发布时间：2023-06-30 16:06:50
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的高血压预防方法样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
关键词 高血压 社区干预 健康教育
社区干预的概念及方法
什么是高血压社区干预：高血压社区干预是指对居民社区内高血压病人进行有计划、有组织的一系列活动,以创造有利于健康的环境,改变人们的行为和生活方式,降低危险因素,从而促进健康,提高高血压病人生活质量［1］。
社区干预的方法：①建立健康档案：由社区医生为病人建立健康档案是进行社区干预的第一步，通过建立健康档案使社区医生与病人建立固定的、持久的联系,以便于做到对病人进行定期查体、定期随访和个体化指导。②开展健康教育：国内外学者一致认为，对高血压病及高危人群进行健康教育是社区综合干预的重要手段［2］，健康教育的形式多种多种，如通过网络、电视、报纸等媒体进行健康知识宣传，举办医学讲座，定期出宣传板报,赠送宣传画页或小册子,组织看录像，在家访过程中进行"一对一"的健康指导等。健康教育的内容可以针对高血压危险因素的控制、高血压的病因及临床表现、高血压的用药监测等等。③进行行为和心理干预：通过改变病人不良的生活方式及心理状态，实现对高血压危险因素的控制，比如，帮助病人建立合理膳食模式,限制钠盐的摄入,采用低脂低热量饮食，为动态观察膳食结构的变化,给病人发放日历,记录每天摄入的食物的种类，在合理饮食的同时，注意限制烟酒，经常参加体力劳动和体育锻炼，控制体重,增强体力；比如，针对高血压患者不同的心理症状,采用关怀、启发、鼓励、说服等方式,或请心理医师给病人专业心理指导等。
社区干预的效果评价
对高血压知识的知晓率提高: 程巧云［3］等的调查结果显示,实行以高血压健康教育为主的社区干预后居民对高血压以及高血压的危害，高血压的预防，高血压的危险因素如肥胖、吸烟、饮酒、高盐饮食和精神紧张等高血压基本知识知晓率明显提高,说明社区干预有利于消除误解,使居民拥有正确的知识和观念。
行为的变化：通过社区行为干预,高血压患者采用限盐饮食的比例、参加体育锻炼的比例、高血压患者定期测量血压的比例明显提高，能够主动、自觉地改善不良行为,采用合理的膳食模式和运动习惯，同时，改变了患者对药物治疗的认识,提高了患者的服药依从性。
脑卒中发病率和死亡率、心肌梗死死亡率下降：通过对社区人群及高血压患者进行健康教育、药物治疗及非药物治疗指导等社区干预可有效控制脑卒中的发病率和死亡率［4］。
有利于建立良好的医患关系：医务人员对高血压患者进行各种知识讲座和心理咨询,走进社区,走进患者家中,甚至进行"一对一"式个体指导,医患沟通极为便捷,患者在治疗中遇到困难及时得到帮助，从而使医患关系更加融洽。
总之,开展高血压的社区干预,帮助社区居民及高血压患者掌握健康知识、树立健康观念、建立健康的行为和生活方式、减少危险因素,对促进健康和提高生活质量是意义重大。
参考文献
1 严迪英.社区干预.中国慢性病预防与控制,2000,8(1):44-45
2 Campbell NR.The Canadian Hypertension Education rogram (CHE)-a therapeutic knowledge translation program.CanClin harmacol. 2006 Winter;13(1):e65-8.Epub，2006，an：23
【关键词】高血压;脑出血;手术；并发症; 预防；护理
高血压脑出血是目前威胁人类生命的主要疾病之一，发病急，进展快，病情凶险，术后并发症多，病死率高。由于现代外科治疗手段不断提高，病死率明显下降，手术清除颅内出血是治疗高血压性脑出血有效的方法之一。术后正确护理，可以减少或避免各种并发症的发生，提高手术的成功率，促进患者最大程度康复的关键。现将我科2009年收治45例高血压脑出血病人术后护理体会总结如下。
1一般资料
选取我院2009年高血压脑出血病人40例，男32例，女8例；年龄40岁-78岁，以突然发病为特点，头颅CT为诊断依据。住院时间10 d-64 d，病人人院经手术治疗除1例自动出院外，其余均治愈出院。
2并发症的预防及护理
2．1术后再出血:术后再出血多发生在术后12～48 h。预防治疗及护理措施：(1)保持患者安静，躁动者给予镇静。(2)严密观察患者的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等生命体征。(3)控制血压，防止波动过大，一般应控制在110～150/70～90 mmHg，对基础血压过高者，一般控制在165/94 mmHg左右。(4)注意患者有无头痛、恶心，呕吐等症状，如发现患者术后意识好转后又突然恶化或术后意识恢复不理想，清醒患者头痛加重，出现恶心、呕吐，提示有再出血的可能，应及时通知医生。(5)保持引流通畅，严密观察并记录引流液的量及性质，如发现引流管内有新鲜血液或血凝块，提示有再出血可能。另外，控制引流的速度和引流量，每天不超过500 ml，避免颅压过低。
2．2术后脑水肿:脑水肿主要表现为意识障碍或头痛、呕吐、血压升高、呼吸及心率变慢等高颅压的症状，重者可导致脑疝，甚至死亡。脑水肿高峰期一般为术后2～4 d[1]，以后逐渐下降。预防治疗及护理措施：(1)术后抬高头部15°～30°，避免颈部扭曲，以利静脉回流通畅。(2)术后2～4 d严密观察病情变化，输液速度(甘露醇除外)不能过快。(3)加强脱水治疗。(4)保持吸氧导管及血肿引流管通畅，记录引流量。
2.3术后感染。
2.3.1颅内感染:颅内感染是高血压脑出血后最严重的并发症之一[2]。预防治疗及护理措施：(1)术前备皮要严格、彻底。(2)每日更换无菌引流袋，严格无菌操作。(3)保持伤口敷料干燥，发现引流液内有絮状物、手术切口处漏液等，疑似感染者应及时通知医生进行处理。
2.3.2肺部感染:预防治疗及护理措施：(1)保持呼吸道通畅，鼓励清醒患者咳嗽排痰，每2 h翻身叩背1次。有研究表明，术后24 h开始翻身并给予肺叩打有效降低感染的发生率和病死率[3]。(2)雾化吸入3次／天，以利于痰液的稀释与排出。对使用机械辅助呼吸或气管切开的患者加强呼吸道湿化，给予生理盐水气管内滴注，并及时吸净痰液。
(3)严格无菌操作，避免交叉感染，气管切开后内套管每天清洗消毒3次。(4)保持室内适当的温度、湿度，定时开窗通风。(5)严密观察患者的体温变化，定期做痰培养+药敏试验，选择敏感抗生素治疗。(6)增加患者营养的摄入，提高机体抵抗力。
2.3.3尿路感染:预防治疗及护理措施:(1)留置导尿管时间不宜过长，并定时夹管，清醒病人术后尽早拔除尿管，鼓励自行排尿。对有排尿能力但无控制意识的男患者可用塑料袋作为接尿袋套于处，及时倾倒尿液。 (2)长期留置尿管者加强会护理，每天冲洗膀胱1次并更换引流袋，每2周更换导尿管1次，严格无菌操作。(3)鼓励患者多饮水。
2.4术后消化道出血:消化道出血多在高血压脑出血术后数小时或数天内发生，病情越重，发病率越高。预防治疗及护理措施：(1)昏迷患者尽早留置胃管，如病情稳定，第3天可进食，以保护胃粘膜。(2)严密观察病情，注意有无活动性出血倾向。每次鼻饲前常规抽取胃液，观察胃内容物性质及颜色，并注意大便颜色，发现异常及时送检。如已确诊为消化道出血，密切观察血压及心率的变化，患者取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，同时给患者禁食、胃肠减压，并迅速建立静脉通路，及时使用止血药等。
