发布时间：2023-03-15 15:04:19
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的儿保医生论文样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
1病历档案数据库的特点
(1)病历档案数据库实现了对医疗诊治过程以及相关数据的记录和共享，可以完整地保存病例资料，为以后的查询工作提供方便;提高了病例档案的安全性，需要通过验证才可以对病例进行查询;有效提升了病历档案的利用率，方便查询，有电脑的地方就可以进行查找，提升了医院病历档案的质量以及病历档案管理工作的效率。(2)患者的全部诊疗过程的规划、评价及诊治情况都记录到数据库中，这就给医生提供了可靠的数据信息支持。通过病历数据库，医生可以尽可能地挖掘其中典型病案病例的价值，对于当前患者的治疗可以借鉴以往患者的临床经验，根据实现情况来制定出更有效的个性化治疗方案，为医学的发展提供了有效的保障。(3)医院各科室以及各部门管理者是病历档案数据库的服务对象，使各部门都能够对医疗全过程进行监督、规范、控制和统计等工作。其不单单包含对病历档案的数字化管理，还包括对财务、人员和物资的管理，从而有效地提高了医院各资源的调配和合理使用，并有利于统一管理医院的财务、医疗和临床工作。
2数据库质量控制意义
医院整个信息系统的质量受病例档案数据库质量好坏的直接影响，有效的质量控制是数据库系统正常运行的基本保证，有了稳定的数据库系统才能为人们提供高质量的服务。数据库质量控制是指从数据的产生开始就进行质量控制，需要对数据进行有效的监督，来降低数据的丢失、错误、重复等有关数据问题的发生率。数据库质量控制可以实现对数据库系统的优化，通过对系统程序的不断升级和更新来提高数据库的工作效率，从而使数据的处理向规范化和有序化的方向发展。数据的完整性、准确性和规范性需要数据库质量控制工作来提供有效保证。一个完善的数据库质量控制方案可以为决策者的决策提供正确的指引，使决策拥有明确、清晰的信息支持，使决策者能够正确地说不清背景，了解内容，最终做出正确的选择。数据库的质量控制还有利于充分地挖掘数据价值。有效的数据库质量控制可以实现对系统内部数据信息的分析，为决策者和研究者的决策需求提供有效的数据支持。
3控制医院病历档案数据质量的必要性
数据库质量控制是一个备受各行业人们关注的焦点问题。尤其对于医疗数据的使用除了具有记录和保存功能，还添加了支持决策和分析功能，而这些功能都与医疗数据质量息息相关。数据质量会直接导致数据的不规范、不准确和丢失，有关部门、卫生医疗机构以及个人已经非常关注数据质量问题。目前医疗行业数字化发展需要病历档案数据库质量控制体系的构建，并且是必然的发展趋势，其是保障人们生活、健康的基础，能够有效地提升病历档案管理的质量，从而有效地提升了医院的服务水平。国家医疗保障体系的构建为数据库质量控制提供了有力保障。医疗保障体系的发展有效地改善了乡村和城市的医疗求助体系，使人们能够享受到更好的医疗服务，从而有效地失去了医疗行业的发展。对于医疗保障制度建设以及病历档案数据库资源建设已经受到了国家相关部门的高度重视，医疗病历档案的标准化、规范化发展，为全民的身体健康起到积极的促进作用。目前我国对医疗病历档案数据库质量控制方面的研究还有所欠缺，需要相关人员在借鉴现有经验成果的基础上结合实际的临床病历制定出有效的病历档案数据质量控制方案，以更好地引导其规范化、制度化和标准化发展。
4病历档案数据库数据质量要求
数据是组成数据库的基本单位，其质量的好坏直接影响数据库的质量，如果数据的质量得不到保证，数据库就不能充分地发挥其作用和价值。在医疗工作中对数据传输时效性的要求很高，任何一项数据问题都会造成诊疗工作的失误，前期数据信息传送的不及时是导致后续工作混乱和延误的主要原因。病历档案数据库中的数据贯穿了数据使用、流通和管理的全过程，其中包括数据的产生、交换、存储和管理，数据记录的准确性和及时性直接关系到医生的诊治结果和效率，任何一点儿误差都会引发数据质量问题。数据质量问题影响因素主要包括数据字典定义混淆、数据录入质量不高、数据管理机制不健全以及数据复制中数据描述的不准确等。医院的护士、医生、收费人员以及医疗技术人员都是医疗数据的采集者，由于其涉及的部门较多，受工作者安全意识、工作态度和管理水平等各方面的限制，很容易造成数据录入错误;虽然医院已经开发了相关的信息系统，但对于数据质量控制方面的管理措施考虑不够，管理人员没有及时处理由用户操作不当引起的对原有数据的破坏问题，使数据出现错误;另外，在为患者填写病例时，由于护士或医生的不认真，导致患者的病历不能准确、真实地反映患者的病情和生命体征，一些细节数据的遗漏很容易造成描述性的错误。所以，为了确保数据质量，科研工作者要结合医院的需求以及各部门病情的实际情况来分析数据质量问题的发生原因，来制定有效的管理制度，增强病例档案数据库质量，这也是提高病历档案数据库质量的核心。
作者:刘宇峰 单位:吉林省残疾人康复中心
参考文献:
［1］王倩．病历档案数据库质量控制研究［D］．郑州:郑州大学硕士学位论文，2013．
［2］区雨齐．病历档案数字化［D］．郑州:郑州大学硕士学位论文，2010．
关键词：新生儿黄疸；诊治；观察；护理
在乡镇社区卫生服务中心儿童保健科工作15年，经常碰到各种类型的新生儿黄疸，因而对新生儿黄疸的防治及护理作了一些积极有益的研究和探索。
1新生儿黄疸的分类
新生儿黄疸是新生儿期一种常见的临床症状，是由于体内胆红素浓度升高而引起的。胆红素是红血球被破坏的代谢产物，如果胆红素太高，即“高胆红素症”，会引起黄疸。一般胆红素分为直接型与间接型，直接型的胆红素主要是肝脏胆道的问题；间接型的黄疸是由于红血球破坏过多，新生儿排泻较慢，使体内胆红素太高，黄疸严重者可引起胆红素脑病（核黄疸），这有可能会导致脑部神经发展障碍，所以都需注意。
黄疸是新生儿最常见的疾病之一，分为生理性黄疸与病理性黄疸。
1.1 生理性黄疸
通常新生儿在出生两天后，就可以用肉眼看出皮肤、黏膜及巩膜有点黄，黄疸先见于面、颈，然后可遍及躯干及四肢，一般稍呈黄色，巩膜可有轻度黄染，但手心足底不黄。除黄疸外，小儿全身健康情况良好，不伴有其他临床症状，大小便颜色正常。生理性黄疸大多在生后2～3日出生，第4～6日最明显，足月儿多在生后7～10日内消退，早产儿可延迟至第3～4周消退。
这时黄疸指数(血清胆红素值)一般不超过15mg/dL就属正常范围。生理性黄疸期间多喂温开水或葡萄糖水利尿，一般不需要治疗。
1.2病理性黄疸
引起病理性黄疸的原因很多，足月儿跟早产儿的标准不尽相同，家长如果发现以下情况就要送医院观察了：
（1）新生儿在出生24小时之内就发现黄疸，是“早发性黄疸”。
（2）黄疸指数一下子升太高，一天增加5mg/dL以上，这种情况比较常见的是溶血型黄疸(妈妈和宝宝的血型不合)。
（3）黄疸指数升得太高，有15mg/dL。
（4）持续的时间太长，一般生理性黄疸持续的时间是7～14天，如果超过两个星期就要注意了。
2 病理性黄疸的原因
2.1红血球破坏过多
红血球破坏过多，这多半是间接型的高胆红素造成，高胆红素可以自由进出脑部，一旦脑部发育不成熟、本身有先天疾病或早产，就更容易造成伤害，因为黄疸主要就怕对脑部造成伤害。黄疸太高会造成脑部产生核黄疸，导致脑部神经发展障碍，该病多危及生命，即便抢救治疗及时保住生命，但也可能会遗留日后的脑瘫。
黄疸也有可能由于在妈妈怀孕的时侯，抗体由胎盘传到宝宝身上，宝宝就可能会造成溶血问题(妈妈与宝宝的血型不合)，大部分O型血型的妈妈生A型血型或B型血型的宝宝比较容易发生，因为妈妈体内有抗A、抗，这不代表O型血型妈妈生的孩子一定会有问题。而蚕豆症的孩子由于红血球酵素的缺乏，在某些状态下红血球很容易被破坏，而造成溶血，或者本身先天血球构造不良的宝宝也可能造成溶血性的黄疸。
2.2肝脏代谢减少
新生儿的肝脏功能还没发育完全，胆红素经肝脏排泄出来，代谢来不及也会造成黄疸。如果宝宝因为感染造成肝脏功能有问题，或者肝、胆道有先天性异常也会导致黄疸升高。
2.3混合型
当然也有可能以上两者原因均有，这需要由医生来判断比较好
2.4喂母乳造成
许多人会认为喂母乳与黄疸有关，其实并不尽然，我认为要把其他造成黄疸原因都排除，才能说是因为母奶造成黄疸。由于前1个星期的黄疸，有可能是因为喂食不足所导致脱水，这时如果指数小于20mg/dL就没有问题，因为至今还没有因母乳性黄疸产生脑病变报告的文献，所以一般不用终止母乳喂食，但如果超过20mg/dL，可以暂时停止喂母乳，用婴儿奶粉辅助。如果在48小时之内黄疸改善再重新喂食母乳，胆红素可能会稍微回升2～4 mg/dL，对宝宝不会有影响。母乳所产生的黄疸，大约会在1～3个月内完全消失。母乳性黄疸预后良好，一般不会引起中枢神经系统损害 ，多数能自行恢复。孕妇预防 :(1)孕期绝对禁止服用含有激素的滋补品及食品或饮料等。 (2)慎重服用中药人参类制剂及食品。
3病理性黄疸的治疗
对新生儿黄疸的治疗，尤其要注意三早，即“早发现、早诊断、早治疗”做到未雨绸缪。
轻者可单纯应用中药治疗。口服退黄中药，并可静脉滴注“茵栀黄注射液”。较重者，在中药的基础上加用光疗和白蛋白、强的松及酶诱导剂治疗，可以控制病情发展，加快退黄速度。
3.1光治疗。
临床普遍采用，较为安全和理想。光线可促进胆红素分解，临床上采用200尺烛光的300纳米～600纳米波长的光谱，降低血中胆红素，防止高胆红素血症发生。常用方法如下：新生儿卧于光疗箱中，双眼及用黑纸遮盖，用单光(20W蓝色荧光灯管8支平列排成弧形，管间距离2.5cm，距患儿35-50cm)或用双光(上下各6支灯管，下方距离患儿25-35cm)照射，持续24-48小时，胆红素下降到120umol/L以下即可停止治疗。光疗时需要给予静脉补充水、电解质及输注药物。治疗过程中要注意液体补给(以防脱水)和护肝治疗。
3.2促进结合和排泄。
琼脂可稳定胆红素于水溶液中，阻止胆红素被细菌转化；并有轻泻作用，阻止胆红素的肝肠循环。新生儿内服琼脂能有效地降低血中胆红素水平，增加胆红素的排泄，以用活性炭和消胆胺为佳。2008年我曾对辖区内67名轻度黄疸患儿中的40名服用枯草杆菌二联活菌颗粒（妈咪爱），每次半支，每日4次温水冲服，促进 胆红素的肠道排泄，3-5日收到了明显的效果， 与另27名未服用枯草杆菌二联活菌颗粒（妈咪爱）的患儿相比，黄疸的消退速度明显加快。(2)酶诱导剂：常用苯巴比妥(鲁米那)。生后第1周给药，剂量为4-8mg/kg/日，连服4日，3-7日可显效。也可首次给大剂量(8mg/kg/日)，然后小剂量维持(4mg/kg/日)。加用尼可刹米(可拉明)lOOmg/kg/日，可提高疗效。口服苯巴比妥，每日每公斤体重5毫克，分3次，每隔8小时服一次；肌内注射，每日每公斤体重5毫克，分2次。在应用时，可先采取肌内注射，后改为口服给药的方法。在应用苯巴比妥治疗过程中，应反复检查血清胆红素的含量，如低于8％―10％毫克以下时，应考虑停药。经治疗后无效，可改用其它方法进行治疗。
