发布时间：2023-07-04 16:26:24
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的中医诊断疾病的基本原理样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
[关键词] 情景教学；病例讨论；中医妇科；临床教学
[中图分类号] G642.0 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2012）08（b）-0155-02
Exploration on combined model of situational teaching and case discussion in clinical probation teaching of TCM gynecology
GAO Jie LUO Songping DENG Gaopi LIANG Jing
Staff Room of Gynecology, Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine, Guangdong Province, Guangzhou 510405, China
[Abstract] Clinical probation teaching of TCM gynecology is the bridge stage of students walking from gynecology classroom instruction to clinical practice. Because of subject characteristics of strong practicality of TCM gynecology, it pays more attention to the exercise of clinical diagnosis and treatment thinking ability of students and cultivating the ability of communicating with patients as soon as possible. Bringing the combined model of situational teaching and case discussion into clinical probation teaching of TCM gynecology, it not only arouses the enthusiasm and autonomy of students, enchances the responsibility of students as doctors, but also enchances the humanistic care for patients and the ability of dealing with doctor-patient relationship, achieving better teaching effects.
[Key words] Situational teaching; Case discussion; TCM gynecology; Clinical teaching
临床见习是每个医学生从课堂学习走向临床实践的桥梁，是临床诊疗思维形成的重要阶段，也是医德素质教育和处理医患沟通的启蒙阶段，所以临床参观见习对未进入临床的医学生来说至关重要[1]。中医妇科学是中医临床医学的重要组成部分，是高等中医药院校主干课程之一，由于其具有实践性强、操作性高的学科特点，且妇科疾患多涉及患者及其家庭生活的隐私，所以中医妇科学的教学见习带教不仅仅让医学生掌握常见妇科病的定义，对其诊断、治疗有初步地认识，更重要的是要培养学生的临床应对能力和思维能力，让学生能更好地将课堂教学知识与临床实践相结合，具备一定的临床分析能力。
情景再现模式，是将患者疾病发生或者医患交流的过程情景再现在讨论会或者课堂中，使得扮演患者和医生的同学能够有身临其境的体会。通常情景再现模式，用于课堂演示教学，调动学生积极性，激发学习气氛。
案例教学法（case teaching method，CTM）就是在教师的指导下，根据教学目的的要求，组织学生通过对案例的调查、阅读、思考、分析、讨论和交流等活动，教给他们分析问题和解决问题的方法或道理，进而提高他们分析问题和解决问题的能力，加深他们对基本原理和概念的理解的一种特定的教学方[2]。
传统的临床见习带教，老师带领学生在床边问诊、查体，讨论，课前学生的自主性、积极性不够，不能形成较好的师生配合；另外对特殊妇科疾病的床边查房，尤其是患者情绪容易紧张或者家属避忌的疾病尤其不适宜。临床见习不能达到理想的教学效果，学生易逃避见习课程，学习效果不佳。
笔者所在教学团队为国家级教学团队、国家级精品课程《中医妇科学》建设单位，学科带头人罗颂平教授非常重视临床教学模式的探索与研究，在2008级本科生中医妇科学临床见习带教教学中，将临床问诊环节引入情景再现结合病例讨论的模式，对中医妇科学临床见习带教进行了探索：
【关键词】 泄泻/中医药疗法; 风寒(中医); 拨罐; 穴位疗法; 外治法; 儿童，学龄前
