发布时间：2023-05-25 18:12:47
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的高血压诊治流程样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
唐新华：首先，高血压防控形势不容乐观
目前我国的高血压患病率很高，由其导致的心血管病急性事件的发生率、致残率和致死率也因此始终居高不下，高血压及其相关不良事件已成为危害我国人民健康的重大公共卫生问题。2002年的全国营养调查结果显示，我国18岁以上人群的高血压患病率为18.8％，患病人数达1.6亿，较1991年增长了31％。2005年中国心血管病报告显示，与高血压密切相关的心、脑血管疾病的患病情况如下：新发脑卒中病例为每年200万例，现有脑卒中患者为700万例；新发心肌梗死病例为每年50万例，现有心肌梗死患者为200万例。随着社会经济的发展，这些疾病的发生率和死亡率还将持续攀升!世界卫生组织(WHO)预测：“至2020年，非传染性疾病将占中国死亡原因的79％，其中心血管病将占首位”。也有专家预测，至2025年我国高血压的患病率将达到27.4％，患病人数将多达3亿。然而，当前我国高血压的防治依然呈现知晓率、治疗率和控制率“三低”的态势，情况令人担忧。
面对如此庞大的数亿患病人群，以及面对成千上万参与高血压防治的各级医务工作者(尤其是基层医务人员)，我国必须建立标准化的高血压防治技术、流程及对防治效果的评估。因为只有在标准化的指导下实施各项防治措施，才能最大限度地提高防治效果，也才能最大限度地预防和控制高血压及相关疾病的发生和死亡。
其次，高血压防治亟待标准化管理我国在卫生部直接指导下制定的《中国高血压防治指南》(以下简称《指南》是最权威的高血压防治技术的标准化指导文件，是在总结相关研究成果，参考其他国家指南，结合我国国情，经全国著名专家反复讨论论证后达成的共识。《指南》规范了血压测量、高血压的分级诊断和危险评估标准，心血管病的危险因素及控制标准，降压药物应用强适应证及血压达标标准，特殊人群高血压的处置原则和标准，以及双向转诊、健康教育、患者随访指导内容和标准等。《指南》对高血压的防治技术作了详尽的描述，并且具有良好的临床可操作性。因此从这一角度看，我国的高血压防治技术是相当成熟的。在实施高血压防治时应尽可能按《指南》中要求的标准和指标进行。
根据具体的实施情况和循证医学的进展情况，相关机构和专家将对《指南》进行不断的修订。任何一名医生在为患者制定诊疗措施时，都必须遵照《指南》进行。正如《指南》指出的：“治疗目的是通过降压治疗使高血压患者的血压达标，以期最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险”。如果只注意开出一张降压处方，而不关注血压是否达标，或者只注意降低血压，却并不关注降低心血管病的总体危险，都属于非标准化的管理范畴。有些基层医师甚至不知道一般高血压患者的血压控制目标，更不知道伴有糖尿病、肾病时的血压控制目标，以至于某些社区在高血压防治工作开展4年后，依然有20％的3级高血压患病率，说明在防治工作中并没有很好地掌握和执行《指南》中的标准。再如《指南》指出“大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药方可达到目标血压”。并提出要“根据基线血压水平以及有无并发症，采用小剂量单一药物治疗或两种药物的小剂量联合治疗”，“大多数慢性高血压患者应在几周内逐渐降低血压水平”，《指南》还制定了高血压诊治的标准流程。这些都是高血压治疗的标准和原则。然而，2002年全国营养调查显示，我国高血压单一降压药治疗率仍达80％以上，联合用药率不足20％。医师在治疗高血压时仍存在不留意病人的血压水平、不关注有无其他危险因素和相关疾病、不考虑是否需要联合用药、不对患者进行全面评估即开降压处方等诸多问题，凡此种种显然是违背了标准化的管理原则。
当然，要实现高血压防治的标准化，就必须一切按《指南》的要求进行。虽然推广和实践《指南》是一件非常艰巨的任务，但为了使全国高血压防治水平提高到一个新的水平，必须全面贯彻落实《指南》，使《指南》原则变成标准化的实际行动，实现从《指南》到实践的转换。
《心脑血管病防治》：那为什么又强调高血压的防治必须个体化呢?
唐新华：从总体要求看，高血压防治策略必须要标准化，这是指原则上的统一。但对每一例具体患者而言，高血压防治则必须个体化。《指南》所提出的防治原则是专家们达成的共识，其中包涵了高血压防治中的共性问题，具有普遍的指导意义。而针对具体患者的个体化治疗方案，则取决于每位医师对每例患者的具体判断和对指南的理解。
由于高血压是由多种复杂的尚不清楚的病因引起的，所以在不同病因的作用下产生的病理生理机制也不尽相同，这就决定了每例高血压患者对不同降压药治疗有不同的疗效反应。而且不同的高血压患者所伴有的危险因素、靶器官损害及并存疾病也不相同，用同一种药或同一类药物治疗所有的高血压患者显然是不科学的。
《心脑血管病防治》：您认为高血压个体化诊治包含那几层含义?
唐新华：高血压个体化诊治包含了以下三层含义：
1.对患者进行诊断时
在诊断时应对患者进行全面的评估。除总体血压水平及危险分层不同外，还要考虑到每例患者伴有不同的危险因素、靶器官损害以及并存的心脏、肾脏及血管疾病，是否有继发性高血压或白大衣高血压的可能。根据评估结果判断是否需要治疗或继续观察，若需治疗应选择适当的起始治疗时间。
2.制定个体化治疗方案时
在决定患者治疗时，应考虑到不同患者对各类降压药的治疗反应(效果、不良反应及耐受性)存在个体差异，可能伴有与某种降压药作用相对抗的疾病(例如哮喘、心律失常、代谢异常等)，因此临床医师应根据每例患者不同的降压目标，制定适合患者的治疗计划。例如《指南》指出：“五类降压药都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药”，而且一些循证医学研究也证实钙通道阻滞剂(ccB)能有效降低总外周血管阻力，是高血压患者最常用的降压药物，其使用比例占我国降压药物的4l％。但CCB有可能加重伴有快速心律失常或充血性心力衰竭患者的病情，尤其是短效CCB还有可能增加冠心病患者心肌梗死的风险，因此对这类患者应慎用。
3.制定个体化降压目标时
在制定患者降压目标时，更应注重个体化的效果。《指南》要求降压治疗数周后的高血压控制目标是：一般人群＜140／90mmHg，伴糖尿病、肾病者应＜130／80mmHg，蛋白尿＞1g/d患者的血压目标值为＜125／75mmHg，65岁以上老年人的收缩压目标值为＜150mmHg。上述目标是针对大多数高血压患者而言的，在某些特殊情况下一定要考虑患者的个体因素。
例如，老年患者如果在降压治疗时舒张压已＜60mmHg，而收缩压依然＞160mmHg(并未达到《指南》要求的降压目标)，此时若再继续降压有可能带来更大的心血管风险。
再如，在对高血压急症和急性缺血性脑卒中患者进行降压时，不能短期内降压达标，降压幅度应控制在用药前基础血压的20％，迅速降压可能骤然降低脑灌注量，导致缺血性脑卒中、心肌梗死或加重梗死区域的缺血，从而引起再灌注损伤。针对这类患者，应先度过急性危险期，待病情稳定后再缓慢降压，逐渐达标。
为了最大限度地发挥降压治疗预防心脑血管急性事件的作用，需要在区分患者的同时慎重选择降压药、控制降压速度和幅度。
对那些没有并发症、合并症及靶器官损害，危险因素相对较少的高血压患者，尤其是中青年患者，出现严重并发症的风险较低。但那些已出现严重并发症，有糖尿病、肾病、卒中等靶器官损害的患者，其心血管危险显著增加，尤其是老年患者，必须制定个体化的降压速度和降压幅度，同时更应注意选择具有心血管保护效应的降压药物，这样降压治疗才能获得更大益处。
《心脑血管病防治》：请您谈一下根据高血压患者的具体情况给予个体化治疗应掌握的要点?
