发布时间：2023-01-27 22:44:19
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的因病辞职信样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
【关键词】 ICU； 机械通气； 病原微生物； 医院获得性肺炎中呼吸机相关肺炎
2008年7月4日中国国家标准委员会正式将ICU确定为临床二级学科，作为新兴的学科在我国快速发展，呼吸机成为ICU呼吸支持的必备设备，从而并发医院获得性肺炎的患病率增加最高达70%，平均约为36.5%，病死亡率约为30%～70%左右[1-3]。气管导管相关感染与细菌生物被膜密切相关，是呼吸机相关肺炎的重要因素，致病菌大部分为多耐药菌，少数为混合感染[4]。根据所在区域性不同，ICU菌谱存在差异，医院获得性肺炎中呼吸机相关肺炎的控制与否是控制死亡率的关键[5]。因此，本文探讨在ICU有创机械通气引起致病菌医院获得性肺炎中呼吸机相关肺炎的临床观察，分析2012年3月-2014年5月在ICU有创机械通气后引起医院获得性肺炎的致病菌特点及主要菌株的药敏观察。
1 资料与方法
1.1 一般资料 55例患者来自本院和新疆鄯善县人民医院ICU，其中男36例，女19例，年龄15～83岁，平均49岁，其中AECOPD 28例，脑出血术后7例，急性心梗6例，大面积脑梗塞后3例，重度支气管哮喘3例，OSAHS 2例，重症肺炎2例，急性肺栓塞1例，CO中毒1例，肝硬化并肝性脑病病1例，肺癌1例，均根据临床表现和血气分析确诊为呼吸衰竭，符合机械通气指征，进行有创机械通气1～71 d，其中经口插管46例，气管切开9例。
1.2 标本采集 本组患者分别在机械通气后2、6 d或拔管前，用双套管保护标本毛刷在无菌操作条件下，采集深部支气管分泌物，置于无菌试管中，立即送检。
1.3 细菌培养方法 标本放在生物安全柜上，用接种环取标本，按操作规范在麦糠琼脂表面和哥伦比亚血琼脂培养基上三区画线法后放入35 ℃培养箱中，24 h后取出。用G染色涂片法、触酶试验法、氧化酶试验法等观察有无细菌生长及致病菌，根据菌属选择生物科技细菌系统生化药敏试验卡，再置入35 ℃温箱24 h，按标准微生物学方法鉴定判断生化实验结果及药敏。
1.4 细菌鉴定系统 采用长沙天地人生物科技有限公司细菌系统：（1）微球菌属细菌；（2）链球菌属细菌；（3）非发酵菌；（4）肠杆菌科。
1.5 药敏方法 使用MIC肉汤稀释法，参照CLSI标准判读，结果按敏感和耐药报告[6]。
1.6 统计学处理 所得数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，P
2 结果
55例患者中19例死亡，死亡率34.55%。死亡原因：合并感染性休克13例，占23.64%；原发病加重6例，占10.91%，均合并不同程度的HAP。在采集的深部支气管129份痰液中，分离出细菌112株，革兰阴性杆菌占91.07%，细菌培养阳性86例：44例为铜绿假单胞菌、26例鲍曼不动杆菌、8例为铜绿假单胞菌加克雷白杆菌混合感染等。
2.1 112株致病菌分布 有创机械通气的2 d内和2 d后出现致病菌感染的比较发现，HAP致病菌感染是以革兰阴性菌群为主，其中以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、不动杆菌为常见致病菌。
2.2 HAP致病菌药敏试验结果及分析 铜绿假单胞敏感的抗生素：哌拉西林59.09%，哌拉西林+他唑巴坦72.73%、美罗培南68.18%，头孢他啶钠59.09%，阿米卡星54.55%；不动杆菌、鲍曼不动杆菌等：美罗培南21.21%；大肠埃希菌：美罗培南50.00%，氨曲南62.50%，阿米卡星37.50%，头孢他啶钠37.50%。本次研究共有4例金黄色葡萄球菌均对万古霉素敏感，对利福霉素敏感性为75%以上；而对第三代喹诺酮类抗生素耐药率高达40%以上，甚至100%。
