发布时间：2022-07-15 10:39:07
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的大病保险论文样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障，但由于我国的基本医疗保障制度，特别是城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的保障水平还比较低，人民群众对大病医疗费用的负担还非常沉重。
城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要，经过几年的发展我国基本医疗保险制度已基本实现全民覆盖，但是其保障水平依然很低，居民因病致贫、因病返贫的现象依然很严重。
一、我国大病保险的运行状况
（一）保险公司大病保险的运行状况
从经营状况分析，大病保险的现状甚是堪忧。仅以中国人寿保险为例，2013年，该公司大病保险业务首年保费收入25.14亿，利润总额亏损2.47亿元。而且，中国人寿是众多开展大病保险业务的保险公司中，唯一一个公布大病保险业务的险企。
（二）大病保险的统筹层次
我国大病保险得资金来源从城乡居民基本医保基金。如果城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；若果结余不足或没有结余的地区，在年度提高筹资时予以统筹安排。因此我国大病保险资金的来源于城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度。大病保险设计之初是由国务院医改办预测，平均每人从基本医疗保险中拿出40元就可是保障大病，但是我国大病保险好多省份却没有实现国家医改办规定的目标。我国大病保险的统筹层次不尽相同，吉林省、甘肃省、青海省、山东省四省的大病保险是省内各市的大病保险基金可以自由的流动，河北省等其他的省份大病保险的保险资金只能在市内各区县内流动。
（三）大病保险的保险责任与保险条款
我开展大病保险的保险公司保险责任各不相同，有的重大疾病保险可保的疾病有三十种，有的可保的重大疾病有四十几种，例如中国人寿承保40中重大疾病，中国平安承保30种重大疾病，太平洋承保58种常见的重大疾病保障和身故保障，泰康承保20种大病和十种轻症。保险人不能够选择可保的疾病。但是，有些人不需要投保如此多的重大疾病。
相同险种的不同保险公司对重大疾病条款的解释各不相同，没有一个固定的标准。例如被保险人因为“肾功能衰竭而引起心脏衰竭”而死，保险公司对死亡原因的界定会直接影响理赔的结果，而这方面的没有标准化得规定。
二、我国大病保险运行存在的问题
（一）运营大病项目的保险公司少且多数亏损
保监会规定具有经营大病保险的保险机构必须具有在我国内经营健康保险业务满5年以上的保险公司，且具有医学等专业背景的专职服务队伍。但是现在我国的保险公司大多只有保险专业人员很少有懂医疗知识的专业人员，因此使得许多经济实力强大经验丰富的保险公司被限制开展大病保险。我国大病保险虽然有很多的保险机构参与招标，但是符合经办大病保险资质的保险公司相对较少。大病保险虽然2015年在我国全面铺开，但是多数开展大病保险的保险公司基本是亏损的。
（二）大病保险统筹层次低
大病保险是在城镇居民基本医保或新农合医保的基础上开展的，城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。虽然个别省得统筹层次比较高，例如吉林省、甘肃省、青海省、山东省实现了省级统筹而在全国范围内还没有实现跨省的统筹，统筹层次低制约大病保险基金的利用效能，各地医疗保险基金不能相互调剂余缺，不利于利用保险大数法则来分散风险，使大病保险抵抗风险的能力削弱了。
（三）保险责任不清晰
我国开展大病保险的保险公司承保的疾病太多，有些疾病投保人不需要购买，但是又无法进行选择。重大疾病保险涉及有关医学的专业知识，而我国各家重大疾病保险条款的专业名词缺乏标准解释，各大重大疾病保险中的疾病解释各不相同。这样可保的疾病如此之多势必会造成保险人承保的保险责任的增加，同时也会造成投保人保费的增加。此外，我国重大疾病保险可保的重大疾病涉及一些专业的保险知识和一些专业的医疗知识，投保重大疾病保险的投保人非专业的人士，很难理解保险合同中可保风险的种类，很容易造成投保人购买保险时的困惑。
三、我国大病保险运行对策分析
（一）减少业务开办限制，允许有实力的市场主体参与
我国对大病保险的一系列规定限制了一大批具有很强经济实力的保险公司开展大病保险业务。我国大病保险的监管机构应对保险公司应当适当的放松限制，对一些实力强大且经验的保险公司允许其在缺少具有医疗专业队伍的情况下开展大病保险业务，但是要规定一个时间让保险公司配备好具有医疗知识的专职队伍。因为大病保险的开展需要具有医疗专业知识的人员，但是也不能因为缺少懂医疗知识专业的专业人员而限制具有很强经济实力和经验的保险公司开展大病保险。
（二）科学规划大病保险的统筹层次
城镇居民医疗保险和新农合医保的统筹层次都是在省内市级统筹的，还没有实现省内跨市统筹，更没有实现大病保险的跨省的全国统筹，这是造成大病保险统筹层次低的一个关键因素。只有实城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的统筹层次，实现省内跨市结算，最终实现基本医疗保险的跨省统筹，大病医疗保险才会实现省内跨市，进而提高医疗保险的统筹层次，最终实现跨省的全国统筹结算，实现医疗保险保险基金省外全国实现互通余缺，实现医疗保险基金的高效利用。
（三）进一步明晰大病保险合同条款
保险监督管理机构可以将我国经常发生的重大疾病列为法定条款，保险人必须在保险合同中列明。同时规定投保人可以在保险公司列明的保险疾病条款中根据自己的需要选择增加几种重大疾病。这样既可以保证被保险人的利益同时又可以满足不同层次收入的人群对大病保险的各种需求。
针对大病保险涉及许多医疗知识，重大疾病保险条款的严谨和复杂使保险人困惑。保险监督管理机构应将大病保险中的疾病定义标准化和通俗化，可以在标准定义的基础上多一些专业名词的释义和说明，进一步减少保险销售人员误导销售行为的发生，使客户对重大疾病保险有一个正确的理解。
参考文献
[1]陈爱如，李琳.对新型农村合作医疗制度筹资机制和补偿模式的研究[J].滁州学院学报，2008，（04）：62-64.
[2]丁少群.我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究[D].西南财经大学，2006.
