发布时间：2023-03-02 15:02:44
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的病案管理论文样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
[论文摘要]探讨病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍问题，并提出提高病案管理工作的几点建议。
一、病案管理的重要性
（一）有助于医疗纠纷的裁决
当发生医疗纠纷时，司法鉴定主要依据病案记载的内容和其他材料，法庭相信的也只是病案记载的内容，其他证明材料和法医的鉴定文书，因此病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件，为了保护医务人员的合法权益，司法机关在对医疗纠纷进行调查和对医疗事件鉴定的时候往往病案就是原始记录而真实的具体的证据，在法律上具有有效的证据材料。
（二）有助于医疗保险的实施
建立和完善医疗保险制度是现代社会发展的一项重要的工作。目前我国日益增多的保险机构一步也离不开病案，保险机构在支付医疗保险费时首先要检查医院的处方和收费清单，对于一些重大的检查和贵重药品的使用，还需要检查报告证件，客观病历复印件，门诊做CT或拍片必须要门诊病历和诊断书，如果既往史记载过有一些不允许的慢性病或者肝炎、糖尿病、结核病等等。
（三）有助于法律监督与保障
病案是疾病发生发展和就医诊治过程的全部记录，具有科学研究和医疗病史的证据；以事实为准病案可以为法院提供法律责任的铁证或仲裁机构解决纠纷的权威性文件，还可以提供人身赔偿案件受害人、刑事伤害案件被害人、工伤案件的伤残鉴定和交通事故引起的法医鉴定等方面，为当事人提供合法权益性得到保护的证明材料。
（四）有助于提高医疗和科研
病案是医疗、科研的重要信息和现代医学的法定文件。完整的病案可以为临床医师提供完善的医疗信息，有利于提高医疗质量，有利于为患者提供全面的后继治疗。因此，病案在科研方面的作用是研究人员通过既往发生的病例进行分析总结经验找出某些疾病发生变化诊治的过程，提高医疗水平，促进诊疗技术发展和药物更新推动医学科学的进步。
二、病案管理工作存在的问题
（一）医务人员病案责任意识不强
病案是具有法律效力的文本，但是在《条例》与《规范》颁布前，病案应用于法律的有关问题一直没有引起人们的重视，相当数量的医务人员不了解自己所肩负的法律责任；部分病案质量意识淡薄，存在对病案质量不以为然的态度，记录不及时、内容不完整、不全面，严重影响病案在医疗纠纷司法鉴定中的应用效果；还有些医务人员在病历工作中的行为与病案要求的客观性、真实性、完整性存在差距。所有这些都严重影响了病案的质量。
（二）病案遗失现象时有发生
有的医生需要借阅再次入院病人的旧病案时，随便差使实习生或进修医生到病案室借用，更有甚者请病人或家属来借；有的实习医生、进修医生为上级医生代借病案或互相传阅，调动科室后，病案未及时归还；有些病人乘医护人员不注意，在出院时自行拿走病案；有些病人要求复印出院病历和检查单时，未能如数返还等，致使病案全部丢失或部分丢失，这些都增加病案管理工作难度。
（三）病案管理人员不足，业务素质不高
随着病历数量的不断增多，病案管理人员明显不足，致使病案管理人员仅能忙于应付日常工作，无暇顾及病案信息的开发利用。而且我国在病案管理教育方面落后，设置此专业课程的高等学府很少，所以目前的病案管理人员大多由其他专业改行而来，虽然这些病案管理人员具有一定的医学或护理专业理论，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能，不利于病案管理工作的发展。
（四）编码问题
如医务人员或病案管理人员工作疏忽，则易造成入院病人编号混乱，一个病人多个编号，导致同一个病员住院病案存放在多处位置，既不利于对病人病情的长期监控，也不利于地方流行病学调查及科研教学等。
三、提高病案管理工作的几点建议
（一）加强病案管理人员的素质培养
