发布时间：2023-03-01 16:26:26
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的病历书写制度样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
【关键词】 病历质量；岗前培训；三级查房，质控网
作者单位：515041 汕头大学医学院第一附属医院
病历书写质量是医疗质量管理工作中的热点和难点，它包括规范格式的外在质量和反映医疗质量的内涵质量。外在质量是基础，内涵质量是关键，它是一个医生的基本素质的体现，也是医疗机构医疗水平、管理水平、医院文化、规章制度落实情况的具体体现。加强病历管理，提高病历质量是医院管理工作的重要组成部分。要提高病历书写的质量，必须从源头抓起，抓好病历形成过程中的每个环节，从追求病历书写的规范性向注重病历书写的内涵质量上的转变。提高病历书写内涵质量的措施有：
1 加强新毕业医师岗前培训
一份病案的完成涉及到许多方面，其中住院医师的作用最大，他们是病案的主要书写者，要记录患者病情的变化，上级医师的查房意见、对病情的分析等，住院医师的水平在某种程度上反映了病历书写的质量，因此提高住院医师病历书写技能对于促进病历书写质量的提高有着不可低估的作用。新毕业医师工作经验少，医疗风险意识薄弱，基本功参差不齐，对《住院病历书写规范》的要求不熟悉，对国际疾病分类（ICD-10）知识的空白，容易影响他们书写的病历质量，因此要抓好新毕业医师岗前培训。具体做法为：新毕业的医师轮流到医务科、病案室学习培训一月，在医务科学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关的法律、法规，在病案室学习《住院病历书写规范》、《住院病历质量评分标准》，ICD-10基本知识和病案首页填写要求等。①我国医学院校均未开设ICD-10课程，使得临床医师对ICD-10知识、用途、与临床术语之间的关系了解甚少，在填写疾病的诊断、损伤和中毒的外部原因时常不规范，对主要诊断的选择常出错误，从而影响了病案首页的填写质量。在病案室有经验的编码员的指导下，临床医师系统的学习了ICD原则后，对住院病历首页的诊断进行检查，选出主要诊断，然后进行编码，通过实践，避免了泛泛而谈，使得临床医师对ICD的规则更容易理解和掌握；②目前对于医学生来讲，《病历书写规范》的教学最为薄弱。在学校的教学中，仅在《诊断学》中提及住院病历（俗称大病历）的书写内容及格式，且有多处不符合现行《病历书写规范》的要求。有的教学医院在实习生入科实习前未进行《病历书写规范》的教学，使得病历质量受到了影响。在病案室质控医师指导下新毕业医师对照《住院病历质量检查评分标准》，参与归档病历的终末质量检查，找出病历书写中存在的问题和缺陷，提出修改的意见和依据。通过分析总结各科病历书写经常出现的问题、缺陷，找出缺陷形成的原因，可以帮助医师今后书写病历时避免再次出现同样的错误。新毕业医师轮训是完善质量管理，促进病历质量持续改进的有效途径［1］。
2 提高上级医师查房水平
病历质量体现了医生的基本素质，也体现了医院医疗质量的水平，而三级查房是直接反映医疗过程与效果的有力依据。随着医疗质量控制的不断持续深入，各医院病历书写的规范要求基本上都能做到，但病历内涵质量却在不断下降，主要原因有以下几点：①上级医师查房质量不高，尤其是手术科室，外科医生急于做手术，没有充分的查房分析时间；②上级医师查房对患者的诊断及病情无具体的分析，表现为指示多分析少；③对一些少见病，特殊病的查房内容，不能结合本病种文献报道及国内外在诊断与治疗的新进展、新观点、新标准进行介绍与分析。查房记录流于形式，不能起到指导明确诊断与治疗的作用；④上级医师没有带教意识，对下级医生书写的各项记录不作修改，影响了下级医生学习的积极性，把写病历当做了简单的工作，病程记录形成流水账，不能切实反映患者在住院期间的病情变化，及治疗后产生的效果及反应。因此要提高病历书写的内涵质量，必须提高上级医师的查房水平。天津市宁河县医院出台了抓主治医师内涵质量建设的计划，医院质控小组针对存在的问题，把三级检诊的宝押在主治医师这环节，根据出院病历抽检和主治医师现场查房评价结果进行全院点评，按查房质量排序，给予批评和奖励，并经常开展主治医师论坛会议。这种抓主治医师环节的管理，大大触动了临床各级医师，有效的改进查房和书写病历质量，将医院质量管理逐步纳入良性循环。这种方法值得大力推广。
3 完善三级质控网，实施最优化病历质控环节
