发布时间：2023-03-30 11:29:57
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1.1医疗仪器使用寿命较短医疗仪器作为价值较高的技术性设备，对于其的正确使用直接关系到该医疗仪器的使用寿命。然而，当前我国医疗设备在使用过程中存在各种操作不当的问题，如温度、湿度、洁净度、电阻等方面的设置不当，致使医疗仪器出现电子元件性能降低或损坏、绝缘性能下降、黏度增大等问题，这些造成的问题都会对医疗仪器的使用寿命造成影响。当然，更重要的是，医疗仪器的使用人，因为专业技术的不过关，或者是使用医疗仪器过程中的疏忽大意，没有按照医疗仪器应有的工作顺序操作，或者是违规操作，使原本能够操作运行30年的医疗仪器只能减少到5年，或者10年，这在无形中给医疗机构或者使用个人造成巨大的经济损失。
1.2医疗仪器维修费用较高随着近年来医学技术的不断发展，医疗仪器也向着高精密、高尖端的方向发展，医院在购进医疗仪器过程中要朝着高技术的医疗仪器着手。拥有高科技含量的医疗仪器固然能够给医院带来很多的益处，也给医院在医疗预防、诊断、治疗方面提供了更大的帮助，给患者的生命安全提供了更多一层保障。虽然有这么多的益处，但是医院在对这些高科技医疗设备进行维修保养过程中，却承担了很大一笔维修费用。这些医院不能够合理地使用这些医疗设备，造成医疗设备经常性的维修，与不能合理地维修及正确地维护保养及使用有着很大的关系，进而造成医疗设备故障频频不断，完好率很低，维修费用居高不下。究其原因，主要是因为当前我国医院医疗仪器数量不断增加、维修维护保养工程的技术人员专业性不强、维修保养技术人员的维护保养意识薄弱、很大一部分医疗仪器来自国外进口，需求零部件需进口费用过高等造成的。
1.3医疗仪器利用率较低现代很多大型医院都将医院是否有高精密、高尖端的医疗仪器作为这个医院是否具备更高的科学技术、更高的医疗水平的评价标准之一，因此，现在国内很多医院在购买医疗仪器过程中更多地倾向于那些大型、高尖端、高精密的医疗仪器，尤其是进口医疗仪器，在这方面投入了大量的资金，但是，事实上，各大医院在这些医疗仪器的应用上，却少之又少，造成了资源的大量闲置。而造成这些医疗仪器利用率低下的原因，一是医院盲目地购买高科技医疗仪器，不能够根据自身的情况进行选择性购买;二是医疗仪器使用、维修养护等方面的技术人才素质较低;三是在医疗仪器使用病源并没有那么多，等等。综合以上原因，造成了医院医疗仪器利用率的低下。
2解决我国医疗仪器管理存在问题的对策
2.1加强技术培训，提高使用人员素质我国医疗仪器的使用寿命较短、维修费用过高、使用率低这些问题，都或多或少的与当前我国医院医疗仪器相关的技术人员及使用人员素质较低有关，可见加强医疗仪器技术人员的培训，提高使用人员的素质是我国当前医疗仪器市场面临的重中之重。技术人员及医护人员在做好自身的专业技术培训的同时，还要加强这些高科技医疗仪器的使用、维修保养方面的培训，如定期进行医疗仪器使用知识讲座，维修保养技术人员定期到外面进行交流学习，掌握这些医疗仪器的维修保养技术。同时，医院也要制定相关医疗管理制度，规范医疗仪器使用人员及维修保养技术人员的行为，加强这些人的责任心。
2.2提高医疗仪器产品生产质量众所周知，医疗仪器是医院进行诊断、治疗最为重要的工具，直接影响到人们的生命安全，尤其是一些高风险的医疗仪器产品，更是如此。因此，加强医疗仪器生产全过程管理和控制，确保医疗仪器产品性能及质量势在必行。首先，是生产企业一定要认识到医疗仪器产品的特殊性，该产品质量的好坏，对人们生命安全造成的影响;同时必须要有作为生产企业的职业操守或者说职业道德，严格把好质量关。其次，是监管部门，一定要对生产企业、经营企业进行重点监督检查，检查生产企业是否建立质量管理体系并保持有效运行，生产产品是否取得医疗器械产品注册证，是否按质量标准生产，并检查合格;原材料是否到位，是否有进厂检查记录并能满足规定的性能要求等。经营企业是否按照批准范围经营，是否在符合经营企业检查验收标准所规定的条件下经营，是否建立了完善的购销记录，保证满足产品追踪和追溯要求等。最后，有关部门也要不断制定或完善《医疗仪器质量管理条例》和《医疗器械监督管理条例》，确保医疗仪器产品生产经营的规范性。
医院等级评审标准是以“质量、服务、管理、安全”为主题，充分借鉴和吸收近年来国内外医院管理实践中的新经验和新成果，摒弃以往偏重设备、规模等硬件设施的考核方法，在关注医疗质量和医疗安全的同时，着重加强为部队服务、医疗质量持续改进、医院安全管理、诊疗规范和单病种费用控制等长效机制的建设和改进。对照标准［1］，我院分级制度、肿瘤多学科联合会诊、临床路径等10多项制度还未完全推开，病历书写质量离标准要求还有一定差距，抗菌药物使用、手术期管理、诊疗技术规范等方面还有欠缺等问题，通过完善制度、加强培训、配齐设施、督促检查等办法，可以促进我院内涵质量建设跨上新台阶。
2等级评审后我院内涵建设取得的成效
2.1医院管理明显规范
建立健全了九类管理委员会和领导机构，部门职能分工清楚，各级管理人员岗位职责明确，医院全面管理工作步入规范化轨道。制定完善了战备年度教育计划、考核标准、战备等级转进预案，以及严格的战备值班制度，使卫勤战备工作重点更加突出，队伍建设目标更加明确。成立了临床教学委员会，制作了一系列教学培训课件，“三生”培养与管理体系更加完善。开展感染监控、医学影像传输、合理用药、手术麻醉、预约挂号、办公自动化等信息化管理，临床工作效率明显提高。补充办理大型设备配置许可证、放射诊疗许可证，以及大型设备上岗证，医技管理进一步规范。实施医技检查零预约、器械集中消毒、设备应急调配等制度，服务保障措施更加有力［2］。
2.2质量内涵显著增强
建立健全了科室质量与安全管理团队，层级清晰，职责明确，定期分析，有力促进了医疗质量与安全措施的落实。开展门诊病历展览等医疗文书评比活动，集中了院内外一批优秀病历，供全院科室参观学习，提升了全院病历书写质量。完善了手术医师资格准入、伤病员术前病情评估、术前讨论、手术安全核查等制度，有效提升了手术期的诊疗质量与安全系数。实施医疗技术临床准入、手术分级分类管理、新技术报批、高风险诊疗操作授权，以及医疗技术风险评价和医疗技术损害处置预案，实现医疗技术管理与全军全面接轨。制定出台医疗缺陷评议制度，以及医疗纠纷防范、预警与处理规定，为有效防范和妥善处理医疗纠纷提供了可靠依据，确保医疗秩序安全。组织实施临床用血管理、用血监督制度，严格术前输血指征把握和输血病历书写，开展了自体输血和成分输血，有力促进了临床用血安全有效。推行当日出院制度，制定平均住院日奖惩措施，并按科室月度指标兑现，有效缩短了平均住院日，提高了诊疗效率。严格了临床合理用药监管，对抗菌药物使用情况按周跟踪，按月分析。医院平均住院日由原来的10．5d缩短到了9．5d，费比下降9%，手术I类切口预防使用抗菌药物的比例下降了32%。
