发布时间：2023-06-08 15:54:21
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的精准医学综述样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
1导师制本科生科研培养计划的具体实施方法
1．1导师遴选标准。导师为本院承担有课题的科研骨干担任，包含讲师、副教授、教授等，课题涉及口腔肿瘤、组织工程、生物材料、生物力学、颌面部发育等多个研究方向。面向全院。大一至大五的所有本科生，在学有余力的前提下，以学生自愿的原则参与，尤其是鼓励低年级的本科生积极参与，以贯彻本校“早接触、早实习、早科研”的三早理念。1．2导师与学生的双向选择。导师的研究方向和招生要求后由学生根据感兴趣的研究方向自主选择1～3名导师进行面试。面试环节包括简历制作、演示文稿制作、自我介绍、导师提问等，以提高学生的自我展示能力。随后导师表明招生意向，学生根据面试结果再进行选择，实现了导师与学生的双向选择。1．3培养过程。创新人才培养计划每年举办1次，故培训时间至少为1年。待下年培养计划开始时学生可自由选择继续跟随当前导师或更换其他导师。初级阶段学生在导师指导下进行文献阅读，参与组会，了解导师当下课题的进程；中级阶段鼓励学生进行综述的书写，追踪研究进展，提出科学问题，书写开题报告，进入实验室参观学习实验方法，协助导师课题的完成［6－8］。鼓励有能力的学生承担导师课题的子课题，自主选择课题方向、设计实验方案并完成实验；课题后期学生可在导师指导下完成统计分析、论文书写并进行投稿。实验经费可来源于导师课题经费及大学生科研设计大赛的奖金。
2导师制本科生培养计划的经验分析
2．1招生数量。在招生数量方面导师多担任科研、医疗、教学，甚至管理多重职务，时间和精力极其有限，故应控制其指导学生的数量，每年不应超过2名。由于导师能在本科生身上投入的时间和精力十分有限，研究生作为导师制的辅助可弥补这一缺陷。研究生应选择研二、研三及博士等具备一定科研能力的高年级研究生。研究生可在文献检索、综述书写、实验技能、统计方法等多个环节给予本科生帮助，以减轻导师的负担，也使本科生拥有了更多的学习机会。而本科生也可协助研究生完成其课题，成为研究生科研工作中的小助手。2．2加强沟通的必要性。本科生在接受科研能力培养的过程应保持积极、主动的学习态度，在导师对自身关注度不足的情况下更应主动联系导师，主动要求新的学习任务。当在科研过程中遇到自己无法解决的难题时及时向导师请教。积极参与组会，珍惜每一次与导师交流的机会。2．3科研项目的可行性和创新性。本科生单独立项时应格外注意科研项目的可行性，科研项目不宜过大、过难［9］。应充分考虑实验室的设备条件、实验技术支持，尤其是科研经费的数目和来源。本科生由于自身科研知识储备不足，很难对整个科研过程做出精准的预估，导师应在其立项过程中给予充分的指导和帮助。口腔医学本科生不应局限于口腔医学范畴，更应参与跨学科的科研项目，从而开阔视野、发散思维，为今后的科研道路提供更广阔的背景。导师也可来自于其他学院，可以是临床医学、公共卫生等医学相关学院，也可包含物理、化学、生物跨领域基础科学学院。2．4本科生科研培养形式的多样性。单凭导师一己之力本科生很难得到系统的科研思维和科研能力的培养。除在本科教育中提供文献检索、统计学习、生物实验技能等基础课程外，学院还应定期举办科研训练营作为本科生科研能力培养的重要辅助。在科研训练营中本科生不仅能在文献检索、统计方法等方面得到进阶学习，还能聆听科研精英的宝贵、真实的科研经验，了解当前的科研前沿及热点。2．5考核制度。由于缺乏明确、详细的考核制度，不同学生在不同导师的带领下在科研能力方面的收获差距巨大。随着项目的开展，加强对学生文献阅读、综述书写、开题报告书写、基础生物学实验技能等方面的完成情况进行考核，将进一步督促导师和学生双方更好地完成科研培养工作［10］。
3小结
【关键词】 血液净化； 临床应用； 进展
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.1.087 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）01-0157-03
近年来，血液净化技术的应用范围越来越广，其对于肾脏疾病的治疗效果显著。当前，在血液透析技术、血液透析设备和血液透析模式的更新换代的条件下，为血液净化技术奠定了坚实基础，促使血液净化技术临床应用范围得到拓展，透析效果越来越高。现将血液净化技术临床应用的进展综述如下。
1 血液透析（HD）透析器和装置的改进
1.1 透析器和联机监测技术的改进
透析器中小分子溶质清除率受纤维分布密度、空心纤维流动、曲线设计等方面的制约，O环滤器和双滤器串联设备经由增强内超滤的设计，可有效提高中分子物质的清除效果[1]。纳米技术合成的“磁性透析器”可有效清除毒素[2]。相对分子质量超过5000的分子会被高截留量或者超高通量滤器截取，尤其是在清除中分子物质上，效率显著，还可以清除肿瘤坏死因子（TNF）-a、白介素（IL-6），（IL-8），（IL-1b）等炎性细胞因子[3]。高截留量滤器治疗多发性骨髓瘤伴急性肾损伤 （AKI），疗效显著，其好转率可达到50%。联机监测技术的不断完善可促使透析容量、剂量更为精准、无风险，不仅可以对联机尿素清除指数（Kt/V）进行监控测量、还可以对血流量进行监视测量、还可以对温度进行监控测量、更可以对血容量等等进行监视测量[4]。
1.2 便携式透析装置
在维持性HD治疗严重影响患者的正常生活与工作等弊端的情况下超级便携式的透析装置（WDD）是应运而生[5]，因为维持性HD治疗患者需多次到医院展开治疗。凭借联线再生和多次使用透析液，借助吸附原理来清除透析液中含有的尿毒症毒素是WDD治疗的技术核心，再生透析液不仅包括尿素酶，还包括活性碳，以及生活中常见的碳也是一种再生透析液。目前，WDD还在临床应用的推广阶段，仍未普及使用。因为具有WDD需要不断地肝素抗凝，确保酸碱度、电解质平衡以及吸收镁、钙、碳酸氢钠等不足[6]。
2 新型血液透析方式
2.1 连续性血液净化（CBP）
CBP是覆盖所有排除水分、溶质的治疗方式的统称。通过稳固的清除致病因子、炎性介质，重新建立复原细胞功能及体内环境，进一步起到呵护脏腑器官的功效，是CBP治疗危重症的机制[7]。因为CBP是一种净化体外循环血液的方法，具有维持免疫稳态调控、清除炎症因子的功效，能够有效的治疗危急重症，所以它不可以取代肾脏功能的治疗方法[8]。
2.2 每日透析
透析患者机体内环境显示为正弦曲线则为非正常状态。每日透析（DHD）由加强透析次数而趋近于正常的肾脏机能[9]。DHD作为当前诸多血液透析中心较为多见的透析方法，对于HD患者硭担DHD是一种福音。DHD分为LFHD（长时频繁血液透析）和SDHD（短时每日透析），LFHD 俗称每日夜间家庭透析，此法需在患者睡觉时使用，晚上需要8 h来做透析治疗，每周需要给患者做6～7次透析治疗，将血流量调整为200～300 ml/min，透析液的流量调整为100～200 ml/min[10]。SDHD 每天透析1.5～3 h/次，6～7次/周，血流量400～500 ml/min，透析液流量500～800 ml/min，总透析时间需同标准HD一致[11]。任何事情都是具有两面性的，比如透析仪器和经过透析管道的失血情况会随着透析次数的增多而增多，进而会对患者的生命安全造成一定的威胁[12]。
2.3 杂合型血液透析
运用时间较长、效率相当低、持久的血液透析滤过（SLEDD-f）或者日间血液透析（SLEDD）的疗法称为杂合型血液透析，杂合型血液透析大多采用普通透析机，透析时长6～12 h/d，透析液血流量、流量控制在IHD与CRRT之间，融合IHD、CRRT的特点，CRRT可完全清除水、溶质，IHD对专业技术、硬件设施无太高要求，并且零风险、效果显著，与IHD相比更加实惠、护理量减少[13]。其中包括每天坚持透析滤过、低效透析、应用Genius 单程透析系统、延长的每日透析等[14]。鉴于其特殊的常数，逐渐被推而广之，经常运用在急救室里的患有急性肾损伤的危重患者身上，且对个脏腑器官功能衰竭患者的治疗、心衰患者的治疗及急性中毒患者的治疗具有相当重要的作用。到目前为止，还没有找到对此透析方法的预后评测，但有数据显示，SLEDD在重症患者的AKI治疗中，比CRRT更占优势[15]。
