发布时间：2023-06-07 15:34:53
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的循证医学实践样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
1.1调查对象
哈尔滨医科大学2009级医学影像专业的120名学生，全体学生都参加了涵盖循证医学知识的超声实践课程。
1.2调查方法
调查方法为问卷调查，全部实习课程结束后，向学生发放调查问卷，学生独立填写并当场收回，共计发放问卷120份，全部收回，有效率达100%。问卷内容包括:学生对循证医学的熟知情况，循证医学在超声实践教学中存在的问题，循证医学联合超声实践教学效果评价等。
1.3数据分析
调查问卷经编码后录入计算机，数据分析采用SPSS17.0，主要对数据进行描述性统计分析。
2讨论
关键词：循证医学；价—效医学；消化内科经济能力；社会承担能力
循证医学即为以证据为主进行治疗的医学，属于一种新兴交叉临床医学的基础专业学科。主要原理是对于患者进行诊治的过程中以现有的疾病研究证据为依据，为患者选择最佳的临床治疗方案[1]。这种方式主要强调医师对于患者的诊断和治疗必须是立足于当前获得的最佳研究证据上的，通过证据以医师的多年诊断经历和患者的体态、体征进行结合并尊重患者的治疗意愿进行的综合诊断，在满足以上诸多条件下采用选择最优治疗方案进行治疗。
1. 价—效医学的发展
价—效医学是美国著名学者Conti CR在1998年率先提出的，价—效医学主要是以低廉的医疗费用为主，让患者得到安全、有效、实用、经济以及可持续性的医疗服务[2]，以此为根据建立的一整套集预防、诊断、治疗为一体的治疗方案。该方式在我国的应用目的主要是为了切实与我国现行的基本医疗保障制度以及我国的基本国情相结合，可以让患者的诊断、治疗以及预防效果取得在最佳性价比的前提下节约治疗费用，通过制定符合患者个人的个体化治疗方案具有有效和经济性的可操作诊疗方案[3]。
2. 循证医学与价—效医学的联系
虽然循证医学与价—效医学结合所制定的医疗诊断治疗方案并不一定是价位最低廉的，但是综合性价比来说确实最实惠的，与其他治疗方案相比可以在保证医疗效果的基础上节约医疗支出。有一些原始的治疗方案虽然可以取得治疗效果，但是患者可能为此需要付出更多的金钱，特别是对于一些经济困难的患者来说这个矛盾显得尤为突出。如果采用原始的治疗方式进行治疗而不考虑患者的实际，可能会造成患者的家庭背负一笔沉重的经济负担。结合我国目前正在推行的医疗保障制度，可能会引起较大的社会反映，引发一系列的社会问题。如果让患者可以通过较为低廉的治疗费用取得更为有效、实用、可持续的治疗方案而且又能与我国现在施行的医保政策结合显得尤为重要。因此迫切需要循证医学与价—效医学进行良好的有机结合，探求更加节约的治疗应用于消化内科的治疗方案中[4]。
3. 循证医学与价—效医学结合在消化内科的临床实践应用
3.1常见消化疾病的时间应用
对于消化内科的临床循证应用医学创始于1974年，由Cochrane提出的开创性系统评价。该评价主要是系统性的收集消化内科专业的临床实验对比，通过多种实验资料的总结建立消化内科专业数据库，通过该数据库为临床医师提供最佳临床证据。例如对消化性溃疡再出血的预防性研究中提出进行根除H.pylori感染治疗的治疗效果远高于单纯使用抗酸分泌治疗，并建议所有患有消化性溃疡再出血的患者都应进行H.pylori检查，对检查结果为阳性的患者需进行根除性治疗，避免患者病情复发出现再出血。在对于肝硬化急性食管曲张破裂上消化道出血的患者进行内镜检查同步急症硬化剂已经成为了治疗该种病情的标准治疗方式，但是随着研究的进展发现使用血管活性药物以及生长抑素类药物也可以很好的治疗肝硬化急性食管曲张破裂上消化道出血，而且该种方式不仅简单易于操作而且与内镜对患者产生的痛苦相比，患者更易于接受。
3.2循证医学与价—效医学的有机结合
从上述的循证医学的案例中使用的药物可以看出很多药物多为进口或者是合资企业生产，受关税和生产成本影响，价位较高。特别是近几年科技的发展一些新型的治疗仪器应用导致内窥镜使用频率日渐升高，但是由于现代化的电子设备价格昂贵，同时在使用中还要建立计算机网络和软硬件的维护，投入不菲。这些昂贵的投入本身就增加了治疗成本，所以在遵循循证治疗的同时也要考虑患者的经济能力，兼顾到价—效医学的问题后再制定治疗方案。比如在对消化道大量出血病例时也需要考虑患者的经济能力，不一定要选用生长抑素，使用人工合成的生长类抑素也可以取得良好成效而且在价格方面也比较低廉[5]。
4. 总结
在医学科技高速发展的今天，循证医学因为其严谨的科学性以及可靠性引起了广泛学者和医师的高度关注。随着我国人口的不断增加以及人口老龄化危机的不断加大，与年龄具有相关性的消化系统疾病在不断增多，从而造成社会医疗支出的不断加大。价—效医学在我国受到的关注程度也与日俱增。随着我国新农村合作医疗以及基本医疗保障制度的推广，对于循证医学和价—效医学的有机结合的需要与日俱增，也有更多的医学专家和学者开始了这方面的研究。对于消化内科来说，在临床治疗中更加需要将循证医学和价—效医学有机结合。避免治疗后患者出现“因病致贫”和“因病返贫”的现象。在治疗过程中不仅要考虑治疗效率最大化，也要考虑费用最低化的政策。
综上所述，消化内科的医师在临床治疗中既要贯彻施行循证医学的治疗方式，又要兼顾价—效医学，采用一种既能保证高质量医疗又能适度的降低治疗经费的治疗方式，只有这样才能将有限的医疗资源创造出更大的社会效益。
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[关键词] 循证医学；医院；药学工作
[中图分类号] R95 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）12（c）-0168-03
[Abstract] This paper is purpose to discuss about the practice and the significance by utilizing the evidence-based medicine to instruct the hospital pharmacy work. It summarizes the practical application of the evidence-based medicine in the pharmacy work of Henan Provincial Luoyang Orthopedic-Traumatological Hospital， including new drug introduction system， rational use of antibiotics， drug clinical evaluation and pharmacy management information database construction， and analyzes the achievements and problems. The evidence-based medicine provides a scientific and feasible idea and method for clinical pharmacy service， and it plays an important role in hospital pharmacy work. To improve quality of pharmaceutical care， the evidence-based medicine should be further explored and researched， and the system and method should be improved.