3 讨论
医院获得性肺炎的发病率通常在5～15/1000住院患者，呼吸机相关肺炎是有创机械通气最为常见的院内感染，是非机械通气患者的6～20倍[7]。重症医学科患者病情危重，免疫力低下，在ICU适宜的环境里致病菌是高发区域，本章医院获得性肺炎的主要致病菌为：铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，大肠埃希菌，嗜麦芽寡养单胞菌。
重症医学科使用有创机械通气引起的医院获得性肺炎中呼吸机相关肺炎，致病菌主要为铜绿假单胞菌，占致病菌的39.28%，共44例。分别对头孢一代及二代中的先锋V、头孢呋辛耐药达100%，头孢三代的头孢他啶耐药比率为3%～22%，左氧氟沙星耐药率约占50%，碳青霉烯类美罗培南和广谱类青霉素哌拉西林及哌拉西林舒巴坦耐药率仅为15.19%。铜绿假单胞菌广泛存在于ICU医疗器械上和空气冷却系统，属于肠杆菌科，代表酶为PSE-1或PSE3-4，有一种跨膜孔蛋白为特异性通道存在于铜绿假单胞外膜，由OprD组成，突变后使该药不能进入菌体内，形成特异性耐药，同时，细菌可以通过跨膜蛋白主动外排药物，从而形成了低水平的非特异性的多重耐药，这与临床抗生素的不合理应用及滥用密切相关[8]。
本文鲍曼不动杆菌仅次于铜绿假单胞菌，所占比率为23.21%，在19例患者中26次被分离出菌株，仅对碳青霉烯类亚胺培南敏感，敏感率为63.63%，而对其他抗生素耐药率在69.69%～100%。鲍曼不动杆菌广泛存在机体呼吸道、呼吸机管道、面罩、氧气管道等为条件致病菌，可引起局部感染甚至流行[9]，鲍曼不动杆菌产生不同B内酰胺酶及细胞膜渗透力降低是耐药的重要原因，在ICU鲍曼不动杆菌感染首选碳青霉烯类抗生素治疗，再根据药敏结果合理选择用药。
在ICU使用有创机械通气过程中，混合感染33.72%，其中分离多种细菌29次，混合感染分别是：铜绿假单胞菌加鲍曼不动杆菌12例、铜绿假单胞菌加大肠埃希菌8例、铜绿假单胞菌加嗜麦芽寡养单胞菌3例、铜绿假单胞菌加阴沟肠杆菌2例。因此，在临床选择用药时，应根据当地ICU细菌分布特点，选择能覆盖以上菌株的抗生素。本次研究结果显示，G+球菌仅占总菌株数的8.93%，几乎100%对青霉素类抗生素产生耐药，第三代喹诺酮类抗生素耐药率为40%～100%。因存在交叉耐药，对第四代喹诺酮疗效因条件有限需进一步观察。
综上所述，ICU存在HAP感染的患者病情危重，抵抗力弱，抗生素的使用选择降阶梯治疗的方法，因而治疗选择广谱类抗生素或抗生素联合，从而导致铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌等菌群耐药，加之重症患者本身免疫力低下，存在基础疾病，致病菌侵入宿主即难以抵抗，使感染进一步加重，从而导致死亡率明显增加[10]。因此，病房的定期消毒、医务人员的消毒等非常重要。医务人员的手或听诊器等常带有革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌，正确的洗手方法和ICU消毒操作规范可减少致病菌感染[11]，提高护理质量，污染物及时更换，不可使用冷凝水流向气道，每天更换湿化液，对气管插管或切开患者气囊压在20 cm H2O以上，吸痰时间每次小于15 s，及时更换呼吸机管路，1～2次/周等，杜绝交叉感染[11-13]。同时，在规定时间内监测细菌流行，及时诊断和鉴别诊断，为正确使用抗生素提供依据，根据病情及时更改、合理使用抗生素，降低医院获得性肺炎或呼吸机相关肺炎的发生，降低死亡率[14-15]。
参考文献
