发布时间：2023-03-08 15:26:20
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的工伤劳动仲裁申请书样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
劳动合同不签
没有签订劳动合同，也没有工作证、工资单等证明材料，如果在工作中受伤，能否申请工伤认定？这是农民工群体经常遇到的问题。
案例
25岁的小吴是一名农村青年，他和父亲来到一个建筑工地当力工，没签劳动合同，无社会保险，口头约定每月工资3 000元，竣工一次结算。
一天，在卸石料时，车上滑落的石头把小吴砸成重伤，老板以小吴不注意安全为由不为其申报工伤，不给工伤待遇，小吴自行申报工伤时遇到了麻烦。相关部门向他要书面劳动合同，他拿不出。要他提供工资卡、工作证或出工单，他也拿不出，只能拿出工地给他发的一套工作服和安全帽。劳动部门要他提供两个一同干活工人的证言，他也只能提供一个人的证言，就是他的父亲。
法官说法
根据《工伤保险条例》第十八条规定，提出工伤认定申请应当提交下列材料：工伤认定申请表；与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因，以及职工伤害程度等基本情况。证明劳动关系的书面劳动合同很重要。《劳动合同法》第七条、第十条规定，用人单位自用工之日起，即与劳动者建立劳动关系。建立劳动关系，应当订立书面劳动合同。没有书面劳动合同，可依《劳动和社会保障部关于确立劳动关系有关事项的通知》第二条规定：通过提供相关凭证证明事实劳动关系的存在：（一）工资支付凭证或记录（职工工资发放花名册）、缴纳各项社会保险费的记录；（二）用人单位向劳动者发放的“工作证”“服务证”等能够证明身份的证件；（三）劳动者填写的用人单位招工招聘“登记表”“报名表”等招用记录；（四）考勤记录；（五）其他劳动者的证言等。
由此可见，在当事人拿不出有关存在劳动关系的证明时，当地人力资源和社会保障部门应当提请用人单位担负举证责任，亦即上文中提及的（一）、（三）、（四）中的其中一项。
侵权人不明
工伤发生原因千差万别，地点并非都在办公地。侵权人不明、地点非工作场所，这些往往造成相关认定部门对工伤的否定。这种情形多发生在外出流动工作的促销员、维修工、快递员等人员的身上。
案例
周某是一家公司的推销员。3个月前去外地推销公司产品，傍晚去某连锁店了解销售情况，途经一栋居民楼下时，不知从何处飞来一只空酒瓶砸中其头部，花去2万余元医疗费用，还落下伤残。周某报了案，但至今没有找到侵权人。事后，周某要求公司申报工伤，相关部门以他所受伤害的地点并非在工作场所内，且侵权人不明，不予认定。
法官说法
《工伤保险条例》第十四条第一款第一项规定，职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的情形，应当认定为工伤。这里并没有规定他人伤害，侵权人必须明确。至于对工作时间、工作场所，也应当针对受伤职工的工作特点灵活掌握，特别是这些工作时间和工作场所不固定的职工。
“工作时间”应当包括国家规定的法定工作时间、用人单位规定的上班时间，以及加班时间。此外，根据工作需要进行加班的时间，也应属于工作时间，除非单位明确要求禁止劳动者在规定时间以外加班。工作场所是劳动者在用人单位提供的日常工作的场所，以及用人单位临时指派去往的工作场所。这里的“工作场所”不仅仅局限于劳动者所在的工作岗位场所，应泛指劳动者完成工作所需的所有场所。此处的“工作原因”，泛指为完成工作而进行的任何客观环节、条件、行为。事故伤害包括劳动者在工作过程中，发生的各种人身伤害事故。
