发布时间：2023-02-07 08:08:38
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的医保监控信息处样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
关键词：医疗保险；医疗管理
【中图分类号】R197 【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0013-01 我市自实施城镇职工基本医疗保险制度起，经过几年多的艰苦探索，从整体上看不断探索改进，改革进展顺利，基金运行平稳，保障作用明显，群众基本满意。然而，其中还是存在很多问题，其中最突出的就是医保运行中管理难问题。本文从管理、服务以及系统三个方面分析当前医疗保险工作中常见问题以及提出的相关对策。
1 医保管理存在的问题
1.1 定点医疗机构不规范医疗服务行为比较突出
1.1.1 定点医疗机构的创收模式与医保管理相悖：各定点医疗机构受经济利益的驱使，采取医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩的做法，促使医务人员随意降低入院标准，造成“小病大养”甚至是“无病住院”的现象。
1.1.2 医疗扩张性消费状况严重：超常使用大型设备检查、贵重医用材料日渐增长，大处方、随意开与病情不相关的药和检查等现象时有发生。
1.2 参保患者医疗消费需求存在误区，造成就医行为不规模
1.2.1 医疗期望值过高造成盲目消费：由于缺乏医学知识，治疗心切，往往提出一些不合理的医疗需求，认为越大型的检查越准确越放心、越贵的药疗效越好，造成医疗费用的增长与浪费。
1.2.2 主观恶意消费骗取医保基金的行为时有发生，如挂床住院、非参保患者住院使用参保患者姓名搞冒名顶替住院、买通医务人员将使用的自费药串换成医保目录药等。
2 对策
2.1 强化管理制度，完善健全管理体系
2.1.1 建立医院医保管理领导小组，由相关职能科室负责人组成、分管副院长领导，医保办主任主管，并赋予相应职能。医院医保管理办公室与医务处、门诊办公室、财务处、药学部、及信息处等人员相互配合，各个部门人员明确分工，相互配合，密切协同。医院要严格制定医保办公室工作制度并规定相关人员的工作职责，合理布置安排医保办公室的工作。
2.1.2 对医保信息平台进行监控与完善：医疗保险办公室全程动态监控医保住院及门诊、门诊特需项目参保病人的治疗、检查及费用控制情况。每天查阅全院医保病人在院的费用明细。不合理费用要及时下病区了解病情。对严重超定额的病例进行抽查。
2.1.3 开展合理用药，加强抗生素类药物的监控：每月由临床药师严格监控门诊和住院医保患者的用药情况，并将结果在每月的医疗质量点评会上由院长向全院的科主任和护士长公布。
2.2.4 认真核对病人身份：参保人员就诊时，应核对医保卡及医保证历本。遇就诊患者与医保证历本身份不符合时，告知患者不能以医保证历本上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对工伤、整容、镶牙等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对车祸、打架斗殴不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
2.2.5 严格掌握医疗保险病人的入、出院标准：严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
2.2.6 严格按照《处方管理办法》有关规定执行：每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
2.2.7 严格按规定审批：医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
2.2 增强服务意识，提高服务质量 在医疗保险体系的医、患、保三方中，医院是连接保方与需方的桥梁。充分发挥好这个桥梁作用，就需要医保人员不断增强其服务意识。
2.2.1 一方面要突出医院特色做好门诊工作，另一方面要对重点科室进行重点宣传。用印发宣传册、增设宣传栏等方法，介绍相关疾病、治疗特色及治疗效果。在门诊大厅可设置醒目的“门诊就医流程”，“医保患者住院须知”、“特病门诊患者就医指南”、“医保政策咨询服务台”等。利用院报、宣传栏、电子屏幕等形式进行宣传，使患者进一步了解和掌握医保政策和知识，增强医院医疗收费的透明度，让患者在就医过程中明白、放心、满意。
2.2.2 加强医疗环境建设，医院要从硬件设施建设抓起，合理分配资金对医疗设备的科学配置进行大力支持。以为患者提供一个舒适、温馨、方便的就诊环境为最终目标。就诊大厅里可以设置导诊大屏幕，并在休息等待处添置绿色植物给患者一个平稳舒适的氛围，导诊医护人员应尽责提供咨询服务与健康知识的解答。让患者在视觉和身心上都得到一个贴心舒适的服务。
2.2.3 建设完整健全的住院病人医嘱处理电子系统，以减少患者不必要的费用支出负担。信息化的办公管理为医院的医保管理提供了有效的控制手段。建设完善系统住院病人医嘱处理电子系统，使患者的医疗费用计算准确及时，同时强化住院病人费用管理。堵塞了大量因管理不善造成的药品丢失和浪费、检验检查的漏费和搭车开药等问题。
医疗保险管理在基层医院出现的问题并非罕见，而是一个普遍性的问题。需要解决这些问题，肃清医疗保险管理环境，保障医疗保险事业在基层医院的切实实施与执行，维护最广大医疗保险参保者的根本利益，就需要广大医疗保险的基层管理者从管理措施、服务体系和系统建设等几个方面进行充分的完善与改革。
参考文献
[1] 龙燕，孔繁杰.医疗保险制度改革在基层医院的实例分析[J].北方药学，2011，08（11）：57-58，54.
[2] 陈展宇.医疗保险制度改革对基层医院的影响及其应对策略[J].中山大学，2008.