小儿泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄，甚如水样为特征的一种儿童常见病。本病一年四季均可发生，其中冬春季节是小儿风寒泄泻的高发时段。泄泻病位在脾胃，主要的病理变化为脾的运化功能失常。正如《幼幼集成·泄泻证治》说：“夫泄泻之本，无不由于脾胃。”脾胃升降失司，精华糟粕不分，清浊合污下流，是形成泄泻的基本原理[1]。拔罐疗法是利用燃烧火焰的热力，排去空气，使罐内形成负压，使之吸附于腧穴或应拔部位的体表，而产生刺激，使局部皮肤充血、瘀血，以达到防治疾病的目的[2]，具有通经活络、行气活血、消肿止痛、祛风散寒等作用，可用于咳嗽、腹痛、腹泻、消化不良等疾病的治疗。笔者采用拨火罐治疗小儿风寒泄泻，收到较好的疗效，现将研究情况介绍如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 200910/201002广州市妇女儿童医疗中心中医门诊收治小儿风寒泄泻患儿40例，其中男26例，女14例;年龄最小8个月，最大3岁，平均1.8岁;
1.2 诊断标准 均符合西医小儿腹泻诊断标准[3]和中医小儿风寒泻诊断标准[4]。
1.3 纳入标准 (l)符合小儿腹泻中西医诊断及分型标准;(2)年龄≤3岁;(3)依从性好，患儿家长及监护人知情同意者。
1.4 排除标准 (l) 重症泄泻有脱水、酸碱平衡失调者;(2) 同时接受其他疗法，如补液、口服药物等。
1.5 治疗方法 取双侧天枢穴和中脘穴，选用1～3号玻璃罐，用棉枝蘸上酒精，将其点燃，在罐内绕一圈再抽出，迅速将罐子吸附在应拨部位上。拔罐时间：每次1～10 min，视患儿年龄大小而定。取罐时以食指压罐边皮肤，同时将罐向另一侧倾斜，使空气进入罐内。
1.6 疗效判定标准 参照《中医病症诊疗标准》[5]小儿泄泻疗效判定标准。(1)治愈：大便成形，全身症状消失，大便镜检无异常，病原学检查阴性;(2)好转：大便次数及水分减少，全身症状改善，大便镜检脂肪细胞或红、白细胞偶见;(3)未愈：大便次数及水分未改善或症状加重。
2 结果
40例患儿中痊愈15例，占37.5%，好转24例，占60%，未愈1例，占2.5%，总有效率97.5%。
3 讨论
泄泻是婴幼儿时期常见病，其病因可由感受外邪，内伤饮食，脾胃虚弱及脾胃虚寒等因素引起，其主要病位在脾胃。小儿脏腑娇嫩，形气未充，肌肤薄弱，脾常不足，冷暖不知自调，易受风寒之邪侵袭，与湿相搏，困于脾胃，导致运化失司，升降失常，清浊不分，合污而下，形成常见的风寒泻证型。主要以大便清稀夹有泡沫，臭气不甚，肠鸣腹痛为特征。拨火罐具有促进气血流畅，营卫运行，祛风散寒，止痛等作用。现代研究认为拨火罐疗法具有机械性刺激和温热效应等作用，罐内形成负压，使局部毛细血管充血，甚至破裂;红细胞破裂，随即产生一种组胺类物质，刺激有关器官，增强其功能活力，机械性刺激可通过皮肤感受器和血管感受器的反射途径传导至中枢神经系统，加强对身体各部分的调节和管理功能，使患部组织代谢旺盛，白细胞吞噬作用增强，促进局部血液循环，改善充血状态;也能加强新陈代谢，改变局部组织营养状态，增强局部耐受性及机体抵抗力，从而起到治疗疾病的作用[6]。天枢为大肠之募穴，中脘则是胃的募穴，两者均为治疗泄泻、腹痛、腹胀、肠鸣的重要穴位。本研究运用拔火罐的祛风散寒、行气止痛的功效，作用患儿的天枢、中脘两穴，从而起到祛除脾胃之风寒，调理脾胃运化的功能，促进中焦气血运行通畅，使脾胃升清降浊有度，脾健胃和，最终达到治疗小儿风寒泻的目的。本研究结果显示，拔火罐对小儿风寒泻有着较好的疗效，且操作简单，价格低廉。
在应用拔罐疗法治疗小儿风寒泻时应注意：拔罐前要先检查罐具，口部须光滑平整无破损;皮肤有溃疡破损处，有过敏，有血肿及大血管的部位，不宜拨罐，高热抽搐患儿不宜采用拨罐疗法;用火罐时应注意勿灼伤或烫伤皮肤，若烫伤或留罐时间太长而皮肤起水泡时，水泡勿需处理，仅敷以消毒纱布，防止擦破即可;水泡较大时，用消毒针将泡液放出，涂龙胆紫药水或用消毒纱布包敷，以防感染;根据不同部位选择不同口径的火罐;注意选择肌肉丰满，富有弹性，无凹凸不平处及毛发的部位，以防掉罐。操作时必须迅速，才能使罐拨紧，吸附有力。
参考文献
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[主题词] 循证医学;配穴法;针灸疗法;选穴
EvidenceBased Medicine and Influence on Point Selection and Prescription in Acupuncture and Moxibustion
Huang Jinbo,Jin Rui(Guangzhou University of TCM,Guangdong 510405)
[Abstract] Purpose To introduce basic principles and methods of evidencebased medicine.Methods Point selection and prescription of acupuncture and moxibustion were used as samples to introduce basic principles and methods of evidencebased medicine and its effect on point selection and prescription of acupuncture and moxibustion.Results and Conclusion Point selection and prescription of acupuncture and moxibustion must have reliable clinical medicinal evidence,and at the same time,combine clinical experience with knowledge of basical medicine to direct medical practice.
