发布时间：2022-07-05 04:16:06
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的农村合作医疗调查报告样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
一、怀远县新农合试点工作情况
怀远县总人口127万人，其中农业人口109.19万人。全县共有876472人自愿参合，参合率达80.27。通过半年左右的运行，总体状况良好，基本达到了预期效果。
1、农民得实惠，政策得民心。1～6月份统计数据显示，全县参合农民住院14290人次，约占参合人数的1.6；住院医药费用总额为2493.11万元，补偿总额为888.26万元，大病住院医药费负担平均减轻35.6，农民患病住院率平均提高30，住院医药费均次补偿额678.24元，最高单人次补偿2万元发生两例。新农合政策受到农民群众的普遍欢迎。在荆芡乡张圩村，参加座谈的农民交口称赞新农合，感谢党和政府的关怀。张道松老人争着向调研组叙说，孙子在上海打工患病，赶回县里住院，花了4000多元给补偿了1000多元，这样的好事在过去连想都不敢想；张金兴老人告诉我们，农村人在过去有个病都是“小病扛、大病拖”，哪敢动不动就去医院！现在有了新农合，自己脚上长了9年多的瘤子要等秋凉后去县上治治了。在万福镇、在新城区的曹河村、在乡镇医院的病房里，所到之处参合农民的感激之情都溢于言表。新城区负责同志说，新农合不仅有效缓解了农民因病致贫、因病返贫，而且必将对改善党群关系、化解基层矛盾、促进社会和谐产生积极影响。
2、试点工作顺利推进，资金运行安全平稳。由于准备工作抓得早、抓得细、抓得实，怀远县在考察借鉴的基础上制定了一套切实可行的方案，使试点工作有了一个良好的开局。各乡镇、村干部全力以赴，逐户上门宣传，确保在试点启动之时达到了超过80的较高参合率。参合资金按人均45元筹集，其中农民个人缴纳10元，国家、省、市、县财政分别为每个参合农民投入20元、6元、3元、6元。个人缴纳的10元中有5元进入家庭账户，用于支付门诊及购药费用。全县共筹集资金3942万元，实行专款专用、封闭运行，确保资金安全。上半年共支出补偿总额是888.26万元,下半年费用支出由于项目增加（包括慢性病补偿、免费体检、新增补偿范围、家庭帐户支出等）预计将比上半年有所增长，但综合分析，全年度基金管理符合“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，出现重大风险的可能性不大。
3、农村医疗卫生事业得到一个新的发展机遇。在市发改委的积极努力下，怀远全县有16个乡镇医院共获得820万元的国债资金用于基础设施建设。半年以来，全县33个定点医疗机构门诊及住院率平均增长30，乡镇、县级和县外定点医疗机构住院人次比分别为53：32：15，表明农民就近医疗的选择在增加。以魏庄镇卫生院为例，去年全年门诊量是26253人次，住院416人次，全年收入140多万元；而今年1—8月份，门诊量已达到27300人次，住院372人次，收入已达120万元。目前，各乡镇医院在严格管理的同时，在增强服务意识、提升服务水平方面也采取了各种措施。魏庄镇卫生院新添了半自动生化仪等医疗设施，万福医院还购置了两辆救护车，实行24小时免费接诊；新城区医院（县三院）和万福医院还对参合住院农民提供免费餐饮。许多医务人员表示，一定不辜负各级领导和农民群众的信任支持，把新农合这件惠农利民的好事做好。
二、试点工作的主要做法与经验
怀远县新农合试点工作取得上述成绩是来之不易的。总结他们的做法与经验主要有以下几方面：
1、县委县政府高度重视，各相关部门通力配合。怀远县委县政府充分认识到，实施新型农村合作医疗制度，是推进新农村建设的重大举措。县委县政府专题研究试点工作，分别成立了由县长任主任的新农合管理委员会和由县人大、县政协负责同志牵头，有关部门和农民代表组成的新农合监督委员会。在本县财力十分困难的情况下，确保首批县级配套资金525万元按时到位。县卫生、财政、民政等部门通力合作，积极为争取试点及正式运行创造条件。县卫生局作为 主管部门，在整个工作中全力以赴。财政局在做好资金工作的同时，并组织各乡镇财政所进行业务培训，承担起各乡镇合医办大量艰苦细致的日常工作。
2、精心组织，广泛宣传，深入发动。为保证新农合的正常运行，怀远县成立新型农村合作医疗管理中心，作为县卫生局二级机构，全额拨款事业单位，专门负责对新农合有关事项的具体组织和管理，选配了一批懂业务、能吃苦、工作认真负责的得力干部具体组织实施；各乡镇也分别成立管委会、监委会及乡镇合医办（设各乡镇财政所）；行政村成立村合管小组，各定点医疗机构也成立合医办。各级组织通过广播、电视、会议、宣传单等形式进行了广泛、深入的宣传发动，按期完成了参合动员，保证了较高的参合率。
3、健全制度，积极探索，不断完善。为确保新农合的健康运行，怀远县先后制定了《新型农村合作医疗实施办法（试行）》、《新型农村合作医疗有关问题的规定》、《新型农村合作医疗有关补偿问题的规定》、《新型农村合作医疗定点医疗机构财务及相关手续的管理规定》《新型农村合作医疗慢性病管理办法》等多项管理制度。为方便农民和便于管理，从三月份起，将农民在县内定点医院住院医药费补偿方式全部改为垫付制，即农民在出院结算时由医院垫付其应当享受的补偿,然后由医院与县合管中心清算;将参合农民县外转诊手续由县合管中心统一办理改为在各乡镇合医办直接办理。县合管中心负责同志表示，他们将密切注意运行情况，以方便农民、实惠农民为宗旨，不断完善各种制度。
4、强化监管，规范行为。为确保参合患者得到合理治疗，减少医疗风险，该县制定了定点医疗机构准入制度。医疗机构进入定点医院体系需自愿申请，经卫生局与合医办审核认定，县合管中心与定点医院签订协议，定点医院缴纳管理押金，实施动态管理。全县共设立定点医院33家。制定出台《怀远县新型农村合作医疗稽查工作管理办法》，在县合医中心成立稽查科，选人配车对定点医院和乡镇合医办进行定期不定期督查。对所发现的管理不规范、制度不严格、超能力接纳病人住院的少数医院以及违背因病施治、合理检查、合理用药原则，增加参合农民医药费负担的个别医护人员，都坚决进行了查处。1～6月份共对5所定点医院提出通报批评，扣除相关定点医疗机构违规违约金4万余元，一所定点医疗机构承包科室的合作医疗相关业务被终止，5名相关责任人受到相应的行政和经济处分。
三、需要努力加以改进的几个问题
怀远县的新农合工作经过半年左右的试运行，已经取得了很大的成绩，但是也还存在一些问题亟待加以改进。
1、宣传工作有待进一步深入和加强。虽然参合率已超过80，但有近20的农民未参合，原因主要表现为“三不”，一是“不知道”，部分外出务工人员与家乡失去联系，不知参合；受该县电视覆盖范围有限、部分乡村干部工作不力等影响，在一些地处偏远的乡村，宣传工作仍有死角。二是“不相信”，部分农民对新农合持怀疑态度，有些年轻、身体好的农民存在一定侥幸心理。三是“不理解”，由于政策各项具体内容的传播有个过程，部分农民甚至部分基层干部对相关政策规定理解得不深不透，甚至存在一些误解。少数基层干部思想认识不到位，有的甚至以为是卫生部门的事，因而政策执行不力、工作配合不够。上述因素不仅在一定程度上影响了今年的参合率，同时也将影响明年全县参合率的巩固和提高。
2、如何让农民得到更多的实惠有待进一步探索。在座谈和走访中，有不少农民反映：报销起点高，一般生病花不到200元不给报销；报销范围窄，有许多情况被限制不能报销；报销比例低，尤其需转诊到县外医院就诊，花费多报销比例反而低。对这些反映，一方面要看到在运行初始，严格把握基金安全运行、适当控制补偿范围是绝对必要的，另一方面也要看到，新农合的初衷就是为了解决农民看不起病的问题。因此，如何把握“大病住院补偿为主与兼顾受益面”之间的关系，使农民享受到更多看的见、摸的着的实惠，使新农合的实施有一个更加稳固的基础，需要引起重视并加以解决。医院方面有个别人员认为农民提出这些问题是“要求过高”，这种认识是不利于新农合健康运行的，应当在今后工作中注意纠正。
3、在方便农民就医方面有待做出进一步改善。在解决农民“看病贵”的同时，还要解决好农民“看病难”的问题。首先，乡镇医疗机构布点少，一些村庄距定点医疗机构较远，加上路况不好，看病就医十分不便；其次，对于《转诊证明》的开具，虽然已经由县合管中心统一办理改为分散到乡镇合医办办理，但鉴于乡镇合医办并不能确定病人是否需要转诊，实际上只是增加了农民患者及家人的负担。第三，由于该县金融机构工作配合不够，部分乡镇农民群众反映县外就诊费用报销拖延时间较长。
