发布时间：2023-05-30 14:58:29
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的高血压治疗综述样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
高血压脑出血是高血压病最严重的并发症之一，清除高血压脑出血患者的脑部血肿对促进患者康复具有重要意义[1]，我院常采用微创手术进行血肿清除。现选择120例行微创手术的高血压脑出血患者，对综合护理干预在此类疾病中的护理效果进行评估，为今后此类疾病有效护理方案的制定提供依据。
1资料与方法
1.1一般资料 选择2013年9月～2015年9月在我院接受微创手术的高血压脑出血患者120例，随机分为实验组和对照组，各60例。实验组男性31例，女性29例，平均年龄为（42.5±8.7）岁，平均病程为（4.6±0.91）h，平均出血量为（42.7±9.5）ml；对照组中男性39例，女性36例，平均年龄为（41.9±9.1）岁，平均病程为（4.2±0.86）h，平均出血量为（42.5±9.7）ml。两组患者基本资料比较P>0.05。
1.2方法 两组患者术后根据医嘱进行常规治疗。对照组采用常规护理：遵医嘱进行药物治疗，定时勘察患者的生命体征并记录，必要时给予适当氧气，保证患者呼吸畅通。实验组采用综合护理干预。
1.3综合护理干预
1.3.1术前护理 ①对患者的基本情况进行全面评估，生命体征实时监测，控制血压稳定，必要时可给予适量降压药。②向患者及其家属介绍脑出血的发病原因及其后续会接受的治疗，明确后续治疗的目的，让患者及其家属对整个治疗过程具有详细的了解，提高治疗配合度。③让患者明确微创手术在脑出血患者治疗中的优势，介绍本院治疗成功的经典案例，增加患者康复的信心，提高患者的治疗依从性。
1.3.2术中护理 ①入手术室后播放轻柔的音乐，让患者尽量放松，消除患者的不安心理；协助患者取合理、舒适的手术。②严格筛查手术器械及所需物品，及时更换、补充不合格或缺失的手术用具。③手术野常规消毒、麻醉，辅助呼吸，时刻关注患者的生命体征，出现异常及时进行紧急处理，确保手术安全、顺利进行。
1.3.3术后护理 ①定时查看患者血压、心率、血氧饱和度、体温等生命体征；利用疼痛反射或瞳孔反射评估患者术后的意识状态，当反射灵敏度降低时考虑患者脑出血症状复发[2]。②术后引流管稳固固定，定时查看是否弯折、阻塞，确保引流管畅通，记录引流液颜色，如引流出鲜红色液体则怀疑出血症状复发，通知医师处理[3]。③告知患者家属一些基本医疗仪器的读取方式及所检测数据的意义，增加家属的协同护理能力，对患者的病情变化进行实时监督。④协助患者家属为患者擦浴，进行适当力度的按摩，预防褥疮的同时促进血液循环，加快治疗药物的吸收及扩散。⑤保证室内空气清新，温度及湿度舒适，医疗仪器背光放置，避免患者受到强光刺激。
1.4评价指标 调查两组患者的平均住院时间、并发症发生情况及死亡情况，将调查所得的所有数据进行统计处理。
1.5统计处理 文中数据采用spss17.0软件进行处理，计数资料采用%表示，资料采用χ2检验，P
2结果
实验组患者接受综合护理干预，其住院时间、并发症发生率及死亡率均明显低于接受常规护理的对照组患者，P
3讨论
高血压脑出血是指，脑血管在长期的高血压之下发生退行性病变和动脉硬化，当情绪激动、用脑及体力劳动过度时血压突然升高[4]，造成小动脉硬化血管破裂，进而形成脑部出血。高血压脑出血临床可采用保守治疗和手术治疗。
保守治疗是通过药物阻止出血点出血并促进血肿的吸收。保守治疗疗效缓慢，血肿会对脑组织形成长时间的压迫，最终形成不可逆损伤，不利于患者预后生活。微创手术能够迅速清除脑中血肿，缓解脑组织压迫，促进脑部神经、细胞的恢复。微创手术虽具有显著的治疗效果，但术后并发症的发生率较高，需要给予更多的关注。
关键词 肾素-血管紧张素系统 血管紧张素转化酶抑制剂 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 肾素抑制剂
中图分类号：R972.4 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）19-0010-04
高血压是引起心血管疾病和导致死亡的最主要原因之一。据估计，大约有13.5%的心血管相关死亡原因归因于高血压[1]。血压的控制对于改善心血管疾病的发生与发展、降低死亡率至关重要。我国2010年发表的高血压防治指南指出，我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压，估计目前全国至少有2亿高血压患者，约占全球高血压人数的1/5[2]，但高血压的知晓率、治疗率和控制率较低。相比之下，欧美国家的高血压控制率却在过去10年间获得了不小的进步：在美国，由29%提高到47%[3]；在欧洲，由2002年的36%提高到2010年的46%[4]。这种进步与降压药物的合理应用及联合治疗密切相关，其中就包括了以肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system， RAS）为标靶的药物。
RAS在维持血压、调节水-钠平衡和细胞生长以及心血管微环境稳定中扮演着重要角色[5]。RAS的过度激活会导致高血压、糖尿病、心力衰竭和肾脏疾病等，尽管起初表现为机体的一种代偿机制，但最终可造成严重后果。因此，抑制RAS过度激活是改善心血管疾病预后的一种必不可少的手段。目前，RAS抑制剂主要包括血管紧张素转化酶（angiotensin-converting enzyme， ACE）抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensinⅡreceptor blockers， ARB）和肾素抑制剂等，它们在高血压治疗中的应用非常广泛。本文就近年来RAS抑制剂在高血压治疗中的研究进展作一综述。
1 ACE抑制剂
ACE抑制剂是一类抗高血压药物，降压机制包括：①抑制循环和组织中的ACE，使血管紧张素（angiotensin， Ang）Ⅰ不能转化成AngⅡ，产生扩张血管、降低血压的作用；②减少缓激肽的降解、升高一氧化氮和前列腺素的含量，产生额外的血管扩张和保护内皮功能的作用；③抑制ACE活性，减少Ang（1-7）的降解和增加Ang（1-7）的主要前体物质AngⅠ的水平，而Ang（1-7）具有直接扩张血管和抑制血管平滑肌增生的作用。ACE抑制剂已广泛用于高血压患者，在降压的同时还显示有靶器官保护作用。
2008年公布的“HYVET”研究旨在评价降压治疗对≥80岁的高龄高血压人群卒中风险及死亡率的影响，共入选3 845例高龄高血压患者，随机分为ACE抑制剂治疗组、利尿剂治疗组和安慰剂组。主要终点是致死性和非致死性脑卒中，平均随访期为2.1年。结果发现，ACE抑制剂降压治疗能显著降低高龄高血压患者的全因死亡率和卒中死亡率，同时显著减少心力衰竭和心血管终点复合事件[6]。同年公布的“ADVANCE”研究是迄今为止规模最大的以观察2型糖尿病患者的血管事件为终点的研究，其目的在于评价强化降压治疗在降低2型糖尿病患者大血管和微血管事件发生率方面的益处。该研究共入选11 140例（中国患者3 293例）2型糖尿病患者，一组患者接受ACE抑制剂和利尿剂的联合治疗、另一组患者接受常规治疗，随访4.3年。结果显示，与常规治疗相比，强化降压治疗不仅能有效降低患者的血压，而且能显著降低患者的死亡率、大血管和微血管并发症以及肾脏疾病的发生风险[7]。2012年发表在《European Heart Journal（欧洲心脏杂志）》上的一项荟萃分析共纳入20项有关心血管发病率和死亡率的大型临床研究，其中超过2/3的研究对象为高血压患者，分为RAS抑制剂治疗组和对照组。结果显示，ACE抑制剂治疗组的全因死亡率下降10%[8]。
2 ARB
ARB也已确立了在高血压治疗中的一线用药地位，其降压机制包括：①阻断由ACE途径或非ACE途径产生的AngⅡ与其AT1受体的特异性结合，由此产生扩张血管、降低血压的作用，被认为较ACE抑制剂的作用更直接和更安全；②由于失去负反馈机制，导致血浆AngⅡ水平增加并增强AngⅡ与其另一受体AT2的结合，从而产生促血管扩张和抗血管增生的作用。ARB对高血压患者还有肾脏保护、逆转左心室肥厚和改善血管重构等作用。
目前应用的ARB为AT1受体拮抗剂，俗称沙坦类药物，可根据化学结构分为联苯四氮唑类（氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦和坎地沙坦）和非联苯四氮唑类（依普沙坦和替米沙坦）两类。奥美沙坦是上市的第7个ARB，具有很强、甚至超过其他ARB的降压作用。奥美沙坦还能改善内皮依赖的冠状动脉扩张和减少血管炎症[9]。“VOIS”研究主要观察了奥美沙坦对非糖尿病的1级高血压患者血管重构的影响，患者分别接受奥美沙坦或阿替洛尔治疗12个月。结果显示，两组患者的血压下降幅度相似，但奥美沙坦组患者的血管壁厚度、中膜横断面积和血管壁面积/流量比值均明显下降，而阿替洛尔组的这些指标值无明显变化[10]。不过，并非所有有关奥美沙坦的研究都获得了阳性结果。例如，2011年公布的“奥美沙坦与糖尿病微量白蛋白尿预防对照（ROADMAP）”研究[11]和“奥美沙坦降低终末期糖尿病肾病发生率（ORIENT）”研究[12]的结果就不尽如人意。尽管这两项研究都提示，在高血压患者中，奥美沙坦具有可靠的肾脏保护作用，但其治疗的心血管死亡率却高于安慰剂组。分析原因，可能是血压的过度降低加重了病变组织（器官）的缺血，从而对患者的预后产生了不利影响。
2011年美国FDA又批准阿齐沙坦（azilsartan）治疗成人高血压。阿齐沙坦是最新的ARB，是一种前体药物，可经水解、吸收后转化为活性物质，生物利用度为60%，半衰期约12 h。实验室和临床研究提示，由于与AT1受体的独特的结合特点，阿齐沙坦具有超越其他ARB的强力而持久的降压效果。一项在日本高血压患者中进行的研究比较了阿齐沙坦和坎地沙坦的降压效果，结果发现无论是收缩压还是舒张压，阿齐沙坦的降压作用均优于坎地沙坦，而两组的安全性和耐受性无差异[13]。阿齐沙坦与缬沙坦的比较研究也得到了类似结果：阿齐沙坦能更显著地降低患者的24 h平均血压[14]。另有研究报道，阿齐沙坦具有降压外的保护作用[15]，可能与其影响心肌细胞代谢、增加了心肌细胞对葡萄糖的吸收和利用有关。还有学者认为，阿齐沙坦可通过抑制血管壁的纤溶酶原激活抑制物Ⅰ型蛋白的表达而促进动脉粥样硬化斑块的稳定[16]。尽管这些结果令人振奋，但要确定阿齐沙坦在靶器官保护和改善心血管预后方面的作用仍须进行更多的研究。
