发布时间：2023-05-25 18:12:22
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的合同管理理念样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
【关键词】历史教学；问题意识；培养兴趣
新世纪面对着新课程改革，作为历史教学者应该怎样去做呢？这是每一位一线历史教师多年来一直思考的问题。目前的教学工作总是提到，要紧扣课程标准，围绕教学大纲，开展教育教学工作，同时还要体现新课程的理念，这就无形中给教师教学工作增加了巨大的压力。一堂课究竟怎样上才能最大限度的发挥教师的辅导性和学生的主动性，体现以学生为主体的优势，利用45分钟最大限度地激发和调动学生的积极性和潜能，让其每个学生都参与到教学中去，同时又能在以后应试教育和素质教育相结合的教育中取得良好的成绩，又能在教育教学中培养高尚的情操和爱国主义教育，树立远大理想，为实现伟大复兴中国梦做贡献。这就需要教师研究中学历史教学问题意识，培养学生历史问题意识，然后指导、解决。
目前，中学历史教学观念的滞后性、中学生缺乏历史学习中的问题意识，与当前社会、学校等历史教学观念的滞后性有着密切的联系。教师选定每一课每一个问题、指导学生去解决而不是让学生提问题，然后想办法去解决问题，这是传统课题的教学方法和方式。因此，在当前新课改以素质教育不断深化的过程中，历史教学的问题意识要改变、要转变，历史教学的本质、目的、过程等都应当有所改进和提高。
另外，中学历史教学的手段贫乏和单一，历史教学大多是以课本为主，并且以平面化的文字、图片为主，过分理论和政治化、缺乏时尚感和生活化，从而也弱化了学生的学习兴趣。这就要每一位中学历史教师的努力和研究，创造性地进入教学。
一、培养中学生“问题意识”启发学生的积极性
在教学实践中，中学历史的课堂教学方法是多种多样的，其功能和作用也各不相同。在当今新课程课堂教学的过程中，中学历史教师应当结合学生的年龄特征和认知能力，选择和运用适当的教学内容和素材及历史故事和要件，更新教学观念，采用不同方法和途径，构建问题平台，搭建教学舞台，让学生参与，注重学生的能力，培养学生的质疑能力，使其提出问题、研究问题、从而解决问题。
二、培养中学生对历史课程的兴趣，激发创造性学习的能力
爱因斯坦曾经说过，“兴趣是最好的老师”。强烈的好奇、浓厚的兴趣，是学生们产生提出问题的前提。教师应动用一切教学手段和方法，努力培养学生的兴趣，激发他们提出问题、探究问题并解决问题。例如：教师可以通过向学生展示历史歌曲、播放历史影像材料、展示历史图片、利用家乡历史素材（乡土教材），让学生出演历史短剧等形式，让学生自己去琢磨历史、触摸历史、理解历史、感知历史、走进历史、学习历史，对历史产生强烈的好奇和丰富的想象力，并将好奇心转化为持久的精神动力。
三、改变传统教学方式和观念，鼓励学生提出问题，一切创造始于“问题”
在初中历史教学的过程中，教师要进行继续学习和教育，增加知识，更新知识，研究问题、整合知识，绝不能在知识层面上止步不前，二是应当大胆地改变传统的历史教学理念和方式，鼓励学生们提出问题、树立问题意识的理念，并让课堂教学成为提出问题、探究问题、解决问题的思维实验室。
四、加强历史教研和教研组内文化建设
教研和教研组的建设和存在的目的在于教学研究，教学质量的提升、教学问题的解决、教学经验交流交换和积累，团结和谐的教学教研氛围是舒适的工作环境和高水平的教育教学的保证。成员之间相互信任、注重交流、研究和探讨、尊重和支持，可以优势互补、群策群力、共同进步，完成教学，以便更多的解决学生可能发现提出的问题。
各部门：
为更好地展示企业精神风貌和企业文化，打造企业品牌，扩大知名度，接轨XXX的建设，即日起开展征集企业文化理念用语和“双爱诚信”箴言的系列活动。
一、具体内容
（一）企业文化理念涵括企业精神、服务理念、管理理念和经营理念四个部分。
1、企业精神用语。围绕“以人为本”，表述企业的精神风貌、文明形象和创新理念，倡导团结进取精神，能激励和鼓舞员工斗志。
2、服务理念用语。围绕“宾客至上、服务第一”的宗旨，遵循服务准则。
3、管理理念用语。充分体现企业内部协调与合作精神，发扬尽善尽美的细致品格。
4、经营理念用语。以创新和发展为主题，用语内容需结合度假村的特点，能反映出企业的竞争意识、开拓创新意识、团结协作意识和品牌意识，
以上用语原则上不超过16个字。
（二）“双爱诚信”箴言。
“爱企爱岗，诚实守信”是每一位员工必须恪守的职业道德，要求箴言能引导员工强化诚信意识，展示企业诚信品牌，彰显企业精神，张扬企业道德，原则上不超过28个字。
二、征集要求
1、征集用语多用短语、短句或对仗压韵联句，句式可用一句或几句；文字内容应富有时代气息，主题鲜明、形象生动、言简意赅。
2、各部门严格按照通知要求，积极配合组织实施，广泛发动员工积极参与，教育和引导广大员工充分认识开展该系列活动的重要意义，切实提高员工的“双爱”意识，增强企业的凝聚力和向心力。各部门经理应切实起到把关作用。
3、各部门领班及以上管理人员必须上报企业文化理念用语和“双爱诚信”箴言不少于1条；部门上报企业文化理念用语的数量分别不得少于本部门人数；“双爱诚信”箴言需人人上报。
4、征集活动以个人为对象，以部门为上报单位。来稿请用word文档编辑，注明作者，以电子邮件形式发送至办公室，征集活动截止日期为2008年5月10日。
三、奖项设置
关键词：高血压病；心脉通片；贝那普利片；疗效观察
中图分类号：R544．1 文献标识码：B
文章编号；1007-2349(2008)01-0015-02
笔者自2005年5月～2007年10月采用心脉通联合贝那普利治疗老年高血压病，取得一定疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 选择本院门诊或住院治疗的原发性老年高血压病患者68例，符合1993年WHO及中国高血压联盟制订的高血压治疗指南中关于高血压的诊断标准。均为高血压病1～3期，病史3～30年，平均15年，年龄60～85岁，其中男43例。女25例，将全部病例随机分成2组，治疗组34例，对照组34例，经统计学处理，2组患者在年龄、性别及病程上差异无显著性，具有可比性。
1．2 治疗方法 2组患者治疗前均停用原降压药物和镇静剂1周，治疗前测基础血压。对照组给予贝那普利10mg，1次／日，口服。治疗组在对照组的基础上加用心脉通1.2g,3次／日，口服，血压稳定后贝那普利减少至最小剂量维持，2组疗程均为3个月。
1．3 观察指标 治疗期间住院患者每天同一时间测1次血压，门诊患者每3天测1次血压，每次测血压同时记录临床症状及不良反应。
1．4 统计学方法 数据以百分数表示，采用Y2检验。
2 疗效标准与治疗结果
2．1 疗效标准 显效：血压下降20％以下；有效：血压下降10％～20％；无效：血压下降＜10％。
2．2 治疗结果
2．1 2组疗效比较治疗组疗效优于对照组，见表1。
2．2 不良反应治疗组有1例头晕，1例干咳；对照组有2例头晕、头痛、焦虑，2例干咳，1例皮疹。
3 讨论
【关键词】 高血压 心脉通片 厄贝沙坦
高血压是老年人最常见的疾病，是导致老年心力衰竭、脑卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉疾病发病率和病死率升高的重要危险因素，严重影响了老年人的生活质量和寿命。我国高血压患病率逐年上升，2009年高血压患者已超2亿人，而老年人患病率更是高达57.0％[1]，因此及早、持久、有效地防治高血压，对提高老年人生活质量，降低并发症发生率和病死率具有重要意义。笔者自2010年3月～2011年3月采用心脉通联合厄贝沙坦治疗老年高血压病，取得一定疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择本院门诊或住院治疗的原发性老年高血压病患者66例，符合中国2005年高血压指南诊断标准。病史3～25年，平均17年，年龄60～82岁，其中男42例，女24例，将全部病例随机分成2组，治疗组33例，对照组33例，经统计学处理，2组患者在年龄、性别及病程上差异无显著性，具有可比性。