病案质量检查属于病案质量的重要控制方法，而实施最优化病历质控环节，能够提高病历质控的工作效率。有研究报道［2］：提高病历书写质量的最优化病历质控模式是个人+科室+院级质控方式，而三级质控法结合PDCA循环法进行病案质量控制比单一的三级质控法效果更好［3］。因此要建立起完整的质量控制体系，实施三级质控制度。首先由科室挑选出责任心强，有丰富临床经验的中级以上职称的医生和护士一名组成初级质控小组，在科主任、护士长的指导下对本科室的运行病历和刚出院病历实行初步质控，发现问题及时纠正，使缺陷或遗漏的项目消灭于病区内。第二级质控由病案室质控员对科室回收的病历实施终末质控，负责病历完整性、规范性的检查，发现问题及时反馈给科室予以返修，每月将检查的结果给予公布。第三级质控由医务科科长、护理部主任、各科室主任组成医疗质量检查小组，每季度定期抽查各科室的病案，按照医疗质量评审的标准，评选出优秀病案和不合格病案，并给予奖励和处罚。最后在院长查房时再次强调病历书写的质量，把病历质控作为院长质量查房的内容之一，使科主任对病历书写质量和病案管理的重视程度得到提高，主动将病历质量作为科室医疗质量管理的内容来抓。这样就形成了医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、病案室终末质控、科室医疗质量控制小组多级质量监督、考核体系，不断的总结存在的问题，以提高病历书写的质量。
参考文献
［1］ 申放，段继武，吴岷翰.新毕业医师到病案室轮训的实践和探讨.中国病案，2008，9（10）：41-43.
病历是记录患者就医过程的重要资料，是医疗过程中形成的医疗文书，它要求客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情和诊疗经过，是医疗病历的重要反映形式。随着《医疗事故处理条例》的实施和人民群众法律维权意识的提高，病历的作用不仅仅是服务于临床医、教、研活动的医疗档案，也成为处理医疗纠纷最有力的证据，在维护患者和医院合法权益方面发挥着重要作用。因此，重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗病历、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。加强从***书写到病历监控的各个环节的管理，全面提高******，是医院管理的一项重要工作。我院主要从以下几个方面着手，提高病历质量。
一、加强医师“三基三严”培训
医师“三基”水平和“三严”作风是提高病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。我院专门安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训，通过业务讲座、操作培训、技能竞赛等形式提高医务人员的基础理论、基本知识和基本技能，培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风。由病历质量控制办公室从事多年质控工作的资深专职质控人员对新分配来院的医师、住院医师、低年资主治医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参加各类病历质量评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。
二、加强医务人员法律法规培训
定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。同时结合媒体曝光的医疗事件、卫生行政部门通报的卫生事件以及我院在处理医疗纠纷中遇到的问题，警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识***在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。
三、严格执行三级医师查房制度
查房是医师在医疗工作中最基本、最重要的医疗活动之一，是各级医师进行医疗工作时必须遵循的基本医疗制度，是提高医疗***、贯彻各级规章制度和规范的重要环节，而病历是临床医疗工作过程的记录。住院医师是住院病历书写者。主治医师既指导住院医师的诊疗行为，同时也承担对病历的审核责任，因其熟悉病人情况，对***审核专业性强，能及时提出针对性意见，并可监督病历书写的时效性。主任医师对诊疗活动提出指导性意见，对***内涵***起到把关作用。我院严格加强和规范三级医师查房制度，对查房的时限、查房参与人员、查房内容、记录内容都有明确规定，以保障三级医师查房病历质量
四、加强病历质量监控
我院建立了“三级”病历质控体系，进行病历质量监控。一级质控由科室质控员完成，质控员负责本科室医疗管理工作及病历质控工作，并对本科室***从格式到内涵进行全程审核，出科前全面检查并签字。二级质控由科室主任完成，科主任把病历质量管理作为科室医疗病历质量管理的重要内容，每月对本科内各专业组的病历进行抽查，督促和检查质控员职责落实情况，同时也避免了不同专业组医师对病历书写规范理解不一致或掌握标准尺度不同而造成病历书写评估标准不一致的问题。三级质控由医院医务科病历质控办公室的专职质控人员完成，医院医疗病历质量管理部门医务科和质控办建立了科学的病历质量考核制度，院委会组织专职质控人员定期深入病房对运行病历质量进行环节质控，对医师规范书写***进行督导。病案室质控人员对归档病案进行终末质控，负责对归档***格式规范化及完整性以及病历内容进行审核，经审核合格的病案方可上架归档。
五、 严格奖惩制度
【关健词】乙肝病毒携带者附子理中丸大黄虫庶虫丸斑蝥对照治疗观察
【中图分类号】R373.9 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)08-00-02
