发布时间：2023-03-02 15:05:36
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的肿瘤临床论文样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
1.1材料收集本院病理科2009年6月-2014年6月明确诊断为乳腺叶状肿瘤的外检标本18例。
1.2方法重新复习18例PTs的所有临床病理资料,标本常规经4%中性甲醛固定、石蜡包埋、4μm厚切片、HE染色、光镜下观察。按照2003年WHO乳腺叶状肿瘤分类标准,(1)良性PTs:肿瘤膨胀性生长,间质中度增生,细胞分布均匀,无明显多形性和异型性,核分裂象少(0～4个/10HPF),无异源性间质分化,无出血坏死,共16例。(2)交界性PTs:肿瘤可有浸润性边缘,间质中度增生,富于细胞,有中度多形性和异型性,核分裂象较多(5～9个/10HPF),罕见有异源性成分,出血坏死不明显,共2例。(3)恶性PTs:肿瘤明显浸润性生长,间质明显过度生长,细胞多形性和异型性显著,核分裂象多(>10个/10HPF),可有软骨肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤、肌源性肉瘤等异源性成分,出血坏死明显,本组无恶性病例。
2结果
2.1临床资料18例患者均为女性,年龄17～54岁,平均年龄35岁。均为单侧发病,发生于右侧9例,左侧9例。自发现到就诊时间1周～5年不等,18例活动度均较好,3例有短期内迅速生长的病史,肿瘤直径2～8cm,18例均为首发病例,5例同时伴纤维腺瘤,术中作快速病理10例,误诊为纤维腺瘤4例。临床治疗良性PTs行肿瘤单纯切除术,交界性PTs则在肿瘤切除后又行扩大切除术。
2.2病理检查巨检:肿瘤均为单一病灶,大小不等,体积2cm×2cm×1.5cm～8cm×7cm×6cm,呈结节状,部分有不完整的包膜,其中2例无明显包膜,切面灰白或灰黄色,呈分叶状,均可见多少不等的弯曲裂隙,其中4例局灶区域呈黏液样,均无出血坏死。镜检:肿瘤组织均由2种成分构成,上皮为良性,由腺上皮和肌上皮2种细胞组成,常形成腺管状,部分腺管被增生活跃的间质成分挤压成裂隙状,上皮单层或扁平,也可增生成状或筛状。间质为真正的肿瘤成分,在良性PTs,与纤维腺瘤相似,间质较纤维腺瘤更富于细胞,常增生呈叶状突入管腔内,梭形细胞核形态较为一致,核分裂0～4个/10HPF;在交界性PTs,间质细胞中等丰富,分布不一致,细胞中度异型,核分裂5～9个/10HPF(图2),未见出血坏死。
2.3治疗和预后本组16例良性PTs,行肿瘤单纯切除术后随访,有3例复发,于外院行扩大切除术,术后仍诊断为良性,目前未见复发和转移。2例交界性PTs在肿瘤切除后又行扩大切除,扩大范围为肿瘤边缘向外1cm,1例41岁女性,术后2个月复发,去上海长海医院手术治疗,术后仍诊断交界性肿瘤,因肿块较大予以全乳切除,至今2年未见复发和转移。另1例35岁女性,扩大切除术后至今6个月未见复发和转移。
3讨论
乳腺PTs以往认为是一种少见的乳腺肿瘤,占乳腺肿瘤的0.3%～1%和乳腺纤维上皮性肿瘤的2.5%,但随着人们生活水平的提高,保健意识的增强,早期发现并得到诊断和治疗的日益增多。乳腺PTs目前发病机制尚不清楚,国内外多数文献报道可能与种族、年龄、卫生习惯、生育哺乳及内分泌变化等因素有关,在一些肿瘤中可同时有纤维腺瘤和叶状肿瘤的组织学等改变。本组有5例同时伴纤维腺瘤,其中有2例腺病伴纤维腺瘤形成,局灶区域形成良性叶状肿瘤,这是否提示显著的高雌激素状态对本病的发生发展有肯定影响,还有待于进一步研究。
3.1临床病理学特点PTs好发于40～50岁中年妇女,恶性比良性年龄稍大,本组平均年龄35岁,有1例小于20岁,5例发生在20～30岁,2例交界性PTs分别为35岁和41岁,提示乳腺PTs有年轻化的趋势。肿块多单个,无痛,一般生长缓慢,可有短期内迅速增大病史。随着乳腺影像扫描的应用,越来越多地查出2～3cm大小的PTs,但PTs的平均大小仍为4～5cm。大体检查PTs一般边界清楚,但无明显包膜,表面呈结节状,切面呈实性分叶状,外翻,色灰白或灰黄,常见弯曲裂隙及囊腔,可有出血坏死。镜下肿瘤由良性上皮及富于细胞的间质组成,被覆双层上皮,腺腔扩大,少数情况上皮可有状、筛状增生,可伴鳞化、大汗腺化生。间质细胞过度增生,呈叶状突入管腔。良性PTs与纤维腺瘤相似,只是间质较后者更富于细胞,可有少量核分裂象;恶性PTs显示明确的肉瘤性质,通常为纤维肉瘤改变,亦可表现为脂肪肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤、平滑肌肉瘤及橫纹肌肉瘤等异源性成分,可呈不同程度的浸润性生长,核分裂象多见,常见出血坏死;交界性PTs介于两者之间,也可有不同程度的异型性及多少不等的核分裂象,异源性分化罕见,出血坏死不明显。
