发布时间：2023-03-08 15:29:12
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的死亡病例讨论样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
关键词：重症医学教育临床实习 创新实践
A Probe into the Innovations and Practice of Clinical Internship Patterns of Undergraduate Students of Intensive Care Medicine
by Zhang An
This paper chiefly deals with the reform of teaching patterns for clinic internship of undergraduate students majoring in intensive care medicine. It emphasizes normative and scientific guidance of undergraduate students majoring in intensive care medicine, which means cultivating undergraduate students’ ability of clinic application in many aspects,and exploring the training patterns for intensive care medicine professionals by combining theory and practice, discussing difficult diseases death cases, bedside interactive teaching, combining multi-media and practical operations, and combining the communication between doctors and patients, thus contributing to the construction of intensive care medicine professionals.
Key words: education of intensive care medicine; clinical internship; innovation; practice
中图分类号：R-09文献标识码： A 文章编号：
重症医学在我国是一门新兴的学科，国内ICU虽然起步晚，但因人民生活水平的提高，对医疗卫生工作提出了更高的要求，ICU显得尤为重要，ICU更能体现一个现代医疗单位的医疗水平。而ICU人才短缺，国内尚无医科院校设立重症医学这一专业，由于ICU有着与其他临床科室许多相别之处，故而在学生临床教学方面都有特别的地方。
1、第一周护理老师带教
本周的实习内容为先让学生熟悉环境，如各功能单元、物品存放及日常流程，让学生懂得有关消毒、隔离、洗手等常识，理解院内感然的防控，同时由于ICU病情重，病人监测指标多，线路复杂，让学生懂得该如何观察病情，特别是如何观察、解读监测指标，让学生将症状和体征与客观的监测指标联系起来，为以后的分析判断病情打下基础，有助于学生对重症医学的理解
2、 PBL教学法
PBL（problem-based learning）教学法（以问题为基础教学法）融入疑难病例及死亡病例讨论中。日常的查房工作属于传统的教学方法，更多的是教师灌输，但学生刚涉及重症医学专业，其效果有限。由于ICU的病情危重，疑难病例及死亡病例多，非常适合PBL教学法。每周安排一次疑难病例或死亡病例讨论，提前告知要讨论的病例，让学生先查找相关文献，在讨论中，以学生为主体、以问题为中心，在教师的整体把握和指导下，强调学生的主动参与。将基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实的病例，使各学科相互渗透，培养学生以病例的诊治为中心的发散思维和横向思维，从临床医生的角度进行实用性知识的学习。
3、 床旁互动式教学：
ICU学科特点方面有：突然性，学科交叉性，学生水平不平衡性。ICU患者起病急、病情重、需紧急处理等特点，对学生的基础知识要求高，恰恰重症医学虽然是一门独立学科，但常涉及内外科的各亚专科，学科交叉性决定了其对知识面的要求大于任一学科。床旁互动式教学显得非常重要，让每一位同学都参与病史询问、查体、分析、归纳、提出诊疗计划，充分发表各自意见，然后教师总结，反过来学生再提问，教师再解答。通过学生-教师-学生-教师这种互动式教学，也是便于学生理论与实践相结合，对于提高学生的综合素质具有非常重要的作用。
4、临床操作培养：
先让学生观看标准的操作视频，如心肺复苏中的胸外心脏按压，通过观看视频，让学生有初步的认识。然后安排学生在模拟人上练习，整个练习过程均有教师做演示、指导、评价，讲解动作要领。通过上述培养后，再让学生在病人身体上操作，在学生操作时用摄像机将过程摄下来，当天或第二天安排时间组织学生观看自行摄制的视频，先让学生讨论、点评，再由教师点评。
5、应用日常医患沟通融入学生的人文素质培养：
ICU常常因为封闭式管理，需要医生同患者家属沟通。通过在教学中传输“以人为本”的医疗观，真正树立为病人服务的思想，为人民行医的理念，而不满足于把疾病处理好。沟通过程中充分尊重病人的想法、要求，尊重他们的生命权、知权情。要理解病人的疾苦，切实为他们解除疾苦。教育学生对待病人要一视同仁。树立医疗为人民服务的思想。医疗活动是与人打交道的，以合适方式与病人、家属进行有效交流是学生将来走上工作岗位后所必须学会的技能。
ICU是重症病人集中的地方，病情危重，涉及专业多，各种监测设备多，实习学生刚进入ICU感到无所适从，一片茫然，心理畏惧，这就需要恰当的教学方式方法，让学生学有所获，达到人才培养的目的。目前国内ICU尚在起步阶段，虽然卫生部已有ICU医师标准化培训细则出台，但在本科生临床实习方面尚无更多的文献和经验可借鉴。本研究通过探讨ICU本科生临床实习教学模式，探索重症医学的人才培养新方式，将有利于重症医学人才队伍的建设。
参考文献：
[1]任学军 张益成 王京等.重视临床教学查房 提高实习教学质量[J].中华医学教育杂志,2007,27(6):95-96.
