发布时间：2023-03-21 17:10:09
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关键词：农民工；养老保险；异地转移
近年来，农民工“退保”问题引起社会高度关注。农民工返乡或异地就业转移时养老保险关系和养老保险社会统筹基金不能转移，只能选择退保。可见，农民工不愿参保和中途退保的最根本原因是养老保险不能异地转移接续。
一、农民工养老保险异地转移接续难的成因
(一)农民工养老保险制度非正规化。关于农民工养老保险问题，虽然中央政府和地方政府相继出台了一些规定，但中央和地方的规定不统一。而且中央政府与地方政府应承担的责任不明，在管理上的责任不清，对各级政府给予农民工养老保险财政支持的方式、项目、标准和原则等没有明确规定。目前，我国养老保险主要是县市级统筹，镇一级的社保机构尚未健全，各统筹单位之间政策不协调导致养老保险关系无法转移接续。此外，不少地方硬性规定退休前五年必须到该地参保。有的地区甚至规定，非本地户籍的员工在其他地方缴费，其工作时间不计入缴费年限等。这些规定在目前不适应农民工流动就业的客观事实。
(二)我国经济发展水平不平衡，各地养老保险差异较大。由于我国地区间经济发展水平存在差异，在经济发达、高工资水平地区的参保者，变换工作单位后，不愿意将自己的社会保险关系转移到经济落后、低工资水平的地区。地区收入差距是农民工迁移就业的重要原因，农民工退保后将社会统筹账户的基金留在发达地区。农民工返回不发达地区，该地区又不得不在缺乏资源的情况下承担对农民工的社会养老责任。一些地方政府在执行中，在地方利益驱动、城市社保资金压力和城市居民利益高于农民工利益的歧视观念引导下，鼓励农民工退保，甚至直接规定“解除劳动合同必须退保”，这直接损害了农民工的切实利益。
(三)农民工群体数量大、流动性强。据统计，我国农民工总数约为2亿人。在城镇就业的农民工大多没有稳定工作。农民工在一个单位工作3年以上的只占20％～30％。我国现行的社保条例规定，个人缴费年限累计满15年的职工，退休后按月发给基本养老金，农民工由于就业流动性大，很难在一个地区跨越累计15年的社保门槛。高流动性导致用人单位、农民工缺乏参保积极性，同时也给社保部门在缴费核算时带来难题。在全国主要城市没有施行统一联网和统一管理的情况下，农民工根本无法实现社会保险关系转移。
(四)农民工对养老保险的认识不足。目前，农民工文化程度不高，对各种知识掌握的程度很有限，缺乏权利意识和利益表达行动，维权意识差。而个人缴纳每月工资8％的养老保险金对收入本来就不高的农民工又是一笔不小的支出。调查发现，农民工宁愿在自身权益受到侵害时自己拿钱，也不愿把钱存在社会保险机构。一些农民工认为工作变动性很大，养老保险能不能延续交下来也是未知数。
二、建立我国农民工养老保险接续机制的基本思路
(一)实施地区间期限累加结算机制，以适应农民工流动性强的就业特点。在欧盟，劳动者先后在不同的国家就业，不论在哪个国家工作并缴纳社会保险费，都可以在当地进行权益记录。将来在任何一个国家退休，也都可通过相关凭证就地享受养老保障。参照欧盟成员国养老保险期限累加原则，我国可结合国情进行借鉴，当农民工达到退休年龄时，养老金按其在各地的全部投保时间来计算，各地支付额按其在该地的实际投保时间计算。如果参保期限不足一年，则最后的从业地将负责把该参保人在其他地区的缴费期限计算在内，并分别从相应地区获得补偿。只要农民工在养老金项目累计的缴费年限达到15年，农民工均应得到养老金支付。
(二)加强相关立法，努力实现全国统筹，适度降低费率。针对农民工数量大、就业流动性强的特点，必须将农民工养老保险纳入现有基本养老保险制度框架中。明确企业缴纳农民工养老保险的法律和社会责任，通过立法来强制推行此项工作，做到有法可依、有章可循，禁止退保，停止对个人账户一次性退保，这有利于从根本上保护农民工的利益。当前应尽快实现农民工养老保险省级统筹，在此基础上进一步实现全国统筹，适度降低费率，实现低水平、广覆盖。对有农民工的民营企业的缴纳费率可适当降低，降低费率有利于提高企业参保率，从而扩大费基，变“要我参保”为“我要参保”，这有利于养老保险制度长效机制的建设。农民21251资收入低于城镇职工，参保能力有限，要坚持低标准进入的原则，实行低费率、低保障待遇。建议将农民工个人缴费率由8％降为6％，农民工个人尽量少缴费，实现低水平、广覆盖。
(三)建立统一监管的农民工养老保险制度。在各级政府部门建立配套的养老保险主管机关和经办机构的基础上，建立一套结构完善、运行合理、协调有序的农民工养老保险管理体制。在资金流转制度方面，以省级统筹为基础，建立中央和省级社会保险金支付的清算中心，通过清算中心进行省际问清算。按农民工的身份证号进行管理注册登记，为农民工建立养老保险账号，全国结算，实现各省市间的资金流转。各地应尽早消除地区壁垒，统一非公有制企业、城镇个体工商户和灵活就业人员的参保政策，以省、市、县养老保险核算为中心，确保养老基金在全国范围内的顺畅运行，实现统一标准。
关键词：农民工社会养老保险以土地换社保分类分层管理和谐社会
一、我国农民工社会养老保险的现状
（一）农民工与社会养老保险
在中国现代社会学辞典上，“农民工”是指拥有农业户口、被人雇佣从事非农活动的农村人口。其特征是持农村户口但在城市、乡镇企业工作，同时还没有放弃农村土地承包经营权，但以务工所得为主要谋生手段。据劳动和社会保障部调查分析，每3个产业工人中就有2个来自农村，大量进城农民工是推动中国经济发展的新兴力量。同时进城农民工的劳动保障问题成为建设和谐社会的不和谐之音。
有些农民工比较集中的地区率先对此进行了桕关探索，形成了上海和广东两个模式。上海模式最大特点是设专门机构管理，农民工不实行社会养老保险，只做养老补贴。农民工连续缴主费满1年可获得1份老年补贴凭证。广东模式是将农民工直接纳入现行城市职工社会养老保险体系。这两种模式因地制宜，有力地保证了当地农民工的社会保障权益。但这两种模式也都各自存在着一定的缺陷，上海模式的养老补贴待遇偏低，其额度现为本人实际缴费基数的74%，难以有效防范老年风险，广东模式的农民工社会养老保险制度的费率高、转移困难等制度设计也不尽合理。研究相应对策，探索适应农民工特点的农民工社会养老保险新模式势在必行。
（二）农民工社会养老保险存在“一低一高”现象
从全国来看，这一制度在实际运行中发展缓慢，主要体现为“一低—高”现象且农民工的社会养老保险参保率低、退保率高。从参保到退保，亿万农民工在社会养老保险面前表现出的无奈与矛盾，为中国年轻而庞大的社会保障体制出了—道难题。
（三）农民工社会养老保险“一低一高”问题的负面影响
社会养老保险的目的是保障老年人的基本生活需求，为其提供稳定可靠的生活来源。参保率低、退保率高现象使农民工社会养老保险制度的发展进程严重滞后，使占城市劳动力三分之二的农民工不能被社会养老保险体系所覆盖，造成很多负面影响。首先，农民工绝大部分从事的是城市人不肯干或不屑干的工作，没有相应的社会养老保险，只能靠自己的力量为未来养老生活积蓄，这样容易使农民工的生活陷入困境。其次，由于农民工“又穷又脏”和缺少文化得不到社会保障的市民待遇，他们普遍受城里人歧视，这就使一些农民工产生一种反城市、的心理，从而积蕴社会不安定因素。不利于我国和谐社会的构建。再次，由于城市没有为农民工提供社会养老保险，所以当他们年老失去劳动能力时，他们只能选择回乡靠土地养老，城市化由此缓慢。第四，城市社会保障的安全网不能惠及农民工，而农村的土地又具有一定的社会保障功能，因此，农民工不愿将土地的承包经营权转让，不利于实现土地的集约化经营，从而不利于农业经营方式的改善和农业劳动生产率的提高。
二、农民工社会养老保险“一低一高”的原因
农民工在城镇用人单位参加社会养老保险从制度上讲是没有障碍的。但“一低一高”现象在各地都比较严重，大量农民工还没有被纳入到社会养老保险体系中。分析原因，主要包括以下几个方面：
（一）农民工自身的原因
1、农民工就业不稳定、流动性大。调查表明每4位农民工中每年大约会有l位转换打工地区，由于国家尚未实现社会养老保险的全国统筹，农民工调换工作岗位后没有办法转移、保持社会养老保险关系，这就意味着农民工即使在辗转各地务工期间按规定缴费，晚年却还是与养老保险无缘。因此，少数参保的农民工在离开打工城市时也纷纷选择退保。
2、农民工工资较低、经济拮据。工资低、收入少，使得农民工“望保兴叹”。大量农民工只能从事劳动密集型的简单劳动，从而工资收入大大低于流入地区的社会平均工资水平。维持城市生活己捉襟见肘，缴纳社会养老保险费更是难以承受的负担。90%以上农民工根本就没能力购买社会养老保险。