3.2鉴别诊断(1)细胞性纤维腺瘤:该肿瘤间质细胞丰富,形成上皮裂隙应与PTs鉴别,细胞性纤维腺瘤较PTs年龄小,无明显的叶状结构,缺乏多形性和异型性,缺乏异源性间叶成分和鳞化,无核分裂象,无浸润性边缘。(2)癌肉瘤:PTs由良性上皮成分和恶性间质成分组成,而癌肉瘤多见于中老年女性,有独立的恶性上皮和恶性间叶成分,常有腋下淋巴结转移。(3)伴梭形细胞的化生性癌:常有癌成分,可见上皮成分与梭形细胞之间的过渡,无叶状结构特点,梭形细胞对上皮性标志物阳性表达。(4)低度恶性导管周围间质肉瘤:其特征是导管周梭形细胞增生呈袖套状浸润,腺管保持开放的管腔,无典型的长裂隙状管腔,无特殊的叶状结构,无异源性间叶成分。(5)原发于乳腺的肉瘤:虽然恶性PTs可有异源性成分存在,如血管肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤等,但主要成分仍为过度增生的梭形细胞及腺上皮,如果发现乳腺肉瘤,应广泛取材,多切片,仔细寻找肿瘤内是否有残存的上皮结构,两者镜下鉴别依据是看到残存的乳腺导管成分。
1.1临床资料
收集2010年1月-2013年1月我院收治的30例乳腺叶状肿瘤患者临床资料进行回顾性分析,患者均为女性,年龄19～77岁,平均年龄(42.0±4.6)岁,其中年龄35～55岁者24例,约占80.0%,患者病程22d～5年,肿块直径2.3～40cm。2例患者出现明显的压痛感,26例患者为首次发现,4例患者为外院手术复发。上述患者均经手术病理确诊。
1.2方法
1.2.1加强辅助检查:由于乳腺叶状肿瘤的误诊率非常高,相关研究资料报道,乳腺叶状肿瘤诊断准确率仅在30%左右。所以必须加强患者的辅助检查,提高诊断准确率。第一,B超检查,上述患者均接受B超检查,观察肿块形状、大小、边界清晰度、是否有囊性病患或液化回声。第二,钼靶乳腺仪检查。上述患者均接受钼靶乳腺仪检查,取斜侧位或者轴位,记录所有病灶的形态、大小、钙化情况、边缘特征、增粗血管造影等情况。第三,病理学检查,手术前7例患者进行粗针穿刺,其余23例患者均进行肿瘤切除后石蜡或冰冻分析。
1.2.2手术方式:对于初次发现乳腺叶状肿瘤,并且通过穿刺确诊的患者,给予肿瘤扩大切除治疗。对于初次发现乳腺叶状肿瘤,但并没有经过确诊患者,接受肿瘤切除后常规或冰冻病理检查,对于确诊为乳腺叶状肿瘤患者,给予肿瘤扩大切除术或乳腺切除治疗。对于手术后复发患者,结合肿瘤大小分别给予患者肿瘤扩大切除术或乳腺切除治疗。
1.3统计学方法采用SPSS11.0数据处理软件进行综合处理,计数资料以(x±s)表示,采用χ2检验,计量资料比较采用t检验,P<0.05,差异具有统计学意义。
2结果
2.1检查结果分析
(1)B超检查结果:B超检查显示肿块体积比较大,且肿块边界多清晰、规则,内部出现实性低回声,且回声不均匀。少有钙化情况,后方回声增强。具体肿瘤部位,17例外上象限,7例内上象限,6例外下象限。(2)钼靶乳腺仪检查结果:上述患者肿块均为实性肿块,21例肿块边界清晰,9例肿块出现分叶。1例肿块周围有光晕环,1例出现钙化点。上述病例均没有出现周围乳腺结构扭曲、回缩、皮肤增厚现象,无法确诊肿瘤的良性与恶性。(3)病理检查:上述7例患者粗针穿刺,4例确诊为乳腺叶状肿瘤,确诊率为57.1%。所有切除肿瘤均进行病理检查分析,结合2003年WHO关于乳腺叶状肿瘤的临床诊断标准,其中,20例患者诊断为良性乳腺叶状肿瘤,约占66.7%;2例患者诊断为交界性乳腺叶状肿瘤,约占6.67%;8例患者诊断为恶性乳腺叶状肿瘤,约占26.7%。
2.2手术治疗效果
上述患者总复发率为10.0%,恶性乳腺叶状肿瘤复发率显著高于良性乳腺叶状肿瘤、交界性乳腺叶状肿瘤,P<0.05,差异具有统计学意义。
3讨论
1.1一般资料
本组15例，男9例，女6例，年龄21-58岁，平均37.4岁，右侧5例，左侧10例，肿瘤大小为1.0×1.5cm-6.5cm×8.5cm，术前常规检查肾上腺内分泌及代谢产物，监测血压、心率，评价心肺功能，血压偏高者常规口服a受体阻滞剂控制血压，并扩容治疗1-2周。
1.2手术方法
气管内麻醉，侧卧位，适当抬高腰桥，腋中线髂嵴上2cm处做切口，钝性分离肌层及腰背筋膜达腹膜后间隙，推开腹膜置入自制水囊扩张后，置入IOmmTrocar后缝闭皮肤，充气后气置入监视镜，直视下分别于腋前线、腋后线相应位置分别置入5-10Trocar，在直视角度的下高位纵行切开肾筋膜，使其肾脂肪囊游离于其中，并且在肾的上方找到肿瘤，再使用超声刀处理肾上腺动脉，使用钛夹或Hem-o-lok处理中央静脉，标本经扩大切口取出。
2、结果
全部手术顺利完成，手术时间70-180min，平均90min，术中术后没有一例患者输血，咋术后也没没有使用镇痛药，在院内观察了4-7d后均出院。手术的过程中没有一例出现肝、脾、肾等脏器的损伤，术后也没有出现感染和出血等并发症。手术后的病理诊断：髓样的脂肪瘤2例、嗜铬细胞样的瘤4例、肾上腺囊肿有3例、肾上腺皮脂腺瘤有6例。
3、讨论
