发布时间：2023-05-29 16:03:44
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【关键词】 结核病；发病密度；临床症状；危险因素；防治措施
结核病是临床上常见的慢性传染病之一，主要的患病部位是肺脏器官，同时也会累积到其它器官如肝、肾、脑、淋巴结等。结核病的传播方式主要包括呼吸道、消化道、皮肤和子宫，呼吸道是最主要的方式。当结核病患者的痰液、飞沫和尘土被其吸入呼吸道而致使感染。据统计全世界大约20亿人左右已经感染上了肺结核，同时每年被感染的患者也不断增多，而且结核病的死亡率较高。因此对结核病防控显得尤其重要。本文旨在对结核病的发病率密度、临床症状表现、感染的危险因素以及防治措施进行综述，从而采取针对性的措施，减少结核病的发病率并进行有效的防治，具体信息如下。1 结核病的发病密度
①学校：学校是一个特殊的场所，学生的密度大，同学们接触的机会多，密切程度也高，又因其范围小且封闭，所以一旦有学生出现感染了结核病，如果没有尽早发现并进行严格的隔离控制，那么就会出现爆发流行的现象，严重影响学生们的学习和健康，后果不堪设想。从近几年的调查中也发现学校的结核病爆发疫情时有发生，严重影响到了学校的管理以及学生们的生命和财产安全。②结核病的防治人员：由于结核病防治人员长期处在结核病防治工作的第一线，承担着防控结核病的艰巨任务。这些医务人员在工作过程中如果没有进行有效的防护，可能会直接或间接地吸入结核病患者的呼吸道分泌物和唾液而导致职业性的结核菌感染；在经济基础较差的医院中，由于医院的资源缺乏，医院对结核病的感染与结核病防治人员的职业防护不够重视，这也会引起医务人员出现结核病的感染。③农村：结核病对贫困人口更加青睐。在卫生部公布的调查结果中，农村地区患病率是城镇地区的1.6倍，西部地区是中部地区的1.7倍，相比于东部地区，这一比例则达到了2.4倍。农牧民占所有患病人数的61.79%，还有4.09%是农民工。甚至，有18%的结核病患者因为经济困难而无法就诊。2 结核病的主要临床表现
与正常患者相比，结核病患者主要有以下的临床症状①乏力：患者会感到全身无力、疲倦、食欲不振和神经衰弱引起失眠，患者也会逐渐消瘦、体重减轻。②发热：结核病通常会伴随发热症状，患者体温多在下午3-9点变高，通常介于37-38°之间，有些患者可高达39°。③盗汗：患者睡眠中会出汗，醒来之后流汗停止为盗汗，这主要是由于患者自主神经功能混乱引发的。④女性患者会出现月经不调或者闭经。⑤咯血：一般是痰中带血，肺部病变进展，侵蚀邻近毛细血管或小血管可发生痰中带血或小量咯血，当累及大血管或者支气管动脉破裂时咯血量大，甚至引起失血性休克或窒息。也可出现中量或大量的咯血状。胸痛：患者会长时间出现胸痛，深呼吸或大声说笑、咳嗽时胸痛加剧。呼吸困难：当患者的肺部组织遭受很大程度的损害或者是胸膜粘连等情况时，会伴有呼吸苦难，特别是在活动之后。⑥早期结核病亦或患者病灶范围小时无明显特征，中后期时病灶范围会变大，此时患者呼吸音会减弱，甚至会能听到湿罗音。当肺部病变广泛纤维化或出现损毁时可出现一侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，对侧可出现代偿性肺气肿。3 结核病感染的危险因素
3.1 患者自身患有慢性疾病，或者患者长期处于过度劳累、居住条件拥挤、营养摄入不足等状态下而导致患者的免疫力和抗病能力下降，才引发结核病。
3.2 老年人更易感染结核病。首先由于年龄的问题，老年人不论在活动性肺结核还是涂阳肺结核的患病率都显著高于儿童和成年人；另外一个原因是这些老年人由于曾经历过我国结核病爆发最严重的时期，很多老年人有过结核病的感染史。
3.3 糖尿病是引发结核病的重要原因之一。临床资料显示糖尿病患者常常会伴随有代谢混乱、营养缺乏、抵抗力弱等，糖尿病患者体内血糖和组织内糖量会明显升高，这会利于MTB的繁殖而使得糖尿病患者感染结核病。多年的临床资料研究发现糖尿病患者患上结核病的几率为一般人的8倍以上，据统计我国患有糖尿病后又既发结核病的患病率在18.6%-25.3%。无论是糖尿病并发肺结核，还是肺结核又得了糖尿病，这两者并存都被视为致命的组合。
3.4 感染艾滋病会增加结核病的发病率。据报道HIV检查呈阴性患者感染MTB后出现结核病的可能性仅为15%左右，但是HIV检查呈阳性患者感染MTB后出现结核病的可能性却能高达50%左右，MTB和HIV两者的双重感染一定会互相影响，互相作用，使得结核病和艾滋病病情不断发展和恶化，患者可能会在较短时间内死亡。4 结核病防治措施
