发布时间：2022-12-27 04:45:35
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1994年初，中国加大了外汇管理体制改革的力度，实施了“银行结售汇制、汇率并轨、建立银行间外汇交易市场”等一系列重大改革举措，并于1996年11月取得阶段性改革成果――顺利实现了人民币经常项目可兑换，与国际货币基金组织协定第八条款基本吻合，受到了国际货币基金组织的高度评价。近几年，中国外汇管理体制又进行了新的改革，制订和出台了一系列新的举措，为中国经济发展和对外开放作出了巨大贡献。
一、近几年中国外汇管理体制改革的主要做法
1.确立了对资本项目进行管理的新方针
1996年11月实现了人民币经常项目可兑换后，中国外汇管理原则及其内容相应发生了重大变化，即由可兑换前的侧重于外汇收支范围的严格审批转为对交易真实性进行审核，外汇管理的方式由事前管理、直接审批改为事后监督、间接管理的模式。这就是说，凡是经常项目下的交易，只要单证齐全、真实可靠，就可以不受限制地对外支付货款及运、保、佣费用。按照国际常规和改革顺序，一国实现经常项目可兑换后，应继续进行资本项目可兑换的改革。不过，中国并没有急于求成。鉴于中国仍然是发展中国家的国情以及20世纪80年代以来拉美等发展中国家脱离实际，过快开放资本项目造成外汇流失、频繁发生金融危机的事实，中国审时度势，适时提出对资本项目进行管理的新方针，并在1997年1月14日新的修订后的《中华人民共和国外汇管理条例》中进行了明确规定：“国家对经常性国际支付和转移不予限制，……对资本项目外汇进行管理。”在市场机制不健全、外汇资源相对稀缺的条件下，中国作出对资本项目进行管理的决定，无疑是正确的和及时的。随即而来的亚洲金融危机证实了这一点。
2.构建宽松的外汇环境
中国外汇管理体制改革的一个基本出发点是为中、外资企业及个人创造一个良好的外汇环境，促进国民经济的正常发展和对外开放的顺利进行。本着这一原则，近几年中国外汇管理当局努力抓了这样几项改革：一是于1997年1月1日起，开始进行远期银行结售汇试点，为企业提供规避汇率风险、降低交易成本的保值手段；同年10月15日，允许符合一定条件的中资企业开立外汇帐户，保留一定限额经常项目外汇收入。二是增加外汇管理的透明度、公开性。1999年5月28日，中国外汇管理当局开通了国际互联网网站，内容包括全部现行外汇管理法规、业务操作指南等。三是各地外汇管理部门努力提高服务水平，不断探索，开办了“红色通道”、“首问负责制”、“免费咨询电话”等新的服务项目，为中、外资企业和个人提供优质服务。四是在个人因私用汇方面，也在真实性需求的基础上逐步向便捷宽松的方向发展。1994年个人出境旅游只能换购60美元，1996年提高到1000美元，1997年再次提高到2000美元。五是于2001年初允许中国境内居民从事B股投资，为国内持有外汇的居民提供了新的投资渠道。
3.完善外汇市场建设
1994年4月4日，设在上海的全国统一的外汇市场――中国外汇交易中心正式运行，从此中国外汇市场由带有计划经济色彩的外汇调剂市场发展到符合市场经济要求的银行间外汇市场的新阶段。中国外汇交易中心以卫星和地面通讯网络为媒体，通过计算机网络形成覆盖全国37个分中心的外汇交易联网系统。各交易中心主体是银行，各银行的交易员每天通过网络进行结售汇头寸交易，为银行提供交易、清算服务，保证结售汇制度下外汇资金在全国范围内的合理流动。为了进一步完善外汇市场建设，1996年12月2日，中国颁布了《银行间外汇市场管理暂行规定》，就银行间外汇市场组织机构、会员管理和交易行为等作出规定。1997年2月12日，中国又决定中国外汇交易中心与全国银行间同业拆借中心为一套机构、两块牌子。1998年12月1日，中国外汇管理当局宣布取消外汇调剂业务，并相应关闭各地外汇调剂中心，全部境内机构的外汇买卖包括外商投资企业的外汇买卖均纳入银行结售汇体系中，使银行间外汇市场更加统一规范，进一步发挥对外汇资源配置的基础性作用。
4.积极推进金融业的对外开放
1981年，中国批准设立了第一家外资银行――南洋商业银行蛇口分行。1985年，中国允许在厦门、珠海、深圳、汕头和海南5个经济特区设立外资银行。1990年，为配合浦东开发，中国批准上海对外资银行开放，1992年，中国批准大连、天津、青岛、南京、宁波、福州、广州等7个城市对外资银行开放。但总的来看，金融对外开放的步伐较为缓慢。从1996年起，中国加快了金融业对外开放的速度，1996年12月2日，中国允许设在上海浦东、符合规定条件的外资金融机构试点经营人民币业务，并同时颁布了《上海浦东外资金融机构经营人民币业务暂行管理办法》。1997年1月，中国首次批准上海的9家外资银行迁址浦东并经营人民币业务。1998年8月12日，中国又宣布允许深圳外资金融机构试点经营人民币业务。1999年6月，中国批准25家外资银行开办人民币业务，其中上海19家，深圳6家。1999年7月17日，中国批准扩大上海、深圳外资银行人民币业务范围。从地域范围上，上海扩大到江苏、浙江，深圳扩大到广东、广西和湖南；增加了外资银行人民币同业借款业务；放宽人民币同业拆借限制和人民币业务规模；允许同一家外资银行经营人民币业务的分行之间自由调拨人民币头寸。由于中国不断采取有效措施加强金融业对外开放的软环境建设，从而确保了引进外资金融机构工作的顺利开展。
5.建立健全国际收支申报、监测体系
国际收支申报、监测体系是国民经济核算体系的重要组成部分。由于它能够全面反映一国与世界经济交往状况及外汇供求状况，在世界范围内成为衡量一国经济发展是否正常、外汇储备与外债规模是否适度以及汇率水平是否合理的重要依据，同时也具有预警国家经济安全的重要作用。1980年，中国开始试编国际收支平衡表；1982年起正式编制国际收支平衡表。为了适应经济发展和国家经济安全的需要，与国际标准接轨，提高国际收支统计申报质量，从1996年1月1日起，中国开始实行国际收支申报制度。1997年，中国国际收支平衡表开始按照国际货币基金组织国际收支手册第五版的原则进行编制公布。2001年开始按半年期试编国际收支平衡表。至此，中国基本建立和健全了国际收支申报、监测体系，有力地促进了国家宏观监测系统的加强和完善。
6.进一步完善外汇管理法规体系
1996年底，中国实现了人民币经常项目可兑换后，中国外汇管理当局根据形势发展的需要，对建国以来的外汇管理法规、规章和其他规范性文件1600件进行了全面的清理，对47件法规的部分条款进行了修订，其中包括1997年1月修改后公布的《中华人民共和国外汇管理条例》，使外汇管理法规更加系统、规范，符合实际需要。近几年，中国外汇管理当局又根据经济金融形势发展的需要，制订出台了一系列新的外汇管理政策法规，为净化外汇环境、打击不法行为、鼓励出口等作了法律上的铺垫。这些法规大致可以分为三类：一类是完善资本项目管理的政策法规。1997年7月发生了亚洲金融危机，为了加强资本项目管理，保持中国经济金融稳定，中国外汇管理当局颁布的重要政策法规有《银行外汇业务管理规定》、《境内外汇帐户管理规定》、《离岸银行业务管理规定》、《经常项目外汇结汇管理办法》、《外债统计监测实施细则》等，旨在区分经常项目收支，限制游资的流入，加强对借用外债的宏观调控和及时准确掌握中国外汇外债的统计监测数据。二类是打击非法外汇资金流动、保证合法外汇资金需求的法规。1998年受各种利益驱动，骗汇、逃汇和非法买卖外汇势头愈演愈烈，扰乱了国内金融秩序。在此种情况下，中国外汇管理当局会同有关部委联合制订颁布了《关于骗购外汇、非法套汇、逃汇、非法买卖外汇等违反外汇管理规定行为的行政处分暂行规定》等法规，狠狠地打击了不法分子的嚣张气焰，稳定了中国外汇秩序。三类是鼓励出口和利用外资的法规。1998年5月到1999年6月，中国外贸出口增速处于低迷状态，对外筹资能力也受到影响，为改变这种不利局面，从1999年初到2000年，中国外汇管理当局独立或会同有关部委，制订出台了《出口收汇考核办法》、《关于简化境外带料加工装配业务管理的外汇通知》、《关于改善外汇担保项目下人民币贷款管理的通知》、《出口收汇核销试行办法奖惩条例》等法规，支持扩大出口和利用外资，保证中国国际收支稳定和健康。
二、改革的主要成效
1.抵挡住了亚洲金融危机的冲击和影响
1997年7月，亚洲金融危机爆发。从泰国开始，金融危机很快席卷马亚西亚、印尼、菲律宾、韩国等国家和地区，沉重打击了这些国家和地区的经济，使这些国家和地区的经济金融陷入了一片混乱之中。考察这次亚洲金融危机的成因，不难发现这与泰国等国家和地区过早开放资本项目不无关系。泰国等国家和地区为加快经济发展和吸引外资，在条件不成熟的情况下，放弃对资本项目的管理，造成国际短期投机性资本长驱直入，以证券资本、投资于房地产等形式，流进流出，投机造势，套汇套利。当国际形势出现动荡时，这种短期投机性资本便大量抽逃，与这些国家和地区不景气的出口形势、大量银行呆、坏帐及居高不下的外债等不利因素，共同作祟，终使这些国家和地区多年的经济发展成果毁于一旦。反观中国，在这场突如其来的亚洲金融危机中，却牢牢地站稳了脚跟，取得了先手。这固然与中国良好的经济金融形势有关，但最重要的一点是中国未雨绸缪，确立了对资本项目进行管理的外汇工作方针，将国际短期投机性资本挡在国门之外，使其无隙可趁。同时，中国工农业发展势头良好、进出口形势基本稳定、外汇储备充足、外债适中并结构合理，使人民币汇率一直保持稳定。国际社会对于中国成功化解危机冲击，并在危机期间坚持人民币不贬值，促进周边国家经济的复苏，普遍给予了充分肯定。国际货币基金组织在一份总结性报告中指出：“正是因为中国在危机中采取的负责任的宏观经济政策，加之充实的外汇储备、较大的国际收支顺差、对资本帐户自由化采取谨慎的态度和继续推进改革的措施，才使中国比较顺利地渡过了本次亚洲金融危机。”