关键词：参保人员；医疗保险；管理现状；宣传方案
一、医疗保险管理现状
（一）管理难度不断增加
为了使民众能够得到更多实惠，确保医疗保险能够与时展保持一致，国家一直在对该保险的医保覆盖面积进行扩充。但由于各项政策措施的影响，管理机构行政垄断与社保管理部门拒付制度的实施，都使医院始终处于“弱势”状态，这就直接增加了医院对于医疗保险的管理难度。而且医疗保险较为多样，像新农合、城镇居民以及城镇职工等保险的政策与保险金额都有所差异，这些也会间接加大管理难度，当被保险人进行异地就医时，就会产生一些不必要的麻烦。现在我国已经认识到了这一问题，并开始着手对异地就医等情况进行了优化，相信这一问题会被逐渐解决。
（二）参保人员消费行为有待提高
参保人员之间的素质差距相对较大，很容易在消费过程中出现各种问题，目前最为常见的消费行为问题主要有两种：一种参保人员单一认为只有贵的药，才能拥有良好地疗效，这样不仅能够根治病患病情，同时还有可能造成医药资源浪费，这对于个人与医疗资源而言，都会造成一定程度的损失；另一种就是一些参保人员为了自身利益，会通过一些非法手段来骗取保险金，这些都对医保管理造成了影响。
（三）医保政策宣传力度不足
想要保证医保政策的顺利落实，各项管理工作可以高质量开展，就必须要确保每位医务人员都能对医保各项政策进行准确解读，并能够以此为规范，严格遵守各项政策的规定。但因为医保政策一直处于不断更新的状态，而医院自身的日常工作也较为繁重，致使一些最新的政策无法及时传达到每位医护人员处。同时大部分参保人员对于医保政策的理解也较为有限，只是对报销方式以及常用报销比例等基础性知识较为了解，这时很容易因为对政策的不理解，而出现与医院产生误会的情况，这对于医疗保险的推广是十分不利的。
二、医疗保险管理强化方案
（一）建立健全医保信息系统
为了对医疗保险管理进行强化，医院应按照实际医保开展情况，建立起健全的医保信息系统。一方面要对医护人员进行相关政策培训，要定期举办医保例会以及科室学习等方式，来帮助医护人员对医保政策落实手段进行强化，使他们能够通过培训不但提高自身的医保政策自觉性，保证他们对于医保政策的理解程度；一方面要对医保管理工作进行综合考量。要通过调查问卷以及网络信息反馈等方式，将一线中存在的问题及时反馈到相关人员处，并要及时对其进行改善，从而树立起高质量的医保服务形象，保证各项医保政策可以正确传达到参保人员处；另一方面，要对参保人员消费行为进行规范。要对医保使用者的身份进行实地核实，要严格打击顶替使用以及滥用、乱用的情况，并要通过宣传帮助参保人员掌握医保的正确使用方式，且可以对医疗资源进行合理使用，以避免医疗保险基金的不必要损失。
（二）加大对医保医院的监督力度
为了确保医保管理强化工作能够高质量落实，相关部门还应加大对医保医院的监督力度，要对医保承保范围内的药品种类以及数量与整体服务品质进行监督。要通过网络监控的方式对各项操作行为以及产生数据进行监督与管理。并要按照实际工作情况，制定出数据值安全范围，一旦低于或者超过这一范围时，监控系统应及时报警，并向相关部门进行上报，以便相关部门能够在第一时间内对其做出反应，避免问题扩大。同时在对定点医院进行监督时，还可以，利用群众的力量，通过建立大众反馈平台以及媒体监督等方式，及时将有关问题直接反映到相关部门处，使监督部门可以对医疗机构做出正确的评价，以便医疗机构及时对自身存在的问题进行调整与优化。而且大众监督的方式，能够对药品价格以及诊疗成本进行有效监督，可以将一线的医疗价格直接反馈到管理部门处，有效避免了医疗机构私自加价的情况，维护了医疗服务价格的合理性与公平性。
（三）加大医保政策宣传力度
为妥善解决医保政策宣传力度不足的问题，相关部门可以从两方面入手，对宣传政策力度进行强化：一方面，医院必须要保证医务人员对于新医保政策的掌握程度，可以通过组织学习以及科室定期培训等方式，来达到这一目的，也可以将最新的政策及时汇总编制成专业资料，并发放到每一位医护人员手中，从而确保医护人员可以随时随地对政策进行学习；另一方面，医疗机构要加大内部人员对于医保政策的认知意识，要使医护人员能够自觉对政策进行学习，并能够担当起对参保人员进行政策宣传的责任，使参保人员也能够及时了解到各项政策的具体细节，保证医疗保险各项政策的顺利落实，避免因政策了解不足而出现误会的机率，保证保险管理工作的开展质量。
三、结束语
虽然医疗保险在管理方面还存在着一定的不足之处，但只要政府以及相关部门能够对各项问题进行深入调查与剖析，并结合医院以及参保人员实情，制定出科学、合理的管理强化方案，并通过建立医保信息系统、强化医院监督管理以及优化宣传手段等方式，对存在的问题进行改善，就能切实对医疗保险管理水平进行提升，为医疗保险良性发展提供可靠保障。
参考文献
[1]郝永刚.浅谈如何加强医疗保险管理[J].中华民居(下旬刊),2012,11:161-162.
[2]李中凯,姚晓叶,潘雯,廖原.医院医疗保险管理中的问题及对策[J].中国社会医学杂志,2015,02:93-95.
[3]董建军.强化医疗保险监督实现精准化管理[J].企业改革与管理,2016,02:192-193.