[Key words] Evidence-based medicine； Hospital； Pharmacy work
循C医学是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人经验与客观科学研究证据相结合，力争在临床应用最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后[1]。循证医学兴起于20世纪70年代，随着在临床病学上的应用，其在理论与实践上都获得了长足发展，并延伸到医学范围内的多个领域。循证医学是在个人经验与已知客观科学依据基础上做出的医疗决策，结合相关科学证据与患者需求，对患者采取科学方式治疗。由此可见，循证医学的诞生，无疑给医药领域带来了思想革命和实践革命，它给临床医师提出了全新的命题，敦促他们重新审视以个人经验为主的传统医学模式，转而思考既重视个人临床经验又强调采用现有的、最好的研究证据的循证医学[2]。
近年来，随着循证医学的发展，其理念已深入到医药卫生各个领域，并在解决各领域实际问题的过程中产生了循证护理学、循证药学、循证口腔医学等分支学科。20世纪90年代，循证医学理念被引入药学领域，催生了循证药学。药学领域，特别是医院药学领域越来越多的研究者正在关注和提倡循证药学。但是循证药学应该如何定义？如何将循证医学与医院与药学工作紧密结合从而促进其发展？前景如何？以上问题尚缺乏共识证据。
河南省洛阳正骨医院（以下简称“我院”）作为全国三级甲等中医骨伤专科医院，于2005年开始将循证医学理论及方法应用到全院的药学工作中，包括药品采购、药品库房管理、临床合理用药、临床药学及药事管理等多个方面，经过十余年的运行实践，初步获得一些经验，取得一定成绩。现报道如下：
1 新药引进技术评价
所谓新药，按照国家药品监督管理总局的《新药审批办法》规定，是指我国未生产过的药品。而改变剂型、给药途径、增加新的适应证或制成新的复方制剂亦可按新药管理。对于我院，新药是指从未在我院使用过的药品，或因各种原因停用超过一定时间又重新申请在我院使用的药品。多年来，随着医疗卫生事业的飞速发展，新药品种不断研发上市，而临床医疗、科研用药需求也不断增加，新药引进作为医院药事管理与药物治疗学委员会的主要工作之一，涉及临床科室、药品库房管理中心、药学部等多个部门，可见新药引进评价工作已成为医院医疗质量的重要环节，如何做到科学、合理、规范地引进，对满足临床及患者需求、提高医疗机构医疗质量和医院药学管理水平具有重要意义[3-4]。
临床药师对新药的技术评估过程就是循证药物评价的过程，遵循“公正透明、科学合理、适度控制”原则进行循证药物评价是药物遴选的关键。我院制订的“新药引进程序”明确规定：临床科室根据临床治疗需要，结合我院实际情况，提出新药申请。药学部每季度安排专职临床药师负责新药申请报告的整理，在生产企业提供的相关资料的基础上，进一步查找文献，对产品的药理、药效、不良反应和药物经济学等作技术评估，尤其是与我院已有同类品种（或同成分品种）的对比资料（包括：不良反应、疗效、起效时间、依从性、每疗程的费用比较、相互作用风险、特色之处、文献评价等），以幻灯片形式提交至医院药事管理与药物治疗学委员会，并在药事会上向专家汇报、讲解。
通过运用循证医学原则，科学地认识和评价药物，根据临床证据对引进新药进行初审，可以有效减少暗箱操作，使医生在选择药物的问题上本着科学的态度，坚持对症给药，有证可循[5-8]。而药学部在新药引进评价及管理中始终坚持“合理合法、科学规范”原则，将医生的临床经验与循证证据相结合，使得新药的引进和评价工作有完整的程序和流程，同时采取了一定的措施避免不正当促销手段的干扰，在新药评审的过程中尽可能提供客观的新药信息；工作中产生的变化多与国家药事管理法规的修定及国家的“医改”政策相关，均有理有据，对于初步建立科学合理的新药引进管理工作有一定的借鉴意义。
我院运用循证医学理论指导新药引进、评价的制度，经实践证明，取得良好效果，为临床遴选新药提供了科学、可靠、可行的决策和实施路径，为临床合理用药提供技术支持和有力保障。
2 抗菌药物合理使用评价
抗菌药物的不合理应用必然导致细菌耐药性不断增加，致使抗菌药物有效性逐渐减弱或丧失[9]。运用循证医学理论的原则与方法，我院对本机构抗菌药物临床使用情况，包括品种、剂型、规格、使用量、使用疗程等进行定期、系统调查与应用评价，从而获取客观、科学的数据资料，了解和掌握抗菌药物临床应用的实际情况和趋势，进行正确干预与评估，从而及时掌握医院抗菌药物的使用动态，找出薄弱之处，并及时将结果在医院工作网上。
我院药学部于每月底定期院药事检查结果报告、洁净手术抗菌药物应用监测结果分析、门诊处方监测结果通报、药品不良反应信息通报、中药注射剂专项检查结果通报、小儿骨伤患者不合理用药分析等报告，将药事信息服务常态化、时效化、科学化。将考核结果量化，并与医师经济挂钩，不断完善量化的指标体系，从而指导临床改进，最终将合理用药的经验归纳到药事管理的范畴。既有利于控制用药安全体系的构建，又能提升医疗安全，改进医疗服务质量，改善医院诊疗服务流程。
