发布时间：2023-07-09 08:54:46
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的智慧养老的风险样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
[关键词]养老模式；分类及问题；发展方向；研究综述
[中图分类号]C913[文献标识码]A[文章编号]1005-6432（2014）51-0101-03
1引言
截至2013年年底，我国60周岁及以上人口20243万人，占总人口的14.9%，65周岁及以上人口13161万人，占总人口的9.7%。根据国际标准，我国已步入老龄化。莫龙（2009）的研究表明1980―2050年中国人口老龄化一直显著超前于经济发展，在很多地区与经济发展极不协调。老龄化和超前老龄化使对老年人的生活照料、康复护理、医疗保健、精神文化等需求日益凸显，对经济发展造成较大负担。
我国在20世纪90年代以后才出现研究养老模式的相关论文。随着经济的发展，2005年以后社会对养老问题的关注迅速提高，特别是在2010年以后，学术界开始大量研究与养老相关问题。
中国传统注重“孝”文化，家庭的构成主要是同时拥有两代或两代人以上，通过代际交换来赡养老人，社会学家曾将我国“子女赡养老人”的家庭养老模式归纳为“反哺模式”，这也造就了古代主要的养老模式，即家庭养老。
当代“独生子女”政策的实行，加之经济的发展，我国主要家庭结构改变为“核心家庭”、“421家庭”、 老年夫妇家庭以及“空巢家庭”。家庭结构的核心化、小型化发展导致传统的家庭养老功能不断弱化，这也使我国养老模式的发展产生重大变化。近年来各种养老模式不断发展，学术界的分类叫法也不尽相同，但“自我养老”、“机构养老”、“家庭养老”是当前我国社会广泛存在的养老模式。一些新兴养老模式如“以房养老”、“社区养老”、“居家养老”等也在被学术界关注研究。目前，我国已开始推出“以房养老”的试点，但就目前来看效果并不理想。养老问题仍需要社会各方面做出努力。
2研究综述
2.1关于养老模式内涵的研究综述
所谓“养老”，其基本的解释有两项，其中一项是奉养老人，养老送终；另外一项是上年纪后闲居休息。“模式”也有很多解释，但本文“模式”主要指从现存的老人的养老选择中调查所得出的比较普遍的选择。现阶段学术界关于养老模式还有其他的提法，如“养老方式”、“养老制度”、“养老体系”、“养老形式”等，宋健（2001）提出所有现在的概念都可以归为三类，即“养老体系”、“养老模式”和“养老方式”。
原野（1997）以及穆光宗（1998）都认为认为养老包括经济供养、生活照料（主要指身体照料）和精神安慰三个基本方面。而陈赛权（2000）同大多数学者一样都同意以上观点。杨宗传（2000）指出在养老方式比较重要的有两方面即：经济供养和居住方式，具体是生活服务由谁提供和老年人同谁生活在一起。陈建兰（2012）则只是定义了城市养老模式，将其理解为城市养老中核心的、相对稳定的、区别于农村养老的特征和存在形式。李中秋（2013）定义养老模式为一个国家或地区的养老体系，分别包括主要和辅助的养老方式，以及为这些养老方式提供的法律制度和政策措施支持。
根据以上，总结来说“养老模式”指在一个特定的社会中满足老龄人口各方面需求的典型的生活方式，主要指满足老年人经济来源、生活照料及精神慰藉三个方面需求的生活方式。
2.2关于养老模式分类的研究综述
各学者依据不同的标准对养老模式进行分类，所以对养老模式分类的结果也有不同的特点。徐勤（1997）根据其对养老模式的定义，认为中国养老制度有不同的来源，但家庭养老和社会养老（包括国家和集体）是两种基本形式。穆光宗（1999）根据其理解，认为在理论上可以尝试将养老模式区分为至少三种，即家庭养老、社会养老和自我养老。杨宗传（2000）主要从从居住方式上，将集中住在敬老院、福利院或疗养院等养老机构的归为机构养老，将分散居住在各自家庭养老的则归为居家养老。林宝（2010）认为，根据养老包括三方面的内容：经济（或物质）的供养、生活照料、精神慰藉，可以将养老模式分为家庭养老和社会养老两种基本类型。认为上述三方面均由家庭成员（包括自己）提供，为家庭养老；若上述三方面由政府或其他社会组织提供，则为社会养老。孟艳春（2011）将养老模式划分为家庭养老、自我养老和社会养老三种，认为在当代单靠家庭养老或个人养老很难解决中国的养老问题，必须将家庭养老、个人养老与社会养老结合起来，并着重发展社会化养老。文洁（2013）在对人口老龄化背景下我国养老模式研究综述中主要分析了家庭养老、机构养老、社区养老和居家养老四种养老模式。
结合中国养老问题与养老模式的发展现状，本文综合以上各位学者的研究，认为现阶段我国的养老模式主要有自我养老、家庭养老、机构养老、居家养老以及以房养老五种。
2.3各种养老模式发展中存在的问题综述
（1）自我养老。一些学者认为中国人口预期寿命的增长使老年期的时间越来越长，完全自我养老的可能性将随着老年人年龄的增大而逐渐消失。但是由于目前对自我养老的研究还相对匮乏，因此很难总结出跟其自身发展中存在问题相关的内容。
（2）家庭养老。学者们基本上都是从社会发展对青年人造成影响，进而影响老年人养老模式的层面分析了家庭养老现阶段存在的问题，并解释了其功能逐渐弱化的原因。
具有代表性的有，孟艳春（2010）认为作为中国养老支柱的家庭养老，其问题突出，养老功能不断弱化，且主要受这几方面因素的影响：第一，人口老龄化和少子化现象，凸显养老需求与家庭照料资源短缺的矛盾；第二，不合理的分配制度导致大多数人口收入过低，加上中青年人不断增加的生活成本，家庭养老的经济功能急剧下降；第三，现代化和城市化的发展使人口流动加快，也在一定程度上影响了家庭养老；第四，社会生活和工作节奏加快使子女竞争压力加大，难有精力和时间照料老年人的生活。陈建兰（2012）运用实证分析从家庭经济供养的弱化、家庭生活照料的弱化以及家庭精神慰藉的弱化三方面说明了家庭养老模式中存在的问题，从而揭示了家庭养老模式弱化的原因。
（3）机构养老。由各学者的观点可知我国机构养老主要存在供给不足、质量不高、利用率低三大问题。梁鸿（1999）在上海浦东的案例研究中心认为，目前养老机构存在难以形成规模经济；服务满足不了社会需求，缺乏效率等问题。常宗虎（2000）在青岛、大连、佛山、北京和烟台五个城市调研的基础上，认为养老机构入住率不高和机构管理和服务水平不高密切相关。孙树菡，葛英（2004）在北京市海淀区的调查中发现，我国养老机构床位存在供给不足和入住率的问题。穆光宗（2012）机构养老供不应求但资源利用率不高，微利甚至负债导致养老机构自我发展能力不强，养、护、医、送四大功能分离，机构养老缺乏家居认同和亲情滋养，专业负责的老年护工和管理人才短缺，农村养老机构的非规范发展。
（4）居家养老。由于居家养老作为一种新型的养老模式各方面还不完善，其存在的问题也比较多，主要在于服务对象、服务人员、资金来源、评价标准、政策不完善这几个方面。
苏振芳等（2013）认为在现行的城市居家养老模式中，老年人经济上的社会供养缺乏可持续发展的财政保证；而且要达到真正意义上的认可标准还有一定困难；并且居家养老的发展各方面都还不成熟。杨智慧（2013）认为居家养老存在社区发展程度低，服务种类单一，政府职能缺位、越位，服务人员素质较低，队伍不稳定，服务资源缺少有效整合。
（5）以房养老。在我国，学者们普遍认为以房养老作为一种新型的养老模式存在接受度较低，风险大，实施难度较大等问题。
焦涛等（2011）认为以房养老存在利率风险、长寿风险、房价波动风险、道德风险等风险。陈静等（2013）认为以房养老的模式存在还未普遍被中国老年人接受，政府的参与力度不够，其运作与当前法律存在冲突，与银行、保险公司、房产评估公司等金融机构合作力度不够等问题。李宇嘉（2014）认为以房养老对房屋价值、医疗费用、健康寿命、法律信用的评估有很高要求，以我国目前发展水平很难达到。我国住房市场没有经历过完整的波动周期，导致未来房价走势和房屋残值的可预测性较差，难以获得可信度较高的房屋价值评估结果。另外，对于老年人健康和寿命评估也会存在较大的争议。
2.4未来发展方向综述
首先，对农村未来养老模式的发展方向，学者们有不同看法。徐勤（1997）认为在家庭供养资源减少、供养力下降的形势下，只有发展社会养老才是解决养老问题的根本途径。杨燕绥等（2004）认为应形成“养老金（退休金）+家庭供养+社区服务+国家最低保障”的农村社会养老保障体系，满足多样化的养老需求。杨翠迎（2005）认为中国在社会经济转型的特殊时期，面对庞大的农村人口，应发挥家庭养老、社会养老保险、社区养老三种主流养老保障方式的合力作用，根据不同地区的经济水平建立不同的养老保障模式。朱劲松（2009）结合对老年人存在的价值与老年人的需求的分析，认为自我养老是农村养老模式的必然选择。
其次是城市养老模式发展方向的综述。李士梅（2007）通过对主流养老、机构养老、旅游养老、迷你型家庭养老院模式的分析，揭示了现阶段中国养老模式的多维变化及未来养老方式的多元化发展趋势。孟艳春（2010）认为中国家庭养老逐步弱化，自我养老难成现实，社会养老难以完全到位。因此，吸收以上几种养老模式之长，兼容的居家养老模式应是我们解决养老问题的最佳选择。祁峰（2010）也认为在人口城市化进程中居家养老更适合中国的养老服务发展。陈建兰（2012）认为城市家庭养老功能在不断弱化，城市社会养老和自我养老将成为替代。社会养老是家庭养老的经济供养功能的主要替代，自我养老是家庭养老中的生活照料功能和精神慰藉功能的主要替代。
在中国养老模式研究的早期阶段，学者们主要关注家庭养老功能的弱化及社会养老的倡导，认为家庭养老和社会养老是中国养老模式的两种主要类型。但目前，学界主要关注的还是家庭养老和社会养老，对新兴的居家养老和以房养老也有一定关注。而对自我养老的研究与对家庭养老和社会养老研究相比还比较薄弱，尚未引起足够的重视。
2.5目前研究中存在的问题
首先，由于我国与人口素质和平均年龄的不断提高，自我养老在社会中占有的比重越来越大，但对自我养老这一重要的养老模式的研究相比其他养老模式仍显不足。其次，对单一养老模式的研究较多，对各种养老模式的对比研究较少。另外，很多研究者将精力更多地放在对新兴养老模式研究上，而对已有的养老模式的改良关注较少。最后，目前仍没有大家一致认可的具体评价养老模式的标准，对更科学地衡量养老模式效用的方法有待进一步研究。
参考文献：
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关键词互联网+；居家养老；政府；企业
中图分类号文献标识码A
1引言
根据国际传统标准，当一个国家或地区60岁以上老年人口占人口总数的10%或65岁以上老年人口占人口总数的7%，即意味着这个国家或地区的人口处于老龄化社会.据国家统计局统计数据，1999年我国开始步入老龄化社会，尤其是2004年来，我国老龄化进程逐步加快，老年人口规模增长明显.2004年，我国65岁及以上人口9 857万人，占总人口的7.58%；2009年，我国65岁及以上人口11 307万人，占总人口的8.47%；2014年，65岁及以上人口13 755万人，占总人口的10.05%.据预测，2015～2020年将是我国老龄化高速发展时期，预计2025年我国老龄化人口将超3亿，成为超老年型国家，席卷全国的“银色浪潮”对我国经济、社会、文化、政治等方面都将产生深远的影响，养老问题及养老体系的建设问题尤为突出.选择什么样的养老模式成为做好养老服务工作应该关注的问题.
