发布时间：2022-12-04 08:08:17
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【关键词】心内科；带教；临床实习
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0444-01
临床带教是提高医学生实习质量的重要环节，是提高医学生处理实际问题、巩固理论知识并将其运用到临床实践的重要阶段。心内科内容多、难点多、急危重抢救多，因此心内科是实习的难点和重点。尤其是心脏听诊、心电图图谱的辨认，同学们普遍认为不宜掌握，一直是学员学习和教员授课的重点及难点［1］。如何在短暂的实习期内，将课堂所学到的理论知识应用到临床实践中？因此临床医生的带教工作就起到了至关重要的作用。本文就如何提高带教质量和实习质量探讨如下。
1 加强带教医生的责任感：临床实习中人人都是教师，各个都管学生，责任得不到明确落实［2］。部分医生只忙于自己的工作，对实习生的带教没有详细的计划、要求，对如何接诊、问诊、处理常见病、多发病及危重病人的抢救没有一一的进行讲解。因此在带教实习生时要选择技术和理论水平较高的有良好医德医风的临床医生，明确带教医生的职责，完成好医学知识的传授教育任务。
2 加强带教医生的专业知识能力：在医学领域中医学科学技术发生着日新月异的变化，这就要求带教老师要不断提高自身的知识储备，不仅帮助学生了解到学科的最新发展，同时提高自身的理论及诊疗水平。因此应鼓励临床医生不断学习，深入钻研。
3 培养实习生的学习积极性：临床学科是一门推理性极强的实践，是医生就掌握的专业知识和思维能力相结合，经过反复、缜密的分析整合，最后得出诊断治疗方案［3］。带教过程中要加强此方面的训练，查房时应鼓励学生积极大胆的提出自己的诊疗意见，调动学生参与分析的积极性，正确时给予鼓励，错误时及时纠正；及时纠正不正规的检查手法，耐心指导学生掌握心肺检查的正确手法；鼓励学生草拟医嘱，带教老师把关，并耐心指导。 心电检查仪器的使用要耐心指导，尽量放手让学生操作。给予学生更多的动口、动脑、动手的机会。
4 注重实习生医德的培养：临床带教医生对实习生良好医德的培养起着重要的作用，在传授知识的同时，时刻不忘教育救死扶伤、全心全意为人民服务、急病人所急、向病人所想的意识。心内科的患者大多数平时卧床时间较长，很少活动，有较重心理压力且情绪急躁， 带教中建议学生进行换位思考，多与患者沟通，及时给予心理疏导，建立良好的医患关系。
5 加强病史采集、体格检查、病例书写的规范性：病史采集和正确的体格检查是心内科实习的主要内容，是疾病正确诊断的关键环节。病史的询问要全面，如胸痛的性质、部位、程度、诱因、伴随症状等，加强学生对胸痛的全面了解，对诊断提供帮助。听诊是心内科实习的难点，带教时选择典型杂音病例，指导学生反复听，细致讲解，加深认识。不断强调实习生病例书写、病程记录等相关医疗文字的规范性和系统性，以免造成不必要的矛盾或医疗纠纷。
6 培养科学的临床思维：循证医学是20世纪90年代初在经验医学基础上兴起的一门指导医学实践的方法学［4］。循证医学将帮助培养用医学文献解决临床问题的能力，将医学研究的结果用于临床实践［5］。带教医生应鼓励学生多查阅资料，拓展自己的知识，弥补课本的局限性，勇于探索思考，在临床资料中学会归纳分析，培养解决问题的能力，逐步形成运用科学的、全面的缜密的思维方式去从事临床工作。
总之，临床实习是医学生进入临床实践的过度阶段，实习的好坏是影响今后临床工作的重要因素，因此要从诸多方面努力，让学生尽可能学习到更多的临床知识，使之成为优秀的高素质临床医生。
参考文献：
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[3] 黄大显.浅谈临床思维[J].中华内科杂志，1999,38（7）：441-443.
关键词：内科；男护生；临床带教；教育
随着医学的不断发展及护理理念的更新，男护士已越来越多地走上护理岗位，然而受社会偏见、传统观念、专业特点等因素的影响，在临床实习阶段男护生便开始遭遇理想与现实的矛盾碰撞，从而导致男护生存在不同程度的心理压力：主要表现为学习主动性不够，与患者和家属的沟通交流差，护理操作掌握较慢等。如何根据男护生的特点，搞好临床护理教学， 成为临床带教老师带教过程中的一个不可忽视的问题。
1内科男护生临床实习中存在的问题
1.1 职业心态不稳定，缺乏职业归属感 男护生选择护理专业的主要动机是容易就业和有相对稳定的收入[1]。有数据资料显示，男护生对临床护理工作的忠诚度普遍较低，愿意在将来从事护理工作的男护生所占比例仅为6.4%，其余男护生仅将护理工作作为就业的跳板，或完全不乐意从事相关的护理工作[2]。受到社会传统观念和实际临床经验等因素的显著影响，男护生的社会认同感普遍较差，导致其往往存在着程度各异的被忽视感。此外，由于男护生的人数相对较少，因此其往往缺乏符合其自身形象的护士服，只能身着医生或医技工作服；医院没有男护士更衣室和值班室，在实习过程中频遇尴尬，缺乏归属感。
1.2角色敏感性强 现在社会普遍认为护理工作是女性的工作，当男护生出现在病房时，患者及家属都以异样、好奇的眼光注视他们；男护生对自身角色有一定的排斥心理，特别介意带教老师、临床医生甚至患者对其选择护理专业的好奇、他们对此类问题的询问会产生反感。尤其在做一些操作遭到患者和家属拒绝的时候，他们对自己男护士身份有极大的厌恶心理；一部分学生在受到挫折后还会出现逃避，如通宵上网、经常迟到、早退或放弃学业的现象[3]。
1.3 操作能力差 护理操作的细致、烦琐相比女性的耐心、细心而言、男性在做这些工作的时候操作水平和质量比女性要差，同时也不愿意带教老师当着患者的面指出他们操作中存在的问题。
1.4 沟通能力较差 女性温柔细腻，且相对比较耐心细致，且有着语言交际能力的明显优势，这正是男性所缺乏的，致使其往往难以与患者及其家属进行有效的沟通，并且羞于介绍自身的身份，导致其在为患者介绍临床护理常识和疾病基础知识过程中的参与度和热情往往较差。此外，由于男护士的数量较少，患者及其家属难免会将男护士误认为实习医生，所以很少会主动向他们询问疾病的基础知识和临床治疗的进展情况；此外，内科带教老师往往是以女性为主，导致男护生与其进行交流的程度较低，在面临实际难题时也羞于问询，可严重影响其实习的效果。