1.2治疗方法 2组患者治疗前均停用原降压药物和镇静剂1周，治疗前测基础血压。对照组给予厄贝沙坦（商品名：科苏，75mg／片，扬子江药业集团北京海燕药业有限公司生产）150mg，1次／日，口服，l周后若血压控制不理想(>145／85mmHg)，则渐加量至225mg／d、300mg／d，血压控制理想后(
1.3观察指标 治疗期间患者进入试验前后进行尿常规、电解质、血糖、血脂以及肝功能、肾功能和心电图检查。由固定医师使用常规水银汞柱式血压计按世界卫生组织(WHO)标准方法测量。住院患者每天同一时间测1次血压，门诊患者每3天测1次血压，每次测血压同时记录临床症状及不良反应。
1.4统计学方法 采用统计学软件SPSS11.0对两组患者所得数据进行统计学分析，计量资料以平均数±标准差（x-±s）表示，两组间均数比较采用t检验，计数资料组间用卡方检验。
2 疗效标准与治疗结果
2.1疗效标准 参照卫生部制定的《药物临床研究指导原则》拟定。显效：舒张压下降≥20mmHg；或下降>10mmHg，并达正常范围。有效：舒张压下降
2.2治疗结果
2.2.1疗效比较 治疗8周后，治疗组的总有效率为93.9％，对照组的总有效率为78.8%，两组总有效率比较，差异有统计学意义(P
注：与对照组比较，①P
2.2.2降压效果比较 治疗8周后，两组收缩压和舒张压均下降，与治疗前比较差异有统计学意义。且治疗组的收缩压和舒张压均较对照组更显著。见表2。
表2 两组治疗前后血压变化( s，mmHg)
注:与治疗前比较，①P
2.3不良反应 治疗组有1例头晕，1例心悸；对照组有3例头晕、头痛、焦虑。1例干咳，2例心悸。2组进入试验前后血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、血尿酸、血电解质及心电图等改变无临床意义。
3 讨论
老年人高血压的患病率高，伴随并发症多，脉压差大，血压波动大，耐受性差，体质弱，健忘，固执，因而降压应注意平稳、缓和。厄贝沙坦是一种新型血管紧张素Ⅱ受体(AT1型)拮抗剂，具有明显的抗高血压作用。其可阻断血管紧张素对心肌和血管平滑肌细胞血管紧张素Ⅱ受体AT1的特异性结合，阻断AT1介导的生物反应，使肾素-血管紧张素系统(RAS)受到充分抑制，从而达到有效地降压及逆转左室肥厚等作用[2，3]。同时据文献报道[4]，厄贝沙坦不抑制血管紧张素转换酶(ACE)、肾素、其他激素受体，也不抑制与血压调节和钠平衡有关的离子通道。厄贝沙坦可以选择性阻止血管紧张素Ⅱ与AT1受体的结合。阻断血管紧张素Ⅱ的缩血管及其他心血管活性作用，进而降低血压与靶器官损害的危险性。厄贝沙坦除有降压作用外，还具有纠正高血压病患者的动脉结构异常及内皮功能障碍、保护肾功能、逆转左室肥厚等作用，对心力衰竭和冠心病也有一定疗效。随着厄贝沙坦的临床应用日益广泛以及其临床研究证据的逐渐积累，其在多种心血管疾病的疗效得以充分论证，现已成为一类临床常用的一线降压药物。心脉通片是由当归、决明子、钩藤、牛膝、丹参、葛根、槐花、毛冬青、夏枯草、三七十味中药组成的薄膜衣片，组方是围绕着“活血化瘀，通脉养心，降压降脂”的治疗原则组成的。其中，当归、牛膝、丹参、毛冬青、三七等药活血祛瘀，疏导络脉，使脉络畅通，血运流畅。决明子、钩藤、夏枯草、槐花则有清热息风，平肝潜阳，解郁降压，以达宁清窍，祛眩晕之功。也有临床实验表明心脉通片具有显著的冠状动脉扩张作用和增加冠脉血流量，减少心肌耗氧，改善心肌营养状况和直接舒张周围血管平滑肌作用，降压缓慢而持久，且无明显副作用[5]。本临床观察表明，老年高血压患者在常规口服厄贝沙坦治疗的基础上，加用心脉通可提高降压疗效，平稳降压，同时降低厄贝沙坦所致的头晕、头痛、焦虑等副作用，值得临床推广使用。
参 考 文 献
[1]宋红霞.老年高血压病的诊断治疗[J].河北医药，2008，30(10)：1577-(5)8．
[2]Adams MA，Trudeau I，Review of pharmacology andcomparative properties[J]．Can J Clin Pharmacol，2000，7(1)：22-31.
[3]Julius S，Kjeldsen S，Brunner S，et a1.VALUE trial：Long term bloodpressure trends in 13449 patients withhypertension andhighcardiovascular risk[J]．Am Jhypertens，2003，16：544-548．
近几年来,数学问题提出日益受到学者们的重视,它被视为数学课程的重要组成部分,甚至是数学教学活动的中心[1~3].例如,我国2011年数学课程标准在问题解决的课程目标中强调学生要“初步学会从数学的角度发现问题和提出问题,综合运用数学知识解决简单的实际问题”[4].数学问题提出的重要性在2000年美国数学课程与评价标准中也有所提及[5].
鉴于数学问题提出在数学课程与教学中的重要作用,学者们开展了一系列关于数学问题提出的相关研究.例如,数学问题提出能力水平的调查研究表明,中国中小学生的数学问题提出能力还有待于提高[6~7].数学问题提出能力和数学问题解决能力关系的调查研究,揭示了学生的数学问题提出能力和数学问题解决能力之间存在较高的相关性[8~10].数学问题提出能力评价的研究认为学生的数学问题提出能力可以从提出数学问题的流畅性、变通性和创新性3个方面进行评价[11~21].但是,学生数学问题提出能力的评价,从数学问题的流畅性、变通性和创新性3个方面是不全面的,既然数学问题的复杂程度也代表了一个学生数学问题提出能力的高低,因此学生提出的数学问题的复杂性也应是其数学问题提出能力高低的一个评价方面.同时,对于数学问题提出能力和数学问题提出观念之间关系的研究还存在一定的空白.学者Philippou和Nicolaou对于数学问题提出能力和观念之间关系的研究提供了一些启示[22].他们调查了塞浦路斯五年级和六年级小学生数学问题提出能力和自我效能观念之间的关系.结果表明塞浦路斯小学生数学问题提出能力和自我效能观念之间存在一定的相关性.但是该研究仅仅调查了学生的自我效能观念与数学问题提出能力之间的关系,没有涉及学生其他的问题提出观念.例如,学生对数学问题提出的重要性的认识,对数学问题提出的兴趣,以及对数学问题提出的教学形式的认识.同时,数学问题提出能力是否能够被有效测量,将直接影响研究者深入探索数学问题提出能力和观念之间的关系.因此,该研究将首先界定数学问题提出和数学问题提出观念的概念,并构建了一套数学问题提出的评价体系.在此基础上,该研究调查了沈阳市小学生数学问题提出能力和观念的情况,以及二者之间的关系.
二、相关概念的界定
数学问题提出是指,新数学问题的提出和已有数学问题的重新阐释,它可以发生于数学问题解决之前、之中和之后[2].学生在数学问题提出的过程中经历信息的理解,信息的转换,信息的编辑,信息的选择4种心理过程[23].信息的理解发生在学生根据一些数学表达式提出数学问题的过程之中;信息的转换发生在学生根据一些数学图片和表格提出数学问题的过程中;信息的编辑发生在没有限制条件下,学生根据一些数学信息、数学故事提出数学问题的过程中;信息的选择发生在学生根据某一个答案提出数学问题的过程中.观念是个体所持有的主观认识和理论,它包含所有个体认为是正确的,但是却不能提供令人信服的证据的认识[24].在观念概念的基础上,研究者认为数学问题提出的观念是指学生对于数学问题提出的重要性、兴趣,以及数学问题提出学习过程中的信心等的主观认识与态度.
三、研究方法
1.样本
调查了沈阳新民市69个五年级小学生和朝阳北票市48个五年级小学生的数学问题提出能力和数学问题提出观念的情况.根据数学课程标准的要求,学生测试前已经学习了因数与倍数、平行四边形、三角形面积、梯形的面积、分数的基本性质,以及分数的加减法等相关知识.另外,由于参与调查的学生所使用的数学教材存在少数的数学问题提出的情境,所以学生对数学问题提出有一定的了解.