4.1 预防措施 ①加强在学生中关于结核病知识的普及力度。学校可以开展关于如何预防结核病的讲座，安排同学们观看与结核病相关的纪录片；组织以班级为单位的关于结核病的黑板报比赛，以此宣传和普及结核病的相关预防知识，提高广大学生对于结核病的认知度以及警惕性。②对结核病防治人员要提高警觉性和自我保护意识，在对患者进行治疗的过程中要充分做好自我防护工作，如带好口罩和手套等，避免因自己的疏忽而感染上结核病；对于那些经济基础较差的医院，政府应给予帮助来提高医院的服务能力，重视医务人员的防护工作。③要加强锻炼，避免过度劳累，营养要均衡摄入，减少在人群密集的地方活动。④对结核病要有很高的警惕性，如怀疑自己有结核病症状就必须要到医院进行下一步的观察，同时积极治疗可能会引发结核病的慢性疾病如糖尿病。
4.2 治疗措施 对于结核病的治疗主要分为药物治疗、介入治疗和其它治疗等。
4.2.1 药物治疗 药物治疗主要遵循早期、联合、适量、规律、全程5个原则，早期即在结核病早期可使用抗结核药来达到抑制和消灭体内细菌的目的；联合即在结核病的临床治疗过程中不仅仅使用一种药物，而应用2种或者2种以上的药物，这样不仅能够减少耐药性结核病的出现，也可以一定程度上提高杀菌作用；适量即治疗过程中药物的使用要适量，避免因剂量过度产生副作用而影响到患者的消化系统、神经系统、泌尿系统和肝肾功能，也要杜绝剂量不够而减弱抑菌和杀菌的作用；规律即用药一定要遵循医师的建议和指导，防治不规律的用药而影响到疗效；全程即医务人员从患者的病情出发，决定患者的化疗时间，通常情况下全疗程在一年之内。
4.2.2 介入治疗 胸腔注射抗结核药物，纤维支气管镜下治疗，支气管动脉栓塞术等。
关键词： 结核病预防;诊断标准;治疗标准
结核病是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可累及全身各个器官，尤以肺结核最为多见，痰中排菌的肺结核病人属传染性肺结核，是造成社会结核病流行的传染源，为首要控制对象。
谈到结核病的预防措施，首先要了解结核病是如何传染的.痰涂片抗酸杆菌阳性的肺结核病人才具有传染性。他们通过咳嗽、打喷嚏、大声说话等方式经鼻腔和口腔将结核菌喷出体外，含菌的微滴核被健康人吸入肺泡，就可能引起感染。当然，并不是所有类型的结核病都具有传染性，如肺外结核病（骨结核病、脑膜结核等）就不具有传染性。肺结核病人治愈后，就不再成为传染源。衡量和判断病人是否具有传染性最简便、可靠的方法就是对病人的痰液作涂片染色，进行显微镜检查。如涂片检查发现抗酸杆菌阳性，则认为具有传染性，或称为“传染源”。传染性肺结核传染性最强的时间是在发现及治疗之前，所以应当重视早期发现和正确、及时治疗传染源，这也是防治结核病的最主要措施。
1 结核病的防治措施主要有以下三种
1.1 尽早发现病人，实行DOTS这是目前结核病防治的最重要的措施，因为它能直接控制结核病的传染源。这个措施成功的关键是：①.有结核病症状的人尽快到当地结核病防治机构就诊，及早进行确诊；②.一旦确诊为活动性肺结核就要按照医生的治疗方案进行治疗，治疗成功的关键是完成全疗程，不要中途停药，中途停药不仅会导致治疗失败还会产生耐药，危害他人。
1.2 接种卡介苗卡介苗是一种减毒、弱毒的活菌疫苗。通过人工的方法，使未受感染的人产生一次轻微的感染，没有发病的危险，又可以产生抵抗结核病的能力，减少结核病的发生。在结核病发病较高的地区，接种卡介苗在预防结核病，特别是可能危及儿童生命的严重类型结核病，如结核性脑膜炎、粟粒性结核病等方面具有相当明显的作用。卡介苗接种的主要对象是新生儿、婴幼儿。卡介苗接种被称为“出生第一针”，在产院、产科出生的新生儿一出生就应接种。如果出生时没有及时接种，在1岁以内一定要到当地结核病防治机构或其他卡介苗接种站去补种。
1.3 已感染者的预防治疗对已经感染结核菌的人，用抗结核药物预防结核病的发生是非常有效的。在我国高感染率的情况下，应对以下特殊人群或重点对象进行药物预防，这样可以减少结核病的发生:①.人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者。②.与新诊断传染性肺结核病人有密切接触的结核菌素阳性幼儿和青少年。③.未接种卡介苗、5岁以下结核菌素试验阳性的儿童。④.结核菌素试验阳性的下述人员：糖尿病病人、矽肺病人、长期使用肾上腺皮质类固醇激素治疗者、接受免疫抑制疗法者。⑤.X线胸片有非活动性结核病变而又没有接受过抗结核治疗的人。⑥.结核菌素试验强阳性者。
2 诊断标准
2.1 对所有持续咳嗽2到3周及以上而不能用其他方面疾病解释的患者都应作为结核病疑似者评估。
2.2 对所有疑似肺结核症状的患者，都应进行至少2次,最好3次的痰涂片镜检。如果可能,至少应包括一个晨痰。
