发布时间：2022-11-14 09:24:17
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的临床分析论文样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
【关键词】鼻咽癌；放射治疗
【Abstract】ObjectiveTodiscusstheefficacyofnasopharyngealcarcinomaontheradiationtherapy．MethodsRetrospectiveanalyzedfromNovember2005toOctober2006inmyhospitalforradicalradiotherapyof48caseswithnasopharyngealcarcinoma,andtheclinicalefficacy.KapLan-Meiermethodwasusedforstatisticalanalysis.ResultsAftertreatmentthreemonths,therewereof41patientswithCR,fivecaseswithPR,2caseswithNC.Thelocaltumorcontrolratewas95.8%.Sixmonthsandoneyearoverallsurvivalrateswere97．9%and100．0%,and1patientdiedoneyearaftertreatmenttransfer．ConclusionRadiationtherapyisaeffectivetreatmentofnasopharyngealcarcinoma.
【Keywords】Nasopharyngealcarcinoma;radiotherapy
鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，因鼻咽癌解剖学特点、特殊的生物学行为及其对放射线的敏感性，决定了放射治疗成为其首选及主要的治疗方法[1]。放射治疗用于鼻咽癌的治疗已有80年的历史，在我国鼻咽癌放射治疗始于20世纪40年代，经过数十年的发展，放疗设备、放疗技术的更新，临床经验的累积，鼻咽癌放射治疗后5年生存率由15%~25%提高到如今的70%左右[2]。本文回顾性研究分析2005年11月至2006年10月间在本院接受根治性放疗的48例鼻咽癌患者，对其临床疗效进行分析，并提出相应的护理措施，现报道如下。
1一般资料与方法
1．1一般资料2005年11月至2006年10月共收治经鼻咽部病理学确诊，初次接受治疗的鼻咽癌患者48例。其中男26例，女22例；年龄26~71岁，平均年龄43．7岁。病理类型：鳞癌43例(其中低分化鳞癌占40例)，腺癌3例，未分化癌1例，其他1例。按1992年福州分期标准Ⅰ期5例，Ⅱ期16例，Ⅲ期27例，无Ⅳ期病例。
1．2治疗方法48例患者均行6mVX线常规分割体外照射，根据临床和CT检查的肿瘤范围设计照射野，布野方法两种：a.面颈联合野DT:34~40Gy，每日DT：1．8~2．0Gy，每周5次，余量用双耳前野及耳后野补量DT：20~46Gy。b.双耳前野及耳后野照射DT:60~80Gy，每日DT：1．8~2．0Gy，每周5次。颈部淋巴结转移者采用电子束及X线束混合线束照射，颈部病灶DT：60~80Gy。
1．3统计学方法SPSS11．5统计软件进行统计学分析，采用Kaplan-Meier法统计生存率。
2结果
2．1近期疗效治疗结束后3个月行CT扫描评价鼻咽原发灶和颈部转移灶肿瘤消退及缩小情况。按实体瘤疗效评估标准，CR41例，PR5例，NC2例，肿瘤局部控制率为95．8%。
2．2生存率鼻咽癌调强放疗后半年和1年总生存率分别为100．0%和97．9%，1例患者治疗后1年死于周围身转
移，转移部位为肺部。
3讨论
鼻咽癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，发病年龄以30~60岁多见[3]，因鼻咽癌解剖学特点、特殊的生
物学行为及其对放射线的敏感性，目前放射治疗是该恶性肿瘤疗效较好的方法之一。鼻咽癌常规放射治疗后5年局部区域复发率约20%，虽然文献报道采用调强放射治疗，局部控制率可提高至90%以上[4]，但在我国目前及今后一段时间内，常规放疗仍是多数患者使用的技术，研究如何在常规放疗的基础上，提高局部控制率和生存率，减少复发率具有重要意义。因此，必须加强放射治疗前后工作，主要包括以下几个方面。
3．1放疗前，加强心理护理，树立战胜疾病的信心,患者常因对治疗的不了解和对疾病的恐惧而出现焦虑、忧郁、绝望心理，这些情绪均对机体免疫功能有负面影响，而加速病情的恶化。对此，护士应以高度的责任感与同情心关心体贴患者，向其说明放射治疗是目前治疗鼻咽癌的最好方法，早期鼻咽癌可通过放疗而治愈，从而减轻患者的心理负担，使其树立战胜疾病的信心。同时向患者讲解放疗的目的、简要步骤、可出现的不良反应、毒性反应及需要配合的注意事项，使患者有一定的预见性，进而解除患者的疑虑，使其配合治疗与护理。
3．2放疗中，注意饮食搭配，促进消化,治疗过程中应给予高蛋白、高热量、富含维生素、清淡、易消化饮食。鼓励患者多食蔬菜和水果，注意一日三餐主食合理搭配。对于口腔、食管黏膜损伤较重的患者，应给予半流质或流质饮食；对进食困难、呕吐严重者及时补液和对症处理。还应嘱患者：①在照射前后30min内不宜进食，以免形成条件反射性厌食;②放疗后需卧床休息，增加营养，补充富含维生素B和维生素C的食物;③进软食，忌辛辣刺激性食物及过冷、过热、过硬食物;④嘱患者每日饮水≥2500ml保持口腔黏膜湿润含服维生素C、西洋参、话梅、硬糖果等以促进唾液分泌。
3．3放疗后，注意鼻黏膜反应，保持清洁。放疗后患者鼻黏膜分泌物增多且粘稠，卧床时出现鼻塞，严重者影响呼吸和睡眠，主要是由于鼻黏膜受照后充血、肿胀所致。因此应及时解决，消除患者疑虑。①给予生理盐水或1．5%双氧水冲洗鼻咽部，2次/d，以去除鼻咽部分泌物及臭味。冲洗干净后滴入1%麻黄素以减轻局部充血、水肿;②定期在明视下为患者清除鼻痂。③气候干燥时可在室内放置一盆水，使室内湿度保持在50%~60%。每日用鼻咽冲洗器加生理盐水行鼻腔冲洗，3次/d，早晨、放疗前、睡前各1次，保持鼻咽部局部清洁，增加放疗敏感性。
此外，出院后还应加强以下几个方面的护理工作：①指导患者出院后保持乐观的心态，定期按医嘱复诊;②继续保持照射区皮肤的清洁干燥，1年内避免一切理化因素刺激;③继续坚持张口练习，注意口腔卫生。放疗后2~3年以内不能随意拔除牙齿，以防止诱发骨髓炎;④注意补充营养，劳逸结合，适当锻炼身体，以提高机体免疫力。
总之，放射治疗法虽是鼻咽癌目前较好的治疗方法，但局部复发和远处转移，以及不良反应对患者产生了重大影响。所以应根据不同的患者合理、有计划的选择最佳治疗和护理方案，将鼻咽癌的治疗将会达到最高的局部控制率、生存率和生活质量。
参考文献
［1］宗井凤，马骏，唐玲珑，等．鼻咽癌综合治疗策略研究-749例疗效分析.中国肿瘤，2005，14(8)：538-542.