1.5 缺乏学习兴趣 如上文所述，男护生对临床护理工作的认可度普遍较低，此外，受到传统观念的影响，男护生会存在着"在临床中，医师才是唯一重要的，而普通护士仅仅起到协助作用"等认识上的误区。在实际工作中，即使护士工作比较繁重，但是患者及其家属往往会较为看重主治医生的意见和建议，导致男护生产生容易产生不平衡心理，不利于调动其学习的主动性、积极性和创造性。而在面对繁杂的生活护理工作如大小便护理等的情况下，男护生又会错误地认为临床护理工作过于繁琐和平凡，没有发展前途，因此便会排斥或抵触理论知识以及操作技能的学习，导致其学习意识普遍较差。
1.6从业率较低 男护生毕业后愿意从事护理工作的学生并不多，主要与社会对从事护理职业的认可程度低、护士社会地位低[4]。部分男护生由于对医学有着好奇、崇拜等心理而选择护理专业，而当其真正开始临床实习之后，在繁忙的工作中容易出现失落感和落差，导致其职业心态难以稳定，有的甚至会中途放弃所学的护理专业。
2对策
2.1优势教育 通过分析男护士的优势，来帮助他们认识到男性在护理工作中是不可或缺的。
2.1.1 男护士的优势 男性思维活跃、逻辑性强、遇事沉着冷静、处事果断；接受新信息快，创造性强，尤其对高新技术和机械设备掌握较快；同时男性在担任繁重体力劳动时具有体力上的优势；遇到突发事件时控制能力强，应变能力普遍较强，其自身的稳重果敢的性格特征可以有效地增强患者及其家属的信任感。此外，由于护理工作同时需要脑力和体力的有力支撑，属于一种高压力的临床职业，日常工作量较大，为了有效地避免各种差错和意外事故，特别是在手术室、门诊急诊、ICU、精神科以及血液透析室等重要科室避免各种安全事故，需要护理人员既要有充足的体力，又要具备果敢等性格特征，而男护士有助于各种护理资源实现有效的优化组合，能够显著地提高护理工作的效率，优化其工作效果。
2.1.2男护士特别受男患者的欢迎 据临床观察，男患者比女患者更愿意接受男护士的护理，女护士在给男性患者进行导尿、备皮等操作时会出现不同程度的尴尬情形，所以在涉及隐私的操作中，男患者可以欣然接受男护士的护理。
2.2保护男护生的自尊心
2.2.1尊重男护生对职业的选择 在临床带教工作中带教老师应提醒自己和周围人，不要过分关注男护生选择职业的动机，避免反复询问他们学习护理的目的和想法。
2.2.2成功体验第一次操作，形成良性循环 男护生最缺乏的就是临床实践中的成功体验，顺利得到第一位患者的认同和接受，会给男护生极大的鼓舞和信心。因此，带教老师应该找一位愿意配合且操作条件好的患者作为护生第一次操作的对象，并向患者宣传男护生的优势，向患者解释学生实习的重要性并取得患者的配合。让学生从心理感受到一种被尊重、被接纳。在护生成功地完成操作后及时给予表扬以增强男护生的自信心。
2.2.3多鼓励、多表扬 针对存在操作失误的男护生，需要注意避免在患者和家属以及同事面前对其进行指责，注意方法和语气，指出缺点的同时肯定优点，要重视对其自尊心以及自信心等进行有效保护。此外，如果男护生在实际工作中遇到困难如遇到患者的拒绝时，带教老师需要学会换位思考，既要能够从患者及其家属的角度去分析实际问题，同时也要交会男护生争取的处理方法，使其保持冷静和清醒，学会加强与患者之间的沟通，为其耐心解释，以增强患者配合治疗的积极性和主动性。而男护生绝不能自暴自弃，失去信心，更不可对患者产生冷漠情绪。
2.3提高综合素质
2.3.1培养严谨的工作作风 在实习过程中，无论是护理操作技术，还是各种生活护理，都严格要求男护生完成。操作时严格遵守操作规程，使他们认识到护理工作的严肃性、特殊性、让他们懂得敬畏生命。逐渐让男护生养成严谨、求实、认真负责的工作作风。
2.3.2提高理论水平与技术操作水平 大部分男护生在学校学习时，由于对护理专业的偏见，缺乏学习的主动性，理论知识掌握不好，到临床后更不能将理论与实践相结合。带教过程中不要用灌注式教学，不能使学生始终属于被动的地位，以免挫伤其学习的主动性、积极性以及创造性的过发挥，限制其个性的良性发展。多数情况下，男护生的自尊心普遍较强，习惯于独立思考并分析问题，因此，在实际的过程中，带教老师要扮演好支持者以及辅导者的角色，要善于启发学生进行独立思考，以逐步提高其判断的能力和分析总结能力，全面地调动其主观能动性。结合实际患者温习理论知识，使理论知识掌握的更系统、更牢固。强化各种技术操作，按操作标准严格要求，帮助男护生反复多次地练习操作的每一个细节，并强调操作中的关键动作，传授操作技巧，让学生熟练掌握各项操作，以不断提高他们的技能水平。
2.4提高沟通交流能力
2.4.1做好护患沟通 带教老师必须帮助他们克服心理难关，正确认识自己的护士角色。带教老师应教会学生如何与患者进行沟通交流，使学生掌握沟通技巧；如培养男护生学会运用微笑，从对方感兴趣的话题入手，将自己所学的知识传授给患者。让男护生切实体会到护理专业知识的重要，明白患者真正需要的是高质量的护理，而不是护理工作者的性别。同时带教老师应注意自身形象，按礼仪仪表的要求为患者服务，给学生做好示范，不断提高男护生与患者及家属的沟通技能。
2.4.2做好师生沟通 在实习过程中，带教老师要培养自己的耐心，要学会尊重、理解学生，在借助于自身专业知识的基础上，学会关心以及爱护学生，要善于了解和分析男护生的实际心理状态和主观诉求，加强与男护生进行交流和够用，以及时地发现其在实际工作中所面临的各种问题，并要及时地对其进行相应的指导，以实际行动赢得患者与家属乃至社会的认可和赞誉，逐渐增强男护生的挫折承受力。
3结论
男护生的出现为护理队伍的健康发展注入了活力，要把他们培养成优秀的护理人才，除了男护生自身的努力外，需要社会的支持和理解，更离不开临床老师的指导。作为临床带教老师应根据男护生的特点因材施教，使男护生能快速地进入护士角色，树立正确的职业观，自信的地走向工作岗位，并在以后的工作中发挥其独特的作用。
参考文献：
[1]黄贵琴.男护生20例临床实习的影响因素与对策[J].临床合理用药，2009，2（22）：98-99.
