发布时间：2022-03-29 20:40:18
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的护理疑难病例样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
角膜溃疡、化学性烧伤、睑球粘连、翼状胬肉是常见的眼表疾病，对于病变程度轻的病例，采用传统的治疗方法可以重建眼表。对于严重的病例，通过传统的单纯手术治疗或药物治疗常因病变复发以及角膜结膜化或新生血管化而不能重建正常的眼表。这类严重的病例，常被称为难治性眼表疾病[1]。眼表疾病以往多采用唇粘膜或异体结膜移植治疗，但其效果有很大的局限性[2]。羊膜是一种透明、有一定韧性且无神经、血管和淋巴管的组织，抗原性甚微，移植后少有排斥反应[3]。羊膜含有人体中最厚的基底膜，可以产生多种生长因子促进上皮细胞长入，增强上皮细胞的粘附性，促进上皮的分化增殖，抑制上皮细胞凋亡[4]。羊膜能抑制炎症，抑制纤维组织增生和新生血管形成[5]。因此，羊膜移植重建角膜、结膜的眼表，已成为眼科组织移植的前沿研究领域之一[6]。羊膜还带有完整及有活性的上皮层，成为重建眼表的理想生物材料，羊膜移植术已成为重建眼表的有效方法。我院从2003年起开展在难治性眼表疾病中应用羊膜移植重建眼表，治疗效果优良，眼表重建成功率达93.75%，现作者就羊膜移植重建眼表术的护理综述如下：
1 心理护理
研究表明[7]，手术前向患者提供与手术相关的信息，可以降低患者的焦虑程度。眼表疾病患者大多比较痛苦，既担心手术失败，又担心植片排斥反应或坏死脱落而产生焦虑、恐惧心理。针对这种情况，及时给予解释，说明植片的作用、手术目的、方式、效果，并介绍同种病人治疗成功的例子及照片资料，增强病人的信心。对担心羊膜移植会引起排斥反应的患者，要对其做耐心细致的解释工作，讲述羊膜是一种透明、有韧性、无血管及淋巴管组织，抗原性极低[8]，移植后少有排斥反应。而且羊膜具有抑制新生血管形成的作用，并具有良好的抗粘连作用。对胬肉患者，羊膜植片起到栅栏作用，有效防止结膜上皮及血管向角膜侵入，从而防止翼状胬肉再次发生；对热性化学性烧伤的患者，羊膜覆盖可起到减轻炎症和抑制瘢疤形成的作用，同时也起到保护角膜，防止上皮脱落，避免角膜溃疡形成的作用[9]。
2 术前一般护理
完善各项术前检查。嘱病人注意眼部卫生，勿用力擦眼和挤压眼部，对于吸烟的患者应劝其戒烟，预防呼吸道感染，避免术前、术中及术后咳嗽，严重咳嗽可引起羊膜植片下出血[10]；精神紧张、高血压病人应给予镇静、降血压治疗，有凝血功能障碍者须经内科治疗改善后才能手术，以减少术中及术后创面出血，提高手术成功率；术前3天给予抗生素眼液滴眼，能有效防止术后感染。术前常规洗眼并用无菌敷料包眼。
3 术后一般护理
局麻病人手术当天取平卧位，减少头部活动，防止伤口渗血和植片下出血[11]。全麻患儿术后去枕平卧，头偏向一侧至清醒，注意保持呼吸道畅通；术后1～3天给予半流质饮食，禁烟酒，忌辛辣刺激性食物，不吃过硬食物，以免咀嚼运动影响伤口愈合，以后可多进食易消化、粗纤维多的食物，如蔬菜、水果等，保持大便通畅，避免因用力排便引起羊膜移植片下出血[10]。
4 术眼观察及护理
4.1 一般观察及护理 ①术后用绷带加压包扎术眼3～5天，每天换药1次，注意包扎是否牢固，有无松动。换药时注意敷料有无渗血、渗液及疼痛情况；有无红、肿、浓性分泌物，出现持续性眼痛，渗液、渗血，分泌物多，提示有感染或羊膜移植片撕脱、移位[12]，应及时报告医生并查明原因。如黏性分泌物无需特别处理，可涂眼膏，让其自行排出[13]。②及时处理倒睫，避免睫毛刺破植片而引起植片融解或睑球粘连并发症的发生[14]。③术后因羊膜植片尚未上皮化，病人会感到疼痛、畏光、流泪，可为病人准备墨镜避免光线刺激[15]。④对眼部进行各项治疗操作时，一定要做到轻巧、准确无误，尽量减少病人痛苦。如分泌物多时，先用温生理盐水棉签湿润眼部，将分泌物清除干净再滴眼药，保证眼药发挥作用[16]。⑤滴眼前要认真洗手，滴眼药时让患者自己睁眼，眼睛向上看，护士左手用无菌棉签分开下睑，暴露下穹窿，右手将药水滴入下穹窿，滴完后右手将上眼睑轻轻拉下，嘱患者将眼睑轻微闭合10min，防止药液过早外溢，保证局部用药效果；应避免眼药水直接点在角膜上，因为角膜感觉灵敏，受药液刺激会引起反射性闭眼，将药液排出眼外，而达不到治疗目的[17]。
4.2 羊膜植片的保护及观察 ①术后48h戴软性接触镜。目的是使羊膜粘附紧密，固定羊膜，减轻炎症，防止患者用力搓眼导致脱落。患儿要约束其肢体，防止发生意外；②羊膜软滑与眼的分泌物极相似，有的病人误认为是分泌物，用力揉擦而导致羊膜脱落。因此，术前术后要反复向患者强调，眼部会有不适感或模糊感，不要轻易揉搓，以防羊膜脱落。③术后要密切观察植片生长、贴附情况，是否有植片下积血或积液，观察植片的颜色、光泽、上皮是否完整，有无新生血管长入，植片是否感染、糜烂、溶解等[6]。若植片成活，术后5～12天可见结膜血管向羊膜缘长入，但中央保持无血管区。新生上皮由角膜缘上皮片及周围健康结膜向羊膜植片增植、移行，覆盖重建的眼表面，植片与创面贴覆平整。可用荧光素染色检查植片是否上皮化，若荧光素染色阳性，则提示上皮生长不良，可行绷带包扎或采用治疗性接触镜，减少瞬目避免眼睑对新上皮损害，术后2～3天或荧光素染色阴性，可打开敷料局部滴药[18]。 转贴于
