发布时间：2022-07-03 01:28:21
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的乡村医疗样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
1.1政府主导医疗卫生体系建设和完善改革开放前,中国农民的医疗保障主要依靠合作医疗体系。随着社会主义市场经济体制的确立,合作医疗体系逐步退出历史舞台。目前,农村处于旧医疗卫生体系解体,新医疗卫生体系完善的过渡时期,处于医疗卫生保障的薄弱环节。自2002年中央决定建立并推广新型农村合作医疗制度以来,全国各地陆续开展了这一实践工作。以加强卫生监督和疾病预防为主,逐步强化公共卫生服务体系。每一次公共卫生事件都促使政府加强各级卫生行政部门、疾病预防控制机构、卫生监督管理机构、医疗救治机构、公共卫生研究机构切实完善公共卫生服务体系。
1.2非政府组织参与医疗卫生事业建设以建立农村三级医疗机构为主体,构建农村公共卫生服务体系。经过2003年以来政府主导非政府组织承担的基础医疗卫生服务网络建设,三级机构得到保证,基本支撑建立起农村公共卫生服务体系。医疗卫生相关非政府组织的积极参与奠定了非盈利医疗机构为主体,盈利机构补充地位,促使公立医疗机构主导,非公有制医疗机构共同发展格局的形成。
2.我国农村公共医疗卫生存在的问题分析
2.1政府财政投入不足投入卫生事业的费用占政府财政支出的比例是反映政府重视卫生程度的重要指标，经调查核实，全国农村地区卫生机构总数不足全省卫生机构总数的11%，医务人员总数不足全国医务人员总数的28%。[1]财政投入不足导致了投入不能够满足补偿县级以下公共卫生机构提供公共卫生服务成本的需要，甚至连医务人员的工资都不能够保证；地方政府部门为减少人员投入，压缩公共卫生机构的人员编制，导致开展正常工作的人力不足，许多地区的人员编制低于国家标准；投入不足导致机构设备陈旧，缺乏开展工作的必要设备。
2.2农村卫生技术人员队伍素质较低由于历史原因，我国很多农村卫生室预防保健力量比较薄弱，基本以从事医疗为主。村医中“三低”现象(学历低、技术水平低、服务质量低)非常突出，很多人根本不具备提供公共卫生服务的能力。再加上政府投入不足和防保人员频繁轮换，多数乡镇卫生院的防保人员只能应付日常琐碎工作，其结果是农村预防保健工作没有连续性，许多公共卫生服务项目几乎是空白，远没达到农民对公共卫生服务的需求。
2.3管理体制不顺，“三级医疗网络”的保护作用没有得到有效发挥我国大多数乡镇卫生院实行乡办乡管，尽管在一些地区曾发挥过积极作用，但目前普遍存在缺少财政支持、缺乏业务管理能力、公共卫生服务部门人员配备少、专业性不强等问题；区(县)级卫生行政部门缺少调控和监管手段，致使农村三级预防保健网基本处于拆拆分分、体制不顺、功能弱化状态。在医院，防保部门的地位、收入和被重视程度远不如创收科室，人员不稳定、流动性大、素质不高。县、乡(镇)、村三级医疗卫生机构各自独立，管理松散，缺少有效的纵向业务合作。
2.4资源闲置与效率低下并存近年来，在国家政策的号召下，我国实行农村行政区划调整，在撤乡并镇及镇镇合并的大环境下，一些乡镇卫生院形成重叠设置，效率不高。乡镇医院的业务量不大，服务的利用率较低，有些地区接近70%的乡镇医院出现亏损或接近亏损的边缘。目前乡镇卫生院实行的是行政主导制的人事管理制度和差额预算、自负盈亏的财务制度，由于政府对乡镇卫生院的资金投入不足，无法维持其正常运转，卫生院“以药补医”、防保机构“以医补防”的现象比较普遍，其实质是农村公共卫生服务实际上被营利性经营所取代。
2.5公共卫生供给水平低一方面农村人口居住分散，因生活水平、认识水平的限制，对自身的健康关注不够；另一方面，由于经济收入低，对购药治病和日常保健的医院支付能力也就停留在较低水平上，一般性疾病能不治疗就不治疗，重大疾患则赴城市求医。这就使农村公共卫生、医疗设施无法取得规模效益，缺乏必要的供给动力。在这种情况下由个体医生开设的小诊所、小药房就作为公共卫生医疗设施的补充，成了农村居民日常求医的地方。这些小诊所、小药房设施简陋，无法达标，给农村公共卫生环境造成很大隐患。
