发布时间：2023-03-16 15:55:54
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的分级护理论文样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
论文摘要:[目的]了解医院中分级护理医嘱的现状及医生和护士是否认同护士参与分级护理决策及有无能力参与。[方法]选取山西省太原市某三级甲等医院住院科室的10名护士长和8名科主任为访谈对象。[结果]8名护士长不认同医生下达的分级护理医嘱,医生认为分级护理医嘱没有疑问;在护士决策分级护理的可行性问题,护士持肯定和否认态度各占一半,所有接受访谈医生并不反对护士决策分级护理,不过7名医生对护士决策分级护理的能力表示质疑,6名护士长认为自身已经具备下达分级护理的能力;在参与方式上,8名医生和7名护士长认为医护合作是比较理想的决策方式。[结论]对于分级护理由谁决策的问题上,护士持肯定和否认态度各占一半,而医生则采取默认态度,不过对护士的能力表示质疑,而大多数护士认为已经具备下达分级护理的能力;医护合作是医生和护士都认为比较理想的方式。
分级护理,又叫等级护理,1956年由张开秀、黎秀芳前辈倡导提出,是按照卫生部统一制定的分级护理标准和要求,对不同病情的病人实施相应的护理和照顾的制度。分级护理在规范临床医疗护理工作方面起了重要作用,但是在执行中出现了很多问题。很多专家认为分级护理是护士为病人提供不同程度护理服务的依据,应由护士在对病人的健康状况进行充分调查的基础上做出[1-4]。为了调查医护人员对这一观点的认同情况,于2007年6月—2007年8月对山西省太原市某三级甲等医院的医生和护士进行了访谈,现将结果报告如下。
1对象与方法
1.1研究对象与方法采用目的抽样的方法,选取山西省太原市某三级甲等医院住院科室10名护士长和8名科主任为访谈对象。收集资料采用面对面访谈法,访谈前向受访者详细说明研究的内容、目的和方法,获得理解和同意,讨论并选择适当的访谈时间和地点,并承诺用编码替代姓名,以保护隐私;访谈时注意观察对方的表情变化,并认真记录。时间在30min左右,每例进行l次或2次;访谈结束后,及时整理访谈内容,按照N1~N14和D1~D9依次给每位受访者(护士和医生)的访谈记录编序并建立各自独立的文档。
1.2访谈内容主要包括:一般情况(包括年龄、文化程度、职称、职务等);您对分级护理医嘱现状的认识;您认为护士是否可以参与分级护理;您认为护士是否有能力参与分级护理决策。访谈中视具体情况和个案的情绪适当调整内容和数量。
1.3统计学处理建立Excel数据库,采用SPSS11.5统计软件进行统计描述和统计判断,利用均数、标准差等指标对资料进行统计描述;利用独立样本t检验、Fisher’s确切概率法进行统计推断。
2结果与分析
2.1访谈对象一般情况护士长年龄41.8岁±5.1岁,工作时间21.4年±5.9年,中级4名,高级6名;医生年龄44.5岁±2.5岁,工作时间21.9年±2.8年,高级8名。经统计学比较,两组年龄、工作时间、职称级别比较差异无统计学意义。
2.2受访者对分级护理医嘱的争议①8名护士长不认同医生下达的分级护理医嘱。“有的病人危重不下一级护理,有的不重反而下一级护理”;医生认为下的分级护理“没有什么疑问”,只不过“有时候护士提出应该改”“有的护士说不对,让我们改”。②医护对分级护理认识的角度不同。护士认为“医疗与护理关注的角度不一样,比如一压疮病人,生活不能自理,从护士角度是一级护理,但是病人病情平稳,没有潜在危险,医嘱下为二级护理”;有的医生坦言“不了解分级护理,下达分级护理只是根据医生的经验”或者“从护士那里学的”,认为“病情重的一级护理,较重的二级护理,不重的三级护理”。
2.3护士决策分级护理的可行性5名护士长认为可行,认为“护士最了解病人”“护士认真,更敬业可以做得更好”“由护士下,护士长更专业一些”,在决策方式上,7名护士长认为与医生合作比较好。但是也有5名护士长认为不可行,因为“护士没有能力”“病人听医生的”“医疗环境不好,不愿意承担风险”“护士长、主管护师可以下,但是晚上、周六、周日,有的小科室不可能安排有经验和无经验的护士共同工作,就是说这个时候,没有人下分级护理”。
所有接受访谈医生并不反对护士决策分级护理,认为“也行”或者“可能可行”,认为“如果让护士参与进来,或许比现在让医生单独下好一些”“有能力的也可以,省点事”,但是强调“大医院可行,基层医院不行”;也有医生认为“谁下都无所谓。关键是病人没有问题,不投诉就行”;在护士参与决策方式上,8名医生认为是医护合作,但是“医生为主”;有的医师认为“如果让护士独立做,恐怕不行,因为护士对疾病认知与知识水平有限,如果排序,认为是医护合作>医生>护士”。[
2.4护士决策分级护理的能力讨论6名护士长认为护士有能力决策分级护理,“护士受过正规教育”“护士比医生更了解病人,护理上的一切可以由护士做主”,但是多数护士认为“与知识层次、工作经验有关”“需要是一定资格的”“护士长一般可以,本科、研究生学历的护士还可能有能力”;在护士没有能力的原因上,护士认为“大多数护士学历低、经验不足”;“聘用护士多,流动性大,继续学习的动力不大”“护士常常转科,在一个固定科室的时间短,病情改变的判断能力较弱”;“护士有学历而尚无承担此任的相关能力”。7名医生对护士下分级护理的能力表示质疑,认为“综合护士素质、学历、待遇等问题,护士可能没有能力,特别是聘用护士的能力差,而且护士总是轮转,不像医生对病人那么了解,如果护士不轮转,由2名或3名护士照看1例病人,对病人的病情很了解,护士也有能力决策”“护士对疾病判断程度不如医生,主要是知识缺乏”,有的医生认为“需要以一整套体系完善后才能有能力,如教育”;但是有的医师认为“有经验的护士也有能力,老护士观察病情也行”。