唐新华：临床医师应根据高血压患者的具体情况给予相应的个体化治疗：
1.合并不同阶段的冠心病
降压药物的选择应有所不同，须采用个体化的治疗原则。例如ACEI被主要用于合并冠心病高风险、稳定型心绞痛、ST段抬高的心肌梗死和缺血性心脏病、心衰患者。因为对EUROPA、HOPE、PEACE等大型研究进行的荟萃分析显示，ACEI可显著降低冠心病患者心血管死亡和非致死性心肌梗死的风险，所以ACEI应做为冠心病二级预防的首选肾素血管紧张素系统(RAS)阻滞剂，来进行初始和持续治疗，血管紧张素受体阻滞剂(ARB)仅作为ACEI不耐受时的替代药物。β受体阻滞剂更多用于合并不稳定型心绞痛、非ST段抬高的心肌梗死患者。
2.合并脑卒中
在脑卒中一级预防中，各类降压药物治疗均可显著减少脑卒中的发生，但是不同类的降压药物对于脑卒中二级预防存在差异，经过大规模临床试验(PATS、MOSES、PROGESS)证实了利尿剂类和ARB类降压药物及ACEI联合利尿剂对脑卒中二级预防的有效作用。冠心病往往是卒中患者的隐匿性并存疾病，需引起关注，因为动脉粥样硬化是一种全身性的疾病。ACEI的使用不仅可以减少卒中复发，还可以降低心血管事件的风险。无论是脑卒中急性期还是稳定期都不宜采用短效CCB来降压治疗，因为这会增加再出血和梗死的风险。
3.合并糖代谢紊乱
2009年美国糖尿病学会建议将ACEI、ARB作为首选的降压药，以对抗RAS系统的过度激活，缓解胰岛素抵抗，延缓肾脏受损。糖尿病是冠心病的等危症，对于同时合并心血管疾病的患者应选ACEI、阿司匹林、他汀类药物来降低心血管事件风险。
4.合并微量蛋白尿或肾功能不全
在没有禁忌症时，应首选ACEI或ARB，以减少蛋白尿和延缓肾病进展。由于肾脏受损的患者罹患心血管疾病的风险极高，通常需考虑给予综合干预，而AECI类药物因其确切的心血管保护和非血压依赖的肾保护机制应优先考虑。
65岁以上老年高血压患者通常首选CCB和噻嗪类利尿剂。既往的研究表明，60％以上的高血压患者需要2种以上降压药的联合治疗才能达到目标血压，如果合并脂代谢或糖耐量异常，则应同时联合调脂降糖治疗。因此在联合用药时更应考虑患者并存的上述各种情况，采取降压作用相加，副作用相抵的合理联合方案，从而使患者除降压外获得更多的益处。
《心脑血管病防治》：最后，请您谈谈在高血压防治中怎样做到标准化与个体化有机结合?
1 老年高血压特点
老年高血压有其特点,如单纯收缩期高血压患病率高,舒张压水平偏低,脉压增大,波动性大,晨峰高血压现象显著,合并症多等。因此,老年高血压治疗较青年高血压更复杂,也更困难。近年来,随着医学迅速发展,老年高血压基础研究和临床实践不断深入,诊断和治疗的新技术、新方法和新药物不断涌现,大量循证医学证据及资深专家临床经验的指导,使老年高血压患者得到了良好的医治,达标率升高,合并症的发生率下降,降低了反复住院率和病死率,提高了患者的生活质量,使老年高血压患者受益匪浅,获得良好转归,充分反映出我国老年高血压诊断与治疗的发展现状。但在临床实践过程中,由于地域、经济、临床资历、临床经验等差异,医学界对老年高血压治疗问题仍存在分歧。为进一步提高老年高血压的诊治水平,目前的形势发展需要就治疗上的有关问题的难点,提出切实可行的共识性治疗新策略。
2 老年高血压的治疗
2.1 老年高血压治疗原则和目标 老年高血压的治疗应考虑心血管病的危险因素、靶器官损害、合并心血管或非心血管疾病等综合因素,积极而平稳地进行降压治疗,通过降压控制危险因素及逆转靶器官损害,最大程度地降低心血管疾病发病和死亡的总危险。老年高血压的目标值,JNC7和ESC/ESH 2007指南指出,所有年龄患者的血压目标值都
老年人降压治疗应当遵循个体化原则,平稳、缓慢,药物的起始剂量要小,逐渐增加剂量,需考虑到老年人易出现的不良反应,特别是性低血压,故需监测不同血压,尤其是立位血压,同时需观察有无其他的不良反应。
2.2 老年高血压治疗的选择及流程 在药物治疗前或药物治疗同时均需进行非药物治疗,包括戒烟、限制饮酒(酒精
降压治疗获益主要来自血压的控制,因此选择合适的降压药物是非常重要的。老年高血压的治疗原则应当遵循高血压防治指南,但对于老年高血压患者,降压药物的选择应该考虑到老年患者的特点、高血压分级和有无并发症,以及可能出现的不良反应,并需了解既往用药有利和不利的反应、心血管危险因素、靶器官损害、心血管疾病、肾脏疾病、糖尿病或其他共存的疾病对降压药物疗效和耐受性的影响。药物应当选择作用持续24 h的长效制剂,每日一次服药,依从性较好。
已有大量临床试验显示利尿剂、CCB、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂降压治疗的效果和益处。利尿剂可与CCB、ACEI、ARB联合应用以增强效果,但利尿剂要从小剂量开始,并且需考虑到对血钾、钠等电解质的影响,以及对糖代谢、高尿酸血症、高脂血症的不利影响。噻嗪类利尿剂可用于老年人单纯收缩期高血压、心力衰竭的老年患者。
α受体阻滞剂易引起性低血压,特别是老年患者发生率更高。故不宜作为老年高血压治疗的一线用药。但老年高血压合并前列腺肥大者仍可考虑应用,如特拉唑嗪等。
为使血压达标,尤其控制老年收缩期高血压,单药治疗的效果有限,常需≥2种药物联合应用。联合治疗可以从不同的机制来进行药物干预,降低每种药物的剂量,减少副反应,增加疗效,改善依从性。对2、3级高血压或高危/极高危的患者,应选择联合治疗,不能达标者可以增加剂量或联合应用≥3种的药物。
目前推荐的药物联合治疗是利尿剂与CCB、ACEI、ARB的联合;CCB与ACEI、ARB及β受体阻滞剂的联合。也可以选择含有利尿剂的固定复方制剂,但需监测血钾。老年高血压患者的治疗应遵循个体化原则,需考虑危险因素、靶器官损害、药物的耐受性、不良反应等诸多因素,进行合理有效地治疗。
3 讨论
高血压病是原因不明的疾病,但人们的血压又是经常波动的,可因某些暂时性因素的影响而升高,当影响血压的因素去除之后,血压可恢复正常。在高血压病的人群防治中,对轻中型高血压病要首先采用非药物治疗和一些危险因素的干预治疗十分重要。以免有些患者长期用药之苦。对临界高血压者,可告知他们提高信心,指导他们采用非药物治疗,控制到正常水平是可能的。
参 考 文 献
[1] 中国高血压防止指南起草委员会.中国高血压防止指南.高血压杂志,2000,8(2):109.
[2] 姚泰,乔健天.生理学.人民卫生出版社,120-121.