4、各定点医疗机构在加强能力建设、提高服务水平上有待做出进一步努力。随着农民就医需求的增加，各定点医疗机构能否提供有效的诊疗服务，不仅关系医院自身的信誉和生存，也影响农民对新农合政策的信任。而目前全县卫生技术人员1278人，中高级职称251人，仅占19.6;其中乡镇医院卫生技术人员672人,中高级职称51人,仅占7.6。医疗人才的匮乏，已经形成制约农村卫生事业发展的瓶颈，也成为实施新农合政策的关键环节。
5、新农合在全市的全面实施将使市、县财政面临一定支出压力。根据《蚌埠市新型农村合作医疗规划目标和阶段性计划》，到20__年新农合将覆盖全市50的农村居民，到20__年将基本上覆盖全体农村居民。届时，由于市、县两级财政对每个参合农民的补助将由现在的3元、6元分别增加到4元和7元，以全市260万农业人口和80的参合率计算，蚌埠市财政每年将需提供800多万元的资金支持，而所属区县每年将需提供1400多万元的资金支持，同时还需提供与实际运作相配套的管理、运行等各种费用（怀远县今年提供了50万元）。市、县两级面临的财政压力和困难，将直接关系到这一政策的正常运行和健康发展。
四、建议
综合上述调研情况，我们认为，怀远县的试点工作经验，可以为其他两个县的试点和全市的普遍推行提供借鉴。为确保新农合的健康运行，我们向怀远县政府及市政府提出如下建议：
1、加大宣传力度，扩大宣传范围，使新农合政策深入人心。在下一步宣传工作中，要着重针对农民的“三不”，结合农民最讲实际的特点，⑴抓住典型事例来宣传，将参合受益的典型事例、受益者的现身说法等筛选整理，打印张贴到村庄农户。⑵通过补偿公示来宣传，特别在村一级要定期向农民公布补偿兑现情况。⑶通过农民喜闻乐见的形式来宣传，将参保办法、参保人的权利义务、审核结算流程等总结提炼，以生动、形象的方式，通过县广播、村喇叭等广为传播。⑷将新农合的基本规定、政策制度编印成册，发给农户。尤其要抓好对外出务工人员的宣传，通过亲友书信、同行者转告等途径与之建立联系，要利用 春节前后、农闲时期进行宣传。目前全县有26万外出人员，应当将之作为巩固、提高明年参合率的工作重点。
2、健全运作机制，切实履行职责，加强监管力度。一是建立健全新农合管理组织、参保者和医疗单位三方制约机制，规范运作。二是进一步完善定点医疗机构的准入、退出制度,完善定点医疗机构考核管理办法,引入竞争机制,实行优胜劣汰。三是新型农村合作医疗管理委员会应切实履行组织、协调、管理和指导等工作职责，同时要切实发挥新型农村合作医疗监督委员会作用，努力使新农合的健康运行具有强有力的组织保证。四是加强经办机构建设，按规定落实人员编制、工作经费，完善工作制度，加强规范管理。五是完善基金监管机制，制定监督管理措施，形成定期审计监督制度，确保基金运作规范、透明、高效，保证制度的公平公正。
3、全面加强医疗机构建设，切实规范医疗服务行为。如果说，党和国家的决策是新农合制度的先决条件，农民群众的积极参与是新农合制度的广泛基础，那么医疗队伍建设就是这一制度健康运行的关键环节。珍惜新农合为农村医疗卫生事业带来的发展机遇，首先要抓好医德医风建设，增强服务意识，决不允许个别医护人员从中牟取不当利益；其次要通过优惠的政策稳定农村医疗卫生队伍，积极引进医疗技术人才，以精湛的医术和热忱的态度获取农民的信任，塑造良好的医卫形象；再次要用好国债资金，抓紧乡镇医院基础设施建设，切实加强和改善乡镇医院的服务能力和服务环境。
4、进一步完善试点方案，真正体现便民利民。一是总结经验，科学测算，不断完善基金管理使用方案，防止过多沉淀或透支。按照农民得实惠、医院不亏本、基金不透支的原则，稳步探索降低起付线、提高封顶线以及增加个人帐户比例的可行性，合理扩大受益面，增强制度吸引力。二是积极探索改进，确保医疗费用报销一次办结。三是尽快提高信息化水平，充分利用计算机及网络，将参保农民的个人资料、就医情况、住院费用报销情况等基础资料实行计算机网络管理，提高工作效率，方便各项工作的开展和各种数据的统计，杜绝一些人为因素的影响。四是加快农村医疗卫生体系建设，进一步强化村级卫生组织，研究解决村卫生室纳入新农合网络的具体措施，为农民就近看病提供便利条件。五是在原设立举报电话的基础上，在县合管中心设立咨询热线电话，方便农民群众随时咨询。
5、进一步加强部门配合，真正形成工作合力。要重视医疗救助与新农合的协调互补作用，进一步完善农村医疗救助制度。怀远县民政部门在为全县五保户、特困户共计2.7万人出资参合的同时，今年上半年还对全县19户大病救助对象发放救助资金8.8万元。但是农村医疗救助资金缺口很大，大病救助额度最高为6000元，明显过少。建议市、县政府在加大对医疗救助资金投入的同时，研究解决如何开辟筹资渠道，增强救助能力。药品监督部门近年来在药品供应和监督“两网”建设上做了大量工作，但是在新农合体系中应当如何发挥作用，各级政府及相关部门应当认真研究解决好。
关键词:医疗保障;新型农村合作医疗;参合率
一、引言
随着新型农村合作医疗制度试点在全国范围内展开,缓解了“因病返贫”的现象,但“看病难,看病贵”的问题还没有得到有效解决。2010年两会,新型农村合作医疗又成为人们关注的焦点。如何建立新型农村合作医疗制度并使之可持续发展成为当前我国的一个热点问题。
二、哈尔滨市新型农村合作医疗实施的现状
(一)被调查农户的基本情况
为了解新型农村合作医疗在哈尔滨市的具体运行情况,对哈尔滨市周边的幸福乡、光明屯、新发屯进行了调查,同时为了使调查结果具有可比性,也对山东省孟家官庄和陕西省铜川市区的新型农村合作医疗进行了调查。调查问卷共发放120份,收回115份,收回率95.8%。被调查者59%为男性,41%为女性;年龄20以下为2%,20岁-40岁为20%,40岁-60岁为50%,60岁以上为28%;身体状况很好的占27%,良好的占41%,一般的占18%,较差的占14%;家庭收入每月600元以下的占32%,600元-1200元的占27%,1200元-2000元的占9%,2000元以上的占32%;大学学历的占5%,高中学历的占32%,初中学历的占23%,小学及小学以下的学历的占40%;家庭人口数8人以上的占4%,6人-8人的占2%,3人-6人的占48%,3人以下的46%;收入来源为种植的占36%,养殖的占9%,外出打工的占9%,其他的占46%。
(二)农民参加新型农村合作医疗的原因
对于农民参加新型农村合作医疗的原因,根据实际调查情况主要有:大家交我们也交;认真读过文件觉得很值得;没有用但是也参加了。具体所占比例如表1所示:
从表1中可以看出大部分村民认为参加新型农村合作医疗是自愿的,比例达到了93.8%。但是认真读过文件的村民却不是很多,在我们采访的过程中,很大一部分村民所抱的态度是:自己没得病就当是做贡献了。这一方面反映出政府的宣传工作没做到位;另一方面农民们并不是很关注新农合的作用。实际的调查结果反映出高中以上学历的农民普遍选择了“认真读过文件,觉得值得”这一选项,说明了农民对新农合政策的认识程度与他们所受的教育程度成正比例。农民的参合原因主要与自己的受教育程度和身体健康程度有关系,如在哈尔滨新发村走访的6户人家中3户因为身体好而没得过大病,没买过药更没住过院,年龄在15岁-35岁之间,都是小学学历,身体较好,参加合作医疗的原因仅仅是村支书的“鼓励”,还有的村子是集体交参合费。另外有两人在40岁-50岁之间,他们一个高中学历,一个中专学历,认真看过村里发下来的文件,是自愿参加的,虽然参加三年多了没报销过但认为很值得,因为花不算多的钱买了放心,把风险降到最低。
(三)参合农民对新型农村合作医疗的了解程度
对于农民们是否清楚合作医疗的具体报销步骤及比例,调查中我们发现:凡是在合作医疗中受益的农户都很清楚合作医疗的具体报销步骤。对于没有受益过的农民,他们几乎只知道在乡镇医院住院可以报销一定比例的费用,而具体哪些药物可以报销、报销比例和报销步骤则比较模糊甚至完全不清楚,完全不清楚的比例高达35%。农民们不清楚具体的报销比例和报销步骤并不是他们不想知道,而是没有地方咨询。当他们去挂号看病时,医生只会告诉他们能不能采用合作医疗,却不会具体解释报销比例和报销步骤。那些在合作医疗受益过的农民比较清楚报销比例,而没有受益过的农民则没有机会了解具体的报销比例和报销步骤。参合农民对新型农村合作医疗的了解情况如表2所示:
(四)农民参合情况及受益情况
农民参合情况及受益情况,如表3、表4所示:
从表3可以看出哈尔滨市农民参合的比例为84.3%,而陕西省的铜川市村民参合比例高达到96.9%。铜川市新农合参合比例高与它的运行环境是密切相关的,如铜川市采用弱势农民分别由区民政、计生、残联资助参加新农合,省级定点医院开通直通车,建立村级“公示制度”,工作落实到人,月月有公示、有影像、有存档、有检查等一系列措施是农民更加感受到新农合的好处,同时也增加了政府监管的公信力。而哈尔滨作为新农合试点是在2006年,比铜川市晚了一些。并且哈尔滨周边农村外来农民较多,因为哈尔滨市就业岗位相对较多,很多外来村民都在哈市周边农村居住,那里的生活成本相对低些,并且距离哈市也较近。由于没有本地户口,这些外来打工人员在哈尔滨周边农村无法参加新型农村合作医疗,所以铜川市的参合比例比哈尔滨市的参合比例高出了12.6个百分点。
从表4参合农民受益比例比较可以看出,哈尔滨市农民参加新农合的比例为30%,而山东省农民在合作医疗中受益比例高达78%。分析原因为山东省的合作医疗报销模式多样,而哈尔滨市的报销模式单一。山东省有四种报销模式:一是住院大病统筹,即门诊看病不予补贴,只对住院大病进行补偿。二是住院统筹与门诊统筹相结合,即既对大病进行补偿,也对一般门诊小病进行补偿。三是家庭账户与住院统筹相结合。四是家庭账户和门诊统筹及住院统筹相结合,即既实行家庭账户,又实行门诊及住院统筹。哈尔滨仅有住院大病统筹,然而第一种模式缺陷比较大,不能很好地顾及大多数人,第二、三、四种模式既重点解决了大病补偿的问题,又照顾到参合农民的受益面。
三、新型农村合作医疗存在的问题及原因分析
(一)参合率较低
哈尔滨市农民参合率为84.3%,相比较全国其他地区仍然处于较低的水平。原因如下:首先,哈市周边农村外来户较多,据我们调查外来户大多来自五常、齐齐哈尔等市较为落后的农村,他们在原村庄生活难以为继,便到哈尔滨打工,市里的生活费用较高,所以他们选择在市里干活而在哈市周边居住。因为他们没有本地户口,所以无法参加当地新型农村合作医疗。并且他们常年不回户籍所在村,也没有参加户口所在地的合作医疗。其次,合作医疗报销的药价贵,部分村民认为如果报销的药品比不报销的药品价格贵。再次,宣传力度不够及缺少配套措施。
(二)农民受益面小
哈尔滨市参加新型农村合作医疗的农民受益率为30%。哈尔滨市合作医疗仅是实行大病住院统筹,不住院不会报销医疗费用。狭窄的报销范围减小了农民的受益可能。
(三)报销手续复杂
通过调查法相有65.4%的被调查农户反映报销过程中手续复杂,报销者需要拿着本人的医疗证、身份证和费用单子到定点医院报销。有相当一部分农民反映报销时工作人员不是很热心。调查过程中,有一部分农民们感觉报销的过程不是很顺利。如果工作人员的办事效率不高,报销的农户当天可能无法返回所在村庄,只能在城中留宿,会增加农户的宿费、餐费。还有的农户因缺少手续,第一次去报销时无法报销,只能白走一趟。
(四)基层定点医院医疗条件落后
很多农民反映村级和乡级的医院医疗条件落后,很多疾病不能确诊,而且一些疾病、重病不能得到有效治疗。农民患病如果想病愈后得到合作医疗的报销,患者只能先到村级卫生所就诊,而严重一些的疾病,需要村级卫生所开具证明才能到乡级的医院,再从乡级医院再到区级或县一级,最后是市级的医院。这样的话,如果是急性病,很容易耽误病情。乡镇医院医生所具备的专业水平也不能让农民满意,原因是他们的学历较低,没有长时间经过专业培训,农民对他们的职业技能持怀疑态度。
四、推进哈尔滨市新型农村合作医疗发展的建议
(一)提高参合比例
首先,建立全省统一的医疗网络。利用数据库管理等高科技现代化的信息手段,将全省参合农民的资料进行整理汇总,使农民不仅局限在本县的定点医院进行治疗,还可以在外县享受相同的报销优惠,解除了外出农民工的后顾之忧,提高他们参加新型农村合作医疗的积极性,也使新农合最大限度的保障最多的农民。其次,使新型农村合作医疗的运行透明化。在医院,各种药价应该清楚地明示,患者自己可以查询;在农村,哈尔滨市可以效仿陕西的方式,实行公示制度,设置参合农民受益情况的公示,包括该农民的报销比例和报销总额。做好新农合工作,做到来电有答复,来访有接待,同时有记录,增加农民对新农合的信任度。再次,做好宣传工作和完善配套措施。利用电视、广播等易被农民接受的宣传途径对新农合的报销比例和报销步骤以及哪些药品不能报销进行宣传,消除农民不必要的疑虑和误解。对弱势农民,分别由区民政、计生、残联等单位资助参加新农合。开通新农合专线,定期到交通不便村庄,免费运送患者到定点医院就诊等。
(二)扩大参合农民的受益面
可以借鉴山东省的报销模式,实行家庭账户和门诊统筹及住院统筹相结合。以家庭为单位,建立家庭账户。每年从家庭缴费,政府缴费和国家补贴中提取一定比例存入家庭账户,家庭账户可以支付门诊费用。家庭账户中的钱款可以逐年累积,不会扣除。实施这样的报销模式大部分参合农民都会受益,而不必只有住院才能得到报销,门诊也可以报销。
(三)提高工作人员的办事效率
提高医疗工作人员的办事效率,要从物质上和精神上进行鼓励。在物质方面,在每个负责报销的工作人员处放置一个考核箱,农民可以给工作人员打分后放入箱中,打分的过程工作人员不能干涉,工作人员的工资依据农民的意见实行考核绩效制;在精神方面,在定点医院中设置一些先进岗位。定点医院还应该设置咨询农村合作医疗的办公室,可以为农民们提供详细的咨询,让农民能够充分了解具体的报销比例以及报销步骤。
(四)改善乡镇定点医院的医疗设施
目前,哈尔滨市乡镇定点医院条件普遍比较落后,因此应严格对乡镇医院及村卫生所补贴钱款的监管,实行每季度督导、半年小结、全年总评,充分调动卫生院、卫生所对创建工作的重视和工作积极性。适时组织乡镇间创建工作规模,检查、评比,推进先进经验,鞭策后进,促进创建工作深入推进。树立先进乡镇医院院长典型,在哈尔市周边乡镇进行宣传,积极推广先进管理经验。同时,狠抓乡村无学历医疗人员学历教育,由村民委员会推荐一名高中毕业生,采用定向免费培训的办法,经过三年左右,培养出有一定专业水平的乡村医生。
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关键词：新农村；合作医疗；对策。
一、引言新农村合作医疗（简称“新农合”），是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。凡不享受城镇职工基本医疗保险且具有该镇常住农业户口的农民，不论性别、年龄、职业都可以户为单位自愿参加新农合，农业户口的认定以户口簿为准。自2003年实施新农村合作医疗制度以来，至2012年河南省先后6次调整和完善新农村合作医疗补偿方案，补偿封顶线由2011年的10万元提高到15万元，有效缓解了农民群众的看病就医困难，广大农民病有所医的愿望初步实现。但是新农村合作医疗制度在实施过程中也产生了很多问题，应该引起注意并解决。
二、新农村合作医疗制度实施过程中存在的问题。
新农村合作医疗制度自实施以来，虽然取得很大成绩，使千万农民的看病难问题得到一定程度上的解决，但还存在诸多问题，尤其是在补偿方面，主要体现在以下几个方面。
（一）农民实际补偿偏低或不予补偿。
虽然河南省对新农村合作医疗制度的投入很大，无论是在资金还是在人力物力等方面都给予强有力的支持，但却远远不够，农民实际享受的补偿比例仍达不到预期。一般而言，农民看病花了上千元，真正拿到手中的补偿却太少，农民自己承担的费用还是偏重。虽然有合理的报销单，但由于赔付机构的原因，出现赔偿金支付不及时、少赔甚至不予赔偿等现象。河南省农村人口众多，信息闭塞，许多农民法律意识缺失，因此很多农民实际赔偿金少于应有水平时，尤其是由于青年和中年人外出务工而留下的老人儿童，利益更是很难得到保障。ll（二）操作违规现象普遍。
由于缺乏严格的监管机制，河南省新农村合作医疗制度在一些偏远的乡、县级医疗单位等推行过程 出现不规范操作的现象，主要有以下几方面。
1.部分定点医院或医生在对病人诊治时，普遍存在开大药方，过度消费医疗服务的现象，这一现象在乡镇级医院较为普遍。
2.部分人员采用非正常手段获得合作医疗补偿。
3.个别政府l丁作人员为了个人利益，利用手中职权以权谋私，甚至无视农民递交的合理的报销单，私通非定点医疗机构榨取钱财，或是收受定点医疗机构的贿赂，在监管中不闻不问，无视农民利益。
（三）医疗赔付过程和手续繁琐。