2.提高了企业出口创汇和外商投资与个人对外交流、投资B股的积极性
近几年，中国外汇管理当局不断采取措施，为中、外资企业和个人营造宽松的外汇环境，对扩大中、外资企业出口和个人对外交流及投资B股产生了积极的推动作用。从中、外资企业出口方面看，由于采取了规避汇率风险的远期银行结售汇试点、允许符合一定条件的中资企业保留一定数额的经常项目外汇收入、增加外汇管理透明度及提高服务水平等措施，大大地提高了中、外资企业出口创汇的积极性，使近几年中国出口创汇形势基本良好，并呈逐年上升的态势。据统计，1997年至2000年，中国外贸出口额分别为：1827.0亿美元、1838.0亿美元、1949.0亿美元和2492.12亿美元，其中每年约有35％―45％的出口额为外商投资企业贡献。从外商投资方面看，近几年形势基本稳定。外商并没有因亚洲金融危机而影响对华投资的积极性和出现大起大落的现象。1997年至2000年，中国实际吸引外商直接投资的金额分别为452.57亿美元、454.63亿美元、403.19亿美元和427.98亿美元。从个人对外交流方面看，中国外汇管理当局不断扩大个人购买外汇数额，使得近几年中国居民出境旅游、留学、探亲成倍增长。从个人投资B股方面看，尽管中国向境内居民开放B股交易时间较短(2001年初开放)，但从目前形势看，从事B股交易者十分踊跃。据证券部门有关专家根据B股流通市值(约60亿美元―80亿美元)估计，当前个人投入B股交易的外汇资金约达100亿美元左右。现在中国居民的外汇存款已达770亿美元，B股交易前景十分广阔。
3.保证了人民币汇率的统一和国家宏观调控
近几年中国外汇市场改革的成效突出表现在三个方面：一是统一了人民币市场汇率。1998年底取消各地外汇调剂中心，将外商投资企业纳入到银行结售汇体系中后，彻底统一了人民币汇率，人民币汇率主要由外汇市场供求关系决定。汇价的统一不仅有利于中、外企业的经营和进一步利用外资，同时也使中国在汇率方面比较符合国际规范。二是有效保证了外汇资源的合理配置。通过统一的中国外汇市场，外汇资金可以在不同地区和银行之间合理流动，可以及时解决在办理结售汇业务中出现的外汇头寸的不平衡。据统计，在1998年12月取消外汇调剂中心后的1999、2000年，中国外汇交易中心共成交600多亿美元，有力地促进了中国外向型经济的发展。三是有利于中央银行宏观调控。外汇市场的彻底统一，使外汇领域形成了较为完善的宏观调控机制。中央银行可以在外汇市场进行公开市场操作，平抑汇价，保持人民币汇率的稳定，为国民经济稳定健康发展奠定基础。
4.有力地配合了中国“入世”谈判
在中国长期的“入世”谈判中，金融服务业对外开放是一项重要内容。按照世界贸易组织的规定，一国若想参加该组织，除了在工业、农业、进出口税收等方面向组织内的成员国敞开大门和作出减让外，而且在金融、保险、运输、通讯等服务业方面也要向该组织的成员国开放。近几年，中国人民银行包括中国外汇管理当局，为了配合“人世”谈判，积极采取措施，坚定不移地推进金融开放，不断放宽外资银行设置的标准、地域及业务范围，有力地配合了中国“入世”谈判，使世界贸易组织对中国金融开放的进程基本满意。据统计，从1996年到2000年，中国新批外资银行机构达70余家，相当于前15年引进外资银行机构总量(132家)的1／2。
5.为监测、预警中国经济安全发挥了重要作用
中国外汇管理当局于1996年起建立的国际收支申报体系，摒弃了依赖各行业主管部门收集信息的做法，引入了新的数据采集方法，即采用了交易主体申报制，将直接申报与间接申报、逐步申报与定期申报有机结合起来，克服了行业统计的弊端，从而保证了中国国际收支数据的质量。特别是1997年在金融机构进行国际收支申报的基础上，增加了直接投资、证券投资、金融机构对外资产及损益、汇兑等四项申报内容后，使得中国国际收支申报体系变得更加完善，基本包括了中国境内所发生的一切外汇收支。进一步讲，从国际收支申报体系的产品框架看，它不仅能编制国际收支平衡表，而且为日后编制国际投资头寸表创造了条件；它不仅能编制按部门、行业、企业属性、交易国别、币种等分类进行划分的补充表格，而且能为现有的结售汇统计、出口收汇和进口付汇、外债统计等提供重要的核对及必要的信息。中国国际收支申报体系的完善，其监测、预警国家经济安全的重要作用日渐显现。如在亚洲金融危机期间，中国外汇管理当局一方面密切注视国际金融市场的走势和爆发危机国家、地区等情况，一方面通过国际收支申报体系认真分析和研究中国经常帐户收支、资本和金融帐户收支、外债情况、外汇储备变化等情况，准确地作出判断，并及时向中国政府报告，供政府决策参考，为政府制定预防和化解亚洲金融危机的措施服务。根据中国外汇管理当局网站提供的1997年和1998年中国国际收支平衡表数据可见，在亚洲金融危机最严重的这二年中，中国进出口形势基本稳定，分别获得了416。88亿美元和466.13亿美元的货物贸易顺差，吸引外商直接投资分别为452.57亿美元和454.63亿美元，外债余额分别为1309.6亿美元和1460.4亿美元，没有超过国际警戒线(20％)，外汇储备余额分别为1399亿美元和1450亿美元。可以说，中国政府在亚洲金融危机中之所以处乱不惊，应对措施得当，与新建立的较为完善的国际收支申报体系提供的准确、真实的信息数据密切相关。它为监测、预警中国经济安全发挥了重要作用。
6.保证了外汇管理向法制化、规范化方向发展
近几年，中国出台的关于加强资本项目管理、打击逃汇、骗汇、非法买卖外汇及鼓励出口、利用外资的一系列外汇管理法规，不仅进一步完善了外汇管理法规体系，同时也为外汇管理工作正常、有序开展奠定了法律基础，保证了外汇管理向法制化、规范化方向发展。以1998年中国外汇管理当局会同其他部委制定出台的《关于骗购外汇、非法套汇、逃汇、非法买卖外汇等违反外汇管理规定行为的行政处分暂行规定》为例，就起到了打击非法外汇资金流动、保证中国经济金融稳定的巨大作用。1997年下半年开始，受亚洲金融危机的影响，国内外形势变化导致市场预期转变，资本流出的动机增强，黑市上美元兑人民币汇价一升再升。一些不法分子和企业出于走私、骗税等目的，想方设法骗购外汇，非法截留、转移和买卖外汇，使中国外汇收支形势变得趋紧。1998年1―7月，中国外贸顺差276亿美元，实际利用外商投资240亿美元，但同期国家外汇储备仅增加7亿美元，“外贸顺差外汇不顺收”，一定程度上影响了中国整体经济的安全运行。而用于支付走私款的骗购外汇增加，又进一步加剧了非法走私活动的蔓延，干扰了国内企业正常的生产经营活动。在这种不良形势下，中国外汇管理当局一方面会同有关部委制订出台了打击骗汇、逃汇、套汇和非法买卖外汇的法规，一方面依法会同有关部委对进口付汇业务进行了专项检查，对多种手法的骗汇行为进行了追查，期间共查出假报关单13800多份，涉及骗汇金额高达110亿美元。实践证明，通过上述法规和措施，有效地打击了非法骗汇、逃汇、套汇及非法买卖外汇的势头，维护了中国外汇收支的稳定。1998年下半年中国外汇储备开始恢复正常增长，1999年全年增加了97亿美元，到2000年底，中国外汇储备达到1655.74亿美元，从基本面上保证了市场对人民币的信心，美元兑人民币汇率继续保持稳定。
三、今后改革取向
1逐步推进资本项目可兑换
2001年11月11日，中国正式加入WTO(世贸组织)，成为世界贸易组织的成员国。虽然汇兑制度不直接在WTO协议之内，但加入WTO事实上会产生部分资本项目的开放，也会强化人民币自由兑换的内在需求。特别是在金融市场对外开放逐步成熟的时候，一国货币不可自由兑换是难以适应的。因此，中国今后的外汇管理方针应该是逐步推进资本项目可兑换。考虑到中国的国情和借鉴工业化国家和多数新兴市场国家的成功经验，中国开放资本项目应采取循序渐进、先易后难的策略，大致应当按照以下的顺序进行：(1)在长期资本流动方面，可先放松直接投资的汇兑限制(包括外商来华投资和国内企业的对外投资)，然后逐步放松对证券投资和银行贷款的汇兑限制。其中股票交易的限制可以先行放宽，而带有衍生产品性质的交易应当最后解除限制。(2)在短期资本流动方面，对贸易融资可以较早地解除限制，对于短期资本交易应最后解除限制。(3)针对不同的交易主体(如自然人、企业和金融机构)，考虑到自然人和企业的资本交易流量相对有限，可以先放松对他们的汇兑限制，最后解除对银行、投资基金用于贷款和投资的汇兑限制。实现资本项目可兑换是中国融人世界经济的最重要标志，为了实现这一目标，其他配套改革必须加紧进行，如加快人民币汇率机制建设，形成合理汇率；积极推进人民币利率市场化，发挥利率调节资本流动的作用；增强中央银行监管和调控能力，维护中国金融稳定和抑制资本流动风险；加快中国工农业改革，保持良好的国民经济运行氛围等等。