[2]方花，间福爱.护理本科男生对专业认知的调查及对策[J].现代临床护理，2007，6（2）：47-50.
方法：调查对象为在我院肾内科实习的100名医师生，按时间不同将其分为教学组和传统组，对50名教学组医师实习生采用目标教学方法进行带教，对50名传统组医师实习生应用传统教学方法进行带教，待实习结束时对2组医师实习生进行考试，对比2组专科理论知识掌握程度和操作能力的不同进行研究探讨。
结果：2组通过成绩比较，得出采用目标教学方法带教效果佳，教学组专科理论知识掌握程度和操作技能得优者较传统组多，两组差异显著，有统计学意义（P
结论：目标教学方法在肾内科实习医师中的应用，完善了课堂教学结构，增强实习生学习的主动性，提高了带教老师的教学质量，让肾内科实习医师在较短的实习期间内，以最快最好的方式掌握和理解护理工作的重点和难点，为其培养了实用型的护理人才，使实习生取得良好的实习效果。
关键词：目标教学法肾内科实习护生带教
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）03-0150-01
医师实习生的实习在于理论联系实际，使已掌握的基本理论知识得以巩固，提高临床操作能力，是其理解服务意识、掌握并提高操作能力、培养专业素质的综合性关键环节。医师实习生在实习期间定期轮转科室，学习每个科的专科知识，但是出现各科室间的出科考核理论成绩和操作能力不理想，总结其原因基础理论知识不扎实，临床中对技能操作太感兴趣，忽略了专科理论知识的重要性。为了医师实习生在较短的实习期间内最大限度将理论与实践相结合，全面掌握专科理论知识，本文将目标教学法应用于肾内科护生实习带教中，并与传统带教方法进行比较，临床效果显著，现报道如下[1]：
1临床资料和方法
1.1一般资料。调查对象为2011年1月-2011年12月在我院肾内科实习的100名医师实习生，按时间不同将其分为教学组和传统组，2组人员年龄均为20岁～25岁，男50名，女50名，均为中专、大专、本科学历，两组医师实习时间均为六个月。两组医师年龄，学历、实习时间比较，无显着差异，具有可比性。
1.2方法。按其实习时间不同，将2011年1月-2011年6月在我院肾内科实习的医师实习生设为传统组，将2011年7月-2011年12月在我院肾内科实习的医师实习生设为教学组；传统组采用传统带教方法，医师实习生进入科室后由科主任集中介绍科室环境、管理要求和实纲要求，然后分配带教老师进入实习状态，由带教老师在工作中边操作边讲解，实习结束出科时进行理论及操作考试；教学组采用目标教学方法进行带教，医师进入科室后由科主任常规宣教介绍科室环境、规章制度、科室特点、常见问题，制订具体的教学内容和目标，包括掌握肾脏的生理功能、掌握肾内科病人的饮食特点、掌握肾性高血压的护理要点、掌握急性肾衰竭的临床表现及治疗要点、掌握慢性肾炎的临床表现及治疗要点、掌握急性肾小球肾炎的临床表现及治疗要点、掌握肾病综合征的临床表现及治疗要点、掌握肾穿刺术的观察要点及治疗措施、掌握肾性水肿的特点、正确指导病人用药、做好病人的健康宣教，然后分配带教老师进入实习状态，由带教老师日常考核落实实习生的学习情况；实习结束采用与对照组一样的试卷进行理论和操作考试。对2组专科理论知识掌握程度和操作能力的不同进行比较，得出结论[2]。
1.1教学安排不合理
内科学教学涉及面广,包括心血管﹑呼吸﹑消化﹑泌尿﹑内分泌代谢﹑血液等重点系统,理论学习重点内容多,临床基本技能、基本操作的实践操作内容相比外科学较少。教师在带教内容上过多侧重于理论教学结合病例分析教学,以达到强化内科理论教学的目的,在一定程度上对实习教学过程对临床基本技能操作的培养训练有所忽视。同时,在教学安排上具有不合理性,其中临床基本技能培训课时分散安排在各系统实习教学中,课时具体时间规定不明确,易导致带教教师对其忽略。加之医院技能培训室对实习医学生开放时间较少,学生动手机会减少,导致技能培训和理论教学脱节。
1.2实践技能课在临床中开展难度较大
近年来,由于学生“双选”就业、报考研究生和患者维权意识增强等因素对临床实习的冲击,使实践教学环节受到一定影响[1]。随着人口数目增多和经济条件不断改善,目前医科大学广泛扩招,医学生逐年增多,小组实习人数每组多为12人以上,学生实践操作机会减少。新形势下的医疗环境较差,临床医疗工作开展难,医患纠纷多,患者对实习医师不熟悉、不信任和不配合等多种因素,均导致实习医师在临床实践技能培养上的困难。临床工作任务多而繁重,实习医师的很大一部分时间都用在书写病历和开化验单上,同时,带教教师不实行脱产教学,既要负责管理病患,又要管理实习医师,在时间和精力分配上不合理,导致顾此失彼的局面。
2在内科实习教学中提高临床实践教学的对策
2.1医院及学院管理层
加强重视临床实践技能教学医学生实习的好坏直接影响到未来医师队伍的素质,确保实习质量是医学院校教学管理人员的职责和义务,也是教学质量监控的重要方面[2]。医院及学院管理层对内科实习教学中临床实践技能教学的重视,可以从源头上对其起到良好助推作用。保证各内科教研室、带教教师和实习学生人手一册教学大纲及培训手册,要求统一掌握规范化标准。培养一批考核专家,建立统一考核标准,包括出科考核和统一考核时间及相关细则。在条件允许范围内规定各科室派出一对一导师制,一名医师负责一名实习学生的全程培养。
