发布时间：2022-04-07 09:13:20
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的护士聘任书样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
“你看，这上面的服务内容、服务部门、服务项目，在什么窗口办理哪一件事和联系电话都是清清楚楚，我们不需要问这问那了。”近日，湖北省常德市桃源县纺城路社区的一位名叫林彩芹的女士前来县人社局服务大厅办理退休手续，她发现了桃源县人社保障服务大厅的服务指南的变化。设立服务指南是桃源县人社局为了提高窗口服务质量的举措之一。该局自从在2015年5月份启用新的人社保障服务大厅以来，以“提升服务品质，打造窗口品牌，人人树形象、处处是窗口、事事为服务”为理念，切实改善窗口服务，为方便群众办事而做出的重大举措。
最近，桃源县委书记龚德汉在督查县人社局落实县委“百千万工程”活动时，走进人社局服务大厅，并对桃源县人社局的工作给予了高度的评价：“人社局接触群众最多，民生服务是关键。在局长刘正华的带班下，形成了‘抓作风就是抓服务，抓服务就是抓窗口’的共识，为人社局窗口提升优质服务解民难做出了表率，树立了一块招牌，给县直单位带了一个好头，要在全县予以推广。”
规范服务，让窗口亮起来
家住桃源县漳江镇观音巷社区的李明华，在前往深圳打工途中前来人社保障服务大厅办好了养老保险关系转移手续，他告诉记者：“现在的人社保障服务大厅环境好，办事程序公开透明，工作人员服务热情周到。”桃源县人社局为了将人社保障服务大厅窗口亮起来，一是改善了硬件设施；对服务大厅和相关设备进行了重新设计、改造和提升，大厅面积由原来的300多平方米扩大到500平方米，更换了窗口电脑，配备了中央空调、电子查询系统、高清电子显示屏、便民箱、饮水机等；二是优化窗口布局，大厅按功能分区设置了咨询服务区、业务经办区和休息等候区，按照社保经办险种和办理服务流程，设置了养老、医疗、工伤、就业、征缴五大窗口和35个经办小窗口，大厅实现了集政策咨询、就业服务、社保征缴、待遇支付于一体的功能，相互衔接，上下串联，和谐统一，方便群众；三是优化服务方式，大厅服务推行志愿者“路条式”指引，每个窗口标示服务的事项，同时大厅实行开放式管理，全天候开放，中午不关门，为前来办事的群众休息提供茶水、报刊服务。
便捷服务，让窗口实起来
为了改变群众办事楼上楼下来回跑而找不到部门的现象，桃源县人社局从抓便捷服务入手，做到如下三个方面：一是下放审批权限。坚持项目下放窗口、权力下放窗口、责任下放窗口，改变过去“人在窗口，权在窗外”的问题，经办业务权限全部下放到大厅窗口。大厅专门安排一名副局长，兼大厅主任，总揽协调大厅中的各种问题。二是推行五险统征。为切实解决五险窗口分设，参保缴费手续繁多的问题，我们大力推行了“五险统一征缴”模式，成立了征缴办公室，整合了五险征缴职能，实行了统一参保登记、统一核定基数、统一检查稽核，实现“一个单位参保，一次性登记，一个银行缴费，一次性办结”的服务流程，改变过去“一个单位参保，多个银行缴费；一个险种征缴，多个不同基数”的弊端，方便了用人单位和个人的缴费，促进了缴费政策公平。三是优化办事流程。各服务窗口分别制订了服务流程，实现了咨询、登记、参保、缴费、打单、审批、结算一条龙办结服务，提高了办事效率，缩短了办事时间。四是队伍专业化。优质的服务需要专业的人员去实现，为此该局把打造一支素质高、业务精、能力强的窗口服务队伍作为提升服务的重中之重来抓，建设了一支精干力量，充实一线窗口，注重业务培训，提升服务素质。
人本服务，让窗口暖起来
“我今天来人社保障服务大厅是办理个人医疗报销的，我想特意表扬一下医保窗口的工作人员——以前我们每次限时在周二集中报销，要在早晨六点钟赶到这里等候排队，且楼上楼下往返跑几趟；而现在在大厅一次性报账审批结算，医保窗口的工作人员也改变了态度，服务热情、做事认真，想方设法帮我把事情办好了，非常感谢他们！”日前，原在桃源县政协担任过副主席岗位而退下来的离休干部张立源在桃源县人社保障服务大厅办事过程中的感激之情溢于言表。为了规范服务，桃源县人社局不断强化制度执行、政务公开工作，实行首问负责制、一次性告知制、限时办结制和责任追究制；全面梳理本部门各项权力，列出权力清单，明确责任部门，绘制权力运行流程图，注明经办时限和监督电话。在办事大厅和各业务科室，业务权力运行图、办事流程图全部注入电子显示屏，做到“办事程序公开、办事依据公开、办事时限公开、办事结果公开”。
在日常工作中，桃源县人社局全面实施“23456”服务工程，即“两清”（回答或解释问题清、指引去向清）、“三心”（接待咨询热心、回答问题耐心、解决问题诚心）、“四好”（门好进、脸好看、话好听、事好办）、“五个一”（说好每一句话、办好每一件事、接好每一个电话，待好每一个顾客、干好每一份工作）、“六个戒”（戒冷、戒粗、戒拖、戒燥、戒浮、戒空），使群众来访第一时间有人接待，群众办事第一时间有人办理，群众诉求第一时间得到解决。
关键词 食品安全规制；农产品质量；农业生态环境 ；农药残留
中图分类号 F323.5 文献标识码 A 文章编号 1002-2104(2012)02-0164-06 doi:103969/j.issn.1002-2104.2012.02.027