3.我国农村公共医疗卫生问题的解决措施
3.1强化政府职能，提高对农村公共卫生体系的认识政府应利用好中央财政对农村公共卫生的专项补助经费，保证农村公共卫生经费落实。同时合理安排农村卫生机构经费和建设资金，严格农村卫生经费管理。加大基本医疗服务设施的建设及改造投资的同时，应整合现有医疗卫生资源，统一规划，合理布局，优化农村医疗卫生资源配置。鼓励民办医疗机构参与医疗卫生服务，加强县、乡镇、村三级农村医疗卫生服务机构的职能分工和协作。
3.2积极培养引进医学专业人才针对我国农村卫生技术人员队伍素质较低的现实情况，省级卫生行政部门应有计划地组织医学院校培养一批专科层次的卫生专业技术人才来充实镇村卫生组织，要加大人才引进力度。一方面要制定相关政策，鼓励和引导高等医学院校毕业生到农村工作，以改善和优化农村卫生人才队伍结构。另一方面加大现有医务人员的培训力度，定期组织交流和学习，积极提高和优化现有医务人员的知识结构。
3.3调整现有卫生资源，建立健全县、乡、村三级医疗卫生机构县级要成立县级疾病预防控制中心，妇幼保健院，健康教育所和卫生监督执法所，乡级要强化乡镇卫生院的公共卫生职能，把各项公共卫生职能进行分解细化，设立乡镇疾病控制科；村级要设立村卫生所，村卫生所要健全疾病控制，母婴保健，加强公共卫生职能。对县、乡、村三级医疗机构的人员，要规定结构构成，制定准入政策和鼓励政策。
以乡村医生为主体的农村卫生服务队伍直接关系到农民群众的健康保障。从加强农村卫生工作的政策、农村卫生的现状和发达国家解决农村卫生的经验看，农村卫生工作都不可能完全市场化，农村卫生服务属于公共产品或准公共产品，因此农村卫生工作有效供给的增加，更多依靠于政府。为此我们建议：
优化农村卫生服务队伍为解决农村卫生服务队伍后继乏人和分布不均等问题，必须建立和完善补充进入机制。农村没有医务工作者，非法行医现象就会出现，危害极大，必须尽快补充农村医务人员，用合格的医生占领农村医疗阵地。农村卫生服务队伍的补充不能靠调派或短期支援等权宜行为，只有定向培养本地农村青年才是根本的解决途径。应由政府牵头，制定相关政策和培养计划，并探索适合乡村医生的学历教育和继续教育体系。政府可对定向医学学生实行贷学金利息优惠或减免，并使这些学生毕业后回农村有就业机会。
落实待遇保障稳定队伍落实好规范乡村医生待遇的措施。村集体可从政府拨付各村的公用资金中拿出一部分，用于乡医补贴，以稳定农村卫生服务队伍。镇政府和村委会采取措施对愿意投身到边远农村开展医疗工作的医务工作者，提供行医场所，给予必要补贴，保障农民享受到基本医疗服务。
二、加强经办机构建设，建立相对独立的合作医疗管理体系。要按照管办分离原则，加强合作医疗经办机构建设。乡、镇、办、开发区和市直定点医疗单位的合作医疗经办机构作为市合作医疗经办机构的派出机构，工作人员要由市统一管理。要积极探索乡、镇、办、开发区和市直定点医疗单位的经办机构人员异地聘用的办法，以形成相对独立的合作医疗管理体系。
三、健全财务制度。实行新型乡村合作医疗基金收支分离，管用分离。农民参加新型乡村合作医疗采取边登记、边签订合同、边收取基金、边开票、边核发医疗证的方式进行。乡、镇、办、开发区和村委会负责宣传发动和组织协调，乡、镇、办开发区合作医疗经办机构受市合管办委托，负责入户登记，与农户签订服务合同，并核发《新型乡村合作医疗证》乡、镇、办、开发区财政所负责代收新型乡村合作医疗基金农户个人缴费部分，并按规定上划到市新型乡村合作医疗基金专户。要加快合作医疗信息管理系统建设，充分利用合作医疗基金金融机构的网上银行和合作医疗信息管理系统，对合作医疗基金进行实时监控。要进一步完善合作医疗民主监督制度，充分发挥合作医疗监督委员会的监督功能，充分尊重农民的知情权，坚持公开与公示制度，切实加强合作医疗基金的监管。一旦发现有挪用或贪污浪费乡村合作医疗基金的要依法严肃处理。