［2］高黎，易俊林，黄晓东，等.鼻咽癌根治性放疗10年经验总结．中华放射肿瘤学杂志，2006，15(4)：249-256．
稽留流产（missedabortion）是指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内尚未自然排出者［1］，是自然流产的一种特殊类型。造成稽留流产的原因很多，但机制尚不明确。稽留流产在临床上处理较为棘手，一方面因胚胎组织可能机化而与子宫紧密相连，不易剥离，造成清宫困难，术中易出血；另一方面传统的清宫方法需要在扩宫之后才能进行，给患者造成很大痛苦并加重对机体的损害［2］。由于现代女性婚育的年龄普遍推迟，一旦发生稽留流产，怀孕年龄将继续推迟，往往成为高龄孕妇，孕期合并症增多，给患者、家庭和社会带来沉重的负担。探讨发生稽留流产的高危因素，预防稽留流产的发生，对育龄妇女的身心健康有着重要的意义。
1资料与方法
1.1研究对象收集我院2005年1月～2007年12月，根据病史、妇科检查、尿妊娠试验及多普勒超声确诊为稽留流产的住院患者84例。
1.2研究方法由经治医师询问患者并填写调查表格，整理登记。主要了解患者的年龄、人工流产次数、宫颈疾病、6个月内宫腔操作史或服用避孕药物、停经时间、阴道出血、是否曾保胎治疗、服药时间、是否服用叶酸片及治疗经过。
1.3数据处理与分析运用非参检验的Binomial过程，用SPSS统计软件分析相关数据，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1稽留流产与年龄84例中25～29岁32例（38%），＜25岁和＞29岁为52例（62%），二者有显著性差异（P=0.038）。
2.2稽留流产与既往妊娠及人工流产次数84例中初次妊娠32例（38%），2次或2次以上妊娠52例（62%），二者有显著性差异（P=0.038）。既往无人流病史者40例（48%），有人流病史者44例（52%），二者无显著性差异（P=0.744）。
2.3稽留流产与宫颈疾病84例中合并慢性宫颈炎者60例（71%），无宫颈疾病者24例（29%），二者有显著性差异（P=0.000）。
2.4稽留流产与6个月内宫腔操作史或服用避孕药物84例中6个月内有宫腔操作史或服用避孕药物者62例（74%），无此情况者22例（26%），二者有显著性差异（P=0.000）。
2.5稽留流产与停经时间84例中停经天数＜70d者12例（14%），≥70d者72例（86%），二者有显著性差异（P=0.000）。
2.6稽留流产与阴道出血84例中主诉有阴道出血者68例（81%），无阴道出血表现者16例（19%），二者有显著性差异（P=0.000）。
2.7稽留流产与是否曾保胎治疗84例中停经后有黄体酮保胎治疗经过的12例（14%），无保胎经过的72例（86%），二者有显著性差异（P=0.000）。
2.8稽留流产与服用叶酸片的关系孕前或孕期服用叶酸片者20例（24%），未服用者64例（76%），二者有显著性差异（P=0.000）。
3讨论
本研究结果显示，稽留流产与年龄、既往妊娠及人工流产次数、既往宫颈疾病、6个月内是否有宫腔操作史或服用避孕药物等均有明显关联，但其具体发生机制尚不明确。加强围孕期的宣教，科学避孕，珍惜第一胎，对减少稽留流产的发生有着重要意义。
稽留流产患者就诊时多以阴道不规则流血为主诉，多发生在停经70d以后，因此对于此类患者必须行B超检查明确诊断，不能盲目给予无意义的保胎治疗。另外稽留流产患者多有早期妊娠先兆流产经过，部分先兆流产患者有用黄体酮保胎治疗的经历，激素的治疗和稽留流产的关系值得我们去探讨。本研究分析了稽留流产患者中早期行黄体酮保胎治疗的例数，发现其明显少于未行保胎治疗的例数，故尚不能认为激素治疗先兆流产和稽留流产有直接关系。保胎治疗不是造成稽留流产的原因，同时，保胎治疗并不能改变稽留流产的妊娠结局。另外孕前或孕期服用叶酸片的例数明显少于未服用叶酸片的例数，提示服用叶酸片在一定程度上能够降低稽留流产发生的风险。叶酸片的服用和稽留流产的发生率之间是否具有明确的相关性，尚需要临床研究病例的进一步累积和探讨。本组在稽留流产治疗上选择药物流产联合清宫术的方法，为了防止清宫不全，尽量减少患者的痛苦，均预约在B超引导下行清宫术，取得满意的效果。药物流产选择米非司酮配伍米索前列醇，二者配伍应用能明显增强子宫收缩和扩张宫口，有利于稽留流产机化组织剥离排出，在稽留流产治疗方面占有重要位置［3］。而药物流产联合清宫术治疗稽留流产不仅减少了扩宫所引起的痛苦，而且避免了子宫长时间出血及多次清宫引起宫腔感染等严重并发症的发生［4］。根据临床表现及多普勒超声提示，若入院时阴道出血量超过平素月经量，或妊娠物自行流出后阴道出血量超过平素月经量，则立即给予B超指示下清宫术或钳刮术。若服药途中出现阴道多量出血、妊娠物流出不全、超声证实为不全流产，或者服用米索前列醇24h后无排出物，均应行清宫术或钳刮术。本组未能如期服用完米非司酮片即出血增多或有组织样物排出者有48例（57%），按序贯方法服用药物如期清宫的有36例（43%），两者差异无统计学意义，但提示应及时向患者交代病情，密切注意阴道出血及组织物排出情况。本组患者均一次清宫，出院前常规做多普勒超声检查均提示宫腔线清晰，宫腔无残留组织。
【参考文献】
1乐杰.妇产科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2005:49.
2马艳萍.米非司酮在过期流产中的应用［J］.中华妇产科杂志,1996,5(31):315.
【论文摘要】目的通过观察和分析肝硬化腹水患者临床工作中存在的护理问题，总结护理干预经验，更好的指导临床护理工作，提高好转率。方法针对78例肝硬化腹水患者存在的相关护理问题，及时实施相对应的护理对策。结果71例患者好转出院，好转率达91．02%，出院后电话随访2个月，腹水再发生率为0%。结论重点加强肝硬化腹水患者的临床观察，及时把握治疗中的重点环节，及时实施与疾病和身心相关的全方位的护理对策，临床好转率明显提高。
腹水是肝硬化突出的症状，也是进入晚期的表现之一[1]。由于肝硬化腹水的易复发性，不仅给临床治疗带来一定难度，对临床护理也提出了新的挑战。随着肝硬化腹水发生例数的逐年提高，患者发病年龄的逐渐年轻化，肝硬化腹水带给患者生命的威胁也愈来愈被重视，因此，近三年来，我科护理人员在积极主动配合医生做好各项治疗的基础上，重点加强肝硬化腹水患者的临床观察，及时把握治疗中的重点环节，及时实施与疾病和身心相关的全方位的护理对策，取得了较好疗效，现总结如下。
1临床资料
逐例统计我科2005年1月至2008年4月收治的经B超检查及临床确诊为肝硬化腹水患者78例，其中男67例，女11例，年龄最小28岁，最大71岁，平均（41．5±4．5）岁；腹水复发三次以上者21例，第2次腹水复发者22例，首次发生腹水者35例；在积极保肝、营养支持、利尿、腹水特殊治疗抗感染、纠正酸碱平衡防止电解质紊乱以及预防并发症等对症治疗的基础上，及时加强各个环节的护理，结果71例患者好转，2例自动放弃治疗，5例死亡，好转率达91．02%，出院后随访两个月，腹水再发生率为0%。
2护理对策
2．1加强病情观察护理者应严格按照分级护理制度巡视病房，密切观察患者意识、血压、脉搏、呼吸、尿量、性格及行为变化、皮肤色泽及温湿度变化等，每日定时在晨起空腹状态下测量腹围、血压、体质量、查看双下肢水肿情况并认真做好记录，准确记录24h出入水量，动态观察腹水消长情况及利尿剂使用是否准确有效，遵医嘱正确采血、定期化验复查患者生化指标，检测有无电解质紊乱等，为医生调整治疗方案提供参考，预防肝性脑病的发生。