3讨论
由结果可知,多数护士不很认同医生下达的分级护理医嘱,与毕慧敏等[3]、李风莲[5]的结论,说明护理级别决策需要进一步完善。在护士决策分级护理的可行性问题上,由访谈结果可知,护士持肯定和否认态度各占一半,而所有接受访谈医生并不反对护士决策分级护理,持默认态度,该访谈结果并不否认护士决策分级护理的可行性,与王旭梅等[6]的结论一致,与肖小文[7]、韩淑芳[1]、毕慧敏[2,3]、王芳等[4]的观点一致。在决策方式上,由结果可知医护合作是比较理想的决策方式。
在护士决策分级护理能力的分析上,由访谈结果可知,大多数护士认为自身已经具备下达分级护理的能力,尽管大多数医生对其能力表示质疑。王旭梅等[8]从护理学科的课程设置、我国高等护理教育的发展现状、我国医院护士的发展现状等各个角度分析护士决策分级护理的能力,理论上认为,护士是有能力决策分级护理的,但是该问题需要进一步探讨。
本研究的不足之处:该结论只是在访谈的基础上得出,需要进一步的研究加以论证。
参考文献:
[1]韩淑芳.谈分级护理制度存在的若干问题及对策[J].护理学杂志,1994,9(4):184-185.
[2]毕慧敏,蒋兰芬,来桂英.住院病人护理分级的差异性研究[J].护理研究,2004,18(8A):1394-1395.
[3]毕慧敏,吴箭,史雅轩,等.护理人员对分级护理的认知调查[J].护理研究,2005,19(6A):966-968.
[4]王芳,乔巨峰.护理专业自主性发展的探讨[J].护士进修杂志,2000,15(6):417-419.
[5]李风莲.内科护士巡视病房存在问题及防范措施[J].护理学杂志,2007,22(21综合版):10-11.
[6]王旭梅,韩世范.对护士参与分级护理决策认同情况调查分析[J].护理研究,2008,22(2A):317-318.
1．1观察指标护理工作质量调查内容主要包括:整体护理、基础护理、病室管理和健康教育。患者满意度分为三个等级［4］:十分满意、一般满意和不满意。调查过程严格实行匿名制，调查记录包括不同层级护士之间的交叉调查和同级护士之间的匿名评定。
1．2统计学分析所得数据采用SPSS17．0软件进行统计学处理，两种护理方式质量对比分析采用t检验，患者对两种护理方式的满意度比较采用χ2检验。P＜0．01、P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1两种护理方式工作质量比较结果显示，研究组的护理水平明显好于对照组，研究组的整体护理、基础护理、病室管理和健康教育等指标明显高于对照组，两组工作质量差异显著(P＜0．01)。
2．2患者对两种护理方式满意度比较结果显示，患者对研究组护理方式的满意度明显高于对照组，研究组的满意度为97．4%，对照组的满意度为80．6%，两者比较，差异显著(P＜0．05)。见表2。
3讨论
随着我国医药卫生体制改革的进一步深入，医院急需通过积极改善护理管理机制来提高整体护理水平，以满足人们不断提高的护理需求。合理、高效的护理人员管理机制不仅能提高护理质量，而且对病人的治疗效果和身心健康会产生深远影响。因此，应积极进行护理人员管理模式的探索，不断改善管理模式，以提高护理效果。护士分层级管理能明显提高护理质量。护士可以整体、连续地护理其负责的病人，通过对病人病情的长期观察提供预见性护理，及时、准确地反馈病人的病情，从而防止病情复发。同时，通过合理、科学地对护理人力资源进行调整，可以使每位护士发挥其特长，在各司其职的同时能相互配合，积极沟通，通过高级责任护士的综合分析和领导，提高下级护士护理方案的有效性和针对性。另外，对不同学历层次的护士进行分层级培训，可以针对性地提高不同护士的护理专长和护理水平，对高级责任护士的针对性培训能提高其管理能力，加强医院所有护士的高效管理和护理资源的高效利用。
护士分层级管理模式相对于传统的护士管理模式，能够针对性地发挥每一位护士的特长，提高护士的工作热情和业务水平。本文实行护士分层级管理的结果显示，实施护士分层级管理后，护理水平明显好于常规管理，分层级管理的整体护理、基础护理、病室管理和健康教育等指标的水平明显高于常规管理(P＜0．01);患者对分层级管理的满意度(97．4%)明显高于对常规管理(80．6%)，两者比较，差异显著(P＜0．05)。同时，护士分层级管理也获得了患者和护理人员的肯定，促使其积极改善医患关系，从整体上提高了医院的护理水平。
一、建立呼吸科护理应急预案的目的
呼吸科是医院的重点科室,老年病人多、病情重。如何体现以病人为中心,提高护理质量,预防护理差错、事故、减少纠纷发生,保证医院正常工作秩序,一直是护理管理者需要解决的重要课题。病人在医院接受诊断、诊疗、护理的同时,也面临一定的不安全风险,如环境中的生物理化因素,治疗护理过程中的技术、药物、食物、心理等因素可能造成的影响和损伤。
医疗护理风险是指在医疗过程中不确定性有害因素直接或间接导致病人死亡或伤残的可能性[1]。通过风险识别发现护理中可能存在的危险因素,确认风险的性质,获得有关数据,制定应急预案。科室的全体护理人员共同学习《临床护理应急预案与程序》,明确各类危险事件发生时间、环节、人员等,各项护理工作的流程是否合理,根据呼吸科的特点制定应急预案。
二、应急预案的主要内容
1、病人安全:制订病人发生坠床/摔伤应急预案、发生针刺伤应急预案、病人误吸应急预案、人工气道突然拔除应急预案、病人发生精神症状应急预案、病人擅自离院及病人自杀倾向应急预案等。
2、环境安全:火灾及突然停电应急预案。
3、气管切开使用呼吸机患者意外脱管应急预案及程序,肺心病合并呼吸衰竭患者的应急预案及程序,重症哮喘患者的应急预案及程序,住院患者发生过敏性休克时的应急预案及程序,自发性气胸的应急预案及程序.