作为一种重要的生产资料，农药在提高农业生产水平、保证粮食丰收和增加农民收入方面起着十分重要的作用。我国是一个农业大国，农药生产和使用量居世界第一位，使用农药，每年可挽回大量粮食损失。但是其在给农业带来极大经济效益的同时，也加剧了环境污染，导致地力下降，对农业生态环境、食品安全造成了极大的危害，已成为影响农业可持续发展的一个重大问题。特别是因大量施用农药引起的农产品农药残留问题，已经对农业生产、人体健康和进出口贸易造成了巨大的影响。与此同时，全球范围内不断爆发的食品安全问题，引起各国政府纷纷制定更为严格的食品质量安全标准，其中以日本出台的“肯定制度列表”（食品中残留农业化学品肯定列表制度）为典型。该制度的实施，导致我国出口到日本的农产品退货批次大幅增加，贸易额不断下滑，其主要原因就是农产品中农药残留不符合该制度标准。不仅如此，国内因农药污染造成的经济损失逐年增加，每年还引发数万起人员中毒伤亡事件。因此，加强对农户农药使用行为的研究，有效减少农药的使用，对促进农业发展方式转变、有效保护农业生态环境和扩大农产品出口意义重大。
1 研究现状综述
关于农户农药的使用行为，国内外学者从不同的角度进行了积极的探讨。从已有成果来看，学者的研究主要集中在以下三个方面。一是农药的使用现状。黄月香等[1]对北京及周边地区农药的使用和农药残留量进行了实地调研，发现该地区的农户使用国家禁用和限用的高毒、高残留农药。为了解成都地区农药使用状况，李明川等[2]按照PPS规则对成都市4县230位主要种植蔬菜水果的农户进行了调查。结果发现，农户的农药相关基础知识极为薄弱，其购药的首要考虑因素是防治效果。二是农户农药的认知方面。Burrows[3]研究了农业保险对美国中西部农场主对农药使用决策的影响。Wilson 和Tisdell[4]首先讨论了农业生产部门使用农药的情况及其与农业可持续性之间的关系，并测算了农药使用的成本及农户使用的原因。三是农户农药使用的影响因素。对此问题，国内外的一些学者进行了多方面的研究，如王志刚等、黄季等、张云华等[5-7]的研究表明，农户的农药使用行为受到其对农药的认知、态度、自身健康、作物种类和耕地特征等多种因素的影响。其中，周洁红[8]对浙江省的实证研究发现，影响菜农使用农药的因素有蔬菜种植面积、家庭收入结构和期望收益等方面。
通过对已有文献进行总结可以发现，学者的研究对于揭示农户农药使用的原因及其影响因素，为生产决策提供信息有较大的指导意义，但是也存在以下三点不足。其一，虽然已有的研究注意到农药使用的负面影响，但是学者在分析农药的使用对其收入和种植结构的影响方面还不够深入，具体影响机理尚需阐释；其二，关于农户农药使用的影响因素方面，农户的教育程度、收入、种植面积普遍受到关注，但是从农产品国际贸易的角度分析农户的农药使用行为的文献还不多见。其三，现有模型在考虑二元选择时普遍只注意到显示性偏好，对样本偏差处理不科学，导致分析结论缺乏解释力。
鉴于此，本文以肯定列表制度的实施为背景，在充分考虑农户行为选择的影响机制、科学处理样本偏差的基础上，采用实证模型对蔬菜出口产地的农户对肯定列表制度的认知及其农药使用行为进行分析，力图为我国农户减少农药的使用、节约资源保护环境、合理安排种植结构和促进其转变农业发展方式提供相应的政策依据。
2 计量模型
众所周知，实验科学的样本性质比较稳定，样本偏差较小，即使存在样本偏差也可以通过正交实验等实验设计来避免。但是社会科学则不然，由于其研究变量多与人相关，呈常态分布，故基本无法通过实验来控制，这就导致样本偏差问题普遍存在。赫克曼（Heckman）较早地注意到在OLS估计中样本选择问题可能导致系数估计值存在偏差[9]，并提出了一个解决方案,被称为赫克曼备择模型(Heckman Selection Model)。下面根据本文具体的研究问题进行这个模型的说明。
当对农户减少农药使用的比例进行估计时，最为直接的方法是普通最小二乘法(OLS)，设
Pi=Xiβ′+εi（1）
其中Pi为对观测到的农户减少农药使用的比例，Xi为解释变量，如受教育程度和种植种类等。β′为需要估计的参数，εi为随机误差项。但由于所观测到的减少农药使用比例的农户并非样本总体的随机选择，而是总样本中回答减少农药使用的农户。所以，这种选择可能导致有偏的系数估计，即出现“选择性偏误（Selection-Bias）”。为了避免这个问题，在此我们分两个阶段进行估计。
首先，在第一阶段，以“是否了解肯定列表制度”作为第一阶段估计的被解释变量，使用社会统计学变量对被调查农户全体进行Probit估计，以确定农户了解该制度的影响因素。考虑到农户在了解该制度时，其收益和成本的具体数据都是未观测到的，这样其净收益Y*i就为未观测变量，即潜在变量。因此我们利用一个变量Yi近似地代表Y*i，这样就有
Y*i=Ziγ′+ui（2）
其中，Yi=1，Y*i=Ziγ′+ui＞0；Yi=0，Y*i=Ziγ′+u≤0。Zi为解释变量,γ′ 为待估参数，ui为随机扰动项。
由于我们只关心潜在变量的符号，故方差的大小不影响以下的分析。假定ui服从标准正态分布，于是Yi=1的概率为
Prob(Yi=1)=F(Ziγ′)=Φ(Ziγ′)=
∫Ziγ′-∞φ(t)dt（3）
其中，Prob(Yi=1)为农户了解该制度的概率，它可以由农户的社会统计学等变量来解释；(・)和Φ(・)分别为标准正态分布的密度函数和相应的累计密度函数。
其次，在第二阶段，考虑到在方程（1）OLS估计中可能存在选择性偏误，所以需要从第一阶段方程（3）Probit估计式中得到转换比率(Inverse Mills Ratio)λ，作为第二阶段修正方程（1）的修正变量。λ由以下公式获得
λ=(Ziγ′/σ0)Φ(Ziγ′/σ0)（4）
将最后λ作为方程（1）估计的一个额外变量以纠正选择性偏误，即新方程为
Pi=Xiβ+λα+ηi（5）