2.推行比例结汇形式的意愿结汇制
中国目前实行的是较为严格的银行结汇制，即绝大部分国内企业经常项目下的外汇收人必须按官方汇价全部卖给国家；外商投资企业的经常项目收汇则保留一定的限额不结汇。此种银行结汇机制显然不利于进一步构建宽松的外汇环境，不利于真实反映人民币汇率水平和国内外汇供求关系，不利于中国企业增强汇率风险防范意识，不利于中外合资企业平等竞争，也不利于调动中、外企业创汇积极性。因此，中国今后进一步构建宽松外汇环境的重点应该放在逐步实行意愿结汇制方面。目前中国可以选择比例结汇的意愿结售汇制改革方式。其具体做法可以包括三个层次：第一层次国家可以根据不同时期宏观政策和经济发展的需要确定一个结汇比例。此比例可以依据外汇储备量的增减进行调节，结汇比例越低，则意愿结汇程度越高。第二层次，外汇银行根据国家公布的结汇比列，对国内企业的每一笔贸易、非贸易外汇收入进行按比列结汇。第三层次，批准所有企业开立现汇帐户保留现汇，帐户内外汇可以用于进口支付、临时结汇、进入外汇市场，或进行外汇远期买卖、期权交易等规避汇率风险操作。中国取消银行强制性结汇制，代之以比例结汇的意愿结汇制，可以降低中、外资企业的经营成本，有利于进一步调动中、外企业创汇的积极性和平等竞争，同时也可以把外汇资产的储存和风险分散到千家万户，而不是由中央银行一家承担，减缓中国外汇储备的增长速度，改善外汇的供求，促进人民币汇率形成机制的合理完善。当然，今后随着中国宏观调控手段的不断建立和完善，资本项目可兑换的逐步实现，结汇比例的不断提高，中国结汇制度将会最终过渡到意愿结汇制的形式。
3.建立符合国际规范的外汇市场
中国外汇市场经过近20年的改革和建设，到目前为止已初步形成统一的全国性的外汇市场，这是一个很大的进步和发展。但客观地看，目前中国外汇市场应该说还处于初级阶段，与国际外汇市场相比，还存在较大差距，主要表现是：在交易性质上，中国外汇市场还只是一个与现行外贸外汇体制相适应的本外币头寸转换的市场，并非具有现代市场形态的金融性外汇市场；从市场公平上看，现行外汇市场是一个不完全竞争的、供求关系扭曲的市场(这主要是指强制性的银行结汇制)；从交易内容和品种上看，单一偏少。目前主要是人民币对美元、港元、日元的即期交易，缺乏远期外汇交易、外汇期货交易等其他交易品种；从市场形式上看，只是交易所形成的有形市场，而非现代无形市场形态；从对外交流上看，与国际外?亡市场基本隔离。由于现阶段中国外汇市场存在上述种种不足，结果导致许多负面问题，如难于形成合理、均衡的人民币汇率，中央银行经常被动人市干预、敞口收购溢出外汇，不利于提高中、外企业创汇积极性等等。所以，建立符合国际规范的外汇市场已成为当前中国外汇市场改革的主攻方向：一是在交易性质上实现向现代市场形态的金融性外汇市场转变，完善市场组织体系，其中以外汇银行、企业为市场交易主体，实行竞价交易，中央银行退出交易主置。二是取消强制性银行结汇制，为企业真正参与市场交易扫清障碍。三是丰富外汇交易内容和品种，开办欧元等币种买卖，满足国内外经济组织对外汇资产多币种构成的需求。另外，可根据国际市场惯例和中国企业与银行规避汇率风险的实际需要，开办远期外汇交易。四是完善中央银行市场干预机制，在中央银行对外汇市场的干预中，应尽量减少对人民币汇率的直接行政控制，允许其按照市场供求状况自由浮动。为避免人民币汇率的大幅波动，中央银行可通过建立双向平准基金的办法，针对人民币对美元的短期汇率，在外汇市场进行间接调控，从而使人民币汇率稳定在目标区范围内。五是推进市场的无形化建设，尽快与国际外汇市场接轨。要不断完善电子交易系统，研究国际电子经纪的发展，使中国的外汇交易系统与国际接轨，更符合国际外汇市场的规则，并与纽约、伦敦、巴黎、东京等著名的国际外汇市场建立伙伴关系，推动中国外汇市场的对外开放。
4.扩大中国金融业的开放程度
中国加入WTO，意味着中国金融开放将呈现全方位态势。按照中国与WTO成员国达成的协议，在今后的5年内，中国将向外国金融业开放银行业、保险业和证券业。在银行业方面，协议明确规定，“5年内允许外资银行全面开办人民币业务，同时取消地区和客户限制。”因此，从外汇管理角度考虑，目前必须加快研究开放银行业的问题。这主是做好三方面的工作：一是放宽外资银行市场准入的条件，并简化审批手续。目前《中华人民共和国外资金融机构管理条例》第二章规定：外国银行在中国申办外资银行或分行，须在提交设立申请前一年末总资产不得少于200亿美元和100亿美元，在华最低注册资本要为2亿元人民币等值的自由兑换货币；另外申请手续繁琐、批复时间较长，这些都一定程度上影响了外国银行来华申办银行的积极性。为了保证中国引进外资银行工作的正常进行，中国应适当降低外国银行的资产要求，并简化申办手续，限期内批复。二是尽快向外资银行开放人民币业务和服务对象。2001年11月13日，中国宣布在今后4年内分5批向上海、深圳等20个城市的外资银行开放人民币业务，5年后全部放开。在服务对象上，从2002年1月1日起，允许经营人民币业务的外资银行为中资企业提供人民币业务，5年后允许其提供零售业务。因此，中国外汇管理当局应该按照国家的承诺，尽快贯彻落实，认真布署实施，按照人民币企业存款业务――人民币储蓄存款业务――人民币贷款业务的开放顺序，尽快向在华的所有外资银行全面开放人民币业务和服务对象，让中、外资银行站在同一起跑线上开展业务竞争，共同促进中国经济发展。三是努力提高对外资银行的监管能力和水平，加大科技投人和人才培养，建立和健全监管法规体系，确保对外资银行的监管质量，维护中国金融安全。
5.进一步完善国际收支申报体系
目前中国已经实现了国际收支数据采集处理的电子化和全国范围内的联网，国际收支数据正在发挥对宏观经济决策的基础信息作用。展望未来，国际收支体系必将随着中国经济的进一步市场化和加入WTO而发挥更大的作用。进一步将国际收支申报体系与银行和交易主体的交易过程有机结合在一起是国际收支申报体系未来发展的主要方向。未来的中国国际收支申报体系应在以下几个方面进行深入改革：一是加强国际收支的分析预警功能，逐步实现国际收支系统由以结售汇为主向以国际收支和结售汇相结合的模式过渡，进一步提高和发挥其预警功能作用。二是实现国际收支与汇率合理水平的分析，努力探索将国际收支信息用来做模型分析以确定合理的汇率水平的新路子，促进汇率理论与实践的结合。三是实现国际收支与相关统计间的有机联系，使各项外汇统计相互印证核对，确保经济信息的准确无误，提高中国宏观经济决策水平。四是实现国际收支信息的规范披露。国际上已对信息披露制定了一套完整的标准，中国应当按照国际标准，逐步规范信息披露，提高信息披露的频率和质量及客观性，逐步适应市场经济和对外开放对信息的要求，保证中国宏观决策和微观经济主体的决策有可靠的信息基础。
关键词外汇储备财富基金外汇平准基金
一、问题的提出
我国央行和IMF最新统计数据显示，截至2008年12月31日，我国外汇储备余额为19460.30亿美元，居世界第一位，约占全球外汇储备的25％。巨额外汇储备提高了我国对外支付能力，增加了海外投资者信心，并为我国经济的高速发展提供了有力的保障和支撑。但是，储备量的增加直接影响了央行货币政策的有效性，同时，席卷全球的金融危机令我国巨额外汇储备面临缩水风险，给我国外汇管理当局提出了巨大挑战。因此，完善现行外汇储备管理体制，加强对存量和增量外汇储备的管理是当前我国亟待解决的问题。
外汇储备迅速增长的重要原因是我国对外汇投资的限制及采取的缺乏弹性的汇率制度。我国连续多年的“双顺差”是外汇储备迅速增长的来源，但却不是使外汇储备迅速增长的根本原因。从国际收支平衡表上看，经常项目顺差主要是我国外贸企业出售产品和服务所获取的外汇资产，资本项目顺差主要是外商直接投资。如果逐步取消强制结汇制度，实行充分弹性的汇率制度且对外汇投资没有严格限制，这些外汇资产自然会在经济主体之间进行交易和对外投资，最终形成市场均衡和国际收支平衡。除非央行对外汇资产有特殊需求，否则央行无须购买外汇资产，外汇储备就不会增加。因此深化外汇管理体制改革，逐渐取消强制结汇制度，尽快实现汇率决定真正市场化，放宽对外投资限制，才是缓解外汇储备迅速增长的根本途径。目前，由于我国难以承受本币迅速升值可能产生的巨大成本，汇率市场化采取了渐进的方式。在这一过程中，外汇储备继续快速增长是难以避免的，单靠外汇储备管理体制改革并不能解决这一问题，但是通过改革可以降低因保持汇率稳定使外汇储备增加而产生的成本，同时提高外汇储备的使用效率。
关于我国外汇储备管理体制的改革，李扬(2007)等学者提出，在现行体制下，绝大部分外汇资产集中于央行并形成官方外汇储备是有问题的。应当改革外汇资产持有者结构，一方面，按照“藏汇于民”的思路，鼓励企业和居民购买、持有外汇，形成非官方外汇资产；另一方面，实现官方外汇资产持有者的多元化，成立各种类型外汇投资公司购买、持有外汇，从而减少央行购买、持有的外汇储备规模，从源头上缓解流动性过剩。