例如:突然停电护理应急预案:①日常工作中按常规备好抢救器材,简易呼吸囊、心电监护、心电图机、微量泵的充电工作,使之处于完好备用状态。准备简易照明设备,如手电筒、蜡烛、火柴等;②停电后,安排好病人和家属,使其不慌乱;③查找原因,尝试恢复供电;④按轻重缓急分类照顾病人,做好解释工作,若病人正处于器械抢救中立即启用备用电源,如蓄电池等直流电,吸痰时可采用注射器抽吸.⑤使用呼吸机病人立刻分离机器,用简易呼吸囊辅助人工呼吸、同时通知值班医生,观察患者面色、呼吸、意识及呼吸机情况,并立即通知电工维修。⑥电力恢复后查看病人情况,检查仪器工作状况。
例如:气管切开使用呼吸机患者意外脱管应急预案及程序:
①立即用血管钳撑开气管切口处,同时通知医师,进行处理。②当患者切开时间超过1周,窦道形成时,更换套管重新置人,连接呼吸机,氧流量调至100%,然后根据病情再调整。
对于颈部短粗的患者,应使用加长型气管套管,并牢固固定。
对于烦燥不安的患者,给予必要的肢体约束,或根据医嘱给予镇静药物。在为患者实施各种治疗(如翻身、拍背、吸痰等)时应专人固定套管,在病情允许的情况下,尽量分离呼吸机管道,以防套管受呼吸机管道重力作用而致脱管。更换固定系带时,应两人操作,一人固定套管,一人更换。
例如:自发性气胸的应急预案及程序①发生气胸时立即给予氧气吸入,通知其他医护人员。
②用12～16号无菌针头于锁骨中线第二肋穿人胸膜腔,简易放气。首次放气不要过多、过快,一般不超过800m1。③建立静脉通道,准备胸腔闭式引流装置。④遵医嘱,给予镇咳剂和镇痛剂。⑤观察病人呼吸困难改善情况、血压的变化。
例如:病人擅自离院应急预案:①护士发现病人擅自离院后,立即询问同病室其他人员联系病人亲人是否知道病人去向;②立即报告科主任、护士长、上报行政值班和保卫科、医务科、护理部、请求领导安排人寻找病人;③有潜在伤害自己或他人报警处理;④病区有专人接听电话,以便及时将病人的情况进行反馈;⑤记录事件经过相关人员签字。超级秘书网
三、讨论
1、护理应急预案的建立体现积极预防的护理管理原则,提高了护士对差错的防范能力,最终目的是保障病人安全,把护理差错及纠纷降到最低,提升护理品质。
2、护理应急预案的建立健全了防护护理突发事件处理制度,发现异常情况后根据应急预案尽快处理、可避免病人受到伤害。
1分级护理的质量标准
特级护理:安排专人24h护理,严密观察病情及生命体征变化。制订护理计划,严格执行各项诊疗及护理措施,及时准确逐项填写特级护理记录。备好急救所需药品和用物,做好基础护理,严防并发症,确保病人安全。一级护理:15min~30min巡视病人1次,观察病情及生命体征变化。制订护理计划,严格执行各项诊疗及护理措施,及时准确填写特别护理记录。做好基础护理,严防并发症,满足病人身心需要。二级护理:每隔1h~2h巡视病人1次,观察病情。按护理常规护理。给予必要的生活及心理协助,满足病人身心需要。三级护理:每日巡视病人2次,观察病情。按护理常规护理,给予卫生保健指导,督促病人遵守院规,满足病人身心需要[1]。
2分级护理面临的困难与挑战
2.1护理人力资源配置不足,缺编现象严重卫生部2003年曾调查全国210所医院,按1978年我国卫生部规定病床与护士之比为1∶0.4的标准进行检查,护士缺编医院占93.3%;实际病床与护士之比平均为1∶0.296[2]。中国护士与人口比为0.97∶1000,而绝大多数国家为3∶1000[3],2000年全国平均护士与床位比为0.4∶1,而许多国家都在1∶1以上;美国1.6∶1、法国1.2∶1、日本(0.9~1.2)∶1[4]。可见,我国目前的护理人力资源配置尚达不到28年前规定的最低标准,护理人力资源不足已成为阻碍我国护理学科发展的瓶颈,严重影响了护理质量的提高,阻碍了分级护理制度的真正落实。
2.2分级护理质量标准要求的护士人数按分级护理要求的护理内容所需要的护理时间计算,应编护士数=各级护理所需时间总和/每名护士每日工作时间+机动数[5]。应编护士数=病房床位数×床位使用率×平均护理时数(min)/护士平均每日工作时间(min)+机动数。2005年底我院工作总结公布数字显示,全院平均床位使用率为120%,每名护士平均每日工作时间为:480(每日上班时间8h)-240(每周学习时间)/5(减2日周休)=432(min);每科住院床位数40张,一级护理病人每日所需时间为4.5h,二级护理所需时间为2.5h,三级护理所需时间为0.5h[5]。如某病房一、二、三级病人数分别为10人、20人、10人,该病房平均护理时数=4.5×10+2.5×20+0.5×10+13.3/40=2.83h=170min;按护理级别计算应编护士数=40×120%×170/432×(1+25%)=23.6(人),而我院平均每科护士人数15人,每科平均有2名护士工作在门诊,有1名护士总管费用,参与病房护理人数约12人,随着护理记录书写要求的不断提高,每科室至少有1名或2名护士的工作时间用于书写护理记录,实际参与病房护理工作的护士人数仅为应编人数的50%,远远不能满足分级护理工作的需要。