实践证明，运用循证医学理论指导临床合理使用抗菌药物，为抗菌药物合理使用提供制度保障，为临床医师用药决策提供科学依据，从而最大程度地杜绝“滥用抗菌药物、无指征用药”等不合理用药现象，保证临床用抗菌药物的合理性、安全性和经济性。
3 药品临床应用评价
利用证据评价一些可能出现问题的药物疗法，得到较为明确的结论以促进合理用药，是循证医学研究的一项重要内容。另一方面，临床药师的工作近年来也从单纯地考虑临床药品应用到开始关注患者用药问题的综合方面。随着循证医学理念的深入，在临床药学工作中利用目前最佳的证据评价药物才能为临床提供高质量的药学服务[10-14]。
目前，我院的临床药师自觉运用循证医学的理论和方法，在药品临床应用评价方面的工作内容更加注重药品临床应用的综合证据，主要包括：药物疗效证据的收集、整理；提供用药咨询；深入临床，协助医生制订最佳用药方案；针对安全、有效、经济对药品再评价；中医药临床疗效再评价体系的建立；中药注射剂的安全性、合理性应用，门诊处方监测，小儿用药监测等。并及时将评价结果在医院工作网上，提醒临床医师，避免重复再犯。
我院临床药学室每月定期对不符合用药规定的现象进行汇总和。重点对术后预防应用抗菌药物时间违规、小儿骨伤患者不合理用药、药物应用时间过长、中药注射剂不合理应用等相关内容进行调研、分析，将汇总结果按时，起到临床合理用药预警作用。
临床合理用药研究是以患者利益为中心的实践研究，其特点在于临床实践性。如何把患者的利益放在第一位，如何保C患者用药安全、有效、经济的同时提高合理用药水平，是运用循证医学指导临床合理用药的重要任务。循证医学为临床药物的合理使用提供理论依据与方法学依据，运用循证医学理论和方法所建立的药物合理使用考评机制，能够为临床提供准确的药物信息，规范医院药品管理和临床用药行为，提高临床医师合理用药水平，从而保证临床用药合理性、安全性和有效性。与此同时，可以科学、合理地减轻广大人民群众药品使用的经济负担，提高患者就医满意度，进而降低医疗纠纷发生率。
4 药学管理信息数据库的建立
医院药学管理信息数据库的建立，可以提高医院药学的管理效益，保障医院药学服务质量，提高药学人员社会竞争力，加速医药行业之间及其与政府之间的沟通，从而推动全程化药学服务的深入实施[15]。显而易见，在以患者为中心，提高患者生命质量为总体目标的药学服务指导下，医院药学信息系统的构建势在必行。
为方便医院药学技术人员的科研、学习，提高工作效率，药学部结合循证医学理论的指导原则和方法学，根据本院实际情况，建立具有动态管理功能的药学管理信息数据库，包括：药品不良反应信息数据库、药物治疗信息数据库、药品供应信息数据库等。其中药品不良反应信息数据库能快速收集并及时报道药品不良反应，使药师、医师全面、及时了解不良反应情况，避免同样药品、同样不良反应的重复发生，保护更多人的用药安全和身体健康。药品供应信息数据库的特点是以物为中心的管理信息系统，围绕药品的流动而开展业务。通过此数据库，可使工作人员及时了解药品的动态变化，包括入库、出库、存货等，既可以为临床提供所需药品，不使药品供应中断，又有效减少盲目进货造成药品积压现象，这样不仅可加快药品周转，而且可大大的提高工作人员的工作效率和督理质量，也更加有利于安全、快速为临床用药提供优质服务。
在循证医学理论指导下构建的药学管理信息数据库，极大地增加了临床药师对临床用药证据的收集、评价和使用，使临床用药更趋于“有据可依、有据可查”。
综上，运用循证医学理论指导医院药学工作，已成为我院药物治疗史上的一个里程碑，循证医学理论为临床药学服务提供科学的方法学，以及最佳的思想决策，对临床药学服务质量的提升与完善，具有十分重要的意义。我院药学工作遵循循证医学的理论和方法学原理，在新药引进制度、抗菌药物合理应用、药物临床应用评价和药学管理信息数据库建设等方面不断完善制度，探索实践，不断提升临床药学服务质量，取得了一定成绩，也为我院创建“临床研究型医院”起到保驾护航的作用[16-20]。运用循证医学的理念和方法学指导医院临床药学工作，具有重要的实际意义和推广价值。
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孙 红（ 通讯作者） 庄 捷 魏晓霞
福建医科大学省立临床学院，福建 福州 350001
摘要： 循证临床药学作为循证医学的一个新兴分支领域，是将循证医学理念与方法开展临床药学实践的过程，强调最佳证据
与临床专业知识相结合。处方点评制度是一项全新的制度，尚无国际经验借鉴，国内缺乏必要的标准和经验，不同单位点评
深度和水平参差不齐。为了提高处方点评水平和深度，本文以糖尿病处方为例，将循证临床药学成果运用于处方（医嘱）点
评，促进临床合理用药。
关键词： 循证临床药学实践；处方点评；合理用药；糖尿病
中图分类号： R473.5 文献标识码： A 文章编号： 1671-5837(2015)25-0226-01
处方点评是以促进临床合理用药，保障患者用药安全为
目的的处方质量综合评价管理工作。 2007 年 5 月 1 日实施的
《处方管理办法》中明确规定： 医疗机构应当建立处方点评