1992年Gagner首先利用腹腔镜行肾上腺肿瘤切除术[J]，许多文献都显示了腹腔镜肾上腺手术的适应症是比较广泛的，它包括了原发性的醛固酮增多症状，没有功能的皮脂腺瘤，嗜铬细胞样的瘤，肾上腺囊肿，小于6cm的肾上腺偶尔发生肿瘤等[2]。随着腹腔镜的技术不断的提升，术中所用的器械也在不断的改变光和完善，从而为腹腔镜肾上腺手术提供了很好的条件，并且逐渐取代了传统的开放式的手术，Smith甚至将其列为肾上腺手术的金标准[3]。一般认为，直径小于6cm的肾上腺肿瘤适合行腹腔镜手术，大于6cm的肿瘤由于表面血管丰富，肿瘤边界不清，术中不易处理并且出血过多，在手术中的操作比较困难，然而，Hobart等人[4]却是这么认为的，肾上腺的肿瘤大小并不是限制腹腔镜手术的绝对限制。在我国也出现了肾上腺肿瘤＞6cm是用哪个腹腔镜切除术的治疗报道[5]。对于组3例直径在6-8cm之间肾上腺肿瘤在实行了后腹腔镜手术均的成功。对于巨大型的神上肿瘤是否能用腹腔镜进行治疗，就要根据其包膜是否完整、与下腔静脉的关系以及执刀者的经验进行综合的考虑。
1对象与方法
1.1研究对象
选取2013年3月～2014年3月期间在我科实习的本校学生120人，120名学生在校期间文化基础课程水平相当。
1.2实施步骤
美国统计质量专家戴明提出：PDCA循环将质量管理过程定义为4个阶段，即第一阶段P（plan）计划阶段，第二阶段D（do）实施阶段，第三阶段C（check）检查阶段，第四阶段A（action）处理阶段[3]。计划阶段包括根据现实存在的问题以及影响因素制定包括方针和目标的相应措施；执行就是对已经制定的计划进行具体的操作，同时解决执行过程中可能存在的问题，保证执行过程的顺利进行；检查就是根据当初制定的计划方案，经历执行阶段后，检查执行效果；处置阶段就是总结成功的经验，当然更重要的是看到存在的问题，提出进一步的解决方案，对遗留的问题进入下一个PDCA方案去解决，从而实现良性循环[4]。具体为：P-教学计划阶段，D-教学实施阶段，C-教学检查阶段，A-处理阶段。我科于2013年3月开始在临床实习教学中引入PDCA循环，经过一年的实践操作，2014年开始全面推广应用到教学中。
1.2.1P（plan）：教学计划阶段临床实践和教学涉及到学生和带教老师双方面的配合，必须有良好的互动和沟通才可以达到好的实习效果，但又要遵守医院的规章、制度。带教老师必须制定本次实习带教的方案、方法、目标及最终的考核指标，同时要求实习学生提前熟悉进入相关科室工作的程序，熟悉科室的环境，熟悉本科室实习的相关理论知识，具体包括以下几个方面：①创建实习管理小组我院设有教学科，下有教学工作领导小组，由教学院长担任，包括制定教学计划、过程质量监控、总结汇报等，统管实习学生临床实习事宜。在实习学生中设学生会，由学生会主席组织成立实习领导小组，小组成员包括实习部部长、秘书、干事，做为教师和学生之间的桥梁，传达医院和学生之间的信息，分工明确，各司其职。②拟订教学计划每年年初制定教学计划，召开教学相关会议，会议参加人员要有各个实习科室的带教老师代表、实习生代表，大家各抒己见，畅所欲言地提出对实习工作的要求、意见、建议，补充相关临床实践教学管理制度。拟定本学年教学计划，包括目标、整改措施、教学进度安排、教学督导安排等。③加强师资力量的投入我院为西安交通大学第二附属医院，国家三级甲等医院（国家卫生部1997）、三级甲等医院（陕西省卫生厅2010）、全国卫生系统先进集体（国家卫生部、国家中医药管理局、国家人事部）、全国医药卫生系统先进集体（国家卫生部、国家药品食品监督管理局、中医药管理局2010），目前床位2000余张，有着高素质、高学历的人才队伍，师资力量雄厚，拥有大批博士生、硕士生导师。同时青年教师也均有较强的临床及理论带教能力。但是同时也存在部分中青年教师教学经验不足、教学工作落实随意性较大等问题。针对这些情况，我们不定期地举行带教教师培训，不断加强他们的临床带教能力。
1.2.2D-教学实施阶段教学中教师需要对教授的理论知识较为熟悉，按照教学大纲备课，并认真记录备课本，教学过程中不仅要有理论知识，重要的是理论联系实际，在这里所讲的实际就是每种疾病相对应的患者，引导学生建立临床思维模式，根据教学内容设计疾病案例，结合讲授使带教老师及时了解本次教学的实际效果，并根据反馈的情况及时制定下一步的教学计划。①组织学生岗前培训我院对每一级新生集体组织岗前培训，根据学生中存在的普遍问题，还有刚进入临床中的不适应等问题。因为临床医学与其他科学有着显著区别，它涉及到伦理问题、法律问题，故安排医院医疗管理人员宣讲医疗法律、法规常识，安排教学科人员向实习学生详细说明他们投入临床工作后应该遵守的医院规章制度、科室相应的管理制度和安排。②按计划实施教学活动岗前培训结束后，由教学科制定详细的实习学生轮转表，随即按名单安排学生进科，基本以学生床位比约1∶4的比例分配到各科室。将一组实习学生首先交给各个科室的带教组长，由组长统一安排各个学生的分配问题。由教学组长安排主任带教的全科室教学查房，本科室实习相关知识讲座，本科室疑难病例讨论，每周进行一次英语带教实习。