参加新型农村合作医疗登记程序和新农村合作医疗的补偿程序都很繁琐，这就为农民索赔造成很多不便，特别在一些交通不便或边远的农村地区，有的村庄离报帐中心和信用社很远，来往车费和其他花销给农民带来很大负担。在一些医院就医可以报销的部分，甚至需要到距乡政府几里地的地方进行赔付。如果是外地就医的，则更为麻烦，而在治疗过程中转院的，不但转院需经层层环节，进行赔付时更需要专门的证明和手续，非常不便。
三、对新农村合作医疗制度实施的策略性建议。
基于新农村合作医疗制度在实施中存在的种种问题，在具体分析后，我们可以分别从政府、医疗机构和农民三方面采取一系列措施，有针对性地进行解决，以确保新农村合作医疗制度的发展，保障农民利益。
（一）政府方面。
1.制定使用与河南省实际情形相符合的地方性法规，从法律的高度上确立新农村合作医疗制度的地位，以确保该项制度的顺利实施。同时，及时深入了解和分析各地区农民对新型农村合作医疗存在的疑虑和意见，吸收合理的要求和建议，根据各地实际，不断补充和完善政策制度。[21必要时可采取一些措施，保护特殊人群，如制定专门政策，保障留守儿童和老****益。 ‘
2.合理制定和调整农民医疗费用补偿方案。各地要在分析、总结合作医疗制度和基金运行情况的基础上，认真测算，着力解决医疗制度补偿线过高、封顶线较低的问题，科学制定和调整农民医疗费用补偿方案，力争在不影响制度发展的情况下尽量维护农民权益。同时，补偿方案要统筹兼顾，邻县之间差别不宜过大。
3.完善监督管理制度，实行定期监察和不定期抽查相结合的检查制度，对不符合要求的医疗机构和个人进行内部批评甚至公开批评，严厉处置医疗机构的不规范服务。同时，针对监管难度大，农民人口多的现状，可以建立特定的举报渠道，专门接受农民的举报和处理农民权益受损问题。必要时，可以实行一定的奖励措施，鼓励农民站出来说话。真正把管理制度落到实处，严厉处置违法违规操作，维护群众利益。
4.加大宣传力度，使用多种宣传手段。针对信息闭塞、目前的宣传效果不理想状况，可以在农闲时流动下乡宣传，还可以采取一些特殊手段，如通过豫剧下乡或地方戏表演，趁机宣传；或是以政府名义牵头，在乡下举办一些文‘ 化娱乐节目，以知识竞赛的方式鼓励农民学习。另外，河南省虽然信息不畅，但手机的普及率较高，政府可以通过发送公益信息，进行新农村合作医疗制度的宣传。这些措施可以使农民真正意识到合作医疗的好处，提高农民参与的积极性。同时，还可以使人们对医疗制度有一个透彻地认识，还能有效防止在赔偿过程中侵害农民利益现象的发生，使这项制度更好地造福人民。
（二）医疗机构方面。
1.加强信息化建设。各级新农村合作医疗制度管理经办机构和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通。乡镇定点医疗机构要建 信息管理系统，并与本省县市级新农合信息管理系统实时联接；[31统一参合就诊卡，实现全省“一卡通”，进一步方便参合人员就诊和补偿。
2.完善转诊办法。方便农民就医。建立新农村合作医疗制度信息管理系统后，南于省内信息相连，整个参合人员患病在本统筹地区内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续；参合人员到本统筹地区外医疗机构住院的，按照相关规定办理转诊和结算手续，对转往即时结报定点医疗机构的参合人员尽量实行电子转诊，参合人员凭信息系统的转诊信息到转入的定点医疗机构办理入院手续，[41并根据这些信息进行赔付，简化程序。
3.加强对医务人员的培训和管理，完善医院的服务。特别是乡镇级的医疗机构要注重医务人员的素质，以提高医疗机构的整体水平，完善医务人员的奖惩制度，杜绝各种侵害农民利益的事件发生，维护农民利益。
（三）农民方面。
在参与新农村合作医疗的同时，广大农民应提高认识水平，多多学习相关法律法规制度。特别是留守儿童和老人，更应明确自己的权利与义务，运用合法手段，维护自己的利益。农民在享受利益之外，应积极参与并监督政府和医疗机构行使权利，多提合理实用的建议，使合作医疗制度更好更长久地为农民服务。
参考文献：
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【3】 罗 佳。商丘市朱关村新型农村合作医疗保险调查报告fJl_濮阳职业技术学院学报，2009（1）：6—22.
关键词:社会保障,新型农村合作医疗;合作医疗意愿
中图分类号:F840.684 文献标识码: A 文章编号:1003-3890(2008)12-0056-05
一､引言
福柯的“社会契约”模型(the social contract model)理论认为,由于个人希望从联合中获益而情愿放弃部分自由,政府机制才得以形成｡一种制度的建构和运转,最根本的是要得到所涉及利益主体的理解和配合｡同样,合作医疗制度的有效实施最终还要落实到农民的参与意愿之中｡新型合作医疗的一个重要特征就是坚持农民的自愿原则｡目前在广大农村地区推广的由政府组织､引导､支持,农民自愿参加,个人､集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的新农合制度即是构建农村社会保障体系的重要举措,它的良好运行不仅关系着农民整体健康水平的提高,而且也关系着整个社会的和谐发展｡党的十七大把“人人享有基本医疗卫生服务”确立为全面建设小康社会的重要目标之一,提出建立基本医疗卫生制度和努力使全体人民“病有所医”的重大任务｡
2003年以来,中国政府在农村广泛试行了新型农村合作医疗制度,并取得了很大进展｡河北省的新农合建设从2003年8月开始试点工作,到2007年最终基本实现全覆盖,全省139个县(市､区)实施新型农村合作医疗,占全省县(市､区)总数的80.81%,共覆盖1 849个乡镇､47 608个行政村､农业人口5 194万人,参合农民达4 176万人,参合率80%｡全省参合农民共有1 346.18万人次得到合作医疗补偿,补偿总金额17.22亿元｡其中,住院补偿187.44万人次,补偿14.99亿元;门诊补偿1 131.09万人次,补偿1.81亿元;其他补偿27.65万人次,补偿0.42亿元｡次均住院费用比2006年下降13%｡次均住院补偿798.48元,住院补偿比占32%,比2006年上升2个百分点｡统筹基金使用率87%(《河北卫生信息》2008年第3期)｡广大农民通过参加新农合,农民就诊率和住院率明显提高,就医经济负担有所减轻,因病致贫､因病返贫现象有所缓解,农民的健康意识､互助共济意识､风险意识得到提高｡但同时,这项制度在实际运行过程中也存在一些问题｡认真分析这些问题产生的原因,找出解决办法,是进一步完善和推广新型农村合作医疗制度的迫切需要｡
参与意愿是农民个体对制度的主观信任度､信心度等各种心理信息的结构性组合,它是农民对新型农村合作医疗制度本身支持倾向的直接反映｡一个制度要维持下去必须要有一定数量的人来认同和参与,福柯的“社会契约”模型(the social contract model)理论认为,由于个人希望从联合中获益而情愿放弃部分自由,政府机制才得以形成｡一种制度的建构和运转,最根本的是要得到所涉及利益主体的理解和配合｡同样,新型农村合作医疗制度的良好运行也取决于该项制度设计的利益主体――农民在自身视角下对该制度的再建构,以及与该制度的互动模式｡那么农民如何看待新型合作医疗?又是哪些因素影响了农民的看法?新制度怎样才能获得农民的理解与配合?本文基于河北省新农合制度建设现状的研究,对参合农民意愿进行分析,为进一步完善相关政策和制度设计提供依据｡
二､河北省新农合制度建设进程中的农民意愿分析
农民意愿是决定新型农村合作医疗制度成效的关键因素,这项制度实施过程中必须要考虑到农民的意愿｡首先,从根源上讲,农民是新农合制度的受益主体,在实施这项制度过程中首先要考虑到“农民满意不满意,农民答应不答应”,如果抛开农民的意愿而单行其事,这项改革必将成为无果之花｡其次,从实施过程看,农民也是新农合制度的参与主体,获得农民的支持是这项制度得以成功的关键因素｡最后从必要性角度看,通过农民意愿,可以反映制度上存在的一些问题,从而能在各项工作中能够“对症下药”以更好地完善这项制度｡
(一)新农合实际保障水平与农民期望存在差距
现今农村医疗保障所面临的突出问题在于:农民不是看不起门诊,而是看不起大病住不起院;农民最看重和最期望的,还是住院和患大病时能得到更多合理的补偿｡在医疗保障中,报销水平的高低往往从报销比例､起付线与封顶线等几个方面来衡量｡从河北省2008年新型农村合作医疗住院费用补偿方案看出,目前普遍存在报销比例与封顶线偏低而起付线又偏高的状况(如表1所示)｡