制度。 2010 年 2 月， 卫生部又下发了《医院处方点评管理规
范（ 试行）》进一步强调了处方点评的重要性， 意在遏制临
床药物滥用的现状。但是由于处方点评制度是一项全新的制
度，尚无国际经验借鉴，国内缺乏必要的标准和经验，不同
单位点评深度和水平参差不齐。不少社区医疗卫生机构由于
缺乏人力以及从事这项工作的药学人员自身的能力问题，
处方点评工作存在流于形式、评价滞后和执行不力的问题[1-3]。
糖尿病患者需长期或终生使用药物，然而由于患者常伴
有酮症酸中毒、糖尿病足、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变
等并发症，且降糖药物的个体差异大，不良反应多，给临床
治疗中药物的选择带来了困难。因此，临床药师不仅要熟悉
各种药物的药动学、药效学，还应掌握最新的循证指南，根
据不同患者的具体情况，对患者用药处方进行正确、有效的
点评就显得十分重要。根据 2013 年美国糖尿病学会（ ADA）
和美国临床内分泌医师协会（ AACE） 糖尿病综合管理指南
2013 共识，二甲双胍已成为 2 型糖尿病的治疗基石，胰高血
糖素样肽-1 受体激动剂（ GLP-1RA）、二肽基肽酶 4 抑制剂
（ DPP4-I） 和 α-葡糖苷酶抑制剂（ AG-I） 不增加体重、不
引起低血糖，降糖地位在提升，而磺脲类、噻唑烷二酮类 （ TZD）
增加体重和水钠潴留、易引起低血糖，降糖地位在下降[4]。
处方点评标准以《处方管理办法》、《医疗机构药事管理
规定》、《规范》、《中药处方格式及书写规范》为依据。处方
点评内容包括一般点评、门急诊处方点评、医嘱用药点评三
部分。处方点评不仅关注药物适应证、药物溶媒的选择与配
伍、药物的用法与用量、联用药物间的相互作用、重复用药
等现象，如发现医嘱存有不合理用药时，遵循循证临床药学，
减少问题处方的出现。以下案例是临床药师在处方点评过程
中如何运用循证临床药学进行实践的。
案例 1 根据药品不良反应选药，提高用药安全性：患者，
男， 78 岁，因发现血糖升高 8 年，左足破溃 7d 于 2013 年
11 月 28 日入院。患者既往有 2 型糖尿病、痛风、高血压、
冠心病病史，无传染病，无药物、食物过敏史。 8 年前有前
列腺手术史。病程中患者有间歇性跛行、头昏胸闷等症状。
查体： T36.3℃， P50 次/min， R20 次/min， BP160/70mmHg。
神志清，问答不切题，查体配合。心率 50 次/min，律齐无
杂音，双肺底闻及细湿罗音，腹软，肝脾肋下未及，左足第
3， 4 趾内侧皮肤红色、轻度肿胀，少许渗出，无异味。实验
室检查：空腹血糖 10.63mmol/L， 餐后血糖 17.8mmol/L，尿
酸 576Lmo/L，尿素氮 9.44mmol/L，肌酐 146.8umol/L，心电
图示Ⅰ度房室传导阻滞，房性早搏未下传， ST-T 改变。入院
诊断：（ 1） 2 型糖尿病；（ 2） 糖尿病足；（ 3） 痛风；（ 4） 高
血压病；（ 5） 冠心病；（ 6） 房室传导阻滞。入院后予胰岛素
控制血糖；单硝酸异山梨酯 30mg qd 扩张冠状血管；呋噻米
20mg， qd， 螺内酯 20mg qd 改善心功能不全；苯磺酸氨氯地
平片 5mg qd 降低血压；别嘌醇片 100mg 降低尿酸；西洛他
唑 100mg bid 改善足部微循环；甲钴胺 0.5mg tid 营养神经；
头孢唑肟钠 2.0g 抗感染并且局部换药等综合处理。
案例 2 根据药动学药效学特点合理选药。患者，女， 71
岁。诊断： 2 型糖尿病、糖尿病周围神经病变。主诉：糖尿
病病史已有 6 年，开始使用口服降糖药降糖治疗，近半年血
糖控制不佳，先用门冬胰岛素 30 注射液（早 17U-中 12U-晚
15U）降糖治疗。此次因血糖控制仍不理想入院治疗，血糖
检查示空腹血糖 12.8mmol/L，餐后 2h 血糖 16.6mmol/L。住
院期间医生调整治疗方案，采用格列美脲片 1mg 睡前服用，
联合门冬胰岛素 30（早、中、晚三针）降糖治疗，临床药师
审核医嘱发现联合用药不适宜。
分析：从两药药动学角度分析，联合使用不适宜。门冬
胰岛素 30 注射液是一种双时相（预混）人胰岛素类似物，
含 30%速效的门冬胰岛素，和 70%中效的精蛋白门冬胰岛素，
皮下注射后， 10~20min 起效，作用最强时间在注射后 1~4h
之间，作用持续时间可达 24h；而格列美脲为磺脲类降糖药，
通过刺激胰岛 β 细胞释放胰岛素发挥作用，服用后 2.5h 达
血药浓度高峰值，作用时间可达 24h。两药合用在夜间同时
发挥降糖作用，易致低血糖反应的发生；同时，《成人 2 型
糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识》提出胰岛素促泌剂的
主要不良反应与胰岛素一致，均为低血糖和体质量增加。因
此，除基础胰岛素之外，不建议其他种类胰岛素和促泌剂联
合使用。
处方点评不仅有利于提高处方质量，减少用药差错；还
有利于降低医疗费用，节约医疗卫生资源；更有利于增加患