2.测试过程
为了避免部分学生对数学问题提出仍然不清楚,测试前,研究者先讲解一个数学问题提出的例题:“服装店中,一件上衣的价格是60元,一双鞋的价格是82元,根据已知条件提出数学问题.”如果学生提出数学问题的时候存在困难,调查者可以给出一个例子:一件上衣和一双鞋一共多少元?之后引导学生根据该情境提出其他的数学问题.例题讲解之后,研究者强调这次测试不是一次真正的考试,其目的是了解他们的数学问题提出能力水平,因此考试的时候不要紧张.在测试的过程中,如果学生对题意等不是很理解,教师可以给予必要的提示.数学问题提出测试结束后实施数学问题提出观念的测试,两个测试一共用时约50分钟.
3.测试工具
数学问题提出能力测试包括6个算术领域的问题提出测试题(测试题2对学生提出数学问题的解决策略的运算类型加以限制的目的是考察学生在数学问题提出过程中对信息理解的能力).从问题提出情境的表征方式来看,有图片、答案、算式、语言描述和表格等.例如,编写两个应用题,使其计算方法(列式)都为1.6×8.数学问题提出观念问卷包括20个五点李克特观念问题,涉及学生对于数学问题提出的重要性,数学问题提出学习过程中的信心,以及对于数学问题提出的兴趣等.这20个观念问题从设计方式上分为10个正向问题和10个反向问题.例如,“尽管我很努力地学习,但是我在提出数学问题的时候还是总遇到困难”为反向问题;“我认为能够从提出数学问题的过程中学到很多”为正向问题.
4.评价标准
数学问题提出测试从流畅性、变通性、新颖性和复杂性4个维度评价.流畅性指提出正确数学问题的个数【评价一个数学问题是否为正确的数学问题,首先,评价所提出的数学问题是否满足题意的要求.其次,评价所提出的数学问题是否为一个可解的数学问题(一个数学问题不可解是指这个数学问题的数学信息不充分或者和已知条件相矛盾).最后,评价所提出的数学问题是否符合生活实际】.对于某一个测试题,学生提出一个正确的数学问题,则得1分,否则得0分.变通性指学生根据某一个问题提出情境提出的两个数学问题的类型的变化程度,如果两个数学问题都错误,或者其中一个错误,或者两个数学问题都正确且属于同一个类型,都得0分,如果两个数学问题都正确且不属于同一个类型,则得1分.数学问题的类型根据该数学问题的总的语义类型来确定.加减法的语义类型分为变化、合并和比较3种类型,乘除法的语义类型分为等量组的聚集、倍数、矩形和组合[25].例如,“小明带了100元,买了2条围巾和1双手套,剩多少元?”和“买2副手套和1条围巾共多少元?”,前一个数学问题的语义类型为变化,后一个数学问题的语义类型为合并,所以该生测试题1的变通性维度得1分.新颖性是指学生所提出的数学问题比较有新意,具体的评价方法是如果提出的某一类正确的数学问题的个数占所有提出的正确数学问题的个数的百分比小于10%,那么这类数学问题就被评价为新颖性的数学问题.该维度中,数学问题类型的划分方法与变通性维度中数学问题类型的划分方法相同.学生提出一个新颖性的数学问题,则得1分,非新颖性的数学问题或者不正确的数学问题为0分.复杂性是指学生提出的正确的数学问题所包含的语义类型的个数.某一个测试题中,学生提出的两个数学问题中至少有一个数学问题包含两种语义类型,则得1分,至少有一个包含3种及以上语义类型的数学问题,则得2分,其余为0分(两个问题中至少一个问题错误或者两个数学问题都正确,但是每个问题仅仅包含一个语义结构).例如,一个学生提出两个数学问题“一共有多少个动物?”和“草地上有5只母鸡和8头牛,草地上一共有多少条腿?”,第二个数学问题包括合并和等量组的聚集两种语义结构,该生复杂性维度得1分.数学问题提出能力测试4个维度的分数重复累计,流畅性和创新性维度的总分各是12分,变通性维度总分是6分,复杂性维度总分是10分(测试题2要求学生根据指定的算式编写数学问题,因此,评价学生根据该问题情境提出的数学问题的复杂性是没有意义的),所以数学问题提出能力测试的最低分为0分,最高分为40分.
数学问题提出观念问卷中,反向问题反向记分.例如,对于问题“尽管我很努力地学习,但是我在提出数学问题的时候还是总遇到困难”,选项“非常不同意”记5分,选项“不同意”记4分,选项“不知道”记3分,选项“同意”记2分,选项“非常同意”记1分.正向问题正向计分,例如,对于问题“我能够正确地评价提出的某一个数学问题是否正确”,选项“非常不同意”记1分,选项“不同意”记2分,选项“不知道”记3分,选项“同意”记4分,选项“非常同意”记5分.数学问题提出观念问卷的最低分为20分,最高分为100分.
四、研究结果
1.数学问题提出能力的结果
从测试总体情况来看,大部分学生能够提出正确的数学问题,数学问题提出能力测试的4个维度得分率情况分别为,流畅性:87.5%,变通性:45.7%,创新性:12.3%,复杂性:20.3%.可见,在问题提出的流畅性维度上,学生的数学问题提出的分数还是较高的.但是,也不乏一些学生提出不符合要求的数学问题,例如,在测试题2中,根据问题的要求,学生需要提出应用题,而有的学生却提出文字表述题,如:“8个1.6的和是多少?”在测试题4中,根据问题的要求,学生需要提出用乘法或除法解决(可以包含加法或减法)的应用题,而有的学生却提出:“小明存250元,小丽存300元,小明比小丽少多少?”在测试题5中,学生需要根据情境中隐含的规律提出问题,但有的学生却提出:“第四天,他用23根火柴搭了几个正方形?”显然这个数学问题不符合题中隐含的规律;在测试题6中,有的学生提出数学问题:“一只母鸡一天下10个蛋,那么5只母鸡一个月30天下多少个蛋?”可见提出的数学问题不符合生活实际.与数学问题提出的流畅性维度相比,学生在数学问题提出能力的创新性和复杂性维度上的表现不容乐观.学生倾向于提出和课本类似的、练习中常见的、简单的数学问题.例如,对于测试题1,类似于“买2双鞋和1副手套共需多少钱?”的合并问题为36%;类似于“2副手套花多少钱?”的等量组聚集问题为26%.
