发布时间：2023-05-17 15:42:41
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的抗血栓的护理措施样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
【Key words】 Deep vein thrombosis； Physical prophylaxis； Lumbar interbody fusion； Peri-operation
First-author’s address： The Third Affiliated Hospital， Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.034
腰椎融合术是治疗腰椎失稳症、腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症的腰椎退行性疾病的经典治疗手段，具有疗效确切、安全可靠，并发症较少等优势[1-5]。但腰椎融合术手术时间相对较长，术后卧床时间亦相对延长，因而发生下肢深静脉血栓的可能性增加，而一旦发生肢体深静脉血栓，严重时可产生肢体感觉、运动功能障碍，肢体坏死等后果，严重影响术后康复及患者生活质量，甚至引起致命性的肺梗死[6-7]。对此笔者结合临床实际，采用多种措施方法加强围手术期护理。由于腰椎融合术手术区域紧临椎管、神经根，常规应用抗凝药物有可能会导致椎管内血肿，产生急性神经压迫等不良后果[8]，因此笔者采取了一系列物理预防措施，在不使用抗凝药物的情况下有效地预防了下肢深静脉血栓的形成，具有良好的临床实用性和安全性，现总结并报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2012年11月-2013年6月，共计119例腰椎退行性疾病患者收入本科，完善术前检查共有114例患者符合腰椎融合术指针并接受手术，其中52例，女62例；年龄54～75岁，平均66.7岁；术前诊断为腰椎间盘突出症伴腰椎失稳37例，腰椎管狭窄症47例，腰椎滑脱症23例，腰椎内固定翻修术7例。对于以上手术患者，笔者在术前劝导其戒烟、戒酒；术后第1天起采取早期床上活动肢体、早期下床活动、穿戴抗血栓压力带、双下肢气压治疗、予以足量的围手术期补液等措施预防下肢深静脉血栓形成。
1.2 方法
1.2.1 术前宣教 患者长期吸烟、饮酒可能会导致凝血系统处于高凝状态，加之手术刺激及患者精神紧张，更进一步增加了发生下肢深静脉血栓的可能性[9]，因此笔者在术前主动告知下肢深静脉血栓产生原因及可能后果，引起患者重视，劝导其于围手术期戒烟、戒酒。同时也有意识地劝导其改变高盐、高脂及高胆固醇饮食，避免一切可能会增加下肢深静脉血栓发生的因素。同时告知患者术后需主动咳嗽、咳痰，这样可以在一定程度上增加了肌肉活动量，也避免了痰液堆积在气道中，导致术后呼吸道感染。
1.2.2 术后康复指导 大多数患者术后因为手术切口疼痛或害怕疼痛不愿意活动肢体，所以肢体血液循环速度减缓，加之术后凝血功能处于高凝状态[10]，这在客观上增加了下肢深静脉血栓形成的风险。因而在术后除了给予充分的镇痛治疗，还需告诉患者及其家属在其力所能及的范围内尽量多活动下肢，术后清醒即可进行下肢肌肉收缩锻炼，如膝踝关节的屈曲、背伸及舒缩小腿及股四头肌的收缩运动，这样有助于回流瘀滞在腓肠肌肌间静脉丛的静脉血，有效地减少肢体深静脉血栓的发生[11]，术后24 h即可进行下肢抬高训练。如果无法配合主动肢体活动，还可以选择被动肢体活动，可采用的活动方式包括自肢体远端至近端用手指或手掌按摩肌肉，约5～6次/d，每次持续10 min左右；过程中注意避免用力过猛或速度过缓。可行下肢关节的屈、伸被动活动，如应用连续被动活动训练仪（contineous passive motion， CPM），2次/d，每次40 min为宜。如患者手术结束已卧床3 d，可告知其在允许的范围内佩戴夹克式支架早期下床活动，可先坐于床边，待适应后扶住站立或自行站立，最终达到自主活动状态。
1.2.3 术后穿戴抗血栓压力带 抗血栓压力带采用特殊的材料和编织方法，对腿的不同部位产生不同程度的外部压力，这种压力自踝部、小腿、膝关节、大腿下部、大腿上部循序递减。因此，抗血栓压力带可以起到保护静脉管壁，促使血液单向流动，加速血流回流等作用，避免静脉血液长期淤积在下肢，进而减少深静脉血栓形成的几率[12]。本科对55岁以上，术后估计卧床时间较长的患者常规穿戴抗血栓压力带，穿戴过程中无患者自诉不适，它具有舒适性好、医从性高、效果确切等优势，值得临床实践中推广运用。
1.2.4 下肢气压治疗 气压治疗仪的脉动气流通过气道进入紧束在肢体治疗部位上的气囊的气室，气囊随着压力的上升可对肢体进行大面积的挤压、按摩，其挤压力和刺激可达深部肌肉、血管和淋巴管，加压时能使压力部位静脉血管尽量排空，加速血液回流，减压时使静脉血迅速自动充盈，从而显著地增大血流速度。静脉血流速度在挤压时可达无挤压时的1.75～3.6倍，这样可以最大程度地降低了血液淤滞，减少了血栓的形成的可能性[13-15]。由于接受腰椎融合术的患者绝大多数为老年患者，因而笔者对其常规采用术后气压治疗。临床效果显示，其疗效良好、基本上不造成患者额外的痛苦。因而受到医务人员及患者的广泛接纳，值得进一步运用。
1.2.5 围手术期充分的补液治疗 笔者在临床护理中发现，术后充分的液体灌注能够避免因组织灌注不足而增加血液黏稠度，有效减少下肢深静脉血栓形成可能性。但需在保证充分补液的前提下，注意围手术补液速度不宜过快，补液量不宜过大，避免产生心功能不全、心力衰竭等严重后果[16]。
2 结果
114例患者中，有72例患者接受单节段腰椎椎体间融合术，31例患者接受双节段腰椎椎体间融合术，11例患者接受三节段腰椎椎体间融合术，手术节段共计167个。所有患者均顺利完成手术并采取上述物理预防措施，围手术期未观察到下肢深静脉血栓形成的临床表现，如患肢肿胀、增粗、疼痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后易疲劳或肿胀加重等。
3 讨论
脊柱外科手术患者多数是老年人，因而其体质不及中青年患者，并存症较多，加之全身麻醉及手术创伤较大，术后卧床时间延长，所以发生下肢深静脉血栓的可能性增加。在本研究中，笔者在预防下肢深静脉血栓形成时并未常规使用抗凝药物，据报道，使用肝素及低分子量肝素时出血并发症发生率为2%～5%，口服抗凝剂每年大出血的风险约为3%，因而需要慎重并在严密监护下使用[17]。同时，笔者也认为，术后应避免行下肢静脉穿刺，特别是反复静脉穿刺，防止大范围血管内皮损伤导致血栓形成。笔者的研究显示，在物理预防措施得当的前提下，物理预防与抗凝药物预防下肢深静脉血栓的疗效是基本相当的，且前者更加安全，可以避免术后出现血肿压迫神经等严重后果。但是如果患者具有明显的高凝状态，则需要在严密监护的前提下使用抗凝药物。术者在施行手术时动作及操作需轻柔，尽量减少组织损伤，做好伤口的冲洗与缝合，减少组织因子等促凝因子的生成与扩散。