2．2加强心理护理肝硬化腹水患者由于极度乏力、纳差、恶心呕吐、腹胀腹痛、腹部膨隆、行走和呼吸困难、尿量减少等不舒服症状和自身形象改变，常常产生恐惧、焦虑、自卑、忧伤、疲倦甚至濒死感等，因此，护理者要关心、理解、尊重患者，耐心倾听患者诉说痛苦和不安，取得患者的好感和信任，临床护理中善于运用语言沟通技巧安慰患者，告知患者及家属有关疾病的相关知识，消除患者对疾病的恐惧，指导患者保持愉快的心情，告知保持情绪稳定的积极意义，帮助患者适当参与自我护理，减轻痛苦，增强自信心，提高治疗效果。
2．3加强基础护理，防止口腔感染和压疮的发生
2．3．1肝硬化腹水患者口腔内常伴有肝臭味，大部分患者存在间断性牙龈出血，因此应告知患者及家属注意饮食后及时漱口，或使用软毛刷刷牙，加强口腔护理，保持口腔清洁无异味，预防口腔感染的发生。
2．3．2护理者应告知患者卧床休息的重要性，强调大量腹水患者必须绝对卧床休息，可取舒适或半卧位以降低横膈缓解呼吸困难或心悸，水肿明显者可适当抬高双下肢；定时协助患者翻身，观察受压处皮肤，定时更换受压处棉垫、水垫或气圈等，阴囊水肿者使用阴囊托，保持患者床铺清洁平整，预防压疮的发生；有皮肤瘙痒者，告知剪短指甲，可用温水擦拭保持皮肤清洁或遵医嘱涂抹炉甘石洗液止痒，避免抓伤皮肤防止感染的发生。
2．4注意饮食护理正确的饮食护理是缓解稳定肝腹水患者病情的重要手段[2]。应告知患者及家属听从医院营养师的饮食建议，进食高蛋白、丰富维生素、低脂肪、易消化的低盐或无盐饮食，限制钠、水摄入，每日摄入钠盐500~800mg，每日进水量限制于1000ml左右，如有明显低钠血症应限于500ml以内[3]。勿进食粗糙、坚硬及带刺食物，防止消化道出血的发生；可进食如香蕉、柑橘等含钾高的食物或严格遵医嘱正确口服氯化钾，预防低钾血症；可适量进食瘦肉、蛋类、乳制品等富含优质蛋白质的食物，以利腹水消退和体质恢复，但有肝昏迷先兆时应控制蛋白质摄入，防止肝性脑病的发生；告知患者少食多餐，绝对戒酒。
2．5加强腹水特殊治疗的细节护理
2．5．1责任护士应做好腹腔穿刺放腹水术前、中、后的护理。术前应告知患者及家属腹水穿刺的目的、方法、注意事项以及穿刺放腹水的必要性，消除患者紧张恐惧心理；术中协助医生抽取腹水，密切观察患者的面色、神志，监测心率、血压、腹疼腹胀是否改善及腹水的颜色、性状、量，如有异常立即配合医生进行处理；术后立即协助医生给予穿刺部位腹带压迫，观察是否有渗血渗液、腹带松紧是否适宜以及患者的全身反应等并做好记录。
2．5．2做好腹腔内注药的细节护理。注药前护士应告知患者及家属此项操作的临床意义及效果，消除紧张情绪，保持情绪稳定；操作中加强无菌观念，严格遵守操作规程，确保腹腔内注药的疗效并做好记录。
2．6出院康复指导
告知患者及家属出院后的注意事项及定期复查的必要性和重要性，再次强调虽然腹水已消退，但仍需适当限制钠的摄入，防止腹水再次复发，指导建立良好的健康行为，合理安排日常生活起居，注意休息及饮食质量，少食多餐，适度活动，勿生气、劳累，避免感冒，保持心情愉快，减轻心理压力，树立自我护理意识，提高自我护理能力[4]，从而减少疾病的复发，改善患者的生活质量。
3讨论
3．1通过对78例肝硬化腹水患者的临床观察，发现指导患者生活方式的改变和行为的调整是一个持续的、渐进的、艰难的过程[5]，良好健康行为的建立不是一朝一夕的事情，因此建议加强肝硬化腹水患者出院后随访次数及医患联系，及时提醒患者只有持续有效地建立良好的生活习惯及健康行为，才能真正做到预防疾病复发。
3．2通过对肝硬化腹水患者的护理，深刻地体会到患者的住院需求不仅仅是需要先进的检查仪器和高超的医疗护理技术，更需要医护人员的理解、尊重、关怀、健康指导及心理安抚等，因此，护理者在积极配合医生做好各项治疗的基础上，加强对患者的临床观察，善于发现患者存在的护理问题，及时分析，及时提供全方位的护理对策，及时满足患者的心理需求，确实能够促进疾病的康复，提高临床好转率，提高患者的生命质量。
参考文献
［1］彭文伟.传染病学.人民卫生出版社，2004:134-135.
［2］余权珍.肝硬化腹水病人的临床护理体会.实用医技杂志，2006，13(3):457-458.
［3］冯正仪.内科护理学.科技出版社，2001:125-126.
狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮(SLE)最常累及的病变，SLE的预后与肾脏受累的程度和并发感染的程度密切相关。LN免疫功能紊乱，大量丢失蛋白及肾功能恶化，加之长期应用激素和免疫抑制剂治疗，其感染率明显增高，严重影响了SLE的预后。为此，作者对近年来我科收治的109例LN，就其临床、病理与医院感染的关系进行分析研究。
1材料与方法
1.1一般资料收集我科1985年5月～1998年10月间住院的LN患者109例，男13例，女96例，年龄12～60岁，平均31岁，住院时间25～310d，平均58d。66例并发感染，均符合医院感染的诊断标准［1］。
1.2临床分型根据叶任高等的分型［2］，略加修改。尿检异常型：轻～中度蛋白尿或(和)血尿；急性肾炎综合征型：起病急，血尿和蛋白尿，常伴高血压、肾功能损害；急进型肾炎综合征型：起病急，少尿甚至无尿，血尿、蛋白尿，进行性贫血和肾功能恶化；肾病综合征型：大量蛋白尿和低白蛋白血症，高度浮肿；肾炎-肾病综合征型：表现为持续大量蛋白尿、血尿和高血压、贫血及肾功能损害；终末期尿毒症。
1.3病理分型根据WHO制定的LN分型标准，共6型。Ⅰ型：轻微病变，本组无此类型；Ⅱ型：系膜增生型；Ⅲ型：局灶节段增生型；Ⅳ型：弥漫增生型；Ⅴ型：膜型；Ⅵ型：肾小球硬化型。本组92例行肾活检病理，肾组织送光镜、免疫酶，部分送电镜检查。
1.4治疗方法确诊为LN后，除5例终末期尿毒症外，其余均行激素或(和)免疫抑制剂如雷公藤(TW)、环磷酰胺(CTX)等治疗。66例并发感染者中，14例带状疱疹予抗病毒和对症处理，并发细菌感染者尽可能根据药敏试验或(和)临床、影像学检查予抗菌治疗。
2结果
2.1感染部位分布，致病菌及预后109例LN发生医院感染66例，共87例次，其中单个部位感染50例，2个部位感染11例，3处感染5例。感染率为60.6%，感染部位分布见表1。感染的66例中，14例临床诊断为带状疱疹，41例致病菌培养阳性，共检出致病菌45株，其中23例培养为单菌株，8例为2种致病菌，2例为3种致病菌混合感染。45株中真菌11株(24.4%)，革兰阳性球菌7株(15.6%)，革兰阴性杆菌27株(60%)。
表1LN医院感染部位分布
感染部位病例数构成比(%)
下呼吸道2528.7
泌尿道2326.4
带状疱疹1416.1
皮肤软组织66.9
消化道1213.8
腹膜炎66.9
败血症11.1
本组109例，除5例尿毒症外，经治疗病情恶化13例，12例伴有感染；医院感染组66例，病情恶化者占18.2%，非感染组43例，病情恶化者仅1例，占2.3%，两组比较有显著差异(P＜0.05)。病情恶化13例中，直接死于严重感染6例，占46.2%。
2.2LN临床类型与医院感染的关系尿检异常型和终末期尿毒症感染率较低，而其余各组均显著增高(P＜0.01)(表2)。
表2LN临床类型与医院感染的关系
临床类型病例数感染数感染率(%)
尿检异常型2229.1
急性肾炎综合征型11981.8
急进型肾炎综合征型99100.0
肾病综合征型432764.3
肾炎-肾病综合征型201890.0
终末期尿毒症5120.0
2.3LN病理类型与医院感染关系各病理类型相比较，感染率无显著差异(P＞0.05)(表3)。
表3LN病理类型与医院感染的关系
