发布时间：2023-03-20 16:19:42
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〔关键词〕 香港“关怀行动”，现实背景，创新实践，启示
〔中图分类号〕C916 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1004-4175（2012）05-0078-04
中国社会工作教育协会理事马洪路先生曾说：“只救命不救人的医疗是不完整的。生活的快节奏、突发事件、心理压力、就业危机、生活方式等问题，早在上世纪70年代即冲击了传统的生物医学模式，引发并促成了生理-心理-社会医学模式的诞生。医学模式的转变，需要有人实实在在去推动，医疗社工恰恰是这一模式转变的实践者和推动者。” 〔1 〕 （P130 ）香港“关怀行动”作为最初由医疗专家组成的慈善医疗组织，没有仅仅停留于开展单纯的医疗救助，而是深刻认识到疾病作为一种复杂的社会过程的本质，多年来不断尝试将医务社会工作嵌入传统医疗救助服务，积极推广现代“生物-心理-社会医学模式”，其创新实践对于慈善医疗事业的发展具有十分重要的启示意义。
一、香港“关怀行动”产生和发展的现实背景
香港“关怀行动”成立于1993年8月，是经香港知名骨外伤创伤矫形专家梁秉中教授发起，联络香港九龙、博爱等医院的医学专家与各界人士组成的慈善医疗组织，医学专家利用公休假日，义务前往贫困边远地区，一方面为孤儿、孤老、贫困家庭的肢体伤残患者实施免费医疗康复，另一方面透过医疗手术及康复辅导过程，培训边远地区的医疗人员。1995年，香港“关怀行动”与陕西省政府达成合作协议，依托富平县第二人民医院组建成立“秦港关怀行动”康复中心。中心以香港专家教授为主体，旨在对全省贫困肢体伤残患者进行免费医疗康复。2008年，香港“关怀行动”新农合救助项目启动，专业社会工作者开始逐渐进入富平县，策划、推动项目开展，并协调各项医疗服务工作的进行。
香港“关怀行动”的成立源于机构发起人梁秉中教授对于美国“微笑行动”的借鉴与反思。“微笑行动”是一支以整形救助为主的美国医疗团队，1993年第一次来到我国杭州为唇腭裂儿童进行免费修复手术。梁秉中教授作为技术顾问深受启发，同时意识到大规模医疗队需要庞大的资源，亦杜绝技术转移的可能性，对于国内偏远地区而言并不适合。他认为，对国内偏远地区的医疗救助而言，“持久服务”与“技术转移”才是必须坚持的原则。香港“关怀行动”就是这样一个致力于在国内贫穷落后地区开展持续性医疗救助与医务培训的非营利机构。目前，香港“关怀行动”已在陕西富平、山西太原、新疆乌鲁木齐、青海西宁、四川崇州、云南曲靖、贵州遵义、江苏无锡、浙江温州、湖南吉首十个贫困地区建立服务站，累计诊治病患25000多名、完成手术4500多例、提供了超过10300人次的物理治疗，装配4500多个康复支具。
香港“关怀行动”起步于我国改革开放中期，在此之前，医疗服务的发展远滞后于经济层面的发展，因此外来慈善事业获得了空前的欢迎，随着改革开放事业的全面推进，国内医疗服务体系发生了重大变革，医院开始各施奇谋增加收入，地方政府与医疗机构对于慈善事业的态度也大不如前，香港“关怀行动”的发展遭遇瓶颈。
1.救助对象选择出现偏离，救助功能降低。2008年以前，“关怀行动”贫困肢体伤残患者免费医疗康复资格的取得，建立在村民申请、当地医院审核的基础上，审核制度的不规范，使得许多并不符合相关条件的村民享受了免费医疗救助服务，而真正有困难、有需求的人群却被排除在救助范围之外，正如梁秉中教授所言：“选来病例趋向更复杂，贫困之外的病人也多来求诊……孤儿和贫困者倒少了下来”。新农合救助项目最初同样存在如上问题，部分村干部，将本应给有需要的困难户的名额给了自己的亲朋好友，在村级层面引发不同程度的矛盾，造成救助对象的偏离与救助功能的降低。
2.合作医院新奇感减弱，合作意愿降低。当乡镇医院已基本享有与“关怀行动”的合作经验后，它们对机构与技术的新奇感降低，随之陷入“公益化”与“功利化”的矛盾之中，如梁教授所言“领导和医护伙伴，新奇感降低了，产生明显的困扰与矛盾：是以国内发财致富的办法多经营，否决照顾贫困呢，还是继续支持‘关怀行动’，透过合作做点好事，以谋求技术的进一步改进呢？真难以取舍。”一所合作医院给“关怀行动”发出的讯息，说明了当时部分医院的态度：“沿用以前的慈善行动，把大批贫民引进来，扰乱了医院的正常运行，今天不能实行了。毕竟，旧院已拆除，重建成17层医务专科大楼，每年收入过亿。贫民集中求医，扰乱太大。到国外访问，从外地来做点示范手术，介绍新知，还是欢迎。”这一现实情况的转变，反映出我国农村地区医疗卫生服务的供给网络在“市场化”的过程中，没有得到相应的强化。部分乡镇卫生院在“效率优先”的原则下被“民营化”，部分保留“公家”身份的乡镇卫生院自觉或被迫选择“以药养医”的道路，在“村卫生室”的名义下追求经济利益的最大化，兼职的乡村医生日益成为“生意人”。
3.专业工作人员缺失，权力责任约束降低。“关怀行动”新农合救助项目村级层面的工作最初仅交由村干部与村医承担，而这两类人不属于机构工作人员，因此机构难以有效监督他们在宣传、审核、公示等方面的工作，更无法形成严格的权力与责任约束机制。村干部或许可以由上级部门加以监管，而市场经济条件下村医性质的改变，使其很大程度上游离于监管之外。计划经济条件下的村医是“专职人员”，服务村民是他的“天职”，其个人所得收入分配由生产队集中提供，他可以“专心”为村民服务。而市场经济条件下的村医是“兼职人员”，他们开办的村卫生室实质上类似于城市的“私立医院”，向村民提供医疗卫生服务是增加其个人收入的主要途径之一，村民委员会对其没有有效的制约手段。专业人员的缺失，导致“关怀卡乱象”与合疗补助金错发现象频发。
如上问题的产生，使香港“关怀行动”日渐清晰地意识到“医疗事务在变，‘关怀行动’也必须变了。与现实不协调的好事，不可能继续”。有感于香港社工在社会服务事业中发挥的显著功能，从2008年开始，“关怀行动”逐步尝试向各服务站派遣专业社会工作者，开展项目策划、协调、评估等工作，以期转变救助对象偏离、合作伙伴减少、专业人员缺失的现状，为真正有需要的人群提供卓有成效的服务。
二、香港“关怀行动”的创新实践
香港“关怀行动”的创新实践主要是：它将医务社会工作嵌入传统医疗救助服务之中，实行自下而上的农村社区公共卫生服务模式。具体体现在以下四个方面：
（一）推动生物-心理-社会医学模式在农村医疗救助领域的发展。医疗工作者通常不会关注引起病人患病及痊愈的社会、心理、经济、文化以及环境等方面的因素，病人的需求与感受很可能在诊断和治理疾病的过程中被忽略，这些空白与灰色地带恰恰是医务社会工作的使命所在。每个病人都是社会的一员，而其所处的社会环境、社会角色与社会活动各不相同，但这些因素都会影响其康复与重返社会的进程，因此，现代的农村医疗服务应该将医务社会工作作为提高医疗质量和服务质量的重要方式，生物-心理-社会医学模式正是现代医学的重要特征。〔2 〕 （P100 ）香港“关怀行动”富平服务站将医务社会工作嵌入农村医疗服务体系的尝试，是生物-心理-社会医学模式发展的必然需要，也推动了该模式在农村医疗救助领域的发展。
（二）推动农村社区公共卫生体系的发展。目前，农村医疗服务普遍采取一次性大型义诊或定期小型会诊的方式，没有充分发挥农村社区的资源与潜力。香港“关怀行动”富平服务站打破传统服务模式，社会工作者通过构建社区健康网络，健全以户为单位的社区健康档案制度，组织留守妇女与老人，利用农民喜闻乐见的文化载体开展娱乐文化活动，实施自我保健和疾病预防培训、健康检查、社区宣传，尝试构建农村社区卫生支持系统。医务社会工作在农村社区卫生支持系统的建构中发挥的作用，扩大了机构开展农村医疗服务的效果，使医院的工作效果对周边地区产生辐射作用，实现了医疗工作与福利工作有效结合的理想，在这个过程中，医务社会工作者可以协助医疗服务机构发展社区公共关系、利用社区资源、宣传疾病预防知识、组建社区志愿者队伍、开展社区疾病调查研究等，推动了农村社区公共卫生体系的全面发展。〔3 〕 （P404-405 ）
（三）推动医务社会工作人才的培养。医务社会工作是现代社会工作的重要组成部分。随着社会工作专业化职业化发展的进程，将社会工作拓展到医疗扶贫领域是探索和加快现代社会工作专业化职业化的必要途径之一 〔4 〕。在发达国家，医院内部大都设有社会服务部，聘用专业的社会工作者，专门从事医务社会工作和医疗扶贫社会工作。目前，我国各类医院内基本没有设立类似的部门，也没有开展医务社会工作和医疗扶贫社会工作。 〔5 〕香港“关怀行动”从相对偏远落后的西部县城开始推广医务社会工作，将社会工作服务与农村医疗救助相结合，产生了强烈的示范效应，一定程度上推动了国内医务社会工作人才的培养。
（四）推动自下而上的农村社区公共卫生服务模式的建构。由于国内尚未形成专业的农村医务社会工作模式，对于如何定位医务社会工作者的角色与工作职能，并无成熟经验可资借鉴。因此，香港“关怀行动”在陕西省富平县7个服务点开展了问卷调查、焦点小组与个案分析，以了解农村卫生服务体系的现状与发展，进而确定医务社会工作者的工作突破点与重点。目前，香港“关怀行动”富平服务站的基本运作模式为：组建了一支由专业社会工作者带领下的小型工作团队，在富平各乡镇宣传“关怀行动”医疗救助事宜，并结合村医、乡镇医院及县级医院的医疗病历档案，审核需救助对象，配合富平县合疗办及基层医院发放救助款。工作着力点放在政府卫生医疗工作的死角，回应政府部门在九项基本公共卫生服务和六项重大公共卫生服务方面的不足与缺失，尝试将医务社会工作嵌入传统医疗救助服务，构建自下而上的农村社区公共卫生服务模式，整合专业社会工作者、香港专业医疗人员、当地医院与村医等各方力量，一方面，继续深入传统医疗救助工作，为弱势群体提供手术治疗、物理治疗及职业治疗，通过技术转移提升县乡村医生的医疗水平，另一方面，引入社区工作模式，从改水改厕等硬件投入开始，以农村社区公共卫生为核心内容，开展村民日常卫生防疫保健宣传活动、疾病预防培训、健康检查、普及医疗卫生知识，催生社区自治组织，探索医务社会工作嵌入传统医疗救助服务，自下而上的农村社区公共卫生服务模式。
三、香港“关怀行动”的启示
（一）以非营利组织为服务依托机构。我国的非营利组织正在发展之中。近年来政府机构、事业单位的社会化改革与社区建设的广泛开展，使得非营利组织作为公共治理主体之一，受到越来越广泛的关注与重视，逐渐成为建立公民社会，维护社会公平、支撑社会发展的第三条腿。 〔6 〕香港“关怀行动”在陕西富平的实践表明，以“秦港关怀行动”康复中心这一非营利组织为服务依托机构是其取得成功的关键。一要满足多元需求，提高农村医疗服务的供给效率。“非营利组织的产生和发展是社会需求与利益格局多元化的结果，它支持和体现了社会的“自由”和“多元化”价值，它所追求的也正是特定群体利益诉求的满足。” 〔7 〕在农村地区，不同年龄、家庭环境、身体状况和兴趣爱好的群人，对医疗服务的需求是有所差异的，而政府主导的医疗服务体系，受科层制积弊的影响，往往难以对多元化需求做出迅速回应，非营利组织凭借其灵活性、高效性，能够为医务社会工作提供最具有人文关怀的平台。此外，政府寻租行为，也大大降低了村民对农村医疗服务的信任感，而非营利组织的非政府性与非营利性便于公众监督，更具有亲和性。二要整合社会多方资源，提高农村医疗服务的供给质量。随着我国慈善事业的发展，非营利组织对社会资金的吸纳、管理能力，对专业人士、志愿者的吸引能力日渐增强。由于农村医疗服务事业的融资困难，政府在制定、实施相关政策时经常后劲不足，非营利组织可以在国内外更多慈善机构、基金会、企事业单位募集资金，实现对农村医疗服务事业的资金补助。同时，更多的社会工作专业人才、医务人员、志愿者可以借助非营利组织的平台参与农村医疗服务，提供医疗服务质量，促发全社会的“互助共济”精神。
