发布时间：2023-05-29 16:03:22
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的透析护理综述样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
Abstract Chronic kidney disease has become one of the major diseases threatening the safety of human life. Maintenance hemodialysis is the most commonly used treatment modality for renal replacement therapy in CKD patients. American kidney disease and dialysis patients' quality of life guidelines require 6 months to MHD patients' physiological function and physical activity assessment 1 times. A number of studies have confirmed that exercise therapy is beneficial to the prognosis of MHD patients. This article summarizes the nursing research of MHD patients' exercise therapy， and provides the basis for the blood purification nurses to carry out the movement of the patients.
Keywords Hemodialysis patients； exercise treats； nursing； revive
运动疗法，指根据疾病特点和患者自身功能状况，利用力学原理，通过器械辅助及患者自身力量，以主动或被动运动的方式，改善身体局部或整体功能，提高身体素质的一种治疗方法。O'Hare AM十年前就发现透析1年后，长久静坐患者的死亡风险比经常活动者增加62%。近期也有研究认为运动疗法对MHD患者身心健康有益，可改善生活质量。KDOQI指南要求每6个月对MHD患者的生理机能与体能活动进行1次评估。本文对MHD患者运动疗法的护理研究进行综述，以提高血透患者的远期生存质量。
1 MHD患者运动疗法的现状
运动锻炼是MHD患者康复的一项重要措施，能够间接改善患者的躯体功能和心理状态。常见的运动锻炼形式主要有：阻抗运动、阻力训练、有氧运动等，具体锻炼方法包括步行、爬楼梯、慢跑、太极、骑自行车。也可以在透析过程中模仿蹬脚踏车动作或做关节旋转、屈伸运动。
低强度持续力量训练对MHD患者是安全和有效的，有氧运动能有效改善MHD患者的下肢运动功能，降低患者的疲乏程度。有研究认为，以瑜伽为基础的运动训练对MHD患者是安全有效的。虽然国外有大量研究证实MHD患者运动疗法的益处和重要性，但国内的开展状况并不乐观。调查发现国内仅12%的患者能够做到规律锻炼，出现此情况可能与两方面有关：一、血透护士对运动疗法的相关知识了解不够，缺乏重视；二、患者信息获取渠道不足，担心运动有加重病情的风险。因此，加强患者对运动的正确理解和重视的同时，也需要增加血透护士关于运动疗法的知识储备。
2 MHD患者运动疗法的形式
有氧运动有氧运动通过大量肌群有节律、持续地活动，改善心肺功能，提高运动耐受能力。调查显示：有氧运动能明显提高患者的最大摄氧量（70-88%），改善心功能，降低心率变异率，且安全性高。冷成香对MHD患者进行6个月的有氧运动干预，患者疲乏感减轻，体力活动能力提高；进而间接改善MHD患者焦虑抑郁症状，提高生活质量和远期生存率。
通过多次、多组，有节奏的肌肉力量负重练习增加肌纤维直径、强健肌肉，从而改善肌力，这类训练常见的运动方式主要有：自由力量训练和抗阻运动。研究证明：较低强度的自由力量训练可以增加肌力、减少肌肉萎缩，提高患者体能。协和医学院的研究证实抗阻运动可显著提高肌肉质量，改善MHD患者机能，提升平衡性、协调性和敏捷性。
目前在透析过程中，最常见的运动方式主要是固定脚踏器训练，即患者借助固定式脚踏器，持续模拟蹬自行车脚踏器的蹬踏动作。透析过程中运动通常在透析治疗的前2h内进行，国外开展较广泛，国内的研究尚在起步阶段。据报道：在透析中进行运动，可以提高患者的透析充分性，增加尿素、磷酸盐等毒素的清除率。Henrique发现透析中运动能够有效地可以控制血压、改善贫血，且安全性良好。力量训练、有氧运动、透析中运动均能帮助患者改善疲劳感、提高睡眠质量，缓解焦虑抑郁状态，提升抗氧化应激能力。
3 运动疗法对维持性MHD患者的影响
关键词：尿毒症；护理干预；研究进展
尿毒症是各种慢性肾功能不全发展到终末期的疾病统称[1]，是肾功能出现不可逆性减退而表现的代谢紊乱综合征[2]。慢性肾脏病是引起尿毒症的主要原因。普通人群慢性肾脏病的发病率为 10%～13%[3]，美国报道其患病率为11.5%[4]，因此尿毒症的患者也非常多。由于该病具有病程长、易反复、高死亡率、高致残率等特点[5]，增加了护理难度。随着研究的不断深入，结合国内外有关文献，将尿毒症患者的护理干预研究进展综述如下。
尿毒症的发病机制尿毒症不是一个独立的疾病，而是各种因素导致慢性肾衰的终末期所特有的临床综合征。当机体发生慢性肾衰竭时，体内蛋白质代谢产物、细菌代谢产物、中分子物质中有 200 种以上的物质水平高于正常值[6]，而且至少有 20 多种具有毒性作用，导致消化系统、心、肺病变等，同时可导致免疫力下降且易并发感染[7]。
尿毒症患者的护理干预及进展尿毒症患者基础生命体征的观察和护理干预进展：基础生命体征主要包括体温、脉搏、呼吸和血压，尿毒症的严重程度会影响到患者的基础生命体征变化，常规的护理是每日观察 1 次体温、脉搏、呼吸和血压，而对于危重患者，要每 4 h 观察 1 次[8]，对于特危重患者，加强心电监护，随时记录生命体征的变化。目前随着监测仪器的广泛应用，各种检查手段也广泛应用，如血压、血糖智能手环等。在心电监护方面，随着仪器的人性化，各种数据能够直接传输或打印，方便了护理资料的整理。
其他体征和症状的观察和护理进展：①胃肠道症状的观察和护理进展：尿毒症晚期患者的机体代偿能力已经达到峰值，体内堆积的尿素进入消化道，在肠内经细菌尿素酶的作用产生氨[9]，患者会出现不同程度的恶心、呕吐、腹泻等症状；在护理方面，加强口腔护理，指导患者早晚刷牙，保证口腔的清洁湿润[10]，观察患者有无上消化道出血的情况，积极治疗病因，改善临床症状。患者个人应注意勤洗手，多喝水，注意个人卫生，保持良好的房间通风。②神经系统症状的观察和护理进展：尿毒症神经系统症状主要表现为失眠、烦躁、意识不清、抽搐、昏迷等。针对这些症状，要立即纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱[11]，加强巡视，防止患者坠床。③心血管系统症状的观察和护理进展：50%的尿毒症患者死于心血管并发症，因此要密切观察患者的血压变化，积极控制血压，纠正水负荷过多，根据患者心功能分级情况进行分级护理。④皮肤症状的观察和护理进展：由于代谢产物的潴留[12]，长期皮肤瘙痒是常见的皮肤症状[13]，影响了患者的睡眠质量，甚至影响患者的心理健康，因此要保持病房的整洁，适宜温度和湿度，指导患者平常应当穿棉质宽松衣服，洗澡水不宜太热，避免挠破皮肤引起感染。若患者对瘙痒难以耐受，可以在医生指导下应用一些抗组胺药物。
尿毒症透析护理干预进展：血液透析是透析治疗尿毒症的重要措施之一，需要在医院进行，2～3次/周，3.5～4 h/次，在透析过程中患者可能会出现低血糖、低血压、高血压的情况[14-15]，建议患者每小时进行 1 次血压的监测，同时建议患者在血液透析的过程中，可以适当进食以提高血糖水平。自体动-静脉内瘘(AVF)是目前维持性血液透析(HD)中较好的血管通路，在穿刺方面要严格执行消毒隔离制度，避免长期区域性穿刺，以保护内瘘、避免渗出血。透析过程中密切观察，及时发现低血压的先兆：如打哈欠、面色苍白、出冷汗、恶心呕吐、便意等[16-17]，可采取暂停脱水，减慢血流量、静注 50%葡萄糖(糖尿病患者除外)或生理盐水、输白蛋白或去白细胞悬浮红细胞等处理措施，必要时按医嘱使用升压药，以预防低血压造成内瘘堵塞的危险。
尿毒症患者心理干预及进展：恐惧是尿毒症患者普遍存在的心理反应，经济负担是尿毒症患者最大的心理障碍，尿毒症患者由于病程较长，治疗效果不明显，患者心理压力大，严重影响其心理健康，有的患者出现焦虑、抑郁等不良情绪[18]，心理干预在现代的医学治疗中发挥着不可忽视的作用。因此，在护理干预中要加强心理护理干预，对患者的心理状况进行调查和研究，及时进行有针对性的心理疏导，有资料表明[19-20]，经过心理疏导，尿毒症患者在抑郁、焦虑等方面明显改善，有效提高了患者的治疗效果和生活质量。尿毒症患者最需要的是家庭和社会的支持，因此还应对患者家属进行教育，对患者多给予关怀，让患者获得家庭的支持，从而达到更好的护理效果。
尿毒症患者饮食护理干预及进展：对尿毒症患者要严格限制水的摄入量，以减轻肾脏的负担，对患者进行蛋白质补充。鼓励患者少食多餐，充分吸收食物内的营养物质。同时，慢性尿毒症患者用避免食用蛋黄、动物内脏等含磷量高的食物。有资料表明[21]，加强对尿毒症患者的饮食干预，能够有效减轻尿毒症患者的肾脏负担，提高治疗效果。
尿毒症患者运动护理干预及进展：锻炼可以增强体质，提高机体抵抗力，有助于机体恢复。尿毒症患者在运动方面不能过于剧烈，禁止足球、篮球等高强度运动，应该在机体能够耐受的情况进行，可以制定一个锻炼目标，每周有氧运动 3 次，30 min/次，锻炼应在医生或教练的指导下进行，监测脉搏、呼吸、血压。在锻炼的时候最好是进行有氧性的锻炼，如散步、慢跑、骑自行车、上肢的力量型训练等，运动量由小逐渐增多，循序渐进。
综上所述，尿毒症是一种较为复杂的疾病，掌握其护理干预措施和研究进展，对提高治疗效果和患者的生存质量有着积极作用。
参考文献
[1] 李书群,赵燕平,李园,等.心理护理干预对维持性尿毒症血液透析患者焦虑抑郁情绪的影响[J].国际精神病学杂志,2017(3):
553-555.