2.3服务水平有力提升
推行门诊“一卡通”系统，实现预约和分时段挂号，使患者就诊更加方便快捷。开展的肿瘤多学科联合会诊，服务质量有了明显提升。制定的护理患者安全风险评估流程，畅通了护理不良事件上报渠道，并开展了相关缺陷改进，护理工作满意度达100%。放射科、超声科、核磁共振科、CT科、检验科、病理科等医技科室，在缩短报告时间、提升检测质量、方便服务患者、积极配合临床工作等方面积极想办法，提升了服务质量和工作效率。药剂科安装了冷链药品监控管理系统，为临床科室配备了保温箱、保温盒，保证了药品质量安全，并印制了责任药师联系卡，加强了与临床科室的交流与沟通。
2.4文化和安全机制持续巩固
按照《军队医疗机构医德医风建设规定》，建立健全的医德医风管理机构、医务人员医德医风档案，以及相应的医德医风管理制度，特别是严格组织实施的医德医风“十不准”教育和“八项承诺”活动，以及诚信廉洁行医公约，有效规范了全院医务人员行为，风气建设进一步增强。开展了经常性法纪法规教育，有力助推了医院的全面建设与发展。建立健全了重大经济集体决策、物资统一采购、基建项目管理等制度，院务制度更加健全，管理措施更加规范。大力加强餐饮服务和水电气保障，服务临床的意识进一步加强。定期组织开展消防技能培训和演练，建成了院区数字化视频监控系统，确保了医院行政安全。加强医院控烟、环境整治、医疗废物和废水管理的监督与检查，有力提升了医院营院环境质量。
3评审后对重点医疗工作的思考
3.1突出抓好研究型学科和人才建设
针对我院部分学科专业分得过细、规模效应不明显，学科创新能力明显不足等问题，加强开展研究型科室和研究型人才院内遴选工作，推开第二次医院学科评估，将遴选出医院研究型科室，按政策给予资金、空间和人才支持。同时，开展研究型人才评选工作，明确各项人才培养计划执行对象，有效充实学科后备力量。在研究型学科评估后，按照专业对现有学科进行融合，使学科形成一种规模效应，力求申报1～2个全国和全军重点学科。在年内开展的国家重点课题申报评审中，推举最具有临床应用价值的课题参选，提高医院课题中标率和科研成果转化率。
3.2大力推进绩效考评工作
2005年以来我院推行绩效考评工作，对医院建设发展起到了一定积极作用。但随着医院新的形势和任务不断发展变化，存在医疗绩效指标不全面、部分配套方案缺乏实际操作性、信息化程度不高等问题。将原医疗综合绩效评价体系采用的百分制改为千分制，考评频率由原年度考评改为按月度考评，并与月度科室超劳务补贴挂钩。在医疗综合绩效评价体系中增加病房管理和门诊管理两大配套方案，并赋予较大分值，有效提升和监督医疗服务质量。进一步完善指标设置及考评细则，包括工作效率、经济效益、医疗安全、医技质量、基础质量、院感防控、收费管理、为部队服务、科研训练等方面绩效，力争发挥绩效考评的指挥棒作用［3］。
3.3持续抓好内涵质量建设
落实好医师分级、手术分级、抗生素分级制度，进一步促进临床诊疗规范化。继续完善和加强住院总制度，组织住院总积极参与督察、急会诊、抢救、卫勤保障等活动，达到培养骨干、提高质量与安全的目的。制定新技术及新业务和二、三类技术管理及评议制度，促进临床医疗技术创新发展。对手术死亡、非计划二次手术、术后重大并发症、抗生素使用、术后感染等围术期管理方面，逐项落实，并按照季度进行专项分析并拿出整改建议。在病历归档时限奖惩制度的基础上，加强病历内涵质量的监管，并制定相应的奖惩制度，进一步提升病历内涵质量。特别是针对我院输血病历质量问题，在手术记录、术后记录、输血指征、输血效果，以及输血知情同意上加大监管力度，切实提高输血病历质量。充分利用好门诊手术室，推行日间病房、日间手术，进一步提高手术效率。开展抗菌药物临床合理用药全员培训，加强临床合理用药的质量管理和安全监测，与医生绩效挂钩，提高临床合理用药水平。
3.4突出诊疗行为规范化
1．1固定资产折旧费
医疗设备作为医疗机构的主要固定资产，其成本管理和核算首先应考虑其固定资产折旧费。计算折旧费用的方法有很多种，其中最为简单的设备折旧费计算公式为：设备年折旧费=设备总购置费／折旧年限(折旧年限的具体规定见《医院财务制度》)。但该计算方法较为粗糙，若财务管理水平较高，要求较为严格时，对于医疗设备折旧费的计算，也可采用工程财务中惯用的“年数总和法”或“双倍余额递减法”来进行计算。当医院经济状况不佳，购买某医疗设备相对投入较大，此时可为了尽快回收设备成本而采用加速折旧法。即在普通年折旧费的基础上乘以一个大于l的系数。另外，计算大型医疗设备的折旧费时，还应将该项医疗服务项目所必需的辅助设备设施的折旧涵盖在内，比如CT扫描仪必须配套的胶片打印机、空调散热、稳压设备等。可将其计入设备总购置费内。
1．2其他费用
医疗设备在使用过程中，不可避免地会发生方方面面的费用，要做好医疗设备的成本管理，就必须将这些设备相关的支出进行统一入账管理。如设备所必需的机房和办公用房的总费用，即场地费；设备维修保养费，应包括维修材料费和维修人员工时费；医疗耗材费，比如该台设备所使用的消耗品，x光胶片、试剂、耦合剂、卫生材料、纸张笔墨等；水电暖气费；负责提供该医疗服务项目中的所有医疗工作人员的薪资、奖金等；以及间接成本费，是指该医院行政、后勤、职能科室支出的各项分摊费用。医疗设备的成本管理除了应在设备投人使用后持续推进，还应在设备购置安装阶段就应树立控制成本的意识，在保证服务质量的前提下尽量减小设备的各项投资规模。只有提高设备34CHUANGX1NKEJI2014．05的有效利用率，才能降低单位服务成本。同时还要注重降低平均运行成本，各种耗材的领用和消耗要有一定的计划性，减少不必要的支出和浪费。日常工作中，更要加强设备仪器的维修保养，从而降低设备故障率，延长医疗设备的使用寿命。
2大型医疗设备效益分析
