发布时间：2023-04-03 09:50:10
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（一）不同收入阶层的农村合作医疗覆盖率存
在差异从我国农村合作医疗的覆盖率方面来看，我国农村不同收入阶层的覆盖率存在差异，可以将我国农村居民的收入情况分为五个阶层，分别为高收入阶层、中高收入阶层、中收入阶层、中低收入阶层以及低收入阶层。根据研究结果显示，我国农村低收入阶层的居民在农村合作医疗的参合率方面普遍较低，而且低收入阶层居民参与其他保险的比例也相对较低。相反，中高收入阶层以及中收入阶层农村居民农村合作医疗的覆盖率相对较高，参与其他保险的比例也相对较高，这就说明我国农村合作医疗的受益在不同收入阶层存在不公平性，低收入阶层的受益性较低。
（二）我国农村合作医疗在补偿公平性方面存在问题
从农村合作医疗补偿公平性方面探究受益公平性可以从多个方面进行论述，主要包括农村居民的职业情况和流动性情况、农村居民的融资能力、农村居民的住院天数以及农村地区的不同区域补偿政策等。具体来说可以从以下几个方面进行分析：第一，农村居民的职业情况以及流动性情况。可以体现在农村非农务工的数量上，它可以在一定程度上抑制我国农村居民在医疗需求上的释放，一个家庭中非农务工的数量越多，得到农村合作医疗补偿的实际金额就越少，补偿比从某种程度上呈现出“U”型。第二，农村居民的融资能力。如果农村居民的实际融资能力较强，说明农村居民的社会关系较好，反之，若融资能力较差，在一定程度上说明农村居民的社会关系较差。农村居民中融资能力较强者，主要是依靠自身的家庭储蓄以及通过别人帮助进行资金的筹集，而农村居民中融资能力一般的居民社会关系一般，资金的筹集能力不稳定，融资能力较差的居民则资金筹集能力较差。研究结果显示，农村居民中融资能力较差者通常是身体健康情况较差者，在农村合作医疗的人均补偿实际金额以及补偿率方面，与融资能力强的居民相比相对较低。第三，农村居民的住院天数。农村居民生病住院天数越多，所承担的住院费用也会越高，从而获得的农村合作医疗补偿金额也相对较高，但是从某种程度上来说，农村合作医疗的实际补偿率却较低。第四，农村地区的不同区域补偿政策存在差异。不同地区有不同的农村合作医疗补偿政策，比如实行农村合作医疗低起付线并且高补偿比政策的农村地区，农村合作医疗的受益性较高。
二、我国农村合作医疗受益公平性的改进措施
（一）提高农村居民低收入人群的农村合作医疗覆盖率
对于我国农村合作医疗来说，没有参与合作医疗的农村居民，一方面丧失了享受到我国政府对农村合作医疗的补助机会，从另一方面来说，也失去了我国农村合作医疗给农村居民带来的保障性权益。从调查研究结果可以看出，低收入人群的农村合作医疗参合率相对较低，虽然从某种程度上来说，我国农村合作医疗是一种低参保费用的保障性制度，农村居民每年的参合费用很少，但是对于家庭情况相对困难的收入人群来说仍然是一项经济负担。国家政府要针对这一情况，采用有效措施，确保家庭情况困难者参与农村合作医疗，从根本上提高我国农村居民的整体农村合作医疗覆盖率。
（二）从我国农村合作医疗利用率上提高受益公平性
从农村合作医疗的利用率上来看，农村居民中的低收入人群在农村合作医疗的门诊利用率以及农村合作医疗住院利用率都比其他收入人群的利用率高，农村合作医疗的利用程度与政府的补贴成正比，说明低收入人群的农村合作医疗受益公平性得到进一步改善。但是也要在此基础上，提高其他收入人群的农村合作医疗利用率，实现我国农村合作医疗的受益公平性，充分发挥我国农村合作医疗的实际价值。
（三）从我国农村合作医疗的补偿政策上提高受益公平性
要想确保农村合作医疗受益公平性，可以从农村区域补偿政策上进行改善，最大限度实现城乡合作医疗制度的有效衔接，完善不同区域农村合作医疗规章制度的科学化转移接续，使农村居民中外出务工者享受到稳定的合作医疗保障。严格控制宽松报销制度下农村合作医疗的不公平性，尽量提高农村合作医疗的补偿比，不断强化监管。提高农村合作医疗补偿报销制度的透明度，从而实现农村合作医疗的受益公平性。
三、结语
少数民族地区医生和患者之间的沟通障碍是少数民族农民就医的又一大特殊性问题。使用普通话是新型农村合作医疗保障制度良好运行的基础。全国55个少数民族当中，有43个少数民族能够使用汉语部分少数民族农民到县以上的定点医疗机构就医时，因无法沟通带来了很大的麻烦，时常因语言障碍引起错误的诊断，也有部分少数民族农民因语言障碍放弃就医。
2改善民族地区新型农村合作医疗水平的路径选择
（一）加大政策倾斜力度，有力支持新农合持续运行
民族地区经济发展滞后，国家必须着力提高新农合补助及救助资金在民族地区的倾斜力度，改善中央财政对新农合的财政支持结构。财政部、国家卫生计生委、人力资源社会保障部于2014年4月25日的《关于提高2014年新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险筹资标准的通知》，对补助标准和缴费标准按照东、中、西三个区域进行了划分。但民族地区的新农合基金还是相对缺乏，政府可争取为少数民族农民提供免费医疗，而在经济发展较好的省份和地区，可以适当提高农民自费额度，降低政府补贴额度，既可以合理筹划国家有限的财政支出，又可以兼顾经济发展不同的民族地区的公平。
（二）争取社会支持，提高医疗水平
在政府能力有限的情况下，动员社会力量帮助民族地区医疗体制的建设是不二的选择。可号召中华慈善总会和各级慈善协会、红十字会、贫困基金会、志愿者协会等社团组织和各类企事业单位支持民族地区医疗、卫生事业。具体途径主要有：
（1）通过募捐，筹集社会资金中国红十字会基金会等社会公益组织可以通过经常性的慈善募捐活动，迅速筹集社会闲散资金，鼓励企业和富裕阶层提倡人道精神，为弱势少数民族群体奉献爱心。
（2）改善医疗硬环境社会公益组织通过爱心捐助可以有效改善民族地区乡镇的医疗设备和场所环境，医疗房屋和医疗设备购置需要花费大量资金，仅靠当地卫生院自我积累与政府有限的补助远远不够。
（3）改善医疗人力质量社会公益组织可以利用自己的社会资源，为民族地区基层卫生院提供高质量的培训，大力提高基层卫生院医疗人员的整体素质和业务水平。
（三）着力提高民族地区医疗人员素质
（1）鼓励医护专业优秀大学毕业生到民族地区服务。国家要积极鼓励、大力支持各院校医护专业毕业生到民族地区去服务，并给予较为优厚的待遇，使其成为适合民族地区的、能在民族地区长期服务的有一定专业素质的农村医疗卫生人员。