3 肾素抑制剂
肾素抑制剂能从源头上阻断RAS激活，抑制肾素、使之不能与底物作用，阻止AngⅠ和AngⅡ的生成，降低血浆肾素水平。但由于肾素有种属特异性，肾素抑制剂的开发曾因生物利用度低、作用维持时间短和合成复杂等原因而遭遇不少困难。随着首个可口服的非肽类肾素抑制剂阿利吉仑（aliskiren）的上市，肾素抑制剂已开始用于临床治疗高血压。
阿利吉仑已获得2009年欧洲高血压防治指南的推荐，特别是与其他降压药物联用。阿利吉仑已在高血压伴有左心室肥厚、蛋白尿、心肌缺血或心力衰竭患者中进行过相关临床研究。其中“ALLAY”研究入选的是高血压伴有左心室肥厚患者，分别给予阿利吉仑或氯沙坦治疗，结果两组的血压和左心室重量指数的降幅都无显著差异[17]。“AVOID”研究入选的是高血压伴有2型糖尿病的患者，给予阿利吉仑治疗6个月。与其他降压治疗组相比，虽然在血压的降幅上没有差异，但阿利吉仑能更显著地降低患者的尿白蛋白对肌酐比值[18]。“ALOFT”研究入选的是高血压合并心力衰竭患者（平均左心室射血分数为31%），他们在接受标准治疗的基础上再分别加用阿利吉仑或安慰剂。结果发现，阿利吉仑能较安慰剂显著降低患者的脑钠肽水平（分别降低61%和12.2%， P=0.016），提示可能与改善了患者的血液动力学参数有关[19]。2013年公布的在心力衰竭患者中进行的“ASTRONAUT”研究也显示，阿利吉仑治疗组的疗效与对照组没有显著性差异。
4 RAS抑制剂的联用
由于ACE抑制剂和ARB的作用机制明确，故学者们也观察了联合使用ACE抑制剂和ARB以双重阻断RAS的作用，并有一些研究显示出积极的效果。例如，“CALM”、“COOPERATE”和“CALMⅡ”研究都显示，使用ACE抑制剂和ARB联合治疗能更好地保护肾脏、减少蛋白尿。不过，对这两类药物联用的益处和风险始终存在着争议。在高危患者或靶器官已受损的糖尿病患者中进行的“ONTARGET”研究比较了ACE抑制剂和ARB联用与各单药治疗对心血管事件的影响，结果显示尽管两药联用可产生额外的降压效果，但心血管事件率没有减少，且高钾血症、肾功能恶化和低血压的发生率明显更高[20]。
那么，在高血压治疗中能否联用肾素抑制剂和ACE抑制剂或ARB呢？较早前的研究表明，阿利吉仑联用其他RAS抑制剂如ACE抑制剂或ARB能够获得较单药治疗更大的降压效果[21]，其机制被认为是ACE抑制剂或ARB会反射性地引起血浆肾素水平增高，而阿利吉仑具有降低血浆肾素水平的作用。但需注意的是，2011年提前中止的在糖尿病合并肾病患者中进行的“ALTITUDE”研究[22]以及在高危的心肌梗死后患者中进行的“ASPIRE”研究[23]都显示，在ACE抑制剂或ARB治疗的基础上联用阿利吉仑不能获得额外的心血管益处且反而会增加副作用。最新发表的欧洲高血压防治指南更是明确提出，由于缺乏循证证据，目前不推荐高血压患者联用2种RAS抑制剂[24]。
5 结语
RAS抑制剂在高血压治疗中有着不可撼动的地位。预期在不久的将来还会不断有新的RAS抑制剂问世以及有关RAS抑制剂的研究报道，从而继续推动高血压治疗的临床进步。
参考文献
[1] Lawes CM， Vander Hoorn S， Rodgers A， et al. Global burden of blood-pressure-related disease [J]. Lancet， 2008， 371（9623）： 1513-1518.
[2] 刘力生， 吴兆苏， 朱鼎良. 中国高血压防治指南[M]. 3版. 北京： 人民卫生出版社， 2011： 5-6.
[3] Gu Q， Burt VL， Dillon CF， et al. Trends in antihypertensive medication use and blood pressure control among United States adults with hypertension： the national health and nutrition examination survey， 2001 to 2010 [J]. Circulation， 2012， 126（17）： 2105-2114.
[4] Llisterri JL， Rodriguez-Roca GC， Escobar C， et al. Treatment and blood pressure control in Spain during 2002-2010 [J]. J Hypertens， 2012， 30（12）： 2425-2431.
[5] Barrios V， Escobar C. Candesartan in the treatment of hypertension： what have we learnt in the last decade？ [J]. Expert Opin Drug Saf， 2011， 10（6）： 957-968.
[6] Bloch MJ， Basile JN. Treating hypertension in the oldest of the old reduces total mortality： results of the HYpertension in the Very Elderly Trial （HYVET） [J]. J Clin Hypertens （Greenwich）， 2008， 10（6）： 501-503.
[7] Beulens JW， Patel A， Vingerling JR， et al. Effects of blood pressure lowering and intensive glucose control on the incidence and progression of retinopathy in patients with type 2 diabetes mellitus： a randomised controlled trial [J]. Diabetologia， 2009， 52（10）： 2027-2036.
[8] van Vark LC， Bertrand M， Akkerhuis KM， et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce mortality in hypertension： a meta-analysis of randomized clinical trials of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors involving 158，998 patients [J]. Eur Heart J， 2012， 33（16）： 2088-2097.
[9] Hirohata A， Yamamoto K， Miyoshi T， et al. Impact of olmesartan on progression of coronary atherosclerosis： a serial volumetric intravascular ultrasound analysis from the OLIVUS （impact of OLmesarten on progression of coronary atherosclerosis： evaluation by IntraVascular UltraSound） trial [J]. J Am Coll Cardiol， 2010， 55（10）： 976-982.
[10] Smith RD， Yokoyama H， Averill DB， et al. Reversal of vascular hypertrophy in hypertensive patients through blockade of angiotensin II receptors [J]. J Am Soc Hypertens， 2008， 2（3）： 165-172.
[11] Haller H， Ito S， Izzo JL Jr， et al. Olmesartan for the delay or preventionof microalbuminuria in type 2 diabetes [J]. N Engl J Med， 2011， 364（10）： 907-917.
[12] Imai E， Chan JC， Ito S， et al. Effects of olmesartan on renal and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes with overt nephropathy： a multicentre， randomised， placebo-controlled study [J]. Diabetologia， 2011， 54（12）： 2978-2986.
[13] Rakugi H， Enya K， Sugiura K， et al. Comparison of the efficacy and safety of azilsartan with that of candesartan cilexetil in Japanese patients with grade I-II essential hypertension： a randomized， double-blind clinical study [J]. Hypertens Res， 2012， 35（5）： 552-558.