内容提要: 未成年人医疗同意权行使制度直接关涉未成年人生命权及身体健康权的保护，但我国《侵权责任法》对此却无任何规定，形成立法漏洞，亟需弥补。应在结合我国现实国情的基础上，借鉴其他国家和地区相关立法例的有益经验，规定不满14周岁的未成年人以及因智力障碍不能理解医疗行为性质和后果的未成年人无医疗同意能力，其医疗同意权由其父母或监护人代为行使；其他年满14周岁、智力正常的未成年人具有部分医疗同意能力，对风险较小的医疗行为可自行行使同意权，对风险较大的医疗行为其本人的决定需得到父母或监护人的同意。父母或监护人须按照符合未成年人最大利益原则代行医疗同意权，否则相关个人或组织可以提请法院审查和作出决定。
一、问题的提出
医疗同意权的行使是现代医疗知情同意制度的重要组成部分，是自然人享有生命权及身体健康权的重要体现，是自然人行使其生命及身体健康自决权的应有之义。在2009年《侵权责任法》颁布前，我国相关立法和医疗实践中即使对正常成年患者也一直采取剥夺其自行行使医疗同意权的做法，而是将其赋予患者的家属、单位甚至关系人，如卫生部1982年颁布的《医院工作制度》第40条附录第6条规定：“实行手术前必须由病员家属或单位签字同意（体表手术可以不签字）……”；国务院1996年颁布的《医疗机构管理条例》第33条规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字……”前一规定直接剥夺了患者的医疗同意权，后一规定要求患者和其家属或关系人共同行使医疗同意权，且将签字同意权赋予患者的家属或关系人，这是对患者医疗同意权的间接剥夺，如患者本人的意见与其家属或关系人意见不一致时，患者的意愿将得不到实施。《侵权责任法》第55条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”该规定从总体而言纠正了既往相关立法剥夺正常成年患者自行行使医疗同意权的做法，肯定了国际通行的相关惯例，．即正常成年患者的医疗同意权应由自己行使。[1]然而，《侵权责任法》对未成年人医疗同意权的行使问题却无任何规定，形成立法漏洞，对未成年人生命权和身体健康权的保护十分不利，这种状况亟需改变。有鉴于此，笔者在剖析我国现行相关制度缺陷的基础上，通过对未成年人医疗同意权行使制度所涉基本问题的具体分析，结合其他国家和地区相关立法例的有益经验和我国的现实国情，提出合理构建我国未成年人医疗同意权行使制度的立法建议，以期对我国《侵权责任法》的完善有所助益。[2]
二、我国未成年人医疗同意权行使制度的缺陷
在《侵权责任法》颁布之前，我国并无任何民事基本法律或其他的基本法律涉及未成年人医疗同意权的行使问题，而仅有两个部门规章对此有所涉及，即卫生部2000年颁布的《临床输血技术规范》，以及卫生部与国家中医药管理局2002年联合颁布的《病历书写基本规范（试行）》。《临床输血技术规范》第11条规定：“新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科（血库）提供适合的血液，换血由经治医师和输血科（血库）人员共同实施。”《病历书写基本规范（试行）》第10条第1款规定：“对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定人签字……”由于前者仅适用于新生儿且仅针对溶血病换血疗法的情况，而后者系针对所有未成年人（乃至有精神障碍者）以及所有病情适用，具有更普遍的效力，故《病历书写基本规范（试行）》第10条第1款的规定实际上构成了以往我国关于未成年人医疗同意权行使的基本的也是仅有的规则。深入分析该规定的内容可以发现，我国既往立法关于未成年人医疗同意权行使制度的规定存在如下重大缺陷。
一是不合理地认定所有未成年人均不具备任何医疗同意能力，损害了未成年人应有的医疗自决权。未成年人能否自行行使医疗同意权应取决于其医疗同意能力，也即其对医疗活动的性质、作用和后果的认识与理解能力。由于未成年人个体之间的年龄、智力以及受教育程度等差异很大，其医疗同意能力客观上存在较大差异，如刚出生的婴幼儿与正常智力水平的高中学生之间是无法等同的。但以往相关立法无视这样的客观现实，简单武断地规定所有未成年人均不具备任何医疗同意能力，均由其法定人代行医疗同意权，其后果是不合理地剥夺和损害了很多未成年人所应该享有的医疗自决权，从而侵犯了这些未成年人对自己的生命和身体健康的自我决定权。
二是对未成年人医疗同意权的代为行使没有作出任何限制和约束，使未成年人的生命权与身体健康权的保护缺乏最起码的法律保障。在《病历书写基本规范（试行）》中，对未成年人医疗同意权的行使只有“患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定人签字”这样寥寥数语的规定，其中没有任何限制代行同意权的实体规范和程序约束，一旦法定人的决定损害未成年人的生命权和身体健康权时，其将无任何可予救济的途径。由于这一严重立法缺陷的存在，直接导致了现实生活中种种严重侵犯未成年人生命权和身体健康权的悲剧频频发生，如2005年发生在江苏南通的智障女孩子宫被切除事件，以及2010年发生在天津的无肛女婴被放弃治疗致死事件等。在前一事件中，为减少智障少女来月经时的护理麻烦，南通市儿童福利院于2005年4月辗转联系到该市城东医院为两名14岁的智障少女实施了子宫切除手术。该事件在网络和媒体上被披露后，当地警方随即立案对事件展开了调查。[3]由于我国立法对法定人代行医疗同意权的行为无任何限制性规定，相关医院和医生也对自己涉嫌构成犯罪感到难以理解，其认为自己是接受福利院的委托且与之签订了“免责协议”的，故不应承担任何法律责任，而且其并未从中牟利，因此其实际所做的应是一项社会“公益事业”。[4]而根据业内专家的说法，对智障女孩切除子宫“在全国各地都存在这种情况，已经成为一种约定俗成的惯例”。[5]实际上，仅南通市儿童福利院在此之前就先后至少将7名智障少女送到医院做了子宫切除手术。[6]而在后一事件中，出生于2010年1月的天津女婴“小希望”由于患有先天无肛症，尽管医学上可以治愈，但女婴父亲仍瞒着其母亲将女婴送至临终关怀医院。虽然其行为遭到了社会各界的强烈谴责，并有热心网友表示将捐资救治“小希望”，多家医院也表示将给予免费治疗，但女婴的父亲认为孩子可能终生都要随身携带个“粪袋子”，长大了她会觉得这种状况“生不如死”，所以执意放弃治疗，最终导致女婴不治而亡。[7]
以上案例反映出正是由于我国立法缺乏对未成年人医疗同意权代为行使的限制性规定，以致悲剧频频发生。令人遗憾的是，2009年颁布的《侵权责任法》对未成年人医疗同意权的行使问题仍未作任何规定，形成不应有的立法漏洞，而卫生部于2010年1月新颁布的修订后的《病例书写基本规范》在未成年人医疗同意权的行使问题上并未对原规定做任何修改。[8]此种状况应予尽快改变。
三、我国未成年人医疗同意权行使制度的理论构建
未成年人医疗同意权行使制度的合理构建需要解决的基本问题有三个：其一，未成年人医疗同意能力的确定；其二，未成年人医疗同意权的代为行使；其三，对未成年人医疗同意权代为行使的合理限制。
（一）关于未成年人医疗同意能力的确定
未成年人医疗同意能力的确定所要解决的是未成年人可否自行行使医疗同意权的问题，这是未成年人医疗同意权行使制度的合理构建中首先必须解决的问题。具体而言，医疗同意能力系指患者就医疗机构拟对其采取的医疗行为的性质、作用及其影响或后果的理解能力。[9]具有该能力的患者可以自行行使医疗同意权，而不具有或不完全具有该能力的患者则不能自行行使医疗同意权。就成年患者而言，所有正常成年患者[10]均具有医疗同意能力，故可自行行使医疗同意权。但由于未成年人的年龄跨度很大，从呱呱坠地到18岁成年，[11]其智力水平以及对问题和事物的理解能力差别很大，故对医疗行为的性质、作用及其影响或后果的认识和判断能力也呈现出很大的差异，所以其医疗同意能力不可能一样。因此，立法有必要根据未成年人的理解与判断能力的不同，对其医疗同意能力予以区别对待，相应地，对未成年人是否能够自行行使医疗同意权的问题也有必要做不同的立法设计。从世界范围来看，对此问题有一元化立法模式与多元化立法模式。
一元化立法模式也可称为一揽子否定模式。其特点是认为所有未成年人均无医疗同意能力，其医疗同意权需由法律规定的其他人代为行使，其以我国台湾地区及日本的立法例为代表。如我国台湾地区“医疗法”第63条第1、2款及第64条规定，医疗机构针对未成年人实施手术、侵入性检查或治疗等，由其法定人、亲属或关系人等签具同意书。[12]日本也是将未成年人的医疗同意权交由其父母或法定人等行使。[13]