3.3中医药治疗
⑴湿热熏蒸：面目发黄，黄色鲜明，精神不振，不欲吮乳，或大便秘结，小便短赤，舌红苔黄。病情较重者，可见神昏，抽搐。
治法：清热利湿，利胆退黄。
方药：茵陈10克、栀子3克、大黄2克、枳实3克、车前草6克、茯苓10克。
中成药：茵陈五苓丸、茵栀黄注射液。
⑵寒湿阻滞：，面目皮肤发黄，色淡而晦暗，或黄疸日久不退，神疲困倦，四肢欠温，纳少易吐，大便溏薄色白，小便短少，或腹胀气短，舌淡苔腻。
治法：温中化湿，益气健脾。
方药：茵陈10克、太子参10克、白术10克、干姜1克、附子3克、茯苓10克。
⑶淤积发黄：面目皮肤发黄，颜色晦暗，日渐加重，腹满纳呆，神疲少动，食后易吐，胁下痞块，小便短黄，大便灰白，或见淤斑，唇色暗红，舌质色紫暗或有淤点、苔黄，指纹沉滞。
治法：化淤消积，利疸退黄。
方药：菌陈10克、栀子2克、柴胡6克、茯苓6克、白术6克、桃仁6克、当归6克、白芍6克、制军2克、，甘草2克。
3.4输血：血清间接胆红素如超过20mg/dl(342μmol/L)，需采用换血输血。供血者须先作G6P D缺乏的过筛试验，必须没有G6PD缺乏方可供血，以免输血后加重和黄疸。避免亲属供血。黄疸不重者不需输血。
4黄疸儿的护理照顾
由于只要超过生理性黄疸的范围就是病理性黄疸，因此出院后对宝宝的观察非常重要。首先妈妈出院前，一定要先了解宝宝的皮肤黄到身体哪个部位，回家后再观察有无任何变化，如果愈来愈黄，黄的部位愈来愈多，就一定有问题，如果黄的部位慢慢消退，就可能不需要担心了。以下是黄疸儿居家照顾须知：
4.1仔细观察黄疸变化
黄疸是从头开始黄，从脚开始退，而眼睛是最早黄，最晚退的，所以可以先从眼睛观察起。如果不知如何看，建议可以按压身体任何部位，只要按压的皮肤处呈现白色就没有关系，是黄色就要注意了。
4.2观察宝宝日常生活
只要觉得宝宝看起来愈来愈黄，精神及胃口都不好，或者体温不稳、嗜睡，容易尖声哭闹等状况，都要去医院检查。
4.3注意宝宝大便的颜色
要注意宝宝大便的颜色，如果是肝脏胆道发生问题，大便会变白，但不是突然变白，而是愈来愈淡，如果再加上身体突然又黄起来，就必须带给医生看。这是因为在正常的情况下，肝脏处理好的胆红素会由胆管到肠道后排泄，粪便因此带有颜色，但当胆道闭锁，胆红素堆积在肝脏无法排出，则会造成肝脏受损，这时必须在宝宝两个月内时进行手术，才使胆道畅通或另外造新的胆道来改善。
4.4家里不要太暗
宝宝出院回家之后，尽量不要让家里太暗，窗帘不要都拉得太严实，白天宝宝接近窗户旁边的自然光，电灯开不开都没关系，不会有什么影响。如果在医院时，宝宝黄疸指数超过15mg/dL，医院会照光，让胆红素由于光化的反应，而使结构改变，变成不会伤害到脑部的结构而代谢(要有固定的波长才有效)。回家后继续要照自然光的原因是，自然光里任何波长都有，照光或多或少会有些帮助。而且家中太暗对宝宝吸收维他命D有影响，但不要让宝宝直接晒到太阳，怕会晒伤，而且也怕紫外线带来伤害。
4.5勤喂母乳。
曾有研究表明增加新生儿早期摄入量对新生儿黄疸消退有积极的影响。将同期出生健康足月新生儿240例随机分为干预组120 例和对照组120例。两组新生儿均行母乳喂养，干预组在母亲乳汁充足前按需添加配方奶。 记录新生儿第一次排黄便的时间、监测新生儿胆红素浓度。结果：干预组血清胆红素峰浓度明显低于对照组，差异有显著意义(P
参考文献
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[5]李淑敏.杨英伟 母乳性黄疸研究进展 [期刊论文] - 中
国医药导刊 2007(05)
8月26日,在湖南省劳动卫生职业病防治所治疗16天之后,首批17名儿童中的5人,仍未被获准返回武冈市。
原因是这些儿童的血铅水平仍然在250微克/升以上。按照世界卫生组织(WHO)建议的国际标准,安全线为远低于这个数字的100微克/升。
在过去一个多月的时间内,血铅超标,已经成为笼罩在这个位于湘西南的县级市上空的一块浓重阴云。
没有人知道,到底有多少儿童已经成为受害者。最新公布的官方数据,还停留在8月18日,在当地政府组织检测的1958名儿童中,有1354人血铅疑似超标。但更多的人相信,这个数字或许仅是冰山一角。
目前已有四名当地环保官员及怀疑肇事企业的负责人被刑拘,政府也承诺给予受害者免费检查、治疗以及相应的赔偿。但在这个人口只有75万人的行政区域内,气氛仍然凝重、紧张和微妙。
就在来自重灾区文坪镇的12名儿童返回的当天下午,为了给孩子争取血铅检查,毗邻的龙溪镇龙田村数十人设置路障,阻断了从武冈市至临近新宁县的县道,时间长达数小时。之前,在文坪镇、司马冲镇等地,均先后发生过类似。
风波乍起
这起大范围血铅超标风波,其漩涡的中心位于武冈市东南约10多公里的文坪镇横江村。据了解,最早被确认的血铅超标儿童,为该村年仅一岁零四个月的李诚(化名)。
李诚的母亲告诉《财经》记者,发现儿子血铅超标多少也有些偶然。李诚出生于武冈市妇幼保健医院,有幸享受到每月免费体检一次的待遇。最近孩子表现出感冒、发烧乃至厌食等症状,在例行体检中,医生建议做微量元素检查。
结果令人大吃一惊:李诚的血铅含量超过了150微克/升,明显高出了公认的安全标准。
村干部对这一结果保持沉默,但消息在村里不胫而走。许多家长都带孩子前往武冈市,以及临近的新宁县甚至广西桂林、广东的医院进行检查,结果显示,不少儿童都血铅超标。
恐慌迅速在村里蔓延。7月17日,李诚的母亲和其他数十名村民一起前往文坪镇政府反映情况。村民要求给孩子普遍体检,并对被怀疑与铅污染有关的武冈市精炼锰加工厂进行调查。
之所以把怀疑的目标瞄准坐落在村庄东侧的这家锰加工厂,是因为这家工厂自2008年3月投产后,不少人经常闻到散发出的臭味,胸口发闷。
《财经》记者注意到,从横江村望过去,面积不大的这家工厂,位于两个山头之间,地势高于横江村。
据村民描述,每天清晨,工厂排出的废气就把村庄厚厚地包裹了起来,“有时10米之外都看不清楚”;其色彩,黑色、黄色、白色和青色等都有。
由于对镇政府的回应不满,7月30日开始,锰厂周边横江村、石井村等村庄的数百名村民集体出动,堵塞了县道,再次要求政府安排对儿童进行免费血铅普查。
整个冲突持续到7月31日。有目击者告诉《财经》记者,镇政府官员和警察未能平息愤怒的民众情绪;直至武冈市市委书记周晓红、市长申建伟出面并作出相应承诺之后,村民才逐渐散去。
7月30日,武冈市精炼锰加工厂正式停产。当时查出血铅超标的儿童,亦被送往长沙市疾病预防控制中心复查。
由于湖南省专家前来了解该公司开工对土壤及水的影响,村民误认为企业又要重新开工,以及对当地医院的儿童血铅结果不信任,8月8日,超过2000名群众再次走上文坪镇的公路堵车。
8月9日下午,武冈市市委书记周晓红、市长申建伟再次赶到,对群众许下四个承诺:关闭工厂;对责任人予以追究;对儿童进行全面检查和免费治疗;实施谁污染谁负责、谁受污染谁获赔偿的原则。群众才陆续散去。
真凶现形
事后,武冈市调查组最终确认,武冈市精炼锰加工厂确系这次血铅超标事件的罪魁祸首。
这家原本生产铁合金的企业,在搬迁至文坪镇之后,拟建一条锰硅合金生产线。由于种种原因,该生产线并未建成。
随着国内钢铁行业生产回暖,对于锰这种去氧化剂和去硫剂的需求日增。该公司决定,将原定生产线改为中碳锰生产线,并且采用电解锰产生的阳极渣作为生产原料,以最大程度降低成本。
这一切均未履行必须的环评审批程序。在2008年4月,武冈市环保局以没有办理环评审批手续为由对该厂进行过处罚,罚款1.16万元;当年11月,环保局又要求其办理环评手续,并责令停产。但这些表面文章,未能阻止悲剧上演。
阳极渣是电解锰的副产品,由于含有约50%的锰,被认为是一种可供利用的资源。
尤其近年来,随着进口锰矿石价格上涨,阳极渣作为原料有着相当的成本优势。在湖南、贵州等地,有不少企业均利用阳极渣为原料来生产中碳锰钢。
业内人士告诉《财经》记者,与锰矿石相比,再利用阳极渣这种工业废料,对于清洁生产等工艺有着相对严格的要求。因为在废渣中,除了锰、铁,还经常含有铅、铬等伴生成分;如果对铅不做任何处理,直接排放到空气中,显然会成为一个重要的隐患。
8月13日,武冈市精炼锰加工厂被正式关闭,企业负责人刘忠武、邓庆国、义建华等被认定涉嫌重大环境污染事故罪。其中,犯罪嫌疑人邓庆国、义建华被刑事拘留;犯罪嫌疑人、该公司法人代表刘忠武畏罪潜逃,13天后,于8月27日凌晨4点50分投案自首。
同日,武冈市环保局副局长戴文明、原文坪镇国土所所长左新文、文坪镇横江村党支部书记刘丛治,均因违纪被免职,并被武冈市纪委立案调查。武冈市环保局监察大队的大队长邓哲民、人秘股股长段祥峰以及管理股股长周恭训,也被纪委立案调查。
危机持续
在关闭精炼锰加工厂的当天,8月13日,武冈市人民政府发出通告,宣布对于距该厂方圆5平方公里内的中小学校、幼儿园,以及横江、石井、双江、宏顺村14岁以下的儿童,全部予以免费检查。
不过,通告亦指出,必须在统一的时间、在指定医院进行检查或者复检,否则当地政府将不承担检查、治疗费用。
在位于锰加工厂南侧不足1公里的双江村,8月26日,村有关负责人告诉《财经》记者,该村共有600户人家,约1000名儿童,“其中60%到70%血铅都超标”。
这一纸通告并没有能够平息汹汹民意。位于“重灾区”边缘的火云村未被划入免费检查范围,全村1000多名儿童只能通过抽签,来确定首批30名幸运儿的资格。村民对《财经》记者抱怨说,即使这种抽签的机会,也是通过堵路等方式争取来的。
即使被纳入免费检查范围的村民,对于政府这一行为,也并不买账。在他们看来,武冈市两个定点医院检查出的血铅水平,无论是武冈市人民医院还是武冈市妇幼保健医院,往往都明显低于在外地医院检查的结果。
如首例患者李诚,他后来在长沙检查的血铅含量,比在武冈市当地检查的要高出整整100微克/升。
因此,部分群众认为,政府仍有意操纵检查结果,以免局势进一步恶化。
8月26日下午,在武冈市人民医院门诊大楼,当《财经》记者要求查血铅时,遭到了拒绝。值班医生直截了当地说,“其他病都可以挂号,但查血铅例外,必须有政府批的条子。”
武冈市政府办公室副主任曾昭训告诉《财经》记者,要求血铅检查必须在政府安排下有序进行,是考虑到当地的医疗资源现状。而不允许村民到其他医院检查,是担心其他医院的设备和医生不过关,因此“政府无法确认检查结果的权威性”。至于结果存在的差异,当地政府则以个体波动,以及设备、仪器以及方法等有差异进行解释。
如何善后?
