发布时间：2023-08-01 17:07:32
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的医疗保险服务样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
我国的医疗服务主要体现在三个方面：一是为居民提供基本的医疗保障；二是有效平衡医疗保险基金的收支，增加医疗和保险基金的使用效率；三是强化医疗服务管理。完善社会医疗保险政策，是为了更好地进行医疗服务，从而有效地提升我国的医疗服务质量和医疗资源的使用效率。
一、我国现阶段社会医疗保险制度分析
1、社会医疗保险筹资和待遇标准不统一
虽然我国正处在逐步完善社会医疗保险制度的阶段，各地也纷纷出台了相关政策，但基于地区之间的差异性从而导致了每个地区的社会医疗保险的筹资标准及待遇不统一，致使城市务工人员或者城郊结合的居民出现重复参保或有选择地参保等现象出现。目前，城乡居民基本医疗保险的待遇与城镇职工基本医疗保险的待遇的距离正在逐渐缩小，而城乡居民基本医疗保险的筹资远远低于城镇职工基本医疗保险，使得许多外来务工人员纷纷选择参加城乡居民基本医疗保险，这对于城镇职工基本医疗保险基金的稳定运行是非常不利的。
2、门诊费用增长过快
有数据表明，2000年县级医院门诊费用相对于1990年增长了6.81%，2005年增长至10.43%，到了2010年县级医院门诊费用则上涨到15.03%，且2011年国务院的一项调查显示，城市居民医保门诊报销费用不足1/3。由此可见，我国门诊费用增长过快，但居民医疗保险却不能得到合理的报销。虽然我国社会医疗保险中有关于报销大病费用的相关政策，但关于门诊的医疗保障服务还是不够完善。
3、社会医疗保险统筹资金收支运行不平衡
随着社会老龄化人口的不断增加，我国县级以上医院住院治疗费用增长速度也明显加快，这都是造成我国社会医疗保险统筹资金收支运行不平衡的重要原因。我国对社会医疗保险政策不断进行改革与推进，使得医疗保险的补偿水平逐年提高，极大地降低了居民医疗负担的风险。在社会医疗保险保障制度不断提高、医疗费用却逐渐上涨的情况下，社会医疗保险统筹资金的平衡运行也因此埋下极大的隐患。
二、社会医疗保险政策对医疗服务的影响效果
1、门诊统筹对医疗服务的影响
（1）研究门诊统筹制度对医疗服务影响的方法。为了更好地了解社会医疗保险对医疗服务的影响效果，本次研究选用了“门诊+住院补偿”医疗模式与“个人账户+住院补偿”医疗模式进行对比。参加两组医疗模式的实验者年龄均在32—49岁，文化背景、月收入均无显著差异。其中参加“个人账户+住院补偿”医疗模式的实验者在身体健康方面与“门诊+住院补偿”医疗模式的实验者存在高于1%的差异；在生活习惯方面“个人账户+住院补偿”医疗模式的实验者与“门诊+住院补偿”医疗模式实验者存在高于1%的差异。研究实验进行两周，两周后对比两组医疗模式的门诊就诊率、住院率、自我医疗率与未就诊率。（2）门诊统筹对医疗服务影响的研究结果。研究实验结果表明：“门诊+住院补偿”医疗模式的门诊就诊率下降了16.13%，自我医疗率增加了13.11%“；个人账户+住院补偿”医疗模式的门诊就诊率增长了12.19%。（3）关于门诊统筹对医疗服务影响的讨论。从研究结果可以分析得出，门诊统筹制度明显降低了居民的门诊就诊率，家庭人均收入升高，其门诊就诊率也会得到相应的升高。自我健康评价差的居民，其门诊就诊率就越高。患有慢性疾病实验者的门诊就诊率低于没有患病的实验者的门诊就诊率。门诊统筹制度实施两周之后，自我医疗率明显上升，并随着家庭收入额增加而降低。由此可以得出结论：门诊统筹制度有效地提高了社区门诊医院的资源配置效率，提升了慢性疾病患者去医院的就诊率；有效降低了居民的自我治疗率，增加了患者用药的安全性。门诊统筹制度的制定有效降低了居民的疾病负担，实现了让每位居民都享受到了最基本的医疗服务。
2、大病医保政策对医疗服务的影响
（1）研究大病医保政策对医疗服务影响的方法。随机选取某市城镇医疗保险数据库2009—2012年10%的样本进行研究调查，调查内容包括就诊日期、疾病诊断、住院总费用、统筹支付、大病医保支付、自费支付。因大病医保从2011年实施了自费补充医疗保险，大病医疗保险的报销比例得到提高，故而将2009—2010年前的调查样本作为一组，2011年—2012年的调查样本作为一组。（2）门诊统筹对医疗服务影响的研究结果。研究实验结果表明：大病医疗保险政策实施后，患者个人自费支付的费用下降了19.83%，个人支付费用在住院总费用的占比下降了2.82%，灾难性医疗支付费用降低了41.23%。（3）关于大病医保政策对医疗服务影响的讨论。