4.3 并发症的观察及处理 ①植片排斥反应[18]：术后如植片透明而2～3周后突然出现刺激症状，患者表现为术眼剧痛及高眼压症状，睫状充血，房水混浊，说明有排斥反应，应遵医嘱给予免疫抑制剂。②植片坏死、脱落[18]：多由于手术中或手术后局部感染、术中植片固定不好发生移位脱落、角膜原病变未清除干净不利于植片愈合而发生脱落；损伤所致的植片脱落，常由病人揉擦术眼，换药时碰伤等引起。因此术后首先应给予大剂量抗生素预防或控制炎症。其次应严密隔离，预防交叉感染：病室定时紫外线消毒；与眼部其他手术病人隔离，同种病人同住一病室；防止眼部有传染性疾病的人入病室，如细菌性或真菌性角膜溃疡；护士在执行操作前应洗净双手，严格掌握无菌操作。③角膜上皮再生和贴附不良[19]：除患眼闭合不良、泪液分泌障碍等因素外，主要是移植床表面不平整，残留瘢痕组织或少量积血，致使羊膜与眼表面贴合不良。可上20%素膏捷疗眼膏，双眼用绷带包扎，以减少眼球运动，避免羊膜移植片下方出血，确保植片与植床贴附，利于愈合[18]。④术后高眼压[19]：可能与术后局部滴用类固醇类药物有关，应逐渐减少滴眼次数和滴眼浓度，口服乙酰唑胺，直到眼压恢复正常。
5 出院指导
5.1 注意保护术眼 出院前1～2天教会病人正确的滴眼方法。每次点眼药水的量一般以1～2滴为宜，由于结膜囊内液体过多可刺激角膜引起反射性泪分泌反而造成药物溢出和加快排液。向其交代清楚严格按医嘱滴用眼药，并嘱其注意保护术眼，保持眼部清洁，勿用手或手帕擦眼，洗脸时不要用力洗眼睛，3个月内避免剧烈运动和重体力活动。外出戴防护眼镜，以免灰尘进入眼睛，避免感染。
5.2 定期门诊复查 嘱出院后遵医嘱定期复查，一般每周复查1次，至缝线拆除或吸收后可每3个月复查1次。如眼部有不适、摩擦感、分泌物多、红、痛及视力下降等特殊情况，应随时就诊。
综上所述，羊膜移植是治疗难治性眼表疾病的有效方法，为了提高羊膜移植的成功率，重视术前进行针对性的心理护理、术后羊膜植片的保护、并发症的观察及处理对手术的成败尤为重要。
参 考 文 献
[1]余业明，张玉娟，李艳春，等．羊膜移植治疗难治性眼表疾病的临床效果[J]．眼外伤职业眼病杂志，2006，23(2)：165-166．
[2]陈家琪，周世有，黄挺，等．新鲜羊膜移植治疗严重的急性期和瘢痕期眼表疾病的临床研究[J]．中华眼科杂志，2000，36(1)：1-4．
[3]赵斌，杜诚．羊膜移植术治疗重症眼表碱烧伤的疗效观察[J]．长春中医药大学学报，2000，22（2）：41．
[4]沈玺，叶纹．人羊膜移植治疗眼表面疾患[J]．中国实用眼科杂志，1999，(17):653.
[5]谢立信，史伟云，刘艳霞，等．羊膜移植治疗早期重症眼部烧伤[J]．眼外伤职业眼病杂志，2000，(22)：483～485．
[6]肖惠明，胡穗，植翠明，等．新鲜羊膜移植重建眼表的观察和护理[J]．中华护理杂志，2001，36(2)：123-124．
[7]赵岳，王跃．浅谈外科患者手术前的心理应激与护理[J]．天津护理，1999，7(2):59.
[8]刘洪珍．羊膜移植联合自体角膜缘干细胞移植治疗复发性翼状胬肉的护理[J]．职业与健康，2006，22(8)：232．
[9]唐浩英，汤爱菊．新鲜羊膜覆盖术治疗早期眼部烧伤的临床观察[J]．医学信息，2006，19(3)：494-495．
[10]卓茜，陈丽坤．羊膜移植眼表重建术的护理[J]．广西医学，2003，25(12)：2599-2600．
[11]冯颚湘，曾绮桥，叶松燕，等．羊膜联合自体角膜缘移植治疗复发性翼状胬肉的护理39例[J]．实用护理杂志，2003，19(7)：33-34．
[12]何智莲．羊膜移植眼表重建术的护理[J]．护理学杂志，2000，15(7)：393-394．
[13]肖惠明，胡穗曦，植翠明，等．新鲜羊膜移植重建眼表的观察及护理[J]．中华护理杂志，2001，36(2)：123-124．
[14]谢春红.羊膜移植治疗眼重度碱烧伤的护理[J]．眼外伤职业眼病杂志，2005，27(6):472．
[15]关晋英.羊膜移植治疗眼表疾病的观察和护理[J]．现代护理，2002，8(5)：350-351．
[16]农凤琳，钟小青．新鲜羊膜移植重建眼表疾病的护理[J]．广西医学，2003，25(2)：296-297．
[17]毕秀芝，孙丽波，亓恒美．新鲜羊膜移植术治疗角膜溃疡的护理[J]．伤残医学杂志，2003，11(2)：48-49.