医院对于大型医疗设备进行成本效益的分析是为了提高医院的竞争力，提高医院的诊疗水平，争取取得更大的社会效益和一定的经济效益的一种管理方式。加强对大型医疗设备的科学化管理，也属于工程财务学中设备管理的一个类型。如何降低医疗设备的运行成本，运用经济学方法对大型医疗设备的使用效率进行成本管理和效益分析是十分必要的。通过对医疗设备的成本——效益两方面作出合理有效的分析，可以十分迅速地归纳出大型医疗设备的成本运行规律，为设备更好地使用和运行以及其他医疗设备的投资管理提供指导，最终为医院的宏观经济管理和医院的发展战略提供合理的依据。大型医疗设备的总成本主要包括设备的总投资成本和运行成本(包括劳务费、公务费、管理费、维修费、业务费、固定资产折旧费及利息费等)。另外还可按成本是否可变分为固定成本(包括机房改造费用、配套设施费等)和可变成本(主要指设备运行过程中消耗的主要耗材费)。一般固定成本中主要由劳务费构成，若要降低固定成本，就要充分调动现有工作人员的积极性，提高其工作能力和效率，还可以与其他科室进行资源共享，以增加工作量，这样就可以降低固定成本对设备总成本的不利影响。对医疗设备进行投资效益分析，可运用静态投资分析法，也可运用动态投资分析法。还可运用工程财务学中常用的经济评价指标来对医疗设备进行经济评价。其中静态分析指标有如设备的投资回收率、设备的静态投资回收期等。动态分析法与静态分析法的区别在于其在分析时须考虑资金的时间价值，投资的时间价值是影响设备投资分析的重要因素。因而较成熟的经济分析多采用动态分析法，动态分析法也是比较理想的分析法。动态分析法常采用计算财务净现值(FIRR)分析方法：财务净现值是指按规定折现率(又叫贴现率)计算该设备投资的现金流入量的现值总和与现金流出量的现值总和之间的差额。折现率一般为同时期基准收益率。若财务净现值大于零即FIRRi>0，表示医疗设备投资的收益率大于预定的折现率，说明该设备投资方案可行；反之，则该设备的投资方案不可行。在对大型医疗设备进行评价分析时，如果将动态投资分析法和静态投资分析法这两种方法结合起来运用，可以使评价的结果更客观、更科学，也更具说服力。
3医疗设备的报废管理
1.责任问题。目前，医院的医疗器械采购首要的问题是责任不明确，从而就会导致医疗器械采购的过程中出现以下几个方面的问题，第一，医疗器械采购的价格、质量和售后服务没有负责人。第二，医疗器械采购的合同不能直接签署。第三，医疗器械采购过程中的分工不明确，影响医疗器械的进度。因此，医院的院长等管理人员应该负责监督责任，临床科室的主治医生等负责医疗器械采购质量和需求责任，医院的医疗器械采购部门负责采购的程序、组织和效果等责任。一旦不能将医院医疗器械采购的责任落实到位，就会直接影响医院医疗器械采购的质量。因此，在实际的医疗器械采购的过程中，各个部门和管理人员都应该注意自己的相关责任，从而提高医院医疗器械采购的水平，以减少医疗器械采购的成本。
2.医疗器械采购的质量安全问题。根据调查研究表明，我国很多医院医疗器械采购存在很大的质量问题，从而给医院的临床治疗埋下了很多安全隐患。造成这种状况的主要原因是很多具有质量问题的医疗器械被出售，但是不少医院并没有认识到医疗器械质量问题的严重性，尤其是一些大型的医疗器械，其质量问题会直接影响临床医疗的进行。医疗器械质量问题给临床医疗造成事故一般主要包括植入钢板体内断裂、一次性无菌产品引发细菌感染和呼吸机使患者致死等。因此，现阶段解决医院医疗器械采购质量问题是我们面临的重大考验。
3.医疗器械采购的价格问题。由于我国医疗器械这种产品价格一般是不公开的，并且其价格没有政府的统一规定，从而导致同一品种、同一品牌的医疗器械出现很大的价格差别。同时，现在很多新型的医疗器械设备层出不穷，但是这些新设备的价格并没有统一的规定，受到利益的驱使，很多商家不断抬高医疗器械的价格，进而使得医院的医疗器械采购成本增加。
4.医疗器械采购置最终达到的效果问题。为了保障医院医疗器械采购的质量和售后服务质量，医疗器械的采购要求具有专业的技术和较强的责任心，从而努力降低医院医疗器械采购的成本。同时，要使医院的医疗器械采购能够公平、公正、公开的进行，还需要医院的管理人员、临床科室和医院的采购部门进行有效的合作。
二、规范医疗器械的采购管理行为的措施
1.采用院内议标招标采购。一般情况下，医院在采购大型医疗器械或者比较贵重的医疗器械时，都需要进行一次院内公开议标招标会议，对于一些办公用品、医用耗材和检验试剂等一般是在较长的一段时间内进行一次院内招标采购。同时，医院医疗器械采购部门应该及时在医院院内网站上面公布采购信息，并且医院的管理人员需要对所公布的信息进行核查和监管，所公布的招标信息一般包括医疗器械的性质、规格、数量等。一旦选定好将要采购的合格目标后，应该由医院的管理人员、临床科室和医院医疗器械采购部门进行科学合理的综合评价，从而制定最优的采购方案。
2.加强评标专家管理。为了提高医院医疗器械采购的质量，医院应该按照相关的法律规定加强评标专家管理。严格控制医疗器械采购管理，同时重视专家的管理方式，当然，评标专家的选定应该严格按照科学的标准进行。尤其当评标专家的采购意见与医院的采购项目不一致时，医院的管理人员应该给予足够的重视，同时还要加强对评标专家的审核。
3.控制采购成本。由于医院每年的医疗器械采购资金是有限的，同时很多医疗器械非常昂贵，因此，医院应该充分利用现有的采购平台，提高医疗器械采购的质量，增大程度地降低采购成本。当然，医院的医疗器械采购主要是为了满足医院的发展和临床需要，因而制定科学合理的采购年度计划显得很有必要。为了进一步控制医疗器械采购的成本，所有的医疗器械采购方案都应该进行公开招标，防止暗箱操作。
4.对医疗器械采购实行全过程监督管理。医院的管理人员、临床科室和医疗器械采购部门应该建立主动协调合作的管理机制，对医院医疗器械的采购实行全过程的监督管理。同时，医院应该主动接受社会的反馈信息，及时检查医院医疗器械采购中的违法行为，以得到社会的广泛认可，从而提高医院医疗器械采购的质量，满足医院的长远发展。
三、医疗器械采购管理的对策
1.提升医疗器械采购人员素质。医疗器械的采购人们应严格按照相关的法律法规进行采购工作，这不仅要求医疗器械采购人员具有丰富的采购经验，还要求医疗器械采购人员对医疗器械具有一定的认识。同时，医疗器械采购人员还应该明确自身的责任。因此，提升医疗器械采购人员素质显得至关重要。首先，不断加强医疗器械采购人员对相关法律法规的学习，使其严格按照法律法规的要求进行医疗器械的采购工作。其次，加强医疗器械采购人员对医疗器械的原理、组成结构、性能、市场占有率和运行成本等相关的学习，从而使得医疗器械采购人员做到心中有数。但是，对于一些价格昂贵的医疗器械，在进行采购前，还应该通过医院管理人员、临床科室、医疗器械采购部门的商议，以制定更加合理的采购方案。只有不断提升医疗器械采购人员素质，使其明确自身的责任，才能更好地控制医疗器械采购的质量。