病理类型病例数感染数感染率(%)
Ⅱ12541.7
Ⅲ13969.2
Ⅳ634368.3
Ⅴ4125.0
Ⅵ5120.0
2.4相关因素LN尿蛋白、血白蛋白、肾功能、小管间质病变、激素应用时间、住院时间及不同治疗方案与医院感染的关系，见表4、表5。
表4LN的易感因素
项目24h蛋白尿(g)血白蛋白(g／L）血肌酐(μmol／L)小管间质病变激素应用时间(月)住院时间(d)
＜3.5≥3.5≤30＞30＜176.8≥176.8＜20%≥20%1～34～67～12＞12＜3031～60＞60
病例数46.063.078.031.066.038.068.024.061.019.017.07.020.052.037.0
感染率(%)39.176.269.238.751.581.657.475.055.773.794.114.330.055.883.3
表5LN不同治疗方案与医院感染的关系
治疗方案病例数感染数感染率(%)
P或TW20315.0
P+TW282278.6
P+CTX121083.3
P单冲击+CTX或TW9777.8
P+CTX单冲击13646.2
P+CTX双冲击181583.3
3讨论
肾脏病变在SLE中极为常见，根据临床表现，肾脏受累占SLE的1／4～2／3，若根据肾脏病理检查，则可达90%以上［3］，肾脏病变的程度直接影响SLE的预后。自激素和免疫抑制剂如CTX或硫唑嘌呤广泛应用于临床治疗SLE以来，SLE预后已有明显改善，但肾脏病及进行性肾功能损害仍是SLE的主要死因之一［4，5］；由于自身免疫功能紊乱及长期应用激素和免疫制剂致免疫功能低下，易于招致感染，故严重感染亦成为SLE的主要死因之一［6］。为此，对LN医院感染进行分析调查，以采取相应措施，降低医院感染率，提高LN治疗效果，从而改善LN的预后，意义重大。
本组资料显示，LN医院感染率为60.6%，明显高于我国平均医院感染率(9%)，LN医院感染部位分布其构成比依次为下呼吸道、泌尿道、皮肤软组织、消化道、腹膜炎、败血症和带状疱疹等，与王卫兵等［7］报道相似，但本组带状疱疹发生率较高，发病率为12.8%，同国外文献报道相近［8］，国外报道其发生率可高达15%，预后良好。带状疱疹的发生除与LN本身免疫功能紊乱及激素应用有关外，尚与CTX应用密切相关，这可能系CTX对淋巴细胞的抑制及细胞毒作用所致。医院感染的致病菌中革兰阴性杆菌占首位(60%)，其中以大肠埃氏菌、铜绿假单胞菌等为主，机会感染也明显增加，真菌感染占24.4%，这与不合理应用抗生素引起菌群失调密切相关。文献报道，LN直接死亡原因中，仍以医院感染居首位，占42.5%［9］。本组LN发生医院感染组与非感染组相比较，LN恶化率有显著差异，病情恶化的13例中12例并发感染，其中直接死于严重感染的6例，占病情恶化者的46.2%，与文献报道相近。病死的6例，分别死于大肠埃希菌败血症，肠道细菌、真菌感染致肠梗阻、腹膜炎、真菌性肠炎及铜绿假单胞菌肺炎。
本组LN临床各型中，表现为肾炎、肾病、肾炎-肾病综合征及急进型肾炎综合征型者，与尿检异常型和终末期尿毒症相比，其感染率显著增高，表明LN临床活动及应用激素联合免疫抑制剂治疗显著增加感染率。将不同病理类型相比较，病理类型为Ⅲ，Ⅳ型者，表现为局灶节段肾小球炎症伴坏死和弥漫增殖型肾炎，临床治疗上常予大剂量激素或(和)CTX冲击治疗，其感染率较高，而Ⅱ，Ⅴ，Ⅵ型者病理无明显活动，激素剂量较小，或疗程较短或未用激素等治疗，感染率较低，但病理各型相比较尚无统计学差异。进一步分析比较反映LN临床活动的尿蛋白、血白蛋白及肾功能与医院感染的关系，发现大量蛋白尿、低白蛋白血症和肾功能短期内恶化者，感染率明显增高。LN小管间质病变与预后相关，分析其与医院感染的关系，中度小管间质病变≥20%者感染率较轻度小管间质病变＜20%者高，但尚无统计学差异，有待更多病例的观察分析。
本组资料还显示，LN激素治疗时间延长，感染率随之增高，达半年以上者医院感染率显著上升，而激素应用1年以上者，反因激素减量感染率明显下降，提示长期大剂量应用激素是导致感染发生的重要原因。分析住院时间的长短与感染的关系，发现住院时间60d以上者，感染率显著升高。LN的治疗根据临床病理类型不同，治疗方案也各异。各种不同治疗方案与医院感染关系相比较，结果显示，单用激素或雷公藤治疗，感染率较低，激素联合应用雷公藤或CTX则感染率显著增高。激素和(或)CTX冲击治疗是针对临床活动及病理类型为Ⅲ，Ⅳ型LN的首选治疗方案，近年美国国立卫生研究院推荐CTX冲击联合中等量激素治疗可改善LN的长期预后，将此方案与激素联合CTX双冲击治疗方案比较，感染率显著下降，表明CTX单冲击治疗不仅可改善LN预后且医院感染率也相对降低。但LN并发肾功能急骤恶化，病理活动指数明显增高者，仍需应用大剂量激素联合CTX冲击治疗以顿挫病情。
为降低LN医院感染率，应根据LN临床、病理类型及狼疮活动程度，选择适宜的治疗方案，尽可能缩短住院时间，并采用综合防治措施，如适当输注人血白蛋白等加强营养支持治疗，肾功能急骤恶化者辅以透析治疗，对大剂量激素和(或)CTX冲击治疗者，应建立保护隔离措施，住单间洁净病房，及时对室内环境进行细菌学监测，常规口腔、皮肤护理、搞好个人清洁卫生，及时进行咽拭子、痰、尿、便和胸腹水细菌培养及药敏试验。发生医院感染后，应及时寻找感染的原因，合理应用抗生素，尽可能依据细菌培养及药敏试验选择敏感抗生素治疗，并密切注意防治菌群失调。对于狼疮活动、肾功能恶化且伴有感染的患者，激素和(或)CTX效果不明显时，可在抗感染同时试用选择性作用于T和B淋巴细胞的新型免疫抑制剂霉酚酸酯，其疗效确切，感染并发率低，值得临床进一步研究。
余毅（福州总医院，福建福州350025）
陈建（福州总医院，福建福州350025）
谢福安（福州总医院，福建福州350025）
王丽萍（福州总医院，福建福州350025）
林沁（福州总医院，福建福州350025）
张明炜（福州总医院，福建福州350025）
参考文献
1，王枢群,张邦燮.医院感染学［M］.重庆:科学技术文献出版社重庆分社,1990.274～284.
2，叶任高,刘冠贤.临床肾脏病学［M］.北京:人民卫生出版社,1997.89～90.
3，王海燕.肾脏病学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社,1996.861～881.
4，麦慈光,张道友,叶任高.90例系统性红斑狼疮患者死亡原因分析［J］.中华肾脏病杂志,1998,14(2):114.
5，韦明欣,唐绍贤.226例系统性红斑狼疮医院感染调查［J］.中华医院感染学杂志,1999,9(4):222.
6，WardMM,PyunE,StrdenskiS.Causesofdeathinsystemiclupuserythematosus:long-termfollow-upofaninceptioncohort［J］.ArthritisRheum,1996,38:1492.
7，王卫兵,袁福兵,石尧忠.系统性红斑狼疮医院感染调查分析［J］.中华医院感染学杂志,1996,6(4):224.
关键词：甲亢；并发症；遗传；治疗方法；预防
第一节疾病概述