者对医疗机构和医务人员的信任度，改善医患关系，构建和
谐社会。虽然现阶段由于各医院重视程度不同，标准掌握不
统一，以及缺乏经验等原因，医院间处方点评工作质量存在
很大差异。提高处方点评的水平和深度是当前药学人员们面
临的严峻问题。
循证临床药学和经典循证医学一样，循证临床药学是以
患者为服务对象，实践的主体是直接为患者提供药学服务的
专业人员，实践的领域是围绕患者用药的全部活动[8]，实践
的方法可借鉴循证医学实践的方法，即提出问题、查找证据、
评价证据、应用证据和后效评价。
循证临床药学实践对处方点评有指导和促进作用，临床
药师应主动跟踪优秀循证临床药学，遵循并坚持循指南药物
治疗策略，将最新循证药物治疗学成果运用于处方点评，提供
满足于临床、患者需求的临床药学服务，促进临床合理用药。
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魏 丹
（随州职业技术学院 湖北省 随州 441300）
【中图分类号】G420
科学发展观不仅为社会经济政治等各项工作提供了理论指导，同样也为高校实现又好又快发展指明了方向，为大学生思想政治教育提供了新的理论指导，也为大学生思想政治教育提出了新的思想方法。科学发展观强调“科学”，一切从实际出发，尊重客观规律，充分发挥人的主观能动性和创造性；同时也强调“发展”，既要用发展的动态的眼光看待和评价学生，更要关注每一名学生的全面可持续发展。马克思说：理论一经掌握群众，就会变成物质力量，可见理论依据的很重要性。大学生思想政治教育是作人的工作，对象是一个个鲜活生动的个体，他们思想活跃、观念多元、意识自我、个性独立，所以我们在工作的过程中，要去汲取科学发展观的精髓和精华，践行以人为本，更好的探寻思想政治教育工作的方法与方式。
一、首先要转变学生工作理念，牢牢树立以学生为本的理念。
1、 教育模式转变促使改变理念。根本原因是21世纪面临的两个根本转变，一是传统教育模式向现代教育模式的转变；二是从精英教育转为大众教育。在传统的教育理念里，周而复始的师道尊严根深蒂固。要求学生总是向前辈学、向老人学，“我讲你听，我打你通”的模式。老师一定是对的，书本一定是对的，学生学业是量的积累，饱学知识，灌输知识，好处是简单，听话的学生是好学生。而新时代的大学生接触新信息渠道广、途径多，能力强、来得快，在很多方面甚至于超过老师。
2、 教育者角色定位和转变促使改变理念。对于每个教育者来说，每个学生可能只是我们接触学生的千分之一、万分之一，而对于每个学生的家长来说，孩子是他们的全部，寄予了百分之百莫大的期望。尤其是高校的一线管理人员，辅导员既是教师，也是学管干部；既是学生的知心朋友，也是他们的人生导师，必须要加强事业心和责任感，爱护和关心每一个学生。一定要爱护眼珠子一样爱护学生的个性、创造性和独立性。以学生为先、以学生为重、以学生为主、以学生为荣。
二、思路讲求开阔与创新
1、 师生关系的新思路。和谐校园呼唤和谐的师生关系，要互尊互爱，形成良师益友、知心朋友的融通关系，这样才能教学相长共同提高。在今天新的教育观念和模式下，学生接受新事物的能力很强，他们在很多方面比老师更精通，老师一定能理解、宽容并接受个别和个性学生的质疑，提倡学生创新性思维，敢于说不，这是互动式的教育方式。很多高校尝试建立一种“导学”关系，这种方式最大的特点就是师生关系密切。
2、 实现学生的自主性和主体性。在教育管理的过程中出现两种倾向：一是对学生的需求和要求漠不关心、麻木不仁；二是过渡关心关爱学生，延续家底的角色，象父母一样地太呵护，太过于帮助他，什么事情都靠老师。“母爱”是不能用在学校里的，它是非理性的，有碍于学生的成长。“师爱”一定是讲道理的爱，创造机会和情境故意让学生摔打、锻炼，主动适应环境提高生存的能力，处处培养自主性和主体性。
3、 眼光和目标放在每个学生和全体学生身上。中央培养人才有三个层次：一是青年者。即青年骨干和党团干部，引导他们学习中国化的最新成果；二是可靠接班人。即德智体美全面发展的德才兼备人才；三是普通劳动者或者合格的公民。真正的者一定要在实践中去锤炼，这是一种理想。
三、用科学发展观指导大学生思想政治教育观，应处理好六方面关系。
1、正确处理道德和智育的关系。“人才”两个字，做人在前，成才放在后面，古人也懂教育规律；先传道，道是真理、规律、道德；后授业再解惑，是指专业上和思想上的困惑。用专业知识教育人，可以训练成一个机器，种植与养殖都要讲科学，为什么教育人不能讲科学、和谐发展。现在的学校和家长很注重对学生的智力培优，重智轻德无处不在，忽视了对学生的道德培优，严重失衡。
2、正确处理教育引导与管理之间的关系。教育不仅仅是管理，尤其是大学生的管理，重管理轻教育问题严重，不符合科学发展观。郝尔巴特说：管理不是教育，只能使人不犯规，循规蹈矩，并没给人精神增添新的东西，唯一使人进步，给人精神以积极影响才算教育。我们认为教育是一种开导、指导、引导，它是比管理高一个层面。对学生应从三个方面加以引导：1、学习与生活层面的引导。也包括生理、心理、择业、学业、就业的引导；智力、能力、品行、情感多个方面如何。2、人生层面的教育引导。人生的理想、信念、信仰、人生目标、态度、意义、规划。3、价值层面的教育引导。爱心、善心、道德诚信，自我价值实现，这是从感性自我到理性自我的飞跃。
