发布时间：2023-03-02 15:04:17
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的公共医疗样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
Abstract:Sincethereformandopenpolicy,ourcountryeconomyhasmadetheverybigprogress,butthegovernmentcausedinthepubliceducationandinthemedicalserviceresourcesdeployment''''sbehaviororiginallyshouldimproperlyalongwiththeeconomicdevelopment,butimprovedgraduallytheeducationandthemedicalcondition''''sworsening,thiswasmainlythegovernmenttoopaysgreatattentiontheeconomicdevelopment,toeducateandinthemedicalreformmarketabilityleadership,accordingtothetradition“thecityandcountrysidedualstructure”reasonsandsoondispositionresources.
keyword:Government;Publiceducation;Publicmedicalservice;Resourcesdeployment;Thebehaviorisimproper
前言
教育和医疗是与群众切身利益息息相关的两大民生问题,是人生存发展的基本要求,是现代公民应当享有的基本权利。有学者形象地把它们比作社会这辆高速奔跑的大车的两个轮子,一个管公众的生命安全,一个管公众精神与灵魂的健康发育。如果基本医疗和教育得不到保障,很容易成为社会动荡的导火索。
改革开放以前,尽管中国经济的底子很薄、人民的物质生活水平不高,但在公共教育和公共医疗领域,人们少有微词。单就公共医疗而言,70年代末,中国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一,80%-85%的人口享有基本医疗保健。改革开放以后,中国经济创造了连续二十多年高速增长的奇迹,科学技术取得了长足的进步。在这个背景下,公共教育和医疗本应得到更快的发展和完善,但结果却令人失望。据世界卫生组织2000年的评估,中国是世界上公共资源配置最不公平的国家之一。为什么经济发展了、科技水平提高了,但公共教育和医疗的状况却恶化了?这个问题值得我们深刻反思。政府在公共教育、医疗资源配置中行为失当导致公共教育和医疗状况与经济发展的脱节,究其原因,我认为主要有:
一、政府过于强调经济发展,对教育和医疗有所忽视,导致公共教育和医疗投入不足
改革开放后,我们一直强调发展是硬道理,“一心一意谋发展”,这里的“发展”本应是经济社会全面的进步。但在实际工作中,各级政府往往把“发展是硬道理”理解为“经济增长是硬道理”;更进一步,“经济增长是硬道理”又往往被理解成,为了追求经济尽快增长,其它一切都要让步,包括生态环境、职工权益、教育和公共医疗。对于一味追求经济发展带来的一系列社会问题,总是希望“用发展的办法解决前进中的问题,认为只要经济持续增长、蛋糕越做越大,其它一切问题都会迎刃而解。但经济增长不一定会带来公共教育和医疗的改善,只有当经济增长的成果为全社会各阶层共享时,它们才会得到改善。在强调发展是硬道理,“一心一意谋发展”中,尽管政府从未公开说过公共教育、医疗不重要,但从政府的财政支出结构看,它们不是政府关心的重点。
在教育资源的投入上,就世界范围而言,公共教育经费占国民生产总值的比重,世界平均水平为4.9%,发达国家为5.1%,欠发达国家为4.1%。和国外相比,我国教育经费及其占GNP的比例很低。1991年至今,中国经济平均增长9.7%左右,但公共教育支出占GDP的比重平均只有2.6%。早在1993年的《中国教育改革和发展纲要》中就有规定:“逐步提高国家财政性教育经费支出占国民生产总值的比例,本世纪末达到4%。”十多年过去了,中国在公共教育方面的投入一直没有达到4%这个比例。
由于片面追求对经济增长,对市场经济条件下的公共教育和医疗的重要性认识不足,导致政府对教育和医疗的投入不足,教育和基本医疗经费增长跟不上规模快速增长和质量提高要求的问题日益严重。以九年义务教育为例,我国并没有真正做到“免费教育”,因为投入不足,许多农村地区依然存在严重的“上学难”问题;而高等教育也同样面临经费困难,学校自身发展能力不足,导致高校“高收费”、“乱收费”现象相当普遍。医疗方面,同样因政府投入不足,催生了医疗高收费乱收费,医疗成本更多地百姓担负,远远超过居民收入增长的医药费用让不少人无力求医、覆盖率极低的医保制度使大部分群众没有享受到基本的医疗保健服务而使社会公平性失衡……
在公共医疗投入方面,从医疗卫生总费用这一国际指标来看,1997-1998年低收入国家的公共医疗卫生支出占其财政支出的平均比例为1.26%,中等收入国家的平均比例为2.25%,而我国1996年的比例为2.36%,2000年下降到1.71%。这反映出我国公共卫生服务支出的增长速度与GDP增长比例是极不协调的,至少没有保证趋势上的一致性。这和国际上经济发展的同时加大公共医疗卫生投入的普遍做法大相径庭。与此同时,在医疗卫生总费用的构成中,居民个人的医疗卫生支出比重节节攀升。1980年居民个人医疗支出占医疗卫生总费用的比重不过23%;到2000年已高达60.6%。换句话说,过去这些年中国医疗卫生总费用的增长主要是由居民个人负担的。
二、政府对公共教育和医疗的特殊性缺乏清醒认识,导致教育和医疗改革上的市场化导向
市场经济体制下,市场对资源配置起主导作用,市场上的一切经济行为都是按照价格机制运作。古典经济学家认为,完全竞争的市场机制可以通过供求双方的自发调节,使资源配置和社会生产达到最优状态,即所谓的“帕累托最优”。但是,完全竞争市场在现实中是难以实现的,市场失灵不可避免。公共产品领域是市场失灵的一大表现。
公共产品所具有的非竞争性和非排他性的特征决定了它难以由私人部门通过市场提供,必须由政府提供。按照萨缪尔逊的公共产品理论,教育、医疗都属于公共产品。义务教育是纯粹公共产品,就是高等教育,虽然有一定的竞争性和排他性,但同时,它又有着非常巨大的正外部效应,比如可以推动经济增长、改善收入分配的不公平、促进社会物质与精神文明的提高等,具有公共产品的属性;而公共医疗同样具有很大的正外部性,在实现社会公平、提高整体国民素质、增强综合国力、促进人类文明的发展具有不可替代的作用,这种收益是不可分割的,也具有公共产品的属性。教育和医疗的公共产品属性,决定了政府必须在教育医疗的资源配置中起主导性作用。同时,还必须看到,医疗和教育不单是公共产品,而且涉及到公民的教育权和健康权,维系着人民群众的安全感和幸福感,关系到千家万户的切身利益,因而,政府在这些领域的资源配置功能就显得格外重要和迫切。
遗憾的是,教育和医疗事业的特殊性,这些年并未得到我们的政府的重视,这导致我们这些年来教育改革、医疗服务体系改革基本走的是市场化道路。教育和医疗改革的商业化、市场化取向已经显现出严重后果,带来诸多社会矛盾。以医疗改革为例,20年来医疗体制改革的市场化策略,导致医疗卫生事业丧失了其公共品的本质,甚至沦为赢利的工具,一再暴涨的医药费用让普通百姓承担了过于高昂的医疗成本。和医疗市场化方式改革失败一样广受诟病的,还有市场化征兆明显、追逐经济利益的冲动十分强烈的教育事业。中国教育产业化改革的结果是过高的教育成本几乎完全由民众自掏腰包,收费节节攀升,上学难的问题日益困扰着整个社会。把公共产品和准公共品的运作完全托付给市场机制,必然导致教育和医疗改革的失败。
教育和医疗市场化改革的失败,证明了以市场化方式配置公共教育和医疗资源行不通。政府必须充分认识到教育和医疗的特殊性,真正并有效发挥政府在公共教育和医疗中的主导作用,通过制度性的措施,强化政府提供公共产品和服务的职能,对教育和医疗资源进行公正合理的配置,让老百姓真正享受到经济发展的成果。
三、政府摆脱不了“城乡二元结构”思维定势的局限,按城乡分割的“双轨”制配置资源,导致城乡教育和医疗资源配置极不合理
在义务教育方面,本来,义务教育作为纯粹公共产品,应该由政府免费提供,不应因地域或个人政治经济地位的高低而有所不同。但是,实际情况并非如此。长期以来,国家财政只负担城市义务教育经费,农村义务教育经费主要由农村、农民自己负担。义务教育投资体制改革后,把原来由乡镇负担的农村义务教育投资责任收归为“县统筹”,但由于我国县级财政不平衡,60%左右的县级财政无力保证义务教育支出,农村义务教育进本还是农民自己负担。