从研究结果可以分析得出，大病医保政策明显地降低了患者住院的自费支付，其主要原因是：大病医保中增加自费补充医疗保险，从而使得大病补充报销可以高达50%，降低了患者的自费费用，实现了患者“看得起病”的目标。但随着医疗费用的不断增加，大病医保又降低了患者自费支付，有关部门要加强对医疗行为的监管，尽量避免医疗道德事故的发生。大病医保政策实施后，退休人员的自费费用与灾难性医疗支付的比例增加了，离退休人员自费费用与灾难性医疗支付比例也有明显上升。其主要原因是因为大病医保自费补充的政策会引导退休人员或离退休人员进行一些不必要的医疗服务，导致医疗道德事故的发生。世界银行发展部门专家AdamWagstaff曾研究我国西部新农合医疗实施的效果，发现“按服务付费”与“大病统筹”等制度有助于增长主张患者过度治疗的现象发生。因为大病医保政策中的多种支付方式，促使一些医疗机构加强自身的管理机制，以提高大病医保资金的使用效率。在大病医保资金有限的情况下，不少医院不得不改进自身的医疗技术以提高患者的治疗效果，从而降低整体的住院费用。大病医保政策不仅保证了医疗质量、促进了医院的自我发展，也有效地提升了大病医保资金的使用率。
3、总额预付制下的结算办法对医疗服务的影响
（1）研究总额预付制下的结算办法对医疗服务影响的方法。分析某市住院总人次前80%的医疗结构，用不同的方式对患者的次均住院总费用、次均自费支付进行结算，随后比较自费支付费用比例的变化。（2）总额支付制下的结算办法对医疗服务影响的研究结果。总额控制、增幅管理的结算方法下，次均住院费用与使用医保支付费用增加明显，但总额费用控制效果比较好的普遍是三级医院。针对一些特殊疾病，总额控制、增幅管理的结算方式下的次均住院总费用和使用医保支付费用的情况有所下降，但结果并不明显，二级医院的次均医保费用支付明显是高于三级医院的。从整体上看，使用总额控制、增幅管理结算办法的患者住院自费支付比例下降了2.6%，三级医院自费支付比例下降了2.4%。（3）关于总额支付制下的结算办法对医疗服务影响的讨论。精细化总额控制（即住院总额与次均住院总费用）、增幅管理结算办法有助于医疗结构提高对医疗费用的使用效率，减少患者住院的时间。通过总额控制、增幅管理结算办法可以看出，二级医疗机构的次均医保支付费用明显高于三级医疗机构，二级医疗机构的挂床现象也明显高于三级医疗机构。主要原因为一些二级医疗结构的医疗水平明显提高后，导致了一些不必要住院的现象存在。对此有关部门要加强对医疗机构的监管，尤其是对二级医疗机构。推行对特殊病种实行精细化总额控制、增幅管理的结算办法，提高对医保基金的使用效率。随着我国医保制度的不断改革完善，相关部门应该探索出符合住院服务的支付方法，优化医疗机构的医疗资源，提升医疗资源的使用效率。
三、关于社会医疗保险政策的建议
1、推进城乡一体化医疗保障制度
我国当前并没有统一的社会医疗保险制度，从而造成我国城乡医疗体系不完善。无论是医疗资金的统筹管理还是医疗保险的待遇及相关管理制度，都没有形成一个统一的整体，从而导致重复参保或有选择性参保的现象出现。要按照党的十和十八届三中全会关于建立更加公平可持续的社会保障制度新要求，统筹推进城乡一体化医疗保障制度，强化顶层设计，制定出统一的医疗保障体系，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，医疗保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，实现基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务的有机统一，建立起符合实际、统筹城乡、惠民高效、公平可及的居民基本医疗保险制度，最大程度惠及参保居民。
2、推进门诊统筹制度的广泛实施
门诊部门作为我国社区医疗结构的重要组成部分，若没有进行合理的利用就会造成我国医疗资源的不合理利用。当门诊服务得不到有效的保障，居民就会更多的选择住院来治疗，从而造成大医院人满为患，患者过度治疗的现象发生，间接加重了我国看病难的情况，也增加了医疗道德事故的发生风险。医保部门应重视门诊统筹制度，完善并推行门诊统筹制度的广泛实施，提升门诊对小病的治疗率，优化我国医疗体系，提升门诊医疗医院的使用率。
四、结论
结合我国居民当前看病的特点，有针对性地进行社会医疗保险制度的改善，才能逐步制定出符合我国国情的社会医疗保险政策。在完善社会医疗保险的同时，国家也要重视对医疗机构的监管工作，增加卫生部门与监管部门的协作，降低医疗道德事故的发生，有效地提升我国医疗资源的使用率，如此才能实现社会医疗制度最初的目的，从根本上解决我国看病难的情况。
作者:邵东 单位:烟台市社会保险服务中心
参考文献
[1]许海茹：社会医疗保险政策对医疗服务影响的效果评价[J].中国乡镇企业会计，2015，5（7）.