心力衰竭诊治十大亮点
要点一：推出新的非急性心力衰竭的诊断流程。推荐应用新的流程来诊断非急性状态下的心力衰竭，这一新流程主要基于疾病的临床评估（根据病史、体格检查和静息心电图的信息采集）、循环利钠肽和经胸超声心动图评估。非急性心力衰竭的诊断流程如下：对于疑似心力衰竭患者（非急性），进行心力衰竭的临床可能性评估，包括第一项：临床病史――冠心病病史（心肌梗死、血运重建）、高血压病史、心脏毒性药物/射线暴露史、利尿剂的使用、端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难；第二项：体格检查――音、双侧踝关节水肿、心脏杂音、颈静脉扩张、心尖搏动弥散；第三项：心电图（任意异常），以上评估出现至少一项阳性，继续检测利钠肽水平（NT-proBNP≥125pg/mL，B型利钠肽≥35pg/mL），如达到高度怀疑心力衰竭，进行超声心动图检查，如确诊心力衰竭（基于相关证据）要明确病因并开始适当治疗。
ESC指南和2014年我国心力衰竭诊治指南同样推荐钠肽类物质（NPs）应用于排除心力衰竭。如进行临床病史、体格检查和心电图均无异常，或检查超声心动图评估正常，排除心力衰竭考虑其他疾病。指南在新的诊断流程中添加了检测利钠肽水平。心力衰竭的切点水平：前体N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）≥125pg/mL，B型利钠肽（BNP）≥35pg/mL。排除心力衰竭的BNP切点水平，用于急性或非急性心力衰竭的阴性预测值相似且偏高（0.94～0.98），而阳性预测值偏低[非急性心力衰竭（0.66～0.67）]，急性心力衰竭（0.44～0.57）]。因此，BNP的切点水平推荐用于排除心力衰竭，而非确诊心力衰竭。
要点二：特别强调超声心动图在心力衰竭的诊断方面的价值――推荐在疑诊或已确诊的心力衰竭患者中，进行经胸超声心动图，评估心肌的结构和功能，同时检测左室射血分数（LVEF）。ESC指南将心力衰竭新分为三种类型：射血分数下降的心力衰竭（HFrEF LVEF
射血分数下降的心力衰竭确诊必须有 LVEF
要点三：针对心力衰竭危险因素（高血压、饮酒、糖尿病等）的预防推荐。推荐治疗高血压，在冠心病或冠心病高危人群中应用他汀类药物，在无症状的左室功能不全患者中应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），阻断肾素-血管紧张素系统（RAS），预防或逆转心肌重构的进一步发展；在无症状的左室功能不全和既往有心梗史的患者中推荐使用β受体阻滞剂，预防或延缓心力衰竭发生，延长寿命。
要点四：细化了不同类型心力衰竭的治疗流程。有症状（左心室射血分数下降）的心力衰竭患者，推荐联合ACEI（如不能耐受ACEI则选用ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA），接受上述治疗后仍持续有症状，推荐将ACEI替换为新型药物血管紧张素脑啡肽酶抑制剂（ARNI）Sacubitril/缬沙坦复方制剂，可降低死亡率，改善心力衰竭症状；在有充血症状和体征的心力衰竭患者中，推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。Sacubitril（AHU377）作为一种前体药，可进一步代谢为脑啡肽酶抑制剂；缬沙坦是一个ARB类药物（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）。盐复合物的新型药物LCZ696是有效的ARNI类药物，含有2个活性阴离子，可同时抑制脑啡肽酶，阻断AT1受体1～3。ESC指南中对心力衰竭（HFrEF）的治疗流程非常全面，涵盖了药物治疗和非药物治疗。提出建议使用利尿剂减轻患者充血症状和体征；若经过优化药物治疗（OMT）后，仍LVEF≤35%或有症状性室性心动过速（VT）/心室纤颤（VF）病史的患者，推荐使用植入式心律转复除颤器（ICD）。具体治疗流程如下：对于症状性心力衰竭患者，首先推荐ACEI和β受体阻滞剂治疗2～3个月，并强调滴定至最大可耐受循证剂量（Ⅰ类推荐，A级证据）；若无症状说明液体潴留不严重，可适当考虑减少利尿剂的剂量；如仍有症状且LVEF≤35%，加用醛固酮受体拮抗剂（MRA），并强调滴定至最大可耐受循证剂量（I级推荐，A类证据）；如仍有症状且LVEF≤35%，分为以下三种情况：①如能耐受ACEI或ARB，应使用ARNI代替ACEI。②窦性节律、QRS间期≥130msc，可考虑心脏再同步化治疗（CRT）；③窦性节律、心率（HR）≥70bmp，可加用伊伐布雷定（只针对窦性心律减慢窦性频率，房颤无效）。如有指征，可联用上述治疗。对于难治性心力衰竭患者，可考虑地高辛或肼屈嗪-硝酸异山梨醇酯（H-ISDN）或左心辅助装置（LVAD），或心脏移植；经上述治疗症状改善的患者可减少利尿剂剂量。与2012年ESC指南相比，新指南主要增加了ARNI的推荐并调整了心脏再同步化治疗（CRT）推荐。
对于症状性（NYHAⅡ～Ⅳ级）心力衰竭患者，主张终生应用（除非有禁忌证）ACEI、β受w阻滞剂、MRA（Ⅰ类推荐，A级证据）。除β受体阻滞剂外，ACEI也被推荐应用于症状性心力衰竭患者的治疗，以减少心力衰竭住院和死亡风险；除ACEI外，β受体阻滞剂也被推荐应用于稳定、症状性心力衰竭患者的治疗，以减少心力衰竭住院和死亡风险；对于经ACEI和β受体阻滞剂治疗后仍有临床症状的心力衰竭患者，推荐使用MRA，以减少心力衰竭住院和死亡风险。
ACEI、MRA、β受体阻滞剂可提高患者的生存率，推荐用于所有心力衰竭患者的治疗。根据患者的临床状况酌情使用利尿剂。ACEI和β受体阻滞剂可互补，患者一经确诊为心力衰竭，即可尽早联用ACEI与β受体阻滞剂。但仍无证据支持在ACEI之前起始β受体阻滞剂治疗，两者应不分先后同时启动，这与我国2014年心力衰竭诊治指南有所不同。2016年5月20日，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心力衰竭学会（HFSA）联合了指南，对心力衰竭两种新型治疗药物作了重要更新，推荐LCZ696及伊伐布雷定用于心力衰竭患者的治疗。ESC指南指出，符合PARADIGM-HF研究标准的患者应选择LCZ696来替代ACEI类药物，但有待进一步数据支持在更广泛患者群中的应用。与ESC指南不同，美国指南把ARNI与ACEI类、ARB类药物作为RAS系统阻滞剂的一线推荐，如果患者有适应证，可以优先使用LCZ696。
对慢性心力衰竭患者，推荐给予肾素-血管扩张素系统抑制剂（ACEI、ARB、ARNI）联合基于证据的β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率（Ⅰ级推荐）。对NYHAⅡ或Ⅲ级，能耐受在耐受前加能耐受ACEI或ARB的慢性有症状的心力衰竭患者，推荐以ARNI替代ACEI或ARB，以进一步降低发病率和死亡率（Ⅰ级推荐）；ARNI不应与ACEI同时使用，在从ACEI转换为ARNI时，距离ACEI最后一次用药时间至少间隔36 小时；ARNI不应用于有血管性水肿病史的患者。
在伊伐布雷定的使用上，两大指南一致作为Ⅱa级推荐：对于已遵循指南进行治疗的有症状的、慢性稳定性心力衰竭患者（NYHAⅡ或Ⅲ级，LVEF≤35%），在已接受最大耐受剂量的β受体阻滞剂的情况下，窦性节律且心率≥70bpm时，应用伊伐布雷定治疗可减少心力衰竭住院风险。
要点五：埋藏式除颤器的适应证和禁忌证。与我国2014心力衰竭指南大致相同。二级预防是针对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者；一级预防则针对优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%的心力衰竭患者，推荐植入心律转复除颤器（ICD）；不推荐在心肌梗死后40天内植入ICD（有可能是可逆的，猝死高发期），因为此时机不改善预后，可使用穿戴式除颤器。
要点六：心脏再同步化治疗（CRT）的适应证和禁忌证。最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LWEF≤35%、窦性心律、QRS波群宽度≥130ms且呈左束支传导阻滞形态的心力衰竭患者，推荐心脏再同步化治疗（CRT），以改善症状并降低死亡率。QRS波群宽度
指南对心力衰竭患者植入CRT的推荐如下：（1）窦性心律，QRS波时限≥150ms且QRS呈左束支传导阻滞（LBBB）形态，尽管接受优化药物治疗（OMT）仍LVEF≤35%的症状性心力衰竭患者，推荐使用CRT以改善心力衰竭症状、降低发病率和死亡率（Ⅰ类推荐，A级证据）；（2）窦性心律，QRS波时限≥150ms且QRS波呈非LBBB形态，尽管接受优化药物治疗但LVEF≤35%的症状性心力衰竭患者，应考虑使用CRT（Ⅱa类，B级）。（3）窦性心律，QRS波时限130～149ms且QRS波呈LBBB形态，尽管接受OMT但LVEF≤35%的症状性心力衰竭患者，推荐使用CRT（Ⅰ类推荐，B级证据）。由此可见LBBB和QRS波宽度是重要的指标。（4）窦性心律，130≤QRS波时限