我国在计划经济体制时期,在制度和管理上把城市与农村截然分开,形成社会经济“城乡二元结构”分治格局。长期以来,在“城乡二元结构”、高度集中的计划体制下,形成了一种忽视地区和城乡差别的“城市中心”的价值取向:国家的公共政策优先满足甚至只体现城市人的利益。传统的“城乡二元结构”,在城乡之间筑起了一道道资金、市场、技术、劳动力等壁垒。随着城市化的进程和市场经济体制的建立与完善,我国传统的“城乡二元结构”经济格局虽然发生了明显变化,城乡市场分割的局面已经有较大改善,但在现实社会决策中,“城乡二元结构”划分的思维定势并没有多大的改变,其关键性体制因素并没有取得突破性进展。“城乡二元结构”的思维定势,导致城乡教育和医疗资源配置上存在极大的差距。
在医疗资源配置上,据调查,占总人口30%的城市人口享有80%的卫生资源配置,占总人口70%的农村人口享有20%的卫生资源配置,医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本集中在大城市大医院,5亿城市人口享受到的国家公共卫生和医疗投入是8亿农村人口的6倍,显示出政府在公共医疗方面的投入表现出极其严重的城市偏好。从医疗卫生投入来看,1998年政府投入的医疗卫生费用为587.2亿元,用于农村医疗卫生费用为92.5亿元,仅占政府投入的15.9%;此外,20世纪80年代以来,农村合作医疗体制基本解体,绝大多数农民成为自费医疗群体,在没有医保、医药费用迅猛增长、农民和城市居民的实际收入差距为1:6的状况下,看病就医大大超过了农民承受能力。据卫生部基层卫生组织的有关资料显示,农村36%的患病农民应就诊而未去就诊,65%的患病农民应住院而未去住院,有不少农民一旦有病只能听天由命、自生自灭。
当然,政府在公共教育和公共医疗配置中行为失当导致的种种问题,目前已经引起了中央的高度重视,政府也正在着手进行一些政策的调整。虽然这样的调整不可能一蹴而就,但是只要政府走出指导思想的误区,充分认识到公共教育和公共医疗的重要性和特殊性,通过有效的制度安排对其进行公平合理的资源配置,加上改革开放二十多年建立起来的经济基础,我们完全可以在教育和医疗事业上再造辉煌,使人民群众的教育权和健康权切实得到充分的保障。
参考文献
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关键词：供给侧；公共医疗；多主体供给模式
一、公共医疗多主体供给理论简述
关于公共物品多主体理论，首先要提及的是“多中心理论”。“多中心”这一概念最早是由迈克尔・波兰尼在其所著的《自由的逻辑》一书中首先提出的，并且亚当斯密认为社会的发展是由处在社会中的每个个体的不同利益诉求推动着的。但是霍布斯认为，建立一种规范是十分必要且具备一定的社会现实性，因为这种规范能够对社会中的民众在追求其自身利益时所产生的激烈竞争进行束，其目的就是更好的促进这一秩序得到一定程度的持续平衡。如此谈及到公共物品的供给时，霍布斯主张资源的分配必须要运用国家的强制力来执行，但是在真正涉及到具体的实际操作时仍然会不可避免的出现政府失灵的现象。奥斯特罗姆夫妇创立了多中心理论，他们认为可以采用各个主体之间存在的彼此之间合作与竞争的关系作为构建多个组织模式和供给秩序的方式[5]，但是达到这一目标的前提就是多个主体在市场中必须要遵循一定的社会规则，这样才符合多中心理论的基本要求，即是多个供给中心用互相协调、相互合作的方式来进行公共物品供给，并且这种供给是有效的切实可行的。此外，布坎南的公共选择理论中曾经把政治看作某一经济的过程，他认为每个主体都是从其自身的利益出发来进行相应的社会活动的，这一理论不仅对政府进行的活动作出了相应的阐述，并且认为改变政府失败的办法只是进行政府的改革是不够的，而是应当在面对市场失灵的时候不止依靠建立相应的市场制度，还应该善于从多个角度看待问题并积极寻找解决问题的办法[6]。因此说公共选择理论为目前建设合理且完备的公共物品供给制度提供了许多值得借鉴的宝贵经验。
二、我国公共医疗多主体供给现状及问题分析
（一）政府供给及管理制度不健全，监管信息透明度不高，医疗财政投入不足
目前政府部门对于医疗公共服务领域的供给相对比较滞后，对于公共医疗服务市场也缺乏及时有效的管理和相关的法律制度规定。在面对重大的医疗事故问题时，政府部门的管理方式往往是在出现比较严重的后果时才给予严厉的惩罚和查处，然而事后查处的处理方式显然落后于事前的有效预防和事中的有效控制。但是不容轻视的问题就是在医疗市场上的某些违法行为所造成的后果往往是不可逆的。一般来讲，政府部门参与公共服务供给的主要目的就是使社会效益程度达到最大化的状态，但是其实际行动所产生的效果却与开始的目标有所偏颇。政府下属的各个部门是按照上级规定并制定相应的方案来办事的，但是政府并没有规定具体的行动步骤，各部门出于自身利益在执行任务的时候其目的就成为了实现其自身部门利益的最大化，而这显然与社会利益最大化这一目的是相悖的。此外，政府在提供公共医疗服务时其供给信息的公开和民众获取信息的需求之间还存在着很大的差距，政府部门缺乏相应的信息机制，即便是已经建立也会因为其具体细化的工作不到位影响信息公开工作的顺利有效展开，弱化了信息的透明度，而且不及时公开、不规范合适的形式、不规定具体的内容以及信息公开的意识及动力不够强等等问题依然存在。
（二）市场公信力不足、医疗市场信息不对称、市场失灵
随着市场经济的发展，公共医疗服务凸显出供需不平衡的现状，稀少的公共医疗资源更是变得供不应求。不同的医疗服务市场供给主体出于其自身利益的考虑而向市场提供一些质量不高的公共物品，并且这种不法行为屡屡出现。现存市场机制的不健全使得部分私人供给钻起了制度和法律的空子，为了追求短期的经济利益而提供一些质量较差的医疗产品，最终导致医疗服务市场公信力每况愈下。供需不平衡也就影响到医疗公共物品供给的数量和质量问题。这对医疗服务市场造成了很多负面的影响，同时又形成很多亟待弥补的缺陷。正是因为这些缺陷，使得医疗服务市场供给出现了低效率。
三、促进医疗公共服务多主体供给发展的对策
（一）政府健全供给管理制度，扩大信息透明度，扩大投资，简政放权
没有规矩不成方圆。在各个主体对医疗公共物品进行有效的提供时，合理并且有针对性的规章制度是必不可少的。政府要在制度上对市场各主体的行为进行规划和监管，同时要健全现在的涉及医疗供给的法律法规，对于之前待完善的法律法规要进改进和修正。对于非营利组织的监督和管理上，政府应抓紧时间制定并完善法律法规，对于行政审和财务审计以及提供公共医疗物品的组织都有必要采取措施进行监管，争取做到制度化、常规化、公开化、透明化。使民众对医疗服务市场充满信心。
（二）非营利组织积极拓展筹资渠道，加强自身结构建设
非营利组织具有公益性的特征，因而不可避免地需要建立多元稳定的筹资平台，更需要主动地向政府、社会、国际等筹集维持其正常运营的经费。尽管过多的依赖各方的资金资助会导致其自身独立性的降低。但是多渠道的财政支持又是其正常发展所必不可少的。与此同时，非营利性组织为实现自主、自治及独立性还应当不断加强自身能力的建设，积极改善其内部治理的结构，建立良好的组织信誉，重视并且合理进行人力资源的有效管理，建立并完善比较合理的薪酬奖励体系与恰当的成绩考核制度等。同时，非营利组织还要积极地参与社会公共危机事件，并且面对这一情况能够及时有效的给予社会救助服务管理救助，这样不仅有利于非营利机构提升其自身解决实际问题的能力，还能够促进组织成员积累丰富的知识与实践经验的储备。同时为其自身组织的公益形象提升提供良好的平台，便于社会公众对之进行充分的了解、支持与信任。
四、总结
总的来说，公共医疗服务领域的供给和需求是同时存在的，只有两者和谐才能促进公共医疗服务的顺利发展。供给侧改革的最终目的就是在创造需求、解决需求问题。发展需求和推动公共医疗多主体供给模式的改革就如同一个人的左右脚，只有二者互为促进，才能不断推进公共医疗服务的健康持续发展，人们的生活质量也能得到持续提高、公共医疗事业也能在现有基础上快速发展，更好的满足人们不断增长的医疗需求和社会的统筹发展。
（作者单位：民族大学管理学院）
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摘要：目的：研究在国有公共医疗机构如何正确有效实施激励机制。方法：制定符合国有公共医疗服务机构的激励体制，优化薪酬管理，制定多元化的激励措施，建立科学的考核评估。结果：充分调动了医务人员的积极性和主观能动性。结论：科学合理制定公平公正的激励机制，应用于国有公共医疗机构的管理中，可以提高服务质量，提高团队的整体凝聚力和竞争力，更好为人民服务，对医院的发展有着至关重要的作用。