因此，有关部门不予周某工伤认定是错误的。依《工伤保险条例》第五十五条规定，申请工伤认定的职工或者其近亲属、该职工所在单位对工伤认定结论不服的，可以依法申请行政复议，也可以依法向人民法院提起行政诉讼。
法人代表不签字
不签劳动合同，不缴纳工伤保险费，一旦发生工伤事故，法人代表不承认劳动关系，不给受伤工人申报工伤，拒绝在工伤认定申请书上签字，这是工伤高发的建筑工地临时用工常见的事。
案例
某建筑工地从“马路劳务市场”招了一批工人。被招工人刘某刚从农村来，第一次进工地做工人，干活没经验。在拆一残墙时，为图快，别人在墙上拆，他在墙下抠根，结果墙倒他被砸成了重伤。因为没签劳动合同，没有缴纳工伤保险，工地建筑商以和他没有劳动关系为由，不为他在工伤认定申请书上签字，只付了部分入院抢救费用就不再管他了。没有法人代表签字可否认定工伤？不签字就能逃脱工伤责任吗？
法官说法
《工伤保险条例》规定，应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。用人单位不给劳动者缴纳工伤保险费、拒绝在工伤申请书上签字，不能规避工伤的认定、工伤责任的承担。
如果用人单位不承认存在劳动关系，当事人可以申请劳动仲裁。在用人单位不为受伤职工“签字”、不去申请工伤认定的情况下，当事人自己或其亲属可以依照工伤认定程序，自行申请工伤认定。
不退回赔偿款
此类事多发生在第三者侵权的案件中。没给职工缴纳工伤保险费的用人单位，为了减轻工伤保险赔偿的责任承担，常常以侵权第三者支付了赔偿费，要求在赔偿数额中扣除，否则不提供掌握的材料，要求有关部门不给工伤认定。
案例
叶某是一家饭店主灶。一日清晨，他去海鲜市场选料，在回来途中不幸被一超速闯红灯货车碰撞，叶某身受重伤。交警认定货车驾驶员对此次交通事故承担全部责任。肇事货车驾驶员赔偿了叶某入院就医的全部费用。因饭店没有给叶某缴纳工伤保险费，根据《工伤保险条例》第六十二条规定，相关工伤保险待遇要饭店负责。饭店老板提出其为叶某支出的工伤保险费用中，要扣除肇事货车驾驶员已支付的费用，否则不提供相关资料，并要求有关部门不予工伤认定。
法官说法
她被骚扰了
小蓓大学里学的是物业管理，2007年2月起，开始在一家私企里实习。公司规模不大，不到10个人，做房地产评估咨询。小丫头挺勤奋，工作上手很快。老板看她行，4月9日录用后，接着把她安排在市场部。当天，老板就派小蓓到一家银行驻点工作，每月工资600元、通信费50元、交通费50元。老板许诺：小蓓好好干，3个月试用期结束就把你调回公司，转正后马上和你签劳动合同，缴纳五险，亏不了你！
小蓓一听很高兴。现在工作这么难找，大学同学有一半多没有找着落脚地呢，自己算幸运啊。
银行离家挺远的，上班从这个城市的东郊到西郊，坐公交车得一个多小时。客户多，她加班加点是常事，晚上八九点才回得了家。公司还规定，除周一到周五工作日之外，每周六上午全体员工必须回公司上班签到，有事请假老板就扣工资。小蓓老觉着工作满当当，时间不够用，而且，老板从来不给加班费。不过，她可不敢叫苦，老爸早说过：“年轻时候吃点苦、受点累怕什么？锻炼锻炼，能够学着真东西就行！”
小蓓有个远大目标：2008年的10月份参加全国房地产评估师执业资格考试，有了这个证书,工作就比现在有前景了。
小蓓对住房抵押贷款的业务很熟练，客户口碑很好。8月，老板让她在公司转了正，每月工资涨到1000元。但老板“签合同、交五险”的承诺并没有兑现，小丫头心里着急，也不大敢问，和同事打听了打听，有好几个没有办的。小蓓发现，先后有6个同事觉着公司不地道，辞职不干了。她暗暗吃惊，有点心凉。