甲状腺功能亢进（简称甲亢）是由多种原因引起的甲状腺激素分泌过多，进入循环血中，作用于全身的组织和器官，造成机体的神经、循环、消化等个系统的兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的疾病的总称。甲亢是内分泌系统的常见病和多发病。本病可发生于任何年龄，从新生儿到老年人均可能患甲亢，但最多见于中青年女性。主要临床表现为:多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动等高代谢症候群，神经和血管兴奋增强，以及不同程度的甲状腺肿大和眼突、手颤、胫部血管杂音等为特征，严重的可出现甲亢危相、昏迷甚至危及生命。按其病因不同可分为多种类型，其中最常见的是弥漫性甲状腺肿伴甲亢，约占全部甲亢病的90%，男女均可发病，但以中青年女性多见。男女比例为:1:4~6。
目前我国女性人群患病率达2%，且有逐年增高的趋势。由于人们对预防的认识不足，往往忽视可医治。使原由甲亢症状突然加重达到危机生命的一种状态（主要表现为高热、大汗、极度心动过速、呕吐、腹泻、烦躁不安，重者昏迷，如不及时抢救，可导致死亡）。临床还有一种甲亢很容易被误诊误治就是桥本甲亢，桥本病发病初期往往有甲亢症状的表现，在疾病没有完全确诊单纯按甲亢疾病治疗就会使原发疾病被忽略。
第二节疾病主要类型
甲亢有许多类型，其中最为常见的是毒性弥漫性甲状腺肿Graves病。毒性弥漫性甲状腺肿的发病与遗传和自身免疫等因素有关，但是否出现甲亢的症状还和一些诱发因素(环境因素)有关。如果避免这些诱发因素有可能不出现甲亢症状，或延迟出现甲亢症状，或减轻甲亢的症状。
临床上除典型甲亢之外常见的有：
（1）T3型甲亢。T3型甲亢是指有甲亢的临床表现，但血清TT4和FT4正常甚至是偏低，仅T3增高的一类甲亢。
（2）T4型甲亢。又称甲状腺素型甲亢，是指血清TT4、FT4增高，而TT3、FT3正常的一类甲亢。
（3）儿童甲亢。以3岁以后发病逐渐增高，11~16岁发病率最高，女孩多于男孩，几乎所有患儿都有弥漫性甲状腺肿大和典型的高代谢症候群，突眼比较常见。
（4）老年性甲亢。由于老年人的生理性变化，其全身脏器功能均有不同程度的减退，甲状腺组织出现一定程度的纤维化和萎缩，甲状腺激素分泌减少，外周组织对甲状腺激素的反应也发生改变。
（5）淡漠型甲亢。该型是甲亢的特殊表现类型。症状与典型甲亢的症状相反，表现为神经抑郁的一种甲亢。
第三节临床表现
临床上是一种十分常见的内分泌疾病。是指由各种原因导致甲状腺功能增强，甲状腺激素分泌过多或因甲状腺激素（T3、T4）在血液中水平增高所导致的机体神经系统、循环系统、消化系统心血管系统等多系统的一系列高代谢症候群以及高兴奋症状和眼部症状。
心慌、心动过速、怕热、多汗、食欲亢进、消瘦、体重下降、疲乏无力及情绪易激动、性情急躁、失眠、思想不集中、眼球突出、手舌颤抖、甲状腺肿或肿大、女性可有月经失调甚至闭经，男性可有阳痿或发育等。甲状腺肿大呈对称性，也有的患者是非对称性肿大，甲状腺肿或肿大会随着吞咽上下移动，也有一部分甲亢患者有甲状腺结节。
1神经系统
患者易激动、精神过敏、舌和二手平举向前伸出时有细震颤、多言多动、失眠紧张、思想不集中、焦虑烦躁、多猜疑等，有时候出现幻觉，甚而亚狂躁症，但也有寡言、抑郁者，患者腱反射活跃，反射时间缩短。
2高代谢综合症第五节甲亢的并发症与遗传性
1并发症
1.1甲亢性心脏病
主要症状：心悸、呼吸困难、心前区疼痛、过早搏动（早搏）或阵发性房颤，甚至出现持久性房颤。
1.2甲亢性眼突
主要症状：眼突的急性阶段表现为眼外肌及眼球后组织的炎症性反应。眼外肌可显著变粗，较正常增加3~8倍，球后脂肪和结缔组织、浸润、体积增大可达四倍之多。慢性阶段性的改变以增生为主。泪腺中也有类似的病理改变。自觉症状有眼内异物感、灼痛、畏光及流泪等，当眼球肌部分麻痹时，眼球转动受限制，并发生复视。由于眼球突出明显，可至眼睑闭合困难使角膜及结合膜受刺激而发生角膜炎，角膜溃疡、结膜充血水肿等，影响视力，严重时溃疡引起全眼球眼以致失明。
1.3甲亢性肝损害
主要症状：除甲亢症状以外主要为肝病改变，肝脏肿大、压痛、全身瘙痒、黄疸、尿色深黄、大便次数增多，但食欲尚好，无厌油。
1.4甲亢病白细胞减少症状/何甲亢性贫血
与甲亢的免疫调节功能障碍、消耗增加、营养不良、铁代谢障碍、肝功能损害有关。
1.5甲亢合并低钾性周期麻痹（简称周麻）
周麻的发生可能与甲代谢异常、免疫因素、精神因素有关。也很容易死于阿-斯综合征或呼吸肌麻痹者。
甲亢可以引起糖尿病也可以和糖尿病同时存在。
（1）甲亢引起糖尿病：甲状腺激素可以拮抗胰岛素的作用。甲亢时超生理的甲状腺激素含量拮抗胰岛素的作用更强，并且可以促进肠葡萄糖的吸收及促进糖原异生，因此引起血糖增高，导致糖尿病。这种糖尿病是由于甲亢引起，故可称为继生性糖尿病。甲亢引起的糖尿病在甲亢病情控制后，不予降血糖药物治疗，血糖即可完全恢复正常。
（2）甲亢和糖尿病并存：甲亢和糖尿病都和家族性遗传有一定的关系。这两种病的基因缺陷往往发生在同一对染色体上，因此可能会连锁在一起遗传给后代。在临床上，两种病同时发生在一个病人身上的病例并不少见。这种糖尿病属于原发性，不是继发于甲亢。在甲亢病情控制后，糖尿病依然存在，不予隆血糖药物治疗，血糖不能降至正常。但是，甲亢可以加重糖尿病，使血糖进一步增高，故控制甲亢对减轻糖尿病也很重要。
2遗传性
甲亢病确定与遗传有一定的关系，临床上的甲亢病患者，大多是有家族性的，患甲亢病的母亲，其子女的甲状腺对甲高亢病原体的易感性就较其他人高，虽然他们对甲亢病的易感性较高，但不是每个人都会患甲亢病，得有另外两种因素的参与，才会患甲亢病，一是接触到了甲亢病原体，还有一种就是因过度疲劳或精神因素等原因，使自身抗病力下降，这三种因素叠加到一起就可引发甲亢病。
第四节甲亢的饮食调养与预防
1饮食
在甲亢调养过程中，患者的饮食尤其重要。因为甲亢病人由于代谢亢进，营养物质需求明显增加，如果营养补充不足，消瘦会更为明显，甚至出现类似晚期癌症的症状，因此，饮食是否得当十分重要。
患者饮食应从以下几个方面加以注意：每日进食的热量，男性至少2400千卡，女性至少2000千卡。多吃高蛋白食物，年轻患者还需多吃脂肪类食物，多吃含维生素丰富的水果、蔬菜、少吃辛辣食物、如辣椒、葱、姜、蒜等。少吃含碘多的食品，如海带、海虾、海鱼等。尽量不吸烟，不引酒，少喝浓茶，咖啡，患者特别注意心理情绪及精神生活水平自我调节，保持心情舒畅、精神愉快、情绪稳定，避免受风感冒，劳累过度，高度发烧。
甲亢病人在服药期间及饮食上应注意：
（1）禁忌辛辣食物：辣子、生葱、生蒜；
（2）禁忌海味：海带、海虾、带鱼；
（3）禁忌浓茶、咖啡、烟酒；
（4）保持心情平静、避劳累。
2预防
2.1未病先预防：情志因素在甲亢的发病中具有重要的作用。《济生方·瘿瘤论治》说：“瘿瘤者，多由熹怒不节，忧思过度而成斯疾焉。”故，预防甲亢我们在日常生活中首先应保持精神愉快，心情舒畅。其次合理饮食避免刺激性食物，同样是重要的预防措施；同时起居规，勿枉作劳；扶助脾胃，增强体质提高自身的免疫力和抗病能力等都很重要。
2.2既病防传变：防病于未然，是最理想的预防。但若甲亢已发生，则应早期确诊，早期治疗，以防止本病的传变，即防止病情发展加重和并发症的发生。《素问·玉机真藏论篇》云：“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜。”因而，要根据甲亢并发症发生的规律，采取预防性措施，防止并发症的发生，控制疾病的转变。
2.3愈后防复发：俗语说：“病来如山倒，病去如抽丝。”形象的比喻病后机体尚有一个待恢复的状态。津液耗伤有一个恢复的过成此时若不慎重，原有的病情有可能迁延和复法。因此，初愈阶段，药物、饮食、精神药膳等要综合调理，并要定期检查，认真监控，是病后防止复发的重要措施。
总的来说，（1）沿海地区应注意膳食中含碘食物建议勿用高碘饮食防止碘甲亢；（2）内陆地区(缺碘地区)补碘日期应有限制服用甲状腺片剂也应有时限；（3）普查身体健康时应加测甲状腺B超或甲状腺功能，以早期发现甲亢患者，被动发现甲亢患者时病情多有延误2～3年之久，避免精神诱因。生活规律劳逸结合对预防发病有好处。