多元化立法模式的特点是根据未成年人医疗同意能力的不同将其分为不同类别，其又可细分为二元化立法模式与三元化立法模式。其中，二元化立法模式为英美法系国家所采取。如在英国，16岁以下以及有精神或智力障碍的未成年人被称为不成熟的未成年人，立法上认为其无同意能力，其医疗同意权由父母代为行使；16～18岁之间的正常未成年人被称为成熟的未成年人，立法认为其原则上具有医疗同意能力，有权自行决定接受某项医疗措施，但如其拒绝接受医疗，其父母可以否决。换言之，后者在接受治疗时只要其本人同意即可，此时如果其父母反对则反对意见是无效的；而如果其本人拒绝接受某项治疗，但只要其父母同意，医院有权也有义务进行治疗；[14]但是如果本人和其父母都拒绝治疗，则医院或未成年人保护当局应向法院申请审查其父母的决定是否符合未成年人的最大利益，如法院判定其父母拒绝治疗的决定是不符合未成年人最大利益的，该拒绝治疗的决定无效。[15]与英国一样，美国采取的也是二元化立法模式，[16]不同的是并不是所有的州都按照16岁的年龄标准对未成年人进行划分，如有些州是根据14岁的标准将未成年人分为两类而分别适用不同的标准。[17]三元化立法模式为欧洲大陆大部分国家所采取，其做法是将未成年人按年龄分为以下三类而分别适用不同的标准：[18](1)很幼小的儿童不具有医疗同意能力，其医疗同意权由父母代为行使。属于该类别的儿童的具体年龄在各国规定得不完全一样，如有的规定为12岁以下，有的规定为14岁以下。(2)一般未成年人具有不完全的医疗同意能力，可自行行使医疗同意权，但该同意权的行使如要有效还必须得到其父母的同意。关于该类别的未成年人的具体年龄，各国的规定也不完全一样，如有的国家规定为12～16岁，有的国家规定为14～18岁。(3)较成熟的未成年人具有完全的医疗同意能力，由自己行使医疗同意权。大多数国家均规定16岁以上的未成年人属于该类别。[19]
在未成年人医疗同意能力的确定问题上，我国现行相关规定与日本及我国台湾地区的一元化立法模式一样，采取简单地一揽子认定所有未成年人均无任何医疗同意能力的做法，其既不利于未成年人医疗自决权的合理保护，也不符合现实生活的实际和常理，如不满18周岁的高中生尽管是未成年人，但在理解日常就医行为或风险较小的手术和检查、治疗等行为的性质、作用和后果等方面应该说已经具备了相当的能力，其日常就医或接受风险较小的手术如门诊手术等治疗活动也并不需要其父母或监护人等随时陪同。为此，笔者建议在其医疗同意能力的确定问题上，借鉴国外相关立法例的多元化模式，将我国未成年人分为两大类：一类为不具有医疗同意能力的未成年人（或曰不成熟的未成年人），一类为具有部分医疗同意能力的未成年人（或曰较成熟的未成年人）。其中，不满14周岁的以及因精神障碍或智力发育障碍而不能正确理解医疗行为的性质、作用与后果的未成年人不具有医疗同意能力，其医疗同意权由其父母或监护人等代为行使；其他未成年人也即年满14周岁的正常未成年人具有部分医疗同意能力，对风险较小的医疗行为，如风险较小的门诊手术、检查或治疗等均可自行行使医疗同意权；对风险较大的手术、特殊检查和特殊治疗等的医疗行为，其本人的决定需得到父母、监护人的同意。之所以采取二元化立法模式即将未成年人医疗同意能力分为两大类而不是三大类，乃在于我国人口众多，这一分类方法在实践中较为便于操作和提高效率。而将其年龄划分标准设定为14周岁，乃是考虑到该年龄段以上的未成年人已具备相当的理解和判断能力，而这也是多数国家所采用的年龄标准。
（二）关于未成年人医疗同意权的代为行使
医疗同意权的代为行使制度要解决的是依法被确定为不具有医疗同意能力的未成年人，其医疗同意权应由谁代为行使的问题。由于未成年人中的婴幼儿及其他因年龄或智力障碍而不能正确理解拟对其采取的医疗行为的性质、作用或后果者是不具有医疗同意能力的，这就意味着他们不能自行行使医疗同意权，须由法律所规定或允许的主体如父母、监护人等代其行使，其目的是为了更好地保护这些未成年人的生命权和身体健康权等合法权益。因为如果任由这些不具有起码或必要的理解与判断能力的未成年人自行行使医疗同意权，其后果是或者根本不具有现实可操作性，或者可能导致损害这些未成年人合法权益的结果出现。所以，无医疗同意能力的未成年人的医疗同意权由谁代为行使的问题也是未成年人医疗同意制度合理构建中的基本问题。而从世界范围来看，不同国家和地区的立法例对此问题的回答也不尽相同。
根据英国的相关法律，无医疗同意能力的未成年人的医疗同意权一般是由其父母代为行使的，在其父母因没有尽到法定职责而被剥夺或限制了“父母责任”的情况下，则由代行“父母责任”的地方未成年人保护当局代为行使。[20]在特殊情况下，临时监管照顾儿童的教师或其他人员也可代为行使。[21]在父母作为代行同意权人的情况下，父母任何一方都有权单独作出决定，但法律规定，任何一方在作出涉及子女的重大或具有长期影响的治疗措施的决定前，有义务与另一方充分协商。[22]如父母之间的意见不一致，应由法院裁决。[23]在美国，无医疗同意能力的未成年人的医疗同意权系由其父母、其他法定监护人或法院指定的监护人代为行使。[24]
根据我国台湾地区“医疗法”第63条第1、2款、第64条的规定，可代未成年人行使医疗同意权的人为其法定人、亲属或关系人。当然，在一般情况下可代为行使同意权的人主要是父母。该规定中关于未成年人医疗同意权代行主体的范围要广于英国、美国，但却并未规定未成年人保护当局有此权利。在日本，尽管并无法律明确规定无医疗同意能力的未成年人的医疗同意权应由谁代为行使，但有学者认为可以适用民法上的法定制度，实践中也多是按此处理的，故在日本，未成年人的医疗同意权一般均是由其父母代为行使的。[25]
笔者认为，我国台湾地区由未成年人的法定人、亲属或关系人等代为行使医疗同意权的规定太过宽泛，不利于未成年人生命权和身体健康权的保护，故我国相关立法应合理借鉴英美等国的做法，规定可代无医疗同意能力的未成年人行使医疗同意权的第一顺序人选是父母，而在未成年人没有父母或父母被剥夺了监护权或本身也没有医疗同意能力的情况下，则由其他依法对未成年人承担监护责任者也即监护人代为行使，如有权代未成年人行使医疗同意权者的意见不一致的，相关当事人可以申请法院审查决定。由于无同意能力的未成年人经常处在脱离父母或监护人之直接监管之状态如人托、就学等，立法有必要规定，临时承担无医疗同意能力的未成年人的监管责任者，对拟针对该未成年人采取的风险较小的医疗行为，可代行医疗同意权，但风险较大的手术、特殊检查和特殊治疗等，仍需由其父母或监护人等代行医疗同意权。
由于已满14周岁的正常未成年人系具有部分医疗同意能力的人，对风险较小的手术、检查与治疗行为等具有同意能力，可自行行使医疗同意权，但对风险较大的手术、特殊检查和特殊治疗等不具独立的医疗同意能力，在此情形下，与上述无医疗同意能力的未成年人的医疗同意权行使规则相一致，该部分未成年人本人的医疗意见需得到其父母的同意，在没有父母或父母被剥夺了监护权或本身也没有医疗同意能力的情况下，则需得到其他依法对未成年人承担监护责任者也即监护人的同意。
（三）对未成年人医疗同意权代为行使的合理限制
由于代未成年人行使医疗同意权的后果直接关涉未成年人生命权和身体健康权的处分，如无严格而明确的立法限制，在代行医疗同意权者滥用权利的情况下，未成年人的生命权和身体健康权将不可避免地遭到侵犯和损害，所以对未成年人医疗同意权代为行使的合理限制问题构成未成年人医疗同意权行使制度的合理构建中最为关键与重要的问题。从世界范围来看，其他国家和地区的法律界早已形成了如下共识，即认为对代行未成年人医疗同意权的行为予以合理限制是完全必要的，否则无异于肯定代行医疗同意权者拥有对未成年患者生杀予夺的大权，这既不符合保障未成年人基本人权的要求，也不符合社会公共利益。[26]在究竟应该如何对代行医疗同意权者的行为予以限制的问题上，域外立法例则有两种不同的做法：一种是英、美等国设置专门的制度和程序予以直接限制的做法，另一种是我国台湾地区与日本所采取的通过民法上的亲权或监护人变更制度和程序予以间接限制的做法。
英国相关法律明确规定，代行医疗同意权者所做的决定必须符合“未成年人最大利益”原则，否则法院有权剥夺其代行医疗同意权的资格，并颁发许可令或禁止令授权医院采取合理措施。现实生活中，这种情况最常发生于父母基于某些原因拒绝对未成年人予以治疗的情形，如在S案[27]中，一名4岁的小男孩因严重受伤需要输血，但其父母基于其宗教信仰，认为血是不净之物，输入他人的血灵魂将无法升入天堂，故拒绝医院所提出的输血建议。医院立即将此情形报告给了当地未成年人保护当局，后者立即向法院申请颁发允许输血的许可令。而与此同时，儿童的父母也向法院申请颁发禁止输血的禁止令。法院毫不犹豫地立即颁发了允许医院输血的许可令，因为法院认为，父母无论出于何种原因放弃有治疗可能的孩子，都不符合孩子的最大利益，因为生命对任何人而言都是神圣的。[28]代行医疗同意权者如有权代为决定放弃治疗，无异于拥有了“杀害病人的权利”，这毫无疑问是法律所不允许的。[29]而且根据英国法律，父母如果基于不合理的理由拒绝医生对子女的医疗行为，还可能构成故意杀人罪或遗弃罪。[30]可见，英国立法从实体上明确规定代行医疗同意权者必须按照符合“未成年人最大利益”原则行使医疗同意权。在程序上，如代行医疗同意权者拒绝治疗的，必须提请司法审查决定，这样就非常有效地保护了未成年患者的生命权及身体健康权。美国法院在这个问题上的做法与英国是一致的，即如果父母的决定不符合未成年人的最大利益，法院将会颁布禁止令予以禁止，美国1990年的Curran v. Bonze案可以很好地说明这一点。在该案中，一对三岁半的双胞胎的父亲向法院请求颁发许可令，要求对他的双胞胎孩子进行骨髓采集，以捐献给双胞胎的同父异母的已患白血病的兄弟，但遭到双胞胎母亲的反对。法院以骨髓采集不符合孩子的最大利益为由支持了母亲。[31]