关键词 ：国有公共医疗机构 激励机制 研究
我国社会主义市场经济体制建立，因社会发展，人们对医疗的需求也呈现多元化，促使医疗改革不断深化，医疗市场的竞争日趋激烈。新形势下，国有公共医疗机构的管理方式只有在改革更新中寻求更为科学有效的一种运行机制，才能求生存，共发展。现代医疗机构的管理首先是人力资源的管理，医务人员受激励的程度决定了工作效率和主动性，也决定了医疗机构得未来发展。故建立有效、公平、合理的激励机制，调动职工的积极性，加强医疗管理，才能适应市场经济的发展，提高国有公共医疗机构的服务质量，提高医务人员的职业素养，提高团队的整体凝聚力和竞争力，更好地为人民群众服务，这对医院的发展有着至关重要的作用。
一、符合国有公共医疗服务机构建设的激励体制
国有公共医疗服务机构肩负着公共卫生服务和基本医疗服务的职能作用，激励机制建设，需要保证医疗服务的均等化和公益性，在此基础上还要满足可持续性发展的利益需要。因此建立科学有效的激励机制，不能流于形式，要切实可行，符合医院的长远发展，才能提升整体竞争力。
二、优化薪酬管理
保证薪酬分配的合理性、公正性和科学性是医院管理的基础。传统的考核机制因其僵化，降低了公平和透明性，易引发员工的消极情绪，唯有不断优化薪酬管理制度，保证薪酬和个人能力、业绩高低相对应，增强分配的合理性，才能达到激励的效果。在国有制的大环境中，很多员工关注的不是薪酬绝对值，而薪酬的公平合理，以此来判定自己是否被公正的对待。
三、多元化激励体制
尊重医务人员的个体化差异，根据个体因素的不同制定有针对性的激励机制。管理中要考虑到年龄层次、个人素养、不同的心理诉求，在物资和奖金激励的基础上，可实行职称激励、荣誉激励，从精神层次出发，提升医务人员的优越感和成就感，以此获得心理满足，达到激励的目的。加强对医务人员的职业规划和职业素养教育，使其把医院的整体发展和自身发展融为一体，调动起主观能动性，具有使命感和归属感，是行之有效的精神激励。体现人性化管理，不要单一和片面，实施多种激励方式并存，对完善国有公共医疗机构的激励机制和未来发展具有重要的意义。
四、建立科学的考核评估
加强责任落实和绩效考核，为各医疗岗位量身定制科学、公平、公正的绩效考核制度，根据不同岗位设立相应的考核标准和内容，考核评估的结果和薪酬对应，以此激励医务人员的积极性和内在潜力。建立考核的反馈机制，鼓励参与考核人员对绩效考核制度以及结果做出真实的反馈，使考核机制越加完善。健全的绩效考核制度，为管理工作提供了有效的奖惩依据，把绩效考核和薪酬制度相结合，不仅能调动医务人员的积极性，提高工作效率，还能实现国有公共医疗机构和职工的效益目标双赢。
五、讨论
激励机制是国有公共医疗机构管理中的一个重要手段，其重要性日益凸显，如何在医院管理中正确运用激励手段，是医院管理者面临的重要问题。制定积极有效的激励机制有利于提高医疗队伍整体的素质，有助于留住优秀人才。科学的激励制度包含有一种竞争精神，它的运行能够创造出一种良性的竞争环境，进而形成良性的竞争机制，可以使员工智力和体力能量得到充分发挥，从而提高工作效率。
人力资源管理是运用最科学的手段管理人的艺术，要有灵活的制度调动起职工的积极性和参与性。国有公共医疗机构的发展离不开医务人员的创造力和积极性，所以医院不要忽视对职工的激励机制。要根据医疗机构和医务人员的实际情况，综合运用多元化激励机制，把激励的手段和目的相结合，更新管理者的思维模式，才能真正建立起符合国有公共医疗机构的特色，促进现代医学的发展，满足员工需求的科学激励体系。从而优化国有公共医疗机构的人事管理，实现以人为本，提高管理水平和管理技巧，才能提高医院的经济效益，增强社会竞争力，为将来的进步和发展奠定坚实的基础。
参考文献
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关键词：城乡公共卫生；医疗服务；均等化
中图分类号：F2
文献标识码：A
文章编号：1672-3198（2013）15-0035-02
1 城乡公共卫生和医疗服务均等化的内涵及意义
城乡公共卫生和医疗服务均等化，是我国基本公共服务均等化的重要组成部分。它指全体公民，无论其民族、性别、年龄、职业、收入及社会地位，都能平等地获得政府提供的、与经济社会发展水平相适应的，在不同阶段具有不同标准的，结果大致均等的公共卫生和医疗服务，是属于基本公共服务中的一项，主要包括居民健康档案、预防接种、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、健康教育、高血压等慢性疾病管理、重性精神疾病管理等。城乡卫生医疗服务均等化的目标是保证城乡居民生存和发展的起点公平、城乡居民基本就医权的平等以及公共卫生与基本医疗服务均等。
因为公共卫生服务的内容较广，所以，公共卫生和医疗服务是随着经济社会的发展逐步扩大的动态服务。由于国家统筹规划和各地区经济发展的差异性，城乡公共卫生和医疗服务的均等化也是一个多标准的体制，一般有三种理解：一是最低标准，即要保底；二是中等标准，即政府提供的公共卫生和医疗服务，达到平均水平；三是最高标准，即全国各地城乡的基本公共卫生和医疗服务结果均等、水平一致。因此，一般对城乡公共卫生和医疗服务均等化的内容可从两个方面来理解：一是人人均享有保障自身健康权的服务权利；二是基本公共卫生和医疗服务是根据公民的健康需要和政府的财政承受能力确定的。
党的十提出，要推动城乡发展一体化，将解决好农业农村农民问题作为全党工作的重中之重，加大统筹城乡发展力度，促进城乡共同繁荣，并提出“要加快完善城乡发展一体化体制机制，促进城乡要素平等交换和公共资源的均衡配置，形成以工促农、以城带乡、工农互惠、城乡一体的新型工农、城乡关系”的战略要求。促进我国城乡基本公共卫生和医疗服务的均等化发展，对实现城乡发展一体化，完善我国保障体系，促进社会主义经济、政治、文化、社会、生态文明建设都具有重要意义。城乡基本公共卫生和医疗服务的均等化不仅能给城乡居民带来福利，改善民生，同时有利于解决城乡二元化的问题，促进城乡共同发展，对社会和谐和发展均具有重要意义。
2 我国城乡公共卫生和医疗服务的现状
我国目前存在着严重的基本公共服务不均等化现象，城乡公共卫生服务机构及设施的分布不尽合理，农村卫生资源配置远远不及城市。这种不均等主要表现为城乡差异和区域差异。从卫生总费用的城乡分配看，城市卫生费用远远超过农村卫生费用。城乡卫生总费用的不平等就会表现为城乡占有卫生医疗资源的不平等。同时城乡之间卫生医疗人员的技术水平和医疗设施质量的差距使得城乡间占有卫生医疗资源的不平等程度更为明显。从城乡人口在获取医疗资源的可及性来看，农村远落后于城市。
对于评价各地区居民所享受的公共卫生和医疗服务状况，每千人中卫生技术人员数是个重要的评价指标。根据中国统计年鉴，2010年城市每千人中卫生技术人员数为762，比2005年（5.82）增长了30.93%，2010年农村每千人中卫生技术人员数为3.04，比2005年（2.59）增长了1301%。不论从每千人中卫生技术人员数，还是增长比率上，农村均远远落后于城市。从质量上看，农村地区有限的医疗设施和城市相比本身就是相对落后的，而卫生技术人员几乎没有人愿意到农村卫生系统中任职，从而导致农村公共卫生和医疗服务水平越来越低；与农村地区相反，城市地区的大多数公立医院，卫生技术人员一般均接受过良好的公共卫生和医疗服务教育，具有较高的业务素质，同时配备了较先进的医疗设施和设备。这种服务人员和服务设备上的差别会造成城乡之间医疗需求的分布不均衡，从而使我国的公共卫生和医疗服务进一步趋于非均衡的状态。
3 我国城乡公共卫生和医疗服务不均等化发展的原因
我国城乡卫生医疗服务非均等化的原因首先与政府的发展战略密切相关，城乡二元卫生结构是政府重城轻乡的必然结果。同时对地方政府以GDP为标准的政绩考核方式使得地方官员不关注无法产生短期经济增长的卫生医疗服务，在医疗卫生领域进行甩包袱式的改革。
从我国的经济结构上看，“二元经济结构”体制导致了城乡卫生二元结构，公共卫生和医疗服务被明确划分成城市和农村两大块，政府公共财政支出、卫生和医疗服务资源配置更加倾向于城市，城市的发展优先于农村，这直接导致了城乡公共卫生和医疗服务呈现不均等化发展状态。
从我国公民的经济收入和支出上看，农村居民的收入远低于城市居民，并体现在支付能力上农村居民远低于城市居民，城乡收入差距严重地抑制了农村居民对医疗卫生服务的需求，造成城乡卫生医疗服务支出上的不均等；同样的，农村政府的财政支付能力远低于省市政府的财政支付能力，而政府财政是公共卫生和医疗服务经费资源的重要组成部分，农村卫生和医疗服务投入严重不足，农村的卫生医疗结构条件十分落后，服务人员力量单薄，卫生医疗结构单一，难以提供农村经济协调的可持续发展，进而与城市之间的差距越来越大。