关于第一点建议，在人民币升值预期下，实现外汇资产持有者的分散化、藏汇于民只是一厢情愿，如果这种转化可以实现，央行从一开始就不会积累如此多的外汇储备，外汇储备剧增的问题从一开始就不存在。因为经济主体不愿持有外汇资产，为了保持汇率稳定，央行才不得不购买并持有外汇储备，除非本来就没有升值压力。关于第二点建议，笔者认为，这一思路是正确的，但对官方外汇资产的性质缺乏清晰的划分，因而也就不能从根本上区分不同外汇资产的管理模式，可操作性不强。本文试图在前人研究的基础上，厘清官方外汇资产和外汇储备的概念，指出我国目前外汇储备管理体制存在的不足。在此基础上，构建出官方其他外汇资产和外汇储备的管理模式，为管理当局提供一些可供选择的改革思路。
二、我国目前外汇储备管理体制存在的缺陷
目前的研究为完善我国外汇储备管理体制提供了一定的思路，但笔者认为还存在以下不足：
首先，未充分厘清外汇储备资产与官方其它外汇资产的区别。IMF在其外汇储备管理的指导性文件——《外汇储备管理指导方针》中，对外汇储备的定义是：外汇储备是由货币当局能够控制的、可及时获取的一国的公共部门拥有的外国资产。识别外汇储备资产的标准，一是有效控制，二是随时可用。“为了掌握储备资产或是达到其他的目的，货币当局自然持有国外资产或对国外资产进行控制。各种目的之间并不相互矛盾。比如，近期派不上用场的储备资产可用来投资世界银行的债券，增加开发资金的规模。出于上述原因持有的资产一般都视为储备资产。相比之下，用于开发和其它目的直接长期贷款资产则不作为储备资产。”由此可见，外汇储备资产有其明确的目标和严格的条件，除此之外的其他任何外汇资产(即使是官方外汇资产)，都不计人外汇储备统计中。按照IMF第五版《国际收支手册》关于国际收支平衡表中的项目统计，我们可以推知，一国官方外汇资产包括：货币当局持有的外汇资产；各级政府持有的外汇资产；货币当局持有的外汇储备资产。即使不考虑货币当局单独持有外汇资产，官方外汇资产至少包括两部分：各级政府持有的外汇资产和货币当局持有的外汇储备资产。一国的外汇资产包括官方的外汇资产和非官方外汇资产。为清楚起见，我们把除外汇储备之外的官方外汇资产称作官方其它外汇资产。
我国经历了外汇储备从严重短缺到高度充足状态，拥有庞大的官方外汇资产，不同的外汇资产理应发挥不同功能，采取不同的经营利用方式。但我国的官方外汇资产一直等同于外汇储备资产，由中国人民银行持有并管理。因此。应根据外汇资产的功能明确区分官方外汇资产，一部分作为外汇储备资产由货币当局持有，行使外汇储备的职能，我国学者用不同方式计算的我国适度外汇储备规模最多不过8000亿美元；另一部分作为货币当局和各级政府持有的其它外汇资产，用于投资和重要战略性资源的购买。
第二，缺乏清晰的分层次管理系统，储备授权体系不明确。一国外汇储备授权体系可以分为三个主要层次：第一层次是储备的持有层次上的授权，这一层次上的被授权对象是国家货币当局。第二层次是储备经营运作和经营管理上的授权，这一层次的被授权对象是有关政府部门或投资公司。第三层次是储备交易操作上的授权。第三层次在各国之间没有太大差别。在我国，第一层次授权，应是国务院代表国家授权中国人民银行统一持有、经营和管理外汇储备，这一模式为央行主导模式。第二层次授权，应是央行授权国家外汇管理局操作与管理外汇储备，如要进行分档管理，央行还应授权专业外汇投资公司经营，外管局负责流动性管理，外汇投资公司负责投资性管理。授权方与被授权方为委托关系，双方以合同形式明确各自的权利、义务和责任。
现在已成立的国家外汇投资公司是由国务院直接设立，其职能是实现外汇资产的保值增值，这种外汇资产的性质取决于购买外汇储备的资金来源。如由国务院授权财政部发债，则财政部与公司为委托关系，外汇资产的性质属官方其它外汇资产；这种形式的授权，央行只是把非官方的外汇资产转换成官方其它外汇资产，起了一个中介作用。如国务院授权央行直接把外汇储备划拨给新成立的公司，则央行与新公司为委托关系，外汇资产属外汇储备。目前我国采取的是第一种形式。从央行公布的外汇储备总额看，中司2000亿美元的资产并未从外汇储备中移出。由此可见，目前并没有真正区分清楚外汇储备管理体制和官方其它外汇资产管理体制。
第三，外汇储备的形成机制没有改变，难以从制度上切断外汇储备与货币发行的直接联系，外汇占款成为央行发行基础货币的主渠道，使得央行资产负债结构极不合理。目前讨论的思路是为多余的外汇储备寻找出路，并没有改变外汇储备的形成机制。成立中国投资有限责任公司，只是通过发行债券的形式把央行持有的多余外汇储备转化为官方其它外汇资产。其作用仅仅是在官方其它外汇资产的管理方面，没有改变外汇储备的形成机制。只要中国的汇率决定缺乏弹性，在存在本币升值预期的前提下，为维持汇率稳定，央行就仍然要通过投放基础货币购买外汇储备，外汇储备与货币发行的直接联系难以从根本上切断。
与外汇储备居第二的日本中央银行的资产负债表相比，可以看到，我国央行在资产持有方面与之有明显差别。下面是2001年到2008年8月中日央行国外资产、政府债券在总资产中的比重比较。
在我国央行的总资产中，占主要部分的资产是国外资产。从2001年到2008年8月间，外汇资产占比逐年上升，从31.4％上升到77.5％，政府债券占比在2.2％至9.6％之间。而日本央行政府债券占总资产的比重大致在55％—70％之间，外汇占比在3.7％—6.9％之间。和日本央行相比，我国央行所持有的政府债券资产占总资产的比重明显过少。这种资产的缺陷是对资产的买卖决定权上存在着非对称性。即在资产的买进和卖出过程中，资产的买卖决定权不完全掌握在央行的手中，因而资产交易的实际结果与央行想要得到的结果并不一致。我国央行的国外资产主要是外汇储备，其买卖的决策权掌握在我国外贸部门和国外部门的手中，结果常常与央行所希望出现的结果相背。例如在通货膨胀时期，央行本应紧缩货币，但如果此时净出口出现顺差或者外商直接投资迅速增加，为保持人民币汇率稳定，央行就需要用人民币全额兑换外汇。其结果是央行所持有的资产非情愿地增加，等额本币进人流通领域，造成物价更快地上涨。在经济萧条时期，央行应该放松货币，但此时如果出现国际收支逆差，央行就必须承担起弥补国际收支逆差的责任，其结果将使央行的资产总额下降，基础货币供给量的进一步收缩，对经济造成了更为严重的伤害并加剧通货紧缩。三、对我国外汇储备管理体制改革的一些建议
通过以上分析，我国的官方外汇资产将分为两部分：一是央行持有的官方外汇储备，二是官方其他外汇资产，两者应分属于不同的主体独立运作。沿着这种思路向前推进的关键是建立两类基金：以国家能源基金为基础的财富基金和外汇平准基金。
(一)建立以国家能源基金为代表的财富基全
由于官方外汇资产对应的是央行的本币负债，按照我国现行法律法规，要把一部分外汇储备转化为官方其它外汇资产，需财政发行国债筹集本币资金或直接向央行出售国债购买。国家通过发行特种国债从央行购买的外汇就转化成了官方其它外汇资产。我国目前财富基金性质的中司就是财政发行1.55万亿的特别国债从央行置换2000亿美元外汇储备建立的。笔者认为中司的以被动投资、财务投资为主的投资模式并不是我们现在可选的最佳模式。国内许多学者提出了用外汇储备购买资源类产品的构想，但能否用外汇储备购买、如何购买缺乏系统、科学的论证。
首先，关于能否用外汇储备购买的问题，本文上面关于官方其它外汇资产的论证给予的回答是肯定的。这些资产的性质是由经济主体资产转化来的国家资产，经济主体和国家对这些资源配置的目标完全不同。经济主体拥有外汇资源无非有三大用途：一是用于进口所需商品和服务；二是用于对外投资；三是卖给其它经济主体或货币当局。获得外汇的其它经济主体无非还是重复上述操作。经济主体的目标是效用或利润最大化，而国家的目标是服务于一国经济长期发展需要。因此，对于这些资产的经营运用，要综合考虑多种因素，用于购买外国国债或其它金融证券获取微不足道的利息或收益不是中国目前的首选，而用于购买国家战略储备物资和高新技术等才最符合中国长远发展战略要求。目前中国在很多战略性领域都还远远落后于许多发达国家，随着经济快速增长，中国对能源的需求已逐渐超过国内自然资源的储存及开发能力，以石油为例，我国的战略石油储备远远落后于美、日、法、德、韩等国家。从战略上讲，用这些外汇资产购买石油带来的收益远远大于购买任何金融资产的收益。从经济意义上讲，因为用于储备像石油这样可耗竭资源的资本，有望从逐渐升高的价格中获得收益，尽管建立储备耗费的资本损失了利息，但这可以在跨时期的实际价格的增长中得到补偿。按照传统的经济学理论，当市场是完全竞争以及零开采成本时，均衡的石油价格刚好是利率增长，此时，投资于战略性石油储备的资本没有机会成本，它只是另外一种形式的储蓄而已。很多人低估了战略性石油储备的收益，因为他们只计算了储备投资的利息成本，但却没有考虑其本身的预期收益。
其次，关于如何购买的问题，建立国家能源基金是一种可行方式。目前世界上的财富基金的规模，按财富基金研究所2008年12月的统计是3.94万亿美元，其中与石油、天然气相关的基金约2.5万亿美元，占全部基金的64％。但这些产油国的石油稳定基金的运作并不能给我们提供现成的经验。作为消费大国，国家能源基金的作用恰好与产油国的稳定基金相反：他们是把赚来的石油、天然气收入作为对未来的一种投资，而我们实际上是用其他收入来为未来的能源安全投资，从而实现保障民生和经济安全的目的。尽管中国现在已经有了中司，但建立国家能源基金还是很有必要的。在石油价格低位时期，政府可以依照中司的成立模式，一次性置换2000亿美元的外汇储备(约占现有外汇储备总量的10％)，作为官方其他外汇资产建立国家能源基金，由指定机构专门进行石油和稀缺资源的购买。基金用途单一，易于管理，便于有关部门根据市场状况对石油等资源与外汇的配置比例做出灵活调整。