2.依法采购。根据医疗器械采购相关的法律规定，在采购医疗器械的前期，医院应该对供货商提供的所有产品资料进行严格的审核，并且对医疗器械产品进行有效的评标。在进行评标的过程中，医院还应该重视合同的签署问题，因而需要制定医疗器械供应商与医院之间较好的诚信度，同时实行对医疗器械产品的动态考核，从而控制医院医疗器械采购的质量和降低采购成本。当然，医院应该选择医疗器械产品具有较强的完整性、真实性和有效性，以保证医疗器械采购的质量。最后，医院的相关部门还应该做好对多采购医疗器械的质量检查工作，尤其是在投入临床使用之前，应该对其质量进行严格的检测和控制，防止不合格的产品投入使用。
3.实行集中采购。为了使得医院医疗器械采购的过程更加规范化和合法化，很多医院都会采用集中采购的方式，这种采购方式能够保证医疗器械采购过程更加有序地进行。同时，医院还应该建立一种公平、公开、公正的医疗器械采购机制，从而在一定程度上降低医疗器械采购的价格。但是，在实际的医院医疗器械采购的过程中，一些违法乱纪的现象还是经常发生，从而影响到医院医疗器械采购的有效进行。当然，在进行医疗器械集中采购前，由于集中采购的量比较大，一定要通过各种技术手段的审核，以保证集中采购医疗器械的质量。在完成集中采购后，还应该再次进行市场核查以审核采购医疗器械的真实价格，最大程度地维护医院的整体利益。同时，医院每年都应该对医疗器械进行检查，一旦发现问题应该及时采取措施解决，从而保证医疗器械的使用安全性。
4.实行分类采购。在医院进行医疗器械采购管理时，还可以采用分类采购的方式。当然，分类采购的医疗器械价格应该以当地的物价为依据，同时加强对医疗器械的质量审核，以保障医疗器械的质量，满足临床的实际需求。为了进一步控制医疗器械的成本，在保证医疗器械质量的前提下，应该选择最低价格的医疗器械。尤其是实现对医疗器械的分类采购后，为了满足不同患者的需要，医院应该考虑到医疗器械产品的品牌和质量差异，进而以合理的价格进行采购。现阶段，医院对医疗器械实行分类采购的标准如下，严格按照重点采购管理的思想，然后按照医院的采购计划和实际的医疗器械需要，进而对医疗器械进行分类，分别采取不同的采购管理模式进行医疗器械的采购。但是，对于市场医疗器械供应量比较充分的情况下，为了保证采购医疗器械的质量合格且价格合理，医院还应该实行采取询价和跟标等方式。
四、结语
[摘要]对因医疗意外引起的医疗纠纷，法院依据法律关于公平责任原则的规定判决由医患双方分担责任。这种风险分配模式存在不足之处，无法达到良好的经济及社会效果。为此，应当建立医疗意外保险制度，其理由是：医疗意外可以纳入保险制度所指称的危险范畴；针对医疗意外设立保险制度符合一般保险制度对危险事故所致损失进行补偿的目的；设立医疗意外保险制度可以有效应对风险分担模式所未能解决的问题。具体构建医疗意外保险制度可以从三个方面着手，即：促使全社会形成关于医疗意外的风险意识；借鉴在交通运输行业实行旅客意外伤害保险的成功经验；设立医疗意外风险保障基金。
一、案情简介
1999年4月13日凌晨6点，患者时某来到青湖卫生院求医。经当班医生诊断为普通感冒。因为是急诊时间，医生按规定没给她打青霉素，而给她开了丁胺卡那霉素进行点滴治疗。但一瓶丁胺卡那霉素还未挂完，时某就脸色青紫，呼吸急促。经医生及时抢救无效后死亡。尸体解剖结果表明，时某是特异体质致药物过敏死亡。患者家属于2002年5月诉至县法院要求赔偿。诉讼中经连云港市医疗事故鉴定委员会鉴定此为非医疗事故。法庭审理后认为，虽然被告在对受害人时某的诊疗抢救过程中没有过错，但由于时某的死亡与卫生院的诊疗行为之间具有一定的因果关系，因此双方应按照公平原则各自承担50％的责任。一审判决卫生院赔偿原告209460元。卫生院不服，提起上诉。二审予以驳回，维持原判。
二、法院判决的依据
本案是一起典型的医疗意外引发的医疗纠纷。医疗意外与医疗事故不同。医疗事故是医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。由于存在医方的过失，依照侵权行为法的过错责任原则，当然应由其承担责任。而在医疗意外中，医疗机构及其医务人员的医疗活动虽然在客观上造成了患者出现不良后果的损害事实，但这不是出于医务人员的故意或过失，而是由于不能预见或不可抗拒的原因所引起。由于医方没有主观上的过错，因此不能依据过错责任原则要求其承担责任。对患方（即患者及其亲属）来说，也不存在他们在医疗意外中的主观过错问题，因而也不可能要求他们承担过错责任。由于医患双方均无过错，根据《民法通则》第132条的规定：“当事人对造成损害都没有过错的，可以根据实际情况，由当事人分担民事责任。”法院就此适用公平责任原则判决由本案医患双方当事人对损害后果分担责任。
三、双方分担医疗意外风险模式之不足
法院适用公平责任原则判决医患双方共同对医疗意外造成的患者人身损害负责，实际上即是将医疗意外的风险分配由医患双方共同承担。这种风险（责任）分配模式在法律上有一定的根据，但就其在实际应用中的经济和社会效果而言，尚有一定的不足之处。
从经济效果来看，其一，对患方来说，患方自行承担一部分损害后果，意味着他将承受起一定的经济负担。这种经济上的负担非属于家庭计划之中，是一种额外的负担，会对患方正常的生活造成冲击。对某些患者及其家庭来说，更会使其生活难以为继。而医疗意外是直接作用于人的身体造成危害，一旦发生，损害后果通常会比较严重。对此问题，风险分担模式并没有加以考虑。其二，对医方来说，医疗意外是医疗活动中客观存在的现象，无法根本克服。如每一次医疗意外都要医方承担一定的责任，作出一定的经济开支，累计起来将是一笔沉重的经济负担。据江苏省对医疗纠纷所作的一次调查显示，只有25％左右的医疗纠纷的真正起因是医疗事故。因此，依据公平责任原则要求医方就医疗意外分担部分责任，尽管不是全部责任，累计起来也将使医院难以承受。如何面对这种状况，风险分担模式也没有触及。
从社会效果来看，其一，对患方来说，如个人及家庭难以消解这种经济负担，影响了个人和家庭生活安定，则会增加社会救助的负担。其二，对医方来说，负担难以承受的累计而至的巨大经济开支，必然会影响医疗单位的生存和发展；而且会使医务人员因怕担风险，不敢大胆实施正常的医疗手段，不敢采用医疗新技术，只得采取自卫性医疗措施。这显然不利于医疗技术水平的提高，将阻碍整个国家医疗卫生事业的发展，对患方群体及整个社会都不利。其三，风险分担模式对医患双方所关注的经济负担问题未加考虑，双方间的纠纷并未从根本上消除，增加了社会不稳定因素。
四、建立医疗意外保险制度的思考