[2] Neves Precil D M M,Graciolli Fabiana G,Oliveira Ivone B,et al.Effect of Mineral and Bone Metabolism on Restless Legs Syndrome in Hemodialysis Patients[J].Journal of clinical sleep medicine:JCSM:official publication of the American Academy of Sleep Medicine,2017,13(1):33-36.
[3] 刘军丽.PG-SGA 的营养干预护理模式在尿毒症维持性血液透析患者中的应用观察[J].泰山医学院学报,2020,41(6):462-463.
[4] Sara Panizo,Natalia Carrillo-López,Manuel Naves-Díaz,et al.Regulation of miR-29b and miR-30c by vitamin D receptor activators contributes to attenuate uraemia-induced cardiac fibrosis[J].Nephrology, dialysis, transplantation: official publication of the European Dialysis & Transplant Association - European Renal Association,2019,5 (4):261.
[5] 李风华.综合护理干预对尿毒症维持性血液透析患者的影响分析[J].饮食保健,2020, 7(20):165-166.
[6] 闫孟贤.预见性护理应用于尿毒症血液透析患者护理中的临床效果[J].临床医学研究与实践,2018,3(5):161-162.
[7] 袁秀芳.探讨人文关怀护理用于尿毒症患者护理中的临床效果[J].世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊),2016(52):300-300.
[8] Usama Bin Zubair,Batool Butt.Assessment of Quality of Sleep and its Relationship with Psychiatric Morbidity and Socio-Demographic Factors in the Patients of Chronic Renal Disease Undergoing Hemodialysis[J].Journal of the College of Physicians & Surgeons-Pakistan:JCPSP,2017,27(7):427-431.
[9] 王岚.协同护理干预在尿毒症维持性血液透析患者中的应用[J].河南医学研究,2019,28(19):3637-3639.
[10] 冯颖博,叶倩.对慢性肾衰竭尿毒症患者进行高通量血液透析治疗的效果研究[J].当代医药论丛,2019,17(11):82-83.
[11] Yoshikawa Norishige,Nakanishi Koichi,Sako Mayumi,et al.A multicenter randomized trial indicates initial prednisolone treatment for childhood nephrotic syndrome for two months is not inferior to six-month treatment [J].Kidney International: Official Journal of the International Society of Nephrology,2015,87(1):33-36.
[12] 李晓敏.维持性血液透析患者采用临床护理干预对干体重的影响分析[J].养生保健指南,2020(26):207.
[13] 吴会军.整体护理对尿毒症血液透析患者负面情绪及生活质量影响研究[J].当代护士(上旬刊),2018,25(7):123-124.
[14] 丁浩,危志强,印荻,等.Klotho蛋白在慢性肾脏病中的作用研究进展[J].医学综述,2017(9):1690-1695.
[15] 张晓燕.尿毒症护理中心理护理的价值[J].临床医药文献电子杂志,2016(25):5036-5036.
[16] 彭琼瑶,刘玲.骨硬化蛋白在慢性肾脏病血管钙化中的研究进展[J].临床肾脏病杂志,2019(3):218-222.
[17] Tomasz Zapolski,Jacek Furmaga,Andrzej P Wysokiński,et al.The atrial uremic cardiomyopathy regression in patients after kidney transplantation-the prospective echocardiographic study[J].BMC Nephrology,2019,20(1):152.
[18] 周红英.细节护理对尿毒症血液透析患者的效果研究[J].中国继续医学教育,2020,12(12):169-171.
[19] Mareike Gastl,Alexander Gotschy,Jochen von Spiczak,et al.Cardiovascular magnetic resonance T2 mapping for structural alterations in hypertrophic cardiomyopathy[J].European Journal of Radiology Open,2019:678-684.
查看更多《内科》杂志社信息请点击： 《内科》编辑部
论著
(1)广西部分医院相关科室医师对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征知识掌握情况和态度调查分析 王武 刘建红 雷志坚 梁碧芳 梁大华 刘航
(4)阿托伐他汀对老年高血压患者血脂hs-crp、il-6、tnf-α和血管内皮舒张功能的影响 张树锋 段小嬿 关浩增 陈英
(7)不同镇静策略对机械通气患者呼吸循环功能的影响 曹莉 韦妍飞 刘燕 钮晋红
(9)糖皮质激素在艾滋病免疫重建炎性综合征中的应用分析 蓝珂 覃善芳 黄维 黄葵 吕清 张勇
(11)放疗联合唑来膦酸治疗局限性骨转移癌临床疗效观察 杨保庆 杨玲玲
(13)超声引导下右颈内静脉穿刺置管在血液透析中的应用 罗浩 廖家贤 莫隽 罗梅 张勤波
(16)结核性和非结核性脑膜炎患者脑脊液中ada及nse表达水平的对比分析 陈仕检 石胜良 张跃龄 蒋祝昌 邓珊 佘军红
临床研究
(19)阿托伐他汀对急性脑梗死患者血清超敏c反应蛋白及白细胞介素-6的影响 郑涛
(21)低分子量肝素钙联合阿托伐他汀钙治疗进展性脑梗死临床观察 覃浩强 杨仕良 谢俏
(23)小剂量尿激酶联合高压氧舱治疗急性进展性脑梗死的疗效观察 樊金莲
(25)血栓通联合醒脑静治疗脑梗死60例疗效观察 覃雪峰
(27)高通量透析治疗维持性透析患者顽固性高血压疗效观察 彭智刚
(29)丹参多酚酸盐治疗老年多病因心力衰竭22例临床观察 严翼飞 周琛 何世安 雷斌
(31)辛伐他汀治疗颈动脉粥样硬化斑块临床效果分析 林伟平
(32)冠心病患者超敏c反应蛋白含量变化及其临床意义 马丽群
(33)无创正压通气联合纳洛酮治疗慢性阻塞性肺疾病并发ⅱ型呼吸衰竭的疗效观察 林汉国 覃金玉
(35)血液灌流联合连续性肾脏替代治疗中毒致急性肾功能衰竭效果观察 何发标
(37)热疗法治疗急诊肾绞痛的疗效观察 黄源雄 陈丽叶 何永丽 罗小珍
(38)华蟾素胶囊治疗晚期胃癌48例的临床观察 覃振赫
(40)甲钴胺联合银杏叶注射液治疗糖尿病周围神经病变80例疗效观察 周建党
(42)喜炎平治疗小儿手足口病疗效及安全性分析 陈祺棠
临床分析
(44)青年脑梗死116例临床特点及危险因素分析 洪雁 汪莉 刘英
(46)抗结核药致肝损害61例临床特征分析 杨伟荣 刘蓉萍
(47)糖尿病合并肺结核50例临床分析 黄精送
(48)82例老年甲状腺功能减退症临床分析 刘正生 刘希慧