（二）以公共卫生服务、医疗救助为服务着力点。一要改善农村公共卫生环境，强化农民健康意识。医务社会工作者积极争取社会资源，发动村干部、村医、村民，开展公共卫生环境优化活动，推动农村改水改厕，提高自来水与卫生厕所清洁率，实现集中处理垃圾与污水，严格控制有毒有害物质的排放。同时，利用村民喜闻乐见的文化载体（歌舞、戏曲、小品、露天电影等）开展娱乐文化活动，实现自我保健、疾病预防培训、健康检查、普及医疗卫生知识，以改善农村公共卫生环境，强化村民健康意识。二要促进农村医疗救助服务的可及性、专业性。处于偏远地区的村民由于交通因素或经济条件的局限，难以及时获得专业治疗，严重影响农村地区居民的身体素质。首先，医疗社会工作者可以依托非营利组织，在评估选定的服务点，建立由医疗社工、医务人员及志愿者构成的小型工作团队，在服务区域范围内宣传医疗救治事宜，对申请救助的贫困肢体伤残患者进行免费的手术治疗、物理治疗或职业治疗等康复训练，可采取专家赴服务点合作医院开展治疗或患者前往城市合作医院接受治疗等多种形式。其次，村卫生室作为村民看病最为方便、成本最低的医疗卫生服务机构，本应在农村医疗服务体系中发挥关键作用，然而现有的村卫生室普遍存在人员、技术、设备等资源严重匮乏，条件极为简陋等问题，与农民的实际需求相距甚远。因此，医务社会工作者一方面可以争取社会资源及政策支持，为村级医疗卫生服务机构增加硬件设施，另一方面，邀请部门当地医护人员赴医疗水平较高的合作医院接受短、中期培训，实现知识、技术的有效转移，提高基层医护人员的医疗水平。此外，对于无力承担新农合年费的村民，经审核后，代为支付部分年费，并针对大病住院者提供一定比例的医疗报销，以缓解新农合对大病报销比例较低，农民以因病返贫的现状。
（三）以社区工作、个案工作方法为服务手段。一要促发农村社区自治能力。农村社区成员关系普遍较为松散，缺乏社区自治的意识和能力，难以自发构建农村社区内部医疗卫生支持系统。社区工作方法的目的就在于促发居民自身力量，以形塑社区文化、倡导居民参与社区事务、增强社区归属感。医疗社会工作者可以再农村社区充当促进者、协调者、倡导者的角色，一方面，积极引导村医、留守妇女、老人成立社区自治组织，健全以户为单位的社区健康档案制度，构建社区社区健康网络，当村民与村医、村干部发生矛盾冲突时，及时介入协调，协助双方澄清事实，将伤害减弱到最低程度。另一方面，针对村民普遍缺乏医疗保健知识的现状，开展不同类型的互助小组，以增长知识、共享资源、增强互助共济意识、拓宽社会支持网络。 〔8 〕二要解决农村家庭实际困难。个案工作方法强调以个别化的方式感受遭遇困境的个人或家庭，为其提供物质和心理方面的支持，以协助其缓解压力、解决问题、挖掘潜能。当村民在治病过程中，正当权益受到损害陷入困境时，医疗社会工作者可以深入农民家庭进行介入，协助村民与医疗机构沟通协商或向相关政府部门反映，寻求支持，并针对因此造成生活苦难或心理创伤的村民，提供物质帮助或心理辅导。
参考文献：
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论文摘要:农村社会救助是农村社会保障体系的重要内容之一。搞好农村社会救助体系建设，对维护社会稳定，促进社会经济平稳较快发展具有重要的作用。
农村社会救助是农村社会保障体系的重要内容之一，搞好农村社会救助体系建设，对维护社会稳定，促进社会经济平稳较快发展具有十分重要的作用。从永州市的情况看，经济欠发达，598.5万人口中农业人口达504.6万人，占总人口的84.3 % ;农村贫困人口达89.7万人，占农业人口总数的17%，其中绝对贫困人口36.9万人，占农业人口总数的7%;地形以山地丘陵为主，自然灾害频发，每年都不同程度的遭受洪涝、山体滑坡、泥石流、龙卷风、冰雹、干早等多种自然灾害，常年受灾人口达200余万人次，需政府重点救助的45万余人。由此可见，进一步加强、整合和完善社会救助体系，最大限度地满足弱势群众的救助需求，是各级党委、政府面临的重大课题，是从根本上深化改革、推动发展、保持稳定，加速构建和谐社会的基础工程。
一、意义深远:助弱同进，共享发展
“按照社会公平正义的理念，包括弱势群体在内的每一位社会成员都应过上合乎人类尊严的生活，这构成了对弱势群体实行的公益救助的基本理据。”大力推进农村社会救助体系建设，全面扶助弱势群体，对于促进社会各个层面和谐进步有重要意义。
1.有利于更好地维护社会稳定
安定有序是和谐社会的重要内容，是事业进步和改革发展的基本条件。当前，永州市正处于从农业社会向工业社会快速转型的关键时期，社会矛盾比较复杂，弱势群体具有很强的同质性、集中性和群体性。这种特点一方面使他们表达和追求自身利益的能力增强，另一方面他们的利益如果被忽视或处置不当，就会使他们采用非理性的方式来维护自己的利益，给社会带来不稳定隐患，进而成为构建和谐社会的瓶颈。大力推进社会救助体系建设，有利于化解突出的社会矛盾和问题，维护和保障弱势群体的基本权益，缓解弱势群体的失衡心理，有效促进社会的持续稳定。
2.有利于更好地凝聚发展合力
建设全面小康，构建和谐社会，必须坚持以人为本，让广大人民群众的工作热情充分进发，让个体社会成员的聪明才智充分涌流。困难群体作为社会成员的组成部分，由于处于弱势位置，容易被忽略，不易感受到党和政府的关怀和温暖，对党和人民缺少归属感、认同感和信任感，不利于他们在促进经济发展中充分发挥主观能动性和创造性。推进农村社会救助体系建设，不仅体现了党和国家对弱势群体的关心，更可以让社会发展的成果惠及到社会全体成员，有利于团结弱势群体，凝聚促进发展的合力，调动全体成员谋发展的主动性和创造性，全力促进和谐社会的实现。
3.有利于更好地促进社会文明进步
人与人之间和睦相处、真诚友爱是构建和谐社会的基本要求。中华民族自古以来就是一个乐善好施、扶贫济困的民族。进一步推进农村社会救助体系建设，不仅能给予困难群体物质上的救助，解决他们的燃眉之急，而且能调动社会各个层面的群众共同关注弱势群体，进一步营造互相关心、互相帮助的良好社会风气，有利于更好地弘扬人道主义精神，增强全社会的慈善意识，促进团结友爱、平等互助的道德风尚和价值观念的形成，推动社会主义精神文明和社会主义先进文化不断发展进步。
二、工作成效:因地制宜，扎实有序
1.农村低保基本实现应保尽保
目前，永州市共有农村低保对象12万户27.6万人，占农业人口总数的5.5 %，月发放低保金1049万元，月人均救助水平为38元。2008年上半年，按照上级要求进行了农村低保扩面，将农村居民中无劳动力或因病、因残等原因致使主要劳动力丧失、因生存条件特别恶劣地方常年生活困难居民等三类家庭全部纳人保障范围，新增低保对象12万人，基本实现应保尽保目标。
2.农村医疗救助制度逐步完善
为缓解农村困难群众的看病就医压力，根据上级要求，永州市从2004年开始在东安县、新田县开展农村大病医疗救助工作试点，迈出了探索建立农村医疗救助制度的第一步。2005年，对城市低保户、农村特困户、农村五保户等特困对象家庭中患恶性肿瘤、尿毒症、肝硬化腹水、白血病以及其它年医药费在1万元以上大病的，给予500-3000元的医疗救助金，在全省领先建立了城乡一体的医疗救助制度。2007年，结合全市实际，在救助范围上扩大到城乡低保边缘户，救助病种增加了精神病种，救助标准提高到1000-4000元。2008年，面向全市城乡低保户、五保户、城乡低保边缘户、百岁老人等特定对象，逐步建立和实施资助救助、门诊救助、住院救助、临时救助、慈善援助五位一体的新型城乡医疗救助制度。全市在建立城乡医疗救助制度以来，共累计救助农村大病救助对象1.42万人次，发放救助金2468.8万元，人均年救助水平为1738元;资助农村五保户、农村低保户参合34.3万人次，资助金额533万元。
3.农村五保供养水平进一步提高
永州市共有五保对象51214人，占农村总人口1.27%。共有乡镇敬老院106所，村级“五保之家”46所，集中供养4854人，其它46360人由村、组分散进行供养，分散供养标准由2005年年人均600元提高到1000元，集中供养标准由2005年1200元提高到2070.46元，农村五保户生活有了较大改善。2006年国务院新修订的《农村五保供养工作条例》实施后，五保供养资金从省级财政转移支付和市、县财政预算中列支，建立了“政府牵头、民政负责、财政投人、按标施保、应保尽保”的五保供养工作新体制。2008年，永州市人民政府办公室下发了关于贯彻落实《湖南省实施(农村五保供养工作条例)办法》的通知，明确规定集中供养标准每人每年不低于2000元，分散供养每人每年不低于1000元，要求将五保供养服务机构的日常管理经费和工作人员工资列人财政预算，不得在发给五保供养对象本人的供养资金中列支，从而有效地保障了五保户的基本生活权益。
4.灾害救助工作不断规范
一是规范了救灾款物管理工作。2008年，永州市民政局、市财政局、市监察局、市审计局联合下发了关于印发《永州市基层救灾款物管理使用操作规程》的通知，对救灾款物的申请、拨付与发放、管理等方面作出严格规定，确保了救灾资金分配的科学合理、公平公正，救灾款物及时落实到灾民手中。二是灾害应急救助体系初步形成。2008年，市政府出台了《永州市自然灾害救助应急预案》，并成立了永州市减灾委员会，进一步完善了全市应急救助体系，形成了统一指挥、功能齐全、反应灵敏、运转高效的应急机制。三是救灾资金投人大幅度增加。2008年我市累计受灾人口702万人次，直，接经济损失145.07亿元。向上级争取救灾资金9395万元，救灾棉被39111床、棉大衣1000件、帐篷443顶，市本级财政配套救灾资金500万元;一年来，发放救济粮3522吨，救济灾民42万人，发放衣被20万件，救济灾民巧万人，救济伤病人口7.83万人。全市共为灾民恢复重建房屋12042户45163间。由于救灾工作应对处置及时果断，救助措施得力，在应对2008年百年不遇的冰冻雨雪灾害和五十年不遇的“6·13”洪灾过程中，做到了大灾面前零死亡，得到了上级的充分肯定。 转贴于 三、存在问题:基础薄弱，任务艰巨
1.社会救助立法滞后
迄今为止，我国尚没有一部社会救助方面的专门性法律，农村社会救助工作中除五保供养以政府法规形式颁布以外，其它各项工作都是通过各种规范性文件的，缺乏法律权威、制度刚性和惩处力度，实施过程中有令不行、违规不禁的现象比较突出。
2.基层机构队伍薄弱
