发布时间：2022-10-16 05:26:01
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的子宫肌瘤切除术样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
为了对子宫肌瘤患者有效的进行术后护理，提高子宫肌瘤患者对相关知识的认识，我们对2009年1月至2011年1月100例子宫肌瘤病人给予了精心的护理，取得了良好的效果，介绍如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 100年龄子宫肌瘤患者年龄30～67岁，平均（38.65±9.21）岁。肌瘤发病部位：子宫体部肌瘤82例，宫颈肌瘤18例。常见合并症：贫血76例，其中重度病例150例， 轻度24例；伴月经改变89例，巨大包块6例，附件包块23例。单纯子宫肌瘤无并发症者4例。
1.2 手术治疗 100例均采取手术治疗，腹式手术88例，阴式手术12例。子宫及双附件切除术4例，子宫及一侧附件切除术10例，子宫次全切及双附件切除术12例，肌瘤挖除术4例，单纯子宫次全切除术70例。术后病理证实均为良性肿瘤，无1例恶性病变。
2 护理措施
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
主动与病人交谈，向病人讲解手术治疗的重要性及注意事项，手术治疗方式和麻醉方式，通过交谈了解患者心态，根据病人的不同心理反应给予疏导，消除病人对手术的恐惧心理及手术后的顾虑，手术治疗对今后的生活没有影响，使病人以最佳心理状态积极配合安全渡过手术期。
2.1.2 术前准备
子宫肌瘤手术治疗术前阴道准备是必不可少的，目的是为了防止术后感染。术前阴道准备得越充分、术后合并感染机会就越少，常做以下准备：(1)常规术前三天，每天用1:2000的新洁尔灭液灌洗阴道两次后上药（氯霉素针剂）；(2)手术前一日做好手术部位皮肤准备，并作青霉素、普鲁卡因等药物过敏试验；(3)术前8小时禁食，4小时禁饮，术前晚上遵医嘱给安眠药，保证充分睡眠；(4)手术日晨给清洁灌肠后再行阴道灌洗一次，根据情况在宫颈及阴道后穹隆部涂紫药水，术前30分钟导尿并留置尿管，执行医嘱给麻醉前用药。
2.2 术后护理
2.2.1 麻醉后护理
病人回病房后给去枕平卧6～8小时，头偏向一侧，防止呕吐物吸入气管引起窒息或吸入性肺炎，同时注意观察以防意外发生。
2.2.2 术后观察
病人回病房后了解麻醉方式和手术情况，严密观察生命体征，血氧饱和度监测：SPO2＜92%给予氧气吸入，每30分钟测血压、呼吸、脉搏、体温各一次至正常；注意观察伤口敷料是否干燥，有无渗血，渗液，阴道流血及内出血等情况，发现异常、及时报告医生以便及时处理，麻醉清醒后24小时内，根据医嘱给注射镇痛剂和镇静剂。若带有镇痛泵应注意观察连接是否完整通畅，防止脱落。
2.2.3
术后24小时后取半卧位，使腹肌松弛降低切口张力，减轻伤口疼痛，有利益切口愈合，为防止手术部位残端出血或内出血，术后可适当延长下床活动时间，鼓励病人床上活动，可促进胃肠蠕动恢复，增进食欲。注意观察阴道出血情况。
2.2.4 饮食
手术后合理得当的饮食可促进切口愈合及体力恢复，阴式手术后6小时可进流质饮食，术后一天可进流质饮食，腹式手术当天禁食，一 天可进流质饮食，第二天进半流质饮食，术后第三天肠蠕动恢复后可进普食，在不能进食或进食不足期间，应给予静脉补充，防止电解质紊乱。
2.2.5 术后活动指导 术后应指导患者在床上多活动肢体，勤翻身，导尿管拔除后，尽早下床活动，增加血液循环，防止静脉血栓形成；增加肺通气量，有利于痰液的排出，预防肺部并发症；促进肠功能恢复及防止肠粘连。
2.2.6 保持会阴清洁和留置导尿管通畅 阴式子宫全切除术后一般留置尿管3～5天，在保留尿管期间、要保持尿管通畅，防止受压和脱出，注意观察尿液性状、颜色、并记录尿量，发现血性尿液及尿液异常，立即通知医生及时处理，保持外阴清洁干燥，留置尿管24小时后每天给膀胱冲洗并更换远端尿管及尿袋。
2.2.7 术后并发症的护理
2.2.7.1 腹胀 早期协助患者进行床上活动，如勤翻身，床上坐起，以后逐渐下床活动，以促进肠蠕动恢复。如术后第3天仍未排气，可针刺足三里，也可肌注新斯的明0.15～1mg。
2.2.7.2 尿潴留 利用条件反射让患者听流水声或用热水袋敷下腹部，轻轻按摩下腹部刺激膀胱平滑肌收缩，也可针刺三阴交穴，如以上方法无效，可在无菌操作下进行导尿。
2.2.7.3 术后咳嗽 腹部手术由于刀口疼痛，病人不敢咳嗽，易致痰液淤积，导致肺炎发生。术后嘱病人咳嗽时，应用双手压住切口两侧，以利于用力将痰液咳出。
2.2.7.4 伤口感染 若术后2～3d发现刀口疼痛，体温升高，应及时检查切口，发现针眼红肿，应及时应用抗生素。
2.2.8 出院指导
出院前对病人进行卫生宣教，告诫病人3个月内禁止性生活及盆浴，不要做重体力劳动，活动要适度，注意营养、给高蛋白、高铁、高维生素饮食、保持大便通畅、以防残端出血。如出现阴道流血、异常分泌物应及时来医院就诊。
3 护理效果
由于我们精心的护理，采取必要的措施，本组100例子宫肌瘤切除患者，阴道分泌物少，无臭味，切口愈合均为甲级愈合。术后无一例并发症发生。平均住院日由2009年的9天下降至2010年的7天，对护理工作的满意由2009年的90%上升至2010年的98%。
4 讨论
手术只是整个治疗过程中的一方面，而护理则是对患者实施全方位的关心与战胜疾病的信心。在护理中应注意：
4.1 心理护理是重要环节 稳定的心理状态是保证患者痊愈的重要环节。因此， 术前、术后对病人进行有关的健康教育很有必要。
4.2 生命体征的观察 术后生命体征的观察极为重要， 很多患者术后血压偏低。因此， 应定时测量血压、脉搏、呼吸，如发现异常， 及时报告医生处理。
