发布时间：2023-03-23 15:15:45
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的普通外科论文样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
【关键词】 绩效考核；普通外科；护理工作；激励作用
绩效考核即为成绩或成果测评， 是目前护理管理者用来正确评价护理人员个人优缺点， 工作表现以及执行工作效率的一门考察标准[1]， 平顶山市平煤神马集团总医院于2000年开始实行效益工资， 中间经过一系列改革， 于2011年开始实施绩效考核管理， 护理部根据各个专科特点， 制定了不同的绩效考评标准， 与奖金挂钩。在普通外科护理工作中利用绩效考核机制， 有效调动护理人员尤其是一线临床护士的工作积极性和主观能动性， 充分体现了不同水平的劳动价值及业务技术含量。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本院普通外科床位126张， 分两个护理单元， 各有63张床位， 护士20名， 年龄21～45岁， 其中副主任护师2名， 主管护师8名， 护师12名， 护士14名， 临床支持护士4名。其中本科毕业12名， 专科毕业的28名， 与2010年相比， 护理人员在学历、职称、年龄以及护士人数方面差异无统计学意义（P>0.05）。
1. 2 方法
1. 2. 1 绩效考核标准的确定 以护理部制定的绩效考核标准为大纲， 根据普外科护理特点， 由护理部、科护士长及全体护理人员讨论达成共识后制定了详细的考核标准， 并以工作岗位的基本要求为依据， 护理人员每月的考核结果与当月绩效奖金挂钩， 作为使用奖惩、进修学习， 晋升的依据。
1. 2. 2 绩效考核的内容 考核权重由三大项构成， 其中护理服务质量占50%， 勤/绩占40%， 职称占10%， 共100分。
1. 2. 3 绩效考核的核算方法 采取标准分和附加分组成， 实行倒扣分法， 根据各指标确定扣分分值， 强调了负强化的扣分指标对护士工作积极性有一定影响。
1. 2. 3. 1 护理服务质量核算 护理服务质量包括行为规范与综合能力， 行为规范占10分， 包括护理人员的劳动纪律、仪表、语言、服务态度等， 综合能力占40分， 包括工作能力和学习能力。工作能力指本职岗位上完成工作的能力， 学习能力指参加科内及院内组织的各种业务学习和专题讲座活动[2]。
1. 2. 3. 2 勤/绩核算 勤指出勤次数， 出勤分值指每月每人所上班次的天数与其相应班次系数的乘积之和。夜班另外加分：晚班一次0.2分， 通夜一次0.3分。绩即工作量的核算， 包括各责任管床护士每天包干患者数， 入院人数， 护理级别， 患者病情轻重， 以及各项专科护理操作次数。
1. 2. 3. 3 岗位系数核算 界定护师职称分值为职称基准分值， 满分100分， 职称分数依次为：副主任护师+1.2分， 主管护师+1. 1分， 护师+1.0分， 护士+0.9分， 支持护士+0.8分。
1. 2. 3. 4 其他奖惩 即护理服务质量未涉及到的一些考核盲区。诸如突发事件， 典型案例， 科研（论文）教学， 护理服务满意度， 责任组长的奖惩等。
1. 2. 4 计算方法
护理服务质量折合分值=护理服务质量合计分值×50%
勤/绩分值=（出勤分值+工作量）×40%
职称分值=职称基准分值×职称系数×10%
2 结果
3 讨论
3. 1 绩效考核 提升了护士礼仪， 提高了护理人员的综合素质 护士的言行举止、站、坐、立行等日常工作礼仪关乎着科室的整体形象， 开展优质服务也影响着患者对护理工作的满意度， 实行绩效考核后， 护士的行为规范了， 与患者交流的机会多了， 通过绩效考核反馈信息比较， 可以让护士认识到自己差距所在， 在思想上更加重视自我各方面素质的提高， 制定长期学习， 努力的方面， 对护士综合素质的提升起到积极作用[3]。
3. 2 体现劳动价值提高工作积极性 通过绩效考核与岗位职责相结合， 对工作数量与工作质量等实施量化管理， 体现了护理技术含量， 风险与责任， 通过核算分值奖金最高与最低相差可达30%， 打破了传统的平均分配制度， 调动了护理人员工作的主动性和积极性。
3. 3 明确岗位要求， 提高护理质量 岗位职责明确了不同岗位护理工作内容， 护理绩效考核从多角度， 全方位进行考核， 体现了明确分工， 相互协作的团队精神， 从而提升护理工作内涵， 大大提高了护理工作效率， 减少护理不良事件的发生。
3. 4 激励护士不断提高业务水平 每月绩效考核分数排序作为年度优秀先进护士评选的依据， 职称的评聘与平时工作业绩、科研水平挂钩， 护士由原先被动学习变主动学习， 大家充分利用业余时间参与业务培训， 继续教育， 进一步提高了业务能力， 促进了护理质量和患者满意度。
总之， 实施护理绩效管理的量化考核在普通外科的应用， 促进了护理工作数量与质量的同步提高， 调动了护士工作积极主动性， 激发个人潜能， 整体提高护理管理效能， 同时也转变了普通外科护理服务理念， 使医、护、患关系更加和谐。
参考文献
[1] 周利华，罗敏， 曾建平， 等.护理绩效考核在心内科护理管理中的应用.中国医学创新， 2011， 22（8）：85-86.