病案管理是一门涉及多学科的边缘学科，病案管理人员也不再是一个单纯的保管者．而应该是随着医学科学技术的发展来研究病案管理专业新技术．不断提高管理水平的病案管理研究人员和科技工作者。因此，病案管理人员不仅具有一定工作能力、文化水平，还应掌握比较全面的医学科学知识、管理科学知识、电子计算机知识等；此外，病案管理人员还应能够对病案信息进行加工汇编，配合科研需求，开发各类病种资料的编研．从而达到有效地开发利用病案资源的目的。因此，提高病案管理人员的整体素质是一项任重道远的艰巨工作。
（二）规范病案管理过程
首先是要完善制度、规范行为。加强病案管理是一个系统管理过程，必须按照有关法律法规的要求并结合单位实际，制定与病历的记录、医务人员保存、传递、利用、病案建立、保管、查阅、复制利用相对应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序，做到有法可依、有章可循。其次，要强化源头管理。建立完善的质控体系，在集中统一管理原则下分级分专业负责，实施考核奖惩制度，从挂号、住院、收费处开始到门诊、急诊、住院科室，确保病案合格率，只有切实抓好源头管理，输出无缺陷，才能保障高质量的病案质量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案资料的收集、整理、编号、装订、登记、归档和排列、编制索引的过程。病案管理人员要及时查收每一份病历，发现缺陷及时通知科室并兑现奖惩措施，按规定顺序整理编码、装订成册、编号排存、上架并确保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立现案供应登记、借阅登记、科研教学病案阅览登记和入、出院病案登记等登记工具，便于查阅又确保万无一失。
（三）推进病案管理信息化
选择高水平计算机网络系统，采用条形码代替手工操作，改变原始的工作状态，进行病案的追踪管理，采用计算机光盘或缩微胶片来代替固定的或密集的病案架保护病案并可将部分信息送到工作台，通过信息这条高速公路，使全院的医护人员在不出科室的情况下就可以查阅病人的住院动态和历史资料。尤其对于二次住院的病人，不再通过手工到病案室调阅病历，这样既方便了医护人员又减少了病人的就诊时间，最终也会减少医疗纠纷。另外通过信息我们可以进行国内、国际信息交流、远程会诊等工作，为早点实现轨迹病案管理创造环境。
总之，我们在提高病案质量的同时必须加强病案管理工作，这两方面是互为促进的，只有真实、准确、完整的病案才能得到社会的认可，为临床教学、科研、法律和保险等提供宝贵的原始资料，进而为医院的发展起到积极的推动作用。
参考文献：
[1]医院病案管理存在的问题及对策，岳建明等，山东档案，2003年3期.
[2]加强病案管理，开发利用病案信息资源，张喜波等，龙岩师专学报，2001年8月.
[3]浅谈病案管理的重要性,全香玉,中国保健医学研究版，2007年第24期.
[4]病案管理在医院管理中的作用，张红霞，家庭护士，2007年12月.
论文摘要：随着社会进步和社会保障体系的不断完善,医疗保险已经和我们每个人的关系越来越密切。作为医疗保险机构支付和理赔医疗费用重要依据的病案,必须对其进行科学合理的管理,才能使其发挥作用。本文从病案书写质量、病案的完整性,病案的供应和保存等几个方面,从病案管理的角度,简单阐述了其在医疗保险理赔中的作用。
随着社会进步和社会保障体系的不断完善,医疗保险(Medicalcare)作为国家和社会向法定范围内的劳动者提供预防和治疗疾病、伤残的费用和服务的一种社会保险,已和我们的生活越来越密切。按医疗保险的实施方式分为2种:一种是国家强制的法定保险,由政府医疗保险管理机构统筹管理,其目标是广覆盖,低保障;另一种是自愿保险,由商业保险机构负责接保和理赔个人自愿投保的医疗保险。
病案(MedicalRecord)作为一种医疗档案是医务人员对病人的诊断、检查、治疗、护理所做的客观真实的文字记录,对病案科学合理的管理至关重要,它已成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据。