2.3分级护理制度在医护间存在差异医师以医嘱形式下达护理级别,护士根据护理等级为病人提供不同的护理服务内容,但当护理级别与该病人病情有所差异时,护士也只能机械地去执行医嘱。以医疗为职业的医师,对护理级别的实施及要求较含糊,仅从疾病的诊断及治疗的角度出发,产生了医嘱护理级别的不确定性,不但造成护士人力资源的浪费,还出现护理收费的不合理,影响护士规范化的护理行为[6]。医师多用惯性思维提出护理级别,与以病人为中心,以满足病人身心整体需求为目标的现代护理模式不相适应。因此医师应加强对分级护理制度内容的学习[7],提高对分级护理等级判断的标准性认识[8]。
2.4分级护理在临床实践中所面临的经济困难与法律纠纷护理人员的低配置,出于管理者经济的考虑,面对过于低廉的护理收费,增加护理人员数量,无疑等于负债经营。增加护理收费已刻不容缓。目前我省护理等级收费标准:一级护理5元/24h,二级护理3元/24h,三级护理1元/24h。而我市医疗市场上普通护理用工最低收费标准为4元/h。我们再次以40张床的病房一级、二级、三级病人数分别为10人、20人、10人为例计算该病区24h护理收费=10×5+20×3+10×1=120(元),仅够雇佣1个普通护工,而护士是经过高等护理教育培养出的医学技术人才,所提供的是技术含量较高的护理服务,其所从事专业护理服务的价值却低于普通护工,这应该引起管理者的重视。在社会主义市场经济条件下,护理质量、分级护理制度与国际接轨的同时,一定要创造相应的物质条件,合理配置护理人员,使护理工作主体的配置及待遇参照国外同等医院标准。
护理人员配置不合理,分级护理就不能很好的落实,而分级护理又是绝对不可回避的,每一份完整的医嘱必须有护理等级的体现。这一深层次的矛盾不能很好的解决,使护理工作在法律面前,在常规检查中显得被动,护理工作质量难以保证,努力的工作换不来社会的认可,护士身心疲惫,又难以摆脱法律的纠纷,工作积极性受到极大的挫伤。随着人们物质生活水平的不断提高,病人的保护意识不断增强,由护理工作不到位引发的护理纠纷不断增多,现已有不少省份将分级护理制度公布于众,这本无可厚非,但在缺少实施客观支持的情况下,对护士是不公平的,使护士陷入极为艰难的困境,护士的从业积极性受到了严重的挫伤。加班加点工作,身心疲惫,护理质量难以保证,病人的认同性较差,也常因在上级质量检查中出现漏洞受到严厉批评。
3对策
3.1增加投入,转变观念实施分级护理是护理人性化的需要。而分级护理的真正实现,依赖于护理人员的合理配置,增加护理人员的投入,其经济保障应来自政府的财政补贴、护理收费的合理增加。改变人们重仪器轻人工,重医疗轻护理,重医药轻护理的错误观念,合理增加护理收入的比例,使护理收入与支出维持平衡,为分级护理提供客观保障和物质支持。实施分级护理能提高护理质量,保护人权,使病人享受到真正的分级护理所带给他们的生命的尊严,使病人得到身心的整体呵护,使护理质量得以提高,病人生命质量得以保证。提供人性化的护理,满足病人的身心整体康复的需要。
3.2加强人力资源管理21世纪人类社会进入了一个以知识为主宰的全新经济时代,人力资源与知识资本优势的独特性成为国际竞争的根本点,也成为知识经济时代人力资源管理的新特点。现代社会,人力资源的价值已成为衡量企业或部门整体竞争的标志。所以,21世纪的国际竞争,是人力资源和知识资本优势的竞争[9]。人力资源能否发挥最大作用,主要在于科学有效的管理。分级护理制度的真正落实,依赖于政策的有利支持,护理人力的合理配置,充分发挥护理人员主观能动性,从根本上转变观念,增强法律意识,严格按制度办事,用科学去说话,用制度作为自己行动的准绳。
参考文献:
[1]殷磊.护理学基础[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2005:141.
[2]王硕,王薇.困扰与对策——聚焦护理管理座谈会[J].中国护理管理,2003,3(3):5-6.
[3]蒋艳,沈宁,闫瑞芹.我国护理专业人力资源现状及改进建议[J].护理管理杂志,2004,4(2):19-21.
[4]刘雪琴,陈玉平.护理人力资源短缺现状[J].中华护理杂志,2004,39(12):928-929.