[14] Sica D， White WB， Weber MA， et al. Comparison of the novel angiotensin II receptor blocker azilsartan medoxomil vs valsartan by ambulatory blood pressure monitoring [J]. J Clin Hypertens （Greenwich）， 2011， 13（7）： 467-472.
[15] Kajiya T， Ho C， Wang J， et al. Molecular and cellular effects of azilsartan： a new generation angiotensin II receptor blocker [J]. J Hypertens， 2011， 29（12）： 2476-2483.
[16] French CJ， Zaman AK， Sobel BE. The angiotensin receptor blocker， azilsartan medoxomil （TAK-491）， suppresses vascular wall expression of plasminogen activator inhibitor type-I protein potentially facilitating the stabilization of atherosclerotic plaques [J]. J Cardiovasc Pharmacol， 2011， 58（2）： 143-148.
[17] Solomon SD， Appelbaum E， Manning WJ， et al. Effect of the direct rennin inhibitor aliskiren， the angiotensin receptor blocker losartan， or both on left ventricular mass in patients with hypertension and left ventricular hypertrophy [J]. Circulation， 2009， 119（4）： 530-537.
[18] Parving HH， Persson F， Lewis JB， et al. Aliskiren combined with losartan in type 2 diabetes and nephropathy [J]. N Engl J Med， 2008， 358（23）： 2433-2446.
[19] McMurray JJ， Pitt B， Latini R， et al. Effects of the oral direct renin inhibitor aliskiren in patients with symptomatic heart failure [J]. Circ Heart Fail， 2008， 1（1）： 17-24.
[20] Epstein BJ， Smith SM， Choksi R. Recent changes in the landscape of combination RAS blockade [J]. Expert Rev Cardiovasc Ther， 2009， 7（11）： 1373-1384.
[21] Cagnoni F， Njwe CA， Zaninelli A， et al. Blocking the RAAS at different levels： an update on the use of the direct renin inhibitors alone and in combination [J]. Vasc Health Risk Manag， 2010， 9（6）： 549-559.
[22] Bonanni L， Dalla Vestra M. Oral renin inhibitors in clinical practice： a perspective review [J]. Ther Adv Chronic Dis， 2012， 3（4）： 173-181.
[23] Solomon SD， Shin SH， Shah A， et al. Effect of the direct renin inhibitor aliskiren on left ventricular remodelling following myocardial infarction with systolic dysfunction [J]. Eur Heart J， 2011， 32（10）： 1227-1234.
[关键词]老年高血压;临床特点
[中图分类号]R544.1
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)07-0263-02
高血压病是老年人最常见的心血管病之一,其并发症是老年人致残、致死的主要原因,现对我科几年来53例65岁以上的老年人患高血压病的临床特点观察如下。
1诊断标准
按照WHO现行的高血压诊断标准[1],经过至少三次不同时间测量,凡血压≥140/90mmHg(包括单项增高)为高血压。
2老年高血压的特点
2.1患病率高:我科共有84例65岁以上老年人,其中高血压患者53例,患病率为63%。
2.2单纯收缩期高血压为主:单纯收缩期高血压指收缩压≥140mmHg,而舒张压≤90mmHg,本组53例仅有3例偶尔舒张压≥90mmHg,其余50例均为单纯收缩期高血压。
2.3血压波动大:老年人压力感受器调节血压的敏感性降低,受内外环境、情绪、等影响,血压容易波动,有时刚刚测量的数值重复测量时血压波动相差20mmHg以上。
2.4北方地区受季节影响明显:本组53例患者,初冬及寒冷天气,血压明显偏高,往往在增添品种或增加药量时也很难降压至正常或理想水平。而在炎热夏季即使减少药量,部分患者甚至停用降压药物亦可使血压维持正常范围。
2.5并发症多而严重:老年人高血压症状常不明显,容易被忽视而得不到及时合理的治疗,还有部分患者记忆力明显减退,漏服药物的情况时有发生,特别是服用短效降压药时更为明显。很难将血压平稳地控制在正常范围,从而使心、脑、肾等并发症增多,致残率亦高。
3老年人高血压治疗特点
3.1坚持非药物治疗:包括限制钠盐摄入,戒烟酒,坚持有氧体力活动,减轻过多体重,低脂饮食,增强自我保健意识,保持良好的情绪和正常睡眠,定期测量血压。
3.2药物的选择:根据老年高血压的特点,应选择既能降低外周血管阻力,又能维持全身和局部血流,防止水钠潴留及离子紊乱等,选择钙离子拮抗剂和血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂较为合适。
3.3剂型的选择:根据老年人血压波动大、易漏服的特点,适宜选择长效制剂,但应考虑患者的承受能力。
3.4服药的时间:多方研究显示,清晨醒后血压有持续上升的特点,适宜采用清晨起床即服降压药。
当今，社会人口老龄化问题日益突出，至2000年我国60岁以上的老人已达1.27亿，占人口总数的10.4%［1］。因此，社会和医学界对老年人的疾病也越来越重视。高血压是老年人发病率最高的一种疾病，也是老年人致死、致残的首要原因，现已成为老年人卫生保健的一个主要问题，黑龙江省1999年抽样调查显示［2］，60岁以上者高血压患病率为65.4%，75岁以上者高血压患病率为73.85%，而患者服药率为38.56%，血压控制率为20.92%。现本文主要从病因、诊断及对其所采取的干预措施的研究进展作一综述。
1 老年高血压概况
1.1 定义 高血压指未服抗高血压药物情况下，收缩压（SBP）>140mmHg(18.7kPa)和（或）舒张压（DBP）>90mmHg(12.0kPa)，若患者以往有高血压病史，目前正服用降压药，血压虽140/90mmHg，也诊断为高血压，主要表现有头晕，头疼，健忘，失眠等，缺乏临床特异性［3］。长期以来，高血压被认为是无声的“杀手”。不少患者在体检时偶然发现，平时无任何自觉症状。
1.2 目前状况 当前我国高血压患者人数超过1亿，与欧美比较，我国高血压流行病学具有“三高”（发病率高，致残率高，死亡率高）与“三低”（知晓率低，治疗率低，控制率低）的特点［4］我国人群基线血压偏高，血压升高是我国心血管疾病最主要的危险因素。
2 病因
2.1 生理功能退化 目前众多的研究调查显示，大动脉硬化和（或）粥样硬化是老年高血压发病机制中最主要的因素。小动脉发生血管重塑，内膜增厚，中膜发生玻璃变性，管壁和管腔直径比值降低，管腔变窄，外周阻力明显增加。老年女性因绝经后失去雌激素保护，发生血管疾病的危险性增高。