3、农民工文化素质不高，对养老保险认识不足。据广州地区的调查显示，农民工对社会养老保险有所了解的不到20%，即使是这部分人也普遍感到社会养老保险离他们很遥远，可望而不可及。因此，当调查中要求农民工在“企业为自己每月增发100元工资”和“企业为自己每月多缴纳200元社会养老保险费”中进行选择时，7396的农民工选择了增发100元工资。可见农民工普遍怀有“天边的凤凰不如到手的麻雀”以及入袋为安的短视心理，从而在主观上忽视社会养老保险。
（二）一些企业拒绝为农民工办理参保
企业经营者认为，为农民工参加社会养老保险会加重企业负担，往往违反规定不予参保。近年来，农民工退保率不断升高，企业经营者普遍认为，如果农民工“退保”，可以得到个人帐户中的11%作为一次性给付，而剩下的15%并不退还给企业，而是变成社会统筹基金。因此，企业干脆拒绝为农民工办理社会养老保险关系，这也是农民工参保率低的一个原因。
（三）户籍制度
户籍制度是“一低一高”现象的一个制度层面的原因。现有的户籍制度一直是阻碍农民工真正融入所在城市的根本所在，使得农民工无法享受到和城市居民平等的社会养老保障，农民工的回流反映出他们在城市处于漂泊状态，其身在城市而户口在农村，他们随时可以回乡务农，伴随着回乡的是拒绝参保或退保，直接导致了农民工社会养老保险出现“一低一高”现象。
（四）土地具有社会保障功能
土地的社会保障功能是“一低一高”现象的另一个制度层面的原因。土地具有两种基本功能：一是其生产功能；二是土地作为不动产的财富功能。在我国现阶段，土地除了上述两种功能外，还承担着农村的社会保障功能。为此，当农民工所在企业不为他们办理社会养老保险时，他们不愿冒失去工作的风险而提出合理的社会养老保险要求。当农民工失去城市工作的时候，承包的土地可以作为农民从事非农就业的退路，参加社会养老保险对农民工的吸引力因此而减弱。
（五）现行农民工社会养老保险制度设计不合理
社会养老保险之所以不能激起农民工的兴趣，关键是现行制度与农民工特点不相适应。这种不适应体现在以下几个方面：
1、现行的社会养老保险基金区域统筹政策与农民工跨省区流动存在着尖锐的矛盾。农民工即使参加社会养老保险也很难享受老有所养的待遇。势必使农民工社会养老保险基金陷入困难。
2、对社会养老保险缴费率偏高的有关规定也给农民工参加社会养老保险带来较大的困难。所以相对于农民工的低收入来说，较高的费率也造成了农民工社会养老保险的参保率低下。
3、累计缴费15年的门槛难以逾越。累计缴费年限满15年的，可按规定领取基本养老金。由于农民工普遍从事的工作一般属于劳动密集型，常常是以体力劳动为主。当他们到了一定的年龄，他们在城市里再找工作就非常困难，所以他们的实际缴费年限很难达到15年，所谓享受社会养老保险待遇只能是望梅止渴、画饼充饥。
三、完善农民工社会养老保险制度的安排
（一）出台有关强制农民工社会养老保险的法律法规
把农民工真正纳入社会养老保险体系，必须通过立法来强制执行。同时，还应出台相关限制或取消农民工退保的政策。当农民工离开参保地返乡时，本人社会养老保险关系无法转移的，暂时封存其个人帐户，保留其保险关系，待其达到最低领取养老金年龄时，其户籍所在地实行农村社会养老保险的，帐户余额及对应的基础性养老金权益和基金转移至本人户籍所在地。到时仍未建立农村社会养老保险制度的，将个人帐户余额一次性退还本人。
（二）改革户籍管理制度
要加快户籍制度改革，使农民工能够突破户籍制度障碍，实现由“农民”身份向“市民”身份的转变，理所当然的将他们纳入城市社会保障体系，享受社会养老保险待遇。
（三）以土地换社保
对转让农村土地使用权的农民工，可直接参加农民工社会养老保险，并根据农村土地使用权转让的不同形式和收益，折算为一定年限的个人帐户积累额，促进农民工从传统土地保障到社会养老保障的平稳过渡。对土地使用权置换出的保障资金，直接进入农民工的个人帐户，增加农民工社会养老保险个人帐户的积累。促进农村剩余劳动力向城市非农产业转移，加快城市化进程。
（四）合理设计农民工社会养老保险制度
1、对农民工的社会养老保险实行分类分层管理。将农民工的社会养老保险和农村社会养老保险以及城镇职工的社会养老保险区分开，寻找出一条有别于二者的适合农民工的社会养老保险体制。（1）将在正规部门就业、建立劳动关系，或事实劳动关系5年以上的稳定就业的农民工纳入城市养老保险，同时改革和完善现行的养老保险制度，使稳定就业的农民工能够享受其待遇。（2）对签订短期合同的农民工，则可以设计一种过渡性的方案。①社会养老保险先建个人账户、不建社会统筹，帐户权益可累积计算，便于跨地区转移，适应农民工频繁流动需要不断转移和接续社会养老保险关系的情况。②兼顾农民工对社会养老保险的需求，采取与城市职工有别的，与他们的低缴费年限桕应的“低年限低保障”的低保政策。③合理调整费率和缴费基数，但也注意不能太低，因为会因收益少而降低农民工参保的热情。
2、未来建立全国统筹社会养老保险制度的设想。全国按统一的政策搞社会养老保险，建立方便合理的社会养老保险跨省区转移机制，办理随身流动养老保险卡，卡号可以为其身份证号码。对于农民工来说，只需随身携带一张如银行卡般的保险卡，农民工不论转移到什么地方，其个人账户都跟随他一起流动。
（五）加大社会养老保险宣传力度
要在农民工中开展普法宣传教育，唤醒农民工的社会养老保险意识，引导他们增强法制观念，学会利用法律、通过合法渠道维护自身权益。也要教育雇主明确对农民工的保险责任。只有农民工自己觉醒了，雇主的责任明确了，加上国家的积极扶持与引导，农民工的社会养老保险事业才有可能真正健康地发展。
[论文摘要] 农民工是当代中国正在崛起的一个庞大的新型阶层，在我国经济发展过程中起着不可替代的作用，但是他们大多数还游离于医疗保障体系之外。农民工的医疗保障问题既是一个经济问题，又是一个政治问题。因此，建立和完善面向农民工的医疗保障体系，为农民工提供一道医疗保障“安全网”，具有重大的现实意义。
目前我国流动人口已经达到1.2亿至1.4亿，占我国总人口数的10%。其中绝大多数是农民工。农民工为城市的发展做出了巨大的贡献，然而，由于各种因素的制约，他们大多数还游离于医疗保障体系之外。因此，透析农民工医疗保障问题显得十分必要。
一、农民工医疗保障的现状
迄今为止，我国已经基本建立了城镇人口的医疗保障制度和在试行中的新型农村合作医疗体制。但对于农民工这一特殊群体而言，他们大多数还游离于医疗保障体系之外。
1.农民工很少参加城市所提供医疗保障 在一般情况下，城市的医疗保障政策往往忽略了农民工群体具有极强流动性这个特征，把农民工当成可长期在同一个城市居住的人来对待，因而显得很不合理。从实施的效果来看，上海的参保率极低，即使他最早推出外来劳力综合保险，目前参保的只占外来劳力总数的五分之一，参保率极低。截至2003年11月底，江苏省参加医疗保险的农民工估计为80万，占总数的15%；到2003年9月底，深圳市非深圳户籍员工参加住院医疗保险80.36万人，参保率为28%；成都市2004年农民工综合保险的参保率为34%。因此，总体来看，该项政策不能算是成功的。
2.农民工不愿参加农村所提供的合作医疗 随着集体经济的解体，建国初期为农民提供的医疗保障已不复存在，现在的“新型农村合作医疗”方兴未艾。据卫生部统计，截止到2004年10月31日，全国31个省、自治区、直辖市共有333个县开展了新型农村合作医疗试点工作，约覆盖10691.09万农业人口。在新型合作医疗的国家级试点地区湖北公安、省级试点地区山东泰安，当地政府出台了有关新型合作医疗实施的办法都明确表示，受益对象包括具有当地户籍的外出打工农民。而且两地的试行办法均规定，农民在参加新型农村合作医疗时要做到一家一户为单位参加合作医疗，家庭成员必须全部参加，要“户不漏人”。然而，两地同时出现了一个怪现象：几乎所有的农户在参加合作医疗的报名之初，都没将家中在外打工的成员姓名写入“合作医疗证”。也就是说，出外打工者实际上根本没有参加合作医疗。
二、农民工医疗保障缺失的原因
尽管我国目前出台了一些关于农民工医疗保障的试行条例。但总的来说，实际效果并不乐观。究其原因，主要有以下几点：
1.二元医疗保障体制的影响 建国后，我国以户籍为标准，在全国分别建立以公有制为基础的城乡二元的医疗保障制度。农村是集体保障为主，国家适当扶持，城市实行的是国家——单位负责制。由于国家在城乡医疗保障中承担的责任不同，加之改革开放后，尤其是近些年来，城乡经济发展差距进一步拉大，导致目前我国的医疗保障制度在一定程度上出现了城乡之间、农民工与市民之间二元割裂的状态。因此，尽管全国很多地方进行了户籍制度改革，但并没有真正改变农民工因传统体制造成的医疗保障缺失问题。