【关键词】急性重症胆管炎;手术治疗
急性重症胆管炎(ACST)是常见的外科急腹症,也是胆道良性疾病死亡的重要原因。病死率高达26%～30%。笔者自2000~2008年间共收治急性重症胆管炎患者21例,取得满意疗效。现报告如下。
1 临床资料
本组21例中,男16例,女5例,年龄24~71岁,全组病例既往均有胆道感染或胆道蛔虫史, 所有病例均有不同程度的右上腹或剑突下疼痛,巩膜黄染15例,体温,39℃14例,≤36 ℃4例,WBC≥20.0×109/L13例,收缩压≤12 kPa10例,出现精神症状3例。其中合并结石15例,蛔虫1例,2例既往有胆道手术史。肝功能受损148例。病程14 h~6 d。所有病例均经B超或CT检查证实有肝内外胆管扩张及胆囊肿大。所有病例的诊断均符合1983年肝胆结石专题讨论会纪要诊断标准[1]。
2 结果
行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术12例,行胆总管切开取石、T管引流术7例,,单纯行胆囊造瘘术2例;治愈19例,死亡2例,原因为术后感染性休克,多器官功能衰竭(MSOF)及低钾及血症循环骤停。患者平均住院时间21 d。
3 讨论
3.1 要正确认识ACST的临床特点,综合分析,准确判断。近年来,对ACST采取更积极的手术治疗,使得其治愈率大大提高,但其死亡率仍高达20%~30%,ACST是目前良性胆道疾病死亡的首要原因[2]。急性胆管炎诊断标准:病人出现休克或有以下2项以上症状者,①精神症状,②脉博>120次/分,③白细胞计数>20×109/L,④体温>39℃或
3.2 合理的围手术期处理是手术救治成功的先决条件。ACST是一种全身多脏器损害综合征,对生理扰乱很大。本病就诊时病情都较危重,多呈中毒性休克状态,肝肾功能也有不同程度的损害。因此,有效的抗休克措施、合理地应用抗生素及加强肝肾功能的保护是手术成功的先决条件[3]。病人入院后应迅速开放两条静脉快速输液,输入平衡液为主,以纠正脱水、酸中毒和电解质紊乱,在补充血容量的同时,给予大量抗生素控制感染。
3.3 适时掌握手术时机与正确选择手术方式是抢救成功的关键。ACST病程中患者多伴有严重的水电解质紊乱、感染性休克、肝肾功能不全等并发症。早期应采取积极、快速、有效的抗休克治疗,力求休克能在短时间内得以纠正,这对提高ACST的治疗效果,降低死亡率具有重要意义,但不能过分强调需完全纠正休克。经积极抗休克等治疗后,若病情有所好转即应把握手术有利时机,及时行手术治疗[4]。ACST是由于胆系梗阻及胆道感染致肝功能进行性损害,非手术治疗对于一般急性胆管炎是有效的,对ACST也能在一定程度上缓解病情,但对持续的机械性梗阻的患者往往难以奏效,它不能消除由梗阻引起的一系列病理生理变化[5]。无限制的保守,必将出现中毒性休克、肝肾综合征、DIC等严重并发症。 故ACST一经确诊,经6~12 h的术前准备无明显好转者,应立即手术,积极地解除胆管梗阻,引流脓性胆汁,打破恶性循环。
参 考 文 献
[1] 中华外科杂志编辑部.肝胆管结石专题讨论纪要.中华外科杂志, 1983, 21:273-276.