[Key words] EvidenceBased Medicine;Point Combination;AcupunctureMoxibustion;Point Selection
循证医学(evidencebased medicine,EBM),又译为实证医学。其定义为:一种要求临床医生了解支持其临床实践的证据以及这些证据的可靠程度的医疗实践模式。循证医学强调应以临床证据为基础,而这一证据的取得完全依赖于以科学的方法对现有临床资料进行收集和分析以及在此基础上形成的系统性评述[1]。用通俗的话来解释就是,医生作出临床决策时不能单纯依靠个人的经验、权威的观点或仅从病理生理学、药理学等角度来推理,而是要从文献中寻找最有力的证据,并把这些证据用于具体病人的诊断、治疗和预后判断。所谓的证据就是指设计合理、测量准确、结论可靠、发表在医学专业杂志上的文献,包括研究病因、诊断、治疗及预后等方面的文章(随机双盲对照试验、荟萃分析及系统综述)。因此,循证医学也就是用临床流行病学的原理和方法分析评价临床医学文献,并用于指导日常临床医疗实践的过程。其特点是系统、全面而且有定量的概念。循证医学与传统医学有重要的区别,传统医学以个人经验为主,医生根据自己的实践经验、高年资医师的指导、教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。这种实践的结果是:一些真正有效的疗法因不为公众所了解而长期未被临床采用,一些实际无效甚至有害的疗法因从理论上推断可能有效而在长期、广泛的使用。循证医学的实践既重视个人临床经验又强调采用现有的最好的研究依据,一位优秀的临床医生应该既具有丰富的临床经验,又能依据现有的最好的科学依据来指导临床,二者缺一不可[2]。近10年来,循证医学已日益引起国外学者的关注,并有专门的教科书出版,因特网上更有不少循证医学的网站提供教学材料。在针灸治疗学领域,治疗某种疾病往往有多种组穴配方,并且医者从各种角度都推论出它们“应该”有某种疗效,但是不经过严格的随机对照临床实验很难确定某个或某组穴位是否真正有临床效果。因此,本文拟以针灸临床治疗的选穴配方为例,简要介绍循证医学的基本原理和方法及其对针灸选穴配方的影响。
1 循证医学的基本原理和方法
检索文献,这是第一步,也就是寻找证据。根据单位的具体条件可采取光盘检索、上网检索或手工检索有关杂志。
分析文献,这是第二步,也就是评价证据的可靠性。找到了数篇某个或某组穴位治疗某种疾病的文章后,应当提出以下问题:
(1)病人是否为随机分组是实验设计的基本要求。如果不是随机而是任意分组的话,治疗效果的差别可能会受治疗措施以外的其它因素的影响。已有的资料表明,非随机分组实验得出的疗效往往大于随机分组实验得出的疗效,其可靠程度大为减弱。在医学史上有许多非随机分组试验认为有效的疗法不能被随机分组临床实验所证实的例子。
(2)病人计算方法是否正确。在研究发现,依从性不好的病人预后比依从性好的病人预后差。如果从某一组中排除了依从性不好的病人,则可能使该组疗效人为的提高。因此,病人一旦被随机分组,不管其是否接受了治疗,都应作为目标治疗人群分析,即包括分组后的所有病人来分析。
(3)病人的随访情况。好的文章应如实描述失访病人数、失访原因及其入选时的基础资料。你可以假设失访的病人全部无效、全部有效,然后重新计算各组的疗效,如果总的结果不变,则说明失访的病人数不算太多,结论可靠,否则结论不可靠。
(4)临床试验是否双盲试验。病人及研究者对新疗法的乐观或悲观态度使得在报告和判断疗效时发生偏差。所以最好采用双盲性,当然针灸的选穴配方与服用药物不同,很难做到严格意义上的双盲。
(5)各组的基础资料是否相似。如果样本不太大,单纯随机并不能保证各组的情况完全平衡。当发现影响疗效的指标在各组间差别过大时,可以根据统计学方法进行校正。如果校正后仍能得出相同的结果,则结论可靠。否则,结论不可靠。
(6)除观察的治疗方法外各组的其它治疗是否相同。各种一般或基础治疗都可能影响疗效,所以文章应注明各组的其它治疗情况。
(7)治疗效果有多大。除了解差别是否达到统计学显著性(即P
(8)治疗效果的精确性。这要看有效率或差值的95%可信区间,95%可信区间越小,结果越精确。如果文章未报告可信区间,可用标准误来计算或根据原始数据计算。如果差值95%可信区间的下限值仍有临床意义,则结果有临床价值。
(9)文章的研究结果能否用于某个病人。如果你的病人与文章中的病人入选标准相符,而且没有排除标准,则其结果适合您的病人。要特别注意对疗效有重要影响的指标是否与你的病人相同,如中风患者血液流变学、血脂等的改变。
(10)临床有意义的指标是否包括在临床转归分析内。对某些指标有效不等于临床有效。如治疗中风后遗症与对照组相比,治疗组某些血液流变学指标有改善(达到统计学上的显著性),并不能认为这种方法对中风后遗症有效,还应该说明这种方法对病人的神经功能缺损评分和日常生活指数有无影响,才能证明临床真正有效。