体外受精-胚胎移植又称试管婴儿，是当前解决广大不孕不育夫妇生育问题比较直接有效的手段[1]。1988年我国首例试管婴儿诞生，随着医学技术的不断进步，国内辅助生殖技术已步入先进国家行列。虽然辅助生殖为不孕不育患者带来了希望，但囿于传统观念及心理压力等多方面的原因，不孕不育患者承受的压力比较大，情绪波动也比较大，这不仅影响了患者自身的身心健康，还对受孕率带来一定程度的影响[2]。为探析接受体外受精-胚胎移植病人的护理难点及对策，该院2012年10月―2013年9月以来收治了200例不孕不育患者，在接受体外受精-胚胎移植并采取相应护理措施后，效果显著。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的200例不孕不育患者为研究对象。征求患者本人同意及伦理委员会的批准，200对夫妇中不育男性83例，年龄为30～50岁，不育年限0～20年不孕女性117例，年龄为25～45岁，不孕年限1～15年；有57例男性有抽烟使，烟龄2～10年，酒瘾患者36例，酒龄2～6年，高血压妇女有27例；在文化程度上，大专及以上有78例，初高中82例，小学及以下40例。200例患者均给予体外受精-胚胎移植。
1.2 研究方法
200例不孕不育病人均接受体外受精-胚胎移植。以其作为研究对象，采取回顾性方法分析病人在接受治疗间的相关护理；采取问卷调查形式，对病人治疗前后的心理变化情况、对家庭生活影响等各个方面展开调查，并进一步做出总结。问卷调查分两期进行，分别在治疗前和治疗后，主要问题有：家庭人口、经济情况、接受治疗次数、心理压力系数、压力来源、放松方式、家庭幸福指数、对相关知识了解度等方面。各项指数均以10分为标准。
2 结果
接受治疗前，问卷调查的200对夫妇中，心理压力系数达5分或5分以上的有183例，占91.5%；压力来源中，最重要的是来自于公婆的压力，占51.5%；极少数夫妇能够很好的自我放松，仅占26.5%，且多为饭后散步为主；家庭幸福指数达5分或5分以上的有74例，占37%；96.5%的夫妇表示不了解不孕不育症的相关知识。
接受治疗后，问卷调查的200对夫妇中，心理压力系数达5分或5分以上的有53例，占26.5%；规律运动、自我放松的夫妇有193例，占96.5%，放松方式多元化；家庭幸福指数达5分或5分以上的有167例，占83.5%；100%夫妇了解了不孕不育相关知识，并能够很好地配合医护人员。
不论是治疗前还是治疗后，不孕不育病人普遍存在焦躁不安、情绪波动大等现象。但是在医护人员的开导下，病人心理状况较之于治疗前明显好转。
3 讨论
采取有效的护理对策，给予病人更多的心理关怀，加强对病人的宣传教育及充分的知情同意能取得病人的信任，有效解决病人的心理问题，有助于构建和谐医患关系，杜绝医疗纠纷，同时得到病人随访配合[3]。该院200例不孕不育患者接受体外受精-胚胎移植并采取相应护理措施后，成功受孕103例，成功率高达51.5%，且早期、中期妊娠随访率、分娩随访率、“三证”合格率均达100%。但是在护理过程中，一些问题不得不引起重视。接受治疗前，96.5%的夫妇表示不了解不孕不育症的相关知识，不清楚辅助生殖技术的过程、具体要求以及治疗过程中可能会出现的意外，因而在治疗过程中，病人不能够很好地配合医生，从而影响了受孕率。其中，心理压力系数达5分或5分以上的占91.5%，普遍面临着巨大的心理、家庭、社会压力，尤其是女性所承受的心理压力更大。只有26.5%的夫妇能够以饭后散步的形式进行自我放松。此外，不孕不育病人家庭幸福指数普遍偏低，达5分或5分以上的仅有74例。此外，一些家庭由于无法支付大额的治疗费而放弃治疗，且不孕不育病人普遍存在焦躁不安、情绪波动大等现象，这给该院治疗及护理增加了难度[4]。
在充分了解病人的实际情况的基础上，该院对200病人均给予体外受精-胚胎移植，并有针对性地采取相应的综合护理。接受治疗过程中，病人出现情绪不稳定，由于但极少考虑失败的因素，因而在治疗过程中每个阶段（超排卵、取卵、受精、卵裂、着床）的不成功受孕等，会使病人产生无助感，甚至情绪失控[5]。针对这种情况，该院积极采取相应措施，加强对不孕不育夫妇相关知识的教育，让病人更好地了解有关试管婴儿的相关知识、辅助生殖技术的过程、具体要求以及治疗过程中可能会出现的意外等。通过多种形式，如知识讲座、宣传手册、宣传视频短片等，对病人进行健康教育，介绍病人就诊流程、术前检查要求、护理要点等各个方面，并设置相关咨询平台，以便解决病人的疑难问题。在充分了解后，病人重新调整心态，并能够以良好的心态配合我院治疗，心理压力系数达5分或5分以上的病人由接受教育前的183例减少到53例。而且在医护人员的温馨提醒下，在签署知情同意书、取卵、取精、移植时，均携带好身份证、结婚证及有效期内的计划生育证件等相关证件，病人的配合度明显增加。
在随访问题上，由于病情的特殊性，不孕不育症夫妇不愿意除让夫妻以外的第三者包括医护人员知道妊娠的过程[6]。因此，在随访过程中，病人拒绝配合，这给随访工作增加了难度。我院积极对患者进行心理疏导，通过短信问候、微博温馨提示等方式，不定时给病人予以亲切关怀，消除了病人的消极情绪和不良心理。病人消除戒备心理，与该院医护人员建立了良好的沟通与交流，进而保证早期、中期妊娠随访率达到100%。
[关键词]医护联合查房；消化；满意度
随着医疗卫生事业的发展，医疗纠纷逐年增多，在诸多医疗纠纷中病例书写的不规范是其中影响医疗赔偿的重要因素，尤其是医生与护理方面的记录不统一常常作为客观证据被指出，因此国内近来提出了医护联合查房模式来解决这一问题，在诸多科室里取得良好效果。
医生、护士病历记录不一致是临床工作中常常遇到的问题，我们也常常发现护理级别与患者具体情况不符的问题，这些对医疗纠纷埋下隐患，对临床医生级护士都带来许多困扰。引起该问题的常见原因就是医生查房于护理查房不同步，常常是医生查完房，护士再去查房，往往收集的患者信息不一致。近年来医护联合查房逐渐被引起重视和应用，有研究发现医护联合查房能够提高医生及患者满意度。本文通过观察我科医护联合查房实践收到满意效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
收集我院消化内科2012年1月～2014年10月工作的护士38例，按照数字法随机分两组，对照组19例，年龄19～41岁，平均（28.9±3.2）岁，护理组长4例，责任护士6例，助理护士9例；观察组19例，年龄20～43岁，平均（29.6±2.9）岁，护理组长4例，责任护士6例，助理护士9例。两组护士在性别，年龄等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。两组护理人员的护理均通过我院伦理委员会通过。