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关键词：急诊外科；诊疗；方法
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1674-7526（2012）12-0342-01
急诊外科是外科工作的一部分，其诊疗和护理的工作方法将直接影响到病患能否在最短的时间能得到最有效的治疗。同时，急诊外科作为医院的前沿阵地，其工作方法会影响到医院的整体评价。因此，近年来，我国的绝大多数医院都十分重视急诊外科工作方法的使用，并加强了对其研究与分析。一般来说，普通外科往往会通过问病史、做体检、写病历等等一系列的程序进行患者病情的处理，但是由于急诊外科接待的患者常常时间紧迫、情况危急，所以其诊疗的过程不同于一般外科，要做到具体情况具体分析。急诊外科更加注重的是在第一时间控制患者的病情并尽量减轻其病痛，从而更好地为下一步的治疗争取时间。[1]
1 急诊外科诊疗过程中的工作方法
急诊外科诊疗过程中的工作方法，既能够对病患病情进行有效处理，又能防止医疗纠纷的发生。因此我们必须要加强对急诊外科诊疗过程中工作方法的探讨。
1.1 加强急诊意识：对于急诊外科医生来说，加强急诊意识是最基本的工作素质。急诊外科的患者其病情的情况往往比较危急，时间就是一切，作为医生要能够积极主动的进行病情询问并进行迅速诊断，以此来降低患者的病痛。面对急诊病患，医生的主动和反应快速不仅是职业的需求也是职业道德的体现。同时，医生要理解患者及家属的焦急心理，要能够体现以人为本的服务理念。对急诊外科的医生来说，心理治疗与生理治疗同等重要。
1.2 强化时间观念：时间就是生命，急诊外科最能得到体现。作为急诊外科医生，加强时间观念，赢得时间进行生命的挽救是其工作的重中之重。医生在进行诊疗时要尽量减少不必要的检查程序。如，通过体格检查就能进行确诊的就不必进行辅助检查；能简单辅助检查确诊的就不必使用复杂辅助程序。只有这样才能够节省有效的时间进行患者病情的处理。因此，急诊外科医生在进行诊疗时，一定要牢记救人观念，以最简捷的手段进行病情的准确诊断，以此来最大程度的缩短就诊到有效治疗的时间。
1.3 提高自身急诊素质，不断进行经验总结：提高自身急诊素质，不断进行工作经验的总结，是做好急诊工作的重要方法之一。作为急诊外科医生要能够对常见的非本专业的疾病具有一定的认识并能够迅速做出诊断和处置。这就要求医生要加强对相关医疗知识的研究，扩大专业知识面，通过在日常工作中的经验总结，使自身的医疗素质和医疗水平不断提高。只有这样，才能对各种急诊病情进行科学的处理，做到临危不乱，为患者争取到宝贵的治疗时间。
1.4 加强医疗文件书写的认识：加强医疗文件书写的认识是做好急诊外科医疗诊断工作的重要保证。由于急诊外科往往接待的是病情危急、情况复杂的患者，加强医疗文件书写的认识，做好医疗文件书写工作，既能够了解病人的病情，明确治疗，又能够起到法律文书的作用，避免不必要的医疗纠纷出现。因此，作为急诊外科的医生来说，重视医疗文件的书写与规范尤为重要[2]。
2 急诊外科抢救护理中的工作方法
急诊外科的抢救护理工作能够对患者病情的控制产生直接影响，同时能够对医院服务质量以及应急能力等方面进行衡量。因此，注意急诊外科抢救护理中的工作方法，对治疗质量的提高具有十分重要的意义。笔者根据在实际工作中经验的总结与研究，对急诊外科抢救护理工作的方法提出了以下几点建议：
2.1 重视技能培训，提高护理水平：作为外科急诊中的护理人员，必须要具备扎实的医学理论知识、过硬的急救技能以及良好的应急反应能力。因此，医院要重视急诊外科护理人员相关技能的培训，提高其专业素质，以此来保证人员护理水平的增强。例如，医院可以定期派遣急诊外科的护理人员去上级医院进行培训与学习，同时也可以通过比赛等方式对护理人员急救技能进行考察。这些手段都可以促进护理人员护理水平和应急护理能力。
2.2 树立以人为本的服务意识，加强与病患的沟通：树立以人为本的服务意识，这是急诊外科每个工作人员必须具有的基本职业素质。作为急诊外科的护理人员，树立以人为本的服务意识，才能与患者进行良好的沟通，及时对患者需要进行了解，让患者及家属体会到护理人员的重视与真诚，从而能够使患者更加信任医院的治疗水平，更好的配合治疗，减少医疗纠纷的产生。同时，加强与病患的沟通，就要求护理人员在进行急救抢救工作中使用通俗易懂、简洁明了的语言进行疾病相关知识、检查准备以及治疗注意事项的说明，以此来帮助患者或家属对医疗意向进行了解。
2.3 促进护理行为的规范，增强心理素质：做好急诊外科抢救护理工作离不开对护理行为的规范以及护理人员应急处理能力和心理素质的增强。在急诊外科中工作的护理人员要不断提高自身的职业修养和法制观念，做到护理行为的规范，遇到突发事件要及时报告上级进行处理，要避免因个人承担过多工作量而导致操作简单化出现的护理质量下降或护理纠纷等问题。同时，作为急诊外科的护理人员要具有良好的心理素质，能够面对各种突况进行沉着冷静的应对与分析，做到临危不乱。急诊外科人员良好的心理素质以及应急能力也能够取得患者及家属的信任，从而保证患者情绪的稳定，进行治疗配合。[3]
总而言之，急诊外科的工作不同于一般的外科工作，具有其特殊性。良好的心理素质、应急能力以及科学的工作方法是提高急诊外科工作水平，减少医疗纠纷的必要保证。因此，我们作为急诊外科医生，要不断提高自身医疗知识的积累，拓宽专业知识面，使自身能够在患者病情诊断中做出及时准确的判断，最大程度为患者争取治疗的时间，以此来保证患者病情的控制，减轻患者的痛苦。
参考文献