四、深化乡村卫生改革。加快推进乡村卫生机构内部改革，进一步坚持乡、镇、办卫生院市办市管管理体制，巩固乡村卫生管理一体化成果。要切实加强乡村医疗卫生机构基础设施建设，尤其是村级卫生室建设，不断改善乡村医疗卫生服务条件。要进一步加强卫生技术人员的业务培训，积极引导市以上医疗机构的技术服务向乡、镇、办延伸，乡、镇、办医疗卫生机构的技术服务向村组延伸，努力提高乡村医疗服务水平，逐步做到农民小病不出村，大病不出乡，疑难病不出市向农民提供方便、价廉、优质的医疗卫生服务。要切实加强定点医疗机构的管理，坚持定期考核和动态管理制度，严格规范定点医疗机构的诊疗程序和用药行为，控制农民医药费用的不合理增长，减轻农民负担。
目前研究我国医疗服务利用不公平性的文献很少，魏众等(2005)研究表明我国城乡及东、中西部居民医疗支出存在明显的不平等，史清华等(2004)分析了我国农户不同收入等级及地区之间的医疗支出差异。徐刚等(2009)研究表明新农合对引导贫困农民对门诊及住赛及务利用均起到了一定促进作用，提高了其对门诊及住澎民务利用度。但新农合当前的辛噜力度尚不能完全保障贫困农民的合理医疗服务需求。本文分别根据得到的不同收入阶层农民的医疗支出，使用方差分析、倍差法对所得的数据进行分析和检验，通过揭示现行医疗体制下不同收入水平的农民医疗支出差异及影响因素，说明我国居民享受医翻及务的不平等性。
一、数据来源与分析方法
本文中按收入层次分的医疗支出数据来自仲国卫生服务调查研究第三次国家卫生服务调查分析报告)、(中国统计年鉴)(2002一2009)。对不同收入层次医疗支出的分析过程分为医疗支出关于收入水平和年份两个因子的无交互作用的双因素分析与不同收入层次的农村医疗支出倍差分析两部分。
二、收入水平和年份的双因素方差分析
分析收入不同的农民医疗支出的差异随着时间变化医疗支出的变化。使用S户55软件分别将年份与收入层次作为主体因子，对其进行双因素方差分析，得到的显著性检验值分别为QOOZ和Q012可以看出不同年份和不同收入层次之间的医疗支出之间是有显奢生区别。接着对不同收入层次之间进行显著性检验，数据的结果显示低、中低和中等收入组之间的医疗支出基本上没有什么差别，但是与中高和高收入绷目七比舒巨却比较大，同时中高与高收入组之间也存在这很大的差距，这说明对于农村不同收入人群来说，高收入层次的农民医疗支出明显高于其他收入层次人群。因此刻门可以说高收入层次的农民其实真正占用了新农合带来的医疗资源。
三、农村医疗支出的倍差分析
根据仲国卫生服务调查研究第三次国家卫生服务调查分析报幼中不同收入层次农民的医疗支出数据可以看出，1993一1998年，农村各收入组医药卫生支出都有所增加，高收入组增加幅度大引氏收入组。1998年到2003年期间，农村居民的医药卫生支出增长速度明显加快。从不同收入组来看，农村医药费用支出增加的幅度呈“两头高，中间低”的现象，农村医药卫生支出洲氏收入人群影响加剧。利用倍差法对新农合前后到底明嘟分医疗支出增长更为迅速分析，使用2003一2009年仲国统计年黔中的不同收户、层次医疗支出的连续时间数据。使用2002年至2008年的医疗消费价格指数，将仲国卫生服务调查研究第三次国家卫蝴民务调查分析报幼中不同收入层次农民的医疗支出导出为实际消费支出。为排除时间波动误差，取2002年一2003年，2003年一2006年和2006年一2008年三个时]’ed段比较。首先算出这三个时间段从低到高的各个层次组的年平均增长，其中2002一2003平均增长分别为555元、5B7元、123元、69元、2679元，2003一2006平均增长分别为18.16元、18B4元、2339元、2872元‘4553元，2006一2008平均增长分别为11.12元、21.07元、2078元‘2624元、367元接着将低收入组作为对照组，将其他四个收入组作为作用组，计算其他四个收入组相对于低收入组的医疗支出变动的差距:2002一2003增长幅度差距分别为032元、676元、1.36元、2124元，2003一2006增长幅度差距分别为0.68元、523元、IQ56元、2537元，2006一2008增长幅度差距分别为9.95元、只66元、15.12元、25.59元。从以上结果看出，中低收入户在新农合全面推广之后医疗支出增长幅度大趋势上升，说明新农合推广之后确实使中低收入户的医疗支出相对大巾副变增加，得到了政策所带来的实惠;中等收入户与低收入户相比变化却并不明显;中高收入户与低收入户相比，在新农合试点前后有显著勤巨，但是新农合推广之后变化却小了很多，原因是:新农合试点阶段的政策实施性质属于自愿参创生质;高收入户与低收入户相比，两者之间袭捉巨的变化却不是很显著，两者对新农合政策的敏感程度相同，但原因不同:低收入户无法支付自摊部分的医疗费用，高收入户由于有足够的财富收入，政策前后始终维持自己的医疗支出上涨水平。