由于自付比例过高,一些农民即使参加了合作医疗,也不敢住院,随着就医的医疗机构级别越高,报销比例就越小,同时还要扣除不在所保药品范围内的药品费用,这样农民生大病或住院得到的补偿就微乎其微;还有就是设有较高的起付线和较低的封顶线,医疗费用在达到起付线以上的医疗费才予以补偿,并且超过封顶线以外的医疗费不予补偿,这样就使得农民得小病无受益,很难得到补偿,而一旦得大病,农民担忧无保障｡另外,即使能够报销一部分费用,报销手续的繁杂也使得农民对合作医疗信心不足｡很多农民抱怨参加合作医疗之初,交钱时大家都说得很好,但真正到报销补助时还要到处求人,往往最后所要报销的钱还不够支付车费等开支｡其效率的低下､效果的微弱,让农民很不满意｡
总之,目前新农合对农民医疗保障水平与农民的期望值有一段距离,新农合在缓解农民“因病致贫､因病返贫”的状况中所起的作用很小,需要不断改进制度逐步提高保障水平｡
(二)农民对医疗可得性的忧虑
理想的可得性是指医疗机构行为规范,价格合理｡就目前实际情况而言,医疗可得性与农民意愿差距甚远｡从药价方面看,医疗供给方诱导需求及药品价格虚高成为相当普遍和严重的问题｡尽管各级财政补助已逐步提高,合作医疗的保障水平也随着试点工作的展开而逐年有所提高,但仍远低于医疗费用的增长速度,造成农民得到的实惠少;可以说庞大的医疗费用直接导致了新型农村合作医疗的实际保障力度下降,农民基于存在的医疗经济负担风险的判断,认为现在医疗费用高了,合作医疗不管用,对合作医疗能否真正解决看病问题产生了怀疑｡
从医疗机构的行为是否规范方面看,在医疗行为中,由于医疗信息的不对称,患者往往被动地服从医生的建议,无法作出自己的选择｡村民难以对医院和医生的各种行为做到完全信任｡由于缺乏医疗知识,村民对自己就医时是否花了不必要的钱感到很无助｡他们担心参加了合作医疗,不该做的检查和化验会比以前做得更多｡“哪个住院的也会花些冤枉钱”,他们对参加合作医疗可以获得的实际实惠产生质疑｡得不到实惠或者是得到实惠很少都会降低农民对合作医疗的吸引力,认为合作医疗只是为政府或医院赚钱,而不是为老百姓办实事｡
(三)农民对现有医疗可及性的不满
良好的可及性则表示服务质量有保障以及可方便获取｡目前,医疗卫生设施已经在广大乡村普及,农民就近就医比较方便(如表2所示)｡但这并不意味农民对目前乡村医疗状况较为满意,农民实际上更看重的是乡村医疗的服务质量｡河北省了新农合定点医疗机构管理办法,规定县､乡､村三级卫生医疗网,首先将乡村医生实行一村一点,减少了村级竞争对手｡在县级规定只能是非营利医院为新农合定点医疗机构｡采用“定点就诊制度”,是本着规范就医秩序,合理分布医疗资源的社会目的,但实际上无形中对农民对医疗单位的选择权利构成了障碍,由于缺少了竞争压力,服务质量也难以保障｡
目前乡村医疗人员素质不高,技术与设备落后,基层医疗环境也比较恶劣,多数生病的农民都不去乡镇卫生院｡作为一个理性的“经济人”,基于对定点医疗机构花费高的担心以及对其医疗水平的怀疑,老百姓生病时更愿意去那些口碑较好的民间医生､私人诊所和专科医院那里｡事实上,私人诊所等非公立性医疗机构在方便性和服务态度上均占据很强的优势,价格和村卫生室处于几乎同等的优势地位,服务质量上与“公立”的村卫生室､乡卫生院却没有本质上的差别｡在这种情况下,充分利用私人诊所等部分非公立医疗机构的服务提供能力,是新型合作医疗制度卫生服务供给中最大限度地给农民提供方便与实惠的重要之举｡但事实上,私人诊所等非公立医疗机构在试点中基本上是被排斥在制度服务供给方以外的｡这种规定极大地限制了农民的择医空间,也抑制了农民部分医疗服务需求的满足,进而影响到了农民对从新型合作医疗制度中获得收益的信心｡
(四)农民对医疗基金管理风险的担忧
首先是对基金市场风险的担忧｡目前合作医疗的筹资水平､基金的使用范围和比例的确定､医疗费用减免的范围和标准等制度上的设计还需基于深入的调查研究和科学的推算｡许多地方在合作医疗基金的管理上随意性较大,筹资测算有欠科学,造成农民对合作医疗缺乏信心｡其次是农民对基金管理人员自身存在的道德风险的担忧｡由于在合作医疗基金的监管上,缺乏透明性和责任性,许多农民担心这些资金被挪用甚至贪污｡虽然县级政府加大了监督力度,成立了合作医疗监督委员会,并建立了审计监督､社会监督及群众监督等制度,但这些监督只属于事后的或外在的监督,缺乏直接的制约机制和有效的监督措施,合作医疗基金支出存在失控的潜在风险｡
(五)农民对新农合的发展远景缺乏信心
在调查中发现,一些村民对新农合之一新生制度抱着不是太乐观的态度,可以从三方面对此作出解释:(1)从历史经验上,中国历史上曾组织农民发展合作医疗,虽然取得过巨大成就,但这项制度最终趋于瓦解,部分农民基于前车之鉴,害怕这次又重蹈覆辙,因而持观望态度｡(2)从农民自身局限性上,由于存在认知水平､经济条件､收入水平､就医环境等诸多因素的局限,即使一部分农民已经加入了新农合,对这项制度仍缺乏基本了解｡(3)宣传工作不到位,不透明的宣传,无法弥补农民和政府之间政策信息不对称的问题｡在新型合作医疗制度的实施中,在大部分地方,实施方案通过政府权力层级体系,层层部署传达｡有些地方虽采取“大喇叭”村广播的形式给予“告知”｡但这些正规信息渠道功能的缺位,使道听途说､街头巷议等成为农民认知新型合作医疗的重要方式,而这种民间传播方式,由于信息的不确定性和个人理解上的偏颇,在很大程度上阻碍了农民从心理上接纳新型合作医疗制度的进程｡(4)从这一制度组织者角度考虑,由于农民对政府信任度的缺失影响了农民对新型合作医疗制度发展前景的信心｡在如何应对将来疾病风险问题上,村民很自然地对新型合作医疗制度提供的一份有保障的生活表现出了自己的向往,认为“拿一点钱就能解决大问题,真是件大好事”｡但是由于长期以来干群关系不协调､政策不稳定以及基层部分官员的腐败行为等现象的存在,农民对政府及其官员､以及政策有效执行的信任度明显降低,这就不可避免地影响了农民对新型合作医疗制度发展前景的信心｡
三､基于农民意愿基础上的制度改进
在新农合制度改进与创新的过程中更多地是要考虑农民意愿,必须在基于农民意愿背景下进行制度改进工作｡
(一)鼓励各地开展制度创新,增强制度弹性
新型农村合作医疗应是国家层面的一个制度平台,提供的是一个操作框架,对各地的具体实践带有方向性､指导性｡中国地区差距､差异大的国情,决定了不可能设计出一个统一的､能适合各地的具体运行模式｡作为开放式的制度平台,它鼓励也需要各地在这个平台上创造性地去实施,创建不同的具体运行制度｡河北省一些地区已经做了一些有益的尝试｡如河北省黄骅市针对当前群众参合“四怕”(即怕政策有变､怕报销繁琐､怕资金被挪用､怕报销不公平)心理,建“四制”(单病种限价制度,基金定期公示制度,技术人才定期交流制度,出院即报销制度),以解“四忧”;迁安市针对农民受益小的问题,调整新农合补偿方案,实行“一扩两降四提高”,即扩大慢性病补偿范围､降低县级及市级住院起付点､提高封顶线及乡级县级市级的补偿比例,给农民以更多的实惠｡
(二)调整补偿方案,提高保障水平
新型农村合作医疗制度补偿方案中,起付线和补偿比的设置直接影响农民受益面､受益水平,也直接关系到基金的安全｡所以,这两个指标的设定基本做到了科学而谨慎｡同时,补偿方案的设计,考虑到了以下两方面:正确引导农民的就医选择;方案设计要与服务能力状况相匹配｡因此,在确保基金安全运行的前提下,积极探索科学､合理､简便､易行的补偿报销管理模式和程序,切实解决“报销难”的问题,取信于民;同时,在确保“收支平衡,确保支付”的前提下,适时调整和优化补助方案,减少资金沉淀,尽力提高对大病和医药费花费较多的特殊常见病､慢性病､多发病的保障水平,切实减轻农民因疾病造成的经济负担,让农民真心感受到合作医疗的好处,扩大新型农村合作医疗制度的影响力｡
(三)加大资金投入力度,提高筹资水平
只有建立与社会经济发展水平相适应的新农合长效筹资增长机制,增大新农合基金总量,才能提高参合农民的受益率和补偿比｡现行筹资主要来源是政府资助､农民个人缴费,并且以政府资助为主｡根据《河北省2008年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架(修订)》规定,参合农民个人缴费每人每年不低于20元(2008年仍暂执行不低于10元的缴费标准),中央财政补助每参合农民每年40元,省､市､县三级财政补助每参合农民每年合计40元,投入扩大1倍｡但这只是一参照方案,各地根据情况不同可以调整｡比如根据当地农民对新农合制度的认知度和经济状况,突破每人每年20元的筹资标准,实行参合农民可自愿选择按每人每年20元､30元､40元三个不同的标准缴费,对30元､40元标准筹资的参合农民,提高医药费用补偿比例｡