4.3 卧位的重要性 全麻未清醒者，去枕平卧头偏向一侧，及时清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。腰椎麻醉病人应去枕平卧6小时，以免发生头痛。并鼓励病人术后早日下床活动。
4.4 尿管的护理 观察导尿管是否通畅及尿量的颜色变化，如发现少尿、无尿、血尿等情况，立即报告医生。术后24小时去掉尿管，保持外阴清洁，擦洗外阴2次/天，防止逆行感染。
4.5 及时止痛 当麻醉作用消失后，病人会感觉刀口疼痛，烦躁不安，应及时给予镇静止痛药，并安慰病
人，保持环境安静，减少不良刺激。
【关键词】 腰麻； 硬膜外麻醉； 术后镇痛； 子宫肌瘤切除术
子宫肌瘤（Hysteromyoma）是妇女常见的良性肿瘤，多数患者没有临床表现，少数患者有阴道出血、腹部肿块等表现。子宫肌瘤切除术是将子宫上的肌瘤摘除，保留子宫的手术，可对45岁以下、有生育要求、肌瘤较大、月经过多、肌瘤生长较快等情况的患者进行治疗。子宫肌瘤切除术的麻醉要求很高，不仅要有完善的下腹部肌松，而且要有良好的盆腔肌松［1,2］。笔者选择所在医院2008年3月～2010年12月行子宫肌瘤切除术治疗的64例子宫肌瘤患者，对使用腰麻联合硬膜外麻醉和连续硬膜外麻醉进行对比分析，以探讨腰麻联合硬膜外麻醉在子宫肌瘤切除术中的麻醉效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 64例子宫肌瘤患者均为择期手术，年龄27～45岁，平均（35.6±5.2）岁，体重45～85 kg，平均（58.7±7.4） kg，身高154～172 cm，平均（164.3±2.4） cm。术前合并贫血、高血压病等疾病均待治疗稳定后择期手术。所有患者随机分为观察组和对照组，各32例。观察组使用腰麻联合硬膜外麻醉，对照组使用连续硬膜外麻醉。两组患者的年龄、病情等方面比较差异无统计学意义（P
1.2 麻醉方法 所有患者在手术前1 h给予0.5 mg阿托品、25 mg异丙嗪、50 mg杜冷丁，并在术中对患者的血压、心电图、心率等情况进行监测。
1.2.1 观察组 使用腰麻联合硬膜外麻醉，为左侧卧位，采用联合麻醉包于L2～L3间隙行硬膜外穿刺成功后插入腰穿针，见脑脊液缓慢流出后给予0.75%布比卡因0.8～1.2 ml，硬膜外向头部置管3 cm。术中1.5 h左右追加2%的利多卡因5 ml，以后每40 min追加2%的利多卡因5 ml。
1.2.2 对照组 使用连续硬膜外麻醉。使用硬膜外穿刺包于L2～L3间隙进行硬膜外穿刺，给予0.75%布比卡因0.8～1.2 ml，患者向头部置管3 cm。
1.3 观察指标 观察患者的麻醉效果、麻药用量、麻醉诱导时间等项目。麻醉效果：（1）优：患者没有不适感，肌肉松弛，手术顺利完成。（2）良：患者出现轻微的不适感，需加用药量来完成手术。（3）差：患者出现了腹肌紧张、牵拉痛等表现，需加用局麻药来完成手术［3］。
1.4 统计学处理 用t检验和χ2检验进行统计学处理，P
2 结果
2.1 麻醉效果比较 观察组麻醉效果明显高于对照组，两组对比差异有统计学意义（P
表1 两组麻醉效果等项目比较
注：与对照组比较，*P
2.2 不良反应 两组患者在手术中都出现了不同程度的血压下降，经相应的对症治疗后恢复正常，无其他不良反应发生。
3 讨论
单纯连续硬膜外麻醉（CEA）需要较大剂量的局麻药来维持良好的麻醉效果，致使局麻药的合并症发生率上升。腰麻虽可维持很好的下腹部和盆腔部肌肉松弛，但因只能单次给药而使手术时间受限，其临床使用受到明显限制。腰麻联合硬膜外麻醉（CSEA）既发挥了腰麻用药量小、麻醉起效迅速、阻滞平面广、肌松作用完善的特点，又具有连续硬膜外麻醉作用时间灵活及术后硬膜外腔镇痛的优点，为全子宫切除术提供了一种良好的麻醉方法［3,4］。
本组资料显示，观察组用药剂量、麻醉效果等各项指标均优于对照组（P
参 考 文 献
［1］ 孙大金.当代麻醉学.上海:上海科学技术出版社,2002:38.
［2］ 姚尚龙,王俊科.临床麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社,2004:161.
［3］ 万翠红.腰-硬联合麻醉在子宫全切术中的应用.临床麻醉学杂志,2008,24（2）:177-178.
关键词：剖宫产；子宫肌瘤；术中出血量；手术时间；住院时间
子宫肌瘤是激素依赖性肿瘤，在育龄女性中的发病率为20%～25%，妊娠期发病率为0.54%～0.65%[1]。10%的妊娠合并子宫肌瘤患者有发生产前并发症，自然流产率增高，15%患者需行住院治[2]。妊娠合并子宫肌瘤一般无需处理，继续妊娠。如果子宫肌瘤未阻塞产道可阴道分娩，再择期手术，也可进行剖宫产。虽然妊娠期肌瘤血管丰富，边界不明显，但以娴熟的操作技术及手术技巧为前提，剖宫产时进行子宫肌瘤是安全可靠的[3]。我院对患者剖宫产的同时进行了子宫肌瘤切除术，获得满意的手术效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 回顾分析自2013年2月～2015年2月我院收治的18例足月妊娠合并子宫肌瘤患者的临床资料，随机选择同期的健康足月妊娠剖宫产产妇20例为对照。足月妊娠合并子宫肌瘤患者（n=18）年龄22～37岁，平均年龄为（29.23±2.67）岁；孕周37～42w；初产妇15例，经产妇3例；肌瘤直径为0.5～4.0cm，平均（3.02±1.00）cm。对照组患者（n=20）年龄22～37岁，平均年龄为（29.23±2.67）岁；孕周37～42w；初产妇15例，经产妇5例。排除前置胎盘、胎盘早剥、糖尿病、凝血功能障碍等合并症，两组产妇的一般资料无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 术前常规检查，如血常规检查、血小板检查和凝血功能检查等。术前30min给产妇预防性抗生素。在连续硬膜外麻醉下经腹子宫下段进行剖宫产术，取耻骨联合上三横指处开8～10cm的横切口，经腹膜外间隙子宫下段开2～3cm横切口，钝性横向延长至8～10cm，取出胎儿后给20U缩宫素宫体注射。观察子宫肌瘤的位置，除子宫下段横切口附近肌瘤和黏膜下肌瘤先行肌瘤切除外，其余先缝合子宫切口后行肌瘤切除术，在肌瘤周围注射20U缩宫素后切除肌瘤、止血处理、缝合创面肌层和浆膜层。术后给予产妇10U缩宫素静脉滴注和抗生素预防感染3d。健康足月妊娠剖的宫产术式与上述一致。