（2）对口培养医学人才。我国有众多的医学院校，可以分片对口支援民族地区，为他们举办"三定"性质(定向招生、定向培养、定向分配)的农医专、本科班，承担人才培训义务，拟建一个庞大的人才培训网络，促进当地卫生事业的发展。
(一)加大对我国农村合作医疗管理单位的医疗补偿机制监督控制优化工作的力度
随着我国社会主义市场经济的不断发展，我国农村合作医疗管理控制单位的医疗补偿发展也到达了一定的高度。在我国农村合作医疗管理单位战略医疗补偿机制监督控制优化工作的过程中，可以加强行政监督力度，尽可能提高医疗补偿机制监督控制优化工作的有效性，并不断完善技术管理手段。对医疗补偿机制监督控制优化工作来说，应由专业技术管理人员进行，加大对农村合作医疗管理单位的粘度工作管理，以保证医疗补偿机制工作的准确性与有效性。当然，要极强医疗补偿机制工作，最重要的、最基本的还是要加强相关技术管理人员的聘用，对农村合作医疗管理单位来说，技术管理人员是非常重要的，完善招聘体系确保招聘到优秀人才，也是加强医疗补偿机制监督控制优化工作的重要方式，需要得到农村合作医疗管理单位管理层的重视与关注。
(二)建立合作医疗补偿监督控制管理的制度
通常由合作医疗补偿单位的管理部门制定规章制度，对农村合作医疗补偿的日常工作进行严格规定，对医疗队伍的建设有监督性的维护有效性的最有力措施，也是保障合作医疗补偿管理工作有效性的最佳方法。
(三)善农村合作医疗管理单位对于医疗补偿机制监督控制优化工作的规章与制度
医疗补偿机制监督控制优化前，应建立相应的规章制度。规章制度既有一定的约束作用，又能给工作提供参考依据，建立完善的规章制度能从基础上加强医疗补偿机制监督控制优化工作的效果。因此对于农村合作医疗管理单位而言，在进行实际手段完善之前，要加强对制度与规章的控制，才能最大程度完善医疗补偿机制监督控制优化工作的手段。在进行制度管理时，可以加强对技术管理人员的工作控制，明确工作人员的工作要求，对工作人员的奖惩制度进行管理，从基层完善农村合作医疗管理单位医疗补偿机制监督控制优化工作的有效性，完善农村合作医疗管理单位的经济结构，改革医疗补偿机制监督控制优化工作的手段，全面带动我国农村合作医疗管理单位技术管理改革的进程。
二、小结
关键词：市场经济；非货币型；农村合作医疗；路径
一、市场经济落后地区新型农村合作医疗的运行困境
1．新型农村合作医疗制度完全货币化的筹资方
式不符合经济落后地区农村市场化程度低的实际情况。新型农村合作医疗制度是市场经济条件下以货币筹资为基础的一种新型农村居民医疗保障制度，这种完全货币化的筹资方式，客观上脱离了经济落后地区农村市场化程度低的实际情况。建国后到改革开放以前的农村合作医疗基金主要由集体来承担，个人只承担一小部分，而且一般不用交现金，而是以“工分”的形式从集体经济的收人中扣取；新型农村合作医疗基金采取国家、集体、个人三方投资，强调三方的责任，但在广大中西部市场经济落后地区的农村筹资难度相当大，尤其是农民个人自筹的那部分资金。经济落后地区的农村由于其市场化程度低，集体经济不发达，地方政府财政收入较少，有的地方甚至根本无力支持合作医疗的最低基金筹集。对于市场经济落后地区的农民个人来说，尽管每年不少于10元的参保金的数额不大，但对市场经济落后地区的农民来说，经济落后，交通又不方便，七沟八梁一面坡，几年进不了一回城，一家几口人，叫他们每年拿出几十元现金来参加新型农村合作医疗的确非常困难。
2．新型农村合作医疗制度在中西部市场经济落后地区很难保障农村居民的基本医疗。新型农村合作医疗制度遵循自愿参加，多方筹资，以收定支，保障适度，先行试点逐步推广的总体原则是正确的，但相对于市场经济落后地区农村而言，仍是一种“富人”保障原则，也就是说只有市场经济落后地区农村的“富人”才能缴得起合作医疗保障金，而真正需要保障的穷人，通常也是最需要帮助的人，因收^过低，缴不起合作医疗保障金，而无法参加新型农村合作医疗享受国家给予的合作医疗待遇。但当“参合率不能轹时，强迫命令就出台了。“新合医”成了政府对农民施惠的代名词，农民成了被动的受惠者”。这不仅不符合新型农村合作医疗制度突出对经济弱势群体保护的—般陛原则，而且在医疗公平性方面易于两极分化，富裕居民的医疗卫生需求可以得到满足，多数贫困居民的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足。同样，新型农村合作医疗制度的自愿参加制度必然形成体制内和体制外两个群体，针对体制外人员侵蚀体制内资源的问题，新型农村合作医疗制度也难以避免。
3．新型农村合作医疗制度缺乏
农村集体经济组织的筹资主体。农村集体经济组织曾在农村合作医疗中扮演过重要角色，建国后到改革开放以前的农村合作医疗制度主要依托农村集体经济组织为基础。但改革开放以来，农村实行了，集体经济组织基本解体，缺少集体经济支撑的新型农村合作医疗制度的资金筹集失去了这一稳定可靠的保障基础。因此，新型农村合作医疗制度设计忽略了农村集体经济这个稳定可靠的保障基础，从而直接导致了其运行的持续性难以为继。
二、市场经济落后地区农村的特点与新型农村合作医疗的非货币型发展路径
(一)市场经济落后地区农村的特点
1．市场经济发展落后，农民人均货币收入低下。市场经济落后地区农民的生产收入主要来自各种农产品等实物收入，其中一部分由农民直接消费掉，剩余部分由于在很大程度上受到当地交通不便的影响，很难通过流通转化为货币来形成农民的货币收入。据2004年国家统计局统计我国绝对贫困人口2610万人，其中西部l2个省区为1305万人，其人均年收入为668元。而他们的大量农产品却因为交通不便运不出去而卖得非常便宜，有的甚至烂在地里无人收购。比如，在云南西盟佤族自治县的岳宋乡有一个叫木古坝山寨，那里的茶叶是绝对的绿色产品，可是1斤茶叶只卖到2元钱，如果拿到城市卖，绝对可以卖到50元以上。木古坝的1斤茶叶在城里可以换到l0斤杂交稻种子，城里的1斤杂交稻种子在木古坝却能换到8斤茶叶。
2．市场经济落后地区货币经济缺乏，实物经济普遍存在。货币作为一般等价物和价值尺度，其作用应该是与实物经济的运行相互补充，相互协调，相互依存的，是为整个社会生产和经济的正常运行服务的，其总量和构成都应该与实物经济相适应，而不应该脱离实物经济独自运行。因为货币脱离实物经济而独自运行虽然可能使个别经营者达到资本增值的目的，但对整个社会生产来说，不仅没有增加任何东西，而且还可能使社会资源的配置指向错误的方向。然而随着现代经济的发展，货币经济的运行在相当大的程度上已经与实物经济的运行脱节，具有了自己的领域，自己的运行轨迹。市场经济落后地区多数农民人均年纯收入中近50％为实物收入，农产品商品率低下，以自给自足为主。