2.3 对所有疑似肺外结核症状的患者都应从疑似的部位采集合适标本进行镜检, 并且在设备和资源允许的情况下进行培养和病理学检测。
【关键词】:结核病;预防
【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】1007-8517 (2010) 02-050-2
结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。结核菌可能侵入人体全身各种器官,但主要侵犯肺脏,称为肺结核病。结核病又称为痨病和“白色瘟疫”,是一种古老的传染病,自有人类以来就有结核病。我国现有肺结核病人约500万,主要集中在25岁及以上人群;其中涂阳肺结核病人150万;每年约有13万人死于结核病,死亡平均年龄为55.2岁。据研究,受结核菌感染的人群中,10%的人会发展为结核病。如果我们不采取有效的控制措施,在未来的10年,我国可能有近5000万的感染者发生结核病[2]。
1结核病的预防方法
结核病分为五类原发性肺结核、行播散型肺结核、继发型肺结核、结核性胸膜炎、其他肺外结核,如骨结核,结核性脑膜炎,肾结核等。不是所有类型的结核病都具有传染性。也不是任何一个结核病人在其患病期间的住何时候都具有传染性。相对来看,肺结核病中的一些类型常常具有传染性,而肺外结核病(如骨结核病、脑膜结核等)则不具有传染性。衡量和判断病人是否具有传染性最简便和可靠的方法就是对病人的痰液作涂片染色,进行显微镜检查。如涂片检查发现抗酸杆菌阳性,则认为具有传染性,或称为“传染源”。传染性肺结核传染性最强的时间是在发现及治疗之前。所以应当重视早期发现和正确、及时治疗传染源。积极发现并治愈传染源,减少结核菌传播的机会;经常保持室内通风换气;保持健康的身体、增强免疫力、新生儿要接种卡介苗。就可以减少感染和发病的机会。
1.1药物预防
对于不同的对象应该使用不同的预防对策,药物预防的对象主要有:家庭中出现了肺结核病人并与病人密切接触的、结素试验呈强阳性反应的少年儿童;X线胸片有较明显的非活动性肺结核病灶,而以前没有经过抗结核治疗的人;5岁以下儿童或青春期少年,结素试验出现强阳性反应者;结素皮试反应强阳性并有高度发病可能的人(如长期服用皮质激素、长期进行放射治疗、糖尿病人、矽肺病人等);爱滋病毒感染伴结素反应阳性者。药物预防的目的,主要是对那些已经感染结核菌并有较高发病可能的人进行预防性服药以减少结核病的发生。目前药物预防使用的主要药品为异烟肼,其效果好,副作用少,价格便宜,使用方便。剂量成人为每天0.3～0.4克,顿服,儿童按每公斤体重5～10毫克给药(总量不超过300毫克),顿服。疗程为:①每日连服药共1年(超过1年并不能取得更好的效果)。②服药3个月,停药3个月,再服药3个月,停药3个月,如此共2年。③每日服异烟肼6个月。目前以服异烟肼6或12个月的方案最为常用。
1.2消毒预防
对于集体生活的人群,如学生,民工等群体应该做到以下消毒预防:根据结核杆菌耐寒冷、耐干热、但不耐湿热的特点,将患者使用过的餐具、毛巾、衣物、手帕、口罩等物品煮沸10～15分钟;对书籍、棉被、化纤衣物等不能用水煮的物品,可在阳光下曝晒4～6小时,或用紫外线灯消毒两小时。此外,也可用来苏水等消毒液消毒。对患者居住的房间,可用紫外线灯进行空气消毒;定时开窗通风、保持室内空气新鲜。据统计,每十分钟通风换气一次,4～5次后可以吹掉空气中99%的结核杆菌;培养良好的卫生习惯,如实行分食制、洗漱用具专人专用、勤洗手、勤换衣、定期消毒等。
1.3一般生活预防
一般人群预防结核病首先要了解结核病的卫生知识,安排好自身的生活起居,防止过度疲劳,加强营养,多吃新鲜的鱼、肉、鸡蛋、牛奶、水果、蔬菜等,忌吸烟、酗酒、辛辣食品。锻炼身体,增强体质,积极树立预防疾病的信心。对于新生儿一定要按照要求注射卡介苗[3]。结核病可防可治。需要全社会大家一起来与结核病做斗争。
2讨论
3月24日是世界防治结核病日,今年是第14个结核病日,我国的宣传主题为“控制结核,人人有责――关注农民工,共享健康”。卫生部要求各地在世界防治结核病日期间开展结核病防治健康教育活动,以加强结核病防治工作,促进各项防治措施的落实,强化地方各级政府对结核病防治工作的承诺,营造全社会共同关注结核病防治的氛围。我国结核病疫情上升势头虽然已得到有效遏制,结核病控制工作取得了阶段性成果,但仍面临着流动人口结核病、耐多药结核病和结核菌/艾滋病病毒双重感染防治工作的重大挑战,疫情形势十分严峻。
参考文献
[1] 刘国远,李星.世卫组织公布:全球防治肺结核形势依然严峻[N].中国劳动保障报,2006.