2.医疗环境问题严重 我国的三医问题极为严重。所谓“三医”问题是指医疗（卫生）问题、医药问题和医疗保障问题。医疗问题又可进一步分为医疗卫生体制、医疗费用、医院管理和服务等问题。其一，我国的医疗卫生体制改革滞后；其二，医疗费用增长过快；其三，医院收费高，服务和管理水平不尽人意；其四，药品价格“虚高”久攻不下；其五，城镇和农村医疗保障制度建设也存在一些问题。根据《第三次国家卫生服务调查主要结果》显示，87.4%的农村人口没有任何医疗保障。由此可见，“三医”问题对农民工的医疗保障自然会产生直接影响。 转贴于
3.医疗保险制度显失公平 根据2004年12月零点调查和指标数据网与哈佛有关机构合作完成的《中国居民评价政府及政府公共服务研究报告》显示，我国卫生资源分配中的不公平不仅仅体现在医疗保险覆盖率上，在保险制度覆盖范围内也是存在的。城镇内部不同群体占有的卫生资源是不一样的。大量的医疗补贴给了少数富人而不是城市中的贫民。中国的医疗保险制度在规则设计上存在着内在的缺陷，使得利益分配、成本分摊、风险负担等方面都欠缺公平性，资源分配极不合理。这就使得我国医疗保障制度失去了作为财富再分配的最重要方式与手段的作用，甚至还成了分配不公平的放大器。对于作为弱势群体的农民工而言，当然无法以平等主体的身份享受医疗保障权益。
4.农民工医疗保障观念相对滞后 在我国，医疗保障作为一种具有现代意义的社会观念，从某种意义上说只有近十年的历史。目前以年轻人为主力军的农民工群体，他们是在以家庭保障为主要形式的农村保障体制下成长，有的对城市没有归属感，不信任城市的医疗保障政策；有的由于少数官员经常挪用医疗保障费用，对政府倡导的政策冷漠视之；有的因流动性强，在异地生病得不到及时的回报，不愿参加医疗保障。因此，农民工并没有在心目中及时确立现代意义上的医疗保障观念。这是造成农民工医疗保障缺失的又一个重要原因。
三、解决农民工医疗保障问题的主要途径
构建农民工医疗保障体系不仅是解决“三农”问题的切入点，而且是维护社会稳定和经济持续发展的保证，是体现社会效率和社会公平的需要。它既是一个经济问题，又是一个政治问题。因此，我国政府应根据农民工的实际需要与经济承受能力，逐步建立和完善一整套农民工医疗保障体系。其主要途径如下：
1.建立多层次的农民工医疗保障体系 如果将农民工进一步细化，可分为三个层次：第一层次是长期在城镇居住的农民工；第二层次是短期在城镇生活，到一定年龄返回农村的农民工；第三层次是农闲时在城镇打工，农忙时又回到农村务农的农民工。针对不同层次的农民工，应建立内容完整而层次不同的医疗保障。第一层次的农民工在身份上已较接近城镇居民，应将他们的医疗保障与城镇市民的医疗保障有机结合起来进行管理；第三层次的农民工，重心仍在农村，其医疗保障的内容应与“新型农村合作医疗”基本一致；而第二层次的农民工，他们的情况与第一层次和第三层次的农民工不同，所以他们的医疗保障既不能套用城镇市民的医疗保障，又不能套用“新型农村合作医疗”，需要建立一整套介于两者之间的、全国统一的医疗保障制度。总之，面对农民工的不同层次，必须建立多层次的农民工医疗保障体系。
2.扩大基金来源渠道，设立个人账户并保值增值 资金是医疗保障体系运行的“血液”，没有充裕的资金，医疗保障制度就无法运行。但目前农民工医疗保障的基金来源要想全靠政府财政支出也不现实，这就要求农民工自己筹建以个人资金为主、国家财政为辅的医疗保障制度。按照平等性、统一性的原则，针对城市农民工流动性强的特点，要实行社会保障统筹账户的全国统筹，以利于社会保障关系的全国性转接。为增加资金可考虑：一是个人缴纳；二是政府财政拨款；三是发行福利彩票；四是社会慈善机构的捐款等。此外，在保证资金安全的情况下还可以去购买政府债券、公司股票、投资农业或存入银行等，以保证资金的保值增值。
3.加强农村医疗保障体系的制度建设 由于农民工医疗保障体系宏观上归入农村医疗保障体系，因此首先要加强农村医疗保障体系的制度建设。一方面要建立全国统一的、权威的农民工医疗保障管理机构。另一方面也要加强农村医疗保障制度的立法工作。农民工医疗保障问题已经不是一些临时性的、地方性的办法和措施所能解决的，最根本的办法就是建立健全有关的法律法规，加强执法力度，将其纳入法制化的轨道。我们要着眼于医疗保障事业的长远发展，并针对目前农民工流动性强、工资水平低等特点，制定规范、合理的社会保障法规，明确政府、用人单位和农民工参保的责任，惩治那些消极对待或逃避为农民工提供医疗保障的雇主，强制用人单位和相关的业务主管部门协同作业，确保农民工医疗保障工作的顺利开展。 转贴于
关键词:城镇居民;基本医疗保险;问题分析;对策讨论
1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度， 2003年又启动并推广新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度。目前没有医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民，包括没有保险的老人、城镇化的失地农民、自由就业者、中小学生等等。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点(以下简称试点) ，并下发《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》[ 1 ]作为落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要任务，高度重视、统筹规划、规范引导、稳步推进。经过一年多的试点，积累了较多宝贵的经验，但也发现了许多问题。只有认真分析问题并解决问题，才能更好地推进居民医疗保险工作。
一、实行城镇居民基本医疗保险试点所面临的困境
(一)法制建设滞后，环境压力大
中国社会医疗保险制度改革和发展已进入深化阶段，但是由于整个社会保障体系的建立、健全还有很长的路要走，尤其是社会保障法制建设特别滞后，这无疑给正在酝酿的中国城镇居民基本医疗保险制度的改革和发展带来很大的压力。没有法制保障，居民医疗保险制度化发展将会困难重重。实施过程可能会缺乏强制性，带有随意性。
(二)医疗卫生体制改革滞后，医药市场混乱
国人瞩目的医疗卫生体制改革已被发改委定性为基本不成功，医疗卫生市场秩序混乱是个不争的事实。看病难，看病贵问题突出。而医疗保险事业的发展从某种程度上说受制于医疗卫生事业的发展，甚至是其改革和发展的关键点。医疗保险制度改革的核心其实就是对医药供给方的费用支付问题。当前医疗费用的上涨是个世界性难题，医疗费用快速增长成为世界各国医疗保险制度改革的制约性因素和共有的现象。发展城镇居民基本医疗保险制度，在这种大的背景中无疑会出现很多的困难。中国在2003 年疾病经济负担为1. 2万亿，占GDP的10. 3%，巨额的医疗费用给国家带来沉重负担，给制度的运营添设更多障碍[ 2 ] 。尽管医疗需求方即参保人有过度利用医疗资源的动机，但是医药供给方却对此发挥了更大的作用。我国当前的医疗卫生发展的过度市场化，将会给医疗保险制度制造更多的困境。
实行城镇居民基本医疗保险制度后，将会对基层医疗服务有更大的需求，如社区医疗、门诊服务、预防保健等等。但是目前我国医疗卫生资源分布不科学不合理、大医院畸形发展、高精尖设备盲目配置，而基层医疗资源却不容乐观。这种形势对居民医疗保险的发展极为不利，需要医疗卫生体制的深刻变革。医疗保险和医药卫生体制的息息相关，也决定了这项制度实施的异常困难性。
(三)制度对象的特殊复杂性
处于探索中的城镇居民基本医疗保险制度所面对的群体及实施环境具有特殊复杂性。
1. 情况复杂。城镇居民人员构成及其他诸多
社会经济等复杂因素给实施城镇居民基本医疗保险增加不可控性和实施难度。
(1)人员构成复杂。实施城镇居民基本医疗
保险主要是针对城镇非从业人员和其他未被城镇职工基本医疗保险制度覆盖的人群。参保人员构成多样，城镇居民既包括中小学生、少年儿童，又包括城镇非从业人员、老年人、残疾人等。例如山东省青岛市七区应参保城镇居民85万人，其中:未满18岁的少年儿童约51万人、大学生约24万人、老年居民4. 5万人、重度残疾人3170人、其他非从业人员5. 2万人，调查测算工作量很大[ 3 ] 。
(2)社会经济条件的复杂性。经济状况差异
较大，地区发展不平衡，贫富差距大。部分特困群体“三无”特征明显，无经济收入、无生产资料、无劳动能力。对不同类别的城镇居民的缴费能力、财政补偿等情况的认定复杂，医疗服务管理直接面对每个城镇居民，个体性强，工作量大。这些对当前的业务经办能力和方式提出了更高更新的要求。这对医疗保险费用的筹集比例的划定要求严格，对统计的科学性和技术手段的实用性都提出较大的挑战。
2. 资金的尴尬。从以上的分析不难看出城镇居民医疗保险资金筹集的尴尬。由于主要针对非从业人员和学生等群体，这部分人群的经济承受能力相对较弱，缴费不能太高，但他们的医疗费用却不等同降低。这就要求国家财政的补贴要到位，但是城镇居民医疗保险覆盖面太广，加之政府财力有限，财政不可能面面俱到，也不会补贴太高。那么如何确定双方的责任，得出合理的筹集模式是一个突出的问题。