1.2.3C-教学检查与核查阶段每间隔一个月对临床实习教学工作进行检查与核查，及时发现存在的问题并及时对存在的问题加以改进。具体通过以下几个方面改进：（1）实习现场提问：教师在实习过程中让学生提出异议，不时地对授课内容加以完善，这称为边带教，边自查；（2）考核：每个实习科室举行出科考试，出科考试包括理论考试和实践操作考试，包括理论考试（占50%）和实践操作考试（占50%）。（3）问卷调查：实习结束后对实习学生进行调查，不记名让实习学生为老师投票。具体包括以下两方面：①建立完善的质量监控体系我院设立教学监督教师，成立教学监督小组，小组成员由4～8名我院老专家教授组成。通过对带教老师的教学视频考察带教，同时组织老专家不定期观摩他们的教学活动，临场给他们提出意见和建议，督导他们现场进行改进。专门设有督导记录本，并有专人详细记录。②完善考核制度我院在考核方面采取全方位、多角度、深层次的考核具体方法。具体包括教学督导组考核实习带教教师，实习老师考核学生，学生反过来测评带教老师，充分体现公开、公正的原则。在考核过程中，根据学生给老师的打分以及教学科人员对教师的测评，如果考核未达到标准，则取消该教师下一年度的带教资格，通过这样的良性循环，使教学人员的教学水平不断提高。对实习学生的考核包括实习相关科室的出科理论考核，安排学生进行本科室的相关操作考核，例如血液科实习安排骨髓穿刺考核，呼吸科安排胸穿考核，最后理论与实践考核相结合得出该实习学生的总分。
1.2.4A-实施处理阶段定期举行座谈会，探讨本阶段临床实习阶段存在的问题，让学生、教师双方面互相评价，对实习工作提出意见和建议，肯定正面的，同时指出不足，出现的问题反馈给各位老师进行处理，便于教学改进，把我们认为做的比较好的地方进一步发扬过大，进一步分析存在的问题，提出解决问题的办法，然后在下一步的临床实践中再加以应用，便于教学工作的良性循环。
2结果
（1）科室实习生带教规范化：结束以前“分散教学，各自为政”的局面，及时发现问题，总结问题，解决问题。（2）建立临床实习生质量考核体系。（3）学生反馈意见：对PDCA教学方法的引入满意度较高。
运用单样本t检验分析得出结果如下：统计120名学生实习成绩，并以2013年3月～2014年3月在我科实习的未纳入PDCA循环的120名学生为对照，平均成绩为（70.00±6.25）分。纳入PDCA循环的学生组平均成绩为（74.87±5.45）分，t=5.035，P<0.01，即平均成绩差异显著，证明我科在实习教学管理中引入PDCA循环后，教学质量明显改进。
3讨论
近年来，我院大规模扩招医学生，但固有的可利用的临床资源没有相应的改变，导致学生在医学实践过程中出现资源分配利用不合理，进而对实习产生懈怠的情绪，影响实习效果。具体原因如下：
3.1临床实习与考研之间的矛盾
据报道，目前大约有95%的医学生准备考研，面对日益严峻的就业压力，许多学生进入临床阶段后便开始寻找合适的工作机会，但往往事与愿违，求职的四处碰壁，使得越来越多的学生转而加入考研的大队伍中，这势必与正在进行的临床实践冲突，一些学生放弃了临床实践，导致临床实践教学质量明显下滑。
3.2对临床实习学习的重要性缺乏足够的认识
有些医学生对临床实习工作没有在思想上予以重视，总是将自己置身事外，认为自己只是实习医生，缺乏责任感。大多数学生中存在着重医学专业知识，重视课本知识，轻理论实践[8]。有些学生对临床实习缺乏兴趣，缺乏积极性，只知道啃书本，死记硬背理论知识，只求考试得高分，严重的将理论与实践脱节，导致恶性循环。另外，学生从教学区来到临床实习单位，脱离了学校环境，进入到医院的大环境，接触的人较之以前大为增多，就像进入了一个复杂的小社会，缺乏老师的监管，有时会产生惰性，不愿意去上班。
3.3带教老师水平和方法影响实习质量
随着现代医学的发展，传统的教学模式面临巨大的考验，这迫使我们的教师不断地进行学习，研究更为适合的带教方法。但目前存在的情况是，带教老师依旧观念陈旧，带教方法老套，调动不了学生的积极性。且目前大多数与实习医生接触的教师一般为初级职称，他们理论知识扎实，但带教经验较少，加之日常繁重医疗工作使他们疏于对实习学生的指导和管理。资料还显示，发挥学生的主观能动性，教师加以积极引导，优于传统的教学方法，而PDCA循环正是这种将理论与实际相结合的方式，有利于高质量的实习医生的培养。
论文关键词：超声，乳腺，肿瘤
乳腺癌是危害妇女健康的一大杀手，是我国妇女最常见的恶性肿瘤之一。对它的诊断尤其是早期诊断尤显重要，当临床触诊发现肿块时，要进一步进行影像学检查。在常用影像学检查中有X线钼靶检查、超声检查以及MRI检查，而超声检查以其无创，简单，方便，价廉日益成为首选的检查手段。本文就2003年至2009年在我院进行超声检查并经病理证实的167例乳腺肿瘤进行回顾性分析。
资料与方法
本组167例均为我院患者，均为女性，年龄25岁-71岁，平均43.4岁，肿块大小1.5×1.4cm—3.4×2.9cm，均经手术治疗且均有病理结果。
采用仪器为GE logiq5论文下载，探头频率为5-10MHz，患者取仰卧位，双臂上举，充分暴露双乳，部分病人病变靠外侧，则改用侧卧位与仰卧位相结合，先行纵切及横切扫查，再以为中心行扇扫，发现肿块后观察其形态、大小、边界、内部回声，有无微小钙化，有无衰减以及纵横比和腋窝淋巴结情况，再用彩色多普勒血流成像(CDFI)，观察肿块血流信号情况，将肿块内的彩色血流信号按Adler分级[1]，按照血流丰富程度分4级：0级无血流；I级少量血流，可见1～2处点状血流，管径<1mm；II级中量血流，有数条小血管或一条主要血管超过病灶的半径；III级血流丰富，可见4条以上的血管或交织成网状。最后应用脉冲多普勒(PW)进行取样，判断血流信号性质，测量动脉阻力指数(RI)。