2 循证医学与针灸取穴
关于针灸的临床治疗,历代医著中载有大量的治疗方法,选穴配方各不相同,尤其是近年来随着针灸临床治疗的迅猛发展,针灸治疗病种的不断扩大,临床工作者在遵循古典医著针灸处方的基础上,结合个人的经验体会又创立了多种针灸方法和选穴配方。目前对于同一种疾病的治疗,在运用针刺疗法时,往往有多种的穴位选择,无论是单穴应用还是组穴配方,相关的文献报道往往丰富多彩,但作为临床医生却常常莫衷一是,不知该采用何种治疗方法,哪一种方法是真正临床有效的。所以作为临床针灸医生有必要认真学习和掌握循证医学的基本原理和方法,用来指导自己的临床实践,循证医学正是一种从医学研究文献中获取系统信息用来指导临床决策的科学的方法论。广州中医药大学博士生导师靳瑞教授积多年临床经验创立的靳三针疗法,其取穴简单,疗效确切而深受临床医生的欢迎并为广大患者所接受。三针处方均来源于临床实践,并且经过数十位博士、硕士长期的临床和动物实验研究,证明其有确切的疗效,如颞三针治疗中风后遗症,智三针治疗精神发育迟滞,脑三针治疗运动功能障碍,肩三针治疗肩周炎,鼻三针治疗过敏性鼻炎等。相关的研究均经过严格的实验设计,其成果见诸于有关文献,经得起理论和实践的检验,是值得临床推广应用的针灸处方。当然必须指出的是,循证医学强调临床医学的实践和诊疗,医护决策必须建立在医生优良的临床知识、经验、技能与从系统研究中获取的最佳的临床证据完善的综合基础上。在大力提倡生物心理社会医学模式的今天,临床医学的许多问题还很难用随机双盲对照试验取得“证据”。同时,注重治疗方案的个体化原则也是临床医疗实践的基本原则,因此循证医学不能排斥临床经验和基础医学知识,而是要把它们和最可靠的临床医学证据结合起来指导临床。
3 参考文献
1 Sackett D L,Richardson W S,Rosernberg W M C,etal.Evidencebased Medicine[M].Churchill Living Stone,1997:2
【摘要】 证素辨证是一种以证素为核心的辨证新体系。文章对证素的概念、证素的特征、证素的确定原则、证素及证素辨证的具体内容、贝叶斯网络在证素辨证体系中的应用、证素辨证体系的特点和优势等研究近况进行了综述。
【关键词】 证素； 证素辨证； 实验指标
证素辨证是中华中医药学会中医诊断学分会主任委员、湖南中医药大学博士生导师朱文锋教授近年来创立的一种以证素为核心的辨证新体系［1，2］，为国家重点基础研究发展计划(973计划)资助项目。以证素辨别为核心的辨证体系，揭示出了辨证思维的原理和内在规律，符合临床辨证时的实际，充分体现了中医学的科学性，是对中医发展具有重大意义的辨证新体系。现将证素及证素辨证的研究近况概述如下。
1 证素概念的研究
朱文锋等［1，2］提出，“证素”即辨证的基本要素，是辨证的关键，是建立以证素为核心的辨证统一体系的基础。证素是通过对证候(症状、体征等病理信息)的辨识而确定的病位和病性，是构成证名的基本要素。黄碧群等［3，4］认为“证素”是对病变本质所作的判断，而不是现象。因此，证素不是指症状、体征等病理表现——证候。证素是具体、基本的诊断单元，还不等于完整的证名诊断。
2 证素特征、证素确定原则的研究
朱文锋等提出，中医辨证体系中所称的“证素”，具有如下基本特征：证素是根据证候而辨识的病变本质；证素主要指辨证所确定的病位和病性；证素的内容是根据中医学理论而确定的；证素是构成证名的要素；病性证素是对正邪相争的本质概括；证素为具体诊断单元而非分类纲领；证素有一定的组合规则；某些证素间可有重叠涵盖关系［5］。朱文锋等认为，要根据证素的特征而确定证素，证素设定要满足临床辨证的实际需要，证素应当体现“精”“要”，不宜过细，证素的确定应遵循约定俗成的原则，明确规定各证素的特征及相互间的重叠涵盖关系，所有证素都必须符合脏象、病因、病机等中医学的基本理论，尊重中医辨证的内在规律与特点，符合建立辨证统一体系的要求［6］。
3 证素及证素辨证具体内容的研究
朱文锋等［7～9］对古今医家所提出的约120项具体证素概念进行分析辨别，筛选出50项共性证素，即：病位证素19项:心、神［脑］、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、胞宫、胸膈［上焦］、下焦［少腹］、表、半表半里、经络、肌肤［皮肤、肌肉］、筋骨［关节］。病性证素31项:(外)风、寒、暑、湿、(外)燥、火［热］、痰、饮、水停、虫积、食积、脓、气滞、气闭、血瘀、血热、血寒、气虚、气陷、气不固、气脱、血虚、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、精［髓］亏、津(液)伤、阳浮、阳亢、动［内］风。朱文锋提出，根据证候，辨别证素，由证素组合为证名，这就是新的“证素辨证”体系。证素辨证体系研究的内容，主要包括约800个临床信息的规范、量化；50项证素的规范、基本特征、判别和组合规律；由证素组合成的约150个常见证的诊断标准及判别方法；疾病中证素的分布规律、演变规律。其中最关键的是对症状与证素之间的计量关系进行全面系统研究，即明确每一症状在不同证素中的贡献度［10］。
4 贝叶斯网络在证素辨证体系中的应用的研究