3．市场经济落后地区农村劳动力过剩更为严重。我国是一个农业人口大国，农村劳动力约有5亿左右，占全部劳动力的70％，而且每年还要新增几百万人，增长远远超过了农业生产的需求，农村劳动力过剩问题十分突出。据测算，根据现有的土地承载力，我国农业仅有1—2亿从业人员就足够了，剩下的一半以上的剩余劳动力亟需转移。尤其是市场经济落后地区农村劳动力过剩数量更为可观，估计劳动力中有60％一75％为剩余劳动力。加快对这些剩余劳动力的转岗技能培训步伐，以区域化带动专业化，在剩余劳动力中创造劳务品牌，铸造劳务名牌，并使创牌的触角不断向高技术行业延伸，从而促使剩余劳动力在劳务品牌形成中逐渐升值，增加农民收入，乃当前市场经济落后地区农村劳动力劳务化的当务之急。
4．环境劣势和自然资源优势同时并存。我国市场经济落后地区大多位于西部，虽然那里的自然条件恶劣，山高坡陡，水土流失严重，草地状况日益严峻，生态环境脆弱，生态率和土地产效率普遍低下，但是这些经济落后地区拥有丰富的矿产等自然资源。在全国已发现的160多种矿产资源中西部地区均有发现，特别是能源、金属矿产以及生物等资源在全国占有显著地位，其中45种重要矿产资源潜在总量约占全国的40％，开发潜力巨大。以陕西陕北贫，其实施的外援项目，无论数量、质量、效果等方面，都走在了全国的前列，使宁夏的生态得到了很快恢复，农民生活环境和医疗卫生状况得到了一定程度的改善。由此可见，如果一个经济落后地区既无一定的自然资源，也无可利用的社会资源，在这样的自身力量相当薄弱的地区，实施现行的农村合作医疗制度难以为继，那么发展外援型合作医疗制度乃其最佳选择。发展外援型合作医疗制度，争取外援、借助外力、加快发展，需要制定一套专门针对本地区具体情况的医疗卫生服务引进计划，同时，依据循证医学可知，大部分的疾病是与环境污染、营养不良和生活习惯不良直接相关的。因此，在利用外援时应将农村卫生的重点放在普及基本卫生服务的基础上，将预防保健、基本医疗和健康促进等社区卫生建设结合起来，这样，农民的受益面最大，受益程度也最深。利用外援方式改善市场经济落后地区人口的健康状况，其关键在于强化政府牢固树立群众利益第一的观点，切实落实项目责任制，信守各项协议，确保项目的顺利实施。
4．根据具体情况，也可建立以上三种路径的混合模式。混合模式的建立必须根据当地的具体情况，遵循优势互补的原则，在结合当地丰富的土地等自然资源，丰富的劳动力等社会资源的基础上，有效利用外援，充分发挥三种路径的各自优势，形成合力，共同推动本地区经济社会的发展。在混合模式中，可以合理发展土地、劳动力密集型农业技术，积极扶持农产品加工企业的技术引进和改造，切实提高农产品精、深加工和综合利用水平，鼓励企业以农民医疗卫生事业为利益联结方式，带动基地和农户共同发展，实行农业从“土地——产品——加工——流通与销售——农民医疗卫生事业——农业的进一步投入”的规模化经营。
三、新型农村合作医疗的非货币型发展路径选择对策
1．非货币型发展路径选择应当遵循多样化、因地制宜、因时制宜的原则。市场经济落后地区农村情况复杂多样，因此在选择非货币型发展路径时应遵循多样化和因地制宜的原则，不能搞一刀切。一是要充分认识建立非货币型发展路径的艰巨性和复杂性。我国农村地域广大，人口众多，走非货币型发展路径的工程量很大。同时，我国各地区农村经济社会发展很不均衡，选择非货币型发展路径应因地制宜，采取多种多样的模式，以满足不同发展程度地区农民对医疗保障的需求。
2．选择非货币型发展路径应积极探索建立合作医疗型的农村合作经济组织。农村合作经济组织是为农民提供社会化服务的组织形式之一，是新时期推动农村经济发展和提高农民收入的重要因素，它既能发展农村经济，增加农民收入，增强农民的支付能力，又能节约市场的交易成本，还能维护农民的自身利益。在市场经济落后地区的农村以非货币型农村合作医疗为号召发展合作经济，容易产生吸引力和号召力，也许这是发展农村合作经济的一个新的突破口。
3．政府应把发展合作医疗型的农村合作经济组织列为非营利性组织，利用各级政府的扶贫资金给予支持。基于目前我国国情，卫生资源的投入能力有限，非营利性医疗组织应该在我国医疗服务体系中占有重要地位。对于非营利性医疗组织的发展，政府应通过引导、调控和支持等方式，为其发展积极创造公平竞争的环境，对这种合作经济组织在管理上也可采取招标承包经营的方式进行。
2．市场经济落后地区货币经济缺乏，实物经济普遍存在。货币作为一般等价物和价值尺度，其作用应该是与实物经济的运行相互补充，相互协调，相互依存的，是为整个社会生产和经济的正常运行服务的，其总量和构成都应该与实物经济相适应，而不应该脱离实物经济独自运行。因为货币脱离实物经济而独自运行虽然可能使个别经营者达到资本增值的目的，但对整个社会生产来说，不仅没有增加任何东西，而且还可能使社会资源的配置指向错误的方向。然而随着现代经济的发展，货币经济的运行在相当大的程度上已经与实物经济的运行脱节，具有了自己的领域，自己的运行轨迹。市场经济落后地区多数农民人均年纯收入中近50％为实物收入，农产品商品率低下，以自给自足为主。
3．市场经济落后地区农村劳动力过剩更为严重。我国是一个农业人口大国，农村劳动力约有5亿左右，占全部劳动力的70％，而且每年还要新增几百万人，增长远远超过了农业生产的需求，农村劳动力过剩问题十分突出。据测算，根据现有的土地承载力，我国农业仅有1—2亿从业人员就足够了，剩下的一半以上的剩余劳动力亟需转移。尤其是市场经济落后地区农村劳动力过剩数量更为可观，估计劳动力中有60％一75％为剩余劳动力。加快对这些剩余劳动力的转岗技能培训步伐，以区域化带动专业化，在剩余劳动力中创造劳务品牌，铸造劳务名牌，并使创牌的触角不断向高技术行业延伸，从而促使剩余劳动力在劳务品牌形成中逐渐升值，增加农民收入，乃当前市场经济落后地区农村劳动力劳务化的当务之急。
4．环境劣势和自然资源优势同时并存。我国市场经济落后地区大多位于西部，虽然那里的自然条件恶劣，山高坡陡，水土流失严重，草地状况日益严峻，生态环境脆弱，生态率和土地产效率普遍低下，但是这些经济落后地区拥有丰富的矿产等自然资源。在全国已发现的160多种矿产资源中西部地区均有发现，特别是能源、金属矿产以及生物等资源在全国占有显著地位，其中45种重要矿产资源潜在总量约占全国的40％，开发潜力巨大。以陕西陕北贫困县为例，一方面，这些地区七沟八梁一面坡，生存环境恶劣；另一方面，这些地区拥有丰富的石油、天然气和煤等资源。一般来说，市场经济落后地区农村大多为这种情况。
(二)市场经济落后地区新型农村合作医疗的非货币型发展路径