家住天津市河东区中山门互助南里小区的田晓丽一直以来都被胃病困扰着，每隔一个月就得去医院看病取药，而今来到医院门诊楼一楼大厅，在形似银行ATM机的自助挂号机上，她把中国银行的社保卡插入机器，点击屏幕上对应的标志，选择科室和医师、患者类型、挂号时间，确认后机器自动进行挂号缴费、出单，整个流程不超过1分钟。
回想一年前，田晓丽每次来到医院，整个大厅总是挤满了病患。挂号、就诊、缴费、取药每项均要排队等候，至少有4个小时处于等候阶段。等待时间和别的患者交流，发现有的患者从凌晨5：00就开始排队挂号，煎熬在“排大队”的痛苦之中。
让田晓丽这样普通百姓受惠的，是天津市于2011年8月启动运营的“医达通”自助服务系统，田晓丽常去的天津医科大学医大总医院（以下简称“医大总医院”）是天津市首批四家试点医院之一。
用了医达通卡之后，为何能如此快地实现缴费，医达通卡是怎样完成1分钟流程的？天津迈开了怎样的智慧医疗步伐？
惠民之策
原来，这套“医达通”系统实现了医保网、医院内网和银行网的“三网互通”和实时结算，同时扩展了医保卡（或社保卡）的金融服务功能，患者可通过布置在医院大厅自助机、银行网点的自助查询机、银行柜台或银行网站等电子渠道完成预约挂号，不必再到门诊大厅排队。
医大总医院门诊办公室主任王志勇告诉《中国经济和信息化》记者，自助挂号可提前3天预约门诊，无论在网上、银行还是医院预约，患者只需就诊当天在医院的自助机上确认，直接取号就医就行。
同时，借助优化改进后的社保卡，患者不必清点缴付现金，通过设置在诊室、化验室、辅助检查室的刷卡设备即可完成自助缴费，并实现与医保实时结算。患者还可通过银行网点了解医院医生专家出诊情况和相关时间点就诊患者人数，择机选择专家和就医时段，可以错开就诊高峰期，最大限度减少了患者的等候时间，简化了繁琐的缴费程序，方便市民看病就医。外地患者与未参保患者可自愿建立绑定银行卡功能的诊疗卡享受等同的服务。
以“远程挂号、预约就诊”为特点的“医达通”是2011年天津市民心工程项目。事实上，“医达通”项目的上线不仅给患者带来了许多便利，其实名制结算还较好地控制了骗保现象，在一定程度上遏制了“黄牛”倒号。
在天津市社会保险基金管理中心稽核处的电子监控室，记者看到，工作人员正在一排排电脑前忙碌着，电脑上显示的正是天津市的医保结算实时监控系统。天津市劳动和社会保障信息中心副主任李文立告诉本刊，天津市所有联网的定点医院、药店、参保人员发生的每一笔门诊费用、开具的每一个处方，都能够在监控系统中显示出来。
监控系统依靠天津市医疗保险刷卡结算信息网络，对天津市所有参保患者刷卡结算的每笔医疗保险费用实行“无盲区”实时在线监控，这个监控系统每天都会筛选出一些异常信息，像交通灯一样，红色信息最为严重，需要马上审核，黄色信息需要进行分析判断，绿色信息则进入监控。
正如天津市经济和信息化委员会副主任孙钢在接受本刊记者采访时所言，智慧天津旨在从民生出发，通过信息化让老百姓能够感受到政府“惠民生”工作带来的实实在在的效果。而天津市在2012年也将继续多措并举缓解市民看病难看病贵的问题。
效果几何
天津医疗建设用智慧的瓶子，装入了医疗的酒。当医疗变的智能化时，这瓶酒散发了别样的味道。
而首尝这瓶酒的味道的正是日均接待6000人次患者的医大总医院。医达通系统使医大总医院实现了在38台医院“医达通”自助机、近200家中银网点柜台以及近千台网点自助查询机预约挂号和自助联网报销，将这所国内知名的三甲医院的挂号“窗口”扩展到几百个。
如今，医大总医院月均可以完成自助机具挂号4万余人次，累计交易笔数达4.51万笔，日平均1300名患者使用该系统挂号、结算，占门诊总量的20%至25%。
其实，不仅仅是医大总医院，医达通项目在天津市武警医学院附属医院、天津医院、天津市眼科医院等试点医院也取得了不错的效果。尝到甜头之后，该项目推广工作再次被列入2012年民心工程，孙钢告诉记者，预计在今年内天津市将有20家至30家医院陆续开通“医达通”服务，公安医院、第四中心医院、静海县医院、272医院、254医院等都在计划当中。
天津市经济和信息化委员会电子政务处人员告诉本刊，从2011年9月至2011年底，天津市民使用“医达通”自助机统计数据只有2万多人，随着认知度的不断提高，目前使用人数激增，老百姓通过智慧医疗获得了实惠。
智能化诊疗正是天津市智慧医疗应用的一个缩影。它不仅方便了病人，优化了医疗资源，其也在一定程度上也解放了医生，减少了医生的工作量，腾出更多的时间和病人交流，这样也有助于医患关系更加和谐。而实时监控系统的应用则约束了参保人员和医师的不规范医疗行为。
2012年以来，天津市通过实时监控系统发现参保人员就医购药异常数据信息，对5028名违规参保人员进行了停卡处理，对违规过度超量开药的246名医保服务医师，暂停其医保服务资格，有效遏制了违规骗保行为。
让记者印象深刻的是一名违规就医参保患者连续二天开了半年的药，此人于今年1月分别在天津市四家医院开出治疗高血压、冠心病、糖尿病的药品。尤其是治疗糖尿病所用的胰岛素，一天就开出了11支，相当于一个多月的用药剂量。随后又在天津市多家医院开出了累计36支胰岛素，三天连续开出的胰岛素可以使用一百多天，相当于半年的药量。
医保结算实时监控信息系统准确迅速地“揪出”了该违规行为，从发现到停止刷卡结算只需20分钟，锁定了其违规骗保证据，追回了药品，保护了天津市医疗保险基金安全。
事实上，天津市在智慧医疗方面取得了一定成效，然而在试点项目的推进过程中不可避免地出现各种各样的挑战和困难。
挑战难题
对智慧天津建设来说，成绩和难题似乎就是一对孪生兄弟，在智能医疗方面取得的成绩有目共睹，而在天津市经信委电子政务处处长徐滨彦对推进智慧医疗的过程中的艰辛仍记忆犹新，而且未来将面临的难题也是不容忽视。
2011年,为了落实天津市20项民心工程中的智慧医疗，天津市经信委首选了三家有代表性的医院作为试点，在面对医院内部流程改造时，经信委、医院以及相关其他部门都费了不少心思。