其中Xi为解释变量，α 和β为需要估计的参数，λ为修正变量，ηi为随机误差项。利用OLS方法对方程（5）进行估计，如果修正变量λ显著，则证明选择性偏误是存在的；反之，则表明选择性偏误不存在，就可以认为方程（1）的OLS估计有效。
3 数据来源及样本说明
本文的数据来源于中国人民大学食品安全规制与农药使用研究课题组于2006年11月中旬在山东省安丘市进行的滚雪球抽样（snowball sampling）问卷调查。本次调查的总样本400个，有效样本392个，样本有效率高达98%。问卷内容分为当地基本情况（所在村距安丘市的距离，当地农村人均年纯收入和农户的主要收入来源）、农户基本情况（包括户主年龄、性别、婚姻状况、职业、收入、支出、种植种类等）、农户对肯定列表制度的认知程度（是否听说过该制度及对该制度的了解时间、了解渠道、了解程度及基本评价）、农户的生产行为以及“肯定列表制度”对生产绩效的影响等五个部分。
通过统计分析，我们发现被调查农户具有以下六个特点。一是其年龄分布集中，呈现出中间大、两头小的特点。被调查者以中年人为主，占55.34%，而30岁以下和60岁以上的农户所占比例均较小，分别为8.93%和11.13%。二是从受教育程度来看，被调查农户接受教育的年限普遍偏低。有51.02%的农户属于初中教育水平，高中及以上的农户不到两成，这种较低的人力资本现状将直接成为其生产和经营的制约因素。三是职业状况和收入来源。有98.72%的农户从事农产品种植，只有极少比例（7.4%和5.61%）的农户选择打工和经商，这说明当地仍是以农业生产为主；与此相对应，有67.86%的被调查者收入来自种植业，有14.8%和5.36%的农户收入来源于打工和经商。四是从纯收入来看，被调查者的收入在5 000元以下的有31.38%，5 000-1万元的占比为26.28，另外有3.57%的受访者收入在3万元以上。五是其支出情况。统计结果表明，有接近三成的农户生产支出在6 000元以下，有18.37%的农户生产支出为6 000－8 000元。六是关于农户的种植作物种类。有97%的农户种植蔬菜，如大葱、生姜、大蒜和大白菜等。
此外，课题组也对农户的认知和该制度的实施对其生产绩效的影响做了具体调查。结果表明，首先，农户对肯定列表制度的认知程度偏低。有一半以上（53.06%）的农户没有听说过该制度，即使有农户听说过，但其中有52.72%是在该制度实施后才知道的；农户对该制度中规定的农药残留标准的了解程度更低，听说过该规定的农户中仅有19.57%的农户明确知道农药残留标准，有16.85%不知道这个标准，还有近40%的农户没有回答此提问，这也是农户盲目使用农药导致出口困境的原因之一。其次，肯定列表制度对农户生产绩效造成了极大的影响。农户生产的农产品全部达标的比例，由实施前的17.60%下降到6.38%，还有一部分农户不知道是否达标。同时，该制度实施后，有80.36%的农户收入出现明显下降。最后，该制度实施后农户控制农产品安全的努力有所降低，一些农户产生了逆向选择。数据显示，该制度实施后，减少农药使用量的农户比例由46%降为33%，更换农药种类的农户比例则由56%降为45%，所产蔬菜由出口转内销的农户比例由20%提高到39%，提高了将近一倍。可见，该制度实施后，农户提高农产品质量安全的激励降低了，认为该标准过于严格，产生悲观情绪。
4 估计结果
4.1 变量选取
如前所述，我们选择农户“是否了解肯定列表制度”和“农户减少农药使用的比例（%）”分别作为前述计量模型中行为决策方程和行为密度方程的因变量，同时选择农户的基本特征、农户生产经营特征和农户的生产行为作为自变量，赫克曼模型的变量定义和取值如表1所示。
考虑到农户的选择行为具有连续性的特征，本文采用双选择模型分析农户的行为决策机制，并假设农户是经济理性的，追求自身收益的最大化。模型假定农户调整决策行为是以下三类因素的函数：①农户的基本特征；②农户生产经营特征；③农户农业生产行为。其中，农户的学历越高，越有可能了解肯定列表制度，进而调整自己的生产经营行为从而减少农药使用；农户的种植结构也有可能对农户的农药使用行为产生影响，因为课题组发现调查地以种植蔬菜为主，蔬菜的出口比例高，若农户选择种植蔬菜，就说明可能用于出口从而减少农药使用；不同的流通方式表明农户是否把农产品用于出口，如果是为了出口，农户就可能减少农药使用以便通过检测；对肯定列表制度的认知也会对农户的农药使用行为产生重要影响，因为越了解该制度，越有可能为了适应这种变化而调整自己使用农药的行为决策。
4.2 模型与结果分析
本次运用赫克曼两阶段备择模型对农户是否认知肯定列表制度和农户减少农药使用比例的影响因素进行估计的过程中，各回归方程结果良好，基本符合我们之前的
预期。通过应用STATA10.0软件，以Heckman Selection Model（Two-Step）方法进行模型估计，可以得到表2的回归结果。
从赫克曼备择模型的回归结果来看，首先，在农户个体特征方面，学历、年纯收入对农户的肯定列表制度认知产生显著影响，平均生产支出对其认知没有显著影响但却对减少农药使用的行为决策有显著影响且为正。学历越高农户越可能减少农药使用的回归结果也为张云华等[8]的研究所证实。其原因是学历关系到信息的获取、处理和应用，学历越高，其信息获取意愿就越强烈，所了解的有关农药残留检测方面的信息就越多，进而加深对肯定列表制度的认知并调整自身生产行为。
农户的收入水平是其经济状况的重要反映，从回归结果来看，其显著的负向影响农户对肯定列表制度的认知。与此相对应，生产支出对认知程度没有显著影响但却显著影响其减少农药使用行为，这一点与李明川等[3]对成都地区的研究不同。造成这种差别的因素是两个地区农户的生产导向不同。成都地区的农户生产的蔬菜有相当一部分供自己消费，而安丘为出口产地，农民种菜主要用于出口。