2养老模式的演变：从家庭养老到居家养老
做好养老服务工作既是弘扬中国尊老爱幼传统美德的大事，也是事关社会稳定大局的大事.机构集中养老、传统家庭养老和居家养老是我国养老服务的主要形式.传统的家庭养老模式在医护及时性、生活辅等方面存在不足，尤其是对子女工作影响比较大.而机构集中养老在情感交流、安全感获取方面存在严重不足，“对于老年人来说，家庭和邻居就显得更为重要，因为只有通过家人、邻里亲友的交往和谈心，表露和交流情绪和感受，消融家庭和社会生活中的苦闷与烦恼，得到精神慰藉和寄托，形成愉快、和谐的心理状态.”[1].老年人可以从家庭和熟悉的环境中排除老年人常有的孤独和失落感，获得其他方面所无法给予的安全感和精神慰藉.鉴于这两种模式存在弊端，取两者模式之长、弃两者模式之短的居家养老模式逐步出现，它以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系建设模式，是对家庭养老的传承与创新，更加强调以老年人为中心，涵盖生活照料、家政服务、康复护理、医疗保健、精神慰藉等方面，以上门服务为主要形式，有利于提升老年人口的生活水平与质量.
目前我国居家养老服务的建设与发展存在一些问题，仍处于初级阶段.文献[2]J为居家养老服务的供需不匹配、养老服务便捷性和灵活性较差；居家养老服务范围窄，内容少，精神关爱缺失；居家养老服务质量难以衡量，管理效率较低.文献[3]认为社区居家养老服务存在供给滞后、设施及服务功能单一、布局不合理等问题.文献[4]认为，目前一些社区医疗卫生、文化教育、体育健身、生活照料、家政服务等养老服务资源分属不同部门条块管理， 利益关系存在矛盾， 缺少有效协调整合.居家养老服务体系及从业或参与人员专业技能差.居家养老服务中介组织发展滞后，居家养老服务资源缺少整合.文献[5m6]认为，服务内容单一以及服务方式固定，供给与需求不匹配、养老服务供给高于需求而利用率远低于需求的供需矛盾问题是限制养老服务业发展的一个重要原因.
3“互联网+居家养老”：
居家养老模式的新提升
据统计，截止2016年6月，我国互联网、移动互联网用户规模全球第一，互联网普及率高达51.7%，超过全球平均水平3.1个百分点.互联网在国内的快速发展，使得网络数据资源及市场运用优势明显，不少关键信息技术取得重大突破并达到国际领先水平，互联网与经济社会领域的跨界融合效果显著，正引领着新一轮的产业变革与创新.
在当前我国居家养老模式面临一定的发展瓶颈的背景下，以互联网为基础的信息技术的发展为居家养老服务体系建设提供了新的机遇，并为居家养老模式的创新与发展提供了技术支撑.“互联网+居家养老”通过互联网在信息处理、信息存储、信息交换、信息维护以及大数据挖掘等领域的优势，并与云计算、物联网进行结合，为老人提供生活照料、家政服务、康复护理、精神慰藉等方面的养老服务.其实质是以老人为本，通过互联网等信息技术手段，探索并丰富更具品质的养老服务，以满足老人养老服务需求，实现老年人生活从“养老”到“享老”的转变.“互联网+”背景下的居家养老为社会养老体系建设带来新的机遇，也在改变着居家养老的服务模式.互联网在居家养老服务方面的优势主要体现在：
经济数学第 34卷第1期何朝晖：“互联网+”背景下居家养老服务发展研究
3.1有利于丰富居家养老服务内容，提升居家养老品质
“互联网+居家养老”的发展可以改善当前居家养老服务仅限于生活照料、家政服务的局面，养老网络服务平台的建设与完善让健康护理、精神文化等养老服务变得更加便捷与及时，例如：网络生活服务、健康管理信息平台、老年网络社交平台等都将带给居家养老服务品质不小的改善.
3.2有助于解决居家养老服务供需不平衡，资源整合不足问题
当前居家养老服务供需不平衡，便捷性与灵活性较差，服务碎片化现象严重等问题归因主要是居家养老信息不畅，养老资源共享与整合不足，通过互联网在信息收集、信息存储、信息传播、信息共享以及大数据分析等方面的优势，建立社区居家养老信息服务平台，将促进信息的流通、资源的共享与整合.
3.3有利于养老服务人员的激励与培训，提升养老服务人员综合素质
“互联网+居家养老”在养老服务需求接收与处理方面化被动为主动，且通过网络平台对服务进行满意度评价，使得评价反馈环节更加便捷、有效.养老服务的评价反馈可以作为养老服务人员绩效考核的重要方面，结合相应的激励机制，不仅可以改善养老服务品质，也可以增进养老服务人员的工作热情，提升服务水平.同样，通过在居家养老网络服务信息平台中设置教育、培训模块，为养老服务人员提供免费培训与学习的机会，对养老服务人员专业知识的积累以及服务技能的提升有着积极的影响.
4政府引导与监管：“互联网+居家养老”
愿景实现的重要推手
在“互联网+”的背景下，将互联网、移动互联网、物联网、大数据、云计算等信息技术整合并运用到居家养老服务体系建设中，搭建居家养老服务信息平台，丰富并创新服务内容与服务形式，满足老年人不同层次的养老服务需求，为居家养老服务的发展提供了新的思路与方向.着力推进互联网与居家养老的融合，实现“互联网+居家养老”更好发展，既是我国社会养老服务体系建设的要求，也是我国经济社会健康持续发展的需要.但是，目前“互联网+居家养老”也存在一些不足，文献[7]指出，基础设施建设相对滞后、大数据使用对个人隐私保护存在风险、养老产品创新不足和网络惠民红利未能充分发挥等问题.文献[8]服务提供的单一性和需求的多样性之间存在偏差，服务场所的固定化和老人行动的受限性之间不匹配，医疗护理的滞后性和老人身体的风险性之间相脱节.文献[2]认为，许多智慧养老的相关产品对老年人的使用能力与生活习惯考虑不足，未能体现其人性化.而且这些产品过于单一，不能满足老年人的各项需求，不能充分体现智慧养老的多样性.此外，一些地方政府缺乏制定统一的智慧养老服务标准，现有的规范性文件缺乏系统性，尚未对智慧养老所涉及到的多个层面形成完整的制度体系.这些不足制约了现代“互联网+居家养老”产业的发展，无法满足社会养老的需求，政府应该要有所作为.
下面从政府和通过互联网工具的养老服务提供商（以下称“企业”）之间博弈的角度，对企业和政府行为策略选择进行分析，剖析企业和政府行为策略选择的相互影响，确立博弈均衡点，通过参数赋值讨论，掌握企业和政府策略选择演变趋势及其影响因素，进而就政府在完善“互联网+居家养老”模式上如何作为提出建议：
4.1模型建立
根据模型建构思想，先对政府与企业博弈模型作如下假设：
假设1博弈类型.企业是同质的，也就是说选择相同策略，具有相同收益；选择不同策略，具有不同收益.收益只与策略选择有关，与企业的属性无关.而政府监管机构策略只有一个，即所有企业受其监管.
假设2策略空间.企业具有两种可以选择的策略：一是提供优质服务策略H，一是提供劣质服务策略L；政府监管机构也有2种可以选择策略：一是监管Sy，一是不监管Sn.
假设3群体结构.企业群体稳定，个别企业退出和加入对整个全体的态势和格局在短时间内没有影响，且新进企业与老企业的策略选择空间及支付函数是相同的.而政府监管机构的选择策略空间和支付函数是稳定不变的.
假设4重视当期收益.由于企业群体比较大，违规后被发现的主观概率比较小.那么，当期利益对企业策略选择的影响远大于远期收益对企业策略选择的影响.监管部门面对的是大群体的企业，对同一企业再次相遇的概率较小，因此当期收益在其策略选择中也十分重要.
假设5支付导向.在企业与政府监管机构博弈中，较优策略能获得较高的收益，而较劣策略只能获得较少收益，甚至因为被抑制而没有企业和政府监管机构选取.
根据进化博弈理论，在上述基本假设基础上建立进化博弈模型.首先确定博弈双方在博弈中选择不同策略与收益情况：
①当企业选择H策略时，不管政府监管机构选择Sy还是Sn策略，其获益都为0，而政府监管机构门在这种情况下，选择Sn策略时收益为0，选择Sy策略时因为支付监管的成本而收益为-c1；
②当企业选择L策略时，若政府监管机构选择Sn策略，则企业收益为a（一般而言，此为超过提供优质服务的收入部分），而政府监管机构将因为失职受到处罚损失为-c2；若此时政府监管机构选择Sy策略，则企业收益会因为劣质服务策略受到-s处罚，其总获益变为a-s，而政府监管机构因为监管查处提供劣质服务的企业而受到r的回报，其收益变为r-c1.其博弈收益矩阵如表1所示.
4.3策略选择
根据进化稳定策略性质和微分方程的稳定性定理，可以求得进化博弈双方的进化稳定策略.
①企业服务提供方面.当pj>s-as且s-a≥0时，选择H策略的企业比例为0，企业趋向选择L策略，如果s-a
②政府监管机构监管方面.当ph>r+c2-c1c2+r且r+c2≥c1时，政府监管机构选择Sn策略的可能性为1，政府监管机构趋向选择Sn策略；当ph
4.4结论与建议
根据以上分析可见，影响企业向社会提供服务质量的因素有：政府监管部门对企业的监管、政府对监管部门监管的激励强度、政府对提供优质养老服务企业的奖励支出力度和对企业提供劣质服务的处罚力度等等有关.基于这些分析结论，为了满足日益增加的养老规模和养老质量需要，政府应该制定精准措施，促进“互联网+”基础上的居家养老事业的快速发展，最大程度的满足社会居家养老需求，政府应该从如下几个方面着手：
首先，政府应该引导制定“互联网+居家养老”的行业准则和服务标准，并督促职能部门和行业协会对各个企业的经营行为及服务质量做出公正的评价，并向社会公开，保证消费者的知情权和选择权.