2.4 免疫吸附（IA）技术
IA通过体外循环，借助特定富含物理化学亲和力的物质或者抗原-抗体当做载体结合和配基，产生IA柱，以其吸附性、特异性将患者血液中的内源性致病因子清除，实现缓解病情和血液净化的目的。理化亲和型和生物亲和型均属于IA吸附剂。生物亲和型主要有补体结合型、Fc段结合型、抗原抗体结合型等，其特点主要表现为吸附能力较高；理化亲和型的特征是具有稳定的活性，并且容易制备，包括静电结合型、疏水结合型[16]。IA常应用于以下四个方面：免疫吸附治疗、脓毒血症吸附治疗、人工肝支持治疗、尿毒症患者体内微球蛋白和高脂血症患者的治疗。吸附排除患者自身免疫性疾病中的致病性抗体是免疫吸附治疗的主要目的，适用于大部分肾脏疾病，例如伴有免疫复合物的过敏性紫癜、血友病、Rh血型不合、白细胞减少症、免疫性溶血贫血、免疫性血小板减少性紫癜等，还有癌症并发溶血性尿毒症综合征、狼疮性肾炎、Wegener氏肉芽肿、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎、肺出血-肾炎综合征、结节性多动脉炎、抗肾小球基底膜抗体介导的新月体肾炎[17]；也多见于处理移植术前及术后的高危患者和重症肌无力[18]。然而，选取IA治疗成本高且尚未全覆盖，只是在人工肝领域有所运用。
2.5 家庭血液透析
家庭血液透析有着其他透析方法无可比拟的优势，有着较高的存活率、社会工作能力恢复率。单通道技术对透析液剂量的需求略高，此技术经常应用于家庭血液透析中，所以极大地遏制了此类透析方法的提升[19]。大多数患者并不符合家庭血液透析的条件，接受程度低，而且患者长时间在家治疗，会造成少数患者知识受限、方法欠妥等。
3 血液净化新理论
3.1 生物人工肾
当代研究者指出肾单位芯片，如肾小管、Henle 氏管、肾小球。通过对Ⅰ、Ⅱ期临床效果观察，发现Ⅰ、Ⅱ期可高效地降低体液中粒细胞集落刺激因子，降低IL-10、IL-6水平，并且方法安全可靠、为患者增加生命长度带来福音[20]。相应的缺点为：人近端肾小管细胞（HPTCs）来源少，寿命偏短，预期使用量巨大，商业赞助较少；注射HPTCs之后身体会出现转分化、去分化等行为，故标准化一时难以达标。
3.2 干细胞治疗
近几年，血液净化的研究工作重点在于对干细胞修复肾脏的研究方法，干细胞的治疗能够使得肾功能细胞发生再生的现象，进而代替受损的机体细胞组织，操控纤维化肾脏的肾脏坏死组织，在如今的医学界里，肾脏的干细胞修复治疗包括内源性干细胞的修复治疗和外源性干细胞的修复治疗。
3.2.1 内源性干细胞 具有生成干细胞行为的潜力的多种内源性细胞，成长为积极健康的具有迁移能力细胞时，可用于修复肾脏[21]，除此以外，后肾的间充质细胞发育形成肾组织细胞，且高发部位为肾小管、鲍曼氏囊及区。肾小球和它附近的一些细胞能够激发足细胞和小管上皮细胞生成。肾脏足细胞和肾细胞在发育成熟后能够在肾脏发生疾病及修复过程中再生[22]。慢性肾脏病模型中也有对个别肾足细胞进行研究讨论的，但是需要对它修复肾脏的配套设施做出全面阐释。在研究内源性干细胞时比较侧重于AKI模型，例如顺铂诱导的急性肾衰竭模型缺血再灌注模型、丙三氧基诱导的急性肾小管坏死模型、单侧肾小管发生梗阻模型等[23]。
3.2.2 外源性干细胞 外源性干细胞在肾脏修复治疗中得到了广泛的采纳，不仅会运用到间骨髓干细胞和羊水干细胞，还充分运用到充质干细胞。通过给在急性肾损伤的动物模型中径直注射充质干细胞的方法可以有效地改善肾小管上皮细胞再生率、益于肾脏前期修复，大大提高了患者的生存机率[24]。除此以外，注射脂肪干细胞、羊水干细胞也有利于AKI的肾脏修复，其原理是通过细胞的转分化、自分泌、旁分泌等方式向微环境中分泌大量的细胞因子，从而发挥抗炎和免疫抑制的功效。通过临床实验得到结论，部分模型通过相应的治疗后肾小球硬化和肾脏纤维化症状得到明显改善，肾功能均有所恢复，但是无法避免它的副作用[25]。从干细胞治疗慢性肾病的早期结果来看，是值得欣慰的，但此治疗方式的长期发展前景、安全机能仍有待学者对其进行更加深入的考究。
综上所述，血液净化的治疗方法已经逐渐演变成为多种非肾脏病紧急病症患者急、慢性肾衰竭患者的首选治疗方式，伴随血液净化技术的自我完善、改进，日后必将在肾脏病领域、非肾脏病领域有更大的发展空间。
参考文献
[1]宋青，周飞虎，潘亮.血液净化在重症监护病房低血压患者中应用分析[J].中国急救医学，2014，28（4）：350-354.
[2]陈娟，罗和生.连续性血液滤过治疗急性重症胰腺炎的 Meta 分析[J].胃肠病学和肝病学杂志，2012，3（21）：284.
[3]阳睿.血液净化对儿童急性肾功能衰竭疗效观察[J].中外医学研究， 2012，10（2）：132-135.
[4]赵晓琴，周红卫，伍民生.血液滤过在ICU 多脏器功能障碍综合征患者中的应用[J].医学综述，2013，14（2）：292-294.
[5]高建辉.不同血液净化方法治疗尿毒症皮肤瘙痒的疗效对比分析[J].中外t学研究，2013，11（32）：254-246.
[6]罗海燕，吴瑜琳.血液净化治疗肾功能衰竭的临床疗效观察[J].中国医学创新，2012，9（10）：225-227.
[7]赵淑珍，刘光珍，王世荣，等.DNA 免疫吸附治疗狼疮性肾炎的临床观察[J].中国血液净化，2009，8（10）：541-544.
[8]巴特，周彪，王凌峰，等.连续性血液净化治疗在重度烧伤脓毒症患者中的临床应用[J].中华损伤与修复杂志，2011，6（6）：233-238.
[9]龚德华，季大玺，任冰，等.白蛋白置换疗法治疗高胆红素血症的临床观察[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2007，16（3）：238-244.
[10]周新民.人工肝支持系统的临床应用[J].中国实用内科杂志，2007，27（3）：344-346.
[11]伍民生，周红卫，赵晓琴.连续型血液滤过在ICU 多脏器功能障碍综合征患者中的应用[J].医学综述，2008，14（2）：292-294.
[12]王质刚.连续性肾脏替代治疗进展[J].中国实用内科杂志，2007，27（1）：56-58.
[13]刘长文，郑永科，朱克毅，等.持续性高容量血液滤过对急性呼吸窘迫综合征患者呼吸、血流动力学和胸液水平的影响[J].中国呼吸与危重监护杂志，2006，5（1）：7-9.
[14]周飞虎，宋青，潘亮.持续性血液净化在重症监护病房低血压患者中应用分析[J].中国急救医学，2008，28（4）：350-354.
[15]胡浩强，周红梅，刘国辉.不同血液净化方式对维持性血液透析患者微炎症状况及生存质量的影响[J].中国医学创新，2014，11（35）：364-366.
[16]王捷，周红卫.高流量血液滤过在多脏器功能障碍综合征患者中的应用[J].内科，2008，3（2）：290-292.
[17]陈娟，陈敏英，管向东，等.连续血液净化对严重感染综合征救治价值研究[J].中国实用外科杂志，2008，28（6）：456-458.
[18]祝伊琳，陈江华.连续性血液净化治疗重症胰腺炎的进展[J].国际移植与血液净化杂志，2007，5（2）：1-4.
[19]韦明恒，周红卫，史应龙.脓毒症患者连续性血液净化治疗后免疫功能动态变化规律探讨[J].中外医学研究，2012，10（14）：187-189.
[20]于爱萍，李素珍，孙红山.连续性血液净化治疗重症胰腺炎临床观察[J].医药论坛杂志，2008，29（8）：110-111.
[21]季大玺，龚德华，徐斌.连续性血液净化在重症监护病房病房中的应用[J].中华医学杂志，2002，82（18）：1292-1294.
[22]赵华，徐文达.连续性血液净化技术在治疗危重病中的体会[J].中国危重病急救医学，2004，11（16）：698.
[23]张成@，徐伏良，蒋沁娟.血液净化技术在重症监护病房中的应用[J]，中国当代医药，2011，11（2）：214-217.
[24]钟波，韦加美，那宇.不同血液净化模式对合并急性肾损伤的危重患者治疗评价[J].中国血液净化，2015，14（5）：187-190.