(50)金葡萄球菌型烫伤样皮炎综合征66例临床分析 陈青 吴飞燕
经验交流
(51)动脉穿刺技巧在血透中的应用探讨 黄永芳
(52)盐酸利多卡因热湿敷在小儿留置针输液穿刺中止痛效果观察 罗桂莲 劳可娟 何永丽 罗小珍
(53)改良口腔刷牙冲洗法在口腔护理中的应用观察 顾家英
疾病预防与控制
(54)建筑工人艾滋病知识知晓率调查分析 劳可娟
药物与临床
(56)hplc法测定不同产地细辛药材中马兜铃酸的含量 曾超 刘雪梅 蒙万香 叶英
综述
(58)细菌性痢疾流行病学特征的变迁 李永红
(60)慢性心力衰竭与卒中 欧世宁 毛志锋
(63)动脉粥样斑块与mmp、cd40关系及他汀类药物作用机理的研究进展 陈英
(66)超敏-c反应蛋白与急性冠状动脉综合征 唐明照 吴吕燕 韦冠齐
(68)胰淀素与2型糖尿病 刘心雨（综述） 温玉洁（综述） 刘陶文（审校）
(71)儿童结核性脑膜炎早期诊断的研究进展 宋晓玲
(75)口服茵栀黄颗粒及蓝光照射治疗新生儿病理性黄疸的研究进展 廖亮荣
管理·教学
(77)分层管理在精神科护理质量控制中的效果分析 韦海潮
(79)新医学模式下加强医学生人文素质教育重要性及途径的思考 刘诗权 毛业波 唐国都
(81)国家艾滋病抗病毒治疗培训班教学总结与体会 吴念宁 杜丽群 黄绍标 吴锋耀
护理
(83)医护人员锐器伤防护进展 黄慧玲
(86)门诊实施预约挂号的实践及体会 黄玉玲
(87)护理人员hiv职业暴露后的心理状况及应对策略 梁桂月 陆雪萍 谢春梨 唐素荣
(89)pci治疗急性st段抬高型心肌梗死患者并发症的护理 文海萍
(91)高血压脑出血患者的院前急救及护理效果观察 覃秀旺
(93)脑功能治疗仪治疗脑梗死患者的护理及康复效果观察 廖丽华
(95)墨菲定律在输液室护理管理中的应用 卢永明 廖红珍
(97)主动脉球囊反搏治疗心源性休克23例护理体会 古勇霞
(99)机械通气患者87例吸痰护理体会 叶海琳 梁月新 华小琴
(100)音乐疗法在艾滋病患者围术期护理中的应用研究 李幻 唐素荣 张桂秀
(102)老年住院患者跌倒原因分析及护理对策 韦英 顾彩棉
医学信息
(f0003)医改厚积薄发 成果惠及百姓 无
无
关键词：糖尿病肾病；血液透析；内瘘护理
1术前护理
宗斌华[2]认为糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）患者肾小球滤过率500 μmol/L 时，护理人员在手术前应协助手术医生做好术前准备，以节省插临时导管的时间及降低感染的风险。术前应向患者详细介绍手术过程及注意事项等，消除患者紧张情绪及恐惧心理，指导患者对术侧肢体的保护并取得患者的合作。
2术后护理
术后必须严密观察内瘘震颤、术口有无渗血、红肿，肢端皮肤颜色及温度等情况。术后抬高术侧上肢，注意保暖，避免术侧肢体受压。确保局部干燥，预防感染。出现震颤减弱甚至消失，及时报告医生处理。伍绮剑[3]研究发现，糖尿病肾病患者的血管壁较脆且薄，需进行适当锻炼。如术后24 h进行造瘘手臂手指功能锻炼；术后3 d 起，用红外线灯热疗；1 w后每天用术侧手捏握橡皮球；术后2 w拆线后，伤口愈合良好，可在术侧肘关节处捆扎止血带等。功能锻炼时注意动作轻柔，握拳力度由小到大，逐步增加强度。
3使用期间护理
3.1使用时机内瘘要等到静脉完全动脉化后才能使用，至少需要4 w。最好等待8～12 w再开始穿刺，穿刺前先做血管彩超，血流达到600 ml/min以上，触摸震颤强烈方可使用。夏 荧[5]对老年糖尿病肾病血透患者内瘘护理研究显示，糖尿病肾病患者因为年龄比较大，血管营养相对较差，所以血管内瘘成熟的时间也相应的会比较慢，过早的使用则会因为内瘘没有成熟，血管的充盈比较差，使得内瘘受损，也不利于内瘘的长期使用。 因此，内瘘的启用还应结合相关检查及内瘘的具体情况而定，而不能根据时间的长短来定。
3.2穿刺护理 穿刺前先观察内瘘血管走向，评估穿刺部位皮肤情况， 然后摸清所穿刺血管管壁的厚薄、弹性及深浅。何春燕[6]提出，因糖尿病肾病患者血管原因，应选择技术好、经验丰富的医生进行穿刺。尤其是对老年患者，最好固定一名医生穿刺，保证成功率，减少血管损伤概率。石翠等[7]总结认为穿刺点的选择尤为重要，应选择与吻合口之上相距5 cm 以上，防止狭窄的发生。穿刺时应将针头与血管的上方呈30°夹角进针，动静脉之间穿刺应保持10 cm 以上距离。穿刺的部位应避免同一部位反复穿刺。
3.3透析后护理 糖尿病肾病患者血管壁较脆且薄，压迫不当则易引起内瘘闭塞，因此采用正确的止血方法最为重要。童小珍[8]提出拔针时动作要轻快，在针要拔出时迅速加压。嘱患者透析结束后，要多观察穿刺处，待针眼处不在渗血时，先解除静脉穿刺处的压力，若不出血再解除动脉穿刺处的压力。首次应用内瘘透析后，患者在透析室压迫止血后才能离开。
4常见并发症
4.1血栓形成 糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）患者血管条件差， 血液黏稠度高，反复穿刺易致血管壁增生及纤维化极易形成血栓和吻合口狭窄。马燕娟等[9]总结以下预防措施：避免过早使用内瘘，止血时要注意按压的力度和时间，弹力绷带包扎不宜过紧。嘱患者保护内瘘侧手臂不能受压，需加强营养，对血液高凝患者予以适当的抗凝治疗。当出现皮下血肿或血管硬结时，可外涂喜疗妥按摩后热敷或行理疗处理。如发现内瘘血管处疼痛，搏动、震颤及杂音减弱，需保持镇定，可以在用热毛巾热湿敷的同时赶往医院进一步处理。
4.2内瘘感染 糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）患者抵抗力差，加上内反复穿刺，内瘘极易发生感染。护理人员应提高穿刺水平，严格执行消毒隔离制度和无菌操作原则， 防止医源性感染。杨玲[10]建议穿刺点消毒的范围应>5 cm。下铺无菌治疗巾，穿刺成功后用输液贴固定，暴露外面的针根部分，用输液贴含有无菌小纱布的部分覆盖，这样既能保护针眼，又能防止渗血，回血时用无菌纱布直接按压含有无菌纱布的输液贴上，减少针眼污染机会。 患者多数有末梢神经炎，加上尿毒症毒素的刺激，皮肤瘙痒比较严重，应指导患者保持皮肤清洁，防止抓伤，在穿刺创面还没有痊愈的情况下，不能沐浴。
5健康教育
保持内瘘的通畅不仅对护士的技术和责任心有较高要求，更需要患者自己的爱护及仔细的观察，才能够尽量延长内瘘的寿命。对于缺乏医学常识、依从性并不高的大多数患者来说健康教育是极为重要的工作。许雪芳[11]的报道中总结多元宣教方式：通过①发放宣教卡片和手册；②开展1次/月专题讲座；并在血透室现场进行指导和宣教；④做好媒体和墙报宣传工作；⑤出院后进行电话咨询及家庭随访等宣教方式针对患者进行个体化、多元化的健康教育，提高患者的自我保健及疾病的预防意识， 从而降低并发症的发生率。付琴等[12]将临床路径运用到健康教育中，护士按照既定计划系统的、针对性的主动为患者进行有目的、有预见性的持续性教育。既能提高护理人员的工作效率，同时也有助于降低并发症及不良反应的发生。
6有效管理措施
冯睿婧[13]认为采用PDCA循环护理管理形成管理、控制、监测一体化，能够改善护理质量，提高血液透析动静脉内瘘患者的自护能力，减少并发症，提高患者的生活质量 。糖尿病肾病患者抵抗力差，血管条件差，并发症多，护理难度大，科学合理的保护和使用内瘘是护理工作的重点，护理人员应有高度责任心，采取适当护理措施，保护好内瘘血管和皮肤，把握好开始使用时机，保证穿刺成功率，及时有效干预及处理内瘘使用中出现的护理问题，保证充足血流量达到充分透析，延长内瘘使用期限提高患者的生活质量[14-15]。而进一步加强健康教育和建立完善有效、规范的护理体系将是今后努力的方向。
参考文献：
[1]黎磊石.肾脏病临床集锦.[M].北京：科学技术文献出版社，2005：441.
[2]宗斌华.23例糖尿病肾病维持性血液透析患者的内瘘护理体会[J].临床合理用药杂志，2012，10：146-147.
[3]伍绮剑.糖尿病肾病维持性血液透析患者动静脉内瘘的临床护理研究[J].中国当代医药，2014，02：150-151+154.
[4]符霞.血液透析护理实践指导手册[M].北京：人民军医出版社，2013：273.
[5]夏荧.老年糖尿病肾病血透患者内瘘护理研究[J].内蒙古中医药，2013，19：157-158.