2.2重视和强化临床实践技能教学在临床工作中的开展
首先,带教教师言传身教。教师在临床工作中的表现可以影响到学生对临床工作的态度,包括对疾病的处理能力和临床技能操作熟练程度,优秀的教师可以通过自身的感染力,让学生在思想上要充分认识到在实习阶段所接受的实践技能培训对于他们在今后专业的医疗工作中的重要性。其次,在日常工作中注意教师和学生互动。以呼吸内科实习期间为例,带教教师在日常的查房工作中根据各个患者的疾病特点,一一强调呼吸系统疾病相关需要掌握的内容,相关疾病包括慢支炎、慢阻肺、哮喘、肺炎、肺结核、气胸等常见疾病的问诊特点、鉴别诊断思维以及病历书写的要求。系统规范实习医师的肺部体格检查的手法,包括肺部的视、触、叩、听的手法统一,尽量让实习医师在患者身上做体格检查,在病房手把手一对一教授,同时在检查完毕后让实习生汇报体检结果,分析阳性体征意义,并检查在体检过程中是否存在错误手法和漏查项目等,之后提出一些相关问题组织实习生讨论。在实践操作方面,如胸腔穿刺术,教师应在穿刺前利用多媒体视频教学对实习生进行理论知识强化,包括胸腔穿刺术的适应证、禁忌证、操作步骤和操作注意事项。在患者身上示范教学时,可选一名实习生做为助手,强调爱伤观念,规范无菌操作,同时力求让实习生观摩每一操作步骤。通过一至两次的示范教学及实习生熟练掌握操作规程后,可以让实习生担当术者,在患者身上进行实践操作,教师从旁指导。另外,在日常工作中,注意培养实习医师和患者的交流,鼓励实习生多接触患者,分配主管病床的实习医师,增加医患沟通机会,培养患者对实习生的信任感以及实习生的良好医德,以便更好的在临床工作中开展实践技能培养。
2.3强化临床实践技能教学
首先,我校已经建立现代医学模拟人培训系统和标准化患者系统技术,配有系统体检和模拟诊断培训室,设备先进完整。各附属医院投入资金建立了临床模拟实验室,为医学生的实习提供先进的模拟临床条件。充分利用模拟临床实验室对医学生进行一系列强化培训,可以在实习生入院以后,分期分批组织医学生进行临床基本技能的强化培训,帮助医学生将临床中所学的知识系统化、规范化,让医学生亲自在模拟人身上操作,从而检测他们掌握知识的情况,纠正其不足之处,也增加医学生的动手机会,提高其实践动手能力,弥补临床机会少的不足。应用标准化患者,使学生在临床工作之余,有更多实践面对面接触患者的机会。其次,应用多媒体教学在医学实习教学中的优势。随着科技的发展,多媒体教学已经成为医学教育中必不可少的辅助手段。在临床实习期间,由于医学生人数多,工作任务繁忙,带教教师大多不可能做到针对患者病情一一对实习医师进行解释,把重点病历和相关资料进行多媒体整理回放,加强实习医师对各个知识点的系统记忆和对疑难病例的认识。同时,多媒体在实习教学中可以提供系统体格检查和“三穿”形象的、直观的视频教学指导,有利于实践技能的培养。
2?4统一考核,以考督促实习医师重视在内科实习期间的临床实践技能
【摘要】针对临床教学存在的问题,云浮市人民医院在全院实行标准化管理,努力提高临床教学的质量,制定了与临床教学相关的多项制度、职责和流程。进一步强化了临床教学的管理。本文联系我院临床教学实际,总结了主要的内科临床教学实践经验.以期引发更深层次的思考。
【关键词】临床教学;内科;实践
临床教学实习是理论知识与临床实践联系的桥梁,是培养学生逐步建立科学的临床思维方法、提高分析问题和解决问题能力的重要教学阶段:是继续完成和达到教学计划所规定的目标的最后环节,是整个教学计划的重要组成部分。近年来我院针对影响内科教学质量的原因进行了认真分析.找出对策.加大对内科实习生的管理,增强内科带教安全意识.尽可能提高临床教学质量。
1 加强临床教师的带教意识,提高师资队伍的整体素质
我院是一所公益性教学医院,除了具有救死扶伤的共性任务之外.还具有培养高素质医学人才的责任。一直以来,我院在教、医、研三个方面瓦相促进、协调发展,并始终坚持重教强医、科技兴院的办院方针,把提高临床带教老师的素质放在首位。选派教学意识强、临床经验丰富、工作负责、思想端正的教师承担实习生教学任务,并且分出承担大学、大专、中专医学生教学任务的层次,并与职称聘任挂钩。另外,对带教老师实行聘任和任期制.每年对带教老师进行业务培训和资格考核,评学评教,在已设立优秀教学科室奖、优秀带教老师奖的基础上加大奖励力度。提高老师的带教积极性。从而鼓励带教老师不断进步。
近年来,针对临床老师带教工作出现的问题,相继修订出台了《临床教学管理制度》、《临床带教与住院医师培训导师职责》、《临床教学工作考核标准》、《专科(住院)医师培训工作考核标准》等规章制度。通过制定一系列临床教学管理规范化、科学化、现代化的规章制度.使临床教师认识到,带教老师不仅是知识与技能的传授者,也是合格人才的塑造者。在全面推进素质教育的今天,教学医院必须提高临床教师的带教意识,认真肩负起教书育人的重任。鼓励教师多学写论文。把教学质量作为年度考核奖惩的重要标准。加强教学查房,每次查房做到有督导,有改进。从而调动了临床带教老师的积极性,提高了内科临床教学质量。
2 加强素质培养和管理