【Abstrat】Objective:TO observe the rapeutic effect of Fuzilizhongpill,Dahuangzhechong pill and MyLabris for chronic HBV carrer. Method:101 cases were treated with oral YiganzhuanYinsan as the controll group ,While 101 cases were treated with oral Fuzilizhongpill,Dahuangzhechongpill and egg which was treated by MyLabris as the study group.Result:Theeliminating times on prime symptom in TCM of the study group is less than the control group individually (P
【Keywords】HBVcarrier;Fuzilizhongpill,Dahuangzhechong PillandMylabris;controltreatmentand observation
慢性无症状HBV携带者,亦称慢性无症状HBV感染者(AsC)[1]西药中核苷类似物的抗病毒效应取决于病人自身的免疫状态,只适用于伴有ALT升高和病毒活动复制的,肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者的治疗,对慢性无症状携带状态无效[2]。因而临床迫切需要能用于AsC的有效抗病毒药物。笔者结合中医基础理论,参考中药现代药理,自拟附子理中丸,大黄虫庶虫丸和斑蝥的联合治疗方案。今将结果报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
观察病例共202例,均为2008年4月-2010年6月本院门诊病人,其中男115例,女87例;年龄25岁20例,平均15.4岁;病程最短7月,最长30年,平均3.5年.全部病例随机分为治疗组101例和对照组101例.两组一般资料大致相同,经t检验,差异无显著性意义(P>0.05)具有可比性。
1.2 病例选择
1.2.1 AsC诊断标准
HBsAg(+),HBeAg(+),HBcAb(+)持续存在6个月以上,无肝病相关症状和体征,血清谷丙转氨酶,(ALT)均正常[2],且PCR测定HBV-DNA值阳性(103-107 copies/mL)的慢性HBV感染者,伴有情绪低落(压抑、焦虑、精神不集中,悲观失望),(无缘无故的)疲乏,睡眠障碍,肝区不适,食欲下降等抑郁症状[6]。中医诊断:积聚,虚损。属气滞血瘀型,脾肾阳虚型[4]
1.2.2 纳入标准
①血清标志物大三阳,半年以上;②半年内未使用抗病毒药物及免疫调节剂③无HAV,HCV,HDV,HEV重叠感染。
1.2.3 排除标准
①乙肝及肝癌患者;②妊娠及哺乳期妇女,③合并心,肝,肾等严重原发病,精神病患者。
2 治疗方法
2.1 治疗组
口服附子理中丸(山东大陆药业有限公司,国药准字(Z37020011)9g,大黄虫庶虫丸(北京同仁堂股份有限公司同仁堂制药厂,国药准字Z11020002)3g,斑蝥炮制鸡蛋[5](新鲜鸡蛋,一端打小孔,塞入斑蝥虫体1-3只,封固,缓熟,剔除虫体,只食鸡蛋)1个,一日3次,14岁以下用量酌减。
2.2 对照组
口服乙肝转阴散[11](广西柳州市中医院制剂室,由叶下珠,紫金牛,地耳草,瓜子金,人参,茯苓,制首乌,桑寄生,生地黄,当归,赤芍,丹参,红藤,三七,郁金,制香附,土鳖虫,水蛭等组成,)5g,tid,14岁以下用量酌减。
两组疗程均为1年,治疗后每月查肝功和乙肝5项,停药半年后再复查1次.以治疗前和停药半年后为对照.统计学采用X2检验。
2.3 观察方法
记录治疗前后情绪低落,疲乏,睡眠障碍,肝区不适,食欲不降等消失的时间,记录大三阳转阴的时间。
2.4 治疗结果
两组治疗后,中医主要症状消失时间比较,见表1
两组治疗前后,HBsAg,HBeAg,HBcAbyo变化比较,见表2。
3 讨论
AsC之肝活检90%显示肝损害,又由于乙肝病毒在体内不断复制,是导致乙肝进展为肝硬化、肝癌的根本原因[1]。疾病的压力,对疾病的恐惧,由于社会歧视所引起的精神压力以及抗病毒药物的不良反应造成HBV携带者抑郁症的发生率远远高于非携带者[6]。
AsC发病的外因宜定性为湿邪疫毒,故病程缠绵难愈,且具有传染性。“正气存内,邪不可干”。某一人群处于同一环境中,有的人得病,有的人不得病,原因就在于他们的正气有强弱之分。所以正气不足是它的内因。肾为先天之本,脾为后天之本,人体正气主要来源于脾肾两脏。肝脏(或脾胃)则是湿邪疫毒蕴伏之所在。“邪之所凑,其气必虚”。因而AsC主要指肝脾肾亏虚。整个病程可概括为“湿侵而正虚,正虚而邪恋”[4]。多数学者认为[7]:HBsAg阳性是机体免疫功能低下,不能清除病毒所致。有学者认为[7]:补阳复方可使抗体提前形成。