1 临床资料
1.1 选择标准 病程3年以上，虽然治疗痰菌持续阳性或断续阳性；病变广泛，以纤维增殖性病变为主，且可属非可逆性；临床症状明显，多有并发症存在，并有不同程度的心肺功能不全的表现。
1.2 资料来源 收集我院2007～2010年治疗管理资料完整的难治性肺结核病例20例进行分析。男16例（80%），女4例（20%），男女之间比为4：1。年龄最小25岁，最大73岁。
1.3 实验室检查 (1) 血常规：Hb 100g/L以上者8例（40%），Hb100g/L以下者12例（60%）。说明贫血在难治性病例中较多见。WBC 15.0×109/L以上者6例（30%），10.0×109/L ～ 14.0×109/L 者9例（45%），WBC 9.0×109/L 以下5例（25%）。N 0.80以上者6例（30%），0.50～0.80者10例（50%），上述说明继发感染并存。ESR多数病例明显增快。(2)肝功能：重点分析血清蛋白和GPT两项，血清蛋白55.0g/L以下者10例（50%）。GTP单项升高者11例（55%）。提示与疾病缠绵，营养不良及长期服药有关。(3)全部病例痰标本均采用妻-尼氏抗酸染色法，20例病人痰涂片检查均为阳性。此类病例长期排菌或断续排菌，形成难于对付的慢性传染源。
1.4 临床表现 20例病人以咳嗽、咳痰者为最多见，占93%，心悸、气短者89%，发热占50%，其他尚有乏力、盗汗、食欲不振等症状占60%。
1.5 病变范围及空洞 以胸部后前位片为准，部分病例结合断层摄影。病变范围分轻、中、重。本组病例重度13例（65%），中度7例（35%）。全部病例均有大小不等的空洞存在，最大直径6～4.5cm，最小直径2.5cm以上。说明难治性病例具有空洞多、慢纤洞多、大空洞多等特点。
1.6 难治性肺结核并发症多，是本病特点。20例病人有并发症者17例（85%），并继发感染者13例（65%），并肺气肿、肺心病10例（50%），脓胸2例（10%），糖尿病4例（20%），矽肺3例（15%）。上述分析，继发感染以肺气肿、肺心病为多，由此导致病情复杂化，防止继发感染为本病的一个重要课题。
2 治疗后情况
临床上治疗难治性病例困难很多，难于取效。本组病例均采用WHO推荐的全程督导化疗效（DOTS）方法，疗程（12个月）结束时取得痰菌阴转率（17/20）85%之效果。
3 讨论
引起肺结核难以治愈的原因：
3.1 原因 难治性肺结核的原因很多，很复杂，既有社会因素，也有技术因素，医源性因素，也有患者个人因素等。
3.2 不规则治疗 这是结核菌产生耐药性的主要原因之一。一些患者由于家庭经济困难或认识不足，导致用药不规则，用药不连续。缺乏有效监督管理，药品质量及供应问题，致使化疗原则、方案难以落实，最终导致对多药耐药、难治性肺结核形成。
3.3 化疗方案不合理 仍是造成耐药结核病首先的最重要和最直接的原因，它的不合理性表现在:（1）联合不合理、不恰当;（2）药物剂量不足;（3）疗程不足;（4）对治疗失败和复发病例未能深入分析失败、复发的原因，没有药敏试验;这些属于医源性因素。
3.4 误诊、误治 基层单位或与综合性医院大内科医生常常将早期肺结核病例误诊为上呼吸道感染、肺炎、慢性支气管炎等，于是延误了发现。特别是农村，即使发现了，也不能按《全国结核病防治规划指南》规定程序去制定化疗方案及实施科学管理。因为这些医生多半是一知半解或结防知识老化，单纯使用异烟肼，滥用抗痨药物，甚至一见发热就用激素等，使化疗不规则、不得力，断断续续治疗。
3.5 合并症、并发症 常见有糖尿病、矽肺、肺毁损、多器官结核等，造成免疫力低下，这样促进了结核病的进展恶化，造成治疗困难。
3.6 老年肺结核病 由于老年人呼吸器官退变，功能下降，同时老年肺结核耐药率高[1]，因此治疗难度大，病情迁延不愈。
3.7 社会因素 结防机构不健全，经费不足，队伍不稳定，这样就缺乏对结核病例系统而科学的发现、诊断、治疗、登记报告，以及科学的管理措施的落实。
分析难治形成的原因，虽涉及诸多因素，但大部分病例是由于初治不力或不当，后来又未能得到及时和有效地治疗酿成久治不愈，痰菌持续或断续阳性而形成慢性难治病例。笔者认为，要防止难治病例，就必须切实多做到抓住初治，控制复治，坚持DOTS，遵循化疗五项原则。要做好这些工作，关键还在于建立健全结防机构，培训医务人员，宣教普及防治知识、制订合理有效化疗方案彻底治疗、保证药品质量和供应，否则有效方案、措施就难于落实和取得良好的效果。
总之，难治性肺结核已成为全球面临的共同问题[2]，世界卫生组织（WHO）于1997年组织有关专家拟定了“耐药结核病处理指南”，其中对耐多药结核病的处理提出了八项基本原则，强调了国家卫生主管部门制定强而有力的管理和重在预防难治性结核病的产生，制定合理的化疗，难治性肺结核是可防，可治的。
参考文献
[关键词] 结核病；五率；项目效果
[中图分类号]R521 [文献标识码]A [文章编号]1672-4208(2010)17-0012-02