为了改变挂号繁琐的流程，各医院使出浑身解数。有的医院选择寻找委托开发商去做系统，医大总医院则是自己研发系统，医大总医院信息中心魏涛工程师告诉记者，当时他们从2010年5月至2011年5月花了一年的时间都在讨论系统及流程的设计，例如，是采取诊疗结果后一次性医保结算上传缴费，还是实时缴费模式，隔1~2周各部门就要开大会讨论，信息部门不间断的小会就更不在话下。而在中国银行加入开发之后，他们在寻找共同接口标准时又做了几十次尝试，费心费力后互通的网络终于搭建成功。
在建网成功之后，尽快实现医院、银行、社保中心三网协同办公急迫地摆在了经信委面前。实施过程中，他们发现医达通卡的使用和医保票据管理要求是相抵触的，正常情况下，每个患者在收费窗口打印的交费收据其票据号是同时传到社保中心的，但是通过医达通自助机器却只能打印出凭条，拿着凭条才能到人工窗口换取发票。
那时候，社保中心进行了专门研究，评估之后，同意使用医达通卡这种方式可以再到医院补开发票，不要求实时性。此后，无论是银行账户的开设，还是相关环节的优先测试，幸而相关部门间的沟通比较顺利，特事特办成了他们的惯用做事风格。孙钢告诉记者，起初，一下协调安排如此多的工作，时间、人手、精力等都很紧张。
如今，医院专家门诊全预约挂号给患者带来了很多便利，但若深入推广也面临不少挑战。
很多预约患者依旧沿袭以往的就医习惯，即使已经知道了分时段诊疗的时间，还是会早上8点就赶来排队，堵在门诊大厅的门口，影响诊疗秩序。而还有些患者，第一次来时不知道预约方式，门诊护士为他现场写预约条并给他讲解预约方法，可是没想到以后他每次看病都会‘蹭’预留给应急患者的预约条，根本不理会预约规则。
而预约诊疗，首先缓解的是资源稀少的名专家求诊难的问题，专家全预约实行以来，有需求的患者可较轻松地获得就诊机会。但由于目前市民还未养成预约就诊的习惯，对于号源并不难求的不知名专家，预约挂号无异于增加了一道手续，因此这部分专家的预约率偏低，目前天津医院专家门诊的预约率仅在50%就充分体现了这一点。
如果说预约诊疗在专科医院中较易推广的话那么综合医院则因为专业科室多等原因，推广起来更具难度。现在预约挂号接线员多数没有医科学习背景，一旦他们在帮患者挂号时挂错了科室，那么全面取消现场挂号后，市民要看病起码要再等上一天，将耽误正常诊疗。
“虽然天津市利用现有的信息系统，从就诊次数和购药两个核心指标入手监测违规行为，已经形成了一整套管理办法和程序，对违规欺诈行为形成了高压态势，但也存在监控范围还比较小的问题。”
李文立告诉记者，下一步将适时启动实时监控系统的完整版建设，具体扩建内容包括完善监控指标，从单纯地关注总就诊频次和就诊金额，扩展到药品、检查、治疗等细节，并准备开展住院费用实时监控，将成熟的监控指标及监控方法反向引入医保支付结算系统中使用。
智慧医疗争夺战
三年多前，智慧医疗在城市医疗建设中或许只是一个念想，而随着物联网技术的进步，通过打造健康档案区域医疗信息平台，实现了患者与医务人员、医疗机构、医疗设备之间的互动，各地智慧医疗建设也如火如荼的开展起来。
2012年3月14日颁布的卫生部《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》进一步提出了“医药卫生信息化水平明显提高，监管制度不断完善，对医药卫生的监管得到加强”的目标要求。卫生部信息办副主任高燕婕表示，物联网技术将引领医疗信息化模式创新，最终实现实时、智能化、自动化、互联互通的动态服务以适应卫生服务变革，形成智慧医疗体系。
目前，全国智慧医疗建设形成来南方注重民生服务，而北方则偏重政府职能的特点，相对来说，南方做的更多。孙刚告诉记者，而天津却没有沿袭惯路，重视政府职能的同时，民生服务并没有受到忽视。
2011年10月，广东省自助挂号、缴费银联创新支付系统在佛山市第一人民医院启动，患者只要持有银联标志的银行卡，都可以在自助服务终端上使用。
与此同时，云南实施的“远程医疗县县通工程”已建成213个远程医疗站点，全省129个县市区均有了远程医疗站点，在全国率先实现了远程医疗站点的县市区全覆盖。县乡广大患者不出远门，就能享受到省级医疗专家的“面对面”会诊和服务。
2011年头一天，苏州率先推出了“智慧医疗手机挂号系统”，市民除可通过手机登录指定网站在市区部分大型医院付费挂号外，还可实时监控到医院的挂号情况。3个月后，武汉中心医院住院部的护士已经可以通过扫描条码或腕带确认病人身份，而医生则随身携带医疗平板电脑，在床边查看病人资料，较早地实现了“移动查房”，大大提高医护人员的效率。
今年2月，推广三年的“智慧医疗服务平台”终于在杭州落地，该系统较全面包含了居民电子健康档案和电子病历、交互式数据中心、城乡社区与医院双向转诊、远程诊疗、教育和健康咨询，并将在“十二五”期间向全国推广。外地人拿着一张医保“一卡通”，不仅可以在杭州看病，还可到异地城市刷卡看病。
“浙江省的智慧医疗建设做得非常好，让我们感到有压力。”孙刚感叹道，“天津智慧医疗建设还需要不断努力，积极学习其他城市在电子病历和健康档案等方面取得的成功经验。”
天津的愿景是，不仅仅是在智慧医疗的某一方面取得示范作用，而是真正打造出为天津市民办实事的智慧医疗模式，这种观念在天津市经信委、市人力资源和社会保障局、市卫生局等相关部门中早已落地生根。
然而，各地智慧医疗建设呈现出齐头并进的态势，并各有侧重，各具特点。“作为全国率先采用一卡通就诊服务模式的城市，天津智慧医疗开了个好头，然而，天津市智慧医疗的全面推进还需要一个过程。”孙钢告诉记者。
好的开始是成功的一半，寄托天津市民心工程——智慧医疗的温暖答卷值得期待。
除了参保人自己可以在查询机上看到自己的参保信息外，参保人在医院的收费窗口刷卡输入医疗费用时，这些信息也能传到上海市医保信息中心的计算机结算系统中。计算机结算系统再根据参保人的个人信息，计算出该从他的个人账户中扣多少钱，统筹付多少，个人需付多少，结果再传送回医院。整个过程不到1秒钟时间。
现在，这个已收集了上海市包括公务员、城镇职工、自由职业者、小城镇职工、学生、居民、外来从业人员在内
的1700万参保人数据、应用范围覆盖了1300多家定点医疗机构和250家医保服务点的庞大的信息化系统，成为上海市政府机构主持运行的直接面对广大市民日常生活的最大型的，也是最为重要的计算机系统之一。