乙肝病毒的清除是乙肝能否治愈的关键,也是治疗的最大难题,许多中西药物疗效均不尽人意[8]。附子回阳救逆,温肾助阳;理中丸温中祛寒,补气健脾。附子理中丸既温阳祛寒,又益气健脾。治疗通过助阳通阳解毒,培补正气以激发机体的免疫反应,可完全清除病毒[9]。
与附子理中丸配伍,斑蝥,辛热,有大毒,归肝胃肾经,具有破血消症,攻毒蚀疮作用,用于治疗乙型肝炎[10]。斑蝥入鸡蛋内缓熟,剔除虫体,只食鸡蛋,则疗效留存,久服无恙。
大黄虫庶虫丸,功用祛瘀生新,通肝络瘀阻并排毒随大便出。李东垣在《医学发明》中指出:“血者皆肝所主,恶血(瘀血)必归于肝。”肝以散为补。“木郁达之”,抑郁症则迎刃而解。
AsC属本虚标实证,诸药扶正祛邪,故使大三阳转阴,且不易复发。
参考文献
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[11] 周道红,等,乙肝转阴散合软坚汤治疗肝炎后肝硬化47例[J].新中医,2001(33)2:48-49.
作者单位:
201*年是医院迎接等级医院复审的关键一年，医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和持续改进。进一步加强制度建设，对医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。
一、指导思想
根据科室工作实际，201*年麻醉手术科医疗质量与安全工作的重点是：继续提高麻醉质量与安全管理，加强麻醉前访视和麻醉后随访工作质量，增强术后疼痛管理工作质量。
二．计划目标：
继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。
2、进一步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，加强全体医务人员对医疗服务质量的责任心，严格执行法律、法规、部门规章制度以及诊疗规范、操作规程、常规。
3、狠抓医疗质量管理制度的落实，特别是三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等医疗核心制度的执行，科室质量管理小组必须定期对科内医疗质量进行总结评价，医疗质量监控人员认真履行职责，发现问题及时制止，提出改进措施。
4、针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。加强质控管理，住院病历书写按卫生部印发《病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《中医病历书写基本规范》和评分标准执行，处方书写按《处方管理办法》和《麻醉*品和精神*品管理条例》执行。
5、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月进行病历质量检查，将检查结果及时传达到科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见。同时实施奖惩结合制度，如连续出现同一问题者扣除当月部分奖金，促使大家重视，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
6、加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，认真执行病历书写惩罚办法。
7、保持麻醉前访视和麻醉后随访合格率100%。
8、扩大术后疼痛治疗范围，加强医护管理，优化药物配比，降低相关并发症发生率。
9、继续进行麻醉效果和输血效果统计分析。
三、落实病历检查制度，突出重点，每月检点安排如下：
1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书术安全核查书。
2月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度。
①患者术前病情的评估的重点范围。 ②手术风险评估。 ③术前准备。 ④临床诊断、实施麻醉方式。 ⑤明确是否需要分次完成手术等。 ⑥检查病历记录情况。 ⑦在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。
3月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面，输血前签署患方输血同意书，合理用血，输血前后的病程分析记录。
4月份：对各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。检查第一季度的各种疑难病历讨论记录。
5月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。
6月份：抽查危重病人的麻醉计划书，值班医师交接班本，危重病例讨论记录等。
7月份：谈话制度方面。手术病人术前麻醉谈话制度，患方签字的及时性。
8月份：合理用药，对用药的情况分析及病情处置等。
9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。