[2]潘杰、雷晓燕、刘国恩：医疗保险促进健康吗？──基于中国城镇居民基本医疗保险的实证分析[J].经济研究，2013，4（12）.
[3]毛阿燕：近二十年我国社会医疗保障制度改革对患者的实际影响：患者就诊实际报销比例研究[J].中国卫生经济，2012，10（24）.
一、明确目标、狠抓落实
乡党委、政府高度重视城乡居民医疗保险工作，统一了思想认识，明确了今年城乡居民医疗保险的目标任务，在年初就将此项工作纳入了重要的议事日程。通过精心组织，切实狠抓完成了年参保9300人。建立健全了城乡居民医疗保险的各项制度，重点解决了农民因患重大疾病住院医疗费用问题，减轻了农民因疾病带来的经济负担，提高了农民整体健康水平，保护了劳动生产力。
二、加强领导，强化宣传
2014年度，乡党委、政府对城乡居民医疗保险工作加强领导狠抓宣传发动，一是成立了由乡长任组长，分管领导任副组长，城乡居民医疗保险服务站工作人员，各驻村干部为成员的城乡居民医疗保险工作领导小组。二是依靠乡干部和村社干部、医疗卫生人员采取分村包户的办法，深入农村院户，召开党员大会、村民大会和发送宣传资料，大力宣传农村医疗保险的，使广大农民朋友明白参加城乡居民医疗保险的好处。
三、严格政策把关，规范运作
一是明确了参保对象的权利和义务，凡属本乡户籍的人员均可在本乡参加医疗保险；二是协助乡定点医疗机构对参加城乡居民医疗保险疗患者的身份审查、监督定点医疗机构对患者的药品、手术治疗、检查费用登记、传送，负责对全乡9300位参加合作医疗的农民的《医疗证》进行审核发放复核工作；三是规范了医疗保险财务制度，基金财务管理纳入乡财政所统一管理，会计、出纳分设，帐目符合财务管理要求；无弄虚作假虚报门诊、住院费用的行为；门诊、住院资金管理、使用、监管按程序操作，无挪用、骗报、贪污等行为。四是随时随地为参保者提供政策咨询服务。
四、强化服务，切实惠民
今年医疗保险服务站为在县外住院患者报账210人次，为患者节省费用30000余元，特殊疾病申报56人，已审核通过22人。据统计：截止12月上旬，我乡门诊报账补偿金额152074.6元，全乡外伤调查达56人次。患者满意率达100%。
【关键词】医疗保险；卫生资源消耗；医疗服务过度
为了保障我国广大人民群众的健康医疗问题，国务院于1998年12月频发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）。医疗保险的范围很广，医疗费用则一般依照其医疗服务的特性来区分，主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。因此，医疗保险也具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。随着医疗保险制度的制定和实施，相应出现了医保患者的医疗需求过度而造成的卫生资源的消耗和医疗保险中的医疗服务“过度”现象，现分析报告如下：
1医保患者医疗需求过度
基本医疗保险患者的医疗费用大部分是由医疗保险基金支付，患者在接受诊疗过程中除关心自己病情外，还非常关心医保报销哪些费用，以及怎样减少个人承担的部分费用。医保患者在诊疗过程中，大多数患者希望做全面的辅助检查，愿意接受大型医疗设备诊疗和检测，主动要求使用医保范围内贵重药品，这些因素极易导致医疗需求过度，造成卫生资源消耗。
1.1小病要求“大医”介于门诊、住院都能治疗的疾病，很多患者要求住院治疗，以享受医保住院费用报销的待遇，减少个人医疗费用支出，造成了卫生资源的过度消耗。
1.2一些慢性病、常见病、多发病，患者一旦病情复发就想办法住进医院，住院后就要求做全面检查、并要求得到系统、彻底的治疗。
1.3有些患者把医保住院当做健康体检的过程，住进医院后要求诊疗与本次住院无关的疾病，要求对身体不适之处进行检查，甚至怀疑自己有某种疾病，强烈要求做相关检查并要求得到医治。
1.4患者出院时往往都是要求带药品、带诊疗项目；个别患者要求出院带和本次住院治病无关的药品和诊疗项目，加大了卫生资源的消耗。