关键词：高校；辅导员；角色；转变；认同
高校辅导员作为思想政治教育队伍的核心、骨干力量，其工作具有压力大、事务繁琐、程序复杂等特点。这就要求辅导员要以动态、发展的眼光看待自己的工作，要在职业生涯中逐步完成对自身职业角色的转变和认同。只有这样才能实现以理想信念不断完善辅导员的职业道德建设。
一、学生教育――从管理者到服务者
当前，生硬、机械的管理者身份已经不再适合高等学校学生教育工作的实际，同时也不容易被学生理解和接受。因而高校辅导员以提高针对性和实效性为抓手，努力完成从管理者到服务者的角色转变。
（一）学业成绩方面
一般情况下，从大二下学期开始，尤其在专业课程陆续开设之后，本科学生在学习能力、方法和习惯上存在差异性，因而在工作中要突出重点班级和重点人群，因班而异、因人而异地通过重开自习、学习小组帮扶、学情自我分析等形式实现学业服务的精细化。只有以服务者的姿态低调介入学生的学业成绩管理，才能实现学生自主学习能力的提升，才能保证无一人因学业问题出现学籍异动，不及格率和学业预警率保持在较低水平，英语四、六级、计算机省二级、国家二级等等级考试通过率高。
（二）日常生活方面
作为学生在校期间的监护人，辅导员的角色转变还体现在对家长身份的认同上。在生活中辅导员要努力像家长一样，从细微处关心、照料学生。针对学生在生活中遇到的问题和细微心态变化，辅导员必须做到“四个及时”：及时发现、及时到场、及时干预、及时解决。通过谈心、短信、微信、QQ等手段，时刻关注学生在生活中遇到的问题，珍惜学生每一次开口倾诉心声，珍惜每一份信任，疏导学生心理产生的细微变化。
对辅导员来说，手机24小时不能关机是基本要求，处理突发事件是常态。正是每一次的陪伴与照料，铸成了高校辅导员的果敢与担当，正是每一次的抚慰与关心，增进了辅导员与学生之间家人般的情感。
（三）课外活动方面
在指导学生参加课外活动方面，辅导员服务意识的最好体现就是参与度；是以朋友身份融入活动的每一个环节；是尊重学生的首创精神；是通过一次次讨论、演练、修改后取得成功后的成就感。
通过以朋友的身份参与到课外活动和学课竞赛的每一个环节，在拉近辅导员与学生之间距离的同时，也使得指导效果更加具有针对性和实效性。最大限度地提升团队成员的组织协调、人际交往、语言表达、逻辑思维等方面的能力，充分发挥了细想政治教育工作的育人功能。
二、课堂教学与学术科研――从授业者到传道者
在目前各高校的教学体系中，辅导员及其讲授课程的地位并没有受到足够的重视。一般情况下。辅导员会担任《形势与政策》、《就业指导》、《职业生涯规划》等课程的教学工作。虽然不是主干课，核心课，但是辅导员在课堂教学中必须努力让自己从知识、技巧的讲述者向思维模式、思想意识的引导者转变，实现从授业者向传道者的蜕变。
在教学过程中，辅导员要从丰富教学内容、创新教学手段完善课程考核考评方法三个方面下功夫，有意识地以时事热点问题作为切入点，调动同学们的学习兴趣；通过人文社会学科思维方法的传授，改善理工科学生的思维缺陷；在每个专题的教学中都额外开设诸如“中国电影与社会主义核心价值观”、“恐怖袭击的应对和防范”、“大学生电子商务创业一般流程和常见误区”等一系列知识拓展版块，开拓思想政治教育和就业指导的全新途径。
在学术科研方面，辅导员要积极主动地撰写论文、参与科研项目。学术科研成果力求站在理论高度重新审视实践经验，在归纳总结的基础上进行提炼升华，为后续工作的开展提供了强有力的支撑。
三、 资助工作――从执行者到施助者
资助工作是高校学生工作的重中之重，从奖助学金的评定到审核再到发放，每一个环节都必须要求精准，这种精准不仅是技术层面的，同时也是精神层面的，辅导员只有实现从执行者到施助者身份的转变和认同，才能真正做到资助工作的三个精准。
（一） 精准识别
1、民主评议小组职责延伸。在困难认定之前对小组成员进行培训和教育，要求他们在日常生活中牢记自己的职责，对参加困难认定同学的家庭情况以及在校期间的消费情况做到心中有数。
2、推行基于“家庭经济情况+在校消费情况”的困难生认定方法。制定困难认定后的跟踪考察制度，通过假期家访、调查问卷等形式对经济困难学生特别是受资助学生的经济和消费情况进行考察，确保困难学生甄别工作的准确性。
（二）精准奖助
1、在奖助学金发放过程中要采取问卷调查、座谈会等形式了解是否存在违规违纪情况，一经发现，绝不姑息，严肃处理。
3、深入开展资助育人工作，培养受助学生的感恩意识和诚信观念，推动资助工作由“输血型”向“造血型”转变。
（三）关于精准管理
1、资助档案以学年为单位，下分“民主评议原始材料”、“公示材料”、“家庭经济困难学生认定申请表”、“国家助学金申请表”等类，方便档案的查找和整理。
2、定期对档案进行审查和整理，学年内每一环节工作完成后及时对相关材料进行归档，学年资助工作完成后，对各类材料进行审核整理。确保重要原始材料，无遗失，无差错。
[参考文献]
[1]郑永廷，曾萍.当代大学生的成长需要与高校思想政治教育的价值实现.[J].思想理论教育导刊，2010，（12）.
[2]曲建武，吴云志.高校辅导员素质与能力建设问题研究综述.[J].高校理论战线，2006，（4）.
【关键词】 肝内胆管结石； 外科手术； 临床疗效
胆结石是常见的胆道疾病，若发生在肝内胆道则由于结构复杂，在治疗上相对较困难[1]。肝内胆管结石具有术后残石率较高、再手术率高并且复发率高的特点，由于肝内胆管结石的病变复杂，往往伴有胆道狭窄，所以需要手术治疗[2]，最大限度的将结石取净而降低残石率，解除胆道狭窄而降低复发率，去除病灶而降低再手术率。近些年随着科学技术的发展，人们在切除肝脏的手术中从非规则、规则以及解剖性切除，逐步向精准方面切除[3]。为了追求更精准的手术切除，在手术中采用腹腔镜与纤维胆道镜的联合应用，已经成为了治疗肝胆结石的非常重要的手段，具有取石率高、痛苦少的优点。笔者对本院收治的患者进行研究分析，根据不同情况进行外科手术治疗，临床效果较好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010-2012年于本院外科治疗肝内胆管结石患者85例，其中男39例，女46例，年龄20～65岁，平均年龄（40.9±9.8）岁。初次手术患者49例，再次手术患者30例，三次手术患者6例，分布在左肝胆管结石患者41例，右肝胆管结石患者13例，肝门胆管结石9例，左右合并胆管结石22例，合并胆道狭窄患者44例。既往手术进行胆道空肠吻合术7例，胆囊切除术8例，胆总管探查取石术21例。所有患者经B超、CT、MRI、胆道造影、胆道镜、腹腔镜检查确诊为肝内胆管结石，临床表现为腹痛、发热寒战、黄疸等。
1.2 方法 根据不同情况选择不同的手术方式，胆囊切除术+胆总管切开引流术17例，肝部分切除术+胆总管切开引流术15例，肝部分切除术+胆管空肠Roux-y吻合术21例，胆总管切开取石术胆囊切除术+肝胆管空肠Roux-y吻合术8例，肝胆切开整形术+肝胆盆式空肠Roux-y吻合术24例。术中胆道造影与纤维胆道镜检查，在腹腔镜下进行，采用精准的肝脏切除。术后记录残石情况、并发症发生情况、复况。
2 结果
术后发生并发症12例，发生率为14.1%，其中胆漏2例，切口感染3例，胰腺炎1例，上消化道出血2例，肠梗阻1例，下膈感染1例，胸腔积液2例，经治疗均痊愈出院。术后B超、CT检查肝内残石未经7例，术后随访6～5年，进行造影、B超、CT检查，肝胆管结石复发为4例，术后症状全部消失，能够正常生活，并且并无复发的患者59例；术后发生腹部不适，但是不影响正常生活为12例，优良患者74例，优良率达87%，本组患者无一例死亡。
3 讨论
肝内肝胆结石是胆结石的一种，可单独存在，也可和肝外肝结石共同存在。肝内胆管结石可引发严重的并发症，虽肝内胆管结石是良性胆道疾病，但其引发的并发症可导致患者死亡[4]。肝内胆管结石的诊断比较复杂，根据患者临床表现并通过B超、造影、CT检查等进行确诊。临床上肝内胆管结石的表现并不明显，有的无明显症状或是仅仅表现出上腹部的不适，在急性发作的时候会发生剧烈腹痛、发热、黄疸等症。肝内胆结石的病因相对复杂，主要与肝内感染、胆汁的淤滞以及胆道蛔虫等有关。胆汁的淤滞是肝内胆管结石的必要条件，只有发生淤滞才会形成结石。
现在治疗肝内胆管结石的手术方法有很多，初次手术方式的选择是非常重要的[5]，而最基本的手术发方法是肝总管切开引流术[6]，此方法操作简单，损伤小，更够有效的控制感染，治疗目的主要是通畅胆道、控制感染使得肝功能得到改善，主要使用于胆道感染、胆道出血等急症，但这种方法取石率较低，不能很好地将结石取出，术后残石率高，再次手术率高。术中、术后胆道镜取石可有效并且准确的取石，效果较理想。在各类手术中，肝部分切除术是治疗肝内胆管结石最有效的方法，可以有效的切除病变的肝叶，提高了根治的几率，是现阶段去除病灶，取尽结石的有效的方法。但是肝切除术术后的并发症较高，会发生胆漏、感染、出血以及肝功能衰竭等，所以需要术前的控制、术中的避免以及术后的控制降低术后并发症的发生[7]。肝内胆管结石的患者肝组织严重受损，所以为了不扩大病变范围，需要将受损的肝组织切除，可以很好的控制疾病。肝内胆管狭窄是结石再复发的主要原因，所以在进行肝组织切除术时需要确定结石的位置，将狭窄的胆管切除，从而降低复发与再手术率。胆管空肠Roux-y吻合术是外科治疗胆结石的标准性手术，联合肝切除术可达取尽结石、解除梗阻、通畅引流并且病灶切除的优点。但此手术易导致肠内容物返流，引起严重的胆管炎，从而使胆道的感染加重，所以在选择手术方式时需要掌握好其适应证。现在采用一种肝胆盆式空肠Roux-y吻合术，将已切开的邻近的肝胆管拼合，整形组成一个大的肝胆管盆，肝胆盆式空肠Roux-y吻合术是对胆管前壁缺损进行整形与修复，然后再进行空肠的吻合术，可以有效的改善肠内容物返流的症状，可以很有效地对胆管前壁缺损进行整形与修复，清除结石，解除狭窄问题，而且还防止胆管炎的发生。
随着科学的发展，精准切除肝脏已经运用到了现代手术治疗中，对于需要切除肝脏的病变，往往由于切除的范围不够，导致有病变的遗留，是术后并发症与疾病复发的主要原因，但切除过多的部分则会严重影响肝脏功能，所以肝脏的切除应该保证病变部位的切除，还要尽量保全肝脏的其他部位。精准的肝脏切除与以往的不同，是以解剖性肝段或肝叶为单位，将病变的胆管树以及引流的肝脏区域完整的切除掉，并不像非规则性的肝切除在局部进行挖除。精准的肝切除能够更加充分的并且仔细地将肝内、肝外管道进行解剖并且离断肝组织，这是有效地将病灶切除与避免遗留的非常重要的因素，所以肝脏的精准切除在治疗肝胆结石中是非常有效的。
腹腔镜在治疗肝胆结石已经成为了一种标准[8]，是微创技术的重要组成部分[9]，现在已经将腹腔镜用于肝切除术中，是精准切除肝脏的一种技术手段，尤其是对肝内胆管结石合并胆管狭窄的患者。近些年来由于科技的发展，腹腔镜下切除肝脏已经不断成熟，研究表明，在治疗肝内胆管结石时采用腹腔镜下行肝切除术，治愈率较高，并且并发症较少。腹腔往往联合胆道镜进行治疗，胆道镜的应用结束了外科手术存在盲区的问题，术中通过胆道镜能够很好的观察胆管以及肝内胆管的全貌，能够很好的对结石、肿瘤、炎症等进行鉴别。有报道发现，采用胆道镜治疗胆结石术后可降低残石率至2%～4%，取石效果非常好，很有效地降低外科手术中的残石率[10]，降低再手术率。
现今临床广泛采用微创技术进行治疗，肝内胆管结石可采用术中胆道镜、腹腔镜，可以很好的观察胆管以及肝脏等，能够很准确的观察出结石位置以及狭窄部位，其运动避免了传统手术中的盲目性与局限性，减轻对肝脏以及胆管的损伤，大大降低了残石率。其创伤小、痛苦少、易康复，广受人们的欢迎。
外科手术治疗肝内胆管结石主要以取净结石、解除梗阻以及胆管狭窄问题，并且降低术后并发症发生率、再手术率以及结石的复发率为原则，应严格遵守各手术的适应证。
参考文献
[1] 刘振军，刘斌，牛坚.肝内胆管结石的外科治疗：附119例病例分析[J].临床误诊误治，2012，25（4）：29-31.