3. 管理的问题。城镇居民参保和医疗服务管理给保险业务工作带来困难。城镇居民特殊群体居住分散、流动性强。城镇居民不象城镇职工那样以单位形式整体参保，组织参保的难度很大。
而医疗保险经办机构的体制和人员装备滞后，众多且分散的参保居民将是对医疗保险业务管理的严峻考验。我国社会保险体制管理是属地管理，大部分地区是上级对下级的业务上的指导，缺乏统一性，造成一种模式多种方案局面的产生，不利于保险事业的发展，也为城镇参保人员参保制造不必要的麻烦。发展城镇居民基本医疗保险制度使经办机构面临人员和经费的困难。大多数经办机构人员短缺，相应的技术人员匮乏，不能很好地保证该项工作的开展。
4. 相关制度层面的问题。实行城镇居民基本医疗保险制度会面临相关制度的衔接问题。政策衔接复杂是一个客观事实，由于城镇居民身份不断变动以及就业形式的多样化，部分过去参加新农合的农民转变为城镇居民，部分已经参加了城镇职工医疗保险的人员因失业转变为城镇居民，部分参加城镇居民医疗保险的人员因重新就业转变为城镇职工。如何做好城镇居民医疗保险与新农合、城镇职工医疗保险制度的政策衔接，避免人群覆盖不到位，防止部分人员享受双重待遇，实现政策间的相互转化，以保证参保人员的医疗待遇，值得认真研究。
二、对策讨论
《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》指出，要通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。
目前已试点地区存在着参保范围不一致、筹资标准和待遇支付水平差别较大、财政补助标准不一等问题。为使城镇居民医疗保险制度实施意见更加科学合理，需要财政、劳动保障、民政、残联等部门联合，进一步做好调研测算和论证工作。重点把握以下几个方面:
(一)合理确定参保范围
不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生) 、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。其中有以下人群需要研究界定:一是高校大学生是否纳入。目前公立院校的学生医疗费拨款仍按1996年招生计划数确定，以后扩招的学生自行解决。民办院校财政不拨款。如果不纳入统筹范围，这些大学生也应该享受财政补助，纳入学校管理体系，保障其基本医疗待遇。二是进城务工农民子女中的中小学生、少年儿童是否纳入。如果这部分农民工子女已经参加了新农合，在患病时还能报销一部分费用;如果没有参加新农合，这部分人群的医疗保障问题就没有解决渠道。三是部分关闭破产、困难企业退休人员是否考虑一并纳入。这部分人群应参加城镇职工基本医疗保险，但由于缺乏资金来源，目前还有相当数量的人尚未纳入城镇职工基本医疗保险，这部分人群还需政府财政帮助解决。是否可以考虑暂时纳入城镇居民医疗保险范围，使他们的医疗待遇得到部分保障。四是关于灵活就业人员、进城务工人员的参保问题。在城镇居民医疗保险未实施前，各地都出台了关于灵活就业人员、进城务工人员参加城镇职工基本医疗保险的意见，目前仅有少部分人已经按照政策参保，但未建个人帐户，只建立了统筹基金。城镇居民医疗保险办法实施后，尚未参保的灵活就业人员和进城务工人员可以参加城镇居民医疗保险。
(二)以大病统筹为基础，科学合理地确定筹资标准和待遇水平
根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平。探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。探索适合困难城镇非从业居民经济承受能力的医疗服务和费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用，其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。
城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。这是针对群体的特殊性而言，有助于防止这部分人因病致贫，因病返贫现象的发生。
按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确定适当的城镇居民基本医疗保险基金支付范围和支付比例。根据筹资标准测算确定不同的支付标准。城镇居民医疗保险基金支付范围原则上应同城镇职工一致，以有利于减少制度成本，并适当增加儿童用药和有关诊疗服务项目。
(三)建立科学合理的财政补贴机制
建立城镇居民医疗保险制度是一项民心工程，落实政府责任至关重要。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。同时要特别重视对非学生儿童的低保对象、重症残疾人员、低收入老年人等困难城镇居民参保问题，政府要适当提高补助标准;对低保对象或重度残疾的学生儿童所需家庭缴费，原则上全部由政府承担。
(四)要使政策衔接合理、通畅
城镇居民医疗保险是医疗保障体系建设中的重要内容，必须统筹规范城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、社会医疗救助和商业健康保险事业发展，做好各项医疗保险制度衔接。城镇居民的复杂性以及就业方式的多样化，在制度建设过程，既要考虑到人员身份多样性，又要考虑到人员类型的不断转换性。不同人群类别都要有制度覆盖，并且各制度之间衔接顺畅，互通互转。
(五)多渠道筹资，增强制度实施的可持续性城镇居民基本医疗保险制度涉及范围广、涉及人群多，并且有相当的部分是弱势群体，对一部分常年患病和住院患者，即使参加了城镇居民医疗保险，个人负担仍然很重。因此，在推进城镇居民保险制度建设过程中要动员发挥社会各方面力量，多元化、多渠道筹措资金，切实解决因病致困，因病返贫的问题。一是用人单位可对职工家属的缴费部分给予补助，对城镇居民患病后个人负担较重的要给予补助。因为目前家属享受半费医疗的政策没有取消，并且许多单位仍在实行这一政策。二是从社会捐助和“慈善基金”中划出部分资金，用于城镇居民中低保对象、重度残疾人、低收入老年人等特困群体的医疗保障。三是可以考虑每年从社会福利彩票中拿出一定量的资金用于城镇居民的医疗保障。例如青岛市政府令明确规定每年从福利彩票公益金中拿出2 000万元，专项用于补偿定点社区卫生机构为居民提供的健康查体、预防保健、慢性病干预等支出。
(六)加强医疗保险经办能力建设
经办管理服务工作是城镇居民医疗保险制度能否顺利推进的关键。实施城镇居民医疗保险，经办机构管理对象由过去对单位的管理服务转为对每个家庭和个人的管理服务，不仅管理人数翻番，参保登记、基金征缴及医疗费用审核支付等业务量更是成倍增加。启动实施城镇居民医疗保险后，现有经办能力远远不能适应工作需要。需要进一步加强医疗保险经办能力建设，探索适合城镇居民特点的经办方式和经办机制。
一是加强经办队伍建设。在人员配备上，要按照经办管理人数的一定比例增加人员编制，充实经办力量。在人员素质上，要加强业务培训，完善医疗保险服务管理专业技术标准、业务规范和管理机制。二是加强信息系统建设。尽快实现城镇职工医疗保险信息系统与基层劳动保障社区服务平台间的联网，实现信息共享，进一步提高工作效能。综合考虑整体规划，搭建有效平台，为居民医保工作顺利展开夯实基础。三是加强服务平台建设。要针对城镇居民居住分散、流动性大、行动不便的特点，对基层劳动保障服务平台网络进行合理布局，在场所、经费等各方面给予保障，提供“一站式”、“一条龙”服务，并通过设立公益性岗位的办法，招聘人员，充实经办力量，为广大参保人员提供方便快捷优质的服务。
(七)同步推进相关改革配套措施
要协同推进医疗卫生体制和药品流通体制改革。推进城镇居民医疗保险制度离不开医疗卫生体制和药品流通体制的配套改革。相关部门继续推进两项体制的深化改革，合理进行卫生规划，整合医疗资源，大力发展社区卫生事业和公共卫生防疫事业。充分利用医疗保险的作用促进医疗卫生的自身变革，从而实现医疗卫生市场竞争的有序化，降低成本，提高效率，解决人们的看病难看病贵问题。进一步完善定点医疗制度和信用等级制度建设，加强对医药机构的监督和管理。
社会建设与人民幸福安康息息相关。随着党和国家对民生问题的越来越重视，特别是十七大对社会医疗问题的关注，将会为城镇居民基本医疗保险制度的发展开辟更为广阔的空间，从而更加有利于落实科学发展观，促进和谐社会建设。
参考文献
[ 1 ]国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见[R ]. 劳动与社会保障部网站， 2007: 7.