在任何一个经济体中，非货币收入都是相当重要的。据美国经济学家估算，在美国这样发达的市场经济中，非货币收入平均占收入总量的25％左右。根据我国市场经济落后地区农村的社会经济和自然资源特点，要在这些地区推行货币化程度很高的新型合作医疗制度是十分困难的。因此，笔者认为在市场经济落后地区农村可以探索建立非货币化的以实物合作为主的医疗制度，充分利用当地优势特点，从而使之“人尽其才、地尽其利、物尽其用、货畅其流”。其可能的发展路径有：
1．如果一个市场经济落后地区土地资源丰富，就可以建立以土地合作为主其他资源为辅的合作医疗制度。在我国现阶段，土地不仅是重要的生产资料，也是广大农民的生活保障，土地作为保障手段对穷人尤其重要。我国土地资源分布很不均匀，西部市场经济落后地区土地等自然资源非常丰富，但海拔高，自然环境复杂，分散的家庭承包经营方式又在一定程度上削弱了个体农户对土地资源的开发力度与利用效度，从而导致土地等自然资源对缺乏劳动力的个体农户的保障作用失灵。在一个市场经济落后地区，如果土地资源丰富，那么建立以土地合作为主其他资源为辅的合作医疗制度，不仅有利于资源的优化配置和合理使用，提高经济效益，调整产业结构，推进农业规模经营，而且有利于农村劳动力的充分利用，促进农民增收。诸如建立体弱年老农民“以部分承包地换医疗保障”的机制，在公正公平、农民自愿原则的基础上进行书面签约，以不低于现行合作医疗的保障标准，按时支付补偿金。政府采取有效的激励机制，促进社会融资，携手合作，联动发展，利用土地使用权抵押、土地合作信托、土地储备等方式，对置换出来的土地资源进行重新整合，共同投入，形成合力，高效盘活土地，实现土地产出的最大化。同时建立起完善合理的退出和约束机制，有效地保障利益相关者的合法权益，形成共赢共利局面。实践表明，在一些保留了部分集体经济或乡村工业发展得较好的农村地区，农民参加新型合作医疗的积极性非常高，有的农村地区的集体经济甚至还代替农民个人缴纳新型农村合作医疗的筹集资金，因此，这些地区新型农村合作医疗的参与率都是100％，合作医疗制度运行得非常好。如陕西洛川县永乡乡郭家村利用部分村集体土地发展苹果产业，自实行新型农村合作医疗制度以来，村集体经济组织每年都为全村所有村民缴纳合作医疗的筹集资金，村民的参合率每年都是100％，村民们都比较满意。这些农村地区的集体经济代替农民个人成了最大的筹资主体，既解除了农民参加新型农村合作医疗的筹资压力，又缓解了基层地方推行合作医疗的筹资压力，同时也提高了合作医疗的出资额度，从而增强了新型农村合作医疗的保障能力。
2．如果一个市场经济落后地区劳动力资源十分丰富，就可以建立以劳务合作为主其他资源为辅的合作医疗制度。劳务合作是第二次世界大战后兴起的一种新型贸易方式，现已成为许多发展中国家外汇收入的一个重要来源。在我国，随着社会主义市场经济的发展和完善，劳动力作为一种特殊商品的概念已逐步被人们所理解和接受。我国部分市场经济落后地区劳动力资源非常丰富，但劳动力素质很低。这不仅表现在市场经济落后地区自然条件差、饮水不卫生、医疗卫生条件落后从而导致市场经济落后地区部分农民的身体素质差方面；还表现在市场经济落后地区的劳动力受教育水平低方面。在这样的“贫困——人口多+素质低一贫困”的恶性循环地区，现行的合作医疗制度仅起着外因作用，难以通过内因发挥新型农村合作医疗的真正效用。拉文斯坦首创的“推拉理论”告诉人们，人口流动是“推力”和“拉力”共同作用的结果。推力包括人口增长、低生活水准、缺乏经济机会等；拉力包括劳动力的需求、在新居住地改善生活的可能性、获得更多的经济机会、优惠的劳动力政策等。新古典经济学家认为劳动者在劳务市场上不停地交流和比较各种信息，做出流动与否的决策，对当事双方都有好处，劳动力富裕国家输出劳动力，可以减少潜在的社会经济压力；劳动力接受国似乎也从中找到了解决劳动力短缺的办法。因此，在劳动力资源十分丰富的市场经济落后地区，可以建立以劳务合作为主其他资源为辅的合作医疗制度。譬如，政府高效担当起自己的服务角色，加强对国际劳务市场的调研，建立境外劳务信息网络，抢占先机，对外承包劳务市场，对内给予一定支持，建立劳务综合培训基地，每年甚至每个季度都挑选出一批劳动力进行对口的职业技能强化培训。达到培训要求的学员，如果能劳务输出，就可以为国家赚得外汇，政府按其赚回外汇的多少，给予其家人一定比例的医疗支付补偿金，其标准不低于现行合作医疗的保障标准；达到培训要求的学员，如果能在国内流动，流^地政府也可依据合理的标准，对其家人进行—定的医疗支付补偿金，以保持流人地一定的劳动力数量，从而解决“民工荒”的困境。这样，政府的外部力量不仅有利于通过内因长效激励流出地劳动力积极主动改善自身素质和技术层次，而且有利于农民增收和农村脱贫，推动地区经济和社会持续协调发展。
3．如果一个市场经济落后地区既无一定的自然资源，也无可利用的社会资源，那么在这样的地区，只能发展外援型合作医疗制度。外援方式在当今国内外经济社会发展中占有相当重要的地位。从国外来看，非洲就是一个非常典型的例子。非洲国家中有相当部分地区，自然资源匮乏，社会资源也不丰富，外部援助在不同程度上推动了其经济发展，同时也增进了这些地区与外部世界的联系，从而进一步促进了其经济社会的发展。在医疗卫生方面，外部援助发挥了相当重要的作用。20世纪末，肯尼亚，津巴布韦等国利用外部援助，有效控制了人口增长，肯尼亚妇女的总生育率由1977年的811个降至1993年的514个。赞比亚利用外部援助，解决了其西部省的大部分农村人口的饮水问题，仅1985—1993年，由援助而兴建的水井高达108眼，使2115万人从中受益。从国内来看，宁夏在总体上是一个自然资源和社会资源都相对贫乏的省区，但宁夏是在全国较早利用外援的省区之一，其实施的外援项目，无论数量、质量、效果等方面，都走在了全国的前列，使宁夏的生态得到了很快恢复，农民生活环境和医疗卫生状况得到了一定程度的改善。由此可见，如果一个经济落后地区既无一定的自然资源，也无可利用的社会资源，在这样的自身力量相当薄弱的地区，实施现行的农村合作医疗制度难以为继，那么发展外援型合作医疗制度乃其最佳选择。发展外援型合作医疗制度，争取外援、借助外力、加快发展，需要制定一套专门针对本地区具体情况的医疗卫生服务引进计划，同时，依据循证医学可知，大部分的疾病是与环境污染、营养不良和生活习惯不良直接相关的。因此，在利用外援时应将农村卫生的重点放在普及基本卫生服务的基础上，将预防保健、基本医疗和健康促进等社区卫生建设结合起来，这样，农民的受益面最大，受益程度也最深。利用外援方式改善市场经济落后地区人口的健康状况，其关键在于强化政府牢固树立群众利益第一的观点，切实落实项目责任制，信守各项协议，确保项目的顺利实施。