(二)建立外汇平准基金
关于外汇储备管理体制的模式，笔者认为，建立外汇平准基金是核心。设立外汇平准基金作为调节外汇市场和稳定汇率的专用基金。当外汇市场供求发生较大变化、汇率出现动荡时，央行运用外汇平准基金在外汇市场上买卖外汇来调节供求，使汇率在目标范围内波动。目前美国、英国、日本、加拿大等国都是通过财政部持有的外汇平准基金来稳定汇率的。与财政部持有不同的是，我国的基金可以在现有的国家外汇管理局储备司的基础上组建，国家授权央行管理，由外汇管理局具体操作经营。这样做的好处是，按照路径依赖，顺应中国外汇储备管理的发展路径，制度变迁的成本小。
基金由外币基金和本币基金构成，外币基金由现有的外汇储备的一部分形成，央行与外汇平准基金为委托关系。本币基金的来源可参照国际上成功的作法，通过在市场上发行债券筹集。与央行通过发行基础货币购买外汇储备不同，外汇平准基金是通过发行债券筹集本币在外汇市场上购买外汇储备的，从表面看，过去是央行发行基础货币购买外汇储备，再通过发行央行票据回笼货币；现在是外汇平准基金发行债券筹集本币，再用本币购买外汇储备，两者只是顺序上发生了变化。实质上，这一变化是从制度上切断了外汇储备变动与国内货币发行之间的直接联系，把央行从这一联系中解脱出来。
在存在人民币升值预期的前提下，基金发挥的作用是用本币负债置换外汇资产，从理论上对市场流动性没有任何影响。新增外汇储备不进入央行的资产负债表，央行可以根据市场上货币供求状况，自主地调整货币供应量，从而可以提高国内货币政策的独立性和稳定性。这样就形成了央行负责货币政策的实施，外汇平准基金负责汇率的稳定的分工。由于平准基金是在央行的管理下运作的，利率和汇率的协调也就容易做到。至于发行债券造成的利息成本与央行发行央行票据的利息成本是一样的，是政府为稳定汇率必须承担的代价。
在汇率真正市场化之前的这段过渡时期内，我国的外汇储备管理体制应采取央行主导模式。现有存量外汇储备的大部分继续由央行持有管理，新增外汇储备由外汇平准基金持有。央行对外汇储备实行分档管理。央行拨付一部分外汇储备给平准基金，授权外汇平准基金负责流动性管理，在执行外汇储备的基本功能同时，按照安全性、流动性的原则经营外汇储备，以安全性和流动性为主。央行再授权有条件的商业银行或专业外汇投资公司负责投资性管理，完全按照市场化运作。在外汇平准基金、商业银行和专业投资公司内部，建立完善的内部治理结构，制定业绩考核标准和投资风险基准并进行有效审计。
四、结论及需要进一步解决的问题
上述分析的外汇储备管理体制新模式，具有以下三个方面的优势：
第一，区分了外汇储备资产和官方其他外汇资产，理顺了外汇储备管理体制的授权体系，使分层次管理系统更加清晰，有利于我国外汇储备管理体制高效运行。外汇储备资产和官方其他外汇资产的性质不同，因而投资目的和投资方向截然不同，应由不同的管理部门分别管理。外汇储备管理体制集中管理外汇储备资产，按照外汇储备的不同职能，可分为流动性资产和投资性资产管理，由央行授权不同机构进行管理。这样的授权体系清晰、明确，可以大大提高我国外汇储备管理的效率。
第二，从制度上切断了外汇储备与基础货币发行之间的直接联系，解决了因外汇储备增加而产生的流动性过剩，提高了国内货币政策的独立性和稳定性。外汇平准基金的建立，改变了外汇储备的形成机制。外汇储备不再通过央行发行基础货币取得，而是通过外汇平准基金发行债券筹集人民币的方式取得，阻断了外汇储备增加与基础货币发行之间的直接联系。发行的债券可以在债券市场上流通，增加了我国债券市场的债券品种，扩大了债券市场的规模，有助于推动我国债券市场的健康发展。央行票据会逐渐退出债券市场，央行不再是债券市场上的最大做市商，有利于央行保持中立，独立执行货币政策的职能。
第三，优化了央行的资产结构，使央行更好地执行货币政策。有效地增加央行持有的国债总额，可以使央行更好地执行货币政策。由于国债资产买卖的控制权可以更多地掌握在央行手中，因而增减国债资产以替换基础货币的交易一般可以由央行来决定在繁荣时期，央行可以通过市场卖出公债券，收回基础货币，以达到让经济降温的目的。在萧条时期，央行则可以通过市场买进公债券，放出基础货币，以便使更多的基础货币投入流通，达到使总需求增加的目的。
【关键词】 脑血管意外;留置胃管;护理
作者单位：467000平顶山市第二人民医院神经内科
脑血管意外是常见病,急性期患者常见昏迷,球麻痹不能自行进食,为保证营养及药物定时供给,通常在发病后24～72 h内留置胃管进行鼻饲, 留置胃管鼻饲已成为脑卒中综合治疗的必要手段［1］。我科 2010年 1月至2010年12月收治脑血管意外患者840例，其中行留置胃管68例，现将护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组68例患者，男 38 例，女 30例，年龄 36 ～92 岁。其中脑栓塞 36例，脑出血28例，蛛网膜下腔出血 4 例。插管时意识不清49例，意识清楚而吞咽功能障碍者19例。留置胃管时间3~56 d。插管方式均为鼻胃管法。
1.2 方法 患者生命体征平稳，胃肠功能正常，无消化道出血，在发病 24 ～72 h 内给予留置胃管鼻饲。选用一次性硅胶鼻胃管自鼻腔插入胃内。每月更换 1 次。鼻饲前洗手，鼻饲用物需煮沸消毒。协助患者取坐位或摇高床头30°~50°，头偏向健侧，确定胃管在胃内后，缓慢注入38~40℃的温开水20~30 ml,再缓慢注入流质饮食，注食从少量开始，适应后逐渐加量，1次总量≤200 ml，间隔>2 h。注液毕用温开水 30 ml 冲洗胃管，避免食物残留在管腔内，最后将胃管末端反折用纱布包好。
2 鼻饲液的配制
根据病情选择流质和半流质饮食，流质饮食可选择鸡汤、鱼汤、牛奶、米汤、菜汁、果汁等。半流质饮食可选择米粥、面汤、蒸鸡蛋、芝麻糊等。以低脂、低盐、高蛋白、高热量、高维生素饮食为主，总量约为每天 2000 ml，温度 38 ～40℃。鼻饲液应现配现用。
3 护理
3.1 置管时的护理 对于意识尚清楚者,给予充分沟通,使其对插管及鼻饲有充分的了解及思想准备;对于意识不清、不能合作者,选择患者病情相对稳定时给予插管,必要时可适当使用镇静剂。根据患者的病情特点，采用患者坐位或平卧位的插管方法，必要时可使用导丝辅助插胃管或侧卧位插管法，提高插管成功率［2］。为了防止胃内容物返流，置管时应较常规增加胃管插入长度，在常规长度基础上增加7～10 cm,使胃管前端在胃体部或幽门处，使注入的食物不易反流［3］。患者适应胃管后给予鼻饲饮食。
3.2 保护口腔及鼻咽部黏膜
鼻饲患者可2次/d口腔护理，对于较长时间放置胃管者,保持鼻腔清洁, 必要时可适当使用黏膜保护剂。如每天在鼻腔内滴入少量液状石蜡,防止鼻腔黏膜干燥损伤，避免感染, 经常更换胶布,调整胃管的角度,并注意观察患者鼻腔黏膜,一旦发现黏膜充血、水肿、糜烂等,立即拔出胃管,更换鼻孔重置胃管。2周至4周更换胃管1次。
3.3 防止胃内容物返流 如病情允许，鼻饲时适当抬高床头30°~50°角或取半坐卧位。注人食物前必须肯定胃管在胃内。注人鼻饲液前应将胃内残留液抽出。注人速度宜慢，一般200 ml在20~30 min内完成为宜。30 min内不予翻身叩背或进行其他护理操作。对容易呕吐患者床边备好吸引装置。对容易返流的患者采取少量多餐或使用微量泵注食，使用微量泵鼻饲有利于食物匀速进入消化道， 即使胃排空不佳的患者也可减少胃内容物的返流，并且不会因食物进入过快、肠壁受压过大造成胃肠道痉挛，从而降低吸入性肺炎的发生率［4］。
3.4 观察患者一般情况 如患者有无腹泻、便秘、呕吐、消化道出血。腹泻常与鼻饲液温度过低或饮食不洁有关，腹泻时记录大便性质,次数,同时做好肛周皮肤护理［5］。昏迷患者长期卧床,鼻饲饮食中纤维减少,食物总摄入量减少,导致便秘。每日按顺时针方向轻揉腹部,给予蔬菜汁、水果汁鼻饲。3 d未大便者遵医嘱使用开塞露或肥皂水灌肠;脑出血患者要特别注意保持大便通畅，以防用力排便致再出血。呕吐常为鼻饲饮食不易消化、胃潴留,鼻饲速度过快,鼻饲量过大引起,鼻饲饮食要清淡易消化,减慢鼻饲速度,减少每次鼻饲量,鼻饲前,若抽出胃内容物>100 ml,则暂停鼻饲,及时报告医生并建议加用胃动力药。应激性胃溃疡是脑出血患者的常见并发症,主要表现为胃管内抽出咖啡色胃内容物,排柏油样大便，鼻饲前回抽胃液时应观察胃液的性状,若抽出咖啡色胃内容物,应停止鼻饲,报告医生,进行胃液潜血检查,采取止血措施。
综上所述,鼻饲营养对于维持脑卒中患者胃肠道结构和功能、促进营养和改善预后有重要临床意义,做好临床护理工作,避免出现并发症,使鼻饲饮食顺利进行,促使患者早日康复。
参 考 文 献
［1］ 管隽梅.脑卒中患者鼻饲的护理.临床合理用药，2010,15(3)：89.
［2］ 王欣.插胃管一次成功的新方法.光明中医，2009,12(24)：2381.