【关键词】乡村医生 政治思想 新型农村 合作医疗
近年来，我国一直致力于发展新型农村合作医疗事业，特别是乡村的卫生事业，为了保障城乡居民的健康水平，直接为广大农民提供预防保健和基本医疗服务，建设医疗队伍可以确保新型农村合作医疗制度的健康可持续发展。目前，乡村医生的政治思想工作仍需要进一步的完善，为了发展壮大乡村医疗队伍，就要采取有效的措施来巩固和发展乡村医疗卫生是事业。
1.乡村医生的发展情况与新型农村合作医疗
我国乡村医生的总体评价呈现上升的趋势，近几年，乡村医生的发展状况也是比较良好。随着我国一些医疗相关政策的实施，在各级政府的努力下，乡村医生的的队伍也在日益壮大，包括他们的政治思想意识、乡村医生的服务态度和质量、乡村医生的技术水平等，这些都在随着医德的不断提高而提升，总体来说，这是一个良好的发展趋势。例如我国上海郊区，据数据统计，市郊达到身体健康水平的农民一查过了500 万，这与发达国家的行列相比，与其不相上下。随着一些组织机构部门的共同配合协作，很多县城的医疗卫生状况已达到了城乡的要求，并且在我国相关部门的监督下，一些县城已经拥有了完善的医疗队伍，其中包括的人乡村医师、乡村医士、乡村医生、卫生保健员等。
新型农村合作医疗就是由政府将组织农民到一起，引导并支持他们自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。与传统的制度相比，新农合通过多元化的筹资渠道形式来满足农村医疗事业发展所需要资金。新农合属于一种合作医疗保险，它已成为我国农民基本医疗卫生保障制度。
2.乡村医生现状
（1）部分乡村医生的年龄处于老年化，且知识技能比较落后，跟不上新时期的发展步伐。据相关的数据统计，大部分的乡村医生年龄结构都偏大，加之其精力、体力有限，导致服务质量普遍偏低；另一方面乡村医生的专业知识水平偏低，并受到工作条件和环境的限制，以致专业技术欠佳。
（2）乡村医生的收入普遍偏低，导致乡村医生队伍的心态不稳定。据统计，与村干部的平均收人水平相比，约有50 %以上的乡村医生报酬都低于此标准。而且我国的一些乡镇经济发展较落后，乡村医生的劳动保险问题很难落实，这些原因都会使乡村医生缺乏安全感，以致不能安心做好本职工作。
（3）乡村医生的工作重心尚未明确，部分医生重视利益，职责划分不明。乡村医生的职能应以预防保健为主，并对一些常见病提供医疗服务。但在实际的工作中，由于一些合作医疗制度未落实，很多乡村医生都是变相的只身单干。这主要是受到了利益的驱使，导致工作职责不明。
（4）由于乡村卫生室人员的配备没有定编，加之乡村医生思想不稳固，使得工作岗位调动频繁。这种频繁的调动，造成乡村队伍的技术水平普遍偏低。
3.乡村医生卫生政治思想教育的措施
政治思想工作能够推动我国农村公共卫生事业的不断发展。政治思想工作为广大的乡村医生提供强大的精神动力，使他们以积极、热情的态度主动投身于乡村的医疗工作，以便更好的为乡村居民服务。
（1）加大公共卫生服务的宣传力度。农村的公共卫生要实现均等化的服务，就要加强服务工作的宣传力度。宣传人员要到各个乡村大力宣传工作，让每一位乡村医生对此工作都有所了解，例如可以组织乡村医生进行思想教育、组织开会研讨工作、将学习资料发放到他们手中等方式，这样乡村医生对这项工作有了充分的认识，了解了基本公共卫生服务项目的重要意义，也了解了自己身上肩负的使命感。
（2）利用网络资源，开展思想教育工作。随着网络时代的到来，我国很多乡村也开通了网络。因此，我们可以借助网络平台宣传农村公共卫生均等化服务，以便乡村医生和广大农民都能及时的了解国家的政策变化，帮助他们了解并适应新形势。