医保患者医疗需求过度的主要原因，不仅是因为患者健康意识增强，也是因为住院费用由医保买单。相反，自费患者住院就尽量减少费用支出，自我控制医疗消费。
2医疗保险中的医疗服务“过度”
医保政策规定按出院人次拨付统筹费用，因此绝大多数医院存在超支问题，尤其是医保患者住院比例大、均次住院医疗费用高的三甲医院超支更加严重，医院的经济收入受到不同程度的影响。如何降低医疗费用超支，减少医院损失，是各家医院不得不研究的课题。
2.1小病“大治”、轻病“重治”门诊、住院都可以治疗的发生费用低的疾病千方百计收住院治疗，以便获取拨付定额的剩余费用，减少医院的“亏损”。
2.2医保政策不当导致医院政策性亏损如医保患者的冠心病治疗，人均统筹费用为4700元，心脏介入治疗患者实际发生医疗费用人均达到29000元，按装起搏器实际发生医疗费用的人均达到37000元，人工关节置换术、恶性肿瘤治疗等疾病的治疗费用远远高于医保的人均统筹费用，所以大型综合性医院每年要为医保患者垫付的大额医疗费用，而不能资金回笼。
2.3医保政策规定的医保患者住院医疗费用应在封顶线以下，但是这只适合普通患者的疾病救治，三级甲等医院治疗的患者大部分是急危重症患者，所以大型综合医院是属于治愈一名患者，医疗费用就要超支一个，医生无法按照医保费用诊病治病。
2.4满足患者需求使用高档自费药品和自费诊疗项目，加重了卫生资源的过度消耗。
3对策探讨
3.1医保政策应该不断调整和完善，根据医保基金收支平衡、略有节余的原则，医保政策制定者应该不仅关心社会工资提升增加了缴纳数额，而且还要注意到不断开展新技术、新疗法、新项目，以及医疗技术的提高、人口老龄化和发病年轻化趋势等原因造成的医疗消费不断上涨的现象。医保政策的制定不仅要充分考虑到参保人员利益，也必须充分考虑到医院的利益。
3.2医院与医保政策制定部门间要经常沟通，建立良性互动，医院可以提出合理的建设性意见，拿出政策性“亏损”的理论依据和事实依据，争取政策调整和政策性补偿，要合理控制医疗费用。
【关键词】道德风险 医疗保险 医疗服务
一、医疗服务需方道德风险
1．违法违规的道德风险行为
（1）出借与冒用医保卡
非医疗保险对象冒用他人医疗保险卡，获得医疗保险偿付：或医疗保险对象向非医疗保险对象出借医疗保险卡，以帮助非医疗保险对象获得医疗保险偿付。这种行为多发生在亲属之间。
典型案例1：2004年3月28日至2004年4月12日期间，参保人员王XX，将自己的《医疗保险手册》转借给卫XX(非参保人员)某医院住院治疗使用，卫XX发生医疗费用共计5338.80元，申请医疗保险基金3372. 01元。该医院在未确认该《医疗保险手册》持有人与住院治疗人为同一人的情况下，为卫XX办理了住院手续，使医疗保险基金造成损失3372. 01元。此案经查属实。
案例来源：中国医疗保险研究会，《医保支付管理及风险防范研究总报告》，2007
（2）超量配药与贩卖
指使用医疗保险卡超常规配药贩卖以牟利。贩卖药品者多使用离休病人或门诊大病病人的医疗保险卡来超量配药贩卖，这也暴露了医疗机构在处方量上控制不严。
典型案例2：参保人员谢某，审核时被发现门诊费用较高，自2003年1月1日至2004年2月29日，共发生门诊医疗费47817. 80元，经查，其采取多头、重复配药，某些药品远远超过其常规用量，经查除其本人使用外，还给亲属使用，并有部分药品倒卖给药贩子，违规费用达12009. 71元。
案例来源：中国医疗保险研究会，《医保支付管理及风险防范研究总报告》，2007。
（3）医疗保险报销范围外的费用造假骗取报销
指参保者发生的医疗费用未在医疗保险报销范围之内(如意外伤害、自杀等)时，参保者伪造病史文书以骗取医疗保险补偿。
典型案例3：2004年，吕梁市医疗保险中心工作人员在检查一名因骨折住院的参保人员时，发现情况可疑。其家属的解释是因为患者不慎，自己摔倒所致。据了解，该病人摔倒处在市区大街上，但病人为颅骨骨折，身上多处擦伤，极似车祸所致，于是要求院方出示病历，发现在病人主诉入院经过一栏中为摩托车撞倒致伤。根据基本医疗保险相关规定，意外伤害不属于报销范围，病人应当从直接责任人摩托车主处寻求赔偿。