[2] 曾岚,贺成光.急性重症胆管炎18例诊治体会.农垦医学,2003,25(5):363.
[3] 李廷坚,候光,郭予涛.急性重症胆管炎130例诊治探讨.中国临床医学,2004,11(3):388.
2000年1月～2006年12月6年间，来我院急诊科就诊死亡患者共180例（其中包括来诊即死亡和出诊到现场经抢救无效死亡病例），男128例，女52例；年龄4～82岁，平均43岁。成人死亡者集中在21～65岁。从病因看，外伤和心脏猝死最多，其次为脑血管意外、中毒、电击、溺水、癌症、肺心症等，儿童死亡多属意外。详见表1、2。
结果
年龄分布见表1，病因及性别见表2。
讨论
死亡原因：本组结果表明，急诊病例死亡率最高的是外伤，其中70%是交通意外，其次为坠落伤和斗殴。交通意外主要原因：①公路发展落后于车辆发展。②部分驾驶人员技能差，有酒后驾驶和疲劳驾驶因素，30%～50%农村摩托车驾驶人员安全意识淡薄，不带头盔。③部分人法律意识不强，打架斗殴现象在农村时有发生。外伤死亡者以青壮年为主，抢救成功与否意义较大。因此城管部门要加强法制教育，做好交安全宣传，治安部门要做好治安管理，在市民中普及急救知识，从而将创伤死亡率和致残率降到最低限度。心脏性猝死占急诊死亡病例第2位，本组报道除2例为风心病心衰，肺心病呼吸衰竭死亡之外，余均可能为冠心病。约50%的病人平时无任何症状，年龄以中青年为主，有年轻化趋势，应引起关注。可能与现代人的饮食结构改变、生活节奏加快、紧张、生活规律差、饮酒、吸烟、肥胖、高血脂、高血压、社会压力及心理压力大、植物神经功能失调等高危因素增加有关。
死亡与年龄的关系：180例死亡病例中，青壮年死亡数最高，占死亡总数的1/3以上，青壮年死亡以外伤、中毒和猝死为多。20～60岁的人群是生产力中最主要因素，他们劳动工作在生产第一线，为各种意外的高发人群。老年病例死亡的比例也相对较高，除猝死外，因年龄大、脏器功能衰竭、免疫力低下，加之患有多种慢性疾病，自然死亡率会逐年增高。癌症近年有高发趋势，应做到早期诊断，早期治疗。因此除加强高血压、糖尿病、心脑血管疾病的早期防治处，还应该注重老年医学。
【关键词】 孕产妇；死亡率；死因因素
孕产妇死亡率（maternal mortality rate，MMR）作为衡量一个国家或者地区的经济、文化、国民健康的主要指标之一，同时其也是评价一个国家或者地区的医疗产科技术高低以及孕产妇保健工作水平的重要指标。[1]为了掌握磐石市本地户籍孕产妇的临床死亡率以及死亡原因，为制定降低孕产妇死亡率的应对措施提供科学依据，笔者将选取2003——2012年间磐石市本地户籍孕产妇临床死亡资料进行整理分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 对象资料 本文调查对象均选自于2003——2012年间磐石市本地户籍产妇临床死亡病例，死亡孕产妇年龄在22-39岁，平均为（28.5±5.2）岁；本文选取对象中主要包括：妊娠期、妊娠终止后42d内、分娩后任何时间和部位与妊娠处理有关而引起的死亡病例，但是排除了因意外情况而引起死亡病例。
