发布时间：2022-03-10 12:04:45
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的整训总结样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
一、充分认识到学习的必要性和艰巨性，端正了学习态度，争创优异成绩。首先在社会不断发展，财税体制变革的大潮流下，基层财政职能发生了根本性变化，由征收性管理转换为服务性管理，我们的工作中心由收税转换了村账双代管以及一系列惠农政策的落实，从而我们的工作技能也面临新的挑战。我们许多同志由劳累奔波的外勤管理转到环境优雅的办公室，我们又不得不捡起久已生疏的会计知识。其次在平时工作中遇到荆手的问题,才感觉到“书到用时方恨少”,也只是临时翻翻书,平时抽不出大块的时间去补习,所以知识得不到系统性地更新和提高。这次局给我们提供了这样的一个难得的机会，提供个了一个学习交流的平台，让我们的基础业务有了稳固的提高和飞跃的进步。与此同时，我们的思想也有了根本的改变，由开学时的不想学到觉得后来的时间不够学，同时克服了年龄偏大、气温偏高等客观条件，最终以各科优异成绩完成了学业。
二、学以致用。在这里我要感谢理工中专的老师对我的教诲和指导，是他们严谨的教学作风和循循善诱的教育方式，帮助我们在短短两个月的时间内对各项会计知识和技能得到了全面的提高，要感谢财政局领导给我们提供了难得的学习机会，在繁忙的工作中脱产了两个月，还不时给予精神上鼓励和支持，才得以让我们轻松地不分心地当了两个月的学生。学习的根本目的是为了更好地工作。这两个月里，我们通过对会计原理、村组会计、会计电算化以及财经应用文的学习，对我们的业务有了更好地掌握和提高。回到工作岗位后，把我们所学的更好地服务工作，不断提高工作效率，精益求精，创造更好的工作业绩，也不辜负局领导对我们的培养，所领导及同事对我们的支持。
培训结束了，告别了在这里呆了两个月的理工中专，告别了可敬的老师和熟悉的同学，但我们的学习不能结束，在今后的工作中我们还要不但抽空学习业务，学习政策，不断给自己充电，与时俱进，才不会落后于时代，才能在平凡的本职岗位中为财政事业作出更大的贡献！
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培训期间分为军训、上理论课、还有下站实习，记得刚进到这个公司就要培训。实习是新洲站，一进亭内就看到师姐在忙着工作，当时就想着：这么勤奋地守好自己的工作岗位，那平时的业绩是不错的也要尽快学会这些操作。
如无特殊事件发生时，都是入口发卡。感觉操作起来很容易上手的也不会紧张了当时督导在看着作，还不时地给我讲解，还说入口发卡比较少突发事件，出口收费则比在入口发卡多一些复杂的事件。超时车、行政车、公务车、粤通卡、坏卡、丢卡等的特殊情况该如何处理，自己要熟悉那些操作等等。
又去了收费站，却跟实习不是同一个收费站，又看到不是很熟悉的同事，令自己的心觉得有点慌。刚开始的第一天是跟着师姐在军警车道发卡,又过了差不多一个星期。记得那天车流很大,觉得有点紧张,害怕不小心打到警车,后来在师姐的鼓力下,开始学着发卡,才发现原来不是那么生疏，就这样发了差不多一个月的卡,才开始收费，后来的每一天都是自己在收费，但多车时还觉得有点紧张，有好几次都遇到粤通卡没有入口信息，寻问司机入口信息后，还要上报监控室，等待监控主管指示，就需要长一点的时间，这个时候司机会很不耐烦的催促，而我也开始紧张，但是主管的指导下我也正确的完成的纸券或坏卡的操作，这样的情况是经常会遇到后来在遇到这样的情况，就不会因为司机催促而跟着紧张，因为紧张只会让自己更容易出错，跟着就慢慢习惯了感觉心里踏实多了。
不管在入口还是出口，随着时间的流逝。遇到特殊情况多也积了不少经验，然而对这份工作越来越感兴趣，如果遇到什么特殊情况也能自己解决，所以对自己越来越有信心做好这份工作了。
街道及各村健全防汛抢险队伍，落实防汛抢险物资和救援车辆。编制好防洪、防台、防旱和防汛抢险等四个应急预案。做好防汛抢险工作准备，安排防汛指挥车三辆；组建好由四个民兵连120人组成的应急抢险突击队伍，由党工委副书记、武装部长担任抢险突击队队长，街道办事处干部同时分成六个中队进行合理分工；准备好抢险必须物资，如编织袋、锄头、铁锹、畚箕及照明灯具等，并有存放地点和专职人员保管。
二、领导重视，制度落实
