发布时间：2022-02-28 08:24:31
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的精神病基础学论文样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
1．1评价指标入组时对患者家属采用自编问卷进行调查，由患者家属自填，采用无记名问卷方式，要求陪护家属根据实际情况作出独立评定，当场填写当场收回，总计发放70份，回收有效率100%。用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)在患者入院后3天内对其家属进行第1次评定，第2次评定是在实施护理干预2周后进行。问卷内容:①自制的一般资料问卷调查，包括受试者的年龄、性别、职业、文化程度、陪护家属与患者的关系、对患者病情了解的程度、家庭经济状况以及家属的各种心理状态等项目。②应用SAS、SDS量表各由20个项目，将20个项目的各项得分相加得总粗分，用粗分乘以1．25得到标准分，用于评定受试者有无焦虑或抑郁以及焦虑和抑郁的程度。评分标准为4级，≤40分为无焦虑、41分～59分为轻度、60分～79分为中度、≥80分为重度。受试者根据自己的实际情况填写并标明产生负性心理的相关因素，统计各项例数及百分比。
1．2统计学方法将干预前后调查所得数据应用SPSS10．0统计软件处理，计量资料以(x±s)表示，干预前后比较采用t检验，以P＜0．05为差异具有统计学意义。
2结果
2．1干预前后患者家属SAS及SDS评分比较(表1)。
2．2家属产生负性心理的相关因素排序(表2)
3讨论
上述评定结果显示:综合干预后患者家属的SAS、SDS评分较干预前有明显降低且有非常显著的统计学意义(P＜0．01)。影响患者家属产生负性心理的主要因素有:精神卫生知识缺乏;患者的病态表现;陌生的住院环境等共6项，针对患者家属产生负性心理的不同原因实施相应的心理干预后，其焦虑、抑郁表现明显下降，干预前后比较差异有显著统计学意义(P＜0．01)，说明通过实施心理干预，制定详细的护理措施可有效改善患者家属的心理状况。因此，护士应重视家庭、社会因素对患者的影响，主动与患者家属沟通［4］，同时进一步加强精神卫生知识的宣传力度，普及精神卫生知识，使社会能给予精神病患者及其家属更多的理解、支持和关爱，鼓励患者家属在面对可能获得的社会支持时，积极争取，勇敢接纳，以提高社会支持的利用度。通过针对性的护理干预，为患者家属普及了精神疾病的相关知识，使其掌握了对精神病患者相应的应对方式，增强了家属帮助患者战胜疾病的信心，有效降低了患者家属的心理紧张，减少了焦虑、抑郁等心理问题的发生。
4小结
一、概述
精神病是一种以情绪、认知、行为改变为特征，伴有痛苦体验，和或功能损害的一种疾病，目前全球总患病率10％左右，占全球疾病负担的近11%，前10位造成功能残缺的疾病中有5个属于精神障碍。精神病分为轻症和重症两种，我国目前重症精神疾病的比例大约为1.3％，主要以精神分裂症和情感障碍为主，精神疾患在我国疾病总负担的排名已超过心脑血管病和恶性肿瘤居首位，约占疾病总负担的20%。精神病患者由于思维、情感障碍，导致行为失去控制，从而出现一系列症状，尤其有攻击行为的精神病患者伤人、毁物、纵火，破坏性大，威胁家庭和社会安全，同时因其不能对行为的后果承担责任，因而无法借助法律手段对其进行控制，作为重要公共卫生问题和较为突出的社会问题已经成为我国和国际社会的共识做，好精神卫生工作,关系到广大人民群众身心健康和社会稳定,对保障社会经济发展具有重要意义。
长期以来精神病采用三大疗法，即药物治疗、电休克、心理治疗，约有20％的病人经过上述治疗无效，发展成为难治性精神病。难治性精神病是指病史在3－5年以上,经过内科系统住院治疗，连续使用3种化学结构不同的抗精神病药物,足量、足疗程治疗,且经过电休克、胰岛素等方法治疗后仍然效果不佳的患者, 这部分患者治疗十分困难，国内外学者一直在探讨新的治疗方法。精神病的病因至今未阐明，但患者发病与遗传因素，个体素质，器质性因素，及心理社会因素有关。发病机制也不明确，近年的研究表明，患者精神症状的产生，与脑内某些神经递质的的失衡有关，通过药物或手术的方法使神经递质恢复平衡，可减轻或消除症状。
二、精神外科的历史
1935年，Fulton和Jackson对两只黑猩猩施行额叶切除术后，发现其兴奋性降低，术前恐怖状态消失，该实验结果在伦敦第二届国际神经精神学术会上发表，1935年11月葡萄牙精神病学家Moniz与神经外科医师Almeida Lima合作首次采用双侧额前叶脑白质切断术治疗精神病患者，获得成功，精神外科从无到有，开始了一个重要的历史发展阶段。1949年Moniz因首先介绍额叶前部白质切断术治疗严重精神病成功而获得诺贝尔奖，故此，这位葡萄牙的精神病学家被认为是精神外科的创始人，额叶白质切断术也被命名为Moniz- Lima手术。1936年在美国也开始了精神病的手术治疗，美国精神学家Freeman和神经外科学家Watts逐步完善了Moniz的观点，于1942年设计了标准前额叶白质切断术，使精神外科迅速发展普及。当时在北美约作了50000例手术，在英国约作了10000例，这些病例中几乎2/3为精神分裂症，1/3为情感性精神病，治疗结果：18%精神分裂症效果好，50%情感性精神病得到改善或恢复，但有3.1%病人在术后出现严重人格障碍，1.3%发生癫痫，死亡为0.3%。英国卫生部回顾了1945-1955年间经手术治疗10365例精神病患者的结局，其中3/4的患者进行了额前叶白质切断术，结果证实手术对情感性精神症状疗效最显著，精神分裂症最差，30%的精神分裂症术后可“完全恢复”、“社会恢复”和“显著进步”，3%的患者术后人格障碍达到不能出院的程度，2%病情恶化，4%死亡。前额叶白质切断术当时曾被认为是一种较好的治疗方法，然而该手术在取得疗效的同时，部分患者遗留无可挽回的器质性精神障碍，如记忆、智能和人格缺陷等等，其后许多学者试图在减少脑组织损害而又不降低疗效的情况下对该手术进行了有限制地改良。该手术虽然几经改良，副作用有所减少，但仍未超出脑白质切除或切断的范畴，终因并发症严重和缺乏明确的神经生理依据，精神外科受到社会舆论的指责和批评。20世纪50年代以后，由于新合成的有效抗精神病药物的临床应用，上述手术在世界范围内急骤减少，额叶脑白质切除术几乎完全被废弃。
1949年Spiegel与Wycis首先报告采用立体定向行丘脑背正中核破坏治疗精神病。1962年Foltz与White报告用立体定向扣带回毁损术来治疗恶痛、焦虑症和其他精神病，所做16例手术，12例效果良好。Ballantine等也采用Foltz的定向方法治疗各种严重精神病，共294例病人做了410次定向手术，无1例死亡。立体定向技术应用于精神外科，是现代精神外科诞生的标志，它将对脑组织进行纤维切断或切除以阻断神经传导的方法，改为用定向技术进行电凝或射频热凝，使单部位单靶点手术发展为多部位多靶点手术，由一侧半球手术发展为两侧半球同时手术，在减少脑组织损害的同时，大大提高了手术效率。近几十年，随着影像技术、电生理技术和计算机技术的飞速发展，立体定向手术越来越广泛的应用于神经外科的各种手术中。
自1948年以后的历届国际精神病学会议关于精神外科的讨论中，都肯定了精神外科的效果和成就，认为精神外科对于情感性精神病、精神分裂症、神经症和癫痫伴发精神障碍的患者具有良好的治疗效果。20世纪70年代中期，美国成立“人的生物医学与行为研究保护国家委员会”，对美国1971年至于1973年间每年所进行的400例手术患者进行调查和研究，结果半数患者疗效肯定，手术并未导致明显的精神缺陷；美国国会1977年在对手术病例历经3年调查后发表了《关于精神外科的实践和研究》的调查报告，肯定了精神外科在精神病治疗中的地位，并驳斥了一些认为精神外科不人道、不安全和无效的臆测，为该学科的继续开展提供了有力依据。目前，在美国、欧洲、日本韩国等经济和医疗发达国家均有精神外科手术开展，每年报道约数百例，以躁狂抑郁症，顽固性强迫症和癫痫性精神障碍为主。
三、中国精神外科的历史与现状
我国的精神外科起步较晚，20世纪50年代前后国内有学者进行了少量的额叶白质切除术，因受当时社会环境的影响，很快终止。20世纪70年代初开始，国内陆续开展了立体定向手术治疗难治性精神病，1987年在安徽省合肥市召开的首届全国立体定向和功能性神经外科学术会议上，交流了一些地区开展精神外科的经验。1988年首届精神外科研讨会在南京召开，交流论文30余篇，手术病例542例，代表们对我国精神外科发展的现状、学术上的分歧以及如何促进精神外科健康、稳定地开展等问题进行了深入的讨论，一致认为，立体定向手术虽然有效，但仍处于探索阶段，应该有限制和科学地开展。会议对精神外科手术病人的选择、手术操作规程、并发症的预防、量表的应用、疗效评定的方法等提出了原则性意见，起草了《全国精神外科协作组关于现代精神外科手术治疗的要求（草案）》。1991年10月在山东曲阜召开的第二届全国精神外科研讨会上，交流论文99篇，手术病例943人次。从这次交流论文看，我国精神外科手术病例选择规范，普遍采用了大型定向仪和射频仪进行手术，疗效明显提高，并发症明显减少。