案例来源：中国医疗保险研究会，《医保支付管理及风险防范研究总报告》，2007。
2.合规性道德风险行为
行为表现为增加非必要的检查和看病次数，要求医生多开药或者开相对贵的药，要求延长住院观察时间等。这些多数都是在医生支持下的合谋，否则病人自己没有决定权。从这种行为本身来讲，它源于患者对健康的追求，而且不能算是不合理要求，但是社会医疗保险不是商业保险，它的目的就是提供基本的医疗服务，满足必要的医疗需求，而不能满足个别患者的特殊或过高要求，否则没有预算约束的需求会不断膨胀，导致医疗费用过分扩张，社会医疗保险体系将无以为继，因此医保机构需要对其进行控制。然而此类道德风险的隐蔽性给对它的直接控制带来了困难。
二、医疗服务需求方道德风险控制
对医疗保险需求方道德风险控制主要有以下三个方面的内容：
1.现实中对道德风险的制约主要是付费制度的设计，对于医疗保险需方道德风险的控制可以通过成本分摊机制，使被保险人有动机来主动节约医疗开支。这种成本分担机制主要包括：扣除保险(设起付线)，共付保险(设共保率)，限额保险(设止付线)。
(1)起付线的设定。起付线又叫免赔额，即被保险人就医时先要自付一笔固定的医疗费用，当费用超过一定的标准时，超过标准的部分由保险机构承担。实行起付线后，可以减少由于小额赔付产生的交易成本过高问题，减少了审核时的管理费用，此外，合理的起付线可以抑制一部分不必要的医疗服务需求，控制一部分小数额医疗花费的道德风险，从而降低医疗保险费的总支出，但是起付线过低起不到提高消费者自觉控制医疗费用的作用，过高又会使许多正常的医疗服务需求被抑制，因此，确定适宜的起付线十分重要，起付线标准应该定多高，一般认为适合人们的承受能力和有效增强患者的费用控制意识为宜。
(2)共保率的设定。保险人为被保险的患者偿付一定比例的医疗费用，就是共付保险，患者所负担的医疗费用比例称为共保率(大于等于0小于1)。要确定患者合理的自付比例，要做到既能满足人们对疾病风险的规避要求，又能有效地制约医疗服务需求方道德风险，抑制由于过度使用医疗服务造成的医疗费用的快速上涨，针对不同的服务项目设定不同的共保率，是可以有效的控制需方道德风险的。
(3)止付线的设定。对那些费用开支过高或道德风险规避难度高的医疗项目可以制定一个年度承保上限，以避免损失过大。危重疾病，尤其灾难性疾病的发病率虽然低，但其占用医疗总支出的份额较大。严重疾病可选择的治疗方案也多为花费较高的方案，道德风险就会很严重。制定止付线后可将止付线以上部分的花费纳入另外的附加保险或商业医疗保险进行承保，以保证基本医疗保险不因危重疾病花费巨大而难以支付，使得医疗保险的资源能够得到更有效的利用。
2.基本医疗保险实行全民覆盖当前，我国应取消二元社会，不应该像现在这样搞城乡二元化的社会管治，通过户籍管理制度强化社会等级身份等歧视性的制度，应扩大医疗保险的覆盖范围，真正实现广覆盖。如果全社会中每个公民都享有基本的卫生医疗保健，根本就不可能也不会出现中国特有的“一人生病，全家吃药”，用别人的医疗保险卡来冒名顶替的现象。国家应强制无论从事何种职业均应参加基本医疗保险，不允许“想保就保，不想保就不保”的现象。
3.提高全民的卫生保健意识、参加医疗保险后，参保人认为自己拥有保险，患病不需自己付医药费或只需支付其中很少的一部分，往往会放松对自己的卫生保健工作。针对此种情况，可以采取经医疗机构诊断，因患者吸烟、酗酒等不良卫生习惯等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保，而对很少患病的参保者则可采取降低自付比例、提供免费体检等方法作为一种奖励。鼓励大家加强自我保健，增强体质，减少疾病的发生。
参考文献：
[1]吴传俭.社会医疗保险道德风险博弈与防控措施研究[J].医学与哲学(人文社会医学版)，2006，(07).