企业在按规定参加基本医疗保险统筹的情况下，可以建立补充医疗保险。企业建立补充医疗保险也是非常必要的，主要体现在以下几个方面：
1、基本医疗保险的保障水平和职工实际医疗消费需求之间存在差距，特别是对超过统筹基金最高支付限额即封顶线以上的医疗费用，必须通过建立多层次医疗保障体系解决。
2、基本医疗保险定位在“广覆盖、低保障”，将所有用人单位和职工都纳入基本医疗保险范围并实行统一的政策，难以充分体现不同人群的现实差别，并且降低一部分人的医疗保障水平，影响了基本医疗的稳步推进。因此，实行补充医疗保险制度，是实现效率、公平原则，确保基本医疗保险制度顺利推进的基础。
3、有利于职工队伍稳定。国家公务员在参加基本医疗保险统筹的同时享受特殊的医疗补助，企业职工必须有相对应的措施作为基本医疗保险制度的补充，以保证广大职工队伍的稳定。
4、实行补充医疗保险制度还为商业医疗保险的发展提供了空间，同时也有利于强化医患的制约机制，有利于控制不合理医疗费用支出。
二、企业建立补充保险的条件和形式
1、企业建立补充医疗保险的条件：
首先，必须参加基本医疗保险，并按时足额缴纳保险费用。其次，具有一定的经济承受能力。即具有持续的税后利润，并按时缴纳其他社会保险费用，保证足额发放职工工资。第三，已经形成的医疗保障待遇高于基本医疗保险待遇，且有能力主办或参加补充医疗保险。
2、企业建立补充医疗保险的形式：
其一，建在企业内部。如有实力大集团、大企业可以自办补充医疗保险，但应建立相应的经办和管理机构，并使补充保险资金与企业经营性资金分离，确保保险资金的安全。
其二，与商业保险机构合作。企业可以通过购买商业保险公司的产品与商业保险机构合作，也可以保险公司的某一相关产品为基础，根据实际情况设计补充医疗保险方案，由商业保险机构根据订制的方案确定费用。
其三，企业补充医疗保险可以实行企业和参保人员共同缴费，也可以实行企业单独缴费，具体根据实际情况确定。但实行企业和参保人员共同缴费，有利于提高参保人员的保障意识，体现合理分担的原则。
三、企业补充医疗保险方案的设计
1．企业补充医保险方案的设计原则：
（一）是合法性原则。企业在制订补充医疗保险方案时一定要依法从事，切不可认为补充医疗保险是企业自己的事而自行其是。
（二）是合理负担原则。企业补充医疗保险方案在设计过程中应体现合理负担的原则，这样既有利于规避道德风险，抑制不合理费用支出，同时，也有利于提高参保人员的保障意识。如有的单位补充医疗保险方案门诊和住院费用都不设起付线（免赔额），就不符合这一原则。
（三）是针对性原则。企业建立补充医疗保险，目的是解决基本医疗保险以外个人负担的医疗费用，主要是解决患重大疾病（如恶性肿瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排异药等）人员医疗费用负担过重的问题。因此，医疗费用支出的绝对数额越大，个人负担的比例应该越低。补充医疗保险方案的设计要有针对性，体现“雪中送炭”的原则。
（三）是与基本医疗保险制度相衔接的原则。企业在设计补充医疗保险方案时，应与当地基本医疗保险制度相衔接。从操作上讲，这样也有利于报销单据的收集和范围的认定。
2.建立职工补充医疗保险的设想
（一）“超大病”补充医疗保险
职工基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管这一部分职工所占比重较小，但费用很大，致使单位和职工个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，基本医疗既不可能完全包下来，也不可能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，因此应该为职工寻求一个最佳解决办法，即面向统筹地区建立职工“超大病”补充医疗保险，减轻重病职工负担，保障其基本生活。
其具体做法，可以由统筹地区职工基本医疗保险机构根据患“超大病”的职工比例和职工总数等数据资料，合理进行资金筹集数额和承保水平测算，制定出在年人均几十元钱的条件下，保证“超大病”医疗费用支付的办法，至于资金的来源，可通过个人为主，单位为辅的方式实现。实际上，只要是费用低，即便是完全由职工个人负担，单位代扣代缴也是可以实现的，更何况还有统筹地区职工医疗保险管理机构可以发挥相应的作用。
这一方案的实施，是本着规模出效益的原则承办的，因此对于在统筹范围内的职工应当通过广泛宣传，动员其参加，集合大多数职工的力量为少数需要的职工提供帮助。
这样做的好处，一是由于承保费用较低，便于推广实施；二是可以减少单位的医疗费用支出和行政管理事务，若发生超限额医疗费用，可由参保职工直接向保险公司索赔。三是可以沿用和执行职工基本医疗保险的支付范围及有关规定，易于实施和管理。
另一方案是，企业如果效益好，可直接拨付一部分款项支付自负段。
（二）“大病”补充医疗保险
基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为减轻重病职工负担，保障其基本生活，职工所在单位在有条件的情况下，有必要建立职工大病专用基金，在企业内部实行统筹使用，所需资金可按企业、职工共同分担的原则进行筹集。如企业可以在新增效益工资的税前福利基金中提取一部分，职工在包干药费或工资收入中提取小部分。基金的使用，要按职工工龄长短、贡献大小有所区别。
四、结论
补充医疗保险不同于基本医疗保险，其方案不求一致，只要能弥补基本医疗保险的不足，满足人们多元化的医疗需求，同时使有限的医疗资源得到更为合理和有效的利用就可以。
建立补充医疗保险需要对职工基本医疗的保障程度、医疗需求的多样性和实施的可能性进行调查和分析，有针对性地建立相应的补充医疗保险方案。
补充医疗保险的实施方案，需要根据保险目的，以及可能提供资金和管理情况的不同，进行具体的规划。重点研究针对不同保险目的的资金来源和给付、管理方式等各要素，目的是提供设计水平不一又可供选择的实施方案。
补充医疗保险由单位承办时应有一定的限制，即单位经济效益要好，具有一定承受能力。同时，补充医疗保险的范围只能是职工本人（不含家属）。补充医疗保险的水平不能与物价挂钩，还必须体现一定的差别；在保险项目上要根据各行各业的特点有所侧重。
【论文关键词】必要性；条件；形式；方案
【论文摘要】企业补充医疗保险是企业在参加基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主主办或参加的一种补充性医疗保险形式。基本医疗保险制度不可能大包大揽，而是立足于保证绝大多数职工的基本需求。同时，为了尽量使原来医疗保障水平较高的行业和企业职工医疗水平不致于大幅度降低，满足不同层次群体的医疗保险需求，以确保医疗保障制度的平稳推进。因此，如何建立补充医疗保险，如何确定补充医疗保险的保障水平，成为我们急需研究和探讨的一个问题。
【参考文献】
[1]陈智明．医疗保险学概论〔M〕．深圳：海天出版社，1995．
[2]郭士征，葛寿昌．中国社会保险的改革与探索〔M〕．上海：上海财经大学出版社，1998．
【论文关键词】农村；社会保障；养老保障；医疗保障
一、背景：构建农村社会保障体系的必要性
健全完善的社会保障体系是建设和谐社会的重要保障，是完善社会主义市场经济体制的必然要求，也是全面建设小康社会战略目标的一个重要内容。在我国，农村社会保障体系是整个社会保障体系的重要组成部分。没有农村社会保障制度的建立和加人，中国就难以形成真正意义上的社会保障体系。据统计．占我国人口大多数的农民的社会保障支出仅占全国社会保障费的11％，而城镇人口却占社会保障的89％，在20世纪90年代初，城市人均享受的社会保障费用是农村人口的30倍之多。
首先．我国农村的现行社会保障是一个以家庭为主体、以土地为核心、以其他基本制度为补充的格局。广大农村长期以来主要依靠土地、家庭保障，以及集体经济、集体组织等保障方式来实现自我救济。但是随着农村经济的发展和城市经济的扩张，农村土地在数量上不断减少并且收益日益下降，单靠土地收益已经远远不能保证农民的基本生存。