回过头看,危机是从文坪镇一点点向外扩散的。
据悉,武冈市共计拥有五个这样的锰厂。除了位于文坪镇横江村的精炼锰加工厂,相邻的司马冲镇、龙溪镇均有类似工厂。尤其是在司马冲镇,锰的加工历史已经有五年之久。
早在今年六七月间,司马冲镇就有不少村民带孩子到临近的新宁县做血铅检查。引人关注的是,8月9日,当地最大的锰厂――武冈市司马冲镇锰业公司的老板、年近六旬的周孝华突然死亡。武冈市政府称周死于心脏病,但不少村民对《财经》记者言之凿凿,称周死前脸色发黑,有肺部和血管方面的病症,不排除死于铅中毒的可能性。
8月24日,司马冲镇多个村庄的民众,走上省道进行抗议,要求政府对儿童进行血铅普查,并详细告知铅中毒可能造成的长期后果。8月26日,龙溪镇也出现类似。
据《财经》记者了解,目前矛盾的焦点是两个:第一,当地政府能否从根本上切断污染源;第二,血铅超标儿童的未来如何保障。
从8月15日起,武冈市开始对全市所有冶炼企业全部停产整顿。期间,环保部门统一进行环境检查监测。
目前,已经在所有冶炼厂周边抽取了土壤和水源的样品共99个,提交给省环保厅检测。其中,针对文坪镇横江村的武冈市精炼锰加工厂,是在半径2.5公里的范围内取样品。
武冈市政府办公室副主任曾昭训对《财经》记者表示,一旦省环保厅确认企业超标,就会对该厂半径500米之内的村庄的儿童全部免费检查。
对超标儿童的一次性营养干预费,是每个月150元。血铅含量在100微克/升到199微克/升之间的,补偿三个月;含量在200微克/升到249微克/升之间的,补偿五个月。含量在250微克/升以上但检测呈阴性的儿童,将一次性补偿八个月的费用;至于检测呈阳性的,则予以免费住院治疗。
《财经》记者的随机调查显示,大部分村民都表示拒绝签名认领,认为几百元不能担当日后可能的巨额的治疗费用。
除了儿童,工厂周边成年人铅超标的情况,亦不容忽视。《财经》记者在调查中发现,尤其是部分矿工,可能遭受铅危害程度更大,毕竟他们与铅接触最多。当地政府有关人员也对《财经》记者承认,如果把普查范围也扩大到成年人,数字就更为“可观”了。
铅患难治
就在今年8月初,陕西省凤翔县长青镇亦发生大规模血铅超标事件。截至8月13日,在731名受检儿童中,615人被确认血铅超标。
曾赴凤翔进行现场指导的北京朝阳医院职业病与中毒科主任郝凤桐告诉《财经》记者,在中国很多农村地区,反复上演的几乎都是同样的版本,即由村庄周边的环境污染引发,并以儿童血铅超标的形式表现出来。
他强调,要真正解决这类铅中毒事件,首先必须确认污染源。因为有些药物,只能在彻底切断污染源,保证土壤、空气以及水源不处于铅超标的情况下才能使用,否则反而容易造成极大的反弹。
中国科学院地理科学与资源研究所环境修复中心研究员陈同斌在接受《财经》记者采访时表示,铅污染的来源非常复杂。母岩母质、火山爆发烟尘、飞扬的地面尘粒等自然因素,都可能造成铅污染;但构成环境污染的最大量、最经常的污染源,还是人为活动,包括铅及其他重金属矿的开采、冶炼,以及蓄电池工业、粉末冶金产生的三废等。
此外,燃料油、燃料煤的燃烧废气,油漆、涂料、颜料、彩釉、医药、化妆品、化学试剂及其他含铅制品的生产和使用等等,也都有自己的“贡献”。
在中国,业已出台的《水污染防治法》《大气污染防治法》以及《生活饮用水卫生标准》等相关法律法规和标准,也对排放至水体、大气和土壤中的铅作出了一定程度的含量限制。但整体执行情况,并不令人满意。
除了这两起铅污染事件,陈同斌透露,类似的环境铅污染事件在其他地区也有发生,甚至受污染区的范围更大。
如在湖南郴州,曾因铅锌冶炼活动,致使近万亩果树死亡;贵州六盘水市某铅锌冶炼厂周边,也出现严重的铅污染。媒体也曾报道,甘肃天水市的某铅锌厂附近,发生过数十位儿童铅中毒的事件。蓄电池生产及电子废弃物拆解等工业,也可能导致严重的局部铅污染事件,汕头市贵屿镇就因此而出现135名儿童铅中毒。
环境中的铅,通过食物链、呼吸作用和接触等途径,都可以进入人体。陈同斌强调,幼儿和儿童,更是铅污染的易感人群。不合格的装潢材料、涂料,甚至铅笔、不合格的玩具等,都有导致孩子出现铅中毒的潜在危险。
今年4月,中国环境科学研究院张金良研究员等人在《整体环境科学》期刊上发表的论文指出,从2001年到2007年间,多个省份的抽样调查显示,中国儿童血铅超标的比重仍然高达23.9%;即接近每四个儿童中,就有一个儿童血铅超标。
即使在北京这样的大城市中,儿童血铅超标率也超过了一成。而在美国,2006年的儿童血铅超标率仅为1.21%。
张金良呼吁,中国除了进一步加强铅污染控制以及健康教育,应对严重污染地区开展早期儿童筛查。如果要采取干预措施,四岁之前是一个最佳的时机。
一、组织管理
（一）组织领导
1、市卫生局成立“*市儿童体格发育调查领导小组”，负责调查工作的组织和协调；各区县卫生局成立区县的“儿童体格发育调查领导小组”，负责组织和协调辖区内调查工作的开展。
2、市卫生局聘请有关专家组成“*市儿童体格发育调查专家小组”，负责调查工作的各项业务指导。
3、市儿童保健所成立“*市儿童体格发育调查工作组”，负责起草具体工作方案、组建调查队伍、培训人员、进行监督指导、质量控制等各项业务工作。各区县妇幼保健所组织辖区内相关机构，成立调查队伍，按本工作方案的要求开展调查工作。
（二）调查队伍组成
每个区县均应组建一个调查组，每个调查组应配备10-13人。调查人员应由卫生专业人员担任，其中应有2名以上（含2名）具有一定临床经验、主治医师以上职称的儿保医生（1名负责测量数据的审核，1-2名负责体检和疾病的诊断）。其它调查及测量人员可由医（护）师及测量技术熟练的基层卫生人员担任（体重测量2人、身高测量2人、头、胸围2人）。此外，还应配备1-2名问询人员和1名组织巡视人员。
二、调查实施
（一）调查范围
本次儿童体格发育调查的范围为*市19个区县的所属街道和乡镇。根据卫生部第四次9市儿童体格发育调查工作的要求，结合本市的实际情况，本市20*年的调查点以1995年为基础，同时考虑地域变化和前瞻性调查的总体设计和需要，由市调查工作组确定调查点（具体名单见附表）。如样本量不够需要扩充的，应向市工作组报告，由市工作组确定。
（二）调查对象
1、0～7岁的汉族儿童；
2、以本市户口儿童为主。外地城市户口儿童、迁入本市或临时来本市居住者，其居住时间大于年龄2／3者，也可作为本次调查对象。
整理调查卡片时，凡属下列情况者，均应剔出单独存放（不作健康儿童卡）。
（1）居住或外地迁入本市时间小于年龄2／3者；
（2）早产或出生低体重儿（妊娠期在28～37周或出生体重<2500g）；
（3）双胎或多胎；
（4）患以下疾病：心脏病、慢性肾炎、结核、迁延性肝炎、地方病、慢性支气管炎、哮喘等；内分泌疾病；神经系统疾病；中度以上佝偻病或其它影响体格发育的畸形；四肢残疾；急性病（如：肺炎、痢疾等）初愈不满一个月者；近二周内发热7天以上或腹泻每天5次以上，并持续5天以上者；
（5）明显肥胖（病态）或明显消瘦。
（三）抽样方法
根据年龄组距的要求随机整群抽样。原则上每个调查点街道（乡镇）内所有年龄在调查范围内的儿童都应纳入调查范围，如果人数不足，则向附近相似街道或乡镇扩充，原则相同。
3岁以下儿童以居委会为单位、3～6岁儿童以幼儿园为单位进行整群抽样。
（四）年龄分组
1、共有22个年龄组，分别为：
初生（三天内）；1月～；2月～；3月～；4月～；5月～；6月～；8月～；10月～；12月～；15月～；18月～；21月～；2.0岁～；2.5岁～；3.0岁～；3.5岁～；4.0岁～；4.5岁～；5.0岁～；5.5岁～；6～7岁。
2、年龄计算以公历为准，计算出实足年龄。
（五）调查人数
1、市区各区正常儿童每个年龄组男、女检查数各不少于18名，各区22个年龄组共计调查人数应不少于792名。
2、郊区各区县正常儿童每个年龄组男、女检查数各不少于21名，各区县22个年龄组共计调查人数应不少于924名。
3、全市调查人数不少于16104人，其中市区不少于8712名，郊区不少于7392名。
（六）调查项目
1、体格测量：体重、身高（长）、坐高（顶臀长）、胸围、头围。
2、营养状况：1岁以下儿童喂养（母乳喂养、辅食添加）情况调查。
（七）调查（测量）方法
调查（测量）方法同前三次调查保持一致。按照卫生部9市儿童体格调查方案的要求，全市统一选择和购置测量器材；体检场地要求地方宽敞、明亮，场地平整，进出口方便。
体检流程：登记、问询测量体重测量身高测量头围、胸围体格检查回收和审核（初审）调查卡片（间隔15人左右复测一人次）
（八）调查质量控制
为保证调查数据的准确性和可靠性，应当在以下各个环节上严格把关，做好质量控制：
1、人员培训：由市儿童保健所统一负责对每个调查组人员进行培训，培训项目包括调查卡规范填写、正确体格测量和问询技巧等。
2、现场工作的质量检查：调查组在每次体检前应由专人对测、量器具进行检查和矫正；在体检时按受检儿童5%比例进行复测；建立现场调查组负责人审卡制度。
3、调查卡片的整理和审核：各区县应有专人对卡片进行中审，市级调查工作组应有专人负责进行终审。
4、市儿童保健所工作人员分别于调查初始及调查中期到基层进行2-3次质量控制抽查。
三、工作进度
（一）准备阶段：20*年5月中、下旬
1、市卫生局召开“20*年*市儿童体格发育调查”工作会议，贯彻落实卫生部“第四次9市儿童体格发育调查”工作要求，布置本市调查工作任务。
2、各区县以妇幼保健所为主组建调查组，市儿童保健所统一完成对全市调查人员的技术培训。
3、各区县卫生局上报调查工作计划、调查点落实情况和联系人名单。
（二）调查实施阶段：20*年6月～9月
开展全面现场调查、审卡、整卡工作。
1、6月-7月，各区县先对调查点3-7岁的集体儿童进行调查；然后或同时进行0-3岁散居儿童的调查。8月底前各区县对调查卡进行中审后将卡上交至市儿童保健所。
2、市儿童保健所于8月底起对调查卡进行审核、补漏和整理；9月底前将整理汇总的调查卡片统一上交卫生部进行数据集中录入和统计处理。
（三）调查总结阶段：20*年11月-20*年6月