结果
本组病例中有乳腺良性肿瘤125例，恶性肿瘤42例，125例良性肿瘤中纤维腺瘤98例，状导管瘤22例，叶状瘤5例。42例恶性肿瘤中浸润性导管癌29例，状导管癌13例。超声表现见下表。
167例乳腺肿瘤超声表现频数表
分组
边界不清晰
形态不规则
内部回声不均匀
纵横比>1
沙粒样钙化
后方衰减
血流信号丰富(II-III级)
RI>0.7
良性
41
40
38
23
18
32
20
26
恶性
27
31
28
31
24
25
××县人民医院内三科成立于2005年6月，在院党委、院委会的正确领导下，在兄弟科室和社会各界的大力支持下，经过两年多的不断努力，科室取得了迅猛的发展，技术力量不断增强，肿瘤的综合治疗水平处于市级先进行列，其中肿瘤全身热疗系统在整个鲁南地区唯一一台。年收治病人1000多人，取得了良好的临床疗效和社会效益。科室主任张学军多次被县人事局、卫生局授予“全县优秀医务工作者”、“全县卫生工作先进个人”，内三科连续两年被授予“先进科室”等荣誉称号。
一、积极创造条件，加快人才储备和基础设施建设步伐
科室成立之初就是高起点起步，设备配置先进，配有et－space全身热疗系统；6－mvx线直线加速器、模拟定位机、全自动多叶准直器、多参数监护仪、除颤仪等先进设备，从而具备综合治疗肿瘤的较高的手段。科室的发展，技术水平的提高，除了先进设备外，还要有高水平的技术人员队伍，科室目前有副主任医师1名，主任医师3名，主管护师5名，所有医师分别先后在山东省肿瘤医院、三0一医院、西京医院进修学习，并与上述医院专家建立良好的学术关系，为业务的进一步提高和科室的发展奠定了良好的基础。
二、加强业务学习，提高核心竞争力
知识改变命运，学习成就未来。科室要得快速持续的发展，必须要有不断学习进步的团队，只有人才水平提高了，才能更好的利用先进设备为广大病患解除痛苦。因此学习型团队的建立非常重要。内三科很好的做到了这一点。在完成繁重的日常诊疗工作外，利用业务时间进一步学习基础知识和相关专业的进展情况。
科室内定期举行业务学习和病例讨论，科内每位主要技术人员均先准备不同的讲课题目，详细准备好讲课内容，然后在科内讲课，使科内医务人员共同提高，对疑难危重病人，鼓励大家查资料，然后科内讨论，这样使科内人员的技术基础比较牢固，解决疑难危重病人的能力得到了进一步提高。同时加强对年轻医务人员的业务培养，高年资、业务强的医师一对一帮教年轻医师，使他们的整体业务水平得到了快速的提高。科室内每一位医生包括年轻医生一对一带教实习医生和进修医生，一方面促进他（她）们进一步加强业务学习，另一方面提高了大家的教学能力。在做好本职工作的前提下，鼓励大家不断总结经验，撰写医学论文，两年来发表学术论文9篇，从而推动大家的科研意识。通过不断的学习，科室的整体水平不断提高，综合治疗水平处于市级先进行列，收治病人不断增多，年收治各类肿瘤患者1000余人次，使病人足不出县就得到高水平的诊治和服务，特别是肿瘤全身热疗在我市是率先也是唯一开展的肿瘤治疗方法，截至目前共治疗62例肿瘤病人，取得了良好的临床疗效和社会效益，为广大肿瘤患者提高了另一种治疗希望，得到了医院和社会各界的广泛赞扬。
三、加强学术交流，促进学科迅猛发展
科室主要技术人员先后在省、国家级著名医院进修，因此与上级医院的专家教授建立了良好的师生关系和学术联系，不定期邀请山东省肿瘤医院、齐鲁医院肿瘤中心及北京三0一医院的专家来该科教学、查房，使他们能够紧跟肿瘤专业的最新学术动态和发展，进一步了解上级医院的治疗水平，使我们的诊治水平也有了进一步提高。
6月8日—9日，由中华放射学会热疗专业委员会主办，北京大学临床肿瘤学院等承办的第十届全国肿瘤热疗学术会议在北京肿瘤医院召开，我院内三科作为全国县级医院的唯一代表受邀出席，会上，科室刘新华护士长的学术论文《晚期肿瘤热疗患者全身热疗中临床护理的重要性—附53例报告》一文，作为本次会议的重点材料进行交流、研讨，受到与会人员和专家的高度称赞。
1 序论
最近胃癌发病率在欧美地区逐渐减少,但在韩国胃癌仍占癌症第一位[2,6]。据统计大部分恶性肿瘤一样胃癌也在中老年人群中好发,35岁以下年轻人群中只有3%~5%发病率[1,7,16]。关于中老年人胃癌与年轻人胃癌各有不同的临床病理表现及预后有争论。年轻人胃癌的恶性度高、早期诊断较少,术后预后不良等报告[18,19]。也有部分人认为与老年人群比较两者预后没有差异[10,14,20]。本论文是对韩国朝鲜大学医院外科手术的35岁以下年轻人群胃癌患者分析了临床病理特点及预后。
2 对象及方法
研究对象是从1996年1月至2002年6月在韩国朝鲜大学医院外科手术并追踪观察的35岁以下年轻人群胃癌患者22名。临床病理特点是分析年龄、性别、临床表现、肿瘤大小、手术方式、肿瘤分化度及病理组织学分类、周围组织浸润、淋巴转移、肉眼观察、显微镜观察、UICC病期分类(2002年第6版)各病期的生存率。追踪观察通过病志复审、电话等方式进行。