为进一步贯彻全国结核病防治工作电视电话会议精神，全面落实现代结核病控制策略，强化重点防治措施，确保肺结核患者的发现率和治愈率保持在较高水平，实现全国结核病防治规划终期目标和联合国千年发展目标，国家卫生部于2006年底印发了《结核病防治工作“五率”相关技术方案》，要求各地在结核病防治工作中切实提高“五率”。为此，山东省卫生厅于2007年4月至2009年3月，在全省13个县市区实施了第一轮“实现‘五率’第一阶段目标，提高DOTS质量”省级结核病控制项目(以下简称“五率”项目)。现将我市宁阳县“五率”项目实施情况及效果评析报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料来源五率即医疗机构患者报告率、患者转诊率、患者系统管理率、结核病防治机构追踪到位率和患者家属筛查率。到2010年以省为单位、到2015年以县为单位，前“三率”超过95％，后“两率”超过85％。“五率”项目实施前、后，患者初诊登记本、结核患者登记本、患者追踪登记本、患者系统管理登记本、涂阳患者密切接触者登记本中记录患者的报告、转诊、追踪、到位和涂阳患者系统管理及密切接触者筛查情况。项目实施前，开展基线调查；项目结束后，开展效果调查。
1.2 项目支持活动(1)签订协议书。在市与省签订项目执行书的基础上，市卫生局和宁阳县签订项目执行协议书，明确责任和义务。(2)成立组织，制定方案。市、县分别成立由分2122／!生局局长任组长，卫生局机关有关科室、结核病防治机构、综合医疗机构主要负责人为成员的“五率”项目领导小组，制定项目实施方案。(3)举办项目启动培训会议。召开由各乡镇卫生院和县级综合医疗机构院长、分工院长、防疫股长、结核病防治专(兼)职医师、疫情报告员、放射科主任及厂矿企事业医疗卫生单位负责人参加的“五率”项目启动会议，对与会人员进行专题培训。(4)强化宣传，营造氛围。项目实施前及实施中，积极开展宣传活动，张贴宣传画、发放宣传单、出动宣传车，在县电视台播放结核病防治宣传片，为项目工作营造浓厚氛围。(5)项目实施过程中，建立健全综合医疗机构患者登记、报告、转诊流程和方法及结核病防治机构患者追踪、系统管理、密切接触者筛查流程和方法，按照项目要求开展各项工作，健全完善各种登记资料。
2 结果
2.1 患者报告情况项目实施前，2006年10月1日至12月31日，目标医院登记肺结核及疑似患者51人，报告51人，项目实施后，2008年10月1日至12月31日，目标医院登记肺结核及疑似患者27人，报告27人。报告率均为100.0％。见表1。
2.2 患者转诊情况项目实施前，2006年10月1日至12月31日，目标医院登记报告肺结核及疑似患者51人，县结核病防治研究所收到转诊单17张，转诊率只有33.3％；项目实施后，2008年10月1日至12月31日，目标医院登记报告肺结核及疑似患者27人，县结核病防治研究所收到转诊单27张，转诊率100.0％，项目实施效果明显，差异具有统计学意义(u=5.65；P
2.3 结核病防治机构追踪到位情况项目实施前，2006年10月1日至12月31日，需结核病防治机构追踪的肺结核及疑似患者31人，追踪到位18人，追踪到位率为58.1％；项目实施后，2008年10月1日至12月31日，需结核病防治机构追踪的肺结核及疑似患者17人，到位14人，追踪到位率为82.4％，项目实施前后差异无统计学意义(u=1.71：P>0.05)。见表3。
2.4 涂阳患者密切接触者筛查情况项目实施前，2006年10月1日至12月31日，涂阳患者的密切接触者为56人，接受筛查的29人，筛查率为51.8％；项目实施后，2008年10月1日至12月31日，涂阳患者的密切接触者为172人，接受筛查的158人，筛查率为91.9％。通过项目的实施，大大提高了涂阳患者的密切接触者筛查率，差异有统计学意义(u=6.57；P
2.5 接受系统管理的患者情况项目实施前，2006年4月1日至6月30日，登记的肺结核患者109例，接受系统管理的77例，系统管理率70.6％；项目实施后，2008年4月1日至6月30日，登记的肺结核患者122例，接受系统管理的118例，系统管理率96.7％。项目的实施，大大提高了肺结核患者的系统管理率，差异有统计学意义(u=5.55：P
3 讨论
结核病防治工作是一个系统工程，“五率”项目工作更是离不开各级综合医院的支持与配合。而信息传递及时、完整、畅通是确保肺结核患者纳入结核病规划管理的重要途径…。五率项目的目标医院――宁阳县第一人民医院出台了有关文件、规定，制定了疫情报告奖惩制度，对结核患者的信息转诊、传递做到了准确无误，促进了项目工作的开展。转诊率、报告率都为100.0％。他们在结核患者登记、报告、转诊方面的“无缝隙化管理”模式得到了国家、省领导和专家的充分肯定和高度评价。
规范的项目化管理是项目成功的关键。县卫生局及时下发了《关于开展“实现‘五率’第一阶段目标、提高DOTS质量”结核病控制项目的通知》，为项目的规范管理提供了政策支持。同时，在对乡、村结核病防治医生进行系统培训的基础上，制定了详细的督导计划，明确了各级结核病防治医生的职责，加强了项目督导力度，保证了患者规律治疗，宁阳县的肺结核患者系统管理率由项目实施前的70.6％提高到了96.7％以上。
【摘 要】目的：分析我市某校一起结核病暴发的原因，查找传染源。方法：PPD试验筛查，胸片、痰涂片、痰培养确诊。结果：确诊4例病例，通过采取有针对性的控制措施，结核病暴发疫情得到有效控制。结论：做好疫情管控、规范传染病报告、加强沟通协作、科学防控，才能及时、规范的处置学校内发生的结核病疫情。
【关键词】肺结核；暴发；学校；PPD试验
永康市某中学高三年级（4）班于2012年5月～2012年6月20月间共发现肺结核病4例（菌阳1例，菌阴3例），现将调查结果报告如下。
1 材料与方法