存在心室起搏指征和高位房室传导阻滞的心力衰竭患者，不论NYHA分级如何，推荐使用CRT而非右室起搏以降低发病率，包括房颤患者（Ⅰ类，A级）。对于尽管接受优化药物治疗仍LVEF≤35%的NYHAⅢ～Ⅳ级患者，应考虑使用CRT以改善症状、降低发病率和死亡率。对于QRS波时限≥130ms的房颤患者，确保双心室捕获到位，患者或有望转复窦性心律（Ⅱb类推荐，B级证据）。既往接受传统起搏或ICD治疗的心力衰竭患者，尽管接受优化药物治疗但心力衰竭加重，且右室起搏比例高者可考虑升级为CRT治疗，但稳定性心力衰竭患者不适用（Ⅱb类，B级）。QRS波时限
要点七：缩短急性心力衰竭的抢救时间。对疑诊为急性心力衰竭的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间。在起病初始阶段，如果患者出现心源性休克和/或通气障碍，需尽早提供循环支持和/或通气支持。
要点八：尽早识别并处理合并症。迅速识别合并威胁生命的临床情况和/或易感因素（简写为CHAMP），并给予指南推荐的流程处理。如急性冠脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、急性肺栓塞。
要点九：急性心力衰竭的评估强调充血和外周低灌注。在急性心力衰竭早期阶段，选择何种最优化治疗策略需要基于临床特征的评估。如是否存在充血和外周低灌注，谨记低灌注不是低血压的同义词，但低灌注往往伴随着低血压。
要点十：推荐在多学科护理和管理体系中协作收治心力衰竭患者，以降低心力衰竭的住院率和死亡率。ESC指南对急性心力衰竭（AHF）部分的更新，推荐尽早启动适当治疗，遵循急性冠脉综合征（ACS）确立的“最佳治疗时间”的方法。基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征，将AHF分为4类，并据此确定AHF诊疗的新流程。血管扩张剂的推荐使用指征进行了更新：收缩压（SBP）>90mm Hg（2012版SBP>110mm Hg）。
急性心力衰竭的更新要点
ESC指南针对急性心力衰竭（AHF）灌注情况进行了新的分类。根据床旁体格检查，通过明确患者是否存在充血（湿vs.干）和/或外周低灌注（冷vs.暖），分为以下4类：暖湿（灌注好，充血）最常见，冷湿（低灌注，充血），冷干（低灌注，无充血），暖干（灌注好，无充血）代偿，其预后是完全不同的。这种新的分类方法有助于指导临床治疗。
ESC指南还基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征，提出了基于充血/低灌注的急性心力衰竭诊断和治疗流程。低灌注表现为四肢出冷汗、少尿、精神错乱、头晕和脉压差小；而充血表现为肺充血、端坐呼吸/阵发性夜间呼吸困难、外周性（双侧）水肿、颈静脉扩张、充血性肝肿大、肠道淤血、腹水，肝颈静脉回流等。
疑诊急性心力衰竭（AHF）的诊断方法如下：推荐所有急性呼吸困难和疑似急性心力衰竭（AHF）的患者，首先要检测血浆利钠肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以区分AHF和非心源性急性呼吸困难（Ⅰ类，A级）。入院时，对所有疑似AHF患者推荐诊断检测（Ⅰ类，C级）：（1）12导联ECG；（2）胸部X线检查，评估肺充血体征，并检查其他可能引起或加重患者症状的心源性或非心源性疾病；（3）实验室血液检测：心肌肌钙蛋白、血尿素氮（BUN）、心肌酐、电解质（钠、钾）、葡萄糖、全血细胞计数、肝功能检查、甲状腺功能检测（TSH）。对于血流动力学不稳的急性心力衰竭（AHF）患者，推荐立即进行超声心动图检查；对于心脏结构和功能未知或可能已发生改变的患者，推荐在入院48小时内进行超声心动图检查（Ⅰ类，C级）。
诊断急性心力衰竭的BNP阈值
以下值可以排除急性心力衰竭（AHF）：BNP
急性心力衰竭（AHF）基于临床特征的早期管理流程如下：评估血流动力学特征是否有充血性表现，如有肺淤血、肝大腹水，为“湿”患者，进行适当的外周灌注，观察血压情况，如果“湿暖”患者血压升高，SBP>90mm Hg，血管内体液再分布，高血压表现主导，可以使用血管扩张剂和利尿剂；如心源性体液潴留，充血表现主导，可使用利尿剂、血管扩张剂、血液超滤治疗（如果出现利尿抵抗）；如果SBP≤90mm Hg，短期内（30min）扩充血容量后血压仍低，考虑正性肌力药；利尿剂抵抗时考虑血管加压素；药物治疗无反应时，考虑机械循环辅助；灌注矫正后应用利尿剂。
急性心力衰竭主要药物治疗推荐
利尿剂――由体液负荷过重的症状/体征确诊为急性心力衰竭（AHF）的所有患者，为改善症状，推荐静脉注射利尿剂。使用静脉利尿剂期间，建议定期检测症状、尿量、肾功能和电解质（Ⅰ类，C级）。新发急性心力衰竭（AHF）患者或未服用口服利尿剂的慢性、失代偿性心力衰竭患者，推荐静脉注射呋塞米（或等效药物），初始剂量为20～40mg；对于长期应用慢性利尿剂治疗的患者，初始静脉注射剂量不能低于口服剂量（Ⅰ类，B级）甚至加倍。利尿剂采用间歇性静脉注射或连续输注给药，并根据患者症状和临床状态调整用药剂量和持m时间（Ⅰ类，B级）。血管扩张剂――顽固性水肿或症状反应不足的患者应考虑联用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂或螺内酯类利尿剂（Ⅱb类，C级）。对于没有症状性低血压的急性患者收缩压（SBP）>90mm Hg，推荐静脉应用血管扩张剂减轻症状。在静脉滴注和静脉注射期间，应当频繁检测症状和血压（Ⅱb类，B级）。
[关键词] 腹股沟疝；临床路径；变异；质量管理
[中图分类号] R656.2+1[文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2012）04（c）-0134-02
临床路径（Cinical Pathway，CP）是新兴的临床诊疗规范化管理模式，其思想来源于工业质量管理，初衷是通过缩短患者住院日，并提供兼顾效益成本的优质医疗管理模式，以控制日益高涨的住院费用。美国早在1985年已由英格兰医疗中心率先实施临床路径，并成功降低了高涨的医疗费用[1]。我国对于临床路径的研究尚处于初级阶段，关于临床路径的定义在表述上未能统一[2-4]，但其内涵基本一致：围绕能控制和改良的医疗服务质量，有严格的计划性和时间顺序性，目的明确，即加快患者恢复时间，缩短住院日，减少资源浪费及提高服务质量。2009年10月卫生部颁发《临床路径管理指导原则（试行）》[5]，并建议使用其制定的腹股沟疝临床路径。我科自2009年开始逐步推行使用腹股沟疝临床路径，至今已作为常规管理方法。在临床路径实施过程中我们发现，腹股沟疝这一相对简单的单病种仍然常常涉及多学科的联合诊治，如何设计并优化临床路径、提高临床效率及获得规范化的临床质量管理模式值得进一步研究及探讨。
1 对象与方法
1.1 研究对象
根据相关ICD-10编码（ICD-10:K40.2，K40.9），入选2009年11月～2011年5月在本院普通外科收治的腹股沟疝患者（ICD-9-CM-3:53.0-53.1），排除急诊嵌顿疝、合并严重心肺功能疾病、血液病及其他手术禁忌证者。
1.2 研究方法
首先采用卫生部建议的腹股沟疝临床路径流程及表格开展临床工作，获得平均住院日、平均费用、切口感染情况及其他术后并发症情况、药物使用情况以及变异情况数据，根据数据调整路径中的各环节所占住院时间及系统设定用药，主要是增加治疗高血压、糖尿病及前列腺增生等疾病的常用药物获得优化的具有本地区针对性临床路径，采用自身前后对照的方法，比较常规临床路径（以下简称常规路径）与优化临床路径（以下简称优化路径）的差异，如平均住院天数、平均费用、并发症、变异及退出路径率等。调查患者与临床工作者对优化的临床路径接受情况。
1.3 统计学处理
应用SPSS 11.3统计学软件的描述性统计分析、t检验、χ2检验等方法，对患者的基本资料、诊疗过程以及临床路径优化前后的临床诊治环节进行比较分析。
2 结果
2.1 基本资料
患者均为本科收治，平均年龄50.8岁，男性占92％，采用常规路径的患者125例，年龄在65岁以上者31例，患高血压者35例，糖尿病者20例，前列腺增生者40例，采用优化路径的患者138例，年龄在65岁以上者36例，患高血压者38例，糖尿病者23例，前列腺增生者44例。进入两组路径患者均无切口感染及血肿并发症。
2.2 路径优化前后比较
进入两组路径患者均无切口感染及血肿并发症。优化路径患者在平均住院天数、平均费用、变异人数及退出路径人数均较常规路径少，具有统计学意义。见表1。
2.3 医患双方对优化临床路径的接受程度
参与执行临床路径的医护人员一致认同优化后的临床路径具有更广泛的适应性及良好的可操作性，在确保诊治安全和质量的前提下缩短了住院时间及减少了医疗费用，患者也对其表示愿意接受。
3 讨论
我们设计和执行优化的腹股沟疝临床路径，以更好地满足临床实际需要，并有效控制住院时间及住院费用，提高临床质量管理。但在实际应用中，我们也发现了一些影响临床质量管理的问题需要进一步探讨。
3.1 重视对患者收治入院前的详细问诊
收治患者前在门诊的详细问诊及一般体查，可以预先得知患者既往是否患有高血压、糖尿病、前列腺增生，是否长期口服阿司匹林等有可能导致变异的因素，充分了解其合并疾病的控制情况，以明确是否可近期手术或需待相关科室门诊控制其合并症后再行收治，避免了收治入院后因控制血压、血糖及停用阿司匹林等处理延长住院时间，甚至导致部分患者最终退出临床路径。在执行优化临床路径时退出路径率的减少至少部分归功于入院前的详细问诊。