2008年4月的一天，银行一个部门经理拿小蓓的名字念别字，开低级玩笑：“小蓓（PEI）的蓓是的陪。”小蓓刚参加工作不久，又没结婚，平时很尊重领导，他守着客户的面儿说这种话，什么意思？
小蓓气得浑身发抖，但考虑到两个单位之间的关系，她忍了。周六在公司例会上说了这事，小蓓请求领导换人，不想在这家银行干了。老板同意了。
5月19日，经理又要小蓓加班，小蓓头痛，身体不舒服，就回家了。这就种下了祸根。
2008年5月20日上午10点，小蓓从银行返回公司的路上，接到老板的短信，让她马上回来交接工作。到了公司，老板给她半个月的工资，500多元，就把她扫地出门了。
小蓓一下子懵了。这太突然，她觉得就像晴天霹雳，一时不知道该怎样面对这突然而至的打击。爸爸退休了，妈妈下岗了，自己以后怎么办？
她的仲裁申请败了
小蓓简直不知道自己怎么回的家。爸爸了解情况后，怒了：“不蒸馒头蒸（争）口气，世道没有天理了？告他！”
小蓓和爸爸买回来一堆法律书籍，仔细研究起2008年1月1日公布实施的《劳动合同法》，找到老板许多违法行为：没有与小蓓签定劳动合同；加班不发加班费，周六是法定休息日，不来竟然扣工资；不给缴纳2007年8月到12月的五险（养老保险、医疗保险、失业保险、生育保险、工伤保险）；随意解除劳动关系，既不与她协商，也不支付补偿金。如果就此罢了，不仅丢了工作，经济损失算起来也有几千块呢。最让小蓓气愤的是，老板拒绝给她开具解除劳动关系证明，竟然说：“我没有这个义务！”这样她就不能到街道办理失业、养老保险，对今后的工作、生活影响很大。
5月30日，折腾了十几趟，磨破了嘴皮子，跑了得有上百里路，区劳动争议仲裁委员会受理了小蓓的申请。老板听说后，根本不当回事：“敢告我？告去吧！”
老板为什么这么“牛”？原来，他开了两家公司，小蓓在甲公司上班，他把她说成是乙公司的员工；而且编造了小蓓2008年1月至4月出勤，5月旷工16天的考勤表；编造了假劳动合同、 小蓓的假签名，一笔抹杀了小蓓在甲公司长达13个月的事实劳动关系。劳动仲裁部门采信了老板的证据，但在这份假劳动合同上，无用人单位地址，无劳动者住址，也没有签约者通常要按的红指印；更“霹雳”的是，小蓓的性别一栏竟填写为“男”！哎呀呀，真是让小蓓一家觉得滑天下之大稽哦！
老板这样一份错误百出的答辩状被采信，让小蓓特气愤：怪不得老板这么“自信”呢，敢情有猫腻。小蓓本来想申请笔迹鉴定，但一位工作人员告诉她：费用很高，且鉴定的话，时间长，有可能拖半年。于是她就没做。
仅仅一两个月，小蓓爸爸的头发就白了很多。他天天研读法律书籍，有时到半夜；免费的法律热线他打了无数个，常常问得律师张口结舌，对方法律条文竟还没有他熟呢；他帮助女儿找证人，存证据，写相关法律文书，把所有材料整理成一个厚厚的档案袋。为了省钱，家里特意买了台惠普打印机。打印材料等开销不少，迄今为止花了一千多块了！
7月14日是小蓓23岁生日，她有一种从来没有过的感觉，很累，很凄凉：难道世道就这么黑？老板有钱就能够为所欲为吗？好朋友也说：“你这样做值得吗？吃亏是福，忍了算了”！
是呀，短短一年多，小蓓有6个同事相继离开公司，没有一个拿起法律武器维护自己权益的。只有小蓓这个资格最“老”的小丫头，敢于老板。有的人受的委屈比小蓓大多了，但就是怕：怕老板给小鞋穿，怕麻烦，怕费力不讨好……于是，他们放弃了。小蓓说：“老板用伪证大行其道，是不是欺负天下人太弱智了？我非得争口气！”