1.2 监测方法 根据国家相关孕产妇死亡监测方案，磐石市内各级医院若出现孕产妇死亡病例均需要向市妇幼保健院填报死亡报告卡，通过收集全市孕产妇保健年报表、孕产妇死亡监测报告并深入孕产妇死亡所在医院进行深入调查分析死亡原因。
1.3 统计学处理 临床研究数据均采用SPSS 13.0软件进行统计分析，采用x2检验百分率比较，采用t检验组间数据，差异具有统计学意义采用P﹤0.05表示。
2 结果
2.1 磐石市孕产妇死亡率情况 收集磐石市2003——2012年间活产数有效资料人数为38437人，其中孕产妇死亡病例为9人，合计死亡率为23.4%%。本文统计数据显示，最近几年我市孕产妇临床死亡率表现出明显下降趋势，临床死亡率从2003年的77.7%%下降至2012年的21.1%%，详见表1。
2.2 磐石市孕产妇死亡原因情况 通过对本组资料中9例孕产妇死亡病例的原因进行统计分析显示，其中产科出血的死亡率最高（33.3%），其次为妊娠期高血压、内科合并症、羊水栓塞、合并心脏病等，详见表2。
2.3 磐石市孕产妇死亡地点情况 通过对磐石市9例孕产妇死亡地点进行分析显示，其中乡镇级卫生院孕产妇死亡率是最高的（44.4%），主要原因为乡镇即卫生院医疗条件及医疗水平有限，无法及时有效处理突况，从而导致较高的临床死亡率，其余死亡地点所占比例，详见表3。
3 讨论
通过对磐石市2003——2012年间孕产妇临床死亡病例情况进行综合分析，最近几年磐石市的孕产妇死亡病例出现明显的下降趋势，但是形势仍然严峻；在引起孕产妇临床死亡原因方面，产科出血的死亡率最高（33.3%），其次为妊娠期高血压、内科合并症、羊水栓塞、合并心脏病等，这与我国孕产妇死亡主要原因报道相一致；笔者结合孕产妇死亡地点分析，引起磐石市孕产妇死亡的因素有以下几点：①大部分死亡的孕产妇自我保健意识均较差；②部分患者缺乏必要的妇产科医学常识，隐瞒疾病史，从而耽误了早期诊断与治疗；③基层医院的医疗设备、技术及应急能力欠佳，尤其是缺乏对产科出血等危急病症的抢救能力[2]。
综上所述，从本文的研究结果中我们发现，虽然孕产妇死亡例数出现明显了减少趋势，但是未完全避免，而引起孕产妇死亡的原因中除了孕产妇自身因素以外，基层妇幼保健队伍建设不足是最主要的原因，因此笔者建议：应该切实加强对基层医疗机构的管理及产科能力的建设力度，提高县、乡两级产科专业技术人员的技术水平，以此来提高基层产科医生的综合救治能力；[3]积极呼吁关注孕产妇群体，让其能够获得更为广泛的医疗帮助，同时积极开展各种形式的妇幼保健常识宣讲，从而让孕产妇的死亡率降至最低点。
参考文献
[1] 金朝.自贡市2001——2005年孕产妇死亡分析与干预措施[J].中国妇幼保健，2008，23（7）：922.