1.3疗效评价 观察记录两组患者的术中的出血量、手术时间、住院时间、并发症和新生儿结局等。统计肌瘤数目、大小、类型、部位及术后病理结果。
1.4统计学处理 计量数据均以（x±s）标示，用SPSS 19.0进行统计学分析。两组数据之间的比较采用t检验，P
2 结果
18例宫产术和子宫肌瘤切除术均顺利完成，平均手术时间为（70.05±12.43）min，平均术中出血量为（325.45±43.45）ml，平均住院时间为（6.56±1.34）d，随访3个月未发现子宫肌瘤复发。20例单宫产术顺利完成，平均手术时间为（55.98±6.38）min，平均术中出血量为（310.45±45.45）ml，平均住院时间为（6.26±0.94）d。手术时间在组间具有显著差异（P0.05）。
3 讨论
子宫肌瘤是常见的女性生殖系统的良性肿瘤，其发病机制尚未完全明确，肥胖、未生育和服用他莫昔芬等均是危险因素。子宫肌瘤多数发生于育龄妇女，受孕激素及其他激素调节，绝经后肌瘤也逐渐萎缩。
子宫肌瘤剔除术是根治子宫肌瘤的方法之一，但此项手术对妊娠晚期者有子宫破裂的报道，因此处理子妊娠合并子宫肌瘤十分谨慎。一般直径
我院对患者剖宫产的同时进行了子宫肌瘤切除术，术中的出血量、手术时间、住院时间和新生儿结局与健康足月妊娠产妇相差不大。因为妊娠期肌瘤血管丰富，边界不明显，容易造成大出血。这要求的临床医师了解肌瘤部位、大小、数量，并且具备娴熟手术技术，掌握临床适应证。术中同时剔除子宫肌瘤，可以避免二次手术，提高患者的生活质量。除黏膜下肌瘤和子宫下段横切口附近肌瘤外，一般先缝合子宫切口后再处理肌瘤，根据肌瘤向浆膜突出程度决定子宫浆膜层和肌层切口大小[4]，能剥出肌瘤就可以。
妊娠合并子宫肌瘤，且并发子痫、心脏病、胎盘早剥和凝血功能障碍的患者及子宫肌瘤位置复杂的都不宜同时切除子宫肌瘤，需产后复查，必要时再进行手术。手术后要定期复查，此病复发率较高，多食用牛奶、鸡蛋、鱼肉、牛肉等高蛋白食品，同时多食新鲜水果、蔬菜粗纤维等食物增强免疫力。随访3个月内，未见患者复发子宫肌瘤。
参考文献：
[1]田玉翠，代荫梅.子宫肌瘤与妊娠关系的研究进展[J].医学综述，2013，16（3）：2924-2927.
[2]田玉翠，代荫梅.子宫肌瘤剔除术对妊娠的影响[J].中国妇产科临床杂志，2013，05（4）：478-480.
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【摘要】 目的：探讨腹腔镜与传统开腹子宫肌瘤切除术的临床疗效。方法：对2007年10月～2009年2月经腹腔镜(76例)及开腹(56例)行子宫肌瘤切除术患者资料进行回顾性分析。结果：腹腔镜组术后住院时间、排气时间、体温恢复正常时间均明显短于开腹组，两组差异有显著性(p<0.01)。腹腔镜组术中出血量少于开腹组，但手术时间长于开腹组，两组差异有统计学意义(p<0.05)。结论：腹腔镜子宫肌瘤切除术具有创伤小、出血少、术后康复快等优点，但因其适应症的局限性，还不能完全取代开腹手术。
【关键词】 子宫肌瘤 切除术 腹腔镜 开腹
abstract 0bjective:to compare the outcomes between transabdominal myomecto-my and laparoscopic myomectomy.methods:the clinical data 76 lms and 56 tams performed from oct 2007 feb2009 were analyzed retrospectively.resuits:there were difference in hospitalization,time deflation by anus,temperature redintegration time of two groups.there was significant difference in operating time,blood loss two group. conclusions:compared lapar-otomy myomectomy,women undergoing lm have minimal trauma,less blood loss,quicker postoperative recovery.however,it cannot totally replace laparotomy for its limited adaptation.
key words hysteromyoma;myomectomy;laparoscopy;laparotomy
子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤，是女性生殖器常见的一种良性肿瘤，发生率25%～40%[1]。近年来子宫肌瘤切除术由单一的、有创的开腹式手术向微创的方向发展，现将我科分别行开腹和腹腔镜下子宫肌瘤切除术患者的手术效果，报告如下。
资料与方法
2007年10月～2009年2月我科行肌瘤切除术患者，其中腹腔镜组76例，开腹组56例，年龄21～54岁，平均34.5±3.2岁，患者均已婚。两组入选标准：肌壁间肌瘤及无蒂的浆膜下肌瘤，肌瘤数<3个且肌瘤直径<6cm，子宫小于如孕12周;患者术前无其他合并症和无盆腔手术史;术前均经b超及ct等检查诊断为子宫肌瘤。常规全身检查，无明显手术禁忌证。两组差异无统计学意义，但具有可比性。