据调查统计，撤区并乡建镇以前，全市有区乡镇430个，按每个区乡镇配一名民政干部，至少有430个，撤区并乡后，全市共有198个乡镇和办事处，只有民政干部271人，平均每个乡镇1:37人，比撤区并乡前减少1S9人。所配民政干部专职的少，年龄偏大，文化偏低，素质不高。近几年民政部门新增城乡低保、城乡大病救助、乡镇敬老院和村五保之家建设和管理、五保供养资金发放等工作，全市每年救济灾民30万人以上，城乡低保人数30余万，农村五保户有4.2万人，重点优抚对象S.3万，大病救助近万人，还有71万老年人，直接工作对象140万人，日常管理的工作任务十分繁重。近年来，民政救助资金大幅度增加，由乡镇发放的民政救助资金，有的几百万元，最高的达到近1000万元，社会救助各项资金在基层的发放问题令人担忧。如宁远县水市镇，辖区人口7.3万人，有民政工作对象5000;余人，全市发放各类资金335万元。2002年乡镇机构改革时，将乡镇民政职能划人社会事务办，明确由S3岁的李某1人负责全镇民政工作，并兼驻村任务。李某不仅要负责5000名民政对象的人户调查、初审、年检年审、动态管理等日常管理工作，还要逐户建立规范的统计台账和工作档案，该人不懂电脑，工作效率十分低下，难以按规定要求完成各项社会救助工作任务，只能应付了事，导致社会救助基础工作不扎实。
3.救助资金投入少
一是国家财政投入不足，各项农村社会救助工作普遍存在较大资金缺口，导致保障水平偏低。以农村低保为例，2008年全市低保人数为27.6万人，全年上级下拨的农村低保资金为6765万元，按人平计算，月人均仅有20元，人数是城市低保的2.6倍，上级下拨资金不足城市低保的一半，月人均救助水平不足城市低保对象的1/3。二是本级财政配套资金难以足额到位。按照有关法规和政策规定，农村五保、农村低保、农村医疗救助均要由地方人民政府财政预算中安排一定比例的资金，由于市、县区财政困难，往往未能足额配套，或列而不支，致使农村社会救助工作经费得不到保证，工作开展乏力。
4.城乡救助发展不均衡
社会救助工作涉及到民政、劳动、教育、卫生、房产、司法、扶贫、国土、规划建设等多个职能部门，但各部门之间缺乏联动，存在各行其事的现象，尤其是在救助对象和救助标准确定，救助项目安排，救助资金的投人等方面缺乏统一安排，导致多头救助、重复救助、遗漏救助的现象时有发生，制约了社会救助整体优势的发挥。同时，还存在城乡救助发展不平衡的状况，如城市低保对象享有的廉租房政策及生活用水、用电、有线电视收视等价费优惠措施，农村救助对象暂时不能享有，整体救助水平较低。
四、根本举措:统筹运作，合力推进
1.加快救助立法进程
农村社会救助工作关系到困难群众的基本生活，涉及到社会的各个层面。推进农村社会救助体系建设，国家应尽早出台《社会救助法》及与之相配套的法律法规，把城乡低保、五保供养、医疗救助、自然灾害救助、城市生活无着的流浪乞讨人员救助及教育救助、住房救助、司法救助等各项社会救助制度以法律的形式固定下来，同时对社会救助工作机构、人员、资金保障作出刚性规定，为依法推进社会救助体系建设提供法制保障。
2.加强机构队伍建设
各级党委、政府要在社会救助机构、人员、编制等问题上给予重视支持，特别是要解决社会救助机构人员的公务员身份问题。加强乡镇基层民政工作力量，安排专职工作人员，解决有机构、有人做事的问题，我们建议在乡镇设立民政所或社会救助站，小乡镇安排3至4个，大乡镇安排4至6个干部，专门从事民政工作，在行政村设民政联络员，并适当解决待遇，以切实解决好基层民政工作有人干事的问题，为工作落实，规范管理，资金发放公平公正提供组织保证。同时，要建立社会救助工作队伍准人机制，严把进人关，加强在职工作人员的业务培训，提高队伍整体素质。
3.扩宽资金投入渠道
一是加大财政投人。市、县两级政府应根据本级财政实际，把社会救助资金列人财政预算，并逐年提高。乡镇也要设立专项救助基金，实行专款专用。二是积极向上争取。要加大跑“部”进“厅”力度，多争取上级支持。三是面向社会筹集资金。大力开展各种慈善募捐活动和对口捐助活动，积极引导和鼓励慈善团体等非营利性组织参与社会救助工作。同时，组织开展多种形式的扶贫帮困活动，如救助服务、志愿者活动等。要发动社会力量，搞好救助对象在医疗、教育、住房、司法援助等方面的专项救助。
4.强化救助工作保障
一是建立健全以救灾工作分级负责、救灾经费分级负担制度为基础，社会动员机制为补充，应急措施相配套的灾害救助体系。对灾民情况进行深入调查，制定切实可行的灾民生活安排方案，进一步安排好受灾群众的基本生活。二是建立健全以农村“五保”供养制度为基础，临时社会救济为补充，各项优惠政策相配套的社会救助体系。在农村，通过全面总结低保试点经验，积极扩大保障范围，逐步在基层推广实施。同时，进一步落实“五保”供养条例，完善“五保”供养制度，维护农村“五保”对象的基本生活权益。三是建立健全以老年人福利服务为重点，社会福利服务机构为骨干，基层福利服务网络为依托，居家供养为基础的社会福利服务体系。
论文关键词 政府责任 农村社会 救助研究
农村社会救助作为农村社会保障体系的基本与核心，其发展与完善代表了社会的进步。本文从微观层面入手，具体对我国农村社会救助体系中的最低生活保障制度、各种专项救助进行探讨，采用实证分析与定性分析相结合的方式，从政府责任层面提出完善农村社会救助体系的政策建议。
一、农村社会救助的现状
（一）基本定义
农村社会救助是与城市社会救助制度相对而言的，指的是国家和集体对农村中无法抚养义务人、无劳动能力、无生活来源的老年人、残疾人、未成年人和因病、灾、缺少劳动能力等造成生活困难的贫困对象，采取物质帮助、扶持生产等多种形式，保障他们生活的一项社会保障制度。
（二）农村社会救助的现状分析
1.农村社会救助的政策与法律体系不完善
（1）缺乏专门的农村社会救助的法律。目前，国务院仅对农村五保供养工作颁发了全国统一的行政法规，未颁发关于农村社会救助的专门法律，农村社会救助制度缺乏权威性和公信度，实施救助时无法可依，仅依照相关部门印发的临时的规定和政策来实行，随意性较大。此次调查中，57%的受访者认为农村社会救助法律基本完善或完善，仍有25%的人认为不完善或非常不完善。除此，法律援助也十分匮乏与不及时，本次调查中，73%的被访者表示从未接受过法律援助，接受过一次的占21%，接受两次以上仅占6%。很多村民在遇上问题需要法律援助时根本无从求助或求助无果。
（2）缺乏规范的农村社会救助操作程序规范。2004年以来，江苏省政府及省有关部门在原有基础上，先后出台了《江苏省关于加快建立新型社会救助体系的意见》、《江苏省建立和完善农村最低生活保障制度的意见》、《关于进一步做好农村五保供养工作的通知》等规范性文件或通知，但是这些文件都没有做到有效地规范落实。不同于法律政策，被访者对于救助政策的总体评价上升。31%的人认为救助政策非常完善或比较完善，38%的人认为基本完善，31%的人认为不够完善。
2.农村社会救助的水平较低
南京市江宁区农村低保仅每月200元，徐州市沛县农村低保每月210元；南京市农村五保户集中供养的平均标准是每人每年5000元，沛县仅有3500元左右；农村医疗救助仅限于新型农村合作医疗，且需农民自缴费用；农村特困定期定量帮助存在甚少，一年约800到1200不等。2012年南京市农村人均支出就达到11114元，而课题组调研样本总救助额为449856元，户年均1704元，人均不到600。显然这样的救助水平无法满足正常的生活需求。调查中31%的人享受到基本生活救助，40%的人享受医疗救助，享受到教育、住房与灾害救助的人仅各占7%，4%的人表示享受法律援助，更有4%的人表示没有任何形式的农村社会救助。尽管已经进一步提高了农村社会救助的救助比例，但是人群覆盖依然不足。调查数据显示，仅12%的被访者认为覆盖全面，39%的被访者认为基本覆盖，高达49%的被访者认为覆盖不够全面甚至非常不全面。
3.农村社会救助缺乏监督与信息公开
（1）缺乏信息公开机制。针对农村社会救助政策，本次调查中，仅有18%的被访者表示非常了解或比较了解，23%的被访者表示基本了解，27%的被访者表示不够了解，还有高达32%的被访者表示不理解或者非常不了解。村民并非没有了解或参与政策的意愿，但是途径非常缺乏。高达26%的被访者表示无任何了解途径。大部分人通过电视、广播或者网络、报纸去了解政策，但是他们了解到的政策不一定符合当地实情，无法为他们服务。
（2）缺乏监督机制。基层组织享有的行政权力和自由裁量权，没有任何同级或者上级的有效制约，造成了确定对象不合理、操作随意等一系列问题。调查发现，59%的被访者表示政府在确定社会救助对象时没有公示并接受村民意见，仅21%的被访者表示有公示但几乎村民意见不产生作用，还有20%的人表示不了解。对是否有上级监督进行调查，结果表明73%的被访者表示没有监督，仅24%的人表示有监督，监督方式也多为村委会或者村民自发，起不到有效的制约监督。另外3%的人表示不了解。
二、对策建议
（一）建立完善的农村社会救助的法律政策体系
2008年国务院法制办公室公布了《中华人民共和国社会救助法（征求意见稿）》，其出台初步提出了我国农村社会救助的重构思路和框架。出台具体的具有针对性、操作性、全面性的法规，在立法应做到：
（1）扩大公民社会救助的权利内容。立法确认公民的各项救助权利，而不只是作为政府部门实施救助的行政规范依据。我们通常把公民当做农村社会救助的客体与受众，忽略其主动性，但其权利应包括社会救助请求权、社会救助信息知情权、人格尊严不受侵犯的权利、社会救助的监督权和救济权等。
（2）促进社会救助体系的城乡一体化。确定救助对象的方式要一致，由省市政府制定城乡统一的救助标准与确定方式，打破区域限制，统筹规划，均匀资源；救助资金来源渠道统一，政府在制定公共预算的过程中，不得对城乡差别对待；采取统一的核算方式，城乡居民享受的教育、医疗、就业救助内容一致；统一管理，避免救助主体多元带来的权责不清。
（3）促进再就业机制深化。立法要对政府再就业服务的内容进行规定，包括政府的就业服务主要包括：失业登记，以登记确定需要就业服务的群体；职业培训和就业指导，由劳动部门无偿定额、定时提供，经费由财政开支；提供就业信息和职业介绍，辅助救助对象获得就业机会；投资开发提供环卫、协管等公益性岗位，并向救助对象倾斜提供。
（二）提高农村社会救助水平
随着社会经济的发展，人们的社会福利水平也必然随之提高，即便是社会救助，也要将其看作是一种福利提供，而非简单的基本生活保障。为此，必须从发展型福利角度，把不断提高救助层次和救助水平作为新型社会救助体系的基本内容和目标追求。
各地政府可以通过以下几种渠道来筹集资金：一是各级政府财政转移支付，明确各级财政的分担比例，中央政府在其中必须担当一个更加积极的角色，通过财政计划的比例扩增和基金设立来保证资金渠道畅通。各级政府在公共预算的过程中，实行资金预拨制度，每年先将下一年的预算资金拨付，到年底决算，过程中及时反馈调节。避免因其他项目资金占用而无法支付。二是发行福利彩票、吸纳社会慈善资金用以支持农村社会救助，例如广西风采电脑福利彩票。三是发展院办经济，国务院《农村五保供养条例》规定敬老院可以开展农副业生产，用以改善生活条件，各级政府应予以扶助。除了政府，也需要建立一个稳固的社会支持系统。政府无法也无力解决所有贫困者的困难，必须广泛发动社会力量。积极引导慈善团体等非盈利组织参与社会救助活动，激活资源，优化配置，并推动社会帮扶活动深入。
（三）建立信息公开与监督机制并整合资源
关键词：大病医疗救助 公共物品 准公共物品
中图分类号：F062.6 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2017）02-067-03