[2] 欧松柏，李立祥.肝切除联合胆道镜治疗肝内胆管结石36例临床分析[J].安徽医学，2012，33（8）：1035.
[3] 韦杨年，黄海，莫世发，等.精准肝切除在肝胆管结石病的临床应用[J].中国普外基础与临床杂志，2011，18（1）：67-72.
[4] 王同宪，贾世东，程青锋.56例肝胆管结石手术治疗体会[J].中国医学工程，2011，19（4）：101-103.
[5] 刘润瑞.肝胆管结石外科诊治——附73例分析[J].中国医药指南，2012，10（1）：210-211.
[6] 赵守和，阎玉矿.肝内胆管结石的外科治疗进展[J].中华腔镜外科杂志，2012，5（1）：62-65.
[7] 曾胜华.肝内胆管结石90 例外科治疗体会[J].中外医疗，2012，（11）：69.
[8] 李永成.肝内胆管结石的外科治疗综述[J].河南外科学杂志，2012，18（1）：87-88.
[9] 王宏光，张煊，董家鸿.腹腔镜肝切除技术的优化[J].中国普外基础与临床杂志，2010，17（6）：538-541.
关键词： 糖尿病; 并发症; 核医学; 影像; 技术;
Abstract： Chronic complications of diabetes mellitus are usually latent and unnoticeable at the early stage.Therefore,in diabetic patients,early detection and intervention are pivotal points for improving life quality and prolonging life span.Nuclear medicine imaging technology performs an irreplaceable role in monitoring blood flow,function and metabolism changes of early lesions,which plays a potential role in early diagnosis,management and prognosis estimation.In order to promote the application of nuclear medicine imaging technology in the diagnosis and treatment of chronic diabetic complications,we reviewed the utilization and progress in this field.
Keyword： Diabetes mellitus; Complication; Nuclear medicine; Image; Technology;
临床医学各专业间的深层次交叉是精准医学及个性化医疗基础之一。目前，中国DM患者全球最多，成人DM患病率约11%，估算DM患者1.14亿，DM前期患病率约35%[1]。
核医学影像技术以检测脏器血流灌注（特别是微血管血流灌注）、功能及代谢见长，显像原理基于注射显像剂后同一时间点病变组织与正常组织放射性显像剂分布浓度的差异性，通过显像仪器探测及后处理，能尽早发现病变并进行半定量评估。近年来，核素介入影像、分子影像、多探针（多种显像剂）技术、多模态（多种影像融合）技术的发展，进一步提高了核医学显像技术的敏感性和特异性，有望在DM慢性并发症早期诊断、指导治疗及预后判断中发挥重要作用。本文对核医学影像技术在DM慢性并发症，如DM心血管和脑血管病变、DKD及糖尿病周围神经病变（DPN）中的应用价值进行综述，使临床医师有更为全面的了解。
一、DM心血管病变的核素显像
糖尿病心肌病（DCM）是DM患者发生心力衰竭并影响其预后的重要因素，在进展为不可逆性扩张性心肌病前进行干预才能取得较好的治疗效果。因此，早期检测DCM有重要意义[2]。有研究[3]调查我国104家医院25000例T2DM患者发现，14.6%合并心血管病变。因此，防治心血管病变对T2DM有重要意义。
有研究[4]证实，DCM早期主要由微血管损害引起。利用单光子发射计算机断层扫描仪（SPECT）进行核素心肌灌注显像，不仅提供血流减少性疾病和肌膜完整性的生理信息，还能对主要心脏不良事件进行风险评估[5]。与冠状动脉造影比较，SPECT具有无创、安全的优势，特别是在冠状动脉造影等技术无法显示的微血管病变中独具价值，临床应用日趋广泛[2]。对中国821例T2DM患者行SPECT运动负荷心肌灌注成像，以筛查无症状心肌缺血，发现合并DR、LDL-C-TC水平升高的男性患者，无症状心肌缺血风险增加[6]。对无症状但心肌灌注异常T2DM患者进行针对性连续追踪检查，可及时发现并干预病情进展[7]。门控心肌灌注断层显像以心跳触发多门电路技术采集图像，可同时观察室壁运动，并获得左室收缩末期、舒张末期容积、左室射血分数（LVEF）及室壁增厚率等信息；作为一种心室功能三维评估技术，在患者预后，尤其是心源性死亡预测方面独具价值[5]。对533例DM患者行门控心肌灌注断层显像发现，即使心肌灌注影像正常，左心室功能可能已受损，通过该检查所得心脏收缩功能参数有助于早期识别需要干预治疗的DM患者[8]。临床常用的18F-氟代脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射计算机断层（PET）的心肌代谢显像可显示存活心肌情况。99mTc-MIBI和18F-FDG双核素心肌灌注/代谢显像及门控心肌灌注显像对DM心肌损害早期诊断价值研究[2]发现，部分患者有心肌损害并存活，LVEF正常（>50%），较正常志愿者低，表明核素显像在早期发现心脏微血管损害中独具价值。
二、DM性脑病的核素显像
DM患者脑皮质血流灌注不同程度降低，可引起脑功能受抑，导致皮层对信息认知、加工、整合发生障碍，即认知功能降低[9]。10.1%的T2DM患者合并脑血管病变[3]。
MRI等结构性检查方法能显示脑白质病变、腔隙性脑梗塞、脑萎缩等病理改变；脑功能影像技术包括SPECT、PET、磁共振波谱及磁共振动脉自旋标记成像等[9]。脑血流灌注改变是脑部病变的重要诊断依据，15O-H2O PET显像是目前局部脑血流灌注测量的“金标准”[10]。齐颖等[11]对CT及MRI结果正常的老年T2DM患者行SPECT脑血流灌注显像发现，左颞叶皮质血流存在不同程度放射性减低及缺损，对部分患者行18F-FDG PET脑代谢显像发现，左颞叶皮质和左侧海马存在不同程度放射性减低及缺损，说明脑血流灌注减低及脑细胞糖代谢水平降低早于脑实质结构性改变。对29例阿尔兹海默症（AD）及18例DM相关痴呆患者进行脑血流灌注SPECT随访研究[12]发现，后者表现为额颞叶及边缘叶小灶性灌注减低，后续11C-Pi B PET显像（可特异性识别淀粉样沉淀）提示病灶区域无异常放射性分布，说明DM相关性痴呆发病机制及影像学表现与AD不同，临床实践中需采取不同的干预措施。对749例无痴呆表现老年患者行8F-FDG PET脑代谢显像发现，DM组额叶、颞顶叶及扣带回区放射性摄取低于正常人群，即相应脑区葡萄糖代谢率降低，这种现象早于认知功能障碍数年，糖代谢受损可能是神经损伤原因之一[13]。因此，SPECT脑血流灌注断层显像可敏感显示亚临床脑缺血；在CT、MRI脑结构检查及认知功能正常的情况下，PET显像可早期发现和预测脑功能障碍导致的认知功能降低，表现为葡萄糖利用率降低。
三、DKD的核素显像
T2DM患者DKD发病率约25%，是发达国家终末期肾病的首要原因。DKD患者心血管意外风险高于冠心病患者[14]。随着我国DM患者基数的不断增长，住院患者中，DM已超越肾小球肾炎成为慢性肾脏疾病的首要原因[15]。
DKD分为5期，Ⅰ期以肾小球高滤过为特征，GFR升高，尿微量白蛋白阴性；Ⅲ期GFR降低，可持续检出尿微量白蛋白20～200 g/min。182例中老年DM患者行99mTc-DTPA肾动态显像发现，微量蛋白尿组及临床蛋白尿组GFR低于正常蛋白尿组，3组肾曲线高峰时间较健康人群延迟[16]。对105例T2DM患者行肾动态显像测定GFR和肾有效血浆流量（erpF）并与同期尿白蛋白比较分析发现，DKD早期GFR、ERPF升高，随着尿白蛋白升高，出现GFR升高（反映肾小球功能）、ERPF减低（反映肾小管功能）的“分离现象”，说明DKD肾小管损伤早于肾小球损害[17]。上述研究表明，99mTc-DTPA肾动态显像可准确测定GFR，捕捉至关重要的Ⅰ、Ⅲ期，从而早期干预DKD；另外，肾动态显像GFR升高、ERPF减低的“分离现象”可作为早期诊断DKD的临床指标之一。高达40%的中度蛋白尿DM患者尿蛋白可恢复正常，50%的GFR降低患者可表现为中度蛋白尿，甚至正常。因此，DKD患者除尿蛋白外，还应进行敏感性更高的GFR评估，但临床实践中对其使用不够，是DKD管理的缺陷[14]。
四、DPN的核素显像
核医学影像在DPN，如糖尿病足（DF）、胃轻瘫方面有所作为。运用SPECT骨三相检查观察足部血流、血池改变及骨病变，简单易行，PET/CT更为敏感特异。有研究[18]显示，核医学SPECT/CT白细胞炎症显像可评估DF骨髓炎抗生素治疗效果。对25例急性夏克氏骨关节病DF患者进行X线、MRI、18F-FDG PET/CT检查（结果以最大标准化摄取值SUVmax表示）记录基线水平，X线证实无骨受累；治疗至临床恢复后，多次PET/CT检查示SUVmax逐渐降低，直至SUVmax<2,MRI提示炎症消退；表明PET/CT可量化炎症过程，更好地指导急性夏克氏骨关节病治疗[19]。与其他影像学方法比较，18F-FDG PET显像和99mTc-HMPAO标记的白细胞SPECT显像在DF骨髓炎检测方面有高特异性[20]。