专家指出，对于甲状腺功能低下等疾病的患者除应坚持食用合格碘盐外，必须在医生的指导下服用或补充含碘药物；对处于快速生长发育阶段的儿童、青少年来说，每日食用合格的碘盐已完全能满足其生长发育的需要，没有必要再补充其它各种含碘强化食品。
患者怕热多汗，常有低热，危象时可有高热，多有心悸脉速，胃纳明显亢进，但体重下降，疲乏无力。
3甲状腺肿
多呈弥漫性对称性肿大，少数不对称，或肿大明显。同时甲状腺血流增多，可在上下叶外侧闻及血管杂音和扪及震颤，尤以腺体上部明显。此体征据特征性，在诊断上有重要意义。
4眼征
分浸润性突眼和非浸润性突眼后者又称良性突眼，患者眼球突出，眼睛凝视或呈现惊恐眼神；前者称恶性突眼，可以由良性突眼转变而成，恶性突眼患者常有怕光、流泪、复视、视力减退、眼部肿痛、刺痛、有异物感等，由于眼球高度突出，使眼睛不能闭合，结膜、角膜外露而引起充血、水肿、角膜溃烂等，甚至失明。也有的甲亢患者没有眼部症状或症状不明显。
5心血管系统
诉心悸、气促、稍活动即明显加剧。常有心动过速（多系窦性）、心律失常、心脏肥大、
扩大和充血性心力衰竭以及重者有心律不齐，心脏扩大，心力衰竭等严重表现，也有发生突发心室颤动的报道。
6消化系统
食欲亢进，体重却明显下降，两者伴随常提示本病或糖尿病的可能。过多甲状腺激素可兴奋肠蠕动以致大便次数增多，有时因脂肪吸收不良而致脂肪痢甲状腺激素对肝脏也有直接毒性作用致肝肿大和BSP潴留、GPT增高等。
7血液和造血系统
本病周围血肿WBC总数偏低，淋巴细胞百分比和绝对值及单核细胞增多，血小板寿命也较短，有时可出现紫癜症，由于消耗增加，营养不良和铁的利用障碍可致贫血。
8运动系统
主要表现为肌肉软弱无力，少数可见甲亢性肌病。
9生殖系统
女性月经减少，周期延长甚至闭经。但部分患者能妊娠、生育。男性多阳痿。
10皮肤及肢端
小部分患者又典型对称性粘液性水肿，但并非甲减，多见于小腿胫前下段，有时亦可见于足背和膝部，面部上肢及头部。初起暗红色皮损，皮肤粗厚以后呈片状或结节状叠起，最后呈树枝状，可伴继发感染和色素沉着。在少数患者中可见到指端软组织肿胀呈杵状形，掌指骨骨膜下新骨形成，以及指或趾甲的邻近游离边缘部分和甲床分离现象，称为指端粗厚。
11内分泌系统
甲状腺激素分泌过多除影响性腺功能外，肾上腺皮质功能于本病早期常较活跃，而在重症（如危象）患者中，其功能相对减退，甚或不全；垂体分泌ACTH增多，血浆皮质醇浓度正常，但其清除率加速，说明其转运和利用增快。甲亢时引起的眼部改变。
第五节治疗方法
1内科药物治疗
1.1治疗方法与适应症
包括抗甲状腺药物治疗、辅助治疗和加强营养的生活治疗等。抗甲状腺药物以硫脲类化合物为主，此方法是内科治疗中的主要方法。辅助治疗主要是采用心得安、利血平等对症治疗。生活治疗是适当休息，饮食给予足够的营养和热量，包括糖、蛋白质、脂肪及B族维生素等，并注意避免精神刺激和过度疲劳。
1.2治疗甲亢的抗甲状腺药物副作用
治疗甲亢的抗甲状腺药：丙硫氧嘧啶、他巴唑等可引起白细胞减少症，一般发生在用药后的头几个月，如及时停药，多在1~2周内恢复，故在用药期间要定期检查血象。
治疗甲亢的西医抗甲状腺药物治疗中最严重的副作用是白细胞减少症、粒细胞缺乏症，由于粒细胞过少全身抵抗力显著下降，继而导致全身严重的感染，对生命的威胁极大。因此，在用药期间应注意有无粒细胞缺乏症的发生，如果及时发现，治愈的机会还比较多。粒细胞缺乏症发生多在用药1~3个月期间，但也可见于用药后的任何时间。因此，在用药1~3月期间应特别警惕。
2手术治疗方法
甲状腺大部切除术仍然是目前治疗甲亢的一种常用而有效的方法。抗甲状腺药物不能根治甲亢，也不能代替手术。根据统计，单纯以抗甲状腺药物治疗的病例，约有50％不能恢复工作，而经手术治疗的病例，只有5％。因此，如果应用抗甲状腺药物治疗4～5个月后疗效不能巩固者，应考虑手术治疗。
对于手术治疗，除了青少年患者，病情较轻者及伴有其他严重疾患不宜手术者外，均可手术治疗。对于继发性甲亢和高功能腺瘤，应用抗甲状腺药物或131碘治疗的效果都不甚显著，同时还有恶变的可能存在，更宜以手术治疗为主。业已并发有左心扩大，心律失常，甚至发生心律失常者，更应手术，始能治愈。企图完全治愈上述心脏症状，然后再行手术的办法，是本末倒置，反而导致病情恶化。
至于妊娠妇女，鉴于甲状腺机能亢进对妊娠可造成不良影响，引起流产、早儿宫内死亡、妊娠中毒症等；妊娠又可能加重甲状腺功能亢进。因此，在娠妊早期、中期、即4～6个月，仍应考虑手术治疗；到晚期，甲状腺功能亢进与妊娠间的相互影响已不大，则可待分娩后再行手术治疗。
1近视和其相关抗原
1.1ABO抗原近年来，ABO抗原已被用于免疫遗传性疾病的探究上，已知的可能和ABO抗原有关的眼病有原发性闭角型青光眼、近视性屈光不正、老年性白内障及视网膜色素变性［3］。
有关近视的遗传方式看法不一，主要观点有多因子遗传、隐性遗传、常染色体隐性遗传、单因子遗传、常染色体显性遗传等。胡诞宁等［1］对近视眼患者家族的社会调查结果显示，父母双方均为高度近视者，子代100%为高度近视。而有的资料却表明，双亲单纯性近视或变性近视，子代不一定都出现近视。孙成甲［4］在临床探究中发现，父母都有近视而其子女患近视的不足半数。还有人认为中低度近视的发病有肯定的家族倾向性，和遗传密切相关［5］。另外，通常人眼各部分遗传性不同，轴长、角膜曲率及晶状体后曲率遗传性大，而晶状体厚度及前曲率和遗传无关，Sorsby［4］认为决定近视眼遗传的主要成分是轴长。
1.2HLA抗原HLA是比ABO血型系统更为复杂和重要的强抗原系统。HLA抗原称人类组织相容性抗原，又称人类白细胞抗原，是具有极高度遗传性的多型性膜抗原［6］。HLA抗原根据其构造、机能，分为Ⅰ类和Ⅱ类抗原。
目前已知有20多种眼病和HLA抗原有关［7］。1983年王蓉芳等人［8］发现HLA-B8阳性者易患高度近视，而HLA-B15阳性者不易患高度近视。Пучковская［9］发现，先天性近视和HLA-B7和HLA-B12是有联系的，当近视患者同时有HLA-B7和HLA-B8抗原时，发生视网膜脱离的危险性升高。
至于HLA和疾病相关的机理目前学说较多，有拟态学说、受体学说、免疫应答基因、抑制基因学说、连锁不平衡学说等［10］。目前较为关注的假说是疾病易感基因学说。有人发现，自身免疫病的易感基因不仅和HLA关联，而且和一个特定的HLA单位体关联［11］。
1.3S抗原S抗原即视网膜可溶性抗原。S抗原具有强烈的抗原性和致色素膜炎活性［12］，它能诱发产生实验性葡萄膜炎和实验性视网膜色素变性已被许多学者所证实，而有关近视和S抗原的关系，目前报道很少。Стукалов［13］在对有并发症的高度近视患者进行免疫探究时发现，视网膜抗原的白细胞移动抑制试验的移动指数降低到0.52±0.1。根据免疫学理论，假如移动指数等于1或接近1，说明机体对此抗原无特异性免疫功能；假如移动指数明显＜1，表示机体对此抗原有特异性免疫功能。这就初步证实了有并发症的高度近视患者的机体对视网膜抗原有过敏功能。近年来的探究发现［13］，眼底严重的变性改变不仅见于有并发症的高度近视患者，而且也见于中度甚至轻度近视，眼底的中心及周边都有变性改变，这些都不排除在屈光指数稳定的前提下，近视患者眼底并发症的出现和自身免疫性损伤有关。
1.4胶原(collagen)胶原是组织中主要结构蛋白。现已证实，胶原和组织的增生、分化、粘附和运动以及关节、电解质平衡等都有密切关系［14］。