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“金街”的开发商黄海旺异常兴奋，他费了不少劲斥巨资上下打点才争到了“金街”开发权，如今总算建成开业了，只等街上店铺售出后他就可以大赚一笔了。所以他不惜血本大造声势宣传“金街”，今天这个活动他还专门请来了市电视台的记者，晚上电视新闻中就会播出开业盛况了。
黄海旺特地让记者多多拍摄一些场景，新闻中播不了那么多，他要自己用来给那些大客户看，用以宣传。
热闹的活动结束后，记者把录好的片子刻成光盘交给黄海旺。黄海旺在晚上的庆祝酒宴上，大客户聚餐时将片子放给他们看。
电视上锣鼓喧天异常热闹，开幕时的场景都被录了下来，这群老板们边吃饭边兴致勃勃地看着。
突然，画面上隐隐约约出现一个人影，模模糊糊看不清楚，但可以看出跟画面上的场景格格不入。人们都议论纷纷不知怎么回事，播到市长讲话时，画面上的人影逐渐清晰起来，可以看出是一个披头散发的女人，在市长旁边张大嘴巴像在呐喊却发不出声音……
“啊！”有人惊叫起来：“是她，是哪个卖馄饨的女人！”
黄海旺想起来，这个女人他见过，以前在这一带摆个小摊卖烧饼馄饨。后来扩建“金街”要取缔这些摊点，但这个女人不肯走，跟执法人员发生冲突被拘留了，放出来后不知为什么自杀了。
黄海旺感觉头发都竖了起来，怎么这个死去近一年的女人又出现在今天拍摄的录像画面上？
接下来拍摄的“金街”主要建筑场景，那个女人的影子还是不断冒出来，不时露出脸，可以清晰地辨认出来五官。没错，就是那个死去的卖馄饨的女人！
餐厅里的人们都不吃饭了，议论纷纷。“看来这女人是阴魂不散！”“这可是不祥之兆呀！”
黄海旺醒悟过来，赶紧去关那影碟机，但那些正看得认真的客户都不让他关。黄海旺急得直冒冷汗。他想起这是电视台记者拍摄的，为什么会出现这样的事？他赶紧给电视台打电话问这是怎么回事。电视台的人告诉他，今天拍摄的片子确实奇怪，画面上出现了拍摄时不存在的影像。“我们要剪一段在新闻中播出都没办法剪了。万一这样的画面传播出去我们要负责任的。你们也赶紧销毁那盘光盘不能外流！”电视台新闻部的陶主任说。
可是那么多人都看到了，想阻止也来不及了。黄海旺知道硬去拿出那张盘也不合适，急中生智赶紧去找酒店经理，让他帮忙想办法。酒店经理也没有别的办法，只好出主意拉闸停电，趁机取走那房间的影碟机换上另一个。
事到如今也只好这样了，黄海旺点头答应了。“啪”地一声，灯火通明的酒店一下子变成了黑乎乎的一片。早准备好的服务员赶紧要进餐厅换下那个有盘的影碟机。却不料灯一黑，里面惊叫声四起，人们争先恐后地夺门而出。服务员根本进不去了，而且人挤人人踩人，惨叫声不绝于耳。黄海旺没料到会这样，也顾不得那张光盘了，赶紧让酒店经理开闸通电。
灯光又亮起时，那个大餐厅已经空无一人，只见杯盘狼籍，桌子椅子倒了一地，衣服、鞋子、眼镜也随处可见。这些老板们正在看出现“鬼魂”的画面，心都提到了嗓子眼，突然一下子停电陷入伸手不见五指的黑暗之中，惊恐顿时袭击了屋里的所有人，他们才不顾一切地要逃出去。黑暗中五六十人一齐往外涌，才出现了混乱场面。
黄海旺弄巧成拙，本来想联络感情的宴会就这样不欢而散了。
令黄海旺沮丧的是“金街闹鬼”以及这是不祥之地的传言很快传遍了广元市的大街小巷。甚至有人称这条“金街”为“鬼街”，那些在“金街”定了房的商户纷纷退房。满以为这里会成为众商家争抢的“宝地”，现在却成了人人谈之色变唯恐避之不及的“凶地”。
热热闹闹的“金街开街”活动，电视台只做为简明新闻由主持人报了几句，没有同时播出现场录像。这样，录像上有鬼魂出现的传言更是有了依据，这不连电视台都不敢播了吗！
这场风波引起了市里领导的关注，一致认为是有人蓄意破坏。要求公安局成立调查组展开调查。调查组进入电视台了解那段录像的拍摄制作过程，最后聚焦到了那天的摄影记者丁剑身上。
丁剑参加工作还不到两年，平时工作一向认真负责，为台里采访到了不少有价值的新闻。这次他对自己拍摄到了“鬼影”的事也表示无法理解。