4．根据具体情况，也可建立以上三种路径的混合模式。混合模式的建立必须根据当地的具体情况，遵循优势互补的原则，在结合当地丰富的土地等自然资源，丰富的劳动力等社会资源的基础上，有效利用外援，充分发挥三种路径的各自优势，形成合力，共同推动本地区经济社会的发展。在混合模式中，可以合理发展土地、劳动力密集型农业技术，积极扶持农产品加工企业的技术引进和改造，切实提高农产品精、深加工和综合利用水平，鼓励企业以农民医疗卫生事业为利益联结方式，带动基地和农户共同发展，实行农业从“土地——产品——加工——流通与销售——农民医疗卫生事业——农业的进一步投入”的规模化经营。
三、新型农村合作医疗的非货币型发展路径选择对策
1．非货币型发展路径选择应当遵循多样化、因地制宜、因时制宜的原则。市场经济落后地区农村情况复杂多样，因此在选择非货币型发展路径时应遵循多样化和因地制宜的原则，不能搞一刀切。一是要充分认识建立非货币型发展路径的艰巨性和复杂性。我国农村地域广大，人口众多，走非货币型发展路径的工程量很大。同时，我国各地区农村经济社会发展很不均衡，选择非货币型发展路径应因地制宜，采取多种多样的模式，以满足不同发展程度地区农民对医疗保障的需求。
论文关键词：新型农村合作医疗制度,筹资机制,对策分析
一、大连市新型农村合作医疗的现状
我市新型农合最低筹资标准将提高到120元/年人，拟定国家级财政补助年人均10元，市本级财政补助年人均70元，区市县级财政补助年人均25元以上，乡镇级财政补助年人均5元以上，经济发达地区可适当提高补助标准。甘井子区、旅顺口区、金州区、大连经济技术开发区、长兴岛临港工业区参合农民年人均缴费20元以上，普兰店市、瓦房店市、庄河市、长海县参合农民年人均缴费10元以上（2009年起20元以上）。农村五保户、低保户和丧失劳动能力的残疾人要全部纳入新型农村合作医疗，个人缴费部分由区市县财政全额补助。逐步规范统筹模式，采取以住院统筹为主，兼顾门诊统筹和大病统筹的模式，取消门诊家庭账户，尽管如此，在实施的过程中仍存在很多问题。
二、大连市实施新型农村合作医疗存在的问题
新型农村合作医疗的工作取得了有目共睹的成效，广大农民群众也确实从中得到了一些实惠，我市更加坚定地继续全面推行新型农村合作医疗。但仍然存在很多问题，集中体现在以下几个方面：
（一）医疗卫生市场信息不对称
根据信息经济学的基本原理，只要存在信息不对称，就必然存在道德风险。而医疗卫生市场这种特殊的信息不对称将导致医患双重道德风险，医患信息不对称导致医疗服务提供方的道德风险，患保信息不对称导致医疗服务需求方的道德风险，大连市同样存在此问题。
（二）筹资难度大，资金投入不足
资金问题是当前制约大连市农村合作医疗发展的一个关键问题。2003年下半年开始实行的新型农村合作医疗制度采取农民自愿参加的原则，农民参加合作医疗的医院很大程度上取决于参加的预期效用与预期成本的对比，再考虑与否参与的问题上，农民的预期效用是参与其中能够减轻患病时的经济负担，而产生此效用的前提是患病风险，所以这种公共事业需要投入大量资金，而这种新型农村合作医疗在我国仍处于发展阶段，尚需要大量资金，因此筹资难度比较大。
（三）报销程序繁琐、比例低，农民收益少
目前的报销制度规定鼓励就近入医，即农民在乡镇一级卫生院就医相应报销比例是最高的。在这种情况下，报销采取“随就诊随报销”模式还是很简便快捷的事。但是如果病情较严重，农民没有在乡镇一级卫生院就医而选择了市内的定点医院，则需经过往来奔走、层层认证盖章最后才能返回户籍所在地报账。
（四）新型农村合作医疗的政府责任与市场失灵
市场经济条件下会产生分配不公的问题，大连市当前最大的分配不公主要是城乡之间分配的不公。城乡之间分配的不平等，不仅表现在城乡收入差距上，而且在医疗资源和保障资源等方面的分配也存在着较为严重的不公平。政府在长期以来的城乡二元结构下形成城市偏好惯性，造成城乡医疗资源和社会保障呈现出“马太效应”，市内医疗资源集中、保障条件好，贫穷落后且需要医疗保障的乡镇卫生院医疗条件和保障条件反而越差。
三、大连市新型农村合作医疗问题的解决对策
（一）强化农村卫生基础设施建设，适应新农和全面推广需要
现阶段的大连市各村，新农合定点医院少，外加定点医院医疗水平也较低，从而无形中限制了新农合的顺利推广。所以，从大连市各乡、镇的“更快、更好、更健康”的目标方面来看，加强其卫生服务体系的建设，包括医疗基础设施的建设和医疗工作人员专业素质的提高，是“迫不及待”的。
（二）创新新型农村合作医疗的筹资机制
针对我市的新农合筹资机制完善，应着力抓好以下五个方面工作：第一，丰富宣传方式，营造良好氛围。立足我市实际，采取科学有效的宣传方式，是提升参合率的关键。第二，拓宽融资渠道，多方全力筹资。第三，创新筹资机制，积极引导参合。第四，强化运作监管，确保基金安全。第五，健全服务网络，提高工作水平
（三）强化供需双方在新型农村合作医疗建设中的责任与义务
1.需求方的责任与义务
要想保证新型合作医疗的长久发展，必须完全站在需方的角度来思考问题。新型农村合作医疗采取的“筹资中的自愿原则、补偿中的大病统筹以及管理上的透明化”均有利于群众的接受。加大宣传力度，增加群众的可接受性，同时筹资与补偿方案也要考虑民众的意见，而且要加强群众的监督，将财务列入村务公开栏目，把合作医疗机制建立起来，政府做好规范工作，循序渐进，逐渐提高新型农村合作医疗制度的覆盖率。
2.供给方的责任与义务
作为医疗供给方，一方面争取各机构能够配备一些必须的设备，扩展服务能力，另一方面加强卫生人力的培养。针对机构缺乏活力等特点，应该进行卫生机构配套改革，尤其是乡镇卫生院的产权改革。在支持卫生服务提供方发展的同时，通过控制医疗费用、改变供方补偿方式形成一定的制约，另外要加强价格的管理，尤其是药品的管理，减少农村医疗机构的购药渠道，降低药品的价格，并严厉打击假药在农村的泛滥。
（四）新型农村合作医疗发展中强化政府责任
新型农村合作医疗是政府实施的长期惠民政策，要实现新型农村合作医疗的可持续发展和效用最大化，政府必须充当新型农村合作医疗发展的公益人、监管人、调控人和守夜人的角色。当前，政府应主要在设计和创新制度、提供法律公共品、基金筹集与监管、人才培养等方面为新型农村合作医疗制度发展提供积极支持。通过加强农村医疗保障立法明确各方责任和保证制度发展稳定性。完善以财政资助为主体的多方筹资的长效机制。
参考文献：
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[3]魏磊.新型农村合作医疗制度的可持续发展与政府角色研究[D].南京:南京农业大学,2008.