胶原是一个非常非凡的纤维蛋白群体，它们在结构、功能和组织分布上相互间有差异。在眼组织中，只有Ⅰ～IX型胶原被定位。在所有含有胶原纤维的结缔组织中都含有Ⅰ型胶原［15］，Ⅰ型胶原的功能是给组织以抗张强度。
人眼的巩膜组织由纤维结缔组织构成，而每个纤维束又由胶原纤维组成。在生化探究中发现，Ⅰ型胶原位于眼球的赤道部和后极部之间［16］。Marshall等［17］对老年人巩膜的超微结构进行免疫金染色，结果表明，Ⅰ、Ⅲ和Ⅴ型胶原在巩膜中是存在的，并且在单个的胶原纤维内联结得很紧密。
巩膜胶原纤维的直径范围很宽，大的和小的纤维可能有不同的功能，这些功能决定了巩膜的生化特性［15］。大纤维在胶原分子间交叉连接的密度大，所能承受的张力大，而小纤维和四周基质之间的接触面积大，纤维间相互功能强［18］。
然而，当患近视时，巩膜胶原结构发生了显著的变化，非凡是眼球后极部发生了明显改变，引起近视程度的加深［19］。Curtin等［20］用电镜观察了高度近视患者的巩膜结构，发现高度近视患者巩膜纤维多为板层结构且变薄，交织状态变少，纤维直径明显变细，纤维横断面中异常的锯齿样、星状纤维明显增多。以上情况造成了胶原纤维更大的可伸展性，并减弱了胶原纤维之间的稳定性，使得巩膜后极部纤维的周期性波动范围扩展到62～70nm［19］。Лазук等［19］认为巩膜胶原抗原结构破坏及改变的原因可能是自身免疫反应，为此探究了各种类型进展性近视患者的血清和泪液中的胶原抗体。结果50%～70%的患者在血清中发现了胶原抗体，对照组未发现。在评价免疫应答程度时发现，良性近视患者血清中胶原抗体浓度较高，非凡是学龄期后天性且无并发症的近视患者指标最高，而在并发有混合型周边玻璃体脉络膜视网膜变性的快速(年改变率＞1.0D)进展性近视患者，包括视网膜漆裂、格子样变性和视网膜裂孔，在血清中“缺乏”胶原抗体。因此确定，患中、高度近视的儿童和青少年，形成了对胶原系统的免疫应答。可以初步推测，对于中、高度进展性近视患者来说，对胶原产生的自身免疫反应和血液中循环免疫复合物的堆积，造成了巩膜的损伤，切断了巩膜内分子间和分子内的联系，引起胶原免疫遗传基因的改变，使得近视得以进行性发展，而当对胶原的自身免疫反应“起动”时，血清中胶原抗体的存在是确定的保护因素，因此可以说，血液中胶原抗体的含量相对少时，非凡是在眼底有不同程度的改变时，这种相对低浓度的抗体可以成为巩膜免疫病理学改变的标志，这种改变也是对恶性近视的预告。
2近视患者的体液免疫状况
Пучковская等［9］对56名年轻的近视患者进行了免疫学探究，结果发现IgG含量升高，IgM含量下降。而Казанец等［2］的探究结果是近视患者眼局部和全身IgM水平升高，以局部IgM的升高更为显著，而IgG变化很小。Стукалов等［13］发现，有并发症的高度近视患者血清中IgG降低，IgM升高，免疫复合物增加到98%±5%.对于不同类型近视患者的体液免疫状况还有待进一步的探究。
3近视患者的细胞免疫状况
Пучковская等［9］的探究结果显示，进展性近视患者外周血中淋巴细胞含量较正常人低，T淋巴细胞的相对数和绝对数明显降低。Стукалов等［13］对有并发症的高度近视患者的免疫学探究结果显示，T淋巴细胞、辅T细胞和抑制性T细胞以及B淋巴细胞的含量明显降低。可以推测，细胞免疫功能缺陷和近视发病可能有关。Пучковская等［9］的实验性探究也证实了这一点。他以65只新生家鼠为实验对象，用X射线照射家鼠的胸腺部位，结果损害了巩膜组织的正常发育，导致巩膜组织中发生变性改变以及胶原纤维的断裂，影响了巩膜的生物力学特性，成为了轴性近视发展的基础，而细胞免疫即是在胸腺的控制下形成的。
4结论
综上所述，机体免疫状况的改变在近视的发病机理中起着一定的功能。近视患者，尤其是有并发症的高度近视患者的细胞免疫和体液免疫状况和自身免疫性疾病患者的免疫反应指标相似。对于不同类型近视患者的细胞、体液免疫状况，ABO抗原、S抗原，以及不同类型的HLA抗原、不同亚型的胶原抗原和近视发病的关系，还有待进一步的实验和临床探究，这无论对近视病因的理解，还是在临床中用免疫方法预防、猜测和治疗近视都将是有益的。
参考文献
1杨钧.现代眼科手册.北京摘要：人民卫生出版社1993∶563.
2Казанецли，ДюгвскаяЛА．Состояниеместногоисистемного
гуморалъногоиммунитетаулиц
сблизорукостъю．ВестнОфталъмол1988；(5)∶35-36.
3杨朝忠.眼科免疫学.天津摘要：天津科学技术出版社1989∶6.
4孙成甲.近视眼和ABO抗原关系的初步探究.眼科新进展1990；10(1)∶9-11.
5GoldschmidtE,FaurschouS,WorkK.Theimportanceofheredityandenvironmentintheetiologyoflowmyopia.ActaOphthalmol1981;59(5)∶759-762.
6水木信久，大野重昭.HLA抗原遗传子の构成と眼疾患との关连.日眼会志1992；96(4)∶417-431.
7杨朝忠，李昭珍，林振德.老年性白内障和ABO抗原关系的初步探究.眼科新进展1987；7(4)∶7-9.
8王蓉芳，赵桐茂，步坤矩，等.高度近视患者HLA类型的分布.中华眼科杂志1983；19(4)∶228-230.
9ПучковскаяНА，ШулвгинаНС，ВушуеваНН，идр.Нарушениеиммунологческогососояния
организмауболвнЪыхблизорукостЪю．
ОфталЪмолЖурн1988；(3)∶146-149.
10付体辉(译).HLA和疾病相关机理探究的新进展.国外医学分子生物学分册1990；12(1)∶33-34.
11董桂玲，杨朝忠，张荣端.葡萄膜炎的免疫学探究.眼科新进展1991；11(4)∶52-54.
12杨培增，李绍珍，潘苏华，等.视网膜S抗原的提纯及其致色素膜炎活性.中华眼科杂志1990；26(5)∶293-297.
13СтукаловСЕ，ШелетневаМА，КуролапСА.
Клиникоиммунологическиеи
зпидемиологическиеисслованияпривысокои
осложненноимиопии.ВестнОфталвмол1995；(2)∶16-18.
14鲁建华，郑效蕙.胶原和角膜伤口愈合.眼外伤职业眼病杂志1991；(3)∶216-217.
15MarshallGE,KonstasAGP,LeeWR.Collagensinoculartissues.BrJophthalmol1993;77(8)∶515-524.
16KeeleyFW,MorinJD,VeselyS.Characterizationofcollagenfromnormalhumansclera.ExpEyeRes1984;39∶533-542.
17MarshallGE,KonstasAGP,LeeWR.Collagensintheagedhumanmacularsclera.CurrEyeRes1993;12∶143-153.
18ParryDAD,CraigSA.Growthanddevelopmentofcollagenfibrilsinconnectivetissue.In摘要:RuggerA,MottaPM,eds.Ultrastructureoftheconnectivetissuematrix.Boston摘要:MartinusNijhoff1984∶34-64.