第二，对提供优质养老服务的企业出台系列扶持政策，增加企业提供优质服务的边际收益，为其他企业选择提供优质服务策略确定参照体，引领养老服务企业提供优质服务，不断提高行业服务水平.
第三，政府应该促使监管机构全面履行监管职能，对企业的经营行为进行动态跟踪和管理，加大对提供不符合约定质量养老服务的企业的处罚力度，确保养老服务机构提供的服务符合最基本的要求.
第四，政府应该加强平台建设，降低养老服务企业进入门槛，为养老服务企业提供低廉的服务提供平台，最大限度的整合资源，引б搅啤⒁食、娱乐等等老年人需要的服务商进入平台，为养老服务需求者提供全方位的服务.
第五，政府要充分认识到单一措施的局限性，要多种方法并用，结合各个发展阶段特点和企业提供的服务类型差别分类指导、帮助、支持，才能使更多企业逐步为养老需要者提供质量更高的服务，才能使各种类型的服务商加入到养老事业中来，为养老服务需求者提供高质多样的服务.
参考文献
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投保建议1：投保重大疾病保险
个体老板大都有三个特点。一是工作比较忙，操心的事多；二是应酬多，经常在外奔波；三是面临的风险大，心理压力大。长年的超负荷工作使他们很容易处于亚健康状态。老板的身体已经成为企业最大的不确定性，也可能是最大的风险所在。一旦身体垮了，可能一个家庭的支柱也倒了。因此，建议个体老板投保重大疾病保险。
重大疾病保险一般是确诊即赔付，与实际治疗费用无关。至于住院医疗险，对于有社保的私企老板，建议购买给付型医疗保险(即按住院天数发补贴)；而没有社保的私企老板，考虑商业医疗保险的优先顺序应为：费用报销型医疗保险(按实际发生费用的一定比例赔付)――重大疾病保险――收入津贴型保险――长期护理医疗保险。
投保建议2：购买人身意外伤害险
私企老板为了跑生意，经常需要在外奔波，采购、推销大量商品。然而，出门在外，风险系数难免有所提高。因此，要降低家庭风险，购买高额的低保费、高保障的意外伤害险最合适不过。
意外伤害险包括：航空意外险、医疗意外险、旅游意外险、人身意外险等，它的一大特色就是保费低廉。因此，这类保险对于私企老板来说，是最经济实惠却又能起到明显的保障作用。对于那些属于创业初期，经常需要在外奔波的老板，还应该增加意外险的投保额度，以50万元以上为宜。
投保建议3：考虑两全保险
现实生活中，不少私企老板都会把企业资产和家庭资产混为一谈，这样等于将家庭安全和企业挂钩，风险非常大。因此，私企老板只有为自己建立较高的风险保障，才能在商海中拼杀而无后顾之忧。按照国际惯例，保险金属于受益人财产，而不是被保险人的遗产。当被保险人生前负有债务或拖欠税赋时，受益人可以享有保险金而不必偿还债务和税赋。这与继承人要将债务、欠税连同遗产一并继承有很大的差别。
同时，私企老板的财务安排要体现对家人的责任与关爱，这就需要对家庭财务有长期的规划，并且将财产顺利地转移到家人身上。购买两全保险，既可以到期领取可观的生存保险金，也可以得到高额的风险保障。到期的生存金可作为孩子的教育基金，也可作为夫妻养老的费用。而身故保险金不仅同样能规避抵债的风险，而且还能合理避税。
投保建议4：投保企业保险
对于私营企业来说，除了火灾、台风、洪水等自然灾害外，现金盗窃、抢劫、公众责任等外来人为因素也给中小私营企业的日常经营带来某种程度的风险。因此，从社会责任感和风险忧患意识等各个方面考虑，私企老板有必要投保企业保险。
11月16日，在澳大利亚贸易委员会主办的首届澳大利亚・中国国际老龄产业峰会上，国家发改委社会发展司副司长郝福庆表示：“中国老年人口基数渐渐增大，需求层次多样，市场潜力巨大。”与会中外专家认为，中国对养老服务的需求未来几年将保持增长。
老龄化社会来了，养老产业的“巨型市场”也已形成。面对国外投资者的分食和抢食，国内投资者怎么办？
养老很简单：“一碗米，一杯水，一口气，一扇窗，一扇门，一张床”
11月11日，国务院总理主持召开国务院常务会议，会议中决定推进医疗卫生与养老服务结合，更好保障老有所医、老有所养。此次会议指示是继2013年9月国发35号文《关于加快发展养老服务业的若干意见》后对我国养老产业的进一步指引。
“中国的养老，其实就是‘一碗米，一杯水，一口气，一扇窗，一扇门，一张床’。”郝福庆说，“一碗米”，就是食品要安全，远离污染;“一杯水”，就是要有清洁的饮水;“一口气”，要有清洁的空气;“一扇窗”，希望能老人看到外面的世界;“一扇门”，主要指无障碍环境;“一张床”是指集技术和智慧于一体的、利于老年人起居的设备，实现健康管理。
北京吉利大学健康产业学院院长乌丹星表示，目前中国养老产业存在三大瓶颈。“首先是投资的进入和退出机制不清楚，所以大家都在观望，如果金融市场不开放，资本不愿意进入。其次是模式问题，做养老健康的企业多在亏损，缺乏成熟的盈利模式。投入的资金受到政策和机制的制约，同时要对接很多的部门。另外，还有一个最重要的就是人才问题，从事养老健康产业者一定是专业人士，如果没有职业通道和规划，他们的未来在哪里？”
养老产业是拉动内需的新增长点 但目前民营养老机构床位空置率48%
在巨大的养老需求的推动下，随着鼓励社会力量投资养老领域的政策相继出台和落实，大力发展养老服务业，既是应对老龄化社会的长久之计，也是刺激消费、拉动内需的一个新的增长点。
“发展老龄产业，能够实现稳增长、促改革、调结构、惠民生、防风险，一举多得，意义深远。中国政府将进一步深化改革，转变政府职能，结合当前经济形势，从刺激消费和供给两个渠道，强化政府指导，加大养老领域开放力度，加强监管和法律标准体系建设，并注重培育群众树立健康养老的理念和社会意识。” 郝福庆表示。
解决当前的养老问题，单纯靠政府的基本保障，的确难以满足。“现在全国有4万家养老机构，民营养老机构床位空置率48%。这就是当前中国养老机构的现状。” 乌丹星说。
国务院常务会议指出，要促进医养融合对接，推进基层医疗机构与社区、居家养老结合，为老年人家庭提供签约医疗服务。鼓励社会力量兴办医养结合机构，支持医疗资源丰富地区将公立医院转为康复、老年护理等机构。强化投融资、用地等支持，扩大政府购买基本健康养老服务，创新长期护理保险等产品。
澳大利亚抢分中国养老蛋糕
澳大利亚驻华使馆商务参赞刘初阳表示，由于人口的老龄化、预期寿命的延长，以及城市中产阶层人口的快速增长，中国对养老服务的需求未来将形成“巨型市场”。
“本次峰会旨在展现澳大利亚养老的行业能力，帮助澳大利亚产品和服务提供商了解中国的市场动态和主要趋势，提供分享见解和经验的平台，并促进更好的合作。”她说。
随着相对富裕的“婴儿潮一代”变老，中国的养老产业，特别是高端养老产业迎来类似过去10年地产业的爆发式增长。据全国老龄委的数据，中国老年人市场的年服务需求到2050年左右，将达到5万亿元。
据了解，此次有来自70余家澳大利亚组织和公司的130多位代表组成的养老产业代表团访问中国并参加了峰会。澳大利亚贸易委员会中国区总经理、澳大利亚驻华使馆商务公使柯迈高说，“这充分表明澳大利亚的养老行业致力于和中国合作的积极愿望。”
悉尼大学中国研究中心主任凯瑞・布朗认为，澳大利亚的医疗卫生体制被公认为很好地综合了各种最佳实践，充分发挥公立和私立医疗卫生的优势，为国民提供经济、公平和高质量的医疗卫生保障。“中国正在鼓励私营资本携手政府建立合作，澳大利亚的医疗卫生服务模式正适合中国。”
关键词：医养结合 养老服务业 供给侧
中图分类号：R―012 文献标识码：B
同志在全国卫生与健康大会上提出：要把人民健康放在优先发展的战略地位，加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康。为保障老年人“老有所养，老有所医”的健康服务需求，“医养结合”将老年人健康医疗服务放在更加重要的位置，成为应对老龄化的必然选择。“医养结合”养老服务模式是根据老年人不同需求，因地制宜地提供可及、连续、综合、有效、个性化的医疗、养老、护理一体化的健康服务新模式，既包括传统的生活护理服务、心理服务、老年文化服务，更重要的是包括医疗康复保健服务。具体有医疗服务、健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治和护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务等。这种医疗和养老相结合的新型养老模式，能够有效整合养老和医疗两方面的资源，减少患病老人频繁往返于医院和养老机构或家庭的麻烦，缓解医疗资源紧张，提高医院病床位周转率，也能减轻家庭负担，提高老人生活质量[1-2]。
一、绍兴市“医养结合”养老服务业发展的背景及现状
（一）背景