医疗救助是国家建立的为保障救助对象获得基本医疗卫生服务的一种救助制度，是我国社会救助制度体系的重要组成部分。它主要通过对救助对象参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的个人缴费部分给予补贴和对救助对象经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承担的符合规定的基本医疗自负费用给予补助等方式实施救助。
一、大病医疗救助制度的现状和问题的提出
（一）制度的完善
近年来，随着国家深化医疗卫生体制改革进程的加快，我国的医疗救助体制也不断发展完善。我国于2003年开始推行医疗救助制度，2008年全面建制，2012年民政部和原卫生部、人社部、财政部等部门在全国14个省、273个市县开展了重特大疾病医疗救助试点工作，并在此基础上于2015年出台了《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》（下文简称《意见》），要求“以健全社会救助体系、保障困难群众基本医疗权益为目标，进一步健全工作机制，完善政策措施，强化规范管理，加强统筹衔接，不断提高医疗救助管理服务水平，最大限度p轻困难群众医疗支出负担。”《意见》的出台，将试点工作中的成功经验进行了固化和升华，对医疗救助制度进行了顶层设计，完善了我国社会救助体系，为更好地发挥医疗救助救急难作用奠定了政策基础。
（二）新制度的特点
一是要求2015年底前合并城市医疗救助制度和农村医疗救助制度，与相关社会救助、医疗保障政策相配套，保障城乡居民基本医疗权益；二是对救助对象进行了合理界定，明确最低生活保障家庭成员和特困供养人员是医疗救助的重点救助对象，还要求逐步将低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难人群以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员纳入救助范围，积极探索对因病致贫家庭重病患者实施救助；三是进一步明确了资助参保参合、门诊救助、住院救助的重点；四是要求提高救助效率，做到医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互享、公开透明，实现“一站式”信息交换和即时结算。
（三）我国医疗救助的现状及存在问题
目前我国现行的医疗救助主要采取三种方式：一是资助参保参合。即对救助对象参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的个人缴费部分进行补贴，保障其获得基本医疗保险服务。二是门诊救助。主要是对因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的医疗救助对象进行救助。三是住院救助。即对救助对象的基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用给予救助。财政部公布的数据显示，仅2014年全国就实施医疗救助1.02亿人次，支出资金254亿元，其中中央财政补助资金141亿元。资助参保参合、门诊救助、住院救助人均救助金额分别为80元、144元、1723元，重点救助对象年救助限额内，住院自负费用救助比例普遍达到60%。2009年至2014年，各级财政医疗救助资金超过1000亿元，救助水平不断提高。但是全国城乡医疗救助资金总收入中，中央财政投入约占63%，地方财政投入约占32%，社会捐赠占比不到5%。在政府投入中，中央财政投入占了大头。
从总体上来看，我国医疗救助没有建立起稳定、规范、多渠道的筹资机制，数据分析显示目前的医疗救助筹资主要依靠政府投入，社会捐赠没有发挥应有作用。如何健全筹资机制，拓宽筹资渠道，鼓励和引导社会捐赠，健全多渠道筹资机制，是当前亟待研究解决的问题。
二、经济学视角下的大病救助体系
（一）公共物品和准公共物品
1.公共物品的概念与特征。经济学对“公共物品”的定义并不统一，使用最广泛的是萨缪尔森的《公共支出的纯理论》中所述：公共物品是这样一种物品，“每个人对这种物品的消费都不会导致其他人对该物品消费的减少。”公共物品的一般特征为：非竞争性、非排他性和外部性。
所谓非竞争性是指对公共物品的消费不会随着人数的增加而减少，即对该物品消费的边际成本为零，即使人数趋向于无穷大也不例外。例如国防就是一种公共物品，有了国防的保卫，人们才能无忧无虑地生活。任何公民对国防的使用都不会导致其他公民对其使用的减少。
所谓非排他性是指公共物品的所有权为社会全体成员而非特定个人，所有人享受到的收益都是等同的，不可能将其分割至个人或排除某些受益人。同样以国防为例，要把某些国民排除在国防以外，这几乎是不可能做到的。
所谓外部性，指某一经济主体的经济活动导致其他经济主体获得额外的经济利益。公共物品主要具有正外部性，它使全体公民或社会受益。仍然以国防为例，随着国防力量的加强，国家综合实力得到提升，更加有利于全体公民安居乐业。
2.准公共物品的特征与分类。随着对公共物品研究的深入和发展，其理论内涵也进一步完善。生活中的一些物品并未完全具备公共物品的三个特性，而是只有其中一个或几个，例如只有排他性或只有非竞争性，这样就很难将它们归类到公共物品或者私人物品。因此经过进一步研究，经济学家给出了准公共物品的特征和分类。
准公共物品一般具有不完全的竞争性和不完全的排他性。大致分为以下几种：一是具有排他性但不具有竞争性。例如桥梁、公路，这一类公共物品的消费会随着人数的增加而出现拥挤的现象，当突破临界点的时候，该物品将被破坏，会损害所有消费者的利益。二是具有竞争性但不具备排他性。例如草原、矿山等，这一类公共物品当一些人使用它时，就与其他的消费者形成了竞争关系。在现实生活中，是通过收取费用、办理开发许可证等方式来实现排他的，收费或办证是为了解决不排他而产生的拥挤。在我们日常生活中准公共产品十分广泛，日本经济学家植草益按照准公共产品竞争性和排他性的强弱程度把它们分为两类：一类准公共产品排他性强但竞争性弱，如医疗、教育、保险等；另一类准公共产品竞争性强但排他性弱，如森林、草原、养老院、扶贫等社会福利服务。
（二）大病救助的准公共物品属性
从以上对大病救助和准公共物品的分析可以看出，大病救助具有准公共物品的属性，非排他性属性较为明确，大病救助是面向全部社会成员为对象的，救助资金的所有权不属于任何一个人，在政府给定的财政拨款中，所有的社会成员都有同等的机会可以享受资助。竞争性的分析较为复杂，在当前筹资机制不够完善、渠道较为单一、供给明显不足的情况下，竞争性明显存在，因此政府采用行政手段规定了重特大疾病医疗救助对象，并且将22个病种（儿童白血病、儿童先心病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、裥吞悄虿 ⒓卓骸⒋诫窳选⒍童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症）列入重特大疾病医疗救助保障范围。确定大病救助的准公共物品属性后，有助于我们运用经济学原理对其进行分析并寻找相应对策。
三、经济学视角下现行大病救助体系存在的问题分析
在对准公共物品的研究中发现，由于准公共物品的不完全排他性和竞争性，决定了它的有效供给不能依靠单一供给模式一劳永逸，政府没有市场的效率优势，市场不能像政府一样维护公众利益。因此准公共物品的供给问题涉及政府、市场、非营利组织之间的分工和协作、政府对市场和非营利组织的规划、政府政策的制定、上下级政府之间的权利边界划分、政府自身的治理等问题。从公平和效率的角度，政府致力于促进社会公平和最大程度地提供救助的同时，难以避免低效率和能力不足问题；而市场在提高效率的同时，无法避免不公平性。但是非营利性组织具有双重特性，它既能像市场那样，实现效率势，又因其非营利性，能向政府一样维护公众利益。因此，充分发挥非营利组织的优势，能够使准公共物品的供给更加灵活、更有效率。政府、非营利性组织和市场三种供给模式分别有各自的供给优势和不足，它们都不可能独立承担准公共物品的全部供给任务，必须分工和协作相结合。
（一）大病医疗救助资金供需差距较大
《意见》规定大病救助的范围仅仅局限于部分病种，而大病种类不下数百种，由于病种的限制，有很大一部分困难患者得不到妥善的救助。而且，对于大病医疗救助的救助资格认定和救助审批环节也较为繁琐，要提高救助效率，必须从简化资格认定和审批流程，缩短获救助周期，提高救助时效性等方面展开探索。
（二）大病医疗救助筹资渠道单一，亟待拓宽
医疗救助作为保障基本民生的“安全网”，是国家保障公民基本生活，促进社会公平，维护社会和谐稳定的重要举措，所以在筹资方面有其自身的特殊性和必然性。医疗救助资助金主要来源于政府财政拨款，其他筹资方向所占比重很少。但依赖财政拨款带来的问题是救助服务的质量与水平跟地区经济发展程度、财政水平相挂钩，如若出现政府财政压力，经济波动，将会大大削弱医疗救助作为社会“安全网”的作用。另外财政支出的灵活性较差，在应对突发疫情、灾害的情况下很难做出及时有效的反应，大大降低了救助的效率和质量。因此，拓宽筹集渠道，鼓励和引导社会捐赠，尝试探讨多元化、多渠道筹资机制势在必行。
（三）救助方式与救助对象实际需要不匹配
事后救助为现阶段的主要救助形式，但在患病或出现困难之初才是最需要救助的时候，事后报销的滞后性和延时性会使很多需要救助者得不到及时的救治，难以保证救助的效率和质量。而救助条件的局限也将很多需要救助者挡在了救助群体之外，救助需求难以得到满足。
（四）医疗卫生资源供给不足
我国的医疗卫生资源存在发展不均衡、配置不均匀的问题，由于城乡差距的存在，农村医疗卫生事业发展相对滞后，卫生资源的不足表现在硬件和软实力两个方面，基层医疗卫生机构医疗设备陈旧，药品等物资不足，缺少检查、急救、生命支持等诊疗设备，根本无法满足当地群众医疗健康需求，对重大疾病的诊治能力更加不足；另一方面，基层卫生医疗机构专业技术人员医疗技术和水平偏低，综合素质普遍不高，加之由于收入等原因人才流失严重，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍尚在逐步建设过程中。医改倡导的按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病治疗的分级诊疗服务体系尚在逐步建设和完善过程中，所涉及的医疗资源共享、检查结果互认、医疗卫生信息化建设等基础尚且薄弱。这些问题的存在导致医疗卫生资源供给不足、配置不均、效率不高，难以满足人民群众日益增长的健康需求。
（五）救助资金的管理和使用等相关制度尚不健全
大病医疗救助资金缺少专项使用规定，仅仅对医疗救助使用的方式，适用对象做了界定，缺少专项救助资金使用方向、筹资渠道及保值增值的规定，各相关部门的权责尚未完全明晰，对于如何高效地使用医疗救助资金，将资金的筹集、管理、使用统一起来缺乏完善的制度规定。
四、改进对策研究
（一）结合地方特点，建立健全实施办法，加大各级政府投入力度
《意见》的出台虽然有一定的指导意义，但如果政策要落地，还需要结合当地经济社会发展情况，需要因地制宜的地方实施办法的有力支持。目前在整个医疗救助筹资中，占比超过60%的中央财政补助资金实际上是按照奖补结合的原则，“补”是根据需要，越困难越需要补助的地区补助越多；“奖”是根据工作成效，救助的人越多、救助成效越明显的给于奖励性资金。但仅靠中央补助是不够的，省级和市级财政也要有针对性地加大对本行政区域内经济困难地区的医疗救助补助力度，财政预算要从县级政府开始，更加符合当地实际。