心系群众走基层。新闻报道首先要选题，“走基层”指明了记者的选题方向，也就是说基层在哪里，新闻的报道对象就在哪里。群众在哪里，基层就在哪里；走进群众就是走进基层。基于这样的认识，江西电视台新闻中心“走转改”新闻报道的选题集中在过去很少走、不愿走、走不了的“第一线”，集中在党和政府希望、人民群众盼望记者走的基层里。摄制的《探寻高兴村》《“鸟痴”李春如》《走进大桥建设者》《教育的守望者——刘彦木》《十年贵州支教情》等一批节目，让义务护鸟员、架桥工人、代课老师、青年志愿者等普通的群众成为《江西新闻联播》的报道焦点，并通过这些普通百姓的故事，反映时代变迁，引导舆论，推动经济社会发展。
真心实意转作风。2011年10月正是候鸟返回鄱阳湖越冬时节，保护候鸟是社会各界非常关注的焦点。笔者在江西省鄱阳湖畔的都昌县选择了一个义务保护候鸟20多年的老人李春如，想通过他的故事来反映鄱阳湖区老百姓的环保意识。第一次见面，坐在李春如家八仙桌前的板凳上，接受过多次媒体采访的李春如一见面就对我们说：“需要我怎么配合你们？”采访还没开始，这句话就像一道屏障隔挡在记者与采访对象之间。在接下来的采访中，老人的语言很流畅自然，但都是“外交辞令”，笔者总感觉他是在配合我的工作，心里很失望。中午，我反复琢磨采访过程后发现，虽然我到了鄱阳湖畔，和李春如老人坐在同一条板凳上，但采访的方式方法还是老一套：一见面拿起话筒就直接采访，商量选几个点拍摄画面，只想尽快把节目拍完。这时，我意识到问题在自己身上，人虽然到了基层，“心”却没有深入基层。下午，笔者决定拜李春如老人为师，当助手，跟他一起巡查湖区保护候鸟。每天早中晚三次的日常巡查工作就是沿着候鸟聚集的4公里湖岸线，边走边用望远镜观察候鸟的状态和数量，及时发现危害候鸟的不法行为，走一趟要花3个多小时。当我们扛着20多斤重的摄像机跟着他走完第一趟时，老人不停地说：“没想到你们记者真的会走完全程。”接下来，他把我们当做无话不说的朋友。正因为熟悉，我们才能记录到老人观测到新增加了候鸟种类时激动得像个可爱的小孩，才能记录到老人拍着记者肩膀邀请记者看候鸟宝宝迎风起舞时自豪的样子等细节，把这个坚守了20年的义务护鸟员的形象展现得真实可信，宣传了江西人民爱鸟护鸟的大主题。从那以后，李春如老人碰到问题、发现了新闻线索都会第一时间给我们打电话，成了重要的新闻“线人”。
真情实感改文风。对于电视新闻记者来说，“文风”体现在新闻稿件上，由两种语言组成：一是同期声，即被采访对象的语言；二是解说词，即叙述新闻事件的语言。“文风”是记者情感、作风在新闻稿件上的反映，没有“真情实感”“作风转变”就不可能有好的“文风”。由于志愿者的经历和前期“走转改”的体会，笔者在采访《记者走基层：十年贵州支教情》时，始终带着深厚的感情在工作，用“心”在写作，是感动了自己之后的一种真情流露。而同期声部分，群众是真正的语言大师，记者只要勤于收集和善于发现，就能在实际生活中捉到“活鱼”。当然这必须建立在“转作风”的基础上。为了拍摄《记者走基层：十年贵州支教情》（上）（下）集10分钟的节目，两名摄像记者拍摄了6个小时的素材，几乎记录了新闻事件发生的全过程，才捕捉到了很多稍纵即逝的感人细节和真情话语。
用心“走转改”是一种理念
“走转改”活动，实质上是在新时期新形势下，对贴近实际、贴近生活、贴近群众“三贴近”原则的延续，是新闻工作进一步执行群众路线的体现。用心“走转改”，记者带着感情深入基层、深入群众，抓住党的方针政策在基层人民群众中的落实情况，抓住党和人民的关注点，从群众角度、基层角度与工作角度、国家角度的结合点上选择报道角度，采写新闻报道。这种新闻理念和追求在其他采访中同样适用。
今年3月22日，南昌大学石秋杰老师先进事迹报告会在南昌市滨江宾馆举行。石秋杰是一名普通平凡的大学女教师，在吐尽了最后一缕蚕丝，燃尽了生命中最后一道烛光之后，走完了她短暂的48岁生命，没有惊天动地的壮举，没有轰轰烈烈的事迹，却每每让回忆起她的人、听了她事迹的人泪流满面。报告会上，石秋杰的学生、同事、女儿，主治医生、记者从不同的角度，生动讲述了石秋杰的感人事迹。作为记者，我们要通过新闻把这份感动传递给每一个没有到场的观众。但受篇幅限制，我们只能从1个小时的报告中选用最感人的1分钟左右同期声。怎么选？我们没有像以往一样，拿着报告材料事先选择好，到时候用摄像机录下这一段，而是用“心”选出最受震撼的两段：“系里论文答辩结束那天，我看见其他同学都和自己导师开心地合影，而我们几个石老师的学生就像个失去妈妈的孩子。我曾不止一次地想过要在我的毕业典礼上，手捧毕业证，大声地喊她一声：‘妈妈！’”；“妈妈走后，每当，我回家走上5楼，就想起这十几年来妈妈是怎样一步、一步艰难地走上这90级台阶的，我就自责……如果我早一点长大，早一点懂事，我就可以多理解一点妈妈，多关心一点妈妈，妈妈走的时候也就不会那么担心了……。”
要感动别人，先感动自己，虽然付出了许多辛苦，但这两段用“心”选出来的同期声取得了良好的效果。一位同事说：“虽然石老师的事迹看过很多次，但再次听到这些时仍忍不住流泪。”
王鹏华，科主任，主任医师、硕士生导师，担任中华糖尿病分会糖尿病足暨周围血管病变学组副组长、中国创伤修复专业联盟委员、天津医学会糖尿病分会委员。以第一作者或通讯作者发表与糖尿病足病相关的论文四十余篇，主编出版与糖尿病足相关的专著2部（总计一百余万字）。作为主要参与人或负责人完成或在研科研项目6项。从事糖尿病足病的基础与临床研究12年，具有丰富的临床经验和相应的科研能力。
病例摘要
患者，女，65岁，口干、多饮16年，双足疼痛半年，右足破溃10天。患者16年前无诱因出现口干、多饮，于当地医院检查血糖升高，诊断为“2型糖尿病”，开始应用二甲双胍等口服降糖药治疗，未控制饮食及规律监测血糖。5年前因血糖控制不佳改用胰岛素治疗，偶测空腹血糖9～11 mmol/L。4年前出现视物模糊、视力下降，于眼科诊断为糖尿病视网膜病变并行激光治疗。3年前开始出现手足麻木、针刺感。1年前出现双足怕凉，半年前出现间歇性跛行及间断足部疼痛，偶有夜间加重，于当地社区医院诊断为“周围神经病变”，给予弥可保治疗2月疼痛无明显缓解。10天前女儿给其洗脚时发现右足第2趾背破溃，于社区医院换药并应用口服抗菌药物治疗，效果不佳，为求系统治疗来我院。
患者吸烟史20年，约20支/天，戒烟1年。有糖尿病家族史。
入院查体：T 36.8 ℃，P 82 次/min，R 18 次/min，BP 150/95 mm Hg。全身浅表淋巴结无肿大。皮肤无黄染、皮疹与出血点。双肺呼吸音清。心界不大，心率82 次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。肝脾肋下未及。双下肢无水肿。双足皮肤干燥，右足皮温35.3 ℃，左足皮温36.5 ℃，双侧足背、胫后动脉搏动未触及，动脉搏动减弱。右足第2趾鹰爪样畸形，背侧近端趾趾关节处破溃约1 cm×1 cm，骨质外露，无触痛，伴少量脓性分泌物，无臭味，创面周围无明显红肿。10 g纤维导丝示双足浅感觉减弱，128 Hz音叉显示双足振动觉减弱（2/8）。
结合本患者，思考以下几个问题，以帮助我们理清糖尿病足早期发现和正确处理的思路。
如何早期发现糖尿病足病，对有高危因素患者如何进行宣教？
患者65岁，糖尿病史在15年以上，血糖控制不理想，近年来出现了视网膜病变导致视力下降，这些是全身危险因素；周围神经病变导致双足麻木感觉下降，下肢动脉硬化性闭塞症症状呈进行性加重，足部查体显示右足第2趾鹰爪样畸形，这些是糖尿病足病发生的局部危险因素。了解到这些，在日常工作中就应该把该类患者作为糖尿病足病教育的重点人群，检查时应注意让患者脱下鞋袜，对其双足进行仔细的体格检查。
在预防战略中首要的任务是对患者及家属进行宣传教育。包括血糖评估及达标、降糖药物的 治疗、饮食、每日的足部检查与护理、适当的足部保温以及及时正确处理新损伤等。研究显示预防性的足部护理可以改善存活率，降低溃疡发生率和被迫截肢率。且与常规护理相比还可以减少长期费用。
结合本文患者的情况，在足部护理方面应嘱咐患者重点注意以下几方面：（1）因其存在周围神经病变，穿鞋前应用手检查鞋内是否有异物；洗脚前患者应用手或让家属帮忙试水温；冬天避免使用热宝，避免用中药泡脚。（2）因视力下降，要避免自己剪趾甲和修脚，家属应定期检查患者的足部。（3）患者足部存在畸形，应经常性检查足部、穿舒适的鞋袜，避免骨突出部位的破损。（4）患者出现了下肢缺血进行性加重表现，要到医院进行下肢血管的相应检查和评估，给予相应的治疗和处理，需注意足部保温并预防足部破溃。如果患者能早期了解上述知识，足病发生的危险性可能会明显下降。
如何进行临床病情评估
临床评估主要分三部分：病史采集、查体和辅助检查。每一部分对选择合适的治疗方案都非常重要，并最终对患者的预后产生影响。病史应重点询问糖尿病足病危险因素、发病诱因以及处理和治疗效果等。除常规查体外，要对患者足部进行全面系统的检查，包括以下方面。
1 一般皮肤检查 先右后左，包括足背、足底、内侧、外侧、足跟、踝部和趾间。重点观察皮肤有无干燥、皲裂、破溃、变红；有无胼胝，底部有无出血；趾甲的形状，有无嵌甲，甲周有无分泌物；足部有无水肿、畸形、关节活动是否受限、变色、坏死等。
2 神经系统检查 感觉神经病变是导致足溃疡发生和截肢最重要、最常见的原因之一，可以通过Semmes-Weinstein尼龙单丝监测（SWME）进行定性或半定量的检查而发现。如果没有单尼龙丝，可以用一种简单的临床检查――用棉线检查轻触觉以及用128 Hz分度音叉检查振动觉，当≤4/8时认为患者存在深部组织感觉减退。运动神经病变的典型改变是足弓增高，导致跖骨头和前足底受压点的突出。自主神经病变的表现包括皮肤干燥、干裂、足背静脉曲张等。
3 血管评价 主要包括病史（足部凉、间歇性跛行、夜间静息痛）、体格检查、无创性血管检查。
检查血管简单、经济却又非常重要的方法是触诊足背动脉，但是这种检查方法的价值却常被医生轻视或低估。
踝肱比（ABI）是非常有价值的反映下肢血压与血管状态的指标，因简便、敏感性高而被广泛应用。ABI正常值为1.0～1.4；ABI＜0.9为轻度缺血；ABI 0.5～0.7为中度缺血；ABI＜0.5为重度缺血；重度缺血的患者容易发生下肢或趾的坏疽。
经皮氧分压测定（TCPO2）反映了足部的微循环状态，也反映了周围动脉的供血情况。TCPO2正常值为40 mm Hg以上，若低于30 mm Hg说明局部缺血，而低于20 mm Hg提示足部溃疡难以愈合，需要进行血管干预治疗以改善周围血供。若吸入100%氧后TCPO2能升高10 mm Hg，则说明溃疡预后良好。