［关键词］急诊医学;病例讨论;八年制教学
临床医学八年制专业是一种精英教育模式，实行“八年一贯，本硕博融通”的原则。本校自2004年开始招收八年制临床医学专业学员，教学中既强调基本知识、基本理论、基本技能的基本医学素质培养，同时也强调临床实践能力、独立解决临床问题能力的培养。临床病例讨论教学是一种特殊的PBL教学法，可以激发学员的自主学习的积极性，明显提高教学效率;有助于培养学员自主分析问题、解决问题的习惯。本校从2012年开始，在急救医学中试行临床医学八年制病例讨论教学法，取得了较满意的教学效果。
1对象与方法
1．1对象
本院2008级八年制学员29名，大学第五年，已完成基础课程和内科学、外科学等大部分临床课程学习。
1．2方法
①病例选择:由教员负责选取病例，选择病情危重、诊断难度大、有明确病理结果的病例进行讨论，主要来源于曾在本院做过尸体解剖的疑难案例。
②资料准备:选定病例后，教员整理出完整的病史资料，包括患者主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、患者整个治疗经过和病情演变以及最后的患者抢救经过。
③实施方法:29名学员每4～5人一个小组，提前一周开始准备材料，查阅文献，并做成PPT。汇报时每组指定一名学员上台汇报，每组限时8分钟，汇报的内容包括归纳病史特点，诊断和鉴别诊断，治疗中存在问题和改进措施。最后，教员总结，公布病理检查结果，点评学员分析过程中的优点和不足。
2结果
病例讨论充分调动全体学员主动学习的热情，所有小组利用课余时间查阅资料，上网搜索文献，并相互交流讨论，完成了PPT的制作，积极上台发言。
2．1病史特点的归纳总结
每个小组都完成了病史特点的总结，小组间的差别不大。
2．2诊断和鉴别诊断
各小组在诊断上的分歧较大，仅有一组学员列出的诊断完全符合病理检查结果，但是所有小组的鉴别诊断分析较为全面。
2．3教员点评
各组学员都认真准备，积极参与，主动学习的意识较高，临床思维的能力得到了锻炼和提高，但是个别同学对临床过程中的细节重视不够，没能得出正确的诊断。
2．4反馈结果
期末问卷调查结果显示，所有学员均认为有必要在急救医学教学中开设病例讨论，有27名(93%)学员认为病例讨论课比传统大班课的收获大。
3讨论
临床病例讨论教学是一种激发学生主动学习的教学法，可以让学员在了解临床诊断与治疗过程的同时，主动查阅课本和文献资料，并逐层分析、深入理解，学习常规技术、新技术、新进展，明显提升学习效率。具体来说，体现在以下几个方面。
3．1激发学员学习的热情和主动性
医学课程大部分都是讲座式的教育，即由教员讲解专科理论知识，学员被动的听讲。由于教员讲授的内容大都是课本知识，部分学员认为可以通过课后自己看书来记忆，所以上课时积极性明显不高。而在病例讨论过程中，选取的病例是临床中的实际案例，大都是疑难病例，由于诊断困难造成患者死亡，后期有病理解剖结果明确诊断结果。由于疑难所以学员的好奇心和积极性被激发出来，主动去查阅文献，并且相互分析讨论，这样的学习过程既可以深刻掌握疾病的相关基础知识，也可以扩展前沿知识，了解该病例相关的一些国内外研究进展。有学者在医学生中做过有关病例讨论的问卷调查，发现全部学生赞成病例讨论的教学方法，并且有98%以上的学员认为有较大收获，主要体现在有助于对理论知识的理解和记忆，并且对疾病的认识增强了［1］。也有学者做过对照研究，发现临床病例讨论教学法可以明显提高学员的考试成绩［2］。
3．2提高学员的临床判断思维能力