目前通过精神外科手术治疗的疾病主要有：精神分裂症、躁狂抑郁症、顽固性强迫症、癫痫、癫痫性精神障碍、药物依赖等。近十年随着大型定向仪，新型射频仪，微电极，高精度螺旋CT及磁共振的应用，手术定为更准确，疗效更佳，并发症亦明显减少。手术方法也由单靶点毁损发展到多靶点毁损，手术效率明显提高，手术效果更好。
四、精神外科的局限与不足
精神病的病因与发病机制仍不确定，手术缺乏必要的理论依据。尽管通过动物实验，人们对边缘系统的Papez环路有了深入的了解，并确定这些结构与人类的情绪、行为等重要功能密切相关，但是，在动物实验中无法制造出相应的精神病模型以模拟手术效果，因此精神外科实际上仍缺乏真正的理论基础，这也是精神外科争议的焦点之一。
早期精神外科进行的脑白质切断或切除术，虽取得了较好的治疗效果，但术后出现记忆、智能和人格缺陷等严重并发症，在社会舆论的过分渲染下，使人们对精神外科手术缺乏信心。另外，精神外科手术涉及多个学科，神经外科和精神科医师从不同角度看待病人的利益，存在不同的观点和认识；精神外科手术的疗效评价缺乏客观指标，很多类型的精神病有自动缓解期，这往往被统计在手术疗效内，使得疗效评定欠客观可靠。
精神外科不但存在医学观点的争论，还涉及较多的社会因素、政治因素、伦理道德问题及特殊的法律责任等问题，一些国家甚至将精神外科用于政治目的，选择政治犯或有色人种进行精神科手术。科学家担心一旦精神外科手术被政治野心所利用，就可能将反对他们的人们变成没有独立思考、盲目执行指令的工具，因此，有些国家曾立法加以禁止。尽管美国国会于1977年肯定了精神外科的疗效，但某些州议会仍通过立法对精神外科手术严加限制或禁止。许多国家的精神外科手术需要一些繁杂的申报和审批程序，使多数神经外科医师不愿涉及此领域。另外，许多权威性医学杂志为了避免引起伦理、道德及其它方面的争论，不愿登载有关精神外科方面的文章，使得精神外科方面的论文大多只出现在学术会议的论文集中，影响了这一学科的正常学术交流和发展。
精神外科术后的随防与评价也是精神外科中复杂、困难而又充满争议的环节，其原因在于，精神病本身即缺乏必要的客观诊断标准及病情轻重的客观衡量指标，精神科量表的评估也很容易受外部条件的干扰，精神外科的术后评价更是牵涉到精神科、神经外科及其他相关学科，标准统一困难，制定更科学、客观和易行的疗效评定标准，也是精神外科面临问题之一。
精神外科是现代医学中最复杂的学科之一，面临的困难还有很多，当然也有广阔的发展前景，近年来，随着医学影像技术和立体定向技术的发展，精神外科的安全性有了极大提高，手术并发症已降低至可被人们接受的程度，很多国家重新恢复了对精神外科的热情。在精神外科的探索和发展过程中，神经外科医生和精神科医生应密切合作，对手术适应症、手术部位及范围达成共识，制定科学的、客观的疗效评定标准，深入进行多方位的合作研究，采取科学负责的态度，面对困难，不断实践，勇于探索，才能使精神外科沿着科学规范的方向稳步发展。
厦门市仙岳医院检验科，福建厦门 361012
[摘要] 目的 分析慢性精神分裂症患者血脂水平，分析血脂异常的发生和相关因素。方法 选择600例服用抗精神病药物半年以上的慢性精神分裂症患者，测定其血脂水平并分析结果。结果 137例（22.83%）患者在检测中出现了血脂异常；将患者按照病程15年为界分为两组，两组比较差异有统计学意义（χ2=5.45，P<0.05）；氯氮平引起血脂异常明显高于其他药物（与氯丙嗪比较χ2=4.42，P<0.05），其次为利培酮和氯丙嗪。结论 慢性精神分裂症患者是血脂异常的高危人群，与病程、抗神经病药物的使用情况等有关，在临床上应引起医师的高度重视。
关键词 慢性精神分裂症；血脂；抗神经病药物
[中图分类号] R443 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）07（b）－0037-02
慢性精神分裂症是精神科一种较为常见的疾病，必须要长期服用一些抗精神病药物来治疗，而在治疗过程中由于长期服用这些药物会导致代谢紊乱[1]，最终导致各种心脑血管疾病的发生。该研究选取2011年6月—2013年6月间该院收治的600例为研究对象，旨在讨论慢性精神分裂症患者血脂生化水平的改变，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在厦门市精神病院住院治疗的慢性精神分裂症患者600例作为研究对象，其中男438例，女162例，年龄（54.62±12.5）岁，病程（24.56±13.35）年，住院时间（11.99±10.45）年，服用抗精神病药物时间为（7.83±8.94）年。
1.2 病例选择标准
入选病例的诊断符合CCMD-3慢性精神分裂症诊断标准[2]；服用抗精神病药物半年以上；排除严重的心肾肝功能不全以及有高血压、高血脂等基础性疾病。脂代谢异常标准符合中华医学会糖尿病分学会代谢综合征研究协作组制定的《中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的建议》[3]。
1.3 方法
采用该院自制的资料调查统计表，调查内容包括患者一般资料、文化程度、精神疾病病程、抗精神药物使用情况、住院时间等。所有患者在确定符合入选条件后于次日清晨采集空腹静脉血5 mL，静置30 min后3 000 r/min离心5 min待测。使用全自动生化分析仪测定患者血脂水平：直接测定法测定高密度脂蛋白胆固醇（High density lipoprotein-cholesterol HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（Low density lipoprotein-cholesterol LDL-C）；胆固醇氧化酶法测定总胆固醇（Total Cholesterol，TC），酶法测定甘油三酯（Triglyceride，TG）[4]。
1.4 仪器与试剂
贝克曼DXC600全自动生化分析仪，所用试剂为贝克曼公司提供的原装试剂。
1.5 统计方法
该研究数据采用spss19.0统计软件进行统计和分析，计量资料采用均值±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 患者血脂水平异常情况
137例（22.83%）患者在检测中出现了血脂异常，其中TC升高35例（5.83%），TG升高94例（15.67%），TC与TG均升高8例（1.33%），利用χ2检验上述三项均差异有统计学意义（P<0.01）。将患者按照病程时间是否＞15年作为界限，将600例患者分为两组，病程<15年患者187例，血脂异常者73例（39.04%），病程≥15年患者413例，血脂异常者64例（15.50%），两组患者比较差异差异有统计学意义（χ2=5.45，P<0.05）。
2.2 患者血脂水平异常与抗精神病药物使用情况的关系
该组600例患者，使用经典抗精神病药物治疗者341例，其中血脂异常者57例（41.61%，57/137），其中TC升高者16例，TG升高32例，两者均升高9例；使用非经典抗精神病药物治疗者259例，其中血脂异常者80例（58.39%，80/137），其中TC升高者17例，TG升高52例，两者均升高11例。两组比较，使用非经典抗神经病药物治疗患者血脂异常明显高于使用经典抗神经病药物治疗的患者（χ2=8.42，P<0.05）。常用抗神经病药物与血脂异常关系见表1，由表1可知氯氮平引起血脂异常明显高于其他药物（与氯丙嗪比较χ2=4.42，P<0.05），其次为利培酮和氯丙嗪，其他药物因使用例数少不列入比较。
3 讨论
相关研究表明[5]，中国18周岁及以上人群的血脂异常发生率为18.6%，该研究中服用抗精神病药物半年以上的慢性精神分裂症患者血脂水平异常率为41.61%，这明显高于一般人群，这和国内一些研究[6]得出的结论相似。慢性精神分裂症患者血脂水平异常率明显高于一般人群，这可能与慢性精神分裂症患者自身疾病的特点和长期服用抗神经病药物有关[7]。
该研究中，将患者按照病程15年为界分为两组，两组患者血脂异常的发生率分别为病程<15年患者血脂异常者73例（39.04%），病程≥15年患者血脂异常者64例（15.50%），两组比较差异有统计学意义（χ2=5.45，P<0.05），提示病程的长短与血脂的异常呈负相关性，这可能与病程较长的患者因为慢性精神分裂症的疾病特点而逐步发生精神衰退、营养不良、饮食不规律等情况有关。
该研究中，非典型抗精神病药物引起的血脂水平异常明显高于典型抗精神病药物（χ2=8.42，P<0.05），而氯氮平（33.66%）引起血脂异常又明显高于其他药物，其次为利培酮(18.46%)和氯丙嗪(18.43%)，这与相关研究[8]得出的结论相似，分析原因可能与抗精神病药物能够影响患者体重和患者因为疾病原因而造成的生活习惯不规律有关，而抗精神病药物对体重的影响非典型抗神经病药物明显高于典型精神病药物，尤其以氯氮平最为显著。另外当体重增加时会引起胰岛素等激素的分泌增加，继而导致脂代谢的异常。
该研究表明慢性精神分裂症患者是血脂异常的高危人群，尤其长期服用氯氮平治疗的患者脂代谢紊乱的危险性更高，因此在临床工作中，医师应对具体患者具体治疗，密切监控患者体重和血脂水平。
参考文献
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[4] 黎柱培.利培酮和舒必利治疗老年女性精神分裂症患者的疗效及其对糖脂代谢的比较研究[J].中国当代医药，2012，19（19）：103-104.