[1] 皮亚川. 急诊外科诊疗的程序和方法[期刊论文].中国医药导报-2011
[关键词] 分化型甲状腺癌；分化型甲状腺癌；系统评价；Meta分析
[中图分类号] R736.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）09（b）-0026-06
分化型甲状腺癌（DTC）是甲状腺癌中最常见的恶性肿瘤，主要分为状甲状腺癌（PTC）和滤泡状甲状腺癌（FTC），其组织分化较好，恶性程度低，生长缓慢，预后一般较好，但仍然有一定的复发和死亡率[1]。据国际相关资料统计显示，各国的甲状腺癌的发病率呈上升趋势[2]，已成为世界发病率增长最快的恶性肿瘤之一，在北美及亚太地区已经成为排名前10名的常见的恶性肿瘤。关于影响DTC预后的因素，至今仍有很大争议。为了能够更好地了解各因素对DTC预后的影响，现对国内外相关文献进行Meta分析。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
纳入标准：①临床病理学诊断为DTC的患者；②提供较详细的病例资料，进行随访并提供相关资料的10年生存率。排除标准：①试验设计存在明显缺陷的文献、重复发表的论文、综述、会议论文；②失访率过高，超过20%。
1.2 文献检索
以“分化型甲状腺癌”、“预后”、“影响因素”为中文主题词或关键词，以“differentiated thyroid carcinoma OR Differentiated Thyroid Cancers”、“prognosis”、“ influence factor”为英文主题词或关键词用计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库、维普数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Medline、OVID、Cochrone library、SciVerse ScienceDirect数据库。检索从建库到2013年9月的全部文献。
1.3 资料提取
通过阅读题目、摘要、全文，对资料进行提取。提取内容包括：患者性别、年龄分段、肿瘤大小、病理分型、是否有淋巴结转移、是否远处转移、复发等。
1.4 统计学方法
采用Cochrane协作网提供的Revman 5.2对纳入的指标进行分析，先对纳入资料进行异质性检验，根据检验结果决定采用固定效应法或者随机效应法进行Meta分析，并计算每个指标的OR值和95%CI。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 纳入资料概述
根据上述纳入和排除标准，最终纳入12篇文献[3-15]，其中中文文献9篇，英文文献3篇。共纳入患者4140例，其中男1202例，女2938例，男女比约为2∶5。所有纳入的文献均为回顾性研究，其一般情况见表1。
2.2 不同因素对分化型甲状腺癌患者10年生存率的影响
2.2.1 性别 共纳入资料12篇[3-14]，其中，女2938例，10年生存人数2710例，总生存率为92.2%；男1202例，10年生存人数1038例，总生存率为86.4%。Meta分析结果可得，I2=34%，χ2=16.72，df=11，P=0.12，采用固定效应模型；计算OR=1.94，95%CI=[1.56，2.41]（P < 0.05），菱形位于无效线的右侧，差异具有统计学意义，表明性别对分化型甲状腺癌的预后有影响，且女性患者的预后比男性要好。见图1。
2.2.2 年龄 共纳入资料4篇[9，11-13]，其中，纳入年龄
2.2.3 病理类型 共纳入资料10篇[3，5-10，12-14]，PTC患者2894例，10年生存人数2655例，总生存率为91.7%；纳入FTC患者685例，10年生存人数为623例，总生存率为90.9%。Meta分析结果可得，I2=39%，χ2=14.67，df=9，P=0.10，采用固定效应模式；计算OR=1.13，95%CI=[0.84，1.53]（P=0.42），菱形跨过无效线，差异无统计学意义，尚不能认为病理分型对分化型甲状腺癌的预后有影响。见图3。
2.2.4 肿瘤大小 共纳入资料8篇[3，5，6-8-9，12-14]，其中，肿瘤直径≤4 cm的总纳入1653例，10年生存人数为1530例，总生存率为92.6%；直径>4 cm的总纳入266例，10年生存人数为211例，总生存率为79.3%。Meta分析结果可得，I2=0%，χ2=6.15，df=7，P=0.52，采用固定效应模式；计算OR=3.69，95%CI=[2.58，5.28]（P < 0.05），菱形位于无效线右侧，差异有统计学意义，可以认为肿瘤大小影响分化型甲状腺的预后，且肿瘤直径≤4 cm的患者较>4 cm着预后好。见图4。
2.2.5 淋巴结转移 共纳入资料9篇[3，5-6，8-9，11-14]，其中，淋巴结转移患者1227例，10年生存人数为1038例，总生存率为84.6%；无淋巴结转移患者976例，10年生存人数为870例，总生存率为89.1%。Meta分析结果可得，I2=60%，χ2=19.94，df=8，P=0.01，采用随机效应模式；计算OR=0.56，95%CI=[0.30，1.04]（P=0.07），菱形跨过无效线，差异无统计学意义，尚不能认为淋巴结转移对分化型甲状腺癌的预后有影响。见图5。