绩效审计是督促基层分支局落实上级局政策、提高履职水平的重要途径外汇管理是国家宏观调控的重要手段，具有公共管理和服务的属性，肩负着维护国际收支基本平衡和促进涉外经济稳健发展的重要任务。新形势对外汇局系统履行职责提出了新要求。过去内控注重对外汇局分支机构履行职责和业务办理合法性、合规性的检查，缺少对执行外汇管理政策效力和履职效果的评价。开展绩效审计，对分支机构的工作业绩、效率和效果进行综合评价，提出建设性的意见，有利于督促外汇局分支机构认真落实国家的宏观调控措施和外汇管理工作部署，确保外汇管理目标的实现，更加依法、科学、高效地履行职责，不断增强公共管理与服务能力，确保外汇管理各项工作的高质量完成和外汇管理目标的实现。
绩效审计是完善外汇管理系统内控制度的重要方式当前，人民银行内审部门开展的外汇管理专项审计、纪检监察部门开展的执法检查以及外汇局内部开展的内控监督检查依据的标准主要是现行的外汇管理内控制度和操作规程，对制度本身的规定是否合理、是否符合当地的外汇管理工作实际等内容并不做评价。开展绩效审计，能够从内控体系是否健全、内控制度执行和风险防范是否到位、内控组织管理是否有效、内控监督检查是否全面等方面对内控制度的科学性和有效性进行评估，及时发现内控制度不完善和薄弱的环节，减少因内控不完善造成的管理不够规范、随意性操作等内部风险，减少因管理不到位造成的工作效率低下、作风拖沓等不良现象，进而有效提升外汇局的自我治理水平。
绩效审计是推进“五个转变”的重要保障“五个转变”不仅是新形势下对外汇管理理念和方式转变的要求，也对外汇管理内控工作转型即由合规性审计向绩效型审计转变提出了要求。目前，国家外管总局正推进外汇管理关键领域的改革，行政审核、事前监管的项目不断减少，总量调控、事后管理的项目不断增加，这对外汇局分支机构履行职责提出了新的挑战。外汇管理内控工作不能仅局限于对分支机构业务办理合规性的监督检查上，更应注重分支机构在推进改革、转变方式、促进平衡等工作所采取的措施以及取得效果，切实解决好干与不干一个样、干好干坏一个样的问题。开展绩效审计，能督促各分支机构自觉践行“五个转变”，锐意改革、勇于创新，积极进取，加快转换职能，转变管理方式，进一步提高政策执行力，推进各项改革措施的有效传导和落实。
绩效审计是内审内控发展的必然趋势目前，外汇局系统主要通过内控监督工作来强化内控机制建设。实施内部监督，其本质是合规性审计。随着政治经济的发展和社会民主的进步，绩效审计逐渐成为现代审计发展不可逆转的趋势。审计署明确提出到2012年所有的审计项目都要开展绩效审计，人民银行也开展了对货币信贷、货币金银等部分专业的绩效审计。外汇局开展绩效审计是全面落实审计法、加强内部监督检查职能的本质回归，是发挥内审保障履行职责“免疫系统”功能的必由之路。
外汇管理绩效审计评价指标体系设计思路绩效审计评价指标是绩效审计实施方案的关键，是对被审计单位外汇管理履职效果进行有效评价的重要工具。在指标设置中遵循的原则有：一是注重审计的全面性。将工作部署、要点、计划、岗位职责、考评办法以及业务操作规程和文件规定等作为审计的依据，将履职过程是否能结合实际创新工作，体现履职规范、高效、创新等作为履职过程考评依据，将履职取得的管理效果、政策效应、社会效益及其他影响等是否达到预期效果作为衡量部门工作绩效的重要标志。二是体现“业务整合”的思想。外汇管理各部门业务工作具有极强的相关性。在合规性审计中，外汇管理各专业存在较多的性质相似的业务，如经费管理、行政许可、现场核查等。因此在进行绩效审计时应将相同或相似的业务充分合并，减少合规性检查中的重复项，提高审计效率。在评价指标的设计上，要体现对不同性质涉汇主体外汇业务的集中管理即主体监管的思想，以提高外汇管理有效性为重点，促进外汇监管成本的降低，提高外汇监管成效。三是注重绩效审计指标的科学性和可操作性。目前，外汇管理系统绩效审计尚处于探索阶段，对于评价的指标体系没有成型的经验或做法可以借鉴。在设计绩效审计评价指标体系时，要摆脱合规性审计的束缚，避免总是按合规性审计的项目进行扣分；应充分征求内审部门和业务部门以及外汇一线工作人员的意见，突出评价指标的可操作性；要充分考虑工作的难易程度，对于付出工作多、取得成绩难度大的工作给予较大的权重；要注意指标的效果，确保将最能反映审计对象绩效特征的指标提炼出来，指标不宜太多，要在科学确定各指标权重的基础上，注意指标的差异性。四是与合规性审计有机结合。应将合规性审计作为绩效审计的基础，充分体现业务合规、风险防范的要求；在合规性审计的基础上，对被审计部门履职效能进行全面评价。最终形成以绩效审计为主、绩效审计与合规审计并存且有机结合的审计格局，切实提高内审工作的效果，发挥好内审工作的“保健医”作用。
外汇管理绩效审计评价指标体系设计根据外汇管理的业务特点，外汇管理绩效审计指标分设多级指标，一级指标主要包括基础类指标、业务操作类指标、履职效率类指标、改革类指标以及辅助类指标。在一级指标下设立二级子指标，对一级指标予以细化。对各类评价指标分别设定一定的标准分值和指标权重，根据评价得分确定绩效评价结果。一是基础类指标。该类指标主要是对外汇履职的基础性工作进行评价。基础类指标是开展外汇业务的基础性保障业务，是所有外汇工作的前提。主要采取调阅材料和现场查看的方式进行，以扣分为主，侧重于合规性审计。二是业务操作类指标。该类指标是对日常工作中外汇局各类操作性业务进行评价。在业务操作类指标设计中，应尽可能突出“业务整合”的思想，打破合规性审计和内控监督检查中分综合、国际收支、经常项目、资本项目、外汇检查、内控六个方面分类审计的方式，将外汇局各项操作业务进行归类、汇总设定评价指标。该项指标主要采取调阅材料等方式进行，以扣分为主，侧重于合规性审计。三是履职绩效类指标。该类指标主要着眼于履行外汇管理职责的评价，围绕外汇局外部职能履行和内部管理效率进行评价，是对基础类指标和业务操作类指标在经济性、效率性和效果性方面评价的延伸，是绩效审计评价指标体系的核心指标。该类指标中部分二级指标难以明确量化，故采用定性与定量分析相结合的方式进行评价——主要采取调阅材料、召开座谈会、现场查看、问卷调查等方式开展评价，加分与扣分相结合。四是改革类指标。近年来，国际、国内形势变化较快，我国的跨境资金流动复杂多变。监测跨境资金流动是外汇局的核心工作，在此情况下，外汇局重点工作也变化较大，部分重点工作是某一阶段的核心工作但并非永久性工作。因此，在设定外汇管理绩效审计评价指标时应设立改革性指标，突出体现当前外汇管理的阶段性工作。2011年下半年以来，控热钱减顺差、货物贸易外汇管理改革和外汇主体监管改革是山东分局重点阶段性工作。改革性指标既要突出合规性审计的要点，也要突出履职效果的特点，是合规性指标和绩效性指标的结合。该类指标应根据不同审计期间、不同审计对象做适时调整。五是辅助类指标。此类指标作为参考指标，不包括在100分的评价总分以内，主要包括党建保障、廉政建设、案件防范、履职问责、制度框架建设。但发生行政诉讼败诉、发生重大案件等对外汇管理履职造成重大不良影响的事件时，应在总分中予以扣除适当分数，必要时应一票否决。
用层次分析法测算评价指标权重在测算评价指标的权重时，由于缺少成熟的经验可以借鉴，且外汇管理专业与货币信贷、货币金银等专业存在较大差异性，指标权重设定存在较大困难。在综合考虑指标权重测算方法和外汇管理业务工作实际后，本文决定采取层次分析法进行指标权重测算。层次分析法（AHP）是美国运筹学家T.L.Saaty教授于上世纪70年代初期提出的一种简便、灵活而又实用的多准则决策方法。这种方法整理和综合人们的主观判断，实现定量化决策。首先将所要分析的问题层次化，根据问题的性质和目标，将问题分解成不同的组成因素，按照因素间的相互关系及隶属关系，将各因素按不同层次聚集组合，形成一个多层分析结构模型，最终归结为最低层（方案、措施、指标等）相对于最高层（总目标）相对重要程度的权重。测算评价指标权重时，对于同一层次上的所有要素，针对上一层（准则层或目标）的影响或重要程度，由专家进行两两间对比，得到判断矩阵（见表1）。在实际操作时，从山东省辖内选取了五位外汇管理经验丰富、业务熟悉的专家进行比较，比较时取1—9尺度，具体情况如下：1.一级评价指标的权重测算。一级评价指标包括基础类指标、操作类指标、绩效类指标和改革类指标。根据五位专家对各项指标的对比，形成一级评价指标的判断矩阵，并进行一致性检验。经计算可知：λ=4.021103；CI=（λ-n）（/n-1）=0.021103/3=0.007034<0.1；CR=0.007034/0.96=0.007327<0.1。一致性检验过程和结果表明判断矩阵通过了一致性检验，其基础类指标、操作类指标、绩效类指标和改革类指标的权重分别为0.086、0.265、0.506和0.143（见表2）。2.二级评价指标的权重测算。与一级评价指标权重测算相同，二级指标需要分别对一级指标内部进行指标测算，形成各二级指标判断矩阵，并对基础类指标进行一致性检验。经计算可知：λ=7.5892；CI=（λ-n）（/n-1）=0.5892/6=0.098207<0.1；CR=0.098207/1.32=0.0744<0.1。一致性检验过程和结果表明判断矩阵通过了一致性检验，其基础类中的各项二级指标的权重分别为0.225、0.051、0.088、0.305、0.088、0.372和0.142（见表3）。对操作类指标进行一致性检验。经计算可知：λ=7.255716；CI=（λ-n）（/n-1）=0.255716/6=0.042619<0.1；CR=0.042619/1.32=0.007103<0.1。一致性检验过程和结果表明判断矩阵通过了一致性检验，其操作类中的各项二级指标的权重分别为0.045、0.062、0.318、0.125、0.125、0.283和0.041（见表4）。对履职绩效类指标进行一致性检验。经计算可知：λ=8.21727；CI=（λ-n）（/n-1）=0.21727/7=0.031039<0.1；CR=0.031039/1.41=0.00388<0.1。一致性检验过程和结果表明判断矩阵通过了一致性检验，其绩效类中的各项二级指标的权重分别为0.334、0.155、0.060、0.155、0.146、0.060、0.060和0.030（见表5）。对于改革类指标，由于往往是一段时期内的中心工作，其二级指标重要性相差不大，因此设其权重相同，不再设立判断矩阵。综上，外汇管理绩效审计评价指标体系的一级指标和二级指标权重的构成见表6。实际进行绩效审计评价时，每项二级指标满分为100分，根据各指标的评分标准进行评分，最后按照各项指标的权重测算总得分。
【关键词】 外周中心静脉置管； 化疗； 护理
By the Peripheral Venous Center Catheter Care Experience/XU Yan， MENG Li， LIU Zhi-juan.//Medical Innovation of China，2013，10（15）：075-076
【Abstract】 Objective： To explore the most reasonable approach to care of the indwelling PICC catheter， though the care and prevention of complications of cancer patients in line peripheral central venous catheter（PICC）. Method： 160 cases of cancer chemotherapy patients were collected with peripherally inserted central venous catheter administration and observation. Result： 160 cases with application of peripherally inserted central venous catheter got successful completion of the chemotherapy， the retention time was 32 to 180 days ， with an average 74 days. Conclusion： PICC chemotherapy has to maintain a long time， the characteristics of the high success rate， and can reduce the incidence of phlebitis and pain， which can provide a safe and painless treatment approach for patients.