临床判断思维能力的培养是临床医师成长过程中最为重要的一个环节，因为只有对病情做出准确的诊断，才能够对症下药，使患者得到合理的治疗，而一个诊断的正确与否，取决于是否有正确的临床判断思维能力。八年制学员由于其培养时间相对紧凑，临床实习时间有限，在独立接诊患者时，面对大量的临床信息，容易出现主次不分、忽视重要细节等情况，造成诊断困难。再加上平时依赖带教教员，很少独立思考疾病的病因分析和诊断。实施临床病例讨论，完全脱离对上级医师的依赖性，完全靠自己去分析总结病史特点，各小组内相互讨论分析，促进学员临床思维能力的培养，最后老师再结合病例的最终结果剖析学员诊断思路的优缺点，引导启发良好临床思维习惯的养成，学员间也可以相互借鉴，取长补短，有利于临床思维能力的提高。
3．3锻炼学员一定的语言表达能力
临床医学八年制的是一种精英教育模式，学员毕业后两年就可以晋升主治医师，而医院对于主治医师的要求是不仅要完成繁重的医疗工作，还必须承担教学、科研任务，尤其是在大医院。并且主治医师还要负责指导、培养下级医师的医疗工作。这就要求主治医师不仅要有娴熟的诊疗技术，还要善于表达，会把自己的知识经验传授给下级医师。但是，在八年制学员的授课计划中，没有专门设置培养训练授课方法技巧的课程。在临床病例讨论过程中，学员的角色发生转变，从被动听讲转变为主动准备PPT，并上台演讲表达自己的观点，从一定程度上培养主动讲授的习惯，锻炼语言表达能力。病例讨论教学法为学员以后走上讲台提供很好的锻炼机会。
【参考文献】
［1］王小莉．病例讨论法在病理学教学中的应用［J］．南方医学教育，2014(4):34－35．
随着我国人口老龄化的进展，老年人患者日益增多，且死亡率逐步上升，越来越引起临床重视。我院于2010年11月收治1例老年患者高热伴昏迷，经救治无效（10余小时），患者死亡。导致死亡的主要原因主要考虑为吸入性肺炎，现报告如下：
1. 病例介绍
患者，男，69岁，于入院30分钟前被人发现昏迷，由120送入我院急诊科。既往史不详。入院时患者口中有酒味，并有许多呕吐物，血压120/70mmhg，体温39.9℃，昏迷，双瞳等大同圆，直径约3mm，对光反射消失，双肺底少许湿罗音，双侧未引出病理反射。辅助检查：入院时血常规白细胞15.63×109/L、NEUT62.24%、血小板260×109/L，胸片双肺纹理增强，腹部CT小肠肠管扩张、不除外肠梗阻、左肺下叶炎症，头部CT左侧小脑脑软化灶、右侧颞叶陈旧脑梗死。入院后给予退热、吸出呕吐物及对症治疗，1小时后开始血压下降，给予扩容、升压、对症治疗，紧接着1小时后始出现鼻出血，请耳鼻喉科给予填塞，同时复查血常规血小板25×109/L，BT、CT测不清。再过1小时后开始出现点头呼吸，血氧饱和度下降至50%，立即给予气管插管、呼吸兴奋剂、抑酸、止血、升压等治疗，并结合呼吸机辅助呼吸。治疗过程中反复出现心率下降，给予阿托品及肾上腺素，最终10小时后患者心率减慢至40次/分，给予心肺复苏、电除颤、药物等抢救，结果心跳未恢复、双瞳散大固定、各种生理反射消失，而宣告临床死亡。
2. 讨论
吸入性肺炎（AP）是指吸入食物、口咽分泌物、胃内容物及其它液体或固体物质引起的肺的化学性或合并细菌性炎症，是好发于老年人的一种常见疾病。化学性肺炎常发生于空腹或大量吸入酸性胃内容物还可并发急性呼吸窘迫综合征，治疗困难，死亡率高。据统计老年患者中显性吸入占吸入的10%，绝大多数为隐性吸入[1]。
全科对该病例进行了死亡讨论，结果考虑患者饮酒伴有呕吐后，胃酸、酒精进入呼吸道，对肺泡直接造成化学性损害，导致发热、肺水肿、低氧血症，加上有可能呕吐后引起窒息进一步导致脑缺氧、昏迷，最终出现感染性休克及弥漫性血管内凝血表现。此类病人因是老年人吞咽反射及咳嗽反射减弱，当异物进入呼吸道后不能即时出现相应反射，以清除气道异物，加上免疫力低下侵入下呼吸道的病原微生物易引起炎症。该病例起病隐匿、症状不典型，胸片结果与体征不符合，病情进展迅猛，发病后难以做出明确的诊断。故死亡后回顾性分析及排除其他各种病因，最后考虑吸入性肺炎以及窒息导致高热、昏迷、休克及DIC。最后死亡诊断为呼吸衰竭、感染性休克、弥漫性血管内凝血。