手术方法：①腹腔镜组：采取气管插管全麻，膀胱截石位，头低、臀高 30度。于脐缘正上方纵行切开皮肤1cm，气腹针穿刺，co2气腹压力13～15mmhg，于穿刺点脐部10mm套管针置腹腔镜，左、右下腹及中间3个穿刺点置5mm的套管针，然后注入30%垂体后叶素于肌瘤和肌壁交界处，使子宫收缩减少出血。在肌瘤突出明显且准备切开的部位，用穿刺针刺入子宫肌瘤假包膜层，注入30%垂体后叶素，用单极电凝在子宫肌层做纵形切开，使与肌瘤直径等长，深达肌瘤，用有齿抓钳夹持肌瘤，再分离假包膜，边分离边电凝血管，剥出肌瘤，电凝肌瘤蒂部止血。切口用1号可吸收线连续锁扣缝合，并间断加固，下腹5mm穿刺点扩至15mm，肌瘤经粉碎器粉碎后从15mm套管取出，冲洗盆腔，放气腹，撤除手术器械，关闭穿刺孔。②开腹组：选择下腹正中直切口，暴露子宫后行子宫肌瘤切除术。子宫肌瘤残腔创面用1号可吸收缝合线，圆针“8”字缝合残腔止血，清理盆腔后缝合腹壁切口。
统计学处理：采用spss10.0进行分析处理，计数资料用x2检验，组间比较用t检验，计量资料采用均数x±s表示。
结 果
两组术中情况比较：开腹组术中出血量多于腹腔镜组，而腹腔镜组平均手术时间长于开腹组。两组手术时间及术中出血量差异均有统计学意义(p<0.05)。见表1 表1 两组术中、术后情况比较
术后情况比较：开腹组术后体温恢复正常时间、排气时间及术后住院天数均高于腹腔镜组。两组差异具有统计学意义(p<0.01)。腹腔镜子宫肌瘤切除术具有创伤小、术中出血少、术后康复快等优点，但因其适应症的局限性不能完全取代开腹手术。
讨 论
腹腔镜下子宫肌瘤切除术的应用价值：子宫肌瘤是女性较常见的良性肌瘤，子宫肌瘤的切除不仅可去除病灶，而且还可保留子宫的生理功能，适用于有生育要求的女性[2]。传统开腹手术具有腹部创伤大和术后恢复慢等缺点;而腹腔镜下子宫肌瘤切除术具有切口小、损伤小、出血少和术后恢复快等优点，已被医师及患者所接受[3]。本研究显示，腹腔镜下子宫肌瘤切除术较开腹手术，在术中出血量、住院时间、愈合时间、排气时间等方面具有明显优越性，尤其是浆膜下子宫肌瘤选择腹腔镜手术更能显示其实用价值。
腹腔镜下子宫肌瘤切除的手术技巧：术前要确定子宫的大小、肌瘤类型、数目及位置，分析手术成功的可能性。术者应具备良好的腹腔镜操作技能和娴熟的缝合技术，术中要根据肌瘤的不同情况，采取不同的个体化方案进行手术。因为腹腔镜子宫肌瘤切除术的另一关键在于残腔的处理，这不仅可以止血，而且还可关闭局部的子宫切口，恢复正常解剖形态。目前切除肌瘤可用电刀或剪刀切开后自穿刺孔取出，也可用电动粉碎器粉碎后取出。本组大多经子宫肌瘤粉碎器粉碎后从15mm套管取出，无需另行切口，避免了新的创面形成。
并发症及预防：手术并发症均为出血，且多发于内突型肌壁间肌瘤，表明并发症的发生与手术程度密切相关[4]。为此应严格选择手术适应证，最好选择肌瘤直径<6cm的单发或多发肌瘤，多发肌瘤应控制在3个以内，且应位于子宫表面，子宫大小均不超过如孕12周。由于肌壁间内突型子宫肌瘤在术后最易发生出血，手术切除时缺损较大，有时可穿透宫腔，切除肌瘤后可见到子宫内膜突出于切口外，故应多选择一次性连续缝合来修复创面，必要时可分层缝合。在缝合子宫肌瘤腔底部时，既要保证缝线不能穿透子宫内膜而进入宫腔，还要保证切口的角部被缝合，避免术后出血。因此建议在切除肌瘤时，保留肌瘤包膜组织3～5cm，这样可将切口两侧预留的肌瘤包膜组织翻入缝合在肌瘤腔内，从而对创面起到止血作用。
综上所述，腹腔镜下子宫肌瘤切除术，虽具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点，但因其手术适应症范围相对较窄，手术的实施对术者的技术和器械要求较高，因而存在一定局限性，且国内外也常见有关腹腔镜手术中转开腹的报道，故目前腹腔镜下子宫肌瘤切除术还不能完全替代传统开腹手术。本组筛选病例较为严谨，故未发生中转开腹情况。
【参考文献】
1 张庆霞,朱兰,刘珠凤,等.开腹与微创子宫肌瘤切除术临床结局分析[j].中国实用妇科与产科,2008,24(4):278.
2 郎景和.新世纪妇科腹腔镜手术[j].中国实用妇科与产科,2005,19(11):641.
3 刘陶,苏醒,刘晴.腹腔镜下子宫肌瘤切除术82例手术探讨[j].中国微创,2008,8(3):208
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，其发生和生长与雌激素及孕激素有关，妊娠合并子宫肌瘤为产科并发症的常见高危因素。妊娠合并子宫肌瘤的患病率为0.3-2.6%[1]。近年来随着高龄孕妇的增加以及孕期B超检查的普及，妊娠合并子宫肌瘤的患病率及检出率有上升趋势。由于子宫肌瘤生长部位不同，可对妊娠、分娩及产褥期造成不同影响，而在剖宫产中是否同时行肌瘤切除存在不同观点。现就我科2006-2009年95例妊娠合并子宫肌瘤患者的临床资料进行回顾性分析。
1 资料和方法
1.1一般资料 2006年1月—2009年12月在我院共住院分娩6350例，其中妊娠合并子宫肌瘤95例（1.5%）。初产妇84例，经产妇11例。孕前确诊18例，孕中期确诊39例，剖宫产时发现38例。95例中经阴道自然分娩24例，产程进展顺利，产时产后出血量不多。剖宫产71例，其中6例因肌瘤部位特殊，剖宫产时未行肌瘤切除术，同时行子宫肌瘤切除术65例，年龄25-33岁，平均28.80±3.43岁；孕周37+2-42+1W(261-295天，平均276.60±9.99天)。随机选择同期单纯剖宫产术65例作为对照组，年龄23-34岁，平均28.00±4.37岁，孕周37+3-42+3W(262-297天，277.40±11.94天)。两组年龄及孕龄差异无统计学意义，资料具有可比性。术后随访42天，了解恶露持续时间。