层层建立防汛安全责任制，街道办事处与有关村及水利工程管理单位签订安全防汛责任书，签订水库安全管理责任书，落实巡查人员和巡查报酬，办事处及时调整防汛防旱领导小组成员。明确行政负责人，灾情统计人和人及联系电话，实行24小时值班值班制，并以办事处文件下发，确保水利工程及日常巡查和汛期值班落实到位。
三、发现问题，落实措施
在检查水利工程工作中，对工程主要部位认真细致并结合巡查员记录进行分析，特别对水库大坝内外坡、溢洪道和放水设备，发现存在隐患及时落实处理，要求在汛期之前处理完毕。对存在问题较为严重的塘库，提出推迟蓄水和控制蓄水、汛期加强值班巡逻的要求，对存在问题梳理分析：
1、在建尚未完工的小(三)型水库有三十称水库和南垄水库,要求抓紧时间,抢睛天、战雨天确保汛前完成。
2、在前几年除险加固末通过验收的小（三）型水库有启坞垄水库和西垄两座水库，目前正在返工，同样要求在汛前完成投入使用。
对以下三座小（三）型水库列入2009年度除险加固计划和部份存在问题水库进行落实：
1、大塘水库：正常库容1万立方米，集雨面积0.12平方公里，坝高6米，坝顶长80米，检查时发现坝中涵管断裂和分级卧管漏水，溢洪道过水断面不够，迎水坡风浪冲刷严重，汛期严格控制蓄水。
2、黄泥畈垄水库：正常库容2.5万立方米,集雨面积0.12平方公里,坝高8米,坝顶长62米,属屋顶山塘,坝体渗漏,背水坡很陡,分级卧管漏水。
3、斗塘水库：正常库容2万立方米，集雨面积0.3平方公里，坝高6米，坝顶长主坝45米、付坝16米，坝脚渗水严重，迎水坡风浪冲刷。
4、双石垄水库：库容9万立方米，而实际库容有15.23万立方米（实际测量库容图计算），集雨面积1.3平方公里,坝11米,坝顶宽度21米,据村领导和巡查员分析坝右涵管破裂,有隐患存在,要求注意观察,并要求列为小(二)型水库管理.
5、大水垄、斗塘、长塘等水库管理不善，洪道口有栏鱼栅，需限期拆除。
6、大青坑、井头、夏村塘等水库背水坡杂草丛生，要求及时给予清理。
通过检查，对查出的问题和情况已反馈到各村主要领导和水库工程管理单位，要求在汛期前加强整和管理，根据各村经济现状排出除险加固计划。
class=“c7“>保障等十二个工作组，24小时在岗在位，及时调度工作进展；各镇街、各相关部门也成立相应工作机构。三是加强督导落实。区级领导分别下沉到所包镇街督导检查疫情防控工作，各镇
class=“c7“>街实行
class=“c7“>机关干部包村居（社区）、村两委和乡医包户督促落实责任制，确保责任落实，
class=“c7“>不
class=“c7“>留空白。由纪委监委班子成员带队，成立X
class=“c7“>个
class=“c7“>督查工作组，采取暗查暗访方式，边查边
class=“c7“>交办边
class=“c7“>整改，及时开展回头看，有力倒
class=“c7“>逼工作
class=“c7“>落实。
class=“c8“>
class=“c9“>二、严防疫情传入，从速从严把好关口。
class=“c7“>把这项工作作为最重要的措施，建立健全区、镇街、村居三道联动防线，坚决严防死守，确保疫情不输入。一是管
[中图分类号] R473 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2014）07（a）-0107-03
急性冠脉综合征（actue coronary syndrome，ACS）是指冠状动脉血流突然受阻而发生的急性心肌缺血发作的现象，其中包括不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死和急性ST段抬高型心肌梗死[1]。ACS患者具有发病急、病情变化快、死亡率高的特点，其猝死率占心血管疾病的首位。经皮冠脉介入治疗（PCI）的应用和广泛开展，使ACS患者得到了早期及时的治疗，其生存率及预后有了显著提高，尽管PCI治疗ACS具有创伤小、成功率高、安全等优点，但不可避免存在各种术后并发症，如何预防和降低术后并发症的发生率，一直是医护人员不断探索的新课题。本研究通过对ACS患者介入术后运用循证护理实践模式，取得较满意效果，现将实施情况报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年6～12月在南昌大学第二附属医院心内科行PCI治疗的ACS患者100例，随机分为常规组和循证护理组，每组各50例。常规组：男29例，女21例，平均年龄（61.6±15.8）岁。循证护理组：男30例，女20例，平均年龄（60.9±15.2）岁。两组患者在年龄、性别等一般情况方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 病例纳入标准