7月15日下午，区仲裁委员会开庭，一点多，小蓓早早到了。她在庭上一字一句地、非常严肃认真地宣读自己的劳动仲裁申请书，万万没有料到，仲裁员和老板（也就是被诉人）嘻嘻哈哈笑话她。原来，小蓓不知道要带证据原件，拿着复印件在念。望着老板轻蔑的眼神，小蓓极其难受，感觉这是平生从未遇到的奇耻大辱。但她强忍怒火，没有在他们面前落下一滴眼泪！
开庭结束，小蓓就有预感：仲裁可能对自己不利，但心里还抱着一丝微弱的希望。
7月16日，劳动仲裁部门给小蓓正式答复：仲裁申请不予支持。
小蓓彻底失望了，但爸爸坚定地说：“咱上法院，他！”
将官司进行到底
小蓓的爸爸一夜没睡，翻阅法律条文给女儿写了一份状，5页，提炼了10条诉讼请求，修改了无数遍。7月17日早上，父女俩吃过饭就来到法院立案。法院的工作人员一看，说有的诉讼请求不适合。小蓓一听急了，和爸爸马上改，好歹立案了。
8月，小蓓申请了法律援助。律师非常具有正义感，陪她进行了调查取证。
10月20日，法院开庭，小蓓赢了，给自己的维权画上圆满的句号。
小蓓说，打了这场官司，我觉得自己成熟了许多。维权的路虽然困难重重，但我对司法公正还是抱着莫大的希望，相信这世上终有正义。对有着和我同样经历的朋友，我有个忠告，遇到事情决不能自暴自弃，注意收集证据。
专家点评：
（陈佩律师）
随着劳动法律法规的逐步完善和劳动者法律意识的提高，各类劳动纠纷案件呈上升趋势，劳动报酬争议居首位。发生劳动纠纷后，劳动者往往有理却打不赢官司，主要因为没有证据。现实生活中，劳动者往往无法提供用人单位掌握管理的与仲裁、诉讼有关的证据，没有证据支持官司是打不赢的。
针对这种情况，2008年5月1日颁布实施的《劳动争议调解仲裁法》规定了在劳动纠纷案件中举证倒置的原则，从而加强了对劳动者权益的保护 。但是，仍有些企业诚信缺失，利用手中掌握的资源，编造假证据、假材料，欺骗法院和仲裁机构。要取得官司的胜利，必须像小蓓那样，注意搜集证据、保存证据。
要证明与用人单位存在劳动关系的证据是多种多样的，如合同书、考勤卡、工资单等，如果没有这些直接的证据，要注意搜集与工作单位有关的资料，如与单位往来的信件、文件、饭卡、借书卡、工作时佩戴的工号等，另外能够证明事实的录音、录像资料也可以作为证据使用。从一点一滴搜集保存好，以备使用。当然同事的证言也是有利的证据。
市劳动保障局劳动仲裁员将劳动纠纷的处理概括为“一协、一调、一裁”，对裁决不服的还可以去。2008年1月1日实施的《劳动合同法》和2008年5月1日实施的《劳动争议调解仲裁法》，为劳动者“撑腰做主”，劳动仲裁现已完全免费，劳动争议诉讼的立案费相对较低，劳动争议诉讼的成本降低了，再加上没必要在发生劳动争议时一定要请律师打官司，自己能说清楚的事情，完全可以自己去解决问题。与用人单位协商、提请调解组织进行调解、申请仲裁、提讼，整个环节自己就可以胜任，有很多劳动者已经拿起法律武器来主张自己的权利。
陈佩律师提醒
本案适用的《劳动合同法》相关条例有：
第10条：应自用工之日起1个月内订立书面劳动合同。
第14条：用人单位自用工之日起满1年不与劳动者订立书面劳动合同的，视为用人单位与劳动者已订立无固定期限劳动合同。
第40条：用人单位提前30日以书面形式通知劳动者本人或者额外支付劳动者1个月工资后，可以解除劳动合同。
第46条规定用人单位按第40条结束劳动合同的应支付补偿金。
第47条：经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满1年支付一个月工资。不满6个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿。