3 结果
3.1 发生率 观察期间胃癌患者566例当中有35岁以下胃癌患者22例占3.88%,其中30岁以上16例占72.7%,男13例、女9例,男女比率1.44:1,有家族使者3例占13.6%。
3.2 临床表现 主要临床表现是上腹部疼痛16例(72.7%)、餐后腹部胀满感13例(59%)、消化不良12例(54.5%),也有恶心、呕吐、纳差等症状。发病时间上发现有1~3个月5例、3~6个月11例、6~12个月5例、1年以上1例。
3.3 发病部位及大小肉眼观察 胃下部18例(81.8%)最多,其次胃体部3例(13.6%),胃上部没有,全胃有1例。肿瘤大小约直径
根据Borrmann,s分类进展期胃癌里Borrmann,sⅢ型6例最多,Borrmann,sⅡ型及Ⅳ型各有1例,Borrmann,sⅠ型没有。早期胃癌里Ⅱb5例最多,Ⅱa1例,Ⅱc3例,Mixed2例。
3.4 显微镜所见 组织学上见低分化腺癌、印戒细胞癌各有10例,中分化腺癌也有2例。
Lauren分类上有弥漫型11例,肠型1例,混合型2例,不明确型8例。
3.5 周围组织转移 术中肉眼所见及术后病检可见周围淋巴结转移有12例最多,结肠转移3例,胰腺转移2例,腹膜转移2例。
3.6 手术方法及生存率 22例中19例(86.4%)可以行D2胃癌根治术。
肿瘤侵犯胃体程度T1,T2,T3,T4的5年生存率分别是100%,66.7%,50.0%,0%。
术后根据UICC TNM System生存率来看StageⅠ5年生存率13例(100%),StageⅡ 5年生存率2例(66.7%),StageⅢ 5年生存率1例(33.3%),StageⅣ 术后1年内均死亡。
4 分析
最近胃癌发病率在欧美地区渐减少,但在韩国胃癌仍占癌症第一位[2,6]。据统计大部分恶性肿瘤一样胃癌也在中老年人群中好发,35岁以下年轻人群中只有3%~5%发病率[1,7,12,16]。关于中老年人胃癌与年轻人胃癌各有不同的临床病理表现及预后现在仍有争论。年轻人胃癌的恶性度高、早期诊断较少,术后预后不良等学说[18,19];也有部分人认为与老年人群比较两者预后没有差异[10,14,20]。本论文中早期胃癌占11例(50.0%)较其他年龄段基本没有差异。认为是最近胃镜及病检普及化的结果,早期胃癌的诊断率提高。
目前有全部胃癌当中男性好发,但年轻人胃癌当中男女比率相当或女性好发等报告[16,17],本论文中男:女比率1.44:1,也是男性好发。年龄分布来看,30~35岁最多,最年少者为23岁女性。
有报道年轻人胃癌当中低分化癌,印戒细胞癌等恶性度高的[5,10,13,16,20]病理特点;Lauren3)分类中弥漫型多、上部胃癌多。本论文中低分化腺癌及印戒细胞癌各有10例(45.5%)高,弥漫型11例(50.0%),不明确型8例(36.5%)。胃癌发病部位来看,下部胃癌18例(81.8%)最高,上部胃癌没有。
肿瘤大小来看,2 cm以下13例(59.0%),2~5 cm6例(27.3%)较其他年龄段基本没有差异。本论文中2 cm以下胃癌的5年生存率是92.3%。
全部早期胃癌当中,有报道认为Ⅱc型最多,但本论文中Ⅱb型5例(45.5%)最多,Ⅱc型3例(27.3%)。据Borrmann,s分类及肉眼观察可见Borrmann,sⅢ型最多4),本论文中也是Borrmann,sⅢ型6例(75.0%)最多。
年轻人胃癌的转移还是周围组织淋巴结转移较多,结肠、胰腺、腹膜转移各有3例(13.5%)、2例(9.0%)、2例(9.0%)。多数文献报道只有胃癌根治术是提高生存率的唯一手段,本论文中所行标准D2胃癌根治术的比率是86.4%较其他年龄段基本没有差异。
根据胃癌患者的胃壁浸润程度分析5年生存率,T1,T2,T3,T4的5年生存率分别是100%,66.7%,50.0%,0%。可知胃壁浸润深度是判定胃癌预后非常重要的因素。本论文中早期胃癌(T1)的5年生存率是100%。
目前有年轻人群胃癌里分化低的恶性组织型多、早期诊断晚,StageⅢ、Ⅳ胃癌多,术后预后不良的报道[18,19],也有部分人认为与老年人群比较两者预后没有差异[10,14,20],反之年轻人群胃癌若能行根治术的话较老年人群预后好[15]。本论文中StageⅢ、Ⅳ胃癌各有6例(27.3%)较以前的报告少。根治术19例(86.4%),较其他年龄段没有差异。StageⅠ5年生存率100%,StageⅡ 5年生存率66.7%,StageⅢ 5年生存率33.3%,StageⅣ 术后1年内均死亡。本论文中年轻人群StageⅠ胃癌5年生存率较其他年龄段胃癌高。
5 结论
35岁以下年轻人群胃癌患者在组织病理学上低分化型、印戒细胞癌较老年人群胃癌多。本论文中35岁以下年轻人群早期胃癌的5年生存率是100%,较老年人群胃癌的生存率高;进展期胃癌较其他年龄段的5年生存率低,但因为患者少,有待将来进一步研究分析。
参 考 文 献
[1] Bloss RS,Miller TA.Carcinoma of the stomach in the young adult.Surg Gyn Obst,1980:150-883.