【关键词】新生代农民工；社会医疗保险；参保率
一、新生代农民工参保社会基本医疗保险的现状
农民工是指户籍仍在农村，在本地从事非农产业或外出从业6个月及以上的劳动者。新生代农民工是出生于20世纪80年代以后，年龄在16岁以上，在异地以非农就业为主的农业户籍人口，也就是我们通常所说的“80后”、“90后”（35岁以下）农民工。本地农民工是指在户籍所在乡镇地域以内从业的农民工。外出农民工是指在户籍所在乡镇地域外从业的农民工。根据国家统计局2015年4月29日的《2014年全国农民工监测调查报告》显示，2014年全国农民工总量为2.7395亿人，比上年增加501万人，增长1.9%。农民工以青壮年为主，16～20岁占3.5%，21～30岁占30.2%，31～40岁占22.8%，41～50岁占26.4%，50岁以上的农民工占17.1%。按照本文给出的新生代农民工概念，2014年新生代农民工在农民工总数中大概达到了45%，总量达到了1.2378亿人。而这些人群主要从事的行业包括制造业、建筑业、批发零售业、居民服务等，其中从事制造业的比例达到31.3%，从事建筑业的比例达到22.3%，从事批发零售行业的比例达到11.4%，从事居民服务业的比例达到10.2%。[1]这些工作具有的共同特点是工作时间长、强度大、工作环境差，容易患各种职业病，因而农民工的医疗保险问题引发了社会的关注。目前农民工可以选择参加的社会基本医疗保险模式有：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险。2014年农民工参加医疗保险的比例仅为17.6%，比2013年提高0.5个百分点，在各个行业中，即使参保率最高的制造业，其参保率也只有22.1%，而建筑业的参保率仅有5.4%。以上数据说明，农民工对医疗保险的参与程度仍然不高。
二、农民工社会基本医疗保险参保率低下的原因
（一）农民工参保意识薄弱
《2014年全国农民工监测调查报告》显示，初中及以下农民工占72.2%，高中及以上农民工占23.8%。其中，外出农民工中高中及以上的占26%，本地农民工高中及以上的占21.4%。因农民工文化程度相对较低，他们对医疗保险的制度设计、赔付条件等认识不清，不了解医疗保险在其生活中可以发挥的作用，很多时候只考虑到当前利益，缺乏风险意识，故而没有动力购买医疗保险。
（二）农民工收入较低，负担医疗保险压力大
新生代农民工与老一代农民工相比，他们已经习惯了在城市工作、学习，对农村或土地的依赖程度降低，目前正在追求一种全新的生活方式，更加丰富化和多样化。相对于老一代农民工而言，新生代农民工的消费观念发生了重大变化，他们不再把赚得的钱全部存起来或者交给家人，而是提高生活质量，比如购买较为昂贵的消费品，较为频繁地更换手机，购买手提电脑；经常会参与K歌、泡温泉、打牌等，进行各种娱乐活动，丰富业余文化生活；闲暇时间也会与朋友同事聚会，提高人际交往能力；也会去逛书店、看电影、参观博物馆、展览会等，追求精神层面的满足；随着互联网的普及，新生代农民工也会在网上获取信息资料、购物、刷微博、玩微信，丰富业余生活。而农民工人均月收入只有2864元，扣除平均生活消费支出944元，平均居住支出445元，再除去各项其他支出就所剩无几，所以新生代农民工基本上都是“月光族”，让他们再支出费用购买医疗保险，即使每个月需要交纳的医疗保险费用不高，但也可能会心有余而力不足。
（三）企业配合度低
城镇职工基本医疗保险的保费应该由企业和农民工共同交纳，农民工所应缴纳的部分由企业代缴，这在一定程度上解决了农民工参保意愿低的问题，但这种方式又导致了企业负担加重，从而造成企业“阳奉阴违”，不给农民工缴纳医疗保险，这在民营企业中最为常见。新生代农民工是弱势群体，如果他们强迫企业为其缴纳医疗保险，就很容易丢掉工作，结果还无法改变企业不交医疗保险的事实。即使有些企业愿意为新生代农民工缴纳医疗保险，出于节省开支、降低企业成本的考虑，也只是选择保费少、保额低的险种，从形式上践行企业的责任和义务，但事实上对农民工的保障意义不大。
（四）转移接续困难
2014年与雇主或单位签订了劳动合同的农民工比重仅为38%，这意味着农民工即使在外工作，但由于没有签订劳动合同，所以随时有可能失去工作，因此新生代农民工的流动性大、工作不稳定。另外，新生代农民工身具“农民”和“工人”、“农村”和“城市居住者”的双重身份，那么他们在进行身份转换时，已经交纳的医疗保险如果不能实现在各个医疗保险模式之间的有效转接，就会损失农民工的利益，“我走的时候医疗保险不能带走，那我现在交这保费干吗？”这就是农民工的真实想法。基于这种考虑，农民工选择不投保医疗保险。这是我国医疗保险制度设置问题。
（五）社会基本医疗保障制度不够健全
2014年7月，国务院公布《关于进一步推进户籍制度改革的意见》，《意见》明确建立城乡统一的户口登记制度，这标志着户籍制度改革已经开始进入全面实施阶段，也将逐步实现城乡居民平等享有公共服务和社会福利的待遇。2016年1月，国务院的《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》将整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，这是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平但是具体如何加强城乡居民医保制度整合前后的衔接，目前还没有具体的政策规定。同时，新生代农民工不能充分运用法律手段维护自身权益，我国也缺乏全国性的农民工社会保障立法，只是不系统的地方性法规及规范性文件，没有形成有机体系，影响新生代农民工社会基本医疗保险工作的推进。
三、提高社会基本医疗保险参保率的对策建议
新生代农民工的医疗保障问题是一个非常复杂的问题，关系到从社会到个人的方方面面，需要国家、社会、政府、企业的共同努力。
（一）加强参保意识
新生代农民工要加强忧患意识，积极主动争取参与社会医疗保险，对于企业不缴纳医疗保险或者不按规定缴纳医疗保险等违规情况，农民工要学会正确使用行政、法律手段，通过正常渠道和平台维护自己的合法权益；同时，农民工要通过各种媒介，如报纸、网络、电视等的宣传，了解国家保险的相关政策方针，普及保险知识。国家、地方政府可以在电视、网络上开设“医疗保险讲台”或“医疗保险专题”，通过案例有针对性地向农民工普及医疗保险制度并对常见问题进行解答，让农民工了解医疗保险，从而引发他们的需求，增加农民工的参保意识。
（二）强化职业技能
2014年，接受过技能培训的农民工占34.8%，比上年提高2.1个百分点。其中，接受非农业职业技能培训的占32%，比上年提高1.1个百分点；接受过农业技能培训的占9.5%，比上年提高0.2个百分点；农业和非农业职业技能培训都参加过的占6.8%，比上年提高0.4个百分点。虽然总体上农民工获得了技能培训的比例有所提高，但还是不够，只有继续加强对农民工的职业技能进行培训，使其能够很好地胜任各项工作，才能提高农民工的就业竞争力，充分赢得企业的认可，不会失去工作，甚至可能加薪升职，从根本上改变城乡收入水平拉大的现象，并有足够的能力购买商业医疗保险。
（三）规范企业行为
在社会医疗保险的落实方面，企业发挥着不可替代的作用。政府要设法督促企业积极为农民工缴纳保险，一方面对企业领导进行宣传教育，向其传输企业与职工的双赢策略：只有农民工员工的利益得到了保障，他们在工作时才会更有积极性和创造力，从而为企业带来更多的财富；而企业发展态势良好，必然可以向农民工员工提供更多的福利。另一方面由劳动监察、社会保障、民政等相关部门加大查处力度，对拖欠、不缴、漏缴社会医疗保险的企业给予处罚，而对按时、足额缴纳社会医疗保险的企业予以税收优惠等奖励，从而保障社会医疗保险的有效实施。通过严格执法，确保企业为农民工办理社会医疗保险，从而更好地规范企业行为，最终维护农民工的合法利益。
（四）健全社会基本医疗保障制度
如果能够做到任何行动都有相应的法律制度或政策相匹配，那么就会少一些漏洞，多一些秩序。在《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》的基础上，进一步出台有关整合城乡居民基本医疗保险制度的政策措施，实现城乡居民医保制度整合前后的衔接。同时明确农民工在“农民”和“工人”的身份转换时如何实现城镇职业基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的对接。另外，与时俱进制定与新生代农民工相关的法律条文，及时颁布相关法律实施细则，增强法律可操作性；加强法律监督，使新生代农民工的社会基本医疗保险逐步纳入法制化轨道；加强法制教育，畅通维权渠道，提高法律援助力度，建立新生代农民工维权机制等诸多方面，更好地推进社会基本医疗保障工作的深入开展。
四、小结
新生代农民工的社会基本医疗保险问题，既是一个社会难题，又是一个循序渐进的过程，离不开社会、企业、个人的共同努力。中央政府和各地方政府都为建立全民医保体系作出了巨大的努力。虽然现阶段还存在着很多问题，但笔者相信，在政府的支持引导下，随着各地改革和实践的不断推进，一定能研究和探索出适合中国新生代农民工的医保政策。
参考文献
[1]国家统计局.2014年全国农民工监测调查报告[R]..
[2]国务院.国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见..
[4]曾宁，苑晓杰.新生代农民工社会保障困境及对策[J].理论界，2015（1）.