贝叶斯网络(Bayesian network)是用于不确定性推理，带有概率注释的有向无环图模型。它可根据先验知识和现有的统计数据，用概率的方法对未知事件进行预测。朱文锋等［11～13］采用经验建模与计算建模相结合，将贝叶斯网络用于中医辨证诊断数据中症状与证素间隶属关系、证素之间组合关系的研究，运算结果表明其与中医专家经验有很高的吻合性，中医辨证贝叶斯网络能计算出症状-证素-证名之间的量化关系，为中医证素辨证体系的量化研究提供了重要的统计数据。认为若能将证素辨证贝叶斯网络的人工建模与计算机建模相结合，综合先验信息和后验信息，并反复交叉而使之不断完善，则可提高其应用的准确性。
5 证素辨证体系的特点和优势的研究
辨证论治是中医学的特色和精华，但中医辨证的普遍规律、思维认识特点还未被深刻揭示，其科学内涵尚未得以凸现和规范。吕翠田［14］认为证素与证素辨证的提出，是对中医辨证思想的升华，对辨证体系的提炼、总结，是奠定中医学研究规范化、客观化、标准化、科学化的基础。朱文锋、吕翠田等研究后发现，证素辨证体系具有诸多特点和优势。证素辨证体系所确立的辨证思维模式，揭示了辨证的基本原理和普遍规律，学习时便于理解，临床时容易掌握，既有规律可循，又能体现中医辨证的圆机活法，并能克服辨病分型、以证套症的弊端，从而使辨证准确。以证素辨别为核心的辨证体系，抓住了辨证的关键。只要把握50项左右证素的基本特征和组合规律， 便抓住了辨证的核心和本质。认为以证素辨别为核心的辨证体系，具有继承性、整体性，整合、包容、涵盖了以往诸种辨证方法的实质内容，能灵活地辨别处理各种临床证候，克服了以往古今诸法混用、概念欠确切、内容不完整，甚至相互矛盾、错杂的弊端［1，10，14］。
6 证素与实验指标的相关性的研究
证素辨证提出以后，不少学者进行了证素与实验指标的相关性的研究。杨丽蓉等［15］探讨了中医证素与血液、肾功能之间的关系，结果发现尿素氮与寒、饮显著负相关；肌酐与饮显著正相关，与气虚、亡脱显著负相关；尿酸与肝、血瘀、阴虚、阳亢、胃、肺、少腹、气逆显著负相关，与气滞、气虚、血虚、肠非常显著负相关；尿素氮与肌酐比值与热、阴虚、阳亢显著负相关。认为中医证素与肾功能之间存在相关性，肾功能检查可以为证素诊断提供参考。甘慧娟等［16］采用“证素辨证”及积分的方法进行计算，结果发现阴虚病理与血小板计数呈正相关，实热病理与红细胞压积、红细胞体积分布宽度、平均血小板体积呈负相关。张少崇等［17］的研究显示气虚与血虚之间存在着显著相关性，气虚、血虚与红细胞、血红蛋白值之间均存在着相关性。
7 结语
以证素为核心的辨证新体系可提高辨证的准确性、一致性和可重复性，能明显提高中医诊疗水平，对科研和教学亦有直接指导意义。在证素与证素辨证的研究中，要运用数据挖掘和信息处理等现代科学技术，通过多学科综合研究，增强中医辨证理论与其他科学的交融，为其他学科的介入提供契合点，将属于思维科学、非线性科学的中医辨证，将比较模糊、不易被人接受的中医辨证原理，用复杂理论、系统科学、信息科学、数学技术、数字量化来表达，构建客观化、信息化技术支撑平台，使证素辨证具有明确的理论体系和操作系统。在证素与证素辨证的研究中，还要注意和临床结合、和具体的疾病相结合，对临床常见病、多发病的基本证素予以确定，建立具体疾病的证素辨证，增强证素辨证的实用性。由于证素辨证是一种辨证新体系，在继续进行全面深入研究的同时，还要加强宣传，让广大临床医生了解和接受，使这种科学的辨证新体系在临床上能得到广泛运用，促进中医临床诊疗水平。
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小儿哮喘是一种常见和多发的呼吸道疾病。临床上常以阵发性呼吸困难，呼气延长，喉间有哮鸣音，严重者张口抬肩难以平卧为特征。喘促喉间如水鸣声谓之哮；气促而连续不能以吸谓之喘。目前临床上治疗小儿哮喘最有效、最常用的药物是。肾上腺糖皮质激素，但长期使用有很大的副作用，如：二重感染、肥胖等，既对儿童的生长发育不利，又对肝、肾功能有很大的损伤。笔者在长期的临床工作中刻苦钻研、细心研究中医推拿治疗小儿内科疾病。在中医学的理论指导下，通过中医的辨证论治，对儿童的一些特定穴位进行加减配伍，制定正确的治疗方案。在长期的临床实践中积累了很多宝贵的经验，治愈了很多哮喘患儿。由于中医推拿治疗小儿哮喘疗效快、无副作用、无痛苦，因此得到了家长的一致好评。现将自己的心得体会介绍如下。
1 临床资料
临床观察和治疗哮喘患儿共计128例。其中男性62例；女性66例。年龄最大的6岁；年龄最小的4个月。病程最长的6个月；病程最短的6天。
2 诊断
2．1症状、体征以咳嗽气逆，胸闷，呼吸困难，喉间有哮鸣音，咳痰不出，不能平卧，面白唇青，神倦肢冷，头汗涔涔为典型症状，严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰等。常反复出现，尤以夜间和清晨更为严重。
2．2体检发作期胸廓膨隆，三凹征，叩诊过清音，听诊呼吸音减弱，双肺满布哮鸣音，严重的患儿哮鸣音消失。缓解期可无异常体征。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。
2．3常规辅助检查
2．3．1血常规检查：嗜酸性粒细胞增高。
2．3．2痰液检查：涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞。
2．3．3 x线检查：早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常。
3 治疗原则降气平喘，止咳化痰。