（二）合理拓宽资金筹集渠道，充分利用社会资源
在《意见》中要求各地要鼓励和引导社会力量通过慈善、社会捐助等渠道筹集资金；提倡和鼓励由政府建立重特大疾病医疗救助基金，有条件的地方，可在州市级统一建立重特大疾病医疗救助基金，为全面开展重特大疾病医疗救助提供资金保障。例如省财政可以视每年福彩公益金的筹集情况，从省级留存的福彩公益金中安排适当资金用于全省重特大疾病医疗救助补助，市财政从本级福彩公益金中按照一定比例安排重特大疾病医疗救助资金。
（三）对资金需求进行科学测算
各地应该综合考虑当地救助对象的数量、患病率、救助标准、医疗费用增长等情况，结合本地基本医疗保险、大病医疗保险的报销情况，有针对性地、科学地测算资金需求，掌握资金筹集的需要，再进行合理的筹资规划。
（四）政府多部门建立协调联动机制，构建多层次、全方位的救助体系
医疗救助和其他社会救助制度一样，是政府的重要责任，但由于救助资金的准公共物品属性，决定了它的筹集必须要调动非营利性社会组织等积极参与，形成政府主导、社会参与、各方面救助资源有机衔接的合力，积极构筑保障基本民生的“安全网”。扩大救助的覆盖面，增加救助的灵活性，积极探索经常性救助、紧急救助、临时和专项救助等多层次、全方位的救助方式和形式，单靠医疗救助无法解决的问题，可通过其他社会救助形式协调解决。
（五）完善相关配套措施
除了“开源”（健全筹资机制），还要“节流”（减轻困难群众医疗费用负担）。着力解决“看病贵”问题，严格控制医疗费用的快速增长。在整个医疗保障体系中，通过上游控制好费用增长，中游加大基本医疗保障覆盖面，才能有效减轻处于下游的医疗救助的压力和负担。控制医疗费用增长是一个复杂的系统工程，最新的公立医院改革措施中“药品零加成”正是降低医疗费用的其中一项有效措施。
（六）大病医疗救助资金的监管和风险管理有待加强
对大病医疗救助资金的监管需要进一步加强，除了从制度上进行引导和管控，还要建立多部门的相互约束机制，坚决杜绝基金违规操作，降低基金风险；加强与社会非政府组织的联系，利用商业保险的再保险等手段，让放入社保基金专户中的医疗救助资金也能够高效运作，以期达到保值增值、规避风险的目的。
（七）加强对大病救助的相关研究
通过对相关文献资料的查阅，国际上对大病的救助主要有商业医疗保险主导、国家医疗保险主导和社会医疗保险主导三种基本制度模式，具体操作主要有：设定个人自付封顶线与自付比例、制定特殊医疗制度、充分发展商业重病保险。各国均在财政及医保基金收支可持续的前提下，通过政策倾斜和财政支持等手段来帮助弱势群体减轻医疗负担。而国内学者的研究集中于从大病医疗救助概念界定、大病医疗救助的范围、大病医疗救助资金的筹集、大病医疗救助支付、大病医疗救助制度构建等角度，下一步应该加大对在筹资方式中如何引入社会资本、社会捐赠、商业医疗保险等方面的研究。
五、展望
近年来，医疗救助在为群众解决医疗负担方面所发挥的积极作用是明显的，但是此项工作的实施目前任然存在着一些突出的问题，主要表现在救助水平不能完全满足群众的实际需求，制度落地、配套制度的建设及制度的衔接有待加强，在拓宽筹资渠道，引入社会力量参与救助方面尚需努力。面对当前日益严峻的医疗救助形势，如何更好地统筹使用有限的救助资金，改善医疗救助模式，完善救助体系，更好地解决现有救助中存在的问题是值得继续研究的重要课题。
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（作者挝唬涸颇鲜∏靖市第一人民医院 云南曲靖 655000）
〔论文摘要〕我国农村社会保障体系主要包括养老保障、医疗保障与生活保障三部分。养老保障应采取家庭保障与社会保障相结合的模式;医疗保障宜建立大病费用统筹的新型医疗制度;生活保障可仿照城市建立农村最低生活保障制度。
我国农村社会保障体系主要应包括:农村养老保障、农村医疗保障与农村生活保障三部分。
一、养老保障应采取家庭保障与社会养老保障相结合的模式
在我国农村，还不可能实现与城镇职工养老社会保险完全一致的模式，而应实行家庭保障与社会养老保障相结合的形式。因为，家庭养老是我国延续了几千年的传统做法，目前，这种养老模式的基础并没有完全丧失，要想彻底改变也并非易事，而且借鉴西方一些国家建立农村社会养老与家庭养老顾此失彼的教训，我国农村的家庭养老短期内不可能取消，它仍是农村养老的一部分。
但是，农村实行社会养老是必然趋势。建立农村养老社会保险制度是农村社会化生产方式发展的需要，是深化农村改革的需要，是对付“白潮”的需要，是落实计划生育政策的需要，是引导农民消费、积累建设资金的需要。此外，建立农村养老社会保险制度，对于完善社会保障体系，缩小城乡差别、工农差别都有着积极的意义。目前我国农村养老保障的现状是家庭保障有余而社会养老不足。因此，建立农村养老社会保险是我国农村甚至整个国民经济和社会发展的重大战略问题。当前应立足于中国国情和农村实际，形成有中国特色的农村养老社会保险制度。根据《基本方案》及我国一些试点的经验，建立农村养老社会保险应遵循以下原则:
第一，低标准起步，以保障老年人基本生活为目的。社会保障水平的设定，一般宜从低到高，留有余地，而不宜盲目攀比，一步到位。结合我国实际情况，农村养老社会保险费的交纳和养老金的给付标准应定在一个能基本满足农村实际生活需要的低水平上。凡年满20岁的农民，可根据自身经济实力，选择适合的交费档位和灵活的交费时间参加养老保险。由于大多数60岁以上的健康农民仍可以从事一些力所能及的生产劳动，因而领取养老金的年龄可以适当延长至65岁，标准为100元/人月左右，这个水平基本能满足老年农民的生活需要。
第二，建立由政府组织和管理、财政投人的强制性农村养老社会保险制度。政府负有公共管理的职责，因而是举办公共事业的最稳妥的主体。政府的组织和管理表现为设立专门的机构和工作人员进行具体事务的管理;设立监督机构，完善监督机制，提高管理效率。强制性养老保险的筹资渠道应多元化，既有农民个人缴纳，也有集体补助，还应有财政的投人。实践表明，强制性的保险，没有政府的投人是很难奏效的。当然，投人的力度应通过科学测算而定。
第三，建立严格、高效的养老保险基金的管理和运营机制。资金短缺间题是制约农村社会保障工作的瓶颈。农村养老保险基金是农民的“保命钱”，因而，把有限的农民养老保险金管好、用好就显得更加重要。根据国内外经验，实行市场化运作有利于实现基金的保值增值。即由符合规定的市场法友，按有关法规经办农村养老保险业务，进行自主经营管理。国家应对其实行严格、有效的监管，尽量降低和避免风险。
第四，采取“个人账户储备积累”的模式。根据对国内外各种保障模式的分析可看出，“个人账户储备积累”模式运行得最为正常，它强调个人的社会保险责任，强化政府的组织和管理责任，逐步淡化政府的交费责任，突出个人的自保意识，这也是国内外社会保障制度改革的取向。因而，我国农村养老社会保险仍将主要靠自己。建立个人账户，个人交费和有关补贴全部记人个人账户，并可以转移和继承。
第五，制定和完善农村社会保障法律制度。农村社会保障是整个社会保障中最薄弱的环节，而立法滞后是这些年农村社会保障工作进展缓慢的重要原因。据调查，多数农民有参保的意愿，但总担心政策会变，故而不愿积极主动去参保。因此，必须改变当前仅靠政策指导农村社会保障工作的现状，尽快制定并完善农村社会保障法律制度。
二、建立大病费用统筹的新型合作医疗制度
20世纪50年代以后，通过运动搞起来的农村合作医疗制度，目前已经名存实亡，农民重新面临看病难的问题。有专家通过调查指出，解决农民看病难的出路在于实行新型合作医疗制度。建立新型合作医疗制度应注意的问题是:
第一，政府牵头，多元筹资。由于长期“以农养工”、“二元保障”，农村社会保障的建立与城镇职工社会保障的改革是逆向的。因此，在城市应改变政府大包大揽的做法，而在农村，政府则应承担起自己的责任，对农村社会保障给予支持。建立国家与农户共同投人，风险共担的机制，使国家投人的有限资金发挥引导农民参加合作医疗的作用。同时，要建立多元筹资机制，引导社区经济实体、慈善机构、团体、个人捐助，充实农民医疗保障基金，国家投人的资金可以从国家卫生事业经费中转移一大部分，也可以通过税收转移一部分。
第二，建立家庭账户和统筹账户。以家庭为单位，由家庭成员缴费形成家庭账户，供全家共同使用，主要用于支付家庭成员日常门诊费用。根据测算，按每人每年不低于10元的标准交费，基本可以满足这一需要。统筹账户由国家和当地政府出资形成，国家财政补贴，每人每年不少于10元，地方政府投人每人每年不低于2p元，这部分资金集合起来，用于支付患大病、慢性病的患者的医疗费用。大病的确定及统筹范围内的报销比例根据当地情况决定，但基本原则是“以收定支，量人为出”。两个账户分开核算，分别管理，不得挤占挪用。这样农民“病有所医”的问题基本可以解决。除此以外，对于特别困难的成员，应建立社会救助制度。
第三，强化基金的运营和管理。新型合作医疗制度提高了各级政府及农民的缴费额，因而结合起来的医疗保险基金将很可观，而且这跟农民的切身利益密切相关，因而保证基金高效运营，保值增值，监管得力至关重要。管得好，将是一件利国利民的好事;管不好，合作医疗制度将永远失去存在的群众基础。根据智利的成功经验，基金交由专门的经营机构依市场化原则进行管理，加强投资各环节的风险管理，建立和完善相关的法律体系和具体的管理规章，并严格执行，这是合作医疗得以开展和健康发展的保证。
第四，坚持社会化的原则。社会性是社会保障的基本特点，它符合大数法则基本原理，即参与者越多，越普遍，保障效果越好。统筹层次是衡量社会化程度的重要指标，一般来说统筹层次越高，互济功能越强，保障效果也越明显。因而，新型合作医疗制度应当以县(区、镇)而不是以村或乡为基础，通过国家立法(而不仅仅是“自愿参加”)，促使农户参加进来，扩大参保基数，扩大医疗保障基金的规模和抵御风险的能力。同时应根据各统筹区的实际情况，因地制宜地探索适合区情、符合民意的多形式、多层次的医疗保障体系。
此外，要特别注意激发农民参加合作医疗的意愿，切实为农民办实事。改革开放这么多年，农民收人水平与生活水平都大大提高，但是，虽然政府一再宣传合作医疗的好处，但响应者并不多。这说明农民社会保障的意识还是不够强，更深层的原因是农民曾狂热地信奉和追随过农村合作医疗，然而最后都心灰意冷了，他们一朝被蛇咬，十年怕井绳，再不敢轻易相信什么了。有资料说，有的地方合作医疗的组织者和管理者作风恶劣，侵吞公共利益，谋一己私利，农民感觉不到合作医疗的好处，对组织者失去信任。有的干部及家属多拿药、拿好药，带头欠费。甚至有农民认为，合作医疗就是“群众交钱，干部吃药;群众吃草药，干部吃好药”，农民丧失了对制度公平的信心。因而，新型合作医疗必须注意让干部带好头，公平、公正，让农民真正从中得到实惠，才能激发人们参加合作医疗的热情和意愿。
三、建立农村最低生活保障制度
最低生活保障制度是国家给予社会成员以满足其最低生活需要的物质帮助，是国家实施的最后一道保障的安全网，也是保障制度最低层次的目标。目前，我国城市已全部建立了最低生活保障制度，而且做到了“应保尽保”，为城市贫困人口构筑了最后一道保障线，取得了较好的社会效益。但在农村，这项社会保障的“兜底工程”开展得远远滞后于城市。目前，仅在某些经济发达省市如广东、上海、浙江等地的少数地区开展。事实上，我国农村还有10%的人口尚未脱贫，或由于种种原因返贫，农村人口是最需要帮助和关心的弱势群体。因而，建立农村最低生活保障制度具有十分重大的意义。