目前，DM胃轻瘫的诊断与治疗均存在不足，T1DM患者胃轻瘫发病率为5%,T2DM患者胃轻瘫发病率为1%[21]。DM患者出现恶心、呕吐、早饱、腹痛时，功能显像有助于查找病因与鉴别诊断。核素胃排空显像的胃排空延迟，是DM胃轻瘫评估的“金标准”[21]。胃轻瘫患者胃半排空时间与血肌酐、24 h尿微量清蛋白排泄率呈正相关，与e GFR呈负相关，提示DM性胃轻瘫与肾功能损伤相关[22]。
五、核素检查辐射剂量的安全性
核素显像建立在脏器组织和细胞对显像剂特异性结合或分子代谢基础上，能反映脏器或组织特定功能和代谢特征，与超声、放射学等以解剖结构改变检查为基础的影像学技术截然不同，可优势互补，但无法完全替代。
核医学发展严格遵守国际辐射防护委员会提出的放射防护核心三原则，即放射实践的正当性（放射实践的获益要大于付出的代价）、放射防护的最优化和个人剂量限值[23]。在辐射实践中，当电离辐射检查给患者带来临床获益高于不良作用时，这项检查就是正当的。核素检查在DM并发症中有较好的应用价值，符合辐射实践的正当性原则。辐射有效剂量小于100 m Sv，不会引起癌症风险增加；吸收剂量低于100 m Gy，组织器官不会出现临床功能损伤，不存在确定效应的风险，既适用于单次急性照射，也适用于每年反复持续小剂量照射的情况[24]。PET显像剂多为18F-FDG，以肿瘤代谢显像为例，单次有效剂量约5.7 m Sv;SPECT显像剂多为99m Tc，以剂量较高的负荷心肌灌注显像为例，单次有效剂量为12.5 m Sv，距100 m Sv有较大空间[25]，得益于国家标准及相关法律法规的指导及放射医学监护队伍的严格监管。我国核医学逐渐发展壮大，核素检查已成为各大医院常规开展且不可或缺的项目。
六、小结
核医学影像以显示血流、功能、代谢见长，具有敏感性较高的优势，能捕捉大部分DM慢性并发症（除DR外）的早期变化；对DM性心血管病变、脑血管病变、DKD、DF及胃轻瘫的早期诊治及预后判断有重要意义。我国是DM高发病率国，在寻找更特异的分子探针和研发更敏感探测设备的同时，应促进现有核素检查技术在DM慢性并发症早期诊断和病情监控中的应用，使广大DM患者获益。
参考文献
[1]杨文英.中国糖尿病的流行特点及变化趋势.中国科学:生命科学,2018,48:812-819.
[2]张伟晓,盛丹丹,许小飞,等.18F-FDG和99mTc-MIBI双核素心肌代谢/灌注显像及门控心肌灌注显像在糖尿病心肌损害早期诊断中的应用.实用医学杂志,2016,32:3303-3306.
[3]Ji L,Hu D,Pan C,et al. Primacy of the 3B approach to control risk factors for cardiovascular disease in type 2 diabetes patients.Am J Med,2013,126:e11-e22.
[4]Shah MS,Brownlee M. Molecular and cellular mechanisms of cardiovascular disorders in diabetes. Circ Res,2016,118:1808-1829.
[5]Mordi IR. Non-invasive imaging in diabetic cardiomyopathy. J Cardiovasc Dev Dis,2019,6.
[6]Xiao RZ,Hui RZ,Mei L,et al. Risk of silent myocardial ischemia detected by single photon emission computed tomography(SPECT)amongasymptomaticChinesepatientswithtype2diabetes.Medicine(Baltimore),2019,98:e15618.
[7]Tavares CA,Wajchjenberg BL,Rochitte C,et al. Screening for asymptomatic coronary artery disease in patients with type 2diabetes mellitus. Arch EndocrinolMetab,2016,60:143-151.
[8]Jeong HJ,Lee DS,Lee HY,et al. Prognostic value of normal perfusion but impaired left ventricular function in the diabetic heart on quantitative gated myocardial perfusion spect. Nucl Med Mol Imaging,2013,47:151-157.
[9]于瀛,孙倩,崔光彬. 2型糖尿病认知功能障碍及其影像学研究进展.磁共振成像,2016,7:396-400.
[10]Golen LW,Kuijer JP,Huisman MC,et al. Quantification of cerebral blood flow in healthy volunteers and type 1 diabetic patients:comparison of MRI arterial spin labeling and15O-H2O positron emission tomography(PET). J MagnReson Imaging,2014,40:1300-1309.
[11]齐颖,张人玲.糖尿病患者脑血流灌注及糖代谢的临床特点.中华糖尿病杂志,2005,4:272-273.
[12]Fukasawa R,Hanyu H,Shimizu S,et al. Identification of diabetes-related dementia:longitudinal perfusion SPECT and amyloid PET studies. J Neurolsci,2015,349:45-51.
[13]Roberts RO,Knopman DS,Cha RH,et al. Diabetes and elevated hemoglobin A1c levels are associated with brain hypometabolism but not amyloid accumulation. J Nucl Med,2014,55:759-764.
[14]Tziomalos K,Athyros VG. Diabetic nephropathy:new risk factors and improvements in diagnosis. Rev Diabet Stud,2015,12:110-118.
[15]Zhang L,Long J,Jiang W,et al. Trends in chronic kidney disease in China. N Engl J Med,2016,375:905-906.
[16] 邓志刚,刘渊,李利梅,等.99mTc-DTPA肾动态显像在糖尿病肾病诊断中的价值.医学临床研究,2015,11:2245-2247.
[17]陈雪红,钟甘平,王正江,等.肾小球滤过率和肾有效血浆流量“分离现象”对诊断早期糖尿病肾病的意义.中国糖尿病杂志,2007,15:21-23.
[18]Vouillarmet J,Moret M,Morelec I,et al. Application of white blood cell SPECT/CT to predict remission after a 6 or 12 week course of antibiotic treatment for diabetic foot osteomyelitis.Diabetologia,2017,60:2486-2494.
[19]Ruotolo V,Di Pietro B,Giurato L,et al. A new natural history of Charcot foot:clinical evolution and final outcome of stage 0Charcot neuroarthropathy in a tertiary referral diabetic foot clinic.ClinNucl Med,2013,38:506-509.
[20]Lauri C,Tamminga M,Glaudemans A,et al. Detection of osteomyelitis in the diabetic foot by imaging techniques:a systematic review and meta-analysis comparing MRI,white blood cell scintigraphy,and FDG-PET. Diabetes Care,2017,40:1111-1120.
[21]Santhanam P,Marashdeh W,Solnes L. Functional imaging of evaluation of diabetic gastroparesis. Curr Diabetes Rev,2018,14:222-226.
[22]周永静,李山林,刘丽,等. 2型糖尿病患者糖尿病性胃轻瘫与肾功能损伤的相关性究.中国全科医学,2017,20:3725-3730.
[23]王宏杰.辐射防护概念拓展与环境放射预防和保护研究.科技与创新,2015,1:24-28.