我国台湾地区和日本的理论界均认为，未成年人处于成长期，需要他人的保护和养育，基于父母身份、血缘、道德及公共秩序，该责任自然落在作为亲权人的父母身上，但“亲权的行使，并非漫无限制，必以为子女之利益与幸福为原则……”[32]这与英、美等国的观点是一致的，但在具体制度设计层面，其却并未如英、美等国那样有明确和专门的制度与程序，而是借由民法上的亲权或监护人变更制度和程序来间接实现的。如我国台湾地区学界认为：“如亲权之行使损及子女利益，即属亲权之滥用，得声请法院宣告停止其亲权。”[33]法院这样做的依据是其“民法”第1090条的规定：“父母滥用其对于子女之权利时，其最近尊亲属或亲属会议，得纠正之；纠正无效时，得请求法院宣告停止其权利之全部或一部。”如在日本，人们认为“阻止法定人不以子女或被监护人之最善利益行使同意权可透过民法与民事诉讼法的程序。要点如次：父母滥用亲权时，该孩子之其他亲属或检察官或儿童福利机关得向家庭裁判所提出声请，请求法院宣告该亲权人丧失亲权（例如日本民法第八百三十四条）。如果有紧急情况时，在提出上述声请的同时，得先请求法院选任职务代行人作为审判前的保全程序。医师在得到职务代行人之同意后，得进行该当医疗行为。”[34]
由于代行医疗同意权直接关涉未成年人的生命和身体健康，故世界其他国家和地区的法律界早已形成了必须对此予以严格限制的共识，我国在此问题上的立法空白使我国未成年人生命权和身体健康权的保护失去最起码的法律保障，亟待予以改变。而在具体的制度设计上，笔者认为应借鉴英、美等国的做法设置专门的制度和程序予以直接限制，因为从未成年人生命权和身体健康权保护的实际效果看，其比我国台湾地区与日本通过民法上的亲权或监护人变更制度和程序予以间接限制的做法更加有效。如在前述英国S案中，尽管需输血儿童的父母是耶和华证人信徒，但其拒绝为儿子输血的要求被法院断然驳回，故孩子的生命得以拯救。但在日本，受伤儿童或少年因父母是耶和华证人信徒故而被父母拒绝输血而导致不幸死亡的案件却屡有发生，这与其间接限制未成年人医疗同意权代为行使的做法不无关系。如在1985年6月，一名10岁的男孩因交通事故骨折，其父母由于是耶和华证人信徒而拒绝给孩子输血，4小时后孩子死亡；1989年8月，一名高中二年级学生骑摩托车发生交通事故，其父母也是耶和华证人信徒而拒绝医院给儿子输血，5小时后该少年死亡。[35]为此，笔者建议我国相关立法应明确规定，父母、监护人等必须按照符合“未成年人最大利益”原则代行未成年人的医疗同意权。[36]即其代行医疗同意权的行为应受到法律的严格约束，而不是可以为所欲为，如果父母、监护人等的决定会危及未成年人的生命或严重损害未成年人身体健康的，必须由法院审查决定。父母之任何一方、未成年人的其他亲友、医院、国家或社会的未成年人保护机构乃至未成年人所在的学校等均可向法院提起该审查之诉，[37]而我国《民事诉讼法》也应设置相应的专门程序，法院得依该专门程序尽快做出决定。法院司法审查机制的介入，有利于最大限度地破除封建家长制野蛮思想的残留。那种认为孩子得病该不该治、怎么治都是家庭内部的事，完全由家长、亲属或监护人做主的封建落后意识将不再有市场，而类似福利院擅自切除智障女童子宫、父母擅自放弃救治未成年残障子女的悲剧事件也将不会一再发生。
由于已满14周岁的正常未成年人系具有部分医疗同意能力的人，因此，对风险较小的手术、检查与治疗行为等可自行行使医疗同意权，但对风险较大的手术、特殊检查和特殊治疗等，其本人意见需得到其父母或监护人的同意。为保护这部分未成年人的生命权和身体健康权，立法还应规定，在未成年人与其父母或监护人意见不一致的情况下，如未成年人希望采取某项治疗方式，而其父母或监护人不同意，或者反之，未成年人希望放弃某项治疗而其父母或监护人不同意，则应由法院审查决定。而在此情况下，未成年人本人、其父母或监护人等均有权提起该审查之诉。在该种诉讼中，法院应为未成年人指定适格的诉讼人，该诉讼人可以是与未成年人意见一致的父母中的一方，也可以是未成年人的其他亲友或未成年人保护机构乃至未成年人所在学校等。而即使已满14周岁的正常未成年人与其父母意见一致，如果该意见系放弃治疗且会危及未成年人的生命或严重损害其身体健康的，也必须由法院审查决定。在此种情况下，医院、未成年人的其他亲友、未成年人保护机构及未成年人所在学校等，均可提起该审查之诉。
四、结语
综上所述，笔者认为，不满14周岁以及因精神或智力障碍不能理解医疗行为的性质和后果的未成年人无医疗同意能力，其医疗同意权由其父母代为行使，在没有父母或父母被剥夺了监护权或本身也没有医疗同意能力的情况下，由其他有医疗同意能力的监护人代为行使。学校、幼儿园等临时承担该等未成年人之监管责任者，在其监管期间，对拟针对该等未成年人采取的风险较小的医疗行为可代行医疗同意权。父母之间或监护人之间意见不一致的，应申请法院审查决定。父母、监护人、临时监管人等，必须按照符合未成年人最大利益原则代行医疗同意权，如有违反，医院、未成年人的其他亲友、未成年人保护机构、未成年人所在学校等组织或个人均可向法院提起审查之诉，由法院审查后决定。
已满14周岁的正常未成年人具有部分医疗同意能力，对风险较小的手术、检查或治疗等医疗行为可自行行使医疗同意权，但对风险较大的手术、特殊检查或特殊治疗等行为，其本人的决定需得到其父母或监护人的同意。如未成年人与其父母或监护人意见不一致的，需法院审查决定。未成年人本人、父母之一方或双方以及监护人等，均可提起该审查之诉。在该种诉讼中，法院应为未成年人指定适格的诉讼人，如与其意见一致的父母之一方、其他亲友、未成年人保护机构、未成年人所在学校等组织或个人。如未成年人与其父母或监护人共同做出的放弃治疗的决定会危及未成年人的生命或严重损害未成年人身体健康的，必须由法院审查决定。未成年人的其他亲友、医院、未成年人保护机构、未成年人所在学校等均可向法院提起该审查之诉。
注释:
[1]但其中有关“不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”的规定带来了诸多模糊不清的问题，如“不宜”的判断标准是什么？“不宜”的判断标准应由谁掌握？医院是否应承担侵犯患者知情同意权的责任？患者近亲属的具体人选如何确定？尤其是在“不宜”的情况下，由于医疗措施未经过患者自己的同意，如果患者本不想采取某项治疗措施但医院经其近亲属同意采取了该项治疗措施，或者反之，患者本想采取的治疗措施被其近亲属否决了，由此造成的损害该由谁承担责任？这些问题的存在仍为一些医院继续剥夺正常成年患者的医疗同意权留下了法律通道，故立法实有必要尽快予以明确和完善。
[2]本文对未成年人医疗同意权行使问题的探讨仅聚焦于未成年患者病情非属危急的情况也即一般情况。而在患者病情危急，不立即采取相应救治措施将危及生命或造成重大身体健康损害的情况下，应该适用危急救治规则。根据国际惯例，在此情况下，医院有义务立即采取相应的合理救治措施。但令人遗憾的是，我国《侄权责任法》第56条的规定却与此背道而驰，对医院采取危急救治措施设置了种种限制条件和程序，给广大急危患者的保护造成严重隐患和威胁，亟需纠正。
[3]参见杨华云、简光洲等：《福利院切除少女子宫续：此前至少有七起先例》，《东方早报》2005年6月1日。
[4]参见汪震龙：《残疾人如猫狗？实施子宫切除“公益”难成挡箭牌》，《北京青年报》2005年5月8日。
[5]杨华云：《福利院切除智障女子宫续：专家称切子宫已成惯例》，《东方早报》2005年12月12日。
[6]同前注[3]，杨华云、简光洲等文。
[7]参见《“成人”网友称愿领养天津无肛女婴，为了她天赋的生存权利！》， http: //Iaiba. tianya. cn/tribe/showArticle. jsp? groupld =116728＆articleld = 272503967283460410336728，2011年5月24日访问；《希望不在，婴儿何往》， http: //blog. sina．com．cn/s/blog-573e68a701001ryw.ht，2011年5月24日访问。
[8]参见卫生部《病历书写基本规范》第10条。
[9]参见黄丁全：《医事法》，中国政法大学出版社2003年版，第270～271页；赵西巨：《医事法研究》，法律出版社2008年版，第82 ～84页。
[10]正常成年患者系指具有完全行为能力且并未因疾病或事故陷入昏迷或严重意识不清状态者（如正常成年患者因疾病或事故陷入昏迷或严重意识不清状态，其医疗同意权的行使应按照有精神障碍者医疗同意权行使的规则处理，我国《侄权责任法》对此也无任何规定，形成立法漏洞，有待弥补）。
[11]大部分国家规定18岁为成年年龄。
[12]我国台湾地区“医疗法”第79条第1款规定：“医疗机构施行人体试验时，受试验者如为无行为能力或限制行为能力人，应获得其法定人的同意。”
[13]参见夏芸：《医疗事故赔偿法—来自日本法的启示》，法律出版社2007年版，第517页。
[14]See Michael Davies， Textbook on Medical Law， Blackstone Press Limited， 1998，pp.148-149.