2.5术后中枢性高热:临床特征；起病早，体温高达39℃以上，头、胸部发热出汗，肢体无汗反而发凉，可伴有头痛、颅压增高、瞳孔缩小等。高热使机体新陈代谢加快，加重脑缺氧，从而加重脑水肿，进而威胁患者生命。预防治疗及护理措施：(1)患者身上盖以薄床单代替棉被，头部置冰袋、冰帽或使用颅脑降温治疗仪[4]，温水擦浴或使用降温毯降温，冰块冷敷大动脉等。(2)体温过高可使用冬眠疗法。 (3)在使用药物降温时，密切观察病情变化。
2.6应激性高血糖:高血糖不仅损伤血管内皮，还可引起非酮症高渗性糖尿病昏迷，同时加重高血压脑出血的昏迷程度。主要是因为术后应激反应致血糖升高。预防治疗及护理措施：重视血糖的监测，在使用降血糖过程中应注意防止发生低血糖反应。
2.7术后肾功能不全:预防治疗及护理措施：严密观察患者尿量、颜色和性状。定期监测血肌酐、尿素氮、尿常规，及早预测肾功能，以便及时治疗。
2.8癫痫:多发生在术后2-4d脑水肿高峰期，脑水肿消退后癫痫常可自愈。预防治疗及护理措施：发作时应及时给予抗癫痫药物控制，去枕平卧，清除口腔分泌物以保持呼吸道通畅，吸氧，保护患者，以免意外受伤，应详细做好记录
2.9顽固性呃逆:膈肌痉挛导致的呃逆影响病人呼吸。预防治疗及护理措施：对呃逆病人检查上腹部，若有胃胀气，插胃管抽空胃内容物，也可压迫眶上神经或按医嘱用药遏制呃逆。
2.10肢体废用综合征。预防治疗及护理措施：保持患侧肢体功能位，住院早期行肢体被动功能锻炼，进行肌肉按摩及关节的活动功能锻炼，预防肌肉萎缩和关节畸形，提高预后及生命质量。
3小结
高血压脑出血的术后并发症多，为提高高血压脑出血患者的治愈率、改善预后，关键在于早期预防和治疗各种并发症。作为临床护士应具备整体观念及高度的责任心，仔细观察病情变化，提高发现问题、分析问题和解决问题的能力，精心护理减少并发症的发生。
参考文献
[1]王忠诚．神经外科学[M]．武汉：湖北科学技术出版社，1998：686-689
[2]刘荣仡，刘文英，马林．高血压性颅内出血微创颅内血肿清除术后护理[J]．护理研究，2007，21(12)：3332
【关键词】替米沙坦 高血压 阵发性房颤 临床效果
中图分类号：R544.1 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）10-225-02
高血压患者在治疗期间常伴有阵发性心房颤动，是临床上较常见的一种心律失常。我院采用替米沙坦联合胺碘酮治疗高血压患者，较好地预防阵发性房颤的发生，临床效果较为满意，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2007年3月～2010年2月收治的高血压并阵发性房颤患者78例，年龄5l～76岁，平均年龄（65.3±13.6）岁；高血压并阵发性房颤病程0.5～8年，平均病程（4.2±1.3）年；其中男性45例，女性33例。全部患者均经3次以上心电图检查发现有反复房颤发作，发作时有心悸、胸闷等症状，心功能Ⅰ～Ⅱ级者。同时排除器质性心脏病、左心房内径≥40mm、病态窦房结综合征、Ⅱ度以上房室传导阻滞、甲状腺功能亢进引起的房颤等。
将全部患者随机分为对照组和观察组，每组各39例。两组患者从性别、年龄、病程、心功能分级等方面比较，差异无统计学意义（p＜0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
全部患者均在阵发性房颤发作终止后进入临床观察期。对照组患者给予口服胺碘酮治疗，第1周给予600mg/d，第2周减量至400mg/d，第3周减量至200mg/d并维持[1]。观察组患者在此基础上加用替米沙坦治疗，第1～2周给予40mg/d，若无低血压现象，第3周加量至80mg/d。治疗过程中若血压降低于90/60mmHg，则将替米沙坦剂量减半[2]。
观察并比较两组患者观察期间阵发性房颤复发率、首次复发时间的差异；疗程结束后收缩压和舒张压的变化。
1.3 统计学方法
全部数据均采用SPSS11.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，p＜0.05表示差异有统计学意义。计数资料以百分率（%）表示，比较采用x2检验，p＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 阵发性房颤复发率和首次复发时间比较
对照组患者在治疗期间阵发性房颤复发12例，复发率30.77%，首次复发时间为（82.1±19.3）d；观察组患者在治疗期间阵发性房颤复发7例，复发率为17.95%，首次复发时间为（98.8±25.1）d。观察组阵发性房颤复发率明显低于对照组；首次复发时间明显晚于对照组，差异均有统计学意义（p＜0.05）。具体数据见表1
表1 两组患者阵发性房颤复发率和首次复发时间比较
注：与对照组比较，*p＜0.05
2.2 收缩压和舒张压比较
治疗前对照组患者收缩压为（157.2±32.5）mmHg，舒张压为（101.4±23.7）mmHg；观察组患者收缩压为（160.1±35.3）mmHg，舒张压为（102.2±25.1）mmHg；治疗后对照组患者收缩压为（130.3±28.4）mmHg，舒张压为（92.1±19.3）mmHg；观察组患者收缩压为（128.8±26.7）mmHg，舒张压为（90.9±20.0）mmHg。疗程结束后两组患者收缩压、舒张压与治疗前比较，差异有统计学意义（p＜0.05）；两组间比较，差异无统计学意义（p＞0.05）。
表2 两组患者治疗前后收缩压和舒张压比较（x±s）
注：与治疗前比较，p＜0.05
3 讨论
持续高血压状态不仅导致左心室舒张功能障碍，继发心房结构变化，还可导致心肌纤维化，心房内压力处于持续增高状态，影响了心肌局部转换酶水平表达，增强了血管紧张素Ⅱ在心房的作用，阵发性心房颤动发生率增加[3]。
胺碘酮是一种苯丙呋喃衍生物，为临床常用的第Ⅲ类抗心律失常药物。可阻断钾离子通道、抑制开放状态的钾电流、阻滞L型钙通道。虽然胺碘酮抗心律失常功能强大，但窦性心律维持作用较弱。替米沙坦是一种新型的血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，可竞争性抑制阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统作用，具有持久而明显的降压作用。还可拮抗心肌细胞迁移与增殖、神经内分泌过度激活等不利作用，延缓心房重构进程，维持窦性心律[4]。
本研究结果表明：采用替米沙坦联合胺碘酮可有效降低患者血压水平，预防高血压并阵发性房颤患者的房颤复发，延迟首次复发时间，值得推广应用。
参考文献
[1]徐建鸥，卢益中，陈小芬.替米沙坦联用胺碘酮治疗高血压合并阵发性房颤 30 例疗效观察[J].中国初级卫生保健，2010，24（6）：93～94.
[2]罗润军.替米沙坦联用胺碘酮治疗阵发性房颤临床疗效观察[J].医学信息，2010，23（7）：2198.