1.2方法
对照组护士采用传统查房模式，每日交完早班后有护理组长带领责任护士及助理护士进行查房，主要由护理组长和责任护士对患者情况进行询问了解，医生在开出医嘱后由护士来执行医嘱，并根据护士收集信息来完成当天护理病程记录。观察组采用医护联合查房模式，即查房主体由护士和医生共同组成，每周进行一次，具体操作是在交完早班后有主任医师和护理组长带领管床医生和责任护士进行查房，详细步骤如下。（1）责任护士需要在交班前半小时到岗，首先对危重病人，疑难病例及夜间新人院患者病情进行复习，并与夜班护士进行床边交接，了解患者的一般状态，包括生命体征，饮食，二便，睡眠，体重等情况，做到心中有数。消化道出血是消化内科常见病及多发病，对于患者大便形状的了解及是否呕血可以帮助医生间接判断是否存在消化道出血，因此对于不同病例要侧重了解与该疾病相关的患者情况。（2）主任医师及主管医生带领护理组长及责任护士进行查房，由责任护士汇报患者一般情况，对于疑难病例及新入院病例应侧重详细说明，对于责任护士在交班中对于病例的疑惑可以当面提出并与医生和护理组长进行讨论，同时要认真听取患者的疑问并进行解答。（3）主任医师与护理组长需要起到指导作用，对于疑难病例，主任医师和护理组长对于治疗上及护理上应该注意的问题作出指导，介绍一些相关的护理经验，对于临床罕见病例的护理可以阅读文献并进行科内讨论学习，这样即能提高护士护理水平，也可以提高护理人员责任感。
1.3评判标准
1年后对入组38例护士进行问卷调查，了解专业知识掌握程度，满分100分，优秀≥80分，良好为60～80分，
1.4统计学处理
采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P
2结果
2.1两组护士对专业知识掌握程度比较
对照组护士对专业知识的掌握合格率为78.95%，明显低于观察组护士对专业知识的掌握程度94.74%，两组比较差异有统计学意义（P
2.2两组科内医生对护理满意度的比较
科内医生对对照组护理满意度为70.00%，明显低于对照组95.00%，两组比较差异有统计学意义（P
2.3医生对护理质量满意度调查
通过病情观察、治疗及时性、工作主动性、检查项目落实情况、基础护理质量、病房管理及医护配合了解医生对护理质量的满意度，结果显示医护联合查房模式能明显提高医生对护理质量的满意度，与对照组比较差异有统计学意义（P
2.4管床护士对患者病情了解情况比较
通过考察管床护士对患者诊断依据、阳性体征、落实护理措施。心理干预、饮食指导级社会功能来了解管床护士对患者病情的了解情况，结果显示医护联合查房模式能明显提高管床护士对患者病情了解情况，与对照组比较差异有统计学意义（P
3讨论
医护联合查房是一种新型的查房模式，可以避免并减少医护病程记录的不一致，实现医护的有效交流，在查房时能够现场纠正一些错误的治疗或护理措施，有利于医护工作的进展，并减少医疗差错的发生。目前有多项研究发现，医护联合查房能够提高医生对护理工作的满意度，这主要是由于医护联合查房建立了一种交流-协作-互补型医生-护士间的关系，实现了医护之间关于患者信息的共享，有助于护士及时准确地掌握患者情况，更恰当地做好护理工作。另外，医护联合查房能够增进医生护士之间沟通，护理人员也可以学习并掌握医学最新医学进展，从而促进护理人员的自主学习能力，激发了学习的主动性，有助于推动科室护理工作的进展。
为了提高我科护理工作的有效性和实用性，本研究对我院消化内科护士进行分组研究，一年后通过问卷调查的方式了解护理工作人员对专业知识的掌握程度及医生与护理工作的满意情况，本研究发现，采用医护联合查房能够明显提高护理工作人员对专业知识的掌握程度，在参与医护联合查房的19例护士中，只有1例成绩为不合格，其余18例均合格，而传统查房模式护理人员中有4例为不合格，不合格率明显高于医护联合查房组。这可能是由于医护联合查房更能调动护士的积极性，激发学习兴趣，对于疑难问题或不懂得问题能够在查房时与医生或高年资护士进行咨询，可以一边工作一边学习。
我们对科内20名医生进行问卷调查发现，科内医师对医护联合查房模式组护士满意度明显高于常规护理组（95.00%VS70.00%），这是由于医护联合查房可以增进医生与护士之间的交流，促进沟通，对于有争议的问题可以相互探讨学习，完成了信息的平衡，从而有助于护理人员更好地配合临床医生的工作，减少了护理工作中的差错，能够让医生的医嘱准确无误并及时地执行。
关键词：重症医学教育临床实习 创新实践
A Probe into the Innovations and Practice of Clinical Internship Patterns of Undergraduate Students of Intensive Care Medicine
by Zhang An
This paper chiefly deals with the reform of teaching patterns for clinic internship of undergraduate students majoring in intensive care medicine. It emphasizes normative and scientific guidance of undergraduate students majoring in intensive care medicine, which means cultivating undergraduate students’ ability of clinic application in many aspects,and exploring the training patterns for intensive care medicine professionals by combining theory and practice, discussing difficult diseases death cases, bedside interactive teaching, combining multi-media and practical operations, and combining the communication between doctors and patients, thus contributing to the construction of intensive care medicine professionals.