电视台领导决定停止丁剑的工作，让他协助公安人员调查，找到有说服力的理由才行。陶主任对丁剑宣布了这个决定后，丁剑沉默了一下点头表示接受调查。
公安局三人组成的调查组来到电视台找丁剑谈话。丁剑什么也没说，把一盘录像带拿出来让他们看一段录像。
屏幕上，几个城管队员开车过来，将街边一个小摊掀翻，守小摊的女人同他们争执起来，但被同来的执法警察拷起来推上了警车。一个十来岁的男孩和一个四五岁的女孩哭喊着扑上来，车上的女人大喊让孩子们别过来。警车开走了，那两个孩子追出老远……
“这是我参加工作后第一次外出采访，标题是‘美化市容，公安城管联合执法取缔非法摊贩’。我们都貌似正义，但我却被那男孩的目光震撼了。”丁剑说。
屏幕上的画面定格在那男孩脸上，这是一张被仇恨愤怒扭曲的脸，和孩子年龄极不相称的表情，双眼中像有火冒出来。
果然这男孩见妈妈被抓走了，把怨恨都发泄到抓走妈妈的警车上，警车回来后他举砖头冲警车猛砸起来。他也被警察抓了起来，那女人被拘留了半天后放出来，得知十岁的儿子也被抓走了，四岁的女儿下落不明，她简直悲痛欲绝。丈夫因病而亡后，她一个人靠摆这个小摊卖烧饼馄饨养活两个孩子。如今小摊被砸了，两个孩子一个被抓走，一个弄丢了，她简直连一点儿活下去的心也没有了，万念俱灰之下她喝毒药自尽，死在了她每天摆摊的地方。
但她的死丝毫没有阻止这里的建设进度，很快旧街拆毁，拓宽后的街道两边建起了一座座崭新的商店，成了商铺林立的“金街”。
“今天这里锣鼓喧天，庆祝‘金街’落成，可谁知道不久前才有人死在这里，她是走投无路才死的！那些在这里庆祝的官员、老板们每天都在忙着大搞‘面子工程’为升官发财钻营，那些弱势群体根本不在他们关注的范围之内，更没有人会关心这穷苦一家人的命运！”丁剑听说那女人自尽了，感到很内疚，他认为自己也是逼死那女人的刽子手之一。他关心女人留下的两个孩子的下落，就到处打听寻找他们。后来终于找到了，那男孩被放出来后妈妈已经死了，他找回被好心人收留了几天的妹妹，从此两个孩子靠捡破烂维持生活。
丁剑又换了一盘录像带，屏幕上一个荒弃的旧厂区，放了一排大水泥管，一个管子中有一个骨瘦如柴脏兮兮四五岁的小女孩，坐在一堆烂纸中目光呆滞地望着远方，镜头一转，一个十岁左右的小男孩背了一个鼓涨涨的大口袋，拎着一串空塑料瓶走了过来。
“这就是那两个孩子，他们没有一个亲人了，像小草一般任凭风吹雨打相依为命，没有人来关心他们。”丁剑说着眼睛湿润了，他因内疚而找到这两个孩子，他们的境况又震撼了他。今天“金街”开业，他又被派来采访，想起死在这里的女人，丁剑心里难以平静，那些红光满面喜气洋洋的官员和凄惨哭号的那一家三口的画面不断在丁剑眼前出现、交叉、重合，他的头都要炸了。开发商黄海旺要他把拍摄到的场景做成光盘他要用，丁剑的心一动，他决定让这群家伙也尝尝他的感受，让那死去的女人“呐喊”一下！于是他找出去年拍摄的“城管抓人”的录像，把上面那女人的画面剪切下来“贴”到了今天拍摄的录像上……
“我知道这事从技术方面分析，很容易被发现，可我不在乎。做为一个把公正、真实作为追求目标的记者，我认为我这样做没有错。”丁剑的话掷地有声，“因为面对这些场景我无法做到视而不见！”
丁剑说完，拿出早已写好的辞职申请交给陶主任。
那些调查的人们谁也没有说话，屋里静得出奇。
丁剑和陶主任被要求回避，调查组要讨论一下。两人走出去，陶主任把那封辞职信又还给丁剑：“有什么事首先要由我负领导责任，你不必辞职。”
丁剑接过自己的辞职信，一时不知说什么才好。“年轻人就该有这种正直不畏惧的闯劲！”陶主任赞许地拍了拍丁剑的肩膀，“我像你这岁数时也这样。”
调查组把丁剑和陶主任又叫进去，告诉他们，经讨论他们决定把这起“事故”做为无法解释的现象搁置起来，停止调查。
“谢谢，谢谢！”陶主任连声称谢，他由衷地感激他们为了保护正直的丁剑做出的这个决定。