2.2 遗传和环境因素 过多摄入钠盐，肥胖，缺乏体育运动，中度以上饮酒，吸烟，工作压力大等。
3 诊断
2003年美国了新的高血压防治指南［5］，与INCVI相比，正常血压的概念前移，将正常血压定为收缩压
分类分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压又称高血压病，是一种原因不明的高血压，占所有高血压的95%以上。继发性高血压有明确的病因，常继发于肾脏，内分泌疾病及某些颅脑，血管等病变，血压升高只是疾病的一种表现，称为继发性高血压［6］。
4 干预
4.1 注重心理疏导，加强健康教育 高血压经确诊后，一般需要终身治疗。患者在长期的治疗过程中缺乏耐心，服用降压药过程中出现的不良反应，使患者感到恐惧，焦虑。在护理上应作好疏导工作。一方面要让患者增强战胜疾病的信心，减轻思想顾虑，讲明高血压不是不可战胜，只要有效控制血压便可健康长寿。另一方面，要让患者认识到战胜疾病的长期性和艰巨性。对于疾病不予重视，不愿长期服药者，应对其讲明高血压病及并发症的危害，使其主动配合服药。研究表明［7］，患者对药物知识的了解程度与CPAT间有显著的关联，可见，对患者进行健康教育的重要性。
4.2 合理膳食 采用终止高血压膳食疗法（DASH）及限制盐的摄入DASH作为非药物治疗措施即生活方式调整的一项主要内容［8］，在预防和治疗高血压中的作用日益引起国内外的重视。2003年JNCT再次强调了DASH饮食在预防和治疗高血压中的重要地位［9］。DASH饮食的降血压效应在盐敏感性人群中尤其明显，而非洲籍美国人和老年人通常属于盐敏感性人群，因此这可能是DASH饮食的降血压效应在非洲籍美国人和老年人更为明显的原因［10］。很多研究证实限盐能不同程度地降低人群的血压或减慢血压，随年龄的增长，增强降压地疗效，从而减少服用降压药的剂量和次数［4］。目前，国内外的许多高血压专家都将限盐，即每日钠盐摄入量低于5g列为控制高血压非药物治疗措施的重要内容。
4.3 合理指导用药，提高患者服药的依从性
4.3.1 《中国高血压防治指南》中，提出的高血压治疗原则［11］ 提倡联合用药，注意高血压患者的依从性。患者依从性的高低，不是一个由症状驱动的简单行为问题，这其中既涉及患者对疾病的理解，又涉及到患者的心理状态和治疗行为，同时还与医患关系有关，医护人员应该支持，理解患者，重视患者的反馈。简化疗程，减少服药种类，频率和数量，每天服药1次或2次与3次或4次之间比较差异显著。因此，我们可以采用长效剂，控释剂和缓释剂，减少服药次数，避免多次用药的麻烦。
4.3.2 降低药物副作用 老年人肝肾功能均有不同程度的减退，长期服药可能会影响患者的生活质量［12］。例如：头痛，视力模糊等，也会产生毒副作用，从而导致患者的不依从性。医生可以结合实践，采用小剂量逐渐增减法，季节及个人情况剂量增减法等疗法。使患者在治疗中获益最大而副作用最小，同时应注意寻找每位患者的最小有效剂量。
4.4 充分发挥家庭支持系统的作用 老年本身是许多危机和应急因素集中在一起的时期，而制定的高血压病治疗方案又具有长期性，家庭成员是社会的主要支持系统，应对家庭成员进行指导，对老人给予关心帮助，督促老人完成治疗方案，教育老人作详细的服药记录［13］。家庭支持除提供物质支持直接影响医疗依从性外，还使病人相信其是被关心和有价值的。
4.5 积极有效地开展社区护理，提高患者对治疗方案的依从性 （1）很多研究显示［14］，高血压是多基因，多环境因素疾病，与不健康的生活方式或不利的物理及社会环境相关。社区每月可定期宣讲高血压病的有关知识，不良生活方式的改变有利于血压的控制，延长寿命。（2）运动干预，每日进行规律的有氧运动，如散步，每天至少30min，每周的大多数天数和适量饮酒。（3）提供上门服务，为其配药，喂药，定期测血压，提供饮食指导，教会老人处理激动等不良情绪的方法，培养自我控制能力，维持血压平衡。
5 小结
随着中国逐步步入老龄化社会，高血压患病率逐年上升，高血压若得不到有效控制，将导致靶器官损害，可引起严重的并发症，以控制高血压为重点，是降低脑血管疾病发生率，病死率的惟一出路。人们在研究其药物治疗的同时［6］，越来越重视非药物治疗措施的重要性。在护理工作中，我们应注重加强对文化程度较低老人患者群的宣传，同时，针对高血压患者多集中于老年人群这一现象，在健康教育中，努力探索适合这类人群的教育方式。
参考文献
1 付世英.黑龙江省高血压流行病学研究.中华内科杂志，2002，41（2）：114-116.
2 戴德银.高血压病的合理用药.成都医药，2004，30（2）：3-25.
3 中国高血压防治指南.中国医药导刊，2000，2（1）：3-25.
4 周小华.美国高血压预防检测评价.临床心血管病杂志，2003，19（9）：572.
5 毛红娟.提高原发性高血压治疗依从性的护理对测.中华护理杂志，2004，（1）：50-52.
6 孙宁玲.今日高血压.北京：中国医药科技出版社，1997，120.
7 Apple LJ Moore，Oparzamek.DASH Collaborative Research Group Negl，1997，336(16):117-1124.
8 Chobanian Av.Evaluatiopn and treatment of HIGHn blood pressue:the JANA，2003，289(19):2560-2572.
9 Carojj，spesk，dosemande a difference，1998(suppl)，16(7):1234-1235.
10 Greenberg rn over of patience with medication dosing:clin ther， 1984，6:592.
11 肖红.宝钢高血压病防治中的问题及对测.中国慢性病预防与控制，1999，7（3）：116-118.
12 孙建平.改善农村老年高血压病患者依从行为的实践.中华护理杂志，2004（4）：310.
13 陈灏珠.内科学.北京：人民卫生出版社，1999，224.
高血压疾病是一种常见的慢性疾病，同时也是心血管疾病的主要危险因素，目前我国高血压患病总数已达1亿1千万。占全球总数的1／6还多，当确诊为高血压病，即使是无合并内脏损害的一期高血压，在单独使用非药物疗法，如控制饮食，增强运动，心理调适等未能使血压稳定在140／90mmHg以下，就要进行药物疗法，在使用药物控制患者血压的同时，难免造成药物对患者健康产生副作用和危险因素。
近年来，抗高血压药物发展迅速，根据不同患者的特点可单用和联合应用各类降压药。目前常用降压药物可归纳为六大类。现就就六大类：利尿剂，β阻制剂和ACE1和CaA、α1肾上腺素受体拮抗剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等常见降压药物的副作用和危险因素综述如下。
1 利尿药
利尿剂用于高血压患者的治疗已有近40年的历史，目前较广泛的认识是利尿可以引起代谢紊乱，如低血钾，高血脂和高尿酸血症，并降低对葡萄糖耐受性和胰岛素敏感性，现在临床治疗中所用的利尿药往往剂量很小，(如氢氯噻嗪，每日一次，12.5或25mg)因此并无明显的上述症状出现。
2 β受体阻滞剂
β阻滞剂的发现和临床应用是药理学的重要进展之一，β-受体阻滞剂的副作用主要是心血管系统不良反映，如负性肌力作用，负性频率作用和负性传导作用，以及过度收缩外周血管而导致的手足冰冷。β受体阻滞剂也可以引起代谢紊乱，导致高血脂和低血糖。β2受体阻滞剂的副作用主要是支气管痉挛，使用高选择性的岛受体阻滞剂如氨酰心安和美多心安，可以避免上述不良反映。
3 血管紧张素转化酶抑制剂
ACE1是一类通过抑制血管紧张素酶，从而减少血管紧张素Ⅱ的合成，达到降压效果的药物。由于缓激肽浓度在用药后增加5％-15％的病人在使用血管紧张素转化酶抑制剂后出现干咳症状。血管神经性水肿是罕见然而很严重的不良反映。性低血压是血管紧张素转化酶抑制剂的另一不良反映，与利尿药合用可以使这一症状加剧，在治疗充血性心力衰竭时应予以注意。血管紧张素转化酶抑制剂的长期使用安全性比较高，并能防止糖尿病性肾病和心肌梗死后心力衰竭的发生。
4 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
病人对短期使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂具有良好的耐受性，与安慰剂相比亦无显的不良反映，长期使用的安全性尚有待考证。
5 α1肾上腺素受体拮抗剂
α1肾上腺素受体抗剂可引起性低血压，反射性心率加快和体液潴留。与作用迅速的传统药物哌唑嗪相比新型的α1肾上腺素受体拮抗剂多沙唑嗪缓慢舒张血管，病人的耐受性显著增强。
另外，α1肾上腺素受体拮抗剂对葡萄糖耐受性、胰岛素敏感性和血脂成份也有一定程度的改善作用。