1.2子宫肌瘤类型和部位 肌壁间63例(66.3%)，浆膜下28例（29.4%），粘膜下4例（4.3%）。肌瘤直径1-11cm，以3-7cm居多。
1.3 手术指征 头盆不称15例，胎儿宫内窘迫4例，疤痕子宫8例，臀位10例，横位4例，前置胎盘3例，胎盘早剥3例，产程延长11例，羊水过少5例，社会因素8例。
1.4 手术方法 两组均采用腰硬联合麻醉。其中研究组有60例为子宫下段横切口，取出胎儿及娩出胎盘后，缝合子宫切口，常规探查子宫，根据肌瘤类型决定手术方式，带蒂的浆膜下肌瘤及粘膜下肌瘤，在其附着处剪断蒂，将肌瘤摘除，连续缝合肌瘤基底部；无蒂浆膜下肌瘤及肌壁间的肌瘤，先予缩宫素20u注射于肌瘤基底部，沿肌瘤纵轴切开表面，以组织钳牵拉肌瘤，完整剔剥出肌瘤，用1号可吸收线自基底部分两层间断缝合，关闭瘤腔，如肌瘤较大，再加数针“U”字缝合。对照组常规行子宫下段剖宫产。
1.5观察指标 术中手术操作时问，出血量，术后恢复通气时间，产褥病率，术后住院时间，平均费用，随访期内恶露持续时间。
1.6统计学方法 应用SPSSl3.0软件，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，P
2 结果
2.1研究组和对照组的手术时间及术出血量比较差异有统计学意义（P
2.2病理检查 65例病理标本均为子宫平滑肌瘤，其中肌瘤无变性63例，肌瘤红色变性12例。
3 讨论
3.1妊娠合并子宫肌瘤的诊断
子宫肌瘤多无明显临床症状，部分仅在体检时偶然发现，常见临床症状有经量增加及经期延长，白带增多，下腹包块，及尿频尿急、下腹坠胀、便秘等压迫症状，妇检时常有子宫增大，妊娠合并子宫肌瘤常被妊娠期的症状所掩盖，同时妊娠期子宫肌瘤可增大，但会变软、变平，影响触诊时的判断。随着产检时彩超的普及，确诊率有所增加。虽然B超对诊断该病有一定价值，但在妊娠晚期由于子宫增大和胎儿及其附属物增多，子宫后壁肌瘤往往容易漏诊［2］，本文中有38例是在剖宫产中发现子宫肌瘤。
3.2子宫肌瘤与妊娠的关系
子宫肌瘤与妊娠之间关系是相互影响，子宫肌瘤的确切病因不十分明了，可能与女性性激素有关，肌瘤中雌激素受体浓度明显高于周边肌组织，孕激素有促进肌瘤有丝分裂活动、刺激肌瘤生长的作用［3］，妊娠期孕妇体内雌激素及孕激素均明显升高，促进肌瘤的发生和生长；妊娠期子宫肌纤维肥大、结缔组织增生、淋巴和血管增多，使肌瘤生长速度加快，体积迅速增大，易发生各种退行性变，以玻璃样变和红色变性较多见［4］；子宫肌瘤对妊娠的影响可因肌瘤的大小和生长部位不同而异，粘膜下肌瘤阻碍受精卵着床或致早期流产、宫颈肌瘤及宫角肌瘤影响通过或受精卵通过，引起不孕或宫外孕；较大或多发性粘膜下或肌壁间肌瘤常使宫腔被挤压变形，随孕期增长致宫腔压力大，会促发子宫收缩导致早产，且可能影响胎儿宫内活动，导致胎位异常，如横位、臀位，头盆不称等；肌瘤如果位于宫颈部或宫体下段，使分娩时胎头下降受限，导致产程延长；肌瘤嵌顿盆腔阻塞产道或因妨碍子宫收缩而致产道性或产力性难产，且使产后出血量明显增多；子宫肌瘤可使相邻部位蜕膜发育不良，影响孕卵着床而出现前置胎盘，胎盘早剥或胎盘粘连；肌瘤使产后子宫复旧不良，恶露排出不畅或粘膜下肌瘤膨出均易诱发产褥感染［5］。
3.3分娩方式选择
本文中95例妊娠合并子宫肌瘤中有24例经阴道自然分娩，产程进展顺利，产时产后出血量不多，而行剖宫产的病例有头盆不称、胎儿宫内窘迫、疤痕子宫、臀位、横位、前置胎盘、胎盘早剥、产程延长、羊水过少等指征，亦有社会因素，我们认为妊娠合并子宫肌瘤并非是剖宫产的绝对适应症，但因肌瘤机械性阻碍，又影响子宫收缩，易引起产程延长、阻碍产道导致难产和围生期合并症，以及社会因素和部分患者有在剖宫产术中同时切除肌瘤的愿望，因此可适当放宽手术指征。
3.4剖宫产对子宫肌瘤处理的初步探讨
剖宫产时是否行肌瘤切除术，仍有不同见解，一种观点认为妊娠时子宫肌壁血供丰富，术中易出血，妊娠期肌瘤充血变软，加之胎儿娩出后，子宫收缩变形，肌瘤周围界限不清，手术难度大，而产后性激素水平下降，肌瘤可变小，剖宫产时可先不处理；另一种观点则认为妊娠时子宫肌瘤边界大多较清晰易于分离，剖宫产术中如不同时处理可能会影响子宫复旧，导致盆腔感染机会增加，并且再次手术又增加了患者的痛苦和经济负担，因此主张剖宫产同时行子宫肌瘤切除术［6］本文65例剖宫产同时行肌瘤切除术患者，与对照组比较术后恢复通气时间，产褥病率，术后住院时间，平均费用以及随访时间内恶露持续时间差异无统计学意义，表明在剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术是可行的，可免除二次手术的痛苦且不增加住院费用，具有一定社会经济价值；虽然手术时间和术中出血量有差异，若术前备足血源，且术者应有娴熟的技术，在术中遇到特殊情况能妥善处理，能熟练的行子宫动脉或髂内动脉结扎术及全子宫切除术，剖宫产同时行肌瘤切除术是安全可靠的。对特殊部位的肌瘤，切除有困难的，可暂不予处理。
综上所述，妊娠合并子宫肌瘤并不是选择性剖宫产的绝对手术指征，在术者技术娴熟，医院具备输血及急救条件下，剖宫产同时行肌瘤切除术是安全可行的，并能避免二次手术给患者带来生理上和心理负担及经济负担。
参 考 文 献
[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社，2000，1824.
[2]李枫.35例妊娠合并子宫肌瘤临床诊治分析[J].中国实用医药，2009，22（4）:116
[3]丰有吉等.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社，2005，322.
[4]阎立爽.73例妊娠合并子宫肌瘤临床分析[J].中国优生与遗传杂志，2008，11(16):72.