Key words: education of intensive care medicine; clinical internship; innovation; practice
中图分类号：R-09文献标识码： A 文章编号：
重症医学在我国是一门新兴的学科，国内ICU虽然起步晚，但因人民生活水平的提高，对医疗卫生工作提出了更高的要求，ICU显得尤为重要，ICU更能体现一个现代医疗单位的医疗水平。而ICU人才短缺，国内尚无医科院校设立重症医学这一专业，由于ICU有着与其他临床科室许多相别之处，故而在学生临床教学方面都有特别的地方。
1、第一周护理老师带教
本周的实习内容为先让学生熟悉环境，如各功能单元、物品存放及日常流程，让学生懂得有关消毒、隔离、洗手等常识，理解院内感然的防控，同时由于ICU病情重，病人监测指标多，线路复杂，让学生懂得该如何观察病情，特别是如何观察、解读监测指标，让学生将症状和体征与客观的监测指标联系起来，为以后的分析判断病情打下基础，有助于学生对重症医学的理解
2、 PBL教学法
PBL（problem-based learning）教学法（以问题为基础教学法）融入疑难病例及死亡病例讨论中。日常的查房工作属于传统的教学方法，更多的是教师灌输，但学生刚涉及重症医学专业，其效果有限。由于ICU的病情危重，疑难病例及死亡病例多，非常适合PBL教学法。每周安排一次疑难病例或死亡病例讨论，提前告知要讨论的病例，让学生先查找相关文献，在讨论中，以学生为主体、以问题为中心，在教师的整体把握和指导下，强调学生的主动参与。将基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实的病例，使各学科相互渗透，培养学生以病例的诊治为中心的发散思维和横向思维，从临床医生的角度进行实用性知识的学习。
3、 床旁互动式教学：
ICU学科特点方面有：突然性，学科交叉性，学生水平不平衡性。ICU患者起病急、病情重、需紧急处理等特点，对学生的基础知识要求高，恰恰重症医学虽然是一门独立学科，但常涉及内外科的各亚专科，学科交叉性决定了其对知识面的要求大于任一学科。床旁互动式教学显得非常重要，让每一位同学都参与病史询问、查体、分析、归纳、提出诊疗计划，充分发表各自意见，然后教师总结，反过来学生再提问，教师再解答。通过学生-教师-学生-教师这种互动式教学，也是便于学生理论与实践相结合，对于提高学生的综合素质具有非常重要的作用。
4、临床操作培养：
先让学生观看标准的操作视频，如心肺复苏中的胸外心脏按压，通过观看视频，让学生有初步的认识。然后安排学生在模拟人上练习，整个练习过程均有教师做演示、指导、评价，讲解动作要领。通过上述培养后，再让学生在病人身体上操作，在学生操作时用摄像机将过程摄下来，当天或第二天安排时间组织学生观看自行摄制的视频，先让学生讨论、点评，再由教师点评。
5、应用日常医患沟通融入学生的人文素质培养：
ICU常常因为封闭式管理，需要医生同患者家属沟通。通过在教学中传输“以人为本”的医疗观，真正树立为病人服务的思想，为人民行医的理念，而不满足于把疾病处理好。沟通过程中充分尊重病人的想法、要求，尊重他们的生命权、知权情。要理解病人的疾苦，切实为他们解除疾苦。教育学生对待病人要一视同仁。树立医疗为人民服务的思想。医疗活动是与人打交道的，以合适方式与病人、家属进行有效交流是学生将来走上工作岗位后所必须学会的技能。
ICU是重症病人集中的地方，病情危重，涉及专业多，各种监测设备多，实习学生刚进入ICU感到无所适从，一片茫然，心理畏惧，这就需要恰当的教学方式方法，让学生学有所获，达到人才培养的目的。目前国内ICU尚在起步阶段，虽然卫生部已有ICU医师标准化培训细则出台，但在本科生临床实习方面尚无更多的文献和经验可借鉴。本研究通过探讨ICU本科生临床实习教学模式，探索重症医学的人才培养新方式，将有利于重症医学人才队伍的建设。
参考文献：
[1]任学军 张益成 王京等.重视临床教学查房 提高实习教学质量[J].中华医学教育杂志,2007,27(6):95-96.