高血压教育对象
高血压患者已经有明显的高血压症状或因某次偶然测血压升高来就诊的患者。
具有高血压易发因素或危险因素的人群对血压未达到国际统一标准，但具有高血压高危因素人群，如高钠/低钾饮食、超重/肥胖、过量饮酒、长期精神紧张、吸烟、体力活动不足、有慢性疾病遗传家族史等的人群，施以健康教育，对高血压的预防具有十分重要的意义。
患者家属对于依从性较差，需要经常监督督促的患者，在健康教育时，邀请家属共同参与，以提高自我监测的效能。
传统教育模式
患者对疾病的认识除了在就诊时与医生护士间的短暂交流外，对如何防控高血压的知识还是非常匮乏的。传统的高血压护理方式对于促进高血压患者病情的好转有着一定的局限性，仅能从表面上对患者的疾病进行粗略大致的指导，但对患者思想以及生活习惯难以发挥指导作用。而高血压患者大部分时间需要进行自我血压监测管理，在自我管理中会因多方影响而产生颇多的误区，如听信不良商家广告宣传使用保健商品而不服药等，从而延误病情的治疗。
慢性疾病护士门诊教育模式
基本情况2015年11月1日，明楼社区卫生服务中心慢性疾病护士门诊正式开诊，开诊至今接待182人次。其中高血压患者90人次，男性患者41人，女性患者49人，年龄在45～87岁。这些门诊患者中较大一部分患者的服药率、控制率、知晓率均处于较低水平，其中一些患者虽参加过健康小组教育、电视网络健康知识讲座等，但在门诊评估时发现，患者还是在自我规范化监测管理的方法上存在很大的误区和缺乏有效的方法。
实施一对一个体化教育方法南于高血压是一种慢性疾病，一旦发生，就需终生管理。所以应该重视对高血压患者进行相关健康教育知识的普及，实施比较系统、完善的健康教育。现在各社区都会定期邀请专家进行大课堂、小组教育等形式的专题健康教育。虽然集中教育式的授课方式可比较方便地进行相关知识的普及，但是缺少了患者与授课者之间的交流，不利于患者理解和记忆。
有调查显示，不同年龄、文化层次、心理及性格特点的人对疾病的认识及健康教育的需求存在一定的差异，对教育方式的选择，和教育后的效果也有不同。而慢性疾病护士门诊则是针对小同患者、不同健康问题与个体特点进行一对一的施教，详细介绍高血压发病因素、危害性、并发症、治疗方法、保健方式、用药知识等，让患者明白、接受高血压是一种需终生服药的慢性疾病其次，教会患者或家属如何正确规范地定、定部位、定时间、定期测量血压。从而针对患者出现的不控制体重、高钠饮食、饮酒、情绪紧张、吸烟、缺少锻炼、从医行为不良等七大高血压危险行为，制定更适合患者纠正不良行为习惯，改善生活方式的个体化健康处方。这种门诊授课方式针对性强，手把手的教育有助于患者理解并记忆授课的内容，提高健康教育效果，提高患者治疗依从性及临床疗效
门诊教育辅助
可通过宣传栏、视频健康教育、电脑触摸屏、掌上云医院、动态血压仪监测、健康e站等形式进行自我管理监测。
门诊流程
患者通过门诊全科医生、各服务站慢性疾病管理医生推荐等途径至慢性疾病护士门诊就诊门诊护士通过评估患者的一般情况，制定个性化控制目标。计划的总目标分为不同层次的小目标，将每个层次目标设定为患者可以接受，并通过努力能达到的目标，而前一层次的目标是达到后一层次目标的必需。如对肥胖的高血压患者进行个性化健康教育以促进其减肥，可推荐下列顺序：个性化健康教育计划-效应1（如知识提高等）-效应2（如何饮食）-效应3（控制体重）-效应4（血压的控制）-效应5（发病率、并发症率、死亡率下降）……这些计划通过患者认可后，发放自找管理监测本，患者居家逐步实施，并进行自我效果评价。如未达到预期目标，门诊复诊分析原因重新制定方案。
跟踪监测利用计算机网络信息技术，针对门诊高血压患者建立健康数据库，同时建立个人健康档案，采用门诊就诊、电话随访、掌上云医院、动态血压仪监测等方式远程监控患者血压，并登记在案预约门诊复诊。
护士门诊健康教育的效果评价效果评价的指标主要有知识指标（即高血压及相关知识的掌握情况）、态度指标、行为指标（膳食指标、食盐摄入量、吸烟和体育锻炼）、血压指标。①知识指标：比较门诊健康教育前、后有关高血压及相关知识回答正确率有明显提高；②态度指标：比较门诊健康教育前、后有关高血压相关信念的认同率、依从性有明显提高；③行为指标：比较门诊健康教育前、后的不良生活习惯有明显改善；④血压指标：患者定期定时自我监测及血压控制基本稳定。
关键词：高血压；依从性；社区护理干预；健康知识知晓率
随着社会的发展，高血压逐渐成为对人类健康危害最大的心血管疾病之一[1]，由于该病的病程漫长，需长期的遵医行为才能够控制病情，降低心脑血管等组织器官并发症的发生率。依从性在临床中也称为顺从性，指的是患者严格按照医生的规定进行治疗的行为。由于高血压疾病的特殊性，患者在漫长的治疗过程中容易出现失望、厌倦的情绪，从而不愿意继续配合治疗，造成血压控制水平不佳。
1资料与方法
1.1一般资料 选择2014年4月～2015年3月收治的162例高血压疾病患者作为观察对象，所有患者均满足我国高血压防治指南中的诊断标准[2]。通过电脑随机的方式将患者分为观察组与参照组各81例，观察组中男性患者48例、女性患者33例；年龄在47～82岁，平均为（67.5±9.2）岁；病程在1～16年，平均为（6.3±3.1）年。参照组中有男性患者50例、女性患者31例；年龄在44～85岁，平均为（68.7±9.5）岁；病程在2～17年，平均为（6.8±3.4）年。对比观察组和参照组患者的一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法 参照组患者不采取其他干预措施；观察组患者应用社区护理干预措施，具体为：
1.2.1建立患者档案 在了解患者年龄、性别等一般资料的基础上对其家庭结构、身体状态、生活习惯等资料进行记录，从而建立完善的患者个人家庭健康档案，通过建立电子病历便于社区护士对患者进行动态化管理[3]。
1.2.2社区护理干预 ①定期随访：根据相关要求，社区护士对患者的病情进行评估，并根据实际情况进行分级管理，例如：1级高血压患者，没有其他高危因素的患者每3个月随访1次；高血压2级患者伴随有1～2个高危因素的患者至少每2个月随访1次；高血压3级且合并多个高危因素的患者每个月定期随访。随访期间获取患者的血压结果，教会患者正确测量血压的方法，加强对于饮食与生活方式的指导。发现异常情况应及时告知责任医生。②心理护理：了解患者的心理健康状态，针对生活变故、家庭矛盾以及社会影响等进行心理干预，可以配合居委会以及妇联参与矛盾的化解，促进患者的心理健康，疏导不良情绪[4]。③健康教育：通过健康教育提高患者的自我保护意识，每个月为患者开展一次高血压健康知识讲座，针对患者的实际需求制定个性化的健康教育计划，向患者发放高血压知识宣传资料以及生活知识手册，提高对于疾病的认知水平。同时加强对于药物应用的指导，加强对患者用药情况的督导与干预。
1.3观察指标 ①患者的高血压健康知识知晓率：应用自制高血压健康知识调查表对患者进行评价，其中主要有：高血压的诊断标准、高血压的危害、高血压与体重的关系、高血压与心理因素等；②依从性：采取现场问卷调查的方式，采用本院自制调查表对患者的饮食情况、运动、服药、复查、血压监测、不良反应监测等指标进行评价。
1.4统计学方法 本研究中的相关数据均录入到SPSS20.0软件实施数据处理，结果均采用百分比（%）表示，比较采用？字2值检验。以P
2结果
2.1观察组与参照组患者的健康知识知晓率对比 观察组患者对于高血压健康知识的知晓率明显优于参照组患者，对比两组差异结果具有统计学意义（P
2.2观察组与参照组患者的依从性对比 观察组患者在饮食控制、规律运动、规律服药、定期复查、血压监测以及不良反应监测等各个方面的依从性均优于参照组，差异结果具有统计学意义（P
3讨论
在本组中，应用社区护理服务的81例高血压患者无论是健康知识知晓率还是依从性都明显优于未采取社区护理服务的参照组患者，提示社区护理干预具有很高的应用价值。分析其原因在于：①社区护理服务明确护理的责任对象，强化了社区护士对患者管理的使命感，从患者的生理、心理、家庭与社会功能等各个方面出发为患者提供延续，提高了患者对护士的信任感与依赖性，促进二者之间积极的交流和沟通；②通过心理干预、健康教育等护理方式提高患者对于高血压知识的掌握程度以及自我保健意识，大家积极的配合治疗。
随着医疗与护理事业的发展，我国将卫生政策的重点放在社区中，通过社区护理干预能够充分利用现有的资源促进高血压患者病情稳定，预防不良并发症的发生。
参考文献：
[1]杨桂琼，麦明霞，叶静，等.对高血压患者依从性的社区护理干预方法与效果[J].护理管理杂志，2010，10（2）：150-152.