第82条：用人单位自用工之日起超过1个月不满1年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资（应当自订立无固定期限劳动合同后之日起向劳动者每月支付二倍的工资）。
第87条：用人单位违反本法规定解除或者终止劳动合同的，应当依照本法第47条规定的经济补偿标准的二倍向劳动者支付赔偿金。
另外，六类民事案件可以申请法律援助：
1、依法请求国家赔偿的；
2、请求给予社会保险待遇或者最低生活保障待遇的；
3、请求发给抚恤金、救济金的；
4、请求给付赡养费、抚养费、扶养费的；
小伙瘫痪，病因与所从事职业无关
蒋飞，1987年出生于重庆市万州区一个偏僻农村，家境贫寒。父母作为农民只能靠仅有的几亩农田养家糊口，日出而作日入而息很是辛苦。2005年9月，蒋飞考取了河北化工医药职业技术学院。大三那年，海腾化工厂来学校招聘。由于所学专业与岗位相近，且平时在校表现优秀，他幸运地成为内丘县该公司的苯加氢生产部的技术员。没多久，小蒋爱岗敬业顺利渡过了试用期，单位为他办理了养老保险。
“父母在，不远游”，作为家中独子父母却在千里之外，那种“每逢佳节倍思亲”的痛楚折磨着蒋飞。2010年1月22日，小蒋毅然地递交了辞职报告，他在“离职原因”一栏中无奈地写下“离家太远”四个大字。父母因儿子的归来整日喜形于色，这让小蒋深切地体会到“有一种幸福叫陪伴”。元宵节过后，小蒋在市区找到一份工作。虽然这份工作他并不喜欢，但为了父母他觉得自己的委曲求全值得。孰料，新生活刚起步，他却突然感到左腿无力，走路飘悠悠的。小蒋父母赶紧把他送到重庆三峡中心医院检查，结果被诊断为：缺血缺氧性脑病。
在医生的精心治疗下，小蒋的病情得到控制。出院后，老蒋夫妇不忍看着被病痛折磨的儿子还要从事自己不喜欢的工作，于是又让小蒋回到了原来的工作单位。“那天，小蒋一瘸一拐，走路很不平稳。他说，不妨碍工作……由于小蒋经验丰富，我便让他第二天上班了。”海腾公司领导回忆起小蒋返厂时的情景，如实说。令人意外的是，小蒋复职的第12天下午，便出现说话吃力、流口水，双腿不能站立的症状。小蒋再次被送到河北医科大学检查，最终确诊为：肝豆状核变性。一年后，蒋飞的生命虽然保住了，可却失去了走路能力，残疾人联合会将其定性为“肢体残疾二级”。
2010年7月31日，海腾公司依据《员工手册》处分条例：“无故连续旷工3日或全月累计旷工5日的予以除名”的规定将蒋飞作除名处理，并张贴在公司大门口，部门主任还将除名的消息打电话告知了蒋飞。
看到瘫痪的儿子成了“废人”，小蒋父母终日以泪洗面。老两口怀疑蒋飞是因长期接触海腾公司的有毒、有害物质，染上的病痛。但是，市卫生检测中心对海腾化工厂蒋飞曾工作的中控室进行空气检测，未发现苯、甲苯等有害气体。市职业病鉴定中心对蒋飞送检的患病材料出具了鉴定报告：“非职业性中毒。”
协商解决，
拿到救助金后单方毁约
蒋飞父母不服，申请复议。省卫生厅请专家会诊，鉴定结论仍是“无职业中毒”。这样一来，突患“怪病”的蒋飞无法被认定为“职业病”，也就无法享受工伤赔偿的待遇。此时，蒋家为给儿子治病花掉了全部积蓄，生活困窘，举步维艰。老两口申请县劳动仲裁委员会裁决由海腾公司为蒋飞支付医疗费，但很快被驳回诉求。2012年6月8日，内丘县法院的法官将当事人双方拉回到协商的轨道上，蒋飞母亲和海腾公司代表在《调解协议书》签了字：由海腾公司支付蒋飞医疗费等共计10万元；双方互不追究其他责任。
经过两年治疗，蒋飞依然卧病在床，似乎再无康复的可能。老蒋反复琢磨调解书的内容，感到不公平。不甘心的老两口不停地到有关部门奔走呼吁，申请法院再审。最终，邢台市中级法院以没有提供充分证据，驳回了再审申请。