论文关键词 新型农村合作医疗 多元统筹 法律责任
一、新型农村合作医疗制度的概念
2003年1月，卫生部、农业部、财政部制定的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（后称《意见》）中，确立了新型农村合作医疗制度是由政府资助、集体扶持、个人缴费相结合，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
二、新型农村合作医疗制度的内容
（一）自上而下的管理模式
新型农村合作医疗制度的筹资模式、基金使用、补偿措施等由卫生部、农业部、财政部等国务院相关职能部门负责制定。该制度的运行主要依靠地方各级卫生行政部门。首先，由省市级人民政府组成农村合作医疗协调小组，负责该制度运行中的业务办理，成员由卫生、财政、农业等部门组成。其次，县级人民政府成立合作医疗管理委员会，负责落实县级卫生行政部门制定的相应方案，以及运行中的组织协调工作。此外，合作医疗管理委员会可选出参加农村合作医疗的的农民代表，共同组成合作医疗监督委员会，负责监督基金运行及使用情况。最后，医疗管理委员会下设经办机构，负责具体业务的实施。这些管理委员会及其下设单位成员由卫生部门负责组建，也可公开进行社会招聘，工资由卫生行政部门负责，不能从农村合作医疗基金中支出。
（二）多元化的筹资模式
《意见》明确规定，新型农村合作医疗制度采取农民自愿缴纳，集体扶持和政府资助的筹资模式。其中，新型农村合作医疗以县为单位进行统筹，中央政府只负责给中西部贫困地区提供财政补助。制度运行初期，中央政府给中西部贫困地区每人每年补助10元，截止2014年，中央政府对中西部每人每年补助提高到120元;地方政府最初实行每人每年不少于10元，随着制度在全国范围内运行，2012年地方政府对农民的补助标准提高到每人每年320元。
（三）因地制宜的补偿标准
由于我国的基本国情，新型农村合作医疗制度的补偿采取因地制宜的标准，其中包括参保人员的确立，医药费用的报销等，都必须按照地方政府的实际情况，制定不同的补偿标准。但各级政府应该按照国家政策执行，不能差异过大。对于农民缴费原则，经济发达的地区个人缴纳标准国家最低标准的基础上，可以适当提高。
（四）自愿参加的原则
新型农村合作医疗制度采取农民以家庭为单位，自愿选择参加农村合作医疗。由此可见，自愿参加原则给予了农民更多的选择权。在新型农村合作医疗制度运行过程中，农民也可自愿参加合作医疗监督委员会，对资金使用和管理进行监督和建议，充分体现了法律赋予农民的知情权和监管权。
三、新型农村合作医疗制度存在的问题
（一）自愿原则存在缺陷
自愿原则在新型农村合作医疗制度试点初期，一定程度上缓解了农民的经济压力和心理负担，受到广大农民的拥护。当随着城镇化进程速度不断加快，自愿原则出现了其弊端。首先，自愿原则增大了政府自愿的开支。在新型农村合作医疗制度运行期间，政府人员需下乡挨家挨户收取农民的医保费用，通常情况下这项工作从开始到结束需耗时一两个月之久。据调查，每征收10元新型农村合作医疗基金的成本是2-3元，其中包括征收干部的交通饮食费用等，一定程度上增加了政府的财政压力。其次，自愿原则增大了合作医疗的风险。从社会保险法则来看，参保人数越多，保险所承受的风险越小。在新型农村合作医疗制度实施过程中，由于自愿原则的贯彻，使那些在外务工，经济条件较差的农户不方便或没有能力参加医保，从而降低了新农合的参保率。因此，只有尽可能扩大覆盖面，才能平衡农村合作医疗基金的收入与支出，这样才能提高农民共担风险的能力，落实合作共济的新型农村合作医疗制度。
（二）政府资金投入不足
1.中央政府对资金投入不积极。新型农村合作医疗制度试点以来，主要以县为单位进行统筹。但由于缺乏明确的法律规范，因此政府的财政责任带有很大的随意性。试点初期，地方政府每人每年补助不低于10元，2006年提高到20元，2008年又提高到80元，截止2014年，地方政府对参合农民每人每年补助320元;而中央政府从试点初期到目前，只给中西部贫困参合农民进行补助，由最初的每人每年10元，提高到2011年的每人每年120元。从资金投入涨幅来看，地方政府在新型农村合作医疗筹资中承担主要责任，中央政府投入不积极，甚至等待观望。中央政府作为较小，不利于形成利益诱导机制，不利于调动农民参加新型农村合作医疗制度的积极性，从而影响合作共济制度的实现。
2. 各级财政资助不能及时足额到位。新型农村合作医疗制度实际运行中，全国各省、自治区、直辖市的经济发展状况不尽相同，各级财政资金投入缺乏连续性和稳定性，加之没有相应的监督保障制度，导致各地政府补助出现很大问题。特别是贫困地区，政府没有充足的资金来保障合作医疗基金，而弱势群体又占了相当大的部分，需要参加医疗保障的人数又比城镇多，这一定程度上增大了资金筹集的难度。
（三）定点医疗机构存在问题
1.定点医疗机构设置不合理。随着我国市场经济的迅速发展，农民工进城务工成为普遍现象。但根据我国现有政策和地方性法规，农民必须回户口所在地参加新型农村合作医疗制度，在务工所在地看病就医的费用不予报销，这无疑给农民工看病就医带来了不便，打消了农民工参加新型农村合作医疗制度的积极性。
2. 定点医疗机构违规收费。在市场经济体制下，我国开放了医疗政策，允许符合规定的私立医院进入市场，与公立医院一起参与良性竞争。医疗体制改革的同时，也出现了一系列问题。其中，最严重的现象是定点医疗机构违规收费。在利益驱使下，定点医疗机构无论患者病情严重与否，均要求其住院接受治疗，并开出昂贵的进口药。这极大地增加了农民的心理负担，为避免高额的医疗费用，农民生病会选择小型诊所进行医治，降低了新型农村合作医疗制度的参保率，阻碍了该制度的可持续发展。
（四）监督管理机制不完善
1.管理部门监督机制失衡。新型农村合作医疗制度的管理部门比较多元，政府既负责行政管理，又负责业务管理。在该制度运行过程中出现的问题由卫生行政部门决定，由农村合作医疗协调小组执行。这样一来，农村合作医疗互相监督机制基本丧失。对于新型农村合作医疗基金，表面上是由政府统筹调配，实则变成了卫生行政部门随意调配。管理委员会及其经办机构形同虚设，无法对农村合作医疗基金进行管理，保障农民的参与权，也无法履行监督定点医疗机构等工作职能。
2. 监管机制具有任意性。由县政府组织设立的管理委员会，负责新型农村合作医疗制度的具体业务。管理委员会可根据当地实际情况，选出部分参加农村合作医疗制度的农民，与其共同组成合作医疗监督委员会。但在实际运行当中，监督委员会成员出现双重身份。有些地方管理委员会为避免繁琐的选举程序，并没有选举农民代表参加，而是由管委会内部成员担任。这种现象，切断了农民与政府之间的纽带，使得参合农民最真实的愿望不能有效表达，由新农合的参加者变成听命者，违背了新型农村合作医疗制度的内涵。
四、问题的致因
（一）农民维权意识差
在中国农村地区，存在了几千年的小农意识仍然根深蒂固。农民普遍认为，身体是自己的事，与他人无关。他们更愿意相信“养儿防老”，却不愿意接受合作共济的新型农村合作医疗制度，农民对于享有医保权利和承当缴纳相应医保费用这一概念来说是抽象的。除此之外，部分农民也会考虑参加合作医疗缴纳的费用能否取得正比的效果。他们在理性思想的支配下，尤其是青壮年觉得身体素质良好，如果他们认为成本大于收益，就会放弃参加新型农村合作医疗制度。
（二）立法层次较低
目前，我国新型农村合作医疗制度的运行主要依靠国家政策和地方法法规，而这些法规缺乏必要的法律效力。虽然2010年出台的《社会保险法》肯定了新型农村合作医疗制度的法律地位，但仍未涉及新型农村合作医疗主体间的权利义务关系等内容。由于缺乏统一的立法，导致中央政策和地方政府规章出现冲突和矛盾，严重制约了新型农村合作医疗制度的发展。
（三）政府职责划分不明确
中央政府对新型农村合作医疗制度主要提供政策上的支持，缺乏具体的职责任务，影响了新农合制度的稳定性和统一性，不利于社会财富的公平分配。而卫生、农业、财政共同承担政府的责任，但由于业务交叉、信息沟通不及时等，容易造成推卸责任等不良现象，影响了政府的公信力，最终导致了农民对参加新型农村合作医疗制度的排斥，影响了该制度的可持续发展。
（四）缺乏法律责任机制
《意见》只规定了新型农村合作医疗制度的具体业务由经办机构负责，并没有明确其相关人员的法律责任。这种规定带有较大的随意性，使成员之间出现互相推卸责任等现象。同时，经办机构的成员大多来自社会招聘，缺乏相应的医疗管理知识，导致该制度的管理工作缺乏专业性。法律责任的缺失，很难约束基层政府的道德败坏，影响了医疗基金的管理及监督工作。