关键词：门诊慢性病管理；医保体系建设；探析
中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）05-0-01
近几年，随着淄博市医保政策的不断完善，市级统筹、门诊统筹以及付费方式等改革措施的全面推进，医疗保险待遇不断提高，医疗保险对保障参保人的基本医疗需求发挥了越来越重要的作用。同时，通过不断完善慢性病服务管理模式，实现科学化管理，防范基金支出风险。
一、加强慢性病管理的重要性和必要性
目前门诊慢性病中，城镇职工35种、城镇居民9种纳入医疗保险。从历年来的门诊就医情况看，慢性病人不断增加，门诊慢性病人数年增长率平均30％。
1.总人数在绝对增长，医保基金管理压力加大。虽然目前特殊疾病门诊慢性病人数不足参保总人数的3％，但特殊疾病门诊慢性病的特点是病情重、病程长、易复发、治愈率较低、需长期门诊治疗。据统计，每年特殊疾病门诊慢性病的新增人数总比治愈和死亡人数要多，因此总人数在绝对增长。主要原因一是随着经济社会的不断发展，慢性疾病发病率逐年增加；其次是现代医疗水平的不断提高及人民群众保健意识的不断加强，导致特殊疾病门诊慢性病人数每年快速的增长。随着人口老龄化的到来、慢性病日趋年轻化的实际情况，今后特殊疾病门诊慢性病人数还将会急剧增加，给医保基金的管理造成了压力。
2.医疗服务需求增加，医疗费用增长。糖尿病、高血压等老年病和恶性肿瘤、心脏支架、肾移植抗排异治疗的患病率不断增加，随着医药科技的进步，治疗难度降低，相应地增加了这类疾病的治疗需求，一些具有更好治疗效果或更好治疗功能的药物和检查、治疗手段，又会形成新的医疗服务需求指向，增加和扩大检查治疗的内容和范围，导致医疗服务需求增加，最终导致医疗费用的增长。
3.经办机构承担医疗费用手工审核支付业务量大。随着近几年门诊慢性病人数逐步增多，业务经办压力越来越大，同时门诊慢性病参保人就诊垫支现金后，再到医保经办机构审核报销，程序繁琐，支付周期长，参保人经济负担重，急需在管理服务方面制定一系列措施加以解决。
二、主要思路及目的
一是创造条件，尽快实现门诊慢性病联网结算，以方便参保人就医报销；二是在联网的基础上，实现慢性病与门诊统筹的接轨，医疗费用即时结算，改变以往慢性病参保人就诊垫支现金后报销的压力；三是实行门诊慢性病签约服务管理，切实搞好门诊慢性病签约服务工作，明确协议服务单位和慢性病参保人双方的责任，细化协议服务单位的医疗服务措施，规范就医诊疗行为，全面提高医疗服务质量。
三、具体管理措施及对策
1.严格特殊疾病门诊慢性病的审批和报销程序，加强基金稽核推行特殊疾病门诊慢性病的“准入制”和“退出制”。首先是特殊疾病门诊慢性病“准人制”，对参保职工递交的相关资料，医保经办机构要组织定点医疗机构3名以上德才兼备的专家严格按照诊断标准认真审核，将符合规定的患者纳人特殊疾病门诊慢性病范围，为他们确定合理的治疗方案。特殊疾病门诊慢性病患者到省级以上协议医疗机构，检查化验治疗发生的门诊票据，要加强稽核，必须要有医疗机构的专用处方和正规发票，查看用药检查是否与治疗方案相符。必要时派稽核人员到实地调查，严防弄虚作假的行为。其次是特殊疾病门诊慢性病“退出制”， 脏器官移植、尿毒症患者其待遇实行终身制；其他病种有效期限为2年，特殊疾病门诊慢性病患者两年复查一次，符合条件的仍按特殊疾病治疗，不符合条件的退出，不参加复查者视为放弃。
2.签订医疗保险慢性病医疗服务协议。慢性病参保人持慢性病有效证明到所属医疗保险机构指定协议单位进行选择，办理签约信息登记。充分尊重慢性病参保人就医选择，参保职工可从门诊慢性病协议服务单位中的社区卫生服务机构、门诊、零售药店、医院各选一家，作为本人就诊的签约协议服务单位，参保居民可从门诊慢性病协议服务单位中的社区卫生服务机构、门诊、医院各选一家。签约信息登记完毕后，慢性病参保人与医疗保险处确认的协议单位签订医疗服务协议，协议单位为慢性病参保人建立医疗保险慢性病大病历档案，完整记录病情变化及诊治经过，辅助检查资料、诊疗处方载入个人档案。
3.改进结算方式，为慢性病参保人提供快捷服务。协议服务单位为门诊慢性病人建立个人档案，对门诊慢性病签约人员实施即时联网结算，实现联网监控和医疗费用的审核、结算，同时严格规范慢性病病种药品适用范围及用药剂量，不得滥用辅助药品，数据通过网络按规定上传医疗保险经办机构，进一步完善慢性病服务管理模式，防范基金的支出风险。