在采取上述物理预防措施的基础上，围手术期充分的镇痛治疗也是减少下肢深静脉血栓形成的关键。良好的镇痛治疗可以有效地改善患者不适症状，提高他们术后主动活动的参与度，使得患者能够早期下床活动，缩短术后卧床时间，进而减少下肢深静脉血栓的发生概率。我们在临床实践中采用超前镇痛、多元化镇痛的理念。即在术前予以充分镇痛，以提高痛阈；术前、术中、术后均予以镇痛，以保持于术后的无痛或轻度疼痛状态，可以大大减少手术后止痛药用药量[18]。临床上所采取的常用镇痛方法包括口服镇痛药物、肌肉或静脉滴注镇痛药物，对于疼痛程度较轻的患者，通常采用口服或肌注非甾体抗炎药物，如患者疼痛程度较重，可持续静脉滴注非甾体抗炎药物，对于疼痛程度极为严重的患者，必要时实用阿片类药物，如杜冷丁、吗啡肌注以缓解疼痛。
【中图分类号】R745.1
【文献标志码】
B【文章编号】1005-0019（2018）06-103-02
脑血栓临床常见疾病，也为典型脑血管病症，该疾病的产生多为患者动脉血管产生病变所致，发病后，会导致动脉血管供血不足，使得脑部组织缺血、缺氧，脑部细胞坏死，形成各类功能性障碍，语言能力、行动能力、思维能力等均受到严重负面影响，生活质量和生存质量变得极差，临床上，多选用辛伐他汀对患者进行治疗，在治疗的过程中，患者受到的护理质量极为重要，针对性护理的应用效果显著[1]。本文为探讨针对性护理在辛伐他汀治疗脑血栓患者中的应用效果，特选取我院2017年3月-2018年3月期间收治的脑血栓患者60例为研究对象。报道如下。
1资料与方法
11资料选取我院2017年3月-2018年3月期间收治的脑血栓患者60例为研究对象，给予患者应用辛伐他汀治疗，随机分为两组，每组30例，其中，对照组男性患者19例，女性患者11例，年龄在51-89岁，平均年龄为（6921±125）岁；观察组男性患者20例，女性患者10例，年龄在51-88岁，平均年龄为（6926±124）岁。两组在（年龄、性别）等方面，统计学无意义（P>005）。纳入标准：依据WHO中关于脑血栓的诊断标准[2]，确诊为脑血栓患者；年龄不低于51岁；所有患者均签署知情同意书。排除严重肝、肾等器官功能不全者；排除不签署知情同意书者；排除精神疾病者；排除全身免疫性疾病者。
12方法掌握两组患者的基本资料，结合实际情况，为患者实施辛伐他汀药物治疗，辛伐他汀片由英国Merck Sharp&Dohme Limited杭州默沙东制药厂有限公司提供，国药准字为J20130181，口服治疗，每天口服一次，口服剂量为20mg，连续治疗两周；
对照组为常规护理，依据原有的护理制度，严格执行相关的护理操作。
观察组为针对性护理，内容为[3]：①掌握患者的基本资料，了解辛伐他汀药物治疗流程，结合患者的文化程度，为患者制定个体化的健康宣教，提升患者的认知度，让患者主动配合治疗。②与患者建立良好关系，评估心理状况，找出滋生负面情绪的原因，结合实际情况，为患者实施针对性的心理辅导，改善心理状况，提升治疗依从性。③控制好温度和湿度，减少噪音，为患者打造一个良好的治疗环境，加快患者身体康复速度。④遵循多餐少食原则，确保营养物质的摄入量，禁忌辛辣、刺激性食物，多食用蔬菜和水果。⑤掌握患者身体恢复情况，引导患者进行肢体运动、语言训练、思维训练等，改善患者的各项功能障碍，提高生活质量。⑥针对患者可能产生的肺部感染、压疮、上消化道出血等并发症，提前做好预防措施，降低并发症发生率。
13观察指标观察两组治疗效果情况。治疗效果判定标准：①显效：口眼歪斜、上下肢麻木无力等症状完全消失或明显好转；②有效：口眼歪斜、上下肢麻木无力等症状有所好转；③无效：口眼歪斜、上下肢麻木无力等症状无变化或恶化；总有效率为显效率与有效率之和。
14统计学处理将数据输入到SPSS190中，分析，用（x±s）表示平均值，组间用x2检验，P
2?Y果
21两组治疗效果情况两组的总有效率为9333%和7667%，观察组的总有效率高于对照组，统计学有意义（P
3讨论
脑血栓作为临床典型脑血管疾病，也为危险性病症，与血管内栓子脱落、动脉粥样硬化等有着紧密的联系，主要症状为口眼歪斜、上下肢麻木无力等，患者的生活质量、生存质量变得极差，一旦确诊，需要及时对患者进行治疗，本文中，治疗药物为辛伐他汀，辛伐他汀作为典型口服降血脂药物，进入患者体内后，能对患者血脂进行有效调节，改善患者血管内皮功能，减轻炎症反应，抗动脉粥样硬化、抗血栓效果显著，在为患者对症治疗的过程中，患者受到病痛、担心等多方面因素的影响，极易滋生焦虑、抑郁、心慌等负面情绪，使得患者治疗依从性和生活质量变得极差，不利于患者治疗措施的实施，应给予重视[4]。
【关键词】 骨科术后； 下肢深静脉血栓； 预防护理； 效果
中图分类号 R473.71 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）26-0074-02
下肢深静脉栓塞形成（Deep venous thrombosis，DVT）是骨科术后常见病，是指静脉管腔内由于各种原因形成血凝块。下肢深静脉血栓形成的典型临床表现往往是单侧下肢（左下肢多见）出现肿胀、疼痛。但是血栓形成早期可以没有明显症状，这是静脉血栓容易被忽略的原因之一[1]。此病可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等，严重损害患者的身心健康。同时，DVT也是围手术期患者死亡的主要原因之一，应该引起广泛重视。本文笔者对本院近年来收治的98例骨科患者术后护理措施进行回顾性分析总结，现将具体情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取本院骨科2006年5月-2011年10月收治骨科术后患者98例，其中男51例，女47例，年龄30～85岁，平均69.5岁；患者住院时间10～30 d，平均15.8 d；其中全髋置换术27例，16例行半髋置换手术，9例脊柱手术，1例采取全膝置换手术，45例患者为动力髋螺钉内固定手术。
1.2 护理方法
1.2.1 心理护理 本组研究的98例患者多为老年患者，其多体弱，心理压力较大，容易烦躁不安，饮食不佳，影响术后康复。因此，我们护理人员要密切观察患者情绪变化，进行耐心安慰，讲明术后情况，告诉患者只要积极配合治疗和护理会很快好转，解除他们的心理焦虑，树立战胜疾病的信心，从而保持良好心态配合治疗和护理。
1.2.2 预防护理
1.2.2.1 基本预防护理 患者手术后，护士立即将术后患者患肢抬高，保持正确舒适的，并远端向近端挤压肌肉进行按摩，促进患者的下静脉血液回流。同时，护理人员要鼓励患者抬高下肢和早期下床活动，指导患者进行股四头肌进行等长收缩锻炼，促进下肢静脉血流速度；指导患者坚持肺功能锻炼，如深呼吸、吹气球等，3～4次/d，这样可以增加静脉回心血流；叮嘱患者术后要戒烟、戒酒，多食新鲜蔬菜、瓜果、黑木耳、富含纤维素等清淡易消化饮食，有利于降低血液黏滞度。
1.2.2.2 机械预防护理 笔者对本组患者采用间歇充气或弹力袜加压装置进行机械预防护理。采用间歇充气操作时，要认真检查装置的密闭性，捆绑时防止管道扭曲，并对患者的患肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况进行严密观察；采用弹力袜加压装置时，协助患者从足部到大腿根部穿好弹力袜，适度地压迫浅静脉，并确保在袜的近端不能出现弹力圈，防止近端压力太大影响静脉顺畅回流。