关键词 整体护理 查房 护理质量
我院在开展整体护理的过程中，针对现行查房中存在的问题，规范了查房形式和内容，加强整体护理查房的实施管理，使护理质量及护理人员专业水平有了明显提高，为患者提供全方位的护理服务，满足患者的身心康复需要［1］。
整体护理查房的方法
查房前准备：提前由主持人和主查人一起选择病例、拟定主题，通知参加查房的所有人员提前准备，运用护理程序，对患者情况进行全面评估，依据所收集到的主、客观资料，从生理、心理、社会3方面进行分析，仔细阅读医生病程记录，危重患者讨论记录及患者各项检查的阳性体征等，修订护理诊断，完善护理计划内容。并对所实施护理计划进行评价，对一些疑难护理诊断提交讨论。必要时邀请主管医生参加，讲解疾病相关知识、治疗方案。
查房时的要求、查房站位：以患者卧位分，主查人位于病床右侧（若有主管医生参加也位于右侧），以突出其查房主要角色，便于查体。全体查房人员位于病床左侧，其中主持人位于排首，其他按职称高低排列，同时协助主查人对患者查体时予床边配合。查房人员：护士长、责任护士及相关护士，护理部查房要有护理部人员参加。
查房的程序：①主持人宣布查房开始，说明查房的目的，首先由主查人汇报病情，包括简要病史、护理诊断、护理措施、效果及现存的护理难点问题。对患者进行问诊，使主查人对患者作出正确的护理诊断。护理查体，从生命体征、意识状态、瞳孔、角膜反射、口腔检查、皮肤黏膜、心脏、肺部、腹部检查等逐个进行，查体完毕，将检查结果告知患者。②主管医生讲解疾病相关知识、治疗方案，解答护士在日常工作中存在的疑难问题。上下级相互提问，互动交流，同时对不正确的护理问题重新评估，及时发现实际存在的疑难护理问题，并根据护理诊断修订护理计划，使临床工作目标更明确。主持人对获取的综合信息进行系统、准确的分析后，针对疑难护理问题，深入浅出地进行讲解；并结合护理问题融入护理前沿的新知识，启发下级人员的思维态势，拓宽知识广度，增强解决危重疑难问题的能力，提高护理人员理论水平及综合分析能力。
讨 论
提高护理质量：通过查房对复杂疑难病例明确诊断和目标，纠正护理中的偏差与不足，立即制定有效的护理计划，使患者得到最完善的护理。同时护理计划与患者和家属公开，既明确了护士的责任，又得到了患者的信任，有利于护理计划的顺利实施。
有助于解决临床护理问题和达到教学目的：由于护理查房中对参加者和其任务作出要求，故每一位参与查房的护士都要准备和发言。对疾病的转归及护理诊断、护理目标、护理措施等进行系统的论述和讨论，提出各自观点，完善护理计划，加深对该疾病的认识，从而实现既解决临床护理问题，又达到教学的目的。促使护理人员主动地深入病房收集资料，及时修订计划，认真进行健康宣教，提高了护士学习的热情，增强了责任心，密切了护患关系。通过患者满意度的测评，及时将患者意见反馈给全科护士，强化了全科护士的服务意识，增强了以人为本的服务理念，从根本上体现以患者为中心，以质量为核心的服务宗旨，从而全面提高整体护理质量。
必要时还可邀请其他相关科室护士长参加，使护士拓宽思路，通过复杂病例的讨论，可以有效地发挥集体智慧的互补作用，进一步明确护理诊断、完善护理计划，增进科室之间的交流和配合。
通过开展整体护理查房，增加了护理人员学习的动力和压力，又使患者获得全面的身心护理。为不断提高护理查房的质量，在今后的实施过程中需加强护理程序基础理论的学习，丰富护理人员的现代护理知识，将护理查房推向一个新的高度。
201*年是医院迎接等级医院复审的关键一年，医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和持续改进。进一步加强制度建设，对医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。
一、指导思想
根据科室工作实际，201*年麻醉手术科医疗质量与安全工作的重点是：继续提高麻醉质量与安全管理，加强麻醉前访视和麻醉后随访工作质量，增强术后疼痛管理工作质量。
二．计划目标：
继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。
2、进一步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，加强全体医务人员对医疗服务质量的责任心，严格执行法律、法规、部门规章制度以及诊疗规范、操作规程、常规。
3、狠抓医疗质量管理制度的落实，特别是三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等医疗核心制度的执行，科室质量管理小组必须定期对科内医疗质量进行总结评价，医疗质量监控人员认真履行职责，发现问题及时制止，提出改进措施。
4、针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。加强质控管理，住院病历书写按卫生部印发《病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《中医病历书写基本规范》和评分标准执行，处方书写按《处方管理办法》和《麻醉*品和精神*品管理条例》执行。
5、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月进行病历质量检查，将检查结果及时传达到科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见。同时实施奖惩结合制度，如连续出现同一问题者扣除当月部分奖金，促使大家重视，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
6、加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，认真执行病历书写惩罚办法。
7、保持麻醉前访视和麻醉后随访合格率100%。
8、扩大术后疼痛治疗范围，加强医护管理，优化药物配比，降低相关并发症发生率。
9、继续进行麻醉效果和输血效果统计分析。
三、落实病历检查制度，突出重点，每月检点安排如下：
1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书术安全核查书。
2月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度。
①患者术前病情的评估的重点范围。 ②手术风险评估。 ③术前准备。 ④临床诊断、实施麻醉方式。 ⑤明确是否需要分次完成手术等。 ⑥检查病历记录情况。 ⑦在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。
3月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面，输血前签署患方输血同意书，合理用血，输血前后的病程分析记录。
4月份：对各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。检查第一季度的各种疑难病历讨论记录。
5月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。