其次，从农产品的销售和流通方面来看，农产品国内销售的比例、出口日本的比例、通过加工商流通和批发市场流通都显著影响农户对肯定列表制度的认知概率。就显著性水平来说，前两者比后两者更加显著。由于日本实施该制度主要针对的是我国的农产品，该制度提高了农药检测标准，对国内农产品市场产生了巨大影响，引起了出口产地农户的重视。因此对该制度的认知程度也就较深刻。但是，这会导致农户产生两种行为决策。如果农户认为能够承担该制度实施带来的成本上升，其将按照该制度要求的标准进行农产品生产，严格控制农药使用。另外，如果农户无法承担该制度实施所增加的生产成本，这就会导致农户将所产农产品由出口转为内销，从而做出不减少农药使用量的行为决策，这也是二者同时显著的原因。
就流通方式来说，通过加工商流通和通过批发市场流通对农户对肯定列表制度的认知程度和减少农药使用量的行为决策都有显著的正向影响。前者可能是由于农产品加工商在将初级农产品加工成成品以后，主要供应日本等国外市场，如果农户对该制度的了解程度很低，这会直接导致农产品不满足加工商对其质量的要求，最终减少农户收入。而后者是因为当地的农产品批发市场对农产品农药残留量要求不是很严格，也就没有必要了解该制度的实施情况。周洁红[9]对浙江菜农的研究中也提到这种农户与产业组织的联系对农药使用的影响，但是该变量并不显著。这种差别的可能原因是安丘市的蔬菜生产规模化、产业化程度较高，农户与不同的加工商、合作组织等的联系较为紧密。
再次，在农户对农产品市场的评价方面，对国内和国外农产品市场的评价对农户对肯定列表制度的认知程度和减少农药使用比例的行为决策都有显著的正向影响。这是由于农户对国外农产品市场的评价越高（主要是日本农产品市场），农户增加输日农产品销售量的意愿就会越强烈，进而对该制度的关注程度就会越高，认知程度就会越深，就会为了顺利出口而保证农产品质量，最终做出减少农药使用的行为决策。
最后，从农户的认知和接受程度来看，是否接受农药残留检测对农户对肯定列表制度的认知程度和减少农药使用比例的行为决策均影响显著。但是农户认为标准的严格程度对减少农药使用有显著的负向影响，这表明农户对该制度产生了抵触情绪，导致了逆向选择行为，这一现象也为前文的描述性分析所证实。生产结构中“是否种植蔬菜”在本文中显著，农户的生产记录状况也显著的影响农户农药使用行为，其原因可能是经常作生产记录的农户对自己农作物农药使用的数量、频率和面积等指标都比较了解，与不作生产记录的农户相比，更能方便、有效地控制农药使用量。
5 研究结论及政策启示
本文以蔬菜出口产地为例，运用计量模型实证分析了农户在肯定列表制度的影响下减少农药使用行为的影响机制。分析结果表明，农户的学历、年纯收入、农产品国内销售和出口日本比例、通过加工商和批发市场流通、对国内国外农产品市场的评价和是否接受农药残留检测对农户是否认知肯定列表制度有显著影响，农户的学历、生产支出、对国内国外农产品市场的评价、认为标准的严格程度和是否做生产记录对其减少农药使用有显著影响。
在以上结论的基础上，为减轻日本肯定列表制度对我国蔬菜出口造成的不利影响，保护产地菜农的切身利益，促进当地农业生产方式的转变和保护农业生态环境，本文提出以下四点建议。
第一，利用媒体、行业协会或者合作社的宣传提高农户对肯定列表制度和农药使用知识的认知。
第二，积极引导农户参加当地的产业组织，加强与流通商、合作社等的合作与交流。
第三，通过多种途径有针对性的开展农药残留检测，加强监督执法力度，有效减少农户的道德风险和逆向选择行为。
第四，政府应逐步引导当地农户提高认识，自觉平衡农药对农业生产的正效用和对环境、自身健康的负效用，培养农户积极进行农药残留检测的习惯。同时，农户还要积极优化种植结构，在做好生产记录的同时，加强过程控制和责任追溯体系建设。
参考文献(References)
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A Study on Farmers’ Cognitive of Food Safety Regulation and
Their Decisionmaking Behavior of Pesticide Use in the ExportOriented
Vegetable Production Area
WANG Zhigang LI Tengfei
(School of Agricultural Economics and Rural Development, Renmin University, Beijing 100872, China)
护考科目是基础知识、相关专业知识、专业知识和专业实践能力。
报考条件：1、取得相应专业中专学历，受聘担任护士职务满5年；
2、取得相应专业专科学历，受聘担任护士职务满3年；
3、取得相应专业本科学历或硕士学位，从事本专业技术工作满1年。
参加护考需要的资料有：1、卫生专业技术资格考试申报表；
2、本人有效身份证明及复印件；
3、毕业证书和学位证书原件；
4、专业技术职务任职资格证书；
【关键词】 临床护理；纠纷；对策
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.294 文章编号：1004-7484（2013）-06-3107-01