2.2.6 远处转移 共纳入资料9篇[3-6，8-9，12-14]，其中，纳入存在远处转移的患者共121例，10年生存人数为75例，总生存率为62.0%；纳入的无远处转移的患者共1872例，10年生存人数为1725例，总生存率为92.1%。Meta分析结果可得，I2=31%，χ2=11.67，df=8，P=0.17，采用固定效应模式；计算OR=0.13，95%CI=[0.09，0.20]（P < 0.05），菱形位于无效线的左边，差异有统计学意义，说明远处转移是影响分化型甲状腺癌预后的一个因素，且无远处转移的患者预后较好。见图6。
2.2.7 复发 共纳入文献8篇[3-6，8-9，12-13]，其中，纳入有复发的患者229例，10年生存人数为188例，总生存率为81.9%；纳入的无复发的患者1544例，10年生存人数为1436例，总生存率为93.0%。Meta分析结果可得，I2=0%，χ2=0.57，df=6，P=1.00，采用固定效应模式；计算OR=0.32，95%CI=[0.23，0.51]（P < 0.05），菱形位于无效线的左侧，差异有统计学意义，说明复发是影响分化型甲状腺癌预后的一个因素，且无复发患者的预后较好。见图7。
3 讨论
DTC是甲状腺肿瘤中最常见的一种，占全部甲状腺肿瘤的90%左右，其发病率逐年上升。有研究显示，DTC发病率在法国男女人群中平均每年上升6.29%～8.19%[15-17]，其在国内的数据也不容乐观[18]。因DTC恶性程度较低、生长缓慢、临床缺乏特异性，术前诊断较为困难。虽然细针针吸细胞学（FNA）活检可以为DTC提供术前病灶病理组织学诊断，且其敏感度和特异度都较高，达90%左右，但FNA的操作对病理医生有较高的技术要求，需要有丰富的经验，因此在推广普及方面存在一定困难。在我国，超声诊断仍是其主要的临床诊断工具。有学者提出将这两种检查方法联合运用，这可能是DTC诊断的一个重要的发展方向[19]。对于那些术前没有确诊的患者，可在术中行常规快速冷冻病理切片检查，以明确诊断。就DTC的治疗而言，临床主要以手术治疗为主，这也是目前比较公认的一种有效的治疗手段。但关于手术切除的范围、颈淋巴结清扫适应证和范围等都还存在很大的争议[20]。国外有不少学者认为对于DTC应采取全切或次全切术并在术后辅助放疗和TSH抑制疗法以提高治疗效果[21-22]。李铎伟等[23]搜集国内外相关文献，将DTC的手术方式分为甲状腺全切除术 （TT）和甲状腺部分切除术（PT）两种，分别对副损伤、复发率、生存率三项指标数据进行Meta分析后认为，在对DTC患者进行手术前应根据其危险等级制订个体化的治疗方案，不能盲目地对所有DTC患者行甲状腺全切术；对于低危组患者，手术切除范围应相对保守；而对于高危组患者可以扩大切除范围，以期最大可能地提高患者的生活质量。牟达等[24]对治疗DTC肺转移的疗效进行系统评价，结果显示接受治疗和未接受治疗的分化型甲状腺癌患者5年生存率（74.9%比27.1%）和10年生存率（60.8%比12.2%）差异均有统计学意义（P < 0.05），认为治疗能够明显提高DTC肺转移的生存率。
本文对可能影响DTC预后的7个因素（年龄、性别、病理分型、肿瘤大小、淋巴结转移、远处转移、复发）分别进行Meta分析，结果显示，年龄、性别、肿瘤大小、远处转移、复发都是影响预后的因素，且女性患者、年龄
3.1 性别与预后
DTC多见于青年女性，目前的研究一致认为性别是影响DTC预后的一个因素。本次Meta分析也证实了上述结论（P < 0.05），且认为女性的预后比男性要好（OR=1.94）。但关于性别是否是影响DTC预后的独立因素，目前尚无统一的认识。孙毅等[25]对146例DTC患者进行研究的结果显示，性别是影响DTC预后的因素，但并非影响预后的独立因素，这与任光辉等[26]的研究结论相反。为进一步明确其结论，还需要做进一步的大样本、多中心的研究。
3.2年龄与预后
目前一致认为，患者确诊时的年龄是影响DTC预后的最重要因素之一。年龄分界点多采用国际抗癌协会公认的45岁，45岁以下的患者的预后比45岁及以上者要好，这与本研究结果相同。Shaha等[27]分别研究45岁及以上和45岁以下组DTC患者的10年生存率时发现，两组生存率分别为96%、76%，45岁以下组的生存率明显高于45岁以上组。曹俐等[28]的研究也得出类似结论。关于年龄是否是独立因素，尚未达成统一的认识[6，12]，亦需要进一步论证。
3.3 病理分型与预后
就甲状腺癌而言，DTC的预后要好于未分化的，这已经得到公认。但就DTC而言，尽管PTC和FTC在生物学行为方面有一定差别，但国内外诸多文献[28-31]均表明两者的预后和生存率均无明显差别。本文对纳入文献进行Meta分析也进一步证实了上述结论的正确性。目前，有许多学者提出对其进行亚型分析，以期进一步分析不同亚分型与DTC预后的关系，结论尚不统一，还有待进一步证实。
3.4 肿瘤大小与预后
国外的预后评分系统如AMES、AGES等均显示肿瘤大小与预后有关。孙毅等[25]通过肿瘤大小进行单因素和多因素分析的对比，认为肿瘤是影响分化型甲状腺癌预后的一个因素，但并非独立因素，这一结论与任光辉等[26]的研究相同。
3.5 淋巴结转移与预后
DTC患者淋巴结转移的发生率为46%～84%[32]。关于其是否是影响DTC预后的因素，还存有争议。任光辉等[26]分析160例DTC患者的淋巴结转移情况，结果表明淋巴结转移是影响其预后的因素；而本文分析结果显示不同淋巴结转移患者预后差异无统计学意义（P=0.14>0.05），尚不能认为淋巴结转移是影响DTC预后的因素。
3.6 远处转移与预后