老蒋认真学习劳动法等法律后认为：海腾公司在蒋飞医疗期间内作出除名处理违反了劳动合同法，他们应与蒋飞恢复劳动关系，还应为其缴纳养老保险、失I保险等费用，支付医疗期间工资6.8万元及赔偿金1.7万元。
他把这些诉求写进劳动仲裁申请书中，但很快县仲裁委员会又以超过时效作出不予受理裁定。还剩七天进入2016年元旦时，蒋飞父母得到一个好消息：内丘县法院受理了蒋飞与海腾公司的劳动纠纷。老蒋闻讯后百感交集、眼里噙着泪水，他一趟趟找到律师，反复商讨有关这场官司的法律问题。
起初，法官采取简易程序审理此案，但开庭后却发现这起劳动纠纷案情极为复杂，当事人双方争执不休，情绪很激动。在海腾公司看来，以人道主义救助蒋飞10万元，双方已签订调解书“互不追究责任”，老蒋再次“纯属无理取闹”。蒋飞父母认为，海腾公司不能就此撇下患病的蒋飞不管，应恢复与蒋飞的劳动关系，赔偿蒋飞后续生活费用及缴纳养老保险。
内丘县法院为查清事实，实现定纷止争，决定将简易程序转化为普通程序审理该案。合议庭成员先是审查原告提供的住院治疗病例、MR诊断报告单等书证，发现报销药费单据都是蒋飞第一次的治疗费共计4.8万余元，并不是签订调解书后新产生的花销，并且有的单据的年月日还有篡改痕迹。法官们又结合调解书内容分析，得出结论：原告的治疗费及医疗期间工资之和不到5万元，而海腾公司支付10万元救助金，这份调解书并未侵害蒋飞的利益。
厘清是非，
患病期解除合同属违法
随后，内丘县法院先后两次开庭审理了此案。合议庭成员对“海腾公司在蒋飞患病期间解除劳动合同是否违法”问题进行讨论并达成共识：原告蒋飞患有严重疾病，存在住院治疗事实，不属于被告海腾公司的《员工手册》上“无故旷工”情形。此外，被告海腾公司解除劳动合同应书面送达劳动者，但被告只是让原告所在的部门主任通知，是否通知到原告不能举证。因此，被告海腾公司解除劳动合同的法律依据和程序都不足，属于违法解除，应当支付一定数额的赔偿金。依照《劳动合同法》第48条、第87条规定，被告支付原告赔偿金数额为经济补偿金的两倍，经济补偿金按照原告在被告单位的实际工作年限，不满6个月的，支付半个月工资。由于蒋飞在海腾公司实际工作12.5天，试用期工资每月900元。因此，被告海腾公司应支付原告赔偿金数额为900元。
海腾公司解除劳动合同既然违法，法院是否该支持原告蒋飞恢复劳动关系的诉求？合议庭认为：原告所患疾病经医疗机构诊断为肝豆状核变性，该病为常染色体隐性遗传疾病，是先天性铜代谢障碍性疾病，目前无有效的治愈方法。从体检报告看，原告仍存在语言障碍、肢体瘫痪等特征，所以，即使恢复劳动关系原告也难以实际履行劳动合同。综述，双方的劳动合同已无实质内容，对于原告的恢复劳动关系的请求不予支持。
那么，蒋飞辞职后又回原单位应聘上班仅12.5天就病倒了，该享受多长时间的医疗期？在医疗期间，该如何计算工资？主审法官介绍说：原劳动部《企业职工患病或因工负伤医疗期间规定》第三条，企业职工因患病或非因工负伤给予三个月到二十四个月的医疗期，在本单位工作年限五年以下的为三个月医疗期，因此，蒋飞的法定医疗期为三个月。依据《关于贯彻执行劳动法若干问题的意见》第59条规定，在医疗期内企业按规定支付其病假工资或疾病救助费不能低于最低工资标准的80%。邢台市2010年最低工资标准为840元，所以蒋飞医疗期间工资为：840元/月×80%×3月=2016元。因海腾公司支付蒋飞医疗期工资已包含在调解书的救助金之内，海腾公司不再重复支付。
合议庭成员依据《社会保险费征缴暂行条例》及《社会保险法》等规定认为，缴纳社会保险费不属于劳动争议范畴，补缴社会保险费也不属于法院受案范畴。因此，原告要求海腾公司为蒋飞缴纳养老保险的诉求不予处理。