3．1主要取穴肾经、内八卦、手阴阳、天河水、六腑、一窝蜂、小天心、二人上马、四横纹、小肠、天柱、涌泉、胁肋、膻中、天突。
3．2主要手法推、揉、搓。
4 操作
4．1 患儿取坐位 (年龄偏小的患儿应由家长抱坐)：医者一手握患儿左手，另一手在特定的穴位上进行操作。补肾经300次、顺运内八卦200次、清天河水300、退六腑150次、揉二人上马250次、对揉一窝蜂和小天心300次、推四横纹100次、清小肠300次。如喘而兼有热证者，加逆揉小横纹300次、清肝经和肺经200次；喘而兼风寒证者，可加揉二扇门100次、推五指结50次；喘而兼虚证者加揉肾顶200次。
4．2患儿取仰卧位医者揉患儿天突60次、两拇指交替推天突至膻中200次、分腹阴阳7次、揉承山300次、揉涌泉150次。
4．3患儿取俯卧位医者用两拇指揉肺俞200次、推天柱200次。
4．4患儿取坐位医者立于患儿身后，用双手从上至下搓胁肋。
5 疗效
共计治疗哮喘患儿128例，经过5至30天的推拿治疗，痊愈率为95％，有效率为100％。年龄偏小、喘兼寒证者效果好，治疗时间短；年龄偏大、喘兼虚证者治疗时间较长。
6 讨论
1资料和方法
1.1资料
2003年2月～2008年1月共收治400例乳腺增生病例，年龄在25～49之间，病程在3个月～6年，随机将其分成2组，每组200例。
1.2标准
按照国家中医药管理局颁发的《中医病诊断疗效标准》。其症状为周期性或无周期性胀痛，疼痛常发生于月经期前或月经期。体检肿块常为多发性，扁平状或串珠状结节，结节大小不一，质软，边界清，与周围组织无粘连，或经前肿块增大，经行后缩小，所选病例均作组织病理学检查，红外线扫描或X线钼靶摄片，排除乳腺癌、乳腺纤维瘤等疾病。
1.3方法
A组中药内服，其药物组成为：柴胡10g、当归12g、郁金15g、川芎10g、丹参15g、川楝子10g、桃仁12g、红花10g、橘核20g、浙贝母12g、山慈姑10g、穿山甲6g、生麦芽15g、桔梗6g、甘草6g。随证加减，经前胀痛，牵引两胁者加元胡、香附、青皮；肿块较大者加海藻、昆布、三棱、莪术；肝火旺盛者加栀子、夏枯草、薄荷；失眠多梦者加炒枣仁、合欢皮；腰膝酸软者加炒杜仲、川断；肿块较硬日久不消，胀痛不明显者加白芷、白芥子、防风、皂刺。每日一剂，于停经后10天开始服药，服至下次月经来潮即停药，连用2个月经周期。B组服用上方药的同时，用ME-1型乳腺动力治疗仪局部理疗患处，每日一次，连用2～3个疗程，月经期停用，治疗2～3个月。
1.4标准[2、3]治愈
乳腺疼痛和肿块消失，红外线乳腺检查未见异常，3个月不复发。显效：疼痛消失或明显减轻，肿块最大直径缩小1/2以上。有效：乳腺疼痛减轻、乳腺肿块最大直径缩小不足1/2。无效：症状及红外线乳腺检查未见改变。
2治疗结果
A、B两组比较差异有显著性意义，B组优于A组。见表1
3讨论
乳腺增生是育龄期妇女最常见的疾病，属中医“乳癖”范畴，与肝、脾、肾等脏腑失调有关。临床主要表现为肿块和疼痛，病程长，易反复发作。中医认为属肝，肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，肝气条达，则气血调畅，经络通利，反之则肝郁气结，使肝脾受损，气滞痰凝，痰气交阻，出现红肿包块。治则：疏肝理气，软坚散结，佐之活血化痰。方中柴胡疏肝解郁，配川楝子行气活血止痛；川芎、郁金为血中之气药，能行气解郁而活血；桃仁、红花、当归、丹参活血养血；橘核理气通络散结，浙贝母、山慈姑、穿山甲化痰软坚散结，生麦芽疏肝健脾，桔梗引药上行，全方共奏疏肝解郁，活血化瘀，化痰散结，通络止痛之功。
现代医学认为乳腺增生症与内分泌功能紊乱有关，主要是卵巢功能失调，雌激素分泌过多而保护乳腺的孕酮减少或乳腺细胞对激素反应异常，雌激素反复刺激乳腺小叶，致其过度增生变硬呈结节状。现代药理研究表明疏肝理气药具有调节植物神经功能，抑制交感或副交感神经兴奋，改变血液凝、粘、浓病理状态，降低过高泌乳素，调整卵巢功能，增加肝脏灭活卵巢性激素的能力。活血化瘀药能够改善乳腺复旧不全而致囊性增生的病理过程，具有改善全身和乳腺局部的血液循环，减轻乳腺充血，抑制成纤维分泌胶质，减轻结缔组织增生的作用。
乳腺动力治疗仪是应用中医传统的经络学说和针灸的基本原理，结合现代神经内分泌和电生理学，能过热辐射、电脉冲刺激、离子导入等直接作用于乳腺病变部位，通过丰富的乳腺血管和经络刺激大脑皮层及脑垂体产生后反馈调节作用，抑制雌激素对乳腺的刺激作用，改善乳腺局部微循环，达到调理气血，活血化瘀的作用。通过外加动力有助于降低乳腺内组织积液的致流值，降低相关组织内压力，达到减轻症状、调节情绪，使已变性的组织趋于正常。
本资料表明，采用乳腺动力治疗仪结合中药治疗乳腺增生症，能明显提高治愈率，是一种较为理想的治疗方法。
参考文献
[1] 姚鹏.治疗乳腺增生症70例疗效观察,职业与健康,2002,18(4):4.
关键词：阳掌疗法；灌气抽瘀；痹证；气功
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.02.027
中图分类号：R259.897 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）02-0104-02
阳掌疗法是医学气功道、法、术之术的表现形式之一，是由广东省中医院聘请的院外专家谭y尧、张浣天2位老师于20世纪70年代独创的中医外治拍打疗法。笔者临床将其用于治疗中医痹证引起的关节局部疼痛、肿胀、麻木等，获得满意疗效。兹结合案例介绍如下。