论文摘要：近几年来，城镇非就业人员“失保”成为我国实现“全民医保”的瓶颈。为解决这一问题，我国在2007年启动了城镇居民基本医疗保险试点工作。在人口大规模流动的情况下，解决这一问题的关键是:当前任何社会保障制度的设计都不应受城乡身份的限制，而应保持一种开放的体系，赋予社会保障主体自由选择的权利，为早日实现“全民医保”提供基础条件。
一、城镇非就业人员“失保”:实现“全民医保”的瓶颈
据统计，截至2006年年底，我国城镇职工基本医疗保险参保人数近1.57亿，而全部城镇人口为5.77亿;同时，新型农村合作医疗制度已覆盖全部农村人口8亿中的4.1亿。可见，当前在基本医疗保障的覆盖率上，农村已超过城镇。其中的主要原因在于农村合作医疗完全按照地域标准展开，在试点地区几乎覆盖了所有的农村居民;而城镇职工基本医疗保险则在地域的基础上加人了职域的因素，即只为就业人员提供基本医疗保障，忽视了大量城镇非就业人员的医疗保障，造成了城镇医疗保障体系中的巨大空白。城镇非就业人员包括职工老年遗属、高龄无保障老人、中小学生和婴幼儿、大学生、城镇重残人员及低保人员等;在城乡人口流动的前提下，还应当包括未就业的进城务工人员家属。这部分人没有自主收人，但本身却处于弱势地位，健康风险较高，一旦发生重大疾病，将会给其家庭带来沉重的经济负担，从而使城镇职工基本医疗保障的目的落空。城/镇非就业人员“失保”，已经成为我国医疗保障事业发展中的一个突出问题，成为实现“全民医保”的瓶颈。
近几年来，随着城镇职工基本医疗保险的完善和新型农村合作医疗的快速发展，城镇非就业人员这个“医保真空”的问题显得更加突出;特别是在一些规模较大的城市，医疗费用高昂，城镇居民“因病致贫、因病返贫”现象严重，很多城镇居民的医疗保障已落后于农村居民。在这种情况下，由中央财政给予支持、自上而下地建立城镇非就业人员的医疗保障制度，已是势在必行。2007年的《政府工作报告》指出，要“着眼于建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度”，“启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点”。这就为解决这一问题提供了政策契机。
在这一精神的指导下，国家选择了若干城市进行城镇居民基本医疗保险试点，首批试点工作已于2007年3月开始启动，同时成立的“国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议”在其第一次会议上出台了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(以下简称《指导意见》)。《指导意见》规定，城镇居民基本医疗保险所针对的人群是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民;该制度坚持自愿参加的原则，以家庭缴费为主，政府给予适当补助，其基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。《指导意见》要求充分考虑地方差异性，发挥地方主动性，根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，坚持低水平起步，合理确定筹资水平和保障标准。根据《指导意见》所确立的原则，各试点城市均出台了居民基本医疗保险实施办法，制定了适合地方实际情况的缴费标准、保险待遇及管理机制。
城镇居民基本医疗保险的试点与逐步推广标志着我国基本医疗保障制度正在向“全民医保”的目标迈进，它与城镇职工基本医疗保险、农民工独立医疗保险和新型农村合作医疗制度共同构成了我国覆盖城乡全体居民的基本医疗保险制度的多元体系。这种多元体系要求各种制度能够和谐共存、有效衔接、相互配合，共同提高国民医疗保障水平。在人口大规模流动的背景下，这些医疗保障制度可能会涉及到一些共同的保障对象，如流动人口的主力军—农民工群体。当同一个主体有可能成为多种保障体系的保障对象时，如何进行制度设计，使各种保障体系不致发生矛盾，从而实现平衡过渡与衔接，这不仅会影响到该主体社会保障权益的充分实现，更对我国城乡社会保障的对接及未来的一体化整合具有决定性的作用。
二、突破身份限制:实现:“全民医保”的基础条件
多元社会保障制度中的对接机制，首先要涉及到社会保障领域的一个十分重要的原则，即“合并原则”。“合并原则”是产生于欧盟社会保障立法的一项社会保障的受益原则，即受益主体只能从一个国家获得保障。我国当前的多元社会保障与欧盟内部各国社会保障共存的情况非常近似，并且大多数的保障都有来自国家或社会(用人单位或集体经济组织)的筹资，这决定了“合并原则”应该是多元保障制度对接中必须遵循的原则。在“合并原则”之下，任何一个主体原则上只能参加某一种医疗保障并从中受益，而不能同时参加多种保障。当然这一原则的适用也可以有例外，这点在我国的社会保障实践中已有所表现，如上海市就允许一个主体同时参加小城镇医疗保险与新型农村合作医疗。“合并原则”要求各种保障必须分工配合，并明确规定一个主体可以在各种不同保障之间进行自由选择。在我国，城镇职工基本医疗保险、农民工独立医疗保险和新型农村合作医疗将共同为农民工就业人员提供基本医疗保障;而在非就业人员医疗保障的领域，城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗有可能存在如下过渡与衔接:
第一，两种制度在小城镇居民医疗保险领域的对接。在城镇居民基本医疗保险试点逐步推广的前提下，过去几年中各地自发的城镇居民合作医疗以及城镇居民就近参加新型农村合作医疗的保障方式应该有所改变。双轨模式下独立的城镇居民合作医疗，实际上与当前试点推行的城镇居民基本医疗保险在功能及目的上完全一致。不同之处在于，前者缺乏中央财政投人，只是地方性政策措施，不能形成全国性的医疗保险制度，因此应并人城镇居民基本医疗保险中，不再独立发展。而对于小城镇非就业居民直接纳人新型农村合作医疗的并轨模式来讲，当前的情况则相对要复杂一些。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗都有国家的财政投入，基于社会保障的“合并原则”，一个主体不能同时从这两种保障模式中受益，因此这两种制度不能同时为一个主体提供保障。但在这里值得探讨的是，当一个主体面对多种医疗保障而只能参加其中之一时，他是被动地由相关法律、政策按照一定的标准(在我国目前主要是户籍地的标准)固定在某一种保障之内，还是可以在两种保障之间进行选择。由于我国目前各种医疗保障均未达到全民统筹，而是地方统筹、分散建立，同一地区的城镇居民基本医疗保险和农村合作医疗可能各有其优势与弊端;同时在城镇化进程中，小城镇居民与农村居民的界限也将日益模糊，很难进行明确的划分。基于这些原因，我们认为，应该赋予城镇非就业居民在就近参加合作医疗与参加当地城镇居民基本医疗保险之间进行选择的权利，以实现其社会保障利益的最大化。
第二，两种制度在“农民工非就业人员，医疗保障领域的对接。近几年来，城乡人口流动中出现了以家庭为单位流动的新趋势，这使得农民工这个群体更加复杂化。因此，对农民工群体应进行扩大理解，即不仅包括就业人员，同时也包括与就业农民工一同进城生活的非就业人员，如妇女、老人和儿童。在这种形势下，针对城镇非就业人员设置的城镇居民基本医疗保险是否应将后一种人员包括在内，是个值得探讨的问题。在农村流动人口中，主力军是青壮年劳动力，这部分人员在城市的医疗保障由城镇职工基本医疗保险和农民工独立医疗保险分工承担。
但在城市化进程中，城市规模不断扩大，进城农民工就业越来越稳定，这些青壮年劳动力的家属随其进城生活的情况也越来越多。但其家属没有自主收人，生活水平普遍不高，大部分处于城市边缘弱势群体的地位，特别需要基本的医疗保障。虽然当前我国农村地区新型合作医疗的覆盖率已经相当高，但以地域为中心的特点，使其在短时期内很难实现全国范围的“便携式”保障，异地就医繁复的程序、较低的报销比率以及定点医疗机构的稀少都使得新型农村合作医疗在农村中的进城非就业人员的医疗保障上显得“鞭长莫及”。因此，我们认为，应将农村中的进城非就业人员纳人城镇居民基本医疗保险中进行保障，以真正实现“全民医保”的目标。对于已经以家庭为单位迁人城市定居的农村户籍人口，其与城市居民的区别仅存在于传统的户籍制度之中，理应将其纳人城镇居民基本医疗保险中，不再以新型农村合作医疗进行保障;对于那些游走于城乡边缘的农民群体，应赋予其选择权，使其根据自身利益在两种制度之间进行选择。当然这需要建立相应的社会保障网络管理制度来进行配合，以避免可能发生的重复保障。但这种技术性问题不能成为陈旧保障理念的借口，现实中很多地方依然在强调城镇居民基本医疗保险的“身份性”，对这种顽固的城乡二元思维定式，我们应该进行深刻的反思。
论文关键词：农村社会保障水平,养老保险水平,合作医疗水平,最低生活保障水平
1中国农村社会保障水平评估
参照穆怀中教授测算社会保障水平的模型，得出农村社会保障水平的计算公式，以代表农村社会保障水平，代表农村社会保障支出总额，代表农业GDP的值，代表一次分配中农民劳动所得。则农村社会保障水平的计算公式为:（1-1）
根据柯布道格拉斯函数，Hr取0.75。其中为农村社会保障支出占农村居民收入的比例，称为农民社会保障负担系数；为农村居民收入占农业GDP比例，称劳动生产要素分配系数。以农村现有的社会保障项目：社会养老保险、合作医疗、最低生活保障和社会福利水平之和来确定农村社会保障适度水平。以分别代表农村基本社会养老保险支出、合作医疗支出、最低生活保障支出、社会福利支出各自占农民劳动收入的比例。则由可以得到当前中国农村社会保障适度水平值为:（1-2）
1.1养老保险水平评估
给付确定型（DB）养老保险通过事先确定年老后的每月养老金待遇水平，在根据享受待遇人员的年龄，服务年限等因素，逐年计算参保人的缴费额，即先推导未来给付的精算现值，利用给付分配缴费方法，建立养老保险的缴费模型。
价格P
S
PA
PE
BD
QQ需求量
图1-1农村社会养老保险供求均衡情况
由图1-1可以看出，目前，农村居民社会养老保险的需求已经远远大于供给，由市场决定的农村社会养老保险的供求均衡点为E点，均衡供给量为Q,均衡价格为PO。而实际上政府的供给水平只有Q，由此确定的价格为P，高于均衡价格P。其结果导致农村居民社会养老保险价格高于均衡价格，农民为了获得相同的养老保险水平，不得不多支付(P-P)Q的代价，从而削弱了农民参保的积极性。以代表领取养老金的老年人口占农村总人口的比重，代表每位老年人口每年领取的养老金与其具有劳动能力时每年可获得的劳动收入的比值(即养老金替代率)，则
（1-3）
为计算方便，取值为老人年人均领取的养老金额与具有劳动能力的农民的人均年纯收入的比值。根据统计资料，到2007年底，中国共有5171万人参加农村基本社会养老保险，392万农村老人领取养老金，养老金支出40亿元。同年，农村总人口为72750万人，则可以得到2007年的的值为:=392/72750=0.54%
由统计资料可得2007年农村具有劳动能力的劳动者人均年的劳动收入(即不含转移性收入和财产性收入在内的农村家庭人均收入)为3790元，由此可以得
出:
农村基本社会养老保险水平为。
1.2合作医疗水平评估
农村合作医疗保险基金一般分为家庭保险账户，大病医疗统筹基金和医疗救助基金三部分，而大病医疗统筹又可以分为医药补偿费、管理费和风险储备金。（1-4）其中：表示基金支出，表示医药补偿费，表示管理费，表示医疗保健账户，表示医疗救助资金。管理费和风险储备金都以基金支出为基础分别按不同比例计提，即：（1-5）
其中：分别是管理费和风险储备金的计提比例，是常数。由此，公式可变为（1-6）
可见，医药补偿费，医疗保健账户和医疗救助资金的测算是计算农村合作医疗保险基金支出的关键。
1.2.1医药补偿费的测算（采用粗估法）
预测年医药费补偿费=(门诊费用门诊补偿比+住院费用住院补偿比)保险因子增加系数其中：门诊费用和住院费用通过对上一年的农村合作医疗保险的医疗费用支出统计数据得到，门诊补偿比和住院补偿比根据往年的时间数据和政策规定进行综合测算，保险因子反映了新型农村合作医疗的开展对医疗需求的影响，增加系数反映了医药价格水平的变动。增加系数=1+医药价格增长率。
1.2.2医疗保健账户的测算