随着新一轮医疗卫生体制改革的不断深入，传统的以药养医模式日益不适应当前的形势，“以人为本、服务为先”成为新时期医院管理的主潮流。护理服务作为医疗卫生服务的重要组成部分，受到政府、医院、患者三方面的广泛关注。而据文献报道，近年来因护患纠纷而导致的经济赔偿案件正以10%的年递增率上升，这使得护理人员面临着更大的挑战，更大的职业压力。分析造成护患纠纷的原因对防范和处理护患纠纷具有重要意义。
1 引发护患纠纷的常见因素调查
根据文献报道，引起护患纠纷的常见因素可归纳为护理人员服务态度不好、护理操作不规范、护患沟通不充分、护理管理不规范等方面，为探讨各类因素在不同情况下对护患纠纷发生率的影响，笔者自行设计了护患纠纷认知调查表，对泰安市各级各类医疗机构的住院患者进行了问卷调查，要求被调查人员从四类常见的易引发护患纠纷的因素中选出一个最主要的原因。共发出问卷500份，收回438份。按照医院等级、患者年龄对收回的问卷进行了统计分析，结果如附表所示。
调查数据显示，有34.5%的患者认为护患沟通不充足是导致护患纠纷的首要因素，有24.7%的患者认为服务态度不好是导致护患纠纷的首要因素，有22.8%的患者认为护理操作不规范是导致护患纠纷的首要因素，分别列被调查因素的第一、二、三位。在不同年龄组，患者对各类因素的关注度有所不同，60岁以上患者对服务态度的关注度最高，30岁以下患者对护理操作规范的关注度最高，30岁-60岁患者对护患沟通的关注度最低，而对护理管理的关注度最高。在不同级别的医院，患者对护患沟通的关注度都是第一位的，没有明显差别，但随着医院级别的升高，对护理人员服务态度的关注度越来越高，对护理操作和护理管理规范的关注度却越来越低，见表1、表2。
2 结果分析
2.1 护患沟通障碍是引发护患纠纷的首要因素 从调查结果来看，有34.5%的患者认为护患间缺乏了解和恰当、足够的信息沟通。护患关系是一对特殊的社会关系，患者入院后，进入一个陌生的环境，首先接触的就是护士，迫切想知道有关用药、治疗、预后、住院期间自己的主管医生、主管护士等与自身安全密切相关的信息，期望医护人员多与之沟通交流。然而由于目前医护人员和患者之间普遍缺乏足够的沟通，无法解决信息不对称性问题，无法缩小护患双方对护理服务过程中一些处理措施和医疗花费的认知度和认同度的差异，因而最终导致一些不该发生的护患纠纷。
2.2 护士配备不足是导致护患纠纷的客观原因 调查显示，但随着医院级别的升高，患者对护理人员服务态度的关注度越来越高，这一现象在很大程度归因于护士数量配备不足。按照卫生部《医院实施优质护理服务工作标准》规定，病房实际床位数与护士数的比例应当≥1：0.4。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。而在调查的医疗机构中，普遍存在重医轻护的情况，且随着医院级别的升高，护士配备比例有降低趋势，某三级医院每名护士护理的病人数量达到12人以上。繁重的护理任务导致护理人员疲于应付各种护理文书和机械的执行医嘱，根本没有时间和精力与患者进行沟通，甚至对病人的疑问和个性需求有反感和抵触心理，从而导致服务中存在“生、冷、硬、顶”等现象，进而引发患者的不满，引发护患纠纷。
2.3 护理人员专业素质不高是引发护患纠纷的主观原因 笔者发现，在基层医院，因护理操作和护理管理规范引发的护患纠纷明显高于三级医院。进一步的调查显示，随着当前新一轮医改的推进，全民医保政策不断完善，逐级转诊的政策进一步扩大了基层医疗保健需求，使得基层医院的住院病人数不断攀升。但受制于人员编制和医院管理体制的原因，基层医护人员队伍在短期内难以有大的增加，这迫使基层医疗机构大量聘任无编制的医护人员以满足日益增长的业务需求。其中，聘任制或临时护士的数量尤为庞大，在某些县级医院，聘任制人员的数量甚至超过了在职人员，成为临床护理的主力军。但由于这些人员在上岗前没有经过系统的进修、培训，“以病人为中心”的服务理念、一线护理的经验均有不足，且由于是临时工身份，对医院缺乏认同感，工作的责任意识和风险意识不强，进而引发护理质量和工作态度方面的问题，导致护患纠纷的发生。
3 对策建议
3.1 适应患者需求，采取人性化的护理措施是预防护患纠纷的有效途径。不同患者对护理服务侧面的关注度有所不同。随着患者年龄的增长，被人尊重的需求增加，从而对护理人员服务态度的关注度逐步增加，对护理技术的要求反而逐步越低。反映在临床实践上，就是老年病人对年轻护士在护理操作中出现一些小的失误通常可以理解，但对某些不尊重行为却非常敏感。这就要求护理人员应根据自身所处的医疗环境及所面对的不同患者，有侧重点的提高自己的能力，从而能够在护理实践中得到病人的尊重和信任，维持良好的护患关系。
【关键词】 外采护士；压力源；对策
1现状与问题
血站采血护士常年工作在采供血工作的第一线，其工作性质及特点决定了外采护士的工作压力，护理工作是充满高压力的工作，护士所承受的压力已经成为一种职业性危险[1]。外采工作中的不确定性因素、外采护士的社会地位以及社会对她们提出的要求等因素，对护士身心造成诸多不容忽视的影响。
1.1外采工作中的不确定性因素：
青岛市中心血站的采供血工作，主要依靠一个固定采血点及3辆流动采血车在街头固定采血点、单位、大专院校等协助完成。外采工作中的不确定因素很多，如工作时间、工作量等。
1.1.1工作时间的不确定性
根据单位及大专院校自主时间而确定上班时间，如单位由于下夜班职工、早班献血而提前上班，大专院校利用中午、下午没课时而延迟下班。为充分利用夏秋季昼长夜短的特点，避开炎热酷署，延长采血时间为晚上九点。
1.1.2工作量的不确定性
遇到血库库存量低于常规，在短时间内必须组织大量献血源献血，导致工作量加大，外采护士超负荷工作。