法院依据公平责任原则判决由医患双方分担责任，只是在医患双方间对医疗意外风险的承担作出了划分，尚留有诸多不足亟待完善。必须设计其他解决方案与之配合应用，以期能更好地应对风险，从根本上解决医患双方间的纠纷。为此，应当建立医疗意外保险制度。理由如下：
第一，医疗意外可以纳入保险制度所指称的危险范畴。“无危险则无保险”，危险的存在是构成保险的第一要素。它具有如下四个特征：危险发生存在可能、危险发生时间不能确定、危险所导致的后果不能确定、危险的发生并非故意造成的。医疗意外是医方无法预料和防范的意外事件，在正常的医疗过程中存在着发生的可能；人们并不能确定医疗意外发生的具体时间；医疗意外造成了病人人身损害，但造成多大损害人们事先也无法预料，损害后果不确定；医疗意外也不是患方或医方故意造成的危险。由此可见，医疗意外，作为一种危险，符合保险危险的四个特征，属于保险危险的范畴，可以作为保险制度适用的对象。
第二，针对医疗意外设立保险制度符合一般保险制度对危险事故所致损失进行补偿的目的。“无损失，无保险”，一般保险的机能在于进行损失补偿，保障社会生活的安定。在医疗意外所致的人身伤害事故中，其后果不仅是一个生命的结束或健康受到损害，而且由此还必然给本人或他人带来直接的经济损失。医疗意外保险制度虽然不能填补前者，却可以填补后者，由此而减轻或消除医患双方的经济负担，维护双方正常的工作、生活秩序，这符合一般保险制度的目的。
第三，设立医疗意外保险制度可以有效地应对风险分担模式所未能解决的问题。保险基本理论认为，任何社会成员都面临着因自然灾害或者意外事故遭受损失的危险，单个人对付自然力量或者外界力量所造成损失的能力，十分有限，只有集合众人的力量，才能消除单个人抵御自然或者社会风险所存在的不足。在这一保险理念之上建立起来的医疗意外保险制度将医疗意外的风险分散于患方群体乃至整个社会中，比单纯的医患双方分担风险的模式，自然有更强大的能力来消化医疗意外造成的损失、消除医患双方所承受的沉重经济负担。最终，可以起到化解双方间的纠纷，保障患方个人及家庭生活安定，保障医方正常的生存、发展，促进医疗卫生事业发展等良好的社会效果。
第四，还需指出的一点是，医疗意外从某种程度上来说还是促进医学科学进步、医疗卫生事业发展的动因之一。通过正确面对医疗意外，认真总结分析，推动了医学科学的进步、医疗卫生事业的发展，而这些又能使后来的患者和整个社会获益匪浅。因此，充分利用各方和全社会的力量建立医疗意外保险制度，不仅仅是消极化解式地应对风险，它还体现了人类社会共同应对意外灾害、保障自身安全、促进自身发展的积极意义。
五、医疗意外保险制度的构建
构建医疗意外保险制度，可以从以下三个方面着手：
首先，促使全社会形成关于医疗意外的风险意识。这是建立医疗意外保险制度的重要基础。现代医学的发展越来越有利于人类健康，人们对医学的信心和期望、对医者的依赖和要求越来越高，再加上媒体中的一些片面报道，使得人们的思想上有一个误区，即认为医学已经无所不能。事实上，现代医学仍处于不断发展之中，所面临的难题依然很多。它并不能根本杜绝医疗意外，因此，有必要纠正人们认识上的偏差，使人们对现代医学的现状有清醒认识，形成“治病存在风险”的普遍观念，为构建医疗意外保险制度奠定坚实的基础。
【关键词】城镇职工医疗保障/单一性弊端/多层次体系
【正文】
中图分类号：F840.64文献标识码：A文章编号：1006-0448(2000)01-0050-04
一
现行公费医疗和劳保医疗制度一方面缺乏对医院和个人的有效约束机制，造成医疗资源的大量浪费，国家和企业负担加重；另一方面，又没有覆盖到非公有制单位的职工，使非公有制职工无法享受到医疗保险待遇，满足不了社会主义市场经济体制建立的需要。这些制度本身所存在的缺陷，使得公费医疗和劳保医疗制度难以为继，到了非改不可的程度。那么，到底用什么样的制度来替代50年代建立起来的单一的、高保障、低覆盖的公费医疗制度和劳保医疗制度呢？是用另一项单一的医疗保险制度来代替，还是用一个多层次医疗保障制度体系来代替？很显然，建立多层次的城镇医疗保障体系应该是医疗保险改革的唯一出路。
首先，建立多层次的医疗保障体系是提高医疗资源使用效率，满足城镇职工不同层次的医疗保险需求的保证。随着人们生活水平的提高，健康意识的增强，人们对医疗的需求也逐渐增多。不仅有治疗疾病的需要，而且有强身健体、购买各种保健营养药品的需要。因此，必须建立多层次的医疗保障制度来满足人们不同的医疗需要。如果企图由一项医疗保险制度来满足包括保健在内的所有医疗需求，一方面过高的医疗费用政府和企业无法承担，另一方面加大了医疗费用控制和管理的难度，更易造成医疗资源的严重浪费，使得有的人医疗消费满足过度，有些人的疾病又得不到治疗的现象更为突出。这不仅不能消除公费医疗和劳保医疗的弊端，反而使其“雪上加霜”，更无法适应社会主义市场经济的要求。这与医疗保险改革的方向是相背离的。另一方面，由于人的健康状况各不相同，患病的概率也各不一样，有些患大病、重病的人确实需要花费大量的医疗费用；有的人群更容易患病，如退休职工。如果强行用一种单一的保障水平低的制度来代替另一种保障程度高的制度，势必会导致一些有客观需要的人群的医疗得不到保障，给医疗保险体制转换带来困难。老年人由于身体不断衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比较重，所需的医疗费用也较高。大多数老年人都是因疾病在医疗抢救无效的情况下辞世的。因此，老年人身体状况，决定其医疗需求更加迫切、广泛和特殊。这些都要求我们应针对老年人口这一特殊的医疗消费群体给予更多的关注，提供多层次的适合他们特点的医疗保障措施。对于现在的退休职工来说，还不仅仅如此，由于在传统医疗保险体制中，政府或企业把职工医疗的费用都包下来了，因而，发给职工的工资中就不包括这部分资金，同时职工也没有为自己将来看病积攒医疗费的意识。如今要在这种无积累、无准备的情况下过渡到新的医疗保险制度，他们在经济上和心理上都很难适应。因此必须根据各个群体的客观需要建立多层次的医疗保障制度，即用一个多层次的医疗保障体系来代替单一的“全包型”的医疗保险制度。
其次，建立多层次的医疗保障体系是由医疗需求本身难预测、高风险的特点决定的。与其他需求相比，医疗需求更具有事前的不确定性。人们对自己何时患病是难以预测的，不可能像购买其他商品那样，对购买时间、数量、品种都可以事先作出安排。但是一旦疾病发生，患者就无法加以选择，哪个时候看病、作哪些检查、吃哪些药、进行怎样的治疗都只能由医生根据病情来确定。这些特点使得医疗保险的提供既有必要，又带有很大的风险。由于人们对疾病一般无法预测，在平时身体好的时候很少想到自己会生病，在自己年富力强的时候人们也很难自觉地为满足自己将来年老的医疗需求而储备足够的资金。这就需要外力的推动，一方面，强化人们对疾病的认识，另一方面，在医疗资金上给予帮助。医疗保险制度的建立，正是将人们不自觉的医疗资金筹集行为用制度的形式规范起来，同时，企业和社会也承担起相应的职责。此外，也正是医疗需求事先的不确定性和事后的无法选择性，使医疗保险风险尤其是老年人的医疗保险风险巨大。任何一种单一的保险制度都无法承担这一风险。因此，为了分散医疗保险的风险，也只能建立多层次的医疗保障体系。