6月份：抽查危重病人的麻醉计划书，值班医师交接班本，危重病例讨论记录等。
7月份：谈话制度方面。手术病人术前麻醉谈话制度，患方签字的及时性。
8月份：合理用药，对用药的情况分析及病情处置等。
9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。
10月份：①归档病历的评分②讨论病历的书写。
【关键词】 医护患；一体化；颅内动脉瘤；介入；治疗和护理；临床应用
文章编号：1004-7484（2014）-02-1052-01
开展优质护理服务是我国当前护理事业的一项重大改革，是护理学科迅猛发展的一次机遇和挑战。护理服务水平直接影响医、护、患三者之间的协调关系，影响医疗质量和患者满意度。我科针对颅内动脉瘤的治疗和护理实行“医护患一体化”模式，即管床护士和管床医生和所负责的患者作为一个整体，实施密切的配合和沟通制度，护理人员参与医生查房、术前讨论、疑难病例讨论等，共同讨论制定常见疾病的诊疗护理路径，并严格参照执行。在临床护理中实行包干到人的责任制护理。
颅内动脉瘤介入治疗始于二十世纪七十年代初。早期，介入治疗仅适用于动脉瘤形态和部位不适合手术夹闭或临床状态较差的患者。随着导管技术和栓塞材料的不断改进，介入技术逐渐成熟，目前已成为治疗颅内动脉瘤的重要方法。从患者入院的治疗和护理、介入手术及术中护理，术后治疗与护理均由神经外科血管组专职固定的医生和护士提供全程、连续的治疗和护理服务[1]，取得满意的效果。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 2012年1月1日――2013年10月1日，经我科治疗的颅内动脉瘤患者25名，其中男11例，年龄41-72岁，平均年龄56岁；女14例，年龄38-66岁，平均年龄54岁。动脉瘤数量1-4个，1个13例，2个9例，3个2例，4个1例。
1.2 方法 从患者入院时开始，由神经科血管组固定的管床医生和护士介绍入院须知，检查和治疗过程，手术的准备与术前指导，邀请患者及家属参与术前讨论和术后讨论，并由该管床医护人员进行手术和术中护理，以及术后的治疗和护理、康复指导和出院指导等等，是一个全程的，连续的、完整的优质治疗和护理过程。
2 具体实施
2.1 一般指导 医护人员告知病人及家属医院环境，床位分配，入院须知，常规检查及注意事项。
2.2 术前疾病专业指导 医护人员告知病人及家属颅内动脉瘤破裂的相关知识①避免诱因：控制血压于稳定状态，避免血压大幅波动造成动脉瘤破裂；保持大便通畅，必要时使用缓泻剂；避免情绪激动和剧烈运动。②注意安全：术前绝对卧床休息，尽量不要下床及单独外出活动或锁上门洗澡，以免发生意外时影响抢救。③药物治疗：遵医嘱给予止血剂、镇静剂、脱水剂，维持血压于正常，降低颅内压。使用药物低血压时，注意观察病人有无头晕、意识改变等脑缺血症状；若有，及时通知医师处理；④及时通知医护人员：发现动脉瘤破裂出血表现，如头痛、呕吐、意识障碍等。⑤心理护理
2.3 术前指导与准备 详细介绍手术的必要性和选择行介入手术的优越性，待患者和家属签署手术及麻醉同意书以后邀请他们和管床护士一起参与术前讨论，并进行术前指导，管床护士协助术前准备并再次进行术前护理指导。术前准备包括：①做好血、尿、大便常规，出、凝血时间，肝、肾功能，心电图及胸片检查，详细了解病人全身情况；②做碘过敏试验；③双侧腹股沟区备皮；④全麻病人禁食6小时；⑤手术前一晚教授病人放松术，必要时用阿普唑仑等保证充足睡眠；⑥术前导尿，术前6小时持续尼莫地平泵入1-4ml/h，可预防脑血管痉挛和控制血压，根据情况调整剂量。⑦建立良好的经脉通道。
2.4 手术时的治疗和护理 手术当日管床护士陪同管床医生和患者入介入室协调介入室护士配合介入手术，手术完毕管床的医护人员陪同患者进入神经介入ICU病房进行治疗和护理。术中严密观察瞳孔、血压变化，每3-5分钟测一次血压，配合医生用药。术中严密观察并发症如动脉瘤破裂出血、脑血管痉挛、血栓形成与栓塞、穿刺部位血肿等[2]。
2.5 术后的治疗和并发症护理邀请患者家属进行术后讨论，待患者术后情况稳定后管床的医护人员陪同患者回普通病房进行术后的治疗和护理，并进行术后指导如下：
2.5.1 血压监测 血压变化易引起脑灌注的改变，术后每15-30分钟测一次血压，测量时使患者处于平卧安静状态，必要时进行控制性低血压治疗，控制收缩压在150mmhg以下，或平均动脉压在75-93mmhg。
2.5.2 药物使用 主要是尼莫地平的使用，它是新一代钙离子通道阻滞剂，能明显减轻继发脑损害的发生。应避光、准确泵入及观察有无心悸、面色潮红等副反应发生。
2.5.3 穿刺部位护理 术后病人平卧24小时，穿刺侧肢体制动24小时，保持伸直，禁屈曲。观察穿刺部位有无渗血和血肿，如血肿较小可延长压迫时间，一般可自行吸收。如出血量大，早期可进行局部冷敷，后期予以热敷理疗等。为减轻患者疼痛，经常更换，向股动脉穿刺侧翻身60°或向对侧翻身20-30°，保持穿刺侧髋关节和小腿伸直，对侧下肢自由屈曲。
2.5.4 术后观察 观察并指导患者查看全身皮肤及黏膜有无出血点、瘀斑及消化道出血情况，观察和协同患者进行四肢肌力及活动情况和术前对比。
2.5.5 饮食指导 鼓励全麻病人在清醒6小时后进食，应少量多次，每次不超过200ML，可预防血容量不足、低血糖反应及胃肠道突然扩张而诱发迷走神经反射，尤其是老年病人尽可能缩短术前禁食时间以减少并发症[3]。
2.6 出院指导 ①尽量避免剧烈活动，剧烈咳嗽及用力排便；②进食低盐低脂饮食，多食蔬菜水果，保持大便通畅；③长期口服尼莫地平片，预防脑血管痉挛，有效检测和控制血压；④如头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫时应及时诊治；⑤定期复查和回访。
3 结 论
医护患一体化治疗护理能相互及时提供患者的动态信息，使医、护、患三者之间沟通更准确。管床医生和护士每天与患者的密切接触，对患者的病情变化、药物反应、治疗上的问题以及患者的心理变化等进行详细的了解，使医护患配合更加默契，增强了护士主动为患者提供全方位护理的意识，增强了护士独立解决问题的能力，同时体现了护士的自身价值，护士的工作成就感增加，工作积极性提高。
医护患一体化治疗护理落实医护患共同组织术前讨论和疑难病人讨论等制度。在讨论中患者可提出自己的问题，加上护士主动将观察到的病情和治疗情况反馈给医师；不少护理诊断的预期结果也需要与医生共同探讨，更需要与医生密切配合才能解决；而医生的术前讨论和疑难病例讨论分析，使患者和护士对患者的病情、治疗方案、患者的预后等有更深入的了解，指导护士制定相应的护理计划；同时护士也能获取更多的专科理论知识和临床经验，提高护士观察分析问题的能力和判断问题的能力，也提高了护士的专科技能水平。
在颅内动脉瘤介入治疗和护理中医护患一体化治疗护理密切了医、护、患三者的关系，强调“以病人为中心”，增强了护士的责任感和使命感，也提高了护士的专科技能水平。提高了护理工作效率和服务质量，提高了患者和医生对护理工作的满意度，构建了和谐的医护患关系[4]。患者及家属更加积极地配合治疗和护理，促进了患者康复，提高了治愈率。
参考文献
[1] 贾秀华.护士进修杂志，2009年6月第24卷第11期：975-976.