1.2.2.3 药物预防护理 根据医嘱笔者对患者手术后4～6 h，采用低分子量肝素给予患者进行皮下注射，剂量为50 mg/次（首次减半），1次/d，连续用药3～5 d。患者用药期间，护士对患者肢体的肿胀、肤色、知觉、浅静脉充盈状况进行认真观察，同时也要观察患者是否有鼻出血、牙龈出血、切口出血、全身出血斑点，发现异常要迅速向医生报告采取有效措施进行治疗。
1.2.3 有症状的患者护理 本组患者中有4例有下肢深静脉血栓形成症状，笔者首先安排患者取舒适卧床休息，并将患肢抬高达20～30 cm，膝关节屈曲15度，鼓励患者多饮水；给予患者低分子肝素皮下注射，50 mg/次，2次/d；口服华法林药物，10 mg/次，连服3 d。严密观察患者是否有出血倾向，并监测凝血功能。同时，要给患者保暖、适时按摩，促进血液回液，预防肺栓塞的形成。
2 结果
本组骨科术后患者98例经过规范化、个体化精心护理，95.92%的患者没有血栓形成症状出现，术后康复非常好；其有4例患者术后出现症状，经机械护理和低分子肝素+华法林联合治疗，症状好转后痊愈。
3 讨论
下肢深静脉血栓形成（DVT）是骨科术后并发症，其不仅可以引发致命性的肺栓塞，而且其后遗症对患者的劳动能力及生活质量影响非常大，针对有危险因素的患者采用一系列预防措施，能够明显降低深静脉血栓的发病率，对患者的术后良好康复具有非常重要意义。
目前，预防下肢深静脉血栓形成的方法主要机械物理法和药物干预法。药物预防是预防DVT的根本措施，而基本预防和机械预防是药物预防的辅助措施[2]。机械装置护理能够加速下肢静脉血流，使深静脉扩张受到抑制，促进血液回流，从而减少静脉淤滞，有效降低患者术后DVT发生率；而低分子量肝素药物具有半衰期长，生物利用度高等优点，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危险，其有效性和安全性均优于普通肝素，量效关系明确，能够安全有效地预防骨科术后患者下肢深静脉血栓形成。本文研究中，通过对患者进行心理护理、基础护理、机械装置护理、药物干预护理措施，有95.92%的患者术后没有DVT症状出现，取得理想的临床护理效果，并积累了大量临床护理经验，为以后更好服务临床提供宝贵依据。
总之，对于骨科术后患者实施科学的、个性化的针对护理，能够有效减少术后下肢深静脉血栓形成发生率，使患者得到良好康复而痊愈。
参考文献
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.175
妇科肿瘤手术后极易形成下肢静脉血栓， 为有效预防血栓的形成， 临床常采用低分子肝素进行治疗[1]。本院自2007年开始对妇科腹部手术患者单独采用低分子肝素治疗， 实践表明低分子肝素具有抗血栓形成和抗凝作用。为进一步观察低分子肝素联合空气压力波预防静脉血栓形成的临床护理效果， 本文选择本院收治的200例妇科肿瘤手术后的患者， 现将结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2014年1月～2015年12月本院收治的200例妇科肿瘤手术后患者， 入选患者均完成妇科肿瘤手术且已转入普通病房。随机分成观察组和对照组， 各100例。
观察组患者年龄19～53岁， 平均年龄（40.50±3.12）岁；疾病类型：子宫肌瘤108例， 卵巢肿瘤73例， 子宫颈癌14例， 子宫
内膜癌5例。对照组患者年龄20～55岁， 平均年龄（42.34±
2.19）岁；疾病类型：子宫肌瘤101例， 卵巢肿瘤83例， 子宫颈癌12例， 子宫内膜癌4例。两组患者年龄、疾病类型等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 对照组利用低分子肝素进行预防静脉血栓形成治疗护理：术后24 h开始使用低分子肝素， 皮下注射0.4 ml/d， 治疗5～7 d。观察组患者采用低分子肝素联合空气压力波进行治疗护理：术后24 h开始使用低分子肝素， 皮下注射0.4 ml/d， 治疗5～7 d， 患者术后6 h开始行空气压力波治疗， 20～30 min/次，
1次/d， 治疗3 d， 主要部位为双下肢。对照组治疗期间行常规护理， 观察组行优质护理， 具体护理措施如下：密切观察患者体征及临床症状， 如出现静脉血栓形成的相关体征及临床症状需及时行血常规、凝血四项、D-二聚体、血管B超检查， 必要时行肺胸部CT检查， 确诊后遵医嘱对症处理， 并叮嘱患者卧床休养， 抬高患肢15～30°， 缓解下肢肿胀， 减轻血流淤滞；及时测量记录患者髌骨上下缘周径评估肿胀程度；观察下肢足背动脉搏动情况， 及时予以热敷护理；随时更换床单， 保持床单清洁；每隔2 h更换1次防止出现压疮；密切监测患者体温变化， 如有异常及时协助医生处理。
1. 3 观察指标[2] 采集空腹静脉血3 ml行无创血流动力学检测， 检测指标包括红细胞比积、纤维蛋白原、全血粘度， 统计两组患者术后静脉血栓形成发生率。
1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组患者术后血流动力学指标对比 观察组红细胞比积、纤维蛋白原、全血粘度均明显低于对照组， 差异有统计学意义（P
2. 2 两组患者术后静脉血栓形成发生率对比 观察组1例患者出现股静脉血栓， 发生率为1.0%；对照组8例患者出现静脉血栓， 发生率为8.0%， 其中胫腓静脉6例， ?N静脉1例， 股静脉1例。观察组静脉血栓发生率明显低于对照组， 差异有统计学意义（P
3 讨论
静脉血栓形成多发生于严重外伤、急性感染患者人群， 系由多种原因引起的静脉回流压力下降、循环障碍等， 尤其是妇科肿瘤手术术后更易形成下肢静脉血栓， 是妇科手术后常见的静脉回流障碍性并发症， 血栓脱落可引发肺动脉栓塞， 严重影响患者术后生活质量。临床研究显示[3]， 肝素对于预防和治疗静脉血栓形成具有重要价值， 不仅可以防止已形成血栓的恶化， 还能有效阻止新血栓的形成， 此外， 空气压力波治疗被证实能够有效加速患者术后下肢静脉血流速度， 促进下肢血液循环， 两者联合可有效防止血栓形成。
【关键词】 替罗非班；经皮冠状动脉介入治疗；护理
【Abstract】 Objective To explore clinical efficacy， nursing measures and experience of tirofiban on the emergency percutaneous coronary intervention （PCI） in patients. Methods A total of 60 patients with acute myocardial infarction and receieved primary PCI via radial artery approach were injected with tirofiban for 24～48 h. Targeted Clinical observation and nursing were applied to summarize nursing experience. Results There were 50 cases given a loaded amount of tirofiban by intracoronary way. The maintenance time of tirofiban was about 24～48 h with the average tim