[2]王美英，张亚琴.居家护理在社区老年高血压患者中的应用效果评价[J].中华现代护理杂志，2014，49（7）：786-788.
【关键词】 妊娠期高血压疾病； 围术期； 并发症； 麻醉处理
中图分类号 R714.24 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）1-0012-03
【Abstract】 Objective：To investigate the prevention and anesthesia management of perioperative complications in patients with hypertensive disorders in pregnancy.Method：58 patients with hypertensive disorders in pregnancy were treated with cesarean section，and there were potential dangerous cases before operation.Preventive treatment and symptomatic treatment were done.To have convulsions，coma，pulmonary edema，heart failure patients took urgent and effective treatment，control and emergency treatment，postoperative close observation and monitoring，actively protect the heart，brain，lung，kidney and other organs function to maintain hemodynamic stability.Result：58 cases of this group，moderate in 28 cases，severe in 30 cases.The 24 cases complicated with convulsion，blood pressure.4 cases complicated with convulsion，systolic blood pressure greater than or equal to 160 mm Hg，diastolic blood pressure greater than or equal to 110 mm Hg，after preoperative treatment and symptomatic treatment，condition was stable within 2 h underwent cesarean section.2 cases of severe patients not only convulsions，coma，and pulmonary edema，heart failure，intravenous general anesthesia intubation was performed after surgery，rapid delivery of the fetus and，as appropriate symptomatic treatment and rescue measures，1 case of maternal and child safely through the dangerous period，15 d were cured and discharged from the hospital.Another example of the admission condition was too serious，after the rescue invalid，maternal deaths，more than 56 cases were successfully completed surgery，maternal and child health.Conclusion：Active and effective anesthesia management is the key to the incidence of perioperative complications and the key to improve the success rate of the treatment.
【Key words】 Hypertensive disorders in pregnancy； Perioperative； Complication； Anesthesia management
First-author’s address：Cao County Traditional Chinese Medicine Hospital，Cao County 274400，China
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.1.006
妊娠期高血压疾病，系指妊娠20周后，由于全身细小动脉痉挛而引起的高血压、蛋白尿、水肿为特征的三联征体征，并伴有全身多脏器的损害；其中妊娠高血压、子痫前期和子痫统称为妊娠期高血压疾病[1]。严重患者可出现抽搐、昏迷、脑出血、心力衰竭、胎盘早剥和弥漫性血管内凝血，甚至死亡，该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿发病及死亡的主要原因之一[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年10月-2015年5月笔者所在医院收治妊娠期高血压疾病患者58例，年龄22～38岁，平均（24.6±1.8）岁，平均体重（63.8±6.9）kg，孕周33～40周，其中中度28例，重度30例。
其中24例并发抽搐、血压升高，4例并发抽搐，收缩压≥160 mm Hg，舒张压≥110 mm Hg，经术前积极治疗和对症处理，病情稳定2 h后剖宫产术。
1.2 方法
1.2.1 术前准备
1.2.1.1 监测 密切监护母婴状态，除常规监测外，重症患者需监测有创动脉压、CVP等。
1.2.1.2 治疗和处理 主要为对症处理，镇静、解痉、降压和利尿。（1）镇静：可用地西泮10 mg肌肉注射或静脉注射；冬眠合剂：哌替啶100 mg、氯丙嗪50 mg、异丙嗪50 mg加10%葡萄糖溶液500 ml缓缓静脉滴注。（2）解痉：首选药物为硫酸镁，它有轻度的中枢神经系统抑制作用和血管扩张作用，可松驰子宫肌层，改善子宫血供。首次负荷剂量为25%硫酸镁10 mg加于10%葡萄糖溶液20 ml，缓慢静脉推注，5～10 min推完；继后以25%硫酸镁60 ml加入5%葡萄糖液溶液500 ml静脉滴注，1～2 g/h。（3）降压：对于收缩压≥160 mm Hg，或舒张压≥100 mm Hg或平均动脉压≥140 mm Hg者，需用降压药物。①肼苯哒嗪：每15～20min给药5～10 mg，直至出现满意反应（舒张压控制在90～100 mm Hg）或40 mg加入5%葡萄糖溶液500 ml内静脉滴注。有心脏病或心力衰竭者不宜应用此药。②拉贝洛尔：为α、β肾上腺素受体阻断药，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板聚集，促进胎儿肺成熟。该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。用法：50～100 mg加入5%葡萄糖溶液中静脉滴注。③硝酸甘油：用0.01%硝酸甘油（10 mg硝酸甘油加入5%葡萄糖溶液100 ml中）静脉滴注开始1 μg/（kg・min），观察降压效果，然后调节滴速，一般3～6 μg/（kg・min）。（4）利尿：一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿或血容量过多且伴有潜在肺水肿者。常用药物有：呋塞米、甘露醇。