6 钙拮抗剂
双氢吡啶类钙拮抗剂的常见副作用有头痛、脸部潮红和反射性心率加快。很可能由于微循环的原因，关节出现水肿，但是这并不是体液潴留的表现，显然双氢吡啶类钙拮抗剂具有很强的血管舒张作用，但同时也作用于肾小管并产生轻微的利尿作用，因此并不引起体液潴留。
维拉帕米(戊脉安)和硫氮卓酮可引起房室传导障碍及轻微的负性肌力作用，头痛也是这两种药物的共同不良反映，但比双氢吡啶类少见。维拉帕米的常见副作用还有便秘。
当前，对于钙拮抗高血压药物和和防止心肌梗死再发作药物长期使用的安全性有一些争议。尤其是旧的双氢吡啶类钙拮抗剂(非缓释型哨苯地平)被认为会增加心血管疾病和其他原因引起的死亡率。所以仍然建议临床医生不再使用非缓解性钙拮抗剂，改用缓释剂型或起效缓慢的新型钙拮抗剂。
7 结论与展望
用药时应遵照以下原则：（1）遵守个体化的原则，合理选用降压药；（2）从最小的有效剂量开始，逐步递增剂量至获得最佳疗效；（3）最好选用长效降压药，以减少24h血压波动，防止靶器官损害；（4）有效小剂量联合用药，以达到最大的降压效果而毒副作用最小，同时有利于并存的各种危险因素与疾病的治疗；（5）对中低危高血压患者先监测血压及其他危险因素，并加强非药物干预措施治疗3～12个月，如血压仍高者可同时开始给予必要的降压药物治疗，降压治疗的最终目标是减少心、脑、肾等并发症的发生率和死亡率，为达此目标，必须长期有效地控制血压。
合理选择联合用药治疗方案：联合用药已成为降压治疗的新趋势，血压控制率较单一用药明显增加，而且小剂量药物联合使用还可减少药物的不良反应。本组患者采用能协同作用的联合用药，如β-受体阻滞剂或ACEI分别联用利尿剂，β-受体阻滞剂联用钙通道阻滞剂，能良好控制血压，且有较高的经济学价值。对于经济条件很差的老年患者，我们用尼群地平加双氢克尿噻，每天只需0.05元，效果又较好，深得患者欢迎，费用低，依从性好。寻求最佳的治疗方案是高血压治疗经济学的灵魂所在，对于一些顽固的高血压的患者在应用ACEI的基础上加用吲哒帕胺或长效钙通道阻滞剂能起到良好的协同作用，有效的控制血压，对于其他抗高血压药疗效不佳又不能耐受ACEI者可试用ARB，虽然这些药的价格较高，但对于降压而获得长期疗效来讲是值得的。
在不到半个世纪的时间内，人们运用药物治疗高血压取得了巨大的成功，并积累了丰富的经验，临来上目前使用的药物都能有效地降低血压而只有轻微的副作用，基本上不影响患者的日常生活。抗高血压药物(至少传统的抗高血压药物)可以纠正过高的血压，有效的预防卒中和心力衰竭的发生，这些保护作用对老年患者甚至更为显著。目前，对新型抗高血压药物的保护作用尚未得出定论。但是，已有充分理由认为，血管紧张素转化酶抑制剂、钙拮抗剂、α1受体阻断剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂防止心力衰竭和卒中的作用至少与β受体阻滞剂和利尿药同等有效。总之，抗高血压药物治疗的有益作用远远超过危险因素，而且个体化的治疗方案使长期使用抗高血压药物的危险因素减至最小，而且完全能被病人接受。
参 考 文 献
关键词：老年单纯收缩期高血压；中西医治疗；概况
中图分类号：R544．1 文献标识码：A
文章编号：1007-2349(2008)01-0045-03
老年单纯收缩期高血压(old isolated systolic hyperten-sion，OISH)是引起老年心脑血管疾病的重要危险因素，已成为老年人致残致死的首要原因Ⅲ。美国高血压监测和随访(HDFP)研究多元回归分析表明，60～69岁组除外其他危险因素，收缩压每升高1mmHg(0.133Kpa)，年死亡率增加1％。加强对OISH的防治则可减少冠心病和脑卒中的发病和死亡，并延长寿命，提高生活质量。中、西医学都有许多针对高血压病对应症治疗的有效方法。现就近年来有关文献综述如下。
1 西医学认识
1．1 概念 老年单纯收缩期高血压(OISH)是指：年龄≥60岁，收缩压≥140mmHg，舒张压~90mmHg的高血压患者(血压持续或3次非同日血压测量，每次取>2个读数的平均值)。除外一些引起心排出量增高的疾病所致的收缩压增高。
1．2 发病机制 过去观点认为老年人随着年龄增加血压也增加，血压增高尤其是收缩压增高是老年生理过程，现在认为代表着心血管形态和功能的改变，最终表现为增加心血管发病率和死亡率。随增龄性改变，小动脉粥样硬化的程度加重、大动脉顺应性减退，管壁增厚、僵硬，管腔缩小甚至闭塞，血管平滑肌β受体的反应性降低，而a受体的反应性无明显变化，导致血管收缩占优势，外周血管阻力升高；颈动脉窦因颈动脉粥样硬化的影响，压力感受器的敏感性降低对血压波动的缓冲调节功能下降。其次老年人血流速度减缓，血小板释放功能增强，血栓素B2(TXB2)，血栓球蛋白(β-TG)，血小板F4(PF4)和五羟色胺(5-HT)等缩血管物质浓度升高可增强血管收缩反应，使动脉顺应性减退，呈现“浓、粘、凝、聚”等血液流变学变化。此外胰岛素抵抗使水钠潴留，使血管壁对缩血管物质敏感性增加且促进血管壁蛋白质、胶原合成、细胞增生，管壁增厚，弹性下降，血管阻力增加。交感神经兴奋性增强，肾上腺素分泌增多，心输出量增多，心率加快，收缩压增高。尚有认为血清瘦素、抵抗素及血浆同型半胱氨酸、神经肽Y与OISH的发病有关。
1．3 OISH特点 ①收缩压增高，脉压增大，舒张压可正常或降低。②不同程度脑、心、肾等靶器官损害，并发症多且严重，病死率高。③血压波动大，易再成性低血压。④临床表现多样化，且多并存其他慢性病。⑤对治疗反映的个体差异大。
2 中医学认识
中医无高血压的病名，历代医家多归结在“眩晕”、“肝风”、“头痛”、“风眩”等病证中，并与“心悸”、“胸痹”、“中风”等病证有一定关系。
2．1 病因病机 中医传统理论认为老年高血压的病因在于情志失调、饮食不节、年高肾虚、内伤虚损、瘀血阻络、先天禀赋等。在这些病因的作用下，机体的阴阳平衡失调，脏腑、经络、气血功能紊乱，就形成了以眩晕、头痛为主要表现的高血压病。病机分析为：①肝阳上亢：随增龄渐损或因老年忧郁恼怒太过，肝失条达，久郁化火伤阴，肝阴暗耗而阴亏于下，阳亢于上；②阴虚阳亢：老年肾精亏耗，水不涵木，肝风内动；或阴虚火旺，风火旋升而上盛下虚。③阴阳两虚：老年久病，阴损及阳可致阴阳两虚。④痰浊壅盛：老年人脾胃多有损伤，水谷精微不化，聚成痰浊。⑤瘀血内阻：气机不利或脏腑阴阳失调皆可引起血瘀。
2．2 辨证分型 目前对高血压尚无统一的辨证分型。卫明等认为老年高血压患者。肾虚者居多，气虚阳衰为最多，主张分为中气不足、肝肾阴虚、命门火衰、肝阳上亢、心脾两虚、痰湿中阻、气滞血瘀等7型。《中医实用内科学》分为风邪上扰、肝阳上亢、痰浊中阻、瘀血阻窍、气血亏虚、肾精不足等6型。《中药新药临床研究指导原则》分为肝火亢盛证、阴虚阳亢证、痰湿壅盛证、阴阳两虚证。《实用中医老年医学》则分为：①肝阳上亢；②阴虚阳亢；③阴阳两虚；④痰浊壅盛；⑤瘀血内阻。
3 治疗
3．1 西医治疗
3．1．1 降压目标 强调降压与靶器官保护并举，是高血压治疗的核心，两者必须兼顾。《中国高血压防治指南》(2005年)调整了OISH的降压目标值，确定为150／90mmHg以下。因舒张压＜65mmHg时可能是影响冠状动脉灌注的不良因素，应维持≥65mmHg。
3．1．2 治疗原则 ①首先非药物治疗，其次药物治疗。②联合用药。③降低总外周阻力，增加脑、心、肾等重要脏器的血流量，预防和逆转长期高血压导致的脑、心、肾靶器官的重塑。④用药个体化，采取疗效最佳，副作用最少的药物，从小剂量开始，逐渐加量。⑤选择药物种类尽量少而精。
3．1．3 非药物治疗 非药物治疗作为基本的保健措施能够协助疗效提高，减少并发症的发生。主要指改变生活方式，避免高血压及其他心血管病的危险因素，如肥胖、吸烟、糖尿病、高脂血症、胰岛素抵抗、左心室肥厚以及长期精神过度紧张等。
3．1．4 药物治疗 JNCⅦ介绍的6大类降压药均可用于治疗。利尿剂尤其适用于合并心力衰竭患者。因其影响血糖，血脂，血尿酸的代谢，应慎用。目前主张低剂量或与其他降压药物合用。新一类利尿剂吲哒帕胺(寿比山)对代谢影响相对较小。现有资料不能确定钙通道阻滞剂(CCBs)对冠心病、肿瘤及出血的影响。我国高血压的主要并发症是脑卒中，而不是心肌梗死，故仍作为治疗老年高血压的一线药，尤其适合于OISH患者。β受体阻滞剂(β-B)降低交感活性，降低周围阻力，对合并心绞痛和心肌梗死的老年人高血压患者可能特别有益。应注意其潜在的负性肌力作用。醛固酮拮抗剂可有效减弱血管平滑肌对去甲肾上腺素的加压反应从而达到降压的目的。此外，硝酸酯在体内巯基的作用下可形成外源性NO，直接舒张大动脉血管平滑肌，改善大动脉弹性起到降压作用。他汀类药物上调eNOS表达，增加NO合成和释放，起改善动脉弹性的作用。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)改善心室舒张功能、增加胰岛素敏感性及抗动脉粥样硬化，防止甚至逆转靶器官损害。还可通过抑制或拮抗血管组织局部的肾素、血管紧张素系统(RAS)和促使血管内皮合成或释放NO，短期内可使平滑肌细胞的收缩反应性与紧张度降低，扩张动脉腔径，增强动脉弹性。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)作用与ACEI相类似。主要用于有ACEI适应证又不能耐受其副作用的患者。Y干扰素具有抗细胞增殖的作用，可用于防治血管狭窄。列酮类药物可通过增加NO的释放和生物利用度、改善胰岛素抵抗、改善内皮及血管平滑肌的功能和改善脂质代谢来降低血压。