10月份：①归档病历的评分②讨论病历的书写。
【摘要】目的 分析护理病历存在的问题,提高护理病历书写质量。方法 随机抽取240份护理病历,对存在问题进行分析。结果 护理记录中存在的问题与护理人员技术水平、责任心、法律观念、医护沟通及科室护理质控人员有关。结论 通过实施改进措施,护理病历存在的问题明显减少,为防范和解决各种医疗纠纷提供了重要的法律依据。
【关键词】护理病历;问题;改进措施
护理病历不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践,而且是综合评价患者从入院到出院全过程工作质量的一个重要方面[1],是具有法律效力的资料,在法律举证中有着重要作用。因此,提高护理病历书写质量,是维护护理人员自身权益和实现自我保护的坚实基础。
1 临床资料
从2008年10月至2009年10月的病历中随机抽取240份,其中一级护理病历42份,重危患者病历3份,死亡患者病历2份。对照《辽宁省护理记录书写规范》进行质控,对存在的问题进行分析,并采取相应的改进措施。
2 存在的问题
2.1 体温单入院四测与护理记录不符,一级护理患者生命体征与护理记录不符,物理降温后体温单无显示,更改确定诊断不及时,漏填大小便,漏填尿管标志,换体温单未测量体重。
2.2 医嘱单刮、涂现象及漏签名,核对医嘱签名不及时,皮试结果漏记录。
2.3 护理记录单
2.3.1 部分护士收集病史不认真,不深入病房询问病史及查体,导致护理记录真实性差。
2.3.2 医护记录不符,如一脑供血不足患者,医生记录中有磺胺类药物过敏史,护士记录中却无过敏史。
2.3.3 护理记录缺乏连续性,不能动态反映病情,如患者体温38.8ºC给予物理降温后体温降至37.8ºC,以后再无体温描述。
2.3.4 主观判断,缺乏客观依据,如描述睡眠时只写“夜内睡眠尚可”,观察呼吸时只写“呼吸稍促”或“呼吸急促较前好转”,而未记录呼吸频率、节律。
2.3.5 护理记录不及时,如一脑出血患者医嘱中有“冰帽降温,吸氧”,护理记录中吸氧时间与医嘱不对应,并且未记录冰帽降温。
2.3.6 涂改,字迹潦草,错别字等。
3 问题分析
3.1护理人员的技术水平低,临床上基本是1～5年的低年资护士,基础知识及专科知识缺乏,临床经验少,对病情变化不能做出正确判断,对病历书写规范应用不熟悉。
3.2护理人员的责任心差,轻视护理文件书写,在对患者病情进行治疗、护理过程中,观察不认真、不仔细,敷衍了事。
3.3 护理人员的法律观念淡薄,自我保护意识不强。
3.4 医护人员缺乏沟通,造成医护记录不符。
3.5 护理工作量大,繁琐,导致护士只注意实际操作而忽视记录,存在记录不完整和时间不准确的问题。
3.6 科室护理质控人员没有按照相关规定进行检查,导致不能及时发现问题。
4 改进措施
4.1加强专业知识的培训,对低年资护士加强专业知识培训和再教育,培养护士理论联系实际的能力,使护士不但有良好的医德,丰富的专业知识、精湛的专业技能、而且有良好的沟通能力、观察能力及综合分析问题、解决问题的能力,使之更有效地提高护理记录的书写质量[2]。
4.2 加强制度建设,建立奖惩制度,加强护士的责任心,是减少护理病历问题的基本保证。科室制定护理病历书写奖惩规定,对涂改、漏项、字迹潦草等问题给予相应处罚,对记录优秀的护士给予适当的奖励,使护士能够认真书写护理病历,提高护理病历书写质量。
4.3 加强法律法规知识的学习,增强自我保护意识,认真学习护理核心制度,并运用到临床实际护理工作中去,用法律的思维写护理记录,随时有做好向法庭提供可靠而有效证据的准备,强调护理行为的严肃性,使护士有保证病人安全以及自我保护意识[3]。
4.4加强护士与医生沟通,避免记录误差 造成护理记录与医嘱或病情不符的主要原因是医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生的[4]。
4.5 记录时要注意三个“及时”和四个“时间”,即发现问题及时记录、采取措施及时记录、观察效果及时记录和准确记录病情变化的时间、通知医师的时间、采取措施的时间、对病人履行告知义务的时间[5]。
4.6加强护理病历书写各环节的质量控制,对科室质控人员进行培训,规范护理病历书写标准。质控人员按照标准进行定期和不定期检查,查找问题,及时改正,消除安全隐患。护士长每日对重患、新患的护理记录进行检查,把好前期质量、环节质量、终末质量关,对护理病历出现的问题每周召开科室质控分析会、分析原因,提出改进措施并进行反馈,如此循环往复,提高护理病历书写质量。
5 讨 论
通过上述改进与质控措施,我科护理人员的法律意识和自我保护意识明显增强,护理病历书写水平有了较大的提高,护理病历中的字迹潦草、错别字、涂改等现象明显减少,检查中发现的问题种类及发生的频次逐渐减少。为防范和解决各种医疗纠纷提供了重要的法律依据。
【参考文献】
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[2] 张继平,陈淑苹,陈笛恩,薛俊芳.护理记录书写中存在的问题分析与对策. 护理学杂志,2005,3.