[5] 赵文华，张坚，由悦，等．中国18岁及以上人群血脂异常流行特点研究[J]．中华预防医学杂志，2005，39(5)：306．
[6] 周联军，杨忠，李正华，等.长期住院慢性精神分裂症患者血糖、血脂代谢异常分析[J].吉林医学，2011，32（10）：1932-1933.
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[8] 汪卫华，赵汉清，王焕林，等．抗精神病药治疗与体质量和血脂等的关系[J]．临床精神医学杂志，2008，18(1)：21-22．
（收稿日期：2014-04-15）
【关键词】 复合性国际诊断交谈表;轴Ⅰ障碍用临床定式检查;信度;效度;精神障碍
中图分类号:R749.04 文献标识码:A 文章编号:1000-6729(2010)001-0021-05
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2010.01.005
Community-based evaluation of the reliability and validity of Chinese version of
Composite International Diagnostic Interview-3.0
HUANY Yue-Qin1,XIE Shou-Fu2,LU Jin1,Xu Jun-Ting2,DANG Wei-Min1,
LI Yi2,LIU Zhao-Rui1,CHI Rui1
1 Institute of Mental Health,Peking University,Key Laboratory of Mental Health,Ministry of Health
(Peking University),Beijing 100191
2The Seventh People's Hospital of Dalian City,Dalian 116023
Corresponding author:HUANY Yue-Qin,E-mail:huangyq@bjmu.省略
【Abstract】 Objective:To evaluate the test-retest reliability and validity of Chinese version of World Health Organization Composite International Diagnostic Interview version 3.0(CIDI-3.0)by community-based study.Methods:Among 202 subjects from Dalian city,with the clinician-administered Structured Clinical Interview for DSM-IV(SCID),102 patents were diagnostic as mood disorder,anxiety disorder,schizophrenia or psychotic disorder and so on.All of the patients and the other 100 subjects without mental disorders as the control group were interviewed blindly by CIDI-3.0 to test the validity of CIDI-3.0.Ten patients among them were interviewed twice independently in a 7-day interval to evaluate the reliability of CIDI-3.0.Results:(1)For the screen section,the sensitivity values of different mental disorders ranged from 60.4% to 93.1%,while the specificity values from 33.6% to 92.7%.The positive predictive values were from 60.1% to 95.1%,and the negative predictive values were from 68.1% to 93.7%.(2)For different mental disorders,the specificity values ranged from 97.1% to 98.9%,while the sensitivity values were from 33.3% to 70.3%.Positive predict values were from 66.7% to 95.7%,and negative predictive values were from 87.7% to 95.4%.(3)The consistency was 0.78 in any mental disorder.(4)For test-retest reliability,kappa values ranged from 0.737 to 1.0.Conclusion:By clinical reappraisal,the Chinese version of CIDI-3.0 has satisfied validity and reliability.The screen section has high sensitivity,while the diagnostic sections have high specificities.That indicates that CIDI-3.0 is acceptable as a validated instrument for community survey on mental disorders.
【Key words】 the Composite International Diagnostic Interview;Stru ctured Chlinical Interview for Diagnosis;reliability;validity;mental disorder
世界卫生组织(WHO)自1986年定式诊断性检查工具“复合性国际诊断交谈表(the Composite International Diagnostic Interview)”以来[1-2],已有26种常用语言的版本,全世界有7个经WHO授权的CIDI培训中心,约25万人接受了CIDI的访谈,是WHO推荐的精神疾病流行病学调查专用工具之一,在国内用于多项大规模精神障碍流行病学调查也获得了满意结果[3-4]。北京大学精神卫生研究所作为世界卫生组织精神卫生研究和培训协作中心北京中心和世界卫生组织授权中文版CIDI培训中心对CIDI-C2.1中文版进行了临床及社区测试[5-9],证实其具有较好的信效度。本中心对 CIDI-3.0中文版的临床测试结果表明该问卷重测信度好,用于焦虑障碍的诊断和筛查价值高,用于重性抑郁障碍及精神病筛查效果较好,诊断效果更好[9]。为评价CIDI-3.0用于社区研究的信效度,在2006年大连市精神障碍流行病学调查的基础上,进行社区试测研究。
1 对象与方法
1.1 对象
在2006年大连市精神障碍流行病学调查中抽取的年满18岁的调查对象中获得的社区精神障碍患者为研究对象,严重精神发育迟滞、严重痴呆、急性精神病等不适用CIDI-3.0的患者除外。病例组选择:经CIDI-3.0访谈任一疾病单元有阳性结果的调查对象,再由精神科医生使用美国精神障碍诊断与统计手册第四版(DSM-Ⅳ)轴Ⅰ障碍用临床定式检查(研究版)(SCID-I)[10],确诊社区患者共102人,其中包括心境障碍46人、精神病15人(精神分裂症、其他精神病)、焦虑障碍26人、物质使用障碍15人。对照组选择:该调查中5%阴性复查的社区调查对象,选择与病例同地区、同性别、同年龄(相差不超过5岁)的社区居民共100人。以美国精神障碍诊断与统计手册第四版(DSM-Ⅳ)为诊断标准进行评价。
以102例确诊为单一种类精神障碍患者为病例组,由于部分精神障碍患者存在临床共病诊断,故将其他精神障碍归入非患者的对照组,以利于评价CIDI-3.0对各类精神障碍的区分度。将病例组与正常对照和其他精神障碍两种对照组诊断结果进行比较。
本研究方案经过了北京大学精神卫生研究所独立伦理委员会审查批准,所有受访者均签署书面知情同意书,自愿参加本研究。
1.2 工具
测试工具:复合性国际诊断交谈表-3.0(the Composite International Diagnostic Interview,core version 3.0,CIDI-3.0),由世界卫生组织、美国哈佛大学、密歇根大学共同编制。CIDI-3.0分为两部分:筛查部分及诊断部分,由北京大学精神卫生研究所翻译。
诊断工具:以美国精神障碍诊断与统计手册第四版(DSM-Ⅳ)轴Ⅰ障碍用临床定式检查(研究版)(Stru ctured Chlinical Interview for Diagnosis,SCID-I)为诊断的金标准。该半定式问卷原作者为First和Spitzer等,由四川大学华西医学中心附属第一医院心理卫生研究所张波译,刘协和审校。