1.1.3天气气候、交通的不确定性
外采工作的流动性和特殊性，决定了容易受到许多异常情况的影响如酷署严寒，台风、暴雨、浓雾、交通阻塞、意外、人身损害、易感染等。
1.1.4献血反应的不确定性
献血者个体差异如心理紧张、空腹、晕针晕血导致献血反应速发性、迟发性、群发性的出现，出现献血者意外伤害，导致外采护士心理负担过重。
1.1.5工作环境的不确定性
由于受单位及大专院校区域的限制，体检、检验及信息录入等岗位多被安排在走廊、饭厅、图书馆、会议室等，由于场所温度、湿度、光线、风力等造成检验结果判断错误，工作地点远程距离献血车，导致对献血者观察不充分，易造成献血者意外损伤。
1.2压力源种类对外采护士身体的影响 ，见表1。
表1压力源种类对外采护士身体的影响
1.3外采护士的目前状态
1.3.1外采护士的身体状况
在上述压力源长期作用下，外采护士个体已没有能量来抵御压力源，最终导致个体免疫力下降。相继出现焦虑、头痛、情绪不稳、颈、腰椎间盘突出、胃病、慢性腹泻等症状。
1.3.2外采护士的职称及目前学习情况
献血服务科14名护士全是女性，年龄23~54周岁，平均年龄33.7岁,已婚11人，聘任主管护师3人，占全科护士的21.4%。全日制护理本科1人，占全科护士的7.1%，大专1人，占全科护士的7.1%，中专12人，占全科护士的85.7%。工作年限21年以上5人，目前在读2人，占40%；工作年限11~20年2人，目前在读2人，占100%；工作年限10年以下7人，目前在读5人，占71.4%；全科14人，目前在读10人，占全科护士的71.4%。特别是中专学历护士大多为合同制护士，从事护理工作多年，大多为护理低级职称，经历结婚、怀孕、生子，随时有被单位解聘的可能。科内护士工作年限、聘任情况。目前第二学历在读情况统计如下，见表2。
2对策
2.1加强自身素质培养
外采护士应加强心理素质和健康人格的培养，提高应激环境中的心理承受能力。掌握自我心理调节技巧，乐观地看待工作生活中的影响和干扰， 培养健康的性格和信念，增加集体荣誉感及人际交际能力。
2.2合理宣泄消极情绪
科主任要经常与外采护士进行有效的交流，倾听护士的心理感受和工作中的压力，针对性地进行心理疏导，要善于发现和解决外采护士个人情绪的变化，协助分析原因并尽快解决。
2.3重视外采护士的培养
血站定期对外采护士进行专业知识培训和课题讨论，创造外采护士接受继续教育的机会，以满足个人的求知欲和适应工作的需求。经常对外采护士进行的业务技术操作训练及考核，如静脉穿刺技术、献血反应的观察及处理等，使每位护士能够得心应手。
2.4调动外采护士工作积极性
科主任要不断更新护理理念，不断探索和完善护理管理的措施和方法，综合利用各种激励资源，如改善工作条件、鼓励个人发展、适当提高待遇等。
2.5合理安排护理工作人员
科主任采取科学的排班方式，根据工作量及时调整护理人员工作，实行弹性排班及听班制。工作繁忙如单位及大专院院校集中采血、周未和节假日献血者较多时，临时安排外采护士加班，平时可适当缩减人员，调整安排休息，调节神经的弛张度，以保证外采护士足够的休息和睡眠。
2.6营造融洽的工作环境及良好人际关系
科主任应充分地相信、理解外采护士，一视同仁，在有关切身利益关系问题上公平合理，关心外采护士的生活及其健康和婚姻，做护士的知心朋友[5]。及时与血站领导积极沟通，采取措施尽可能创造良好的工作环境，如休息区增加微波炉加热职工饭菜，高温时赠送降署饮品等，在工作安排特别是夜班排班时要充分考虑护士的人身安全问题。
2.7注重护理职业防护
上岗前外采护士必须进行医院感染、职业防护、安全工作技术和方法的岗前专门培训，经考核合格方可上岗。为外采护士配备必需的防护用具，采取措施尽量减少职业危害，如紫外线对眼的损害、消毒剂的普遍应用对护士手、眼等的危害、针刺伤等。使用符合国际标准的防漏、耐刺、密封的环保型锐器收集箱；医疗垃圾严格分类管理，减少流通污染环节。
参考文献
[1]李小妹,刘彦君. 护士工作压力源及工作疲溃感的调查研究[J]. 中华护理杂志，2000,35(11):645.
[2]殷磊. 护理学基础.北京:人民卫生出版社，2002,36-37.
[3]王翠丽. 护士职业倦怠相关因素及心理干预研究进展.中国实用护理杂志,2005,21（4）:47-48.
中图分类号：R47
文献标识码：B
新的《医疗事故处理条例》出台对护理工作提出了新的挑战。为了配合和适应新的《医疗事故处理条例》，充分调动和发挥各级护理人员的积极性和岗位竞争意识，全面提高护理质量，2004年4月，我院30个临床科室实行了责任护士公开竞争上岗，经过3年的实践及各方面反馈，责任护士在护理工作中起了一定的积极作用。
1背景
整体护理是以人的健康为中心，以护理程序为核心运用科学护理方法为病人解决各种身心问题的一种护理管理模式[1]。责任护士素质的高低直接影响到整体护理的效果。我院自1997年开展整体护理以来，虽然取得了很大的成效，但一度出现了停滞不前的现象，究其原因在合理使用护理人员，特别是责任护士的选用上存在观念上的偏差。由于护理人员中产假多，哺乳期人员多，年龄偏大，如有不能胜任夜班的责任护士，则由护士长指定这些人来担任，由于老护士知识结构的滞后和家庭牵制，在一定程度上影响了护理质量。因此院党委研究决定实行责任护士公开竞争上岗的决定。
2实施办法
2.1制定竞争条件和责任护士的职责、权利和利益：竞争条件：中专以上学历，取得护士执业资格且从事护理专业工作5年以上，要求具有较强的工作能力，全面的专业知识，较好的个人素质能力以及一定的管理知识等。