1.1 基本情况 永康市某中学位于永康西北，全校高一至高三年级共有16个班，学生925人，教职员工85人，住校学生887人，高三年级有6个班，305人，高三（4）班有学生52人（调查时实际在校只有38人，除病例外，其余10名学生因报考体艺类专业等原因已提前离校），住宿学生公寓楼，每个寝室8人，通风、卫生状况良好。
1.2 病例情况 4例病人的X线胸片均显示浸润性病灶。2例发生不同程度低热、咳嗽、咳痰及盗汗等症状，其中1例痰检阳性；其余2例为PPD筛查后经胸片诊断确诊，自觉症状不明显。除痰检阳性1例和调查失访1例未试验外，其余2例PPD试验结果呈强阳性。
1.3 诊断标准 肺结核诊断标准参照中华医学会结核病学分制定的《肺结核诊断和治疗指南》。菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：①典型临床症状和胸部X线表现。②抗结核治疗有效。③临床可排除其它非结核性肺部疾患。④PPD（5Iu）强阳性：血清抗结核抗体阳性。⑤痰结核菌PCR+探针检测显阳性。⑥肺外组织病理证实结核病变。⑦BALF粒出现抗酶分支杆菌。⑧支气管或肺部组织病理证实肺结核病变。具备1～6项中的3项或7～8项中任何1项可确诊。
1.4 结核菌素皮肤试验 采用结核菌素纯蛋白衍化物（TB-PPD），试剂由北京祥瑞生物制品有限公司生产，批号20111204。吸取试验液0.1ml，含5IuTB―PPD，采用孟都氏法注射于前臂掌侧皮内，48～72小时观察结果，硬结平均直径在5mm以上为阳性，硬结平均直径在20mm以上或有水泡、坏死、淋巴管炎者为强阳性。
1.5 采取的措施 ①病人要求居家隔离治疗，对患病学生纳入肺结核现症病人管理系统（DOTS），进行规范化治疗，并落实随访督导。②对PPD试验强阳性者实施化学预防，采用异烟肼300mg/每日，连服6个月。③宿舍和教室等场所进行消毒，配备痰盂、垃圾桶等设施。④学校内开展健康教育，宣传肺结核防治知识，开展爱国卫生运动，加强学校卫生督查。⑤建立班主任向校医务室报告学生健康状况责任制度。学校医务室对校内传染病疫情加强监测，建立报告责任制。
2 结果
2.1 流行经过 2012年5月2日该班一名女生，18岁，因发热、咳嗽、盗汗等症状曾到个体诊所就诊，被诊断为“支气管炎”，近一个月未俞，后到中心卫生院就诊，以疑似“肺结核”转诊于市疾控中心，经X线复检胸片显示右中肺浸润性病灶、PPD（5Iu）试验强阳性、痰检阳性、血沉40mm/h，经2HRZE/4HR方案治疗。2012年6月10日，该班一名男生因发热、干咳、盗汗、乏力到本市中医院就诊，胸片显示左上肺浸润性病灶、血沉45mm/h，而被诊断为“肺结核”，后该患者到金华结核专科住院治疗（对该生的调查未能进行）。市CDC根据疫情报告，对该校全体师生排查可疑病例过程中发现二例。4例患者为：男性1例，女性3例，其中有2例女生住同一寝室，接触最为密切。
2.2 接触者排查情况 市疾控中心所于2012年6月15日对该班学生、教师、宿舍管理人员、部分病例亲人、病例所在宿舍及毗邻宿舍等接触人员进行胸片检查和结核菌素（PPD）试验共110人，发现新病例2例。
2.3 接触人群PPD试验结果 该班PPD试验38人，阳性35人，阳性率97.4%，其中强阳性24人，强阳性率63.2%；任课教师及宿舍管理人员10人，阳性6人，阳性率60.0%，其中强阳性4人，强阳性率40.0%；其他接触人员62人，阳性26人，阳性率41.9%，其中强阳性13人，强阳性率21.0%，见表1。三类接触群体阳性率、强阳性率比较X2值分别为31.00、17.97，p值均
3 讨论
近年来，我市肺结核患病率持续升高，肺结核的防治工作形势严峻。学校作为一个人员密集的特殊场所是肺结核防制的重点，高三（4）班共发病4例，罹患率高达7.6%，本次学校内肺结核局部爆发对我市肺结核防治工作教训深刻，必须进一步落实各项防治措施。
3.1 本次疫情发生最主要的原因是个体诊所及校医务室未执行“传染病疫情报告制度”，而导致结核病疫情的误诊漏报。实践证明仅靠因症就诊还不能满足结核病可疑者的转诊报告制度，加强归口管理，才能提高结核病例发现率，推动结核病控制工作的进展。
3.2 肺结核防治知识在学校宣教不够，部分患者不但没有积极治疗隔离传染源，还有意隐瞒病情继续入学上课。据报道：规范强化宣教是提高病人治管水平，提高治疗效果的有效措施。提示我们今后应加强宣教工作。
3.3 从接触人员的PPD试验结果显示，与病人密切接触者的阳性率比一般接触者显著增高，提示除发病者外还有一部分人受本次疫情波及感染，一方面可以证实这起疫情，另一方面也可以说明流行强度。同时表明与病人密切接触是引起本次肺结核传播的重要危险因素。
参考文献
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[3] 林秉崇、黄少华，一起高中学生肺结核暴发调查〔J〕。《职业与健康》2007，14。
[关键词] 活动性肺结核；预防控制
[中图分类号] R521 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）10-0135-02
结核病不仅是一个公共卫生问题，已成为严重的社会、经济和政治问题。及时发现和治愈活动性肺结核患者特别是传染性肺结核患者，是降低患病率、控制传染源、减少死亡和发病、保护人体健康、促进经济发展的重要因素。