调查员一致性评价方法:对精神科临床医生、精神科护士及医学院在校研究生共24名调查员,进行严格系统的CIDI-3.0培训。调查员一致性评定方法是24名调查员一起分别对10名患者进行逐一访谈,即每1名患者接受访谈1次,24名调查员同时记录,每名调查员练习访谈记录10次。
重测信度评价方法:对10名患者分别由同一名调查员间隔1周,进行2次CIDI-3.0访谈。
效标效度评价方法:对102名患者及100名非患者进行CIDI-3.0访谈,由接受统一培训的精神科副主任医师,根据DSM-Ⅳ的定义和标准,采用金标准SCID-I对所有对象进行临床评价。
1.3 资料收集和统计方法
专人检查、回收完成的CIDI-3.0量表,经CIDI-3.0计算机诊断软件处理,获得DSM-Ⅳ诊断系统提供的每个研究对象的诊断结果;使用SPSS11.5软件包进行整理和统计分析。鉴于CIDI-3.0未对物质使用障碍者进行诊断,故本次分析未包含对物质使用者的结果报告。
2 结 果
2.1 研究对象一般情况
所有研究对象均能理解问卷条目,完成时间为30~150 min。对患者组与非患者组作性别、年龄、受教育年限的均衡性检验,患者组102例,其中男34例,女68例,平均年龄(42±13)岁,受教育年限(13±3)年;非患者组100例,其中男40例,女60例,平均年龄(40±11)岁,受教育年限(12±4)年。两组比较差异均无统计学意义(Ps>0.05)
2.2 调查员一致性
24名调查员对10名各类精神障碍患者诊断的一致性检验,Kappa值为0.78。
2.3 重测信度
各类精神障碍重测信度kappa值在0.737～1.0之间,其中精神分裂症和其他精神病为1,心境障碍为0.737,焦虑障碍为0.765。
2.4 效标效度
2.4.1筛查部分的效标效度
以确诊的各类患者为病例组,以非患者为对照组,计算CIDI-3.0筛查问卷的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值,结果显示各类精神障碍单一病种和3大类病种均具有高灵敏度,并有较高的阴性预测值,其中心境障碍、重性抑郁、广泛性焦虑、心境恶劣障碍、特殊恐怖灵敏度在80.2%～91.2%之间,仅有精神分裂症和其他精神病、双相情感障碍的灵敏度较低。筛查部分的各种精神障碍筛查单一病种具有中等特异度,在68.6%～93.1%之间,但是3大类病种由于个别单一病种特异度较低而使其种特异度偏低(表1)。
2.4.2诊断部分的效标效度
以确诊的各类患者为病例组,以非患者为对照组,计算CIDI-3.0诊断部分的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、ROC曲线下面积(AUC)、OR值,结果显示各类精神障碍具有中等灵敏度,其中心境障碍的灵敏度为70.3%,而心境恶劣障碍的灵敏度仅为20.0%;结果显示各类精神障碍具有高特异度,并有较高的阳性预测值,其中3大类精神障碍的特异度在97.1%～98.9%之间,单一病种精神障碍的类型中,重性抑郁为89.0%,特殊恐怖和强迫障碍为100.0%;心境障碍的阳性预测值很高,达95.7%,精神分裂症和其他精神病、焦虑障碍的阳性预测值较高(表2)。
3 讨 论
CIDI自1986年最初的版本由WHO以来不断更新,已用于包括美国在内的多个国家的全国性精神疾病调查及研究,如WMH-CIDI在美国共病复测研究(NCS-R)中的应用[10],以及用于世界精神卫生调查;CIDI-1.0以及CIDI-2.1在国内不同地区精神疾病调查及有关研究中的使用令人满意[3,9]。近10年来,经过CIDI专家委员会的多次严格审议和修改,CIDI在普通人群的流行病学研究、初级保健研究(包括WHO的合作研究比如HIV感染、初级保健研究等)及许多临床研究的访谈诊断中都处于领先地位,大量有关CIDI信度、效度研究及其应用结果证明CIDI是目前研究精神疾病的较为理想的社区调查工具[2-9]。国内深圳市调查中对CIDI-3.0中文版的效度研究后,认为其对精神障碍、心境障碍、焦虑障碍具有较高灵敏度,对于后两者及精神病有较高特异度,是精神疾病流行病学调查的较好工具[11]。
CIDI-3.0包括筛查和诊断的两个部分,发挥不同的作用。首先,筛查部分要求有高度灵敏度,尽可能少地遗漏任何精神障碍,而经过筛查获得的可疑阳性患者,可以进入诊断部分进一步确诊,因此诊断部分就要求有高度特异度。本研究显示CIDI-3.0达到了筛查题目高灵敏度、诊断章节高特异度的要求,符合社区精神障碍流行病学调查的需要。
在筛查部分中,尽管多数精神障碍有较高灵敏度,但双相障碍、精神分裂症和其他精神病部分的灵敏度却较低,分析原因,双相障碍患者病情变化较多,其症状多与其他精神障碍有共病现象,加之患者通常不具备自知力,对躁狂发作期的相关症状予以否认,其本身临床诊断的正确率就偏低;对于精神分裂症和其他精神病,由于CIDI-3.0的诊断是以非精神卫生专业人员访谈方式,依赖对象的正确回答,而精神病患者无法正常交谈,故CIDI设计的筛查条目数量有限,且不包括发作精神病,故识别精神病的灵敏度偏低,但其特异度仍较高,与国外报道相似[12]。
其次,在诊断部分,心境障碍表现为中等灵敏度、高特异度、中等阳性预测值、高阴性预测值,表明CIDI-3.0用于心境障碍的诊断和筛查价值高,与国外研究结果一致[13],说明该量表的条目符合中国人症状表达的特点,适用于在患者及非患者群体的诊断;该部分的焦虑障碍、精神分裂症和其他精神病表现为低灵敏度、高特异度,提示其用于诊断的价值高。既往国外在对CIDI-2.1进行的研究中发现:如在CIDI-2.1上增加6个对焦虑障碍内容追问的条目,能使研究样本中疑似惊恐障碍的对象被确诊为惊恐障碍患者增加21%[13]。跨文化精神病学分析表明,文化差异通常影响情绪的表达方式,国外特定诊断标准不能完全涵盖国内人群的心理症状,以及患者的掩饰、保密以及患者对症状的自然和谐接受程度等,均将影响量表采集症状信息的全面性[9]。
同时,AUC可以解释为随机选择的临床病例被CIDI正确诊断率高于随机选择的非患者的概率。AUC值在0.5～0.7表示诊断一致性较差,0.7～0.9中等,0.9以上表示一致性很好。本研究CIDI-3.0的AUC表明对双相情感障碍、重性抑郁诊断价值高。计算OR值,可以评价CIDI-3.0对患者和非患者获得阳性结果的可能性,若OR>1,病例组比对照组更有可能获得阳性结果;若OR
综上所述,本研究证明CIDI-3.0作为一个定式的精神障碍筛查诊断性工具有满意的信度和效度,可以由非专业人员使用,符合中国文化背景和中国语言习惯,适用于各类调查员使用;与CIDI-3.0/DSM-Ⅳ/ICD-10诊断软件配合使用,能够直接获得有关精神障碍的诊断,是一个理想的用于中国文化背景下的精神障碍流行病学研究的工具,也可以作为精神科门诊辅助诊断工具。
参考文献
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[10]Kessler RC,Berglund PA,Demler O,et al.Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication(NCS-R)[J].Arch Gen Psychiatry,2005,62(6):593-602.
[11]胡赤怡,胡纪泽,段卫东,等.复合性国际诊断访谈表的效度研究[J].中国神经精神疾病杂志,2008,34(7):583-983.
[12]Kessler RC,Chiu WT,Demler O,et al.Prevalence,severity,and comorbidity of twelve-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication(NCS-R)[J] .Arch Gen Psychiatry,2005,62(6):617-627.
温州康宁医院的副主任医师唐伟，自从2002年来到康宁医院任职以来，对这家医院的最大印象就是：“永远都在建房子”，因为“病床永远不够用”。
唐伟坐在临时住院部的办公室里接受采访，作为副主任医师，他与其他的医师之间隔着一道玻璃门。玻璃门外，一位头上戴着好几条监测线路的女病人，穿着土黄色小格的病号服，缓缓地穿过办公室敞开的浅黄色木门，在一个医生的办公桌前站定，开始絮絮叨叨。 铁窗、铁门是传统精神病院的标准配置。
温州康宁医院是一家精神病医院。
这家医院也是中国最大的民营精神病院。
温州人的商机
温州出租车司机邱师傅小时候经常和朋友爬到山坡上去看山下那家温州最早最大的公立精神病医院。对于儿时的邱师傅来说，那座破旧的医院小楼实在太神秘。如今，这家医院早已改造整修。三栋大楼，颜色是暗色调的白，最好的床位是三人间带卫生间，要价是65元床/日。收费处的护士说：“不是你想住院就能住的，需要预约，而且现在没有床位”。
这家医院是康宁医院院长管伟立工作过的地方，如今却是管伟立的竞争对手。
1990年代初期，温州政府提供的公共医疗服务，已经难以满足温州病患的就医需求，而精神病患的就医则难上加难。提起曾经的工作环境，管伟立的回忆是：破破烂烂的小楼，几十张床位，服务态度不好却一床难求。那时候温州的精神病患，家里稍微有点条件的都往外地跑，从湖州到杭州、上海，甚至北京。
看到了市场需求，在公立医院积累了病患资源，一边上班一边经营打火机厂的管伟立萌生了自己办精神病医院给市场补漏的想法。1993年，24岁的管伟立从温州市民政部下属精神病院辞职，管伟立说：“俗话说，哪里有市场哪里就有温州人”。
这个市场着实不小，据卫生部《全国精神卫生专业机构资源配置研究》显示，中国精神科床位数平均每万人1.12张床，而世界平均数为4.3张。