其次。经过农业生产方式的社会主义改造后，集体经济开始取代家庭经济原有的地位而成为农村经济的主体。农民保障方式亦随之发生相应的变化，原先依靠家庭获得基本的生存保障，转变为依靠家庭和集体共同获得基本的生存保障。但随着农村生产经营体制的进一步改革，集体保障也因的实行而迅速走向衰落。随着集体经济的萎缩，依附于集体经济的合作医疗也逐渐解体，农民生病乃至因病陷入贫困，已无从得到帮助。据零点调查公司公布的“中国城乡居民医疗保障享有情况调查”结果表明：全国有65．7％的居民没有任何医疗保险，而农村高达79．4％的居民没有任何医疗保险。在大病医疗保险方面，约40％的城市居民和13％的小城镇居民享有社会统筹大病医疗保险，农村居民中享有社会统筹大病医疗保险者仅占4％。享有商业医疗保险的城市和小城镇居民分别为36．5％和23．5％，农村居民中仅有9-4％。
此外，依据国际标准，一个国家或地区60岁以上人口比重超过10％或65岁以上人口比重超过7％，就可将其划入老龄化国家或地区的行列。依照这一标准我国已于1999年正式跨人老龄化国家行列，并且2000年我国农村65岁以上人口占农村总人口(包括农民工在内为8．33亿)的比重已经达到7．36％。据预测2030年这一比重将达到17．39％。同时由于计划生育政策的作用，农村人口结构发生变化，农村家庭结构的小型化和核心化以及城镇化步伐的加快和农村流动人口的增加都冲击着农村传统养老保障体系。
二、现状：沪郊四村社会保障的调研情况
(一)样本特征、
这次调研的四个村多属中远郊地区，但各有其代表性。新场蒋桥村村级集体经济基础较好；枫泾韩坞村传统农村特征比较明显；练塘蒸夏村位于练塘镇开发区边上，己成为投资热土；安亭塔庙村地处上海大众汽车城，是郊区有名的富裕村。
(二)调研结果
由于经济社会发展程度不同，四村农民期望要求也有所不同，但其中农村社会保障还远远不能满足农民的要求，则是这次调研中农民反映最为集中和突出的问题。在农村社会保障制度中，需要建设的具体制度很多，就目前而言，广大农村居民的基本要求和愿望是实现“老有所养，病有所医”，因而农村养老保险和农村医疗保险两项制度建设是农村社会保障体系构建的重点。如图1和图2所示，“提高医疗保障”和“老有所养”是农民对政府实惠政策的两大共同需求，其中大约七成的农民对“提高医疗保障”表现出明显的关注，约五成的农民对“老有所养”问题表现出关注。
1．“医疗费用”的普遍担忧。自20世纪80年代中期以来，农民实际收入增长缓慢，城乡收入差别不断拉大。而经济因素是决定医疗需求的主要因素。收入水平较低的农民首先更多关心的是如何增加收入，保证眼前的生存需要，而不是满足医疗保障需求；即便是有医疗需求，也无力使其转化为医疗消费。特别是医疗费用的上涨速度快于农民收入增长，这就更加影响了农民求医治病的信心，从而进一部减少了农民的医疗消费。农民“不怕穷，就怕病”，“小病拖，中病熬，大病来了没着落”。眼下，农民“看不起病”，“吃不起药”的现象已经越来越普遍。对大多数农民而言，对付大病、重病和疑难病的医疗开支就更显得无能为力了，因病致贫、因病返贫的家庭不在少数。
调研显示，近年来在市、区(县)财政的支持下，郊区农民“看病难”相对有所缓和，但“看病贵”的问题甚为突出。在蒋桥村农民每人每年交费80元，只能在限定的几所医院看病，在村卫生室报销，但每张发票作了限额，实际不管开支多少，只能报销7元，另在镇级卫生院，每张发票只能报销15元。八成农民反映，由于“报销率太低”，“医药费太贵”，农民最担心生病，尤其是“生大病”，一些农民“有病也不敢治，小病拖成大病，大病拖垮家庭”。调查问卷同时显示，有近一半的农民近三年来没有参加过体检，农村社会保障情况堪忧，因病致穷、因病返贫仍是当前造成郊区农村困难家庭的主要原因。如图3所示，村民“因病致贫”的约为五成。
2．“子女养老”压力的增大。中国农村的老人赡养长期以来实行以家庭为基本单位的子女负担方式，家庭保障机制以代际之间的互惠为伦理基础，通过家庭成员之问长期共同生活形成的情感来完成，具有鲜明的自觉性。在农村中，生儿育女实际上是在进行道德投资，“寄儿防老”是农民朴素的价值观，通过养育下一代，使自己年老时能得到赡养。
调研发现，目前“子女养老”仍是主要的养老方式，如图4所示，八成的村民都是沿袭这种方式养老。但是，但随着社会结构的变化和新的生活方式的深入，农村家庭保障方式因家庭规模、结构的变迁与人口流动的频繁而迅速弱化，家庭养老方式面临着严峻的危机。一方面，随着农民非农业化收入的增加，农村中拥有较高文化程度的青壮年在家庭中的经济地位超过了老一代，老年人在家庭中的权威下降，家庭凝聚力开始削弱，家庭道德规范逐渐失去了对子女养老责任的控制力。另一方面，城市化进程将大量农村剩余劳动力推向了城市，其中主要是农村青壮年，而大量的老弱病残仍留在农村中，这在客观上造成了子女和父母的空间距离拉大，父母与子女之间的感情交流减少，使道德规范能力无怯起作用，也为那些不愿承担家庭责任，不向老年人提供生话支持的成年子女提供了有利的条件。同时，家庭结构正逐渐朝着4—2一l或4—2—2方向发展，家庭的小型化使抚养比迅速增大，从而使农村老年人“养儿防老”的压力也随之增大。
3．“土地保障”功能的弱化。以土地为核心的农民自我保障是我国农村社会保障中除家庭保障以外的另一种非正式的社会保障。这种保障有两种形式：一是直接的传统意义上的保障，即将土地分割为许多小块，分别由各家各户农民耕种，用生产的产品满足农民的基本生活之需要。二是间接的与土地使用权流转相联系的保障，即农民依据自己的土地承包权得到用以保障基本生活的相应收益。沪郊农民人均耕地面积较小，粮食总产量和人均粮食占有量较低，土地保障功能有限。在存在工农产品价格“剪刀差”的情况下，农业生产的比较效益偏低。特别是加入WTO以后，农产品价格逐步与国际接轨，国内农产品由于成本高，和国际同类农产品相比无优势而言。唯有通过土地的集中，走规模经营、集约经营的道路，才能降低农产品的经营成本，使农业经营者获得较高的经济收益。由于每一农户所拥有的十分有限的承包土地，且按照土地的肥瘠、位置的远近被分割成星星点点的若干小块。这种现象意味着要将土地集中起来经营以期提高土地收益并以此来强化土地的保障功能是不现实的。在这种预期下，村民承包地换“镇保“的意愿较强。此外，随着农村剩余劳动力非农化就业的深化，土地收益在其总收益中所占比重下降到很低的时候，将使部分进城农民自愿放弃承包地。
如图5所示，蒋桥、韩坞村等农村地区，90％以上的农民提出，“如果有机会在二、三产业打工，都愿意将承包地转让出去”。用承包地来换取“镇保”，是远郊农村地区农民最大的愿望。此外，农民对于土地使用权流转的意愿也较为强烈，如图6所示，约七成的农民愿意将“承包地”转包出去
三、展望：农村社会保障的制度选择
(一)构建城乡社会保障的衔接通道，提高农村社会保障水平
以农村的城镇化、工业化和农业产业化建设为契机，建立多层次农村社会养老保障制度。在城市产业结构调整和升级的过程中，引导传统产业向小城镇转移，进一步推动小城镇的发展，以农业现代化、农业产业化为纽带，注重城乡一体化发展。目前，按我国现有的经济发展水平，采取土地保障和社会保障相结合的方式，分层次、分阶段提供不同的制度安排，扶持农民就业和参保。积极使农村与城市接轨，以村为单位整体纳入当地的社会养老保险体系。
同时，利用土地使用权流转的收益，折算成个人账户积累，提高农村社会保障水平。要发挥农村承包土地经营流转对农村社会保障的作用，就必须根据我国农村的实际，结合不同的社会保障目的，建立和完善不同的社会保障机构，使之良性运行。任何社会保障制度的建立，都有相应的机构设置，不同的社会保障项目对执行机构有不同的要求。有适合商业性的，如农村的商业保险；有的需要有政府出面出资来办，如属于公共产品的农村社会福利；有的可以通过合作，或农民间的合作，或政府、集体、农民个人共同合作等。
(二)提高合作医疗水平。健全农村医疗保障制度
首先要建立以大病统筹为核心的新型农村合作医疗制度。加大公共财政对农村合作医疗的支持力度，加强农村卫生院和村卫生室的建设；集体经济实力较为雄厚的地区，可考虑提取部分集体资产充实农村合作医疗基金，或为农民购买商业医疗保险，减少农民看病就医支出，提高农民合作医疗保障水平。针对农村地区农民“看不起病”的实际情况，建议政府补贴部分资金每年为60岁以上的农民体检一次，并将此列人政府“实事工程”。