最近，建立多层次的医疗保障体系也是社会医疗保险本身的性质和经济发展水平决定的。社会医疗保险不仅具有强制性，而且具有普遍性，即要对符合条件的所有人口普遍实行医疗保险。同时，由于目前我国还处于社会主义初级阶段，社会生产力水平不高，综合经济实力不强，各地经济发展、居民收入也不平衡，不少企业效益欠佳，职工收入偏低，企业改革和政府机构改革还在不断深化，我们还不具备向所有城镇劳动者提供完全医疗保障的能力。也就是说，在目前生产力水平不太发达的情况下，我国的社会医疗保险只能解决大多数人普遍出现的疾患，保障大多数人的基本医疗。而对发生概率相对较小的疾病，以及特殊人群的不同层次的医疗需要，社会医疗保险是无法解决的，只能通过其它医疗保险途径来解决。这样既能调动其他保险主体的积极性，又能减轻政府的压力，同时还可以满足人们在基本医疗保险之外的其他医疗需求。
二
建立多层次的医疗保障体系是与我国政府医疗保险改革思路相吻合的。1998年12月国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。虽然在《决定》中没有明确提出建立多层次医疗保障体系，但仔细分析可以看出，《决定》所涉及的城镇职工基本医疗保险制度是城镇多层次医疗保障体系的主要组成部分。建立除基本医疗保障之外的其它的医疗保障制度实际上是落实《决定》的配套措施。如果没有其他医疗保障制度的配合，城镇职工基本医疗保险制度是很难建立和有效地运作的。同时，城镇职工的医疗保障也是不健全和不完备的。
1998年12月国务院颁发的《决定》是在总结1994年国务院4部委下发的《关于职工医疗制度改革的试点意见》（即九江、镇江试点方案），1996年国务院4部委下发的《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见》（即50多个城市的扩大试点方案）的经验，考虑我国经济不太发达的国情的基础上形成的。1998年新的医改方案的基本走向是：社会医疗保险只保障职工的基本医疗，即使在基本医疗中也强调了个人的责任，至于其它的医疗需求只能由另外的医疗保障制度来满足。据此，在方案设计上，它一方面沿袭了前两个试点方案中“个人账户与社会统筹”相结合的基本改革框架，建立了由单位和个人共同负担的筹资机制。另一方面，更进一步强调“低水平，广覆盖”的原则，强调社会医疗保险的有限责任。这主要体现在以下几个方面：
1.降低了医疗保险金的筹集比例。根据目前企业效益不佳的现状，为了减轻企业的负担，新方案的筹资比例与1994年九江、镇江两个试点城市的医改方案相比明显降低。“两江”试点时的筹资比例是工资总额的11%（其中个人交纳1%），而新方案将筹资比例降到了8%（其中个人交纳2%）。这意味着医疗费用的支付标准要相应降低，基本医疗保险的保障水平也要相应降低，个人负担比例提高。
2.严格划定了“个人账户”与“社会统筹”的支出范围。在近几年的医疗改革试点中，各地探索了多种“个人账户与社会统筹相结合”（简称“统账结合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“两立式”。“直通式”是指不分大小病和门诊住院，医疗费用都先从个人账户支付，个人账户用后，超支到一定数额（比如个人年工资的5%），再由社会统筹基金报销，但个人仍须自负一部分。这种“三段相通”的运作模式，保障水平较高，但激励和约束作用发挥不够，不利于统筹基金的平衡。“两立式”是指将个人账户和统筹基金完全划断，划定各自的支出范围。个人账户主要支付小额医疗费用和门诊医疗费用，超额自负；统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用，个人仍要自负一定比例。这种方案增加了个人责任，约束力也明显增强。1994年九江、镇江医疗保险试点时采用的是“直通式”，但最后使得两地的统筹基金难以平衡。所以，在国务院1998年颁布的《决定》中规定：“统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占”。这实际上表明，新的医改方案采用的是“两立式”。这种模式一方面有利于个人医疗账户的合理使用，减轻了统筹基金的支付压力，但另一方面，不可否认对于一些身体素质较差、大病小病不断的人来说，医疗费用自负的比重就较大，如果没有其他的医疗保险制度的支持，个人恐怕很难负担。
3.提高了进入“统筹基金”的门槛。1998年新方案除划定了个人账户和社会统筹的支出范围，明确指出了统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用之外，还规定了“统筹基金”的起付标准。即职工生了大病，符合“统筹基金”支付范围的，如果医疗费用没有超过个人年工资的10%，须自己负担，只有超过年工资10%的部分才能按比例在“统筹基金”中报销。1994、1996年医疗改革试点方案也规定了进入“统筹基金”起付标准，但主要是在“直通式”模式下运作，且起付标准超过职工年工资的5%。无疑，也进一步加大了个人支付的力度。这也是1998年医疗保险改革方案“低水平”的一种体现。
4.设立了“统筹基金”的“封顶线”。与“两江”医疗试点没有“封顶线”不同，《决定》增加了“统筹基金”对最高支付限额的控制，规定最高支付额为当地职工年平均工资的4倍左右，并且明确指出“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。根据全国40多个城市的抽样调查表明，这一“封顶线”大约为2～3万元。这样一个数额对于一些治疗费用高达几十万元的大病来说是杯水车薪，超过“封顶线”的部分只能通过其他保障机制来弥补。在医疗费用超过“封顶线”的人员中，老年人口的比重是最大的。虽然《决定》明确指出：“退休人员参加基本医疗保险，个人不交纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。”但这对于减轻退休人员的医疗负担的作用仍是有限的。