1993年末，管伟立向温州当地卫生局提出申请，希望建立一所民资的市级精神病医院。1990年代的温州，正是老板们拎着各式小商品满世界跑的时候，改革气氛浓厚。当时的温州政府自身也一直想办一家市级精神病医院，但由于各种原因没有办成。于是，管伟立得到了温州相关部门领导的支持。管伟立力、康宁医院的2800万初始资金，其中有1000多万是温州领导带着他到银行去贷的，另外除了管伟立在医院任职期间开打火机厂挣的300万，剩下的就是亲朋东拼西凑的借款了。
但毕竟是摸着石头过河，从申请到1998年医院正式投入使用，管伟立花了5年时间，盖了100多个章。尽管领导支持，但当时国家还没有建设民营医院的政策，土地一直落实不下来。管伟立还记得，为了能把土地申请下来，他天天跑土地规划局，最后规划局的保安还以为他是新来的公务员。由于一直忙于办理各种行政许可，康宁医院甚至没有举办过开院仪式。
民营劣势
对于管伟立来说，民营医院身份仍然会带来令人头痛的差异，尤其是人才的差异。
在1998年康宁医院投入使用的前一年，管伟立就开始筹备人才队伍的建设。1997年，管伟立从大专院校毕业生中招聘了120多名医护人员，并分别送往上海精神卫生中心、苏州广济医院等四家老牌精神卫生医院就修。医院的中级职称医师则面向全国招聘，特别是西北、东北等经济欠发达地区，如果决定留下，那么就由医院来安排住所，给医生的房子前15年有使用权，15年以后给所有权。高级职称的医师最棘手，50多岁的高级医师是不会舍弃公立医院待遇的，于是管伟立针对退休人员进行招聘，如此才初步形成康宁医院的人才梯队。
为了保障人才队伍军心的稳定，管伟立在员工待遇上还下了功夫：金字塔下面最初级医护人员，签订了一个完全享受市级单位同等待遇，工资薪酬系统完全与市级单位接轨。如果遇到国家调整工资，康宁也会跟进调整，包括五险一金。目前唯一与事业单位不同的是，企业养老金与事业单位的不同。管伟立说，十年来，他一直在努力，目前温州正在申请国家级的社会资本办医综合改革试验区，而在试验区的相关配套意见中，将在近期有可能实现管伟立的愿望。
此外，医生的职称晋升离不开科研论文，康宁医院还成为温州大学、齐齐哈尔医学院、安徽蚌埠医学院、温州医学院等高校的教学医院。
尽管管伟立已经做得不遗余力，但是民营医院与公立医院在人才与科研的差距，仍然令管伟立耿耿于怀。“公立医院享受了太多资源，所有这些科研方面的平台、有地位的专家，都在公立医院里，”管伟立说，“课题是要申请的，但是评审的专家都是大医院的，他们可以互相关照，我们靠什么？”
管伟立认为，真正的医疗市场化改革，就是要把单位人变成社会人。无论在哪家医院工作，职业和工作内容一样，保障就应该是平等的，唯有如此才能让医疗人才流动起来，而这一点偏偏最难达到，公立医院的医生不仅拥有不比体制外逊色的实际收入，还有难以割社的体制内身份，这是民营医院和公立医院竞争的天生劣势。
“这才是中国医改中最难解的一个坎。这个结打不开，怎么能打开医改局面？”管伟立说，“几轮医改，每一轮都是公立医院新一轮的膨胀。无论是医院迁建扩张的用地资源、床位增加资源，政府投入资源，都让他们享受遍了，他们的声音太响了，地位太高了。民营医院除了机制灵活还有什么优势？本来就是株小草，那大树长了一倍和小草长了一倍，能一样吗？”
变关为管
真正让温州康宁医院出名的，是管伟立将精神病医院“变关为管”的理念。
全国精神病院的设计，曾经有一个代表性的词：牛栏。房间设置一定要大开间，铁窗铁门，开间里用铁栏杆隔离出一个一个区域;卫生间不能有镜子，怕病人砸了镜子自杀;不能供应热水，怕病人把自己烫到;一台小小的电视，在公共区域挂得老高老高，“不管病人看得到看不到，最起码砸不到”。
在管伟立眼里，这样的精神病医院几乎就是监狱。当管伟立第一次拿着独立小开间带电视、镜子的病房设计图给浙江省卫生厅下属的设计院看时，对方一时无法接受。管伟立至今记得自己反问对方的几句话：“我才是精神病医生。是你了解病人还是我了解病人？我自己花钱办的医院，我对自己负责。”
1998年，温州康宁医院刚刚投入使用，管伟立到苏州参加全国精神病学术年会。他在年会上，提出“变关为管”的理念：精神病人的病情各不相同，应该分级分类进行区别管理。通过管理来达到安全要求，即使需要隔离，现在的钢化防爆玻璃也足以代替铁门铁窗。
现今温州康宁医院正在进行扩建改造，原先的医院图景已不能再现。但将被拆弃的老楼前一大片绿草显示这里原是一座小型花园。目前临时使用的综合门诊和住院部保持着统一的风格：暗米色的壁纸，墙上的小油画，浅黄色的门窗。新装修的综合门诊部楼梯走廊间刷了浅果绿色的墙漆，这个颜色让管伟立有些得意，因为摆脱了传统医院的“死白”。精神专科的中端病房分为两人间或一人间，配备独立卫生间;普通病房为三到五人间。重症病人送进医院会先被送入隔离室观察，待发现无暴力或自虐倾向则被送入普通病房，除了楼梯层一道钢门上锁，内部病房走廊内畅通无阻，病人可以直接进入医生办公室。
事实上，从管伟立推广“变关为管”的理念开始，温州康宁医院随后迎来了全国大大小小精神病院院长的参观。目前，康宁医院的硬件配备已经不算新鲜。管立伟期待着2015年新院的落成：“到时候，康宁医院将成为排在亚洲前列的精神专科医院。”
开办14年，温州康宁医院接管了温州70%的精神病患。一句坊间的玩笑令管伟立颇为自豪：“你疯了吧？把你送康宁去！”
管伟立曾经工作过的温州公立精神病医院的老同事也来到康宁，这家自1950年代就成立的老资格医院，起初根本不把康宁放在眼里。一年后，先是老院长打电话要求参观，老院长参观后，又带了医院中上层干部来参观，两次参观完毕，这家公立医院的干部连续开了一个星期的会，会议的主题是：如何对付康宁。而随后的几年里，这家医院也开始转变。
康宁的账本
康宁员工包括管伟立在内，对康宁最大的印象都是：“永远都在盖房子”。最初的300张床位现在已经扩张为1060张床位，仍然无法满足病患需求。如今，康宁医院成立时修建的老楼已经被拆迁改造。根据管伟立的计划，新扩展的康宁医院将在2015年实现精神科床位1500张，综合床位300张。这个数字不包括康宁在温州周边地区开设的分院。
问及康宁医院的生财之道，管伟立的回答倒是颇为“小气”。
“我们的成本控制要比公立医院好，”管伟立说，毕竟，一家医院的运营状况不仅仅看收入多少，后勤设备的采购、管理人员的配置设备采购的价格、物品采购的价格，这些成本支出都影响到最终盈余状况。
管伟立举了不少“抠门”的例子：“上次我获得了全国优秀院长的荣誉到北京领奖。公立医院的院长是不可能一个人去的，至少要带一个助理给自己拍照吧？我一个人去，因为我多带一个人就要多付出5000块钱的成本”。
还有物品的采购，“我发现只要和‘医用’沾边，价格就相差很大”，管伟立诉说着账本：现在推行移动查房，一个放手提电脑的推车，电脑8000块钱，配套的推车却要12000元，而同类非医用推车，1000块钱足够了。管伟立的办法是直接配备个ipad，连推车都省了。一辆收纳病人脏衣服的污物车，在国内买3000元，管伟立从台湾采购，900元一台。
事实上，尽管管伟立讳莫如深，但记者从医院员工处得知了康宁最有特色的盈利模式：管伟立曾经亲自和医院的每一个合作药商谈判，希望找到一种利益最大化的方式。
以药养医是医疗业公开的秘密，不仅医院要靠药挣钱，医生的主要收入也来自销售药品。目前公立医院的药品价格采用顺价作价法，也就是在进价的基础上顺加点，比如进价10元，加价15%，就是11.5元，但实际上，有大量药品却绕过医院，给医生20%一30%的回扣，如此一来，药价仍然是10元，但医生能获得2～3元的非法收入，医院的收入却被截断了。
管伟立采用的办法是，保持药品与公立医院同等价位，由医院直接与药商谈判，降低进货价格。同时，将降低价格产生的额外利润以奖金的形式发给医生，如此一来医生和医院的收益都得以保障，也让医生收入合法化了。
14年来，康宁的业务量增长从来没有低于30%，每年都以30%-55%～的速度递增。去年，单温州市康宁医院总部，就达到1000余万的净利润，1.5亿的营业额。管伟立称，未来康宁医院将达到10多个亿的营业额。事实上，今年以来，康宁医院已经引入中外两家医疗投资公司共计数千万美金的投资，并计划未来五年内走向资本市场。
管伟立对康宁的未来有十足的信心。“和公立医院比，康宁的科研是有差距的。他们付出一分的努力，我要付出十分。但是我不怕，因为我有量。”
管伟立所指的量，就是康宁接纳病患的数量。从去年年底开始，康宁医院开始在温州周边地区开设直属连锁，包括温州市的苍南县、永嘉县、平阳县、乐清市以及丽水市的青田县都开设了连锁医院。在温州市之外，他打算走堵漏补缺的思路，哪里精神卫生资源缺乏，哪里的精神病医院办得不好，康宁就开到哪里。如果加上这个量，那么康宁品牌下的床位可以达到2000张。这个数量，在精神病院里可名列全国第一。
一、当前临床医学本科五年课程设置情况
当前，临床医学本科五年一般要学习如下课程：系统解剖、局部解剖、生理、生物化学、药理、心理、病理生理、病理、预防医学、微生物、免疫、诊断、内科、外科、妇产科、儿科、传染病、神经病、精神病、统计学等。基本上分为基础课程和临床课程。基本课程包括解剖学、有机化学、生物化学、生理学、病理学、病理生理学、人体寄生虫、医学免疫学、组织胚胎学、医学微生物学等。后两年以临床课程为主，主要包括：内科学、外科学、妇产科学、儿科学、药理学、神经病学、精神病学等。最后1年以临床实习为主。
二、当前临床医学本科五年课程设置优缺点分析
（一）优点
这种课程设置方法确有很多的优点，实践证明足以把学生培养成材。临床医学五年制本科毕业的学生多数都能具有人文社会科学和自然科学基本理论知识，能掌握本专业的基础知识、基本理论、基本技能，能掌握人类疾病病因、病理分类鉴别的基本理论和技能；能够处理本专业多发病和常见病以及危急病症，有一定的预防知识，具备一定的从事本专业业务工作的能力和适应相邻专业业务工作的基本能力与素质。