四因素驱动医保信息化
该系统于1999年开始筹划。当时随着医疗保险改革的深入，上海市医保中心决定开展医保信息化工作，否则改革很难深入。以下四因素驱动医保信息化进行。
首先，为了实现医疗保险的基础计算，必须建立完善的个人账户数据库。个人账户数据库要囊括上海市近千万参保人每年的注资信息和就医信息，所涉及的数据量非常庞大，靠手工记账根本无法实现。
其次，过去医疗保险业务经办机构主要靠手工来实现对定点医药机构费用的审核，审核工作量极大，通常无法按时完成。
再次，以往医疗保险事后报销的制度在一定程度上影响了参保人的就医支付能力。
最后，人工审核医嘱药方随意性较大，定点医药机构的过度就医行为无法得到有效控制，药品、检验检查、大型设备诊疗、ICD10疾病诊断代码不统一，医疗服务市场很不规范。
在这种情况下，医保信息化如箭在弦上，不得不发。而计算机结算系统是整个医保信息化建设中最关键的组成部分。通过招标，万达信息股份有限公司(以下简称万达信息)成为该系统的开发商。
三步完成系统建设
考虑到社保关系到广大群众的生命健康，关系到国计民生和社会稳定，上海市市委市政府对医保业务的开展非常重视，要求上海市医疗保险信息系统不仅能提供实时的结算服务，还要提供365×24小时不间断服务。这对系统的可靠性和可用性提出了很高的要求。系统一旦发生任何故障，需要在最短的时间内修复，以免对业务带来影响。
所以，上海医疗保险信息系统必须灵活易扩展，一方面要快速适应医疗保险政策推进，另一方面还要满足参保人在全地域范围内自由就医和办理业务，实现实时费用结算的要求。
在当时国内还没有同等规模社会保障行业信息化系统可供借鉴的情况下，上海医疗保险信息中心与万达信息共同提出了刷卡实时交易结算模式，建成了全国特大城市中第一家实现城镇职工医疗保险刷卡实时交易结算的信息系统，并创造性地提出了三重保障平台的思想，确保系统的平稳运行。系统分为三个阶段来建设。
第一阶段，从1999年到2001年初，项目组经过数月的设计、规划、开发和项目实施，实现了医疗保险实时结算系统的既定目标，各项业务在系统中成功流转，满足了基本业务需求。
第二阶段，从2001年到2004年，项目组全方位提升、扩展了系统应用功能，扩充网络处理能力，与社会保障卡应用并轨，开通电话咨询、门户网站等，建立了灾难备份机制。
第三阶段，从2005年到2008年，项目组创造性地提出了建立三重保障平台的思路，并圆满地实现了项目目标，进一步提高了上海医疗保险信息系统运行的高效性和可用性。
技术亮点可圈可点
上海医疗保险信息系统有很多可圈可点的技术亮点，主要表现在以下几个方面。
其一，该系统首次在大规模社会保障体系中成功采用了客户机/事务处理/数据库服务器三层结构及中间件技术，提高了业务吞吐量，实现了高负荷情况下（每分钟交易量超过10000笔）的实时联机交易处理，保证了高峰时段对突发性大批量交易业务处理的实时响应时间99.9％控制在1秒之内。
其二，该系统创造性地采用了前置机和自主开发的交换软件，解决了异构平台的互连问题。上海市上千家医药机构和管理机构的业务系统差异极大，采用的前置机和自主开发的数据交换平台，为各异构平台系统的平滑连接建立了信息交换机制，为医院系统的连接提供了极为便利的操作方式。
其三，该系统采用了集中式与分布式相结合的高性能实时处理模式。通过对业务逻辑和相关参数的集中调整，系统适应了医疗保险政策及结算模式复杂多变的特点，可灵活方便地进行修改，保证了对医疗保险政策执行的一致性和变更及时性。
其四，该系统首次将对各客户端的实时监控技术应用在大规模系统中，对分布在上海市各地点上千个客户端点实行实时监控，并实现了对客户端软件故障的远程修复，保证了客户端运行的稳定性。
其五，通过主用系统、应急处置系统和容灾系统的建设，该系统形成了医疗保险系统的三重保障平台，确保在故障发生时实现快速的业务接管，保证了系统对外提供服务的连续性和高可用性。
其六，针对软件类故障，该系统的应急处置系统提出了适合医疗保险业务快速结算的应急算法，快速实现从核心主用系统到应急处置系统的切换，接管核心业务。
其七，该系统采用了结构化容灾解决方案，建立一个多层次结构化的容灾系统，不仅可以进行传统的应用级容灾整体切换，还可以根据需要进行部分系统组合的局部切换，加快切换反应，减少切换时间。
其八，该系统采用了服务器动态分区技术与传统的集群技术相融合的方案，建立了动态集群平台，确保核心业务的处理性能和连续性。
医保基金是医疗保险事业的核心。医保基金就像由涓涓细流汇聚的一座水库，任何“跑、冒、滴、漏”，都有可能造成医保基金这座水库的溃堤。加强医保管理，维护基金安全，关系到医疗保险基金的安全和改革的成败。20__年是我们确定的医疗保险管理年，自年初开始我们以规范医疗保险行为，强化医保基金管理为重点，真正为医疗保险基金搭建严密科学的“安全网”。
一、强化监督管理，规范医疗保险服务行为。
1、加强定点医疗机构协议管理。
一是我们完善和细化协议内容，明确协议双方的责任、权利和义务。特别明确医疗服务内容、服务质量和费用控制指标。科学的测评定额分担力度，20__年各定点医疗机构按协议分担超定额费用87万元。同时，加强“三大目录”管理，特别对部分付费检查费、部分付费医疗费、乙类药品管理。其次结合工作实际中所存在的问题，采取宏观调控的原则，在一定程度上减少搭车检查、搭车治疗、搭车开药等违规情况的发生，增强医务人员的费用控制意识。二是制定考核奖惩办法，考核结果与医疗费用的兑现直接挂钩，定点医疗机构每月在结算医疗费用时，按费用总额预留10，在年终考核达到85分以上者，将扣留的10部分全部付清，每差1分扣一个百分点，直至扣完为止。同时，考核结果还与违规取消定点资格直接挂钩，建立激励和约束机制，准入和退出机制。
2、加强对定点医疗机构的监督考核。