[5]姜小鹰.护理管理学[M].上海:上海科学技术出版社,2001:133-138.
[6]毕慧敏,蒋兰芬,米桂英.住院病人护理分级的差异性研究[J].护理研究,2004,18(8A):1394.
[7]和书玲.分级护理制度执行中的难点讨论[J].护理研究,2006,20(6C):1664-1665.
关键词：分户计量负荷计算系统方式的选择热网调控热费的收取
Abstract:Afterimplementingheatmetering,thereareseveralquestionsfordesigners,constructersandoperators.Thispaperrespectivediscussesloadcalculationandheatpreservationofwalls,selectionofindoorheatingsystem,adjustmentofheaterandheatingnetwork,methodofheatmetering,gatheringheatingfee.
Keywordshouseholdheatmetering,loadcalculation,selectionofheatingsystem,adjustment,gatheringheatingfee
2000年2月份，建设部颁布了《民用建筑节能管理规定》，鼓励发展供热采暖系统温度调控和分户热计量技术与装置，推动温度调节和户用热计量装置，实施供热计量收费。在由传统供热方式实施计量收费方式转变的过程，无论是设计者，还是供热公司都必须注意到这不仅只是收费体制的改革，而且是对传统的设计观念及运行模式都是一个挑战。分户计量的首要目的是为了使供热运行节能，是要为热用户提供调节控制手段，使他们根据热舒适度的需要调节控制采暖量，为此供热就必须是高质量的。而要实现供热的高质量，不能仅靠安装热表、温控阀和加一些调控设备就可以解决的，还需要设计人员、施工人员及运行人员转变观念协同一致探讨适合我国分户计量的方法。笔者现就转变过程中需要解决的几个问题如：负荷的计算与围护结构的保温、室内采暖系统方式的选择、热源与热网调控、热计量方式和热费的收取等问题做一点探讨。
一、负荷的计算与围护结构的保温
热负荷计算是室内供热系统设计的基础。首先传统的用热指标估算热负荷的方法不可取，另外由于害怕暖气不热而盲目加大热负荷值使散热器安装面积过大，导致散热器支管上调节控制困难的做法更应当避免。其次，分户计量总是和分户室温调节分不开的，让用户根据自己的生活习惯经济能力等在一定范围内自主选择室内供暖温度，当然也就自主的解决了供暖付费的多少，但是热这种特殊的商品与其他的商品有着明显的区别，居住建筑中各住户在使用热时并不是孤立的而是相互联系的。允许各户独立调控室温，则必将使得各住户间可能存在一定的热传递。传统的负荷计算是以所有住户室内维持相同的温度为基础，没有考虑上述热传递带来的影响，如果我们在分户调节的供热系统上仍然沿用这种负荷计算方法，则当某住户控制的室温较低时，其它的住户会由于热传递而使设计的室温要求得不到保证，这时则需要在原有负荷的基础上增加附加负荷，而这个附加值绝不是在传统的设计负荷的基础增加一个固定的百分比，因为这个附加值是和房间的性质相关的。但在实际生活中，虽然对热舒适的感觉因人而异，实际的温差却是有限的，而且相邻住户因某种原因关停采暖的几率也比较低。所以住宅采暖热负荷计算可以先适当提高室内设计温度，不考虑因实施分户热计量而带来的影响，而应把解决方向放在围护结构的保温上。
对于围护结构的保温，重点是放在户间围护结构的保温上，还是护结构的保温上？户间围护结构的保温做法需增加可观的投资费用和占有一定的建筑空间，虽然降低户间围护结构的传热系数，但户间温差反而会增大，问题依然存在。对照我国建筑节能和墙体改革的艰难历程，可能难以实现。而且目前我国住宅结构的保温水平还比较低，所以我们应将围护结构的保温的重点放在护结构上，这样可以得到更好的综合效益。
二、室内系统方式的选择
虽然基本适合计量供热的室内系统方式有很多种，但为了使热计量系统符合国情，我们不应当完全照搬国外，应在保证基本控制功能的前提下尽量节省投资因地制宜采用不同方案。对于旧有的垂直单管系统，可在散热器上加恒温阀，垂直双管系统可在供回水立管间加定压差控制进行改造。对于新建系统，目前业界人士认可的有：①户内所有散热器串联或并联成环型；②布置成章鱼型，既户内设小型分集水器、散热器间相互并联、布管方式成放射状；③低温地板辐射采暖。下表为这几种系统方式的优缺点比较。
表1几种可按户计量的室内系统方式的优缺点比较
系统形式
优点
缺点
水平单管串联系统竖向无立管，不影响装修
分室控温比较困难，管线过门需处理，每组散热器需设跑风
热管板式散热器的水平单管串联系统
竖向无立管，不影响装修；每组散热器不需设跑风
分室控温比较困难，管线过门需处理
水平单管跨越系统
可分室控温；竖向无立管，不影响装修
管线过门需处理，每组散热器需设跑风
上供下回双管系统
可分室控温，调节性能优于单管系统；每组散热器不需设跑风
竖向有干管，屋顶有干管，对装修影响较大，回水管线过门需处理
上供上回双管系统
可分室控温，调节性能优于单管系统；无管线过门及地面处理问题；放气方便