符合《冠心病介入治疗培训教程》中ACS行PCI的标准：①年龄范围为33～80岁；②按照症状、心电图动态改变及心肌血清标志物升高诊断为ST段抬高型ACS和急性ST段抬高型心肌梗死；③急性ST段抬高型心肌梗死符合直接PCI、溶栓后PCI、转运PCI；④非ST段抬高型ACS合并高危因素或Grace评分>140分需早期介入干预；⑤非ST段抬高型ACS无高危因素，经药物治疗后择期行PCI；⑥符合上述条件但患者及家属不同意接受CAG及PCI的除外。
1.3 方法
所有患者均由同一组医护人员进行治疗。常规组采用传统的护理方式，包括严密观察病情、24 h动态心电监、加压包扎、大小便护理、饮食护理、心理护理等。循证护理组在常规护理的基础上引用循证护理理念对其进行护理，方法如下：
1.3.1 确定循证问题
PCI术是目前治疗ACS的主要方法之一，临床上已广泛开展，但毕竟是有创手术，属风险手术，术后容易出现并发症。应针对心内科ACS术后患者的护理问题进行循证，包括：①穿刺部位出血及皮下血肿的护理；②低血压的护理；③心律失常的护理；④下肢静脉血栓的护理；⑤尿潴留的护理。
1.3.2 收集循证证据
根据以上护理问题，确定检索关键词，中文为“循证护理”、“急性冠脉综合征”、“介入治疗”，英文为“Evidence-based nursing”、“Acute coronary syndrome”、“Coronary interventional therapy”。通过收集实际资料和查找权威官方数据网站，中文数据库：CHKD知识网、万方数据库、中国科技期刊数据库等；英文数据库：EBSCO Host、Pubmed、Science Direct、The Cochrane Library等，检索出2009～2013年相关文献100余篇，进行分析评价。
1.3.3 评价循证证据
对检索的相关文献，组织心内科医护人员并聘请内外专家对证据的真实性、可靠性及临床实用性等作出具体评价。通过初筛、阅读文摘、查阅全文后选出最佳的研究证据。
1.3.4 选择最佳证据，指导临床护理实践
1.3.4.1 穿刺点出血及皮下血肿 穿刺点出血及血肿多在术后8 h内形成，主要原因是PCI术中抗凝剂肝素用量大，干扰了凝血过程，可使血液凝固时间延长。同时，血管鞘是PCI术中血管内操作的入口，血管鞘规格越大，术后越易出血。另外，拔管后穿刺点护理不当，也易出血，形成皮下血肿[2]。护理措施：①患者术中可选择规格较小的血管鞘（5F、6F）。②ACS患者术后应绝对卧床休息24 h，患侧肢体应伸直制动6～8 h，适当抬高10°～20°，穿刺处用沙袋压迫4～6 h，局部用弹力绷带加压包扎，按压伤口力度以能摸到足背动脉搏动为宜。③避免增加腹内压，如咳嗽、打喷嚏、恶心呕吐、用力排便时协助按压穿刺部位，以防穿刺点出血及发生血肿。
1.3.4.2 低血压 PCI术后发生低血压主要与疼痛及出血量过多有关。在行动脉血管穿刺时，如因穿刺技术方法不熟练、局麻效果不佳或拔除动脉鞘管方法不正确，均可引起心脏及肌肉小血管强烈反射性扩张，致迷走神经反射性心动过缓，回心血量减少，心律减慢，血压下降[3]。低血压可引起机体重要脏器血液灌注不足，更易导致PCI术后血栓形成。护理措施：①密切观察术后患者的面色、生命体征变化及末梢循环情况，尤其应注意血压变化情况。一般开始每30分钟测量血压1次并记录；连续测量6次后血压稳定者，可改为每1小时测量1次。②拔管前做好解释工作，取得患者配合，同时暂停使用血管扩张药，以保证回心血量，维持稳定的血压。③拔管时应多与患者交流分散其注意力，动作要轻柔，对痛觉敏感者可使用利多卡因局麻于鞘管周围，减轻疼痛。④常规备好多巴胺、阿托品等急救药品及器材，若出现低血压，应及时给予药物进行升压、扩容等治疗，以维持有效循环量。
1.3.4.3 心律失常 心律失常为ACS患者PCI术后常见并发症，室颤和室性心动过速发生率为2%，传导阻滞发生率为0.9%，其主要原因是导管在冠状动脉造影反复刺激引发冠状动脉痉挛；造影剂一次注射量过大或间隔时间过短，使造影剂在血管阻滞[4]。护理措施：①ACS术后患者均住入心血管CCU病房，持续24 h心电监护，密切监测血压、心率、血氧饱和度，随时准备抢救器材和物品。②若患者心绞痛频繁发作，应准备记录全导心电图变化并进行分析。③若发现患者频发室性早搏、室颤等恶性心律失常，或患者血压下降至80/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）并伴有脉搏细速、四肢冰冷、出汗、尿量减少、表情淡漠等心源性休克症状，应立即通知医师进行抢救。