从我国的户籍制度上看，居民被分为市民和农民，户籍属性分为农业户口和非农业户口。城乡居民拥有的不同社会身份，使得两者在享受公共卫生和医疗服务上的地位截然不同，拥有城市户籍的居民容易获得较好的公共卫生和医疗服务，而农村户籍的居民则较少甚至无法获得较好的资源。
从城乡医疗保障制度来看，我国现行的城乡医疗保障制度包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，这三张医疗保险网逐步实行无缝覆盖时，认为分割的城乡医疗保险二元特征也表现出来。第一，覆盖对象不同。城镇职工基本医疗保险的保障对象是城镇所有用人单位。城市居民医疗保险的保障对象是城镇户籍且未纳入城镇职工基本医疗保险范围内的特定城镇居民。新型农村合作医疗保险则是面向农村居民。第二，筹资标准不同。城市居民医疗保险一家庭缴费为主、政府给予适当补助。城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，国家没有明确的筹资责任。新型农村合作医疗制度则实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。从城乡医疗保险的筹资来说，城镇医疗保险人均筹资额大于农村。第三，保障水平不同。城乡医疗保险爱你都有起付线和封顶线的制度安排，但是城乡医疗保险的补偿额度却存在相当大的差异。城镇居民医疗保险报销额是新型农村合作医疗报销额的数倍。
4 城乡公共卫生和医疗服务均等化发展的国际经验
美国在实现公共卫生和医疗服务均等化发展中有较强的制度保障。在美国有比较完备的医疗保障体系，确保每个公民都可以享受到均等的公共卫生和医疗服务。美国的医疗保障体系主要是依托私人医疗保险和社会医疗保险两种形式，私人医疗保险是由商业保险公司提供。保险金由雇主和雇员共同承担，并且由于保险金的费用可用来减免税款，因此大部分的公司雇主都愿意为雇员支付此笔费用。社会医疗保险则是由联邦政府或州级政府设立，用于针对贫困人口及老年人口的医疗补贴，同时联邦政府还提出了各项针对弱势群的医疗补助计划。
德国政府主要是通过财政的均等化落实公共卫生和医疗服务的均等化，财政的均等化包括纵向财政平衡和横向财政平衡两个方面。纵向财政平衡是指上下级政府之间的财政转移支付，财政分配资源是根据各级政府所承担职能所需资金量和政府财政的负担程度，在全国范围内实现各级政府之间的财政平衡，税收协调是纵向财政平衡的主要形式，联邦政府通过调整共享税在各州的分配比例来达到纵向财政平衡的目的，同时，联邦政府还通过财政补充拨款来辅助平衡公共卫生和医疗服务的均等化。横向财政平衡是通过将财力雄厚州的部分财政收入转移到财力相对较弱的州，从而达到各州之间财政相互协调的目的，使财政收入和支出达到一定程度的平衡。德国政府为实现财政均等化制定了明确的国家法律进行有效保障。
日本在公共卫生和医疗服务领域也建立了相关的管理体制和政策体系，通过制定一系列法律法规健全公共卫生和医疗服务，并且适时地制定公共卫生设施的发展计划。为确保公共卫生基础设施建设的资源供给，日本政府建立了公共财政预算和财政融资制度，对各级医疗机构通过公共财政预算给予支持，并对民间卫生和医疗事业实施税收优惠、提供低息贷款等政策，有效弥补公共卫生和医疗服务供给的不足。
国际上实行城乡公共卫生和医疗服务均等化发展采用的措施主要可概括为以下三点：（1）建立健全公共卫生和医疗服务法律保障体系；（2）充分落实中央统筹和地方发展的财政平衡政策；（3）鼓励民间、私人卫生医疗事业的发展，作为对公共卫生和医疗服务的补充。
5 我国城乡公共卫生和医疗服务均等化发展的对策措施
为维护公共卫生和医疗服务的公益性，建设覆盖全民的医疗体系，实现我国城乡公共卫生和医疗服务的均等化发展，我国公共卫生和医疗服务应做好以下四个方面的工作：
第一，健全公共卫生和医疗服务均等化的法律法规。
健全的法律法规是公共卫生和医疗服务均等化的有效保障，尤其对偏远山区居民及重点人群（如妇幼儿童、流动人口、老年人、中低收入居民等），应打破户籍制度的限制，加快推进城乡公共卫生和医疗服务的均等规范化，确保人人享受相同的公共卫生和医疗服务的权利。户籍制度恶化了社会公平造成城乡居民在社会福利上的不平等，进行户籍制度改革是必然的，其改革的大方向是城乡统一的户籍制度。
第二，转变政府职能，制定科学合理的财政体制。
推进政府由经济建设型政府向服务型政府转变，将公共卫生和医疗服务的民生建设指标纳入对地方政府、官员的政绩考核指标当中，并改变考核方法，变对上负责为对下负责，以公众的满意度来评价地方政府的政绩。建立合理的财政支付体系，合理划分中央与地方的卫生事权和财力，优化转移支付制度，改善财政对公共卫生和医疗服务的地域性差异，缩小城乡差异。
第三，鼓励民间、私人卫生医疗事业的发展。
创造支持民间卫生和医疗服务机构发展的政策环境，积极发挥民间社会力量，对公共卫生医疗服务进行补充，同时通过市场机制引入民间卫生医疗服务和公共卫生医疗服务的竞争，促进公共医疗服务的进一步完善。
第四，逐步实现城乡医疗保险的整合。
现行的城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险的筹资标准和缴费标准均有不同，要实现城乡医疗保险的整合难度很大，但是随着经济的发展，整合并不是不可能。城乡医疗保险的整合应该先稳定城镇医疗保险水平，然后逐步提高农村医疗保险水平，再逐步实现城镇与农村医疗保险的整合，实现城乡医疗保险均等化的目标。
参考文献
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[3]刘海英，张纯洪.我国城乡公共卫生资源投入不足还是配置失衡[J].中国卫生经济，2012，（8）：12-15.
[4]桑凤平.城乡基本公共卫生服务均等化：经验观照与下一步[J].改革，2012，（5）：150-153.
关键词 大学生 医疗保险 公共性流失
中图分类号：F840.684 文献标识码：A
一、公共性及大学生医疗保险公共性的内涵
公共性是公共管理研究的基础与核心，表现在以下四个方面：一是主体的公共性，主要表现在政府和社会公共组织的代表性、行为的公务性、宗旨的公益性、权力的法定性等方面；二是价值观的公共性，主要体现在平等、正义、公平、民主、伦理以及责任心等方面；三是手段的公共性，公共权力是公共管理活动的后盾和基础；四是对象及目标的公共性，公共事务、公共问题和公共利益的公共性是公共性的题中应有之义。
大学生医疗保险的公共性主要表现在以下几个方面：一是主体的公共性。大学生医疗保险的第一责任主体是政府，政府应该为大学生制定完善的医疗保障制度和政策，提供足够的财政支持，对校医院、社区医院、保险机构进行监管，同时慈善组织等社会组织也应该积极参与到大学生的医疗保障中来。二是价值观的公共性。应该确保每一个大学生都享有且平等地享有医疗保险，满足大学生事实上的真正医疗需求。三是对象的公共性。大学生不会因学校、地区而享有不同水平的医疗保险，每一个大学生的每一个病种应保尽保，而不应该出现空白或差异。四是结果的公共性。这是公共性最重要的方面，也就是说大学生医疗保险能够切实满足大学生的医疗需求。在医疗服务的提供上能够真正解除大学生的疾病痛苦，在医疗费用的支付上能够减轻大学生的医疗费用负担。
二、大学生医疗保险公共性的流失
（一）主体公共性的流失。
1.制度供给不到位。我国大学生参加城镇居民医疗保险实行自愿原则，很多大学生选择不参保，不易于大学生疾病风险的分散。另外，由于我国的医疗保障体系存在着事业单位的公费医疗、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度四种不同的医疗保险制度，导致在校大学生在毕业后转移接续出现问题。
2.财政投入不到位。我国大学生医疗保险实行属地管理的原则，大学生参保所需政府补助资金，按照高校隶属关系，由同级财政负责安排。中央财政对地方所属高校学生按照城镇居民基本医疗保险补助办法给予补助,中央直属的院校往往得到及时且足额的财政拨款，而地方财政对地方性院校的拨款往往会大打折扣，使得地方性院校医疗经费不足，进而不能满足其学生的医疗保险需求。
（二）价值观公共性的流失。
价值观公共性的流失包括制度内和制度外公共性的流失。制度内公共性的流失包括各高校缴费比例、报销比例、医疗服务的质量的差距比较大，制度外公共性的流失主要是指大学生所参加的城镇居民医疗保险同机关事业单位公费医疗、城镇职工医疗保险在缴费比例、报销比例上的差距比较大，公费医疗福利水平最高，城镇职工医疗保险因为有企业的缴费福利水平次之，显然，城镇居民医疗保险的福利水平最低。
（三）对象公共性的流失。