（3）加强乡村医生的培训工作。我国一些地区的卫生学校有义务为国家、人民培养高素质的医生。因此，卫生学校应该组织乡村医生开展培训、进修的工作，同时对是乡村医生的政治思想进行教育，提高乡村医生思想素质。
（4）采取多种激励方式，让广大的乡村医生提高积极性，提升业务水平。我国的医疗事业在不断的发展变化，乡村医生要适应新形势的变化，就要进行自我学习，同时也要广泛开展继续教育，增强乡村医生的基本技能。
4.乡村医生在新型农村合作医疗中的作用
（1）乡村医生能够为乡村居民提供基本的医疗服务。乡村医生要不断的更新业务知识，补充医学新技术、新方法，才能更好的做好医疗服务工作。乡村医生要认真学习新型农村合作医疗的有关政策法规，乡村医生在诊治过程中，对于参合农民，要为他们办理合作医疗的各项手续，在开处药方时，要严格按照新农合的基本药物目录进行开方，从而保证参合的农民都有权利并享受合作医疗的医药费报销。
（2）乡村医生最贴近农民的生活，也了解了广大农群众的心思，只有了解了广大农民在不同时期的思想动态，我国相关政府部门才会针对农民实质关心的问题而采取必要的解决措施，更有利于有针对性的进行具体的新农合的宣传工作。当广大农民群众真正认识到建立新型农村合作医疗制度的意义和好处，才会积极参与并配合有关部门做好宣传工作。
（3）乡村医生对对乡村居民进行监督工作，及时发现问题，报告问题；同时也对自我进行监督。新型农村合作医疗定点医疗机构的乡村医生要严格监督参合农民在诊治的过程中，合作医疗证的使用情况，加强合作医疗基金使用效率。同时，当乡村医生发现新农合作在使用的过程中的问题，应该及时向农村合作医疗管理部门报告，以便及时处理并解决问题。这也是乡村医生对自我工作的监督，并协助卫生行政部门提供可靠的资料，以便更好的完善各项制度。
5.结语
综上所述，我国的乡村医生在政治思想上的认识性会越来越高，但乡村医生的岗位也需要具备一定的技术性，因此，在提升乡村医生政治思想的同时也要强化他们的技术水平。随着新型农村合作医疗的出现，乡村医生政治思想工作就显得越来越重要，为了配合新型的农村合作医疗，要明确乡村医生的政治思想工作，不并且通过有效的方法和途径，调动乡村医生的积极性和主动性，这样才能充分发挥政治思想工作的特有作用。
参考文献：
[1]周乔亮.办好新型农村合作医疗是加快新农村建设的“助推器”[J].农家之友（理论版）.2011.（04）
[2]徐加明.确保新型农村合作医疗制度建设健康发展[J].科技致富向导.2007.（05）
有学者认为我国的医疗卫生状况可以分为3个世界:第一世界，城里既不缺医又不少药，只要有钱什么好药都能买到，什么好医生都能请到;第二世界，一些地方缺医但是不少药，好药可以买到;第三世界，很多边远贫困地区，既缺医又少药。我国农村大部分地区都处于所谓的“第二和第三世界”中。医院的各项医疗活动离不开人力、物力、财力、信息这些基本要素的投入和运作，这些要素相互作用，共同决定其发展，但其中人力资源是最重要的因素，人的主动性、创造性、技术水平的发挥，是医院活力的源泉，是医院增强和提高竞争力的关键。而相关研究发现农村医疗机构中存在人员学历低、职称低、待遇低、队伍缺乏稳定性，管理人员素质低等特点，医务人才的流失成为制约农村医疗卫生事业发展的瓶颈。因此，农村医疗卫生人力资源和队伍建设是值得研究和探讨的。
2医疗卫生人才流失原因分析
2.1政府的政策导向政府鼓励医疗服务进入市场，以期提高医院的服务水平和态度，从而提高卫生服务质量。而公立医院的卫生服务首先是作为一个公共事业，如果将政策的导向偏重于市场，市场中的利益竞争容易使医院以利润为首要目标，这样既不符合医院最本质的职业道德，也背离了卫生服务的特殊属性。因此，政府在对医疗卫生机构进行调控时完全依据市场的原则和信息，表现为政府鼓励和促进医疗卫生机构向营利方面发展。在这种状态下市场成了至高无上的调控者，它一方面直接影响着医疗卫生机构，另一方面又支配着政府对卫生院的调控行为。