【关键词】 多节段退行性颈椎病；责任椎体；有限化手术治疗；诊疗经验；刘晋闽
刘晋闽教授为浙江中医药大学附属第一医院（浙江省中医院）主任医师，硕士生导师，从事骨伤科临床、科研和教学工作30余年，在诊治退行性颈椎病方面积累了丰富的临床经验，形成了系统的诊治方法。
颈椎病是指因颈椎间盘退变本身及其继发性改变或压迫邻近组织并引起各种症状、体征，以退行性变为主，属中医学“项强”“颈肩痛”“痹证”等范畴。而多节段颈椎病是指影像学上存在多个节段连续的或不连续的椎管前方或后方病变压迫脊髓和神经[1]，并引起相应临床表现的混合型颈椎病。随着现代影像学诊断技术的进步及普及，以及人们生活习惯及生活方式的巨大变化，多节段颈椎病的发病率和诊断率越来越高。如今，对本病的准确诊断及有效治疗给临床医生提出了更高的要求。笔者有幸跟师学习，收益颇丰，现将刘晋闽教授诊疗多节段退行性颈椎病的临床经验总结如下。
1 多节段退行性颈椎病的概述
在病因病机方面，刘晋闽教授认为，多节段退行性颈椎病多病程较久，逐步发展而来；或在原有退行性改变的基础上经受外伤作用，而使疾病加重，表现出相应的临床症状和体征，为内因外因共同作用所致。
颈椎病的临床分型方面，目前比较认可并广泛用于临床的是6种分型：颈型颈椎病、椎动脉型颈椎病、神经根型颈椎病[2]、脊髓型颈椎病[3]、交感型颈椎病，以及混合型颈椎病。但是，临床上大部分颈椎病尤其是老年性退行性颈椎病都可以列入混合型颈椎病范畴，而很少为典型的单一因素颈椎病。对此要综合考虑其发病及疾病进展情况。
通常，多节段颈椎病涉及的椎体数至少有2～3个，即3～4个椎间隙受累，多涉及C3～7水平。由于颈椎椎管在解剖学上固有的上宽下窄特点，C3～4平面脊髓受累的几率小于C6～7，C2～3平面则几乎不受累。下颈椎作为整个颈椎序列的“底座”，对承受压力、维持稳定提供支持。有学者提出，颈椎从过伸位到过屈位的运动过程中，C4～5和C5～6之间的承载的压力负荷最大。生物力学测试也证实颈椎在前屈位及后伸位时C4～5的应变值最大。由于受到长期的应力集中效应，下颈椎组织发生病理改变，平衡失调[4]，最终导致下颈椎的病变。
由于多因素致病，多节段受累，多节段颈椎病的临床症状亦表现出不确定及多指向性，体征较少。常见的临床症状有：上肢疼痛、四肢麻木、双手握力弱、肌肉萎缩、双下肢活动不灵、有踩棉感、膝腱反射及跟腱反射活跃或亢进、偶有不同程度的大小便障碍等。因此，这给临床医生在诊治上提出了更高的要求。
2 治疗原则
有限化手术方式作为现代外科发展的趋势，是指仅切除病变节段部分或全部椎板，依靠扩大椎管及神经根管有效容积的方法，达到减压的目的[5]。近年来，学术界越来越倡导避免行单一的大范围减压，提倡应针对不同病因及致病因素精确定位，抓住主要矛盾，找到最直接、主要的致病因素，进行有限化的精准手术治疗。主张采用尽可能小的手术创伤，达到彻底减压并维持术后的稳定性，尽量避免预防性减压和非症状区域的减压、固定手术，尽可能达到减少破坏正常结构、最大限度改善症状的目的[6-7]。采取不同方式治疗颈椎病的目的是改善由脊柱退变产生的复杂的临床症状，而非逆转颈椎退变本身；治疗颈椎病的疗效评价也应主要从临床症状是否改善来评价，而不仅仅是从影像学X线、CT及MRI的变化来评价[8]。因此，对于有手术指征的多节段退行性颈椎病患者，责任节段的精准定位尤为重要。
3 责任节段的定位
准确的责任节段定位是实行多节段颈椎病有限行手术治疗的前提和关键点。刘晋闽教授认为，可以从以下几个方面加以判断定位。
3.1 症状与体征 功能检查法在多节段颈椎退变定位中起重要作用，特别对神经根型颈椎病的手术指征及手术部位选择有着指导作用。术前要求做详细、全面的体格检查，仔细询问病史，抓住重点，结合辅助检查，形成完整的“证据链”，为精确诊断提供强有力的依据。相比影像学检查，体格检查和症状的描述更具真实性和可借鉴性。由于影像学与临床症状、体征存在不完全对应性，影像学反应疾病性质亦有局限性，所以只能把影像当做辅助检查，而不作为终极的诊断依据。查体时也不能受到影像学检查阳性的影响，必须做到仔细全面，不放过任何一丝线索。消除颈椎退变产生的症状是手术的目的，要求我们把工作重心放到症状和体征上，最终达到改善症状和消除阳性体征的目的。常用的关键感觉和关键肌定位方法参照美国国立脊髓损伤学会（NASCIS）及国际截瘫学会（IMSOP）
1990年制订的标准，见表1、表2。
3.2 影像学检查 X线作为骨科疾病诊断的常规基础检查方法，在宏观形态上为椎体病变及椎管狭窄提供间接证据，是MRI和CT必须参照的基础资料。颈椎正侧位和过伸过屈位X线片对判断生理曲度及序列稳定性非常重要，应作为颈椎病术前检查不可或缺的项目。通常，受累颈椎节段椎间隙可见不同程度的狭窄，椎间关节存在退行性改变，椎体前后缘可形成增生骨质及韧带组织的骨化，这给责任节段的定位提供了初步的依据。
CT检查对骨组织显像好，可以清楚显示颈椎各椎体及小关节的退变情况，在显示椎管横断面形状、测量其矢状径及面积方面具有优势性，这为多节段椎管狭窄的诊断提供了直接依据[7]。此外，CT还可明确颈椎病所致椎管狭窄的原因，对椎体大小关节的关节突骨赘，后纵韧带骨化及椎间盘突出的显像较清晰，且可鉴别脊髓受压与脊髓萎缩。CTM有助于了解脊髓及神经根的受压情况[9]。
MRI常用于观测神经根受压与椎间孔狭窄征象，可以直观地评价影像检查阳性结果与临床症状的关系。MRI显示椎间盘突出和神经受压情况较敏感，且矢状位成像可同时清晰地显示所有颈椎间盘，有助于全面地观察颈段椎间盘病变和脊髓前后位的受压及损伤情况。其对软组织成像好，可以区分椎管前后的压迫是骨性还是软组织引起。有神经症状的患者须行颈椎MRI检查[9]。
3.3 神经电生理检查 影像学在形态学上为临床医生提供了颈椎各节段的病变部位并由此推测神经受压的情况；但是，形态学的改变与神经受压情况往往不完全对等，并不能如实反映受压神经功能的改变。神经电生理检查可以弥补影像学的不足，它不仅能反映受损神经根的功能损害程度，尚可用于神经根感觉损害的定位。肌电图作为目前有效的电生理诊断方法，可对受累神经根病变进行相对准确的定位，为责任节段的定位和手术减压提供参考，从而避免过度减压；此外，还能对外周神经病变或糖尿病引起的血管神经病变等疾病进行鉴别诊断。
刘晋闽教授指出，尽管现代检查技术日臻成熟；但是，影像学检查作为颈椎病的辅助检查，只可从形态上为临床医生提供参考，而不应作为最终诊断依据。具有一定经验的临床医生会发现，临床症状与影像学检查阳性没有完全的对等相关性，不可将两者直接相对应，更不可根据影像学检查直接推断责任椎体病变。对责任节段的定位和判断，应同时结合患者症状、体征、影像学检查，以及神经电生理检查加以确诊。其中对体征的仔细检查尤为重要。首先，患者就诊缘于不同程度的症状和体征，诊治目的也是改善症状，解除痛苦，消除阳性体征；其次，通过体征判定责任节段最为廉价、直接、客观，临床可行性更高，更易被患者接受；此外，仔细全面的体格检查往往突出疾病的复杂性，但综合考虑判断可以从中找到关键线索，明确重点。综合电生理检查对神经根型颈椎病有较高的敏感性，能帮助早期诊断受损节段、部位、范围，及其严重程度和判断预后[10]。此外，对复杂的影像学检查与临床症状不符的多节段颈腰神经根性疼痛患者，有条件的医院可考虑行SNRB。其能安全准确定位颈腰椎神经根病变节段[11-12]；但该检查有创，技术要求高，普及率尚低。
4 责任椎定位的优势与面临的问题
治疗方面，综合刘晋闽教授多年的临床经验及文献支持，认为相比多节段椎体次全切减压钛网植骨融合术治疗退行性多节段颈椎病，责任节段的确定并进行有限化手术治疗具有诸多优势：①避免过多切除椎体，不破坏非病变部位的椎体及附件；
②常规多节段椎体次全切对脊柱的前中柱破坏较大，不利于恢复颈椎的生理曲度，对椎体周围软组织损伤较大，严重影响颈椎的稳定性，且发生假关节的比例大[13]，且多间隙减压由于术中操作难常出现减压难以彻底，而确定责任节段进行有限化治疗则可有效避免；③不破坏椎间高度，明确责任节段后，仅行重点节段的减压往往可缓解症状，可以减少颈椎的融合节段，并可降低长节段融合率低及并发症高的不足[14]；④减少手术耗材费用，为患者减轻经济上的负担，更易被患者接受；⑤无多节段的危害，如固定节段多、力臂长，钢板两端单皮质固定的螺钉应力过大，易出现移位、松动等术后并发症等[15]；⑥保留了相邻脊柱运动单位的微动，避免了长节段减压融合带来的术后颈椎僵硬，前屈、后伸及旋转功能受限等并发症；⑦颈部活动受限以及大量内固定物的植入还给患者带来不安全感以及心理上的阴影，这与现代对健康新定义背道而驰。因此，坚持精准定位、有限化治疗是值得提倡和推广的。
当然，不可否认的是，目前对责任节段的确定尚存在操作上的难题，如影像学的差异及误导、影像学检查与体征不符合、各级临床医生经验的参差不齐、精确定位责任节段的高难度及复杂性等，还需进一步加强学习与临证总结。
5 多节段颈椎病诊治经验小结
刘晋闽教授指出，多节段颈椎病诊断与手术治疗的关键是坚持影像与临床症状体征相统一以明确责任节段，找到主要致病点，缩小手术范围；术中进行有效彻底的减压，力求解除症状；恢复颈椎的椎间高度和生理曲度；植骨融合重建颈椎序列的稳定性，减少并发症发生。在手术方式的选择方面，提倡前路椎间盘切除椎间植骨融合术、颈前路单节段椎体次全切钛网植骨钛板内固定术、选择性椎体次全切除联合椎间盘切除术等。
刘晋闽教授认为，退行性颈椎病常出现多节段病理改变征象，精准的诊治具有高度的复杂性。术前应通过详细的体格检查及辅助检查明确责任节段，并与患者进行仔细全面的术前谈话，提高手术的远期疗效和患者的依从性。与退变相关的脊髓病和神经根病的诊断必须结合影像学检查，坚持“症”“片”相统一的思想。功能检查法在多节段颈椎退变责任节段的判断中起决定作用，临床诊断必须以病史、症状、体征为主，结合神经电生理检查的影像学检查为辅，同时参照将症状、体征、神经电生理检查，及影像学检查所获取信息串联起来形成的“证据链”，对责任节段做出精准的诊断和定位。诊治上综合考虑，抓住主要矛盾，做到有的放矢、精准化有限化治疗。
6 病案举例
患者，男，71岁。因颈项部酸痛伴右侧肢体麻痛2个月，加重1周入院。患者2个月前无明显诱因出现颈项部酸痛，伴有右前臂、手部麻木无力及右小腿酸胀无力感，于当地卫生服务中心行针灸、理疗治疗4周，颈项部酸痛及右侧肢体麻木无力感无明显好转。近1个月来，患者手指麻木症状逐渐加重，以右手前臂外侧及拇指为甚，1周前患者自觉右手指麻木无力感加重明显，右手握力下降，拿东西易掉落，不能握筷，遂来诊。体格检查：颈项部椎旁局部压痛阳性，颈部活动无明显受限，颈椎间孔挤压试验（-），右臂丛神经牵拉试验（+），右手握力减退，右手肌力Ⅲ+级，右手前臂外侧及拇指背侧感觉减退；左侧肱二头肌腱反射（++），右侧（+）；双侧肱三头肌腱反射（++），双桡骨茎突骨膜反射（+）；右侧Hoffmann征（+），左侧（-）；双上肢肌肉未见明显萎缩，双上肢肢端血运正常。X线示：颈椎退行性改变，颈椎生理曲度变直，C4～5椎间隙狭窄，C2、C4～6椎体前缘骨质增生。MRI示：①C5～6椎间盘膨出伴向后突出，颈髓受压明显变细，椎管明显狭窄。②C3～5、C6～7椎间盘向后突出，颈髓受压略变细，椎管狭窄。CT示：C4～7椎体前缘骨质增生，后纵韧带骨化。诊断：颈椎病，后纵韧带骨化症（OPLL）。肌电图示：右正中神经、桡神经部分性损害。综合病史、症状、详细体格检查及辅助检查，认为本病例病变部位主要在C4～6节段，C5、C6神经节段；经保守治疗1个月后无效，病因考虑为后纵韧带骨化压迫颈髓，故选择前路入路行手术治疗，予前路C5椎体次全切+钛网植骨融合+钢板内固定术，术中予C5椎体次全切，充分行C4～5、C5～6椎间隙水平椎管前方及C5、C6右侧神经根管减压，解除C4～5、C5～6间隙水平对颈髓的压迫，恢复颈椎生理曲度及椎间高度，重建颈椎稳定性。术后患者右手前臂及手部麻木感较术前明显减轻，右手肌力逐步恢复，术后1周拆线出院；出院时右手握力恢复可，肌力Ⅳ+级，双桡骨茎突骨膜反射正常，可自如行握筷、写字等动作，患者对手术疗效满意。证实术前诊断和定位准确无误，手术治疗有效。
7 参考文献
[1] 汤立新.颈前路选择性椎体次全切除联合椎间盘切除减压治疗多节段颈椎病[J].中国修复重建外科杂志，2010，24（1）：123-124.