3．2 中医治疗
3．2．1 治则治法 老年高血压病患者多有病程长，反复发作，迁延难愈的特点，辨证多属本虚标实之证，肝肾阴虚为本，风、火、痰、瘀为标。针对病机特点，采取急则治标，缓则治本，标本兼治的原则。治标重在风、痰、瘀，治本重在肝、脾、肾。活血化瘀贯穿始终。一般论治以滋养肝肾，熄风潜阳为主。风、火、痰、虚、瘀证候明显则镇潜、清降、平肝、化瘀等法。
3．2．2 辨证论治 临床通常按以下分型论治：①肝阳上亢：治以平肝潜阳，清火熄风，方用天麻钩藤饮加减。②阴虚阳亢：治以滋阴潜阳，平肝熄风，方用镇肝熄风汤加减。③阴阳两虚：治以滋阴助阳，平肝熄风，方用金匮肾气丸或二仙汤加减；④痰浊壅盛：治以健脾和胃，通阳祛痰，方用半夏白术天麻汤加减。⑤瘀血内阻：治以活血化瘀，清经通窍。方用血府逐瘀汤加减。
3．2．3 经验治法 徐贵成等在辨证论治基础上兼以活血化瘀法(丹参、丹皮、赤芍、怀牛膝等)较单纯的辨证论治在降压、改善症状、改善血液流变学及D-二聚体等指标方面更具优势(P＜0.05)。黎鸿斌报报道对OISH中医辨证为肝肾阴虚、瘀阻脉络者用补肾活血法治疗，方用七味肾气丸加减，桃仁、川芎合用，活血行瘀，祛风止痛，疗效显著。
3．2．4 中成药 吴玉平等用松龄血脉康治疗老年高血压病，对照组用波依定治疗40天后比较疗效，对照组部分患者头晕、胸闷症状依然存在，治疗组大多数患者上述症状消失，未见副作用。辛文华用天麻钩藤颗粒治疗老年高血压性眩晕，治疗组67例采用天麻钩藤颗粒治疗。对照组56例用心脑舒通治疗。结果治疗组总有效率为97％；对照组总有效率为89％。2组总有效率比较有显著差异(P＜0.05)。
3．2．5 单味中药 罗伟等观察葛根素对高血压患者血浆内皮素(ET)、血栓素B2(TXB2)、6-酮-前列腺素Fla(6-K-FGFIa)含量的影响及临床疗效。结果运用葛根素治疗后ET含量很快下降，TXB2含量降低，6-K-PGFla显著提高。降压总有效率为90％，临床症状明显改善。王晓君等使用当归注射液对老年原发性高血压治疗后发现当归可以明显降低血浆内皮素水平，增加前列环素，推测当归对老年高血压患者的血管内皮细胞具有保护作用，改善内皮功能，起协助降压的作用。
3．2．6 外治法 彭丽辉等报道以艾灸百会穴治疗48例高血压病病人，病人血压较治疗前明显下降，自觉症状好转，总有效率达70.83％。骆传江等们将100例高血压患者随即分成推拿组和西药组。西药组口服盐酸贝那普利片。结果推拿组降压作用比西药组慢，但疗效巩固好，血压无大幅度波动，尤对伴有头晕、头痛、耳鸣等症状的老年体弱病人更为适宜。此外埋线、贴敷、鼻针、耳穴贴压等外治法皆有运用。
4 结语
关键词： 高血压;肾素血管紧张素醛固酮系统;新方法;综述
中图分类号：R544R255.3文献标识码：A
doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.023文章编号：16721349（2015）01006305
作为严重影响人类健康的常见病、多发病，高血压是造成心血管疾病和心、脑、肾等靶器官损害的重要危险因素。尽管近三十年来降压治疗取得了很大进步，仍有15%～20%的顽固性高血压患者不能从中获益[1]。因此，必须积极寻找更有效的抗高血压新方法，以进一步降低高血压引起的危害。肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）由一系列酶、肽类、激素及其受体所组成，在血压稳态、体液平衡、心血管发育和重构中扮演着重要的角色，更是参与高血压发病及维持不可或缺的环节。现有的临床常用降压药物如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素1型受体（AT1R）阻滞剂、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂都以它为靶点。近年来与RAAS相关的各类新药和新治疗方法的研发，为抗高血压治疗提供了新手段，现简要综述如下。
1肾素抑制剂
肾素是RAAS链起始的特异性限速酶，它的作用底物是血管紧张素原（ angiotensinogen，AngG ），作用有高度特异性。肾素裂解血管紧张素原释放血管紧张素Ⅰ（ angitensin，AngⅠ），产物再经过血管紧张素转换酶（ angiotensin converting enzyme，ACE ）作用生成血管紧张素Ⅱ（ angiotensinⅡ，AngⅡ）。研究表明，ACEI 或血管紧张素Ⅲ型受体拮抗剂（ARB）阻断RAAS，会激活旁路途径，导致血浆肾素活性的代偿性增加和AngⅠ的蓄积，反过来激活RAAS，出现“血管紧张素Ⅱ逃逸”现象。而在组织中60% ～ 70%的AngⅡ由旁路途径产生。肾素抑制剂应该是阻断RAAS的更优选择，可减少AngG向AngⅡ的转化，降低血浆和尿中的醛固酮水平，从源头进行更完全的阻断。且肾素抑制剂不会升高缓激肽的水平，而缓激肽水平升高被认为是ACEI类药物产生不良反应的重要原因。阿利吉仑（aliskiren）作为第一个口服有效的直接肾素抑制剂，2007年3月由美国食品和药物管理局批准。它已经证明能有效控制血压（BP），作为单药治疗或与其他降压药组合一般耐受性良好。一项有关其安全性和耐受性的临床研究汇总分析显示，每天150 mg 或300 mg 的剂量时阿利吉仑的安全性非常好，与安慰剂或AT1R 阻断剂相似，且因其很少有咳嗽的不良反应而优于ACEI[2]。目前研究显示，在有蛋白尿的高血压患者中，阿利吉仑和缬沙坦也有类似降压和减少蛋白尿效果，且降压水平无统计学意义[3]。Brown等[4]在阿利吉仑和钙通道阻滞剂氨氯地平治疗1 254例高血压患者研究中发现，服用组合（阿利吉仑300 mg/d，氨氯地平10 mg/d），比同等剂量单一疗法治疗的患者在收缩压和舒张压方面多降低6.5/3.7 mmHg。AGELESS 研究以901 例单纯收缩期老年高血压患者（ 年龄> 65 岁）为对象，结果显示阿利吉仑降压效果优于雷米普利，且咳嗽发生率较低。年龄基线越高，阿利吉仑对收缩压的降压幅度越大[5]。Guo等[6]研究发现，对于轻度至中度高血压患者，阿利吉仑（150 mg/d）可改善动脉僵硬度，其效果与雷米普利（5 mg/d）是相似的，表明除了能降低血压，阿利吉仑还有血管保护作用。阿利吉仑能防止和改善果糖喂养高血压大鼠的胰岛素抵抗以及动脉内皮功能障碍和氧化血管重塑[7]。有报道称高血压病人同时有糖尿病或者中重度肾功能不全时，阿利吉仑不宜与血管紧张素转换酶抑制剂和醛固酮拮抗剂联用[8]。这也提示联合使用这几种药物时应谨慎。阿利吉仑能否减少主要心血管事件和终末器官损害尚需进一步研究。
2肾素（原）受体
2002年，Nguyen等[9]从人的肾小球系膜细胞中发现并克隆了肾素（原）受体[（pro）renin receptor，PRR]。它既可以与肾素原结合，也可以与肾素结合，而且该受体对肾素原具有更高的亲和力。肾素（原）与肾素（原）受体结合除了通过Ang途径发挥作用，还能激活有丝分裂原激活蛋白（MAP）激酶ERK1（p44）和ERK2（p42）磷酸化，上调促纤维化分子如转化生长因子β、纤溶酶原激活抑制因子1、I型胶原和纤维连接蛋白的表达，兴奋p38 MAP激酶/热休克蛋白27路径，导致肌动蛋白动力改变，这些非Ang 途径导致组织纤维化和细胞肥大，可引起心血管和肾脏病变。Li等[10]发现神经元特定PRR（ATP6AP2）基因敲除小鼠能通过降低ATI Ⅱ受体表达减少血管紧张素Ⅱ依赖型高血压病的发生。Watanabe等[11，12]先后报道妊娠期血浆（P）RR的高水平与分娩时先兆子痫的发生率显著相关，而且妊娠早期高浓度的血浆（P）RR能预测妊娠以后血压升高和妊娠期糖尿病（GDM）的发展。 基于肾素（原）及其受体的重要病理生理作用，人们开始寻找肾素（原）受体的拮抗剂。通过模仿肾素（原）与PRR相结合的“把手区”结构设计出来的PRR抑制剂（把手区肽HRP），可以竞争性结合PRR，抑制肾素（原）的活化及非依赖与RAAS的细胞内信号传递。在给高盐饮食的自发性高血压小鼠中，该肽链可以降低心肌的纤维化、肥大和肌酐水平，改善左心室功能[13]。PRR作为治疗高血压的一个新靶点，可为高血压及糖尿病等的防治提供新的思路和借鉴。而对PRR抑制剂的疗效虽然仍存在争议，但随着更多实验研究的开展和对HRP认知的不断深入，HRP会更好地为临床所用。