2.2利益的驱使利益最大化对人才流失起到了推动作用。公立医院培养多年的专家或者是引进的人才，具备这样条件的医务人员当遇到可能赚取更大利润的时候，他们将会向利润高的地方流动。建立私营医院所能带来的效益，不仅能够增强社会医疗方面的竞争力和服务条件，而且可以更多地赢利。因此，私营医院逐渐建立起来，而最初能担当私营医院创建者角色的必定会有医生。于是，医生离开公立医院向外流动成为可能。在市场经济利益的驱使下，具有医疗技术资本的人一定会利用自己的优势来寻找更大的经济资本。因此，市场经济带来了社会的发展，也吸引了人们对利益的追求，人才流失、流动是必然的。
2.3医院人事管理制度存在缺陷，且执行也不力如果仅仅是利益驱使一个方面，或许并不会造成人才流失。然而，医院本身的人事管理制度不完善、存在缺陷，制度执行不力，管理不严格，也是推动人才流失的另一个重要原因。事业单位有一个很大的特色，即在编人员与合同制人员区别很大。编制内人员比合同制人员有很大的稳定性和保障性。笔者认为在编人员是计划经济体制下的产物，基本上保障终身，不愁没饭吃。但是在市场经济体制之下，尤其是中国进入WTO后，这种完全的终身保障理应被打破。然而，在我国的事业单位中仍然还能看到这样的体制存在，而且，在编人员离开单位却仍然在编，也就是平时所说的“挂名”。对于医院来说，这样的挂名能给医院的唯一好处就是维护医院的评级。结果是离开的专家占用着医院的编制，阻碍了新进人员入编。医院培养了专家却不能阻止专家离开，用本院的培养成本为别的医院送去效益。这是人事管理上缺失。
2.4责任分担不明表面上看出现医疗纠纷与医院人才流失没有必然的联系，但是笔者认为医疗纠纷所产生的后果，给医院带来的损失可能会间接地成为人才流失的契机。由于，在遇到事故后，对于医疗责任的分担，医院没有一个明确的规定，利益受损的是医院这个整体，而最终受损的还是医院工作人员自己的利益。这样责任由大家共同分担，难免使与事故不相干的人员感到心里不平衡。总体来讲，医疗纠纷中的责任分担不明造成医院损失、赢利下降，其结果是医务人员工资待遇低，人才自然会向待遇好的地方流动。
2.5监督管理不到位对私营医院的监督管理不到位，更进一步助长了人才流出公立医院而进入私立医院;对医疗市场监管不力，无证照行医、一村多点办医和非法个体诊所比较普遍。有数据表明2000年在陕西省千阳县，仅县城内个体非法医疗机构就达68家;乡镇卫生院的医生走出医院，办起“三无”诊所35个。政府相关监督管理部门对私营医院、私营诊所的合法性监督是医疗市场良性运行的重要保证，但是就目前所调查了解的情况是:监督管理方面出现问题，私营医院、诊所的合法性和安全性受到质疑。管理不严格，让人有空可钻、有利可图，医务人员离开公立医院进入市场办私营医院也就成为可能。基于以上的原因分析，笔者认为应该采取相应的对策和有效措施加以解决，才能保障农村医疗卫生事业有一个稳定的人才队伍。
3对策和建议
3.1政府的政策导向政府的政策是农村医疗卫生事业发展的指南针，因此，政策的制定一定要因地制宜，具体问题具体对待。笔者认为，政府对公立医院和私营医院应该有选择的区别对待，公立医院与私营医院仍然具有本质的不同，所以不能完全将公立医院放进市场中，由市场自身调节。运用计划调节和市场调节两种手段综合调节才是对医院有效管理的基本策略。而且，最关键的是政府应该加大农村医疗市场的资源投入，平衡城乡差距，促使和吸引医务人才留农村工作。
3.2制定和完善医院人事管理制度并认真执行认真贯彻落实《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《劳动法》等相关法律法规，对医院的人事安排调动，应制定明确的规章制度，同时，加大人事部门的执行力度，做到有规章可依，执行规章必严，不可攀关系讲人情，进行法制化管理。对管理人员要严格要求，选人、用人要坚持用人原则，要有一个严密的选任程序，管理型人才的选用对医院的发展具有关键性。此外，加强医疗卫生队伍建设，提高职业水平和能力，定期培训医技人员，培养新人，提高整体素质。提高专家待遇，留住人才。
许乃银简历
许乃银，女，1973年9月出生。1993年在徐溜中心卫生院学习并实习，一年后分配到村卫生服务站工作。平时认真学习医学知识，积累医疗经验，提高静脉注射水平。2004年顺利通过卫生部门考核，取得了乡村医生资格证书。2007年-2010年顺利通过成人继续教育培训，取得了全科医疗证书和中专文凭，并于2012年参加了全市执业医师，考取了职业助理医师证书。