1.参保率不高，城镇居民医疗保险在事实上并没有覆盖全体大学生。由于城镇居民基本医疗保险制度坚持自愿原则，缺乏强制性，很多大学生选择了不参保。大学生本身正处于身体健壮的黄金时期，对健康投保的意识较弱，加上大学生城镇居民没有把普通门诊纳入统筹，而大学生是疾病少发或者多发常见病的群体，这就大大打击了大学生参保的积极性。
2.保险制度内差异比较大。在2009年，国家在政策上宣布将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围。而据实证调查，各个省市的执行情况差距很大。就原来的公费医疗来看，很多学校从没有实行过公费医疗，有的学校自纳入城镇医保以来已经将公费医疗制度废止，而还有的学校依然保留了公费医疗，形成公费医疗、社会医疗保险和商业保险相结合的模式。在具体的缴费标准、报销比例、医疗服务的质量上，各个地区更是千差万别。总体来看，部属重点高校的改革一直走在前面，医疗待遇也明显高于一般高校，这样的执行情况显然是有违公平性的。
（四）结果公共性的流失。
1.在医疗保险的提供方面，大学生医疗保险主要保障门诊大病和住院，缺乏普通门诊的保障，而大学生处于身体比较健康的时期，这就会使得大学生的整体医疗福利降低。再者，大学生在寒暑假和实习期间就医产生的医疗费用或不能报销，即使能报销，手续也异常繁琐，增加了大学生的医疗负担。
2.在医疗服务的提供方面，校医院是大学生医疗保险的首诊机构，由于政府给予的医疗补助有限，院校医疗机构的设备较差，医药用品种类少、质量差，同时医疗服务水平不高，工作人员服务态度较差，校医业务水平不高，在校学生对校医院的满意度普遍较低。
三、大学生医疗保险公共性流失的治理
（一）强制在校学生加入城镇居民基本医疗保险,加强制度宣传。
我国可以借鉴德国、新加坡、日本等国的经验通过制定法律、制度强制在校注册的大学生参加城镇居民基本医疗保险。这样一方面能够保证每一个大学生得到医疗保障，应保尽保，保证大学生医疗保险对象的公共性，另一方面有利于发挥大数原则的作用分散大学生的疾病风险，筹集到足额的医疗保障基金，从而完善制度供给保证大学生医疗保险主体的公共性。此外，要通过知识手册、网站、讲座等途径宣传大学生医疗保险政策及具体实施办法，使大学生患病时权益得到更好地维护。
（二）加强地方政府在大学生医疗保险中的责任。
中央政府虽然在财政和制度供给方面也存在一些问题，但更多的是为条件所限，地方政府在执行方面则是十分不力。部分地方政府对地方性院校的拨款往往不足和不及时，对制度的推进和普及也是十分缓慢。要将大学生医疗保险的执行情况纳入地方政府的政绩考核范围内，确保全国高校的大学生在短时间内都能享受到低水平的缴费、高水平的医疗服务。这样，大学生不会因为区域和高校的不同而得到不同水平的医疗保险，从而治理大学生医疗保险制度内的公共性流失。
（三）改革我国医疗保险的条块治理模式。
四大医疗保险制度分块治理，这不仅仅使大学生所参加的医疗保险处于保障水平的较低层次，也不利于大学生在寒暑假、实习、毕业后医疗保险的转移接续。因此，建立统一的居民医疗保险制度是大势所趋，这有利于治理大学生医疗保险制度外的公共性流失和结果公共性的流失。在短期内，可以借鉴农民工和城镇灵活就业人员的医疗保险制度解决“漂”在城市中的那类毕业未就业大学生的医疗保险问题。
（四）建立多层次的大学生医疗保障体系。
首先，高校在原有校医院的基础上满足大学生日常小病治疗的需求；其次，政府完善将大学生纳入城镇居民基本医疗保险的制度，提高大学生住院和门诊大病的保障；再次，由高校学生社团、红十字会等非政府组织建立专门的大学生医疗救助基金用于贫困大学生医疗救助；最后，由政府招标的商业保险公司制定合理的大学生医疗保险险种，有条件的学生自愿参加，满足较高水平的医疗保障需求。这样，就建立起“小病学校看、大病社会保、商保做补充”多层次的大学生医疗保险体系，从而保证大学生医疗保险主体的公共性和医疗保险提供方面的公共性。
（五）加快高校校医院的改革, 转变校医院的职能。
在管理上校医院应脱离后勤集团,实现校医院的社会化改革，学生去附近医院就诊也能够享受医疗保障，以竞争推动校医院整体服务质量的发展。此外，对于目前我国各地出现的大学城，可在每一个大学城只建一所高校医院,如此可减少重复建设、各自为政所造成的高额成本，将余下的资金用于购置医院设备和提高医务人员的业务水平，给大学生提供全面有效的医疗服务，以治理大学生医疗保险医疗服务提供方面的流失。
（作者单位：武汉大学 社会保障研究中心）
参考文献：
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[2]主桂莲，吴小翎.大学生纳入城镇居民基本医疗保险存在问题与对策―――以重庆某大学为例.中国卫生事业管理，2011(8).
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［关键词］医疗改革；公共卫生；信息化
［中图分类号］R19 ［文献标识码］A ［文章编号］1005-6432（2011）9-0096-03
1 公共卫生的含义
传统的公共卫生主要是指传染病防治和环境卫生改善。而现代意义的公共卫生是指传染病和非传染病的预防和控制,影响健康社会事件的防范(如车祸、中毒等),卫生管理(含立法、规制和监督)、食品卫生和营养、环境(空气、水等)卫生、职业和劳动卫生、妇幼和青少年卫生、放射防护卫生以及健康教育等门类。
由于受认识制约和经济发展条件的限制,各国对公共卫生服务系统的界定是不完全一样的。同时从历史发展变化的角度来看,各国的公共卫生服务系统也在发生变化。传统意义上的公共卫生服务系统包括公共卫生的政府管理部门、公共卫生服务提供机构、公共卫生研究机构等。由于我国尚处于社会主义初级阶段,结合我国初级阶段的特殊国情,我国处于转型时期的公共卫生服务系统应包括政府卫生管理部门、疾病预防控制机构、妇幼保健机构、地方病和专科疾病防治机构以及城乡基层卫生服务机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心)。
2 我国公共卫生体系信息化建设中存在的主要问题
第一,卫生管理体制条块分割的结构和多头管理的局面与国家公共卫生信息系统建设的指导思想和原则相违背,导致中央和地方公共卫生信息系统的纵向建设、区域公共卫生信息系统的横向之间矛盾重重。国家公共卫生信息系统的指导思想是：“统筹规划,国家主导,统一标准,联合建设,互联互通,资源共享。”它的指导原则是：“统一规划、分步实施,突出重点、纵横联网,规范标准、资源共享,平战结合、预警预报,多方投资、分级负责,明确职能、分层装备。”[ZW(]卫生部卫办发［2003］212号文件《卫生部关于国家公共卫生信息系统建设工作有关问题的通知》。[ZW)]而改革开放以来,公共卫生的管理职能从原来由卫生部统一行使,改变为后来部分职能逐渐分离出来,形成多部门管理的局面,各种公共卫生行政机构、社区 、管理部门的多头管理导致协调和统一管理十分困难,而公共卫生信息系统的建设又要求必须统筹规划,统一管理,才能够实现最好效果。我们有没有能力协调好这种关系,直接决定了信息系统建设的成败。另外,医疗服务体系与公共卫生体系的割裂问题、公共卫生组织体系之间的条块分割问题严重,国家公共卫生信息体系建设总的建设方针是纵向到底、横向到边的方法建设,以疾病预防控制信息系统的传染病直报最为典型,而地方疾病预防控制信息系统碰到了两难的问题,或者重复建设导致基层重复上报数据,并产生数据不一致的错误；或者将国家系统不覆盖的功能集成进去,但又难度极大。这与城市和地区信息系统与国家的系统之间存在的结构问题是相同的,即国家的纵向系统与地区的横向系统结合，如何构成一个完整有机的公共卫生信息网络,如何结合是一个难点。在建设国家公共卫生信息系统这种超大型信息系统的时候,应该对结构性问题进行充分的研究和论证,以避免系统建设仓促上马导致一系列问题。
第二,公共卫生信息系统的建设存在着标准化和数据共享的矛盾。卫生信息标准化是公共卫生信息系统建设首要内容,也是医疗卫生信息系统数据准确性的保证。长期以来，我国公共卫生系统的不同业务领域运行着众多相互独立的信息系统。虽然它们为我国各级政府的决策提供了许多重要依据,但由于存在严重的信息孤岛现象，其作用受到极大限制。信息孤岛现象的主要表现为不同系统之间的数据难以交换、共享,管理部门难以对来自不同地区、不同部门的资源进行有效的整合,从而导致了资源的巨大浪费,从数据表达的角度看信息孤岛现象的原因主要是各地、各部门的信息系统建设缺乏标准化体系的支撑,导致数据来源不一致、统计口径（时间、范围、标准)不同、统计分析算法有异,进而影响数据的完整性和一致性,必定对公共卫生信息系统的数据采集带来很大的困难。病人在一个医院的检查结果,在别的医院无法利用,一些专业子系统之间也难以共享信息,“以患者为中心” 自然也难以由点到面。因此,公共医疗卫生信息系统在建设之初,就必须考虑信息的标准化问题。