as（30.5±8.1）h. Ecchymosis appeared locally in 10 cases， bleeding in 5 cases， and hematoma in 2 cases. There were 4 cases of spontaneous hemorrhage from other parts of the body， including 1 case of multiple ecchymosis， 1 case of gingival bleeding， 1 case of hematuria and 1 case of blood sputum. Local compression， necessary reduction or shutdown of tirofiban and rewrapping were performed timely after the discovery of local bleeding. No severe intracranial hemorrhage or hemorrhage from digestive tract was detected. The patients with ST-segment resolution more than 50% during 3 h counted for 78%. There was no chest pain after PCI， no acute thrombosis occurred during hospitalization， and no obvious contradiction between doctors and patients. Conclusions The using of tirofiban on primary PCI of acute myocardial infarction is safe and effective， and targeted nursing plays an important role in the prevention of complications .
【Key words】 Tirofiban； Percutaneous coronary intervention； Nursing
目前， 急诊PCI术已成为急性心肌梗死早期有效开通血管的重要手段， 但球囊扩张、支架挤压不可避免血栓的碎裂、脱落及内膜的撕裂， 增加了无血流、慢血流及术后血栓形成机会， 强化血栓的干预治疗在临床中备受重视[1]。替罗非班是糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂， 阻断血小板的交联及血小板的聚集， 可提供最有效的抗血小板作用。研究证实替罗非班能够改善罪犯血管病变部位的血栓负荷， 对无复流现象有显著的改善作用， 能够降低心脏复合终点的心血管事件[2]。近年来， 急诊PCI中对血栓高负荷的患者已较多使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂， 但也发现一些患者出现程度不同的并发症， 甚至危及生命的出血。为减少严重并发症的出现， 临床护理至关重要[3]。本院从2011年开始于急诊PCI患者中使用替罗非班， 现将护理措施及体会汇报如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 自2011年6月～2013年10月， 共有60例急性心肌梗死的患者在急诊PCI术中使用替罗非班。其中男38例， 女22例；年龄35～80岁， 平均年龄（62.8±10.1）岁；合并高血压40例、糖尿病14例， 脑卒中史6例。术前均经心电图诊断为急性ST段抬高性心肌梗死， 其中， 下壁心肌梗死29例， 广泛前壁心肌梗死20例， 前间壁心肌梗死11例， 均在起病12 h内入院。
1. 2 方法 所有患者均采取经桡动脉途径行冠状动脉造影及PCI术，替罗非班使用均由有资质的手术者根据血栓积分评分证实为血栓高负荷且排除药物使用的禁忌证。术中由术者决定是否经冠状动脉内注射给予负荷量， 术后常规维持24～48 h。同时采取针对性的护理， 并记录住院期间的心血管事件及药物的副作用。护理措施：①使用前重点了解有无禁忌证， 询问患者近期有无外伤、手术及出血性疾患或提示出血的征象， 查看血常规及凝血指标。另外， 核对抗栓药物使用情况如阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素及是否使用过溶栓药物[4]。②术中准确抽取药物及根据患者的体重使用静脉泵输入药物维持， 严格控制药物的速度。一般冠状动脉内或起始静脉注入替罗非班注射液量为负荷量10 μg/kg， 再同时经周围静脉使用微量泵以0.15 μg /（kg・min）或8～12 ml/h剂量静脉滴注维持24～48 h。对严重肾功能不全的患者（肌酐清除率
2 结果
60例患者中经冠状动脉内注射药物者50例， 替罗非班维持时间至术后24～48 h， 平均（30.5±8.1）h。患者术后穿刺部位瘀斑10例、穿刺局部出血5例， 血肿2例。自发性出血4例， 其中多发性瘀斑1例， 牙龈出血1例， 血尿、血痰各1例。上述出血现象经过及时的发现、采取局部压迫， 重新包扎或减量、停药等处理后得到了缓解， 无严重颅内出血及消化道出血现象。所有患者术后胸痛缓解， 无反复；心电图示ST段抬高的导联6 h下降>50%占78%。住院期无急性血栓发生， 无明显的医患矛盾。
3 讨论
急性心肌梗死是临床危重急症， 有较高的死亡率， 目前在急诊PCI早期开通罪犯血管同时， 心肌水平的有效灌注成为影响预后的重要因素。在微循环障碍中， 血小板起着重要的病理生理作用[6]。盐酸替罗非班属于非肽类的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的可逆性拮抗剂， 研究证实替罗非班能够防止血小板血栓形成， 能够改善病变部位的血栓负荷， 对无复流现象有显著的改善作用， 能够降低心脏复合终点的心血管事件[7]。
通过观察发现此药物在血栓高负荷患者中显示明显的治疗作用。另外， 有研究显示外周静脉注射时， 血栓处药物浓度低（3～5 μg/ml） ， 尤其血栓形成处血流不畅， 血药浓度更低， 达不到最佳抗血栓作用， 增加药物剂量会使大出血的风险明显升高。而冠状动脉内于血栓处直接注入后局部血药浓度可增加数十倍， 甚至几百倍， 因此， 冠状动脉内直接应用替罗非班可减少用药剂量及应用时间， 从而降低术后出血的发生[8， 9]。本组患者多数经冠状动脉内给药， 其余均在血管开通的基础上使用， 故有着良好的效果和安全性。另外采取针对性的护理， 重点围绕正确使用、重点观察、及时处理和预防的策略来保障药物作用， 避免严重并发症的出现。本组患者无严重的出血并发症， 提示药物的使用是安全的， 护理措施是有效的。1例多发性全身瘀斑患者主要与低体重及高龄有关， 所以对低体重患者应酌情减量。血痰患者与合并心力衰竭有关， 经改善心力衰竭及停药后缓解。局部穿刺处的瘀斑及血肿多与穿刺及桡动脉局部损伤有关， 经局部加压包扎后缓解。所以在药物使用中， 针对性的护理非常重要， 积极预防并发症， 及时发现， 及时处理， 保障了药物及急诊PCI的疗效， 提高了心肌梗死抢救成功率。