(四)控制医药费用不合理增长,减少农民看病成本
控制医药费不合理增长是降低和减少农民看病成本的的关键因素｡为此,各定点医院对参合农民就医用药严格按《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》执行外,还可有以下几项可行性措施:(1)实行药品最高限价,让利患者｡(2)实行支付方式改革:单病种定额付费､人头付费｡(3)实行限额管理制,包括服务单元费用限额､单病种最高限额､费用总额控制､费用增长率限额､自负比例限额､补偿范围外费用限额等｡(4)实行首诊医生连带责任制｡(5)加强与定点医疗机构的沟通,促进机构的自我管理;加强人员培训,提高管理人员的管理技能及医务人员的服务能力｡(6)建立费用分析､评估制度,及时采取干预措施｡(7)组织技术专家进行医疗质量审查;加强审核､审批制度｡
(五)改善乡村基层医疗环境,提高业务水平
要加强农村卫生队伍建设､改善乡村基层医疗环境,提高乡村医疗的可得性与可及性｡(1)政府还应通过财政倾斜､人才引进优惠政策鼓励医疗技术人员到乡镇卫生院工作等多种措施加大对乡镇卫生院的支持力度,以节约卫生资源,并最大限度地给农民提供便捷､及时的服务｡(2)主管机关在乡村定点医疗单位的评定上严格把关,最好每3年或5年评定一次,并对审查通过的定点医疗单位不定期检查,对检查不合格者,取消定点医疗单位的资格｡对于符合条件的私立诊所､药店也要一视同仁地对待,将其确定为新型合作医疗制度的定点机构,给农民更多的选择机会,更好地满足农民医疗需求｡(3)鼓励农村现有的在职卫生人员参加成人高等教育举办的医学类､相关医学类的药学类专业的学历教育,建立健全农村在职卫生技术人员在岗培训制度｡(4)实行大医院与小医院结对帮扶,如帮助培训人员､捐赠药品和设备器械等,促进大中城市过剩的医疗卫生资源向农村流动,先进的技术和管理经验向农村推广｡
(六)降低资金风险,提高资金管理水平
(1)明确监管主体和监管对象,建立有效的地方监督链,发挥农民参与监管的作用｡(2)采用单病种付费､包销直通车和控制医疗机构收入总量增长幅度等措施,减少提供者针对政策采用“对策”的维度和空间,从机制上促使他们自觉的控制成本､约束自己的行为｡(3)在合作基金的使用上,引入保险基金运行机制,在深入调查和测算的基础上,科学设计基金的使用范围和补偿比例,提升合作基金的使用效率,扩大农民的受益面和受益程度｡
(七)建立民意反馈机制,促进制度优化与完善
民意信息反映新型农村合作医疗的宏观运行质量,及时掌握对新型农村合作医疗的态度,了解意愿和要求,奠定民意基础,推动可持续发展｡具体工作在以下几个方面展开:(1)向参保农民发放反馈表,寻找新型合作医疗运行中热点和兴奋点;(2)建立管委会和监督委员会例会制度,定期征求意见;(3)注重发挥农民代表作用,形成畅通的信息反馈渠道;(4)设立咨询监督电话;(5)定期通报合作医疗基金使用情况,作到公开透明｡
参考文献:
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(课题主持人:蔺丰奇; 课题组成员:杨欢､李丹､臧玉磊､刘爱军)
The Rural Residents' Willingness and Improvement of the New Rural Cooperation Medical System
Topic Team
(School of Public Management, Hebei University of Economics and Business, Shijiazhuang 050061, China)
[关键词] 孕产妇死亡； 死因； 干预措施
[中图分类号] R714[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-04-307-01
孕产妇死亡是全世界共同关注的有关妇女健康的主要问题之一。孕产妇死亡率是衡量妇幼保健健康状况和社会经济发展水平的重要指标之一，也是评价该地区妇幼保健服务与管理水平以及人群生育健康水平的重要指标。为进一步提高住院分娩率，降低孕产妇死亡率，制定有效的干预措施，现对2001―20010年马关县孕产妇死亡的相关因素进行分析。
1 资料与方法
1.1 资料来源 2001年―2010年马关县10年间孕产妇死亡报告卡，调查报告附卷，年度孕产妇死亡评审材料，妇幼卫生统计报表。
1.2 方法 按全国孕产妇死亡监测方案要求，统一监测范围和对象，监测内容和指标、资料收集方法、质量控制标准。乡（镇）卫生院每月上报孕产妇死亡数及活产数，县妇幼保健院调查核实，保证资料的完整性和及时性、准确性；每年组织县级人员定期进行孕产妇死亡评审，对死亡原因、性质进行统一审定，每半年进行一次漏报调查，以确保资料的准确性。
2 结果
2.1 死亡孕产妇一般情况 24例死亡孕产妇中，汉族10例（41.67%），少数民族14例（58.33%）；年龄最小18岁，最大42岁，其中＜20岁2例（8.33%），20―34岁18例（75%），≥35岁4例（16.67%）；初中以上文化3例（12.5%），小学文化16例（66.67%），文盲5例（20.83%）；24例死亡的孕产妇均居住在山区（100%）。
2.2 孕产妇死亡率 2001―2010年马关县活产41988例，孕产妇死亡24例，孕产妇死亡率呈明显下降均势，2009年有所波动，10年孕产妇死亡率平均为57.16/10万。见表1。
2.3 孕产妇系统管理及孕产妇死亡率情况见表1。
2.4 死亡原因及顺位 10年来马关县孕产妇死因前三位：产科出血18例（75%）、内科合并症4例（16.67%）、妊娠期高血压疾病1例（4.17%），直接产科原因20例（83.33%），间接产科原因4例（16.67%）。
2.5 产前检查情况 死亡孕产妇产前检查次数：0次9例（37.5%）；1-4次12例（50%），≥5次以上3例（12.5%）。
2.6 孕产妇分娩及死亡地点 家中分娩13例（54.17%），县级医疗机构4例（16.67%），乡级医疗机构2例（8.33%），未娩5例（20.83%）。在家中死亡12例（50%），州、县级医疗机构死亡7例（29.17%），在乡镇卫生院死亡2例（8.33%），3例死于转运途中（12.5%）。
2.7 孕产妇死亡评审结果 可避免17例（70.83%）；创造条件可避免4例（16.67%）；不可避免3例（12.5%）。
3 讨论
3.1 孕产妇死亡率 他是反映一个国家或地区政治、经济、文化及卫生工作水平的主要指标，也是反映妇女保健及产科质量的敏感指标。自2000年9月，马关县启动“降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风”项目（简称“降消”项目），对贫困孕产妇住院分娩给予补助，随着该项目的实施，以及近几年来新型农村合作医疗制度落实，尤其是从2009年起“马关县农村孕产妇补助方案”的出台，边远乡镇卫生待产制度的落实，县域内农业人口孕妇实行免费住院分娩，对宣传动员、积极支持住院分娩的村干部、村医生给予劳务补助（每动员1名孕妇住院分娩30-50元），由于奖励措施、优惠政策的落实，大大提高了边远山区孕产妇的住院分娩率，从表1可以看出，10年间产前检查率、产后访视率、住院分娩率等服务指标逐年提高，孕产妇死亡率呈下降趋势。10年孕产妇平均死亡率为57.16/10万，但明显高于（2009年）全国的31.9/10万及云南省37.27/10万。 针对孕产妇的死因进行分析，发现乡级医疗机构产科服务现状、服务质量和急救能力（乡镇产科人员严重不足，妇幼人员调换频繁）已成为影响农村孕产妇健康质量的主要原因。进一步加强乡级产科建设，提高产科质量；加强孕产妇系统管理工作，提高管理率和孕期保健质量，将是我县今后妇幼保健工作的重点。
3.2 孕产妇死因分析 直接产科原因致死的孕产妇仍然占很大的比例，其中产科出血仍是造成孕产妇死亡的首要死因（占75%），内科合并症为第二位（16.67%），妊娠期高血压疾病为第三位。在死亡评审中，可避免和创造条件可避免的死亡占87.5%。因此提高各级产科医生的理论和适宜技术技能，加强孕产妇系统管理的质和量，减少产科出血，提高产科急救能力是降低孕产妇死亡率的重要措施。