3、正确处理专业技术与人文素养的关系。我国大学服务社会偏重于科学技术对经济增长的拉动，而忽视了人文社会科学对社会和文化的熏陶、引导。教育家杨淑子讲，学生在学校成绩差不多，最后成为院士的是有理想、有目标、有百折不挠精神的人。他也说过：没有科技，一打就垮；而没有人文，就不打自垮。高校大学生40%都没有学习目标和源动力，大多数学校很注重对学生智商的投入与开发，而对学生情商开发和培养却很少投入人力物力和财力。
4、正确处理好由学校人到社会人之间的关系。知识只是学生学习的一部分，更要教会他们获取知识的能力，由家庭人到学校人再到社会人，如果不按社会人的要求来培养人，只是封闭式的教育，学生会觉得只看到美好的一面，没看到丑恶的一面，关键还要教会他们思考。学校是宣扬主流意识形态和主旋律的地方，还要告诉学生社会是多样化和复杂化的，要在社会实践中加以引导，应包容多样和多元，要关注光明点，不要忧虑低暗点，注意到多元和多样必然造成的消极和积极的影响。学会认识社会、适应社会，进而提高社会竞争力。
5、正确处理好心理和谐与环境和谐的关系北大著名学者季羡林说：讲和谐，不仅要人与人和谐，人与自然和谐，还要人内心和谐。我们高校大学生面临就业压力、学习压力、经济压力、人际关系、环境转变和自身适应问题等多种压力，极易引起学生的心理问题。有些高校出现了专门提供场地让学生发泄情感的地方。高校应加大珍惜生命与爱护生命教育。
6、正确处理好专业学习与思政教育的关系。专业课老师要把思政教育融入到课堂教学当中，除了教书还要育人，真正实现全员育人。新课改中的工学交替就是设置工作情境，老师指导，在教学过程中培养职业道德。李家瑞院长讲，按照工作过程组织教学，在真实的环境中去学习，学生既有实践行动，也有心智行动，职业美德与素养。
1.对象与方法
1.1研究对象
整群抽样确定湘南学院2012-2014级临床医学本科专业学生共315人。
1.2研究方法
采用自行设计的问卷调查表，其内容包括调查对象的一般情况、对循证医学了解程度、学习目的、循证医学知识的获取途径、应用循证医学的主要障碍等5个方面内容。问卷调查表采用电子邮件和现场发放问卷的方式展开调查。
2.结果
2.1一般情况
本次共发放调查问卷315份，回收315份，有效问卷315份，问卷有效率为100%。本次调查男生164人(52.1%),女生151人(47.9%)。2012级103人(32.7%),2013级110人(34.9%)，2014级102人(32.4%)。
2.2循证医学的了解程度、学习目的
被调查的315名学生中，12级学生因为必修循证医学这门课程，对EBM知识及相关技能有一定程度的认知，83名（80.6%）学习过相关知识；13级中56名（50.9%）接触过循证医学知识；14级中仅有36名（11.4%）主动学习过相关知识。调查问卷关于学习循证医学目的设计五个选项：指导临床实践，指导科研、有利于提高业务能力，能更好地为患者服务，不知道。数据结果显示：循证医学可以指导临床、指导科研提升、业务水平，更好地服务患者，这一观点被越来越多的医学生所认同并接受。
2.3学习循证医学知识的途径
2014级医学生主要通过期刊、杂志、上网等获取循证医学相关知识，2013级医学生主要通过学术讲座、期刊、杂志等获取循证医学相关知识。2012级医学生则主要通过课堂和学术讲座来获取循证医学相关知识，不同年级医学生学习循证医学的途径不同。调查中了解到湘南学院临床医学生于大三期间必修循证医学课程，所以2013-2014级学生还未系统学习过该门课程，只是依靠期刊、杂志、网络和学术讲座等途径获取零星知识。
2.4在临床实践教学中应用循证医学可能存在的障碍
开展EBM实践教学的主要障碍有：对循证医学缺乏认识、检索和评价证据能力不够、缺乏循证治病有效或有参考价值的病例及查到有效证据难以应用于临床实际问题，同时外文文献阅读困难也不容忽视。
3.讨论
【关键字】循证医学；心血管；教学；具体实施；方法
一、循证医学的定义
循证医学是在九十世纪二十年代，由临床实践中迅速发展并且备受广大医学界的关注的一种医学理念，循证医学的核心是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳客观研究证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，充分考虑病人的实际情况和愿望，把三者完美地结合，制定治疗措施，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每一个患者。
二、循证医学与传统的经验医学模式的区别
传统医学是通过非系统观察的方式来获得一种临床经验，并且我们的医生依靠这些经验和熟练的技能来指导我们现实生活中的医疗实践，以生物学原理评价治疗效果，靠小规模培训来获得。虽然我们的传统医学在临床实践中产生了一定的成效，但仍旧是存在一些主观的偏倚性和盲目性，所以，循证医学的出现和发展就显得很是必要。循证医学以设计严谨、方法科学的随机对照临床试验（IKO），尤其是它还以大规模、多中心、前瞻性、双盲IKO的客观证据为基础，所以我们说循证医学的研究结论更具可靠性和可信性，同时也促进了临床治疗决策的革命性变革，成为临床实践的重要指南。