关键词：巨大子宫肌瘤;腹腔镜辅助阴式全子宫切除术;疗效;并发症
子宫肌瘤为为妇科常见良性肿瘤，常需接受手术治疗。开腹子宫切除术（Total abdominal hysterectomy，TAH）为子宫肌瘤常规治疗方案，但该术式具有手术创伤大、术后瘢痕严重且患者恢复慢等不足，一定程度上限制了其在临床的应用[1]。腹腔镜辅助阴式全子宫切除术（Laparoscopic assisted total vaginal hysterectomy，LAVH）为近年来应用于临床的微创治疗技术，其具有微创、术中出血少及术后恢复快等优点，在临床广泛开展[2]。我院自2012年3月开始采用LTVH对25例巨大子宫肌瘤患者进行治疗，取得了较好的临床疗效，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年3月至2014年3月期间收治的50例巨大子宫肌瘤患者，均经B超、诊刮及宫颈片确诊，排除子宫内膜病变、肝肾功能异常及有手术禁忌症者。患者年龄为32-52岁，平均为（41.4±8.9）岁;子宫体孕周10～14周。其中，单发肌瘤22例，多发肌瘤（2～5处）28例，肿瘤部位为浆膜下24例，肌壁间26例。按照随机分组的方法将50例患者分为TAH组及LTVH组各25例，两组患者一般资料（年龄、肿瘤数量及部位、子宫体孕周等）经比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 TAH组：患者取平卧位，硬膜外麻醉成功后于髂骨联合处上端行竖切口，观察子宫和附件位置后，提拉子宫，处理附件及膀胱腹膜反折处，分离膀胱，处理韧带及子宫动静脉，行子宫切除术，缝合腹膜，术毕。
LAVH组：患者行气管插管、全麻后，取膀胱截石位，于脐孔下缘穿刺，于二氧化碳人工气腹下置入腹腔镜，观察盆腹腔，了解病变情况。对宫颈下移1 cm者，取双侧髂前上棘内3 cm处穿刺。于上述穿刺点置入Trocar套针，置入手术器械。离断、电凝附属韧带，分离前后叶，暴露子宫动静脉，切开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱，电凝血管。于阴道穹窿黏膜下及子宫肌瘤膀胱间隙和膀胱阴道间隙注入肾上腺素生理盐水（1：20万U），切开阴道壁，分离膀胱宫颈间隙和子宫直肠间隙至腹膜反折，离断子宫及附属韧带，缝扎子宫动静脉，自阴道牵出子宫。再次建立二氧化碳气腹，冲洗盆腔、关腹。
1.3观察指标 观察记录两组患者手术时间、术中出血量、住院时间及排气时间等疗效指标，比较两组术后并发症的发生情况。
1.4统计学分析 所有研究数据输入Excel表格进行统计分析。应用SPSS17.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用（均数±标准差）（±s）和百分比的形式表示，分别采用t检验和c2检验。α=0.05，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1两组疗效比较 见表1，LAVH组患者手术时间、术中出血量、住院时间及排气时间等指标均优于TAH组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。
表1 两组疗效比较（±s）
组 别
手术时间
（min）
术中出血量（mL）
排气时间（h）
住院时间
（d）
TAH组（n=25）
131.4±21.1
139.5±33.1
23.1±3.4
9.3±2.2
LAVH组（n=25）
85.5±12.2
89.5±12.3
43.9±6.5
3.8±2.1
t
1.445
1.909
1.889
1.578
P
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
2.2两组术后并发症比较 LTVH组术后主要并发症为：皮下气肿1例，切口感染1例，并发症的发生率为4.00%;TAH组术后主要并发症为皮下气肿2例，切口感染2例，腹腔脏器损伤2例，并发症的发生率为24.0%;两组并发症比较差异有统计学意义（c2=6.211，P<0.05）。
3讨论
巨大子宫肌瘤由于其解剖特点的特殊性，手术剥离较为困难，往往需要采用全子宫切除术。近年来，腹腔镜手术被广泛应用于妇科子宫肌瘤的临床治疗中，相比于常规TAH及阴式子宫切除术，LAVH具有创伤小、术后并发症少、术后恢复快等优点，可较好的改善临床治疗效果，越来越容易被患者接受。研究表明，LAVH术式将TAH术式及阴式子宫切除术式有机结合，使得术中视野清晰、易于分离组织，保证了术中发生较大的创伤，减轻了患者的痛苦，为临床安全有效的子宫肌瘤治疗方案[1-2]。刘贯生[3]等学者对比分析了LTVH及TAH的疗效，研究表明LAVH 可明显减少患者术中出血量和术后并发症的发生率，有利于患者快速康复。
本文对比分析了TAH及LAVH两种治疗方案对巨大子宫肌瘤的临床疗效，研究表明，LAVH组患者手术时间、术中出血量、住院时间及排气时间等指标均优于TAH组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）;LAVH组患者术后并发症的发生率低于TAH组（P<0.05）。与徐旗隅[4]等学者的研究报道基本相似，进一步表明了LAVH对于巨大子宫肌瘤的疗效和安全性。
虽然LAVH术式具有较多优点，但应注意选择合适的病例。Deslyn[5]等学者研究表明，盆腔严重粘连者不适于行LAVH，应其影响手术部位的暴露和手术时间，必须及时行TAH术。Jay[6]等学者则认为LAVH可作为巨大子宫肌瘤的首选治疗方案，但对于子宫体积大于14孕周者，也应及时行TAH术。本组资料中患者子宫体孕周均为14周以内，行LAVH术后取得了较好的临床疗效。术中应注意仔细操作，充分暴露手术视野，并做好止血准备工作。
参考文献：
[1] 徐冬梅.浅析巨大子宫肌瘤阴式切除术2例[J].中外医学研究，2013，11（11）：155.
[2] 谢家滨.腹腔镜辅助阴式全子宫切除术治疗巨大子宫肌瘤疗效观察[J].海南医学，2012，23（11）：31-32.
[3] 刘贯生.腹腔镜辅助阴式全子宫切除术治疗巨大子宫肌瘤临床研究[J].吉林医学，2014，35（19）：4261-4261，4262.
[4]徐旗隅.腹腔镜辅助阴式全子宫切除术治疗巨大子宫肌瘤的效果观察[J].中国现代药物应用，2014，8（6）：64-65.