1.3.4.4 下肢静脉血栓形成 血栓发生原因有血管损伤、凝血因子异常和局部血液凝集。PCI术后长期平卧、肢体制动，静脉回流缓慢，血液淤积在静脉内，可有大量白细胞积聚，激活凝血过程，造成血管内膜损害，从而诱发血栓形成，表现为患肢突然性肿胀、疼痛以及压痛[5]。护理措施：①ACS术后患者一般按医嘱应用阿司匹林+波立维+肝素等药物联合抗凝，每6小时查1次凝血活酶时间（APTT）；抗凝过程要严密观察有无出血症状、胃肠道反应、皮肤瘀斑等。②术后加压包扎不宜过紧，以穿刺部位无渗血为标准，并让双下肢足背动脉搏动一致。③患者制动时避免长时间处于同一种姿势，12 h后可采用预见性护理指导做足部伸屈活动，按摩下肢比目鱼肌以及足踝关节活动，每3小时1次，15 min/次，有利于防止下肢深静脉血栓形成[6]。
1.3.4.5 尿潴留 据临床资料报道，PCI术后患者尿潴留发生率较高，主要原因是由于患者心理紧张及不习惯床上排尿排便，造成膀胱充盈和排尿困难。护理措施：①术前应做好心理护理，消除患者紧张情绪；训练患者床上大小便，如告知患者术前平卧位，一侧肢体制动的情况下进行排尿训练，是预防术后排尿困难的有效手段。②通过听轻音乐、流水声、针灸、热敷下腹部或冲洗会等方法诱导排尿。③若以上方法均无效，可行无菌操作技术下行导尿术，改善排尿困难。
1.4 评价指标
观察两组患者术后并发症发生情况。采用住院患者满意度调查表进行满意度调查，分为非常满意、基本满意和不满意，满意度=（非常满意+基本满意）/总人数×100%。采用自制问卷调查表，评估PCI术后患者对治疗方法、相关疾病知识、用药知识、饮食疗法、自我能力的掌握情况，将患者对相关内容的掌握能力分优、良、一般、差4个等级，以优良率作为术后健康知识达标的标准。
1.5 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后并发症比较
两组患者PCI术后并发症发生率比较结果显示，循证护理组并发症的发生率较常规组低，两组差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
2.2 两组患者PCI术后满意度及术后健康知识达标率比较
循证护理组PCI术后患者满意度为96%，高于常规组的78%；常规组患者PCI术后健康知识达标率为64%，明显低于循证护理组的94%，两组差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
3 讨论
方法：从2011年1月到2014年7月间，共进行86例60岁以上的老年瓣膜病患者（年龄60～78岁）施行心内直视手术，术前进行全面评估及充分准备，术中采用浅-中低温、中-高流量ECC，维持平均动脉压（MAP）在50～80mmHg，血红细胞比容（Hct）0.25～0.30。
结果：主动脉瓣或二尖瓣置换术24例，合并三尖瓣成形术35例，合并冠脉搭桥术10例，并升主动脉人工血管置换1例，带瓣管道升主动脉置换术2例，二尖瓣、主动脉瓣联合置换术14例。无手术死亡，术后早期死亡2例，为多脏器功能衰竭。
结论：在科学细致的ECC管理下，老年重症瓣膜病患者的心内直视手术是积极安全有效的。
关键词：老年 重症瓣膜病 体外循环
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.010
【中图分类号】R654.1 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）11-0010-01
随着国人人均寿命的延长，人口老年化日益明显，人们对生活质量的要求逐渐提高，老年瓣膜病的治疗在心血管疾病治疗中所占的比重也越来越高。这类患者年龄大，病程长，心功能差，耐受性差，合并症多，手术时间长，术后并发症多，对于术中体外循环管理有相当高的要求。我科在2011年1月到2014年7月间共进行86例60岁以上的老年瓣膜病心内直视手术，现将ECC管理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料。本组共有患者86例，其中男性55例，女性21例；年龄60～78岁（平均71.3岁）；体重44～78（平均59.8）Kg；体表面积1.35～2.12（平均1.58）m2。本组患者中风湿性瓣膜病57例，瓣膜退行性病变29例，其中合并冠状动脉硬化6例。以上患者均施行瓣膜置换手术，单纯二尖瓣置换术8例，二尖瓣置换并三尖瓣成形术35例，二尖瓣置换并冠脉搭桥术7例，主动脉瓣置换术16例，主动脉瓣置换并冠脉搭桥术3例，主动脉瓣置换并升主动脉人工血管置换1例，带瓣管道升主动脉置换术2例，二尖瓣、主动脉瓣联合置换术14例。