三、循证医学思维的必要性
不论是在世界上还是我国的社会上，心血管病是一种比较常见的疾病，并且是多发病，对我国和世界人民的身体健康都有很大的威胁。可见治疗心血管疾病非常紧迫。
因此在临床教学中树立循证医学思想、培养医学生的循证医学思维方式，对于提高医学生临床思维能力、造就高素质医学人才、应对医学知识日新月异的挑战，具有十分迫切和重要的现实意义。
四、循证医学思维和方法在心血管教学中的具体应用
1.循证医学思维和方法对于临床前期的医学生
我们一直强调理论一定要与实践相结合，不能陷于经验主义和本本主义，所以，我们在心血管教学中要多与实际相结合，将治疗疾病方案的循证医学依据和新的循证医学的研究结果传授给学生，这样不但使其学到心血管领域最新的知识，而且教授了循证医学的思想和方法。指导学生查阅相关的文献，及时的获得最新的信息，并且积极促进学生之间开展相关的讨论，培养其自学、思考及获得新信息的能力，为其将来能更好的进行临床工作打下坚实的基础，指导学生积极进行循证医学实践，在实践中体会循证医学的重要性。
2.循证医学思维和方法对于进入临床的医学生
已经进入临床的医学生不可避免地会遇到诸多的问题，通常情况下我们都会以一种被动或者是灌输的方式来解决。大致方式是，上级医师提出心血管实践中的问题，然后学生检索相关的文献资料和书籍并通过上级医师结合实际的患者情况和学生双方进行讨论、查证真伪，同时就如何应用查询的最新的知识和循证医学的理论指导患者的临床诊治。此外，我们还可以进行一系列的国内外的经典讲座，讲授国外著名的RCT的具体设计、结果及对于结果的分析，这样的内外相结合的方法使得我们学生对于知识的理解更深刻，从而避免了知其然而不知其所以然的尴尬结果，更好地处理患者的问题。
五、总结
循证医学是一种新的医学理念，它代表了世界医学的发展趋势，代表了现代医学的前进方向。医学教育必须顺应这一趋势，充分认识循证医学的本质内涵，自觉地按照循证医学的基本精神和要求推进医学教育改革，全面提高医学教育质量。临床医生要紧跟循证医学的脚步，将循证医学理论的精髓传授予学生，培养出与时俱进的医学工作者。
参考文献：
[1]Blettner M，Sauerbrei W，Schlehofer B，Scheuchenpflug T，Friedenreich C.Traditional reviews，Meta-analysis and pooled analyses inepidemiology[J].International Epidemilogycal Association，1999，28（1）：122—340.
【关键词】 循证医学 中医学 证据
循证医学作为一种新的临床思维模式或理念，是1972年由英国内科医生、流行病学家Archie Cochrane创立。经过几十年发展，循证医学的理论体系、技术体系逐渐形成，其实践应用更是随着国际Cochrane协作网的建设和微机网络技术的突飞猛进而不断完善、并在临床医学领域迅速发展，成为当前国际临床医学的热点之一。
1 循证医学的定义及特征
循证医学(evidencebased medicine， EBM)是指在疾病的诊治过程中有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。其核心思想是医务人员应该认真、明智、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新的、最有力的科学研究信息来诊治病人。同时EBM要求医生把个人临床经验与最新临床试验研究成果相结合，用于指导临床实践［1］。循证医学与以往的经验医学模式相比，在评价结果的指标、证据的来源、研究方法以及样本量有不同的要求。它更强调利用发表的文献证据解决临床问题，对证据进行严格分级，对医学文献评价分级的实践指南提供指导，并充分考虑病人的需求和意愿解决具体临床问题。EBM越来越重视解决临床问题的特殊方法，那就是要认真、明确和明智地应用现有的最好证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑病人的愿望，对病人作出医疗决策，其内容包括三个基本要素：（1）最好的临床研究证据;（2）医师自己的工作能力;（3）病人的意愿和选择。如果脱离了 “三要素” ，那就不是循证医学，而是经验医学。证据是循证医学的基石，遵循证据是循证医学的本质所在。循证医学中的证据主要指临床人体研究的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研究。
2 循证医学实践