绍兴市自1987年进入老龄化社会，老龄化趋势不断加重，截止2015年末，全市60岁以上老年人口已达100.87万人，占总人口数的22.8%，不少老人长期疾病缠身，其中失能、半失能老人约5万人，占总老人数 4.96%，由年龄结构变化导致的慢性病例数以及医疗服务费用呈逐年递增趋势。预计到2039年，绍兴市老年人口比例将达到40.24%的峰值。“4-2-1”家庭结构养老功能弱化，机构养老以及以家庭为核心、以社区为依托的居家养老模式越来越被社会认可，截至2015年12月底，全市已建成养老机构203家（公办109家，民办94家），设城乡社区居家养老服务照料中心1672家，计划到今年年底实现城乡社区居家养老服务全覆盖。但这些养老机构以及社区居家养老服务照料中心多以老年活动、生活照料为主，不能满足老年人的健康服务需求，特别是失能和半失能老人正面临着“医院不能养，养老院不能医”的困境。这就对绍兴市的医疗服务提出了巨大挑战，迫切需要为老年人提供综合的、连续的、适宜的医疗服务，刻不容缓地推进医疗卫生与养老服务相结合。
（二）现状
近年来，绍兴市“医养”保障事业得到了较快发展。2014年，绍兴市制定了《关于进一步加快养老服务业发展的意见》，鼓励和引导民间资本兴办民办养老机构，加大扶助力度，积极推进养老服务与医疗卫生相结合，将养老护理员纳入政府培训教育规划，着力打响“幸福安康、智慧养老”为主题的绍兴特色养老服务品牌。《绍兴市国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要（2016-2020年）》也将医养融合发展纳入养老服务体系建设：依托医院资源，筹划建设养老中心，发展医养结合型养老机构，探索开展国办养老机构改革升级，有效发挥乡镇社会福利中心的作用，实现护理型养老服务机构卫生所（医务室）全覆盖。
在政策的推动下，绍兴市已有一批医院、养老院开始试水“医养结合”。2014年，绍兴越州医院和绍兴越州养护院协作运营，成为越城区首家非营利性“医养结合”医疗机构，由越州医院提供专业的医疗救治服务，越州养护院提供康复期和稳定期的疾病养护服务，同时该院与绍兴市人民医院组建医联体，积极推行“医养结合”，开展与社区养老和社区卫生服务机构的合作，医院和养老院联合运行，辐射社区，为老年人提供健康服务。2016年6月，绍兴市首个公建民营老年康复护理机构绍兴绿康老年康复护理院在绍兴市社会福利中心院内设立运营，拟为绍兴市社会福利中心和全市的老年人提供基本医疗、医疗康复、心理康复、精神慰藉、康复护理、长期照护和临终关怀等全方位服务。
二、发展困境
绍兴市在“医养结合”养老服务体系建设方面作了积极探索，但目前的“医养结合”养老服务无论是供给总量、资金投入、服务水平、人才建设，还是政策落实、监督管理等方面都明显滞后于经济发展水平及老龄化程度，医与养依然处于分离状态：
（一）制度保障存在壁垒
医疗、养老分属不同专业领域，“医养结合”过程又受到社保、财政等因素制约，很多护理项目不能纳入医保支付，而老年人购买力有限，医疗和养老机构的财力却同样有限，老年人的生活护理、医疗护理服务难以保障。这些“医养”有关的公共资源由卫生、民政、人社、财政等不同部门分配，各部门对相关政策的认识、调整、落实未能达到协调一致和整合联动的程度，两者的融合深受体制、机制的限制。
（二）机构养老供需脱节
过去几年养老服务发展中最突出的问题之一，就是精准化不足，没有能够全面摸清老年人的需求底细，一味地强调增加养老床位、增建机构，没有针对不同地区、不同年龄段的老年人，制定不同的服务计划，缺乏统筹规划，体系建设缺少整体性和连续性，供给和需求矛盾十分突出，投资效益较低，具体表现为：医护型养老机构建设不足，养老机构内设医疗设施功能不完善，功能单一，尤其面向失能、失智老人医护康复服务能力比较弱；养老机构布局不合理，区域之间、城乡之间发展不平衡，提供医护服务的公办养老机构“一床难求”，而在留守老人、高龄老人、空巢老人较多的农村，敬老院床位“空置率高”；养老机构为回避风险，更愿意接收自理老人，造成健康老人挤占资源，而有着刚性需求的失能老人则被排斥在市场之外[3]。
（三）社区功能整合不足
从养老服务体系来看，居家和社区养老是基础和依托，但其服务的有效性不高，居家和社区养老的获得感并不强，主要原因在于社区养老服务设施与社区医疗卫生服务机构结合不紧密、转诊制度不完善，社区服务仍停留在日间照料，不能满足高龄、失能老年人生活照料和医疗护理叠加的服务需求。
（四）专业服务人才匮乏
专业的医疗护理服务，是老年人获得高品质晚年生活质量的保障，但由于工资待遇低、职称评聘受限以及工作劳动强度大、风险大等原因，从事老年人医疗护理的专业人才严重短缺，流动性大，现有从业人员普遍年龄偏大，缺乏专业技能，和人才需求呈现巨大矛盾，是养老机构、医疗机构面临的共同难题。
三、建议与对策
应把医养融合作为社会养老服务体系的改革重心，从破解当前社会养老服务体系建设“养”与“医”分离的关键性问题导向切入，从解决供给侧结构性矛盾，促进有效供给与需求的对接入手，通过服务的综合与资源的整合，以老人需求为核心，将中国老年人的照护服务与医疗服务纳入到统一制度框架中。
（一）从健全体制机制的供给侧发力，夯实医养融合发展的基础
一是加强政府主导，完善顶层设计，尽快建立发改、民政、卫生、人社、残联、财政等部门互认的“医养结合”统筹协调机制，全面落实分级诊疗和双向转诊制度，将符合一定条件的养老机构的内设医疗机构纳入医保联网结算，打通养老、医疗和社保的政策通道。二是提高财政资源的利用效率，除了税费减免、贷款优惠政策、一次性建设补贴、运营补贴等支持措施，应加强构建医养结合机构内生增长机制[3]，考虑用养老金、医保金等社保资金以及养老服务补贴，换取对老年人的生活照护和医疗、护理、康复、保健等服务，如借鉴青岛市的做法，从城镇医保基金中划拨部分资金作为长期护理保险资金来源[4]。
（二）从创新服务模式的供给侧发力，形成多元互补的发展格局
通过新设、协议、引进、转型、增设等形式，积极探索医养结合服务模式的创新发展：一是支持有一定规模的养老机构附设医院或医务室、护理站，允许执业医师到养老机构设置的医疗机构多点执业；二是鼓励养老机构与周边医疗机构开展多种形式的协议合作，寻求养老、医疗机构及老年人三者共赢的结合点，建立对口支援、绿色通道、医疗养老联合体等机制；三是引导医疗卫生机构开展养老服务，尤其是要加强老年病医院、康复医院、护理院的建设，引导这些医院接收失能、半失能老人，拓展长期照护服务，设置老年养护、临终关怀床位；四是加强社区居家养老服务照料中心与社区医疗卫生服务中心（站）的合作，为社区老年人提供生活照料、医疗护理、健康管理、慢病管理、健康咨询、家庭病床等一站式服务，强化社区养老设施的支撑依托功能；五是推动社会力量兴办医养结合机构，激发市场活力，鼓励有实力的民营机构进行品牌化连锁化经营[5]。
（三）从科学规划布局的供给侧发力，实现医养资源的合理配置
要确立照护等级评价标准，对本市老年人家庭经济状况、身体状况、养老服务需求等情况进行评估，建立数据库，实行动态管理，基于老年人口数量、失能率、养老及医疗卫生机构分布状况等数据研究制定出台医养结合服务体系建设发展规划，合理调整机构规模、数量和功能定位，提高服务供给的精准性。建立层级服务管理体系及组织，一是充分发挥社区的依托作用，突出居家和社区养老的主体地位；二是充分发挥公办养老机构的托底作用，并将机构养老服务的重点放在对失能、半失能老人的医疗、护理、康复等项目上，在保障“三无”老年人、“五保”老年人服务需求的基础上，优先照顾经济困难的孤寡、失能、高龄老年人；三是充分发挥市场在资源配置中的作用，营造公平有序的市场环境，满足社会多样化、多层次需求。
（四）从专业人才培养的供给侧发力，建立多层次医养服务队伍
医养结合的养老服务是一种专业化的特殊服务，应加强人才队伍建设：一是建立合理的薪酬保障、激励机制，提高专业养老医护人员的工资、福利待遇，完善职称聘任制度，吸引专业人才从事养老医护工作；二是依托绍兴护士学校、绍兴市职教中心等职业学校，开设养老服务管理、老年护理、老年社会学等专业，同时发挥社区教育学院及社会培训机构的作用，开展多层次的养老医护服务教育，培养具有不同专业层次的、经过系统培养背景的专业人员，并鼓励大中专院校护理专业、社会服务与管理、公共事务管理和家政学等相关专业毕业生到养老服务机构和社区就业，从事养老服务工作；三是健全养老服务职业资格认证制度，对各类养老机构从业人员实行定期考核与职业资格认证，实现养老服务人员职业化专业化。
参考文献：
[1] 邹纯青.新常态下“医养结合”养老服务模式发展路径探讨[J].卫生教育，2015：（14）17- 19.
[2] 宋向东.医养结合养老模式探讨――以安徽静安养亲苑为例[J].卫生管理与公共卫生，2015（1）：4- 6.
[3] 袁晓航.“医养结合”机构养老模式创新研究[D].浙江：浙江大学，2013.