此外，还有下肢血管超声多普勒检查，但其对足部缺血的敏感性和特异性均不及ABI及TCPO2。
动脉血管造影是下肢血管检查和诊断公认的金标准，它可以直接显示血管的形态与走向，使组织结构及病变部位显示更清晰，既可为需要截肢的患者决定截肢平面的客观评估，又可为介入治疗和血管旁路手术提供可靠的依据。但这项检查在有条件的医院方可进行。
4 肌肉骨骼系统检查 主要通过足部X线、MRI等影像学检查以及足部压力测定等来辅助判断足部病变的范围、深度、是否合并骨髓炎等以指导治疗。5 推荐糖尿病足病患者进行下列实验室检查 空腹血糖或随机血糖、糖化血红蛋白、全血细胞计数、红细胞沉降系数、血生化 检查、C反应蛋白、碱性磷酸酶、伤口取样培养和血液培养、尿常规检查。但有文献报道，在某些糖尿病足病表现为严重感染时，其血白细胞并不升高。我们在临床上也发现了很多这样的患者。因此判断患者感染程度时不能仅根据血象来判断。持续性感染的一个普遍征象是顽固的高血糖状态，常规降糖药物及饮食控制通常无效。
本患者足部皮肤干燥，10 g纤维导丝及128 Hz音叉显示周围神经病变，破溃无痛感，提示患者神经病变较严重，足趾畸形为神经病变导致的肌肉萎缩等原因引起，突出的部位反复摩擦而患者没有保护性的痛觉，最终导致了溃疡的发生。患者病史中有间歇性跛行及足部静息痛病史，足部皮温低，足背及胫后动脉搏动均未触及，提示下肢缺血，入院后的进一步检查显示，右侧ABI为0.50，左侧为0.65，提示中度缺血，右足背TCPO2 18 mm Hg，显示足部微循环较差，预示患者足部溃疡或行截趾术后的创面将难以愈合。因此，如果像对待普通患者伤口一样仅对该患者进行简单的抗感染及局部换药处理，创面将难以愈合。
治疗策略
由于糖尿病足病是神经病变、下肢动脉病变、足部畸形以及合并感染共同作用的结果，因此，对糖尿病足病的治疗需要多学科的合作和专业化的处理和护理。
1 内科治疗是诸多环节中重要的一环。主要包括一般治疗（控制血糖，纠正贫血、低蛋白血症等）、周围神经病变的治疗、减压治疗、下肢动脉病变的治疗以及抗感染治疗。其中，足部减压和避免患足负重是被很多患者甚至医生忽略的，而这对避免病情加重非常重要。对于血管闭塞不是非常严重或没有手术指征者，可以给予扩血管和改善血循环的药物，常用的有西洛他唑、前列地尔等，能显著改善部分患者的下肢血运。对于因严重动脉闭塞性疾病导致的足部缺血者而言，药物治疗不能从根本上解决问题，外科血流重建是首先考虑的方法。
糖尿病足病患者可以没有典型的感染表现。本患者血常规检查显示白细胞及中性粒细胞数均在正常范围，超敏C反应蛋白12.2 mg/dl（正常值0～3 mg/dl），提示存在炎症，结合足部存在破溃、有脓性分泌物，感染可能累及关节合并骨髓炎，故仍需抗感染治疗。足分泌物培养及药敏是必须的，但不能等待结果出来以后再给予抗菌药物治疗。有关抗菌药物的使用可依据《糖尿病患者足感染治疗指南》进行。
2 外科治疗是糖尿病足病治疗的一个重要组成部分，其中包括清创以及截趾/肢等。因糖尿病足病的创面不同于一般的伤口，清创的方法也不尽相同。如果患者需要清创，建议转由专业的医生进行。
论文摘要:论文从研究农村养老保障的现状出发，指出了现存的农村养老保障存在的农村社会养老保险覆盖率低、农村老年生活照料状况不理想、农村老年人医疗保障状况令人担忧、农村老年生活救济体系不健全、农村老人精神生活一片空白等问题。具体分析了产生这些问题的原因，包括城乡二元体制长期存在、农村养老保障体系不健全、农村养老保障缺乏法律支撑、农村家庭结构发生变化、农村经济落后等，并提出了一些建设性对策。
农村养老保障，就是由国家、社区和家庭成员等为满足老年农民的养老需求而提供的经济供养、照料服务和精神慰藉。无论在哪个国家养老保莽韩a是社会保障的一个重要组成部分，尤其是在老年人口比较多的中国农村，养老保障更是成了中国社会保障的重中之重。
一、农村养老保障的现状
本文要研究的农村养老保障主要包括五个方面的内容:社会养老保险，老年生活照料，老年医疗保障，老年生活救济，老年精神生活等。
1.农村社会养老保险覆盖率低，覆盖对象有缺失
首先，农才蒯二会养老保险覆盖率低。1986年民政部开始探索农村社会养老保险制度。2995年民政部制定《关于进一步做好农村社会养老保险工作的意见;a出“在农村群众温饱问题已基本解决，基层组织比较健全的地区，逐步建立农村社会养老保险制度”。此后的几年之内，农村养老保障一直处于发展缓慢的阶段。2003年底，全国有1870个县不同程度地死展了农村社会养老保险工作，有5428万人参保。2005年底，全国有31个省约1900个县开展了农村社会养老保险工作，有5400多万农民参保。2001-2005年农村人口都在74471万左右，这样算来，2003年与2005年实际农村人口中参加养老保险的比例仅在7%左右。农村养老保险7%的覆盖率远低于农村人口对养老保险的需求。
2009年中国在全国10%的县(市、区、旗)展开新型农村养老保险的试点工作。从新型农村养老保险的实施情况来看，90%的中国农村暂时还无法享受到新型农村养老保险。在未来10年左右的时间里，还将有部分农村没有覆盖在新型的农村养老保险的范围内。
其次，覆盖韶寸象有缺失。随着市场经济的快速发展，工业化、城市化的速度加快，农村大量集体土地被征用，以致大量农民失去了赖以生存的土地。大批农民工进城务工，失地农民和进城务工农民的养老问题却没有得到相应的解决。虽然国家正在加大对农民工群体的保障力度，但剥也们还没有全部被纳人到保险体系内，对农民工的保障力度还比较弱。
2.农村老年生活照料状况不理想
一直以来中国农村老年人的生活照料主要是由家庭负责。近年来，随着打工潮的出现，扣工族携妻带子在大城市安家渐成趋势，农村出现越来越多的留守老人。这些留守老人他们生活上缺乏照料，过着“出门一把锁，进门一盏灯”的寂寥甚三活。部分老年人不但得不到家人的照顾，还要从事农业生产劳动，同时还要照顾外出子女留下的孩子，身合压力很大，健康状况也最差。2008年12月1日，《静寞夕阳:中国浏寸留守老人》调查结果显示，目前所有子女均外出的农村“空巢”老人比例高达48. 5%，子女外出后，这些老人农业生产中因缺少，扶助而面临很大困境护生病受伤时无法及时就医和得到良好照料，而且、更容易出现上当受骗、被偷、被欺负、意外受伤等人身和财产安全隐患，健康、安全和生活质量令人堪忧。同时，在农村“重小轻老”现象比较普遍，少数子女视老年人为累赘，一些多子女家庭互相推诱赡养义务。婆媳关系紧张，“媳妇当家，养儿防不了老”。一些外出务工子女忽视家中老年人的生活安排，与老沟三人缺少联系沟通，还有“外嫁女儿不养娘”的传统习俗。
黑龙江省人大代表翟玉和组织的调查组对中国农村的养老现状进行的调查，显示有85%的老人自己干农活，90%的老人自己做家务，仅有8%的老人精神状况良好，有52%的儿女对父母“感情麻木”。翟玉和说:“很多儿女在狱为，父母没冻着，没饿着，就是自己尽孝的最高标准了。”我们从农村都乒人中流传的一些顺口溜中也可以体会出农村老年人的生活状况二能干，俺是儿女的劳力，不能干，咱就成了人家的累赘;老话说:家有一老，如有一宝。现在呢，是家有一老，如有一草;人老了，最靠不住的就是儿女呀，歹心的儿女都赶不上好心的邻居。
3.农村老年人医疗保障状况令人担忧
在中国，浏寸老年人最需要的就是医疗保障。中国在20世纪60年代开始，就在训划经济和集体经济的基础上建立了合作医疗制度。2002年中国政府开始实施新型农村合作医疗制度，到2007年全国有2448个县(市、区)开展了新型农村合作医疗工作，参合率85.7%。但从中国农村合作医疗具体的实施情况来看，大多数农民仍然受到无钱看病的困扰，医疗费用远远超出了农民个人和家庭的经济承受能力，农村老年人的医疗状况令人担忧。
2007年在山东烟台进行的关于农村老年人医疗保障状况的调查显示，41. 0%农村老年人存在有病不治的状况，其中，因为没有治疗费而不治疗的占了49. 3%。从老年人医疗费用的来源来看:目前，农村老年人医疗保障费用由自己和子女负担的比例高达88.2%;从老年人的医疗照顾来看，老伴、子女是老年人生病时的主要照顾者，分别占了55. 3%和36. 7%。这说明，自己和子女是农村老年人的医疗保险费的主要负担者，老伴和子女是老年人医疗照顾的主要支撑者，也即家庭依然是农村老年人的医疗保障主要支柱。而家庭以外的来源(医疗保险和单位保险)所占比例微乎其微(占3.23%)，家庭以外的医疗照顾者也很少。从老年人患病时面临的困难来看52. 0%的老年人认为患病时的最大困难是“医疗费的不足”;6.1%的人认为“没有好的医生”。此项调查显示，即使在经济比较发达的山东烟台的农村地区，老年人的医疗状况也非常不理想，更别提其他经济不发达地区的农村老人的医疗保障状况了。
4.农村老年生活救济体系不健全
农村老年生活救济体系主要包括五保制度和最低生活保障制度。
(1)五保制度。1956年《高级农业生产合作社示范章程》规定了以社会救济为主要特征的五保制度。农村经济体制改革后，很多农村集体经济体制遭到了破坏，使很多五保户和乡、村力、养老院的资金缺少了来源，经费难以落实。
为了使得农村五保户人员全部得到救助，中央要求各地加强集中供养，无论集中供养还是分散供养，五保户的医疗需求都不能得到起码的保障，条件最好的乡镇，一年最多也只能给每个五保户报销200元至300元的医疗费用。这些钱对于年老体衰、营养不良的五保户们来说无异于杯水车薪。五保户特别是老年人都有不同程度的疾病，只能自己撑着，靠天养活。有些五保对象从本来就非常有限的生活费中硬挤出一部分，以便应急。然而，这必然导致营养状况的进一步下降，从而增加罹患疾病的可能性，陷人恶性循环。
以2005年六月在湖北省咸安调查为例，马桥镇筹集20万元用于五保户居住的福利院改造，这些资金勉强完成了改造任务，但是每年1200元/人的给付际准只够维持五保户的低水准生活，福利院的水电费、房屋等设施的维修费、工作人员的工资等难以保证。尤其是2006年国家宣布取消农业税后，五保供养资金全部由财政转移支付，列人乡镇、村的转移支付预算。乡镇干部、村干部为了保障个人不隘最大化，顾虑五保物件多了会占用本镇或本村的上级转移支付经费，因此有的村不愿意上报或少报五保户，出现了一部分应保未保的情况，致使部分困难群众得不到及时救助。2007年，湖北省将农村五保集中供养和分散供养标准分别由原来每年1200元和800元提高到1500元和1000元，但还是存在供养资金不足、缺乏专职人员对五保户进行日常管理、医疗救助资金落实不到位等问题。