（二）缺点
在与学生交流过程中，可以发现这种课程设置方法也并不是十全十美，一些学生针对课程设置在知识的系统性学习方面的不足提出一些看法和建议，值得我们重视。
下面仅对学生吐槽最多的一点进行分析，这也是我们临床医学五年制本科课程改革尤其需要注意进行优化的地方。
学生反映最多的是不同课程之间知识点重复严重的问题。很多学生戏言，这可以使得他们掌握的知识点非常扎实、牢靠，比八年制本硕博连读的学生学习更为深入。
下面以基础课程里的病理学、系统解剖学和生理学为例说明这个问题。
病理学的研究对象分为人体病理学和实验病理学。其中人体病理学的研究对象有尸体剖检、活体组织检查、细胞学检查；实验病理学的研究对象：动物实验、组织和细胞培养。
系统解剖学是按人体器官功能系统阐述人体正常器官形态结构、位置毗邻及其基本功能的科学。其任务使学生掌握人体各器官配布、形态结构和重要毗邻关系的知识和解剖基本技能，要求一方面牢固而熟练的掌握系统解剖学的基本内容和基本技能，正确认识各器官、结构的正常位置与形态，正确应用解剖学术语描述之。
生理学的主要任务是阐明构成人体各系统的器官和细胞所表现的各种生命活动过程、功能表现的内部机制及其规律。掌握和利用这些机制、规律，可以为疾病的发生、发展过程以及疾病的诊断、防治等研究提供理论基础，使医学生掌握正常人体功能活动的基本规律。
在以上三门课程里，均讲到消化系统、呼吸系统、泌尿系统、生殖系统、心血管系统、淋巴系统、神经系统、内分泌系统等。虽然侧重点有所不同，然而其中知识点显而易见有所重复。一旦各科教师在教学过程中沟通不畅，对学生的要求就会出现重复，使学生在学习过程中出现厌烦的情绪。
三、解决方案
如何解决这个问题？当然我们可以从教材选择，教师要求等方面着手，既能让学生系统全面的学习到相关知识，而不出现各种重复的知识点学习，从而提高效率，加强学习效果。
另一方面，国内临床八年制医学本硕博连读在本科四年的一些专业课设置方法我们也可以进行借鉴。
我国临床八年制医学本硕博连读实行八年一贯制的教学安排。包括公共基础课程（通识教育课程）、医学基础课程（专业基础课）、临床医学课程（专业课）、临床通科实习、临床二级学科实习、科研训练、论文答辩等。各个院校对各阶段的学习时间安排均有所不同。
上海交通大学临床医学八年课程设置分为人文社会科学、公共基础、人体疾病与健康基础、系统整合、基础实验、临床医学等。其中第二学年主要开设人体疾病与健康基础，包括人体构造、分子细胞与组织、代谢、遗传等课程。第三学年主要开设系统整合，基础实验等课程，如消化系统、呼吸系统、泌尿系统、生殖系统、心血管系统、淋巴系统、神经系统、内分泌系统等课程。第四学年主要开设临床医学等，如外科、内科、妇产科等。
这种专业设置方法，较好地解决了各科间知识点重复的问题。使学生更能高效率的系统深入的学习医学知识，非常值得我们借鉴。
【关键词】超自然；梦；精神病；未知
一、精神上的超自然现象
超自然现象可以理解为超越自然科学常规和可知性范围的一种极端现象。在精神上，也有很多超越常规和我们认识的现象。也有很多事情我们到现在都无法做出明确的解释。
我们都听过庄子梦蝶的故事。在梦中，庄子变成了一只漂亮的蝴蝶在草丛花枝间翩翩起舞。庄子所变成的这只蝴蝶，只是一个劲儿地飞来飞去，完全忘了自己是庄子。它玩得正起劲，忽然醒了。庄子一看自己还躺在床上，这才明白原来那只蝴蝶不是自己，自己是人，是庄子。可是庄子忽而又感觉到这未必对：自己或许本来就是一只蝴蝶，是做梦，梦中才变成庄子的！ 接而又想，这恐怕是错了：自己明明是庄子，刚刚肯定是在做梦！就这样，庄子一会儿这样想，一会儿那样想，想来想去，总是搞不清自己究竟是庄子还蝴蝶。
到底是庄子梦到了蝴蝶，还是蝴蝶梦到了庄子？本篇论文在此要讨论的，就是我们主观认为的世界是否就是一个真实的世界，其中是否会存在一些意想不到的美丽偏差。我们熟知的世界中又是否存在着超越我们理解的力量或现象？
二、神奇的梦
梦境自古以来就是人类不停探讨议论的话题。梦是一种主体经验，是人在睡眠时产生想象的影像、声音、思考或感觉，通常是非自愿的。是一种神经行为也有解释是人的意识突显。然而我们为什么会做梦，梦的产生机制到目前还不清楚，解释也是多种多样的。梦的研究领域中，存在着大量未知未解之处，尽管梦是如此地贴近我们每一个人，每个晚上我们都会体验到各种各样的梦境，人们对之也始终保持着长盛不衰的兴趣，但就其全部秘密而言，我们所知甚少。长期以来，梦的研究一直带有神秘的色彩，尤其是触及到梦的超自然现象的研究，就更是如此。
梦的超自然现象主要有两大类：心灵感应以及预知。心灵感应，即两个不在一起，甚至相距十分遥远的人能够知道对方当时的思想、意图等。我们对“心灵感应”一词不会觉得陌生，对梦中的心灵感应也会有所耳闻，甚至是亲身经历。古今中外，有着大量的被称作心灵感应梦的报告，试举一例。二战期间，一位美国士兵的母亲在家中梦到她那个驻扎在太平洋岛屿上的儿子突然遇到危险，一棵倒下的棕榈树猛地砸到了他的帐篷上，她怀着极大的恐惧呼唤着儿子的名字，好像在发出警告。与此同时，在太平洋某岛屿上，她的儿子在睡梦中听到了母亲的声音，便离开了帐篷去寻找声音来自何方，他转过身时看到一棵树倒在了他的身后，砸毁了他睡的那张帆布床。在许多心灵感应的梦的个案中我们可以看到，这种感应往往是与重大的灾难性的事件有关，与梦者所关心的、对其来说是重要事件有关。
关于预知，即一个人靠超自然方式获取到的、后来发现与未来事件有关的一种信息，未来发生的事件可能是在此人出现预感后的几个小时、几天甚至几年。
对于梦的超自然现象研究与对其他超自然现象研究一样，虽然有着不算短的历史，但至今没有明确的结果。因为科学的研究对象必须是可测量的，所以一些我们暂时无法理解的事情便被主观的归类为了不科学的一类。也许他们并不是不科学，而是暂时还不被我们所认同和理解。在精神层面上，一些不被理解的世界观和现象也在逐步收到人们的关注。
三、精神病人的世界
世界到底是怎样的呢？看似很简单的问题，可是问题在看似上，从不同的角度出发，能得到不同的推论。道说：这里是人间；佛说：这里是六道之一；上帝说：这里是天堂和地狱之间的战场；哲学说：这里是无穷的辩证迷雾；物理说：这里是基本粒子堆砌出来的聚合体；人文说：这里是存在；历史说：这里是时间的累积。所有的解释都在这里。以下的事例就在于论证这本身就是个说不清道不明的世界。
2004―2008年间，一位精神病研究者通过各种渠道，利用所有的闲暇时间，探访精神病院、公安部等机构，对“非正常人群”进行了近距离访谈。在此，我们仅引用两例。
其中有一个精神病人是一个妄想症患者，他认为自己是一部书的主角，同时也是作者。“你只是我小说中的一个人物罢了，你的出现目的就在于给我――这本书的主角添加一些心理上的反应，然后带动整个事情、我是说整个故事发展下去。”“我知道这超出你的理解范围了，但是这是事实。而且，你我的这段对话不会出现在小说里。在那里只是一带而过，例如：某年某月某日，我在精神病院见了你，之后我想了些什么，大概就会是这样。”患者对研究人员说出这样让我们认为是无稽之谈的话。研究人员没有办法说服他，从他个人角度讲，他的世界观坚不可摧。不过那以后没多久他有所好转，半年多后出院观察了，出院那天研究人员再次和他聊起天。临走时，他漫不经心的走到研究人员身边，低声快速的说：“还记得第一次聊天的那张桌子吗？去看看桌子背面。”研究人员找到和患者第一次会面的那张桌子，趴下去看桌子底下，上面有很多指甲的划痕，依稀能辨认出歪歪斜斜的几个字。那是他们第一次见面的日期，以及一句话：半年后离开。
另一个精神病人认为思维会限制我们对世界的认识。“你会不会觉得这个世界不对劲？一切都好像有点儿问题，但是又说不清看不透什么地方有问题。这个世界有你太多不理解的了，你会困惑到崩溃，就像隔着朦胧的玻璃看不清一样，最后你只好用哲学来解释这一切，但是你比谁都清楚，那些解释似是而非，不够明朗。你有没有？”“在随便哪个位置的衣兜里装个小一点的DV，想办法固定住，然后再把兜掏个洞，从你早上出门开始拍，拍你的一天。等休息日的时候你就播放下看看，你会发现，原来世界变了，不一样了，全部都是新鲜的，一切似是而非，陌生又熟悉。”这些话都出自这个精神病人之口。很多精神病医师说：千万千万千万别太在意精神病人说的话、别深想他们告诉你的世界观，否则你迟早会疯的。思维真的是限制我们的一堵墙吗？世界到底有多大？在墙的另一边。
在那些精神病人的眼中，他们的世界并没有不正常，反而觉得我们的世界观才是错误的，我们才是他们眼中的“精神病人”。我们没有确凿的证据去否定他们对世界的理解，同时也没有证据去肯定我们的世界就是正确的。世界就在这里，对他的理解则是多种多样的。到底怎样的世界才是真实的，我们还不能凭主观感受来准确的去定义。
不管是梦还是精神病人眼中的世界，精神上的超自然现象都让我们感到震撼。科学的发展永无止境，人类的探索也将是永无止境的。在我们知之甚少的问题上不应急于作出结论，更不应凭着自己的直感或个人的好恶作出是与非的判断。在作出任何结论前，除了应该审度所使用理论的合理性外，还应对所使用的方法加以检查，检查一下在对已知问题进行研究的基础上所形成的方法是否适用于另一种未知的截然不同的现象的研究以及现有的方法是否能够帮助我们正确地认识这一现象。科学研究需要坚韧不拔、不断探索的精神，应不满足于一些现成的解释和结论，更需要敏锐的目光和非常规的思维方式，善于从偶然中去寻找某种必然的东西。亦或不必偏执，最精彩的，其实就是世界本身。
【参考文献】
[1]J・B・Rhine，“New World of the Mind”，New York，Morroue，1953：25.