1病案的书写质量管理直接影响医疗保险机构的支付和理赔
1.1病案首页是病人结束住院诊治的总结其所反应的信息为测算医疗保险费率提供较完善的统计数据。为社保机构考评、监督医院的服务质量、技术水平提供了量化指标。其书写要点是应填项目必须填写正确,完整,特别是正确的疾病和手术操作分类的编码,关系到理赔的费率。例如临床上“畸胎瘤”的性质一定要根据病理报告的描述进行良、恶性肿瘤,包括交界恶性肿瘤的区分。这就要求医生要书写规范的疾病诊断名称,疾病编码人员也要有高度的责任心和熟练的编码技术。
1.2入院记录包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查与特殊检查结果、诊断、诊断讨论、治疗计划讨论。其中现病史、既往史的描述对涉保理赔至关重要。现病史以主诉为主线进一步阐述疾病发病症状、体征、时间和病历中记录的重要阳性和阴性表现,治疗、检查经过,治疗效果等,不应出现逻辑性失误,这样为鉴定病案的价值做好基础准备。既往史是记录病人既往的一般健康状况,急、慢性传染病史,药物不良反应及过敏史,手术和严重创伤史及其他重要病史。按发病时间顺序记载,凡与现病诊断和鉴别诊断有关的疾病,更应详细记载。所有这些临床医生都应认真填写不得有误。有时因临床医生没有做有关的病史采集或笔误,以及患者故意隐瞒造成保险理赔时出现纠纷。
1.3手术和麻醉记录是手术全过程的详细记录包括手术经过,麻醉方法和深度,术中输血、输液,及其他药物使用情况。在此注意的有两点,一是记录要正确、及时和完整,如麻醉单上术中输血情况的记录是目前血液中心对输血引起的丙型肝炎保险赔偿的重要依据之一;二是对人工材料的植入必须填写“植入医疗材料使用登记表”,并详细写明产品名称、规格(型号)、生产批号、生产单位等信息,因为不同的人工植入材料在医保的支付中是不同的。
1.4医嘱单是医嘱的执行记录分为长期医嘱和临时医嘱。为医保部门审核医疗费用提供准确信息,有利于患者和医保部门共同对医院医疗行为进行监督、检查。也为统筹基金的支付和管理提供客观依据,以使社保机构能有效控制医疗费用的开支,杜绝浪费,确保统筹基金的合理使用。医嘱单的书写要做到:(1)正确填写医嘱上端病人姓名、病房、床号、病案号和页次。(2)长期医嘱和临时医嘱的时间应准确、具体到分。(3)遇有手术或分娩病例时,在医嘱单上划一红线,表示线上医嘱停止执行。(4)对部分医嘱作废时应及时加盖作废章,以免引起重复记帐。
2病案的完整性管理使医疗保险机构理赔有了可靠依据
残缺不全的病案,不仅反映在医疗质量上不够严谨,也为临床诊断和治疗的合理性带来困难,还使教学和科学研究工作得不到可靠的资料,同时对医疗事故、医疗纠纷的处理和法律责任鉴定造成困难和不必要的损失。一份完整的病案是发挥其使用价值的必然要素,也是医疗保险机构进行理赔的重要依据。随着医疗体制的改革,为了合理使用有限的医疗卫生资源,各医院都普遍提高了病床周转率,减低了病人平均住院天数,但是,由于一些检验报告滞后归档,在病人出院时有时正式的病理诊断报告还未完成。这就需要医生在得到各种检验报告后必须及时归入病人的病案中,以使病案的完整性得到保证。例如医保机构在对病人使用白蛋白时,决定是否支付报销的依据就是病人的血液报告里的白蛋白指标。又如医疗保险文件规定,应用抗霉菌药物必须有霉菌检出的阳性结果,否则按自费处理。这些都需要从病案中相应的检验报告结果作为依据
3病案的供应和保存也影响医疗保险的理赔
3.1保证病案及时提供病案作为保险理赔和支付的重要依据,如在医保机构和保险公司需要查阅时不能及时提供必将影响理赔速度。因此要求病案管理人员做到病案的及时收回,及时归档(包括整理,装订,首页电脑录入,上架),坚持和完善病案借阅制度,杜绝病案遗失。病案管理工作中的任何疏忽大意,都会影响病案的正常供应,进而影响病案的使用包括保险理赔。为此,我院专门制定了一系列奖惩制度,责任到人,保证病案的及时收回和避免遗失,取得了良好的效果。