[2] 中华中医药学会.神经根型颈椎病[J].风湿病与关节炎，2013，2（2）：78-80.
[3] 崔敬虹，饶耀剑.脊髓型颈椎病治疗研究进展[J].风湿病与关节炎，2016，5（2）：74-77.
[4] 冉茂东.颈椎病的生物力学研究综述[J].辽宁中医杂志，2003，30（4）：327-328.
[5] 吴卫平，冉永欣，谷加炎，等.有限化手术治疗复发性腰椎间盘突出症[J].临床骨科杂志，2000，3（1）：15-16.
[6] 钟远鸣，宁运乾，吴志坤.多节段退行性腰椎管狭窄症“责任节段”的定位诊断研究进展[J].广西中医学院学报，2010，13（2）：69-71.
[7] El-Abed K，Barakat M，Ainscow D.Multilevel lumbar spinal stenosis decompression：midterm outcome using a modified hinge osteotomy technique[J].J Spinal Disord Tech，2011，24（6）：376-380.
[8] 陈仲强，刘忠军，党耕町.脊柱外科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：252.
[9] 买小军，王学琦，卢万春，等.X线平片、CT、MRI诊断颈椎病的价值[J].中国医学影像学杂志，2009，17（3）：220-222.
[10] 林敏婵，卢泽培.神经根型颈椎病的电生理诊断分析[J].中华物理医学与康复杂志，1999，21（3）：144-155.
[11] 刘侃，吴闻文，郭继东，等.多节段腰椎疾病的定位诊断及有限手术治疗[J].中国修复重建外科杂志，2014，28（5）：519-534.
[12] Sasso RC，Macadaeg K，Nordmann D，et al.Selective nerve root injections can predict surgical outcome for lumbar and cervical radiculopathy：Comparsion to magnetic resonance imaging[J].Spinal Discord Tech，2005，18（6）：471-478.
[13] Das K，Coulswell WT，Saca G，et al.Use of cylindrical titanium mesh and locking plates in anterior cervincal fusion.Technical note[J].Neurosurg，2001，94（1）：174.
[14] 刘百峰，袁文，徐盛明，等.多节段颈椎病不同手术方法的比较[J].脊柱外科杂志，2006，4（1）：25-28.
【关键词】 脊髓型颈椎病；中药治疗；针灸治疗；手法治疗
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.02.197
颈椎病是严重的颈椎退变性疾病， 脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy， CSM）是其中最严重的一类疾病。临床主要发病机制是由于颈椎间盘突出、颈椎椎管狭窄以及颈椎失稳等原因导致颈部脊髓及其附属结构、血管等组织受压、刺激， 引起各种神经症状和体征的一种颈椎疾病[1]， 在颈椎病中占10%～15%。近年来发病率逐年升高， 发病年龄趋于年轻化。保守治疗是治疗脊髓型颈椎病和术后恢复脊髓功能的重要治疗手段。
1 病因病机
传统中医中没有脊髓型颈椎病的病名记载， 但对本病的认识早有记载， 散见于各著作中， 如《素问・骨空论》：“督脉为病， 脊强反折”。《难经・二十九难》曰：“督之为病， 脊强而厥”。可见督脉与本病的发病最为密切。从其病因病机、临床表现等各方面来看， 应当归属于祖国医学的“项强”、“痹证”、“痿证”、“骨痹”、“血痹”等范畴[2]。
2 临床治疗
2. 1 中药内服 根据脊髓型颈椎病的病因病机， 中药内服的基本原则主要有补益肝肾、活血化瘀、通络止痛等。现代药理学研究证明， 中药在脊髓型颈椎病的治疗中起到改善局部微循环、消除炎症、调节酶活性、清除自由基损害、减少NO生成、减少内皮素、减少神经细胞坏死凋亡、提高神经营养因子含量等作用[3]。
2. 1. 1 补益肝肾 中医认为中年以后肝肾不足， 筋脉失养， 易受风寒湿邪侵袭阻络， 致束骨无力， 足不任身；又因督脉循行脊里， 脊髓失养而致病。故脊髓型颈椎病病机多为肝肾不足、督脉空虚， 治以补益肝肾、温通督脉。
2. 1. 2 活血化瘀， 通络止痛 活血祛瘀作用广泛， 适宜瘀血阻滞引起的各种病症；川芎为“血中之气药”， 具有辛散、解郁、通达、止痛等功能。现代药理学研究证明：作为川芎的主要活性成分， 苯酞类化合物的药理活性与川芎活血行气、祛风止痛的传统功效密切关联， 具有降低血液黏稠度、舒张平滑肌、增强免疫功能等多方面的作用。
2. 2 中药外敷 中药外敷能够使药力从皮肤直达肌肉， 逐层渗透， 温通肌肤筋骨， 缓解皮肤筋肉的痉挛萎缩， 延缓筋骨退行性变， 改善筋肉力量和肢体活动度， 恢复神经功能。现代医学研究显示， 中药局部外敷能够扩张局部小动脉， 因而促进局部血液循环及血肿和渗出液的吸收， 从而缓解症状[4]， 达到改善脊髓微循环、调整颈椎内外环境、减轻神经根充血水肿、缓解神经根受压、降低椎间盘内压力的目的。
2. 3 针灸治疗 脊髓型颈椎病的保守治疗中， 针灸具有其独特的疗效， 能起到益气活血、通络止痛的作用。针灸取穴多选用督脉循行部位的夹脊穴， 以调节督脉和足太阳膀胱经的经气， 调节交感神经， 纠正颈椎小关节紊乱， 放松肌肉紧张， 促进脊髓局部血液循环， 加快致病炎症因子的吸收， 减轻对血管神经的压迫， 促进脊髓神经功能的恢复。
2. 4 手法治疗 虽有学者认为脊髓型颈椎病行手法治疗如稍有不当， 就易造成脊髓急剧震荡、休克， 严重者可导致高位截瘫。但目前临床研究认为， 谨慎、规范的手法治疗是安全有效的， 能够促进脊髓局部微循环， 放松紧张痉挛的肌肉韧带。常用的手法治疗主要包括软组织推拿手法和整骨手法两部分， 在临床实践中， 手法应该力度均匀、柔和、稳定、精准， 切忌动作粗暴， 不可急骤过度地旋转颈部， 错误的手法会加重病情。
2. 4. 1 颈椎牵引 在进行手法治疗之前先进行颈椎牵引20～30 min， 牵引重量5～8 kg， 牵引角度为前屈15～30°， 以患者舒适为准。
2. 4. 2 软组织松解手法 颈椎牵引结束后， 患者俯卧在治疗床上， 运用点按和揉按手法对颈椎及胸椎两侧肌肉（如头夹棘肌、颈夹棘肌、脊旁肌、肩胛提肌、斜方肌、菱形肌等）进行松解治疗8～10 min， 重点为痉挛的肌肉韧带。手法的轻重视肌肉痉挛程度与患者适应能力而定。然后针对四肢病变情况在肢体运用揉法、滚法和弹拨手法进行治疗8～10 min。
2. 5 针刀治疗 针刀的机械刺激对脊髓和脊神经节内的神经递质有明显调节作用[5]。取督脉旁开1.5 cm为治疗点， 因为该点为最安全的进针点， 且该处为关节囊对应位置[6]。针刀松解能够解除颈部软组织痉挛， 消除无菌性炎症， 改善微循环， 增强局部免疫作用， 调整神经功能。
2. 6 综合疗法 中医综合治疗即是在脊髓型颈椎病的治疗中， 将中药内服外用、针灸、手法、牵引、静脉给药、穴位注射、艾灸、离子导入等多种治疗手段中的两种或两种以上加以综合应用， 能够克服单一治疗手段的应用局限， 最大限度的提高疗效。
3 小结
中医药疗法可提高脊髓功能， 术后早期应用可减少后遗症及并发症的发生。在如何制定中西医结合的治疗方案、运用现代医学的先进手段、精确观察病情发展动态、客观量化评价治疗结果等方面的研究报道还不多， 在今后的临床与科研中， 需进一步规范中医药各种疗法的使用指征和禁忌， 从而提高中医药治疗脊髓型颈椎病的临床疗效。
参考文献
[1] Kato Y， Anchi K， Ku T， et al. Biomechanical study of the effect of degree of static compression of the spinal cord in ossification of the posterior longit udinal ligament. Neurosurg Spine， 2010， 3（2）：301.