要积极发现活动性肺结核患者，就必须提高肺结核可疑症状者的就诊率。因此，我县疾控中心在2012年年初举办了“结核病控制项目基本DOTS培训班”，参加人员包括全县综合医疗单位、乡镇医生、村医及个体医生等。培训内容：综合医院、乡镇医、村医及个体医生等在结核病控制项目工作中如何发挥作用、如何提高患者发现、如何提高治愈率、各自的职责等等。鼓励他们对疑似患者特别是咳嗽、咳痰或咯血等症状持续2周以上的患者，积极推荐到结防科进行检查，以便早期诊断、早期发现。经过培训后，乡镇医、村医及个体医生等积极推荐疑似患者，一年来可疑症状者的就诊率和活动性肺结核患者发现率明显高于2011年度。因症推荐方法是提高活动性肺结核患者发现率的有效方法，综合医院转诊疑似患者是提高活动性肺结核患者发现率的重要方法。
1 资料与方法
1.1 资料来源
来源于博湖县疾控中心结防科2011～2012年初诊患者登记本、结核患者登记本、中国疾病监测信息报告系统。
1.2 方法
统计从患者初次来疾控中心结防科就诊到确诊为肺结核患者，对收集的数据核对后进行分析。
2 结果
2.1 2011年患者来源
2011年全县共接诊肺结核可疑症状者191例，其中87例为因症推荐，占45.5%，29例为综合医院转诊，占15.2%，4例因症主动就诊，占2.1%，共检出涂阳患者33例，其中78.8%来自因症推荐患者，21.2%来自综合医院转诊患者。共检出涂阴患者2例，来源于因症推荐患者。中国疾病监测信息报告系统即非结防机构网络报告肺结核患者（追踪人数）31例，未检出活动性肺结核患者。
2.2 2012年患者来源
2012年全县共接诊肺结核可疑症状者261例，其中164例为因症推荐，占62.8%，26例综合医院转诊，占10.0%，4例因症主动就诊，占1.5%，共检出涂阳患者40例，其中95%来源于因症推荐患者，5%来源于综合医院转诊患者。共检出涂阴患者32例，其中84.4%来源于因症推荐患者，15.6%来源于综合医院转诊患者。中国疾病监测信息报告系统即非结防机构网络报告肺结核患者（追踪人数）40例，未检出活动性肺结核患者。
2.3 2011与2012对比
见表1。2011年度乡镇医、村医及个体医因症推荐疑似肺结核患者87 例，发现活动性肺结核患者28例；综合医院转诊疑似肺结核患者29例，发现活动性肺结核患者7例。2012年度乡镇医生、村医及个体医生因症推荐疑似肺结核患者164例，发现活动性肺结核患者65例；综合医院转诊疑似肺结核患者26例，发现活动性肺结核患者7例。2012年度因症推荐疑似肺结核患者数及发现活动性肺结核患者数明显高于2011年度。
3 讨论
肺结核患者的发现工作，是控制结核病流行的重要措施之一，发现患者，特别是初治排菌患者得到及时合理化疗，并治愈肺结核病患者是当前控制结核病疫情的最有效措施，以达到逐步消灭传染源、控制流行的目的。
目前我国有结核患者500多万，肺结核已成为传染病中的头号杀手。结核病是因病致贫、因病返贫的主要疾病之一，给国家和人民群众带来了沉重负担。中国80%的结核患者在农村，因此乡镇、村卫生人员、综合医院及个体医生处在抗击结核病的最前线，在中国的结核病防治中发挥着至关重要的作用。
为保证患者获得较高治愈率，加大患者发现的力度，目前我县主要采取因症推荐、转诊、追踪、因症就诊、涂阳密切接触者检查、健康检查等方法，积极发现肺结核患者。这些方法中真正发挥作用的是因症推荐，其次是转诊。
3.1 因症推荐方式
肺结核患者有症状后通常是先到村卫生室、乡镇卫生院或个体诊所就诊，乡镇、村、个体医生对结核病警觉性的高低直接影响到是否能及时发现结核患者，所以乡、村、个体医生对疑似患者特别是对咳嗽、咳痰或咯血等症状持续2周以上的患者，主动推荐他们到结核病防治机构进行检查，以便早期进行诊断、发现患者，此方法非常重要。
另外，村卫生室、乡镇卫生院或个体诊所参与健康教育与健康促进活动，在诊所里张贴宣传画，发放宣传材料，利用患者就诊等机会宣传结核病防治知识和政策，宣传DOTS策略，可提高患者结核病防治知识知晓率。
2011年因症推荐的活动性肺结核患者占80%，其中涂阳肺结核患者占26%，涂阴肺结核患者占2%。2012年因症推荐的活动性肺结核患者占65%，其中涂阳肺结核患者占38%，涂阴肺结核患者占27%。活动性肺结核患者主要来自农村。由于经济状况、生活水平、文化教育、医疗条件及健康教育宣传等等都比较低下、落后，导致结核病发病率高，因病致贫、因病返贫现象普遍。加强结核病培训宣教工作，尤其是开展结核病线索调查，督导乡、村及个体医生及时推荐农村肺结核可疑症状者到结防机构就诊，是活动性肺结核患者发现及治疗的主要途径。
3.2 转诊方式
2011年由综合医院转诊的各类患者中，初诊患者为15.2%、活动性肺结核患者20%、涂阳患者21.2%；2012年由综合医院转诊的各类患者中，初诊患者为10%、活动性肺结核患者9.7%、涂阳患者5%及涂阴患者15.6%，均次于因症推荐方式。由此可见，综合医院转诊工作对发现和控制传染源起重要作用。
3.3 因症主动就诊、接触者检查、健康体检及追踪方式
从表1可见，来源于因症主动就诊、接触者检查、健康体检及追踪的初诊患者中，未发现活动性肺结核患者。因此，急需要加强结核病健康教育与健康促进工作力度，普及结核病防治知识，提高人们对结核病防治知识的知晓率和防病治病意识，使凡是有肺结核可疑症状者都能够主动到结防机构就诊，这对发现肺结核患者具有重要意义。