1.2 ECC方法。使用JOSTRA HL-20人工心肺机，DIDECO或TERUMO成人膜式氧合器，天津国产一次性体外循环管道，希健成人微栓过滤器，菲拉尔一次性插管，RAPIDO BLS805超滤器。预充液包括乳酸林格氏液、万汶、人血白蛋白，根据转中Hct酌情加入红细胞悬液，转中加用硫酸镁、速尿、氨甲环酸，开放后加入利多卡因、葡萄糖酸钙等。
本组ECC均采用浅-中低温（鼻咽温降至28℃～32℃）、中-高流量[2.2～2.8ml/（m2・mim）]，维持MAP在50～80mmHg，Hct0.25～0.30，混合静脉血氧饱和度70%以上。心脏停搏液为1：4冷晶体停搏液间断灌注，灌注方式为经升主动脉根部直接灌注，部分主动脉瓣关闭不全的患者予经冠状动脉口直接灌注。首次剂量20ml/Kg，术中每隔30min灌注1次，灌注量为首次剂量的一半。开放升主后给予利多卡因50～100mg，心脏复跳后予葡萄糖酸钙。常规给予常规超滤与平衡超滤相结合的方法，改善患者的内环境。
2 结果
ECC时间为38～185min，升主动脉阻断时间为22～133min，78例患者在升主动脉开放后心脏能自动复跳，自动复跳率为90.7%，其余患者经电击除颤后复跳，视情况植入起搏导线。所有患者均顺利脱机。患者无手术死亡，术后早期死亡2例，原因为多脏器功能衰竭。
3 讨论
老年瓣膜病患者大多病程长、体质弱，且合并不同程度的高血压、糖尿病和肝、肾、肺功能不全，手术风险大。因此，术前对患者进行全面的评估及调整，术中采用良好的设备、耗材，给予精细的ECC管理以及良好的脏器保护十分重要，直接关系到手术的顺利进行以及术后恢复。
3.1 血液保护。高龄患者，红细胞的变形能力下降，脆性增大，极易造成血液破坏。且老年患者红细胞携氧能力下降，血液不宜过度稀释。本组患者均采用中度血液稀释，维持术中Hct0.25～0.30%。根据患者术前Hct预计转中Hct，若偏高则予术前放血，若偏低则予加用红细胞悬液。为减少对血液的破坏，组织相容性好的膜式氧合器和管道作为首选 [1]。另外，调节适度的人工心肺机泵头的松紧度、适度的左右心吸引可以减低剪切力和负压损害。术中加入氨甲环酸，抑制纤溶酶原激活因子，保护血小板。
3.2 心肌保护。良好的心肌保护是心脏复跳乃至心功能顺利恢复的前提。高龄患者心功能差，耐受性差，心肌顺应性及血管弹性下降，特别是合并主动脉瓣关闭不全、冠状动脉阻塞性疾病和高血压的患者，在ECC前并行阶段容易发生低血压从而发生室颤。因此，ECC开始时应及时放置左心引流管做好左心减压，防止左心室过度膨胀。ECC开始后降温应缓慢均匀，以避免突然的低温对心脏的刺激。升主动脉阻断后，选择4∶1含血停搏液，适当加大灌注压力，使远端心肌冠脉床得到充分灌注。每隔30min灌注一次，并予心脏表面放置冰屑降温，以更好的保护心肌细胞。
3.3 肺保护。老年患者常合并呼吸功能异常，肺弹性减退，气道阻力增加，通气和换气功能减退，术中适当增加胶体预充量，防止术后肺水肿的发生。抗生素的应用可气起到防止术后肺部感染的积极作用。：
3.4 脑保护。心脏外科术后神经功能障碍主要是因为术中低灌注和栓塞。老年患者术前合并脑血管病变较多，脑的自动调节功能差，而且很多患者合并颈动脉狭窄，术中更容易导致低灌注 [2]。我们在术中采用了较高流量灌注[2.2～2.8ml/（m2・mim）]，维持MAP在50～80mmHg。同时维持术中Hct0.25～0.30%，氧分压维持在200mmHg左右，使大脑获得足够供氧的同时避免更多氧自由基的产生。另外，高血糖也是造成神经系统损害的主要因素 [3]，术中控制血糖不高于11.1mmol/L，可有效避免脑水肿的发生。