3.2病案的保管也会影响保险理赔如没有完善、科学的病案管理,不能提供病案资料将直接影响患者得到合理的赔偿。病案保管工作的好坏,直接影响病案的供应和使用。因此,运用科学的管理方法,合理地规定病案保管期限,并做到病案上架及时,排列有序,整齐清洁,查找方便,完整无缺,防止损坏丢失。
病案管理工作的根本目的是为医院与社会提供服务。病案利用是病案管理各项工作的出发点和归宿。因此必须努力提高病案书写质量,科学合理的管理和保存病案资料,以使病案更好的为医院、社会和患者服务。
严格无菌操作原则，遵循现用现配原则，选用经验丰富、责任心强的护士进行配药，一人摆药，一人核对配药，保证每个环节双人核对。注意配伍禁忌，选择合适的溶媒及合适的输液器。加强病区小药柜及高危药品的管理，严格要求高危药品分类存放、专柜放置，与普通备用药品分开。抢救药品放在抢救车内，有低温储存要求放置在冰箱制定栏。毒、麻药品做到安全使用，专人管理并加锁，保持固定支数，每班交接并登记。做好高危药品警示标示管理。质控组成员每周检查一次，并进行记录，科室每月检查，发现问题及时纠正。明确规定过期、变质、标签丢失或不清、科室暂时不需备存应及时返回药房。
2认真观察患者用药后反应
及时巡视，要求静脉用药过程中每1~2h巡视1次，观察患者输液部位、滴速是否与病情要求相符。患者用药后不良反应，填写输液巡视卡，每一瓶液体要核对，执行者需在巡视卡上记录时间和签名，尤其要对重点患者如：有过敏史、高龄、心肺功能不全的患者重点巡视观察，也要对重点药物如：新进首用药物、易过敏药物以及高危药品（硝酸甘油、胰岛素、氯化钾）静脉滴注要加以特别关注。
3提高护理人员药学知识
安全用药的前提是提高护理人员的药学知识。组织护士积极参加市局及院组织的用药安全讲座，并且每周科内学习护理安全核心制度及常用药物、抢救药物的药理作用、给药方法、安全剂量、配伍及临床使用药物的观察及护理要点学习。加强与医师及临床药师沟通，进行专科药物应用的学习交流，利用晨会、科会提问与考核要求人人掌握内容。每月科室组织临床用药使用规范流程的操作和联合用药知识考核，特别对重点护理人员（新护士、实习护士）加强培训，提高护理人员药学知识。
4观察项目
2013年1月开展前馈控制活动，2013年12月结束。前馈控制活动前后，对护士掌握药学知识理论考试成绩（100分制）、身份识别操作评分及病区药品管理评分（标准评分表护理部考核、10分制）、年用药安全缺陷率、住院患者服务体验满意度（问卷调查）进行观察比较。1.5统计学处理采用PEMS3．1统计软件统计分析。计量资料用x±s表示，样本均数比较应用配对t检验；计数资料以率（％）表示，各组之间的比较行χ2检验；以P＜0．05为差异有统计学意义。
5结果
前馈控制活动前后年用药安全缺陷率比较：2012年科室护理缺陷发生46例次，用药安全缺陷28例次（61％）；2013年科室护理缺陷发生30例次，用药安全缺陷9例次（30％），两者比较差异有统计学意义（χ2＝5．74，P＜0．05）。住院患者服务体验满意度（问卷调查）及护士用药方面问题调查情况：2012年住院患者发放问卷112张，收回112张，基本满意、满意85例（76％），涉及护士用药方面问题24例次（21％）；2013年住院患者发放问卷122张，收回122张，基本满意、满意113例（93％），涉及护士用药方面问题11例次（9％），患者服务体验满意度调查比较，涉及护士用药方面问题调查，两者比较差异具有统计学意义（P＜0．05），住院患者服务体验满意度提高，护士用药方面问题明显下降。
6讨论
关键词： 病案管理 光盘病历 电子病案
我院是一所开放床位756张，年门诊人次约46万，年出院病人近4万的大型综合性医院，每年产生的归档病案材料是大量的，如果依靠传统的归档方法 ，不仅占用大量的库房空间，也增加了病案调阅、查找的难度。真对这一难题，近几年来，我院对病案信息采取了计算机和电子化管理，不但节约了大量的库房空间，也使病案信息管理脱离了纯手工操作，减轻了劳动强度，提高了检索速度、病案利用率和工作效率。
一、实行电子病案档案的重要性