[2] 张雪， 罗汉华.颈椎病中西医病因病机研究.吉林中医药， 2011， 31（12）：1177-1178.
[3] 王辉， 吕志宇， 陈锋.中医药治疗脊髓型颈椎病疗效机理研究概况.山西中医学院学报， 2008， 9（3）：58.
[4] 徐克武， 杨斌武， 宋贵杰.中药熏洗配合手法治疗神经稚型颈椎病158例疗效分析明.新中医， 2000， 8（14）：135.
[5] 王金荣， 王永志， 董福慧， 等.小针刀对肌张力增高大鼠脊髓和背根神经节内P物质影响的研究.中国骨伤， 2010， 23（9）： 692-695.
[关键词] CT；阑尾周脓肿；诊断；价值
[中图分类号] R445.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）01（c）-0106-02
急性阑尾炎是普外的常见病，当阑尾发生化脓性炎症或穿孔后，机体的大网膜及肠系膜便会移行到右下腹部并包裹阑尾，从而形成阑尾周围脓肿，一般于右下腹部可触及[1]。CT等影像学检查对临床诊断阑尾周围脓肿具有较高价值，笔者于2010年2月～2012年2月应用CT诊断了48例阑尾炎周围脓肿病例，并同术后病理进行了比对，以探讨CT诊断阑尾脓肿的准确性和价值，现具体报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
48例研究对象均为本科2010年2月～2012年2月收治的阑尾炎患者，年龄16～57岁，平均42.4岁，男性31例，女性17例，病程3～14 d，平均4.7 d；48例患者腹部可触及包块及不同程度的发热症状，同时伴有右下腹疼痛者18例，曾有典型右下腹疼痛病史者16例，另有9例患者无典型的临床症状，化验检查白细胞计数为（7.9～20.1）×109/L。
1.2 检查方法
1.2.1 CT检查 应用仪器为GE CT/e，扫描层厚为1 cm，层距1 cm，平卧位，于患者一次性屏气下完成所有扫描过程（从患者第三腰椎水平开始扫至盆腔上部）；行CT扫描前，先给予常规肠道清洗，并口服肠道对比剂以对肠腔进行造影；先行平扫，采用60%泛影葡胺静脉团注后，再对患者实施CT增强扫描。
1.2.2 病理检查 将48例病例的术后48份组织标本进行处理，切超薄片后，常规进行苏木素伊红（HE）染色；光镜下分析组织细胞的形态变化、硫荃染色，做出定性诊断。
2 结果
2.1 CT影像表现
48例患者均表现为右下腹部的局限性肿块影，密度为混合性，肿块直径为3.1～10.2 cm，CT值为18～37 HU；肿块边缘清楚者26例，边界模糊不清且表现为絮片性高密度影者25例（图1），局限性肿块影周围伴有结肠胀气者34例；7例患者肿块影周围伴有气体影，4例肿块影边缘有钙化灶（呈斑点状）；12例患者同时有盆腔积液，16例患者肿块影周围结肠出现压迫变形表现，15例患者腰大肌、髂腰肌的前缘显示较模糊。48例患者行增强扫描后脓肿壁呈环形强化（图2），肿块外形不规整，肿块内密度均匀或者欠均匀及有轻度的强化区。
2.2 诊断准确率
48例经CT诊断为阑尾周围脓肿病例，术后病理结果均确诊为阑尾周围脓肿，CT诊断准确率为100%。
3 讨论
阑尾脓肿是急性阑尾炎的常见并发症，是阑尾炎病变在临床中的进一步发展，其发生部位随着患者阑尾解剖部位不同而不同[2]；多数情况下，阑尾周围脓肿处于机体的盲肠或者回肠后方，CT检查相对于其他辅助检查如彩色多普勒等而言，其受机体肠道内气体的影响很小，进而能够将位于腹腔深处的阑尾周围脓肿完全显示出来，并可清晰显示脓肿的外形、大小范围及同周围脏器的关系等，同时对脓肿周围组织的某些病理改变，如肠道积气、临近的肠系膜脂肪间隙欠清晰、腹膜腔内积气、盆腔及腹腔积液、阑尾内粪石等情况也可清晰地予以显示[3]，从而为临床明确阑尾周围脓肿诊断提供了极具价值的参考资料；特别对于异位阑尾炎周围脓肿，CT检查更具有意义。
曾经有文献报道[4]，CT诊断阑尾周围脓肿具有高度特异性（甚至可达到100%），CT不仅可准确诊断阑尾周围脓肿，且可非常精准地鉴别阑尾是否并发穿孔。本次研究中，48例经CT诊断为阑尾周围脓肿者，术后病理均被确诊，CT的诊断准确率高达100%。笔者将本次研究结果同国内外相关文献相结合并进行了深入的探讨和分析，认为CT诊断阑尾周围脓肿的影像征象有以下几个方面：（1）右下腹部位于盲肠后方、腰大肌前方的肿块影，且呈局限性混合性密度；（2）于发生病变的阑尾的周围脂肪间隙可显示有高密度模糊影改变，呈点片状及云絮样；（3）同发生病变的阑尾相临近的肠腔内积气；（4）右侧腰大肌的前缘显示不清晰，较模糊；（5）于肿块内或者阑尾腔的外面显示有气体影或者结石影[5]；（6）行增强扫描，显示脓肿壁呈环形且明显强化（此征象对于阑尾周围脓肿的鉴别诊断有极大参考价值）。
应用CT扫描对阑尾周围脓肿进行诊断时，当与一些其他疾病做出鉴别，主要包括有：（1）肠道回盲部的肿瘤性病变。回盲部肿瘤性病变的CT影像主要显示为病变肠壁厚度增加且不规则，一般表现为偏心性，也有部分显示为环形；行增强CT扫描后，回盲部肿瘤的强化较肠壁炎性病变为弱，且不如肠壁炎性病变增厚显著[6]；回盲部肿瘤一般未有周围脂肪间隙的高密度模糊影，且很少同周围肠管发生粘连，如果同时发现伴有侵犯临近的正常组织、淋巴结转移、腹膜种植或远处转移病灶等迹象，则可明确做出回盲部肿瘤的诊断；但在盲肠癌肿并发穿孔于盲肠周围形成小的脓肿时，单纯从CT影像方面来对二者做出鉴别诊断则非常不易[7]。（2）阑尾的黏液性囊肿。阑尾黏液性囊肿在临床中不多见，患者未有典型的右下腹转移性疼痛表现或者病史，CT检查是可显示有右下腹部的液性肿块区，且边界清楚可辨，非常容易出现误诊。（3）盲部肠套叠。肿瘤是导致成人肠套叠的主要原因，有70%～75%的盲部肠套叠是肿瘤引起；盲部肠套叠的CT影像表现为典型的靶环征（即四层肠壁）[8]，且同时在套叠的近端伴有肠梗阻迹象，故较容易同阑尾脓肿进行鉴别。（4）克罗恩病。克罗恩病主要见于末段回肠，窦道和瘘管的形成是其特征性表现，且肠壁增厚，行结肠注水CT扫描检查或者钡灌肠有助于二者的鉴别诊断。
总之，CT扫描检查诊断阑尾周围脓肿准确率极高，且无创伤、简便快捷，其在阑尾周围脓肿的诊断及鉴别诊断方面均具有极高的应用价值，可作为阑尾周围脓肿的首选检查方法。
[参考文献]
[1] 杨宇宁，傅仲伯. 阑尾周围脓肿48例CT诊断分析[J]. 中国误诊学杂志，2011，11（36）：8989-8990.
[2] 李光明，曾军，刘林. 多层螺旋CT检查在阑尾炎术前中的诊断价值[J]. 医学临床研究，2012，29（5）：58-59.
[3] 黎湘泉，周文明，任小平. 阑尾脓肿的CT分析[J]. 医学临床研究，2008，25（5）：89-90.
[4] 熊丽琴，王亚瑟，谭一清，等. 多层螺旋CT扫描诊断儿童急性阑尾炎31例分析[J]. 中国误诊学杂志，2011，11（35）：167.
[5] 郑显秋，许崇永，万梦楠，等. 急性阑尾炎的多层CT诊断价值[J]. 中国医师杂志，2009，11（2）：236-238.
[6] 董玉宏. 阑尾周围脓肿的超声诊断[J]. 现代医用影像学，2011，20（6）：97-98.
[7] 傅仲伯，杨宇宁，杨芝贵，等. CT引导下双针法经皮穿刺冲洗加抗生素治疗阑尾周围脓肿的临床观察[J]. 医学综述，2010，16（23）：153-154.