3.3 加强乡级医疗机构产科建设，提高住院分娩率 家中分娩13例（54.17%），在家中死亡12例（50%）。因此，积极争取政府支持与重视，加强乡级卫生院的产科建设，添加必要的设备，尽快解决乡级助产人员不足、技术力量薄弱的问题，提高服务质量和服务技术，提高住院分娩率，减少在家分娩的死亡风险。
3.4 加强培训，提高产科诊疗水平 因乡、村级医疗保健人员知识技能偏低，人员的不足，导致孕产妇死亡占有一定比例。因此稳定乡、村级产科及妇幼人员，定期进行培训，加强适宜技术如：胎盘残留清宫术、人工剥离胎盘术（因胎盘滞留导致产后大出血死亡10例，占41.67%）、阴道裂伤修复等技术的培训，提高识别及处理孕期和产时各种危急情况的能力，熟练掌握产科适宜技术，提高产科质量是降低孕产妇死亡的有效措施。
3.5 孕期保健意识淡薄 24例死亡的孕产妇中孕期未进行产前检查的9例（37.5%），＜5次者占87.5%，说明个人家庭卫生知识缺乏，自我保健意识淡薄。适时、合理的产前检查不仅可以降低孕产妇死亡率，而且可以提高产妇的生活质量，提高出生人口素质。产前检查的次数、时间和质量均应达到一定的要求，而我县孕妇的产前保健远远没有达到国家规定的要求。所以工作重点仍然应放在农村，加强边远山区孕产妇系统管理，进一步加强基层妇幼保健工作，加强对乡、村级的管理，提高孕产妇系统管理的质和量，也是降低孕产妇死亡的措施之一。
关键词：新型农村合作医疗；制度建设；法律对策
1.新型农村合作医疗试点取得的成效
1.1农民的医疗负担有所减轻，因病致贫、因病返贫的情况有所缓解。
按照新农合制度的规定，参合农民患病后在乡镇卫生院住院治疗可以得到至少40%以上的医疗费用补偿，而且，这一补偿比例还在不断提高，在2005-2006年度将提高到50%以上。因此，从理论上看，今后农民患大病住院只需要自负少部分的医疗费用，而大部分医疗费用由新农合负担，这一补偿标准已快接近城市职工基本医疗保险的补偿水平。2003、2004和2005年三个年度，大理州弥渡县参合农民平均每次住院得到的医疗费用补偿额分别是358元、406元和429元，呈现逐年增长的趋势。
1.2农民的健康意识和自我保健意识开始增强，潜在的医疗卫生需求逐步释放出来。
开展新农合之前，由于医疗费用高、收入水平低，因此很多农民都是“小病扛，大病挨，重病才往医院抬”。开展新农合以后，农民的看病意识和自我保健意识明显增强。在大理州弥渡县，2003-2004年度全县参合农民的门诊量是54694人次，2004-2005年度上升为70675人次，增长了29.2%；2003-2004年度全县参合农民的住院数是5163人次，2004-2005年度上升为9003人次，增长了74.4%。在宾川县，实行的是门诊费用的20%减免报销制度，参合农民的门诊就诊需求量更是快速上升。
1.3新农合推动了农村卫生事业的发展。
新农合对农村卫生事业的推动作用，首先，表现在整个农村医疗市场的扩大和卫生业务收入的迅速增长，这为农村卫生事业的稳定发展奠定了坚实的基础。其次，农村乡村卫生系统的服务条件、药品供应和监管等卫生供给状况也得到了明显改善。如弥渡的苴力镇、宾川的州城镇等卫生院在开展新农合以前医院设备落后、从没做过手术，在开展新农合后，通过国债资金加上地方补助及自筹资金，每个乡镇都增加了至少50万元以上的卫生投资，改善了医疗卫生条件，医院的业务收入大幅度增长。另外，新农合的开展还优化了农村卫生结构，促进了县乡村之间卫生资源的合理分工，提高了各级医疗资源的使用效率，初步形成了“小病不出村，大病不出乡，重病才需到县上”的局面。
2.新型农村合作医疗发展中存在的问题
新农合的启动和发展是一件复杂的系统工程，其运转和作用发挥涉及到参合农民、医疗单位、卫生主管部门及各级政府等多方面的关系协调。存在的问题主要有：
2.1新农合的筹资成本高，办公经费得不到保证，影响了卫生部门的积极性。
目前，新农合筹资成本很高。据测算，筹得每位参合农民10元医疗基金的成本在1.5~2.5元之间。并且，筹资期间也很长，部分乡镇的筹资仍然需要长达1~2个月的动员才能达到80%以上的参合率。在新农合的运行管理上，大理州在首年安排了40多名专职管理人员，办公经费也基本到位。但在后续发展中，由于贫困县财政困难，办公经费难以足额落实，只好由卫生部门承担运行费用。高昂的筹资成本和运行成本，已在一定程度上影响了卫生部门继续开展新农合的积极性。
2.2医疗费用补偿标准还不够科学，变动频繁。
大理州在试点四年多的时间里，住院费用的补偿比例调整了三次以上，合管办对基金的管理缺乏必要的专业技能，由此造成基金沉淀比率波动大，影响了制度的稳定性和农民的信任。如弥渡县在2003~2004年度，家庭帐户基金沉淀额是174.7万元，沉淀比率高达73.1%；住院基金沉淀额为296万元，沉淀比率是62.8%，新农合基金的平均沉淀率为65.4%。如此高的资金沉淀率严重影响了参合农民的受益面和受益程度，也不符合新农合基金“以收定支”的管理原则。2004~2005年度在下调了家庭账户基金比例、提高住院补偿比例后，新农合基金平均沉淀率才迅速下降为20.5%。
2.3对卫生服务行为的监管力度不够，医药费用上涨过快。基金管理上存在漏洞，影响了参合农民和村级卫生所的积极性。
医疗机构以药养医的现象仍然严重，医院诱使参合农民住院、小病大治、开高价药、自费药等不规范行为依然普遍。医药费用的上涨，部分抵消了新农合制度在减轻农民医疗负担方面的作用。此外，由于报销手续繁多和宣传不到位，很多农民在申请住院报销时本可以按40%报销，但因为没有带身份证或其它证件，便只能按照20%的门诊比例报销了。一些乡镇报账点，由于管理人员较少往往会导致门诊减免资金不能及时下拨，造成卫生所因流动资金不足严重缺医少药，影响了农民看病，造成不良的影响；由于没有法律的约束，致使新农合的效果受到影响。
3.完善新型农村合作医疗制度的法律对策
3.1探索创新机制，降低新农合的筹资成本。
针对当前新农合筹资难、成本高的问题，可尝试采用报销资金预缴存和村卫生所包片制度。经过四年多的全面宣传，新农合政策已基本深入人心，筹资时可不再采用这种高成本的方式，而采用预缴存和包片相结合的制度。对于当年发生疾病报销医疗费用的农民，在自愿的基础上，用报销所得的部分费用预缴次年的参保资金。对于未参保的农民，委托各村卫生所包片宣传发动和代收参保资金，合管办向代办点支付一定比例的手续费。因为村级卫生机构与农民群众较熟悉，有利于降低筹资成本及调动村级医务人员的参合积极性，进而形成卫生部门与参合农民之间的一种良性互动机制。
3.2加强医疗基金的运行管理，落实管理经费。
新农合最终能不能让农民得到实惠，关键在于医疗基金的运行管理。建议从以下途径解决新农合的办公经费问题：通过法律法规强制规定，各地财政必须按照参合农民人头数核定人员编制和拨给办公经费，办公经费不能到位的不予下拨中央及省的新农合配套金，并对主要责任人实行严惩。对于财政确实困难的贫困县，由财政部门按照一定的标准下拨专项新农合管理经费，以确保贫困县新农合工作的正常管理。
3.3强化卫生服务行为监管，严格控制医药费用上涨，保护新农合成果。
由各地医改办或卫生局统一建立新农合医疗监督委员会，定期到各地审查定点医院对参合农民采取的医疗方案或医生开具的处方单，重点审查药品的选择和用药量、大型设备检查的必要性、新特药和自费项目的控制情况、是否存在诱导性住院、药品价格执行情况等，对违规医疗单位和个人实行从重处罚，追究法律责任。
3.4科学确定门诊、住院费用补偿标准，监控医疗基金运行。
新农合制度要逐步稳定医疗费用的补偿标准，避免频繁变动。补偿标准以“量入为出”原则为指导，通过科学测算来确定。当前，一些试点县在补偿标准的确定上有些保守，同时在基金的使用上也存在一定的“惜赔”现象，导致当年医疗基金过多沉淀。对于连年沉淀的资金，一定要加强监控，防止贪污、挪用。建议将沉淀资金计提为风险准备金，用于平衡以后年度可能出现的财务亏空，同时要适当提高补偿比例，保证在一个较长的时期内实现医疗基金的收支平衡。
参考文献
[1]卫生部、财政部、农业部．关于建立新型农村合作医疗制度的意见．国务院公报．2003年6月．
[2]庹国柱、王国军．中国农业保险与农村社会保障制度研究[M]．北京：首都经贸大学出版社，2002．
农村合作医疗制度不仅是推进我国农村卫生事业发展的重要内容，也是促进我国社会主义新农村建设的基本政策之一。面对农民医药费用得不断攀升,农村医疗机构服务质量低下,因病致贫现象的不断增加；面对全面建设小康社会、和谐社会得宏伟目标,如何建立起一个人人可及而又有效的农村医疗卫生体制,解决农民就医难、就医贵的问题已成为理论界和实践界的当务之急。