1.2.1.3 抢救 术前应备好各种抢救设备和抢救药品：如麻醉机、监护仪、吸引器、纤维咽喉镜、气管导管等，各种镇静、止痉、降压、强心及利尿药等，并做好新生儿抢救准备。
1.2.2 麻醉选择与术中管理
1.2.2.1 硬膜外阻麻醉 对于术前经治疗对症处理病情稳定控制，凝血功能正常的产妇，宜选用硬膜外阻滞麻醉。因其可降低母体循环中去甲肾上腺素和肾上腺素的水平，改善子宫胎盘血供，又可降低血压。术中应注意血流动力学稳定，防止血压骤降。如出现血压下降超过术前对照值30%时，不宜过速输液，以免诱发急性肺水肿，可慎用2.5～5 mg麻黄碱静脉注射维持血压[2]。
1.2.2.2 硬-腰联合阻滞麻醉 因其麻醉显效快，效果确切，能保证手术时间，又能保留导管，便于术后镇痛。硬膜外麻醉适应证患者，大多可选用硬一腰联合阻滞麻醉[3]。但因其对血流动力学影响较大，故重症、血容量不足及凝血功能异常的患者禁用。
1.2.2.3 静吸复合全麻 对于子痫患者处于抽搐状态、昏迷或术前已使用大剂量镇静药物意识恍惚，有出血倾向的患者宜选用全身麻醉[4]。诱导时应避免使用氯胺酮，可用抗高血压药物控制血压。术中如血压过高，可用硝酸甘油静脉滴注，3～6 μg/（kg・min）（也可用微量泵静脉注射）。术前应用大剂量镁剂治疗的患者，肌松药应适当减量。
1.2.2.4 控制先兆子痫的进展，控制血压及保护胎儿 （1）给予扩容治疗：对于血压骤降者，应保持血压稳定，给予扩容治疗。但输液不能过速、过量，注意晶胶比例，防止诱发肺水肿。可慎用小剂量麻黄碱静脉维持血压。（2）给予MgSO4 4～6 g于15 min静脉注射，后以1～3 g/h速度静脉滴注，以达到抗惊厥、安宫保胎和轻微的扩血管作用。（3）应用抗高血压药物：血压过高时可用抗高血压药物治疗。①硝苯地平10 mg舌下含化；②拉贝洛尔5～10 mg一次静脉注射；③肼屈嗪5～10 mg 一次静脉注射；④硝酸甘油0.2～3 μg/（kg・min）静脉滴注。
1.2.2.5 治疗 少尿可考虑根据CVP和PA、HCT及有无充血性心力衰竭情况进行输液治疗。
1.2.2.6 控制抽搐发作 给予氧气吸入，必要时行气管插管。抗抽搐和惊厥的药物有：（1）硫喷妥钠50～100 mg静脉注射；（2）地西泮2.5～5 mg静脉注射；（3）咪达唑仑1～2 mg静脉注射；（4）MgSO4 2～4 g静脉注射，以后静脉滴注维持；（5）20%甘露醇250 ml静脉快速滴注降低颅内压。
2 结果
58例妊娠期高血压疾病患者中，在剖宫产过程中2例重度患者不仅出现抽搐、昏迷，而且并发肺水肿、心衰，经过快速镇静、解痉、降压、利尿和强心治疗，行静脉全麻插管后手术，迅速娩出胎儿的同时，作相应的对症处理和抢救措施。1例母婴平安度过危险期，15 d后治愈出院；另1例由于入院时病情过于严重，经抢救无效，母婴死亡。余56例均顺利完成手术，母婴健康。
3 讨论
妊娠期高血压疾病生理病理变化主要是全身细小动脉痉挛，是子痈前期-子痫的基本病变。由于小动脉痉挛，外周阻力增大，血管内皮细胞损伤，通透性增加，体液及蛋白渗漏，表现为血压升高、水肿、蛋白尿及血液浓缩。脑、心、肺、肝、肾等重要脏器严重缺血可导致心、肝及肾功能衰竭，肺水肿及脑水肿，甚至抽搐、昏迷、胎盘梗死、出血而发生胎盘早剥及胎盘功能减退，危及母婴安全；血小板、纤维素沉积于血管内皮，激活凝血过程，消耗凝血因子，导致DIC[5]。并发症的防治及处理，具体如下。
3.1 肺水肿与心力衰竭
3.1.1 预防：（1）根据患者的情况精确计算和监测进入体内的液体量，防止逾量；（2）已有肺水肿及心力衰竭者，应尽早应用有创法监测血流动力学参数，仔细监测出入量，并观察症状和体征及早治疗和处理；（3）积极治疗原发病。
3.1.2 急救处理：（1）对呼吸困难出现严重低氧血症和高碳酸血症者，均应作气管插管，行机械通气以改善通气功能。（2）必要时应用CPAP或PEEP通气模式。（3）降低心脏前负荷：①患者取半卧位。②给予硝酸甘油。③呋噻米10～20 mg一次静脉注射，总量可达40～80 mg，插入导尿管记录尿量。④吗啡2 mg静脉注射，总量可达5～10 mg，此时必须注意呼吸抑制情况，做好辅助呼吸准备。（4）进行动脉血气检查和ECG检查。（5）加心肌收缩力：①停用心肌抑制药。②进行侵入法血流动力学检查。③给予强心药，如多巴胺3～10 μg/（kg・min）或多巴酚丁胺3～10 μg/（kg・min）或氨力农，先给0.75～15 mg负荷量于
30 min静脉注射，以5～15 μg/（kg・min）静脉滴注。④若出现支气管痉挛，则给予氨茶碱5 mg/kg，缓慢静脉注射，以后用0.5 mg/（kg・h）静脉滴注，可以降低血管阻力[6]。
3.2 HELLP综合证
HELLP综合征是以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症，常危及生命[7]。
3.2.1 临床表现 典型症状为全身不适，右上腹疼痛，体重骤增，脉压增宽，收缩压>140 mm Hg，舒张压
3.2.2 诊断及分期 （1）血管内溶血：外周血涂片中见棘细胞、裂细胞、球形细胞、多染性细胞、红细胞碎片及头盔形红细胞。血红蛋白60～90 g/L，总胆红素>20.5 μmol/L，以间接胆红素为主，血细胞比容0.005～0.015。（2）肝酶升高：血清谷草转氨酶、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶均升高，其中乳酸脱氢酶升高出现最早。（3）血小板减少：血小板
3.2.3 HELLP综合征的处理 （1）控制病情、预防及控制出血：①肾上腺皮质激素：可增加血小板，改善肝功能，稳定病情，使尿量增加，平均动脉压下降，并可促进胎儿肺成熟。常用地塞米松10 mg静滴，1次/d，②输注血小板：血小板≤50×109/L或注射部位自发性出血时应输注血小板，但预防性输注血小板并不能预防产后出血的发生。③输注血浆：用新鲜血浆置换患者血浆，可减少毒素、免疫复合物、血小板聚集抑制因子对孕妇的损害，同时可降低血液黏稠度、补充血浆因子等，对未发生并发症的患者有良好效果[8]。（2）麻醉选择及处理：①血小板减少有局部出血危险，故阻滞麻醉、蛛网膜下腔阻滞麻醉及硬脊膜腰外腔阻滞麻醉禁忌，宜采用局部浸润麻醉或全身麻醉。②治疗HELLP综合征的同时，积极治疗原发病，如妊娠期高血压疾病等。（3）凝血功能异常的处理：补充血容量和凝血因子，可输入新鲜血液有效补充血容量及凝血因子。应用肝素可阻断凝血过程，防止凝血因子及血小板的消耗，宜在血液高凝状态下尽早使用。禁止在有显著出血倾向或纤维溶亢进阶段使用。抗纤溶治疗：常用药物为抑肽酶、氨甲环酸、氨基乙酸、氨甲苯酸等。
（4）防止肾功能衰竭：患者出现少尿（
综上所述，积极做好术前准备，积极有效的麻醉管理是围术期并发症发生率下降和提高抢救治疗成功率的关键。
参考文献
[1]杨秋平.妊娠高血压综合征10例围手术期护理体会[J].山西医药杂志，2010，39（10）：1042-1043.
[2]王丽萍.妊娠高血压综合征患者的麻醉体会[J].中国医药指南，2012，10（29）：123-124.
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[6]朱世明，魏勇剑，顾静凡.98例妊娠高血压综合征剖宫产手术的麻醉处理体会[J].中国医药导报，2010，8（3）：96-99.
[7]李清桃，刘亚琼.妊娠合并HELLP综合征的临床特点与结局分析[J].中外医学研究，2014，12（34）：126-127.