第三,资金、技术和人才的缺乏。持续有效的资金投入是公共卫生信息系统建设成功的重要因素。自从20世纪80年代我国的医疗体制改革试行以来,政府投入不足是导致公共卫生事业出现问题的一个重要原因。在公共卫生信息系统建设中,这个问题尤为突出。改革开放后,我国实行的财税包干体制使得地方对公共卫生信息建设的投入相对不足,而依靠市场化的调节机制又是十分不明智的行为,因为公共卫生信息化建设依靠市场配置资源的功能是不能干,不愿干也干不好的。只有依靠政府的财政支持才能成功。在技术和人才方面,一个全新的系统对于软件开发企业来说是没有任何经验的,其是需求分析和专业系统机构设计,需要大量的既有丰富的公共卫生专业知识,又通晓信息技术开发的人才,这都是软件开发企业十分缺乏的，这类问题应该由大学或专业研究机构先行进行大量独立的研究。我们国家长期在医学信息学方面没有研究和标准化的投入,表面上节约了经费,但导致系统建设方面的不合理，重复或失败造成的浪费数倍于研究的投入。美国在研究 NHII中,由政府投入巨资对系统的基本结构和功能进行研究,值得我们借鉴。
第四,公共卫生信息网络覆盖尚有缺漏。疫情报告、疾病监测系统的网络仅仅覆盖全国县、市、省和国家疾病预防控制机构,而疫情和突发公共卫生事件报告单位和报告人,主要是县及县级以上医疗机构、城市社区卫生服务中心(站)、农村乡镇卫生院、村卫生室,各种形式开业诊所及其医务人员,却不能实现网上直报。
第五,卫生执法监督信息系统建设滞后,不适应卫生执法监督工作的需要。全国卫生监督信息系统建设严重缺位,只有个别地区开展卫生执法监督信息化工作,全国没有形成一个完整的系统。
3 政策性建议
3.1 建议采用美国HL7标准进行公共卫生信息化标准的建设
健康信息交换第七层协议(Health Level Seven,HL7)组织是一家非营利性质的国际性组织,主要从事卫生保健环境临床和管理电子数据交换的标准开发。HL7也是这个标准的名称。“Level Seven”的意思是ISO-OSI第七层(应用层),HL7组织参考了国际标准组织ISO(International Standards Orgnazitions),采用开放式系统互联OSI(Open System Interconnection)的通信模式,将HL7纳为最高一层,也就是应用层。如图1所示。
HL7标准包含256个事件，116个消息类型,139个段,55种数据类型,408个数据字典,涉及79种编码系统。但在应用HL7标准时,并不一定需要涉及标准的全部内容,可以选择自己需要应用的相关事件、消息类型和段就可以了。而在数据字典和编码系统方面HL7标准并没有进行强制性规定,可以允许用户选择,标准的内容仅作推荐。
HL7标准可以在不同的系统中进行接口的编址,这些系统可以发送或接收一些信息,包括就诊者住院或登记、出院或转院(ADT)数据、查询、资源和就诊者的计划安排表、医嘱、诊断结果临床观察、账单、主文件的更新信息、医学记录、安排就诊者的转诊以及就诊者的护理等。
HL7适用于医院内部不同医疗信息系统之间交换病历资料、临床检验结果、财务信息,同时也适用于医院之间、医院与保险公司、医院与上级主管部门之间大量的信息交换需求。
一个完善的公共卫生信息网络中,除了日常的卫生统计信息数据的收集、汇总和分析工作之外；还包含疫情或流行病的通报、疫苗的接种管理、公共实验室结果的报告、医疗保险人群的管理,甚至电子健康记录（EHR)的管理等公共卫生的方方面面。涉及多个部门机构,包括病人、医院、政府卫生部门、疾病预防与控制中心（CDC)、公共实验室,甚至法律、社会保障部门。因此公共卫生信息网络对系统有着这样的要求:通过使用共同的接口技术和标准确保信息在多个部门的共享；确保信息在多次处理之后仍保留原有语义和语境。这就需要整个公共卫生系统,以及与之相关的医疗信息系统、实验室信息系统等多个系统具有相同或者相通的数据交换格式。采用HL7标准的数据接口引擎技术是,以最新的HL7 v3.0引入了一个公共卫生事例类。通过引入这个类,HL7可以更好地对公共卫生事例进行描述和表达。那么,结合正在流行的后关系型数据库,和数据挖掘技术,基于HL7 v3.0的公共卫生信息系统可以更好地描述公共卫生信息,形成标准的HL7公共卫生信息如图2所示。
3.2 政府主管部门的重视和持续有效的财政支持
公共卫生信息系统的建设需要多部门、多领域的协同合作,在建设过程中需要大量的组织协调工作,把各方面的力量组织调动起来,不断解决信息化过程中遇到的各种矛盾和困难,减少盲目性,增强自觉性,这是信息化能够顺利发展的重要保障。而这一切都有赖于政府主管部门统一规划,有计划逐步展开。另外,公共卫生信息系统建设是社会公益性的建设项目,也是投资很大、投资期很长的项目。这就需要由政府主导,对公共卫生信息系统的建设进行主题投资。信息系统建设的资金主要包括一次性的投入和建成后每年运行维护的费用。最初建设时的硬件、软件、场地、人力等费用为一次性投入。项目建设完成后,每年的网络通信费用,信息系统的管理、维护费用,消耗品费用及其他经常开支费用等均需要在建设前考虑到。因此,在进行建设时要通盘考虑,充分考虑国家的政策,看国家专项资金和地方专项资金能否满足建设项目,确定好渠道,保证资金来源,使建成的信息系统长久的运行下去。
3.3 加强人才的培养和人员素质的培训教育
公共卫生信息系统要发挥作用,最终要由公共卫生专业人员使用。人才是卫生系统信息化建设滞后于其他行业的重要原因之一。要想充分发挥公共卫生信息系统的最大效用,一方面要引进卫生专业人才,另一方面要加强对现有人员的信息化培训。在建设公共卫生信息系统时,应充分考虑使用人员的素质，注意高素质卫生信息人才的引入,加强对现有卫生工作人员的培训。
3.4 专门的课题研究
实践证明,要想使公共卫生信息系统建设满足实际需要,在建设过程中需要有专门的课题研究小组来配合计算机公司的工作。单纯放手让计算机公司来进行项目建设,很难把一个信息系统建设好,尤其是在公共卫生领域。由于软件公司人员对公共卫生领域的知识了解很少,在建设过程中对很多问题的理解难免出现偏差,这需要专业人员与之保持密切的联系,加强沟通,使软件人员尽量清楚业务建设。同时,也能使业务人员了解系统建设情况,从而开发出适合实际工作需要的信息系统。
注释：
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2018年我院在局党组的领导下，认真贯彻落实各级文件精神和工作部署，认真学习“全市卫生计生大会精神和《2018年全市卫生计生工作重点》，坚持以病人为中心，以需求为导向，以质量为根本，切实做好基本医疗和公共卫生工作。在迎接国家公共卫生的考核中，取得了全省第一名的成绩。但是在我们自查自纠和德州巡察组对我院的专项巡察时发现了诸多不足之处：1.对党性认识不全面、不深刻，在党性知识的学习时间短，没有真正领会并落实到工作中去。2.部分收费项目欠规范，没有按照物价局的收费项目收费，有超收的现象。3.财务管理有不规范的地方。4.部分科室缺乏有执业资质的执业人员。5.部分科室医疗垃圾处理不及时。
下一步整改工作计划：
一、进一步加强党政建设，提高党员的政治思想素质，强化党员全心全意为人民服务的意识，强化政治头脑，提高业务水平。
二、加强医院文化内涵建设，打造慈爱 关怀 信赖的就医环境。
三、狠抓医疗质量与安全医疗不断推动医院各项工作的发展。
在医疗工作中坚持不懈抓医疗质量和安全，又快又好的发展基本医疗。进一步加强国医堂建设，增加新技术、新设备、培养实用型中医人才，提高国医堂的服务能力。
四、公共卫生工作进一步巩固深入，服务能力进一步提升，提高群众的满意度。
把基本公共卫生服务工作细化，十四大项目明确分工责任到人，每月督导检查考核，根据考核结果及时兑现服务经费，提高公共卫生人员的工作积极性。进一步加强基本医疗促进公共卫生，公共卫生带动基本医疗的模式。
五、进一步规范科室收费项目，严格按照省市两级物价部门规定的标准核实收费项目，杜绝项目外收费。
六、进一步规范财务科工作制度，严格按照财务制度进行出入账。
七、激励有资格的医师考取执业医师，临时聘请有执业资质的执业医师担任科室执业人员。
八、组织相关科室学习《医疗垃圾处理条例》，按照医疗垃圾处理办法处理并建立监督考核机制。
九、进一步巩固落实村卫生室的基本药物制度，建立长效监督考核机制，让老百姓得到真正的实惠。
十、进一步加强医共体建设，确保人员到位、网络畅通，为医共体的良性发展提供有力保障。
十一、进一步提高群众满意度。
［关键词］医疗卫生；公共服务均等化；泰尔指数；体制改革
作者简介：和立道（1977―），男，云南财经大学财政与经济学院(昆明，650221)。研究方向：财政税收理论与政策。
一、引 言