4.实行限额管理，有效合理利用医疗基金。对在门诊和零售药店发生的医药费用年度累加计算，并设定限额，年内超出限额部分，医保统筹基金不予补助。慢性病参保人如果在门诊、药店，社区服务机构以及一级医院内的医疗费用超过了限额标准，可到签约的二级以上医院继续诊治。同时，制定特殊病种最高支付限额管理办法，以加强对个人医疗行为的约束，遏制特殊病种医疗费用增长过快的趋势。
——城乡居民医保管理服务中心先进事迹材料
XX县城乡居民医保中心为XX县人力资源和社会保障局的二级机构，参照公务员管理单位，2016年11月由原新型农村合作医疗办公室和城镇居民医保合并而成，现有在职干部职工19人，党员12人，主要负责全县一百多万城乡居民的医保服务等工作，是建设创新、富裕、宜居XX发展的开路先锋。
近年来，在县委、县政府的正确领导下，在局党委的指导下，支部团结带领全体干部职工以新时期党的指导思想为引领，坚持党要管党、从严治党，发挥以党建促发展的带动作用。每年确保百多万人的参保率在95%以上，实施精准扶贫，保卫碧水蓝天。2018年先后实现了跨省异地联网结算，“一站式”结算，窗口面对面结算，监管工作全覆盖，特门人群管理，大病互助的办理，无一不繁琐，无一不辛劳，但单位干部职工从不因此叫苦。目前，已持续保持“扶贫攻坚优秀单位”3年，连续获县政务城乡医疗分中心优秀单位4年，先后荣获县“卫生单位”、县工会“先进单位”、县人设系统先进集体等荣誉称号。
一、抓班子，带队伍，制度建设指引新目标
全中心牢固树立“不抓党建是失职，抓不好党建是不称职”的理念，创造性地提出以“两创、四化、六抓、七有”为主要内容的工作模式：“两创”就是创新理论方法、创新活动载体；“四化”就是党建创新制度化、组织建设规范化、活动载体多样化、工作实施项目化；“六抓”就是抓学习、抓领导、抓载体、抓人才、抓创新、抓考核；“七有”就是列入议程有部署、工作落实有措施、人人身上有责任、资金投入有保障、检查考核有标准、总结提高有奖惩、做好结合有活力。该中心形成了党员量化积分制度和谈心谈话制度。党员积分量化管理以基础积分、任务积分和奖励积分的方式进行量化考核；谈心谈话制度以消除矛盾，解决问题，去除包袱为目的，每当职工有思想包袱、有工作争执矛盾、有家庭琐事纠纷等情况时，中心谈心谈话领导小组都会主动帮助疏导、解除思想包袱，促进工作。
二、抓学习，强素质，精神之钙引领新思想
多年来，该中心坚持把理论武装和党员教育作为党建的中心任务，以政治需求、组织需求、岗位需求、个人需求为导向，以中心组理论学习为龙头，支部学习为主阵地，“”“主题党日”等活动为载体，党员干部坚持学习在前，思考在前，实践在前。在学习中坚持做到“统一安排、统一辅导、统一实践、统一检查”，采取领读跟学、讨论交流、现身说法等形式，不断强化政治理论学习，加强党性修养，补足精神之钙，坚持切实把广大党员的思想行动统一到立足岗位、尽责履职、勇争一流上来。
三、抓创新，增活力，思路开阔激发新动能
1.管理制度化。制发了《XX县基本医疗保险监督管理暂行办法》，对社会保险行政部门、医疗保险经办机构、协议医疗机构、医保服务医师、乡镇（街道）专职监审员、参保人员等各方面责任和管理进行了明确。对XX家协议医疗机构进行了两年一周期的周期评估。开展广泛、深入的医保警示宣传教育活动，悬挂横幅629条，使广大参保群众知晓医保知识、懂得捍卫权益，促进医疗机构熟悉医保政策、规范医保服务。
2.监管常态化。通过网上审核、现场督查、病历抽查等3项创新实践，对我县定点医疗机构进行日常监管，督促医疗机构和个别医务人员严格遵守医保服务规定。对存在问题的医疗机构及时查处，2018年1至10月，拒付违规资金共26.4万元。服务窗口在受理补偿申请时，对每份住院资料进行了详细审查，审查出不符合报销范围的他方责任意外伤害住院65起，涉及住院费用56.1万元。处理县监察委移交案例一起，追回违规刷卡套现资金9524元；处理群众举报案件一起，拒付违规金额6085元。
3.服务全方位。设置政策咨询和举报投诉电话，日均接听答复来电咨询100余个，及时解答参保群众的疑难问题。2018年1至10月，帮助已办理补偿的参保居民及时查找复印补偿资料档案1000余例。制发新参保户、人员异动户和卡遗失的医保卡36215张。完善并推广“XX城乡居民”微信公众号，方便居民随时查询参保、受益情况和医保政策。基金支付在原现金支票结算的基础上，推行银行卡、社保卡转账支付。跨省住院在全市范围内率先实现异地住院结算。
四、抓主业，促发展，务实进取成就新作为