综上所述，1998年以“低水平、广覆盖”为主要原则的基本医疗保险方案，是从保障全体城镇劳动者的基本医疗需求的角度制定的，它没有更多的考虑患病机率高的特殊群体。这一制度实施的前提就是要建立多层次医疗保障制度予以补充。否则，一方面会导致一些特殊群体的医疗水平下降，造成部分人群“有病不能医”的严重后果；另一方面，如果这些特殊群体没有其他的医疗费用来源，最终政府还是要在基本医疗保险中通过开“小口子”的办法来解决他们的医疗问题。此外，患者可能采取诸如支用其他家庭成员个人账户上的钱等手段来冲击基本医疗保险制度。这些无疑都会给基本医疗保险带来压力，影响基本医疗保险制度的实施。
三
1.管理手段上实现创新。针对医疗单位财会管理工作单位首先应明确的创新管理手段，传统的管理手段完全不能激发员工的工作热情。医疗单位应加大上下级的沟通，促使更多员工意识到财会管理工作的重要性，以促使其资源遵从财会管理制度。
2.法制规范上的创新。医疗单位对财会部门的管理要深入到每个细小的环节，因而国家相关部门应明确的树立一套可以适用于不同地区不同环境下的法制规范，创新具体情况的处理办法，使财会各项工作真正做到有法可依。例如，财会部门的法制创新可以深入到单位成本会计的应用于管理、具体的核算方式及相关比例等。
3.人员配备上实现创新。医疗管理部门人员配备上的创新应具体从两个方面着手，以确保精准性。
（1）实现财会专业人员与各部门人员的互补式配备。因财会部门的工作人员对医疗体系的各个环节不甚了解，在具体的记录上容易造成一定的误差。改革财会管理时应实行对单位内部的整体情况清楚了解且经验丰富的各部门人员对财会人员的带动制，强化双方或多方的沟通，保证财会管理的准确度。如主要负责设备采购的人员精确的讲述每件设备或用品的具体价格、医疗人员讲述每种病症的具体的治疗及设备费用等以强化财会人员的具体记录，提高准确性。
（2）财会部门应配备高素质的工作人员并进行定期的培训。财务会计的计算与管理方式方法不是一成不变的，其会随着经济与技术的不断发展而完善。因而医疗单位在招聘会计人员时应强化其专业素质及其职业道德等综合素质，保障单位发展的整体风气。另外，在日常的工作中应对财会人员进行定期的培训，使员工可以在最短的时间内接受到最先进且科学的计算及管理方式，保障整体工作的快速性与精准度。
4.医疗体系机制上创新。每一个医疗单位都应建立健全自身的财会管理机制，以确保财会工作可以顺利并科学的完成，促进单位的整体发展。在整体医疗体系的创新应从两个方面入手：强化各部门相互监督机制和建立创新激励机制。
（1）强化各部门相互监督机制。这种机制可以一定程度的改善医疗单位内部发展过程中人员工作松懈或道德上扭曲等情况，尤其是掌控医疗单位发展经济命脉的财会部门。强化部门间的相互监督使员工更加遵守职业道德，避免不必要的医疗问题的发生。
（2）建立创新激励机制。财会部门的发展不仅关系到医院的发展，也关系到员工的薪资及前途问题，医疗单位应建立创新鼓励机制以提升财会人员的积极性。财会人员可以针对财会计算及管理工程中的具体环节或情况进行严苛探究，并提出自己的观点，以促使部门可以更科学的发展下去。医疗单位及时的予以这些思想与行为积极的员工一定的物质奖励，激励更多的员工投身到部门的发展与建设过程中去，从而促进单位整体发展。
5.信息技术上的创新。实现信息背景下的创新是新时期我国各企事业单位发展的重要筹码，医疗单位财会管理工作强化信息技术的运用与创新更有利于其全方位综合发展。
（1）建立并完善财会管理的网络平台。建立财会管理的网络平台，将医疗单位的各项设备、技术的具体费用的变更情况及时的更新到网络平台上去，有利于强化各部门的及时监督与及时纠正，降低因数据不清而造成的误差。另外，网络平台可以有规律的将医疗单位发展的各项数据进行分类整理，便于单位领导的分析与总结，为其做出更深远的决策提供科学的依据。
（2）完善财务信息系统基础设施。医疗单位应强化对财会管理部门的相关软硬件基础设备的购置，使各项信息化的技术与管理手段通过互联网可以第一时间传播到单位内，促使财会管理的全方位发展。
二、结语
关键词：农民工医疗保障制度弊端体制建设
农民工是指拥有农村户口却在城市工作或正在城市寻找工作的群体。农民工是中国特有的群体，是在我国二元结构的夹缝中产生的一种特殊阶层。农民工问题是现阶段我国社会的重大问题。本文在探讨农民工医疗保障问题时使用农民工一词，只是为了行文方便，并不代表作者赞同用农民工一词来定义这一特殊阶层。
一、农民工医疗保障现状与弊端
1．农民工基本上处于无保障状态
据劳动和社会保障部调查分析，截止2005年5月，我国农村劳动力外出务工规模约为1.2亿人，进城务工的农民工约为1亿。据有关专家的预测，未来一段时期内，如果政策不发生大的变化，外出务工农民的数量将以每年500万人的速度持续增长。[1]但是，数量如此庞大的劳动群体的健康状况却已经到了令人担忧的地步。农民工多从事城市里最脏最累和最危险的工作，从这个角度看，农民工是最需要医疗保障的群体，但是这个最需要医疗保障的群体却游离在城市的社会保障体系之外。在农村，新型农村合作医疗刚刚起步还处于试点阶段，在城市他们是“边缘人”无法融入城市，享受不到城镇企业职工的医疗待遇。在他们受到病痛侵扰时，多是拖延病情而不即使就医。据2000年在北京的一份问卷调查显示，36.4％的农民工生过病，13.5％的农民工生病在3次以上，生病以后，59.3％的人没有花钱看病，而是硬挺过来，花钱看病的人均支出是885.46元，就业单位为他们看病的平均支出仅为72.3元，不足实际看病支出的1/12。[2]由此可见，农民工基本上游离于社会保障体系之外，虽然许多大中城市为农民工制定了一些医疗保障政策，但都存在种种弊端。
2．现行农民工医疗保障的弊端
第一、因为户籍制度的限制，农民工生存在农村与城市的夹缝中，医疗保障权利得不到制度保证。户籍制度是为了证明公民身份，满足社会管理的需要。然而，作为中国短缺经济与计划经济体制相结合的产物，户籍制度被作为一种行政管理手段得到运用，并最终演变成“一个以户籍制度为核心，包括教育、就业、住房、养老、医疗以及其他公共服务的城市居民身份的权利的制度”，“成为我国长期实行城乡隔离政策的载体和核心。”[3]农民工生活在城市中，但其户口却是农村的。这样就存在一个矛盾，他们既享受不到城市为市民提供的各种医疗保障，而“新型农村合作医疗”又不能为其提供有效率的医疗保障。农民工生活在城市边缘，已经成为一个新的弱势群体。