城乡之间的医疗卫生服务不均等已经成为我国一个重要的社会问题。中国公共卫生服务不仅仅是投入不足和水平不高的问题，更主要的挑战是医疗卫生资源配置不合理，卫生服务的提供严重不均等。［1］由于长期以来我国卫生事业费用的安排向城市倾斜，大量的卫生资源集中在城市，农村得到的仅仅是杯水车薪，形成多数农村居民“不敢轻易看病”的“小病扛、大病靠”或“看病难、看病贵”局面。长期的倾向性制度安排形成了我国医疗资源在城乡分布严重不均、农村医疗卫生供给严重不足、农村居民医疗卫生需求难以满足的状况，城乡居民医疗卫生基本公共服务严重不均等。虽然，随着目前社会保障制度、新型农村合作医疗制度等措施的实施，对城乡医疗卫生服务水平的差距缩小有一定的缓解，但差距依然很大。
二、医疗卫生基本公共服务的城乡差距
（一）医疗卫生费用的城乡差距
医疗卫生费用的支出安排上，不管从总体水平还是人均水平看，其投入都集中在城市。从总体上看，城乡的医疗卫生费用支出都大幅增加，但城市增幅远远大于农村增幅，相比2000年，2008年城市医疗卫生费用总支出增幅达32889%，绝对额上将近翻三番，达1125502亿元，而农村增幅只有6716%，其绝对额增加一番都不到，只有328038亿元。从城乡支出比重看，其费用支出也越来越向城镇集中，比例从2000年的5721%增加到7743%，而在农村的支出比例到2008年只有2257%。如果考虑当前我国城乡人口分布因素，这样的支出结构可以认为是医疗费用资源向城市的过度集中。
另外，在人均医疗卫生费用支出上，通过2000年和2008年的数据比较，可以明显地看出城乡医疗卫生费用差距继续扩大。从绝对数上看，2008年城市人均医疗卫生费用已达18623元，而农村仅为4548元，与2000年相比，绝对数之间的相对比从379倍扩大到41倍。从与城乡居民的收入水平比较看，2000年到2008年，城市居民人均医疗卫生费用占其可支配收入比下降，而农村却上升，这对城乡居民收入差距已经很大的社会现实显得更不合理，理应来讲，农村居民的医疗卫生费用支出负担应该更低，但现实却恰恰相反，实际上农村居民的医疗卫生费用负担更为沉重。
（二）医疗卫生资源的城乡差距
中国医疗卫生费用支出向城市倾斜直接导致了医疗资源向城市的过度集中，农村医疗卫生条件相比城市极为落后。当前中国城市居民基本上可以实现按自己的经济条件选择不同医疗卫生条件的大中型医院看病的愿望，可以实现尽好尽快地诊疗治病，而在广大农村远远达不到这种要求，甚至“缺医少药”局面还很普遍。2009年，城市地区拥有的医院床位数占比达8138%，是农村的437倍，同样卫生技术人员数量上的差距也显著，城市地区是农村的583倍。可见，人口众多的农村占有的医疗卫生资源极其有限。
以全国农村每千人床位数/全国每千人床位数这一反映城乡医疗卫生基本公共服务差距的指标看，2000年以来，我国农村的医疗卫生条件经历了一个不断恶化再慢慢改观的过程，2006年每千人农村床位数只有全国平均水平的2963%，2008年虽然缓慢上升到3148%，但也未达到2000年的水平。但从这一指标看，说明我国的城乡医疗卫生基本公共服务差距相比2000年有所扩大。
实际上，我国的医疗卫生资源分布不均衡与医疗卫生经费的构成有很大关系。医疗卫生作为一项基本公共服务，理论上应该很大程度上必须由政府财政保障来供给，然而我国 “以药养医”为核心的医疗体制改革，政府采取了所谓的“双轨制”: 一方面要求医院以低于实际成本的价格为公众提供基本医疗服务，另一方面又允许医院通过抬高一些服务（例如采用高技术的诊疗手段等）的价格来弥补上述损失。事实上把医疗卫生服务的费用转嫁到了普通消费者身上，再加上当前城乡居民收入差距的现实，更有能力消费医疗卫生服务的城镇居民对城镇医疗卫生设施或医疗卫生条件的改善提供了很大的支持作用，而农村居民却无力改变农村卫生院的医疗条件，这样城乡医疗卫生公共服务的差距也就越来越大。实际上，从我国医疗卫生费用的构成也充分说明了这一点，以2009年数据为例，我国卫生总费用支出1720481亿元，其中政府预算仅占2723%，为46856亿元，而居民个人卫生支出占比达3819%，为657083亿元，由此可见城乡居民承担着比政府更多的医疗卫生费用支出责任，要求政府承担更多责任的支出却转嫁到了居民身上。与上面的分析遥相呼应，城乡之间的医疗卫生差距扩大不足为奇。
三、城乡医疗卫生基本公共服务：泰尔指数分析
泰尔指数在公共服务具体领域的运用，通过分解省内、省际、区域内、区域间甚至城乡的不均等来进行研究。目前国内众多的研究中，在城乡差距的分析上通过东、中、西三个区域间的比较来分析，鲜有单纯将全国分为城乡两个领域来进行比较分析的文献。所以，本文在基础教育、医疗卫生的泰尔指数将全国划分为城乡两组进行分析，以求更为客观的反映全国城乡之间基本公共服务的差距。在具体各领域区域差距和贡献率的计算用如下公式：
城镇内部差距：Tu=∑ni=1niunu×ln(niunu/xiuxu)
农村内部差距：Tr=∑ni=1nirnr×ln(nirnr/xirxr)
组间差距：T1=nu×ln(nuxu)+nr×ln(nrxr)
组内差距：T2=nu×Tu+nr×Tr
总体差距：T=T1+T2
贡献率：组间贡献率+组内贡献率=T1T+T2T=T1T+nu×TuT+nr×TrT=1
其中：niu、nir分别为第i省城镇和农村人口占全国人口的比例，nu、nr分别为全国城镇和农村总人口占全国人口的比例，xiu、xir分别为第i省各领域财政在城镇和农村的支出占全国该领域财政总支出的比例，xu、xr分别为全国各领域财政在城镇和农村的支出比例占全国财政支出的比例。T、T1、T2、Tu、Tr分别表示城乡差距的各类指数，T1T、T2T分别表示城与乡之间差距对城乡总体差距的贡献、城镇内部和农村内部差距对城乡总体差距的贡献。另外，在具体的计算过程中个，由于数据的可得性，对部分数据进行相应调整，这在各部分中有具体说明。
鉴于数据的可得性，医疗卫生基本公共服务的泰尔指数用城乡居民医疗卫生保健费用来计算，数据源于《中国卫生统计年鉴》，时间跨度为2002―2008年，泰尔指数的计算结果见下表：
很明显的，从居民医疗保健费用支出为基础的城乡医疗卫生基本公共服务泰尔指数看，从2003年开始呈逐年下降趋势，特别是从2006年开始下降明显，这是否也说明了新型农村合作医疗体制改革对缩小城乡医疗卫生基本公共服务的作用？在我国的医疗体制实践中，一直以来，从公费医疗到医疗保险制度等的实施，受益者始终是城镇居民，农村居民一直被排斥在这一体制外，即使是经济取得巨大发展和收入水平明显提高的情况下，很多农村家庭一直面临“因病致贫、因病返贫”的窘境，数据的计算也充分说明了这一点。从城乡组间和组内对医疗卫生基本公共服务的贡献看，组间的贡献远远大于组内的贡献，其贡献率一直在80%左右且没有下降趋势，而组内的贡献仅为组间贡献的1/4左右，这也对目前改善城乡医疗卫生公共服务提出警示，即要想改善城乡医疗卫生基本公共服务的城乡差距，必须加大对农村医疗卫生基本公共服务的投入。从城镇内部和农村内部的计算结果来看，农村内部的不均等程度要稍高于城市内部的不均等程度，这可以从两方面展开分析：一方面，在当前收入不平等情况下，富裕的农村居民相对于不富裕的农村居民所能享受的医疗卫生服务水平差距很大，即富裕的农村家庭可以自费地去城市里享受良好的医疗卫生服务，即和城镇居民的享受水平差不多，而没有能力的农村家庭因为对费用负担的顾虑只能选择在医疗卫生条件不好的乡镇医院就诊，甚至出现“小病扛、大病靠”的现象。［2］另一方面，主要是如上文分析的医疗卫生条件限制，即在城镇，虽然也有各医院间医疗卫生条件的差距存在，但“大病小病”一般医院也能提供较为良好的医疗服务，不至于出现部分乡镇医院缺医短药无法就诊、甚至出现卫生人员根本“不会看病”的状况。基于以上两方面，农村内部的医疗卫生不均等程度显然要比城镇内部的医疗卫生不均等程度高。
总之，从以医疗卫生保健费用支出为基础的城乡医疗卫生基本公共服务泰尔指数看，总体上最近几年呈明显下降趋势，另外从贡献角度看，对城乡总体差距的贡献组间的贡献远大于组内的贡献并且一直没有得到改善，即组内贡献基本保持在组间贡献的25%左右，最后，农村内部的不均等程度比城镇内部的不均等程度高。
四、城乡医疗卫生基本公共服务均等化的实现路径
（一）财政向农村医疗卫生的投入倾斜
第一，加大投入以改善农村医疗卫生条件。［3］在财政医疗费用的预算中，中央和地方都应该向农村倾斜性安排，在现有基础上大幅度增加中央财政和省级财政对县乡医疗卫生的支出，特别是对乡镇卫生院进行特别费用支出安排，切实改善乡村卫生院的医疗设施、药品供应、医疗技术人员培训等，力求改变目前乡村卫生院“看病能力弱”的局面。通过费用的倾向性安排，增强基层医疗机构的“就诊看病”能力，减轻农民的医疗成本，同时避免医疗卫生资源进一步向城市大医院集中。