[6]何春燕.糖尿病肾病血液净化患者动静脉内瘘的管理及护理体会[J].黑龙江医药，2013，04：719-720.
[7]石翠，杨晓玲，李丹.糖尿病肾病维持性血液透析患者动静脉内瘘的临床护理研究[J].牡丹江医学院学报，2013，03：23-25.
[8]童小珍，张广清.糖尿病肾病患者自体动静脉内瘘的护理进展[J].广东医学，2012，03：429-431.
[9]马燕娟，黄凝秋，尤金芳，等.糖尿病肾病血液透析患者动静脉内瘘的早期护理干预[J].当代护士（学术版），2011，12：94-95.
[10]陈久贵.糖尿病肾病血液透析患者动静脉内瘘的护理[J].现代医药卫生，2014，02：268-269.
[11]许雪芳.多元化健康教育对维持性血透患者内瘘并发症的影响[J].海南医学，2013，14：2155-2156.
[12]付琴，刁永书，付春连.临床路径在自体动静脉内瘘患者健康教育中的应用[J].华西医学，2014，05：962-963.
[13]冯睿婧.PDCA循环管理在血液透析动静脉内瘘患者护理中的应用[J].全科护理，2014，14：1271-1272.
摘要目的：探讨延续性护理在腹膜透析患者中的应用效果。方法：2011年3月~2013年3月新置管的腹膜透析患者60例，选择2011年3月~2012年3月的30例患者为对照组，选择2012年4月~2013年3月的30例患者为观察组。对照组采取住院期间的常规护理，观察组在对照组的基础上采取延续性护理。两组自置管日起分别观察9个月，比较两组患者腹膜炎发生率、再住院率、生活质量及患者对护理服务的满意率差异。结果：观察组患者腹膜炎发生率及再住院率均低于对照组，两组比较有统计学意义（P<0.05）。两组患者生活质量评分及对护理服务满意率比较有统计学意义（P<0.05)，观察组高于对照组。结论：延续性护理能有效降低腹膜透析患者腹膜炎发生率及再住院率，还能有效提高生活质量及患者对护理服务的满意率。
关键词 腹膜透析；延续性护理；研究
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.001
Study on application of continuing nursing in peritoneal dialysispatients
CHENG Qiao-yun,ZHOU Yan-hua,ZHANG Xiang-lan,et al
(The Third People′s Hospital of Jingdezhen city,Jingdezhen333001)
AbstractObjective:To investigate application effect of continuing nursing in peritoneal dialysis patients.
Methods:Grouping the new peritoneal dialysis catheter patients into two groups，observation group with 30 patients from Mar.2011-Mar.2012 and control group with 30 patients from Apr.2012-Mar.2013,control group were cared by conventional nursing during stay in hospital,observation group were cared by continuing nursing based on control group.The two groups were observed for 9 months repectively since the date for catheter inserts,compared two groups patients with the incidence of peritonitis,Rehospitalization rate,life quality and Patients with nursing service satisfaction rate difference.
Results:The incidence of peritonitis,rehospitalization rate of observation group were significantly lower than control group (P<0.05),and there were significant differences between two groups after compared with life quality and patients with nursing service satisfaction rate（P<0.05).
Conclusion:Continuing nursing can effectively reduce the incidence of peritonitis,Rehospitalization rate of peritoneal dialysis patient,can also improve the quality of life and nursing service satisfaction rate of patients.
Key wordsPeritoneal dialysis;Continuing nursing;Research
腹膜透析（peritoneal dialysis,PD）是利用患者自身腹膜的半透膜特性，通过弥散和对流的原理、规律，定时向腹腔内灌入透析液并将废液排出体外，以清除体内潴留的代谢产物，纠正电解质和酸碱失衡、超滤过多水分的肾脏替代治疗方法，由于其安全、方便、简单、快捷，已成为终末期肾脏病的主要治疗方法之一［1］。随着人口老龄化及尿毒症患者发病率的逐年上升,PD治疗更多地运用于临床,而PD患者单纯依靠住院治疗及护理并不能全面地控制病情的发展，迫切需要建立一种延续满足患者的需求。延续性护理是通过一系列的行动设计，以确保患者在不同的健康照护场所（从医院到家庭）及同一健康照护场所（医院的不同科室）受到不同水平的协作性与连续性的照护，通常是指从医院到家庭的延续，包括由医院制定的出院计划、转诊及患者回归家庭或社区后的持续随访与指导［2］。国家卫生和计划生育委员会《中国护理事业发展规划纲要（2011~2015年）》中强调增强医疗机构长期护理服务能力，将护理服务延伸到家庭和社区，更加注重患者的延续性护理和康复，拓展护理服务领域［3］。基于患者的需求及卫生部的要求，我院对PD患者开展延续性护理，探索一种新型的慢性病管理服务模式，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2011年3月~2013年3月新置管的腹膜透析患者60例，排除标准：有精神障碍者；合并心、肺、肝功能不全和恶性疾病患者；具有腹膜透析相关知识的医务人员；文盲患者；患者置腹膜透析管时间少于3个月。将2011年3月~2012年3月在我院肾内科行PD置管的慢性肾功能衰竭（CKD-5期）患者30例作为对照组，其中男18例，女12例；年龄22～81岁，平均（53.37±15.33)岁；文化程度:小学12例,中学12例,大专以上6例；原发病中高血压病12例,糖尿病9例，慢性肾炎6例，多囊肾2例，狼疮肾1例。将2012年4月~2013年3月在我院肾内科行PD置管的慢性肾功能衰竭（CKD-5期）患者30例作为观察组，其中男15例，女15例；年龄23～82岁，平均（57±15.89）岁。文化程度：小学15例，中学13例，大专以上2例；原发病中高血压病15例，糖尿病9例，慢性肾炎3例，多囊肾2例，多发性骨髓瘤1例。两组患者在性别、年龄、文化程度及原发病方面比较无统计学意义（P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组（1）由责任护士为患者发放PD教育资料，讲解为期7 d PD的教程，包括透析前的教育、肾脏的功能、PD的原理、PD操作流程与无菌原则、如何保持液体平衡、合理饮食、出口处的护理、并发症的处理、日常生活的注意事项、正确记录PD记录单及出院的注意事项。（2）住院期间教会患者掌握PD操作及意外情况的处理。（3）出院前对患者进行操作及理论考核，合格后方可出院。（4）出院时向患者交代出院带药的使用方法及注意事项，疾病相关指导，复诊的注意事
项，返家后应记录的血压、尿量、超滤量、体重等指标。（5）出院后不再对患者进行护理干预。
1.2.2观察组
1.2.2.1建立延续性护理团队由肾内科主任担任顾问，肾内科护士长负责全面指导并督促检查，PD专科护士2人，责任护士14人，住院医师3人，营养师1人组成，以PD专科护士为主导，加强与患者、患者家属、社区的配合与联系，建立“医院-社区-家庭”的照护模式。PD专科护士由大专以上学历、专业知识全面、沟通能力强及具有3年以上专科工作经验的护师担任，落实延续性护理的具体措施。
1.2.2.2建立PD患者纸质及电子档案，完善患者的资料，便于医护人员对患者的管理。
1.2.2.3在对照组护理措施的基础上，PD专科护士根据档案资料患者的文化程度、生活习惯、自理能力、年龄等，制订个性化的健康教育方案，对于年龄大的患者强调重点内容便于记忆；对于文化程度低的患者采取通俗易懂的传授方式；对于自理能力差的患者督促反复练习；对于有不良生活习惯的患者请家属一起督促。