远处转移对DTC的预后具有明显的影响。Jatin等[33]的资料显示，有远处转移患者的死亡率为33%，明显高于无远处转移者（4%）。Shaha等[27]对DTC患者有无远处转移的10年生存率进行研究，结果显示无远处转移组的生存率为90%，明显高于有远处转移组（46%）。本文的分析也证实了上述的结论。
3.7 复发与预后
复发和预后之间存在一定的关联性，一般认为复发间隔短、频率高者预后较差。陈福进等[13]对146例DTC患者进行分析，结果显示复发是影响预后的因素，但亦并非独立因素，这与陈勇军等[12]的研究结果相同。
综上所述，通过Meta分析，对常见的影响DTC预后的因素有了一定认识，为临床DTC的治疗提供了一定的参考价值。由于DTC自身的特点，其纳入的文献均为回顾性队列研究，缺乏前瞻性、多中心的循证医学的证据。为了提高系统分析的质量，还需要尽可能地多搜集一些高质量的文献，以期做出更准确的评价。
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论文摘要 食管癌患者手术后通过鼻胃肠管直接向肠道提供营养物质，使用时注意营养液流入的速度与温度、营养液反流、防止脱管、防止感染、营养管道堵塞等问题，大多数患者使用后营养状况均有不同程度的改善，是一种操作方便、经济、安全的营养补充方法。
资料与方法
我们对110例食管癌术后的患者进行肠内营养，均为食管癌术后患者，其中男78例，女32例，年龄40～70岁，平均55岁。
方法：术晨将鼻肠营养管前端插入胃管前端的侧孔内并与胃管前端30 cm捆在一起，经一侧鼻孔置入胃内，术中吻合结束后将胃管放于胃窦内，将营养管插入十二指肠降部，抽出引导钢丝。
应用和护理：使用方法：建立患者使用肠内营养登记表，记录手术方式，营养管的放置方法、位置。术后第1天给予生理盐水500ml+10%氯化钾20ml经鼻肠管以50ml/小时均匀输入，患者无腹痛，腹胀不适，术后第2天给予生理盐水500ml+安素(能全素)3匙，以50～100ml/小时均匀输入，以后逐日增加，5天以后可以增加鱼汤、肉汤、蔬菜汁等，一般术后4～7天肠蠕动恢复后拔除胃肠减压管，同时尝试经口进食，鼻肠管一般在术后能正常进食后即可拔除。
并发症的观察和护理：①注意营养液的速度与温度：按计划设置营养液输入量，控制滴注速度，太快容易发生腹泻、腹胀、恶心，太慢则不能完成输液量。保证营养液温度合适，可以使用恒温加热器使输入的营养液保持在38℃；过烫易烫伤肠内膜，过冷易引起腹泻。②营养液反流：多发生于胃肠道蠕动不良存在腹胀或营养液输入速度过快，发生恶心、呕吐，腹胀。输入过程中，指导患者在病情允许情况下取半卧位，输注速度增加不宜过快，冲洗推力不宜过大；观察患者体温变化，有无腹痛、发热等表现，发现异常及时停用肠内营养并及时处理。③防止脱管：脱管主要与鼻肠管固定不牢以及患者烦燥，自行拔除有关，术前要向患者解释肠内营养的重要性，活动时注意保护鼻肠管，加强巡视，发现有松动，应及时固定。若鼻肠管滑出，可插人导丝后重新置管于胃内，患者右侧卧位易使鼻肠管随胃蠕动到达十二指肠［1］。④防止感染：由于鼻肠管患者缺乏对口腔腺体的刺激，而使唾液分泌减少，容易引起细菌滋生，并发感染。因此需每日进行口腔护理2～3次。为确保卫生要求，每日需更换输液瓶、输液器1次，每次输注完毕后用开水冲洗输液瓶、输液器。⑤营养管道堵塞：导管不畅一般有两种情况:一是肠内营养液沉淀或肠内黏液凝结造成，这种情况应以预防为主，每次营养液输注完毕都应使用30ml温开水冲洗管道，以保证再次使用不至于管道不畅。注射药物应碾碎充分溶解后注入，并在注药后用温开水20ml冲洗管腔，以预防药物和营养液在管腔内凝结成块造成的堵塞。另一种原因是管道打折或打结，可用导丝将导管伸直。
健康教育：多数患者及家属不了解鼻胃肠管和肠内营养，有惧怕心理，尤其是经鼻插管的不适感，使患者不易接受，甚至产生抵触情绪。另外，有的患者对肠内营养持怀疑态度，这些不正常因素对肠内营养的安全、有效实施十分不利，一旦施行过程中，出现不配合或出现轻度的并发症，将导致患者的极度不配合，甚至拒绝应用，因此做好术后患者的心理护理和健康指导十分重要。术前应使患者及其家属真正理解，积极配合；术后早期使用过程中，如果患者出现腹泻、腹痛等，应更加做好解释工作并分析其原因，给予相应的处理。
结 果
110例患者营养状况均有不同程度的改善，9例出现轻度腹泻，经减少营养液量，降低营养液浓度，减少输注速度使症状消失。2例出现重度腹泻给予止泻药物后缓解。
讨 论
肠内营养具有操作方便、经济、安全、符合生理、疗效好、患者易耐受等特点，有人指出，肠内营养克服了完全胃肠的营养(TPN)价格昂贵、易感染，微量元素缺乏的不足之处，能避免长期禁食导致的胃肠黏膜萎缩。食管癌术后采用肠内营养对病人的恢复具有以下优势:促进肠蠕动，增进门静脉系统血流，促进肠激素的释放，改善肠黏膜的屏障功能［2］。
肠内营养同样会引起各种不良反应和相关问题，这就需要医务人员加强责任心，加强管理，加强肠内营养方面知识培训，这样才能减少不良反应保证病人的营养供给，促进病人恢复。
鼻胃肠管的护理是肠内营养成功实施的重要环节，我们在临床实践中体会到，通过积极的心理护理和健康教育、严密细心的观察、及时有效的护理措施，能将肠内营养的并发症降低到最低限度，本组资料表明，在认真细致的护理前提下，食管癌术后早期实施肠内营养是安全可行的。
总之，鼻胃肠管和各种合理的营养要素膳的应用使肠内营养的并发症大大减少，随着鼻胃肠管在各级医院的广泛应用其适应证也正在扩大。有迹象表明对某些患者可能是有效的基础治疗，其作用机理尚待结合细胞营养学、分子营养学、免疫营养学等多方面进一步探讨。
参考文献
关键词：急性无张力疝修补术；腹股沟疝；临床疗效