加强动手能力的培养.促进和改善临床实践教学。各科室严格按照实纲的技能训练要求.积极创造条件让学生独立完成或参与完成某些基本操作。加强日常带教中对实习生的临床技能考核,分别以笔试、口试和实践操作的形式对实习生逐一考核。要求学生撰写不少于2份的住院大病历.按照指标逐项评分,提高其病历书写能力。通过典型病例、疑难病例的临床教学,提高学生对疾病的临床表现及疾病的横向和纵向分析能力,提升其诊断和鉴别诊断的能力。定期召开实习生座谈会.科教科及有关科室参加与实习生一起讨论是否完成了实习目标,同时总结教学工作中的成功之处与需改进的部分.尽力为实习学生提供良好的学习环境。
3 注重培养学生的医患沟通能力和人际交往能力
医患互动是以人为中心的活动,良好的医患沟通和人际交往能力是每个临床医生的必备能力。因此,如何与带教老师、护理人员、患者进行交流是学生所必须掌握的。在学生刚来院实习时带教老师就要积极鼓励和指导他们与医、护、技工作人员积极交流。使他们了解医疗工作中与各岗位人员的相互协调和合作关系,在以后的日常工作中能与各岗位人员顺利沟通.建立良好的合作关系,保证医疗工作的顺利进行。另外,要求学生尊重带教老师的同时又能主动积极与老师保持沟
通。保持与老师的平等对话.能与老师共同探讨问题。最重要的是让学生在医疗活动中学会与患者的沟通,给予患者更多的理解和关注,能够更深入地了解患者的需求,获得患者的信任和配合。
4 加强实习生医德教育
4.1 注重带教老师的形象。2007年以后在我对带教老师的资格进行了严格的限制,只有基础理论扎实、医术水平高、工作作风好、有良好的医患沟通能力的老师才能成为带教老师。把品学兼优的医务人员纳人临床带教队伍,使学生找到崇拜的对象、效仿的榜样。当实习生看到带教老师在诊疗过程中严谨、认真,一丝不苟,处处为患者着想,待患者如亲人,不怕脏不怕累,拒收钱物等,就能从中受到教育。
4.2 加强实习生医德教育。学校和医院管理部门急需制定医德教育监督、考核和奖惩制度,可通过挂牌上岗、患者评议实习生等制度,把实习生的行为置于群众监督之下。带教老师经常到学生宿舍、办公室明查暗访,对实习生的思想动态、出勤、病历书写、实习手册填报、出科考试等均从严要求,对违纪学生进行批评教育。绝不姑息,发现问题及时处理。对表现优秀的实习生予以表扬和奖励,并作为评选优秀实习生、推荐就业的重要依据。培养实习生严谨的治学态度和强烈的工作责任感,以严格的管理督促实习生养成良好的医德和行医习惯,使医德教育落到实处。
4.3 开展“双优”评比活动开展“双优”活动。即:评优秀带教老师和优秀实习生,其中优秀实习生的条件是“三好”.即思想品德好、实习工作好、劳动纪律好。开展“双优”活动在儿科带教中起到激励作用,促使带教水平和学生学习积极性的提高。
毕业实习阶段是学生从课堂进入临床的过渡阶段.是培养学生临床实践能力、医患沟通能力的重要环节,是学生将课堂所学基础理论知识运用到实践中的亲身体验,为以后更好的适应临床工作打下良好的基础。我们通过改革毕业实习带教方式,使得学生既能掌握临床基本知识、基本技能,又能培养学生良好的医患沟通能力。实行双重教师带教。可以使学生获得更多的理论知识和进一步提高临床实践能力,有利于培养学生的综合能力。
参考文献
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【关键词】临床实践教学；规范化；管理；心内科
各临床科室是实习与实训的具体实施单位，其实习管理质量直接影响着实践教学的质量和实习效果，尤其心血管内科疾病多为临床常见病、多发病，多急危重症，是课堂教学和临床带教中学习的难点和重点；同时对该系统疾病的快速、正确诊治往往也是评价内科医生临床水平的重要内容之一。因此以心内科为试点探讨科室实习及管理方法的规范化操作，并推广到临床各科，将有助于研究、改进、规范本科毕业生科内实习管理，进一步提高后期临床实践教学和学生实习的质量。下面就将我科在实习规范化管理方面的一些措施、体会报道如下：
1 集体参与、共同管理是保证实习带教质量的关键。
1.1科主任的职责：主要是领导带教工作，对科室整体带教做出大体部署，并指导、规范其他带教老师的教学活动、监督他们的教学质量；其次是参与带教工作，每周参加一次教学查房或典型病例讨论等，着重理论联系实际及临床技能的培训、并适当讲解新理论、新技术、新信息等。
1.2教学秘书：由具有临床及带教经验的主治医师以上者担任，是科室内具体负责教学工作的人员。其职责是在科主任的领导下，开展实习生管理、带教、组织纪律、日常实习教学工作：进行实习生的入科宣教、考勤、带教老师分配、及科室小讲课、教学查房、病例讨论、理论与技能考核等工作的具体安排、实施，并负责科室四大本的记录（科室讲课记录、教学查房记录、教学工作记录、实践操作指导记录）。
1.3带教老师：是实习任务的具体实施者，根据我院的情况包括实际管床的各级医师。直接指导实习生的临床实习工作，包括指导病历书写与修改、医嘱、检查单等各种医疗文件的书写；查房教授心血管相关疾病的诊断、检查、治疗、药物等知识，指导体格检查的手法操作、有关有创检查的操作、有关仪器设备的使用等，随时解答实习生的问题等，各带教老师间还要互通病种，确保实习生实习病种的齐全。
2 重视带教、积极带教是保证实习质量的重要环节