参考文献
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[Abstract] Objective To investigate the effect of grading nursing care applied to major lower limb orthopedic surgery during the perioperative period for the prevention of deep venous thrombosis（DVT）. Methods 60 cases hospitalized in The Third Department of Joint underwent major lower limb orthopedic surgery were randomly divided into the control group（conventional nursing group） and the experimental group（grading nursing care group）. Autar DVT Risk Assessment Scale was used to evaluate the risk of thrombosis in both groups on the day before surgery， 1d and 1 week after surgery. Based on the postoperative level of nursing divided in accordance with the grading of risk of thrombosis， the nurses gave the patients the corresponding grading nursing care for the prevention of DVT. The incidence of DVT， postoperative evaluations of Autar DVT Risk Assessment Scale， patient satisfaction and scores of grasp of health knowledge about venous thrombosis were compared between the two groups. Results After the surgery， 1 case in the conventional nursing group had muscular venous thrombosis， while no patients had that in the grading nursing care group. The evaluations of Autar DVT Risk Assessment Scale of the grading nursing care group at 24h， 1 week after the surgery were lower than those in the grading nursing care group， respectively. Leg circumference measurement showed that in the grading nursing care group， the swelling of the affected lower limb was more severe than that of the uninjured side 4-7 days after the surgery. And the patient satisfaction and grasp of health knowledge about venous thrombosis in the grading nursing care group was better than that in the conventional nursing group， respectively. Conclusion Dividing the level of nursing in accordance with the grading of risk of thrombosis is of good guidance for the prevention of DVT， which also fully reflects that the level of nursing corresponds to the nurse hierarchical management， the availability of nursing resource is improved thereby patients can be provided with high-quality， safe and efficient nursing service.
[Key words] Grading nursing care； Major lower limb orthopedic surgery； Prevention； Venous thrombosis
与其他科疾病相比，骨科大手术易诱发血栓。《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》指出：全髋关节、全膝关节置换术和髋关节骨折手术DVT发生率是43.2%。但是部分患者表现不典型，甚至无症状。因此，预防VTE是减少上述后果的最重要的措施。静脉血栓的预防在护理工作方面尚处于探索阶段。
分级护理制度是护理工作的一项重要管理制度，是针对不同病情的病人依据国家卫生部统一制定的分级护理标准和要求采取相应的护理措施及照顾的制度。分级护理工作模式在我国从1956年开始一直沿用到现在。伴随现代医学模式的变化，临床实践中也表现出了很多不足之处。
探讨护士应用静脉血栓风险级别以此确定护理级别，实施分级护理措施对骨科大手术后患者在静脉血栓健康知识掌握、术后Autar评分、护理服务满意度等方面的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2013年5月―2014年7月在该院行下肢大手术治疗的患者60例，随机分为常规护理组和分级护理组。常规护理组30例，男性9例，女性21例，年龄（61.10±11.41）岁，行人工全髋关节置换术14例，人工膝关节置换术12例，双膝同期置换1例；分级护理组30例，男性10例，女性20例，年龄（59.50±13.40）岁，人工全髋关节置换术13例，双髋同期置换1例，人工膝关节置换术11例，双膝同期置换1例。比较两组患者的性别、年龄、病情等差异无统计学意义。
1.2 方法
1.2.1 对照组一般护理方法 按照骨科手术前后护理常规实施护理。术前给予患者皮肤、肠道准备、疼痛管理等健康宣教；术后遵医嘱实施级别护理，给予饮食、、功能锻练等康复指导。