我们一是充分利用计算机管理系统，实行动态监控。对门诊、住院进行动态的、全过程的监控，对疑点费用和发生的高额费用，重点监管，有针对性地进行实地检查核定情况，及时制止和纠正不规范的医疗服务行为。二是建立定点医疗费用信息公布制度，将全县25家定点医院每月的住院总费用、住院人次、总床日、人均费用、平均床日等信息在新闻媒体上公布于众，扩大参保职工知情权、选择权，便于参保职工正确选择医院就诊，另一方面也促使医院规范行为，提高服务质量。三是加强现症病人管理。今年我们成立了医保稽查大队，医保稽查人员采取定期与不定期检查，抽查与重点检查相结合。深入病房接受病人政策咨询，解答有关住院就医方面的政策。同时，检查有无冒名住院，“挂床住院”问题，查阅在案病历，是否做到药与病、病与量、人与证、证与卡相符等。并将参保病人的意见、要求和检查的情况向医院反馈。发现问题及时解决。四是在医保中心办公楼和各定点医疗机构醒目处设立了医疗保险工作意见箱，以方便各类人员及时提出意见和建议。五是向社会公布了医疗保险监督举报电话，就申报缴费、就医用药、医疗服务、费用结算和基金管理等各个方面接受社会各界的监督举报，对投诉反映的问题立即进行调查核实，从速处理。六是聘请医保社会义务监督员50名，发挥社会监督作用。七是建立医保违规举报奖励制度。对举报违规者，一经查实，医保中心将给予一定数额的奖励。八是认真组织年度考核工作。采取平时检查和年度考核相结合，平时违规行为的记录与年度考核评分相结合。加强经济杠杆调控。督促定点医疗机构严格执行医保政策，认真履行定点协议。
3、加强对定点医疗机构的日常管理。
我们加强与定点医疗机构的合作沟通，将发现的倾向问题及时告知定点医疗机构，以便妥善加以解决，争取工作上相互支持与配合，建立良好的合作关系。定期召开定点医疗机构院长例会。交流配合医疗保险认真履行定点协议的经验及做法，分析在实际工作中遇到的难点问题，共同商讨对策。促进定点医疗机构健全内部管理制度，强化管理，规范医疗行为，把对定点医疗机构的监督管理融入到医院的医疗服务管理中去。以提高医疗质量、合理控制医疗成本、提高医疗技术、改善就医环境，使医疗机构为参保职工提供高效优质地服务，同时使医保和医疗机构达到“双盈”的目的。
4、加强对参保人员的就医管理。
一是加强医保政策宣传，明确参保人员的权利、责任和义务。明确参保缴费与遵守医疗保险各项政策规定应履行的义务。二是确定保障意识和费用意识，基本医疗保险是“基本医疗”不是特需医疗。“基本医疗”是要做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。只有做到了这一点才能保障医疗保险待遇的有效落实。三是加大对违规行为的查处力度。切实采取措施解决“一人参保，全家享用”的问题，对参保人员将医保卡转借他人使用，冒名住院，恶意骗取医保基金，造成医保基金流失的违规行为。经调查核实后，明确违规责任，视情节轻重，坚决予以处理。通过从严查处手段，强化就医管理，促使参保人员规范就医行为。今年我们共查处冒名住院3人次，挂床住院18人次，挽回经济损失18万元，对5家医疗机构予以了严肃处理。
二、完善规章制度，为医保基金构筑安全防线。
医疗保险基金是参保职工的“救命钱”，基金的安全与完整，直接关系到社会的稳定和医疗保险制度改革的成败。今年我们进一步完善和规范各项基金支付程序，首先是财政划拨的基金，及时转入基金支出专户，实行专户管理，专款专用，其次是对应支付的各项基金，按照各个环节和传递程序，经有关股室审核无误，并经领导审批后，方可拨付。在拨付过程中，还实行印章、票据分离制度，做到相互监督、相互制约。二是严格执行社保基金管理的政策法规。我们在基金管理上严格按照《社保基金财务制度》等一系列政策法规开展工作，要求业务经办人员认真学习和执行政策法规规定，确保基金安全。三是严格执行年度审计制度，今年我们主动邀请县审计机关对医保基金的各项支出
[关键词]医疗保险；定点医疗机构；医院管理方式；问题；对策
对于我国参保患者而言，他们健康权利的实现取决于医疗服务需求与定点医疗医院机构，而定点医疗医院机构在建设管理过程中也有自身考虑，他们的立场可能与参保人利益之间产生矛盾，如何权衡这一利益矛盾，做好内部管理，提供高质量医疗服务和公平医疗价格，这也是目前定点医疗医院在建设过程中所必须思考的问题。应该说，在《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨事实方案的通知》颁布后，其中就明确提出了医保服务应该扩大范围并实现质量提升转变，对各类定点医疗机构提出新的医疗服务要求，实现全民医保覆盖目标，提高医院筹资水平。所以在新医改形势下，医保定点医疗医院必须在管理方式上加以改善，使其更加人性化、合理化，在确保满足参保人员医疗需求的同时，也将医疗费用控制在合理范畴之内，改革付费机制，构建完善的总额预算管理复合式付费方式，全面改善医保定点医疗机构的内部管理及服务方式。
1国内医保定点医疗医院机构管理中所存在的问题
在我国，医疗保险制度主要涉及三方，它们分别为定点医疗医院机构、医疗保险管理机构以及参保人员。在医疗保险制度正常运行过程中，参保人员接受定点医疗医院所提供的医疗服务，而医疗保险管理机构负责支付医疗基金。可以见得，三方的利益融合点就在定点医疗医院机构，所以对该机构的内部管理工作相当关键。但实际上，我国各地的定点医疗医院机构在管理方面还是存在问题的，甚至某些地区机构不能确保参保患者的基本医疗服务权利。为了改善定点医疗医院管理方式，就必须首先对这些所存在的问题加以指出和分析。
1.1机构所选机制存在问题
医保定点医疗医院建设的目的就是为了方便参保人员就医，在此基础上适当引入竞争机制，以确保医疗服务市场实现多元化和市场化改变。但实际上，我国目前大部分地区的定点医疗医院在建设选择标准上设定过于粗略，存在太多不合理性，也缺乏竞争性。再由于城市大中型直属医疗机构垄断地区医疗服务市场，这就更进一步凸显了定点医疗机构的竞争弱势，使定点医疗医院在市场中无法相互激励，长此以往在地区民众心中就渐渐失去其代表性和权威性，导致目前他们在准入机制方面名存实亡，这从根本上就不利于参保人员的医疗保障服务权利实施。
1.2缺乏退出机制现有医保机构