病案信息是医院管理的重要组成部分，病案信息不仅能为医院管理、临床、教学、科研提供帮助，也能对公安、司法、保险等部门提供帮助。随着社会的发展，人们对法律意识、保险意识的增强，对病案资料的真实性和科学性的认识都有很大提高，各方面对病案信息的需求也不断增强。随着《档案法》的贯彻执行，医院档案意识的提高，医院病案档案实行规范管理已成为共识，人们对反映病人诊疗情况的病历、检查影像等特种信息资料已经纳入档案系列管理的一个种类。
目前 ，我院共保存着45万人次的病案档案材料，和们把1976年—1990年这部分病历采取缩微胶片的形式进行保存，把1990年—2000年的病历变成了光盘病历，即对这十年的病历进行逐个扫描，再制成光盘，做成备份，拷备到计算机的硬盘里，把原始的病人档案资料移交到院里进行统一管理，这样即节约了空间，也为医务人员撰写论著提供了第一手材料，间接地为提高医务人员技术水平提供了详实的服务。
二、实行电子病案档案的方法
病案是一种宝贵的信息资源，利用计算机技术建立功能完善的病案信息系统，深入开发信息资源，对提高医院的医疗、科研和管理都具有重要意义，病案是病人在医院整个医疗过程的珍贵资料，它不仅具备历史见证的一般档案性质，还具有总结医学规律、探索研究疾病的病因、发展过程的医疗档案，它具有特殊的含义。病案电子化需要解决电子文件的法律效应、证据、原始性等问题。电子病案主要体现在病历首面上，首页共有约70项选择或填空问题，其中选择性的12项，它包含了病人家庭情况、入出院诊断、手术与病理、住院费用等五方面内容。 病案首页实行电子化管理具有几个特点：1、病历首页是病案中最集中、最重要、最核心的部分，无论是统计报表、医院管理、病案检索等到都离不开病案首页提供的信息。首页反映的病人基本情况，在实际工作中经常会遇到查找、询问等情况，因此，首页的电子化管理对电子检索和统计都具有实际意义。2、在没实行电子病案前，首页中的内容是由医生用手工来填写的，在书写上会出现字迹潦草，甚至无法辨认，还可能出现漏填的现象。实行首页电子化后，规范了书写，也在一定程度上降低了漏填现象的发生。
三、实行电子病案档案的对策
1、必须建立完善的信息网络系统，实行网络化管理，必须进行全面的规划。由于各种资料在采取存贮、检索等方面由不同的系统组成，因此必须对此进行整合，从而规范医院电子病案档案。
2、建立完善的备份机制。电子档案最大的特点是较易遭受黑客、病毒攻击侵犯或发生设备故障。实行备份制可以防止数据丢失或系统瘫痪造成负面影响，对于保障电子病案的完整性是十分必要的，同时应安装网络安全隔离设备或软件，防止病毒侵犯。
3、要及时修补管理软件的安全漏洞，对防火墙和病毒软件实现全天侯升级，搞好病案上传、下载的安全等级和访问权限，要进一步完善电子病案和计算机设备的保管设施和使用环境，同时强化防磁化设施的完善和维护。
4、提高病案管理人员的素质是病案管理信息化建设的重要保证，病案管理者不但要掌握临床医学知识，还要熟炼掌握病案专业知识和计算机的操作技术、网络技术和现代化管理知识等，对此，一方面要培养一批即懂医学知识又懂病案管理和计算机应用的复合型人才，另一方面，不断完善现有在岗人员的培训。病案管理是一门多学科边缘的科学，涉及的范围广，它包括基础医学、临床医学、疾病分类、医院管理、档案管理、统计学及计算所应用等知识，因此，病案人员应通过不同的途径获得新理论、新技术、新知识、新方法和完善知识结构，在工作中提高自身的业务素质和管理水平。加强各医院病案管理人员之间的交往，使病案管理队伍的整体素质得到全面提高，只有掌握一定的计算机操作技能，懂得检索的基本技能，才能有效地进行信息的收集、电子建档、日常维护和数据库管理等。因此，提高病案管理人员的整体素质是一项任重道远的艰巨工作。
随着电子计算机和数字化技术的迅速发展，医疗领域信息化的必然趋势，电子病案作为医疗信息化建设的重要组成部分，将面临一个崭新的阶段，如何管理好电子病案，发挥电子病案的最大作用，作为病案管理人员还将要在各方面提高自我管理水平，完善管理措施，真正实现电子病案信息共享和网络化服务。
参 考 文 献
[1]马家润.《中国病案管理论文精选》.