其次要加大宣传力度。为防止农村居民因病致贫、因病返贫的现象发生，要加强对农村居民的宣传动员工作，实行分类指导方针，增加农村合作医疗覆盖面。要克服“变相摊派”和“等待农村居民自愿”的思想，做好农村合作医疗的宣传、组织动员工作，根据当地农村经济发展水平和群众意愿采取多种形式的合作医疗，共同抵御疾病风险，逐步形成以村合作医疗组织为基础，乡镇合作医疗组织为重点，一定范围的多级合作医疗组织体系，在更大范同内发挥合作医疗的互助互济功能，满足农村居民医疗的需要：要加强合作医疗各个方面的管理。当前卫生系统要重点加强乡镇卫生院、村卫生室建设，使农村居民享受得到低成本的优质的医疗保健生服务，农村居民才会自愿加入合作医疗。
〔论文摘要〕我国农村社会保障体系主要包括养老保障、医疗保障与生活保障三部分。养老保障应采取家庭保障与社会保障相结合的模式;医疗保障宜建立大病费用统筹的新型医疗制度;生活保障可仿照城市建立农村最低生活保障制度。
我国农村社会保障体系主要应包括:农村养老保障、农村医疗保障与农村生活保障三部分。
一、养老保障应采取家庭保障与社会养老保障相结合的模式
在我国农村，还不可能实现与城镇职工养老社会保险完全一致的模式，而应实行家庭保障与社会养老保障相结合的形式。因为，家庭养老是我国延续了几千年的传统做法，目前，这种养老模式的基础并没有完全丧失，要想彻底改变也并非易事，而且借鉴西方一些国家建立农村社会养老与家庭养老顾此失彼的教训，我国农村的家庭养老短期内不可能取消，它仍是农村养老的一部分。
但是，农村实行社会养老是必然趋势。建立农村养老社会保险制度是农村社会化生产方式发展的需要，是深化农村改革的需要，是对付“白潮”的需要，是落实计划生育政策的需要，是引导农民消费、积累建设资金的需要。此外，建立农村养老社会保险制度，对于完善社会保障体系，缩小城乡差别、工农差别都有着积极的意义。目前我国农村养老保障的现状是家庭保障有余而社会养老不足。因此，建立农村养老社会保险是我国农村甚至整个国民经济和社会发展的重大战略问题。当前应立足于中国国情和农村实际，形成有中国特色的农村养老社会保险制度。根据《基本方案》及我国一些试点的经验，建立农村养老社会保险应遵循以下原则:
第一，低标准起步，以保障老年人基本生活为目的。社会保障水平的设定，一般宜从低到高，留有余地，而不宜盲目攀比，一步到位。结合我国实际情况，农村养老社会保险费的交纳和养老金的给付标准应定在一个能基本满足农村实际生活需要的低水平上。凡年满20岁的农民，可根据自身经济实力，选择适合的交费档位和灵活的交费时间参加养老保险。由于大多数60岁以上的健康农民仍可以从事一些力所能及的生产劳动，因而领取养老金的年龄可以适当延长至65岁，标准为100元/人月左右，这个水平基本能满足老年农民的生活需要。
第二，建立由政府组织和管理、财政投人的强制性农村养老社会保险制度。政府负有公共管理的职责，因而是举办公共事业的最稳妥的主体。政府的组织和管理表现为设立专门的机构和工作人员进行具体事务的管理;设立监督机构，完善监督机制，提高管理效率。强制性养老保险的筹资渠道应多元化，既有农民个人缴纳，也有集体补助，还应有财政的投人。实践表明，强制性的保险，没有政府的投人是很难奏效的。当然，投人的力度应通过科学测算而定。
第三，建立严格、高效的养老保险基金的管理和运营机制。资金短缺间题是制约农村社会保障工作的瓶颈。农村养老保险基金是农民的“保命钱”，因而，把有限的农民养老保险金管好、用好就显得更加重要。根据国内外经验，实行市场化运作有利于实现基金的保值增值。即由符合规定的市场法友，按有关法规经办农村养老保险业务，进行自主经营管理。国家应对其实行严格、有效的监管，尽量降低和避免风险。
第四，采取“个人账户储备积累”的模式。根据对国内外各种保障模式的分析可看出，“个人账户储备积累”模式运行得最为正常，它强调个人的社会保险责任，强化政府的组织和管理责任，逐步淡化政府的交费责任，突出个人的自保意识，这也是国内外社会保障制度改革的取向。因而，我国农村养老社会保险仍将主要靠自己。建立个人账户，个人交费和有关补贴全部记人个人账户，并可以转移和继承。
第五，制定和完善农村社会保障法律制度。农村社会保障是整个社会保障中最薄弱的环节，而立法滞后是这些年农村社会保障工作进展缓慢的重要原因。据调查，多数农民有参保的意愿，但总担心政策会变，故而不愿积极主动去参保。因此，必须改变当前仅靠政策指导农村社会保障工作的现状，尽快制定并完善农村社会保障法律制度。
二、建立大病费用统筹的新型合作医疗制度
20世纪50年代以后，通过运动搞起来的农村合作医疗制度，目前已经名存实亡，农民重新面临看病难的问题。有专家通过调查指出，解决农民看病难的出路在于实行新型合作医疗制度。建立新型合作医疗制度应注意的问题是:
第一，政府牵头，多元筹资。由于长期“以农养工”、“二元保障”，农村社会保障的建立与城镇职工社会保障的改革是逆向的。因此，在城市应改变政府大包大揽的做法，而在农村，政府则应承担起自己的责任，对农村社会保障给予支持。建立国家与农户共同投人，风险共担的机制，使国家投人的有限资金发挥引导农民参加合作医疗的作用。同时，要建立多元筹资机制，引导社区经济实体、慈善机构、团体、个人捐助，充实农民医疗保障基金，国家投人的资金可以从国家卫生事业经费中转移一大部分，也可以通过税收转移一部分。
第二，建立家庭账户和统筹账户。以家庭为单位，由家庭成员缴费形成家庭账户，供全家共同使用，主要用于支付家庭成员日常门诊费用。根据测算，按每人每年不低于10元的标准交费，基本可以满足这一需要。统筹账户由国家和当地政府出资形成，国家财政补贴，每人每年不少于10元，地方政府投人每人每年不低于2p元，这部分资金集合起来，用于支付患大病、慢性病的患者的医疗费用。大病的确定及统筹范围内的报销比例根据当地情况决定，但基本原则是“以收定支，量人为出”。两个账户分开核算，分别管理，不得挤占挪用。这样农民“病有所医”的问题基本可以解决。除此以外，对于特别困难的成员，应建立社会救助制度。
第三，强化基金的运营和管理。新型合作医疗制度提高了各级政府及农民的缴费额，因而结合起来的医疗保险基金将很可观，而且这跟农民的切身利益密切相关，因而保证基金高效运营，保值增值，监管得力至关重要。管得好，将是一件利国利民的好事;管不好，合作医疗制度将永远失去存在的群众基础。根据智利的成功经验，基金交由专门的经营机构依市场化原则进行管理，加强投资各环节的风险管理，建立和完善相关的法律体系和具体的管理规章，并严格执行，这是合作医疗得以开展和健康发展的保证。
第四，坚持社会化的原则。社会性是社会保障的基本特点，它符合大数法则基本原理，即参与者越多，越普遍，保障效果越好。统筹层次是衡量社会化程度的重要指标，一般来说统筹层次越高，互济功能越强，保障效果也越明显。因而，新型合作医疗制度应当以县(区、镇)而不是以村或乡为基础，通过国家立法(而不仅仅是“自愿参加”)，促使农户参加进来，扩大参保基数，扩大医疗保障基金的规模和抵御风险的能力。同时应根据各统筹区的实际情况，因地制宜地探索适合区情、符合民意的多形式、多层次的医疗保障体系。
此外，要特别注意激发农民参加合作医疗的意愿，切实为农民办实事。改革开放这么多年，农民收人水平与生活水平都大大提高，但是，虽然政府一再宣传合作医疗的好处，但响应者并不多。这说明农民社会保障的意识还是不够强，更深层的原因是农民曾狂热地信奉和追随过农村合作医疗，然而最后都心灰意冷了，他们一朝被蛇咬，十年怕井绳，再不敢轻易相信什么了。有资料说，有的地方合作医疗的组织者和管理者作风恶劣，侵吞公共利益，谋一己私利，农民感觉不到合作医疗的好处，对组织者失去信任。有的干部及家属多拿药、拿好药，带头欠费。甚至有农民认为，合作医疗就是“群众交钱，干部吃药;群众吃草药，干部吃好药”，农民丧失了对制度公平的信心。因而，新型合作医疗必须注意让干部带好头，公平、公正，让农民真正从中得到实惠，才能激发人们参加合作医疗的热情和意愿。
三、建立农村最低生活保障制度
最低生活保障制度是国家给予社会成员以满足其最低生活需要的物质帮助，是国家实施的最后一道保障的安全网，也是保障制度最低层次的目标。目前，我国城市已全部建立了最低生活保障制度，而且做到了“应保尽保”，为城市贫困人口构筑了最后一道保障线，取得了较好的社会效益。但在农村，这项社会保障的“兜底工程”开展得远远滞后于城市。目前，仅在某些经济发达省市如广东、上海、浙江等地的少数地区开展。事实上，我国农村还有10%的人口尚未脱贫，或由于种种原因返贫，农村人口是最需要帮助和关心的弱势群体。因而，建立农村最低生活保障制度具有十分重大的意义。