综上所述，老年人吸入性肺炎的临床表现无特异性，起病隐匿、病情常较凶险、病死率高，甚至可引起呼吸衰竭。故临床医生在临床实际工作中需加以重视，以免延误病情。
参考文献
2006年辽宁省鞍山市孕产妇死亡数为6例，孕产妇死亡率为21．98/10万。现分析报告如下。
1 临床资料
2006年，鞍山市活产数27 294人，孕产妇死亡数6例，孕产妇死亡率为21．98/10万。孕产妇死亡中妊娠合并先心病致死2例，子宫收缩乏力致死1例，妊娠合并驼背综合征致死1例，肾功能衰竭致死1例，妊娠合并乙肝、肝硬化致死1例。6例死亡的孕产妇中，不可避免死亡2例，占33．3%；创造条件可避免死亡3例，占50%；可避免死亡1例，占16．6%。
2 讨论
2．1 死亡原因分析
2．1．1 疾病原因 2006年孕产妇死亡病例中，先心病致死居首位，改变了以往孕产妇死亡原因顺位。6例孕产妇死亡病例中，5例死于内科合并症，占总数的83%，是孕产妇死亡监测10年中前所未有的。如果这些不适合妊娠的孕产妇，认真及时参加孕前咨询和产前保健，都能做到不妊娠或能够及时会诊，及时终止妊娠，我市孕产妇死亡率将大幅度下降。
2．1．2 妊娠原因 计划外妊娠3例，占孕产妇死亡率的50%。计划外妊娠的妇女，为了躲避计划生育管理，孕期不做保健服务，脱离保健医生视野，保健医生未能及时发现。其中1例乙肝肝硬化腹水患者，整个孕期只做B超，未做产前检查，未能及时发现病情并终止妊娠，孕末期生命垂危，无回天之力。另2例患者患严重的内科疾病，本人无医学知识，不了解自己病情，本不适合妊娠，由于不掌握基本的医疗常识，未及时终止妊娠，待转至医疗单位病情已不可逆转，失去救治机会，造成死亡。
2．1．3 治疗原因 可避免死亡1例是在乡镇医院分娩。由于乡镇级医院产前使用催产素不当，产后大出血治疗不及时，造成孕产妇死亡。
2．2 建议
2．2．1 重视计划外和流动人口中孕产妇保健问题。从近几年鞍山市孕产妇死亡情况看，计划外妊娠和流动人口占很大比例，孕期未建册没有做系统保健，孕期出现合并症和并发症未及时终止妊娠和及时治疗，而造成死亡的情况几乎年年出现。因此，计划外和流动人口中孕产妇问题已经摆在十分重要的位置，值得我们重视，管理好这部分人群已经刻不容缓。
2．2．2 提高市级单位的医疗水平。市级单位的产科质量不容忽视。在产科医疗中，不是某个医生医疗水平高，就能减少孕妇死亡，医护人员整体素质决定产科质量。因此，对广大医护人员经常培训，不断更新知识，使每个人都能掌握抢救知识，具有应急抢救能力，是降低孕产妇死亡的关健。
2．2．3 农村县、乡级助产单位应防止超能力服务。不具备剖宫产条件单位应严禁开展剖宫产手术治疗。中心卫生院剖宫产率不应超过规定范围，严格执行催产素使用管理办法，杜绝不合理干预产程。乡镇卫生院产前禁止使用催产素，同时加强对农村助产人员逐级培训，不断提高业务水平及抢救能力，同时定期做好助产单位产科质量检查。
2．2．4 降低孕产妇死亡率，抓好高危孕产妇管理。继续加强高危妊娠管理工作，认真执行《鞍山市高危妊娠管理规定》，病情较重的孕妇要及时上转市级医疗单位治疗。农村各县（市）保健单位要利用例会时间，定期进行高危病例讨论，定期通报高危孕妇发生、治疗、转归及产后随访情况，分析高危妊娠中存在的问题，提出相应的改进措施。
2．2．5 加强宣传力度。各级保健部门还应继续加强宣传力度，提高人民群众的保健意识，自觉接受妇女保健服务。对经济困难的孕妇，在检查和分娩中可考虑费用减免。