3.2 良好的系统设计可以明显减少变异
3.2.1 界定合理的检查检验。由于腹股沟疝病种在诊断及手术方式均较为明确，鉴别诊断主要依靠体查及手术，因此无需在规划和优化各类临床检查方面作更多的调整，只需进行最基本的常规检查，包括血、尿常规、肝肾功能检查、心电图、胸片及腹部超声检查等，对于一些项目存在多种检查方法和多个收费标准的问题则有必要及时梳理，开展质控和评估。然而，为了杜绝个别报告的滞后和无效住院等待时间，应建立检查报告跟踪制度，并可借助计算机系统进行临床报告全程跟踪管理。
3.2.2 减少不必要的住院时间和费用是优化临床路径的重要环节。制定了优化路径的可选择使用药物，对药物的应用和监控的合理性评价应作为临床路径管理的重要内容。合理界定出院标准有助于在确保医疗质量和安全的前提下提高住院效率。随后的随访项目应鼓励在门诊开展，因费用不高，医疗保险政策是否支持则影响不大。
3.2.3 明确临床路径是一种跨学科的、综合的整体医疗护理工作模式[6]，路径设计应涵括治疗包括高血压、糖尿病和前列腺增生等常见的可能影响路径实施疾病的控制性药物，如常用的一线降血压药物、降糖药等。随着人口老年化，被实施手术者中老年人比例将逐渐增加，合并有各种老年性疾病的患者比例也将逐渐增加，而常规路径的规定用药及实际操作主要是针对无合并症的健康患者，则在实施路径时有可能发生非常高的变异率而不能使其形成相对固定的诊疗模式。Sweeney等研究腹主动脉瘤开放手术、颈动脉内膜切除术和膝上血管旁路移植术临床路径的变异，指出虽然血管专科病房的医护人员对临床路径的积极性很高，但对变异的认识和界定并不是很好，导致许多看似不相关的变异实际上是具有内在联系或相互关联的变异资料的大量积累[7-8]。在本研究中，常规路径在实施时因增加使用降压药、降糖药及缓解前列腺增生症状药物导致了大量的变异出现，而因该类药物使用滞后又导致出院滞后及住院时间延长。与之相对，我们把上述疾病的一线用药作为优化路径系统中的规定可用药物后，通常这些合并症在术前就能及时按流程处理，不会影响到手术计划，也未出现术后尿潴留等并发症导致出院延迟的情况，从而在统计上显示变异率明显降低。
3.2.4 临床路径的内容应随着临床证据的变化而动态变化。Emmerson B等[9]通过对精神科患者诊治临床路径的变异研究发现，与医务人员有关的变异是变异的一个重要组成部分，从而提出临床路径的内容应随着临床证据的变化而动态变化。这个调整变化的过程也是不断优化路径的过程。当然，采用电子系统实现临床路径管理，可随时获得准确的变异信息，使研究数据更及时和准确。
综上所述，本研究着重临床路径的优化及细化，使其较常规路径具有更广泛的适应性及更良好的可操作性，在确保诊治安全和质量的前提下缩短了住院时间及减少了医疗费用，同时因设置了路径变异统计数据管理，使临床路径得以不断完善及升级，为医疗质量的提升和医疗服务效率的提高发挥更积极的作用，值得推广。
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在急诊或胸痛中心因急性胸痛就诊患者，首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病。按以下思路处理。
第一步：评估病情和紧急处理
如果患者存在危及生命的症状和体征(包括突发晕厥或呼吸困难，血压＜90/60 mm Hg，心率＞100次/分，双肺音)，立即建立静脉通路和吸氧等，稳定生命体征。
10分钟内完成第1份心电图及体格检查(主要注意颈静脉有无充盈、胸痛与呼吸的关系、双肺呼吸音是否一致、双肺有无音、双上肢血压是否一致、心音是否可听到、心脏瓣膜有无杂音、腹部有无压痛和肌紧张)。
了解病史(包括此次胸痛发作的时间、既往胸痛病史、既往心脏病史、糖尿病和高血压病史、既往药物治疗史)。
尽快完善血气分析、心肌生化标志物、肾功、血常规、床旁胸片和床旁超声心动图检查(必要时)。
经上述检查，明确诊断急性冠状动脉综合征的患者应立即处理，高度怀疑主动脉夹层、肺栓塞或张力性气胸等非心血管疾病者，接受主动脉CT或肺动脉CT检查明确诊断，请相应专科会诊，分别给予相应治疗。
第二步：ACS处理
根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者，即刻按照ACS进行处理，目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后。
第三步：经上述检查，未发现明确病因，症状提示为ACS，则进入ACS筛查流程。
对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复观察6小时后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛, 或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议早期、连续复查心电图和肌钙蛋白。
如果患者复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血液动力学异常提示UA或NSTEMI。按照UA/NSTEMI处理。
如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后6～12小时心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危。对于低危患者，如没有其他引起胸痛的明确病因，可出院后72小时内行负荷试验或冠状动脉CT(CTA)检查并门诊就诊。对中危患者建议请心内科专科医生会诊，出院前行超声心动图检查、心脏负荷试验或冠脉CTA检查。
经上述检查，症状提示为非ACS者，要注意除外如下几种常见胸痛疾病。①呼吸系统疾病：气胸、胸膜炎、气管炎、肺炎、肺癌等。②骨骼系统疾病：肋软骨炎、脊椎疾病、压缩性骨折等。③胃肠道疾病：胃食管反流病、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血或胃穿孔等。④精神障碍：惊恐发作等神经症。⑤病毒感染：带状疱疹。⑥其他导致胸痛的病因。
急性胸痛的诊断思路和流程，见图1。
[摘要] 目的 探讨城市老年人高血压及相关危险因素。方法 整群选取2014年8月―2016年8月在济南医院健康体检的65岁以上市属企业离退休干部2 450名，检测血压、体重指数（BMI）、血糖、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、尿素氮（Bun）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）之间的关系进行t 检验及Logistic回归分析。结果 高血压组的平均年龄为（77.42±3.24）岁，高于血压正常组的（76.24±4.05）岁；BMI为（26.75±3.28）高于血压正常组的（21.52±1.74）；血糖为（6.69±1.54）mmol/L，高于血压正常组的（6.25±1.83）mmol/L；高血压家族史人群中高血压发病率为87.1%，明显高于无家族史人群，差异有统计学意义；而TC、TG、Bun、Cr、UA两组间差异无统计学意义 （P>0.05）；通过Logistic回归分析，年龄、BMI、高盐饮食、高血压家族史是老年人高血压的危险因素（OR >1，P
[关键词] 老年人；高血压；危险因素
[中图分类号] R544.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）03（a）-0013-03
Analysis of Hypertension Related Risk Factors of Urban Aged People
LIU Ying1， XU Zhong-yang2， ZHU Shi-ming2
1.Department of Cardiovascular Medicine， Ji'nan Hospital of Shandong Province， Ji’nan， Shandong Province， 250013 China；2.Department of Cardiovascular Medicine， Ji'nan Central Hospital Affiliated to Shandong University， Ji’nan， Shandong Province， 250013 China