在如何更合理地构建我国农村最低生活保障制度问题上，有人认为，完善最低生活保障制度是事关社会保障制度整体设计的一项重要工作，因此首先需要理清设计思路。一种思路是根据同类人群在不同方面的需要，设立一个不同类型救助金的结构，以满足不同方面的需要。另一种思路是根据救助对象的家庭特征或者本人特征，设计可以有差别的救助金标准系统。也有人认为，农村集体补助特困户资金是“救命钱”，不能可有可无，可多可少，它具有明显的刚性特征，因此，应通过征税的方式筹集资金，这样既可以体现税收在保护贫困人群方面的强制性，也是农村社会救济的发展方向。因此，应将农村集体补助特困户资金与五保户供养资金一起列人新的农业税附加统一收取。
关键词：社会主义新农村建设，农村合作医疗，社会医疗保险
在我国工业化、城市化和现代化的过程中，对于如何解决占人口绝大多数的农民的医疗保障，如何建立适合我国国情的农村医疗保健制度问题，已越来越多地引起社会各界的普遍关注，各种对策和方案纷纭迭出。其中，最引人注目和让人称道的当属合作医疗保障了。作为我国农村卫生工作基本制度之一的合作医疗保障制度，是在各级政府支持下，按照参加者自愿和互助共济的原则组织起来、为农村社区人群提供基本医疗卫生保健服务的一种医疗保健制度。[1]
合作医疗，是中国农村社会通过集体和个人集资，用以为农村居民提供低费的医疗保健服务的一种互助互济制度，它既是中国医疗保障制度中有特色的组成部分，也是中国农村社会保障体系中的重要内容[2]。它是以农村居民为保障对象以群众自愿为原则以集体经济为基础以全方位服务为内容。
新型农村医疗保种制度是在2003年进行全国范围内进行试点的，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。新型农村合作医疗制度是具有中国特色的农村医疗保障制度，推广实施使农民因病致贫、因病返贫的状况得到了有效缓解，对构建社会主义和谐社会具有重大意义。[3]该村根据本村的具体情况作出相应的对策，解决了村民们看病难的局面。下面就是该村的相关情况。
一、戴汇镇童村的基本状况
（一）人口众多
该村人口众多，再加上受拆乡并镇政策的影响，该村与另一个村合并，如此一来，村民的数量明显增多，而卫生院的数量却没有增加，几千户人家共用两个卫生院，从而使村卫生院的工作任务更加繁重。
（二）医疗费用较高
这两个卫生院都分别属于私人所有，虽然政府会定期检查其卫生状况，但是政府管不了其医药的价格。毕竟是私人所有，在利益的驱使下，医药价格业就显得不那么便宜了。
（三）就医难
该村仅有的两个卫生院却分别主治外科和内科，所以村民们得根据自己不同的情况去不同的卫生院。如果有人不知道自己换了何种病，那么有可能他得跑完两个地方才能找到能够住址自己的医生。这样一来就造成了人们就医很困难的局面。免费论文。
（四）经济水平不高
就该村的经济发展状况而言，大多数人以在外地打工挣钱来养家为主，留在家里的农民大多以种田为生，而且村里面的副产业几乎没有，就最近一两年有人办起了养鸡场吸引了一些人回村就业。但是，村里大多数还是以外出务工为主，经济水平平均来说只能维持基本的生活水平。
而且，外出务工所带来的消极影响是留在村里的老人和孩子居多，而这两类人就医的频率也较高。但是这两类人更不舍得把钱花在就医这方面。
（五）需要照顾的孤寡老人较多
他们无儿无女，生活的十分艰苦。他们大多以政府的补贴为生，而这种补贴也仅仅只能维持其温饱问题，他们根本就不能花更多的钱在就医方面，即使是感冒，发烧等病情他们也都会强忍着，认为挺一挺就过去了。免费论文。这种情况也是造成农村医疗问题的重要原因之一。
二、戴汇镇童村合作医疗制度实践的境况及存在的问题
(一) 戴汇镇童村合作医疗制度实践的境况
针对以上情况，村委会采取了相关措施来解决村民们这种就医难的局面。村委会决定申请将原本两个私人所有的卫生院收归政府所有，而且将两所卫生院规划在一起，由政府统一管理。给予该两个户主相应的补偿措施，并且聘用他们为新医院的主治医师，给予他们一定的工资待遇。这样一来，方便了村民们就医的程序也减轻了高额的医疗费用。（私人所有诊所的治疗费用相对较高）
针对那些村民没钱治病或者担心费用太高的情况，村委会决定全面贯彻实施合作医疗保障制度，也就是采取“按服务付费”的后付制，村民先看病，然后凭病历和发票到合作医疗管理机构报销。免费论文。
具体而言就是，村民可以拿着在卫生院就医的发票单定期向政府申请“报销”百分之几十的医疗费用，不同的生活水平人家可以“报销”不同百分比的医疗费用。通常情况有以下几种“报销”百分比：65%、75%、85% 。如此一来，就大大减轻了村民们的就医负担以及生活负担，对提高村民的身体健康状况也起了不小的积极作用。
（二）戴汇镇童村合作医疗制度实践中存在的问题
1.农民的缴费能力有限与支付意愿不强。
因为政府和集体对合作医疗投入少，缺乏吸引力，难以对农民起到引导作用。医疗机构的等级性和交通的便利使农民的医疗选择有较多的自由，也是他们意愿不强的原因之一。再就是农村经济发展减速，农民收入增长缓慢，导致农民剩余较少和缴费能力低下。[4]
由于受知识水平、传统观念的影响以及考虑到风险的原因，村民们大多不愿意接受这种先支出后获益的政策。在这一问题上我个人认为村委会，甚至是政府应当加大宣传力度，努力解除村民们心中的疑惑。
此外，村民们仍然需要自己先掏钱就医然后才能获得政府补贴，对于那些没钱治病的人来说还是存在很大问题的。因此还需更进一步的努力全面提高村民的就医情况，使其更好的为人民服务。
2.满意度较低且存在的不公平现象。
人们医疗费用报销的多少是有农民自己决定的，由于农合制度的原因，有不同比例的报销政策。村民们交给政府关于医疗费用的钱越多那么他们所获得的报销比例也就越大。这样一来，那些贫穷的人所获得的政府补贴就越少，而那些稍微富裕一点的人就会获得的越多，这样显得似乎很不公平，也不能从根本上解决村民们就医难的局面。
此外，新型农村合作医疗制度以大病统筹为主，而常见病和多发病通常涉及更多的社会成员，一些大病涉及的人员数量较少，致使受益面窄，部分农民患的虽然是常见病、慢性病等可仍旧花费很大，却可能因为不属于大病范围，无法得到高额报销，所以虽然得到了新农村合作医疗医药费报销，但由于花费巨额医药费，家庭仍旧十分贫困。这对不同的参保个体来说是不公平的。[5]
三、社会主义新农村建设中完善合作医疗制度的对策建议
（一）加强领导发挥领导作用
在全面落实和贯彻农村医疗合作制度的同时，我们要充分发挥领导的作用。对于该村而言，应当充分发挥村委会的作用，利用村民自治的优势以及村民们对其的依赖，努力起带头作用，鼓励和支持村民们不断参加到农合制度中去，努力帮助其解决疑问。
（二）加大宣传力度做好统一规划
在该村中，村民的只是水平和意识水平并不是很高，他们对农合制度也不甚了解，因此，村委会应当加大宣传力度，极力做好宣传力度，是村民们更进一步的了解，解开心中的疑问，使其毫无顾忌的、积极地加入到贯彻这一制度的伟大实践中去，使其不断地为村民们谋福利。
（三）加大投入缓解贫富差距
以上已经说明了该村中存在的不公平以及贫富差距现象，所以加大政府投入显得十分迫切。比如说提高那些无保户的福利待遇，给予他们更多的福利支持；还能适当调整农合制度的报销比例，给予那些贫困的人优厚 一点的待遇；除此之外，还可以努力提供一些工作岗位，让那些需要工作的人或者是贫困的人获得经济来源，拥有生活保障。
另一方面，应当加大卫生事业的投入，尽力减少村民们的医疗投入，比如说合理的调整医药价格。与此同时我们也要加大对卫生服务质量的改善，让其获得更好的医疗服务。
（四）加强技能培训，提高村民素质
要想从根本上解决该村存在的问题，我们还是脱离不了发展经济。所以，应当加大对村民的技能培训，提高其素质，使其更有资本去获得更高的经济收入。
参考文献：
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[3]方忠敬. 关于农村合作医疗保障制度的若干思考. 2009,4.