关键词：阴式子宫肌瘤切除术；阴道式；妇科；微创手术
在妇科临床治疗中，子宫肌瘤是最常见的良性肿瘤，常出现于三十、四十年龄段，严重影响了女性的健康和生活质量。通常治疗子宫肌瘤都以手术为主，由传统的开腹手术到现在微创手术，医疗技术也正不断向人性化方向发展[1]。目前，阴式子宫肌瘤切除术与腹腔镜术式列入妇科微创手术中，常应用于临床治疗中[2][3]。2010年7月~2011年7月我院共收治子宫肌瘤剔除手术127例，其中采用阴式56例，腹腔镜术式51例，传统开腹子宫肌瘤切除术20例，对比三种治疗方式，阴式子宫肌瘤切除术在妇科微创手术中的临床效果显著，现报告如下：
1资料与方法
1．1临床资料
2010年7月~2011年7月，我院共收治子宫肌瘤去除手术127例，经过临床诊断均符合子宫肌瘤诊断标准，术前行常规检查排除心肝肺等器官功能疾病，人体表征正常，所有患者行B超和盆腔检查，均对肌瘤的大小、位置、数目、活动度和形状均进行有效诊断，排除宫颈不良疾病。年龄在30~45岁之间，平均年龄37.4±2.3岁，平均体重53.9±3.8 kg，肌瘤数目在2~4之间，瘤体最大直径7.4±1.32 cm。依据患者的手术意愿，分别采用阴式56例（占44.1%），腹腔镜术式51例（占40.2%），传统开腹子宫肌瘤切除术20例（占15.7%）进行治疗。术前对患者分别进行肥皂水清洁灌肠，阴道擦洗，其中对56例阴式子宫肌瘤切除患者术前行3天阴道清洁擦洗。
1.2方法
1.2.1阴式子宫肌瘤切除术方法
56例阴式子宫肌瘤切除术，术前应用腰硬联合进行麻醉，协助患者取膀胱截石位于手术台上、臀部出手术床边约10cm，分别对外阴、阴道、尿道口及宫颈进行常规消毒， 手术位置依据子宫肌瘤的位置而选择阴式手术切口，若肌瘤位于前壁，切口选择阴道前穹窿；若肌瘤位于前后壁，切口应选择阴道前后穹窿。为了术中能够更好的分离的作用，减少流血量，手术切口粘膜下注入肾上腺生理盐水，令其更好的进行分离交界粘膜和间隙，并达到减少出血作用(高血压病人除外)，以便更好进入腹腔。待准备剔除肌瘤时，要先用手探查切口附近肌瘤的大小、位置和数量，再牵拉子宫，将肌瘤暴露于切口处，进行子宫肌瘤切除术。最后确定再无肌瘤后，将创面进行缝合， 随后进行常规检查、防粘连措施、置留导尿管。
1.2.2腹腔镜子宫肌瘤切除术方法
51例腹腔镜子宫肌瘤切除术，术前进行全身麻醉，协助患者取膀胱截石位的手术姿势，四个穿刺点分别在脐孔、下腹部左右相当于麦氏点处、耻骨联合上腹中线左右约1cm处，行腹腔镜下子宫肌瘤切除术，牵拉分离肌瘤，创面予1-0可吸收线缝合。切除的肌瘤利用子宫粉碎器进行有效粉碎，再从左下腹穿刺口取出。
1.2.3传统开腹子宫肌瘤切除术方法
20例传统开腹子宫肌瘤切除术，术前进行硬膜外连续麻醉，按照传统开腹切除子宫肌瘤的方法进程操作。
1.3观察指标
对三组不同手术方法手术时间、出血量、排气时间、术后下床时间、术后下床时间、体温最高值、住院天数、镇痛剂使用率、住院费用[4]。
1.4统计学分析
采用x±s表示计量，应用t进行检验，其中计数资料以x2进行检验进行统计学分析，差异具有统计学意义（P<0.05）。
2结果
2.1三组术中术后比较
三组患者均手术成功，术后对切除的肌瘤进行病理性检查均为良性病变。阴式与其他两种方法通过观察指标进行对比发现，阴式相较于开腹手术具有以下优势：出血量少、排气早、最高体温值低，术后下床时间早、住院天数短、镇痛剂使用率小，但其手术时间略长、住院费略多。阴式相较于腹腔手术具有以下优势：手术时间短、出血量少、住院费用低，其他观察标准之间基本相同，无统计学差异。（详见表1）
术后三组患者均无膀胱、输尿管、肠道管等器官损坏，且没有发生术后血肿。但采用阴式治疗组有2例盆腔感染，术后经过对症治疗均取得完全治愈；开腹治疗组有3例伤口愈合困难，延期痊愈，腹腔镜治疗组没有出现任何并发症。
2.2术后跟踪随访
术后3个月进行跟踪随访，所有患者经过B超检查未发现有残余肌瘤，术后并发症全部得以治愈，且均恢复良好，子宫大小正常，可活动，无压痛。
3讨论
临床中，阴式子宫肌瘤切除术已经被列为微创手术的一种，其不仅可以有效的保留患者再孕能力，保存女性子宫功能，在不破坏盆腔生理解剖结构的前期下，有效去除子宫肌瘤。这种术式具有以下优势：（1）术式简单方便，能够快捷有效的锁定肌瘤，在近距离直视下进行手术，有效避免腹腔镜下繁琐费时的分离缝合步骤，减少机械对宫腔的损伤，有效促进愈合；（2）手术操作空间控制在人体自然腔道内，避免腹部因手术产生疤痕；（3）在直视操作下，能够直接切除子宫肌层的小肌瘤，弥补宫腔镜不能触摸探查的弊端；（4）手术对其他器官刺激小，减少术后炎症感染，促进恢复；（5）术式成本低，且对于临床医生来说简单易操作，对患者来说，相比其他术式在手术时间上和术后恢复上均具有优势。（6）术后体温最高值趋于正常体温。（7）术后疼痛发生率低，使用镇痛剂率[5]。
我院通过阴式子宫肌瘤切除术对比腹腔镜治疗和开腹治疗进行研究，发现腹腔镜在治疗上具有局限性，特别是对肌壁间的小肌瘤不能有效去除，而且针对体积大、数量多、位置深的肌瘤操作困难，难以缝合，愈合较困难，而且治疗成本高。开腹治疗创伤大，流血量多，术后易感染，愈合慢，且留有瘢痕。采用阴式治疗方法，这些不利都可以有效的规避。
总之，根据阴式子宫肌瘤切除术在妇科微创手术中具备的优势和特点，可以在临床中进行积极推广和普及。
参考文献：
关键词：倒L切割法；子宫肌瘤切除术；微创
子宫肌瘤是女性生殖系统中最常见的肿瘤。随着超声等影像学技术的推广应用以及女性对自身健康的关注，临床确诊的子宫肌瘤患者越来越多，且不乏年轻患者[1]。年轻女性出于对生活质量及生育要求的考虑，往往选择保留子宫的肌瘤切除术。虽然腹腔镜技术在临床现已应用广泛，经腹部子宫肌瘤切除术仍有其不可替代的应用范围；本院近2年来进行46例经腹微创肌瘤切除术，收到了满意的治疗效果，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料2011年6月~2013年6月在我院行经腹部微创子宫肌瘤切除术患者46例。患者年龄24~39岁，有宫内节育器患者8例，有生育要求者28例，子宫增大如孕50d~3个月大小，体形偏瘦或中等。术前检查子宫活动度、大小和肌瘤突出部位，并均经超声确诊为肌壁间或浆膜下多发性子宫肌瘤，宫颈液基细胞学检查均正常。对月经异常患者术前行诊刮排除内膜病变，带宫内节育器者术前取环，排除或治疗阴道炎症后安排手术。术前常规检查均无手术禁忌症。自愿选择开腹子宫肌瘤切除术。