[Abstract] Objective To discuss the hypertension related risk factors of urban aged people. Methods 2 450 cases of retired cadres of state-owned enterprises aged more than 65 cases with healthy physical examination in our hospital from August 2014 to August 2016 were selected as a group， and the correlation between the blood pressure， weight index， blood sugar， TC， TG， Bun， Cr and UA was given the T test and Logistic regression analysis. Results The average age， BMI， blood sugar in the hypertension group were higher than that in the normal blood pressure group，[（77.42±3.24），（26.75±3.28），（6.69±1.54）mmol/L vs （76.24±4.05）， （21.52±1.74）， （6.25±1.83）mmol/L]， and the morbidity rate of hypertension in group with hypertension family history was obviously higher than that in group without family history， and The difference had statistical significance， and the differences in the TC， TG， Bun， Cr， UA between groups had no statistical significance（P>0.05）， and the Logistic regression analysis showed that the age， BMI， high salt diet and hypertension family history were the risk factors of hypertension of senile patients（OR >1，P
[Key words] Senile patients； Hypertension； Risk factor
高血菏亲畛＜的心脑血管病和外周血管病的主要危险因素。随着人口老龄化发展，其患病率逐年增长，2015年6月30日国务院新闻办2012年国民营养与慢性病状况调查报告，中国18岁以上居民高血压患病率为25.2%，根据2010年第6次全国人口普查数据测算患病人数为2.7亿。高血压已成为我国当前突出的公共卫生问题。该研究整群选取济南医院2014年8月―2016年8月离退休干部健康体检2 450名为研究对象，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
整群选取济南医院2014年8月―2016年8月离退休干部健康体检2 450例，年龄66～92岁，平均年龄（76.8±3.2）岁，男性1 864名，女性586名。
1.2 检测指标
身高、体重、血压、血糖和血脂，计算体重指数（BMI），询问吸烟饮酒史、钠盐摄入情况及家族史。
1.3 检测仪器
Dimension RXL Max全自动血液生化分析仪。
1.4 判定标准
高血压依据中国高血压防治指南[1]；吸烟根据吸烟调查方法标准化建议[2]；饮酒为>1次/周，每次>50 mL/次[3]；高钠饮食为连续3 d食盐量>10 g/d[4]；家族病史为父母亲中>1名患病。
1.5 y计方法
对数据采用SPSS 10.0 统计学软件进行处理，计量资料采用（x±s）表示，采用两样本t检验；计数资料采用χ2检验。采用全变量法对高血压的相关危险因素进行Logistic 回归分析。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 老年人高血压的患病率
2 450名老年人中，非高血压528名，高血压1 922例，其中男1 468例，女454例，患病率78.4%，其中单纯收缩期高血压（ISH）792例占总人数41.2%。
2.2 高血压相关因素分析
高血压组在年龄、血糖和BMI 指标大于血压正常组（P0.05），见表1。
2.3 高血压家族史对血压的影响
表2、表3分别列出了高血压家族史对血压及高血压发生率的影响。有高血压家族史人群的SBP、DBP和PP与无家族史人群虽差异无统计学意义，但前者较后者有增高趋势。有高血压家族史人群中高血压发病率为87.1%明显高于无家族史人群（77.1%，P
2.4 高血压的危险因素
将年龄、性别、高血压家族史、BMI 、吸烟、过量饮酒和钠盐摄入设为自变量，以全变量法进行多因素非条件Logistic回归分析，结果显示进入回归模型的变量中年龄、高血压家族史、BMI、吸烟、过量饮酒和饮食偏咸与高血压的发生呈正相关（OR>1，P
3 讨论
高血压作为心脑血管病已成为我国人口死因第一位，它既是独立的疾病又是脑卒中、冠心病、肾功能衰竭和眼底病变的重要危险因素，且患病率呈增长态势。而我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率分别为30.2%、24.7%和6.1%，仍处较低水平[5]，与同期美国成人高血压患者知晓率、治疗率、控制率（分别为82.8%、75.7%和51.9%）相比[6]，差距较大。积极控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。
该研究中老年人高血压以收缩压升高为主伴脉压增大，占41.2%（792例），与国内报道一致[7-9]。高血压组患病危险因素如年龄、BMI 和血糖与血压正常组有显著性差异，与文献报道一致[10-11]，田华伟等[12]报道BMI 与血压存在正相关。腰围和体质指数动态变化对高血压发病的影响进一步表明肥胖、胰岛素抵抗使组织糖脂代谢和调节血压的相关作用削弱，导致高血压、高血糖和超重[13]。
目前认为，高血压家族史是重要心血管危险因素，在该研究中有高血压家族史人群中高血压发病率为87.1%，明显高于无家族史人群，与上述观点一致。国外报道高钠、低钾膳食与血压水平存在正相关[14]。文献研究人群平均每人每天摄入食盐增加2 g，收缩压和舒张压分别升高2.0 mmHg 及1.2 mmHg[15]。该研究发现，高钠饮食为老年人高血压的独立危险因素，与上述观点相符。吸烟是公认的心血管疾病重要危险因素。吸烟者增加冠心病发病危险。中度以上饮酒是高血压的发病因素之一，已为许多流行病学横断面及前瞻性研究所证实[16]。
年龄、腹型肥胖、高盐饮食及高血压家族史均是高血压发病的危险因素，其中年龄、家族史属于不可控的危险因素，对高危人群应大力开展健康教育，进行早期筛查，早期干预。在进行高血压防治干预时，要采取综合措施，生活方式调整是所有高血压治疗的基础，限制食盐摄入，控制BMI和血糖，同时注意合理膳食，限制烟酒，保持良好的心理状态以及稳定的情绪也有助于血压水平的控制。增强患者的自我管理和保健意识，提高其积极参与积极性，采取多种干预措施，可减少和延缓并发症的发生，提高患者的生活质量。
综上所述，通过对高危人群早期干预，对肥胖、高盐饮食患者及时改变其生活方式，控制危险因素，可更有效的防治高血压。
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从事睡眠呼吸疾病的诊治和研究多年,特别对打鼾、睡眠呼吸暂停综合征的诊治有丰富的经验。主要擅长与研究方向:成人睡眠呼吸暂停诊治、睡眠呼吸障碍与慢性病、老年睡眠呼吸障碍、睡眠中心的标准化建设与管理。2006年获美国睡眠医学会AASM Mini-Fellowship项目,在美国宾夕法尼亚大学医院睡眠中心访问学习。
睡眠呼吸障碍门诊:每周一、三全天,周五上午。
预约电话:020-83882222
夜半的轰鸣
小梦是刚刚上大学的大学生,暑假回家遇上久违的奶奶也来家里暂住,于是小梦非要与最喜欢的奶奶睡一间房。晚上,还没来得及让小梦撒娇够,上了年纪的奶奶就已经睡着了,看着奶奶已经入睡,小梦也只好跟着进入了梦乡。过不久,小梦被噩梦惊醒了,睁开眼发现漆黑的房间里居然还继续响彻着刚刚梦里的怪声,原来奶奶的呼噜声就是小梦刚刚噩梦的根源,而在接下来的时间里,小梦在奶奶的呼噜声伴随下清醒地等到了天亮……
第二天,小梦觉得应该让奶奶去治治打呼噜的毛病,因为小梦平时上网的时候也偶尔会看到一些关于“打呼噜应该重视治疗”的广告宣传,但是跟家里人一说,他们都觉得打呼噜算不上什么问题,而小梦上网想自己找一个治疗打呼噜的仪器送给奶奶也遇到了一大堆的问题,最后,小梦只好把她的问题写在信里寄给我们,为此我们请来了广东省人民医院睡眠呼吸中心的欧琼教授,一起来解答关于打鼾的种种疑问吧。
打鼾是病,得治
FP记者:现在已经有许多的宣传在向公众告知“打鼾是一种病”,但还是有许多人对此不以为然,究其原因就是对打鼾的了解不够,只知其然而不知其所以然,那么,鼾声究竟是怎么样产生的呢?
欧教授:声音都是由振动产生的,人的声音是由声带振动发出来的,是可控的,但是打鼾(俗称打呼噜)就不一样了。正常人睡觉时,气道是开放的,气流进出气道时很顺畅,发出的声音匀称、平稳,而睡觉打呼噜的人睡觉时,气道会塌陷导致关闭,气流通过的时候受阻就会产生振动而出现鼾声,可以说,打鼾就是睡眠时上气道狭窄或完全闭塞造成的,这种情况在白天清醒时不发生,是由于上气道神经肌肉代偿性的功能气道是开放的,也就不会发出呼噜声了。只有到了晚上睡觉的时候,神经肌肉代偿消失,不能维持上气道跟白天一样开放,就会出现上述现象。一些原因会与打鼾有关,如肥胖、颈脖粗短、下巴短小、舌体肥大、舌根后坠及扁桃体、腺样体肥大、鼻部阻塞等。
FP记者:有打鼾习惯的人都需要治疗吗?为什么?