年两会上卫生部长陈竺对农村医疗和公立医院改革表示不满意。在农村医疗改革上政府的财政投入非常重要，我国医疗资源总体比较短缺，尤其是优质医疗资源，“十年树木，百年树人”，医务人员的培养也非常的不易。从去年到今年，农村医改的成就也是有目共睹的，尤其是总理提到保障制度的进步、基层服务能力也在逐步增强。60%基层目前正在推进基本药物制度，药价降低了30%，老百姓切实得到了实惠。但是还有很多地方做的不足，譬如农村欠账太多、公立医院改革是在太复杂。目前的医改工作路线不太清晰，在公立医院深层次问题上，比如四个“分开”等问题也并不十分简单。县级医院能力不够等等问题。
从开始的调查报告显示，随着社会老年化的加剧，人们对于切身医疗保障的意识的加强，人们开始普片关注医疗问题，但是政府对于医改的宣传方法不够合理并且宣传力度不够致使还有相当一部分的人不了解医改，尤其是农民这样文化层次相对较低的人群。从切身与医改有过接触的人来说，感到带来益处的人只占1/3，一半以上的人并没有感觉到医改给他们带来的好处。由此绝大部分的人都认为政府农村医疗改革是不力的。
从我了解我当地下塘镇的农村医疗改革情况如下：
一、长丰县医疗改革基本情况
有一次，我家人出了点车祸，由此便和医院有了深层次的接触。从中我了解到一些基本的情况。新医疗改革实行以后，说实在的看病也没少花多少钱。烧了的钱是乡村镇卫生所里的药变成最基本的了，说白了就是没有好药新药，只是由于现在药品分配都是县级及以上的医院分配的，为了降低药品价格，便只给下面的小卫生院分配低廉的基本药物。这本来是件好事，禁止医院私自购药，降低药品价格。却也带来个些负面的影响。比方说现在的流感在中国有60%的变异，这在欧洲些国家只有4%，这和我国消炎药乱用滥用所致，而现在乡村医院里的基本流感药物和消炎药却大部分都是无效的或者效果差。如果有个人出了车祸腿部大面积受伤，这种村镇的小医院根本没法医治，这种情况是综合所致的，医院里没有好的药物给予治疗，基础设备差，医疗改革后这种医院的医生工资低了很多，医院医生流失严重，已经形成了一个恶性循环。医院为了维持基本的运作，最终还是得向患者下手，不管什么病，进去就是三项检查，然后才给你看病。在大医院里在办理入院手续的时候，医院会问你有没有参加新农合，新农合是从2003年起逐步实行的，旨在减轻农民的负担，解决一定的农村看病难问题，但是一般农民都不愿意说自己参加了新农合，即使他已经参加过。这方面的原因很耐人寻味。这是我的亲身经历的事。
二、制约农村医疗改革的主要问题
全国绝大多数乡镇逐步把合作医疗补助经费纳入财政预算，许多干部在成绩面前没有抵住诱惑，开始侵吞医疗专款，更多的却是政府工作者的不作为。在医疗改革中牵涉到许多复杂的利益问题，政府不愿意彻头彻尾的来个“斩草除根”，当然这也有政府的难处。从上世纪六七十年代提出的“赤脚医生”大大降低了行医者的门槛，对当时的农村医疗情况有了一定的改观，但是这些医生的水平是没法和一个正规的医生相比的，现在中国有8亿的农民，这也为现在的遗留下了很大的隐患。中国医疗卫生发展是种畸形的成长，农村医疗在最初的联产承包责任制时期，由公共卫生所负责农村村民的基本医疗，这还是个社会服务型行业。之后，随着联产承包责任制的改变，公共卫生所基本上由乡村医生（赤脚医生）充当，此后，逐渐演变成私人诊所，医疗设备因为资金匮乏、医疗观念落伍等因素影响，未能形成一系列整体性的医疗器械和一套完整的医疗服务体系，农民的医疗再次出现“看病难、看病贵”的问题。这是种长期积累下来的沉疾，现近改革只是把这些“赤脚医生”聚集到村镇卫生站来，结果只是双败不是双赢，这些“赤脚医生”也因工资低而离去，最后卫生站只不过是个空壳而已。
三、对农村医疗改革的意见
政府在在医疗公共产品方面不应缺位，政府应主动承担的公共产品的服务。加强政府在医改方面的监管，防止某些官员在医改方面不作为或者挪用医改公款，让属于农民的每一分钱都落实到实处。加强农村医疗改革的资金投入，可以由政府投入和社会募集相结合，社会募集资金保守在每年3000亿左右，加强资金投入用以改善村镇医疗的基础医疗设备和医务人员的招募上。在全国建立全面的互联的医疗信息网，医院资金的流动和用途向社会公开，保证透明公正的原则。改革乡镇卫生院管理体制，转变乡镇卫生院服务模式。由上级直接领导，实现“四个分开”。
2013年7月10日，在首届中国儿童大病救助论坛上，多家公益组织倡导建立儿童大病救助信息共享、公开与合作平台，以更合理、有效地配置民间慈善资源。
根据6月份的《中国儿童大病救助与慈善组织参与现状报告》（下称《报告》）显示，2011年，中国0～18岁以下儿童数量为3.03亿，根据各重大疾病的发病率和儿童数量计算，先天性心脏病的每年新增病例最多，达到242.5万，结核病儿童达139.5万，脑瘫儿童每年新增60.6万，唇腭裂则有55.2万。
这些疾病的治疗费用，低则几千元，高则几十万元甚至上百万元。《报告》显示，终末期肾病每年透析的费用在6～10万元；再生障碍性贫血若进行造血干细胞移植则需15～30万元；白血病的花费在10～60万元。
如此高昂的医疗费用，一般家庭尤其是农村贫困家庭根本无法承受。来自《中国贫困白血病儿童生存状况调查报告》的数据，在1229个贫困白血病患儿样本中，有75.1%为农村儿童，76.4%的家庭年收入不超过2万元。
目前，针对儿童大病的医疗费用，中国建立了三层保险机制：一是包括新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险在内的基本医疗保险，《报告》测算其实际报销比例从10%到55%不等；二是甄选个别病种、提高报销比例的“大病补偿”政策，如儿童白血病和先心病，实际可报销比例为40%、70%；三是自2012年推开的“大病医保”，以商业补充保险的形式，对基本医疗保险报销范围外的医疗费用，进行二次报销。与“大病补偿”政策叠加，《报告》测算实际报销比例可提升到60～70%。
在政府提供的三层保障后，大病儿童究竟还需要多少社会资金进行救助？《报告》以医疗费用减去可报销费用，得出的自付费用减去上一年人均可支配收入，由此测算出大病儿童需要慈善救助的资金额度。照此计算，2011年再生障碍性贫血和终末期肾病所需资金最大，平均达到12.6万；白血病需要11.6万；恶性脑肿瘤需要10.6万；血友病则需7.6万。
那么，需要救助的孩子究竟有多少？《报告》测算人均可支配收入低于资金缺口的人口比例，乘以2011年新增患儿人数，得出新增患儿中需要慈善机构救助的人数。其中人数最多的是脑瘫、白血病、血友病、恶性脑肿瘤、再生障碍性贫血的儿童，每一类需救助的病童数量都达到了28万人。
面对庞大的救助需求，近年来国内涌现出大量的公益组织予以回应。2012年，全国有74家慈善组织、开展了136个儿童大病救助项目。其中，先天性心脏病、白血病、唇腭裂、脑瘫、肢体残疾、视听残疾、烧烫伤的病童均有专项救治项目。
《报告》指出，针对儿童先天性心脏病、白血病、其他恶性肿瘤、唇腭裂的医疗救助项目数量最多，分别占22%、18%、13%和10%。以慈善组织救助人数占需要救助人数百分比来看，先天性心脏病达到53.9%，唇腭裂超过100%；然而，得到救助较少的如儿童结核病仅占0.1%、脑瘫占0.5%、脑肿瘤占1.4%、再生障碍性贫血占3.3%，无论是从救助人数还是救助额度上，都严重不足。
可以说，唇腭裂和简单先心病的救治资源充足甚至过多，而对白血病、恶性肿瘤、脑瘫患儿等的救助力度则明显不够。
此外，《报告》还指出，当前57%的慈善项目采取事后救助的方式，其可及性非常差，对于需要外部救助的低收入群体而言，事后救助方式使他们可能因为无力垫支巨额医疗费用而不能得到救助，降低了医疗服务的可及性，阻碍低收入群体对医疗服务的消费。有约41%的项目采取事中救助，受助患儿需在患病后向慈善组织提出申请，且需经过慈善组织审批、拨款等流程，可及性也不佳。仅有2%的项目采用事前救助的方式，通过为贫困儿童捐助购买医疗保险费用和慈善救助卡等方式进行事前预防。
但由于不同种类的疾病所需费用不同、预后效果不同，慈善资源在不同病种间的分配也不平衡。报告显示，针对唇腭裂和先天性心脏病的救助非常充足；而针对血友病、再生障碍性贫血、脑瘫等病童的救助，则与需求存在较大差距。
报告认为，医疗服务作为一项重要的公共产品，政府需要明确主导地位，承担起儿童大病救治的主要责任。一方面，在各项医疗政策的制定中，要突出“儿童优先”的理念，加大对儿童大病的保障力度。同时，加大对医疗救助的投入，对在政策覆盖后仍有支付困难的家庭予以救助。