19ПазукАВ，СлеповаОС．Исследованиеиммунноиреакдиина
【关键词】SBK;LASIK;近视;Pentacam;角膜后表面
前弹力层下激光角膜磨镶术(subBowmanskeratomileusis，SBK)是一种在前弹力层下制作角膜瓣的LASIK手术。理论上，SBK可以保留足够厚的角膜基质床，一方面可尽可能多地保持足够的角膜强度，防止术后角膜扩张和医源性圆锥角膜的发生;另一方面又可尽可能多地增加屈光不正的矫治量及进行大光学区切削程序，对于保证手术的安全性及有效性都是有积极的意义。随着屈光手术的发展，有关角膜后表面的变化规律及与屈光回退和圆锥角膜的关系一直是屈光医生关注的焦点。目前，已有大量采用OrbsanⅡ对LASIK术后角膜后表面变化规律的研究[16],但未见对SBK术后角膜后表面变化规律及与LASIK的比较。我们采用Pentacam三维眼前节分析系表1SBK组和LASIK组术前各参数的比较统研究SBK和LASIK手术前后角膜后表面高度的变化，现报告如下论文。
1对象和方法
1.1对象
前瞻性选取200810/200903在我院进行角膜屈光手术的中低度近视患者108例216眼。根据患者手术日期和姓氏排序,随机选择每例患者1眼行SBK,其对侧眼则接受LASIK术。SBK角膜基质瓣按100μm计算，LASIK角膜基质瓣按160μm计算，预计角膜基质床厚度≥280μm。年龄18～38(平均23.3)岁，男68例,女40例。术前经过详细的眼科检查，排除眼前节和眼底病变。如曾配戴角膜接触镜术前须停戴2wk以上。两组手术前各参数比较见表1。
1.2方法
LASIK制瓣：采用Hansatome8.5mm角膜环、160μm刀头角膜刀制作角膜瓣，瓣蒂位于12∶00;SBK制瓣：采用Moria公司OneUsePlusSBK抛弃性刀头，根据角膜前表面屈光力K1值不同选择不同角膜吸力环，做一瓣蒂位于鼻侧的角膜瓣。激光均采用德国Zeiss公司Mel80准分子激光治疗仪,根据术前患者的瞳孔直径设计切削光学区，每一患者双眼光学区相同，所有手术均由本中心同一位医生完成。术后1wk;1,3,6mo复查。手术前后均进行Pentacam三维眼前节分析系统测量。Pentacam三维眼前节分析系统测量方法：本检查不需要表面麻醉，不接触角膜。患者坐位，注视Pentacam旋转轴中心一蓝色光带中的固视目标，调整好眼位，摄像前嘱患者眨眼，以免泪膜破裂影响摄像结果。摄像时眼球不能运动，选择25张/s的三维测量模式，以角膜顶点为中心，当二维定位于角膜顶点时，自动旋转测量。后表面高度图显示的是角膜后表面等高线与最佳拟合面之间的差异，<+17μm为正常，+17～22μm为可疑，>+22μm提示圆锥角膜。本组数据均为自然瞳孔状态下，在暗室中采集，并控制对比度为2，亮度为8。按仪器说明要求，只接受成像质量(qualityspecification，QS)显示OK的检测结果。对每只受检眼连续进行3次pentacam系统测量，以了解其检测结果的可重复性，所有检测均由同一检查者完成。统计学分析:采用SPSS13.0医学统计学软件包处理。两组数据间及手术前后结果比较均采用配对t检验进行分析，P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1一般情况
术后所有患者视力均达到或超过术前矫正视力。SBK组有33眼(30.6%)及LASIK组56眼(51.9%)术后早期诉轻度干眼，给予人工泪液滴眼，均于1～3mo消失。术后1wk复诊发现3例患者眼压较高，眼压(Goldmann压平眼压计测量：OD，OS)结果分别为(23mmHg，21mmHg)，表2术后SBK和LASIK组的角膜后表面高度值
2.2角膜后表面高度
SBK组有3眼术后1wk后表面高度>+17μm，均为高眼压患者，2眼1mo复诊已恢复正常，1眼3mo复诊降至正常范围。LASIK组4眼术后1wk后表面高度>+17μm，包括3眼高眼压患者，2眼1mo复诊已恢复正常，2眼3mo至正常范围。SBK组和LASIK组术前及术后角膜后表面高度平均值见表2，经配对t检验，术前术后，术后各时间段的比较，差异均无统计学意义。两组间手术前后角膜后表面高度值比较，差异亦无统计学差异。
3讨论
有关LASIK术后角膜后表面的变化及影响因素近年来研究较多，LASIK及SBK手术后中央角膜组织均变薄，对角膜的生物力学将产生一定的影响。此时，在正常眼压作用下，术后角膜是否会前隆?我们应用Pentacam三维眼前节分析系统观察了预计基质床厚度>280μm的中低度近视患者手术前后角膜后表面高度的变化。
Pentacam是应用Scheimpflug光学成像原理设计的眼前节测量系统。Pentacam有两个整合的摄像机:第一个摄像机在中心，监测瞳孔的大小和位置，控制定位，同时监视眼球的运动并进行内部校正;第二个摄像机安装在旋转轮子上，摄取眼前节的图像。可同时测量角膜厚度和角膜前后表面地形图，其旋转测量使其在角膜的中心点测量更多的数据，具有高度的敏感性和可重复性。在筛查临床前期圆锥角膜及诊断临床期圆锥角膜方面，具有重要的参考价值。
结果显示除了少数患者LASIK术后早期发现有角膜后表面高度值增加外，绝大多数患者术后并未发生角膜后表面前隆，且手术前后比较差异无统计学意义。而有报道[16]认为LASIK术后角膜后表面普遍前隆，影响术后角膜后表面前隆量的可能因素有术前角膜厚度、残余角膜基质床厚度、切削比和术前眼压等。术前角膜偏薄、眼压偏高或有较高的屈光度数而需要作较大的切削比时,术后角膜后表面前凸量将增大。我们的研究中选取预计基质床厚度>280μm的中低度近视患者作为研究对象，术前角膜厚，屈光度小，切削比较小是术后检测不到角膜后表面普遍前隆的一个重要原因。另外不难发现以上报道均采用Orbscan测量，Orbscan基于Placido系统测量，其摄像机在中心，所以中心点反光最弱，中央测量值是推断而来，其后表面diff值不是真正的高度值。如果是圆锥角膜或不规则角膜，Placido环在角膜高度变形的区域重叠。重叠的区域Placido系统不能推断出任何信息，而Pentacam的旋转测量可避免这一问题。Kent[7]注意到Pentacam和Orbscan测量LASIK术后角膜和非正常角膜的不同。他用Orbscan测量一因钮扣瓣而未行屈光手术的患者，Orbscan后表面地形图显示了术前并不存在的、明显的膨隆，而应用Pentacam显示完全正常。
因为在相同角膜厚度和屈光度时，SBK可以保留更多的角膜基质床的厚度，而不容易出现角膜后表面前隆或者前隆量少，本研究中SBK组术后角膜后表面高度结果与标准LASIK比较无统计学差异，可能跟研究对象有关，我们将进一步采用Pentacam研究SBK和LASIK治疗高度近视、角膜相对较薄的患者。结果中SBK术后干眼发生较少，是因为SBK角膜瓣蒂位于鼻侧，而角膜神经自鼻侧和颞侧进入角膜，SBK可保留更多的角膜神经;其次，SBK切削表浅，位于前弹力层下，角膜基质神经保留较多，角膜知觉恢复快。所以术后干眼等并发症较少。我们的研究中有几例患者术后出现角膜后表面高度值增高，与术后眼压高有关，积极控制眼压，后表面高度均于术后1～3mo恢复正常。
由此可见，经过术前严格筛选可疑圆锥角膜，术后按时复诊，积极控制可能对角膜产生影响的眼压，LASIK和SBK对角膜后表面高度未产生明显的影响。
【参考文献】
1季鹏,李镜海,毕宏生,等.准分子激光原位角膜磨镶术术后角膜后表面前凸和屈光力的变化.眼视光学杂志2005;7(4):228231
2杜持新,沈晔,黄智敏,等.准分子激光原位角膜磨镶术后角膜后表面改变的特点及其影响因素.中华眼科杂志2005;41(6):488491
3TwaMD,RobertsC,MahmoudAM,etal.Responseoftheposteriorcornealsurfacetolaserinsitukeratomileusisformyopia.JCataractRefractSurg2005;31(1):6171
4BaekT,LeeK,KagayaF,etal.Factorsaffectingtheforwardshiftofposteriorcornealsurfaceafterlaserinsitukeratomileusis.Ophthalmology2001;108(2):317320
5王惕，鲍兰，褚仁远，等.高度近视LASIK与LASEK术后角膜后表面高度临床研究.中国实用眼科杂志2006;24(12):12611264
论文关键词：反流性食管炎，慢性咳嗽
1、资料与方法：
1、1病例选择：选择2008年1月至2010年2月期间我院呼吸门诊确诊病例28例，年龄28―74岁，平均51岁毕业论文格式毕业论文题目，其中男性18例，女性11例。
1、2、1病例入选标准：（1）慢性咳嗽，咳嗽大于3周，少痰或无痰，夜间咳嗽较重。
（2）有胸骨后烧灼痛，反酸、烧心、打嗝
（3）胸片示正常。
（4）胃镜检查提示明确的食管返流。
注：以上四点均具备方可入选。
1、2、2病例排除标准：（1）既往有确切吸烟史。
（2）有职业或粉尘接触史。
（3）有慢性支气管炎、哮喘病史或既往有肺部疾病史论文格式范文。
（4）其他原因引起的咳嗽如鼻后滴漏。
注：只要具备一点即排除。
1、3治疗：给予胃动力药+抑酸药治疗8周。
我们采用吗丁啉10毫克日3次口服毕业论文格式毕业论文题目，雷贝拉唑10毫克日1次口服。
2、结果：症状完全消失者14例。
症状明显改善者9例。
症状无改善者5例。
3、讨论：反流性食管炎导致慢性咳嗽，是由于反流物刺激咽喉、气管的咳嗽受体引起的反射性反应；或是通过食管感受器和传出通路的反射弧介导引起支气管痉挛；也可能是由于食管粘膜炎症激发迷走神经介导的咳嗽反射所致。一般病人经常规止咳治疗无效，且夜间平卧位后咳嗽加重，同时合并有胃肠道症状，我们通过给予胃动力药+抑酸药系统治疗后大部分患者可得到改善。