在如何更合理地构建我国农村最低生活保障制度问题上，有人认为，完善最低生活保障制度是事关社会保障制度整体设计的一项重要工作，因此首先需要理清设计思路。一种思路是根据同类人群在不同方面的需要，设立一个不同类型救助金的结构，以满足不同方面的需要。另一种思路是根据救助对象的家庭特征或者本人特征，设计可以有差别的救助金标准系统。也有人认为，农村集体补助特困户资金是“救命钱”，不能可有可无，可多可少，它具有明显的刚性特征，因此，应通过征税的方式筹集资金，这样既可以体现税收在保护贫困人群方面的强制性，也是农村社会救济的发展方向。因此，应将农村集体补助特困户资金与五保户供养资金一起列人新的农业税附加统一收取。
[关键词]城镇化；江西；农村人力资源开发
[作者简介]闫佳宁（1991―），女，东华理工大学学院在读硕士，研究方向为基本原理；陈明华（1967―），男，东华理工大学学院副教授、硕士生导师，研究方向为基本原理。（江西南昌 330013）
[基金项目]江西省青年理论研究创新工程资助项目“城镇化进程中江西农村人力资源开发研究”（15QM98）
一、江西城镇化现状分析
江西农村人口数量庞大，据江西省统计局的统计结果，2013年，江西省总人口为4522.14万人，按照城乡分的人口数标准来划分，城镇人口总数为2209.97万人，达到了全省总人口数的48.87%，农村人口数为2312.17，占总人口数的51.13%，与2012年相比较，虽说城镇人口和农村人口比重分别都升高和降低了1.36个百分点，但升降幅度不是很大，所以说江西农村人口数量仍旧很多。要加快城镇率，我们就要从农村劳动力入手，解放和发展生产力，使农民掌握先进的技术，尽快适应城市的需求，而最好的途径就是对农村最庞大的群体进行有效的开发，为城市提供最佳的人力资源。然而由于人口数量庞大，素质不高等主客观因素，增加了江西城镇化进程中人力资源开发的难度，导致江西城镇化进程缓慢。
二、江西农村人力资源开发缓慢的原因分析
（一）农村劳动力素质不高，剩余劳动力不能有效转移
江西农村的劳动力一方面是数量巨大，而另外一方面是农村劳动力素质不高。对人力资源进行开发的重中之重就是对文化素质的开发，而文化素质的高低是建立在农村劳动力受教育程度上的，所以看农村的劳动力文化素质高不高，就要看他们受教育的程度高不高。然而江西农村受教育水平的状况表明：江西农村受教育年限较低，半文盲、中文盲的人数占81%，也就是说接受小学程度和高中程度的人占绝大多数，这是农村人力资源整体素质较差的根本原因。长期以来农村劳动力素质低下，没有专业技术作为支撑，造成产业结构和产业对人才需求之间的矛盾，加之城镇化水平落后，对农村剩余劳动力资源不能吸纳和消化，不能有效地发挥城镇化的作用，所以，想要很好地转移和吸纳农村剩余劳动力，就必须全面提升农村劳动力的素质。
（二）农民自身思想观念落后且自身贫困，对教育投资力度小
追溯中国历史，长期封建制度下的闭关锁国使得农民思想禁闭，小农经济思想根深蒂固。在教育上，农民对下一代教育的投资甚少。从许多新闻报道中我们可以发现，有的农民外出打工，对孩子的学习从不过问，有的孩子过早放弃学习，跟随父母外出打工，有的孩子则跟随自己的父母在极其恶劣的环境下学习，家长不能为受教育者创造有利于他们的学习条件。据教育部门的一项统计调查，江西农村青少年初中升高中的比例也已经降低，“读书无用，打工有功”的理论正在蔓延，他们认为下一代只要有点文化知识就可以步入社会，无需太多知识的储备，即可成为低素质的劳动者，所以近些年也出现高考考生人数下降的情况。对待自己的下一代尚且如此，对自身的教育投入就更是少之又少。长期以来，农民自给自足的供给模式致使他们丧失了竞争学习的意识，从没有想过要居安思危，也从没想过教育的投资会给他们带去怎样的利益，对智力、文化、精神消费上几乎没有认识。正是由于这样的不思进取，安于现状的心态，才使得他们的思想观念落后，不仅在经济上，甚至在精神上也越来越贫困。
（三）农村教育体制欠缺，科技专业人才缺乏
对于农民来说，由于他们文化素质不高，观念的落后和习惯使然，使得他们在现代市场经济体制下，对于城镇化的生产生活方式不能很快参与其中，在一定程度上阻碍了城镇化进程。因此要完善农村教育体制，这是解决农村教育的强有力措施。一直以来，国家在农村教育方面下了很大功夫，但是在农村教育体制方面还存在着很大的问题。最根本的问题就是不联系农村的实际状况，我国现行的教育体制是以应试教育作为教育的根本目标，但是这样的教育体制却不适用于农村教育，不能够满足农村的特殊要求。农村教育在现行教育体制下培养出来的学生，其实质是在为城市培养所需人才，他们毕业后很少回到农村。对于农村教育来说，最重要的就是培养适应农业产业结构调整的农业专业技术人才，所以针对农村教育，制定针对于农村现状的教育制度，从根本上为农村培养人才，这样才能真真正正的推动农业和农村经济发展。
（四）农村医疗卫生制度不健全，农民身心健康得不到保障
首先，由于长久以来，农民收入增加缓慢，随之带来的就是各种消费受到限制，致使生活水平低下。在饮食上，各种营养的缺失影响着各个年龄阶段人群的身体素质，在医疗上，高昂的医药费使许多农民难以承受，于是放弃治疗；其次，自建国以来，我国针对农村医疗制度提出多次意见并执行，随后也在实践中不断完善，得到了农民的肯定，看病难的问题得到了解决，但是相对于城市先进的医疗卫生条件，还存在着很大的差距。农村医疗诊所数量分布不均，尤其在交通不便的偏远农村地区，医疗诊所数量少之又少，许多医生需要翻山越岭，才能服务到群众，加上农村医疗卫生诊所医生的医疗水平有限，错过了最佳治疗时间，因此造成不可挽回的损失。一部分农民虽说到城市就诊，享受城市医疗技术，但又由于巨额的医疗费而止步，因病致贫、因贫致病就这样恶性循环，农民基本的身体健康都得不到保障，何谈对农村人力资源进行有效的开发。
三、城镇化进程中江西农村人力资源开发的途径及对策研究
（一）加大农村人才资源开发力度，完善农村人力资源教育培训体系
九年义务教育自1986年颁布实施以来，在各级政府和广大教育者的长期共同努力下，我国农村已经基本普及九年义务教育，青壮年文盲也已经基本扫除，这一成果的实现，使农村教育走上了一个新的台阶。但是要认清的是我们却未能真正扭转农村教育日渐衰落的大势，城乡居民所受基础教育质量存在较大的差异，城镇化的发展在一定程度上影响到城乡教育的流动，农民稍有能力的就愿意将孩子送进城镇，接受更好的教育，所以我们不能就此松懈，虽说有了一定的基础，但是在巩固九年义务教育的成果的同时，完善基础教育体系才是重要的，才是进行农村人力资源开发的根本途径。所以首先在教育教学基础设施上，配备同城市相同的实验室、实验设备；其次在师资上，不仅仅要提升农村中小学教师的师资水平，更要从根本上建立城乡教育的良性生态，要把乡村教师队伍建设摆在优先发展的战略位置，全面提高乡村教师思想政治素质和师德水平、拓展乡村教师补充渠道、提高乡村教师生活待遇、统一城乡教职工编制标准、职称（职务）评聘向乡村学校倾斜、推动城市优秀教师向乡村学校流动、全面提升乡村教师能力素质、建立乡村教师荣誉制度等关键举措，努力造就一支素质优良、甘于奉献、扎根乡村的教师队伍。各级党委和政府要加强组织领导，因地制宜制定符合乡村学校实际的有效措施，把准支持重点，着力改革体制，激励社会各种力量都参与到乡村教师队伍的建设中来。我们要通过对乡村教育的大力发展，使得乡村孩子得到有质量的教育资源，与城市孩子一样享受到公平教育，防止教育贫困的现象继续在农村蔓延，阻碍农村的现代化。
（二）实现农村人力资源的优化配置，完善农村人力资源市场制度体系
1.建立人力资源开发制度
21世纪的农业国际竞争不再是数量上的竞争，高科技的投入使用要求现代农业竞争的优势取决于人才资源，所以要使农村现有闲置的人力资源很好地得到转移，就必须从农村人力资源入手，加大农村人力资源的开发，而且，随着科技进步日益加快，机器生产的大量投入，对传统的劳动力需求日益减少，大量的农村劳动力闲置，导致在一些特定的区域、特定的行业乃至特定季节又存在着大量的就业空缺，所以说通过改进农村人力资源配置无疑有利于缓解这种失业与空位并存的局面，利用农村人力资源的专业化，合理配置农村人力资源，提升农村人力资源的经济效益，增加农民收入，这也是提出的全面建成小康社会的奋斗目标，对农村人力资源进行有效的配置，加速第一产业向第二三产业的转变，加快社会经济结构的转变。
2.建立人力资源流动制度
在进行人力资源合理配置时，人口流动是合理配置的基础，在改革开放以前，为了对农村人力资源进行合理配置，我国主要依靠政府和制定计划的方式，制定了户籍制度，就业制度，本质上就是对城市和农村劳动力资源的一种配置，让农民从事自己的农业生产，这样可以减轻城市人口的粮食压力，同时也会有足够的农业劳动生产者。改革开放以后，对传统体制下建立起来的就业制度，户籍制度等进行了体制创新，建立起农村人力资源自由流动的制度，农村人力资源开始通过市场的方式进行配置，将人力资源市场作为媒介，实现人力资本商品化、市场化、社会化。
（三）做好以人为本的城镇化，完善农村人力资源开发的保障体系
1.加大基础设施建设力度，改善农民的生活质量
要实现农村现代化，就要从农村的硬件设施出发，统筹城乡基础设施建设，加快基础设施向农村延伸，强化城乡基础设施连接，让农村人也享受到跟城市居民一样的生活环境，加强水、电、路等基础设施的投入力度。要知道农村基础设施的改善，关系到农民群众生活质量的高低，切实改善人民生活条件，为推进社会主义新农村建设提供基础条件。全面实施农村的道路建设；加大农网改造力度；着力解决人民群众的人畜饮水困难问题，加强农用水利建设，让农民切切实实的享受到现代化的生活环境。
2.建立城乡居民基本养老保险制度，保障农民基本生活
现阶段，我们要鼓励广大外出就业的农民学会积极参加保险，树立连续参保的意识，进而实现基础养老金全国统筹扩大参保缴，完善职工基本养老保险制度，保障农民基本生活。对于长期在外就业的农民工和临时就业的农民工，都依法将农民工纳入城镇职工基本医疗保险，并允许灵活就业农民工参加当地城镇居民基本医疗保险，完善社会保险关系转移接续政策，在农村参加的养老保险和医疗保险规范接入城镇社保体系，建立全国统一的城乡居民基本养老保险制度。强化企业缴费责任，扩大农民工参加城镇职工工伤保险、失业保险、生育保险比例。推进商业保险与社会保险衔接合作，开办各类补充性养老、医疗、健康保险。
3.建立覆盖城乡居民的医疗卫生机构，提高农民的身体素质
党的十六大已经明确提出要统筹城乡经济社会发展，但在医疗卫生工作中仍然搞城乡分治，党的十也明确提出改善基本医疗卫生条件，将农民工及其随迁家属纳入社区卫生服务体系，遵循“低水平、广覆盖、高效率”的方针，尽快实现农村人口与城市人口医疗保障制度的接轨，在基本医疗制度方面为农村人口向城镇转移提供“直通车”。根据常住人口配置城镇基本医疗卫生服务资源，对于纳入社务卫生服务体系的农民工，将免费提供健康教育、妇幼保健、预防接种、传染病防控、计划生育等公共卫生服务。加强农民工聚居地疾病监测、疫情处理和突发公共卫生事件应对。鼓励有条件的地方将符合条件的农民工及其随迁家属纳入当地医疗救助范围。
[参考文献]
[1]栗金池.借鉴国外经验加快中国农村人力资源开发[J].世界农业，2010，（1）.