[2] 朱红娟.颅内动脉瘤介入栓塞后护理[J].安徽医学，2004，25（2）：166.
【中图分类号】R331.3+6【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）09-231-01
随着医学科学和诊疗技术的迅速发展，先进的医疗技术对危重病救治率的提高，以及对危重患者观察能力的要求也越来越高，为使护理工作能够与诊疗技术水平同步提高，充分发挥护理人员的专业技术水平和能力.发展护理的专科化已成为许多国家临床护理实践发展的策略和方向.作为我院重点科室之一的心血管内科，在心血管介入手术方面处于国内外较为领先水平.为了更好的发展优势，提高重症监护室护士素质和护理质量，我科组织对重症监护室护士进行重点培训，现介绍如下：
1培训依据
CCU护士应具备的素质要求：CCU的病人需要接受24小时连续严密观察和护理，护理工作强度大，要求高，要求护士具有：（1）健康的身体（2）高度的责任心和高尚的职业道德，良好的团队协作精神，慎独精神和对工作的自律性，遇见性（3）积极而稳定的情绪（4）敏锐的观察力（5）娴熟的技术，敏捷的行动（6）良好的沟通技巧
2方法及内容
2.1理论培训： 每日进行晨间教学，每周参加医生大查房，每月进行护理管理查房和教学查房，查房结束后进行总结，主要对临床上所遇到的新问题或疑难病历，新治疗方案以及工作中出现的问题等进行总结.要求护理查房前阅读资料，查房时共同讨论，查房后要求每位护士必须发言，培养护士学习兴趣，提高我们分析问题和解决问题的能力.遇到疑难问题时可请教科主任或医生给予讲解和指导.
2.2轮转手术室： 重症监护室护士护理术后的病人较多，对术后观察和护理比较到位，但对手术过程缺乏感性认识.在进入手术室轮转之前，先请教经验丰富的手术医生进行讲解，让护士对手术有一定的感性认识，然后到手术室进行轮转，加深印象同时也便于理解.
2.3操作培训： 除进行基础操作训练外，还特别加强急救技能的培训，强化岗位练兵，重点培训心电监护，呼吸机，除颤仪，心肺复苏仪等的使用及常见故障的排除.多进行模拟操作训练，并鼓励多参与实际的抢救工作，消除抢救时紧张氛围，不断提高工作能力.
3效果
3.1提高了护士的专业知识及技能： 经过短期的培训，护士的专业知识技能有了一定的提高，能够主动地观察病情，尤其是手术病人，CCU护士能够根据病人术后各个时期的恢复情况合理的指导病人进行相应的功能活动，根据病情变化能够及时报告医生，将一些术后并发症消灭在萌芽状态.如多次控制了皮下血肿的发生.既减少了病人的痛苦，同时也提高了护士形象.
3.2提高了护士素质及语言表达能力： 由于对手术过程有所了解，护士能主动为病人讲解手术的主要过程及术中可能会遇到的问题，消除了病人术前的紧张情绪，使病人更好的配合手术；还提高了护士语言构思，组织和表达能力.由于熟练掌握了术后护理要点，护士能够主动地关心病人，由于术后右下肢需制动24小时，协助做好病人生活护理，使病人的术后并发症明显减少.
3.3提高了病人满意率： 护士丰富的专科知识和熟练的操作技能，赢得了病人的信任，护士的耐心解释与健康指导，使病人和家属获得较全面的保健知识.由于护士的密切配合，使病人在监护室的住院时间大大减少，既节省了患者费用又提高了工作效率；同时护士在医生和病人之间又起到了一个很好的桥梁作用.通过培训，护士间的配合更加默契，为病人提供了全方位的服务，满足了病人的需求，病人的满意率逐年提高.
4考核考评
4.1理论考核： 考试内容为护理常规，三基理论知识及晨间教学理论培训的专科基础知识还对一些疑难病例的护理要点进行考核.
4.2操作考核： 每月除对基础护理操作考核外还特别对监护室常用仪器进行操作考核，如心电监护，呼吸机，除颤仪，心肺复苏仪等的使用及常见故障的排除和一些保养技术等.
参考文献
[1] 廖燕CCU新进护士阶段培训体会[J] 护士进修杂志