为进一步加快我市医养结合省级试点先行市建设步伐，稳步推进我市社会养老服务发展，市政协成立以主席为组长、副主席为副组长、相关界别组委员参加的调研组，对我市医养结合工作进行了专题调研，并与市民政、卫计、市医院颐养中心等部门和单位就这一议题进行专题协商，形成协商报告如下。
一、 协商所达成的共识
截止2017年底，我市60周岁以上老年人达14.127万人，人口老龄化率达16.95%。养老资源方面，现有医养结合机构（临清市颐养中心）1家，养老机构9家，其中公办4家养老院，民办养老机构5家，全市共有养老床位5020张。医疗资源方面，我市现有三级医疗机构1家、二级医疗机构3家、8个社区卫生服务中心、16个基层卫生院和二、三、四人民医院。
近年来，市委、市政府高度关注老龄事业，将社会养老服务作为保障和改善民生的重要举措，稳步推进医疗卫生与养老服务融合发展，有效保障了我市老年人基本健康养老服务需求。目前主要采用五种“医养结合”养老服务模式：
（一）医养结合。 注重以老年人需求为导向，积极引导、培育、扶持市场资源和社会力量广泛参与，大力推动医疗卫生机构与养老产业结合，不断增加养老服务供给。我市新建的市医院颐养中心是一家集养老、医疗、护理、康复、临终关怀为一体的医养融合型养老机构，是市政府重点民生工程，也是我市唯一一家省级新旧动能转换重点项目。项目占地面积260亩，总建筑面积15万平方米，建成养老床位1140张，一期工程已投入运营。另外，我市华美医院养老项目已通过前期论证，正式向市民政局提交建设申请，规划占地197亩，医护型养老床位1000张，一般性老年生活床位800张，康复、疗养、卫生保健床位200张，病房床位1000张，建筑面积20万平方米，前期各项工作正在有序开展。
（二）社区养老。注重加强社区养老服务与医疗资源结合，加快社区居家养老服务建设，扶持安民区院建设了“安民医院日间照料中心”，正在支持市医院建设规范的“古楼社区老年人生活服务中心”，支持华美医院建设“华润社区老年人生活服务中心”。随着这些中心的建成，能自理老人的可以活动、健身，失能、半失能老人可以享受日间生活护理照料、康复理疗、精神慰藉等多项服务，既解决了子女没有时间照顾老人的后顾之忧，也解决了老人不用离开社区便可享受养老服务的问题。同时，通过政策引导，逐步落实老旧小区、新建小区养老服务用房配建工作，将养老服务用房无偿提供为老服务组织，建立面向居家老人提供服务的站点，开展助餐、助浴、代购、维修、家政、康复、医疗签约等多项服务。
（三）签约服务。注重开展多项签约服务，探索适合老年人看病就医便捷高效的新途径。市人民医院设立老年病科和老年病床，为入住老年人提供预约就诊、急诊救治、中医保健等多项服务；19所基层卫生医疗机构开设老年人康复科，配备专业人员为老年人健康进行科学管理与评判。市辖区23所医疗卫生服务机构均开通老年人就医绿色通道和“双向转诊”服务。目前我市老年人家庭医生签约1.57万人，签约率71.7%，健康管理率72.2%，稳步构建“小病就地诊治，急危重病到医院，经医院治疗好转或痊愈回家”的新模式。
（四）定期巡诊。注重加强养老机构与医疗机构的对接服务，为入住养老机构的老年人定期开展巡诊和接诊，部分解决了高龄、失能、半失能老人身体活动不方便的问题。没有条件建立医疗站点的敬老院，指导建立与二级以上医院协作对接，协作医院定期组织全科医生对入住老年人、尤其是失能、半失能老人进行巡诊和接诊服务。目前我市4处中心敬老院、5处民办养老院已同市医院、华美医院、安民医院、第三人民医院分院、中医院等医疗机构签订“医疗服务合作协议”，使老年人足不出户也可享受到医疗服务。
（五）平台建设。注重加强信息平台建设，将互联网技术应用于基本医疗和基本公共卫生服务中。目前正与移动公司联合，在城市社区和基层卫生院建立智慧健康养老服务平台。该平台肩负120急救、健康咨询、群众满意度调查回访，以及突发公共卫生事件处置等多项职能。通过为老年人配备智能腕表，将老年人心率、血压、睡眠、出行、运动等一些基础数据及时反馈医院平台，数据异常时自动报警，值班医师可随时实现健康监测。遇有紧急情况，还可以选择一键拨号至亲友电话或医院急救电话，获得及时救助。
二、协商过程中发现的困难和问题
医养结合是构建健康养老服务体系的必由之路，也是积极应对人口快速老龄化的长久之策。要放眼长远、务求实效，稳步推进这项工作有序开展。但从工作实际看，由于社会认知、投入不够、政策保障、专业人才匮乏等多重问题，我市医疗卫生与养老服务有机融合之路并不顺利，面临诸多困难和矛盾。
（一）从养老机构看“医养结合”。主要表现为“三多三少”：一是摸索多、经验少。近年来，中央、省、市先后出台大量相关文件，对于解决医养结合养老机构建设中遇到的问题提出了解决办法，但对于养老机构和医疗资源的结合缺少具体、符合我市实际、操作性强的政策措施。目前我市养老机构开展医养结合工作仍处于起步阶段，发展历史短，很多工作都在摸索之中，可借鉴的成功经验少，医养结合审批手续繁琐，承担养老服务尚且运营艰难，难以承受医疗护理重担。另外，医养结合养老机构还不能纳入医疗保险定点机构，严重降低了医养结合养老机构投资建设的积极性。 二是投入多、补贴少。医养结合养老机构建设需要大量的资金做后盾，而养老机构普便运营困难，财政补贴的相关政策有待制定和落实。一般性养老机构建设，省、聊城市给予一张床位补贴1万元，医养结合养老机构每张床位给予补贴1.2万元，但相比建设投资，医养结合养老机构每张床位需要建设投资近20万元，缺口相差很大。目前，养老机构建设补贴主要依靠省、聊城市一次性建设补助和运营补助，县级财政还没有将补助资金纳入预算，省、市要求的每年本级留成的彩票公益金的50%以上要用于养老服务体系建设还没有落实。三是困难多、办法少。养老机构开展医养结合最大的困难在于资金、政策、标准和专业人才队伍缺失，因为是我市是示范先行试点，上级的很多政策和指导办法还未及时跟进制定和出台，单靠自己解决难度很大。养老机构内设医疗机构或开办诊所，需要聘请有医师资格的医生和有护理资格证的护士，大部分传统养老机构难以给医护人员提供同等的工资福利待遇。同时，在养老机构从业对医护人员的发展也受到一定的限制，极大的降低了医护人员的参与积极性。这些现实问题如不能有效解决，医养结合工作任重而道远。
（二）从医疗机构看“医养结合”。主要表现为“三个缺乏”：一是缺乏医护人员。医护人员短缺现象较为明显，医疗机构开展自身业务就很紧张，开展养老服务压力更大。医疗机构在自身市场需求很旺盛的情况下，到养老机构巡诊、接诊，很大程度上没有时间精力、抽不出医务人员。二是缺乏利益驱动。医疗机构和传统养老机构虽然开展了签约式服务，但是由于传统养老机构规模小、供养老人少，医疗卫生机构开展为老服务不能获取经济效益，没能真正实现医养有机融合，还存在“两张皮”问题。与传统养老机构相比，医养结合机构因为其更高层次、专业的医疗服务导致收费较高，把大多数老年人“挡在门外”，机构也难以获得经济效益。三是缺乏政策保障。医疗机构的医务人员在日间照料中心，最老年人出现意外而引起纠纷，如果能开通老年人意外险，就会在一定程度上消除医疗卫生机构和养老机构的后顾之忧。另外，医生多点执业问题的解决政策还未落地，医生离开医院到养老机构就业会有职业风险。
（三）从老年群体看“医养结合”。主要表现为“三个不平衡”： 一是预期和现实不平衡。老年人对医养结合的发展未来期望很美好，希望能尽快实现老有所养医、老有所养、老有所乐，现实中很多医养结合工作进展缓慢，有些措施实际效果并不理想，难以解决居家老人或养老机构入住的高龄、失能、半失能老人的便捷医护问题，面对突发性重大疾病仍然束手无策，对多元化、高质量、近距离的社会养老服务需求日益迫切。二是需求与供给不平衡。随着人口结构的快速变化，我市老年人口对健康养老的社会化需求越来越大，要求的养老服务标准越来越高，传统的基本养老服务体系已经不能满足现实社会需要，独子、失独家庭将很快进入面对社会养老问题的高峰期。从现实来看，我市社区居家养老服务体系尚未真正建立，供给严重不足，社区居家养老服务需求与市场实际供给严重脱节，如果不做好前期准备工作，可能会造成工作上的被动。三是收入与收费不平衡。目前我市医养结合养老机构只有市颐养中心一家，属中高端医养机构，收费标准相对较高。面对此类医养机构养老服务的收费标准，大多数工薪阶层和城乡居民难以承受，传统的养老院又因为基础设施较差、服务项目单一不愿入住，面向社会大众的社区居家健康养老服务建设势必会提上重要议事日程。
（四）从政府部门看“医养结合”。主要表现为“两个不完备”：一是部门联动机制不健全。卫计部门是国家卫计委指定的医养结合牵头部门，而民政部门是养老服务具体管理部门，二者能否实现紧密结合至关重要。另外，据初步估算，医养结合项目从立项到正常运营至少涉及17个职能部门。在运营过程中，至少需要民政、卫计、人社、财政四个部门的密切协作配合。交叉重叠的部门管理直接导致医养结合机构处于“九龙治水”的困境中，部门之间职责界定模糊，容易出现利益纷争、责任推诿等问题，这些是医养结合工作推进缓慢的关键原因之一。二是政策保障体制不健全。医养结合工作是试点性、创新型工作，政策先行是保证做好这项工作的根本，很多配套政策需要提前研究制定。但从实践看，这项工作做得并不到位。比如说，养老机构内设医院或诊所能否纳入医保定点的问题，长期护理险扩面的问题，老人意外险试行的问题，养老机构与医疗机构有机融合的问题，社区居家养老服务体系标准化建设的问题，“12349”社区居家养老服务平台何时开通的问题，等等还有很多。
三、对策建议
我市是山东省医养结合示范先行市，医养结合工作影响深远、意义重大。需要进一步调高任务目标，结合贯彻落实上级关于新旧动能转换的部署要求，以健康养老服务体系建设为根本，创新体制机制，完善配套体系，学习借鉴成功经验，少走弯路，务求实效，及时化解社会养老服务发展中出现的新情况、新问题，确保我市健康养老事业稳步持续发展。为此，建议如下：
（一）顶层设计，健全政策保障体系。医养结合工作涉及改革发展深水区，示范先行市的定位决定了上级很多指导性配套政策滞后工作现实，需要大胆决策、实践和创新。一是成立议事协调机构。尽快建立部门之间统筹联动工作机制，打破民政、卫计、人社三条线分立状态，从根本上解决“养老不医护、治病不养老”的问题。每周定期通报各自工作动态，共商破解制约养老服务发展的难题，多出经验、出办法、出典型，为我市养老事业做出积极贡献。二是提高批办效率。建议民政、卫生共同编制申办养老项目审批服务指南，优化审批流程，精简办事环节，推进“一门式”服务，对新办医养老结合机构推行并联审批，积极协调解决消防审批、竣工验收、卫生防疫、环境评价等实际困难，打造无障碍审批环境。三是加大扶持力度。建议加大财政对养老机构建设扶持力度，将养老机构建设市（县）级需要配套的补助资金纳入年度预算。严格落实省、聊城市要求，将每年本级留成彩票公益金的50%以上用于展医养结合工作，加快传统养老服务机构提档升级。对基层公立养老机构新建医疗机构或引入医疗机构分支机构，以及资源利用率较低的医疗机构转型为护理院、康复医院、安宁疗护中心的，严格按上级规定给予资金支持或运营补贴。