[3] 胡艳宁.护理记录缺陷分析及对策.现代临床护理,2005,2.
1、病历文书书写：门诊病历书写率仍然较低，基本上病人不要求写病历的都没有写，在门诊病历书写上，儿科稍好，其他科室较差。住院病历基本都按部就班的在写，但存在较多的缺项，上级医生查房记录没有上级医生的签名，且病历内容存在一些逻辑上的错误。
2、辅助检查：特殊检查申请单不正规，没有注明检查目的和注意事项，使检查带有一定的盲目性。辅助检查的准确率也有待提高，偶尔有病人因检查结果有误而进行投诉。
3、临床医生公共卫生服务意识不强，疫情报告不积极，在高血压病筛查方面配合不够，16岁以上初诊病人测血压制度落实得不够好。
4、住院病人输液卡书写较好，看少数门诊病人输液卡没有书写。
整改意见：
1、加强医务人员业务培训，提高整体业务水平。
2、加强职工工作责任心，特别是加强对公共卫生服务的认识，积极认真配合搞好相关公共卫生工作。
【关键词】县级医院；护理病案；书写缺陷；对策
护理文书指的是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。具体为护士观察患者病情并实施护理方法的客观、真实的连续性记录。护理病历不但是护士对患者实施治疗护理的具体文字记载，还是权衡护理质量的重要标准，为医疗事故鉴定提供主要事实依据，因此其对于护理工作而言极为关键，具备良好的使用价值。护理人员必须规范护理病历书写，客观、真实、及时、正确的完成，并妥善保管，严防护理病书写缺陷导致的医患纠纷。我院严抓护理文书质量，每月依据广西《医疗病历书写规范》进行严格督查，以提高我院护理质量。
1基本情况
我院是一所二级甲等县人民医院，开放床位480张，分12个临床科室，由医务科、护理部组织每月对所各科室病历进行质量检查。2016年1月至2016年6月每月随机抽查各科室在架运行病历份5份，其中危重患者或者一级护理病历2份，普通病历3份，同时抽查各科出院终末病历各10份，共抽查病历总数1080份，发现302份病历存在不同程度的护理缺陷，占抽查病历总数27.96%。
2护理病历缺陷
2.1护理病历书写中具体缺陷汇总表
2.2护理病历书写主要缺陷
2.2.1体温单
①眉栏、尾栏内容填写未完整或记录不准确，与医疗记录具有出入；②没按医嘱要求记录病患的体重与血压；③未将病患的请假外出状况进行记录；④未准确记录病患入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间；⑤测量次数不达要求没，有记录病患在物理降温后的状况；⑤所记录的内容与病情不符，没有同时记录短绌脉病患的心率与脉搏的数据，⑥没有将病患的出入量记录在病案中[1]。⑦药物皮试记录内容、时间不准确或者遗漏记录。
2.2.2护理记录
①护理记录不够客观、及时、真实地记录医护人员的护理行为乃至病患的病情变化，未使用医学术语描写症状、体征，内容欠缺专业性；②护理记录欠缺正确性，与医生病历的记录具有差异，同一时间生命体征记录、出入量等与其他的护理文书不相符，如护理记录患者离院，而体温单上有记录；③护理记录常漏记或者把护理记录采取简化处理，病情变化处置后没有进行效果记录，缺乏连续性，不能展现出动态、连续的护理过程；④机械依照其他人员的记录复制、粘帖进行记录或者提前记录依照自身的主观理念进行记录，而非依照实际状况进行记录，使得护理记录失真；⑤护理记录缺乏相应的逻辑性、专科性，特殊护理措施并未展现于护理记录当中，并且护理记录也未展现出病患在情绪方面的改变，以及健康方面的状况[2]。
2.2.3医嘱单
①医嘱药品剂量不正确或者缺用法，护士按常规执行；②医嘱开具时间和执行时间具有差别，在执行医嘱时没有及时进行审核；③执行口头医嘱，令医嘱时间与记录不符，医嘱执行后漏签名或者超时执行④临时停药，医嘱执行单中护士没有及时签署停止字样，令出院后医嘱执行单中的药量数额与结算单中的数额不符
2.2.4护理计划单、风险评估、宣教单等
护理计划单的不足通常体现在护理在规划中欠缺整体性，内容不完整、护理方法说明的不够详尽，护理计划的针对性不足。患者风险评估不如实、按时评估记录。宣教单等其他文件记录的主要缺陷是遗漏记录
2.3缺陷的分析