本人工作以来一直兢兢业业，努力做好本职工作，特别是慢病建档和随访，能够做好及时建档和录入档案。面对病弱者，能够细心地为他们检查，耐心的为他们讲解病情和注意事项，尽自己最大的能力让他们早日康复。先后多次被区卫生局评为优秀乡村医生，在2013年荣获淮阴区卫生系统“最美乡村医生”称号。这些荣誉都时刻激励着我更加热爱自己所从事的卫生服务事业。
关键词:新型农村合作医疗;委托;博弈
中图分类号:F32文献标志码:A文章编号:1673-291X(2009)26-0035-03引言
引言
博弈论认为,现实中市场主体的决策总是相互影响的,一方的选择总是基于另一方的选择做出的,单个市场主体的最优选择是其他市场主体选择的函数。新型农村合作医疗制度的成功与否取决于政府(管理者)、农民(需求者)和医疗机构(供给者)三方的合作。新型农村合作医疗制度的推行是一个复杂的、多方的利益博弈过程。如何看待这三方在农村合作医疗制度中所承担的角色?三方彼此的利益又是如何在新制度中循环博弈的?这些问题有待从经济学的角度加以研究。而如何创造一种使对弈各方共赢的制度安排,即如何协调好新型农村合作医疗制度推行中各相关利益主体的利益关系,对于新型农村合作医疗制度的顺利推行与成功至关重要。
1.中央政府与地方政府之间的委托博弈
公共选择学派认为,政府也是“经济人”,有自己的私欲。因此,从“经济人”的角度去思考政府行为更具有现实意义。对于所有由多层级构成的政府体系,研究政府行为的另一个更适当的观点,是多层次委托―观点,尤其是当研究对象是发展中国家时。
我国中央政府和地方政府之间,也存在委托―关系。人民群众所组成的社会是第一层的委托人,中央政府是第一层的人;同时中央政府又是第二层面的委托人,而国家各部委、省及省以下各级政府是第二层的人。这种多层次的委托关系可以通过图1来表示。这个多层委托链中,最容易出问题的环节就是地方政府或部门的官僚。在我国,中央政府和地方政府在偏好上存在着明显的区别,由政治家组成的中央政府更倾向于追求“和谐发展”以及整个社会利益的最大化,这样更有利于政府(或政党)在统治收益与统治成本中寻求平衡。而由官员组成的地方政府则更倾向于追求财政收入或官僚机构的工资收入最大化。
对于新型农村合作医疗制度的推行,政府在纵向上会形成不同级别政府间的层层委托关系。总体来看,中央政府关心的是新型农村合作医疗运行的效率、效果和公平性,而地方政府关心的是新型农村合作医疗的实施对政府财政和当地经济的影响。委托关系中的不对称信息也存在于中央政府与地方政府之间:首先,中央政府对地方政府的能力和信用等并不了解;其次,中央政府不能观察到地方政府的具体行动选择,只能观察到最终的行为结果。同任何委托关系一样,作为人的追求效用最大化的地方政府官员也会损害委托人的利益以增加自身利益,产生委托―问题。
中央政府因地方政府有挪用中央政府财政资金的先例,因此对地方政府财政不信任,担心补助合作医疗的专项资金在基层存在财政压力的状况下被挤占或挪用。并且,中央政府对地方财政的不信任有其深刻的制度根源,这就决定了在短期内取得相互信任并非易事。由此中央政府设计了硬性的制度约束,即中央财政补助资金到位是以农民缴费和地方财政补助全部到位为前提的,谨防基层财政套取中央财政资金。这就引发了“逆向筹资”问题。新型农村合作医疗制度采取的是自上而下的路径推进的,先是中央政府倡导,其次是地方政府响应,最后才是农民积极参与,由此完成合作医疗的制度构建。然而,其现实的筹资过程却完全逆向,先是农民缴费,然后是地方财政配套,最后地方财政以到位资金作为凭证向中央政府申请补助,中央财政补助资金到位是农村合作医疗筹资的最后一个环节。“逆向筹资”问题会与农民对基层政府的不信任交织在一起,产生一个农民、基层政府、中央政府之间互不信任的恶性循环。