1.2.2.4出院后的延续性护理， 包括家访、电话随访、网络随访、门诊随访，以及建立多种形式与患者互动的健康教育、沟通平台。随访内容包括患者的一般情况、临床症状、体征、腹膜透析相关情况（换液操作情况、出口处评估、管路情况、透析处方执行情况、腹膜炎及其他腹膜透析并发症等）、贫血、矿物质、骨代谢、营养指标、腹膜平衡试验、Kt/V值、内生肌肝清除率、肾小球滤过率、生化指标、传染病指标、心肺功能、用药情况、生活质量、心理状况、回归社会情况等，并作出个体化透析方案调整。（1）家访。对每位市内居住的PD患者出院后1周内由PD专科护士到患者家中家访，评估居家环境是否符合PD操作的要求，向患者再次强调居家环境及生活细节的重要性。患者病情不稳定时根据情况定期家访。（2）电话随访。对于新置管患者出院2~3 d内首次电话随访，解决患者出院后出现及可能出现的问题，15 d后再次电话随访，提醒门诊随访的注意事项，之后半年每月电话随访1次。患者病情稳定后视病情1~3个月电话随访1次。对电话随访发现需要住院治疗者，立即协助患者安排住院，患者也可随时电话咨询，联系电话记录于患者PD记录本上。（3）建立无线、网络通讯平台的联系及健康教育。每周由PD专科护士编辑健康教育内容以短信、微信、QQ群的形式让患者知晓，一般在18∶30~19∶30发送信息，以免打扰患者休息，并与患者互动。每周一至周四14∶30~16∶00专科护士或医师通过QQ群在线为患者答疑解惑，帮助患者解决力所能及的问题。逢节假日微信或短信送上节日问候，患者门诊随访前微信或短信提醒。（4）门诊随访。对新置管患者1月个内按预约时间门诊随访，病情稳定后视病情1~3个月门诊随访。每次门诊随访医师提前开好检查单，PD专科护士为患者安排好复查流程，必要时提前预约检查。搜集患者复诊时的必要信息，及时登记、记录于档案中。将患者腹膜透析情况及检查结果向医师汇报，以便调整PD方案或治疗方案。最后与患者联系告知患者检查结果及方案是否更改，对患者随访情况评估后有针对性地提出个性化的健康教育。（5）建立多种与患者互动方式。每年举办1次大型的PD患者交流会，增加患者之间、医患之间面对面交流的机会；延续性护理小组定期在QQ群或微信群组里组织讨论与经验交流，每次活动前提前通知，遇到特殊情况多次未参加者小组及时讨论解决方案。
1.3效果评价分别比较两组患者置管后实施持续腹膜透析9个月内的腹膜炎发生率、再次住院次数、患者的生活质量及满意率。
1.3.1腹膜炎的发生率腹膜透析患者具备以下3项中的2项或以上可诊断腹膜炎［1］：（1）腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热。（2）透出液中白细胞计数＞100×106/L，中性粒细胞比例＞50%。（3）透出液中培养有病原微生物生长。腹膜炎发生率的计算［4］:每2次腹膜炎发生的间隔(月),即患者总透析月除以腹膜炎发生次数(即多少透析月/次)。
1.3.2再住院率收集两组患者在研究期内的再住院患者数。剔除与本研究无关的住院次数，如单纯的开药、体检，或因其他疾病而住院的次数及费用。
1.3.3患者的满意率选用我院自行设计的“住院患者对护理服务满意度调查表”，包括刚入院时、住院期间、总体评价3个维度，共22个条目，调查选项分满意、较满意、不满意3个等级，满意、较满意计入满意条目数。每位患者对护理服务满意的判断标准：满意条目数/调查总条目数×100%，≥80%为满意。
1.3.4生活质量测评选择方积乾等研发的SF-36生存质量量表［5］,该量表包括9个维度:生理机能、生理职能、情感职能、社会功能、躯体疼痛、精力、精神健康、一般健康状况及健康变化,每个维度包含1～10个条目,共36个条目,分别属于生理健康和精神健康两大类。计分方法［6］，前8个维度每个计分项目100分，健康变化总分为5分，分数越高，表示健康状态越好，生活质量越高。
1.4统计学处理采用spss 17.0统计学软件对所得数据进行分析，计量资料比较采用t或t′检验，计数资料比较采用四格表确切概率或χ2检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者腹膜炎发生率的比较观察组30例患者总透析病人月为267月，共发生腹膜炎5次，腹膜炎发生率为53.40透析月/次，即53.40透析患者月发生1次腹膜炎；对照组30例患者总透析（患者月为257月，共发生腹膜炎10次，腹膜炎发生率为25.70透析月/次，即25.70透析患者月发生1次腹膜炎。统计结果表明,观察组腹膜炎发生率低于对照组（P＜0.05）。
2.2两组患者腹膜炎再住院率的比较（表1）
2.3两组患者生活质量的比较（表2）
2.4两组患者对护理服务满意率的比较（表3）
3讨论
3.1延续性护理降低了腹膜透析患者腹膜炎发生率腹膜透析技术的持续发展对降低腹膜炎的发生有一定帮助，但腹膜炎仍是腹膜透析患者的主要并发症，也是患者放弃腹膜透析治疗的主要原因［7］。革兰阳性菌是PD腹膜炎最常见的病原微生物，但革兰阴性菌和真菌性腹膜炎发生率也有升高趋势。目前认为接触性污染是导致腹膜炎发生的主要原因［8］,因此对腹膜炎的预防取决于患者的治疗依从性及是否严格遵循规范的日常护理操作。由于腹膜透析患者多为居家治疗，操作者往往是患者、家属或其他非医务人员。单靠住院期间的短期培训是不够的，规范的宣教和培训是预防腹膜透析相关感染的关键措施之一。延续性护理作为住院护理的延伸，由腹膜透析专职护士从患者入院到出院后全程跟踪，通过不同形式的随访，适时地评估患者存在的问题，并及时给予指导。对于新置管患者出院后1周内医护人员上门随访1次，检查操作台是否符合要求、腹膜透析器材是否与家常日用品混放、腹膜透析室的设置是否合理、患者或家属所有的操作是否符合无菌操作要求，等等。如患者的腹膜透析治疗是由家属来完成，必须确定该家属是否在中心接受过培训且合格的人员；如更换操作者，必须重新培训操作者。此外，通过微信、QQ群等信息公共平台以及患者交流会，向患者提供疾病相关知识，达到反复提醒，以加强患者的自我管理行为能力，减少腹膜炎的发生。本研究腹膜炎发生率由25.70透析月/次下降至53.40透析月/次，即由25.70透析患者月发生1次腹膜炎延长至53.40透析患者月发生1次腹膜炎。
3.2延续性护理降低了腹膜透析患者再住院率延续性护理是美英等国家在上世纪末针对需要反复住院、对护理有较高需求的慢性患者，为降低患者的再入院率而提出的一种新型护理模式［9］，是患者信息的延续、医疗护理服务的延续、医护患关系的延续。国外的一些系统综述表明，延续性护理能够改善患者的健康结果，减少患者对急诊的使用次数，降低其急性住院后的再入院率［10］。观察组为每位PD患者建立纸质及电子档案，档案内容包括患者的一般资料、腹膜透析并发症记录、住院情况记录、随访访录、实验室检查记录、辅助检查记录、用药记录等，综合反映了患者透析期间的基本情况，达到了患者信息的延续，为制订个性化治疗方案提供依据。腹膜透析大多为居家治疗，出院后由于知识的缺乏，遵医行为及自我护理能力较低，居家治疗中存在的问题不能及时解决，导致各种并发症的发生，如腹膜炎、营养不良、电解质紊乱、心血管并发症等，而造成再入院。延续性护理以腹膜透析专科护士为主导，24 h为患者提供免费咨询，并根据患者情况采取不同形式随访，为患者提供全程服务，及时提醒患者不同时期应注意的问题，提高了患者的遵医行为，有效地减少了并发症的发生，降低了患者再住院率。
3.3延续性护理提高了腹膜透析患者生活质量由于腹膜透析技术不断改进和透析方案不断完善，延长了终末期肾病患者的生存期，死亡不再是衡量腹膜透析治疗成败的一个有力终点，按照现代医学模式，维持性腹膜透析患者生存时间和生存时间内的生活质量同等重要，因而生活质量已成为评价腹膜透析成败的一个重要指标。延续性护理作为整体护理的一部分和住院护理的延伸，护士在随访过程中及时了解患者对出院治疗、护理方案的执行情况，指导并鼓励其纠正不良生活方式，控制危险因素，使患者回到家中仍能得到持续的康复指导，这不仅可以提高患者对自身疾病的认知和预防能力，同时可以提高患者对突发事件的应对能力以及自我照顾能力，改善患者的生存质量［11］。本研究显示，观察组通过实施延续性护理，对腹膜透析患者的院外治疗进行科学、专业、便捷的随访和指导，患者生活质量均有明显改善。表2可见，两组腹膜透析患者生活质量评分比较有统计学意义（P＜0.05），说明延续性护理能有效提高腹膜透析患者生活质量。
3.4延续性护理提高了腹膜透析患者对护理服务的满意率腹膜透析治疗是一个长期的治疗过程，以往患者出院便意味着患者与医院的关系结束，患者只能通过回院复诊才能得到相关的康复信息，患者的需求有时很难得到及时满足。有研究显示，虽然患者在住院期间部分的健康问题都得到解决，但很多患者在回家后仍然出现不同程度的健康问题，因此出院后的患者仍然有很高的健康照护需求［1］。延续性护理护士相对固定，通过每次的互动，鼓励患者参与，可使患者及其家庭与医院之间建立和谐的医患关系。另一方面，延续性护理及时解决了患者在家治疗中遇到的困惑，增加了患者在家庭内自行透析的安全感。通过延续性护理，有效地提高了腹膜透析患者对护理服务的满意率。表3可见，两组患者对护理服务满意率比较有统计学意义（P＜0.05）。
综上所述，对腹膜透析患者实施延续性护理，能有效降低腹膜炎发生率及再住院率，还能有效提高患者生活质量及患者对护理服务满意率。
参考文献
［1］陈香美.腹膜透析标准操作规程卫生部［M］.北京:人民军医出版社,2010:12-39.