1.2.2 Autar量表评价标准 Autar量表对于手术科室较适宜。主要包括年龄、活动受限度、体重指数、手术、特殊危险因素、外伤、高危疾病这7个评估项目[1]。其中“外伤”只是在手术前评估，“手术”是手术后评估项目。评估计分时取患者各个项目的最高分，总分不超过10分是低度危险，DVT发生率为10%，总分在11～14分是中度危险，DVT发生率为11%～40%，总分不低于15分是高度危险，DVT发生率高于41%[2]。
1.2.3 护士培训 首先对全科医护人员进行深静脉血栓相关知识培训。内容主要有静脉血栓栓塞（VTE）基础知识，发生的原因、临床表现、Autar量表应用评估方法、深静脉血栓预防性护理流程、围手术期血栓风险评估表填写等。教育培训能增强临床护士的风险意识、法律意识，提高护理人员风险防范能力。其次，对全体护士进行分级护理方法的培训，使每一名护士了解护理级别与护士层级相对应的划分方法。
1.2.4 Autar量表评估方法 于术前24 h、手术结束后24 h、术后1周分别进行评估。收集患者的基本资料、临床症状、既往疾病及手术史、活动能力，得到BMI（体质指数），根据Autar量表逐一对项目评分，然后累计各项分数得到首次评估结果。
1.2.5 术后分级护理方法
1.3 分级护理干预措施
1.3.1 术前护理 对所有患者进行术前健康指导。利用自行设计印制的静脉血栓防治手册，向患者详细讲解发生DVT的病因，危险因素、后果及常见症状，以增加患者疾病知识及提高防范意识。根据首次评估的分数，对≥10分的中、高度危险患者，嘱其忌烟酒，防止摄入高胆固醇食物，进行低脂富纤维素饮食，多饮水，保证大便通畅。告知其术后早期主动进行功能锻炼的重要性，然后指导患者进行正确的功能锻炼。
1.3.2 术后护理 ≤10分的低度危险患者，护士应用常规的护理方法实施基本预防护理。①术后患肢使用弹力绷带加压包扎。②将患肢抬高：置于心脏水平位置20～30cm，切记不要将膝下?N窝处单独垫高，防止小腿出现静脉回流，防止静脉回流障碍。③仔细观察：仔细观察患者在术后血压、脉搏、呼吸及肢体改变情况。以及对皮肤色泽、温度及患肢肿胀程度的变化观察。④早期锻炼：指导患者术后第1天开始双下肢踝泵锻炼，以及做深呼吸运动，以利血液循环。⑤保护血管：为保护血管尽量避免患侧下肢输液选取上肢静脉，尽量采用静脉留置针输液，防止重复穿刺及抽血对血管壁造成损伤。⑥疼痛护理：疼痛属于一种应激反应，应激状态会引发免疫功能下降、凝血功能异常、血栓形成或肌张力升高，对患者的功能锻炼造成影响。将患者疼痛减轻能够落实护理计划，实现预防血栓形成的目的。根据疼痛评分，给予相应的护理措施。常规术后使用外周静脉止痛泵。通过音乐、读报、聊天将患者注意力分散。如果有剧烈疼痛者，可遵医嘱使用镇痛剂。11～14分为中度危险。护士除完成基本预防外，增加物理预防方法实施护理。①通过测量大腿周径来判断肢体肿胀程度。测量方法：由同一位护士每日同时、同部位测量患者左右两侧大腿周径，测量位置为髌骨上方10～15 cm处结合患者的症状，如患者自觉患肢有肿胀、疼痛感且活动后更甚，皮肤有发绀，潮红、表温上升，提示有发生DVT的可能。②遵医嘱给予A-V血液循环驱动器治疗每日1～2次。③建议改变生活习惯：戒烟、戒酒、控制血糖、控制血脂。≥15分为高度危险。除基本预防、物理预防外增加药物预防方法。研究显示，大约50%的DVT在术后第1天出现，30%在术后第2天出现，这就提示早期预防的重要性。①严密观察患者是否有突发呼吸困难、胸痛等肺栓塞情况；注意是否在注射部位皮下出血。②术后复查X光片，最好采取床头拍片。③手术后立即给予A-V血液循环驱动器持续治疗12 h，次日改为2次/d。④对抗血栓药物预防性使用，通常在术后12 h开始皮下注射低分子肝素钠1/d（从手术后直到下床活动）。并静脉输注低分子右旋糖酐500 mL/d。
1.4 评价指标
本研究方案通过中国中医科学院望京医院伦理委员会论证批准，并征得调查对象知情同意。对两组患者满意度、健康知识掌握程度、术后Autar评分进行评价。发放调查问卷60份，收回有效问卷60份，问卷有效率为100%。
1.5 统计方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行分析处理，组间计量资料比较行t检验，差异有统计学意义（P
2 结果
2.1 比较两组患者的年龄与体重指数
两组患者年龄、体重指数比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 两组患者术后Autar评分比较
术后24 h、术后1周Autar评分比较分级护理组均低于常规护理组，差异均有统计学意义（P
2.3 分级护理组术后健侧与患侧腿围比较
分级护理组患者术后4～7 d患侧下肢比健侧肿胀，差异均有统计学意义（P
2.4 两组患者满意度及静脉血栓健康知识评分比较
分级护理组患者的满意度和健康知识掌握情况优于常规护理组，差异均有统计学意义（P
3 讨论
很长一段时间DVT的预防被认为仅仅是临床医生的责任和护理人员无关，因而我国临床护理人员缺乏对深静脉血栓知识了解，以及其重要性的认识[3]。术前的骨科病人由于创伤骨折、卧床制动、被动等其下肢静脉呈现血流滞缓、高凝状态[4]，发生DVT很容易。但是DVT的发生有一定隐匿性，所以对DVT的危险性的评估有利于预防该病。
通过Autar量表能够筛选出中、高危风险患者，有利于尽早采取预见性护理及治疗措施。赖丽英等[5]经Autar量表评估、干预后，显著降低脑出血后DVT的发生率，干预组发生DVT的例数明显低于对照组。
分级护理制度作为医院管理的一项基本制度，是护理人员进行临床护理的重要依据。研究表明[6]，日本分级护理主要从病人的生活自由度、需要观察程度将其分成四级三度，这两方面合并共12级，如A1、B2……人为分级护理中病情观察与生活护理属于不同的两个方面，有的患者需要完全的生活帮助，对于病情则不需要密切观察。目前我国高等教育护士越来越多，护士也相对拥有一定下“护嘱”的能力[7]。
表2显示，术后24 h及术后1周Autar评分比较，分级护理组均低于常规护理组。
表3显示，分级护理组患者术后4～7 d患侧下肢比健侧肿胀明显。对每例下肢大手术患者静脉血栓的个体风险性进行连续客观评价，按照风险程度不同采取干预措施。术后48～72 h对高危风险患者进行重点标示、床边交接、重点观察。科学有效的护理干预可以提高患者的生存质量、挽救患者的生命，减少术后并发症的发生，增强护士风险评估能力。
表4中，根据患者术后Autar评分确定护理级别包括护士的参与，相比单纯由医师下医嘱的护理级别，患者的护理服务满意度及静脉血栓健康知识得分都优于对照组。次评分方法对护士评定病人护理需求更有意义，也能帮助护士长有效管理病区人力资源，为实行弹性排班奠定了基础。按照DVT风险等级进行分级护理，避免了护理工作中的漏洞。它能让相同能级的护士按照风险级别的护理干预措施来管理相同风险等级的患者，充分体现了护士层级管理的意义。为科室护理人员梯队建设、专科建设、人才培养奠定了较好的基础。
在确保基础护理规范化落实的同时，完成对患者在护理过程中的的病情监测、对治疗与康复效果的观察、对机体状况和危险因素的评估以及并发症的预防，让患者得到与护士接触的更多时间，有利于早期发现病情改变，采取合理科学的防范措施对机体状况评估，以降低危重、长期卧床、大手术后患者的并发症，达到切实保障患者安全，提升护理质量的目的。
【关键词】华法林；心房颤动；临床护理