五、完善我国新型农村合作医疗法律制度的建议
（一） 加快新型农村合作医疗制度的立法步伐
为了更好地解决新型农村合作医疗制度中出现的问题，国家应该出台一部专门的农村医疗保障法来统一规范，各级政府可依照统一的农村医疗保障法，来制定适合当地经济状况的地方政府法规。同时，农村医疗保障法必须与我国现行的法律制度相适应。新型农村合作医疗中出现的医患纠纷，可依照《民事诉讼法》的相关规定进行解决。此外，如果国家能够依法将新型农村合作医疗基金纳入特定款项，可以避免资金挪用等问题，确保新型农村合作医疗筹资机制良好运行。
关键词：农民工；社会养老保险；城镇化
一、引言
农民工是从农民中率先分化出来，与土地保持着一定经济联系、从事非农业生产和经营、以工资收入为基本生活来源，并具有非城镇居民身份的非农化从业人员，是我国城镇化进程中形成的特殊社会群体。从人员构成来看，目前我国的农民工主要包括进城农民工和乡镇企业职工。其中，进城农民工约8600万人，乡镇企业职工约12800万人。
二、建立适合农民工特点的社会养老保险制度的必要性
（一）建立和谐社会的重要举措
建立农民工社会养老保险制度，是提高城镇化水平，转移农村人口，优化城乡结构，促进国民经济良性循环和社会协调发展的重要制度保证，是推进城乡先进生产力发展的重大举措。以现代社会保险制度代替传统的土地保障，解决农民工的后顾之忧，有助于城乡精神文明建设和城乡社会稳定，是先进文化发展的必然方向。根据农民工亦工亦农、工作流动性大、收入不稳定且偏低等特点，创造性的建立适合农民工特点的社会保险制度，将农民工纳入社会保障体系，是最大限度的维护农民工合法权益，满足农民工利益要求的具体体现。与此同时，建立农民工社会保险制度，也是建立公平市场竞争环境的内在要求。
（二）推进城镇化的需要
在城镇化进程中，农民工开始放弃农业生产活动，主要依靠工薪收入生活，一些人也不再具备从事农业劳动的意识和技能。
据王奋宇等人对北京、珠海、无锡三个城市农村流动人口即农民工的典型调查显示：已经有19％的农民工没有土地，完全放弃了对土地的依存；有46.8％的农民工即使没有失去土地承包权也会继续在外务工，也准备放弃对土地的依存；16.5％的农民工处于不确定状态，只有17.7％的农民工会选择回家务农。这就说明，有近70％的农民工已经做出了城镇化选择，若为其提供社会保障或提供一定的经济补偿，做出城镇化选择的比例还会大幅度提高。
正由于农民工没有纳入社会保险体系，在面临失业、工伤、疾病、年老丧失劳工能力等问题时，没有任何社会保障的农民工往往只能自找出路或被迫重新从事农业生产，加重农村失业和其他社会问题，并延缓城镇化进程。因此，将土地保障作为农民工的最后避难所，已面临各方面挑战，而建立农民工社会养老保险制度，则是推进城镇化最重要的制度保证，也是顺应城镇化发展趋势的战略举措。
（三）从根本上解决“三农问题”的需要
从土地的承载能力及农村各项事业的发展角度而言，我国现有农村土地难以为包括现有农民工在内的所有农村人口提供良好的保障，甚至无法保障全体农村人口的温饱问题。实施城镇化战略，减少农民，使大批农村劳动力主动放弃土地这一根本依托而走进城镇、走进工厂，通过建立适合农民工特点的社会养老保险制度，促进农民工率先完成从传统土地保障到现代社会保障的过度，解决农民工的后顾之忧，有利于加快城镇化和农村现代化进程，为有效解决“三农问题”创造宽松的环境。
（四）经济条件基本成熟
农民工一般有相对稳定和高于农业人口的工薪收入，具备了建立社会养老保险制度的经济可能性。而且，进城农民工与其建立劳动关系的企事业单位一般都已经纳入城镇社会保障体系，对社会保险有较高的认识。
从乡镇企业看，经过二十多年的发展，乡镇企业已经是“三分天下有其一”，许多乡镇企业在具备了一定实力后，也已着手考虑职工福利与保障问题，根据本地、本企业的实际制定了一些具体的保障措施，如对本企业职工建房、看病、子女上学等给予了一定数额的补助；对于在本企业工作达到一定年限，进入退休年龄的职工一次性或分月发放一定数额的退休金，或由企业出资为职工购买一定标准的商业养老保险，等等。这些措施对于保障本企业职工及其家庭的生活起到了较好的作用，然而由于其主要是在企业的范围内，因而只能称为企业福利，而非社会保险。但这些现象说明，许多乡镇企业已经具备建立社会保险制度的基本条件和愿望。缺少的是社会保险的制度安排，而将乡镇企业职工纳入社会保险体系，将给乡镇企业建立社会保险制度提供一个历史性的机遇，也可以为其实施产权制度等改革创造宽松的环境。
（五）政府的基本职责
目前，我国政府的工作重点已经开始由经济建设转向以社会保障制度为核心的制度建设。制度建设，特别是我国的社会保障制度建设，受到党和国家的高度重视，引起社会各个层面的密切关注，仅财政投入每年就达到数百亿元（2001年为508亿元）。但这是政府没有及时承担起社会保障制度建设责任而不得不承担财政责任的必然结果。农民工处于城镇化的最前沿，为农民工建立社会保险制度成本越早越低，若等到农民工成为我国城镇人口主体再建立社会保险（2012年农民工可能达到1.6亿人），其社会保险制度成本将更高。
三、完善农民工社会养老保险制度的安排
（一）出台有关强制农民工社会养老保险的法律法规
把农民工真正纳入社会养老保险体系，必须通过立法来强制执行。同时，还应出台相关限制或取消农民工退保的政策。当农民工离开参保地返乡时，本人社会养老保险关系无法转移的，暂时封存其个人账户，保留其保险关系，待其达到最低领取养老金年龄时，其户籍所在地实行农村社会养老保险的，账户余额及对应的基础性养老金权益和基金转移至本人户籍所在地。到时仍未建立农村社会养老保险制度的，将个人账户余额一次性退还本人。/
（三）改革户籍制度，放松对户口的管制
长期以来我国的城乡二元结构的存在，按照户籍来划分人与人之间界限，造成了进城务工人员在城市里务工而不能享有同城镇职工一样的养老保险制度。这不利于保护农民工的合法权益。另一方面，长期的户籍制度不利于劳动力的流动，不能实现劳动力资源的优化配置，阻碍经济发展。要实现由“农民”身份向“市民”身份的转变，进入城市的门槛应该降低，只要进城务工人员在所在城市具备一定的物业等资产，就可以申请加入所在城区。
（三）实施土地换保障，适当扶持农民工就业和参加社会养老保险
转让农村土地使用权的农民工，可直接参加养老保险，并根据农村土地使用权转让的不同形式和收益，折算为5年以上的个人账户积累额，促进农民工从传统土地保障到养老保险的平稳过渡。对土地使用权置换出的土地换保障资金，直接进入农民工的个人账户，既可增加农民工养老保险个人账户的积累，又可促进农村土地经营规模的扩大、加快城镇化进程。
（四）优先发展医疗和工伤保险
城市农民工目前最害怕的是生病和受伤。看病贵、住院贵、工伤没有医疗保障是困扰城市农民工的大问题。因此，目前城市农民工最需要的是医疗和工伤保险。
建立和完善城市农民工社会保障制度，应立足现实需要，分清轻重缓急，优先发展医疗和工伤保险。要结合城市农民工特点，综合考虑需要和可能，适当调整现行保障制度，要避免不切实际的大而全，要减轻缴费负担，简化办理手续，适当降低医保起付线标准。论文之日前通过的《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》就受到了城市农民工和用人单位的普遍欢迎。该《办法》规定，劳务工只要每月缴纳4元钱，就可既保门诊费用，又保住院费用。这种“低交费，广覆盖，保基本”的“深圳模式”无疑值得各地借鉴。
（五）逐步推进，将社会养老保险费改为社会养老保险税
开征养老保险税替代现行的缴费制度，把养老保险费以法定税赋形式固定下来。征税的筹集方式是养老保险制度走向法制化的表现，现行的征缴社会养老保险费的办法是行政化工作方式的体现，不是依法治理。
采取征税的方式筹资，更具有强制性和规范性，可以减低管理成本，提高效率。这样一方面可以增加征收的力度，为社会养老保险全国统筹打下基础；另一方面社会养老保险费以国税形式征收，便于全国统一管理，有利于实现社会养老保险全国统筹；同时能够保证企业主组织广大农民工参加社会养老保险，按企业规模和招收农民工数量征收养老保险税，能促使企业主无条件为农民工缴纳养老保险费，并且做到企业公平负担，有利于公平竞争，有利于市场经济健康发展。
四、结论