[4]宋士云 .青岛科技大学学报 (社科版), 2007 .(3): 75.
[5]王中政. 知识经济,论新农村合作医疗制度的共平性, 2008(08).
（天津工业大学 管理学院，天津300000）
摘要：长期以来我国基本上采取居家养老模式，实践证明其弊端甚多，对传统机构养老模式的更新，是经济社会发展后对养老服务提升的必然要求。本文分析了“医养结合”机构养老模式和现阶段我国老年人医疗服务的基本现状，认为向社会化养老过渡，引入“医养结合”机构模式，将医疗与养老功能相结合，是应对我国越来越严重的人口老龄化挑战的新思路。
关键词 ： 老龄化； 机构养老； 医养结合
中图分类号：C913文献标识码：A
文章编号：1000-176X（2015）06-0009-03
收稿日期：2015-05-06
随着我国老龄化程度不断加深，我国已于20世纪末进入人口老龄化国家行列，而且老化速度快，1990年代以来年均递增3.4%。长期以来我国基本上采取的是居家养老的模式，实践证明其弊端甚多。现今家庭养老功能不断弱化，加上老龄化社会未富先老矛盾重重，一些老年病的常发易发和突发性，患病、失能、半失能老年人的治疗和看护问题困扰着千家万户，越来越多的老年人则倾向于选择机构养老的方式。而现状却是医疗机构和养老机构互相独立、自成系统，养老院不方便就医，医院里又不能养老，医疗和养老分离。纵观发达国家养老服务体系改革历程，对传统机构养老模式的更新，是经济社会发展后对养老服务提升的必然要求，服务整合和养老机构转型也已是必然趋势。向社会化养老过渡，引入“医养结合”机构模式，将医疗与养老功能相结合，是应对我国越来越严重的人口老龄化挑战的新思路。
一、何谓“医养结合”机构养老模式
.所谓“医养结合”是养老服务内容的充实以及服务质量的提升，重新审视养老服务内容之间的关系，更加关注老年人健康医疗服务，以区别于传统的单纯为老年人提供基本生活需求的养老服务。“医养结合”机构养老模式突破了传统医疗和养老分离状态，是集医疗、护理、康复和基础养老设施、生活照料程度、无障碍活动范围为一体的新型养老模式，既包括传统的生活护理服务、精神心理服务、老年文化服务，更重要的是还覆盖了医疗服务、健康咨询服务、健康检查服务、疾病治疗和护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务等医疗健康保健服务项目。
“医养结合”机构养老模式服务的对象主要是慢性疾病、易复发、大病恢复期、残障及绝症晚期老年人，为其提供养老和医疗服务。“医养结合”机构养老服务的内容是为需要医疗护理的老年人提供专业的医疗护理，但医疗水平因人而异，因为一般对医疗技术含量要求不会很高，因而应当至少达到一级医院的医疗水平。因此，相比于普通的传统养老机构养老模式，“医养结合”机构养老模式中，服务内容除了传统养老机构提供的日常生活照料、精神慰藉、休闲娱乐服务外，疾病诊治、住院护理、大病康复、临终关怀等一定水平的专业医疗服务项目也是“医养结合”机构养老模式最重要的服务内容。老龄问题是整个社会需要共同面对的问题，因此，服务的提供主体需要政府部门发挥宏观调控主导作用，调动各方面的积极元素，将政府、营利组织和非营利组织等多方主体有机结合起来，整合多方服务主题资源，使其各自承担不同的职责与任务。一方面，政府引导社会资本（包括民间私人资本和慈善基金等）进入“医养结合”机构养老市场；另一方面，引导营利性和非营利性医疗机构、社会服务机构和组织、志愿组织和其他公益组织共同参与到养老服务提供中来，使不同身体状况的老年人能够在社会养老服务体系中得到适宜的、持续的医疗和养老服务。
二、现阶段我国老年人医疗服务的基本现状
. 我国人口老龄化呈现出基数大、增长快、高龄化等特点，根据 2010 年第六次人口普查的数据，我国 60 岁及以上人口为 1.8 亿人，占目前总人口的 13.3%，其中 65 岁及以上老年人口超过了一个亿，占目前总人口的 8.9%。与 2000 年全国第五次人口普查结果相比，中国 60 岁与 65 岁及以上人口的比率分别上升了 2.9%和 1.9%。据推测，2025年老年人口占总人口比率将达到25.6%。纵观发达国家老龄化发展历程，都是属于先富后老或者富老同步，在基本实现现代化的条件下步入老龄化社会，我国却是未富先老，在经济尚不发达、仍未实现现代化的情况下提前进入了老龄社会。老年人特定的生理决定了其对医疗服务需求较其他年龄段的人群显得尤为突出，庞大老年群体的医疗养老、社会服务等方面的需求压力越来越大，人口老龄化问题面临着严峻的形势。目前，老年病专科医院和专科门诊规模小、数量少，大部分医疗机构仅对老年患者提供门诊和病重时的短期住院。近年来由于政府发挥主导作用，规划指导社区养老模式的发展，给予支持和资金上的支持，许多城市的社区养老卫生服务得到了迅速发展，但仍然存在服务水平发展不平衡、业务能力有限、辐射面窄等问题，仅能满足其周边生活自理能力尚可的老年人的一般医疗服务需求。究其根源，主要由于社区养老医疗护理时间较短、资金不足、基础设施不够健全、专业水平过低、人力资源缺乏等多方面因素影响。中科院院士钟南山教授就曾经对媒体表示：社区养老除了缺少全科医生外，医务人员普遍素质都不太高。传统的养老机构同样也存在数量少、资金匮乏、组织管理不到位等问题，大多医疗设施配备简单，没有规范的医疗管理，只能提供基本的生活照料，同样不能满足老年人的医疗服务需求，与实际需求相比尚存巨大差距。由于医疗机构和养老机构之间照料服务分割、各级服务机构之间服务供给分散，互相独立、自成系统，医疗卫生和社会照料处于分割状态，服务碎片化，最终导致资源利用率和服务质量低。
据调查显示，大部分老年人都希望在晚年时期依然可以在熟悉的环境中得到生活照顾和医疗服务。通过宋宝安等对2 196位老年人的问卷调查发现，老年人的医疗护理需求是其最主要、最基本的需求项目，在问卷提出的问题中，医疗护理高居首位，比重达83.3%。而“看病难”的问题则是老年人尤为担忧的问题，占受访者的56.7%。问及原因，大多数老年人表示，全科医生缺少，老年病专科医院及老年病专科门诊少，医务人员普遍素质都不太高，一些老年人的常见病得不到及时有效的治疗。可见，医疗保障体系的不健全、医疗机构受利益驱动机制的影响，时常出现小病大检查等不负责任的问题，给失能或半失能、收入相对偏低的老年人造成了“看病难”的困境，既耽误老年人的治疗，也给家庭增加了负担。据此，近年来国际社会从“以人为本”的原则出发，提出了“医养结合，持续照顾”的理念，使老年人在健康状况和生活自理能力逐步下降的过程中不需要不断变更养老场所，尽可能使需要不同程度照顾的老年人能长期在熟悉的环境中居住并得到良好的照顾和医疗服务，使老年人晚年最终能够老有所乐，老有所养，老有所医。
三、“医养结合”机构养老模式的必要性和必然性
“医养结合”机构养老模式主要的创新思路和做法是针对有长期就医需求的老年人群体，从政策层面促成或者机构之间资源达成医疗机构和养老机构之间的合作，整合医疗和养老服务资源，从而有效解决老有所乐、老有所养、老有所医的问题。根据原国家卫生部调查显示，60岁以上的老年人中，人均患有疾病2—3种，慢性病发病率53.9%，是调查人群平均水平的4.2倍。有慢性疾病的老年人需要长期的、持续的、综合的医疗康复护理，因而整合医疗与养老资源，发展“医养结合，持续照顾”的养老模式势在必行。