(2)最低生活保障现伏。农村最低生活保障是国家和社会为保障收人难以维持最基本生活的农村贫困人口而建立的社会保障制度。2006年，中国有大约3000万农村贫困人口，享受低保待遇的有1593.1万，在低保实施中也呈现出了很多问题。
首先是关于农村低保的实际救助水平比较低，截至2006年底，低街;R寸象实际邻倒的低保金为月人均33. 2元。从补助水平的地区分布清况来看，2006年全面实施了农村低保的23个省份，平均补助水平为月人均35. 4元，其中，东部地区50. 9元，中部地区25. 3元，西部地区25. 5元。2009年，在安徽进行的一项关于农村低保现状的调查显示:以经济较为发达的合肥市包河区为例，该区2009年上半年累计保障农才低保对象3205户次、6930人次，发放保障金149. 73万元，月人均补割又为36. 01元。这种标准只能保障绝对贫困人口.的最基本的生活需要，使受伤织寸象勉强填饱肚子。
其次，中国当前的农村最低生活保障面对的对象并不是全体农村居民，而仅仅是一部分“三无对象，’.赤贫和有困难的残疾人，对新出现的贫困人口重视程度不够，不能及时将其纳人保障范围。
笔者认为对贫困人口来说，提供物质帮助无疑是急需的，但低保制度不是简单地让贫困人下去，而是要让他们“体面”地生活，农村低保水平还有待提高。
5.农村老人精神生活一片空白
目前在中国农村，养老保障普遍是基本物质生活保障，农村老人除了享受家庭的天伦之乐之外，基本没有精神娱乐活动。老年孤独是普遍问题，可以说孤独是老年人最突出的感情障碍。当老年人的这种感情障碍在家庭当中无法解决的时候，社区或集体就应该承担这种责任、在一定程度上弥补不足。总体来说，目前中国农村社区文化发展相对滞后，社区服务体系不健全，还满足不了老年人的情感需求。不过，随着农村经济的发展和农村精神文明建设的加强，老年人的精神生活质量会逐步得到提高。
二、农村养老保障现状产生的原因
农村养老保障的发展出现了诸多问题，严重的滞后于社会经济发展的需要。笔者认为，造成这种状况的原因主要有以下五个方面:
1.城乡二元经济体制的长期存在
首先，长期以来中国在处理城乡关系时一直采用城乡分治的处理政策。在城乡分治的政策主导下，逐渐形成了具有中国特色的城乡二元经济体制，这种政策导致了长期的农业支持工业，城市通过工农产品“剪刀差，，政策过度的吸取农村剩余，致使农村经济一直无法决速发展，城乡经济发展差距进一步扩大。城乡二元经济体制的存在不但阻碍了农村经济的发展，还使得农村养老保障体系也呈明显的二元化特征，农村养老保障一直处于中国社会保障体系的边缘。与城乡二元经济体制伴随而生的是城乡分割的二元户籍制度，这一户籍制度明显的标示出了农村人和城市人的身份不同，人为的限制了农村人口不能自由向城市流动。在这种身份的限制下，农村居民无法享受和城市居民相同的保障待遇。
其次，农村的养老工作一直是在家庭中进行，长期以来农村的养老问题处于隐形状态，因此农村养老问题没有得到国家的重视。以致国家把养老保障的政策一直往城市倾斜，有限的物力和财力也投六压纽了城市养老保险发展中，使得城乡之间在养老保障方面的差距逐渐扩大。
2.农村养老保障体系不完善
中国目前在农村推行的养老保障体系不完善是造成农村养老保障问题产生的主要原因。
首先，养老保障体系层次的不完善。中国农村经济发展极度不平衡，政府没有因地制宜的根据各个地方的经济发展状况制定一套符合中国农村的多层次的养老保障体系。多层次的养老保障可以从各个层次给农民提供不同程度的保障，可以最大限度地保障经济落后地区的农民也能享受到基本的物质生活保障。但是中国到目前为止还没有完全在农村建立这种多层次的养老保障体系，只是在几个经济比较发达地区施行试点。
其次，养老保障体系内容的不完善。养老保障体系内容应该主要包括:社会养老保险，老年生活照料，老年医疗保障，老年生活救济，老年精神生活等。一方面，对老年人来说最主要的应该是医疗保障，但是中国农村大部分地区的医疗保障状况都十分不理想，曾经对保障农民的基本健康权益发挥了重要作用的农村合作医疗制度，由于其赖以存在的集体经济遭到破坏而被大大地削弱了保障功能，同时新的医疗保障制度又没有完全覆盖全体农村人口，导致农村合作医疗保健网络出现了“底破线断”的局面，相当一部分农民医疗状况恶化。“因病致贫”、“因病返贫”的现象又普遍在农村发生。另一方面，由于打工潮的出现及农村家庭结构发生变化，造成传统的家庭养老模式受到打击，农村老人生活缺乏照料，精神生活一片空白;同时由于农村集体经济体制遭到破坏、国家财政投人过少等，导致农村社区养老缺乏必须的物质基础，农村救济体系不完善。
第三，农村养老保障管理机构不健全，管理体制混乱。目前已经建立农村养老保险的地区，只在县级以上才设立农村社会保险机构，乡镇还没有健全的管理机构，各个行政村更是没有任何管理机构。再加上由于缺乏专业知识的工作人员进行管理与技术落后，造成了管理机构的混乱管理，甚至还出现了违规现象。 3.农村养老保障缺乏法律支撑
立法先行是各国社会保障建立和发展的显著特点，也是值得我们借鉴的宝贵经验。但在中国关于农村社会养老保障的法律文件，只有1992年1月3日民政部公布实行的《县级农村社会养老保险基本方案(试行)》，1995年颁布实施的关于进一步做好农村社会养老保险工作意见的通知和2009年9月1日，国务院印发的《关于开展新型农村社会养老保险试点的指导意见》以及一些相关法律中关于建立农村养老保障重要性的相关条款。从外国的农村养老保障制度发展历史来看，丹麦、瑞典、葡萄牙、西班牙分别于1891年，1913年，1919年，1949年开始通过立法在农村建立养老保险制度。中国到目前为止，也没有任何一部关于农村养老保障的法律文件，中国农村养老保障的法律缺失严重地制约了中国农村养老保障事业的发展。没有法律的约束力造成了农村养老保障工作无法操作，各地在制定本地农村养老保障时找不到合适的法律依据，只好各自为政。没有高度统一的法律约束力，使农民对农村养老保障政策产生了怀疑，农民的参保积极性也受到了巨大的打击。
4.农村家庭结构的变化
由于受儒家思想的影响农村老年人的养老责任一直由家庭负担，“家庭养老”是中国农村老年人最主要的养老方式。随着社会的发展和时代的进步，以及在中国实行了独具特色的计划生育政策后，造成农村的家庭结构发生了巨大的变化，“核心家庭”、“空巢家庭”大量出现，农村家庭结构趋于小型化。由于“家庭养老”是建立在农村大家庭结构的基础之上的，农村家庭结构逐渐小型化，造成“家庭养老”正在解体，农村养老保障问题日益突出。1991年中国老龄科研中心老年人供养体系调查资料表明，中国农村60岁及以上老年人完全依靠家庭养老的比例为6300;2001年国家计划生育委员会农村家庭变化课题组调查资料表明，这一比例已经下降为5000左右。
5.农村经济落后
农村养老保障发展缓慢归根结底是资金缺乏的问题。虽然近几年中央出台了一系列“惠农”政策。也使农民得到了一些实惠，但农民增收缓慢却是事实，农村经济比城市落后了很多，直接导致农村养老保障事业发展缓慢。
农村经济落后一方面造成了地方政府没有过剩的财力物力投人到农村养老保障事业中，没有政府的支持农村养老保障无法发展。另一方面由于农村居民收人过低，大部分家庭的收人除了日常花费外都没有多余的钱财参加养老保障，没有农民的参与，农村养老保障的发展就无从谈起。
三、建立农村养老保障的新思路
从上面的分析可知，现有的农村养老保障存在很多问题。要想尽决地解决这些问题，建立与经济社会发展相适应的新型农村养老保障，笔者认为可从以下五个方面进行:
1.打破城乡二元体制，尽快建立统一的养老保障制度
首先，城乡二元体制是中国农村养老保障事业发展的制度性障碍。现在实行的养老保障具有明显的身份特征，以是否具有城市户口为依据实行农村和城市不同的两种养老保障制度。历史证明，这种户籍制度的差异不仅是一种身份的象征，更是一种资源享有权的确认，这种制度性的歧视、身份的差别使得大部分的农村居民承受了巨大的压力，难以获得资源和发展的机会，也被排除在养老保障体系之外。要想发展农村养老保障、尽快地建立全国统一的养老保障体系，必须取消城乡有别的城乡二元体制，施行城乡一致的身份体系。
其次，在全国范围内建立统一的养老保障是中国养老保障事业发展的最终目标。社会保障的公平性要求任何社会成员只要符合法律规定的条件，不论其社会地位、职业、贫富等，均被强制性地纳人到社会保障范围，社会保障的社会化程度越高，这种公平性就表现得越充分。现在中国的养老保障具有明显的身份特征，只有尽快建立全国统一的养老保障，才能把农村居民全部纳人到养老保障体系中，让每个公民都能平等的享受相同的待遇。
2.逐步完善农村养老保障体系
首先，应建立符合中国国情的多层次养老保障体系。中国国土面积比较大，经济发展程度严重不一，建立多层次的农村养老保障体系是符合中国实际国情需要的。多层次的养老保障体系应该包括:自我保障层次、政府负责层次、政府主导责任分担层次、单位负责层次、市场提供层次。各个地区可以根据经济发展的实际情况选择，经济条件好的地区可以全面展开各个层次，快速发展;经济条件差的地区可以选择最基础的保障层次发展，然后随着经济的发展逐步推进。
其次，还应完善养老保障体系的内容，分别从社会养老保险、老年生活照料、老年医疗保障、老年生活救济、老年精神生活等方面来进行。依据农村老年人对各个养老体系内容的需求程度，可以优先发展老年人最需要的医疗保障及能保障老年人基本物质生活的救济制度，然后依次发展其他养老保障体系的内容。
第三，应该健全管理机构，理顺管理体制。政府应该从健全管理机构、基金管理、专人监督、专款专用等方面着手建立符合中国农村现状的养老保障管理体制。在建立农村养老保险的各个县设置专门的管理机构，并且在各个村设置一个代办点，组织专门人员进行本事务的处理。适当放宽农村养老保险金的投资渠道、尝试委托专门的基金管理公司进行投资来提高基金的收益，达到保值增值的目的。同时监管部门也应该在基金运行的各个环节加大监管力度，务必做到专款专用，政府还可鼓励社会上的舆论对此进行监督，以弥补政府监管机制的不足。