［2］覃桂荣.出院患者延续护理的现状及发展趋势［J］.护理学杂志,2012,27(3):89-91.
［3］卫计委.中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）［J］.中国护理管理,2012,12(2):5-8.
［4］国际腹膜透析学会.2010年腹膜透析腹膜炎诊治指南［EB/OL］.［2010-7-11］.doc88.com/p-9979003825921.html.
［5］方积乾.生存质量测定方法及应用［M］.北京:北京医科大学出版社,2000:263-268.
［6］刘香艳，曹文婷，欣，等.肝癌患者生活质量测评工具及应用［J］.肿瘤，2011,31（4）：374-378.
［7］王惠琴，张凤英，金静芬，等.持续性腹膜透析患者的延续护理［J］.中国护理管理,2012,12(9):16-17.
［8］蒋松云，龚智峰，唐盛，等.居家腹膜透析患者随访中存在问题及干预措施［J］.现代中西医结合杂志，2011，20（11）：1398-1399.
［9］王惠珍，李娟，谢红珍，等.延续性护理对腹膜透析病人出院后卫生服务利用的影响［J］.护理研究,2013，27(6):1847-1848.
［10］董玉静，尚少梅，么莉，等.国外延续性护理模式研究进展［J］.中国护理管理,2012,12(9):20-23.
［11］吉云兰，崔秋霞，单君，等.个体化延续护理对改善高血压患者生存质量的效果［J］.护士进修杂志,2012,27(15):1401-1403.
关键词：长期留置带涤纶套双腔导管；血液透析；留置
随着血液透析在尿毒症患者中的应用，患者的预后生活质量明显提高。然而，受到血管状况、留置时间、导管材质、血液粘稠度增高等因素的影响，尿毒症患者行血液透析治疗期间，往往会伴随出现多种并发症症状，例如：血管内瘘、穿刺部位感染等，容易影响临床治疗效果。对此，本人认为必须基于双腔导管留置影响因素、并发症类型上，加强对并发症状的预防和处理，保证血液透析治疗的顺利实施，达到延长患者生命周期的目的。
1 双腔导管的应用
Shalolon等人早在20世纪便将动脉穿刺法应用于血液透析治疗中，并提出该方式能够降低患者的临床不适感。随着临床的深入研究，患者的导管留置时间逐渐延长，有利于血液透析患者开展临床治疗。叶朝阳等[1]学者指出，双腔导管的应用范围非常广，能够应用于高血压肾病、慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病等各种终末期肾衰竭患者等治疗中。
留置双腔导管行血液透析治疗期间，置管位置相对较深，能够减少对血管壁的损伤。同时置管期间对人体血运的影响较小，可避免患者出现心肌缺血症状。有学者对比分析双腔导管和动静脉内瘘对心功能血液运行情况进行分析，发现双腔导管对心功能的影响相对较小。高爱华等[2]学者指出，静脉双腔导管的留置时间相对较长。有报道指出，血液透析治疗患者的导管留置时间≥5年，与高爱华研究结果相符。此外，行深静脉置管时，对人们的正常生活的影响相对较小，能够提高人们的生活质量评分。
虽然深静脉置管的适应症相对较多，但实际应用期间仍具有一定的局限性。临床研究表明，血液透析患者行静脉置管期间，需要将头部偏向一侧，此时会对患者的正常呼吸造成影响，若存在严重心肺功能障碍，则无法行颈静脉置管。杨黎红等[3]学者指出，置管医生的专业素质与置管成功率存在直接关系，此外，凝血机制异常、颈静脉血管狭窄、咳嗽、呼吸困难等患者也不适宜行颈静脉置管治疗。
2 双腔导管留置注意事项
临床研究表明，双腔导管留置期间，严格按照相关程序进行操作，能够提高置管成功率。本人对置管期间常见的问题进行分析，认为可通过以下几点提高置管成功率和安全性:
2.1 加强对血管的评估 在置管前应该对颈部血管例行常规彩超检查，曾经有过颈内静脉临时置管而且时间较长者，必须例行检查。这样可以避免患者由于存在附壁血栓或者静脉狭窄，而导致难以置管或者置管失败。
2.2 导管穿刺位置的选择在手术时，常见的导管入路包括颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉，该处血管较为粗大，能够提高置管成功率。NKF-DOQI等认为颈内静脉是导管穿刺的最佳部位，该位置距离心脏较近，有利于降低血栓的发生几率。若颈内静脉受损较为严重，可选择于其他部位进行穿刺。目前，临床关于股静脉置管安全性的讨论较多，有学者认为股静脉置管的感染率及导管血栓形成率高，适用于短期置管治疗。然而，有学者对比研究股静脉与颈内静脉置管的安全性，发现两组患者并发症发生几率无统计学意义。
2.3 加强心电图监测穿刺期间，加强对患者心电图的观察，若出现心律异常等症状，应暂停静脉穿刺。置管过程中导丝插入不宜过深，尽量避免因导丝置入过深所致的心律失常 。
2.4选择合适材质的导管调查研究表明，导管材质是影响置管时间的重要因素之一。行颈静脉血管穿刺期间，应尽量选择材质较软的导管进行穿刺，不仅可减少对血管壁损伤，可降低穿刺部位感染的发生几率。丁秋珠等[4]学者指出，取材质较软的导管进行穿刺，能够有效避免因导管材质过硬引起的损伤血管壁、穿刺部位渗血等症状，可保证血液透析治疗的顺利进行。
3 带涤纶套双腔导管的置管技术
3.1 导管入路 由于要长期留置带涤纶套双腔导管，选择合适的留置静脉非常重要，一般首选右侧颈内静脉，右侧颈内静脉、上腔静脉到右心房基本在一直线上，导管插入后不易打折和异位。
3.2 置管方法 置管方法主要包括穿刺法和切开法。穿刺法采用Seldinger技术，用扩张管边送导管边撕脱套，将导管送入中心静脉；切开法主要用于颈外静脉较显露或者穿刺失败的情况，将导管送入切开静脉。
3.3 导管位置 一般而言导管顶端达右心房较好；患者心脏跳动和变化以及随着患者年龄和病程发展，身高变短的影响，叶朝阳认为导管顶端到达上腔静脉根部较好。
4 并发症以及处理方法
国外研究表明，随着置管时间的延长，并发症发生率也随着增多。余永武等[5]学者指出，血液透析患者长期留置双导管期间，往往会伴随出现导管相关性感染、血栓、导管位置不良、导管堵塞等。为提高置管安全性，本人认为必须加强对并发症的预防和处理。本综述主要对置管期间常见的并发症以及处理对策进行分析。
4.1 血栓 有文献指出，血栓是临床常见的并发症之一。叶朝阳对26例长期行静脉置管的血液透析患者的并发症发生率进行总结，发现血栓发生率相对较高。王玉柱等人指出，当导管内形成血栓时，可取尿激酶经导管注射。刘正湘等[6]学者提出应加强对血栓的预防，即穿刺结束后利用肝素封管，每月定期使用尿激酶封管，能够降低血栓的发生几率，该研究结果与夏娟等人相符。当患者取尿激酶冲管后，血栓未明显消失，重复用药后仍未见好转，可行血凝块抽取处理。
4.2 透析导管相关性感染黄雨琴等[7]人指出，导管相关性感染的发生率高达15%以上，且随着置管时间的延长，导管相关性感染的发生率也会随之提高。国内报道指出，血液透析治疗患者导管相关感染的发生率≥11%。因此，当患者出现导管相关性感染症状时，应及时进行实验室检查，透析过程中患者一旦出现高热、寒战等症状，应立即给予导管动静脉端以及外周血培养，使用广谱抗生素静脉滴注以及抗生素/肝素封管，一周后根据血培结果选用窄谱抗生素2周，如果患者出现持续高热、中枢神经系统症状或者低血压、霉菌感染等并发症，应该给予拔管。田梅等指出[8]，拔管能够提高导管相关性感染的治愈率。
4.3 导管失功能不良导管失功能不良指不能维持或获得充分透析的体外循环血流量，包括早期和晚期导管功能丧失。早期导管功能丧失常多由于置管技术问题导致早期导管功能丧失。晚期导管功能丧失常与血栓或者纤维蛋白鞘相关。导管腔内发生血栓、在导管表面形成纤维蛋白袖套、在血管壁的附壁血栓、错位等都可能引起晚期导管功能丧失。如果导管腔发生阻塞必须缓慢滴注纤维蛋白溶解药物，在导管腔内滞留足够长时间，最为常见的是用尿激酶或 tP-A溶栓。
4.4 导管破损 长期使用的磨损以及医护人员的锐器都可能导致皮外段导管发生破损，此时需更换导管。
4.5 中央静脉狭窄 该并发症较罕见，如发生会显著影响导管血流量。若为锁骨下静脉狭窄可改为颈内或对侧血管入路置管，若为上腔静脉狭窄可改为下腔静脉入路置管，亦可以行经皮静脉球囊扩张术。
4.6 其它并发症锁骨下静脉插管的患者可能会产生淋巴管漏的并发症。术后使用肝素可能会引发隧道出血，建议术后当天不进行血液透析。导管插入过深刺激上腔静脉根部或者心房导致心律失常，严重时会导致死亡，故导管置入不宜过深，如出现影响血流及心律失常的情况，需及时调整导管位置。
综上所述，双腔导管具有操作简单、安全性高的特点，在长期行血液透析中具有较高的应用价值。为保证治疗方案的顺利进行，应严格按照相关要求进行置管，并加强对置管后观察，达到降低并发症发生率的目的。
参考文献：
[1]叶朝阳,付文成,戎殳,陈静,马晓红,张斌,梅长林. 长期深静脉留置双腔导管血液透析的临床应用[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志,2004,03:231-234.