竖向立管多，屋顶干管多，对装修影响较大
下供下回双管系统
可分室控温，调节性能优于单管系统；墙面竖向无立管，不影响装修
下部双管，隐蔽困难；管线过门不好处理；每组散热器需设跑风
低温地板辐射系统(埋地管道采用交联聚乙烯、聚丁烯或铝塑复合管)
可分室控温，调节性能优于单双管系统；无散热器，不占室内空间，易于装修；温度梯度合理，室内热环境好
温控阀集中设置在分水器处，各室温度需远程控制；管线埋地，切需要设隔热及构造层，因此层高需加高6～10厘米，造价较高
章鱼式系统(埋地管道采用交联聚乙烯、聚丁烯或铝塑复合管)
可分室控温，调节性能优于单双管系统；管线埋地敷设，墙面竖向无立管，不影响墙面、地面装修，较美观
管线埋地，需要设隔热及构造层，因此层高需加高，造价偏高；每组散热器需设跑风
笔者认为：对面积较小的户型，可采用水平单管串联系统，在总入口设温控阀；水平单管跨越系统可用于面积较大、房间较多的住宅；上供下回双管系统用于一般住宅装修难于处理，比较适合一户拥有两层的越层式住宅；低温地板辐射系统、章鱼式系统只要管材及施工工艺过关，优点很多，但其初投资较高，可用于一些高档宅。
1|2
三、热网及热源的调控
要保证供热的高质量，供热系统就要有完善的调节控制措施和高水平的运行管理。实施分户热计量后，供热系统的调节控制必须加强，以适应整个系统的变流量运行的需要。当热用户进行调节时，那么热源处应该能够调节供热量，使其跟踪所需热负荷的变化，如果热源处不能很好地跟踪预测热用户的用热量，则必将使热用户处的计量装置的节能功效大减。但用户也不会象"人走灯灭"那样频繁启闭，所以我们也不应该过分夸大供热系统调控的不确定因素，并以此对热网及热源的调控的硬件配置提过高的要求。
热源设备的燃烧调节、运行过程热媒的总体质调节和变流量调节、建筑入口和户内入口的压差或流量控制对于满足热用户的要求和挖掘现实节能潜力，是十分必要的。热源条件较好的系统(如城市热网供暖系统)在非严寒期供热过量，不仅大量浪费热能，也因室温过高反而使室内舒适度变差。但对于目前我国的大部分供热系统，热源设备的燃烧调节、运行过程热媒的总体质调节除了采用自动调控装置外，还可以采用手动调节，尤其是投资条件较差和总体供暖不足的系统更应如此。所以热源的运行人员及物业的供热管理人员应提高业务素质、转变观念，做到计量供热调控的"软件"和"硬件"的匹配，充分发挥"软件"的作用。
对于设计人员，应认识到系统的水力平衡是确保计量供热实施的重要环节，而且静态平衡是动态平衡的基础。静态平衡是指设计计算条件下各环路流量的理想分配，所以在设计中，应对室外区域管网进行合理的统筹设计，对室内外系统要进行严格的水力平衡计算。动态平衡则是当热用户进行调节时，系统能够对各环路流量进行相应合理分配。设置必要的调控设备，是为满足计量供热的需要，而不能认为设置调控设备就可取代水力平衡计算。
四、热计量方式和热费的收取
在热用户装设温控阀热量表的初衷是为了节能，是在更好地满足人们热舒适度的前提下为节能提供技术措施，所以我们应该进一步强化整个供热系统的量化管理，在热源、建筑供暖入口和分户实行三级计量。热源与各建筑供暖入口热量计量值的差额，可以考核管网的输送效率是否达到节能设计标准的要求。各建筑供暖入口热量计量值是确定该建筑物供暖费的依据，也可为热源和热用户之间的供需协调和热网的调控提供科学的依据。
实行计量收费，则热就变成一种商品，用户就有了买不买和买多少的选择自由，而且也有了实现这种选择自由的手段。但是热又不是一般的商品，也就是前边提到的用户间传递性，在实施分户计量后这种热传递是不能忽视的。在热价的确定上，我们还有待进一步探讨，按照北京地区的供暖条件分析和计算：维持室温5℃的供热变量，已达维持室温18℃供暖量的49%；维持室温12℃的供热量，已达维持室温18℃供暖量的69%。根据有关人员的计算和实测，当周边正常供暖时，不供暖房间由于户间传热作用室温可达12℃以上。因此有理由认为任何用户应为维持建筑的总体热环境，负担基本供暖费用的70%左右。因此普遍认为热费的收取应该保留相当的面积分配，减小按热计量分配的比例。
参考文献
【关键词】老年人急腹症术后护理
老年急腹症在临床工作中较为常见，我院在2002年3月～2007年6月内收治60岁以上的老年急腹症患者44例，占同期病区的20%以上，现结合文献就临床护理体会总结如下。
一、临床资料
本组44例，男18例，女26例；年龄60～82岁，平均65.8岁，急性阑尾炎13例，其中化脓坏疽性阑尾炎8例，结石性胆囊炎急性发作18例，其中胆囊穿孔伴腹膜炎4例；胃十二指肠溃疡穿孔伴腹膜炎6例；外伤性肠破裂4例；外伤性脾破裂3例。
二、护理体会
2.1温度的调节老年人对外界的温度适应调节功能较差，特别在严寒酷暑季节，老年患者从手术室返回病房后，由于温差较大，常易引起血压心率的变动，造成机体内环境的紊乱，故应及时给予做好保暖和降温措施，以避免发生术后并发症。
2.2肺部感染老年急腹症术后并发肺部感染较多见，特别是高龄肥胖、营养不良、有吸烟史或有慢性支气管炎病史者更易发生术后肺部感染。对老年患者术后要注意保暖，避免受凉，术后早期取半卧位，按时协助翻身拍背，鼓励患者咳嗽，对痰液量多而黏稠者，尽早使用蛋白溶解药和支气管扩张药物进行雾化吸入，鼓励患者间断做深吸气运动，最好做深胸式呼吸，有利器官分泌物的排出，减少肺部并发症的发生。