目前我国社会化养老事业引入了“医养结合、持续照顾”的理念，步入了由居家养老模式逐步向社会化养老过渡的阶段，许多经济发展水平较高地区纷纷促进“医养结合”机构养老模式的发展。北京市胸科医院改建为北京市老年病医院，北京市化工医院转为老年护理医院，开设了长期接受有病老年人住院的病区。上海市于1997年就已经设立的“88547”（拨拨我社区）的社区服务，为老年人提供全方位的社区服务。温州市万福养老护理中心，由原温州万福医院转型而来，并且已完成登记成为温州市首家获批的“医养结合”民办养老机构，为入住老年人和社会老年群体提供临床医疗、急诊救助、康复、预防保健、临终关怀等专业医疗服务。重庆市医科大学附属第一医院兴建了由国家发改委批准的全国第一家由大型公立医院主办的青杠老年养护中心，对“医养结合”机构养老模式进行了有益的探索。广州市友好医院、青岛圣德老年护理院等机构也开展了“医养结合”形式的服务。在“医养结合”探索过程中，通过医疗机构和养老机构之间的多方式结合，医疗资源和养老资源得到有效共享，实现了优势互补、社会资源利用最大化。“医养一体化”的发展模式，集医疗、康复、养生、养老等为一体，把老年人健康医疗服务放在首要位置，为自理、不自理和失能失智老年人提供生活照护、营养配餐、保健医疗、康复调理、修身养心等高品质照护服务，减轻家庭子女的负担，有助于解决现阶段由于人口老龄化所带来的前述问题。综合以上分析，医疗行业属高投入、知识密集型行业，行业准入标准高，因此，以医疗机构承办养老或者依托医院转型为养老机构尤为适宜。由其开办养老业务可以依托自身医疗卫生资源，直接设置实行“医养结合”机构模式的老年人专门科室，完善相关配套设施，强化服务与管理，而且能够在较短时间内建立一批具有较高医疗水平的“医养结合”机构从而减少资金投入，缩短建设周期。为了提高资源利用率和服务质量、克服碎片化服务、增强服务的连续性，政府需发挥主导作用，一方面，拓宽资金来源渠道，在政府资金投入以及机构网点分布，引导社会资本（包括民间私人资本和慈善基金等）进入“医养结合”机构养老市场；另一方面，对以“医养结合”方式经营的医疗或者养老机构给予政策扶持，在管理制度的建立和规范等方面给予帮助，引导营利性和非营利性医疗机构、社会服务机构和组织、志愿组织和其他公益组织共同参与到养老服务提供中来，并鼓励其用“医养结合，持续照顾”的理念去经营，使不同身体状况的老年人能够在社会养老服务体系中得到适宜的、持续的生活照顾、健康监护、疾病治疗甚至临终关怀等医疗和养老服务。同时，明细的收费标准、公开透明的收费细则，国家养老、医疗保险的保障支持，也是十分重要的。因此，如能结合养老保险、医疗保险制度改革，把“医养结合”机构纳入定点机构，并加强监管，使养老基金和医保基金能有机结合、合理使用，将有利于老年人在负担得起的前提下享受到基本的养老和医疗服务，减轻社会、单位和家庭的负担。
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全科医学是一门很全面的医学学科
General一词作“总的”、“全面的”解，practice一词有趣了，原本的解释是“实践”，因为医学是给人治病的学问，是要付诸实践的学问，所以它也作医生的业务解。所以Generalpractice一词便是：对于各种疾病实施治疗的业务，我国将其译为“全科医学”，突出一个“全”字是很适合的。
全科医学不是内科学、外科学、妇产科学、儿科学，而是包括了内、外、妇、儿各科临床学科的医学。全科医学实践即全科医疗，以预防为先导，包括了公共卫生学；全科医疗对病人实施持续性医疗照顾，还包括了康复医学。全科医学的服务以家庭为单位、以社会为范畴，除了服务于病人外，还需服务于病人的家庭与社区里的健康人。全科医学不仅是生物学的医学，还是集合了生物医学、行为科学和社会学的一门综合性学科，也就是说全科医学除了关注生物学的人之外，还包括关注人的行为学以及社会给予人的影响。医学模式从生物学模式转化为生物－心理－社会模式，全科医学应运而生。这些都足以证明全科医学确实是一个很“全面”的医学学科。
全科医生有其特定的专业技能
一个医学生在医科学校里内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉、皮肤、神经各科都学了。当他毕业之时他是不是一个全科医生了呢？答案是否定的，他们只是一个通科的医生。犹如细胞学里的干细胞，依需要和可能分化为各种功能细胞。医科学校毕业的医生要经过各科的专业培训，才能成为一位心脏内科医生、泌尿外科医生、耳鼻喉科医生，同样也需要经过专业的培训，才能成为一个全科医生。可见全科医生并不是“什么病都会看”的通科医生。两者的差别在于：全科医生有其特定的专业技能。我以为这个“特定的专业技能”应包括两大类：
一是应以尽可能简单的方法，尽可能地解决疾病的诊疗问题。医生可以进入病人家庭中实施医疗服务。所以在许多国家和地区是将全科医学称之为“家庭医学”。家庭医学的医生即家庭医生。他们固然可以在医院里、甚至在医学中心工作，但更多的是到病人家庭中服务。病人家中有CT机吗？病人家中有手术室吗？自然没有。这就要求家庭医生们有特定的能力，化繁为简，用最简单的方法来解决问题。当然也有简易的方法不能解决的问题。那么家庭医生会主动转诊给适合的专科医生。
另一个特定的专业技能叫做“可亲性的医疗照顾”。简易的方法自然比复杂的可亲，但更重要的是医生与病人之间感情上的可亲。医生理解他所服务的对象是人，一个生了病的或是并未生病的人，而且是一个有血有肉、有感情的人，是一个生活在一定社会环境中、有其特定社会背景的人。而绝不只是一个患病的器官或是一台待修理的机器。而病人或其家庭则是将医生看成是他们的朋友。
由于家庭医学有这样鲜明的特点，所以家庭医学确实是一个特定的医学“专科”。
政府和民众对全科医学的不同理解
全科医学在我国起步较晚，但全科医学的方法、全科医生的技能适于第一线的医疗卫生服务。
我国幅员广大、人口众多，要解决十几亿人口的基本医疗卫生服务问题，非发展全科医学莫属。
我国的医疗卫生改革要解决看病难、看病贵的难题，关键也在于发展全科医学。全科医生都进入病人的家庭了，何来看病难？全科医生尽可能应用相对简易的方法解决问题，看病自然不贵。
世界各国欲建立惠及全民的医疗保险的，无不需要控制医疗费用的盲目、无限地增长，医保局、保险公司固可做出硬性的规定，但生命是宝贵的、疾病是复杂的，要能控制得恰到好处，则非以全科医生作“守门人”不可。我国政府对此十分理解，故十余年来大力提倡，使全科医学在我国得到了长足发展。
不过由于历史的原因，我国民众对于全科医学、全科医生并不十分理解。提到全科医生，往往即刻联想到“赤脚医生”。在南方亦有称之为“万金油医生”或“红药水医生”的。反正认为这些医生看不了大病。其实，人一生中真正生大病的机会并不多，民众之所以有此等理解，我以为恐怕还是与我国现在对基层医疗卫生部门服务的医务人员缺少培训有关。
我国过去的医学教育，基本上是生物医学教育。我们教学生细胞、病毒、炎症机制、药物浓度但很少甚至没教学生人的心理活动、社会影响。既使学生毕业分配在基层医疗卫生部门工作，他所向往的依然是高科技的生物医学，因为我们的社会舆论重视的是高科技的生物医学。晋升需要分子生物学的医学论文、获奖要看他研究的课题、报上介绍的是切除了一个多大多大的肿瘤。所以事实上他们也很茫然，不知道应该怎样去做。
全科医生需要全科医学的专科培训
当然现在情况有了变化。各项国家的卫生工作指导文件都明确指出“发展全科医学、培养全科医生”。虽说百年树人，培养一个优秀的全科医生的难度绝不亚于培养一个任何一科的专科医生。不过相信只要持之以恒地努力，若干年后，我国必定会有一批优秀的全科医生活跃在基层医疗卫生部门，他们的医术、医德也必将为广大民众所乐于接受。