关键词：中文医药科学引文索引；内科学；引用分析；期刊评价；
作者简介：徐浩(1989-)，男，江苏盐城人，南京中医药大学社会医学与卫生事业管理专业，硕士研究生，研究方向：医药卫生科学评价；
引言
科学文献之间通过相互引证形成引文网络，表现为横向关联和纵向继承的交流形势。期刊作为论文的主要载体，是科学研究过程中不可或缺的元素，因此，我们可以通过引文网络引申出期刊引用网络，基于网络结构关系进行期刊引用分析，比基于单种期刊的影响力分析更容易得到学科层次上的宏观分析结果。目前，基于《中文社会科学引文索引》的期刊引用网络研究已日趋成熟，涉及人文社会科学的各个学科，包括：政治学[1]、管理学[2]、新闻学与传播学[3]、哲学[4]、中国文学[5]、外国文学[6]、[7]、法学[8]、艺术学[9]、语言学[10]、体育学[11]、心理学[12]、社会学[13]等，但是对医学期刊引用网络的研究尚在起步阶段。具体到内科学领域，相关研究大多仅针对学科内个别期刊[14-16]，研究内容也仅局限于引文及互引[17-18]，并没有揭示该学科与其他学科之间的引用网络关系。因此，本文将借助引文分析和社会网络分析，对内科学期刊引用网络进行研究，揭示该学科期刊之间的引用网络结构，体现研究内容的相关性，与其他学科的渗透、融合以及新的交叉点，进而全面了解该学科期刊内在质量、利用率和在本学科期刊引用网络中的学术影响，为该学科的发展寻找新的增长点。
本文所有数据均来自笔者基于《中文核心期刊要目总览》(2008年版)所收录之医药卫生类期刊创建的《中文医药科学引文索引》(ChineseMedicineSciencesCitationIndex，以下简称CMSCI)数据库。我们采集了CMSCI中2004-2008年24种内科学期刊的引文数据，并对期刊名称进行统一规范，主要包括：(1)同一本期刊在不同时期的期刊名不同，例如：中国实用内科杂志、中国实用内科杂志(临床版)、中国实用内科杂志(前沿版)；(2)外文期刊全称和缩写并存，例如：NEnglJMed简称为NEJM；WorldJGastroenterol简称为WJG等。(3)原数据本身存在错误，如：AmJCardiol被误标注为AmJCardio等。此外，我们还剔除了不可用的数据，确保了分析的可靠性和准确性。
一、内科学期刊引用网络概况
笔者选取24种内科学核心期刊作为统计对象，从两个方面展开分析：(1)通过引用次数考察其他期刊对内科学期刊形成的引用网络结构；(2)通过被引次数分析内科学期刊对其他期刊形成的引用网络结构。需要说明的是：《中华高血压杂志》原名为《高血压杂志》，《中国糖尿病杂志》原名为《中华糖尿病杂志》，为了保证数据的延续性和一致性，笔者统一使用最新期刊名进行数据统计与分析。此外，由于本文讨论的是期刊引用网络，主要考察期刊相互间的引用情况，所以，如果没有特别说明，本文中的引用和被引用的期刊均指《中文核心期刊要目总览》(2008年版)所收录的医药卫生类来源期刊。
考察以内科学期刊为起点的引用网络，笔者发现该网络主要受三种因素影响：引文量、自引率、涉及学科范围。一般来讲，引文量越大、自引率越低、涉及学科范围越广，则该期刊引用网络越复杂，反之，则越简单。表1统计了内科学期刊2004-2008年引用文献数据，并按5年引文量降序排列。
由表1可以看出：(1)《世界华人消化杂志》的引文量远远大于其他内科学期刊，自引率低于学科平均值(6.9%)，但是较窄的学科范围影响了该刊引用网络的复杂度。(2)《中国老年学杂志》位列第二，自引率也极低，涉及老年医药学、老年社会学、老年心理学、衰老生物学及抗衰老研究等多个领域，可见该刊的引用网络必然较为复杂。(3)引文量在15000-18000之间的有6种期刊，其中：《中华心血管病杂志》、《中国实用内科杂志》、《中华内科杂志》和《中华风湿病学杂志》的引文量较为接近，自引率也较低，涉及学科范围也较广，不难推断出他们的期刊引用网络较为复杂；《中国内镜杂志》的引文量排在第五，但是涉及学科范围较窄，而且自引率较高，因此期刊引用网络的复杂度有所下降；《中国动脉硬化杂志》涉及中医药学、预防医学、基础医学、临床医学、药学和特种医学中防治动脉硬化性疾病，引文量也较高，但是稍高的自引率必然削弱该刊的引用网络结构。(4)引文量在11000-14200之间的有8种期刊，其中：《临床心血管病杂志》、《中华消化杂志》、《中华老年医学杂志》、《中华血液学杂志》和《中华肾脏病杂志》的自引率较低，但是引文量在整个内科学24种期刊中处于中等水平，而且涉及的学科范围相对单一，因此，期刊引用网络结构有待进一步扩展；《中华结核和呼吸杂志》、《中华肝脏病杂志》、《中华内分泌代谢杂志》的自引率高于学科平均值，引文量不高、学科范围窄必然导致期刊引用网络结构的简化。(5)10000以下的有8种，其中：《中国地方病学杂志》主要报道我国地方病科研成果和防治经验，研究领域较窄，很难与其他期刊进行知识交流，从而自引率极高，必然导致期刊引用网络结构简单；《中华高血压杂志》、《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《中华传染病杂志》、《中国糖尿病杂志》、《中华消化内镜杂志》《肠外与肠内营养》和《中国循环杂志》的自引率并不算高，但是引文量均较低，而且仅涉及内科学的一个或少数几个研究领域，期刊引用网络必然较为简单。
另一方面，期刊被引次数与期刊引用网络结构的复杂度之间往往存在正相关关系，但是过高的发文量和自引率往往会对引用网络产生负相关影响，为此，笔者引入篇均他引强度指标进行分析。篇均他引强度=2004-2008年度内科学期刊被其他期刊引用的总次数/2004-2008年度内科学期刊的发文量。表2给出了内科学期刊2004-2008年被引用情况，并按5年被引次数降序排列。
根据表2数据，从期刊5年被引次数进行分析可得：(1)6200以上的有4种期刊，其中：《中华结核和呼吸杂志》主要报道结核和呼吸系统疾病的最新研究进展和实践经验，在内科学期刊中排在首位，而且篇均他引强度也最高，说明该刊对其他期刊的影响较大，以其为终点的期刊引用网络较为复杂，结构稳定；《世界华人消化杂志》排在第二位，但是篇均他引强度远低于学科平均值(1.47)，可见该刊的引用网络有待进一步完善；《中华内科杂志》、《中华心血管病杂志》位列第三、四位，篇均他引强度也较高，说明以其为终点的期刊引用网络较为复杂，结构均衡。(2)3900-5100之间的有5种期刊，其中：《中华肝脏病杂志》、《中华消化杂志》、《中华内分泌代谢杂志》的篇均他引强度均在2.0以上，可见他们的期刊引用网络有一定的复杂度，结构也较合理；《中国地方病学杂志》、《中国内镜杂志》涉及的学科范围较窄，篇均他引强度也较低，必然导致期刊引用网络结构相对松散。(3)2000-3500之间的期刊有9种，对应的期刊引用网络相对简单，对其他期刊的影响力有限。(4)其余6种期刊均在2000以下，对其他期刊的影响力较为微弱，引用网络结构极其简单。
二、内科学学科内期刊引用网络分析
某个学科内的学术期刊往往会在其内部产生错综复杂的相互引用关系，从而构成一个学科内期刊引用网络。如果我们将期刊看作富含学科知识的集群，那么引用与被引实际反映了知识在不同知识集群间的交流与渗透。为说明24种内科学期刊学科内引用网络的构成情况，揭示内科学期刊间的相互引证关系，笔者统计了内科学期刊2004-2008年相互引用数据，如表3所示。其中行标题为来源期刊，列标题为被引期刊，对角线加粗数据即期刊自引数据。需要说明的是：我们将期刊之间年均相互引用2次及以下视为偶然事件，因此，如果两种期刊之间5年引用或被引次数大于10，视为连通，出入度增加1，反之，出入度不变。
根据表3数据，可以从以下三个方面展开分析：
(1)学科自引率
通常情况下，学科自引率越高，则学科内期刊引用网络越简单。有17种内科学期刊的学科内自引率在50%以上，其中《中国地方病学杂志》、《世界华人消化杂志》更是高达97.88%、93.38%，说明其与学科内其他期刊的交流微乎其微。学科自引率较高的期刊还有《中国内镜杂志》、《中国动脉硬化杂志》、《肠外与肠内营养》、《中国老年学杂志》、《中华风湿病学杂志》、《中国心脏起搏与心电生理杂志》，分别为89.46%、89.11%、85.52%、85.30%、84.40%、83.65%，他们基本上只关注本期刊已发表的成果，对学科内其他期刊的影响极其有限。