[2] Devesa SS,Silverman DT.Cancer incidence and mortality trends in the United States.J Natl Cancer Inst,1978,60,545.
[3] Lauren P.The two histological main type gastric carcinoma:Diffuse and so-called intestinal type carcinoma.Acta pathol M icrobiol Scand,1965,64,31.
[4] Maesan Seong.The comparative analysis of the gastric cancer between the old and young aged patients.Surgical Diagnosis and Treatment,1982,24,957.
[5] Lim CH,Yun YK,Whang LW.A pathological comparison of gastric carcinoma between young and old age group.JKSS,1986,30,324.
[6] Shin HR,Jung KW,Won YJ,et al.139 KCCR-affiliated hospitals.2002 annual report of the Korea Central Cancer Registry:Based on registered data from 139 hospitals.Cancer Research and Treatment,2004,36:103-9.
[7] Maehara Y,Sakaguchi Y,Moriguchi S.Signet ring cell carcinoma of the stomach.Cancer,1992,69:1645-50.
[8] Medina-Franco H,Heslin MJ,Corte-Gonalez R.Clinicopathological characteristics in young and elderly patients,A comparative study.Ann Surg Oncol,2000,7:515-519.
[9] Mori M,Sugumachi K,Ohiwa T,et al.Early gastric carcinoma in Japanese Patients under 30 years of age Br J Surg.1985,72:289-291.
[10] Kim DY,Ryu SY,Kim yj,et al.Clinicopathological characteristics of gastric carcinoma in young patients.Arch Surg,2003,388:245-249.
[11] Union International Contre la Cancrum.UICC TNM Classification of M alignant Tumors.6th ed.New York,Wilwy-Liss,2002.
[12] Lira PMA,Rairez A,Lisker R.Familial gastric cancer.Rev Invest Clin Mex,1987,39:359-362.
[13] Jonathan BK,Martin SK,Murray FB:Gastric cancer in young patients,Demographic,clinicopathological,and prognostic factors in 92 patients.Ann Surg Oncol,2000,7:346-351.
[14] Kokkola A,Sipponen P.Gastric carcinoma in young adults.Hepatogastroenterology,2001,48:1552-1555.
[15] Nakamura T,Yao T,Niho Y,et al.A clinicopathological study in young patients with gastric carcinoma.J Surg Oncol,1999,71:214-219.
[16] Lee JH,Hyung WJ,Noh SH,et al.A comparison of cancer related survival rate in extreme aged gastric cancer patients.J Korean Surg Soc,2000,59:609-620.
[17] Jun KH,Im MG,Won YS,et al.A clinicopathological analysis of gastric cancer in young patients.J Korean Surg Soc,2005,69:217-223.
[18] Matley PJ,Dent DM,Madden MV,et al.Gastric carcinoma in young adults.Ann Surg,1988,208,593-596.