欧教授:打鼾需不需要治疗,主要看打鼾是否伴有呼吸停止、夜间缺氧、张口呼吸、频繁呼吸停止;睡眠反复憋醒、睡眠不宁、诱发癫痫;睡不解乏、白天困倦、嗜睡;睡醒后血压升高;睡眠浅、睡醒后头痛;夜间睡眠心绞痛、心律紊乱;夜间睡眠遗尿、夜尿增多;记忆力减退、反应迟钝、工作学习能力降低;白天似睡非睡,工作、开会、吃饭时也难以抑制地入睡;阳痿、减退;老年痴呆等症状。
这是由于打鼾意味着睡觉时上气道变狭窄了,空气进不去出不来,在气道内产生振动,势必影响正常通气,特别是当呼吸道狭窄程度越来越严重,变为气道完全闭塞时,则会导致呼吸暂停,引起人体内一系列变化,有缺氧,二氧化碳潴留,睡眠结构被打乱,变为睡眠片段。这样打鼾的人看上去好像睡着了,睡得香,实际上是个假象,因为打鼾时出现通气不畅甚至呼吸暂停。打鼾的人由于睡眠结构紊乱,睡眠质量实际上不高,早上起床后经常感觉睡不够,有的会头涨头晕、白天犯困、工作提不起精神,严重者会出现白天嗜睡,也就是说白天不该睡觉时都会想睡,重度打鼾呼吸暂停患者在开车、乘车时都会不由自主想睡,这种情况发生时会导致交通事故,给自身和公共安全带来危害。因驾车打瞌睡造成的车祸危害还是挺多的,其中由打鼾导致嗜睡而引发的交通事故还未引起人们的重视,可以说,这种严重的打鼾患者是“马路杀手”。
打鼾引起的睡眠呼吸暂停导致的缺氧和睡眠紊乱、二氧化碳潴留,还是许多心脑血管疾病的诱因,这些心血管疾病有高血压、冠心病、脑中风、糖尿病等。夜间打鼾呼吸暂停还会诱发和加重心肌缺血、心律失常,严重者会发生猝死。就算没有发生这些意外,有研究表明,打鼾跟肺心病、高血压等多种慢性疾病都有很大的关联,比如一些难治性的高血压、难以控制的心律失常。在治疗打鼾呼吸暂停之后,病情能有明显的改善。
因此,经常打鼾的人在给他人带来不良影响的同时,打鼾本身对打鼾者本人的影响更大。凡是有打鼾问题的人,无论从长远还是短期来看,都应该及时就医检查,接受治疗。
链接:睡眠呼吸暂停综合征
睡眠呼吸暂停综合征是一种常见的睡眠呼吸障碍疾病,其典型的特点就是伴随呼噜反复出现呼吸间断,当间断超过10秒即被认为是呼吸暂停。如果这种呼吸暂停频繁发生,每小时出现5次以上,并伴有白天疲乏甚至瞌睡等一系列临床症状时,就可以诊断为睡眠呼吸暂停综合征。
止鼾,其实没那么麻烦
FP记者:治疗打鼾,主要有哪些方法?各自有什么优势?首选是哪种方法呢?
欧教授:由于打鼾直接的原因就是上气道因各种原因狭窄,所以治疗的目的也在于想办法消除狭窄,恢复呼吸道通畅。体型肥胖或颈部粗短者,因为舌头相对较大,咽喉四壁的脂肪多且宽松,故上气道更为狭窄而容易打鼾。这种患者如果经过诊断确定为较轻程度的,通过减肥锻炼、戒烟酒、控制饮食即可以治愈。而临床治疗上,治疗打鼾的方法主要有持续气道正压通气治疗、口腔矫正器治疗以及手术治疗。
手术治疗主要是针对打鼾的儿童患者,因为儿童睡眠打鼾与成人不同,主要与腺样体或扁桃体肥大有关,手术切除腺样体和/或扁桃体,可以有效地解决问题。但是对于成人患者并不完全适合,特别对于一些老年患者,手术的风险比较大,而且并不能“一刀永逸”,所以一般来说,出现以下情况才可以考虑手术:单纯鼾症;轻或中度睡眠呼吸暂停综合征伴扁桃体肿大;鼻息肉、鼻中隔严重弯曲等。
口腔矫正器俗称“牙托”,常用的是下颌前移矫治器,只在睡眠时用。它通过使下颌保持前伸位来扩宽上气道,须由医生根据个人的牙齿情况进行配戴。作用类似于用眼镜矫正近视患者的屈光异常,通过将下颌固定在相对前伸的位置来打开狭窄的上气道,有无创伤、适应性好、携带方便、价格便宜等突出的优点,适用于轻、中度患者。
经鼻持续气道内正压通气治疗简称CPAP治疗,是目前治疗睡眠呼吸暂停综合征的首选方法。CPAP治疗的原理就像一个鼓风机或打气泵,将空气通过鼻罩压进患者的气道,从而打开塌陷的气道。呼吸通畅了,鼾声和缺氧问题便迎刃而解。CPAP治疗不仅能改善症状,而且可提高伴随疾病的治疗效果,如肥胖者容易减肥、高血压患者血压控制更好,使患者的生活质量得到提高。该方法使用也十分简单,患者只要睡眠时配戴一个小巧柔软的鼻罩,通过一个软管与CPAP机相连即可。
FP记者:CPAP机治疗的流程是怎么样的?
欧教授:在CPAP治疗前,患者必须对病情作全面的评估,包括临床表现、体格检查、睡眠监测结果、伴随疾病情况等,以决定是否需要CPAP治疗和如何提高治疗效果。一般来说,对于中重度睡眠呼吸暂停综合征、白天嗜睡、肥胖体质及伴有高血压等心脑血管疾病者,以及其他方法治疗效果不好的患者,均适合CPAP治疗。此外,老年患者也应首先考虑CPAP治疗。对于适合的患者,先让其选择适合自己的机型和鼻罩,之后可由医生调定一个合适的CPAP压力。目前的单水平CPAP机分为持续正压CPAP机和全自动正压CPAP机两种,前者价格上比较便宜,一般患者都会选用,但是因为这种CPAP机只能按照事先设定好的压力持续吹气,所以需要在医院由医生根据患者的情况,手动调节好适合患者的气压,之后患者就可以把CPAP机带回家使用了。
FP记者:患者在家中使用CPAP机治疗的时候还有什么需要注意的吗?
欧教授:由于需要长时间在家治疗,因此,正确掌握CPAP机的使用方法很重要。在治疗初期,要坚持戴机,保证治疗效果。治疗中遇到的小问题,可以向医生咨询及时解决,如使用后有口干情况,可以使用湿化装置, 鼻塞可以局部用滴鼻剂等。
可以不定期(一般为半年到一年)找医生评估疗效,看看是否需要调整CPAP治疗压力。另外,行为的改变如肥胖者减肥、戒烟戒酒都可以提高治疗效果。相反,如在治疗过程中没有戒烟酒,或出现体重增加等情况,均会影响治疗效果,使戴机时间延长。最后,如果有肺炎和上呼吸道感染的时候,就应该避免使用CPAP机了,以防感染扩散。
FP记者:有些患者听到要佩戴CPAP机来睡觉,心里就会产生恐惧,佩戴CPAP机睡眠会不会有不适,反而影响睡眠质量呢?
欧教授:这是许多患者刚刚接触到正压通气机(CPAP机)的时候都会有的疑问。首先,随着技术的改善,现在的机型设计越来越人性化,比如佩戴的鼻罩就有许多种款式可以选择,适合大部分人的脸型;鼻罩内面都是使用很柔软的材料,而且很轻便,佩戴起来很舒适,不会影响睡眠质量。大多数的不适症状,几乎都是CPAP机的参数没有设置好引起的,及时复诊调节气压,问题都可以解决。
其次,由于CPAP机改变了气道,改善了通气,患者睡眠过程不再有缺氧的情况发生,睡眠的质量大大地提升,睡眠更加舒适,佩戴鼻罩带来的不习惯很快就会被更高的睡眠质量所忽略了。事实上,我们临床有许多患者在使用CPAP机后,对CPAP机爱不释手。
FP记者:网上经常会宣传一些鼻贴,打鼾治疗仪或者药物,宣传可以“当夜止鼾,一个月呼吸顺畅,三个月根治”,这些可信吗?