房颤是常见的心律失常，对患者的主要危害是血栓形成。非瓣膜性房颤（nonvalvular patients with chronic atrial fibrillation，NVAF）在维吾尔族老年人群中十分常见，是血栓性脑卒中的主要原因，华法林抗凝治疗可显著减少2/3的卒中危险[1]。2009年10月至2012年12月，我科收治NVAF158例，应用华法林抗凝治疗，取得良好的疗效。现将护理干预该病报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者158例， 男116例， 女42例， 年龄53-76岁。所有患者经12导联心电图或动态心电图确诊为房颤，158例中有既往有短暂脑缺血发作和脑梗死病史9例，高血压63例，糖尿病29例，冠心病57例。
1.2服药方法 所有患者均行口服华法林抗凝治疗，用药前详细了解患者有无出血史，检查肝肾功能，检测血小板数和凝血酶原。服用华法林起始剂量为2.5mg/d，第5天早晨抽取枸橼酸钠抗凝血2ml，监测INP，隔天复查，根据INP水平调整华法林用量。
2 结果
华法林起始剂量为2.5mg，根据INR及时调整华法林用量，经治疗及精心护理，患者无出血并发症，均全愈出院。
3 护理
3.1 心理护理患者大多有心悸、头晕、疲乏、黑蒙等症状，入院后患者精神出现恐惧、紧张、忧虑、悲观等心理，有些患者服药期间还可能出现药物不良反应，针对这些不良因素，护理人员需与患者多沟通，耐心讲解有关房颤的发病原因、治疗方法、注意事项及远期疗效，口服华法林的目的、作用、不良反应及中断用药擅自增减用药量的不良后果，定期监测PT、INR的重要性和必要性，增加患者治疗的信心和勇气，积极配合治疗和护理。
3.2密切观察出血是抗凝治疗的主要并发症，应指导患者预防出血的方法，如用软毛牙刷和棉球清洁口腔，进食易化、少渣饮食，不食过热、过硬刺激性食物，防止皮肤外伤等，服药期间如出现皮肤黏膜瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻衄、血尿、柏油样便等现象，要密切观察患者神志、生命体征的变化，以防颅内出血。女性则应观察月经量的变化。如出现咯血、呕血、颅内出血、眼底出血等，应立即停药静脉注射维生素K，并严密观察出血量和生命体征变化。
3.3 用药指导 针对患者对华法林的敏感性不同，注意药物用量的个体化，用药时间、剂量和次数，告知服用剂量的误差，轻者可引起INR波动，重者会引起出血或栓塞。讲解药物存在的相互作用，并明确其影响，如阿司匹林等血小板抑制剂可与本类药物发生协调作用；水合氯醛、羟基保太松、甲苯磺丁脲、奎尼丁因置换血浆蛋白，水杨酸盐、丙咪嗪等因抑制肝药酶均使本类药物加强；巴比妥类、苯妥英钠诱导肝药酶，口服避孕药因增加凝血作用可使本类药物作用减弱等，应尽量避免与上述药物同时应用，如必需应用，则应密切观察凝血酶原与全身情况，以防出血或抗凝血作用减弱[2]。未经医生许可不得擅自改变药物的剂量，如果漏服不得加大剂量补服，根据INR调整用药剂量时应严格查对后给药，且不能漏服、重复及延迟口服，确保用药安全。
3.4饮食护理 华法林属维生素K拮抗剂类药物，故给予维生素K含量相对较低食物，维生素K含量高的食物如动物肝脏、绿叶蔬菜、豆奶、棉籽油、蕃茄等少用，如连续进食菠菜250g/d1周以上，可明显降低华法林的抗凝作用[3]；酗酒可以增强华法林的抗凝效果，增强患者出血的发生率，告知患者严格控制饮酒量或戒酒。本组1例因食用大蒜50g后次日发生鼻出血1次，量约3ml，用无菌棉球塞鼻腔，监测INR为2.9，考虑大蒜与华法令合用可抑制血小板聚集，建议患者暂停含大蒜饮食，隔2d后复查INR为2.5。
4 小结
NVAF患者常采用华法林抗凝治疗，效果一般较好。护理中要正确给药，重视药物不良反应的观察，正确采集INR血标本，做好饮食指导，强化出院指导，以保证华法林在NVAF患者中安全有效的应用。
参考文献：
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通讯作者：富克非
【摘要】 目的 了解目前缺血性脑卒中患者二级预防的现况。方法 对200名脑卒中门诊患者的高血压、糖尿病、高血脂、心房纤颤等高危因素的知晓情况、服药情况及控制情况进行询问和检查。着重了解抗血栓药，特别是阿司匹林的服用情况和未服原因。结果 规律服用阿司匹林者占被调查者的28.5%，高血压的控制率仅为43.3%，有10%的被调查者从未检测过血糖；被调查患者的戒烟率为27.3%；戒酒率为39.7%。结论 目前我国脑卒中患者二级预防的现状不容乐观。
【关键词】 缺血性脑卒中； 二级预防； 现况调查
A study on secondary prevention of 200 patients with ischemic stroke FU Ke-fei,MENG Xiang-ya.Thrombus Medical Treatment Center of Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine of Liaoning, Shenyang 110101,China
【Abstract】 Objective The aim of the study is to determine the rate of compliance with secondary stroke prevention and to identify the reasons for poor compliance.Methods Of the consecutive patients admitted to the neurological department of hospital between Jul 3,2009 and Aug 29,2009,200 patients with ischemic stroke were involved in this investigation and were finally evaluated. The proportion of patients compliant with prevention of risk factors （hypertension,diabetes,hyperlipidemia） was evaluated.Results In the 200 patients, the rate of antithrombotic drug compliance was 28.5%.Of the patients with hypertension,diabetes,only 76.7% and 59.1% were still treated for their respective risk factors.Conclusion Compliance with secondary prevention in patients with ischemic stroke is poor in the setting of our study.Doctors should attach importance to secondary prevention and provide stroke patients detailed guidelines for the use of preventive drugs.