护士责任感较弱，法律意识浅薄。不具备应有的自我保护意识，未了解护理记录在医疗纠纷当中的重要性。盲从执行不正确或医生尚未签字的口头医嘱，不认真和及时书写记录。护士未真正理解、重视到护理病历的举证作用和在医患双方合法权利中的意义。对于临床护理而言，护士通常仅注重处理病人的实际问题，而并未注重护士文书的记录，时常发生错记、漏记的状况。
2.3.1护士欠缺工作责任感
在治疗和护理病患时不够认真，特别是工作繁忙时常常采取回忆性护理记录，导致未客观记录病患的情况。书写记录后未常规浏览检查有无错漏，明显的错误记录也未及时发现。
2.3.2护士欠缺护理病历书写的基本功
部分护士理论能力不足，在业务方面能力较差、语言表达能力欠缺，护理病案书写基本功不够扎实，无法满足临床护理的服务所需。未认真观察病情，记录内容未抓住重点。
2.3.3欠缺评估技巧
护士通常并未全面了解病患的状况，在与病患沟通时欠缺针对性，从而无法掌握第一手信息，对患者实际风险与评估记录不相符。
2.3.4欠缺对护理人员的信任
护理工作量较大，并且有些病患及家属并不信任护士，认为护士只是作为听从医生医嘱的人员，所以在出现病情时并未对护士进行描述，从而则会导致护士不够充分了解病患的状况，导致在信息采集与治疗护理方法方面不够正确。
3县级医院护理病案书写中缺陷的对策
3.1强化护士业务学习，提升护理人员的业务能力
护理部与科室应当有计划的进行业务学习，强化护理人员在基础理论与专科知识方面的培训，并通过每天提问、每月考试、季度审核的方法令理论学习形成制度化、经常化。注重理论结合实际，科室护士长每周应当对和住院病患进行一次查房，及时评价记录书写的问题，并提出改进的方法。
3.2强化护理人员的法律法规学习，提升护士的法律意识与维权能力
组织护士学习法律法规并提供机会学习法律，让护士通过法律的角度意识到自身的重要性，通过法律的方向看待护理记录的重要性，在工作当中随时警惕，正视医疗护理行为，书写护理记录时应当严格依照写我所做的、做我所写的、记录做过的，确保护理记录的正确性、客观性以及真实性。
3.3强化护理病历的质量控制
医院建立病历质控部门，设置护理部、护士长、护士三级质控管理体系，所有科室都设立有病历质控管理员，建立病历质控职责、方法与程序，通过自查、互查以及抽查的方式，在环节与终未当中检查，依照PDCA的方法持续改进质量。确保出院病历的质量，将重点病历、重点环节、重点护士等工作做好。制定护理文件评分标准，在重点缺陷方面加大督察的力度。重大问题应当着重治理，重大缺陷应当给予否定。通过与科室绩效管理相结合，每个月进行评优并给予奖励，奖励优秀病历和优秀科室，有效激发护士的积极性，从而提高护理病历的质量。
3.4强化医护沟通
病历书写规范方面应当实现医护一起抓，医生书写病情变化参考护理记录，由于病情变动、用药时间等方面都是护士最先知晓，从而对客观记录以及医护记录一致性极为有利。抢救完成后应当及时督促医生将抢救医嘱补全，医护之间及时进行核对。实现医护之间的交流，出现问题时应当互相协商，以便能够令记录更为规范[3]。
3.5正确配备人力，建设良好的护患关系
护士应当掌握正确的沟通方面，获得病患的认可，了解更多的重要信息，从而有利于做好护理记录。
3.6改进护理文件的设计
各种护理文件逐步推行电子化，同时对护理表格的设计给予改进，改进的核心则为依照护理书写要求，展现专科特征，有利于护士书写。通过使用表格式的护理记录单，从而有利于护理记录在内容方面更加标准、更为规范，将护理记录的质量显著提高，不但节约了时间，还降低了护理书写时的缺陷。最好通过国家或政府等部门设置的统一化护理记录单，有利于教育及护理的规范化管理，还会对提高护理病历书写的质量极为有利。综上所述，护理病历书写记录了病患接受治疗以及护理的整个过程，在病案管理和医疗纠纷中十分重要。护士在提升自身专业技术能力下，必须加强综合素质的培养，时常进行法律、法规的学习，提升法律意识以及自我保护意识。加强护理病历书写的基本功，提升认知和书写能力。科室强化护理记录书写的质量与管理，确保护理记录的真实性、正确性、完整性、客观性。降低由于护理病历书写中产生的失误而出现护患纠纷，从而进一步保障护患之间的利益，令护士工作进行的更为顺利。
参考文献
[1]陈秀女,李江玲,等.护理病历中存在的问题及对策[J].护理杂志.2010,(27):647-648.