地方政府对于公共决策的制定,尤其是公共政策的执行都将起到重要的影响。中央政府对农村合作医疗试点县设置的一个门槛是要求该县农村合作医疗的参加率达到或超过60%,地方政府为了在实际工作中留有余地,增加中央的满意度、获得晋升,更是将合作医疗参与率层层提高。给下级基层干部下达合作医疗的覆盖面达要到一定程度的任务,甚至将它作为考核干部政绩的指标之一。地方基层干部就会纯粹为了完成指标、获得政绩而盲目扩大覆盖面,在宣传动员过程中就会出现偏差。有些基层政府为农民垫资以完成上级下达的任务;有些则是违反国家政策与粮食直补制度联系起来,强迫农民参与合作医疗;有些直接是谎报信息或是瞒报信息,向上申报虚假的参与率。
2.医疗机构与地方政府的委托博弈
新型农村合作医疗制度中,地方政府和医疗机构之间实质上是一种委托关系。在这一委托关系中,双方的目标函数是不一致的,地方政府希望支付最小的费用,而医疗机构则希望取得最大的委托费用。
为了减轻财政压力,政府对医院的价格补偿实行双轨制,一方面要求医院以低于实际成本的价格为公众提供基本医疗服务,另一方面允许医院通过抬高某些服务的价格来弥补上述损失,并且允许医院对药品收入的15%～20%进行提成。这就形成了“以药养医”的复合补偿模式,即财政差额补助加上业务经营收入,其中以经营收入为主,财政拨款仅占医疗机构支出的30%。医疗卫生体制市场化改革以后,政府拨款减少,医院主要靠自己来维持运营,在农村更是如此。由于乡镇卫生院覆盖人群少,就诊人数不会很多,所以每年的收入十分有限,但仍要维持庞大的人员工资、防保和日常开支,所以往往收不抵支。巨额的债务负担让乡镇卫生院维持生存都日益艰难,就更谈不上改善医疗水平和医疗环境了。村级诊所也是如此。这样的收入水平对受过专业训练的医生很难有吸引力,所以农村的医疗水平十分有限。
农村的医疗卫生设施属于典型的准公共产品,如果没有政府的补贴就很难维持。同时,新型农村合作医疗确定的定点医疗机构中公立医院占绝大多数,但是由于公立医院与私利医院所承担的社会责任不一样,例如,公立医院要进行公共卫生防疫和医疗保健以及应付上级的检查等等,其运行成本比较高,所以,如果政府不支持而医疗机构仍想维持,定点医疗机构博弈的结果必然会一方面减少公共卫生防疫和医疗保健等非盈利性的服务项目,另一方面寻求从盈利项目中增加收入。在公共医疗机构的运行主要依赖于收费的情况下,由于医疗服务定价偏低,促使医疗机构和医生为了追求自己的收入滥用处方权从而诱导患者过度消费药品。至于村庄里的个体乡村医生,也不再能胜任一些具有社会目标的职能。原因在于他们对利润的追求既与群体预防和健康教育一类的公共保健活动目标不相容,又与村民对低价高效医疗技术的需求相冲突。
卫生经济学认为,由于第三方付款人(新型农村合作医疗)的存在,医患之间由于信息不对称造成的价格上升在本质上是有限的。因为当某个患者对医院的价格水平和价格差别变得比较不敏感时,第三方付款人起到了一个监督作用,实际补偿额通常都低于医疗机构索取的价格。实际情况并不如此乐观,虽然第三方付款人通过有选择地选择定点医疗机构及对定点医疗机构的报销行为进行审核,这些措施具有一定的监督作用,可以抑制医疗机构价格的上涨,规范医疗机构的行为。医疗机构的信息优势使得合作医疗办公室对其难以实施有效的监督,无法防止医疗价格的上涨和诱导需求的发生,使得国家政策贯彻执行情况变得难以把握。合作医疗办公室对定点医疗机构定期提交的报销账目会严格审查,包括审查所用的药物和病种,但是,医院为了不承担这种责任,就会对农民的报销进行更加严格的要求限制,避免合作医疗办公室不批准该项报销而医院承担此损失。结果使农民的报销比例降低,利益无形受损。
3.农民与政府的委托博弈
政府一旦取得民众授权行使公共权力后,便由于其行政上的权威性而处于一种独立、超然的地位,民众作为委托人必然在信息掌握上处于不利位置,不论在公共权力委托的隐含契约形成前还是以后,信息都是不完备的。由此在民众与官员之间的公共权力多层委托关系中,委托人对执行者的选拔任命很难在充分了解政府雇员全面情况的基础上做出,导致“逆向选择”。而且执行公务的人均有选择或滥用权力的动力,其行为选择的公正及努力的程度也是难以真正了解的,“道德风险”问题也不可避免地存在。在新型农村合作医疗的推行中,由于“逆向选择”与“道德风险”的存在,导致了农民对地方政府的不信任。由于对地方政府的不信任导致许多农民参加合作医疗的态度是犹豫不决,而不是坚决抵制,表现出“一脚门里,一脚门外”的参与意愿。