[15]See Kennedy＆Gmbb， Medical Law， Butterworths， 2000，pp.777-778.
[16]参见许晓娟、彭志刚、黄河：《论“知情同意”的若干法律问题》，《江西师范大学学报（哲学社会科学版）》2009年第4期。
[17]参见裴绪胜：《论未成年患者的知情同意权保护》，《西部法学评论》2010年第3期。
[18]参见[德]克雷斯蒂安：《欧洲比较侄权行为法》，张新宝译，法律出版社2001年版，第633页。
[19]但如果“可以推定，该未成年人尚不能完全理解治疗对他产生的后果”的，则其不具有医疗同意能力。同上注。
[20]同前注[15]， Kennedy、 Grubb书，第774～775页。
[21]英国《儿童法案》对此有规定，但这种情况的出现几率很小。因为如果未成年人的疾患属于危急情况，医生会按照紧急救治规则进行处理，即无需任何人同意即应采取合理的救治措施。而如果不属于危急情况，教师与监管者必须在第一时间与其父母或代行父母责任的当地未成年人保护机构协商，按其指示行事。当然，此种情况下未成年人的父母或保护机构可以委托教师或监管者代为行使同意权，则教师或监管者即成为代行同意权人（同前注[15]， Kennedy、 Grubb书，第776页）。
[22]同前注[15]， Kennedy、 Grubb书，第775页。
[23]同上注。
[24]同前注[17]，裴绪胜文。
[25]但也有学者对此提出反对意见，认为民法上的法定制度是针对财产管理而设置的，对医疗行为意思决定的涉及对患者生命权和身体健康权的处分，适用财产上的法定制度显有不妥，故建议成立一个由家庭裁判所、医院方、患者三方面共同组成的专门机构予以判断和行使（同前注[13]，夏芸书，第539～540页）；另有学者则认为应设立一个由医生、法律专业人士、一般人等共同组成的中立机构，专门审议判断涉及患者有无同意能力、代无同意能力者行使医疗同意权等一切事宜（同前注[9]，黄丁全书，第279页）。
[26]同前注[15]， Kennedy、 Grubb书，第858页。
[27]1993]1 FLR 376.
[28]同前注[14]，Michael Davies书，第152页。
[29]同前注[15]， Kennedy、 Grubb书，第858页。
[30]同前注[9]，黄丁全书，第278页。
[31]同前注[17]，裴绪胜文。
[32]同前注[9]，黄丁全书，第279页。
[33]同上注，第279～280页。
[34]同上注，第279页。我国台湾地区学者认为，相比较而言，台湾地区的规定和做法不如日本的周密，因前者并未规定法院停止父母的亲权后，由谁代为行使（同上注，第280页）。
[35]同前注[13]，夏芸书，第517页。
社会治安综合治理
为了进一步推动平安创建活动的深入开展，促进各项综治工作措施的落实，经县综治委研究决定，于7月下旬对各乡镇社会治安综合治理工作进行了半年检查考评。这次考评以乡镇综治基层基础建设为重点，由东片、西片乡镇综治办主任组成两个检查组，进行对查，相互观摩学习。现将检查考评情况通报如下：
从总体情况看，在各级党委、政府的高度重视和综治部门的共同努力下，综治工作开局良好，上半年争创活动氛围浓厚，呈现出学、比、赶、超先进的发展态势，为下半年工作打下了坚实基础。主要表现在以下几个方面：一是各乡镇领导的重视程度普遍提高。县综治委召开的会议、组织外出学习等活动，绝大部分乡镇能够按要求规格参加，乡镇主要领导能够主动安排、督导、汇报综治工作，真抓实管，政策上予以倾斜，极大地调动了综治工作人员的工作积极性。二是乡镇综治办建设成效显著。在硬件建设上，真正成为乡镇办公室中的亮点。在规范化建设方面，各乡镇在人、财、物上舍得投入，除个别乡镇房舍正在建设以外，各乡镇都安排了至少2间办公室，粉刷了墙壁，过半乡镇综治办铺了地板砖。特别是固县、程湾、新集、回龙等乡镇行动快、标准高，电脑、电话装备到位。三是乡镇专业治安巡逻队已初步组建起来，作用得到较好发挥。大部分乡镇已按要求配齐了专业治安巡逻队员，组织开展了治安巡逻，其中安棚、程湾、城关、毛集、埠江、回龙等乡镇备勤室建设规范，办公用品齐全，治安队员到岗情况较好，并能够经常组织开展巡逻活动。四是村治安室建设有一定起色。程湾、城关、黄岗、淮源、安棚等乡镇能够按照县里要求，在条件较好的村开展治安室规范化建设，特别是城关、程湾两乡镇在抓综治办建设过程中，同步安排了村室建设，在原来的基础上上了一个新台阶。五是各乡镇综治办已成为维护社会稳定工作的主力军。在乡镇副科级综治办主任配备及政法支部成立之后，乡镇综治办将派出所、法庭、司法所、办等维护稳定的力量整合在一起，形成了合力，在维护全县社会稳定工作中发挥了不可替代的作用。
但是，在检查考评过程中也发现了一些不容忽视的问题，有的在一定范围内还比较突出，主要表现在以下几个方面：一是发展不平衡。有的乡镇领导重视不够，安排工作仅停留在口头上，与先进乡镇差距较大。二是个别乡镇综治办建设仍未达到规范化要求，标准不高，未按要求配备电脑、电话。三是乡镇专业治安巡逻队尚未完全到位，有的乡镇还没有真正建起来，治安防范经费没得到真正落实，部分乡镇仅停留在应付检查的层面上。四是大部分乡镇村治安室规范化建设进展缓慢，个别乡镇几乎没有一个像样的、经得起检查的村室；有的乡镇仅把一两个村当做盆景，况且面貌依旧，标准太低。五是全县治安形势仍然不容乐观，有的乡镇、村被盗案件相当突出，个别地方偷盗电力设施等现象十分严重，重大案事件时有发生，社会矛盾和不稳定因素仍大量存在。
鉴于以上情况，下半年我县社会治安综合治理工作要在现有基础上，继续努力。要认真查找工作中存在的不足，切实抓好以下几个方面工作：一是要把专业治安巡逻队建好、管好、用好，治安防范经费拨付到位，正常运转起来，预防和减少案件的发生。二是要加强村治安室规范化建设。每个乡镇挑选3--5个试点村，按照县综治委《关于进一步加强乡镇综治办、村（街）治安室规范化建设的通知》的要求先建起来，然后召开现场会，比照试点村全面铺开。三是加强乡镇、村档案资料标准化建设，特别是民调协议书、治安巡逻记录等资料要统一印制，认真填写。通过全县上下的共同努力，真正夯实综治工作的基层基础，全面提高基层平安创建的实效和水准，争取年底实现争创全市综治先进县的奋斗目标。
【关键词】 老年； 脑梗死； 疏血通； 依达拉奉
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.15.075 文I标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）15-0134-03