【Key words】 Peripherally inserted central vein catheter； Chemotherapy； Care
First-author’s address： Rizhao City Chinese Medicine Hospital， Rizhao 276800， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.15.039
外周中心静脉置管（PICC）尖端定位于上腔静脉，于头静脉、正中静脉、贵要静脉等外周静脉进行穿刺置管，材料为聚氨基甲酸乙酯，属长期留置导管，具有良好的顺应性和组织兼容性[1]，适用于肿瘤患者术后化疗，PICC避免了化疗药物对肿瘤患者局部组织的刺激和外周静脉的破坏，从而保证顺利进行化疗的全过程。对2011年6月-2012年7月收治的160例肿瘤患者进行了PICC置管术，现将护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年6月-2012年7月在本科收治的行外周中心静脉导管患者160例，男86例，女74例；年龄24～82岁，平均50.3岁；肺癌患者47例，食管癌患者35例，乳腺癌患者40例，直肠癌患者21例，胃癌患者17例。
1.2 置管方法 嘱患者采取仰卧位，选择健侧肢体的上肢静脉，肢体皮肤应无感染、无破损、无静脉窦，血管以直、粗、长约2～3 cm为好，通常以贵要静脉为首选，其次为正中静脉、头静脉。具体操作步骤如下：（1）耐心做好解释工作，说明PICC的必要性和优点。（2）取仰卧位，分别测量穿刺点至右胸锁关节，再至第三肋间的距离，并进行常规消毒。（3）术者戴手套、帽子、口罩，铺无菌洞巾；穿刺者一手固定皮肤，另一手进针，进针角度为15°～30°，确定进入血管后，外套管用左手压住，撤除针芯，迅速将预先充好生理盐水的导管向静脉内送入所需长度，拔出导引钢丝，接生理盐水空针，回抽见回血后冲洗导管，一般用生理盐水，确定穿刺成功后接输液装置及肝素帽或可来福接头，固定导管采用透明敷帖[2]。（4）常规用X线摄片定位证实导管位置正确后方可输液。（5）向患者交代PICC的注意事项，并做好置管后记录，包括穿刺是否顺利，置管日期，穿刺导管的型号、批号、名称及长度，臂围，体外导管长度。
1.3 护理
1.3.1 置管前护理 （1）首先应做好置管前的准备，如完善相关检查，详细了解术前患者的病情；（2）其次，护理人员应多与患者及家属沟通、交流，注意培养良好的心理素质及情感支持，做好穿刺置管的解释，并签订协议书；（3）操作者的心理护理：影响穿刺成功的因素之一就是操作者的心理反应。消除操作者操作时的紧张、惧怕等不良心理。若穿刺不成功时，切忌急躁，应树立信心、稳定情绪。同时应安慰患者，取得患者的支持与谅解，提高成功穿刺率。
1.3.2 置管中护理 （1）置管过程中应严格按照无菌操作进行。（2）做好穿刺后操作者、穿刺静脉名称、导管型号、置管名称长度、穿刺日期及胸片结果等有关记录，一般置管完成后加24 h内应加压固定穿刺部位。避免术肢用力及大量活动，避免术侧手臂过度弯曲，24 h后可正常活动，如吃饭、如厕、洗漱等，但应避免负重、举高、大幅度外展动作，以防导管移位[3]。
1.3.3 置管后护理
1.3.3.1 导管的护理 药物的输入顺序：乳剂、非乳剂，氨基酸脂肪乳、血制品及化疗药物输注后用100 ml无菌生理盐水进行导管冲洗。连接液体输液前抽肝素稀释液（1：100～500）或生理盐水10 ml抽回血以及脉冲式冲管。封管时必须采取正压脉冲式，用无菌生理盐水20 ml进行封管，使用注射器进行封管时注意压力不要过大。在化疗间歇期，只需封管1次/每周，并更换贴膜。当患者恶心呕吐、大便、变动时液体的滴入速度应随时调整，避免导管脱落、折叠、导管内凝血等，做到及时处理。
1.3.3.2 穿刺部位的护理 无菌手术巾2～3 d更换1次，每周更换肝素帽1次。进行穿刺点的严密观察，注意外留导管的长度及有无浸血、分泌物、红、肿、疼等，及时发现并处理。洗澡时将穿刺部位用保鲜袋包好，洗澡后进行贴膜更换。
1.3.4 并发症护理
1.3.4.1 导管堵塞 由于封管、冲管操作制度未严格执行，当抽血及高浓度液体、血制品输入后未按时冲管时会堵塞导管。应在6 h内对堵塞导管进行处理，此时血栓刚刚形成，溶栓治疗敏感性强。操作步骤：缓慢静推肝素钠12 500 U+生理盐水20 ml或10×10 U尿激酶+20 ml生理盐水，注意当阻力较大时，应禁止用力推注，可保留药物20 min，然后抽出，再静推回抽，如此反复。当通管失败时，应将导管拔除。当导管再通后应进行脉冲式正压封管，一般用生理盐水20 ml。
1.3.4.2 静脉炎 引起静脉炎的主要原因为患者的特殊体质、导管刺激及插管时的机械性损伤。当静脉炎发生时，可将患肢抬高，4次/d湿热敷局部，20 min/次。还可使用外用药膏按说明涂抹；同时出现发热的患者，可给予抗生素应用3 d，治疗后发热症状仍未缓解者，可考虑拔除导管，并做好常规细菌培养[4-5]。
1.3.4.3 穿刺点渗血 主要原因是由于PT小于40%，出凝血时间延长。当置管后出现大量渗血时，可用长纱布卷（1 cm）加压固定穿刺点，注意压迫方向与血管方向一致[6]。当如厕、咳嗽时，应按压穿刺部位，避免增加渗血量。当置管后出现少量渗血时，无需紧张。在渗血后应及时进行敷料更换，避免血源性感染。
2 结果
进行PICC的160例患者中，100%置管成功，出现患肢水肿2例，经对症治疗化疗结束后拔管；6例发生静脉炎，经10 d治疗痊愈；1例因导管发生阻塞，导致通管无效而拔管。
3 讨论
3.1 入路选择方面 多选择右侧路径，由于右侧路径短而直，插管时不易损伤血管内膜且难度小，可减少并发症的发生率[7]。穿刺成功的关键是选择适当的静脉，依据解剖学原则应首选贵要静脉，次之肘正中静脉[8-9]。
3.2 PICC优点 （1）可长时间留置，PICC管可留4周～1年以上，笔者通常用的头皮针、留置针、颈内静脉管分别能留置4～6 h，3～5 d，3～6周，长时间的留置不仅减少患者的痛苦，还可降低患者的经济负担。（2）操作方便，易于掌握。此项操作无须局麻、缝针，严格按照无菌操作可独立完成，具有创伤小，并发症发生率低等优点[10]。
3.3 抗癌药物方面 抗癌药物在细胞代谢周期的各阶段均起作用，多为生物制剂或化疗制剂，高浓度的药物会导致化学性静脉炎，同时反复多次静脉穿刺及应用大剂量的药物，还易导致血管损伤，造成机械性静脉炎，给患者带来痛苦[11]。抗癌药物还在合成DNA和蛋白质的过程中起作用，导致血管内的上皮细胞大量坏死。
总之，PICC具有置管成功率高，维持时间长的特点，可降低静脉炎及疼痛的发生率，为患者提供了一条安全无痛的治疗途径。护理人员以高度的责任心，严格的无菌操作技术，为患者提供良好的术前、术中、术后综合护理，可减少并发症的发生，充分发挥出PICC应有的效能。
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（收稿日期：2012-12-24） （本文编辑：王宇）
[关键词] 心内直视手术；体外循环；安全管理
[中图分类号] R654.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）02-0150-01
体外循环又称心肺转流（cardiopulmonary bypass，CPB），是心内直视手术中保护患者各脏器的重要辅助手段，它关系到心脏手术的顺利进行和患者的生命安全[1]。安全有效的机体灌注能为心脏直视手术提供良好的保驾护航作用。近5年来，我院全面加强CPB前、中、后三个阶段的安全管理和防范措施，154例CPB手术均顺利安全完成，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
CPB手术154例，平均年龄30.65岁，体重 54.00 kg。其中先天性心脏病110例，心脏瓣膜术43例，冠脉搭桥术1例。采用浅、中低温灌注120例，常温不停跳34例。各组均使用wel-1000型体外循环机，采用静吸复合麻醉。
1.2 方法
术前访视患者，选择合适的灌注管道及膜式氧合器，预充液成人选择平衡盐溶液，小儿选择血浆、悬浮红细胞，每100 mL血加5 mg肝素，预充肝素按1 mg/kg体重。肝素化时肝素用量为3 mg/kg体重。灌注液使用4：1含血高钾停跳液或冷晶停跳液，首次量为（15～20） mg/kg，每30分钟复灌一次半量，心肌表面覆盖冰泥。每半小时测一次动脉血气，每小时记录尿量，全程监测动脉血压。
2 结果
CPB手术154例，转流过程生命体征平稳（平均动脉压：成人：55～75 mmHg；婴幼儿：35～65 mmHg）。血气在正常范围（PO2 100～200 mmHg，PCO2 36～45 mmHg）。尿量每小时>1mLl/kg，超滤量为150～4000 mL不等，术后恢复好。发生CPB意外2例，其中1例为突然停泵，采用紧急摇把转泵头；另1例为转机中空气压缩机电源脱落，氧气无法进入膜式氧合器进行氧合，发现后立即接上电源，均无不良后果。
3 讨论
随着我国心脏手术的广泛开展，CPB意外常危及患者生命。防范CPB意外发生的最好方法就是加强体外循环中每一个环节的安全管理，做到“慎于术前，严于术中，善于术后”。
3.1 慎于术前，充分准备
3.1.1 术前访视病人 嘱咐术前、术后注意事项，测定身高、体重，制定转流计划。婴幼儿要特别注意是否存在贫血、低血钙、低蛋白血症等，对高龄患者要询问有无绞痛史，发热期、月经期应延期手术。
3.1.2 慎选物品 充分满足手术需要慎重选择CPB使用物品，特殊患者应备齐特殊物品。比如，新生儿有体重轻、体表面积小等特点[2]，应尽量选用预充量小、变温效率高的氧合器，并备有超滤器，以改善术后的心肺功能。手术时间长的重症患者，应选择对血液破坏小的膜式氧合器。体外循环管道长度以够用为原则。
3.1.3 正确装机 确保设备运行良好，安装过程要符合消毒无菌要求；安装完毕后要逐项检查：循环机、水箱等设备工作状态是否正常，体外管道安装是否正确，排气是否充分；电源、气源是否连接好，是否备好紧急摇把；术中用药是否准备齐全；转机调试时应重点检查滚压泵泵头松紧，控制在100 cm H2O水压力下，每分钟水柱下落1 cm。
3.2 严于术中，规范操作
CPB中的安全管理要坚持以“以人为本，遵循科学”的原则，做到思路清晰、数据精准、操作规范。 体外循环时应先开泵，使膜肺液相先有一定压力，再给气。使用心外吸引管时，全身需肝素化，ACT> 480 s。在心内吸引管应用中，一定要注意压泵的方向，特别是在启动体外循环时及后并行循环过程中，若倒转可能导致大量空气栓塞的发生。 体外循环中灌注师应加强围体外循环期监测，及时调整泵压、灌注压及流量，以确保CPB开始期平稳过渡。维持正常平均动脉压。每半小时监测一次血气分析及ACT值。灌注过程应均匀平稳，尽量减少机体的应激反应，并及时检查血气维持氧分压及酸、碱、电解质平衡[3]。 体外循环结束时应先关气，后停泵。停机时患者的平均动脉压、心率（律）、CVP、鼻咽温及肛温、血气分析结果等均应达到正常范围，方可逐步停止CPB。通常停机前，鼻咽温应>36℃、肛温>35℃，成人收缩压维持在100～110 mmHg、小儿应在85～95 mmHg，成人细胞比容≥25%、小儿≥30%。并根据患者循环指征，缓慢回输机器余血。