我国各地的全科医学的发展很不平衡。其中固有经济发展不平衡的因素，但人才的匮乏仍是重要原因之一。故全科医师的培训仍需大力推进，此外还需注意培训的方向。我国基层医疗卫生人员学历较低，通过培训提高学历固然重要，但如果内、外、妇、儿复训一遍，不过使他们成了高一级学历的通科医生而已。
论文摘 要：全国新农合制度经过四年的发展，在减轻农民医疗负担、增强农民保健意识及促进农村卫生市场良性运转方面取得了一定成效，但也存在着筹资成本高、管理不够规范等问题。该文认为，新农合制度的建立，只有探索创新机制，降低新农合的筹资成本、规范基金管理，强化卫生服务行为监管，将好的政策上升到法律层面，才能有效地保证新农合的健康运行。
1.新型农村合作医疗试点取得的成效
1.1农民的医疗负担有所减轻，因病致贫、因病返贫的情况有所缓解。
按照新农合制度的规定，参合农民患病后在乡镇卫生院住院治疗可以得到至少40%以上的医疗费用补偿，而且，这一补偿比例还在不断提高，在2005-2006年度将提高到50%以上。因此，从理论上看，今后农民患大病住院只需要自负少部分的医疗费用，而大部分医疗费用由新农合负担，这一补偿标准已快接近城市职工基本医疗保险的补偿水平。2003、2004和2005年三个年度，大理州弥渡县参合农民平均每次住院得到的医疗费用补偿额分别是358元、406元和429元，呈现逐年增长的趋势。
1.2农民的健康意识和自我保健意识开始增强，潜在的医疗卫生需求逐步释放出来。
开展新农合之前，由于医疗费用高、收入水平低，因此很多农民都是“小病扛，大病挨，重病才往医院抬”。开展新农合以后，农民的看病意识和自我保健意识明显增强。在大理州弥渡县，2003-2004年度全县参合农民的门诊量是54694人次，2004-2005年度上升为70675人次，增长了29.2%；2003-2004年度全县参合农民的住院数是5163人次，2004-2005年度上升为9003人次，增长了74.4%。在宾川县，实行的是门诊费用的20%减免报销制度，参合农民的门诊就诊需求量更是快速上升。
1.3新农合推动了农村卫生事业的发展。
新农合对农村卫生事业的推动作用，首先，表现在整个农村医疗市场的扩大和卫生业务收入的迅速增长，这为农村卫生事业的稳定发展奠定了坚实的基础。其次，农村乡村卫生系统的服务条件、药品供应和监管等卫生供给状况也得到了明显改善。如弥渡的苴力镇、宾川的州城镇等卫生院在开展新农合以前医院设备落后、从没做过手术，在开展新农合后，通过国债资金加上地方补助及自筹资金，每个乡镇都增加了至少50万元以上的卫生投资，改善了医疗卫生条件，医院的业务收入大幅度增长。另外，新农合的开展还优化了农村卫生结构，促进了县乡村之间卫生资源的合理分工，提高了各级医疗资源的使用效率，初步形成了“小病不出村，大病不出乡，重病才需到县上”的局面。
2.新型农村合作医疗发展中存在的问题
新农合的启动和发展是一件复杂的系统工程，其运转和作用发挥涉及到参合农民、医疗单位、卫生主管部门及各级政府等多方面的关系协调。存在的问题主要有：
2.1新农合的筹资成本高，办公经费得不到保证，影响了卫生部门的积极性。
目前，新农合筹资成本很高。据测算，筹得每位参合农民10元医疗基金的成本在1.5~2.5元之间。并且，筹资期间也很长，部分乡镇的筹资仍然需要长达1~2个月的动员才能达到80%以上的参合率。在新农合的运行管理上，大理州在首年安排了40多名专职管理人员，办公经费也基本到位。但在后续发展中，由于贫困县财政困难，办公经费难以足额落实，只好由卫生部门承担运行费用。高昂的筹资成本和运行成本，已在一定程度上影响了卫生部门继续开展新农合的积极性。
2.2医疗费用补偿标准还不够科学，变动频繁。
大理州在试点四年多的时间里，住院费用的补偿比例调整了三次以上，合管办对基金的管理缺乏必要的专业技能，由此造成基金沉淀比率波动大，影响了制度的稳定性和农民的信任。如弥渡县在2003~2004年度，家庭帐户基金沉淀额是174.7万元，沉淀比率高达73.1%；住院基金沉淀额为296万元，沉淀比率是62.8%，新农合基金的平均沉淀率为65.4%。如此高的资金沉淀率严重影响了参合农民的受益面和受益程度，也不符合新农合基金“以收定支”的管理原则。2004~2005年度在下调了家庭账户基金比例、提高住院补偿比例后，新农合基金平均沉淀率才迅速下降为20.5%。
2.3对卫生服务行为的监管力度不够，医药费用上涨过快。基金管理上存在漏洞，影响了参合农民和村级卫生所的积极性。
医疗机构以药养医的现象仍然严重，医院诱使参合农民住院、小病大治、开高价药、自费药等不规范行为依然普遍。医药费用的上涨，部分抵消了新农合制度在减轻农民医疗负担方面的作用。此外，由于报销手续繁多和宣传不到位，很多农民在申请住院报销时本可以按40%报销，但因为没有带身份证或其它证件，便只能按照20%的门诊比例报销了。一些乡镇报账点，由于管理人员较少往往会导致门诊减免资金不能及时下拨，造成卫生所因流动资金不足严重缺医少药，影响了农民看病，造成不良的影响；由于没有法律的约束，致使新农合的效果受到影响。
3.完善新型农村合作医疗制度的法律对策
3.1探索创新机制，降低新农合的筹资成本。
针对当前新农合筹资难、成本高的问题，可尝试采用报销资金预缴存和村卫生所包片制度。经过四年多的全面宣传，新农合政策已基本深入人心，筹资时可不再采用这种高成本的方式，而采用预缴存和包片相结合的制度。对于当年发生疾病报销医疗费用的农民，在自愿的基础上，用报销所得的部分费用预缴次年的参保资金。对于未参保的农民，委托各村卫生所包片宣传发动和代收参保资金，合管办向代办点支付一定比例的手续费。因为村级卫生机构与农民群众较熟悉，有利于降低筹资成本及调动村级医务人员的参合积极性，进而形成卫生部门与参合农民之间的一种良性互动机制。
3.2加强医疗基金的运行管理，落实管理经费。
新农合最终能不能让农民得到实惠，关键在于医疗基金的运行管理。建议从以下途径解决新农合的办公经费问题：通过法律法规强制规定，各地财政必须按照参合农民人头数核定人员编制和拨给办公经费，办公经费不能到位的不予下拨中央及省的新农合配套金，并对主要责任人实行严惩。对于财政确实困难的贫困县，由财政部门按照一定的标准下拨专项新农合管理经费，以确保贫困县新农合工作的正常管理。
3.3强化卫生服务行为监管，严格控制医药费用上涨，保护新农合成果。
由各地医改办或卫生局统一建立新农合医疗监督委员会，定期到各地审查定点医院对参合农民采取的医疗方案或医生开具的处方单，重点审查药品的选择和用药量、大型设备检查的必要性、新特药和自费项目的控制情况、是否存在诱导性住院、药品价格执行情况等，对违规医疗单位和个人实行从重处罚，追究法律责任。
3.4科学确定门诊、住院费用补偿标准，监控医疗基金运行。
新农合制度要逐步稳定医疗费用的补偿标准，避免频繁变动。补偿标准以“量入为出”原则为指导，通过科学测算来确定。当前，一些试点县在补偿标准的确定上有些保守，同时在基金的使用上也存在一定的“惜赔”现象，导致当年医疗基金过多沉淀。对于连年沉淀的资金，一定要加强监控，防止贪污、挪用。建议将沉淀资金计提为风险准备金，用于平衡以后年度可能出现的财务亏空，同时要适当提高补偿比例，保证在一个较长的时期内实现医疗基金的收支平衡。
参考文献：
[1]卫生部、财政部、农业部．关于建立新型农村合作医疗制度的意见．国务院公报．2003年6月．
[2]庹国柱、王国军．中国农业保险与农村社会保障制度研究[M]．北京：首都经贸大学出版社，2002．