【Key words】 Ischemic stroke; Secondary prevention; Risk factors
近年来，缺血性卒中有明显上升趋势，复发性卒中约占所有卒中的1/4左右，总体而言，卒中存活者在6个月内的复发率为8.8%，5年内为25%。根据我国MONICA的调查资料，我国中风的复发率为30%，占国际之首［1］。看来脑卒中的二级预防工作相当艰巨。本研究旨在通过对200例缺血性脑卒中门诊患者二级预防的现况进行分析，为今后制定有效的防治策略与措施提供可靠依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1个月前至3年内发生过脑梗死或短暂性脑缺血发作（TIA）的患者，年龄≥18岁。
1.2 诊断依据 确切的缺血性脑血管病既往病史，体检和头CT/MRI等辅助检查结果证实，或过去治疗时的病历材料证实有脑梗死或TIA的也可。高血压、糖尿病、心房纤颤、高脂血症的诊断依据《内科学》教材第7版。
1.3 调查方法 本研究为横断面调查，在本院门诊进行，对2009年7月3日～2009年8月29日符合入选标准的门诊患者进行连续录入。调查内容包括：性别、年龄等自然情况和烟酒嗜好的现况等。特别是对高血压、糖尿病、高血脂、心房纤颤等高危因素的知晓情况、服药情况及控制情况进行询问和检查。着重了解抗血栓药，特别是阿司匹林的服用情况。
1.4 评定标准 被调查前连续6个月未吸烟或未饮酒为戒烟或戒酒；被调查前连续服药2周以上为规律用药。
2 结果
2.1 本研究共录入200例符合条件的患者，其中男126例，女74例，年龄46～81岁。脑梗死患者191例，TIA患者11例，病史中同时存在脑梗死和TIA的2例。
2.2 规律服用阿司匹林者57例。口服阿司匹林者占被调查者的28.5%，其中每日服用50 mg者16例，100 mg者40例，300 mg 1例。未服143例，未服原因：存在禁忌证2例，占1.4%，出现副作用1例，占0.7%，医生未建议105例，占73.4%，病情好转后自行停药14例，占9.8%，担心药物副作用6例，占4.2%，医生建议了但自己以为无用10例，约占7%，其他原因5例。
2.3 患高血压者120例（60%），用药治疗92例（76.7%），血压控制在标准水平以下的为52例（43.3%）。在所有被调查的患者中，有4例（2%）虽然否认病史，但通过检查发现患有高血压。
2.4 患糖尿病者22例（11%），坚持定期复查血糖并治疗的13例（59.1%）。从未检测过血糖的20例（10%）。
2.5 高血脂者52例（26%），规律服用降脂药的43例（82.7%）。从未检测过血脂的78例（39%）。
2.6 心房纤颤3例（1.5%），均未服用华法林。从未做过心电图的2例（1%）。
2.7 在88例有吸烟史的患者中，已戒烟24例，仍吸烟64例，戒烟率27.3%。在58例有饮酒史的患者中，已戒酒23例，仍饮酒35例，戒酒率39.7%。
3 讨论
脑卒中一旦发生，目前还没有特别有效的治疗方法，多数存活患者都留有不同程度的残疾。在中国，每年新发卒中约200万例，每年约有150万人死于脑血管病，存活的患者中约有3/4不同程度丧失劳动能力，其中重度残疾者约占40%。目前我国每年用于卒中的治疗费和间接经济损失接近200亿元人民币，给国家和众多家庭带来沉重经济负担［2］。因此国内外专家一致认为：对于卒中和TIA患者管理的首要目标是预防再次脑血管事件的发生［3］。
卒中的二级预防是指有过一次急性卒中事件（包括TIA、脑梗死等）后，防止再次发生卒中所采取的防治措施。国内外大量临床研究证明，重视二级预防并采取有效措施是减少卒中发病率、死亡率和再发卒中的唯一有效方法。二级预防的内容包括：（1）治疗和控制疾病所致的危险因素：高血压、糖尿病、心脏瓣膜病、心律紊乱、血液的高凝状态、高纤维蛋白原血症、高脂血症、高血小板聚集、高同型半胱氨酸血症等目前均被视为卒中的独立危险因素，积极治疗相关疾病本身就是预防性治疗卒中。（2）改善不良的生活习惯也是卒中二级预防不可缺少的重要措施。如：避免高脂、高糖、高盐饮食，戒烟、酒等。（3）定期做神经系统检查及必要的辅助检查和化验检查。（4）根据自身情况加强锻炼，对患者及其家属进行健康教育。
近年来，随着循证医学的发展，有关卒中的预防获得了大量的研究证据，而且均说明有效的二级预防是可以让患者受益的。例如，2002年抗血栓试验协作组ATC荟萃分析显示，75～150 mg阿司匹林为最佳剂量，可降低非致死性脑卒中约25%［4］。大量国内外长期前瞻性研究证实，有效防治高血压可显著降低脑卒中的发病率和死亡率。一项荟萃分析证明，14个临床治疗研究，37 000名高血压患者降压治疗，血压平均下降5.8 mm Hg，脑卒中减少42%［5］。芬兰的一项研究发现，男性糖尿病患者脑卒中发生危险是非糖尿病个体的3倍，而女性患者则为5倍，国内的一些文献研究也得出了同样的结论［6］，故认为糖尿病也是卒中发生的强有力的预报者。
令人遗憾的是，尽管许多诸如2008年美国心脏病协会/美国卒中协会推荐的“缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者的卒中预防指南更新”中对服用阿司匹林及严格控制高危因素均有明确要求［7］，我国的专家共识及指南也有同样的看法，但目前预防指南的推广却远远滞后于临床研究和系统分析的结论［8］。例如，在2002年10月～2003年4月期间，北京天坛医院神经内科对缺血性卒中患者抗血栓药物的依从性进行调查，结果表明卒中患者抗血栓药物的依从性为35.1%；伴有高血压、糖尿病和高血脂的患者1年后仍接受治疗者的比例分别为：77.9%、80.2%和48.4%［9］。笔者的调查结果与此相似，纳入本研究的患者只有28.5%的患者规律服用阿司匹林来进行二级预防，一些患者虽然服用阿司匹林，但剂量不够。笔者很遗憾的发现，未服用的患者中，只有2.1%是因为有禁忌证或出现了副作用，而有73.4%是因为医生未建议坚持服用或没有强调阿司匹林的重要性，这说明即使是临床医生也没有重视卒中的二级预防。经流行病学调查，高血压病和糖尿病的控制情况并不理想，存在三低现象，即低知晓率、低服药率、低控制率。本调查发现，分别有2%和10%的患者没有关心过自己是否患有高血压或糖尿病，对高血压和糖尿病的治疗依从率也只分别为76.7%和59.1%，而服药治疗的高血压患者中，只有43.3%的患者血压得到有效控制。发现和正确治疗如心房纤颤等心脏病变的患者以及对高脂血症的知晓情况也都很低。
通过这次调查，发现脑卒中的二级预防现况真的很让人失望。切实执行好脑卒中的二级预防指南具有迫切性。笔者认为，做好这一利国利民的工作，最关键的是健康宣教。WHO的专家指出，一般措施（非药物治疗）与药物治疗的成败取决于患者与医务人员之间的合作［10］。在改变患者依从性（指患者执行医嘱的程度）方面提醒大家几个关键问题：（1）卫生专业人员要不断接受经常性教育；（2）家庭的积极参加对保证成功的治疗是十分重要的；（3）鼓励患者之间定期讨论自己的疾病和有关问题，从精神上创造一种互相支持、互相鼓舞的气氛；（4）医生要掌握与患者交流的技巧，应鼓励患者而不是恐吓他们，应着重宣传防止血管受到长期损害的好处，而不是大谈危险；（5）采取预约复诊，加强随访。如果注意了以上关键问题，在实践中不断尝试改进措施，便可改善患者依从性，增强治疗效果。社区全科医生在这方面有得天独厚的优势，需重视对他们的宣教，发挥他们的作用。
本研究虽然是单中心，样本也不够大，但我国不容乐观的脑卒中患者二级预防的现状已可见一斑，亟待经过全国性的卒中患者二级预防多中心流行病学现况研究，发现临床实际情况与循证医学指南间存在差距的原因，发现问题，从可干预的因素入手，建立以循证医学为基础的、符合我国国情的、可持续发展的脑卒中二级预防干预体系，为国家减少财政支出和更理性地分配有限的医疗资源提供证据，为提高卒中患者的预防效果和减少经济负担打基础。
参 考 文 献
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