（二）务求实效，规范社区居家养老服务体系。建议学习借鉴湖北省随州市“两室联建”工作思路，试点推进老年人互助照料活动中心和卫生室标准化建设。一是科学化选址。严格按照建设规划和“一村（居）一策”提出的选址建设方案，选择人口相对集中、交通十分便利的地方作为建设地点。具体操作有以下几种模式：老年人互助照料活动中心在中心户、农资服务中心、电信服务网点等原有服务项目上建成并运营，卫生室就近建设。卫生室在村（居）委会已建成或正在建的，可以从村（居）委会调剂办公用房建设老年人互助照料活动中心。卫生室和老年人互助照料活动中心都需要兴建的，必须统一规划，选择在人口密集、集中，交通便利的位置联合兴建，并且要建有老年人室外活动场地。二是标准化设计。依照“两室”功能定位和室内布局要求，对“两室”进行统一规划，结合实际设计图纸。严格按照标准设计，卫生室设有独立的诊断室、治疗室、观察室、公共卫生室、药房；老年人互助照料活动中心设置“四室一厨”，即日间休息室、休闲娱乐室、图书学习室、健身康复室和厨房。三是优质化建设。选派质量监督代表进驻“两室”联建施工工地，对施工材料实行专人专管，实时跟踪项目建设过程。质量监督专班对所进原材料实行登记制度，杜绝不合格建筑材料进入工地，及时开展工程建设质量验收。同时完善建设施工档案，实行责任追究制，施工单位对“两室”工程质量终身负责；在“两室”建设中，对床铺、档案柜、电脑、有线电视、空调以及厨具等硬件设施进行统一配置，对标识标牌、规章制度等统一制作。四是多元化投入。地方政府是责任主体，将“两室联建”建设资金纳入财政预算。探索市场化运作筹资的新路子,通过“土地资产置换、老板垫资、单位自筹、爱心资助”等方式多元筹资，有条件的地方鼓励村办或个人办农村“两室”，通过实施驻村（居）工作队帮扶、慈善捐助、企业冠名等方法解决；同时，对建设资金严格监管，防止重复性建设、开发性建设、举债性建设。
三是整合资源，搭建智慧养老服务体系。建议学习借鉴河南省新乡市“12349”平台建设经验，为老年人提供方便快捷的居家养老服务。一是建好信息平台。依托“12349”居家养老信息服务平台，将老年人的基本资料、健康情况、家庭信息、个人兴趣等相关资料录入信息系统，并以该系统为载体，通过市场化运作的形式，实现养老需求和服务供给的有效对接。二是选好运营模式。老年人会使用、企业愿意参与是信息系统能否发挥作用的关键。根据老年人理性和节俭的消费特征，探索开展积分制养老模式，凡系统登记的老年人在指定的联盟单位消费可以积攒积分，积分可以在与12349信息平台合作的超市、医院、餐馆等服务网点抵现金使用。三是盘活社会资源。大力宣传并营造养老、敬老、孝老社会氛围，引导社会各行各业加入信息平台提供无偿或低偿服务，大力整合家政服务、旅游、医疗、商场、物业等与老年人生活密切相关的服务资源，以信息平台为纽带、以积分制为核心，建立异业联盟，在扩大服务中产生规模效益。
改革开放30多年来，我们进行的是追求物质效益为主的城镇化，这种城镇化要转向人口的城镇化，以人为本的城镇化。同时，这30多年，走的是一种“灰色”城镇化的道路，大部分工业企业都是先污染后治理，累积的结果使中国城市常受雾霾袭击。中国要从“灰色城镇化”转向“绿色城镇化”，就必须从速度、广度的城镇化转向深度城镇化，由此提出深度城镇化的命题。深度城镇化，属于城镇化策略创新，即从地方政府的视角来提政策建议。
新常态下城镇化的主要特征与挑战
1.城镇化速度将明显放缓。人们常用若塞姆曲线来表达大国城镇化的历程。曲线的第一个转折点是城镇化率为30%的时候，城镇化开始加速;第二个转折点是70%的时候，城镇化开始减速。实际上此曲线是美国地理学家在20世纪70年代描绘的，是以新大陆体系国家（移民为主体的国家）为样本的城市化基本规律形象化。而旧大陆国家（原住民为主的国家）并不是这样，它们的城镇化峰值一般在65%-70%之间，转折点实际上在57%附近。这就意味着中国近几年城镇化速率就要开始转折。同时，根据人口数据分析，中国50岁以上的农民工大部分都存在回乡养老的趋势。人口结构的变化和国际经验显示，中国的城镇化实际上已经进入了中后期，这意味着每年从农村迁入城镇的人口将开始显著减少。
2.机动化将强化郊区化趋势。国际经验表明，机动化率达到30%，即每百人拥有30辆车的机动化水平的时候，郊区化趋势就会非常明显。中国2014年每百人拥有机动车20辆， “十三五”末期将接近30辆。目前东南沿海已普遍达到30辆的水平。再加上高速公路总里程将居世界第一位，同时空气污染、高房价等因素都将对大城市人口转移产生巨大影响。香港1974年建立了比较完整的信息披露制度，借助其完善的信息分析，可以揭示南方城市雾霾的主因是城市尾气。北方地区则是因为机动车污染和冬季取暖煤烟的双重污染相叠加。
3.城市人口的老龄化快速来临。通过模型计算，如果按照现有政策不变的情况，到2050年，中国人口中位数将比美国还要老十岁，这无论是对经济竞争力还是社会持续健康发展来说都是极为不利的。
4.住房需求将持续减少。主要有两个数据，一个是中国已经进入了城镇化中后期，进城人口会逐步减少。二是据国际货币基金组织给出的数据，城市化之后的日本、法国人均住房面积约为35到40平方米。中国虽然未经住房普查，但是通过抽样，我们基本上可以估算人均住房面积已达35平方米。各地的空城、鬼城不断涌现，再加上最近报道东北三省人口出生率低于日本，一些城市住房的库存去化周期已经超过10个月，有的甚至达到50个月左右。即使几年不再建设，库存房产都处理不了。
5.碳排放的国际压力空前增大。在2015年的一次国际论坛上，微软创始人比尔・盖茨惊呼“中国水泥三年消耗量等于美国一个世纪的总量”;我回应他：“在中国解决住房问题必须依靠水泥钢筋，不像美国靠的是木材，水泥消耗量占全球40%属正常，但当前建筑节能工作进展较好，碳峰值将在2030年左右下降。”现在碳排放为什么压力空前巨大？中国不仅碳排放量是世界第一，而且人均排放超过世界平均值，同时总量是当前美国、欧盟的总和。尤其是近10年，中国碳排放增速是美国的近5倍。
6.能源和水资源结构性短缺将会持续加剧。根据世界城镇化经验，中国总体上不会出现城镇供水难。但是由于气候变化和突发性水污染，能源和水资源的局部性短缺、结构性短缺将会加剧。许多江南水乡缺水，均属水质性缺水。
7.城市的空气、水和土壤污染加剧。先行国家经验表明，城镇化率超过50%的时候是三大污染最为严重的时期。在北京周边，有1000多平方公里的违法用地，这些违法用地就像“包饺子”一样把北京包围了，导致传统的风道被封死。国家气象局给出数据：北京市内地面风速每10年就下降10%。水污染、土壤污染治理难度非常大，一旦污染，治理成本往往是排污利润的5倍以上，治理周期非常长。
8.小城镇人居环境退化，人口流失。中国的城市跟国外相比，大城市的光鲜度差不多，而小城镇却相去甚远。再加上管理不善、公共品提供不足、生态环境退化、就业岗位减少，十年间，中国小城镇居民人口减少10个百分点，相当于从小城镇流走了一个日本的人口。
9.城市交通拥堵日益严重。当前交通拥堵正从沿海城市向内地全面扩散，从早晚高峰向全天候全面扩散，从大城市向中小城市全面扩散。再加上城市高架桥、大院落都扼杀了绿色交通、步行交通;交通拥堵导致空气污染加剧，又使原本骑车出行的人们转乘私家车，造成了恶性循环。
10.城市特色和历史风貌正在丧失。一大批国外后现代建筑师和具有崇洋思想的决策者相结合，把中国变成后现代建筑的大型试验场，大量“大、洋、怪”建筑在各处拔地而起。北京有“鸟巢、鸟蛋、鸟腿、鸟嘴”，以致全国都流行，甚至连贫困县都有“鸟巢、鸟蛋、鸟腿”。
11.保障性住房过剩与住房投机过盛并存。当前许多城市保障性住房没人申请而大量空置，前段时间中央台报道，贵阳有五万套保障房空置，同样的问题在许多城市都存在。许多保障房已经搁置了两年，表现出供给侧机制出了大问题。但是大城市住房的投机过盛也正在成为现实的难题，如不尽快采取措施，将可能会遭遇日本式泡沫破裂的悲剧。
12.城市的防灾减灾功能薄弱。根据哥伦比亚大学的研究，全球600多个大城市中，有450个暴露在同一种灾害之下。中国这个比例更高，因为中国“城市群”众多，地下管道为“城市的良心”，却因“看不见”而被长期忽视。中国城市领导任期又比较短，再加上城市人口越密集，人口规模越大，对城市灾害的放大效应越明显。中国城市属紧凑型城市，城市灾害一旦发生，造成的生命财产损失将特别巨大。
深度城镇化主要策略
1.要稳妥地开展农村试点。 “十三五”期间将是中国大城市郊区化活力最高的时期。为保证城市的紧凑式发展和节约耕地，首先必须正视和有效克服农村建设用地平等入市式改革可能存在的负面效应，并使其服从、服务于健康城镇化。应该明确指出，在机动化时代到来的时候，我们首先要防止出现美国式的城市蔓延。如果集体建设用地没有规模控制，城市蔓延的局面将难以收拾。这方面的限制政策已出台，有的正在进行更全面的调整，在“十三五”规划建议中已有体现。
2.以“韧性”城市规划来统领整个城市各种基础建设，提高防灾性能。国际韧性联盟（Resilience Alliance）将“韧性城市”定义为“城市或城市系统能够消化并吸收外界干扰（灾害），并保持原有主要特征、结构和关键功能的能力”。韧性城市应具有技术弹性、组织弹性、社会弹性和经济弹性，其中技术弹性是指城市生命线受到外界干扰（灾害）之后，保持其主要功能的那种弹性。这种弹性对城市宜居性非常重要。我们应该以这种新理念对城市进行整体的基础设施规划再创新。建议把海绵城市、城市综合管廊示范城市、新能源城市、低碳生态城市、智慧城市统筹起来，用城市弹性的理念加以整合，使城市极大提高防灾减灾性能。
3.推行城市交通需求侧管理。在城市交通空间资源非常有限情况下，增加道路供给往往不易实现减堵效应，必须实行需求侧改革。过去强调满足私家车出行的供给侧项目，比如说建设高架路、立交桥，盲目拓宽街道，取消和压缩自行车道，这已经形成恶果;而且各种交通工具对雾霾和能耗的贡献完全不一样。应该从需求侧入手调整，大幅提高绿色交通比例、倡导可持续的交通模式。