第二，加大投入以增强基层医疗卫生服务能力。加大对基层医疗卫生体系建设的经费保障，提高农村医疗卫生服务水平和应对突发公共卫生事件的能力。医疗卫生领域的财政保障，最起码应该保证最基层医疗机构，即乡镇卫生院具有宣传普及各类传染病、地方病的相关医疗知识以及采取相关预防措施，进行普通病情的治疗和重大病情的简单处理等能力。理想的状况是：乡镇卫生院一方面要担当收集相关疫情病情、采取相应预防措施的公共卫生服务网络系统的末梢，另一方面又要执行医疗卫生机构职能，能够进行简单病情处理，减少农村居民一味地到大医院看病的情况，降低农村居民看病成本。基层医疗卫生机构要达到此目标，必须加大财政对其的投入。
（二）城乡医疗保险制度的整合
我国的社会保障制度因为城乡隔离的“二元”户籍制度，一直以来对城乡居民区别对待，医疗卫生领域也不例外。医疗卫生服务作为一个消费品，居民要为其消费承担成本，同时又作为一个公共品，政府要保证每个居民（无论是城镇居民还是农村居民）对其平等享受，由此医疗保险制度成了政府保障其居民公平享受的最好措施。在我国，体制延续下的城镇职工医疗保险制度暂且不说，其后实施的新型农村合作医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度同时针对的是弱势群体，即农民和没有固定工作的城镇居民，然而无论统筹层次、政府补助还是补偿水平，城镇居民医疗保险都明显高于新型农村合作医疗保险。
我国现行的三个基本医疗保险制度，因为地域、户籍、就业等因素影响，其统筹层次、政府补助到补偿水平都有很大不同，由此笔者认为其城乡统筹应该采取循序渐进的办法：
第一，扩大医疗保险制度的覆盖面，同时提高新型农村合作医疗保险制度的补偿水平。当前医疗保险最主要的问题是扩大覆盖面，除了鼓励居民个人主动积极参加医疗保险制度外，在政府相关的政策工具上做文章。例如国家对农村居民医疗卫生的财政补助，现行制度基本是国家补助预算拨付到地方政府后按人均水平计算后直接发放给农户，虽然方法直接且深得民心，效果很好，但笔者认为还可以采取更为有效的办法，即以后的补助实施措施，对已参加医疗保险的农村居民是否可以直接将补助额补充到其医疗保险账户上以提高其补偿水平，而对还未参加新型农村合作医疗保险的居民直接按补助额建立账户以保险卡的形式发放，而且技术上完全可以实现，这样不仅可以扩大覆盖面还可以提高已经参加合作医疗的居民的补偿水平。简单地以人均15元的财政补助举例，如果直接发给农村居民，按目前的物价水平也只是“杯水车薪”，但如果直接划拨为医疗保险金则可以显著提高其补偿水平，同时在社保基金方面，即使以简单的6亿农村居民来计算，可以增加近90亿元的收入，更有利于其进行投资使其增值。这样的补助方式，可以实现政府、居民、社保基金“三赢”的局面。
第二，在医疗保险覆盖面基本完成的情况下，对现在并列运行的医疗保险制度进行整合。具体来说，先将统筹层次和补偿水平相近的城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗保险制度整合为居民医疗保险制度，与城镇职工医疗保险制度并行，这样，既实现医疗保险统筹层次上的均等，又有利于缩小未就业的城乡居民与城镇职工的医疗保险水平。
第三，在经济发展到中等发达国家水平、城镇化水平大幅提高后，将居民医疗保险制度和城镇职工医疗保险制度合二为一，最终在全国范围内实施城乡一体的医疗保险制度，彻底打破地域、户籍、就业等因素限制，让城乡居民均等的享受以政府补偿为主的医疗保险制度，使其更好地享受医疗卫生公共服务。
（三）医疗体制的深化改革
当前，我国医疗卫生管理部门的监督失效、“以药养医”的医疗体制等一系列因素导致医疗卫生资源过度向城市集中，城乡医疗卫生公共服务极为不均等，为扭转此局面，在医疗体制上必须深化改革、加强管理。
第一，尽快废除“以药养医”体制。实际上，此体制的实施造成了医院、医生和药品销售之间的利益链条，理性人在“自利”特性驱动下，即使公立医院其医疗费用也居高不下，而医疗卫生资源的稀缺性，甚至是近似垄断供给，很容易将高额成本转嫁到患者身上。基于此，必须尽快废除“以药养医”体制，隔断此利益链条，有必要时甚至把药房从医院剥离出来，率先使公立医院实现事业单位的身份回归，其运营不再以盈利为目的，通过公立医院看病成本的降低，迫于竞争压力使所有医疗机构降低成本，造福城乡居民。另外，实证分析结果也显示，现行的医疗体制在城镇化水平和农村居民人均纯收入不断提高的情况下，实际上导致医疗卫生公共服务资源进一步向城镇集中。由此，在不能尽快废除当前“以药养医”的医疗体制情况下，必须进行适当调整，最起码的，乡镇卫生院的建设和设施改善以及乡镇医疗技术人员的经费更多地由财政资金来承担，以免医疗经费更多地用在城市地区大医院的建设，造成农村地区富裕人群大病小病都往城镇看病的局面，即阻止医疗卫生资源进一步向城镇集中。
第二，加强对医疗机构的监督。当前卫生行政管理部门既充当医疗机构管理者角色又充当监督者角色，监督实效是必然，应该将卫生行政管理部门与医疗机构分离，卫生行政管理部门单纯充当监督者角色：监督医疗机构、规范医师医德、制定医疗技术标准及用药标准等，而将现行卫生行政管理部门下的乡镇卫生院等与其剥离，作为独立的医疗机构运营并受其监督。
第三，鼓励民营资本进入医疗卫生领域投资。［4］政府在卫生保健筹资和供给方面的责任统筹上，应该鼓励社会各方参与。从门槛设置、政策法规、财政扶持等对公立医疗机构和民营医疗机构一视同仁，创造两者公平竞争环境，最终创造一个医疗机构主要以“治疗水平、服务水平”争取患者的机制，通过医疗卫生资源的供给增加来降低居民的医疗卫生成本。另外，在乡镇卫生院为主的农村医疗卫生服务改善上，积极鼓励民营资本进入，对民营资本投资建设的乡镇卫生院同样给予财政扶持，以改善农村卫生医疗服务落后的局面。
主要参考文献：
［1］夏杰长．提高基本公共服务供给水平的政策思路――基于公共财政视角下的分析［J］.经济与管理，2007（1）．
［2］夏 峰．基本公共服务均等化与城乡差距［J］.南京人口管理干部学院学报，2007（7）．
［3］和立道.我国公共卫生服务供给均等化现状分析［J］.石家庄经济学院学报，2009（4）.
［4］王绍光．政策导向、汲取能力与卫生公平［J］.中国社会科学，2005（6）．
The Urban-Rural Gap of Medical and Health Public
Services and the Path of Equalization
He LidaoAbstract: At present, our medical and health services' inequality between rural and urban areas has become an important social problem. The paper obtain that the gap of health public services between urban and rural areas is enormous through the health care costs and health resources data analysis, and through the Theil index analyses of 2000-2008 health care costs in urban and rural areas, it find that the contribution of between the groups of urban and rural areas is over largely 80%. It is almost 4 times of contribution in the groups. But the view from within the two groups, the degree of inequality within rural areas should be slightly higher than the degree of inequality within urban. Based on the analyses' results, the paper discuss how to improve medical and health the equalization of urban and rural areas through inclining the financial investment to rural health care, integrating the urban and rural medical insurance system and deepening the reform of medical system etc.