[2]吴雨才.中国农村人力资源开发政府行为研究[D].南京：南京农业大学博士论文，2007.
[3]吴峰.新型工业化进程中湖南农村人力资源开发研究[D].长沙：湖南农业大学，2012.
关键词：农村；空巢家庭；养老；人口老龄化
中图分类号：F320 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2012）09-0220-02
在老龄化日趋严重的今天，老年人的养老保障问题一直是热门话题，其中农村“空巢老人”作为农村老龄化人口中的一个特殊群体，近年来也愈加受到人们的关注。据全国老龄办2007年12月17日的《中国城乡老年人口状况追踪调查》显示，农村地区的空巢家庭比例高达38.3%，其中单身孤老户为9.3%，夫妻户为29%[1]。
构建社会主义和谐社会，农村和谐是关键。“空巢老人”问题成为制约、影响农村社会和谐的最大问题，“空巢老人”生活状况如何，直接影响新农村建设的进程。从长远来看，还直接关系中国农业现代化及农村经济社会的可持续发展。因此，农村“空巢老人”问题是必须给予高度重视的社会问题，切实解决好农村空巢养老问题是中国构建和谐社会，全面建设社会主义现代化的应有之义和必经之路。
一、农村空巢家庭养老问题产生的原因
1.城乡“二元经济结构”的影响。中国是典型的城乡二元结构社会，城镇和农村在经济、文化、交通、教育、卫生等等方面都有着巨大的差别。城市在经济发展上拥有得天独厚的条件，便利的交通，完备的基础建设，更是文化教育的中心，便利的交通，完备的基础建设，更是文化教育的中心，加之政府长期以来对城市发展的重视等一系列的优势，使得城市的生存环境更具有吸引力，尤其是近年来城市经济的迅速发展，需要大量的劳动力，这也就为农村剩余劳动力向城市转移创造了条件[2] 。而一些有能力的农村青壮年劳动力在城市立稳脚跟后也许不再返回乡村。于是，“空巢老人”在农村中所占比例越来越高。
2.农村人地不足的矛盾。中国农业发展的突出问题是人地不足的压力。统计显示，中国经营耕地9亩以下的农户占83．4％，经营30亩以上的不足2％。农业经营难以达到规模化的要求，因此，发展农业就要转移农民，减少农民。二十多年来农业产业结构的调整，必然使农民家庭也作出相应调整。农民只有离开本土进城务工，向非农产业转移，才能改善家庭生活，应对日趋严峻的生存压力。而从农村流向城市的劳动力资源是农村中最重要的资源，是农村劳动力中的精英。这种人地不足的矛盾，是造成农村经济近年来发展缓慢的重要原因，也是农村“空巢老人”问题出现的重要因素。
3.两代人思想观念差异促使空巢老人家庭增多。中国尤其是农村的传统价值观念受到严重冲击。一方面，孝道逐渐丧失，年轻农民的家庭责任观念日益淡化，敬老、养老意识淡薄。一切向钱看，以自身利益为最高标准等价值观念盛行，并且年轻人面临着较大的生活压力，导致子女把对老人的赡养当做生活上的累赘[3] 。另一方面，随着社会转型加快，代沟愈来愈突出，老人与子女们在生活方式、价值观念、教育理念等方面都存在差异。老人的呆板、反应的迟缓以及交际圈子的狭隘决定他们很难与时俱进，要想与子女成为朋友无话不谈更是难上加难，由此削弱了父母与子女间的感情。造成的状况是，即使子女没有在外打工，也不愿与父母在一起居住，感情很淡薄，使“空巢老人”家庭的比例逐渐增加。
二、中国农村空巢家庭养老存在的问题
家庭养老是当前农村老年人养老的主要方式。随着子女纷纷外出、家庭“空巢”后，家庭养老功能就被弱化，不可避免会给老人的生活带来一系列的困难和问题。
1.经济缺乏保障。中国二元制经济结构的存在使得农村的老人经济来源和城市有很大的不同，绝大多数农村“空巢老人”没有参加任何形式的养老金计划。他们的经济收入来源非常单一，主要是自己劳动所得和子女补贴。老年的劳动所得又取决于他们的身体和精神状况，而中国农村经济的发展状况决定了农村大部分空巢家庭的老人收入很少，这样，一旦失去劳动能力的农村“空巢老人”只能依靠子女的补贴，而这种补贴方式缺乏稳定性，补贴标准往往偏低。随着孝道观念的淡化以及一些子女自身在外地谋生的压力，高龄“空巢老人”的经济收入更是少得可怜，往往连最基本的生活都得不到保障。有学者研究得出结论，农村空巢老人家庭生活质量不仅低于农村人口的平均水平，也低于传统同子女一起生活的老人。
2.日常照料缺位。日常照料包括对老人日常生活的照料和生病时的看护。作为农村“空巢老人”来说，很多情况下都是自己照顾自己，或者配偶之间是他们日常生活的主要照顾者。尤其是在农村经济欠发达的山区和偏远地方，很多子女都外出打工，常年不回家，家里只剩下两个孤寡老人，因此农村“空巢老人”日常生活照料缺位的现象日益加重。看病难，看病贵是农村的突出问题。对于空巢老人来说更是雪上加霜。多数农村医疗所药品不多，医术不高。虽然实行了新型农村合作医疗，但是规定住院以后才可按一定比例报销。一般报销部分只能占到住院总费用的60%左右，对于经济拮据的空巢老人来说，住院期间的交费十分困难，结算后的40%也难以承担。平时看病，全年只能报销几十元，空巢老人多患有慢性疾病，诸如高血压、糖尿病、风湿性类风湿性关节炎、老年痴呆症等，需要长年服药。
3.精神生活贫乏。精神生活是衡量人们生活质量的一个重要方面，也关系到人的健康状况。在农村，老人们由于生活环境、身体等方面的原因，社会交往较少，来自子女的感情慰藉是他们精神生活的主要方面，对一些老人而言，甚至是维持其生命的重要支撑。但现实情况是，很多老人子女不在身边，或者有些老人的子女并未外出，但由于“代沟”等问题，共同语言少，也就自然而然相互疏远。“空巢老人”特别是单身老人、体弱多病老人感到特别无助，经常会有失落感，易产生悲观情绪。除了天伦之乐的缺失，农村“空巢老人”的精神文化生活和日常社交也十分贫乏，在家庭外也很难找到精神寄托，就会陷入“空巢”心理危机。
三、解决中国农村空巢家庭养老问题的对策
农村“空巢老人”的生存现状，是和谐农村构建中面临的最大不和谐问题。只有认真贯彻“以人为本”的科学发展观，高度重视农村“空巢老人”问题，政府在制度安排、政策设计上充分考虑体现他们的利益，才能从根本上体现和谐社会的公平正义，使农村“空巢老人”与全体社会成员共同和谐均衡发展，实现人人共享社会发展成果的和谐社会。为此建议：
1.加快发展农村经济，实现劳动力就地转移就业。子女因为经济原因外出务工是造成农村空巢老人的主要诱因，所以要在增加农民收入上下工夫。政府要根据各地农村的资源优势，搭建平台，吸引外地客商投资兴业，吸纳农村富余劳动力；与此同时，通过发展特色优势产业，吸引外出务工者回乡创业，鼓励实现就地就业转移。通过小额贷款、项目培训等，鼓励农民实施家庭创业活动。在创业活动中，改变农民的生存生活方式，既增加了经济收入，又能兼顾家庭，促进社会和谐。
2.完善社会政策，进一步推行农村社会养老保险制度和医疗保险制度的发展。当前中国社会，政府要加快推行新型农村养老保险制度，使农民在年老时，也能像城市机关企事业单位退休人员一样领取养老金，这是从根本上解决农村养老问题的有效途径。政府应该在农村养老保险制度建设中发挥更重要的职责，建立新型的农民社会化养老保险制度的目标应是“低水平、广覆盖、适度保障”。在农民的养老保障制度建设中要正确处理个人、家庭与政府的责任。农民养老保险制度的建设应由政府制定并主导实施，具体操作上可以采取以能保证养老基本生活需要为原则，计算出每人每年需要交纳的保险费用，对其实行“五五制”的办法，个人承担50%，村集体和国家承担50%[4]。新型合作医疗保险制度是中国解决农村看病难问题的一项重要举措。国家和政府应该完善农村新型合作医疗制度。一是可以推广试点工作经验。二是进一步强化医疗保障制度的执行力度，加强医疗保障制度体系监控。三是建立农村老年人口全覆盖的新型医保制度。四是不断完善合作医疗资金筹集和监管机制，保障农村老人的切身利益。五是继续推进农村医疗卫生服务体系建设[4]。
3.实行多层次农村空巢家庭养老模式。为弥补家庭养老方式的缺损，需要实行多层次农村空巢家庭养老模式，即倡导以家庭照料为主、政府照料为辅、社会照料为有益补充的照料模式，互相促进，互相补充，共同保障农村“空巢老人”的养老问题。针对农村空巢老人面临的养老困境，政府应该积极推动农村社区建设，逐步完善社区老年工作机制，建立养老服务机构，根据空巢老人的实际需要，提供多样化的服务。也可在农村社区成立“农村空巢家庭互助组”，帮助他们解决生活中的问题。
4.形成全社会关爱“农村空巢家庭”的氛围。 全社会要大力弘扬中华民族尊老敬老的传统美德，引导全社会树立尊老、敬老、爱老的良好风尚，以巩固家庭养老的地位。同时，志愿者可通过进农村社区，直接帮助“空巢老人”解决生活、情感、心理上的问题。通过多种媒体、多种渠道在社会上加强宣传，倡导社会资本与个人资本相结合进行养老，倡导民营等资本投资于农村养老事业，呼吁社会力量对贫困老人养老救助。通过村民公约的全面推行、落实好家庭赡养协议书，由村组织、村级工会、老年协会督促子女赡养老人，按时付给生活费，对尊老敬老的群体和个人要大力表彰，在全社会形成尊老敬老的社会氛围。
总之，农村“空巢老人”的养老问题是一个复杂的社会问题，对中国政治、经济、文化、社会的发展带来了一系列的挑战，不仅关系到“空巢老人”的切身利益，还关系到社会、经济的可持续发展以及社会的稳定和国家的长治久安。因此，需要全社会的共同努力，立足中国农村空巢家庭养老问题的现状，探索解决中国农村空巢家庭养老的有效方法，促进社会和谐发展。
参考文献：
[1] 马淑青,崔树义.老龄化趋势下农村空巢老人的养老保障问题[N].人口导报，2010-12-17.