2.3胃肠道功能老年腹部手术后，胃肠道功能恢复较慢，胃肠蠕动的恢复及排气一般较中青年人慢1～2天，患者有结肠胀气时，可做肛管排气，鼓励和帮助患者在床上多做翻身运动，早期下床活动，促进胃肠功能的恢复和排气。
2.4血管的护理手术后由于血管壁的损伤，血液淤滞及凝血成分的改变，老年患者易发生静脉炎、静脉血栓等并发症，因此术后要早期下床活动肢体，必要时给予热敷和局部的按摩。
2.5切口愈合方面切口裂开亦为老年术后常见并发症，营养不良、贫血、低蛋白血症、肺部感染咳嗽患者在护理中应注意预防，发现问题及时采取措施，平时应给予腹带保护，及时给予维生素、白蛋白、抗生素等药物增强机体的抵抗力。
2.6其他方面护理术后进食阶段的全身治疗和基础护理较为重要，要注意水电解质及酸碱平衡和能量的供应，及时配合专科医生处理并发症，输液过程中应严格掌握输液的速度，预防输液输血反应及静脉炎的发生，加强口腔护理及各种引流管的护理，同时更要加强皮肤护理，预防褥疮的发生。
三、临床护理评价的效果
本组患者共87例，男39例，女48例，年龄3～63岁，平均21.5岁，其中，先天性心脏病患者68例，风湿性心脏病患者19例。行单纯室间隔缺损修补术32例，单纯房间隔缺损修补术11例，室间隔缺损合并动脉导管未闭同期手术2例，单纯动脉导管未闭于体外循环下缝扎8例，于常温下结扎14例，二尖瓣置换术5例，主动脉瓣置换术1例，双瓣置换加三尖瓣成形术13例，同期冠状动脉旁路移植和主动脉瓣置换术1例。术后痊愈70例，死亡2例。
2护理
2.1气管插管的正确位置患者返回ICU后与麻醉医生共同检查气管插管的位置是否正确，听诊肺部，判断气管插管是否在气道内，警惕发生气管插管过深或过浅。测量气管插管距门齿及鼻尖的距离，并做记录，便于每班护士交班时能及时发现气管插管是否脱位。我们常规通知放射科拍床旁X线胸片，确切了解气管插管的位置。用寸带适度固定好气管插管，用束带约束患者四肢，防止患者因躁动将气管插管拔出。摆好患者后，连接呼吸机并警惕因呼吸机连接的牵拉造成气管插管脱出、扭曲或打折。
2.2保持呼吸道通畅心脏手术后患者多数循环、呼吸状态不稳定，尤其体外循环后肺部分泌物增多，又因人工呼吸机可能导致肺部感染，患者的痰量会大大增加［2］。所以，呼吸道及时清理，保持呼吸道通畅是改善肺部通气，维护心脏功能的重要措施。在患者机械通气期间，吸痰操作是最基本的一项护理技术，吸痰不及时或吸痰操作不当会造成诸多并发症，影响术后疗效甚至危及患者生命。频繁或定时吸痰可导致不必要的气管黏膜损伤，造成患者不耐受和对抗，往往痰液较少，效果不明显及带来不必要的刺激。因此，机械通气期间护士应按时听诊患者双肺呼吸音，每30min1次。听诊发现痰鸣音可以及时发现气道内的痰液蓄积，及时清理效果良好，可以作为最佳的吸痰指征［3］。吸痰前后充分的给纯氧1～2min是非常重要的程序，吸痰时间要短，控制在10～15s，连续多次吸痰之间要充分地给纯氧吸入以增加氧的储备。吸痰前要做好解释工作，以取得患者的信任与合作。吸痰时要注意观察患者的心率、心律、血压及口唇颜色，出现血压下降，SaO2＜95%，心率增加、心律失常时，应立即停止吸痰，接通呼吸机并给予高浓度氧，并注意观察痰液的性质、颜色和量。2.3气道湿化患者在机械通气期间要防止分泌物黏稠及形成痰痂。吸入温热的气体可以减轻气道黏膜的刺激，减少支气管痉挛或哮喘。加强气道温度和湿度的控制。以防止纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出障碍，湿度98%～99%，温度31℃～33℃［4］。对于痰液黏稠者可持续湿化，间断雾化吸入，稀释分泌物，利于痰液排出。
2.4心理护理ICU病房患者往往由于环境陌生，且气管插管给患者带来极大的不适和痛苦，患者不能说话而感到恐惧和孤独。因此常有着急、急躁或挫折等心理反应。此时要主动提供必要的信息，如告诉患者拔管的时间，不能说话是暂时的、病情好转的结果等；及时捕捉交流的愿望与信息提示。机械通气患者常常感到口干口渴。护士应当主动倾听患者口干口渴所诉的痛苦，并及时采取措施。要留心观察与分析眼睛、面部表情、口形和手势所表达的信息，可制作一些图片、词板或会话卡，关心体贴患者，同患者进行充分的心理沟通，建立起相互信赖的关系，在此基础上给患者以鼓励、安慰，增强其战胜疾病的信心。
对机械通气的患者定时做血气分析，我们体会血气分析固然是一项重要的监测指标，但并非十分可靠全面，护士应全面观察临床动态变化，听诊双肺呼吸音，勤查X线胸片，并与前日做对照，及时了解病情的变化。会同医生选择最佳拔管时机，既要把握早期撤离呼吸机的时机，又要保证安全。
心脏手术后机械通气的患者往往病情较重，并且由于声门失去作用，不能形成咳嗽前的气道高压，因此不能达到有效咳嗽［2］，分泌物易于蓄积而导致呼吸道不通畅，造成二氧化碳蓄积。此时呼吸道给予正确、合理地护理可改善心肺功能，达到促进治疗的目的，也是恢复治疗的关键。
【参考文献】
1郭加强,吴清玉.心脏外科护理学.北京:人民卫生出版社，2003，97-100.