3.尽快完善农村养老保障的法律体系
完备的法律是工作的标准，是一切工作得以顺利进行的保障，农村养老保障的发展同样需要法律的保障。
首先中央应该以《宪法》中相应规定为依据尽快制定一个全国统一的农村养老保障的立法体系。这个立法体系应该包括农村养老的原则、对象、机构、形式，及家庭养老、土地养老的内容，以及农村养老保障金的筹集发放办法等。其次，各个地方政府应该从本地实际出发，在统一的农村养老保障法律体系内依法制定地方性法规，切实保障农村养老法律的贯彻实施。
中国农村养老保障事业发展的过程证明，不健全的法律造成了农村养老保障事业无法可依，以致农村养老保障事业发展缓慢。
4.继续提倡家庭养老在农村养老保障中的作用
家庭保障主要是家庭中的成年子女通过物质帮助、月民务来满足老年人的物质、情感需求，体现成年子女对老年人的反哺。由于长久以来历史的积淀，家庭养老在中国有着深厚的文化基础和现实基础。虽然目前树指袋养老面愉着许多的困难，但这并不意味着家庭养老将被其他养老方式代替。政府可从制度建设上、思想宣传上倡导和鼓励农才指碳济老。继续倡导家庭养老在农村养老保障中的作用是中国解决农村即将到来的老龄化问题的切实途径。
在造福人类的同时，也带来了大量涉及社会、道德、伦理和法律方面的问题。本文通过对自然生殖状态亲子关系的剖析，对
照性分析如何认定人工辅助生殖的子女在法律上的地位。
【关键词】辅助生殖；亲子关系
【中图分类号】d923．9
【文献标识码】a
【文章编号】1007—9297(20__)04—0279—05
生殖即为生养繁殖后代，是生物繁殖进化的首要
条件，包括无性生殖和有性生殖两种方式。前者由母体
直接产生后代，后者则由两性细胞(和卵子)结合
而成。人类生殖方式属于有性生殖，人类一直是按照这/！/
种传统自然的生殖方式进行生儿育女、繁衍后代。①然
而，一方面，在人类自身发育过程中出现的不育症却一
直困扰着相当一部分患者及其家庭。另一方面，由于
人类生存环境的日趋恶化，一部分人的生育能力也在
不断下降。有统计资料表明，“世界上有10％的夫妇有
不育症”、“当今男性中的平均含量只相当于
20世纪初的50％”。从我国的情况来看，平均每10对
夫妇中就有1对不能正常生育，而其中25％～30％的患
者无法通过传统的医疗手段治愈。这些都为人t辅助
生殖技术的存在和发展提供了广阔的社会背景。
人类辅助生殖技术实质上是把生物基因工程用于
人工授精、试管婴儿和异体孕育等，从而取代了、
输卵管授精、自体子宫孕育的自然生殖过程的一部分
或全部。应该说．该技术不仅能给予不育者生理上的
补偿，而且能使其在心理上得到满足，所以它给不育患
者带来了福音．为人类福祉的增进提供了无限广阔的
前景。但凡事都有其两面性，生命科学越是向前发展，
伴随的生命社会关系问题也越来越多而且越来越复
杂。人类辅助生殖技术同其他许多现代科学技术一样。
也是一把“双刃剑”。它在造福人类的同时，也带来了大
量涉及社会、道德、伦理和法律方面的问题。②
在这众多问题之中．笔者就不同类型的辅助生殖
技术所产生子女，探讨其在法律上如何认定亲子关系。
一 自然生殖状态下亲子关系的解构
(一)亲子关系的概念和种类
亲子关系，又称为父母子女关系，在法律上指父母
和子女间的权利、义务关系。这里的亲，指的是父母，子
指的是子女。亲子关系是最近的直系血亲关系，是家庭
关系的核心。
亲子关系的种类，是研究亲子制度首先要解决的
一个重要问题，各国的相关法律规定有很大差别。我国
现行婚姻法中，父母子女关系可分为以下两大类：一类
是自然血亲的父母子女关系。它基于子女出生这一自
然事实而发生的父母子女关系。自然血亲的父母子女
关系是客观存在的，除了父母子女一方死亡外，不能人
为解除。而法律上的权利义务，也只能因父母将子女送
养而消灭。这种父母子女关系依据父母是否有婚姻关
系而分为婚生父母子女关系和非婚生父母子女关系。
另一类是法律拟制的父母子女关系，即指本无该种血
亲应具有的血缘关系，但法律上确认其与自然血亲具
[作者简介]施烧玲(1973一)，女，汉族，大学学历，助理审判员， rel：13862102255；e-mail：fy_shixia ng1@sina．corn
① 冯建妹：《生殖技术法律问题研究》；载于：梁慧星主编，《民商法论丛》；第8卷，第63页。
② ：tin萍：《婚姻家庭法律制度研究》，济南：山东人民出版社，20__年，第177页。
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有同等的权利义务关系的亲子关系，所以这是一种人
为设定而法律加以确认的亲子关系。这种父母子女关
系包括养父母子女关系和形成扶养关系的继父母子女
关系。此类亲子关系基于法律拟制而产生．也可以依
法因收养解除或继父母与生父母离婚以及相互抚养关
系的变化而消灭。
(二)父母与亲生子女
虽然以上论述多种父母子女关系，但在现实生活
中，绝大多数的亲子关系属于父母与亲生子女之间的
关系。关于父母、子女的含义，《德国民法典》中做出了
明确的定义。其第1591条和1592条规定：“子女的母
亲是子女所由之出生的女子”，“子女的父亲是(1)在子
女出生时已与该子女的母亲结婚的人；(2)已认可父亲
身份的人；(3)其父亲身份依法为法院确认的人。”①
(三)亲子关系的推定
亲子身份的确立是亲子间权利义务发生的前提
母亲与子女的亲子关系是明显的．可以根据子女出生的
事实加确定，不必经过法律手续；而父子关系的确定则
相对复杂。由于存在生物性父亲与社会性父亲不相符的
事实，就需要对父子关系加以确定。婚姻的目的是在于
确定社会性父亲。对于生物性父亲的确定倒属其次。
基于此，世界上绝大多数国家均认可在婚姻关系
存续期间所生育的子女为婚生子女，但具体规定上有
细节性的差异。日本采取婚生子女推定制度。婚生子
女的推定要具备以下要件：首先。母亲是具有妻子身份
的人；其次，必须在婚姻期间怀胎。日本民法第772条
第2款规定：“自婚姻成立之日起200天后或自婚姻解
除或撤销之ft起300日内所生子女。推定为婚姻中怀
胎的子女”。② 非婚生子女采取认领和准正制度。其与
母亲的关系，可以通过分娩的事实来确定。而父亲则必
须通过认领来确定。在美国，有合法婚姻关系的父母
双方所生的子女在出生时即取得婚生子女的身份。父
母离婚或丈夫在子女出生前死亡的。如果子女在婚姻
终止后的合理期间内出生(通常为10个月或300天)．
并不影响子女的婚生身份。我国法律中对婚生子女的
确认则没有明确的规定。
二、辅助生殖技术的种类
辅助生殖技术包括以下几种类型：人t授精、体外
受精和胚胎移植以及其他的辅助生殖衍生技术。
法律与医学杂志20__年第l3卷(第4期)
(一)人工授精(artificial insemination)
人工授精是指通过人工方式将丈夫或供者的
注入到女性生殖道内，包括阴道内、宫颈内、宫腔内、输
卵管内等，以帮助不孕不育夫妇获得妊娠的一种助孕
方法。③
按照的来源，人t授精的种类分为夫精人工
授精和供精人工授精。夫精人工授精(artificial insem
ination of husband，aih)，顾名思义，即是使用丈夫的
对妻子进行授精使之受孕，故又称为同源人工授
精、同质人工授精或配偶问人工授精。供精人工授精
(artificial insemination of donor，aid)就是使用捐赠者
的对妇女进行授精使之受孕的方法，也被称为异
源人工授精、异质人工授精或非配偶间人工授精。
(二)体外受精和胚胎移植(in vitro fertilization and
embryo transfer，ivf—et)
ivf—et技术是指从女性体内取出卵子，在器皿内
培养后，加入经技术处理的，待卵子受精后，继续
培养，到形成早期胚胎时，再转移至女性子宫内着床，
发展成胎儿直至分娩的技术。由于在体外的器皿中受
精，很像用试管做化学实验，所以人们形象地把这种方
法生下的孩子称为“试管婴儿”，又因该技术费用高昂，
“试管婴儿”被昵称为“黄金宝宝”。但事实上．这种称谓
不太恰当，因为“in vitro”在拉丁语中是玻璃碟中的意
思， 因此ivf的意思指卵子和不是在试管中结
合，胎儿的全部生长过程亦并非置于试管内。
ivf—et技术因涉及卵子、乃至胚胎移植入的
子宫的提供者各有不同，情况非常复杂。下面以图示之
(见图1)。
(三)其他的辅助生殖衍生技术
其他的辅助生殖衍生技术的类型有多种，在此重
点介绍有典型意义的代孕技术和核移植(克隆)术。
1．代孕(surragate)：代孕是指妻子以外的第三方
女性以非自然生殖方式为他人孕育、分娩子女的行为。
根据精予、卵子的不同来源，代孕可分为以下三种情
况：一是由匿名的捐赠人提供、卵子，第三人代为
受孕，称为“捐胚代孕”；二是由委托夫妻提供、卵
子，第三人代为受孕，称为“完全代孕”；三是委托丈夫
提供，第三人提供卵子并代为怀孕，称为“局部代
孕” ④
① 郑冲、贾红梅译：《德国民法典》，北京：法律出版社，1999年。
② 王竹青、魏小莉：《亲属法比较研究》，巾国人民公安大学出版社。20__年，第1版，第127页。
③ 王心如、周作民：《生殖医学》，北京：人民卫生出版社，20__年第1版，第259页
④ 、谢建平《代孕子女身份的法律认定》，《科技与法律》2oo1年第3期，第42页。
法律与医学杂志20__年第13卷(第4期)
2．核移植与克隆技术：克隆(cloning)也称为核移
植(nuclear transfer)，是指将成年供体细胞的核移入去
核的卵母或受精卵中获得一个克隆的胚胎。如果这个
胚胎被移入受体的子宫获得了后代，这一过程被称为
生殖性克隆(reproductive cloning)；如果这个胚胎经过
培养获得了胚胎于细胞，具有分化为所有组织和器官
的能力，可以用来进行组织和器官移植治疗。这个过程
则被称为治疗性克隆(therapeutic cloning)。①
三、辅助生殖的亲子关系认定
如前所述．自然生殖状态下的亲子关系的确认，或
者考虑自然血亲的基因关系，或者依据有无法律确认。
辅助生殖子女身份的认定依据则有别于前，那么，如何
确认其法律地位呢?