作为临床不同疝中常见的一种疾病，腹股沟疝采用传统的修补术治疗不仅不能取得令人满意的疗效，而且恢复周期较长，其并发症也不易控制[1]。与传统修补术相比，无张力疝修补术不仅治疗效果更佳，而且手术时间也更短，恢复更快，并发症也更容易控制。本次研究通过在临床上采用急性无张力疝修补术治疗腹股沟疝患者，取得了显著的成效，具体情况如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本次研究以2011年1月～2012年12月的74例腹股沟疝患者为研究对象，将患者随机分为观察组和对照组两组，观察组和对照组各37例。在观察组的37例患者中，男患者有23例，女患者14例，在对照组的37例患者中，男患者19例，女患者18例。患者的年龄均在20～65岁。将两组患者的性别、年龄和病情资料等进行对比，不具有显著差异，无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法 对观察组患者采用无张力疝修补术治疗。首先要给患者打麻醉药，之后便可在患者的腹股部沟韧带上方切出一个大小合适的切口，再越过内环口部位，从耻骨结节部位直接切开腹外斜肌腱膜，为了让能够让耻骨结节完全暴露出来，必须充分切开。耻骨结节完全暴露之后，便可将患者的腹横肌和腹内斜肌分离，便于找出疝囊。找到疝囊之后，选择中部位置切开，并进行相应的处理。在修补的过程中，应该在内环切出一个大小合适的，然后再将耻骨结节和腹直肌鞘缘部位缝合，这必须使用专用的网片，最后再将其余切口一一缝合即可[2]。对对照组患者则采用传统修补术进行治疗。给患者打上麻醉之后，切开患者的腹横筋膜，通过腹膜前间隙寻找疝囊，找到之后进行结扎和切除处理，之后便可进行缝合处理。
1.3疗效判定 记录两组患者的手术时间和住院时间，并并两组患者的并发症和复发率等情况进行观察登记。
1.4统计学分析 在对患者的各项资料进行统计分析时，需要采用到SPSS13.0统计学软件，用t检验的方法对计量资料进行检验。如果P<0.05，那就说明患者之间的差异具有统计学意义[3]。
2结果
本次研究观察组患者经临床治疗后均获得了较为满意的治疗效果，具体两组患者的临床治疗情况比较见表1。
根据表1数据所示，观察组37例患者中，平均手术时间约为（71.8±9.5）min，平均住院时间为（4.8±0.7）d左右，平均恢复时间为（8.8±1.7）h左右，无1例患者出现临床术后并发症及复发，其临床治疗有效率为100%；相比较对照组37例患者中平均手术时间为（91.2±11.4）min，平均住院时间为（7.6±1.4）d左右，平均恢复时间为（13.8±2.7）h左右，有8例患者出现临床术后并发症，其并发症发生率约为21.6%，有4例患者于术后有复发现象，其临床复发率约为10.8%，其临床治疗有效率约为67.6%。经统计学软件对以上两组患者的临床治疗效果进行处理，得出组间数据差异具有统计学意义。即观察组的37例患者的手术时间和住院时间相比较于对照组更短，恢复也更快，同时，观察组患者的手术有效率高达100%，高于对照组（67.6%），组间数据差异显著。
3讨论
作为一种最为常见的腹外疝疾病，腹股沟疝在普外科临床同样十分常见。与传统修补术相比，急性无张力疝修补术不仅治疗效果更佳，而且手术时间也更短，恢复更快，并发症也更容易控制[4]。
在本次研究中，对对照组患者采用张力疝修补术，对观察组患者采用传统修补术，通过比较两组患者的治疗效果、住院时间和并发症等指标，发现观察组的疗效明显更加。在对照组37例腹股沟疝患者中，经过传统修补术治疗之后，共有8例患者出现了并发症的情况，还有4例患者出现了复发现象，其治疗效果较差。除此之外，在本次研究中还发现在对对照组患者采用传统修补术进行治疗时，可能是由于在手术当中所采用的组织在手术之后出现了胶原代谢等现象，导致修补手术未获得稳定的疗效，患者出现了复发的现象。在采用传统修补术治疗的过程中，由于手术自身的原因导致将各种性质不同的组织缝合到了一起，诸如韧带和腱膜等等，且可能会导致并发症的产生[5]。
综上所述，与传统修补术相比，采用急性无张力疝修补术治疗腹股沟疝手术时间和住院时间更短，恢复更快，复发率和并发症情况更少，而且手术有效率也更高。总之，急性无张力疝修补术治疗腹股沟疝具有良好的临床疗效。
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【关键词】：腹腔镜手术； 胆囊切除
胆囊疾病是临床上比较常见的疾病，主要有胆结石、胆囊管阻塞和胆囊炎等。我国胆囊疾病患病率每年呈上升趋势。对胆囊疾病患者行传统开腹手术后，术中常会产生出血现象，且时间较长，并且术后极易出现各类并发症，严重影响了患者的生活质量。腹腔镜手术是上世纪90年代初兴起的一种微创外科手术，凭借其自身的安全性和可靠性，成为胆囊外科临床手术发展的必然趋势。本次研究选择2009年3月至2013年3月在我院接受腹腔镜胆囊切除手术的53例患者作为研究对象，旨在对胆囊腹腔镜手术的临床效果进行探讨，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择2009年3月至2013年3月在我院实施腹腔镜胆囊切除手术的53例患者作为研究对象，其中男性患者18例，女性患者35例，患者年龄在41至68岁之间。所选病例排除心肝、肺肾功能衰竭和恶性肿瘤，所有患者均符合胆囊切除手术的相关标准[1]。
1.2手术方法