[2] 肖方娅.转型条件下中国农村空巢老人养老研究[D].西安:西北大学硕士学位论文,2007:12-13.
关键词：甘肃民族地区，基层政府公共服务均等化，对策建议
中图分类号：D633 文献标识码：A 文章编号：1006-026X（2013）04-0000-02
基本公共服务均等化是指政府要为社会成员提供基本的、与经济社会发展水平相适应的、能够体现公平正义原则的大致均等的公共产品和服务，是人们生存和发展最基本的条件的均等。从我国的现实情况出发，基本公共服务均等化的内容主要包括：一是基本民生，如就业服务、社会救助、养老保障等；二是公共事业，如公共教育、公共卫生、公共文化、科学技术、人口控制等；三是公益基础，如公共设施、生态维护、环境保护等；四是公共安全，如社会治安、生产安全、消费安全、国防安全等。这些基本公共服务做好了，才能使全体社会成员共同享受改革开放和社会发展的成果。
甘南藏族自治州是甘肃民族地区的一个典型代表，而甘肃民族地区基层政府公共服务事业的发展状况直接关系到当地人民生活水平的提高，对当地经济社会的快速发展有着重要的制约作用。甘南藏族自治州地处西北，自然环境恶劣，经济社会发展相对缓慢，公共服务事业仍然存在很多问题，其中属均等化问题尤为突出。在实地调研的基础上，本文将根据甘南藏族自治州的经济社会环境，因地制宜，给甘肃民族地区基层政府公共服务事业发展及均等化趋势提出可行的改进建议。
一、调查研究方法及内容
此次调研采用人户问卷调查与实地访谈相结合的方法，收集数据资料。入户问卷调查和实地访谈的对象为甘南藏族自治州卫生局、教育局、社会保障局、文化局、科技局、民政局、环保局等几个部门。
调查问卷内容包括个人基本信息、甘南藏族自治州医疗卫生、教育、社会保障、文化活动及设施、科技培训、环境卫生等几个方面的政府公共服务类别。调查问卷共计72个题目，其中均为单项选择性题目，实地访谈的内容包括公共服务事业的资金投入、科技及人力投入、公共服务资源分配状况、公共服务事业发展的制约因素四个方面。入户问卷调查主要依据调查地各部门工作人员数量进行固定比例随机抽样，由各部门平均分配问卷数。调查于2012年7月19日至20日进行，共发放调查问卷100份，回收问卷100份，回收率为100%。回收问卷中有效问卷为100份，问卷有效率为100%，实地访谈以座谈会的方式与入户调查同期同步展开。
二、调查结果
㈠、公共教育方面调查结果
（1）公共教育的现状
根据调查，近年来在州委、州政府的正确领导和省教育厅等省州有关部门的关心支持下，甘南藏族自治州教育事业有了长足的发展和进步。全州有各级各类学校237所，其中专科院校6所，独立高中15所，初级中学36所，小学180所（含教学点34个），幼儿园5所，职教中心5个，教师进修学校2所。专任教师中高级职称的29人，中级职称的403人，初级职称的909人，未评669人。总的来看甘南藏族自治州公共教育在“两基”的普及、师资水平、办学条件、教育经费、教育管理与教学质量等方面在取得成就的同时，也有需要进一步完善的地方。
（2）公共教育面临的问题及对策
第一，切实加强组织领导，强化政府行为，增强工作合力。要继续坚持不懈地把“两基”攻坚作为一项严肃的政治任务和系统工程，作为发展民族教育的基础工程和事关群众切身利益的民生工程；第二，认真摸底调查，加强动员劝返，全力开展控辍保学工作。一是扎实开展帮教活动。多年来，国侨办在保证积石山县建设项目投资的情况下，充分利用省“一县一策”帮扶组、兰州资源环境职业技术学院等单位的资助，同时利用自身优势，开展教师培训、贫困学生救助、组织学生夏令营活动等方式改善教育设施，完善教学条件；二要狠抓“四项工程”建设。大力开展和认真实施以学校硬化、绿化、美化、净化为主要内容的“四项工程”建设，组织和引导各学校以创建“花园式”育人学校为目标；三是加大教育设备投入力度。在现有教学设备的基础上争取再配置更加完善的各类实验室、机房、图书和体育健身器材等。
（二）医疗卫生事业调研结果
（1）医疗卫生事业现状
全州医疗卫生机构达356个，其中：州医院2个、妇幼保健站3个、疾病控制中心1个、卫生局卫生监督所1个、民族医院1个、中心卫生院4所、乡镇一般卫生院12所，卫生院分院1所，审批发证的村卫生所（室）170个、个体诊所111个、门诊部50个，全州共有病床800张。全州卫生系统共有卫生技术人员827人，其中正式职工351人，乡村医生220人；各类卫生技术人员中中副主任医师5人，中级职称的75人，初级职称的176人。现在全县卫生工作集医疗、预防、保健、康复、健康教育为一体，种类齐全，功能完善，结构趋于合理的医疗保健网络遍布全县各地，为全县人民群众的身体健康提供了有力保障。经过30年的改革与发展，医疗卫生条件得到极大改善，建立健全了县、乡、村三级医疗卫生网络。建筑总面积达到48375.6平方米，其中业务用房40939.6平方米，占总面积的84.63%，22个标准化村卫生室建成运行，所有乡镇卫生院业务用房得到改造。30年来，医疗设备拥有率普遍提高，医疗设备达到2547台（件），大型设备有CT扫描仪、x线数字成像系统（DR）、呼吸机、电视透视系统、MAX光机、全自动生化分析仪、麻醉机、牙科治疗仪、血球分析仪、彩色多普勒超声诊断仪、胃镜、麻醉呼吸机、心电监护仪、三道同步心电图机等。医用设备更新换代加快，设备普及率提高，医疗设施条件进一步改善。
（2）医疗卫生事业发展中的不足与对策
甘南州经过30年的发展，医疗卫生事业在取得可喜成绩的同时，也存在着诸多急需解决的问题：一是农村卫生技术人才较为短缺，结构不合理；二是当地人对于卫生方面的事不太重视，主要体现在村中人畜接触十分频繁；三是村中没有集中的垃圾池与统一的垃圾处理办法。
解决方案：一是政府部门要继续提高认识，把加强农村医疗卫生、工作、提高人民群众的生活质量当做一项主要情况来做；二是积极展开医疗保障制度覆盖城乡居民，使人们病有所医；三是积极实施国家基本药物制度。望县级的卫生局能对村中的私人诊所进行整顿，对其药物来源渠道和药物价格进行监督和管理；四是制止医药费用不合理增长趋势，使卫生总费用结构优化；五是希望村委能在村里建几个垃圾池，分布村中的各个主要居住点，定期组织环卫工人清理，防止滋生大量的苍蝇和蚊子；六是希望当地的村民能重视家中的饮食卫生情况，尽量使用消毒碗柜。避免使用受苍蝇污染的餐具或摄入受苍蝇污染的食物而引发的肠胃炎等疾病。
㈡社会保障工作调研结果
（1）社会保障工作的现状
甘南藏族自治州社会保障局成立于1986年，现有干部职工14人，领导干部5人，少数民族干部5人，妇女干部4人，本科5人，大专6人，中专2人，高中1人。社保局现设有人秘股、养老保险股、就业服务股、失业保险股和农保股五个股室。经办全县养老保险、失业保险、村干部养老保险和就业再就业工作。
（2）在调研过程中发现了五点突出的问题
第一，保险费征缴难度大，由于企业不景气，财政困难，欠费现象时有发生，财政部门负担的社会保障补助资金不能足额到位。
第二，保险扩面工作难度大。因县上企业少、群众收入低，劳动合同制职工已全部参保缴费，民营企业不愿参保
第三，一些单位的领导、干部、职工对社会保障的重大意义认识不足，参保意识不强。
第四，财政、地税、社保与参保事业单位的协调能力进一步提高，形成工作合力，齐抓共管，搞好此项工作。
第五，因社保工作服务的量大面广，尤其是今年实施的妇女小额担保贷款工作，为基层村社群众服务，还有将来实施的新农村和城镇居民养老保险工作，更是面向全县群众，最主要的是缺工作人员、经费和工作车辆。
三、调查总结与建议
综合调查的数据资料分析，甘肃省民族地区基层政府公共服务事业取得了良好的发展，但也存在一些制约甘肃民族地区公共服务事业发展的关键问题。
在充分考虑甘肃民族地区的自然条件、经济发展状况后，因地制宜地提出以下几个总建议
第一，国家应根据西部大开发战略的实施情况，在以往的基础上加大对西部，尤其是西北少数民族地区的公共服务事业政策优惠力度，继续加大对甘肃少数民族地区的财政投入、才人支援、科技支持等扶持力度，不断促进西北民族地区经济社会快速发展，使甘肃民族地区基层政府公共服务事业尽早迈上新的发展台阶。
第二，甘肃民族地区基层政府应结合当地的自然环境及经济社会发展状况，大力发展以生态旅游业、地方特色产业及绿色农牧业为主的地方经济，不断促进当地经济的又好又快发展，继续加大对政府公共服务事业的财政投入，努力改善政府公共服务供应不足的局面。当前甘肃民族地区公共服务事业发展的关键制约因素在于当地的经济发展滞后，只有经济发展了，才能够从根本上解决甘肃民族地区公共服务事业发展的难题。
第三，基层政府要统筹城乡公共服务事业发展，打破政府公共服务事业的城乡二院发展格局，树立城乡均衡发展的观念，不断缩小城乡公共服务事业的“南北差距”，促进政府城乡公共服务的均等化。城乡公共服务事业发展巨大差异的根源在于城乡二元体制的划分。城乡二元体制下，政府各类资源较大程度倾斜与城市农村获得的政府各类资源存在数量少、质量差的问题，又制约着农村公共服务事业的发展，进而影响基层政府公共服务事业的整体发展状况。
第四，基层政府要借鉴国内外公共服务事业发展的经验教训，因地制宜地科学合理发展管辖区域内各类公共服务事业，不断优化政府公共服务事业的投资结构。