第二，法律对农民工的权利的保护不到位，其医疗保障权利得不到法律保障。首先，长久以来我国许多的法律法规都对农民工存在立法歧视。如1999年国务院颁布的《失业保险条理》规定，失业主体仅限于城镇企事业单位职工，农民合同制工人连续工作满1年后失去工作的，只由社会保险经办机构支付一次性生活补助，不能享受城镇职工的失业保险待遇。这种歧视性的立法制度，加剧了城乡分化，人为地将农民工列入城市的低层阶级。立法漏洞使侵犯农民工权利的行为难以被追究。同时，劳动合同立法缺乏程序性规定和救济手段，缺乏对雇主拖欠工资等违法行为的制裁性规定，社会保险立法没有明确农民工的权利。其次，我国缺乏农民工享受社会福利的实体法，现有的社会福利立法基本上停留在民政福利，仅关注老年人、残疾人、孤儿和弃婴。劳动法除了在第76条作了宣言性规定外，尚无法律法规对农民工的社会福利予以规定或者将农民工劳动福利纳入调整城镇原有职工福利体系，农民工享有的社会福利少之又少。另外，现阶段的司法威严受到了极大的挑战，法律的正常执行受到诸多不应有的阻挠。例如，河南省许昌县人民政府因107国道扩建工程自1995年起拖欠该县保安建筑公司工程款15.6万元数年，到1998年6月，写给该公司一纸欠条“完事”。2003年12月，许昌市中级人民法院终审判决许昌县人民政府于判决生效后10日内偿还许昌县保安建筑公司工程款15.6万元。但是，许昌县政府“就是不还钱”，手持法院判决书的农民工仍拿不到自己的血汗钱。[4]福建省福州市晋安区鼓岭乡政府因续建该乡柯坪水库工程自1997年起拖欠农民工工钱及工程款34万元，以种种借口欠款8年不还，工程处和农民讨要工钱时，该乡领导甚至说“该工程是上两届乡领导办的”，与他们无关。[5]行政力量过多的干预了司法力量，造成了农民工的权利即使有立法保障，也得不到正确的实施。对农民工来说，当政府失去了其应有的诚信，当法律失去了其应有的威严，他们在社会上生存的空间就会进一步被挤压。当这种社会矛盾积压到一定程度，很有可能产生巨大的社会动荡。
第三，各个城市为农民工提供的各种社会保障得不到有效的统一。虽然国家还没有为农民工建立统一的社会保障，但各个地方政府已经意识到并开始认真对待这一问题。在过去数年里,不少地方开始尝试将农民工就地纳入城市社保体系,且越来越多的地方开始仿效。如山东省于2006年5月18日正式出台《关于解决农民工医疗保障问题的意见》规定，全省城镇用人单位都要按当地规定为雇用的农民工办理医保，参保登记保险费由用人单位缴纳，各地要在今年6月底前出台实施细则并付诸实施。但是这种地区性的政策无法满足农民工流动性的需求。我国现行社保制度不能在城乡之间实现有效对接，社会保险基金区域统筹与农民工跨省流动存在尖锐矛盾。而且，社保缴费基数和比例超出农民工承受能力。于是出现了一轮农民工退保的热潮。另外，各个城市为农民工提供的医疗保障也存在诸多弊端。政府管理的漏洞与制度本身的不合理使这一本来保障农民工权利的制度难以实施。
二、建立和完善农民工医疗保障体制的重大意义
1．它保护了法律赋予农民工的权利，体现了社会主义平等和谐的宗旨
恩格斯曾指出：“一切人，或至少是一个国家的一切公民，或一个社会的一切成员，都应当有平等的政治地位和社会地位。要从这种相对平等的原始观念中得出国家和社会中的平等权利的结论，要使这个结论甚至能够成为某种自然的、不言而喻的东西。”[6]宪法赋予了每个人法律上平等的权利，农民工却因为现行政策享受不到其应有的权利。《世界人权宣言》第22条：“每个人，作为社会的成员，有权享受社会保障。”《社会、经济、文化权利国际公约》第9条：“本缔约各国承认人人有权享受社会保障，包括社会保险。”国际劳工组织《社会保障最低标准公约》（第102号）规定，公约生效的成员国至少应当为本国工人提供包括医疗、疾病津贴、失业津贴、老龄津贴、工伤津贴、生育津贴等9项津贴中的3项保障。这些都是建立农民工医疗保障的国际法律保障，体现了国际社会对劳动者一视同仁的认可。在我国，农民工已成为产业工人的主要力量，他们中的许多人已经与城市无法分割，应当享有市民的权利，享有市民所有的社会保障。
2．对我国经济的持续发展有重大意义，为我国的经济转型提供了一定的帮助
有“专家估计，我国20世纪最后二十年9%以上的经济增长率中，劳动力流动的贡献占到1.5个百分点”。[7]农民工促进了城镇化发展，以广东省为例，农民工对广东经济发展的贡献率高达25%。[8]农民工对城市发展所做的贡献，可以说是“低成本，高效率”的。如果没有广大的农民工参与城市建设，我国的城镇化和城市发展就不可能达到今天的规模。农民工为城市建设和发展做出了巨大贡献，却长期生活在几乎没有任何保障的环境下，自身价值得不到认同，基本利益得不保护。建立覆盖全体公民的社会保障体系是国家和政府的责任。农民工是社会成员的一分子，不是二等公民，他们理应享受经济发展为每个公民带来的各种保障和福利。
中国正经历着经济的高速发展，但是相关的社会保障制度却适应不了经济的发展。中国政府一味的追求高的经济增长速度，却忽视了社会制度的健全。中国每年高达9%的经济增长是由出口支撑起来的。为了增加出口量，就必须降低产品成本，提高企业的竞争力。而广大的农民工就是这一制度下的牺牲者。日本学者木下俊彦也建议中国政府须着手解决社会问题。“中国不应该只注重经济发展，应解决棘手的社会矛盾。”[9]许多经济学家都承认，中国不能也不可能一直靠出口拉动本国经济的持续增长，中国政府应寻找一种持续健康的经济发展模式，即以内需带动的经济增长模式。而拉动内需的首要目标是要提高人们特别是农民的收入。市场经济不可能自动调整收入分配，在市场失灵的状况下，只有依靠政府的力量，才能减小收入分配差距。而我国政府在收入分配调整问题上的失位，使得广大的农民工的收入水平并不能随着经济的发展而相应的增长。而收入分配的两极分化成为我国拉动内需的最大障碍。解决好农民工医疗保障问题，有利于增加农民工可支配收入，同时有利于增加内需，从而有利于中国经济持续健康稳定地发展。
3．有利于缓解社会矛盾，建立和谐统一的社会
当今我国经济虽然取得飞速的发展，但社会制度建设的滞后，带来了很多社会问题。广东三省的治安状况至今仍令人担忧。其中流动人口犯罪占有相当大的比例。社会保障将农民工排斥在外，导致了城市居民对农民工的歧视，在一定程度引发了农民工的仇视心理。另一方面，农民工在发生工伤事故后不但得不到相应的赔偿，雇主不管农民工的死活，“将其解雇了事”，使农民工产生了对雇主和社会的报复心理，使公共安全存在巨大隐患。建立农民工医疗保障体系，在一定程度上可以避免城乡分化带来的社会问题，有利于缓解社会矛盾。
参考文献
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