(一)同质人工授女的法律地位
同质人一1二授精不仅技术操作简单，且在法律层面
上不涉及供精、供卵的问题，即无第三方参与的纠纷。
aih与自然生殖的惟一区别是促成精卵的结合的方式
不同，前者是以人工的方式提取后注射入官腔，后
者则是。从基因学角度来说．aih的子女的生物学
父亲、母亲与其社会学父亲、母亲都是吻合的。基于此，
该技术在法律上的问题较为单一。但随着冷冻技
术的成熟，aih适用的情形开始变得复杂。下面笔者就
不同情形分类论之。
： ≥⋯子宫
丈夫的
丈夫以
子的精
妻
代
妻
子
图1体外受精和胚胎移檀(ivf—et)中、卵子、胚胎关系图
i．婚姻存续期间，夫妻双方均明确同意进行aih
技术方式生育的子女与该夫妻间形成亲子关系，由接
受该辅助生殖的夫妻承担法律责任，已形成共识。但
在aih技术中的同意以何种形式可以获得法定的效
力?许多国家的法律并无明确规定。同意的形式可分
为明示和默示两种。明示可以为书面或者口头。默示
则是以行为的方式作为同意意思的表达。在aih技术
中困使用的是夫精，所以在婚姻存续期间内的操作需
要丈夫的配合，在笔者看来，无论何种形式的同意下进
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行的aih均视为具有法律效力。
2．婚姻存续期间，原夫妻双方同意进行aih，后
因某种原因，丈夫不再继续同意进行，但妻子仍坚持原
意时，该如何认定和处理?丈夫能否撤销曾做出的同
意?如果可以，何种形式最为恰当?这些问题目前尚未
得到法学界的关注。作者认为应分阶段考虑，其一，当
aih的操作过程已全部完成，并且妻子已成功受孕，从
保护母体和胎儿的角度考虑．丈夫是不能撤销原有的
同意。其二，夫妻双方虽有意向进行aih技术，但尚未
实施；或刚处于aih准备阶段(如已采集了，但未
受精)，或实施完人工授精的全部步骤，但未能受孕等，
丈夫可以撤销曾做出的同意。此时撤销的形式应以书
面为佳。 通知的对象除妻子以外，还包括拟行人工授精
的医疗单位和技术人员。
3．婚姻存续期间，妻子未经丈夫同意，使用欺骗的
手段而采取人lt授精方式而生育子女的。绝大部分学
者认为无论丈夫是否知情．考虑自然血亲的因素，aih
生育的子女仍然是该夫妻的亲生子女。当然也有少部
分人从男性生育权的角度呼吁，认为对未经自己同意
生育的子女．丈夫可以对亲子关系予以否认，从而不承
担法律上的权利和义务。此观点略显偏颇。
4．婚姻存续期间，夫妻双方均明确同意进行vih
技术而达成协议，但由于医疗单位的过失而误用第三
人的进行了人工授精，所生子女是否为亲生子女?
从保障子女利益的角度出发，仍应认定为该夫妻的亲
生子女，即亲子关系存在。但和医疗单位之间的纠纷，
可通过诉讼或非诉的形式向医疗单位提出民事赔偿。
5．丈夫死亡后出生的aih子女的法律地位如何认
定?例如，丈夫死亡前怀孕，死亡后分娩的子女以及丈
夫死亡后．妻子根据生前意愿利用丈夫的冷冻受
孕而出生的子女，在基因学上，该子女系亲生子女。但
是，这种子女是否与在婚姻关系存续期间所生的婚生
子女享有完全相同的权利呢?这种棘手问题特别体现
在继承上．现行法律找不到这种子女有继承权的依据。
②各国继承法一般均规定继承开始于被继承人死亡之
时，而继承人则应是继承开始时就存在的人。
(二)异质人工授女的法律地位
aid与aih最本质的区别就是aid中使用的是
第三人的，而非夫精。故其带来的法律伦理问题较
为复杂。子女的生物学上父亲与法律父亲不能重合，自
然会引起父子关系的确认问题。
参照自然生殖状态下的亲子关系的确认，aid子
① 王心如、周作民：《生殖医学》，北京：人民卫生出版社，20__年第1版，第307页。
② 冯建妹：《生殖技术法律问题研究》，梁慧星主编《民商法论丛》第8卷。第63页。
母 靴甜
于＼ ＼ ／一卵孕子f ／予以 ／ ／ 均
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女的法律地位如何认定上，观点有分歧。一是将aid
子女视为生母及生母之夫的婚生子女，享有婚生子女
的法律地位；二是认定aid子女是生母之夫的养子
女，适用有关收养法的法律规定；三是认定为生母之夫
的继子女；四是认定为一种新型的子女，不能比照任何
现有其他子女类型，应由法律做出特别规定。① 第一
种观点是是从当事人实施aid子女生育的目的出发
确定作为婚生子女最符合aid子女出生的本意 和其
他观点相比理由更为充足。
司法实践中，对aid子女的地位的确定也是一个
不断发展的过程。在国外，早期英美判例曾认为aid
子女为生母的非婚子女。至1948年1月美国纽约州
最高法院对斯坦德案件的判决中有了根本性的改变。
1972年，美国《统一亲子法》规定：“在aid情形下，丈
夫必须书面承诺并要求经夫妻双方签字，法律将丈夫
和胎儿的自然父亲同样对待，aid的供精者不视为胎
儿的自然父亲。”澳大利亚法律规定，凡人工授精生育
的婴儿，生育婴儿的母亲及其丈夫为该婴儿的父母
在我国，婚姻法对此无明确规定。1991年4月8日，河
北省廊坊市三河县人民法院受理了一起离婚诉讼。原
告王zz(女)和被告杨__(男)经人介绍于1987年12
月登记结婚，婚后一年多未育，就诊被确认为无精症。
双方协商后，王__于1989年2月实行异质人工授精
手术，同年11月生下一女，取名杨×。后夫妻双方因生
活琐事多次发生纠纷致感情恶化。1990年4月王__诉
至法院，要求与杨__离婚。双方对小孩的抚养权产生
了争议。由于法律上明文规定，廊坊市中级人民法院
对异质人工授精所生子女的法律地位产生意见分歧。
最后。廊坊市中级人民法院就此问题请示了河北省高
级人民法院，而河北省高级人民法院则请示了最高人
民法院。1991年7月8日最高人民法院在《关于夫妻
关系存续期间以人工授精所生子女的法律地位的复
函》中指出：“经研究，我们认为，在夫妻关系存续期间，
双方一致同意进行人工授精。所生的子女应视为夫妻
双方的婚生子女，父母子女之间的权利义务关系适用
《婚姻法》的有关规定。”
总的来说，目前一致的观点是aid子女的生物学
父亲与aid子女无法律上亲子关系，而aid子女生母
之夫依据其所为的同意的意思表示．与aid子女形成
法律上的父子关系
(三)‘‘试管婴儿”法律地位的确认
在体外受精和胚胎移植技术中所生子女法律地位
法律与医学杂志20__年第13卷(第4期)
的确认与人工授精的子女法律认定相比要远远复杂。
在aih和aid中，子女法律地位的确立主要需解决
“谁是父亲”的问题。而ivf—et技术情形复杂，因既可
能涉及供精，又可能涉及供卵(图1所示)，所以“谁是
父亲．谁是母亲”的问题都要回答。
第一，丈夫的(夫精)和妻子的卵子(妻卵)在
体外受精后，胚胎移植入妻子的子宫。这种情形和aih
技术，甚至自然生殖在基因学的角度上来说是一致的，
只是操作的方式不同而已。婴儿遗传学上父母与法律
上的父母是相吻合的。
第二，捐献人的(供精)与妻卵的体外受精的
情形和aid相似，其子女的法律地位的认定可借鉴
aid技术中的探讨。
第三．在夫妻双方同意的前提下．使用捐献人的卵
子(供卵)和夫精结合或者是供卵和供精的结合时，情
形更为复杂。此时生物学母亲和分娩母亲发生分离。如
何认定其亲子关系?我们理应基于采行ivf技术的初
衷对父母子女关系的定位。也就是说，无论或卵子
的来源，采行ivf技术的妻子(分娩母亲)及其丈夫就
是该试管婴儿的母亲和父亲。
(四)代孕子女身份的法律认定
不同情形的代孕产生了基因学母亲、分娩母亲和
法律母亲相分离的现象，从而在社会伦理、法律以及医
学等方面展开对代孕子女身份的法律认定激烈争辩。
各国关于代孕的立法及判例不尽相同。我国的《人
类辅助生殖技术管理办法》第3条就明确规定：任何医
疗机构及医务人员不得实施任何形式的代孕。比照一
些西方国家的法律，瑞典、荷兰、法国和德国则允许代
孕母亲．美国是由所在州决定，各州判例均不相同。其
中最著名的是新泽西州“baby m”案。1985年2月，威
廉姆·斯特恩(william sterm)先生与玛丽·怀特(marry
beth whitehead)夫人签署了一份生育合同。由于
斯特恩妻子伊丽莎白身患疾病，不能生育，通过“纽约
不孕症中心”的介绍，他们找到怀特夫人，她自愿为斯
特恩怀孕并生产。拟定的方法是人工授精：采集斯特恩
的，并给怀特夫人植入， 怀孕生产后再将孩子移交
给斯特恩夫妇。怀特夫人愿意放弃母亲权利。合同指
定斯特恩夫人为惟一监护人—— 如果斯特恩先生死亡
的话。斯特恩先生在收到孩子后将付10 000美元给怀
特夫人。在另一份合同中，斯特恩先生同时将付7 500
美元给“纽约不孕症中心”。1985年2月6日，斯特恩
与怀特夫人签署了生育合同。随后，中心协助将斯
( 许莉：《供精人工授精生育的若干法律问题》，载于《华东政法学院学报(法学论丛)》，1999年第4期，第33 34页。
法律与医学杂志20__年第l3卷(第4期)
特恩先生的植入怀特夫人体内，并使其成功怀孕。
婴儿米莉萨于1986年3月27日出生。但怀特夫人拒
绝按合同条款将孩子交给斯特恩夫妇，并将孩子带到
另～州隐居，斯特恩夫妇在3个月后找到了孩子。他们
向法院控告怀特希德非法占有自己的女儿。新泽西州
联邦法院法官哈维索科认为双方签订的生育合同有
效，应该执行并且按子女最佳利益的原则，将婴儿米莉
萨判给了斯特恩夫妇。
2o01年英国、我国台湾和香港地区允许非商业性
有遗传关系的代母。①20__年3月11日，加拿大的参
议院批准了辅人类生殖法(ahra)，其规定6种
被禁止的做法．其中最后一条为商业的代孕妇合同以
及、卵子和胚胎的售卖。
目前有4种确定代孕子女身份理论。(1)基因说。
此说依据基因关系认为提供卵子者为生物学上真正的
母亲，法律不能曲解自然的事实而为不同的认定。(2)
分娩说。罗马法中“谁分娩，谁为母亲”(mater semper
terra ist)，即由分娩事实决定代母为代孕子女的母亲。
(3)契约说(或称为“人工生殖目的说”)。认为根据代
孕契约，双方在从事此种辅助生殖的过程以前．已经同
意由代孕委托人成为婴儿的父母，法律应当尊重当事
人的自治决定。(4)子女最佳利益说。此说将辅助生殖
子女身份的认定视为类似一般离婚时对子女监护权归
属的争执，由该子女的最佳利益决定。上海复旦大学
硕士研究生的和博士研究生谢建平．在向社会科
学院研究所主办的上海市生命法学研讨会提交的论文
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中主张以“契约说”与“子女最佳利益说”有益成分相结
合的“有条件契约说”作为认定原则。
但笔者则同意第三种观点。因为满足不育者生育
愿望是辅助生殖存在的伦理基础，也即是代孕的出发
点和目的。传统的身份认定方式均无法实现这一要求，
然而以代孕契约为基础的“契约说”恰恰反映了辅助生
殖的宗旨。简而言之，如若代孕行为实现合法化，为保
障代孕行为顺利完成。也只有实行“契约说”，维护代孕
委托者的初衷和起码的利益．否则想实施代孕行为的
人因害怕亲子关系的认定的不确定而裹足不前。
正如某些医生所说：“代孕技术的难点不是在技术
层面．而是有待法律的完备。”代孕作为一项新的生物
技术，冲击着人们旧有的生育观念。对此，简单予以拒
绝、排斥是不可取的，法律对此不能无动于衷，只有发
挥法律的规范、引导作用，才能使代孕技术真正地造福
人类。
(五)克隆技术下的子女身份的法律认定
1996年“多利”羊的诞生预示着克隆技术的脚步
声离我们越来越近了。虽然2oo3年组织雷尔教派
的女科学家声称已克隆出人，但无法考证。目前各国立
法对生殖性克隆在人类的实施大多采取禁止的态度，
如澳大利亚《禁止克隆人法案(20__年)》第二部分第1
节中规定：“故意克隆人类胚胎即犯此罪：最高量刑15
年”。因考虑克隆技术下的子女身份的法律认定问题无