3.5 肾脏保护。肾功能不全是体外循环术后常见并发症之一，在老年患者中更为常见。ECC中充足的组织灌注、理想而平稳的灌注压力是最重要的。维持MAP在50～80mmHg，保持尿量大于1ml/（Kg・min），适当使用速尿，并常规给予超滤，维持机体内环境稳定，是预防术后肾功能不全的重要措施。我们在老年患者中使用常规超滤加平衡超滤相结合，应用超滤能够滤出体内多余液体包括一些炎性物质.特别是零平衡超滤，滤出液体和炎性物质的同时加入了新鲜液体（乳酸林格液），所以可大量滤出炎性物质，减少肾脏负担，有利于肾功能的保护，减少术后并发症的发生 [4，5]。
4 结论
老年心血管病患者常并存多种疾病，手术风险较高，但周密科学精细的ECC管理，能够为心脏手术成功奠定良好的基础，并对术后恢复有极大的帮助。
参考文献
[1] 龙村，刘晋平，冯正义.体外循环学[M].北京：人民军医出版社，2004.152
[2] 伯平，陈宝国，陈英淳.重症心脏瓣膜病的外科治疗[J].中国胸心血管外科杂志1997，4（1）：12-13
[3] Haverich A，Hagl C. Oragn protection during hypothermic circulatory arrest[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2003，125（3）：460-462
关键词：脑卒中；肩手综合征；康复训练；温针灸；临床效果
肩手综合征，又可以将其称为反射感神经营养不良征，其在临床上的表现主要包括：手腕肿胀、肩部疼痛、被动活动时疼痛感加重以及关节活动受到限制等，主要发生于脑卒中后。临床治疗上若是不能给予脑卒中后肩手综合征患者及时、有效的治疗，极有可能造成患者手部肌肉萎缩，导致腕关节、手指关节活动出现障碍，对于患者的身心健康与生活质量有着十分严重的影响。本文主要通过收集我院2014年5月～2015年10月收治的64例脑卒中后肩手综合征患者的临床资料，分析温针灸结合康复训练治疗脑卒中后肩手综合征的临床效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析我院2014年5月～2015年10月期间收治的64例脑卒中后肩手综合征患者的临床资料，按照入院顺序将所有患者分为两组，即：观察组（32例）与对照组（32例）。观察组32例脑卒中后肩手综合征患者中，21例男性患者，11例女性患者；平均年龄为（54.2±6.1）岁；平均病程为（3.4±0.7）个月；R床分期：20例Ⅰ期，12例Ⅱ期。对照组32例脑卒中后肩手综合征患者中，19例男性患者，13例女性患者；平均年龄为（54.7±5.8）岁；平均病程为（3.5±0.8）个月；19例Ⅰ期，13例Ⅱ期。两组脑卒中后肩手综合征患者的一般资料（临床分期、病程、年龄以及性别等）无显著差异，无统计学意义（P>0.05）。
1.2入选、排除标准
1.2.1入选标准 ①与中华医学会第四次脑血管病学术会议修订的各类脑血管疾病诊断标准相符，确诊为脑出血、脑梗塞者；②临床分期为肩手综合征Ⅰ期与肩手综合征Ⅱ期者；③无意识障碍者；④生命体征稳定者；⑤自愿签署知情同意书者。
1.2.2排除标准 ①伴有其他严重并发症；②有精神疾病、智力障碍以及影响功能恢复的肌肉骨骼疾病；③伴有代谢障碍诱发脑栓塞、脑寄生虫病、脑外伤以及脑肿瘤；④短暂性脑缺血；⑤拒绝签署知情同意书。
1.3方法
1.3.1观察组 观察组32例脑卒中后肩手综合征患者给予温针灸结合康复训练治疗，即：①温针灸。针灸穴位：中渚、养老、外关、手三里、曲池、天宗、肩贞、肩s以及肩k，所有穴位均为患侧；操作：给予患者仰卧位，伸直患者的患侧上肢，将掌心向内，在对患者的进行摆放时，应当防止腕屈曲，选取针灸针（环球牌0.3 mm×40 mm），对皮肤进行常规消毒处理之后，单手持针直接刺入皮肤，进针深度控制在1寸左右，选取提插捻转平补平泻手法，每一个穴位均行手法针刺治疗，时间控制在1 min左右，然后选取精制温针艾条（南阳卧龙汉医艾绒厂生产的纯艾灸条 ）一段套于针尾，与皮肤之间的距离保持在2 cm左右，将艾条下端点燃，每个穴位每次使用2小段艾条温针，留针时间控制在30 min左右，1次/d，5次/7 d，持续治疗28 d。②良肢摆放。患者处于坐位的时候，其患侧腕部、肘部以及手均应当有一个合理的支撑，防止手指关节、腕关节屈曲与患侧上肢向下拖垂；患者处于仰卧位的时候，应当将垫枕置于患侧肩胛骨下，使患者的肩胛骨处于前伸位，同时还应当将垫枕置于患侧上肢，使患者的患侧上肢处于伸展位，掌心朝上。患者处于健侧卧位的时候，患侧上肢伸直应当有相应的支撑，且肩胛骨应当处于前伸位，掌心应当朝向健侧。患者处于侧卧位的时候，肩胛骨应当处于前伸位，患侧上肢伸直，掌心应当朝向检测，每一个的摆放应当防止腕屈曲。