4.变革保障房建设体制，降低房地产泡沫风险。如果继续放大房地产泡沫，那可能会出现日本式的经济断崖式下降恶果。应该将中国保障房建设模式及时转向欧盟模式，学习欧盟各国动员低收入群体自发开展合作建房的经验，出台相关法规和扶持政策，变政府建、政府管为民众合作建、自己管，政府监管扶持的新模式。战后欧盟形成了住房合作社模式，这种模式是中低收入市民自己组织建房的模式。如果市民收入低、无房住、缺房住，才开始合作建设，就不会出现中国保障房供需脱节、工作地和住宅脱节、建设与配套脱节等弊端。
5.全面保护历史街区，恢复城市文脉。城市历史文脉的传承和历史街区是城市特色的主要载体。只有传统的、历史的、民族的，才是世界的，这样，城市历史文化才会成为能不断增值的绿色资源。很多北欧、西欧城市是二战以后重建的，完全按照原有面貌重建。尽管这些城市目前很少有工业产业，但其经济收入的80%以上是靠独特的建筑历史文化传承发展旅游产业而来。
6.推行“美丽宜居乡村”建设，保护和修复农村传统村落。中国有约70万个传统村落，这些传统村落历史上都是先人们精心选址建造的，也是我们中国人心目中的“桃花源”。如果错误地把它们整合成小规模城市社区，则我们不仅损失的是文化的软实力，而且损失的是以乡村命名的无数优质农副产品的地理依托。在这些问题上，我们一定要头脑清醒，把这些文化遗产保留下来，会源源不断增值。
7.编制和落实城市群协同发展规划。雾霾等污染问题不是一个城市就能解决的，应该通过管理机制创新，通过空间规划，城市间协同进行资源共享、环境共治、基础设施共建、支柱产业共布局来解决。许多其他城市问题也都需要从“群”的角度来解决。
8.对既有建筑进行“加固、节能、适老”改造。这类建筑约占城市建筑量的35%。这一批建筑寿命大都已30多年。现在阳台塌下来、结构出现大问题的比比皆是，通过“加固、节能、适老”改造，对这种建筑分批进行统一改造，不仅利国利民、还可以增加有效投资。对于这种改造，大维修基金可以出钱、节能减排国家给补贴、老百姓再出一点资，总体可以形成约十万亿的市场规模。
9.以绿色小城镇为抓手，分批进行人居环境的提升和节能减排改造。小城镇最容易融入到“望得见山水”的美景之中，最容易改造成绿色城市。通过调查农民进城意愿，子女教育和就医资源需求排在最前面。浙江省、上海市已经推行新的模式，动员当地三甲医院、名校对口把小城镇的医院、学校改成它的分院、分校，这样当地的医院、学校一下子提高了质量档次，深受老百姓欢迎。
10.以治理“城市病”为突破口，全面推进智慧城市建设。现在的“智慧城市”，十有八九是“伪智慧”“白智慧”“空智慧”，不能解决城市实际问题。“智慧城市”必须有三个导向：一是有利于节能减排;二是有利于提高城市治理的绩效;三是有利于解决城市病。在此基础上再实现老百姓生活的丰富化，便捷化。若离开了这三大核心公共品的提供，智慧城市建设就如同隔靴搔痒。
小结
1.城市几乎是我们面临的所有社会和环境病症的根源，但也是解决问题的钥匙。“深度城镇化”，正是解决过去“广度城镇化”所带来问题的总抓手。
2.城市是80%的GDP、95%的创新成果、85%的税收和财富的聚集器;更重要的，城市是文化的容器。城市的财富隐藏在空间结构中间，若空间结构是引人入胜、是历史传承的，就会是不断增值的，否则就是一堆建筑垃圾。
3.城市“硬件”的改善必须从建筑到基础设施，从小区到城市使其“绿色化”，再加上智慧城市这个“软件”，通过“中西医调治”，才能达到治理“城市病”、扩大内需这样具有双重效应的目标。
4.深度城镇化，要求治理的策略扩大到城市群以及城乡范围，才能奏效。
一、基本情况
(一)积极探索居家、社区医养融合新模式
全市基层医疗机构在辖区内组建全科医生团队，对60岁以上老年人健康状况进行调查摸底，建立健康档案，对孤寡老人实行免挂号费、降低检查治疗费等优惠。各社区卫生服务中心全面实施家庭医生制度，与60岁以上老年人等重点人群签约。2008年以来，组织多轮企业退休人员免费体检，周期免费体检率达83.29%。
一是建立家庭医生制度和健康管理团队服务。我市在基层医疗卫生机构全面启动实施家庭医生制度，重点为60岁以上老人、慢性病患者提供家庭签约服务。目前，政府举办的39家社区卫生服务中心全部实施家庭医生制度，与60岁以上老年人等重点人群签约率达76.7%。全市62家乡镇卫生院全部开展健康管理团队服务，组建健康管理团队342个，覆盖912个村卫生室，开展团队服务8304场次。二是开展居家老人医疗紧急救助活动。2012年，通过“政府主导、社会参与、企业经营、市场运作、公益服务”的建设运营模式，建成市养老服务平台，以“安全、健康和便捷生活”为服务主旨，为居家养老的老年人提供紧急救助、生活照料、精神慰藉等全方位服务。目前，平台“12349”养老服务热线已覆盖整个市区，24小时为老年人提供服务。三是开展医疗定点服务。由社区居家养老服务中心(日间照料中心)与辖区内社区卫生服务机构联系，签订服务协议，充分发挥社区养老服务平台功能。四是开展健康知识咨询服务活动。全市以“健康扬州社区行”活动为载体，定期组织讲师团成员以及有关医学专家深入社区、乡村，针对不同人群开展健康知识讲座。今年仅市专业照料协会就组织社区健康咨询服务活动4场，培训养老护理员近200名。
(二)着力提升专业养老机构医养融合水平
全市共有养老机构99家，其中农村五保供养服务机构(农村敬老院)72家，社会福利中心、老年公寓等公办养老机构8家，老年公寓等社会办养老机构19家。全市共有养老床位数29820张，床位占全市老年人口总数的3.08%。社会办养老机构19所，床位2284张。全市有护理型床位1843张，占床位总数的6.2%。
一是公办养老机构医养支撑辐射能力强。扬州市社会福利中心成立颐和养老康复中心，通过与东方医院合作，在全国首创“金拐杖”养老服务标准体系，通过“亲情助理模式、至全服务模式、ABC管理模式、GOT运行模式”四大专属模式，实现示范引导、专业推广、辐射社区的作用。二是社会办养老机构医养分类保障。曜阳国际老年公寓通过与苏北医院合作建立康复医院，完善急诊急救绿色通道机制，为老人开展保健医疗、康复护理、紧急救护、体格检查、健康管理等多项综合性医疗服务。中小型社会办养老机构重点收治自理和仅需基础护理服务的对象。三是农村敬老院基础医疗覆盖广。我市72家农村敬老院，均拥有基础性医疗功能的医务室。敬老院与当地卫生服务机构建立双向转治机制，确保政府兜底保障对象的基本医疗。保险机制作为医疗的重要补充。2013年，通过市慈善总会的资助，对城区685名城市“三无”、农村五保对象投保“爱老无忧”意外保险。四是养老护理员队伍建设不断深化。我局与养老护理员培训基地扬大医学院联合开展初级护理员免费培训，截止目前，已培训养老护理员592名。全市养老护理员822名，其中持证上岗养老护理员620名(初级592名，中级20名，高级8名)，持证上岗率达75%以上，养老护理员专业化水平不断增强。
(三)加快医养融合医养融合政策创制
2013年，市政府制定出台了《关于加快发展健康和养老服务产业的实施意见》，实施意见明确大力鼓励养老医养融合发展和社会力量发展养老服务，为助推我市养老机构转型升级发展提供了指导性意见。同年8月，我局与市财政局联合出台《扬州市城区养老机构新增床位经费补助办法》和《扬州市城区养老机构运营经费补助办法》。办法对市区按标准建设、依规定运营的新增社会养老机构床位市财政给予每张床位3000元的建设补贴，对市区已开业的社会力量兴办的养老机构和公建民营的养老机构，依据实际入住老年人数按全护理、半护理、自理、分别给予每人每月100元、70元、50元补贴。两项具体的惠民举措对大力扶持社会力量兴办和鼓励发展医养型养老机构提供了强有力的制度保障和经费保障，同时，也为各县(市、区)出台养老机构补助办法提供了参考依据。针对老年人保健市卫生局制定出台了《关于加快城市(农村)社区卫生服务体系建设的意见》，《扬州市城市(农村)社区卫生服务中心(站)设置标准》、《扬州市城市社区卫生服务机构设置规划》等多个政策性文件，进一步明确新形势下全市社区卫生发展的总体目标和工作重点，对推进城乡基层卫生服务网络体系建设、完善社区卫生服务工作机制和提升社区卫生服务质量等作出明确的部署。
二、存在问题
总体上看，我市养老服务医养融合建设还处在初级阶段，与人口老龄化形势下的养老社会化、多样化、个性化的医疗康复要求不相适应，与老年人日益增长的物质和文化的需求不相适应，与我市全面建设小康社会对养老服务业的要求不相适应，在保障能力、政策法规、管理手段、服务水平、思想认识等方面还有待进一步加强。
(一)医养融合制约因素较多
我市在推进医养融合方面虽然取得了积极的进展，但是在服务能力、医保结算、政策引导等方面，还存在诸多制约因素。一是缺乏医保支持政策。由于养老不属于诊疗项目，因医保报销金额和住院时间的限制，造成需要长期康复治疗的老年人不得不连续出院转院，既造成过度医疗，也对老年人生理、心理健康发展不利。二是医疗护理能力欠缺。我市社区养老服务设施通常只能提供日间照料服务，大部分养老机构虽然有医务室和护理人员，但是医疗和护理水平不高。而诊疗水平高的医疗机构，本身医疗资源十分紧张，使得优质医疗资源无法满足居家、社区、机构养老需求。三是养老护理队伍建设亟待加强。根据民政部专业化养老服务机构中4-5张床位就需要1名护理人员来推算，全市约2.9万张床位，至少需要5800名护理人员，而我市99所养老机构中，养老床位与护理人员的比例仅为25:1，50岁以上的养老护理员占护理员总数的70%以上，数量和质量远远不能满足老年人的服务需求。同时，养老机构护理人员劳动强度大，薪酬待遇过低，社会认可度不高和工作环境差等原因，也造成就业吸引力有限。
(二)养老机构供需矛盾突出
我市现有养老机构的存量与庞大的、日益增长的养老服务医养需求不相匹配，社会养老服务的压力较大。一是机构养老供养对象结构性失衡。养老机构照顾失能老人工作量大，强度高，同时也缺乏必要的医疗条件，因此养老机构愿意选择可自理老人，不愿意接受高龄、失能、半失能老人，造成社会上最需要入住养老机构的失能、半失能老人被排斥在机构养老之外。通过《全国城乡失能老年人状况研究》结果和我市调研的实际来看，养老机构在收住对象定位上，近一半的机构只愿意接收自理老人或以接收自理老人为主，其中城区将近三分之二的养老机构，不愿意收住失能、半失能老人。特别是社会办养老机构，对入住老人身体因素作为重要的入住条件。二是专业老年护理院的缺失。根据全国第六次人口普查的统计，江苏省失能老年人占老年人总数的2.39%，我市老年人98.63万人，以此推算，我市约有失能老人2.3万人，而我市养老机构护理型床位仅为1843张，可见我市失能老年人医养型养老需要巨大。老年护理院作为以护理服务和维持生命的基本医疗服务为主的医疗机构，具备对长期需要生活护理和医疗护理、康复、临终关怀的服务对象提供治疗性护理服务的能力，对缓解综合性医疗压力、构建养老机构和医疗机构的互通平台和解决老年患者出院后康复发挥着非常重要的作用。我省兄弟市老年护理院苏州市20所、南京市12所、无锡市6所，常州、徐州市各1所。其中，南京、苏州、无锡的老年护理院同时具备养老机构性质。我市尚无一家专业老年护理院。三是养老机构供给结构不合理。一为医养融合护理型床位缺失较多，全市护理型床位仅占养老床位总数的6.2%，与省政府要求“到2017年，护理型床位占养老床位总数的比例达到30%以上”存在较大差距。二为部分地区高档豪华的养老机构，由于床位收费相对较高，入住率较低，而适合广大普通老年人，特别是寄养中低收人失能、半失能老年人的养老机构却排队难进，一床难求。四是城乡机构养老发展不平衡。在全市2.9万张机构养老床位中，大部分为农村敬老院床位，城市养老机构的床位占比远低于农村，与城市庞大的需求形成较大的反差。