2.2公开竞聘：医院坚持德才兼备、公平、公正、高效、择优原则。凡是符合条件的护士不论年龄大小均可参加报名。责任护士是通过自愿报名、民主评议、公开演讲、书面考试、操作考试与答辩、领导审查、公示、聘任这一竞聘程序而产生。因此责任护士不但具有文化基础知识、护理专业知识，而且是综合素质较高、责任心强的护理骨干，所以能起到骨干先锋带头作用。
3讨论
3．1责任护士竞聘上岗加快了全体护理人员的观念转变，也充分体现了护士的价值，调动了护士的积极性及工作热情，同时也增加了她们的使命和紧迫感，责任护士紧紧围绕以病人为中心开展工作，指导和参与病人的抢救，指导下一级护士正确观察病情，责任护士在病房起着举足轻重的作用。责任护士竞争上岗为优秀人才的脱颖而出创造了良好的条件，也为护理人员提供了展示自己素质及能力的舞台。
3．2保证了护理质量的不断提高：责任护士每天巡视病房4次，利用查房时间进行观察病情，在病房责任护士根据不同个体、文化、生活方式、疾病的程度进行个别指导，让病人了解疾病的每个治疗阶段、措施，使病人配合治疗并保持最佳状态，提高治疗效果，缩短了住院时间。责任护士除做好本职工作以外，积极有效地调动组内每个护士参与质量管理的积极性，实行自我控制，自我改进，规范了日结日清制，强化了全员的质量意识，保证了护理质量的不断提高。
关键词：护理资源现状;优质护理服务
【中图分类号】R197.323【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)02-0203-01
少数民族地区县级医院护理资源不足，一直是困扰医院的一个难题，特别是近年来随着整体护理的开展和优质护理服务的实施，患者急剧增加与护理资源不足的矛盾日益突出，患者对护理人员的业务素质、技术水平 、服务能力的要求不断提高。我们护理队伍面临新的问题和挑战，这就要求我们护理管理者在新的形势下探索出一条适合我们少数民族地区县级医院优质护理服务的新路。以我院为例，80年代设床位150张，全院工作人员197人，平均1名多工作人员一张病床。
二十多年过去了，随着病人的不断增加，去年给增加了287张病床，全院在编人员230人，每张床平均不足一名工作人员。为了满足实际工作的需要和病人的需求，医院自己不得不花钱聘任护士。在医院发展财政资金投入严重不足的情况下，医院就以少聘护士以减少成本的支出。护士待遇不高，超负荷工作是许多护士改行或不愿从事护理工作的主要原因。随着卫生改革的不断深入和优质护理服务的开展，院决策层虽然认识到护理工作的重要性，但在编制不多的情况下，给医生的多，给护士的少。这就造成了护理队伍的不稳定，选拔培训专科护士困难，护理人才梯队无法形成。护理工作安全无法保障。造成培养、流失、在培养在流失。以我院为例2008年招聘护士50名，2010年因为无法解决编制，致使20多名护士考入其他县或乡镇卫生院。现在随着医保、农合的开展，住院难的问题已经摆在了我们面前。我院现在已经住院300多人以上，许多病人因为无床在等待或转院，即增加了病人的经济负担，又使病人不满意。护士随着病人的增加也在增加，但多是刚毕业没证或工作1年、2年的年轻护士，既要从基础培训，又要从规范抓起。因为缺乏临床经验，因此护理安全隐患急剧增加。护士长在护理管理上很累。优质护理服务虽然在做，但质量不高。卫生属于民生工程虽然政府很重视，但涉及到编制、困难重重。我们少数民族地区县级医院的护士还要参与维稳工作，经常要进行开包检查和出入人员的登记工作，县级医院的护士待遇低，奖金少，因此，能力强培养好的护士辞去工作到上级医院应聘。破解少数民族地区县级医院护理资源不足，是开展优质护理服务，保证护理安全是县级医院健康发展的基础。也使患者满意，方便百姓就医，减轻经济负担，保证社会和谐稳定的一个方面。
1护理资源现状分析及存在问题
1.1护理资源现状分析
（1）护理资源数量不足，留不住培养成熟，已经能独立工作的优秀的护士。分析其原因，无编制，奖金福利待遇低是主要原因。有些聘用2至3年的护士因为编制解决不了，医院把有限的编制投入给医生得多，护理的少，失去希望而辞去工作。护理资源数量的严重不足，直接影响到医院各临床科室的服务质量和护理安全影响到临床分科及学科建设我院因为护理资源数量数量不足致使外科、泌尿外科、五官科共用一个护理单元。造成护理人员工作量大，科室发展受到限制。(为了护理安全只有安排三个科室病室在同一层楼)
（2）护理资源质量不高:少数民族地区基层医院受环境及自治政策的影响，民族护士占65%以上，护理基础知识和专业知识薄弱。以新疆为例，去年注册护士分数线为30分以上，就可以取得护士资格证。而内地分数线为70分，才能取得护士资格证。这就决定了新疆护理人员整体队伍、特别是县以下医院护理队伍业务素质不高，服务能力不强的原因。
（3）非临床护理人员流失、转岗现象普遍:由于人才短缺，为了解决院感办、行政办、质控科、药房、心电图室、超室、等科室人员缺乏的现状，医院不得不从业务好，能力强的临床一线护士中选拔配备到非临床科室工作。致使临床一线护士流失、转岗严重。近年来，我院转岗、流失十几人，造成占护理编其实从事非临床护理工作。
1.2存在问题
（1）社会、政府包括医院领导对护理工作重视不够:首先社会对护理人员不够尊重，认为护理工作社会地位低，收入不高，工作辛苦。医院领导认为护士随便聘任一个都能干，会打针、发药就行。政府部门认为医院就是要有好医生。重医疗轻服务仍很普遍。
（2）护理在县级以下医院“万金油现象普遍。”由于缺人，医院各项活动，各个岗位，只要没人，就从护理队伍抽。这种现象非常普遍。