1 典型病例
案例1：患者，女，63岁，2016年1月28日就诊。10年前，患者开始出现双膝膝关节疼痛，尤以左侧为甚。2014年11月于外院影像学诊断“左侧膝关节退变，左膝内侧半月板后脚撕裂，左膝髌上囊积液”，曾多次住院并行多种中西医治法而无改善。2015年5月于外院住院再次诊断“双膝骨性关节炎，腰椎间盘突出”，此后间断维持西药止痛药物口服。刻下：
患者左膝关节僵硬不能伸直，疼痛，行走及长时间站立困难，怕冷，局部肌肉萎缩。查：左侧膝关节过伸过展实验阳性，左膝关节活动度0～110°，疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分8分。治疗上予以阳掌疗法分批拍打左膝关节内外侧、左侧足三里及腰部等，每周1次。治疗过程中拍打出局部瘀肿，考虑风瘀并重。嘱患者拍打部位注意保暖，禁止按压、揉搓，以及过度活动和负重运动，保证休息，静待瘀肿自然消退。治疗1个月后，患者左膝关节疼痛明显改善，VAS评分4分，左侧膝关节活动度0～150°。随访3个月，患者病情无加重，疗效满意。
案例2：患者，女，72岁，2015年12月3日就诊。患者肩颈疼痛30余年，曾考虑“颈椎退行病变”，近1年出现右上肢僵硬，活动不灵活，右侧拇指难以屈伸（屈伸0～60°），VAS评分7分，曾接受内外治疗而效不佳。接诊后给予肩部、右手腕关节及右手背部阳掌拍打治疗，每周1次，治疗4次后，患者肩颈疼痛明显改善，VAS评分3分，右上肢僵硬好转，右侧拇指活动自如，屈伸0～180°。随访3个月，患者病情稳定，无加重。
2 讨论
2.1 阳掌拍打法
阳掌拍打法是术者用手掌背面第2～5指末节为接触点而拍打患病部位，通过将局部皮下组织、肌肉、筋膜或关节等处的风、寒、湿、痰、瘀等可见或不可见之邪驱逐至表皮，以达到补气行气、排瘀祛邪之功效，俗称“灌气抽瘀”。该疗法不同于刮痧、拔罐及普通针灸治疗，刮痧、拔罐治疗起效部位往往在皮肤、筋膜、肌肉组织，相当于中医的皮、脉、肉、筋等，而阳掌疗法通过灌气抽瘀，其治疗部位更深入，基本可达到从络治病的目的，故对久病及络的病症尤为适用。
阳掌拍打法强调早期对病痛的即刻缓解，以及伴随皮肤瘀肿消退过程中产生的补气作用，因而短期与长期疗效显著，是补泻兼顾的一种治疗手法。值得注意的是，该疗法忌暴力施术，其疗效更有赖于手部气的多少，故需术者前期系统站桩练功养气，以保护施术的手部，防止治疗过程中伤及患者与自身。站桩练功以双脚平行与肩同宽，下肢微曲，沉肩屈肘至双手平放于胸前两侧，由指导老师协助引气。站桩练功过程严禁意守，可进行正常交谈或看电视等活动，主张常练，不提倡苦练。因此，练功过程简单、安全、易学。
具体来讲，阳掌拍打法的学习与操作要领在于早期站桩练气，医者如每日站桩20 min，坚持3个月，即可尝试进行阳掌治疗。施术过程以手掌背侧2～5指末节为工具，根据病情选择治疗部位进行拍打，如关节性病变可在病变关节部位及周围拍打，而复杂性疾病可根据经络循行或辨证补充病变远端部位治疗。治疗前，施术者要选择恰当（站位、坐位或蹲位），治疗过程中宜沉肩、屈肘，保持上肢顺畅，以最大程度利于自己可轻松而动作流畅地施术。
阳掌疗法拍打之后，患者表皮的变化因所患病邪之不同而有所不同。治疗效果以局部皮肤出现凸起瘀斑或凸起毛孔粗大的硬皮样表现（俗称“猪皮样皮肤”）为佳，根据不同病情（风、湿、瘀、火等）存在一定个体差异。如瘀邪多表现为色黑、面积小，且突出皮面；风邪则为色浅红，或肤色不变，皮面突起肿块。上述只是典型表现，实际上临床往往是多种邪气合而为病，其病理产物的表现也会多样化。拍打之后局部病理产物消散的过程是治疗的延续，局部的疼痛除了在拍打完之后会有所减轻外，在病理产物消散过程中也会逐渐减轻甚至消失。另外，拍打部位出现的病理产物会随病情不同而有不同表现；不同的患者病理产物消散的时间不同，从几天到数周不等。
2.2 阳掌拍打法与痹证
痹证是由于风、寒、湿、热等外邪乘虚侵袭机体，闭阻经络，气血运行不畅，导致肌肉、筋骨、关节酸痛、麻木、屈伸不利，甚至关节肿大灼热的一类疾病[1]，相当于现代医学类风湿性关节炎、骨质增生、脊椎炎、肩周炎、骨关节炎等慢性自身免疫性结缔组织疾病，发病率高，病程长，有的造成终身残疾。
中医治疗痹证方法众多[2]，主要有内服外治方法，疗效不一。其主要原因有以下两方面：①痹证往往发病较久，症状轻微时疏于治疗，待病情逐渐发展，久病入络，单纯拔罐、刮痧、理疗等方法往往限于局部皮肉筋膜及脉，而对于深层次的病理产物不能有效祛除，导致短期疗效明显而长期疗效不甚理想；②痹证虽为局部病变，但往往是全身机体状态的集中反映，尤其中老年患者更是如此，因此除病痛局部部位外，尚需四诊合参，标本兼治。为此，阳掌疗法采用局部与循经治疗相结合，尤其对于重症顽疾可与指导患者站桩练气相辅，以标本同治、灌气抽瘀、疏通经络，达到局部与周身协同治疗的目的。
3 结语
结合上述2个案例，笔者临证体验到阳掌疗法简、便、效、廉，尤其对关节、肌肉疾病效果显著，希冀为中医痹证治疗提供新的思路与方法，供同行参考。
参考文献：
[1] 张伯臾.中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，1985：265-269.
[2] 刘维，陈腾.中药外治法治疗类风湿关节炎进展[J].辽宁中医杂志， 2014，41（11）：2275-2277.