2张会芝.呼吸衰竭患者机械通气时适时吸痰的探讨.实用护理杂志,2002,18(4):16.
3缪争.气管切开病人适时吸痰的临床体会.实用护理杂志,2001,17(2):37.
【论文摘要】护理健康教育是一种“以患者的健康为中心”的新型护理模式,但在现今护理健康教育实施过程中,存在着影响健康教育的因素,如:护理方面的因素、患者方面的因素、环境因素等。为了使健康教育发挥良好效果,并在护理工作中持之以恒地开展下去,针对上述因素采取相应的对策,如:更新护理人员的护理观念、掌握良好的交流技巧与教育技能、争取相关专业人员的理解和支持等,使之形成有效的健康教育。
护理健康教育是整体护理的重要组成部分,它贯穿于对患者整体护理的全过程。然而,在实际工作中,这些内容往往不到位,即使进行,也只限于向患者介绍一些住院知识与常见病的注意事项。在临床工作中,笔者总结出几方面影响健康教育效果的因素及对策,简要阐述如下。
1影响护理健康教育的因素
1·1护理方面的因素
1·1·1观念陈旧对护士角色认识偏差,认为健康教育就是传授疾病知识。
1·1·2护理健康教育缺乏个性化教育且流于形式。由于患者的年龄、职业、文化程度等,对健康教育效果会产生最直接的影响,因此健康教育要因人、因病施教才能达到预期效果。
1·1·3护理健康教育把握时机不当。要根据病情选择合适的时间给予健康教育,如1例肺气肿患者,来时胸闷、气喘难受,只想及时治疗解除痛苦,这时护士不能只重视健康教育指导而忽视患者的感受,应等到病情缓解时,再做健康教育,反之,会影响护理健康教育的效果。
1·1·4接受新知识的机会较少,不能满足社会日益增长的健康要求。相对而言,医院的护士参加进修、外出学习的机会较少,而且护士大多数都是女性,家务等其他劳动也减少了其学习的精力,不能及时掌握一些和护理健康教育知识,致使其实施健康教育能力提高较慢。
1·2患者方面因素
1·2·1由于社会观念及传统思想的影响,患者认为护士只能打针输液、护理患者,没有知识性,所以对护士的信任度和依从性远远低于医生。
1·2·2我国属发展中国家,国民素质偏差较大,对知识的接受程度也有差别。
1·2·3患者的健康状态及获得医学知识的渴望程度也不尽相同,自身疾病的重视程度、家庭负担较重、社会地位的高低也直接影响健康教育的效果。
1·3管理层因素缺乏发挥职能作用的支撑条件,如医院的配合协调性差,各项考核制度不完善,后勤缺乏保障等。
1·4环境因素长期以来,医生地位高于护士,患者缺乏对护士的理解和信任,影响健康教育的落实。
2对策
2·1加大对护理人员的培训力度从长远利益出发,作为医院管理者有责任和使命投入一定的财力和精力,鼓励护理人员参加各种形式的在职教育,还应举办各种类型的学习班与学术会,使每个护士都能真正了解健康教育的必要性,从思想上认识到这是护士的根本任务,真正适应新模式下护士角色多元化。
2·2掌握患者的就医心态护理人员要及时利用医院这种特殊环境和患者就医的迫切心态,有针对性的进行健康教育指导,将会取得良好的效果。
2·2·1健康教育是动态的、双向的在为患者实施健康教育之前,护士要搜集资料,根据病情的轻重,心理状态,社会文化背景及患者对自己健康状态的了解程度,制定相应的指导计划,按照计划逐步实施。应根据情况随时对健康内容进行调整和补充。
2·2·2掌握良好的交流技巧与教育技能。在交流中尊重患者,主动关心患者,了解患者的感受和需求。注意交流的语言和提问的方法,围绕患者的病情,心理反应,侧重点,一定注意倾听分析患者所要表达的意思,通过回答的方法将教育内容用通俗易懂的语言向患者解释,帮助患者掌握有效的教育内容。
3讨论
3·1高质量的健康教育具有提高患者依从性、减轻患者心理负担、增强各种治疗效果的作用。随着疾病谱的变化,健康教育将成为一些疾病的治疗方法。
3·2做好健康教育可以密切护患关系,提高护士在患者心目中的地位,消除偏见,有利于患者进一步认识护理工作。
3·3在法制日益健全、新型护患关系的今天,不能保证健康教育质量,容易引起纠纷。护理人员还应提高法律意识,做到自强、自尊、自爱、自护。
3·4健康教育作为一项新内容应用于临床,还需要在实践中总结出自己的特色经验。
总之,行之有效的护理健康教育,能使患者从被动接受治疗和护理,转变为主动采取有利健康的行为方式配合治疗和护理,提高患者的适应能力和自我保健能力。同时提高护理人员的素质和能力,扩大护士在治疗、预防和保健中的职能作用,提高护士在维持健康中的地位。
参考文献