③被动训练与主动训练。临床上，应当由治疗师指导患者进行运动训练，重视患者肩胛带的主动活动与被动活动，鼓励与指导患者进行双手Bo bath式握手上举训练，同时主动做耸肩动作，在保证肩胛骨位置合理的情况下，协助患者进行患肢抓握动作训练。患者在进行主动运动的时候，应当防止一系列可导致疼痛状况出现的与活动。④顺序循环仪。每日使用顺序循环仪对患者进行治疗，治疗次数为2次，每次治疗时间控制在30 min左右，主要治疗肩手综合征Ⅰ期患者。⑤冷热水交替浸泡法。热水温度控制在40℃左右，冷水温度控制在10℃左右，首先在热水中浸泡患手10 min，然后在冷水中浸泡患手10 min，浸泡3次/d。
1.3.2 对照组 对照组32例脑卒中后肩手综合征患者给予康复训练治疗，即：除了不给予温针灸治疗外，康复训练治疗方式与观察组一致。
1.4 疗效评价 ①痊愈：手部小肌肉无萎缩状况，关节活动无受限，关节疼痛、水肿完全消失；②有效：手部小肌肉萎缩无萎缩状况，关节活动轻度受限，关节疼痛、水肿有所改善；③无效：手部小肌肉萎缩加重，关节活动受限明显，关节疼痛、水肿无变化，甚至加重。
1.5 统计学方法 选取SPSS19.0软件对数据进行综合处理，计数资料经χ2检验，以率（%）表示，P
2结果
如表1所示，观察组32例脑卒中后肩手综合征患者的临床治疗总有效率显著高于对照组32例脑卒中后肩手综合征患者，差异有统计学意义（P
3讨论
脑卒中后肩手综合征的发生机理，主要为急性脑血管病对血管运动中枢神经造成影响，引起患肢血管痉挛、交感神经兴奋性增强，诱发局部组织营养障碍，导致手腕部与肩胛周围出现疼痛、水肿等不良状况，而疼痛刺激引起脊髓中间神经兴奋性异常，最终导致血管活动异常。
从中医方面来看，肩手综合征与痹症相似，由于脑卒中后肩手综合征患者的受累关节主要为手三阳经分布区域，其中阳明经主要为多气多血之经，因此温针灸治疗以阳明经穴为主，辅以手太阳、手少阳经穴，达到行水消瘀、宣通经脉、温阳益气功效；同时，配合现代综合康复训练治疗，有利于促进患者的劳动能力、肢体功能恢复。
本研究中，观察组与对照组的临床治疗总有效率分别为90.6%、65.6%，差异有统计学意义（P
参考文献：
[1]范江.脑卒中后肩手综合征的中医康复治疗[J].中国中医急症，2015，21（12）：2206-2208.
[2]邓英.中西医综合康复护理脑卒中后肩手综合征的临床疗效[J].四川医学，2015，31（10）：1492-1494.
[关键词] 外侧高压综合征；三色散；髌股关节
[中图分类号] R684[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）01（b）-053-02
髌股外侧高压综合征（ELPS）是由于长期髌骨倾斜造成外侧髌股关节压力增高而出现的一系列症候群，其最常见的表现是髌股疼痛，占所有膝关节病变的20％～40％。国内流行病学研究报道[1]，髌股关节疼痛患病率高达36.2％，女性发病率高于男性。由于该病在我国发病率较高，造成的后果严重，且发病年龄多在青春期和中年期，因此，该病对我国全民健康造成严重威胁，急需一种科学有效的治疗方案。本文对我校附属医院2005年12月～2007年8月门诊中患ELPS的病人使用三色散外敷结合股内侧肌斜束训练治疗的疗效进行了观察，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组48例60膝，男20例，女28例，年龄18~46岁，平均31岁。左膝16例，右膝20例，双膝12例。均存在膝前疼痛，多发于下楼、爬坡、下蹲时，有打软腿及膝关节弹响，髌骨外侧支持带有压痛，髌股研磨试验阳性，髌骨倾斜试验阳性，髌骨内移度＜1°。屈膝20°位CT测量髌骨倾斜角（PTA），其中47膝PTA＞12°，平均为18°。
1.2 方法
对48例病人均采用三色散外敷患处的疗法，将膏药每个部位贴一张，范围大者可贴2张，每48小时更换一次。