（3）护士职业认同感、自豪感缺失。由于受社会偏见、待遇低，发展前途的影响，护士特别使年轻的护士在开展基础护理给病人洗脚、擦浴过程中，有些病人语言的歧视造成对护理专业的厌恶，心理的不认同，缺乏自豪感，产生失落、自卑等心理反应。以上诸多因素是影响护理事业发展的最重要原因。
2少数民族地区县级医院开展优质护理服务探索
2.1充实护理队伍，为护理事业发展创造良好的外部与内部环境，是时展的需要:卫生改革的要求和切入点就是开展优质护理服务和重点学科建设。优质护理服务是最早开始卫生改革的一部分。提出了很多与国际护理接轨，创建和谐护患关系，保证病人安全，树立医院服务品牌的重要举措。就如美国优质护理服务的定义所说，在病人和家人的眼中优质护理服务意指成功的治疗。获得良好的照顾。反思我们的外部环境，社会对护理人员的偏见，护理技术劳动的低价值（护理级别收费1-2元）。护士待遇低，奖金收入比医生更低，政府给护士的尊重荣誉不够。职业发展前途暗淡，多高的职称都干同一种活。等等现状必须改变。卫生部应为全国医护人员，特别是护理人员创造一个“尊重护士、爱护护士”的大环境。是护士能在自己的事业上有所希望和期盼，产生荣誉感。在内部环境上院领导应改变重医轻护的旧思维，把充实护理队伍，改革薪酬分配，提高服务质量，创建优质护理服务品牌做为优质护理服务的目标去落实。切实为护理人员创造一个安心工作，不断进取、满意、舒心有力于事业发展的内部环境。这是时展的需要，更是卫生改革及广大人民群众的需要。特别是少数民族地区县级医院，充实护理队伍更是当前急待解决的问题，是搞好优质护理服务推进重点学科建设的基础和前提。
2.2提高护理人员业务素质及技术操作能力，是搞好优质护理的关键。护理人员业务素质、技术操作能力，是患者减少痛苦，及时发现病情变化，随时观察用药反应及疗效，进行相关疾病健康教育的关键。针对1-3年的新护士进行“三基三严”理论及护理操作培训。在工作中严格规范的操作要求，每月的护士理论考试、考核及护理查房讲课，都是提高护理人员业务素质及技术能力的有力措施。近年来，我院面对护理人员理论水平低，技术操作水平差，有些民族护士汉语口语水平和汉语书写水平差的现状，采取单独带教、集中培训，严格考试考核。取得了了良好的效果。基本上做到了临床一线护士能独立面对病人，进行健康宣教。能独立书写护理文书及交班报告。使病人满意率达到90%以上。因此提高护理人员业务素质及技术操作能力是搞好优质护理服务，使病人满意的关键。
一、“五制”改革的主要做法
(一)院长竞聘制。在乡镇卫生院院长公开竞聘中,各县(市)均成立以分管领导为组长、相关部门为成员的卫生院院长公开竞聘领导小组,并下设办公室、评审组、宣传组、命题组、监督组,全面负责竞聘工作。整个竞聘过程包括公告、报名、资格审查、笔试、治院策略演讲、综合考评、公示等7个环节。每一个环节都按严密的程序,由纪委、组织、人事等部门组成的监督组全程监督,宣传、广电等部门组成的宣传组在县有线电视台、有线广播适时报道,接受社会监督。同时,原任院长在竞聘前一律免去职务,真正体现了人才选拔的公开、公正、公平、透明。对竞聘上岗的院长管理上,实行任期目标管理,县卫生局与竞聘上岗的院长签订3年的聘用合同(包括6个月的试用期)。试用期满考核不合格、年度考核不合格或任期满后,对其院长岗位重新进行公开竞聘,实现了岗位、责任、目标、管理的统一。
(二)岗位责任制。按照卫生资源“合理配置、科学调配、因事设岗、依岗定责”的原则,首先对乡镇卫生院服务功能、业务范围,进行科学设岗,即中心卫生院设岗8—10人,职工10—15人;一般卫生院设岗5—8人,职工8—12人。其次按照每个岗位的工作实际,确定岗位职责和工作目标,制定岗位目标责任书,全面实行岗位目标责任制管理,避免人浮于事的现象,实现了人员有岗位、岗位有目标、考核有依据。
(三)全员聘用制。按照乡镇卫生院职工全员聘用制实施方案,坚持公开、公平、公正、协商一致的原则,竞争上岗,双向选择。由职工个人提出申请,通过政治素质和业务技能考评、卫生院职工测评,由院长择优聘用,被聘用人员由院长发给聘书,聘期3年。未聘用的人员按待岗对待,待岗期限为半年,半年内待岗人员不参与医院内部分配,待岗期满仍未被聘用,按离岗处理。
(四)绩效工资制。卫生院内部分配坚持按劳分配和生产要素参与分配的原则,以职工出勤、下乡、技能、承担工作量、接诊人次为依据,推行“固定+浮动”的管理办法,对乡镇卫生院院长根据《乡镇卫生院院长聘用合同》,对年度考核合格的院长其工资按现行的工资标准执行,并享受卫生院年终结余的20%作为奖励待遇;对考核不合格,完不成目标任务的,按照聘用合同,免去卫生院院长职务,其院长岗位面向本县卫生系统公开竞聘。对卫生院职工按照签订的《岗位目标管理责任书》实行量化管理,每月进行一次考核,作为职工年度考核结果,以此为依据,将职工全部工资的30%作为绩效工资进行合理分配,使职工收入与技术水平、服务态度、工作实绩和劳动贡献挂钩,拉开了分配档次。
(五)资格准入制。自实施“五制”改革后,严禁非卫生技术人员进入乡镇卫生院工作。在职未取得执业资格的卫生技术人员,不得安排聘任到医护岗位,不得直接参与医护工作,限期三年内通过全国医师执业或护士资格考试,取得资格证。新参加工作的大中专毕业生,限期三年内通过全国执业医师或护士资格考试,三年内不得直接从事医护工作。三年内取不到职业资格证的医护人员暂不聘任,按照待岗对待,不享受医院内部分配。
二、“五制”改革的成效
一是管理水平有了提升,业务范围不断拓展。乡镇卫生院的管理自下放到院长,工作主动性得到提高,自主创新意识明显增强。在强化内部管理的同时,想方设法开展新业务,拓展业务范围,同时积极开展人员培训和进修,使一些闲置设备全部投入使用,并发挥效益。