一直对基本医保定点医疗医院实施服务协议签订管理，其目的就是为了强化医疗服务管理机制，满足参保人员对医疗服务的现实需求。就目前我国的基本医疗统筹区域建设来看，他们对医疗机构的设置普遍缺乏宏观区域统一规划，这也导致了地方医疗卫生资源分布配置的严重不合理，许多地方还存在医疗机构供大于求的现象。为此，定点医疗医院为了进一步满足自身经营经济需求，就间接产生了诱导需求，它进一步促使地方医疗机构在资源方面出现极度浪费问题，导致医疗服务水平的降低。而对于某些定点医疗医院由于其在医疗服务市场中占据绝对优势主导地位，他们拥有着丰富的患者资源，所以这就促使他们在实际操作中就相对消极地执行定点服务协议，这导致了医疗服务的严重不足，甚至出现推诿病人，拒绝提供医疗服务的现象。考虑到目前我国地方严重缺乏独立的第三方行业组织质量管理体系，而像定点医疗医院又欠缺权威性指标评价医疗服务，包括退出管理手段的过分形式化，这就导致了定点医疗保险机构在竞争市场中的绝对劣势，根本无法与大中型医疗机构相抗衡，因此他们在医疗服务市场中的低效运作也就不足为奇。
2医保定点医疗医院机构管理的相关对策思考
2.1改善权责划分机制
医保定点医疗医院机构在内部管理方面特别要加强立法，实现对权责划分机制的改善，以法律形式明确医保机构与定点医疗机构的相关权利义务，提高相关法律的可操作性，做到真正的有法可依。具体来说，就是要首先明确医保机构的相关管理主体地位，对机构内部所履行的管理职能及业务流程进行相关优化和细化。构建以医保管理职能为主的内部科室、人员配合运行机制，并使其高效透明化，通过各项管理立法来实现对定点医疗机构医院的医疗服务优质输出，实现与医保办方面的互动交流，强化配合意识。换言之，就是要定点医疗医院机构与医保机构有效融合并构建长期合作共赢关系，如实现对参保人员优质医疗服务的有效提供，和谐整个医疗服务市场建设体系。
2.2严格执行竞争、退出与惩罚机制
按照我国社会保障部办公厅所颁发的《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》相关精神，各个地区应该为定点医疗医院机构设置分级管理办法，并对其分级管理医疗费用进行有效控制，同时合理设置考核标准，以利于完善医院在市场中的竞争意识。按照考评结果，也要对医院进行相关的准入与退出管理机制制定，提高医疗机构竞争意识，对地区内的每一个定点医疗医院机构都采取联动机制，实现相互交流，以增加机构内部管理透明度，检举某些通过非法手段骗取医保基金的顶点医疗机构，并给予不同程度的相应处罚，甚至追究当事机构及个人的相关刑事责任。
2.3提供互联网创新管理模式
医保定点医疗医院内部管理也应该做到与时俱进，创新管理模式，结合现代社会信息产业要求提供互联网相关技术保障，实现医疗保险及医疗服务领域的全面信息化。定点医疗医院机构的信息化一方面能够缓解患者账单监管、审核、病史查阅所带来的大工作量问题，一方面也能监督医疗行为，通过实时监测医疗机构来实现对异常就诊次数以及高额医疗费用的监督查处机制，构建预警系统，彻底杜绝医保定点医疗医院机构中所存在的违规行为。再一方面，也要强化医疗行为主体，对医院机构内部所提供的医疗行为诊疗项目与用药状况进行记录监督，完全实现对医生信用的全面责任制，将医疗保险责任切实落实到每一个机构人员身上，实现对定点医疗医院机构内部的自我监管。这也是从源头控制和保证医疗质量及医疗费用的最好对策。
2.4构建专家监管师与专家数据库
在医保定点医疗机构医院构建专家监管师与专家数据库能够在一定程度上强化其服务专业型，提升自身业务能力。具体来说，该数据库能够实现对医院内部实际医疗服务情况的分析，降低管理中工作繁琐所带来的诸多压力。特别是在考核评分实施方面，该数据库能够对医保、医药、临床、药品及服务价格等等作出专家数据分析，并及时提供相关专家咨询意见，实现对该数据库构建的科学合理化，也实现对定点医疗医院机构内部管理的信息化优化。
2.5开启智能审核系统
智能审核系统也是目前医保定点医疗医院的全新管理方式，它的审核规则秉承“先松后紧”原则，在临床医学、合理用药、合理诊疗方面都有相关应对措施，拥有对医保报销单据的全面自动审核“电子眼”。具体来说，其审核规则就包括A类扣款规则、B类准扣款规则、C类监控规则这3大类。每天智能审核系统都会展开审核扣款规则炒作，对系统中内容进行有效筛查，然后真实反映所受理信息中可能存在的违规现象，并将其纳入到C类监控规则当中，作为现场审查病历取证的抽查依据。自采用这一智能审核系统后，医保定点医疗医院在管理违规行为方面有明显效果。以实际调查数据为例，某医院在实施该系统后其总问题单据金额占当月总医保报销金额的百分比明显下降，违规总费用也从系统使用前的34.00%下降到15.00%，这仅仅用了医院6个月时间。另外，A类扣款问题的单据金额占当月总医保报销金额百分比也呈现逐渐下降趋势，违规费用从系统使用前的0.84%下降到6个月后的0.09%，下降幅度高达90.00%。通过智能审核数据的使用也说明该医院深层次加强了医院本身的医保报销单据规范化管理工作，解决了诸如扣款单据违规问题这样的定点医疗保险医院管理难题，提高了医院的社会和经济效益，也减轻了病人负担及医保基金的额度。
2.6强化医院内部部门联动
定点医疗机构要与医疗保险部门在服务质量与费用上达成统一，共同为参保人员提供可靠服务。首先，医保机构必须做到沟通和协调多部门联动合作，为医疗服务市场中有关医保、卫生、财政、物价等相关因素提供可靠机制，尤其是对奖惩机制与检查机制的充分发挥，真正实现多部门联合优势。如此操作还能确保医保机构管理合作的全面顺利推进，对相关部门医疗服务价格也能够给出可靠保障。更重要的是，它有效遏制了定点医疗医院机构在过往打球、钻政策漏洞的违规医疗行为，切实保障了人民群众的合法权益。
3结语
综上所述，该文通过浅析我国医保定点医疗医院机构所现存的内部管理问题，给出了相应对策。在未来的机构建设进程中，医院方面应该注重自身与同行、与医疗服务市场的良性互动过程，更应该按照政策依法整顿内部医疗团队及服务过程，争取建立一套激励性与规范性并存的医疗服务体系，改进服务质量，规范医疗行为，控制医疗成本，真正做到为城镇参保人员提供医疗服务福祉。
[参考文献]
[1]张贝贝.基于医保供应链的定点医疗机构管理研究[D].镇江：江苏大学,2010：23-25.