同时，进行股内侧肌斜束训练方案。①坐位训练：大腿屈曲45°外旋位（用枕头或毛巾卷垫在膝关节后方），放足够重的沙袋在踝关节（从1 kg逐渐增加至5 kg）,用力收缩肌肉，克服踝关节重量伸膝，但是足不要抬起。用手放在感觉肌肉的收缩，但是其他大腿肌肉放松。收缩保持10 s，放松几秒钟，重复训练内容10 min，2 次/d。②站立训练：站立位，两脚保持一横足宽，做弓箭步，使第二趾、脚跟、髌骨在同一垂线上，尽力收缩肌肉，但是放松大腿外侧及后侧肌肉。收缩保持10 s，放松几秒钟，重复训练内容10 min，2 次/d。③行走训练：行走时患肢在前，将体重移向患肢，使股内侧肌收缩，膝关节稍外旋，并将重心移向患足外侧，保持患肢股内侧肌收缩的情况下迈出健侧下肢，重复进行训练内容10 min，2 次/d。④台阶训练：用小板凳作为台阶，患足站在30 cm高的台阶上，重心位于患足稍外侧，膝关节位于患足的正上方，登上台阶，股内侧肌收缩以保持膝关节动作的平稳，然后在股内侧肌保持紧张的情况下跨过台阶，重复进行训练内容10 min，2 次/d。
1.3 疗效评定标准
疗效判断标准分为四级，①临床控制：症状消失，功能活动正常，Lysholm评分＞95分；②显效：症状基本消失，关节功能基本正常，参加活动基本工作能力有改善，Lysholm评分＞85分；③有效：疼痛基本消失，关节屈伸活动基本正常，参加活动基本工作能力有改善，Lysholm评分＞75分；④无效：未达到有效标准，疼痛无减轻，Lysholm评分＜75分。
2 结果
疗效评定结果：本组48例60膝，治疗结束后，随访6个月，按疗效评定标准评定，临床控制45膝，显效8膝，有效5膝，无效2膝，总有效率96.7％，优良率88％。47膝治疗前PTA＞12°，治疗6个月PTA明显减小，平均达10°。
3 讨论
ELPS的发病机制是多因素、多变化的，治疗不当会进展为髌股关节骨性关节炎乃至膝关节骨性关节炎，最终造成膝关节的残障。有诸多因素保持髌股关节稳定性和使其按正确的轨迹运动，这些因素中的任何一个出现异常均可能引起本病。人们提出了许多理论试图去解释髌股关节疼痛的原因，包括过度使用和过度负荷理论、生物力学理论、Q角理论、肌肉失用理论[2]和“对线异常”理论等。但是到现在为止仍然没有一种能够完全解释髌股关节疼痛的理论，我们倾向于几种理论综合的观点，Q角增大是引起髌股关节疼痛的一个因素，本观察组中大部分病人均存在胫骨结节发育异常和偏外，Q角较大，这种先天发育的异常会引起髌股关节力学方面的变化，日久就会导致髌股关节的疼痛。同时，这些患者中还存在股内侧肌的虚弱，股内侧肌肌力的减弱会导致髌骨的倾斜，日久就会导致髌骨关节面两侧的压力不平衡，而引起髌骨关节疼痛。这两方面的因素协同作用而导致髌股关节的疼痛[3]。
国内对于髌股关节疼痛的治疗方法比较混乱，多数仍局限在使用非甾体类药物临时缓解疼痛的水平，少部分临床医师结合中药、针刺、推拿等治疗方法来缓解症状。但是由于该病的病因为外侧支持带或力线异常导致的畸形，以上治疗均不能达到根本治疗的目的，治疗一旦停止症状立即出现，且病情呈进行性加重。
我们所采用的“三色散”是来源于晚清无锡石塘湾医师石晓山祖上沿用百余年的家传秘方“三色敷药”，经全国著名骨伤科专家诸方受教授加以改进 ，江苏省中医院骨伤科临床应用多年，三色敷药以饴糖为调料,以黄荆子、紫荆皮为主要成分，性偏温热,有温经通络,散瘀消肿之功，能有效地改善膝关节疼痛，肿胀，皮肤过敏发生率较低。股内侧肌斜束训练是目前国际上认可的保守治疗ELPS髌股疼痛的一种方法，本研究所采用的训练方案参考美国和澳大利亚多名专家设计的训练方案，并在此基础上改良设计而成，科学性和依存性均较强，对设备要求较低，经过这种训练能够有效地改善髌骨倾斜，本研究全部病例经治疗后测量膝关节CT中PLA，均较治疗前明显改善。该训练加强了股内侧肌的力量，使髌骨内侧受到的拉力增加，逐渐改善了髌骨内外侧压力不平衡的状况，是一种简便有效的、能从病因上治疗髌股关节疼痛的方法。
因而，我们采取将中医药与主动功能训练相结合的治疗方法，将快速缓解症状，与根本治疗相结合，有效治疗并防止病情的进展和髌股关节骨性关节炎的发生，提高了远期疗效，体现了“治病求本”的中医理念，发挥了中医药效果可靠、毒副作用小的特点，改变了目前临床单一的姑息治疗方案，避免了长期服用非甾类药物费用高，消化道、肝肾功能、血液系统副作用多的风险。因此，我们的方法是一种操作简便、费用低廉、易于推广、适合我国国情的行之有效的治疗ELPS髌股疼痛的方法。
[参考文献]
[1]郭开今，叶启彬，曾祥华，等.2743名普通人群髌骨软化症患病率的调查[J].中国医学科学院学报，1998，20（3）：213-215.
[2]Zzppala FG,Taffel CB,Sxuderi GR.Rehabilitation of patellofemoral joint disorder[J].Orthop Clin North Am,1992,23（4）:555-566.