论文关键词：闭式胸膜活检，斜钩法，渗出性胸腔积液，诊断
胸膜活检术是肺科临床诊断常用手段之一，对于渗出性胸腔积液的诊断，尤其是在疑为肿瘤性、结核性疾病鉴别诊断等方面有着较为重要的意义。我们对此进行了临床探讨。
1 临床资料
1.1一般资料 我院2010年1月至2011年1月均经胸片、B超和CT检查，明确为中到大量胸腔积液，且经胸水常规、生化检查、纤维支气管镜检、血及胸水肿瘤标记物、PPD试验等均未能明确胸腔积液原因的患者2O例，其中男15例，女5例，年龄20至73岁，平均43.6岁，其中双侧胸腔积液2例，右侧10例，左侧8例，术前胸腔积液为血性胸水4例，黄色至深黄色胸水16例。2O例均符合Light渗出性胸腔积液诊断标准[1]，术前患者心电图无明显异常，出凝血时间及凝血酶原时间正常或不超过正常值的2倍，20例均术前B超进行胸腔积液定位。18例患者活检2次，2例患者活检3次。成功获取标本42份。
1.2．活检方法 本文采用改良的Cope针，该针在Cope针的基础上将活检针加粗，活检钩针的钩加深，外套管和针芯均制成斜面针，并且前端为钝头，于顶端5 mm外锉成倒钩，这样既保证了取材时可获取较大的组织标本医学检验论文，取材成功率高又因为前端为钝头、可避免损伤肺组织，患者取端坐位，常规碘伏消毒，铺无菌巾，于B超定位点沿肋骨上缘由皮肤进针用利多卡因逐层麻醉至胸膜，右手持活检针(外套管、穿刺针)，从麻醉穿刺孔沿肋骨上缘进针，至有落空感后再进针约1～2 mm，换用左手握住穿刺针外套管，拔出穿刺针芯，可见套管内有胸水流出。针对少数无胸水流出，但可闻及气体进入的气过水音的患者，迅速用左手大拇指指腹堵住外套管管口，防止大量气体进入，于外套管内插入活检针，于穿刺口3、6、9点位使外套管和活切针尽量斜贴近胸膜(斜角2O。～40。)，使活切针切割面贴向壁胸膜，向外拔活切针，有阻力感，证明活切针已钩到胸膜，拔出活切针，左手大拇指堵住外套管管口，钩起胸膜组织，用福尔马林液固定送检，每个钟点位重复钩取1～3次。
2 结果
送检42份病理标本，成功获取胸膜标本40份，余2份标本为横纹肌，穿刺成功获取胸膜标本率为95.2％ (40／42)。40份胸膜病理标本中胸膜慢性炎症组织12份(40 )，胸膜慢性肉芽肿性炎13份(40)，胸膜结核5份(40 )，癌性10份(40 )：其中腺癌7份(40)、转移性低分化癌3份(40)。并发症有少量气胸2例，胸片提示气胸肺压缩均小于20％，出现胸膜反应0例，并发症发生率为10％，均未经特殊处理自愈论文开题报告范文。
3 讨论
胸腔积液的病因极为复杂，可见于一般炎症、结核、肿瘤、变态反应及心肝肾功能不全等。良性胸腔积液以结核最常见，而恶性胸腔积液以肺癌并胸膜转移多见。通过胸腔积液的常规及生化检查，对渗出液与漏出液可作出初步鉴别，但结核和肺癌引起的渗出液，许多检测指标受检测因素的影响，特异性和敏感性低，而胸膜活检对此两种疾病有很好的诊断价值。本组20例患者胸膜活检特异性病理诊断率为70％，与国内文摘报道阳性诊断率一般为4O ～70％相符。美国胸科协会建议，对于原因不明的渗出性胸腔积液尤其怀疑结核性和恶性者，胸膜活检应列为常规诊断手段[5]。众所周知临床上诊断胸腔积液的程序，首先应确定胸腔积液的存在，分辨积液的性质，最后确定积液的病因，以病因诊断最为重要医学检验论文，在我国主要是针对结核性和恶性胸腔积液进行鉴别。有研究表明，对于原因不明的渗出性胸腔积液，尤其是怀疑为结核性和恶性病灶患者，胸膜活检应列为常规诊断手段。胸膜活检的阳性率差异较大，有文献报道恶性胸腔积液确诊率为23.9％ ，结核性胸腔积液为46.2％。本组资料数据显示，采用改良的Cope针斜钩法并多钟点位钩取胸膜组织其成功率为95％，恶性肿瘤阳性率为25％，高于前者，结核性胸腔积液阳性率也达45％，本组资料获取标本总的阳性率接近和好于部分文献报道的结果。对经常规检查不能明确诊断的胸腔积液，通常采取胸膜活检的方法以获得病理结果，从而明确胸腔积液的病因诊断。美国胸科学会建议，对于原因不明的渗出性胸腔积液，尤其是怀疑结核性和恶性积液者，胸膜活检应列为常规诊断方法。
影响胸膜活检阳性率主要由以下原因如下：（1）胸膜病变多局限于胸膜某一部位或呈局灶性分布，故穿刺针的型号可影响取材的准确性；（2）阻塞性炎症、淋巴管引流受阻也可引起胸腔积液，如不累及胸膜，便得不到阳性结果；（3） 部分恶性肿瘤未累及胸膜，也难以获取病变组织；（4） 钩取组织过小、盲目活检以及胸膜活检的次数均可影响活检的阳性率；（5）操作人员的技术熟练程度及病理科医师的诊断水平，亦是影响因素之一[10]。总之，胸膜活检作为一种特异性的检查手段，具有操作简单、损伤小、并发症少、可重复操作等优点，在胸腔积液的鉴别诊断中具有重要的应用价值，尤其对于有一定量游离胸水的患者，值得在临床上推广。
【参考文献】[1]
[1]朱元珏，陈文彬．呼吸病学EM]．北京：人民卫生出版社，2002：487-489，I279-1282．
[2]Sokolowski JW，Burgher Lw ，Jones FL，et a1．Guidelines for thoracentesis andneedle biopsy of the pleural[J]．Am Rev RespirDis，1989，140(1)：257-258．
[3]解郑良，刘跃建，黄纪贵．胸膜活检对胸腔积液病因诊断的临床价值[J]．华西医学，2008，23(1)；40．
[4]韩力群，李玉芳，厉为良，等．B超下胸膜活检术在胸腔积液病因诊断中的价值[J]．临床肺科杂志，2006，11(5)：603-604．
[5]贾冲林．徐翠容．龚自力．60例胸膜活检对不明原因胸腔积液的诊断价值[J]．现代医药卫生，2005．20(1)：42．
[6]wilsher ML．VealeAG，Medical thoracoscopy in the diagnosisof unexplained pleural effusion[J]．Respirologr，1998，3(2)：77-80．
[7]张敦华，胡福定．实用胸膜疾病学[M]．上海：上海医科大学出版社，1997：68-71．
[8]周长友．老年胸腔积液73例的病因探讨[J]．临床误诊误治，2006，19(8)：30—31．