欧教授: 对这些非正规医疗推崇的治疗方法,目前都还没有临床证据来证明它治疗的有效性,比如有些鼻贴,通过外力临时扩大鼻腔,增加通气,可能对一些由于鼻炎引起打鼾的患者有一定效果。那些带在手臂上的止鼾器,其临床治疗睡眠呼吸暂停的效果还有待考证。对打鼾者来说,网络、电视等媒体上及街边的广告不能盲目地接受,到医院接受正规的检查评估来决定治疗,才是正确的选择。当然,包括前面提到正规治疗所用到的口腔矫正器和CPAP机,也不建议自行购买,这些都需要专门的适配和人员调适。而目前还没有专门的药物用于治疗鼾症和睡眠呼吸暂停。只有根据鼾症患者伴随的一些症状或者基础病因,使用一些对症药物配合治疗,所以一些广告中不分具体症状就声称能够治愈打鼾的药物,更加是无稽之谈。
根据小梦来信的描述,小梦奶奶晚上打呼噜的时候明显有呼吸暂停的现象,并且其高血压的控制也一直不是很理想,所以更加建议小梦的奶奶对打呼噜进行治疗。
采访欧教授的过程中,欧教授还给我们带来了一个好消息,因为欧教授正在开展一项名为“打鼾与心脑血管终点事件”(简称为“save”)的研究。只要符合要求的患者都有机会免费接受治疗,获得一部CAPA机。招募患者条件如下:
1.年龄在45~75岁之间,男女不限。
2.经常打鼾。
3.有以下任意疾病史:
(1)既往心肌梗死;
(2)心绞痛病史(有冠状动脉造影或运动负荷试验阳性结果);
(3)冠心病,装过支架或做过搭桥术;
(4)既往卒中(包括脑缺血、脑梗死、脑出血);
(5)既往脑或视网膜的短暂性缺血事件。
联系地址:广东省人民医院东病区1号楼3楼313睡眠室
[关键词] 全科医护团队；中医健康管理；老年；慢性疾病；满意度
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）10-245-03
Evaluation of application effect of TCM health management model based on general medicine health care team in improving satisfaction of elderly patients with chronic diseases
JIANG Ming1 SHEN Manxuan2
1. Community Health Service Centers， Dongshan Street， Yuexiu District， Guangdong， Guangzhou 510600， China； 2. Department of Geriatrics， First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangdong， Guangzhou 510080， China
[Abstract] Objective To explore application effect of TCM health management model based on general medicine health care team in improving satisfaction of elderly patients with chronic diseases. Methods 200 elderly patients with chronic diseases who were registered in outpatient service from June 2016 to December 2016 were selected and they were randomly divided into the management group and the reference group. The management group was given TCM health management model based on general medicine health care team while the reference group was given routine follow-up. Quality of life and satisfaction after intervention were compared. Results Scores of health， emotion， cognition， life， work and physiology of the management group were all higher than those of the reference group （P
[Key words] General medicine health care team； TCM health management； Elderly； Chronic diseases； Satisfaction
随着我国人口老年化，老年慢性疾病在临床中占有比例显著升高，为影响老年患者健康和生活质量主要影响因素[1-2]。临床调查显示，高血压、糖尿病、代谢综合征及心、肺等慢性疾病均好发于老年患者，且在老年人群中具有较高发病率[3-5]。健康管理为延缓慢性疾病发生、发展，降低相关并发症发生关键[6]。为探究基于全科医护团队的中医健康管理模式在老年慢性疾病患者中实施对患者生活质量及满意度影响效果，笔者研究如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年6～12月本中心慢病门诊就诊
的200例老年慢病患者进行研究，将信息录入计算机中随机分为管理组和参照组，每组100例。管理组中男56例，女44例；年龄65～88岁，平均（73.8±5.3）岁；合并症：高血压病44例，糖尿病43例，高脂血症46例，冠心病39例；病程6月～22年，平均（7.3±2.1）年。⒄兆橹心54例，女46例；年龄65～89岁，平均（73.5±5.9）岁；合并症：高血压病48例，糖尿病42例，高脂血症45例，冠心病36例；病程6个月～23年，平均（7.4±2.2）年。两组患者基础资料无明显差异，分组有可比性。
1.2 纳入及排除标准
（1）纳入标准：入组患者诊断均符合相关诊断标准；患者均在知情同意下自愿配合完成本次干预
和研究，年龄发65～89岁。（2）排除标准：合并残疾、精神疾病、痴呆等不能配合完成本次干预和研究；干预途中退出患者；不能按时进行治疗、复诊，依从性差患者。
1.3 方法
参照组给予常规随访，向患者讲解疾病相关知识，告知患者治疗、干预、预防措施，指导患者正确用药、饮食、运动，制定健康管理计划，患者定期进行随访，根据随访结果实施针对性健康教育和管理。管理组患者基于全科医护团队为基础，对患者进行中医健康管理：（1）全科医师统筹整体工作，公卫医师、康复医师和全科护士配合共同参与管理，将入组患者一般健康资料录入健康档案管理系统，根据患者不同疾病类型、文化程度、兴趣酆玫仁凳攵孕越】倒芾怼＃2）对患者进行亚健康及中医体质评估，对患者心理、饮食、起居、病症、运动、中医治疗及目前保健方法等情况进行了解，观察患者神色、形体、步态、语气、舌象、脉象、气息，确定患者中医体质，告知患者中医体质辨析结果并进行相应干预。（3）对已确诊为高血压、糖尿病患者分别纳入社区相应病种中医健康管理范畴内，对中医偏颇体质患者进行针对性养生保健指导。（4）对正常病症患者进行体穴、耳穴、饮食及推拿等养生保健指导，并对所有患者进行饮食调养、心理干预、运动保健、起居调摄等养生保健知识宣讲。患者每半月进行一次中医健康指导，两组连续干预3个月。
1.4 观察指标
（1）生活质量：简明健康调查问卷（SF-36），包括健康、情感、认知、生活、工作、生理6条，总计36问，由调查者问，被调查者选答方式完成 [7]。（2）满意度：干预结束后用自制问卷对患者进行调查，0～80分，0～47分为不满意，48～63分为满意，64～80分为非常满意。
1.5 统计学方法
本次研究用SPSS22.0软件包对所得数据进行分析，（）的形式表示生活质量评分，t检验，率表示干预满意度，χ2检验，如P
2 结果
2.1 两组患者生活质量评分
管理组患者健康、情感、认知、生活、工作、生理各项生活质量评分均高于参照组（P
2.2 两组患者满意度
管理组患者满意度高于参照组（P
3 讨论
慢性疾病为老年患者主要疾病特征，以高血压、糖尿病、高脂血症为最常见，在老年患者中发病率呈逐年上升趋势，对患者健康及生活质量造成严重影响。慢性疾病具有病史长、并发症多、不能治愈等特点，患者需终身治疗和干预[8-10]。研究指出，慢病管理为长期治疗和防控关键，管理目的在于提高患者保护因素，降低危险因素，降低慢病引起相关并发症发生率，延缓疾病发展，保障患者健康[11-13]。社区为老年慢性疾病管理主要场所，社区全科医护团队承担基础疾病诊治、慢性病管理、疾病预防及保健等重要工作，在慢性疾病管理中采取综合管理模式，不仅对疾病进行诊治，还重视疾病预防和保健。
中医辨证在慢性疾病中管理具有完整理论体系，认为基本能够发生、发展与机体不同体质特征有相关性，针对每一种偏颇体质，中医均有建立一套中医理论和临床经验对策[14]。本次研究将全科医护团队和中医体质辨证思想相结合对社区老年慢性疾病患者进行健康管理，相对常规随访患者显著提高患者生活质量。近年来，临床中多有报道中医体质辨证方法在慢性疾病患者中管理效果良好案例，许在安等对社区高血压患者实施中医体质辨证健康管理，提高患者治疗有效率高达82.56%[15]。王玉霞等在社区代谢综合征患者中采用中医体质辨证健康管理模式，显著降低患者高血压、糖尿病发生危险因素[16]。基于全科医护团队的中医健康管理模式，将全科医护团队运营模式和中医体质辨证思想结合，将疾病管理思想、管理行动完整相结合，通过中医体质测评对患者疾病和体制进行分类，针对不同疾病和体质类型实施管理方法和措施，提高对慢病患者管理效果。本次研究同样得出，管理组患者满意度显著高于参照组（P
综上所述，基于全科医护团队的中医健康管理模式在老年慢病患者中应用，能提高患者疾病管理质量和效果，改善患者生活质量。
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