53例患者均实施腹腔镜手术，手术前对患者进行全身麻醉，将患者双腿分开，并保持脚低头高体势。取患者肚脐下部1.5cm左右位置作为手术的切口，方便腹腔镜摄像机在患者肚脐附近插入到腹腔。并对患者采取穿刺，目的是为了其他仪器则通过两个或两个以上的小穿刺口进入到患者腹腔，找到胆囊后，应用5mm的腹腔镜对患者病灶部位血管和胆管切断，然后取出胆囊。同时检查胆总管是否被阻塞或发生感染，如出现两种现象，则需要行胆总管探查手术，T管引流，并在附近留置一条小的管道进行引流，通常为1周左右。
1.3术中注意事项
腹腔镜手术的成功与否，很大程度上取决于医生和护士之间的密切配合，因此医护人员要密切配合配合，保证腹腔镜手术顺利实开展。同时要充分掌握腹腔镜的成像原理，腹腔镜手术依靠冷光源为其提供手术照明，运用数字摄像技术将腹腔镜拍到的画面进行处理，图像是通过光导纤维来实现传导的。
1.4统计学分析
将实验组和对照组患者的相关数据录入到SPSS 15.0统计软件中，并对相关数据进行研究和分析。
2.结果
行腹腔镜手术的患者手术时间为65.5±15.0，患者术中出血时间为29.5±10.5，住院时间为5.5±1.5。术后2例患者出现感染、2例患者出现术后出血现象，经过科学合理的处理措施后，患者并发症消失。结果详见表1。
表1两组患者各项指标对比
组别 人数（n） 手术时间（min） 术中出血（min） 住院时间（d） 术后并发症（n/%）
实验组 53 65.5±15.0
29.5±10.5
5.5±1.5
感染 术后出血
2（3.77） 2（3.77）
通过表1反映的各项指标和数据可以得出这样的结论：腹腔镜手术时间较短，术中出血量较少，一周之内即可恢复正常学习生活。并且腹腔镜手术的患者，产生并发症的概率比较较低。
3. 讨论
胆囊疾病是临床上比较常见的多发病，主要有胆结石、胆囊管阻塞和胆囊炎等。我国胆囊疾病患病率每年呈上升趋势，而调查表明，中年妇女是此病的多发人群。在腹腔镜手术之前应用之前，通常对胆结石患者行传统开腹手术后，术中常会产生出血现象，且时间较长，并且术后极易出现各类并发症，严重影响了患者的生活质量。上世纪90年代初，相关研究领域发表了在肾上腺切除手术中应用腹腔镜的学术论文，此后腹腔镜手术在各科大部分普通外科手术中被广泛应用。腹腔镜手术应用范围比较广泛，目前在胸外科、普外科和泌尿外科等领域有着深入的研究和应用，随着医疗水平的发展和进步，其适应的疾病类型也在不断扩大。但是有文献表明，在外科腹腔镜手术应用初期，由于技术不够成熟，腹腔镜手术很难控制出血现象，手术时间甚至比传统开腹手术时间还要长很多。但随着手术技术和仪器的不断发展进步，腹腔镜手术时间明显缩短，创伤面小、疼痛感不强、术中出血量较少，并且很少出现术后并发症等现象，有效地缩短了患者的住院时间。目前，腹腔镜手术已经被广大学者公认为是胆囊切除手术的选择标准。在临床上，所有肝胆外科良性疾病均可选用腹腔镜，但对于恶性肿瘤或半径大于3厘米的肾上腺肿瘤，通常不建议采用腹腔镜手术[2]。
腹腔镜手术操作简单，只需在患者腹部切三到四个0.5―1厘米的小切口，并在每个小切口中插入专用的穿刺器，形成一定的通道后，在这些通道中放置腹腔镜和其他手术器械。整个手术过程不需要医生的手进入到患者腹腔内。对患者实施手术时，在全身麻醉的基础上取仰卧位置，并向患者腹腔内注入二氧化碳气体。患者腹腔内充满气体会增大空间，使得腹腔镜能更好的对患者病灶部位进行仔细的检查，提升手术操作的准确性。同时，患者腹腔内部的状况可清晰的呈现在显示屏中，方便医生进行手术操作。另外，腹腔镜放大功能可将腹腔内血管放大5到10倍，这是传统开腹手术很难完成的[3]。
本次课题研究表明，采用腹腔镜实施手术，时间为65.5±15.0，患者术中出血时间为29.5±10.5，住院时间为5.5±1.5。术后2例患者出现感染、2例患者出现术后出血现象，笔者认为，腹腔镜切除术凭借自身多方面的优点，值得在临床中广泛进行推广。
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【论文摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）并发症发生的原因、处理及预防方法。方法 对12例LC并发症的临床资料回顾性分析。结果 胆管损伤2例，术中出血4例，术后胆漏5例，术后出血1例。结论 严格掌握手术指征，合理的手术技巧，规范的操作，熟悉胆囊管和血管的解剖及变异，及时果断的中转开腹等，可以有效的减少LC并发症的发生。
【Abstract】 Objective To study the causes，the treatment and the prevention methods of the complications of laparoscopic cholecystectomy(LC)．Methods The clinical data ofcomplications of 12 caseslaparoscopic cholecystectomy were analyzed．Results In 12 cases， bile duct injuring is 2 cases， bile leakis 5 cases after operation． Bleeding during operation is 4 cases and post operation is 1 case．Conclusion It must be perform the surgery indications strictly， reasonable operation skill， standard manipulation， familiar with the anatomic variation of cholecystic vessels and biliary ducts and abdominal operation．in time All methods can effectively decrease the complication of LC．