(2)期刊出入度
内科学学科内部期刊引用网络的平均出入度为7.42，仅有9本期刊的出度、11本期刊的入度在平均值之上，说明整个期刊引用网络比较稀疏。《中华内科杂志》、《中国实用内科杂志》、《中华老年医学杂志》的出入度均排在前5位，说明这3种期刊活跃程度较高，在学术网络中的辐射度较广，辐射能力较强，处于内科学期刊引用网络的中心。《中华心血管病杂志》、《中华内分泌代谢杂志》的入度分别是14、11，名列第2、4位，但是出度分别仅有8和5，说明这2种期刊被内科学其他期刊较多引用，但是其他期刊对其影响有限。《中国老年学杂志》、《世界华人消化杂志》的出度名列前茅，但是入度仅有3和8，说明其在期刊网络中尚处于知识接收端，受其他期刊的影响较大，对其他期刊的影响力有限。进一步观察发现，《中国老年学杂志》从2007年开始由月刊改为半月刊出版，《世界华人消化杂志》从2006年开始由半月刊改为旬刊出版，导致这2本期刊2004-2008年的载文量排在24种内科学期刊的前两位，从而严重削弱了他们对其他期刊的影响力。
(3)网络连通性
如果表3所对应的期刊引用网络中的24个节点完全连通，除去主对角线的自引情况，一共有552条有向边，那么有向网络图的疏密程度可以直观反映内科学学科内部24种期刊相互引用关系的强弱。根据表3数据，2004-2008年内科学24种期刊的连通度为178，连通率只有32.25%，进一步反映出该学科内部期刊相互渗透性有待加强。
笔者根据表3数据用社会网络分析软件Pajek绘制出对应的期刊引用网络图，每个节点表示一种来源期刊，两个节点间的线条表示这两种期刊存在引用关系，线条的粗细表示引用次数的多寡。由此能够更直观地考察期刊之间的引用网络关系：(1)以《中华心血管病杂志》为关键节点的子网络，该刊与《临床心血管病杂志》、《中华高血压杂志》、《中国循环杂志》、《中国动脉硬化杂志》、《中国老年学杂志》之间的线条较粗，说明相互联系紧密。进一步观察发现，这6种期刊所发表的论文较多涉及心血管及其相关疾病，研究领域具有高度交叉性，因此关系密切是必然的。(2)基于研究领域的高度一致性，即都与消化疾病有关，《中华消化内镜杂志》、《中国内镜杂志》、《中华消化杂志》、《世界华人消化杂志》等4种期刊相互之间的线条较粗，联系紧密。(3)《世界华人消化杂志》、《中华消化杂志》和《中华肝脏病杂志》构成引用子网，前者较多引用后两种期刊的论文，受其影响较大。主要原因在于肝脏是消化系统的重要器官，内科学领域的学者对消化系统疾病的研究离不开对肝脏疾病的关注。(4)《肠外与肠内营养》、《中华血液学杂志》、《中国地方病学杂志》、《中国心脏起搏与心电生理杂志》和《中华风湿病学杂志》处于内科学学科内期刊引用网络的边缘，影响力有待进一步加强。
三、内科学期刊与其他学科期刊引用网络分析
以学科为单位，通过分析学科期刊之间的引用与被引用关系，可以反映期刊所对应的学科之间的密切程度，进而发现学科交叉点。为了考察内科学与其他学科之间的关系，分析学科之间的交叉与融合，发现新的学科增长点，笔者统计了2004-2008年度内科学期刊与其他学科期刊之间的互引数据，按照学科类别进行统计，其中：表4统计出内科学期刊引用其他13个学科期刊的篇次，并按引用次数均值降序排列，表5给出其他学科期刊引用内科学期刊的篇次数，并按引用次数均值降序排列。需要特别说明的是：期刊的学科分类借鉴北京大学《中文核心期刊要目总览》(2008年版)，由于综合性医药卫生期刊通常会刊载多个学科的论文，无法将其归属于某一门学科，因此，笔者未将其纳入学科讨论范围。
结合表4、表5数据可以看出：内科学期刊引用其他学科期刊的次数不仅很多，而且引用的学科种类也较多，13个学科均有涉及，这与内科学的学科特性密切相关。内科学是一门涉及面广和整体性强的二级学科，包括呼吸病学、循环病学、消化病学、泌尿系统疾病学、血液病学、内分泌代谢病学、风湿免疫病学及中毒部分，因此，内科学与其他学科之间关系十分密切。
根据平均引用和被引次数，我们把13个学科分为三类：第一类是与内科学强相关的学科，包括：临床医学、中医学、预防医学卫生学、基础医学；第二类是与内科学部分相关的学科，分别是：药学、外科学、儿科学、神经病学与精神病学、特种医学、肿瘤学；第三类是与内科学弱相关的学科，包括：五官科学、妇产科学、皮肤病学与性病学。
(1)与内科学强相关的学科
内科学引用临床医学位列第3，被临床医学引用的次数排在第1，可见内科学与临床医学的学科关系十分密切。内科学是一门涉及面广和整体性强的学科，是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。临床医学的共性诊断与治疗思维，集中表达在内科学中，且在临床实践中，内科疾病也最为常见，因此内科学知识对学习、掌握其他学科大有裨益。
引用内科学次数较多的学科还有中医学，中医学与内科学交叉形成中医内科学，运用中医学理论阐述内科病证的病因、病机及其证治规律，并采用中药治疗为主的一门学科，是学习和研究中医其它临床学科的基础，这就决定了内科学对中医学研究的渗透。
与内科学关系密切的还有预防医学卫生学，平均引用次数和被引次数分列学科第4和第3位。预防医学卫生学着重在保持、促进与维护社会大众、特定群体或一般个人的健康，并包括预防传染病、疾病、残疾、癌症、其他身体组织变异、与过早死亡的发生，因此涉及多个科学、医学与公共卫生领域。
基础医学平均引用次数和被引次数分列学科第2和第4位，可见其与内科学关系紧密。基础医学属于基础学科，是现代医学的基础，其所研究的关于人体的健康与疾病的本质及其规律为其他所有应用医学所遵循，因此，内科学的发展必然借鉴基础医学的相关理论和研究方法。
(2)与内科学部分相关的学科
药学、外科学、儿科学、神经病学与精神病学、特种医学、肿瘤学都是与内科学部分领域相关的几个学科。首先，内科学与药学的关系好比内科医师与药师的关系，内科医师要想临床用药做到安全、有效、经济，得到满意的治疗效果，除了自己要有扎实的专业知识，准确的临床诊断外，合理用药更为关键，这就需要医师和药师的通力合作，二者密不可分，只有这样才能将正确的诊断转化为有效的治疗。其次，外科学与内科学的关系比较特殊。内科学引用外科学名列第1，被外科学引用的次数排在第6，尽管如此，年均也达到421.8次，与基础医学、药学相差不大。另外，儿科学与内科学也存在交叉，形成儿内科，主要研究小儿呼吸系统疾病、小儿循环系统疾病、小儿消化系统疾病、小儿泌尿系统疾病、小儿血液系统疾病、小儿内分泌疾病、小儿免疫缺陷疾病等。再次，神经病学与精神病学、内科学交叉，形成神经内科学，主要研究神经系统疾病的定位及定性诊断，从学科性质上，神经内科隶属于内科系统。另外，特种医学有关放射诊断、放射治疗、临床核医学和介入治疗等研究主题被内科学期刊较多引用，例如：CT仿真结肠内窥镜、门脉造影CT、多层螺旋CT、X线放大摄影、TIPSS技术、双介入栓塞治疗等。最后，内科学的很多期刊都涉及到各种癌症的治疗，例如：胃癌、肝癌、结肠癌、大肠腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌、白血病等，这方面往往会引用肿瘤学的期刊。综上，这些学科在部分领域与内科学都有交叉，并在交叉的基础上产生了不少新兴学科。
(3)与内科学弱相关的学科
五官科学、妇产科学、皮肤病学与性病学都与内科学有一定的引用关系，可见内科学的研究内容所涉及的领域相当广泛，也说明内科学拥有很强的学科引用网络。进一步的观察发现，这些学科的研究范围比较特定，其引用内科学期刊的次数相对较少，表明内科学与这些学科间的交叉和渗透较少，影响也较弱，但它们对内科学的发展起着不可替代的作用。
四、内科学期刊引用外文期刊分析
引用外文文献的多少可以反映一个学科与外国研究成果同步的程度。为提高我国内科学研究水平，内科学界必然会借鉴很多具有较高学术影响力的外文文献，引进吸收国外优秀研究方法。鉴于过高的载文量往往会拉高总引文量，因此，笔者采用篇均引用外文数量这一指标进行分析。表6为24种内科学期刊引用外文情况，并按篇均引文降序排列。
结语