2.1 循证医学实践的类别 循证医学实践可分为两种类型，即循证医学最佳证据的提供和最佳证据的应用。证据提供者参与制造、收集与评价文献，提供最佳证据，主要是由一批颇具学术造诣的临床流行病学家，各专业的临床学家，临床统计学家，卫生经济学家和社会学家，医学科学信息工作者，共同协作，根据临床实践中的问题，通过大规模、长期、双盲、随机对照等实践行为产生大量的数据和结果，对文献进行收集、分析、评价及综合最佳研究成果，为临床医生提供证据［2］。证据使用者是从事于临床医学的医务人员、医疗管理和卫生决策的决策者。
2.2 循证医学实践过程 循证医学的主要实践过程主要为五个基本实践步骤:（1）针对具体病人提出临床实践中需要解决的问题；（2）高效率寻求解决问题的科学依据；（3）严格评价证据的真实性和可行性；（4）依据研究结果，结合患者具体情况制定相应的医疗决策；（5）对临床实践后的效果进行评估。
3 循证医学证据来源
3.1 目前有大量可供医学信息资源可供查询，循证医学信息资源按其资源类型可分为原始资源和整合资源。原始资源是进行医学循证不可或缺的基本资源、主要通过检索医学文献数据库而得到。如：MEDLINE（美国国立医学图书馆开发的一个大型书目型数据库）、EMBASE EMBASE（国际著名出版公司Elsevier Science编辑出版的大型生物医学及药学文献书目数据库）、中国生物医学文献数据库(CBMdisc)、中国医院知识仓库（CHKD）、循证医学数据库、CochraneLibrary（Cochrane协作网创建的获取循证医学资源的重要的数据库）。
3.2 循证医学期刊 刊载以循证医学方法进行二次研究文献为主的杂志有：美国《循证医学杂志》、美国《内科医师学会杂志俱乐部》、英国《循证护理杂志》、《中国循证医学》和《循证医学》等。
4 我国循证医学发展的现状
中国循证医学中心（中国Cochrane中心），自1996年开始筹建，1999年正式批准注册成为国际Cochrane协作网的第十五个中心。1999年中国中心主任被选为世界Cochrane协作网指导委员会成员。目前，国内临床医学模式仍停留在传统的经验医学模式，多数医疗单位的临床研究仍停留在叙述性临床病例总结的水平，临床研究方法十分混乱，方法学比较落后，研究水平很难跟基础研究相比。EBM在我国临床诊治实践、撰写论文、开展临床科研等方面的应用还非常薄弱。但就目前国内的总体现状来看，EBM还是一个新领域，特别是在如何提供证据、产生证据方面，所开展的临床科研工作远不能满足EBM方法学的要求。
5 存在的问题
5.1 循证医学研究结论与客观实际存在差距 医学研究同其它科学研究一样，都是为了揭示客观世界的秘密。尽管循证医学比经验医学有更大的样本，用随机对照分组的办法以及统计分析数据的手段，使研究样本的意义最详尽地反映出来。但是，不管样本多大，方法如何科学，与研究对象所代表的实际情况，必然存在或多或少的差异。第一是由于原始性研究存在各种缺陷，以及发表文章的偏倚和研究者的偏倚，再加上课题本身常常存在设计上的缺陷，所以目前循证医学所提供的 “证据”，都有一定的偏倚。第二所谓的 “证据” 并非不可改变，而是随着时间的推移和更多文献的发表，可能有很大的变化。
5.2 功利因素对循证医学的干扰 由于循证医学研究要求的大样本、双盲、对照的研究方式，使研究的规模相当庞大，耗资巨大。由于每开发一个新药制药公司均要投入巨资，一旦失败经济损失常常高达数亿美元。制药公司受巨大的利益驱动，导致不少阴性结果被刻意隐瞒，难以为世人所知，故其所得结论的真实性具有一定的局限性。所以，功利的干扰必然在课题设计、实施和对结论的解释等许多方面表现出来［3］。由于功利的干扰使得研究结论不能展示全貌。
5.3 中医药运用循证医学的困扰 传统的临床评价多依赖中医专家和医师在临证实践过程中对个案病例或系列病例的经验总结，缺乏严格设计的前瞻性试验研究，其明显的不足在于偏倚难以控制，结果经不起重复。中医药临床试验20余年来呈不断增长趋势。但这些年的临床研究中仍存在不少问题［4］。这些问题包括:研究设计与报告的质量不高，随机方法应用不当，没有足够的样本量，观察指标不明确，易于发生偏倚，所以无论是证候或是疗效判断指标都难以达到规范化和量化;报告的疗效可重复性低且疗效指标多为临床症状等 “软” 指标，缺乏长期随访所获得的终点 “硬” 指标(如病死率、致残率等)。这些问题均影响了研究结果的可靠性，因此其试验的科学价值很难得到国际认可。导致中医药随机对照试验文章在设计、实施和报告中均存在一些问题诸如随机分组方法的描述、盲法的使用、依从性及疗效定义等方面。
循证医学仍不成熟，还面临如何与临床实践融为一体的巨大挑战。全世界的研究者要进行大量的研究工作，来摸索如何运用高质量原始研究生产相应证据，而这将是一项艰辛的工作。在研究产生相应证据的基础上制定循证指南并且在确保临床决策符合患者价值观和喜好确保循证实践的实施将是未来循证医学的发展方向。系统评价和Meta分析原理用于卫生政策领域并且持续增长也将是循证医学发展的另一个趋势。
参考文献
［1］ HaynesB，HainesA.Barrier，sandbridge stoevidence based diracal practice［J］.BMJ，1998，317(3153):273，276.
［2］ 蓝群.循证医学与临床实践［J］.中国临床康复，2003，7(3): 370371.