【摘要】
目的 探讨阿托伐他汀对原发性高血压伴阵发性心房颤动（简称房颤）的干预作用。方法 原发性高血压伴阵发性房颤患者79例，随机分为治疗组（n=39）和对照组(n=40)。恢复窦性心律后2组患者均口服阿司匹林、胺碘酮、苯磺酸左旋氨氯地平，治疗组加用阿托伐他汀20 mg/d，治疗随访12个月。观察2组治疗前后血清高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平、左心房内径（LAD）的变化及房颤复发率。结果 治疗后治疗组血清hs-CRP较对照组明显降低(P＜0.01)， LAD小于对照组(P＜0.01)，房颤复发率低于对照组（P＜0.05)。结论 长期服用阿托伐他汀可以降低血清hs-CRP水平，抑制炎症反应，减少原发性高血压伴阵发性房颤患者房颤的复发。
【关键词】 心房颤动；原发性高血压；阿托伐他汀；高敏C反应蛋白
Abstract： Objective To investigate the intervention effect of atorvastatin on paroxysmal atrial fibrillation in patients with essential hypertension.Methods 79 patients with essential hypertension and paroxysmal atrial fibrillation were randomized into two groups: treatment group (n=39) and control group (n=40). Patients in both groups received oral administration of aspirin， amiodarone and levamlodipine besylate after returning to sinus rhythm. Atorvastatin 20 mg/d was given in the treatment group. All patients were followed up for 12 months. The changes of serum high-sensitivity C-reaction protein (hs-CRP)， left atrium diameter (LAD) and relapse rate of atrial fibrillation before and after the treatment were compared. Results The levels of serum hs-CRP and LAD were significantly lower in the treatment group than in the control group (P
Key words： atrial fibrillation; essential hypertension; atorvastatin; high-sensitivity C-reaction protein
心房颤动（简称房颤）是临床常见的心律失常，随着对房颤发病机制的不断认识，除了常规抗心律失常药物治疗外，新的药物干预越来越受到关注。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类等非抗心律失常药物对预防房颤复发具有重要意义。中华医学会心血管病分会组织实施的中国部分地区房颤住院病例调查发现，在房颤相关因素中，高血压为40.3%［1］。而高血压合并房颤更具有极高的心脑血管事件发生率。本文旨在探讨他汀类药物阿托伐他汀对原发性高血压伴阵发性房颤的干预作用。
1 资料和方法
1.1 临床资料
选择我院2005年9月—2008年10月门诊及住院的原发性高血压（1～2级）伴阵发性房颤患者84例，年龄48～81岁，其中男49例，女35例。所有患者均经详细询问病史、体检及胸片、心电图、动态心电图、超声心动图、肝功能、肾功能、甲状腺功能等检查证实有房颤发作，均经药物或电复律转为窦性心律。入选时所有患者均停服抗心律失常药2周，心功能Ⅰ～Ⅱ级，左心房内径（LAD）＜55 mm，并排除瓣膜性心脏病、电解质紊乱、甲状腺功能异常、束支传导阻滞、房室传导阻滞、安装心脏起搏器、严重肝肾疾病、肿瘤、脑卒中、创伤、结缔组织病、应用糖皮质激素、合并急性炎症性疾病。
1.2 方法
1.2.1 分组
将研究对象随机分为2组，治疗组42例，平均年龄（58.7±11.2）岁。对照组42例，平均年龄（59.6±12.3）岁。2组患者的年龄、性别、体重、血压水平、血脂水平、冠心病家族史、糖尿病史及吸烟史、LAD、P波最大时限（Pmax）及P波离散度（Pd）等一般资料差异均无统计学意义。对照组口服阿司匹林（拜耳公司生产）100 mg/d；苯磺酸左旋氨氯地平（施慧达药业生产）2.5～5.0 mg/d；胺碘酮（杭州赛诺菲圣德拉堡民生制药有限公司生产）第1周200 mg，tid；第2周200 mg，bid；第3周起200 mg，qd。治疗组在上述治疗基础上加服阿托伐他汀（美国辉瑞制药公司生产）20 mg/d，每晚饭后1次顿服，共服12个月。降压目标为140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，若血压不能达标则加用氢氯噻嗪12.5～25 mg/d口服。2组均未服ACEI及ARB类药物。
1.2.2 观察指标
入选患者试验前均作以下检查：①采用全自动生化分析仪测定血脂等生化指标；②采用美国GE公司Vivid7彩色多普勒超声心动图仪测定LAD，测量连续3个心动周期取其平均值； ③于超声检查同日抽取早晨空腹肘静脉血，采用BN-Ⅱ全自动特定蛋白分析仪，以速率散射比浊法测定血清高敏C反应蛋白(hs-CRP)，试剂盒由德灵公司提供，正常值范围0～5 mg/L。
1.2.3 随访
开始每周门诊随访1次，1个月后每月门诊随访1次，复查血压、心电图、动态心电图。所有患者每3个月查血脂、肝功能、心肌酶、甲状腺功能及胸片。12个月后复查心脏彩超、血清hs-CRP、动态心电图。若患者非随访日出现明显胸闷、心悸、头晕等症状则立即行心电图或动态心电图检查以明确是否为房颤发作。随访期间共有5例患者退出研究，其中治疗组1例因严重肝功能异常退出研究；2组各有1例心率＜50次/min、1例失访而退出研究。
1.3 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件包进行统计学处理。计量资料以±s表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组治疗前后血压及血脂比较
2组治疗后血压值均治疗达标，差异无统计学意义（P＞0.05）。 治疗组总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）治疗后较治疗前明显下降（P＜0.01），与对照组治疗后比较明显下降（P＜0.01）；治疗组高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）治疗后较治疗前明显升高（P＜0.01），与对照组治疗后比较明显升高（P＜0.01）。见表1。表1 2组治疗前后血压及血脂水平比较（略）
2.2 2组治疗前后LAD、血清hs-CRP比较
治疗组血清hs-CRP水平治疗后较治疗前显著下降（P＜0.01），与对照组治疗后比较也显著降低（P＜0.01），对照组hs-CRP治疗前后无显著变化（P＞0.05）。治疗组LAD值治疗后较治疗前减小，但差异无统计学意义（P＞0.05）；12个月后对照组LAD值较治疗前扩大（P＜0.01），且与治疗组治疗后比较也明显扩大（P＜0.01）。见表2。表2 2组治疗前后LAD、hs-CRP比较（略）
2.3 房颤复况
随访12个月中，治疗组39例中8例（20.5%）房颤复发，对照组40例中17例（42.5%）房颤复发。治疗组的房颤复发率显著低于对照组（χ2 =4.413，P＜0.05）。
3 讨论
原发性高血压伴房颤临床常见，近年很多研究表明炎症在房颤的发生和维持中有重要作用。C反应蛋白（CRP）是炎症反应敏感的标志物之一。Aviles等［2］在大规模前瞻性的队列研究中发现，CRP的升高可以作为房颤发生的独立因素。心血管健康研究（CHS）发现， CRP水平越高，未来发生房颤的可能性越大。房颤的发生和维持还与心房的电重构及组织重构有关，且与心房组织中的血管紧张素系统激活密切相关，这是房颤的持续和向慢性过程转化的病理生理基础之一。故干预这一病理生理过程可能减少房颤的发生［3］。
阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀等是目前临床常用的他汀类降脂药。他汀类通过抑制肝细胞内胆固醇合成早期阶段的限速酶羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶，从而有效降低患者的血胆固醇水平。他汀类还有改善血管内皮功能、稳定斑块、抑制血管平滑肌细胞增殖、减轻血管炎性反应等作用，尤其是其降脂外的抗炎作用。他汀类抑制细胞黏附分子和组织因子表达，阻止单核细胞与血管内皮黏附从而进入内皮下间隙，避免泡沫细胞形成及炎症细胞因子释放，降低CRP水平［4-5］，抑制心肌细胞的变性及纤维化。商丽华等［6］将犬分为起搏组（采用快速心房起搏建立房颤模型）及干预组（在建立房颤模型同时服用普伐他汀4周），4周后起搏组左心房前后径与术前相比显著增加，干预组与术前相比无显著性改变，提示普伐他汀可有效抑制快速起搏的心房重构。Luo等［7］研究发现辛伐他汀可以使血管紧张素转换酶的活性降低36%，血管紧张素Ⅱ的产生减少11%，从而改变心房的结构重构和电重构，减少房颤的发生。
本研究中，2组原发性高血压患者血压均控制达标。阿托伐他汀治疗组口服阿托伐他汀12个月后，患者TC、TG、LDL-C水平均较治疗前降低，HDL-C较治疗前升高，血hs-CRP水平较治疗前明显下降，且与对照组治疗后比较差异有统计学意义，说明阿托伐他汀可显著降低循环中hs-CRP水平。这一结果与Takeda等［8］报道的他汀类药物对hs-CRP的影响基本一致。本研究显示，治疗后阿托伐他汀治疗组LAD明显小于对照组，胺碘酮联合阿托伐他汀治疗可以明显降低原发性高血压伴阵发性房颤患者房颤的复发率。揭示他汀类药物可通过降低心房的电重构和组织重构而降低心房的炎症反应，降低房颤的发生率。在常规抗心律失常药物基础上加用他汀类药有助于控制阵发性房颤的发作。
参考文献
［1］中华医学会心血管病分会.中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查［J］.中华心血管病杂志，2003，31（12）:913-916.