1.2手术方式
1.2.1麻醉与均采用全身麻醉，略头低脚高仰卧位。
1.2.2手术操作技巧选择耻骨上脐下正中纵切口，长度2.5~4.0cm，具体根据术前超声提示最大肌瘤直径而定。冷刀划开皮肤后，电刀逐层进腹，确切止血。在进腹打开各组织层次时利用2把甲状腺拉钩分别自切口底端尽力向两侧拉伸，利用切口弹性尽量暴露到最大程度，术者用2根手指进腹初步探查子宫位置、大小、有无粘连及选择最先处理的肌瘤部位，垂体后叶素6单位子宫肌层注射预防出血，以巾钳探入切口，在先入手指指引下钳夹子宫合适部位，将子宫提拉到切口下方。电刀打开浆膜层，暴露并替换巾钳抓住肌瘤表面，电刀纵切肌瘤适当深度后，固定并提拉切开面之一侧球面，利用腹壁为支点，小心交替使用2把巾钳，在电刀帮助下，逐渐打开剩余包膜，使肌瘤向术者方向旋转直至被完全切除并提出切口（见图1，图2）直径大于切口的肌瘤均如此操作，直径小于切口的肌瘤常规方法切除，粟粒大子宫表面肌瘤予以电灼。1-0可吸收线间断缝合关闭瘤腔。检查无活动性出血后逐层关腹。皮肤以5-0可吸收线、钛镍金属记忆线缝合或无创皮肤粘合器对合，具体根据术前患者自行选择。
图1示意图：灰色的部分被钳夹出切口作为拉伸点
图2实景图:向术者方向将肌瘤提拉旋转出切口
1.3术后处理术后常规吸氧2~4h，对剥除肌瘤达到粘膜层患者使用青霉素或头孢类抗生素预防感染。术后次日拔除尿管并更换切口敷料；术后48~72h后结合患者恢复情况可准予出院。嘱患者术后7~10d根据时间方便来院拆除金属记忆线或皮肤粘合器，可使用材质柔软透气的腹带2~4w。术后1个月门诊复诊查看恢复情况。术后3~6个月可复查超声查看有无肌瘤残留或短期复发。
2结果
手术均顺利，切口大小2.5~4cm；肌瘤个数5~19个，最大肌瘤直径4cm~9.5cm，合并腺肌瘤3例行局部病灶切除术；手术时间34~87min，平均68min；术中失血量30~105ml，平均83ml；术后排气时间26~37h，疼痛反应轻；术后住院天数2~5d，平均3.7d；切口均I期愈合，除1例术后病率外无特殊术后并发症，患者满意度良好。44例病理符合子宫平滑肌瘤，其中3例合并腺肌瘤病理符合临床；2例存在富于细胞性子宫肌瘤。术后1月复诊无特殊不适，疤痕为线形，细小美观；术后3~6个月复查超声45例未见肌瘤残留或复发；1例富于细胞性子宫肌瘤年轻未育患者术后肌瘤再次复发，经历再次肌瘤切除术后二次复发，最终进行了全子宫切除。
3讨论
子宫肌瘤是妇科常见病，占妇科住院手术患者相当大比例。手术方式需根据患者年龄、生育要求、经济、文化及其他个人意愿具体制定，相当一部分患者需要进行保留子宫的肌瘤切除术。现代外科手术已渐趋向于微创，腹腔镜及经阴道术式占子宫肌瘤微创手术主导地位[2]，在我院也是如此；但开腹子宫肌瘤切除术相对以上2种术式仍有其应用空间。对肌瘤多发尤其是较小的超声未显示的肌壁间肌瘤，术者手指的触摸优于任何器械的探查；对浆膜下子宫肌瘤、 直径< 7 cm宫体或宫底部单发肌壁间肌瘤则选择腹腔镜下手术治疗较合适。腹腔镜下较大或位置特殊的肌瘤剥除和止血缝合需要较高的操作技巧，且标本需要被粉碎机处理后逐条取出，对没有熟练腔镜操作经验的术者，可能需要更多的手术时间， 往往术中出血也较多；亦有腹腔镜肌瘤切除术后腹膜播散性平滑肌瘤病的报道[3]。腹腔镜手术操作难度大，且手术禁忌证较多，不适于多发及体积较大的肌瘤。经阴道肌瘤切除要求子宫有较好的活动度，更适于子宫后壁浆膜下肌瘤的切除，目前认为阴道较宽松、 无盆腔粘连、子宫活动度好、直径< 7cm 宫颈肌瘤、前后壁近下段浆膜下或肌壁间肌瘤]为其治疗理想适应证。这种术式因操作空间为阴道，暴露和器械活动的范围有限，也需要较为高超的操作技巧，不易为初级甚至中级医师掌握；且阴道非无菌环境，又与邻近，术后感染几率较I类切口增加。对肌瘤数目3个左右浆膜下子宫肌瘤患者，也有少部分人出于追求手术彻底性、经济原因更为倾向开腹手术。如何尽量把开腹手术也做到微创，是本院同仁探索的目标。既往肌瘤切除术小于6cm的即被认为是小切口，本院通过倒L切割法的应用使2.5~4cm的微小切口成为可能。
首先微小切口对患者的选择也有要求：体形偏瘦或中等、子宫活动度好，对肥胖、盆腔粘连、肌瘤大且接近宫颈、阔韧带深处、子宫后下壁、可疑恶变的肌瘤患者，只能做到在尽量短切口长度下手术，不必追求微小切口。从方向来说，纵切口延展性较好且更符合人体解剖，借助甲状腺拉钩的拉伸，可利用皮肤和组织弹性达到最大限度的暴露要求。在微小切口下切除并取出直径达到甚至超过其2倍长度的肌瘤，常规看来是难以实现，本手术小组思考出的倒L切割使之成为可能。这种方法利用组织弹性，借助于杠杆原理，通过对手术器械的良好应用，使大于切口的肌瘤在不断的提拉中被"挤"出切口。我们的经验是可切除直径在切口长度2~3倍大小的肌瘤，病例中直径9.5cm的肌瘤即是通过3cm切口切除。我们最短的切口2.5cm，比腔镜较大的戳孔稍大，但切口数目上小于腔镜手术，已经达到了满意的微创效果。腔镜或阴式手术可因瘤腔过于深大需多次电凝或缝合不彻底，增加盆腔脏器电热损伤及切口愈合不良、近期或远期裂开的几率，往往出血也较多；微小切口开腹手术在直视下操作，可控性高，能最大限度发现隐藏在子宫深部的小肌瘤并予以切除；缝合确切，相应所需要的时间较短、出血不多，有其自身优势。相对传统开腹手术，微小切口肌瘤切除术腹内脏器暴露少，因此损伤和刺激也均较少，术后疼痛程度轻，胃肠功能恢复快。 皮肤切口均采用微创式缝合或对合技术，疤痕小，愈合佳，且我们在术后随访中观察到部分患者最终疤痕还会继续缩短0.5~1cm左右，符合女性审美要求。术后使用一段时间腹带是为了降低切口两侧皮肤张力，使疤痕更为细小。倒L切割法经腹微创切除子宫肌瘤。该方法不仅可满足大型医院里多发性子宫肌瘤患者经腹手术的微创要求，对尚未开展腹腔镜技术或患者出于经济等因素选择开腹手术的基层医院，亦有非常好的推广价值。
参考文献:
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