3血管紧张素转换酶2（ACE2）
血管紧张素转化酶2在肾素血管紧张素系统中起负调控作用。ACE2是2000年被发现的ACE同族物，但发挥与ACE相拮抗的作用，ACE2能裂解AngⅠ，生成血管紧张素19（Ang19），最近研究显示Ang 19具有抗纤维化作用[14]，再由ACE 裂解生成血管紧张素17（ Ang17），ACE2 还可以裂解Ang Ⅱ直接生成Ang17。Ang17具有舒张血管、利钠利尿、降血压、抑制细胞增殖、抗炎、抗凝、改善心脏功能、保护血管内皮、促细胞凋亡、促进伤口愈合、保护糖尿病视网膜[15]等作用。另外，ACE2对Ang 19和有血管舒张作用的Ang 17、Ang 15降解作用很弱，并对缓激肽降解无影响。Ye等[16]发现，预先使用ACE2抑制剂MLN4760和重组ACE2的小鼠，在血管紧张素Ⅱ输液期间，血压明显高于只使用重组ACE2的小鼠，而且MLN4760防止人类和小鼠中由ACE2驱动的血管紧张素Ⅱ的降解。Jose 等[17]还率先发现ACE2在ST段抬高型心肌梗死患者的急性期表达增加，其活性与心肌梗死面积大小、后期左心室收缩功能和左室重塑相关。ACE2缺乏会增加氧化应激和内皮功能障碍乃至脑功能障碍[18]。针对ACE2为靶点的药物开发，将对心血管疾病尤其是高血压的治疗带来又一突破，不过仍需对ACE2 进行更加深入全面的研究。
4醛固酮合成酶抑制剂
醛固酮为肾素血管紧张素醛固酮系统中关键组成部分，长时间的血浆内高醛固酮水平会使循环血量增加，进而导致血压升高，刺激心肌纤维细胞，引起心脏肥厚、心肌纤维化及充血性心力衰竭。尽管ARB能降低血浆醛固酮浓度，但经其长期治疗后，醛固酮浓度又会逐渐恢复到原来的水平吗，即“醛固酮突破现象”。故阻断醛固酮的合成成为治疗高血压新的研究方向。醛固酮合酶（ CYP11B2） 作为肾上腺皮质激素生物合成的关键酶，抑制该酶就可以减少醛固酮的合成，且此方法可以避免醛固酮受体拮抗剂引起的甾体激素副作用和反应性醛固酮升高。LCI699 是第一个有效的、可口服的醛固酮合酶抑制剂。Schumacher等[19]研究显示，LCI699在原发性醛固酮增多症患者中能减少醛固酮合成，增加血钾浓度和肾素活性，并降低了平均24 h动态血压（ABPM）。Karns等[20]还发现在原发性高血压患者中，LCI699与安慰剂相比能明显降低血压，效果呈剂量依赖性，与盐皮质激素受体阻断剂依普利酮相似。又有一项针对LCI699有效性和安全性的比较研究发现，顽固性高血压患者应用LCI699后，除了可有效降低血浆醛固酮水平和血压，安全性和耐受性良好，与安慰剂组及依普利酮组无明显差异。抑制醛固酮的合成可以抑制高血压心脏的纤维化，抑制视网膜病变时新生血管的形成[21]。虽然醛固酮合成酶抑制剂的安全性和有效性令人鼓舞，但LCI699间接影响下丘脑垂体肾上腺轴，引起ACTH和11去氧皮质酮的代偿积累[19]，可能会影响其疗效，因此还需大型临床研究进一步评价醛固酮合成酶抑制剂的特异性。
5肾脏去神经支配
交感神经已被证明在原发性和继发性高血压患者中均过度兴奋，如阻塞性睡眠呼吸暂停和肥胖相关的高血压。肾交感神经激活会促进肾素分泌，减少尿钠排泄，导致肾血管收缩，肾血流量减少，导致高血压复杂的病理生理改变，譬如容量负荷增加和肾脏疾病进展等。早在20世纪30年代，已有学者尝试通过外科手段行选择交感神经切除术治疗高血压的报道，虽然血压得到有效控制，但由于并发症多、围术期死亡率高而被淘汰[22]。随着医疗器械技术的进步，使用射频导管通过微创介入途径有选择性地破坏肾交感神经，从而降低血压的方法脱颖而出――肾脏交感神经消融术（renal sympathetic denervation，RSD）。Krum等于2007年6月―2010年5月，在澳大利亚、欧洲和美国19个研究机构对153例难治性高血压患者应用Symplicity肾去神经系统进行了经导管射频去肾神经治疗，治疗前患者血压为（176±17）/（98±15）mm Hg，平均使用5种抗高血压药物，治疗后1月、3月、6月、12月、18月和24月时血压分别下降了20/10 mmHg、24/11 mmHg、25/11 mmHg、23/11 mmHg、26/14 mmHg和32/14 mmHg;治疗2年后，96%的患者收缩压低于160 mmHg，39% 的患者收缩压低于140 mmHg。其中有3例发生穿刺部位的假性血管瘤，1例患者发生肾动脉夹层，经处理后未遗留后遗症[23]。最近Ksler等[24]又报道了SymplicityHTN1研究术后3年随访血压平稳降低，除了平均血压水平，还应用24 h动态血压监测来评估RSD术后的血压变异性，结果提示RSD可以明显降低血压的变异性，对24 h的血压变异性影响大于血压平均水平的下降[25]。另外还有研究报道RSD在降低血压水平的同时，也显著减少左室质量，提高左室收缩功能，改善心率控制，减少心房颤动发生的敏感性[26]。Prochnau等[27]于2011年12月在德国首先用标准电生理导管行经导管射频去肾神经治疗，手术结束时发现双侧肾动脉管壁变得不规则，但不影响肾血流，3个月及12个月后未发现肾功能损害及肾动脉狭窄，进一步阐明了经导管射频去肾神经的可行性和安全性。而且美国目前正在开展Simplicity HTN3研究，它是一项前瞻性、多中心单盲对照研究，主要有效性终点为术后6个月患者诊室收缩压与基础收缩压的变化，研究同时将临床随访时间延长到术后3年，以期评价消融治疗的远期效果及安全性[28]。但是最近又有相关声明称因患者招募问题等Simplicity HTN3研究失败。经导管射频去肾神经是一种新的治疗方法，仍有众多需要解决的问题，如肾交感神经经初步消融破坏后其神经纤维是否会再生或恢复，特别是肾交感传出神经可能在血压下降后代偿性的再生，有Waksman等[29]评估肾脏去神经支配近距离放射治疗的安全性和可行性时，发现由低剂量β辐射介导的去肾交感神经治疗在避免重大肾动脉损害的同时，会导致神经纤维化。因此今后还需要选择更合适的观测指标来评估该方法的安全性和有效性，同时进行设计更合理的大样本前瞻性随机临床试验的研究探索。
6肾胺酶
肾胺酶是2005年被发现的由肾脏分泌依赖于黄素腺嘌呤二核苷酸的胺氧化酶，具有降解儿茶酚胺，调节血压保护心肌，调节交感神经活性等功能。体外实验表明，肾胺酶作用最强的底物为多巴胺，其次为肾上腺素和去甲肾上腺素。肾胺酶的分泌受摄盐量、肾功能、肾脏血供、血浆儿茶酚胺浓度、交感神经活性等因素影响，它在基础状态下无活性，可被儿茶酚胺激发，提高活性，还可促进其分泌及合成，对血压的调控发挥重要影响。Desir等[30]研究发现，相比于对照组，在敲除肾胺酶基因的小鼠模型中，其收缩压、舒张压、心率、血浆和尿液中的儿茶酚胺浓度均明显升高，而Gary等[31]的研究结果显示，人工重组肾胺酶可以降低盐敏感高血压大鼠和肾次全切大鼠的血压。最近有学者报道，与WKY大鼠相比，自发性高血压大鼠（SHR）血浆和肾脏肾胺酶明显减少，但在经历去肾交感神经手术后，血浆及肾脏肾胺酶在一定时间内明显升高[32]。而Fedchenko等[33]又报道与对照WKY大鼠相比，SHR大鼠（血压> 180 mmHg）肾胺酶 mRNA水平在大脑半球较低，在心脏和肾脏较高，不过这种相反趋势推测是SHR大鼠血压调节受损所致。另外，临床样本研究发现肾胺酶基因的多态性（rs2576178和rs2296545）与原发性高血压、rs10887800和rs2576178与缺血性中风显著相关[34]。肾胺酶是目前发现的唯一分泌入血的单胺氧化酶，虽然有越来越多的证据表明肾胺酶可能与人类常见疾病如心肌缺血和心功能不全等的发病机制有关，但其作用机制仍不确定，还需要更多的研究来评价肾胺酶能否成为一种新的有效的治疗方法。
7结语
高血压是一种慢性疾病，要想确保患者能够彻底康复，未来的高血压治疗，在保证24 h平稳降压以保护靶器官之余，还需从高血压发病机制上寻找突破点，从根本上减少高血压的发生，降低与高血压相关的心血管疾病和靶器官损害的发病率及死亡率。上述各种抗高血压新药和新治疗方法均存在它们的优势与局限性，且尚缺少大型临床试验及长期随访的结果以确定其长远效益与安全性，为此要想将它们真正投入临床应用还有待进一步研究。
参考文献：
[1]Aeelajado MC，Calhoun DA.Resistant hypertension，seeondary hypertension，and hypertensive crises：Diagnostic evaluation and treatment [J].Cardiol Clin，2010，28：639654.