［2］Aviles RJ， Martin DO， Apperson-Hansen C， et al. Inflammation as a risk factor for atrial fibrillation ［J］. Circulation， 2003， 108(24):3006-3010.
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［8］Takeda T， Hoshida S， Nishino M， et al. Relationship between effects of statins， aspirin and angiotensin Ⅱ modulators on high-sensitive C-reactive protein levels ［J］. Atherosclerosis， 2003， 169(1):155-158.
【摘要】
目的 探讨阿托伐他汀对原发性高血压伴阵发性心房颤动（简称房颤）的干预作用。方法 原发性高血压伴阵发性房颤患者79例，随机分为治疗组（n=39）和对照组(n=40)。恢复窦性心律后2组患者均口服阿司匹林、胺碘酮、苯磺酸左旋氨氯地平，治疗组加用阿托伐他汀20 mg/d，治疗随访12个月。观察2组治疗前后血清高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平、左心房内径（LAD）的变化及房颤复发率。结果 治疗后治疗组血清hs-CRP较对照组明显降低(P＜0.01)， LAD小于对照组(P＜0.01)，房颤复发率低于对照组（P＜0.05)。结论 长期服用阿托伐他汀可以降低血清hs-CRP水平，抑制炎症反应，减少原发性高血压伴阵发性房颤患者房颤的复发。
【关键词】 心房颤动；原发性高血压；阿托伐他汀；高敏C反应蛋白
A study on the intervention effect of atorvastatin on paroxysmal atrial fibrillation in patients with essential hypertension
ZHANG Ruihong， LI Liqiang， WU Huimin
(Department of Cardiology， The First People′s Hospital of Xuzhou， Xuzhou， Jiangsu 221002， China)
Abstract： Objective To investigate the intervention effect of atorvastatin on paroxysmal atrial fibrillation in patients with essential hypertension.Methods 79 patients with essential hypertension and paroxysmal atrial fibrillation were randomized into two groups: treatment group (n=39) and control group (n=40). Patients in both groups received oral administration of aspirin， amiodarone and levamlodipine besylate after returning to sinus rhythm. Atorvastatin 20 mg/d was given in the treatment group. All patients were followed up for 12 months. The changes of serum high-sensitivity C-reaction protein (hs-CRP)， left atrium diameter (LAD) and relapse rate of atrial fibrillation before and after the treatment were compared. Results The levels of serum hs-CRP and LAD were significantly lower in the treatment group than in the control group (P
Key words： atrial fibrillation; essential hypertension; atorvastatin; high-sensitivity C-reaction protein
心房颤动（简称房颤）是临床常见的心律失常，随着对房颤发病机制的不断认识，除了常规抗心律失常药物治疗外，新的药物干预越来越受到关注。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类等非抗心律失常药物对预防房颤复发具有重要意义。中华医学会心血管病分会组织实施的中国部分地区房颤住院病例调查发现，在房颤相关因素中，高血压为40.3%［1］。而高血压合并房颤更具有极高的心脑血管事件发生率。本文旨在探讨他汀类药物阿托伐他汀对原发性高血压伴阵发性房颤的干预作用。
1 资料和方法
1.1 临床资料
选择我院2005年9月—2008年10月门诊及住院的原发性高血压（1～2级）伴阵发性房颤患者84例，年龄48～81岁，其中男49例，女35例。所有患者均经详细询问病史、体检及胸片、心电图、动态心电图、超声心动图、肝功能、肾功能、甲状腺功能等检查证实有房颤发作，均经药物或电复律转为窦性心律。入选时所有患者均停服抗心律失常药2周，心功能Ⅰ～Ⅱ级，左心房内径（LAD）＜55 mm，并排除瓣膜性心脏病、电解质紊乱、甲状腺功能异常、束支传导阻滞、房室传导阻滞、安装心脏起搏器、严重肝肾疾病、肿瘤、脑卒中、创伤、结缔组织病、应用糖皮质激素、合并急性炎症性疾病。
1.2 方法
1.2.1 分组
将研究对象随机分为2组，治疗组42例，平均年龄（58.7±11.2）岁。对照组42例，平均年龄（59.6±12.3）岁。2组患者的年龄、性别、体重、血压水平、血脂水平、冠心病家族史、糖尿病史及吸烟史、LAD、P波最大时限（Pmax）及P波离散度（Pd）等一般资料差异均无统计学意义。对照组口服阿司匹林（拜耳公司生产）100 mg/d；苯磺酸左旋氨氯地平（施慧达药业生产）2.5～5.0 mg/d；胺碘酮（杭州赛诺菲圣德拉堡民生制药有限公司生产）第1周200 mg，tid；第2周200 mg，bid；第3周起200 mg，qd。治疗组在上述治疗基础上加服阿托伐他汀（美国辉瑞制药公司生产）20 mg/d，每晚饭后1次顿服，共服12个月。降压目标为140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，若血压不能达标则加用氢氯噻嗪12.5～25 mg/d口服。2组均未服ACEI及ARB类药物。
1.2.2 观察指标
入选患者试验前均作以下检查：①采用全自动生化分析仪测定血脂等生化指标；②采用美国GE公司Vivid7彩色多普勒超声心动图仪测定LAD，测量连续3个心动周期取其平均值； ③于超声检查同日抽取早晨空腹肘静脉血，采用BN-Ⅱ全自动特定蛋白分析仪，以速率散射比浊法测定血清高敏C反应蛋白(hs-CRP)，试剂盒由德灵公司提供，正常值范围0～5 mg/L。
1.2.3 随访
开始每周门诊随访1次，1个月后每月门诊随访1次，复查血压、心电图、动态心电图。所有患者每3个月查血脂、肝功能、心肌酶、甲状腺功能及胸片。12个月后复查心脏彩超、血清hs-CRP、动态心电图。若患者非随访日出现明显胸闷、心悸、头晕等症状则立即行心电图或动态心电图检查以明确是否为房颤发作。随访期间共有5例患者退出研究，其中治疗组1例因严重肝功能异常退出研究；2组各有1例心率＜50次/min、1例失访而退出研究。
1.3 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件包进行统计学处理。计量资料以±s表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组治疗前后血压及血脂比较
2组治疗后血压值均治疗达标，差异无统计学意义（P＞0.05）。 治疗组总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）治疗后较治疗前明显下降（P＜0.01），与对照组治疗后比较明显下降（P＜0.01）；治疗组高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）治疗后较治疗前明显升高（P＜0.01），与对照组治疗后比较明显升高（P＜0.01）。见表1。表1 2组治疗前后血压及血脂水平比较（略）