[2]刘武,杨晓飞,张进关,等.居民医疗机构选择行为的影响因素分析———以沈阳市为例[J].人口与发展,2011,17(4):75-81.
关键词：计算机技术；医院管理；信息化
计算机网络是计算机技术和通信技术紧密相结合的产物，在信息社会中起着举足轻重的作用。计算机网络的建立是医院管理发展的方向。一个完备的医院信息管理系统包括门诊收费系统、住院病人收费系统、医嘱管理系统、药品管理系统、病案管理系统，财务管理系统等，将传统的医院建设成为电子医院，用电子化信息取代传统的信息，网络互连、信息交流，更好地开展了"以病人为中心"的服务体系，能确保整个数据处理工作的准确和统计结果的可靠性。本文就计算机技术在医院临床管理系统中的应用进行了探讨。
1医院临床系统应用计算机技术的重要意义
运用计算机系统处理医嘱使护理文书记录和管理逐步走向科学化、系统化、规范化。其重要意义主要表现在四个方面。①减少差错，保证患者的安全用药。②增加了医疗收费的透明度。③为医院管理提供便捷、可靠的信息和数据。④是减轻了医、药、护人员的工作负荷。
2医院管理系统的组成
（1）硬件组成。主要包括：①服务器。它是信息系统的核心，医院所有的信息全部储存在里面，所以它必须具有极高的安全性，服务器采用双机备份。②工作站。用户操作的PC机及其外设。 PC机全部和服务器相连。③网络设备。包括交换机、光纤、双绞线、UPS、机柜等，它们是网络系统的基础设施。
（2）软件组成。主要包括：①桌面操作系统。如Windows2000、XP等。②网络操作系统。安装在服务器上，如：windows 2000Server，windows 2003 Server等。③数据库系统。通常使用SQL Server。④软件开发工具。主要有Delphi等。 3医院信息管理系统的应用
（1）在门诊收费管理方面的应用。门诊操作员根据医生处方，把病人药品，检查项目输入电脑，随时给病人打印发票，在发票上具体写明了收费明细，不仅病人对收费一目了然，也方便了医保中心和各保险公司的审核，大大方便了患者。医保患者可以凭医保卡到医保窗口进行划价。收费可以随时生成操作员收费台帐，使现金和帐目随时可以核对，账目一目了然。
（2）在住院收费管理方面的应用。住院病人从入院到出院的全过程采用计算机处理。网络系统以每个住院病人的信息源为基本信息单位，从办理入院手续开始贯穿整个住院医疗全过程直至出院。此程序为先入院登记；计算机自动生成病人的住院号、ID号、姓名、性别、年龄、诊断、预交款等通过网络信息传送到相应的病区，病区收到信息后安排床位、输入病人医嘱，根据医嘱生成相应的检查费和药品费用。病人出院时可以根据病人的性质办理出院；如现金、医保、农合等计算机会自动计算出病人因缴现金和可报销的金额，节省了出院时间。住院病人信息采用计算机处理，帐务清楚，减少了环节，堵塞了漏洞，规范了财务核算。以往记账划价，随意性大。特别在出院时随意减免病人费用，导致漏费现象，应用HIS管理和每日清单的实行，这样的情况可完全避免。
（3）在护士、医生工作站方面的应用。护士、医生工作站的使用把"以病人为中心"的服务理念落到了实处，各护士站的项目有安排床位、转科、出院、返院、对账、病人所有信息查询等。HIS通过最大程度的为医护人员提供服务，提高为病人服务的效率和工作质量。HIS把转抄和处理医嘱的工作转由计算机处理，可大大节约时间。HIS通过固定费用（如床位费），医嘱套餐绑定费用（如输液费）可减少人为的漏费和大大降低护士记费工作中简单而繁琐的劳动。使得医护人员把更多的时间用于服务病人。HIS的应用促进了医院工作流程的一系列变化，减少了医疗差错的发生。电子医嘱取代处方作为一个新的纽带把医生、护士、药房、收费处联系在一起。把原来一些繁琐的手工操作通过电脑处理。也方便了病人，减少了医患矛盾。
（4）在药品管理方面的应用。HIS在我院药品管理方面应用非常广泛，药品从计划、采购、入库、调价、领药、消耗、到期和品消耗的适时监控都实现了电脑化处理。首先，药库工作人员把药品信息输入电脑，然后通过发药处理，电脑把药品输送到门诊药房和住院药房，门诊收费人员和护士工作站人员就可以根据药品价格准确无误的划出病人的药品费用，实现了药品的划价准确率100％。
一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系
接到通知要求后，我院立即成立以***为组长，医务科、医保科工作人员为组员的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化
几年来，在区人劳局和社保局的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度。设置基本医疗保险政策宣传栏和投诉箱编印基本医疗保险宣传资料;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药;设立医保患者交费、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。
加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者，受到了广大参保人的好评。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证
一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、医学专用处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显着提高。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。
四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算
为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，[特]定药品，乙类药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了自费知情同意书，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，严格执行五率标准，自费药品占总药品费的10%以下;平均个人负担部分不超过发生医疗费用额的30%。
五、严格执行省、市物价部门的收费标准
医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，让参保人明明白白消费。
六、系统的维护及管理
医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据社保局的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。