2.1领导重视：主管教学的副院长、医教部科长、科主任及老教授对实习带教工作要给予充分的重视和支持，这是带教工作顺利进行的关键。同时对带教表现突出的老师给予荣誉及物质奖励，提高带教老师的工作积极性。
2.2明确实习重要性：使每一位带教老师明确实习带教是教学医院医师的本职工作之一，带教效果评价医院的教学水平及帮助实习生顺利走向社会非常重要。实习是进一步巩固理论知识，将理论知识应用到临床实践中去的必须过程，是实习生毕业后开始临床工作的重要基础，是实习生学会处理人际关系的初步阶段。因此每一位带教老师都有责任带好每一位实习医生，让他们得到最良好的指导。
2.3开展灵活多样的带教方式：
2.3.1如要求实习生模拟接诊或每天早上模拟查房，先检查并熟悉病人的情况，再与住院医师或主治医师查房时积极汇报病情及主动提出自己的诊疗意见等；
2.3.2一些简单穿刺术等操作及部分仪器的使用尽可能放手让实习生动手，老师在旁指导，并鼓励实习生向护士学习护理操作；
2.3.3每周小讲课：科主任、教授、主治医师、高年资的住院医师均由教学秘书安排，轮流给实习生讲小课。每周讲授一个小专题，如“常见心律失常的处理”、“心功能不全的治疗进展”等， 使实习生学到实用的知识。
2.3.4教学查房及疑难病例、死亡病案、典型病例讨论：每周安排一至两次典型病例的教学查房和讨论，要求实习生汇报病例，由主治医师作补充，最后由教授总结，不仅有利于理论与实际的结合，还有利于发挥实习生的主动性，也是培养各级医师的临床思维的好机会。
2.3.5重视中医基本功的培养：在查房带教、病例讨论、科室小讲课等时注意结合临床疾病实际情况，通过提问、讲解、示范等将中基、中药、方剂、中诊、中内等知识融入临床诊疗工作的各个方面，使学生对中医药理法方药、疗效等形成感性认识，进一步稳固专业思想。
3 加强实习生组织纪律管理是保障实习质量的前提
3.1建立实习学生档案，由专人负责记录考勤、学习和实习情况，加强实习学生的组织管理。
3.2完善入科宣教，实习学生轮转入科当日既进行入科宣教，帮助学生熟悉科室的情况、工作特点和流程，明确带教老师，并进行有关医院、科室规章制度、组织纪律、医德医风、注意事项等教育。
3.3建立平时考核系统，将所要求掌握的内容逐一分解考核，掌握程度分A、B、C、D四级，有三项 C级或一项 D级为不合格；并敦促学生阅读相关古籍、著作、文献，适当布置关于某些方面资料的收集与整理工作，完成较好者考核适当加分，并能为将来的临床、科研打下一定的基础。
4 加强医德医风及思想教育有助于实习生成才
韩启德院士认为名医是“精于专业，诚于品德”的医师。诚然医德是医务人员必须具备的思想品德，要成为一名优秀的医务工作者，不仅要在医学理论知识和基本技能方面有扎实、高超的水平，更重要的是要有崇高的仁爱之心、奉献意识。因此加强对实习生医德医风及思想教育是非常重要的工作：带教医生要以身作则，注重表率作用，做到既教书又育人，在加强临床“三基”教育的同时，加强医德医风教育，加强实习生的责任感、义务感和培养全心全意为人民服务的思想，使实习生树立一切为病人的观念，把解除病人的疾苦作为人生价值的具体表现；而且带教医生要不断提高自身的专业理论水平和医德修养，言传身教，使自身的良好形象成为学生的好榜样；还把医德医风带入实习成绩考评，一旦发现严重医风问题即严肃处理、取消实习成绩；同时加强医疗法规的教育，并选用古今中外医务人员的楷模及现实案例去教育学生，引导学生，使他们明白医学工作道德的特殊性。
1．1对象
选取2013年7月—2014年7月在我院心内科实习的护理学员50名，采用随机数字表法将学员分为观察组25名，对照组25名。两组学员在年龄、性别和学习成绩上比较差异无统计学意义(P＞0．05)。
1．2教学方法
1．2．1教学内容及目标
护理实习生在心内科接受6周的实习。通过6周的学习，要掌握心内科常见疾病的临床表现、观察要点、常见症状的护理，以及常见急症的处理。两组学员第1周由科室总带教统一进行带教，主要复习心内科相关理论知识。
1．2．2对照组
实习第2周起，由科室带教老师对学员进行一对一带教，学员跟随教员在临床上对患者进行相关疾病的护理和观察病情。在临床实践过程中，由带教老师结合临床对学员进行心内科专科问题的讲解。实习第6周进行考核。
1．2．3观察组
实习第2周，由总带教统一带领学员熟悉心内科临床实践相关内容。第3周起进行案例分析的教学:①选择典型案例。结合心内科教学特点及长期的教学经验，由总带教选择科室常见的、典型的临床病例，进行整理和加工，比如选择具有典型的心绞痛症状的冠心病病例或者是典型的心肌梗死的病例。②教学与临床同步。总带教将病例和问题有计划的展示给学生，鼓励学生预先接触患者，进行采集病史、体格检查，直观的了解心绞痛的典型症状并与书本的理论结合。同时，进一步追踪病例，认真查阅资料，进而提出自己对案例的看法。③每日总结。学员根据病例每日向总带教汇报自行查阅资料的情况，动态护理评估的情况以及初步拟定的护理措施。并且提出自己在案例学习时遇到的问题请总带教解答。④案例汇报。通过2周的案例分析教学，学生从健康评估、临床表现、护理诊断和措施、健康教育等方面对心内科一个典型的冠心病患者进行病理汇报，要求以幻灯的形式展示。科室总带教通过学生的汇报了解学生掌握心内科知识的情况，同时进行总结评价。实习第6周进行考核。