脑梗死主要是指脑血液供应障碍引起的脑部病变，近年来随着社会生活水平的提高和老龄化程度不断加深，脑梗死发病率逐渐呈现上升的趋势，据不完全统计其发生率约占全部脑卒中的70%，容易致残。脑梗死发病早期如果不采取积极有效的措施进行干预，容易导致患者脑血流量严重不足，脑组织缺血缺氧致脑细胞死亡，给患者生命安全和神经功能造成了极大的威胁[1-2]。本研究中以56例老年脑梗死患者为研究对象，采用对比分析法主要探讨疏血通联合依达拉奉治疗的应用价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2014年1月-2015年10月收治的56例老年脑梗死患者作为研究对象，根据入院顺序进行编号并利用随机数表法分组，现将患者资料整理如下：对照组患者男18例，女10例，年龄62～77岁，平均（71.2±3.1）岁；患病时间1～25 h，平均（12.3±1.4）h；合并病症：高血压12例，糖尿病9例，冠心病5例，高脂血症12例。观察组患者男19例，女9例，年龄63～79岁，平均（71.9±3.5）岁；患病时间2～25 h，平均（12.8±1.5）h；合并病症：高血压13例，糖尿病10例，冠心病4例，高脂血症11例。纳入标准：（1）所有患者均对本研究知情，签署知情同意书；（2）患者经检查均符合脑梗死的诊断标准；（3）本研究已经笔者所在医院伦理委员会批准。排除标准：（1）治疗依从性差、近期服用其他药物治疗、存在药物过敏史等患者；（2）严重肝肾功能不全、认知功能障碍、自身免疫系统疾病等患者。在性别、年龄、患病时间、合并病症等资料方面，两组对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组患者入院后均根据病情进行常规治疗，主要措施包括：控制血压、控制血糖、抗血小板聚集、调脂、抗凝、脱水降颅压、营养支持、吸氧、维持水电解质平衡等治疗。在此基础上对照组患者予以依达拉奉（南京先声东元制药有限公司生产，生产批号：20130817）治疗，2次/d，在30 mg依达拉奉注射液中添加适量生理盐水稀释后静脉滴注，30 min内滴完，持续治疗10 d为1个疗程；观察组患者实施疏血通（牡丹江友搏药业股份有限公司生产，生产批号：20131014）联合依达拉奉治疗，依达拉奉用法用量同对照组，疏血通采用静脉滴注给药，1次/d，每日6 ml疏血通注射液加入5%葡萄糖注射液（或0.9%氯化钠注射液）250～500 ml中，缓慢滴入，持续治疗10 d为1个疗程。
1.3 观察指标
采用NIHSS评分量表（美国国立卫生研究院卒中量表）对两组患者治疗前后的神经功能缺损情况进行评估，包括意识水平、视野、凝视、面瘫、感觉、上肢运动等指标，得分越高神经功能受损越严重。观察两组患者不良反应发生情况进行药物安全性评价，主要不良反应包括：静脉局部红肿、头晕头痛、恶心呕吐、皮肤过敏、呼吸困难、肝肾功能异常等。
1.4 疗效判定标准
治愈：患者治疗后病残程度评估为0级，NIHSS评分减少90%～100%；显效：患者治疗后病残程度评价为1～3级，NIHSS评分减少46%～89%；有效：患者治疗后NIHSS评分减少18%～45%；无效：患者治疗后NIHSS评分减少或者增加18%以内。总有效率=治愈率+显效率+有效率。
1.5 统计学处理
根据SPSS 19.0统计学应用软件对收集到的数据分析处理，计量资料用（x±s）表示，比较用t检验，计数资料以率（%）表示，比较用字2检验，P
2 结果
2.1 两组患者治疗前后NIHSS评分对比
两组患者治疗前NIHSS评分组间对比差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组NIHSS评分明显优于对照组（P
2.2 两组患者治疗效果对比
观察组总有效率为92.9%，明显高于对照组的67.9%，差异有统计学意义（P
2.3 两组患者不良反应发生情况对比
对照组不良反应发生率21.4%（6/28），其中有2例（7.1%）患者出现静脉局部红肿，1例（3.6%）患者发生头晕头痛，其余3例（10.7%）不良反应患者分别发生恶心呕吐、皮肤过敏、呼吸困难，未发生肝肾功能损害；观察组不良反应发生率25.0%（7/28），其中静脉局部红肿3例（10.7%），头晕头痛2例（7.1%），呼吸困难、皮肤过敏各1例（各占3.6%），未出现恶心呕吐、肝肾功能异常患者。两组患者不良反应发生率对比差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
脑梗死是一种致残以及致死率较高的临床常见疾病，主要是指由于脑部血液供应障碍、脑细胞缺氧缺血所导致的局部脑组织缺血性坏死或者软化，发病率高、预后差，患者多伴随肢体乏力麻木、言语障碍、智力功能受损等并发症，严重影响生活质量[3]。该疾病起病较为缓慢，起病前多有前驱症状，例如头晕头痛、短暂性肢体乏力麻木等，经几小时甚至1～3 d病情达到高峰。缺血中心区由于脑血流量严重不足或者完全缺血会导致脑细胞死亡，而缺血半影区内则依然存在侧支循环，能够获得部分血液供给，因此此时神经功能虽然受损还是仍可存活，处于可逆状态，如果及时采取措施进行干预则有可能让血液供应恢复正常，改善脑组织缺血缺氧的状态，实现对神经系统的保护，因此有学者认为急性脑梗死治疗关键在于挽救缺血半影区的神经细胞[4-5]。
历年来多数研究认为溶栓疗法是脑梗死治疗的最有效、理想的方法，但是由于老年脑梗死患者年龄大，多合并高血压、糖尿病等基础性疾病，导致溶栓治疗临床应用限制性大，因此探寻科学有效的非溶栓治疗方案是老年脑梗死患者疾病治疗的重点[6-7]。依达拉奉是脑梗死治疗的常用药物，属于脑保护剂，能够有效清除自由基以及抑制脂质过氧化，起到抑制脑细胞、血管内皮细胞、神经细胞氧化损伤的作用；此外还可改善梗死周围局部脑血流量的供应情况，抑制病情进一步发展，防止神经细胞凋亡。疏血通主要成分包括水蛭素样物质、蚓激酶样物质、氨基酸、微量元素，以现代制药工艺炼制而成，其中水蛭素样物质可有效抑制凝血酶的作用，是当前为止所发现功能最强的凝血酶天然特异抑制剂，能够防止血小板聚集，改善患者血液流变性；蚓激酶除了可以抑制血小板聚集，还具有溶栓、促进血流通畅等作用，在有效成分共同作用下可直接抑制血管损伤后局部血液凝固以及血栓形成，改善脑部血液循环效果显著，还能够降低胆固醇以及血黏度[8]。如研究所示，观察组患者采用疏血通联合依达拉奉治疗，治疗后总有效率明显提高，且NIHSS评分降低，可见两种药物联合使用治疗脑梗死效果明显优于单一药物使用，能够有效降低对神经功能的损害，改善预后。此外，观察组不良反应发生率与对照组差异无统计学意义（P>0.05），可见疏血通联合依达拉奉治疗并不会增加药物毒副作用，安全性好，患者可耐受。
综上所述，28例老年脑梗死患者经疏血通联合依达拉奉治疗的临床效果更突出，具有预后好、安全性高等优势，值得推广。
参考文献
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[3]张新超.依达拉奉联合疏血通治疗老年急性脑梗死56例临床观察[J].中国医药导刊，2011，13（9）：1552-1553.
[4]杨庆宇，梁冰，潘攀，等.依达拉奉治疗老年急性脑梗死临床疗效观察[J].中华全科医学，2012，10（9）：1360-1361.
[5]康玲伶，高燕.疏血通联合依达拉奉治疗脑梗死并高同型半胱氨酸血症的疗效观察[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2013，20（2）：146.
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