[2]高爱华,陈建英. 颈内静脉长期留置双腔导管在血液透析中的应用和护理[J]. 当代护士(中旬刊),2012,01:90-91.
[3]杨黎红. 血液透析患者长期颈内静脉留置双腔导管的可行性研究[J]. 中国实用医药,2010,20:237-238.
[4]丁秋珠,张巧根,吴竹兰.长期留置双腔导管在血液透析中的应用及护理[J].现代医药卫生,2011（08）:1162-1163.
[5]余永武,李明旭,周春华,张志勇,马军红,余君蓉. 深静脉长期留置导管在维持性血液透析患者中的临床应用[J]. 中国血液净化,2011,08:433-436.
[6]刘正湘.血液透析长期留置双腔导管的并发症及护理干预[J].中国当代医药,2011（21）:146-147.
目前血液净化从单一器官替代变为多器官支持，因而血液净化技术的临床应用范围已扩展非肾脏病领域，成为各种危重救治中多器官支持疗法的一项重要手段[1]。连续性静-静脉血液滤过（continous veno-venous hemofiltration，CVVH）治疗可使重症患者机体的内环境处于稳定状态[2]，去除炎症递质等有害物质，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。90年代以来，有些学者将它用于包括重症胰腺炎（SPA）在内的全身炎症反应综合征（SURS）和多脏器功能衰竭（MODS）的治疗[3]。血液灌流（he-moperfusion，HP）从单一的抢救中毒到了多个相关领域，尤其是SPA、SURS、系统性红斑狼疮（SLE）的应用，为救治多种危重症及难治性疾病提供了新的方法及用途，为患者带来了福音，有着广泛的应用前景[4]，现将2012年在我院ICU进行CVVH+HP治疗10例
患者护理总结报告如下。
1 资料与方法
1.1临床资料 我院于2012年收治的10例患者，男7例，女3例，其中急性重症胆管炎4例，肝性脑病3例，左肝内胆管癌2例，药物
中毒1例，43-67岁，以上10例患者均伴有急性肾功能衰竭（ARF），
多合并1-2个脏器功能不全，诊断MODS。
1.2方法 CVVH治疗采用费森尤斯CRRT机，滤器采用费森尤斯AV600S
高通量透析器（膜面积1.4m2），灌流器采用丽珠生物医用生物材料有限公司HA330灌流器。置换液采用含钙和镁血液滤过置换液，予采用前置换模式，置换量2000ml/h.治疗开始时串联血液灌流治疗2小时，每24小时一次，根据病情每位患者治疗3-5次。
2 护理
2.1严密观察病情变化 CVVH+HP联合治疗时，体外循环的血容量较多，易出现血压不同程度的下降，血流量从50ml/min开始，观察血压脉搏和心律，10分钟内提高到100ml/min后如血压稳定，可达到150～200ml/min，严密观察血压变化，发现异常及时处理。
2.2血管通路的护理：深静脉双腔留置导管具有插管迅速易于固定，能提供充足血流量，对病人损伤少。感染是决定中心静脉留置导管寿命的主要因素之一[5] 。感染原因分析为：操作及护理时未严格执行无菌操作；患者自身抵抗力低下；患者未按时来院护理，敷料打湿后未及时处理[6]。插管处的无菌操作及细致护理很重要，严格执行无菌操作，确保整个管道连接密闭完好，观察深静脉留置导管穿刺部位有无渗血，红肿，每天更换敷料贴，防止导管意外脱出， 预防感染。
2.3严密观察凝血情况 密切监测动脉压（PA）、静脉压（PV）、跨膜压（TMP）等机器参数的变化，保证机器运转正常。治疗中应尽量避免输入止血药、脂肪乳及血液制品等物质，以免增加血液粘稠度，增加体外循环凝血的几率[7]。观察滤器有无凝血，如有凝血，立即用生理盐水快速冲洗，至无凝血或数条纤维凝血及静脉回路压力控测器澄清为止，冲洗时严格无菌，严禁空气进入。肝素用量要准确，定时监测出凝血四项，及早发现并发症，及时调整抗凝剂用量或改用其他抗凝方法。CVVH是连续性体外循环，而每位患者病情及凝血情况有不相同，因此抗凝剂使用十分关键。
2.4保持出入量平衡：详细记录所有出入液量，每小时总结一次，随时注意保持出入量平衡，避免病人因超滤过多引起低血压休克，或补液不当发生心衰肺水肿。
2.5灌流器要充分预冲：灌流器在预冲过程中时间不少于30～40分钟，让树脂颗粒充分肝素化，利于灌流器的排气。预冲时用手轻拍并转动灌流器，以清除脱落的颗粒，同时使吸附剂吸水膨胀，排出气泡，才能避免在治疗过程中树脂颗粒浮在灌流器上端或成团状，出现TMP升高发生凝血而影响吸附的效果。
2.6心理护理：CVVH治疗时间长，大剂量血液被引出进行体外循环治疗，治疗风险大，加之HP治疗费用贵，治疗前要耐心向患者及家属做好解释工作，让患者及家属了解CVVH+HP治疗目的、方法，以减轻患者思想负担，治疗过程中关心体贴患者，给予心理支持和鼓励。
3 讨论
CVVH+HP技术在危重症急救中的应用能改善患者的内环境，使微循环稳定，提高生存率，降低死亡率。在治疗过程中密切观察患者生命体征的变化，及时观察和处理并发症，保证机器正常运转，加强血管通路的护理，保持出入量平衡，做好患者的心理护理。护理人员的专业技能水准，治疗前准备、治疗中严密病情观察、治疗后精心护理均是治疗安全顺利完成的重要保障。
参考文献：
[1] 季大喜，龚德华.连续性血液净化在非肾脏病患者中的应用.肾脏病透析与肾移植杂志，2004，13（5）：453-454.
[2] 徐彩虹，持续静-静脉血液滤过20例护理[J].中国医药指南，2011，9（3）：151.
[3] 宗伟均，吴丽颖，孙文军.连续性静-静脉血液滤过对重症急性胰腺炎治疗的临床评估[J].2004，3（10）：562-563.
[4] 刘丽茹，尹雪艳.血液灌流临床应用研究[J].医学综述，2007，13（23）：1811-1812.
[5] 徐林芳， 强化护理干预对血液透析患者长期留置导管感染的影响[J].齐鲁护理杂志，2009，15（23）：66-67.
【关键词】 维持性血液透析营养不良； 透析间期体重增长
【Abstract】 Objective： To explore the influence of the intermediate dialysis weight change of maintenance hemodialysis patients and analyze correlative factor of the malnutrition. Method： 71 patients with the end-stage renal disease who requiring maintenance hemodialysis were selected. All patients were divided two groups according to the intermediate dialysis weight change. To detect the indexes respectively. The dry weight （DW）， intermediate dialysis weight growth， the change of DW and BMI anthropometric indicators. Result： There were statistically significant of the DW， BMI， between group A and B after 12 months later. There were statistically significant differences in HB， RBC， TC， TG， LP唬 HCO-3， nPCR， SPKT/V， ALB， and CRP between group A and B， while there were no statistically significant differences in Ca， P， iPTH， BS， GHB. Conclusion： IDWG has advancing effect to the malnutrition of maintenance hemodialysis patients. Correlation with hypertension， hyperlipemia and chronic inflammation state could enhance malnutrition through hypertension， hyperlipemia and chronic inflammation state.