(三)社会办养老机构医养发展艰难
社会办养老机构不仅在社会养老服务体系中扮演着“填补空缺”的角色，也是社会养老服务体系中的重要组成部分。总体上看，我市社会办养老机构床位数仅占养老机构床位总数的8%，与省政府要求“到2017年，社会投资兴办的养老机构床位占养老床位总数的比例达到50%以上。”存在较大差距，其中护理型床位所占比例更低。一是新建社会办养老机构发展受到土地等政策的制约，租赁等形式的养老机构又难以符合规划、消防、审批的要求。二是对公办、社会办养老机构的扶持政策不平衡性。仅以对养老机构的省级资助为例，2008年―2012年，省对按“江苏省示范性养老机构标准新建、床位150张以上的”公办养老机构，每张床位补助标准为3万元，而对社会办养老机构仅补助0.3万元。我市对社会办养老机构的床位建设为每张3000元，与省内兄弟市相比仍处于较低水平(南京、南通5000元，镇江、泰州4000元，徐州3000元)。三是优惠扶持政策可操作性不强，难于落实。如对于养老服务项目的土地供应政策，文件普遍作了以下规定：养老机构建设应当采取划拨方式供地的，一律划拨供地。由于上述政策过于笼统、原则，社会办养老机构获优惠供地很难实现。
三、下一步打算及建议
人口老龄化是社会经济发展和人口转变的必然结果，当前扬州市已步入人口老龄化快速发展的关键时期，应对人口老龄化带来的养老问题，要做好重点医养融合发展的工作不仅时间十分紧迫，而且压力十分巨大。为此，我市应加快形成以政策扶持为导向、以财政投入为推手、政府与社会力量互联互动互补、覆盖城乡的社会医养服务新格局。
(一)创新手段、统筹规划，夯实居家社区医养融合基础
一是提升居家医养能力。大力推广智慧社区建设，推广“虚拟养老院”模式，通过可穿戴设备、视频诊断等手段，借助互联网技术、云技术和物联网技术，以信息化、智能化服务为支撑，为老年人提供及时周到的远程健康服务。在便民服务进万家的基础上加快推进家庭医生制度，实现生活护理、康复护理进家庭，定期巡诊与应需施诊相结合的诊疗、护理服务，为居家养老提供医疗保障。二是强化社区医养融合功能。结合城乡发展规划，统筹布局建设城乡社区居家养老服务中心(老年人日间照料中心)、农村养老互助幸福院等社区养老服务设施，并在其中配备健康小屋、康复室等，筑牢社区医养融合基础;条件不具备的老居民区，按照就近原则与社区卫生服务中心(站)建立契约合作机制;鼓励新开发住宅配套建设医养融合服务设施，为社区老人提供完备的医养融合服务。三是大力开展医养融合志愿服务活动。成立服务老人的“时间银行”，倡导“服务今天，享受明天”的理念，采取“时间储蓄”的方式，发动志愿者为老年人提供医养融合服务。
(二)结对合作、政策支持，加快养老服务医养融合
今年，我局将与市卫生局联合出台《关于推进医疗与养老服务融合发展的意见》，其中明确以医疗机构、基层医疗机构与养老机构建立长效合作关系为依托，建立医疗机构与养老机构合作模式，重点鼓励建设或转型老年护理院发展。2020年，全市养老机构全面完成“567工程”即：护理型床位占养老床位总数达到50%以上;医养型养老机构占总数的60%;收住全护理、半护理老年人占总人数70%以上的养老机构应具有基础医疗服务功能。一是建议医保支持政策引入养老服务业，通过将需要中长期专业护理、康复、诊疗的养老对象纳入医保范畴，推进医养融合良性循坏发展。二是提升机构养老医疗融合服务能力。通过医疗机构在养老机构内设置分支机构、养老机构在内部设置医疗机构、基层医疗机构上门服务等完善医养服务结构。三是加强医疗资源机构养老配置能力。充分利用现有医疗卫生资源，鼓励医院将闲置资源改造成康复医疗机构或增加老年病科床位，支持社会资本举办专科护理院，鼓励部分非建制乡镇卫生院积极开展养老服务。四是建立居家、社区、机构养老与医疗机构联动机制。对基层医疗机构、养老机构、居家养老服务中心转送的老年病人，在挂号、就诊、检查及办理住院手续等方面提供一站式服务。五是提升养老护理员职业化和专业化水平。可以通过设置岗位津贴和以奖代补的手段，逐步引导养老护理员队伍向专业化和年轻化转型。继续加大养老护理员的培训力度，明确对取得国家养老护理员技师、高级工、中级工、初级工职业资格证书后，在养老机构护理岗位连续从业2年以上的人员，分别给予每人3000元、2000元、1000元、500元一次性补贴。
(三)加大投入、积极融资，夯实医养服务基础
一是积极与财政部门做好对接，贯彻执行省政府《关于加快发展养老服务业完善养老服务体系的实施意见》(苏政发〔20XX〕39号)中对自建产权用房养老机构每张护理型床位给予1万元的一次性建设补助和租赁用房举办且租期5年的养老机构，每张护理型床位给予不低于5000元的一次性改造补助政策。二是积极引导各县(市、区)民政部门与养老机构建立专职养老护理员绩效考核机制，绩效考核资金可由县、乡两级财政按比例分担。三是建议研究制定针对新建或转型床位150张床位以上且具有示范引领作用的医养型老年护理院给予一次性20万元以奖代补政策。四是建议设立支持医养发展的投资引导基金，采取投入资本金、直接补助、财政贴息、小额贷款、项目补贴、风险补偿金、参股产业基金等方式，引导社会资本加速进入医养服务领域。
(四)搭建平台、延伸保险，推进社会办养老机构医养发展
一是积极推动《扬州市社会养老机构设立办法》的出台，联合财政、卫生、国土、工商、金融、安监及消防等职能部门，鼓励养老机构与医疗服务机构融合发展，根据权限分级职责，搭建平台协调解决诸如：土地使用、“一照多址”、人员待遇等扶持政策落地的问题，切实降低准入门槛，触发医养融合发展的“鲶鱼效应”。二是鼓励医养型社会办养老机构和老年护理院建设，针对机构身份定位问题，可在发展初期按“半福利半企业”定性，仿照企业运作模式融资入股、收益分红、扩张规模等，对其经费尚有少量缺口的，银行给予小额贷款，待其进入成长发展期开始归还贷款。三是拓展“爱老无忧”保险计划延伸医养型社会办养老机构，通过个人自筹和政府补贴相结合的方式，为入住失能、半失能寄养老人办理护理保险或意外保险，分释社会办养老机构风险。四是发挥社会福利协会服务管理作用，制定我市行业管理规范性文件，明确社会办医养型养老机构的性质地位，各方权利、义务关系，开办养老机构筹资方式与待遇，纠纷处理机构与理赔等要求。
(五)明确责任、创新模式，积极延伸五保供养机构医养服务
在有条件的地区试点开展农村社会福利服务，率先将敬老院转型为集养老、医疗、康复为一体的农村社会福利中心。积极将农村养老机构工作纳入了乡镇公共体系建设范畴，纳入新农村建设内容，列入乡镇考核目标。利用或创造条件开设社会化养老功能，提高床位使用率，扩大养老覆盖面，科学制定发展农村养老工作整体规划，将农村敬老院建设和管理作为农村机构养老系统工程的重要方面，变敬老院单纯的“收养”少数“五保”老人的兜底保障福利扩面向广大农村老年人服务。积极引导鼓励社会力量参与、支持五保供养事业发展，出台土地、税收等各项优惠政策，通过公办民营、民办公助、政府补贴和购买服务等形式，引导社会力量兴建敬老院。
关于2017医养结合模式的调研报告二： 目前养老服务问题倍受社会各界关注，国家、省、市日前也相继出台了一些相关政策，可见党和政府对于养老服务业发展的重视。作为一名长期工作在医疗战线的医务工作者，我想就传统服务业转型方面的课题谈一下以医养老、医养结合的问题，不当之处，请予以指正。
一、养老方面存在的主要问题
(一)医、养脱节问题突出。随着人口老龄化进程加快，我市养老机构建设面临一些突出矛盾和问题，机构养老服务供给不足、社会力量参与不充分、部分养老服务机构规模小、设施简陋、功能单一，服务项目、服务水平跟不上，难以适应日益增长的养老需求。另一方面，一些医疗机构存在吃不饱的困境，患者量少，医疗器械、设备大部分时间处于闲置状态。
(二)养老缺乏医疗常识，健康无从保证。健康是老年人生活质量的保障，特别是失能或半失能的老人，去医院体检、看病困难已是严重社会问题。据调查了解，许多居住在养老院的老人们多数患有常见的老年疾病，因为不能够得到及时正确的指导和诊疗，耽误病情，导致病情加急加重，甚至会危及生命的现象时有发生。当前，越来越多的失能半失能老人迫切希望住进“医养结合”养老机构。
(三)养老机构缺乏医疗支持，老人门诊就医难。一方面居住在养老院的老人们大多数行动迟缓，一些老人生病后不能够及时去医院诊治，只能外请医护人员上门静点，这样会导致用药上的错误以及承担高额的医药静点等费用，从而增加了老人们的经济压力，他们的生活水平也因此会受到影响。
(四)社区养老服务工作缺乏专业人士的参与和服务。目前社会化居家养老管理人员和服务人员匮乏，且整体素质不高。受过高等教育和职业技术学校培养这方面人才的相关专业不多。专业人才的不足直接影响了服务项目和内容的扩展以及服务质量的提高。
二、几点建议
(一)整合资源，为老人老有所依奠定良好基础。养老工作是一项投入多，回报少的事业。鼓励养老和医疗机构结合，走集团化发展道路，有利于融合资源，充分发挥整体优势。一方面鼓励大型和综合型医疗机构依托现有的医疗资源，充实养老服务机构;另一方面鼓励有条件的养老机构，联姻医疗机构，提供专业化医疗服务，建立医疗型护理院。以东风区为例，将小型民营养老院集中依托医疗机构进行资源整合，即可改善原有的基础设施，又能够在医疗上使老人们的健康得以保障，这种方式如果可以得以实现，老人将得到专业人员二十四小时的营养配餐，个人健康档案的建立，并可提供专业护工为难以自理的老人施行专业护理，这样可以使老人们无后顾之忧，安养晚年。
(二)以养老院为依托，建立家庭病房。针对老人们行动难、就医难的实际问题，建议有关部门在民营养老院中实行家庭病房制度，一来可缓解各大医院床位紧张的压力，二来可使老人们足不出户即可得到如同在医院一般的治疗。与养老院联姻的医疗机构可派出专职人员为家庭病房中的患者定时、定期查房，观察病情变化，适时调整治疗方案，定时为老人体检，达到早观察，早诊治的效果，为老人健康护航。