医疗保健账户主要用于一年内没有使用合作医疗基金的农民进行一次性常规性的常规性健康体检，其做法是按照向年内未利用合作医疗基金的农民的医疗保健账户中划拨体检费用资金。其算法是：医疗保健账户=一年内未利用合作医疗基金的人数体检费用其中：未利用合作医疗基金的人数根据历史数据估算，体检费用则按照实际价格和相应的待遇确定。
1.2.3医疗救助资金的测算
医疗救助资金主要用于对补偿额已经超过封顶线但仍会造成“因病致贫”或“因病返贫”病例的救助。
医疗救助资金=封顶线以上“因病致贫”或“因病返贫”病例数人均救助资金。其中：封顶线以上“因病致贫”或“因病返贫”病例数和人均救助资金同样可以根据历史数据和实际待遇进行估算和确定。
表1-1新型农村合作医疗和城镇医疗保险参保人数比较
年份
覆盖农业人口万人
实际参加新农合万人
参合率%
新农合支出亿元
参加医疗保险人数万人
2003
22500
16300
72.6
50.38
7974.9
2004
14229
10700
75.2
75.2
9044.4
2005
23658
17900
75.66
92.83
10021.7
2006
50800
41000
80.66
155.81
11580.3
2007
73000
62926
85.7
论文关键词：新型合作医疗 医保制度 问题 对策
论文摘要：文章主要以当前农村医疗的发展状况为出发点，提出新型合作医疗背景下农村医保制度存在的缺陷，并对建立健全农村医保制度的有效对策进行分析与阐述。
自我国2003年提出新型农村合作医疗制度以来，在政府部门的领导与作用下，加大建设试点力度。经过新农合制度的运转，缓解了农村的就医压力，但是农村医保制度仍存在缺陷亟待解决。
一、农村医保制度存在的缺陷
（一）农村参保意识差
在新型合作医疗体系下，政府发挥组织、支持、引导作用，提倡农民自愿参加与集体筹资相结合的方式，主要以“大病统筹”为主，构建农村医疗的互助共济体系。但是农村医保并不像社会保险一样明确规定投保时间，对农民的连续投保没有限制，农民没有参保意识。虽然以自愿参加为原则，但是政府却每年下发参合任务，乡干部以行政手段干预农户参加，但是由于大多数农民的参保意识差，为了完成任务，只好由乡村垫付参保费用，而农民也只有在生病时才会核报，否则只好由乡村承担全部费用。另外，由于农村医保的限制条件较多，看病时需指定医院，对农民十分不便，弱化了农民的投保动机。
（二）医疗保障模式过于单一
近年来，随着农村经济收入与生活水平的提高，很多农民已不再满足于过去“掏小钱、保小病”的简单合作医疗模式，这种“温饱式”的合作医疗已经失去了对农民的吸引力。而对于由于突发、大额的患病风险而给家庭带来的经济损失，又很难得到医疗保障与医疗救治。这种情况与农民的看病需要严重不符，弱化了农村医保制度对农民的保障力度，并在一定程度上制约了农村医疗保障事业的发展。另外，随着人们对健康需求及医疗水平要求的不断提高，合作医疗提供的低水平服务也不再受用。
（三）缺乏法律法规的有效保障
在市场经济条件下，我国新型合作医疗保障制度尚处于初级探索阶段，保障制度仍有待进一步完善，而由于理论欠缺和实践经验的不足，因此国家保障法律尚未形成，造成农村医保制度的建设与落实不能得到法律后盾的有力保障。而由于法律配合的欠缺，造成一些农民不认可医保制度，由于怕承担经济风险，因此不愿意加入到医保中，增加了农村社会保障普及工作的难度。
二、建立健全农村医保制度
（一）充分发挥政府职能
以当前新型合作医疗的发展来看，需要我国政府建立长期、稳定的农村医保政策，以法律法规形式明确提出各级财政部门应负担的比例，落实政府责任，并将农村医保的覆盖率情况，纳入地方政府考核指标中，加大政府对农村医保的支持力度。一是各级政府将新型合作医疗的资金与社会医疗救助资金整合，共同设立“农村医疗保险基金”，并结合上半年农民的人均纯收入状况，制定负担比例，实现长效性增长机制，减少农民的缴费负担。二是促进医保制度的严格落实，惠及当地所有农民，以政府监督职能，督促当地的个体雇主或者企业缴纳职工医保，并将劳务输出人员纳入当地医保制度中，确保所有企业尽到社会责任。三是加大新型合作医疗的宣传力度，只有让农民群众认识到医保的重要性、优惠性，才能真正得到他们的支持与拥护，促进农民积极参与。因此，各级政府可通过下发文件、广播、报纸、电视、宣传栏等多种方式向农民介绍参加医保的好处，让农民认识到自己的权利和义务，了解相关医保费用筹集、医药费使用和报销等内容，提高健康风险防范意识，提高参保自觉性。
（二）实现多元化医疗保障体系
由于我国农村地区的经济发展不平衡，而统一的合作医疗保障模式无法满足不同群体的需要。因此，农村医保制度的建立与完善，必须加快构建政府、农民共同参与的多元化农村医疗保障体系，以满足不同农村发展情况对农村医疗服务的不同需要：在经济欠发达地区，加快推广并宣传新型合作医疗保险制度，这主要由于在落后的农村地区，人均收入与治疗支出能力普遍偏低，而实现“广覆盖、低水平”的初级合作医疗，是满足农民就医的根本保障；在中等发达农村地区，重点推广“大病医疗保险”制度，因为在中等发达地区的农民，具备少量的医疗支付能力，但是“大病致贫”现象仍存在，这将是医疗改革的重点；在东部沿海等发达农村地区，基本建立完备的农村社会保障体系。因此，接下来应全力构建新型合作医疗的各项制度与服务网络，由于经济条件良好，当地农民提高了对商业保险的认识与需求，通过制度的完善，可满足不同层次的医保需要。
（三）建立健全农村医保的法律法规体系
社会保障制度是我国通过立法实现的一项强制性制度，其具体落实必须有完备的法律法规保驾护航。近年来，虽然我国新型合作医疗取得了一定进步，但是农村医保中尚缺乏有效的法律体系保障。因此，加快法律法规建设势在必行：一是建立与农村社保基金相关的监督法律。社会保障资金作为农民看病的根本保障，任何单位及个人不得私自挪用，做到专款专用。二是由国家统一制定《农村合作医疗法》，提出农村医保制度的具体落实方法。另外，应该认识到，除了提出基本的立法之外，强化执法力度才是实现农村医保法制建设的根本，否则有章不循、有法不依，将失去立法的真正意义。因此，只有加大法律的落实力度，才能让法律成为保证农民合法权益的有力武器。
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