【Key words】 Maintenance hemodialysis； Malnutrition， intermediate dialysis weight growth
First-author’s address： The Second People’s Hospital of Weifang City， Weifang 261041， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.01.008
营养不良是较常见的血液透析并发症，其发生率随患者年龄的增长和透析疗程的延长而增加[1]。营养不良与维持性血液透析（MHD）患者的发病率和死亡率升高有关，是影响患者预后及生存质量的重要因素[2-4]。研究报道，维持性血液透析患者营养不良的发生率为50%～70%，而营养不良可使患者免疫力下降、透析耐受性降低，易发生感染、出现心脑血管疾病等并发症，成为影响血液透析患者生活质量和长期生存的重要因素[2]。本研究通过观察维持性血液透析患者透析间期体重变化对ESRD患者营养不良危险因素的影响，以探讨透析间期体重变化与ESRD患者营养不良相关性，以有助于临床ESRD患者营养不良的防治。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取终末期肾病接受维持型血液透析治疗患者71例，其中男42例，女29例，年龄27～71岁，平均（41.3±17.6）岁。原发病：慢性肾小球肾炎26例，糖尿病肾病12例，高血压肾损害9例，多囊肾4例，痛风肾3例，原因不明17例。入选病例观察时间为12个月。近两个月来无活动性感染，肿瘤等疾病；无活动性结核及结核病史。
1.2 方法
1.2.1 血液透析方法 透析液温度36～37 ℃，透析液流速500 mL/min，血流量230～310 mL/min，每周透析3次，每次4.5 h。全部自体动静脉内瘘血路，体外最小肝素化抗凝，肝素首剂5～30 mg，后追加2.5～15 mg，根据血凝状况适当调整，透析结束前半小时停用肝素。
1.2.2 一般指标检测及分组 记录患者的干体重（DW），记录每次透析间期体重增长（IDWG），取平均值，计算观察期IDWG占干体重的平均百分数（IDWG%）；根据公式BMI=体重/身高2（kg/m2）计算体重指数（BMI），体重为透析后干体重，计算观察前后DW、BMI变化；记录患者透析前后卧床休息5 min的血压，记录收缩压（SBP）及舒张压（DBP），取平均值。根据维持性血液透析患者透析间期平均体重变化（IDWG）分体重控制良好、不良两组，平均IDWG%0.05），具有可比性。
1.2.3 实验室指标检测 入选MHD患者于观察时间每2个月检测以下各指标，共计6次，取平均值。血清白蛋白（ALB）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、脂蛋白唬LP唬┭糖（BS）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等、血红蛋白（HB）、红细胞计数（RBC）、血清急性反应蛋白（CRP）、糖化血红蛋白（GHB）、标准化蛋白分解率（nPCR）。
1.2.4 人体学指标 包括身高、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂围（MAC）及上臂肌围（MAMC）。其中TSF、MAC分别应用皮褶测量仪及软尺测量，MAMC=MAC（cm）-3.14×TSF（cm）[2]。正常参考值TSF男性为8.3 mm、女性为15.3 mm，MAMC男性为25.3 cm、女性为23.2 cm[2]。
1.3 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件建立数据库进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，研究前后比较采用配对t检验，P
3 讨论
维持性血液透析患者由于食欲下降，热量、血蛋白质摄入不足；营养物质通过透析液丢失；尿毒症及透析所致微炎症状态，分解代谢加重，往往并发营养不良。维持性血液透析患者体内储留的各种化学物质，糖基化终产物等促炎症代谢产物，导致单核细胞激活刺激细胞因子基因表达各种细胞因子，使患者广泛存在微炎症状态[5]，微炎症是影响患者营养状况的关键因素[6]，营养不良一旦发生时，血液透析患者极易出现免疫力低下现象，而且情况极差，如果合并了其他疾病或者感染情况将更为糟糕[7]。文献报道血液透析患者营养不良发生率51.8%，其中轻-中度营养不良发生率42.9%，重度营养不良发生率8.9%[8]。笔者发现透析间期体重控制不良的患者，HB、RBC、ALB、nPCR较控制良好者明显降低，而且体重控制不良患者体重下降快于控制良好者。体重控制不良患者营养不良的加重考虑为容量负荷加重引起心功能恶化，致食欲降低；同时亦考虑患者水盐摄入过多致蛋白质等营养物质摄入减少。营养状况低下可以导致患者淋巴细胞数量及功能降低，免疫功能障碍，易于合并感染及炎症状态，感染及炎症状态是透析患者常见并发症，加重营养不良，形成恶性循环[3]。
透析间期体重控制不良的患者由于体重增长较多，可能造成透析不充分，而血液透析不充分会造成尿毒症毒素淤积、酸中毒、炎症因子及瘦素蓄积，引起患者胃肠道功能紊乱，导致营养素吸收利用率低。充分透析可使尿毒症毒素充分清除，有助于改善胃肠道症状，纠正酸中毒并降低胰岛素抵抗，减少蛋白分解代谢，改善代谢紊乱，全面调节患者的机体内环境及新陈代谢，因此改善营养状况的前提和基础是充分血液透析[9]，要求患者严格控制体重。根据患者每日尿量、透析次数、透析时间、水肿及血压等情况确定饮水量，告知患者限制水钠摄入的重要性和对疾病恢复的影响，使其主动配合使透析间期体重增加控制在2 kg以下[10]。大量临床研究证明引起摄入不足的原因主要有以下两点：（1）透析患者体内肿瘤坏死因子、缩胆囊素等抑制食欲因子增高而神经肽等刺激食欲因子含量较低， 导致患者进食量明显减少；（2）由于患者体内代谢性酸中毒、透析不充分、胃肠疾病、药物、心理等因素影响而致食欲不振，恶心呕吐，出现厌食，透析患者胃排空延迟也可加重厌食症状。这些就造成了患者饮食摄入的绝对不足，从而使由饮食所提供的热量及相关营养素不能满足机体需要，导致营养素的不平衡[11]。尿毒症患者食欲减退，会引起蛋白质的摄入不足。同时血液透析本身可加速蛋白质分解并使蛋白质合成减少[4]。透析不充分可降低蛋白质的摄入，引起患者营养不良。同时营养不良又不利于充分透析，增加患者的并发症发生率及死亡率[12]。同时由于透析不充分，使终末期患者机体毒素清除不够及体内容量过多，使交感神经活性增强，更发生心血管疾病及高血压。患者毒素物质的积累会引起中性粒细胞的移动和吞噬功能受抑制，增加CRP等细胞因子的产生，引起机体免疫能力下降，使感染的风险增加[13-14]。腹膜炎促进炎症因子的产生，促进机体蛋白质的分解代谢，也同时会抑制患者的食欲，引起蛋白质摄入减少[15-16]。
参考文献
[1]东文霞，乔爱珍，李新华.PICC插管与锁骨下静脉插管在血液病患者中的应用比较[J].中华护理杂志，2003，38（1）：31-33.
[2]洪瑞乔，王逸茹，林赛娥，等.数字疼痛分级法在癌症疼痛治疗中的应用[J].实用护理杂志，2003，19（7）：48-49.
[3] Lonnemann G. Chronic inflammation in hemodialysis： the role of contaminated dialysate[J]. Blood Purif，2000，18（3）：214-223.
[4] Campbell K L， Bauer J D， Ikehiro A， et al. Role of nutrition impact symptoms in predicting nutritional status and clinical outcome in hemodialysis patients： a potential screening tool[J]. J Ren Nutr，2012，S（12）：1051-2276.
[5]宋艳芳，张红，徐燕，等.缬沙坦对维持性血液透析患者抵抗素与微炎症状态的影响[J].中华全科医师杂志，2010，9（6）：422-423.
[6]马辉.左卡尼汀对维持性血液透析患者营养及微炎症状态的影响[J].广西医学，2013，35（12）：1632-1634.
[7]黄晓华.维持性血液透析患者的营养状况评价[J].中国现代药物应用，2012， 6（17）：49-50.
[8]王淑萍，杨柳，赵琳娜，等.维持性血液透析患者营养状况及影响因素研究[J].护理学报，2012，19（10）：21.
[9]王会.维持性血液透析患者营养状况分析[J].山东大学学报（医学版），2011，49（9）：59-61.
[10]王凤霞.长期维持性血液透析患者营养状况与死亡率的关系[J].宁夏医学杂志，2012，34（9）：929-931.
[11]晁培伦.维持性血液透析患者的营养状况评价[J].中国实用医药，2011，6（4）：54-55.
[12]杨黎明，张勤，沈利，等.维持性血液透析患者透析充分性和营养状况与血压及心血管症状的临床研究[J].医学综述，2012，18（12）：1935-1938.
[13] Snaedal S， Heimbürger O， Qureshi A R， et al. Comorbidity and acute clinical events as determinants of C-reactive protein variation in hemodialysis patients： implications for patient survival[J]. Am J Kidney Dis，2009，53（6）：1024-1033.
[14] Rambod M， Bross R， Zitterkoph J， et al. Association of Malnutrition-Inflammation Score with quality of life and mortality in hemodialysis patients： a 5-year prospective cohort study[J]. Am J Kidney Dis，2009，53（2）：298-309.
[15] Szklarek-Kubicka M， Fijalkowska-Morawska J， Zaremba-Drobnik D， et al. Effectof intradialytic intravenous administration of omega-3 fatty acids on nutritional statusand inflammatory response in hemodialysis patients： a pilot study[J]. J Ren Nutr，2009，19（6）：487-493.