【Key words】 Laparoscopic；Cholecystectomy；Complications
总结大庆油田总医院2003年1月至2005年12月间共施行LC9 00余例临床资料，发生并发症12例，现报告如下。
1 临床资料
本组12例并发症中，男5例，女7例，平均年龄42．6岁。其中胆管损伤2例，术中出血4例，术后胆漏5例，术后出血1例。术前全部有胆囊结石存在，其中慢性胆囊炎3例，萎缩性胆囊炎2例，急性坏疽性胆囊炎1例。
2 结果
胆管损伤2例、术中出血4例均中转开腹，1例术后胆漏持续5 d后开腹处理，其余5例腹内置管，保守治疗治愈。本组无死亡病例。平均住院11．4 d。
3 讨论
3．1 手术适应证 随着LC的广泛开展和操作熟练程度的不断提高，手术适应证较以前有所放宽，而且在某些方面有所突破。但是对于手术患者的选择，应根据患者的病史、疾病类型、机体器官功能状态及各项检查综合决定；同时也应该充分考虑术者的经验和能力。本组就有萎缩性胆囊炎2例，急性坏疽性胆囊炎1例，相应增加了手术的难度。有人把性别、肥胖、糖尿病、胆红素升高、胆总管增宽、腹部手术史、胆囊壁厚等因素作为LC手术的危险因素[1]。所以，对病史长、发作频繁、发热、黄疸、有腹膜炎体征、AKP、r-GT、总胆红素升高，或胆总管直径＞7 mm，应慎做LC[2]。伴有胰腺炎应慎重，高龄患者伴有心肺疾患不能耐受气腹者禁忌，降低并发症发生率。
3．2 预防胆管损伤 胆管损伤是LC较严重的并发症，掌握肝外胆道系统及肝门、血管等的解剖、解剖变异及胆道系统疾病病理特点等，是术中正确判断解剖关系、预防胆管损伤的必要条件[3]。本组胆管损伤2例，因组织黏连、解剖关系不清引起。胆管损伤多因将肝总管或胆总管误认为胆囊管而钳夹切断造成。当胆管与周围组织由于炎性反应粘连严重，或者有结石嵌顿于胆囊管时，造成解剖关系不清，术中应仔细游离胆囊及胆管，认清“三管一壶腹”的结构是关键，这时，术者高度的责任心和耐心很重要。同时，应避免过度牵拉胆囊、强行分离粘连，可以避免胆管的撕裂伤。另外，要注意胆管的电灼烧，此损伤可以发生在术中，也可由胆管烧灼伤而术后坏死引起胆管损伤。轻度胆管损伤可以术中及时处理，但术后要密切观察，重者需要中转开腹处理。
3．3 术后胆漏的防治 术后胆漏的发生是LC较常见的并发症，发生率为0．14%～0．29%[4]。LC术后胆漏多为非重要胆管损伤。主要原因为胆囊管钛夹脱落或夹闭不全、毛细胆管或迷走胆管漏等[5]。本组胆漏发生5例，均为非主要胆管损伤。如为胆囊管漏，多因胆囊管较粗、水肿，钛夹闭合不满意等。如每天引流胆汁较多、持续数天不减少，或有脓性胆汁流出及伴有腹膜炎症状等就要再次手术，处理胆囊管漏端。一般毛细胆管或迷走胆管漏，每天可以从引流管引出少量胆汁，且引流量逐日减少，患者并无其他症状，不需特殊处理，本组4例。要求术中细致操作、注意创面和断端的处理是减少毛细胆管或迷走胆管漏的关键。如果术中出现粘连过重、分离困难，胆囊管过粗、钛夹夹闭不满意，以及胆囊床剥离过深、渗出较多等情况，要安置肝下引流管，可以及时发现胆漏并减少再次手术机会，同时注意术后引流管的护理。
3．4 出血的处理 出血的来源可有腹壁戳口出血，但一般出血量较少，主要是胆囊床和胆囊动脉的分支出血影响较大。胆囊床的出血多因分离胆囊床过深而引起，60%的胆囊动脉深支行于胆囊床的右缘或右侧，术别注意胆囊床的右缘或右侧，可减少损伤胆囊动脉深支的几率[6]。对胆囊动脉及其分支的出血，仔细游离Calot三角，是避免出血的关键。一旦术中胆囊动脉和左右分支出血，应避免慌乱操作，不要盲目上钛夹，以免胆管被钳夹；此时可用两把无损伤钳交替钳夹出血部位，并且尽可能保持术野清楚，显露出血血管后上钛夹或电凝止血。如出血剧烈术野显示不清，镜下止血困难，应及时中转开腹，本组4例术中出血均中转开腹。1例术后出血经积极处理避免开腹。
3．5 关于中转开腹问题 当LC术中出现胆管损伤或出血不能有效快速止血时，应中转开腹。但是术中如果遇到Calot三角致密粘连不易分离、术中发现胆囊管或胆管的解剖变异、Mirizzi综合征或形成内瘘等情况，也应中转开腹。LC中转开腹是为了保障手术安全，避免或防止并发症的明智之举。它使LC整体并发症的发生率明显下降，LC中转开腹与疾病的难易程度和医生的手术技巧有关[7]。由于LC对手术适应证的要求严格，所以相对传统开腹手术（OC）比较，其并发症要低些，但是其并发症往往是较严重的肝胆管损伤、或是难以控制的出血等，处理困难，后果严重[7]，这时就需要开腹手术补充其不足。医生应把治疗患者疾病、保证患者安全放在首位，选择最适合的手术方式，出现意外时选择最适合的补救办法，LC手术就是如此。
参考文献
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2 刘勤才．腹腔镜胆囊切除手术并发症预防措施．肝胆外科杂志，2006，14（1）：40-41．
3 郐占波，于程远．腹腔镜胆囊切除手术技巧与并发症的预防．腹腔镜外科杂志，2006，11（4）：342-343．
4 朱江帆． 普通外科内镜手术学．山东科学技术出版社，2001：278-280．
5 黄志强． 现代腹腔镜外科学．人民军医出版社，1994：153．