3.3 善于术后，提高学习
认真做好物品处理，避免造成医源性传播。认真填写CPB记录，做好术后总结，定期学习交流，加强应急培训，不断提高CPB安全管理水平，防范意外事件发生。
综上所述，完善术前准备、制定周密计划、改良超滤应用、规范术中操作和强化应急培训是提高CPB质量的重要因素[4]。正常的PO2和PCO2可避免血氧张力过高引起的肺损伤[5]。组织灌注状态良好可维持正常的平均动脉压；良好的肾脏保护可降低手术死亡率，提高手术成功率[6]。这些都要求灌注师必须具备扎实的理论知识和熟练的操作技能，了解和掌握体外循环中可能出现的意外及其对策[7-8]，以杜绝或减少CPB意外的发生，确保患者的生命安全。
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【中图分类号】R693+.4【文献标识码】B文章编号：1004-7484（2012）-05-0850-01体外碎石治疗输尿管结石据具有安全、无创伤、恢复快的优势。但体外碎石对输尿管下段（膀胱壁内段）结石，经碎石治疗后结石不能排除，再次行其它手术方式取石的病例较多。本文对碎石治疗后再次行其它手术方式取石的原因进行分析，报告如下。1.临床资料
2009年1月至2011年12月攀枝花市中心医院仁和分院共收治输尿管下段结石32例，术前均行了彩超、腹平片、静脉肾盂造影检查，26例为X光线显影结石（Ⅰ类结石），6例为X光线不显影（Ⅱ类结石）。男性22例，女性10例。年龄20岁-68岁，平均：44岁，单侧：30例，双侧2例。
26例为X光线显影结石均行了体外碎石治疗，经1次碎石治疗，结石完全排除的5例，经2次碎石治疗，结石完全排除的2例，经3次碎石治疗，结石完全排除的1例，18例经碎石治疗失败患者，14例经输尿管镜，钬激光碎石治疗。4例因尿道狭窄2例，输尿管口变异狭窄2例，均行输尿管切开取石术。治疗中见13例结石已被震碎，5例结石完好。6例为X光线不显影结石，均行了经输尿管镜，钬激光碎石治疗。经治疗所有病人均治愈出院。2.讨论
【关键词】 分娩;镇痛;硬膜外阻滞;护理
作者单位:517000广东省河源市妇幼保健院妇产科
Clinical observation and nursing experience of labor analgesia with epidural anesthesia
WEN Lan-jiao,CHEN Yan-wei. Department of Obstetric and Gynecology,Heyuan MCH Hospital,Heyuan Guangdong 517000,China
【Abstract】 Objective To discusses the clinical observation and nursing experience of labor analgesia with epidural anesthesia.Methods 60 cases of maternal who required labor analgesia to be set as the observation group;they were carried out epidural anesthesia.At the same time 60 cases of pregnant women who did not ask for labor analgesia to be set as the control group,without any analgesics.Results The difference of analgesic effect of the two group is significant(P
【Key words】
Labor;analgesia;Epidural anesthesia;Nursing
随着人们生活水平、文化程度的提高和围产医学的发展,人们对分娩镇痛的要求也愈来愈高,如何有效地降低产痛是产科、麻醉科医师和孕妇等共同关心的问题。硬膜外阻滞由于其具有的安全性和有效性,已被公认为用于无痛分娩的最佳手段。现将笔者对硬膜外阻滞镇痛分娩的临床观察与护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择2008年9月至2009年3月本院收住的自愿要求分娩镇痛的初产妇60例作为观察组,年龄20~41岁,平均(25.6±2.1)岁;孕周37~42周,平均(39.8±1.4)周。同时选择无要求分娩镇痛的孕妇60例作为对照组,年龄21~43岁,平均(26.0±1.8)岁;孕周37~42周,平均(39.5±1.6)周。两组均无妊娠并发症、无合并症及麻醉禁忌证,年龄、孕周等一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法 观察组在产程进入活跃期(宫口开大2~3 cm以后)时于第2~3腰椎间隙硬膜外穿刺,置入麻醉导管后首次注入0.1%罗哌卡因加芬太尼2 ml混和液10 ml。30 min后接PCEA电子泵,其药袋中配备0.1%罗哌卡因加芬太尼0.2 mg共100 ml。产妇感疼痛时自控按压PCA,每次PCA 6 ml,锁定15 min,子宫开全停药。若上述药液镇痛效果不佳,可硬膜外追加0.2%罗哌卡因5~10 ml。对照组孕妇不用任何镇痛药。
1.3 统计学处理 数据用均数±标准差(x±s)表示,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,P
1.4 结果
1.4.1 两组产妇镇痛效果比较 采用视觉模拟疼痛评估尺(VAS)评分[1]办法,观察组为(4.0±0.7)分,对照组为(7.8±0.9)分,组间比较,差异具有统计学意义(P
1.4.2 两组产妇分娩情况比较 见表1。结果显示,治疗组分娩活跃期时间较对照组短,助产发生率也降低(P
表1
治疗组和对照组产妇分娩情况比较(例,%)
组别例数活跃期(min)第2产程(min)顺产助产剖宫产
观察组602.56±1.27#0.70±0.4453(88.3)5(8.4)#2(3.3)
对照组602.98±1.820.79±0.5246(76.7)10(16.7)4(6.6)
注:与对照组比较,#P
1.4.3 两组新生儿情况比较 见表2。结果显示,治疗组和对照组新生儿出生情况比较无显著性差异(P>0.05)。
表2
治疗组和对照组新生儿情况比较(例,%)
组别例数1 min Apgar评分新生儿体重(g)胎儿宫内窘迫新生儿窒息
观察组609.50±1.123517.2±445.03(5.0)1(1.7)
对照组609.76±0.783530.6±439.84(6.7)1(1.7)
2 护理体会
2.1 镇痛前护理准备 嘱孕妇排空膀胱,以防产后尿潴留的发生。产妇取左侧卧位,吸氧,常规监测血压、脉膊及呼吸等生命体征并做好记录;建立畅通的静脉输液管道。注意准确抓住连续硬膜外麻醉的时机,宫口开大3~4 cm时(经产妇宫口开大2~5 cm)经检查无禁忌证者,通知医生准备硬膜外穿刺。
2.2 心理护理 怕疼、尽快结束产程是选择分娩镇痛的主要动机,还有部分产妇因产程不顺利而选择分娩镇痛。个别人对疼痛非常敏感,由于产程的不确定性,还有多长时间即将分娩,也无法精确估计,没有确定的时间,致使产妇的信心动摇,一部分产妇因为产程不顺利而丧失信心[2]。因此,在硬膜外阻滞实施前,有必要详细宣教相关操作程序和分娩镇痛的原理、安全性、科学性,告知分娩镇痛的相关风险、应对措施以及配合要求,提高产妇及家属的认知水平;讲述分娩是最幸福的时候,是作为母亲的一种特殊享受,是体现母亲最伟、最神圣的开始;产痛是自己的宝宝对母亲肉体分离时的依恋和对母亲感情交流的方式。只有从思想和行为上解除产妇的焦虑、恐惧,才能让她们树立信心和安全感。
2.3 产程观察与护理配合 硬膜外麻醉后,由于受阻滞节段血管扩张,回心血量减少,加之由于妊娠时硬膜外腔变小,经硬膜外腔注入一定量的局麻药,可引起阻滞平面过高,出现心指数、每搏指数、射血分数减少,表现为血压下降、脉快,同时伴有恶心、呕吐等症状。故在进行分娩镇痛的过程中,要密切观察宫缩、胎心音、羊水性质、宫口扩张、胎先露下降、产程进展情况等,有条件者置胎心监护仪全程监测,如出现胎心音变快或变慢、羊水混浊、继发性宫缩乏力等异常情况,应及时报告医生,采取紧急措施处理。实施麻醉阻滞后,可能引起内源性缩宫素分泌减少,在一定程度上影响宫缩。必要时可使用小剂量的催产素进行引产,注意催产素点滴的使用事项和观察重点,以防子宫强直收缩,导致子宫破裂发生。助产人员还要在宫口开全后指导产妇正确运用腹压,嘱其在宫缩开始前要做深吸气,用力向下屏气直至宫缩结束。由于产妇对宫缩疼痛的不敏感,注意作阴道检查或肛查,及时了解产程的进展。当宫口开大到9~10 cm,关闭镇痛泵,在第2产程期间使药效基本消失,使子宫保持一定的肌张力,还可避免镇痛药对腹肌、肛提肌等的抑制,影响产妇屏气用力[3],影响第2产程。此外,要防止尿潴留的发生。分娩过程中膀胱受压所致的黏膜水肿充血、肌张力降低及会阴伤口疼痛,可导致尿潴留;加上用药后的膀胱肌的麻痹,也可导致尿潴留的发生。护士应及时协助产妇排尿,同时可配合使用温水冲洗会、用温热毛巾敷下腹部及听流水声刺激尿意等方法,必要时予以导尿。皮肤瘙痒、恶心、呕吐是麻醉镇痛药常见的不良反应,对有恶心症状的产妇护理中,应注意防止窒息的发生并随时保持口腔的清洁舒适,减少不良刺激。
3 讨论
分娩疼痛是产程中普遍存在的,尉烈的阵痛使产妇焦虑、紧张和恐惧,致使产妇血中儿茶酚胺、肾上腺皮质激素增高;痛阈低的产妇由于疼痛喊叫、过度换气、耗氧量增加,最终导致母体和胎儿内环境紊乱,对产妇和胎儿十分不利[4]。无痛分娩可以缓解产痛带来的不良生理反应,避免子宫胎盘血流量的减少,改善胎儿的氧供及产妇子宫收缩的失调现象,从而增加顺产率。而硬膜外麻醉用于分娩镇痛对母婴影响小、起效快、作用可靠,运动阻滞较轻,产妇镇痛满意,不影响产妇活动、进食,清醒地配合完全分娩的全过程;同时硬膜外麻醉阻滞作用能有效地消除疼痛、松弛盆底肌肉、降低软产道阻力,有利于宫颈口开大及胎头下降,明显缩短产程时间,促进产程进展[5]。本研究中,积极的护理措施通过对产妇认知、行为等多方面的引导,不仅对产妇的心理有正性影响,而且对产妇的生理指标也有正性干预效果。它协助产妇全面提高了适应能力,达到了缩短产程、降低痛苦、确保分娩质量的目的,是硬膜外阻滞镇痛分娩的有益帮助。
参 考 文 献
[1] 李彦秀.硬膜外分娩镇痛的临床观察.护理研究,2005,19(9):1933-1934.
[2] 杨美洁,张红卫.10例应用硬膜外分娩镇痛产妇分娩体验的质性研究.中华现代护理杂志,2008,14(10):1180-1181.
[3] 卢兰琴,卢爱金,唐志红.腰麻-硬膜外联合麻醉无痛分娩镇痛泵关闭时机的探讨.护理研究,2005,19(12):2591.