[2]W hite WB，Bresalier R，Kaplan AP，et al.Safety and tolerability of the direct renin inhibitor aliskiren：A pooled analysis of clinical experience in more than 12，000 patients with hypertension[ J].J Clin Hypertens，2010，12（10）：765775.
[3]Spanos G，Kalaitzidis R，Karasavvidou D，et al.Efficacy of aliskiren and valsartan in hypertensive patients with albuminuria：A randomized parallelgroup study[J].J Renin Angiotensin Aldosterone Syst，2013，14（4）：315321.
[4]Brown MJ，McInnes GT，Papst CC，et al.Aliskiren and the calcium channel blocker amlodipine combination as an initial treatment strategy for hypertension control （ACCELERATE）：A randomised，parallelgroup trial[J].Lancet，2011，377：312320.
[5]Duprez DA，Munger MA，Botha J，et al.Aliskiren for geriatric lowering of systolic hypertension：A randomized controlled trial[J].J Hum Hypertens，2010，24：600 608.
[6]Guo JQ，Wang HY，Sun NL.Effect of aliskiren on arterial stiffness，compared with ramipril in patients with mild to moderate essential hypertension[J].Chin Med J （Engl），2013，126（7）：12421246.
关键词：高血压；高血脂；阿托伐他汀；效果
随着人们生活水平的提高，高血压合并高血脂症的发病率仍然在不断的上升，这为人们的身体健康和生命安全带来了极大的威胁[1]。为了探讨阿托伐他汀应用于高血压合并高血脂疾病治疗中的应用价值，本文主要选择2011年3月~2012年3月在我院进行治疗的高血压合并高血脂症患者80例作为研究对象，现将临床治疗效果报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料随机选择2011年3月~2012年3月在我院进行治疗的高血压合并高血脂症患者80例作为研究对象，男性患者48例，女性患者32例，年龄55~82岁，平均年龄（66.53±3.35）岁。经检查所有患者均符合我国2005年高血压治疗指南的诊断标准[2]，为高血压病。所有患者在入院前近3个月均没有接受过任何降血脂的治疗，排除半年内发生脑血管疾病、心肌梗死、心功能不全疾病的患者，排除继发性高血压患者，排除由先天性或风湿性心脏病、糖尿病、严重肝肾功能障碍、严重创伤、手术以及药物等引起的继发性高血脂患者。将其平均分为对照组和观察组各40例，两组患者在性别组成、年龄构成等一般资料的比较上，P＞0.05，无统计学意义，具有可比性。
1.2方法在研究开始前4w对患者的饮食进行常规控制。所有患者均给予口服苯磺酸氨氯地平，服药方法为：5mg/次，1次/d。观察组在此基础上再加用阿托伐他汀口服治疗，服药方法为：10mg/次，1次/d。整个疗程为16w。
1.3观察指标疗程结束后，对两组患者治疗前后的血压、血脂、颈动脉内膜-中层厚度（IMT）等情况进行观察，包括高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG）、血清胆固醇（TC）以及脂蛋白胆固醇（LDL-C）等各项指标的测定，以及患者在治疗过程中不良反应的发生情况。其中HDL-C的测定采用聚乙二醇修饰酶法，TG的测定采用甘油磷酸氧化酶-过氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法，TC的测定采用胆固醇氧化酶-过氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法，LDL-C的测定采用均相酶显色法[3]。对观察和统计结果进行分析，比较两组患者的临床治疗效果。
1.4统计学方法采用SPSS 15．0统计软件对统计所得的具体数据进行分析，所有计量资料用均t检验，所有计量资料用均数±标准差（x±s）表示，计数资料比较采用χ2检验，如果P
2结果
2.1两组患者在治疗前后血压水平以及IMT的变化情况结果比较两组患者在治疗前后血压水平以及IMT的变化情况见表1，由表中数据可知，观察组和对照组两组患者在治疗前的收缩压、舒张压以及IMT水平比较上（t=2.43，P＞0.05）无显著差异。治疗后，两组患者收缩压和舒张压均有所下降，观察组下降程度明显大于对照组，两组比较（t=11.53，P＜0.05）差异具有显著性。
2.2两组患者在治疗前后血脂水平的变化情况结果比较两组患者在治疗前后血脂水平的变化情况见表2，由表中数据可知，两组患者在治疗前，HDL-C、TG、TC、LDL-C水平比较上，t=3.24，P＞0.05，不具有统计学意义。治疗后，两组患者的血脂水平均有所改善，观察组患者的改善程度大于对照组，两组相比，t=18.69，P＜0.05，差异具有显著性。
2.3两组患者在治疗过程中不良反应发生情况比较在治疗的全过程观察中，对照组有1例（2.5%）患者出现轻微的恶心呕吐症状，24h内未经处理自行好转，观察组无不良反应发生。在不良反应发生率的比较上（t=2.01，P＞0.05）不具有统计学意义。
3结论
在我国心血管疾病已经成为死亡的主要原因，高血脂患者虽然没有明显的临床表现症状，但是其患者中容易出现由于血管壁中发生沉积而引起动脉粥样硬化等心血管疾病，如果不能得到及时的治疗可能会导致患者发生死亡[4]。在老年患者中高血压和高血脂这两种疾病往往同时存在，并且两者不仅在代谢和遗传中具有一定的共同性，同时还有许多机制之间具有相互影响作用。因此在临床高血压患者的治疗中会加强对于血脂的筛查，如果发现患者有血脂升高的情况，应在对患者进行积极降压治疗的同时给予降脂治疗，重视多重危险因素对患者健康产生的综合干预。
阿托伐他汀和氨氯地平这两种药物都具有降血压和降血脂的作用，应用于高血压合并高血脂治疗中具有协同作用，能够增加血管壁对氨氯地平扩血管作用的敏感性，这种协同作用主要表现在对血管损伤的保护上，IMT就是对早期动脉粥样硬化降压同时降脂的评价依据[5]。在本次研究中，对照组患者在治疗后IMT无变化，而观察组的IMT有了一定的降低。另外，通过本次研究我们发现，80例患者在治疗后血压水平和血脂水平均有一定的改善，其中采用阿托伐他汀联合氨氯地平两种药物进行治疗的观察组患者在经过16个月的治疗后，在血压水平降低以及血脂水平的改善均明显优于观察组单纯采用氨氯地平药物进行治疗的患者，并且在不良反应发生率上，两组表现也相同，均为2.78%。由此可见，观察组的患者应用的治疗方式降血压和降血脂的效果更好，且无明显不良反应，可作为高血压合并高血脂患者治疗的首选方式。我们还要注意的是，高血压合并高血脂患者的治疗单纯依靠药物也不能达到理想的疗效的，必须要对患者的饮食进行控制，同时还要鼓励患者多参与健身运动，这对于提高患者的治疗效果和预后具有重要意义。
总的来说，阿托伐他汀联合氨氯地平应用于高血压合并高血脂治疗中，能够有效降低患者的血压水平，并改善其血脂水平，具有良好的疗效，并且无显著不良反应，具有安全性，有很高的应用价值。
参考文献：
[1]付学锋,张新宇,许昌泰.不同剂量阿托伐他汀治疗老年原发性高血压伴高血脂的临床分析[J].医学综述,2014(1):2128-2129.
[2]石建霞.氨氯地平阿托伐他汀钙片应用于高血压并高血脂治疗的临床效果分析[J].河北医学,2013(4):43-44.
[3]刘新红.贝那普利联合阿托伐他汀钙治疗原发性高血压伴高血脂的临床研究[J].现代预防医学,2012(22):79-80.