1．2．4教学效果的评估和考核
①理论考核:考试实行统一命题，理论考试内容为心内科专科基础知识，均为100分。②护理技能考核:由院内、外相关专业护士长共同组成考核组，考核内容包括常规护理技能、心内科特殊护理技术。③案例分析考核:考核内容为心内科具体病例护理方案制订(需具体细化)。
1．2．5统计方法
应用SPSS10．0统计软件对两组成绩进行统计学分析，两组间比较采用t检验。
2结果
实习第6周对观察组学员共发放调查问卷25份，回收有效问卷25份，有效问卷回收率100%。
3讨论
3．1心内科护理教学特点
心内科教学内容繁多复杂、教学难度大，教学过程中存在着学生自主学习意识差、综合利用知识不足等问题。我科室每年承担护理实习生的带教工作，除了培养学生拥有过硬的专科的理论知识外，还需培养学生敏捷的思维能力和善于发现问题、解决问题的能力。因此，心内科对护理实习生的带教工作显得尤为重要。
3．2案例教学法更有利于培养实习护生的案例分析能力
案例教学法是一种全新的教育理念，是以案例为基础的教学。由于在案例教学中，往往有现成的病例可供观摩，学生获得的信息更直观、更感性，也就更容易理解，对知识的把握更容易准确到位。学生面对1个案例，需要和患者进行沟通才能采集到有效的病例资料，进而考验了学生的人际交往能力和语言沟通能力。案例教学培养的人才是具有创造性、开拓性、临床实用性的人才。
3．3案例教学法更有利于培养实习护生的护理技能
在具体教学实施的过程中，我们结合心血管内科的自身的特点，摸索出一些自身的教学特点，比如:心房颤动的案例涉及到电复律(电除颤)操作，以往的集中式理论教学只将电除颤的流程填鸭式的授予学生，而在应对具体患者时对照组的学生对操作要领已经遗忘。观察组的学生通过对心房颤动案例的追踪学习，将临床上所见所闻与自己查阅到的知识结合，熟练掌握了电除颤这些特殊的心内科操作。对照组的护理技能成绩平均为(74．9±4．5)分;而观察组的成绩平均为(80．9±6．9)分。实习的目的是提高学生对临床护理问题的分析及处理能力，因此，案例教学法与护理实习教育的目的十分契合。
3．4案例教学法对于提升护生的理论成绩无明显效果
两组学生理论考试成绩比较差异无统计学意义(P＞0．05)。这是因为护理实习生在临床实习前已经掌握了护理学和相关疾病的理论基础知识，传统的教学模式暴露出的只是学生过分依赖于教师的教授，操作能力差、临床决策能力弱等问题。因此，在临床教学中，教师并不能将单纯的理论考试成绩作为衡量教学成果的标准，理论考试的成绩只能说明学生对理论知识的记忆能力。但理论考试在临床的教学中也是必不可少的一个环节，有助于检验学生对理论知识学习的自觉性。
3．5案例教学法广受实习护生的认可
84%的学生对案例教学法感兴趣。他们认为，案例分析会激发学习的动力，从原来的被动接受知识到现在的主动接受知识，学习的主动性和热情大大的提高，认为这种教学方法对解决临床实践问题起到了很好的作用。许多学生一致反映对自己的学习有更多的主动权，自主地挖掘所需的知识点，有针对性地开展学习。另外，还增强了他们语言沟通的能力和团队的合作能力，临床护理操作技能也有所提升。
4小结
[关键词]典型病例 教学查房 临床教学 问题 消化内科
临床典型病例是临床课教学资源中重要组成部分，也是临床课教学中不可或缺的内容。如何使学生在有限的学习时间和课程中获得最大的收益是教学查房的首要任务[1]。下面介绍消化内科以典型病例问题为中心教学查房流程，或许对于临床教学查房的模式能够提供一些启示。
一、查房流程
（一）查房时各级医生站位。教学查房主持医生（中级或以上职称）和实习医生站在病床右侧，住院医生及其他医生站在病床左侧（见示意图）。
A：教学查房主持医生 B：实习医生 C： 住院医生 D：进修医生
（二）查房时间（40分钟）及具体步骤。
实习生：：汇报病史（5分钟）：
患者男，43岁。因膝关节酸痛、活动受限而自服阿司匹林每次2片，日服3次，连用4天后自觉上腹部隐痛，胃部烧灼感、反酸。近1天来上腹疼痛缓解，但自觉四肢无力，上腹饱胀、头晕、心悸，起床时突然晕倒，但无二便失禁，被家人发现见面色苍白、周身冷汗扶于床上。1小时后恶心、呕吐，呕吐物为咖啡样约500ml，排便柏油样，量约700g，急诊入院。既往健康。
体格查体：体温36.5℃，脉搏88次/min，血压12.0/10.0k Pa（90/75mmHg）。神清、合作，贫血貌，精神萎靡、四肢湿冷。心肺检查正常，腹部平软，上腹部轻度压痛，肝脾未及，肠鸣音亢进，15次/min，但未听到气过水音，移动性浊音阴性。
主治医生：病史有没有需要补充的？本次查房的主要目的是什么？
住院医生：补充病史（3分钟）
否认“肝炎”等病史，无烟、酒嗜好，没有吃过“鱼生”等不良嗜好。考虑目前消化道出血致失血性休克，查房目的决定下一步的诊治方案。
主治医生：面对病人：核对病史、体检、给病人交代注意事项（10分钟）