结防机构对于综合医院转诊未到位的肺结核患者要想方设法进行追踪，与各医疗单位、乡镇卫生院、村卫生室及个体医生等多渠道联系，使疑似肺结核患者追踪到位率达85%以上，提高患者发现率。
医务人员应该对患者及其家属进行结核病防治知识教育宣传，详细讲解结核病的危害性及防治措施，鼓励他们积极治疗，注意预防，增强战胜疾病的信心和勇气。接触者一旦出现可疑症状，及时就诊，做到早发现、早治疗。健康体检也是发现活动性肺结核患者的渠道，不容忽视。可以向体检的各类人群发放结核病防治知识宣传资料如宣传单、宣传册、宣传画等，增强防病意识和自我保护意识，力争人人皆知，使结核病防治知识知晓率达80%以上。
总之，结核病健康教育与健康促进在结核病防治工作中发挥着极其重要的作用。加强乡镇、村医对可疑肺结核症状者的推荐工作，是提高肺结核患者发现水平的有效途径。应予以高度重视并加大经费投入，使患者推荐工作更加规范化，成为发现患者的一条主要途径。增强综合医院对肺结核患者的报告、转诊及结防机构对肺结核患者的追踪工作，以提高结核患者主动就诊率、转诊率和追踪到位率，是提高患者发现率的重要措施，仍是今后的工作重点。对涂阳肺结核患者密切接触者追踪检查，对重点人群进行健康体检，也是发现患者的途径，对及早发现患者、控制结核病疫情具有重要意义，是今后需要加强的工作内容之一。
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【关键词】结核病；糖尿病；流行现状；临床特点
文章编号：1009-5519（2007）13-1911-02中图分类号：R5文献标识码：A
我们对2005年1月～2006年12月重庆市云阳县登记的肺结核患者进行了年度调查，并进行了年内和年度间比较，为了解云阳县肺结核患者合并糖尿病的发生情况并制订结核病防治措施提供依据。
1资料与方法
1.1资料来源：重庆市云阳县疾控中心及结核病防治所，2005年1月~ 2006年12月登记的肺结核患者。
1.2方法：对所有肺结核患者均进行空腹血糖测定及餐后2小时血糖测定。
1.3诊断标准：结核病诊断依据全国结核病防治工作手册(1999年修订本)；糖尿病诊断依据1997年美国糖尿病协会／世界卫生组织（ADA/WHO）糖尿病诊断标准[1]。
1.4资料分析：肺结核新登记率、合并糖尿病的新登记率是根据新登记数和总人口数计算而得。
1.5统计学处理：所有数据以例数及百分率（％）表示，采用SPSS 10.0软件进行χ2检验分析。
2结果
2.1一般情况：2005年1~12月新登记肺结核患者1 939例，新登记率151.48/10万，其中，男1123例，女816例，年龄1.5~82岁。肺结核合并糖尿病140例，占7.22％。2006年1~12月新登记肺结核患者1 945例，新登记率150.7/10万，其中，男1 214例，女731例，年龄1~80岁。肺结核合并糖尿病145例，占7.45％。年度间比较差异无显著性。
2.2流行特征
2.2.1年龄、性别分布：见表1。
2.3临床特点：肺结核合并糖尿病患者的痰菌阳性率、空洞形成率和咯血发生率均高于单纯肺结核，2005年组和2006年组比较无显著区别。结果见表3。
3讨论
结核病在全球又有了重新抬头的趋势，各种资料表明，其发病率及死亡率持续增高。其中，我国是世界上结核病发病率较高的国家之一，结核患者数位居世界第一，其预防及治疗任务十分繁重[2]。 糖尿病是结核病发生和恶化的重要因素之一，目前多种研究证实，随着经济发展、人民生活水平提高及老龄化趋势的增加，糖尿病的危险因素也不断增加，合并结核病的患者比例也不断增加，因此，在糖尿患者群中预防结核病发生，对减少结核病的发生、控制结核病疫情有积极作用。但是，由于医疗条件及相关知识的普及不足，大多普通人员甚至医务人员对其认识存在一定的不足之处。
根据我县2005年度和2006年度的相关资料汇总，两年结核病合并糖尿病分别为7.22％和7.46％，说明该类患者占有一定的比例。人群分布特点性别间无差异，随年龄的增大，肺结核合并糖尿病患者人数增加，与我国糖尿病患病率随年龄增加而上升的趋势相符，由于糖尿病在中老年人中高发，所以两病并发者仍以中老年人群居多。对地区分布特点的研究发现，乡镇发病高于农村和城市，提示两病并发，预防重点在乡镇，这和乡镇具有人群聚集性较农村高及医疗预防知识和设施较城市差有关。临床资料显示，肺结核合并糖尿病患者病情较重，空洞发生率和咯血发生率均较高，显著高于单纯肺结核患者。痰菌阳性率较高也预示两病合并患者传染性较强，如治疗不当，可发展成为慢性传染源，从而加剧结核的流行，对该类患者的治疗应当引起重视。
结核病与糖尿病是两种不同的疾病，可能是结核病先发，后引起糖尿病，也可能相反。但是，总的说来，两病并发可能加重患者的体质状况恶化，糖尿病的糖代谢失调可加剧结核病迅速恶化，抗痨药物的应用也影响体内糖代谢，使血糖更加难以控制，导致糖尿病症状加重，甚至加速并发症的出现[3，4]。从临床资料总结来看，糖尿病早期发现率低，而肺结核患者往往以结核症状为主，其糖尿病多无自觉症状，因此肺结核患者应常规筛检尿糖、空腹血糖和餐后2小时血糖。对抗痨治疗效果较差的中老年肺结核患者，更应考虑到糖尿病存在的可能性。通过以上措施，可以针对性的对糖尿病合并结核病的患者制订抗痨治疗方案及控制糖尿病的综合治疗措施，达到有效的降糖治疗和抗痨治疗，有效控制结核病的传播。
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