关键词：吉安市；手足口病；流行病学
手足口病是由肠道病毒引起的传染病，多发生于婴幼儿，可引起手、足、口腔等部位的疱疹，个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。引发手足口病的肠道病毒有20多种（型），主要以EV71和CoxAl6型为主 。隐性感染者、患者为手足口病的主要传染源 。为了提高手足口病防控工作质量，现对2009～2014年青原区手足口病疫情资料做统计分析。
1 资料与方法
1.1一般资料 分析病例来源于中国疾病预防控制信息系统年报资料，2009～2014年发病数1615例；人口资料来源于统计局的统计资料。
1.2方法 统计分析采用描述性流行病学方法进行分析，对网络直报中导出的发病日期在2009年1月1日～2014年12月31日，现住址在青原区的手足口病个案卡片及相关数据，利用Microsoft Excel 2003软件进行统计处理。
2 结果
2.1疫情概况 疫情概况按照发病日期统计，2009～2014年青原区报告手足口病病例分别为244例、131例、244例、87例、76例、833例，发病率分别为122/10万、65.5/10万、122/10万、43.5/10万、38/10万、416.5/10万，6年共报告1615例，年均发病率为134.58/10万。2009年度报告1例死亡病例；2010年报告死亡病例1例，重症病例2例；2011年报告死亡病例1例，重症病例4例；2012年无重症病例和死亡病例报告；2013年报告重症病例1例；2014年报告重症病例1例，死亡病例1例。
2.2 三间分布
2.2.1时间分布 全年各月均有病例报告。发病数每年1、2月份较少，3月开始上升，4～5月达到高峰，呈现明显的夏秋季高发特点，12月病例有回升现象，呈现小高峰，见表1。
2.2.2人群分布 男性1046例，女性569例，男、女之比为1.84∶1。病例主要集中在
2.2.3地区分布 全区均有发病，发病前5位的为河东536例，值夏镇241例，富滩镇211例，东固乡162例，新圩镇132例，天玉镇129例，见表2。
2.2.4实验室检查结果 2014年青原区共采集25份患者标本送吉安市疾控中心实验室进行检测，其中肠道病毒阳性11份，阳性率为44%。经分型检测，病原谱构成中其他肠道病毒6份，占阳性标本的24%；柯萨奇A16（CoxAl6型）5份，占阳性标本的20%；肠道病毒7l型（EV71型）未发现。
3 讨论
2008 年以前，辖区只报告1例手足口病例。2009～2014年，手足口病疫情呈扩散趋势，疫情具有以下特点：①手足口病的流行高峰季节一般在3～7月，12月份又呈现一个小高峰，这可能与本地区春夏季温暖、湿润的气候有关，该气候条件有利于肠道病毒生存，而冬季通风不良有利于传染。②疫情分布广泛，总体呈上升趋势。2014年发病数833例，是2009年的2.41倍，是2013年的9.96倍，而且2014年全区各乡镇病例报告均比前几年大幅度提升。③发病主要集中在5岁以下儿童，且男性明显多于女性。④实验室检查结果表明2014年手足口病病毒分型以其他肠道病毒和柯萨奇A16（CoxAl6型）为主，未见EV71型。
手足口病传染性强，隐性感染比例大，传播途径复杂，手足口病成人、儿童均可感染，流行期间隐性感染者和患者是主要的传染源。手足口病极易形成局部暴发，部分重症手足口病进展较快，如治疗不及时可在数小时内死亡。针对此特点，首先需要提高传染病监测质量，重视预警信息提示，及时采取措施，有效预防疫情扩散蔓延；其次要加强手足口病防治宣传，做到早期发现和治疗，避免出现重症病例及死亡病例。
参考文献：