1.核对病史：（1）请告诉我你服过药的情况？腹痛的部位？每次痛多长时间？有没有体重下降？（2）有没有去那间医院看过？现在感觉怎么样？2、体检：（1）下肢有无浮肿？（2）有无肝掌、蜘蛛痣、（3）眼睑：有无贫血？巩膜有无黄染？（4）听心肺，数心率。（5）腹部：有无腹壁静脉曲张。触诊：压痛、包块、肝脾。叩诊：移动性浊音。听诊：肠鸣音。（6）实习生作肝、脾触诊，并指出不足。3.嘱咐患者不要进食热的食物，不能独自下床活动（上洗手间），随时向医护人员汇报腹痛、呕吐、大便的变化情况。
回到办公室：（25-30分钟）
主治医生：本次查房的目的是要确定下一步的诊治，目前该病人的诊断明确了没有，治疗是
否合理有效。首先该病人的诊断是否明确？我想消化道出血并失血性休克的诊断大家应该是
没有异议的，依据：①呕血、便血前，先出现四肢乏力、头晕、心悸、晕厥、面色苍白、周身冷汗的表现。②继而呕血、黑便。③有脉快、血压下降，精神萎靡、四肢厥冷，贫血貌及肠鸣音亢进等体征。提问：引起上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding）的最常见的四大病因有哪些？
实习生：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血、急性糜烂出血性胃炎、胃癌。
主治医生：很好，你认为该患者诊断（diagnosis）考虑是什么？依据是什么？
实习生1：急性糜烂出血性胃炎的可能性大
依据：①有确切病因，口服阿司匹林片24片。②药物所引起胃部症状：隐痛、胃部烧灼感、反酸。
实习生2：补充①无肝炎、无体重下降，起病前无节律性上腹痛史。②皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、腹水、腹部包块。
主治医生：我同意你们的意见，急性糜烂出血性胃炎的可能性大，该病人消化道出血原因及其机制？
实习生1该患者出血的原因是非体消炎药物阿司匹林引起。
主治医生：回答的很好，关于阿司匹林致消化道出血机制，请大家回去思考，大家回去可以参考《实用内科学》。但这毕竟是我们的主观判断，需要做检查帮助我们得到更多的客观依据，有哪些检查呢？该病确诊主要依赖哪种检查？应在出血后什么时间检查为宜？估计结果如何？
实习生1：确诊主要依据急诊纤维胃镜或电子胃镜检查，一般应在大出血后24-48小时内进行。估计镜下可以见到以多发性糜烂、出血灶和粘膜水肿为特征的急性胃粘膜病损。
主治医生：回答得很好，该病例已有出血，为什么测Hb值不低？
实习生1：因为在出血早期，血液还未来得及稀释，在此阶段进行血红蛋白测定、红细胞计数与红细胞压积均无变化，因此，血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据，在出血后组织液渗入血管内使血液稀释，一般须经过3-4小时以上Hb才开始下降。
实习生2：老师我有一个疑问：出血的病人胃镜检查是否有危险性？
主治医生：这个问题问得非常好，胃镜是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法，多主张急诊胃镜检查（emergency endoscopy），以往对此有争议，现在答案是肯定的，意义在于判断出血病因及部位、内镜下止血，中华医学会最近在非静脉曲张性上消化道出血的诊治指南中指出：（1）胃镜应尽早在出血后24-48h进行，并备好止血药物和器械，（2）有胃镜检查禁忌症者不宜作此检查：如HR>120次/min，收缩压
实习生1：（1）立即终止服阿司匹林类药，（2）严密监测病人的生命体征：血压、心率、脉搏、呼吸、尿量、神志、呕血及黑便情况，（3）积极补充血容量抗休克，（4）制酸。
主治医生：回答得很好，对消化道出血患者的观察还包括出血量的判断及出血是否停止？这里给大家出个思考题：如何判断出血量？请大家回去思考，大家回去可以参考《实用内科学》。
如果病人还继续出血的话，我们还要掌握输血指征：心率>120次/分，收缩压
二、体会
实习医师是从医学生到临床医师的过渡阶段，是非常重要的医学教育过程，在此阶段，医学生对一般的临床技能训练如询问病史、体格检查及各种检查操作有着极大的参与热情，此外，教师要重视对实习医师进行临床思维的训练，采用以问题为基础的教学模式，使学生获得自学能力，增强其在今后的临床工作中发现问题和解决问题的能力。典型病例为问题中心的引导式教学方法摒弃了以教师讲授为主的方法，发挥学生的主观能动性，把储备式教育变为开发式教育，激发学生主动探知和创新能力[2]。学生的学习兴趣不仅来源于学习动机，还来源于对学习内容的兴趣以及教师的授课技巧和风格[3]。我们在消化系统疾病教学查房中，以典型病例问题为中心，取得良好的效果，主要采取的步骤是：确定教学查房目标（着重解决患者当前存在的主要问题）认真备教查房时间（40分钟）：实习医生简明扼要汇报病史（3-5分钟）住院医生补充实习医生汇报内容中的不足，并提出需要解决的问题（2-3分钟）教学查房医生按医疗行为规范进行查房（10分钟）回到示教室或办公室（25-30分钟），进行讲解、分析、提问教学查房医生小结宣布本次教学查房结束。
[参考文献]
[1]马秀英，窦科峰，雷伟.七年制医学生外科学教学改革探索[J].西北医学教育，2005，（13）3：331-332
[2]姜美玲.基于问题的学习：一种可借鉴的教学模式[J].全球教学展望，2003，9（3）： 62～66