【摘要】 中医药微生态学作为中西医结合领域的边缘学科，正在发展壮大，并已自成体系，探讨在中医药院校课程体系中，以适当的方式和内容形式开展中医药微生态学教学，具有重要意义。
【关键词】 中医药微生态学 教学
1 中医药微生态学的学科背景与开展课堂教学的必要性
微生态学（microecology）是研究栖居于人、动物、植物的微生物群与宿主、环境之间相互作用规律及其应用的一门科学，是20世纪末迅速崛起的一门新兴学科。实践证明，微生态学的发展促进了人类正确认识生命和疾病的本质，启发人们运用微生态平衡、微生态失调和微生态防治的基本原理和规律，采取相应措施，维护或/和修复机体健康。目前，基于微生态学基础理论，涉及微生态调节的产品已广泛应用于医药、保健品、饮料、化妆品、兽药、农药等诸多领域。与此同时，随着微生态学研究的深入，它与祖国医学之间的相互关系也得到不断的深化和扩展。这种关系主要包括中医药学与微生态学在基础理论和实践应用方面的相互阐释、相互融会和相互为用。在祖国医学基础理论与临床实践中蕴藏着许多微生态学的基本观点，如天人相应的“整体观”与微生态学中生物与外环境“统一论”、阴阳学说与生态平衡与失调论、脏象学说与微生态系统论、调整阴阳扶正祛邪与微生态调节论等等，无不展现着古老中医药学与现代微生态学的一脉相承、相互贯通［1］。同时，有关中医药学与微生态学相互关系的实践研究更是层出不穷，诸如中药对人体微生态的影响、中药作为微生态调节剂的作用机制和临床应用研究、正常菌群参与机体吸收利用中药有效成分的作用、舌苔表现与局部微生态群状况的相互关系、微生态调节作用对针灸抗菌效应的阐释等等［2］。由此，一门中西医结合的新兴边缘学科—中医药微生态学在近年悄然兴起并蓬勃发展。我国微生态学创始人魏曦教授曾预言：“微生态学很可能成为打开中医奥秘大门的一把金钥匙”。目前，有关“中医药微生态学”的基本理论和实践研究的信息资料已初具规模，并自成体系。随着中医药微生态学的研究迅速深入，其作为中西结合的新兴边缘学科也逐渐发展壮大起来。现代微生态学与古老的中医药学在许多基本理论观点上具有惊人的相似之处，是现代医学中其他学科所无法比拟的。这预示着中医药微生态学的深入发展，必将为中西医结合提供更广阔的科学内涵和更直接的参照模式。正是由于中医药微生态学在中西医结合领域的重要地位，国内部分中医院校正在将其作为一项极具特色的中西医结合教学内容纳入课堂教学。毋庸置疑，通过中医药微生态学课堂教学的渠道，迅速普及学科知识、广泛培养学科人才、深入营造学科环境，对该学科本身以及中西医结合科学的发展都具有极其重要的意义。但是，目前在国内除了部分西医院校开设“现代微生态学”课程外，在中医院校中，系统开设体现中西医结合特色“中医药微生态学”教学内容的先例寥寥无几。出现这种情况的原因很多，但重要的是没有系统的教学内容及其教学材料，没有足够的教学学时，没有现成的教学模式，没有成熟的学科氛围。为此，笔者将近几年来在教学实践中有关“中医药微生态学” 教学的一点体会进行总结，抛砖引玉，以供同仁开展中医药微生态学课堂教学参考。
2 开设中医药微生态学课堂教学的初步设想
2.1 开设模式和学时安排由于中医药院校普遍存在教学课时紧张的问题，独立开设“中医药微生态学”课程很不现实。一种极为可行的开设模式是把有关内容纳入医药《微生物学》课程的教学内容中。具体方法是在《微生物学》有关“正常菌群”或“微生物与中医药的关系”等章节中穿插“中医药微生态学”的教学内容，把相应章节的教学课时增加2～4学时，既不影响《微生物学》教学内容的整体结构，又能较完整地介绍“中医药微生态学”的内容体系。如果学时安排有困难，还可考虑通过学术讲座、选修课等方式达到教学目的。
2.2 教学大纲和教学内容中医药微生态学属于中西医结合的范畴，其内容体系正在不断探索和充实完善。在实践中发现，将教学重点放在基础理论和实践应用两个方面，遵循重基础、重实践的基本教学原则，既能使学生拥有本学科的基本知识结构，又符合中医药院校学生的自身特点和教学实际。
2.2.1 中医药微生态学基本理论从目前积累的研究资料看，中医药微生态学的理论探索主要涉及中医药学与微生态学基本理论的相互关系，常见的有中医学的整体观与微生态学的生物与内外环境统一论、中医学的阴阳学说与微生态学的平衡与失调论、中医学的脏象学说与微生态学的微生态系统论、中医学的调整阴阳扶正祛邪理论与微生态学的微生态调节论等等。
2.2.2 中医药微生态学的实践研究中医药微生态学在实践应用方面的研究资料很多，涉及到临床诊断、治疗以及保健预防等诸多方面，比如中药作为微生态调节剂的系列研究，尤其是中药对肠道微生态的调节作用；针灸通过扶持正常菌群而发挥抗菌、抗感染效应；肠道微生态效应对机体吸收利用中药有效成分的影响；中药对消除R质粒的作用；纳米中药的微生态调节效应；舌诊的微生态学原理等等。
2.3 教学方法和教学手段
2.3.1 突出中西医结合特色、强调实用知识中医药微生态学作为中西医结合边缘学科，教学实践中应注意抓住上述典型的中西医结合知识点，由点及面，将两个内容体系有机结合起来，突出二者优势，有利于加深学生对本学科内容的理解。另一方面，在基本理论的讲解过程中，适时穿插适用知识的介绍，有利于吸引学生对边缘学科的兴趣。比如在介绍微生态调节剂的临床治疗作用时，结合“金双歧”等药物的临床应用效果给学生讲授，促进学生对“生态调节效应”的理解。
2.3.2 注重启发诱导、培养学生综合分析能力中医药微生态学与其他中西医结合课程一样，其理论和实践知识都处于不断探索和完善的过程中，许多基本概念、基本原理尚无定论。在讲授过程中，学生会提出很多问题，有关于基本理论的，有关于实践应用的，对此不仅要认真负责解答，更要引导学生利用已经学过的知识进行分析，变“授之以鱼”为“授之以渔”，使学生通过自己对知识点的分析，掌握中西医各自的理论要点。
3 展望
微生态学是生命科学的重要分支，随着21世纪生命科学的发展，微生态学也必然迅速成长。中医药微生态学是我国中西医结合科学的重要组成部分，也是我国微生态学独具特色的分支科学。当前我国中医药事业面临着前所未有的发展机遇，我们应不失时机地加速中医药微生态理论与应用知识的深入研究和宣传普及。中医药微生态学教学的广泛开展，是宣传中医药微生态学知识、培养中医药微生态学人才的必经之路。中医药微生态学的教学目前尚有很多问题需要解决，在教学工作中需不断地总结经验，寻找规律，探索本质，发展理论，促进实践，为发展中医药微生态学事业以及中西医结合事业作贡献。
参考文献