[2]普宁.浅谈护理病历存在问题及对策[J].中国中医药咨讯,2010,(2):43.
[关键词] 病历；质量；分析
[中图分类号]R197.3 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）08（a）-118-02
随着医疗制度的改革，尤其是医疗纠纷“举证责任倒置”的实施及《医疗事故的处理条例》的，病历的利用率不断提高，而病历的质量尤为重要，病历不仅反映患者的病情，而且体现医疗机构的专业技术、医疗质量和医院管理水平，为医疗保险机构处理医疗事故提供重要法律依据，保护了患者和医务人员的合法权益。本文通过对2005～2007年我院住院病案的质控情况进行回顾性分析，对抓好病案质量和管理，提高医疗质量具有十分重要作用。
1资料与方法
1.1资料来源
资料来源于我院的病案统计室。
1.2方法
根据卫生部颁发的《病历书写规范》和按照我院制订的《住院病历质量评定标准》对我院2005年1月～2007年1月出院的病案逐份逐项进行质检、评分。
2结果和整体分析
对2005～2007年我院归档住院病案进行首页、住院病历、病程记录、其他内容四大方面的质检，从质检的结果结合三年来的病案质量情况，证明病案质量逐年提高（表1）。
从表格看出22个参评的科室中，每年对各科室的住院病历进行首页、病程记录、其他内容四大方面进行详细的病历终末检查，可明显知道病历质量具有逐年提高的趋势。全院各科室病历合格率均在95%以上，全院3年综合合格率达97.8%，达到医院分级管理中病案质量的标准要求。归档病案均属甲级病历，从合格率中可看出，病案的四大方面质检中病程记录、其他方面是最好的，合格率达99%以上。其次是病历方面达98%，比较薄弱的是病案首页，合格率在94%，这多数是由于工作疏忽、责任心不强，不够重视所致。问题主要是出现在首页的科主任、各级医师未签名、过敏史、血型填写不全或漏填；其次是部分手术操作在首页中未填写；再者是化疗、放疗、穿剌、清创缝合以及一些诊疗性操作未在首页中填写。病历方面主要是缺最后诊断（或出院诊断、修正诊断）；其次缺表格病历中检查方面的项目或签名，再者是病历书写无医师签名或只有进修生签名。病程记录方面是病案中较重要的检查部分，虽然合格率较高但也有不少问题：主要表现为病程记录无三级医师查房记录或无签名，病人已出院无写病程记录。其次是住院时间长的病人无阶段性小结，抢救记录和转科记录没有体现出来。其他方面质检也发现有严重的问题，主要是出院记录，死亡记录与死亡讨论有缺漏现象和未签名或错用表格等；手术病人无手术记录或无麻醉记录表，或无主刀医生记录、签名；其次是术前术后记录、诊断、科室的小手术或诊疗过程中需使用麻醉的麻醉记录未在病程记录中反映；检查报告单有张冠李戴和一份病历存在几个不同住院号或姓名不一致的现象。
3讨论
病案是医院管理、评价医疗质量、医疗管理的依据，所以提高病案质量是每个医务工作者的责任，随着医改及新的《医疗事故处理条例》出台，人们的法律意识增强。医务工作者必须认真依法书写病历，提高病历质量。以往多数医院的病案质量以抓终末检查为主，表面看病历质量有所提高，但缺陷记录总是不断：原因是没有把病案质检重点放在病案形成过程中，只抓缺陷的尾巴，没有抓缺陷源头。近几年来我院对提高病案质量非常重视，专门成立了质检部，实施病案质量的全程控制，重视运行病案质量监控，抓好环节质量管理，将缺陷消灭在病案的形成之中，从根本上提高了病案质量。其次是加强医务人员书写病历的责任心和法律意识，加强新毕业医师上岗教育；增强质量意识、组织“三基”考核，并与晋升职称挂钩，实施奖罚制度，医院病案委员会定期对病历书写质量进行监督、考核、评定和奖罚，因而我院病历质量得到了逐年的提高，适应了当前医疗形势的要求，跟上医院信息化管理和步伐。我院实施病历质量的全程控制，加强质控人员的培训以使质控工作尽快实行制度、标准、科学化，对病案质量进行分析，在医务人员中加强病案的重要性和法律意识，才能不断提高病案质量及医疗质量，防范医疗纠纷的发生。
[参考文献]
[1]徐筱莲.4580份出院病历书写质量分析[J].中国病案，2005，6(9)：19.
[2]曾小军,陈巧玲,张加奎,等.2002～2004年某院病历质量的模糊评判[J].中国病案,2006,7(6):14.