养老保险是社会保障中的核心内容和生命工程，21世纪我国社会保障的重点就是要解决养老问题。转型期分析构建我国农村社会养老保险模式的途径是完善社会保障体系、维护农民合法权益的重要内容，也是促进社会主义市场经济发展、保持社会稳定的重要措施。农民工是一个权益容易受到侵害的弱势群体。只有给农民工以稳定的、可预期的社会养老保险制度才能有利于和谐社会的构建。如何具体又彻底解决广大农民的养老问题，对我国社会保障体系建设来说还是一个未解的重大课题，还需要继续进行研究、探索和指导。还需依靠全社会的力量共同努力，为建设社会主义现代化强国而发挥应有的作用，建成具有中国特色的农村社会养老保险体系。
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2000年，中国科学院心理研究所承接中国科学院知识创新工程项目的子课题“社会转型期不同职业群体主要社会应激源与心理健康研究”，其主要目的是发现处在社会转型期的中国人的压力状况。2000年8月份，课题组赶赴某国营大型矿业集团公司，对井下工人、社区人员、下岗员工、一般职员、教师、医生、高层领导、中层领导等十余种不同职业人群进行了46场座谈会和大量个别访谈后，获得参与者反馈调查问卷1408份，累计8545种压力。经过对数据统计处理，结合访谈和测评的内容，课题组最终将这8000余项压力总结归纳为具有一定普遍意义的10个方面89种引起压力的事件，涉及社会环境、工作压力、个人成就、经济收入、人际关系、社会支持、家庭、住房、子女和个人生活。2001年开始，这10种因素89项压力源在全国不同省市继续进行检验。4年时间，调查人群已经涉及企业员工、医疗卫生人员、教育工作者、农民、公务员等十几个职业群体共7999人。
蓝领和白领：经济压力并不总是第一位的
在各类工人九类压力源排序中，矿工把职业发展排在首位，然后是住房问题、工作特征。国企职工的排列是工作特征、社会环境和职业发展，而住房问题排在三甲之后。火车司机则将社会环境排列第一，然后是工作特征和职业发展。
如果将工人、农民、农民工简单归类为蓝领，将教师、医生、机关工作者等归为白领，则可以看到白领和蓝领人群对压力源的排序是不同的。教师跟工人的排序正好颠倒过来，他们认为教学条件是最为主要的压力源。现在的老师多少都有倦怠感，觉得从事这个职业非常辛苦，没有什么前景，整天重复同样的工作，没有创造性。学生也越来越不好带，小学四、五年级的学生已经开始谈恋爱了，中学生则更不得了，老师打又打不得、骂又骂不得，正面教育也无法沟通。老师的倦怠感非常严重。许多老师本身又是孩子家长，他们带着情绪回到家里面对自己孩子时，情绪表达有时会非常负面，所以对自己孩子的教育也产生一些负面影响。
蓝领工人则把经济收入放在压力源的首位，第二、第三位的压力源则是社会环境安全感缺乏和住房条件较差等。一个国营企业就像是一个相对完整的小社会，在岗职工无论从事何种职业，对压力源的排序基本相同，仔细分析后还可以看到，下岗待业人员和劳动教养人员的压力源排序表现出明显的差异，他们大多将经济压力放在第一位。这也就是说，有工作岗位和没有工作岗位的人，在感受生活、认识生活时是不一样的。
有位国营企业工人，收入倒算稳定，但妻子下岗以后，家庭就变得困难，孩子正在上大学，每年学费和每月花费，都让这位硬汉子一筹莫展，妻子因为经常生病下岗，家庭的压力就更大，虽然妻子看病有医保，但自己的支出日积月累也是不小数字，近两年身体状况还在每况愈下。眼看儿子将要毕业，同班同学都有了着落，而自己的孩子还在吊着，一般的工作孩子不愿去，好工作自己又没门路。在一次心理健康讲座的讨论中，这位硬汉子流下一腔热泪。自己既没有学历，也没有职称，能有个稳定工作也就罢了，但自己年龄越来越大，孩子又顶不上，实在让人心焦。他说，目前最大压力就是经济压力。
农民和农民工：更需要平等和基本安全感
对照城市居民和农民、农民工对压力源的排序，可以看到两种排序完全不存在一致性。虽然城市社区居民中包括有下岗职工、残疾人员、退休职工等所谓城市弱势群体，但城市里的弱势群体跟出生在农村、生活在农村，或者到城里打工的农民相比较，所面对的生活压力还是不同的。对社区的居民来讲，他们更多地关注自己能不能找到更好的工作，可能还有一点精神上的追求，需要有多一点点的个人发展空间。而对于农民工来说，他们来到一个陌生的城市，远离了自己所熟悉的环境，整天感受到他人的白眼和歧视，内心的人际压力和内部冲突非常强烈。他们更需要人与人的平等和基本的安全感。
农民则更多地把与当地村干部的关系和冲突排在压力源的首位。虽然土地承包了，但是各种各样的收费、集资摊派等等，都由乡村干部直接向农民收取，如果乡村干部自己假公济私、只唯上不唯下、不与农民谋福利，那么农民与他们之间的冲突就会相当强烈。
有位来自西部农村的女士，因为不满足于当地的穷苦生活，初中毕业后来到北京打工，认识了一位餐馆老板，尽管年龄大她20岁，但是老板的热情和真诚，却让这位农民女工备感亲切，感受到了家庭般温暖，不顾家人反对，就与这位离异的老板结了婚。生活十年之后，女工依然像以前一样勤劳，承担了许多家务和餐馆业务，由于老板的管理方式老套，逐渐不得不把餐馆让位于老板娘来打理。老板退居二线后，老板娘大展宏图。但不久以后，因为公司业务拓展，老板娘与老板的共同语言越来越少，情分越来越薄。有很多男性向老板娘抛出橄榄枝，但她却始终不敢越雷池一步。老板这边也逐渐担心起来，变得多心。老板娘白天应酬业务，晚上还得细心应付丈夫。老板娘虽然心中感恩，却也滋味复杂，长期以往，情绪压抑，渐感郁闷。农民要融入这个城市需要付出很多代价，城乡差异和年龄差异让这位女士伤透了脑筋。
学生群体：学业压力始终是第一位
中学生的应激事件压力源分为三类，第一类压力源的排序为学习压力、异往、老师对学生的态度。其中学习压力位于首位，第二位是异往的压力，特别是在中学里，异往是中学生出现心理问题的一个重要的压力源。另外值得关注的是，社会上一些具有普遍性的生活事件，如贫富差距、官员腐败事件等 也都被中学生认为是影响他们行为的一个非常重要的压力源。在北京一所很好的中学，有很多学生的家庭经济条件非常好，他们的钱包里平常就带有上千元，买东西和吃东西都很随便。这当然对于那些经济状况并不富裕的老百姓家的孩子会产生很大影响。
从年级角度看，中学所有六个年级的学生，始终都将学习压力源放于第一位，而异往压力到初三时开始变得明显起来，成为第三四位的压力源，到了高中年级时，已经处于第二三位的重要压力源了。
有一位初二女生，因为睡眠障碍和注意力不集中来寻求帮助。她说上初中以后，突出印象就是作业特别多。用她的话说，同学之间根本没有时间聊天，自己住校，和父母平常交流少，周末回到家，怕惹父母不高兴，净挑好人好事向父母汇报，长此以往，父母实际上对孩子根本不知情。五一长假时，父母心疼孩子，想带孩子出去散散心，只能硬着头皮帮孩子做一天作业，才给孩子换个喘息的机会。在校期间，孩子觉得实在苦闷，想对宿舍好友谈谈心事，但由于她成绩很好，好像她把老师同学热情的目光都吸引过去
了，室友都对她敬而远之。没办法只能和男孩交朋友，慢慢对班长男生有了好感，本来就招人嫉妒，这又惹了风波，老师也对她改了看法，因此常常神情紧张。其根本因素还在于学习压力太大，因为老师家长无形的加压，形成一种紧张氛围，在这种氛围下，孩子们自然要寻找情感释放，男女由好感发展至恋情也就成了必然。但由于年龄、时机都不成熟，不免会有顾虑担心，后来就形成了复杂冲突的心灵困境，让孩子们无所适从。当然这还只是“优等生”的困惑，对于那些成绩不好的学生，压力估计只会更强。
科研人员群体；工作和生活冲突非常严重
我国科研人员的压力源大致归为五类，即“工作与生活相冲突的压力源”、“工作直接相关压力源”、“个人经济收支压力源”、“子女教养及家庭生活周期压力源”、“人际关系矛盾压力源”等。工作与生活冲突对科研人员来说非常严重，他们经常长时间工作，工作对于一些人来说已变得非常单调，似乎只有工作，没有了个人生活。他们内心还是渴望有更多的娱乐休闲和家庭生活。因为他们工作压力太大，难以找到更多的娱乐休闲时间，所以这种冲突给许多科研人员造成了心理困惑。为完成任务超时工作，承担责任重大的科研项目，承担过多科研任务，缺少休闲娱乐、缺乏体育锻炼，作息时间不规律，工作中与科研无关的应酬过多，科研工作与家庭生活相冲突，过度吸烟、酗酒。而且，大多40岁以上的科研人员，他们的子女也都到了要考虑小升初、初升高(中考)或者高考的年龄阶段，子女教育的压力开始突出起来，也对科研人员造成了很多困扰。