2.2 2组治疗前后LAD、血清hs-CRP比较
治疗组血清hs-CRP水平治疗后较治疗前显著下降（P＜0.01），与对照组治疗后比较也显著降低（P＜0.01），对照组hs-CRP治疗前后无显著变化（P＞0.05）。治疗组LAD值治疗后较治疗前减小，但差异无统计学意义（P＞0.05）；12个月后对照组LAD值较治疗前扩大（P＜0.01），且与治疗组治疗后比较也明显扩大（P＜0.01）。见表2。表2 2组治疗前后LAD、hs-CRP比较（略）
2.3 房颤复况
随访12个月中，治疗组39例中8例（20.5%）房颤复发，对照组40例中17例（42.5%）房颤复发。治疗组的房颤复发率显著低于对照组（χ2 =4.413，P＜0.05）。
3 讨论
原发性高血压伴房颤临床常见，近年很多研究表明炎症在房颤的发生和维持中有重要作用。C反应蛋白（CRP）是炎症反应敏感的标志物之一。Aviles等［2］在大规模前瞻性的队列研究中发现，CRP的升高可以作为房颤发生的独立因素。心血管健康研究（CHS）发现， CRP水平越高，未来发生房颤的可能性越大。房颤的发生和维持还与心房的电重构及组织重构有关，且与心房组织中的血管紧张素系统激活密切相关，这是房颤的持续和向慢性过程转化的病理生理基础之一。故干预这一病理生理过程可能减少房颤的发生［3］。
阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀等是目前临床常用的他汀类降脂药。他汀类通过抑制肝细胞内胆固醇合成早期阶段的限速酶羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶，从而有效降低患者的血胆固醇水平。他汀类还有改善血管内皮功能、稳定斑块、抑制血管平滑肌细胞增殖、减轻血管炎性反应等作用，尤其是其降脂外的抗炎作用。他汀类抑制细胞黏附分子和组织因子表达，阻止单核细胞与血管内皮黏附从而进入内皮下间隙，避免泡沫细胞形成及炎症细胞因子释放，降低CRP水平［4-5］，抑制心肌细胞的变性及纤维化。商丽华等［6］将犬分为起搏组（采用快速心房起搏建立房颤模型）及干预组（在建立房颤模型同时服用普伐他汀4周），4周后起搏组左心房前后径与术前相比显著增加，干预组与术前相比无显著性改变，提示普伐他汀可有效抑制快速起搏的心房重构。Luo等［7］研究发现辛伐他汀可以使血管紧张素转换酶的活性降低36%，血管紧张素Ⅱ的产生减少11%，从而改变心房的结构重构和电重构，减少房颤的发生。
本研究中，2组原发性高血压患者血压均控制达标。阿托伐他汀治疗组口服阿托伐他汀12个月后，患者TC、TG、LDL-C水平均较治疗前降低，HDL-C较治疗前升高，血hs-CRP水平较治疗前明显下降，且与对照组治疗后比较差异有统计学意义，说明阿托伐他汀可显著降低循环中hs-CRP水平。这一结果与Takeda等［8］报道的他汀类药物对hs-CRP的影响基本一致。本研究显示，治疗后阿托伐他汀治疗组LAD明显小于对照组，胺碘酮联合阿托伐他汀治疗可以明显降低原发性高血压伴阵发性房颤患者房颤的复发率。揭示他汀类药物可通过降低心房的电重构和组织重构而降低心房的炎症反应，降低房颤的发生率。在常规抗心律失常药物基础上加用他汀类药有助于控制阵发性房颤的发作。
参考文献
［1］中华医学会心血管病分会.中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查［J］.中华心血管病杂志，2003，31（12）:913-916.
［2］Aviles RJ， Martin DO， Apperson-Hansen C， et al. Inflammation as a risk factor for atrial fibrillation ［J］. Circulation， 2003， 108(24):3006-3010.
［3］Healey JS， Morillo CA， Connolly SJ. Role of the renin-angiotensin-aldosterone system in atrial fibrillation and cardiac remodeling ［J］. Curr Opin Cardiol， 2004， 20(1):31-37.
［4］Weber C， Erl W， Weber KS， et al. HMG-CoA reductase inhibitors decrease CD11b expression and CD11b-dependent adhesion of monocytes to endothelium and reduce increased adhesiveness of monocytes isolated from patients with hypercholesterolemia ［J］. J Am Coll Cardiol， 1997， 30(5):1212-1217.
［5］Strandberg TE， Vanhanen H， Tikkanen MJ. Effect of statins on C-reactive protein in patients with coronary artery disease ［J］. Lancet， 1999， 353(9147):118-119.
［6］商丽华，胡大一，赵秀丽，等.普伐他汀对快速起搏心房肌结构重构的影响［J］.中华心律失常学杂志，2004，8(3)：172-176.
关键词：教学内容 教学方法 应用能力
液压与气压传动是中职机电技术专业一门重要的专业课。中等职业学校学生普遍基础较差，平时生活中与采用液压与气压技术的设备接触很少，而且本课程的理论分析与计算较多。在学习过程中存在畏难情绪，学习积极性不高，更甚者干脆放弃。笔者为了改变这一现象，培养出适应社会发展、实践性很强的应用性人才，现结合教学体会，谈如何提高液压与气压传动的教学质量。
一、合理优化教材，以适用、够用为主
传统的教材都从理论基础知识开始，即流体力学基础，再是液压传动，最后是气动部分。由于受学时的限制，许多老师为完成教学任务只好赶进度。但现在中专学校的学生基础普遍较差，这就造成学生学习效果很差，所以老师有必要对教材合理的优化。笔者在教学中对教材进行了“项目化”的划分，项目一：液压传动；项目二：气压传动；项目三：电气液压；项目四：电气气压；项目五：安装调试与故障诊断。适度删除了教材上理论推导、计算较难的内容，同时注重实际应用，每一项目都提供给学生引导文，引导学生首先自主学习，知道本项目要掌握的知识点。
二、理论联系实际，合理制定实训指导书
传统的实验指导书只是解释了书本上要求的几个实验的目的、内容、步骤、数据记录，个人认为这些实验不能满足学生的要求，因为书本上的实验理论性较强与实际应用并无多大联系。针对这一情况，笔者在教学中根据实际情况和学校现有的实训设备，分别制定了8个液压的实验，制定了7个气动的实验，例如模拟组合机床液压滑台动作的速度切换实验，包装机械的气动实验，同时增加了电气液压与气压的实验。首先让学生在报告书上完成液压、气压的原理图及电气原理图，然后到液压和气压实训台进行实际操作，完成相关实训后老师在回路上设计故障，让学生在规定时间内排除故障。由于所安排的实验都来源于实际的工业应用，一方面培养了学生解决问题的能力，提高了学生的动手能力，另一方面也激发了学生的学习激情。
三、因材施教，教学方法多元化
在教学活动中，学生为主体，教师为主导。教学的实质就是引导学生，如何在教学中正确发挥教师的引导作用主要体现在教学方法的使用，本人在教学过程主要采用了以下的教学方法
1.案例教学法
针对工业典型案例教学，学习的内容需根据贴近生产实际的目的，在教学中教师首先根据教学内容给出一实际的教学案例并提出具体的工况要求，让学生根据已学知识，以小组的形式完成方案设计，然后教师和学生共同分析得出最近方案，例如，车床的进给运动及夹紧装置以前靠机械传动和人工完成，该运动在未来还可以通过液压控制系统自动完成。又比如，在认识液压系统的工作原理及组成时，以组合机床动力滑台液压传动系统为例，创设问题情境，提出问题：滑台如何运动？对此运动有何要求？如何来实现？引导学生提出方案，分析其工作原理，并对元件进行分类，认识到一个完整的液压传动系统由四大类元件组成，将所学内容具体化、目标化，则理解透、认识深刻，有利于后面的学习。
2.多媒体教学与仿真软件的教学
充分利用多媒体教学既可以提高课堂容量、扩展知识面，又可以对抽象难以理解的内容进行动画、视频演示，方便学生学习，增强学生对知识的吸收。还可以变抽象为直观，降低学习难度，以吸引学生学习，提升学习兴趣。但多媒体教学只能反映原理及动作过程，而仿真软件可以看出流量，压力，转速等参数，并且比较直观，是多媒体的补充，而且仿真软件是动画形式的，更容易激发学生的学习激情。
3.训练与实践式教学方法