1.确保年参保率。该中心在参保期间，采取领导联点，干部驻点，了民情，知民意，广发动，广宣传。每年发短信通知50多万条，宣传册100多万册，海报墙报宣传若干，利用宣传车，村村响等等宣讲政策，让医保政策深入群众心里，得到了全县百多万参保群众的支持。2018年全县居民医保参保共1058778人，参保率95.8%，保持了从2010年起我县居民医保参保率在95%以上的优秀成绩。
2.攻坚精准扶贫。扶贫是第一政治任务，该中心协同相关部门积极组织全县68123贫困人员全部参保，并对所有建档立卡贫困人员的身份信息进行了全面比对，确保建档立卡贫困人员缴费参保不遗漏一人、身份标识不弄错一人。落实健康扶贫，积极落实贫困人员医保待遇提高，及时启动并追补建档立卡贫困人员、农村低保对象、农村特困供养人员在县外医院住院基本医保、大病保险、民政救助、特惠保、医院减免、财政兜底多项补助“一站式”结算报销政策。认真做好驻村“第一书记”、干部结对帮扶，派出工作队住村指导省级贫困村脱贫攻坚，每年从有限的工作经费中挤出资金10万元资助省级贫困村XX发展产业，因工作到位，该村已于2017年顺利提出贫困村行列。
3.保障居民受益。2018年，大病保险基金市级统筹30元每人、个人门诊账户50元每人、家庭医生签约服务费10元每人。前三季度基本医保补偿共37.3万人次，其中住院补偿10.7万人次，因病住院人平补助3779元，较上年同期增长202元。基本医保住院实际补偿率48%，县内住院实际补偿率68%，较上年均有增长。因病住院人次2016年、2017年、2018年同期分别为84380人次、94290人次、97667人次；人均住院受益分别为3224元、3577元、3779元，参保居民受益面和受益程度均明显逐步提高。2017年我县大病保险基金总额2665.12万元，受益总金额3213.3万元。
五、抓作风，创文明，服务群众塑造新形象
关键词：儿童；医疗保健服务；儿科人才；培养
中图分类号：G712 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）28-0090-02
儿童医疗服务体系承担着儿童疾病预防、诊治、治疗和康复等任务，是医疗卫生服务体系的重要组成部分。如今，中国已全面放开二孩政策，全面二孩政策的实施，对儿童医疗保健服务能力提出了挑战。使得儿童医疗保健工作的开展将使原来就满负重荷的儿童医疗保健系统承担更加沉重的任务。广东省作为我国经济发展较好的地区，近几年在儿童医疗保健服务体系的建设中取得了较好的发展。但依然要面对儿科医生数量逐年下降，出现“儿科医生荒”这一严肃的社会问题[1]。
一、现状及存在问题
1.儿童医疗保健资源总量不足，资源布局结构不合理。以广州市为例，广州市是广东省改革开放前沿的国际化大都市，经济发展快速。随着社会经济的发展进步，其对于儿童医疗卫生的投入也不断增加，但在儿科现有医生数量与儿童医疗保健服务的需求预测中，医生数量仍存在较大差距。每千名儿童医生数、护士数、床位数相对较低，难以满足日益增长的儿童医疗服务需求。同时，儿保人员数量严重不足，人力资源区域分布不均。人员主要集中在二级及以下卫生机构；高学历高职称儿保医务人员数量少；医护比例配置不合理。
截止2011年底，在常驻人口的统计中，广东省每千名儿童拥有的医生数量为0.46人，与上海每千名儿童拥有1名儿科医生相比较，差距超过一倍；广东省每千名儿童拥有病床1.44张，这个数据在全省医疗机构总床位数中仅占6.9%，与我国占总人口17%的儿童数量不成比例。又因为广东省流动人口多，实际上儿科的病床拥有量低于全国平均水平[2]。而广东省儿科医生数量逐年下降，根据《2015年中国卫生统计年鉴》中的数据显示，全国平均每千名儿童仅有0.43个儿科医生，缺口约20万人。广东省仅广州市的儿科医生缺口就已经突破2000人。
2.政府对妇幼保健院投入不足，缺乏合理科学的医护人员业务培训体系，妇幼保健机构儿科职能未完全发挥。在三级儿童医疗网络架构中，妇幼保健院在儿童医疗保健任务起着承上启下的作用。除了承担了对托幼机构的儿童保健管理，同时还开展了大量的妇幼卫生项目工作，在促进儿童医疗保健服务的公平性及可及性上都较好[3]。但部分妇幼保健院仍存在一些问题。业务用房不足，基础设施缺乏，高学历和高职称人员少，医护比不合理。儿童医疗服务体系中的医护人员培训机会和时间偏少，儿科医护人员能力提高受限。在全国范围内的妇幼保健院重“妇”轻“幼”的畸形发展格局的情况下，综合医院及妇幼保健机构的儿科失守，也加重了儿童看病难的问题。
3.儿科医师人才队伍短缺，培养机制缺失，流失严重。首先，从1999年开始，我国为拓宽儿科医生的专业面，借鉴美国的经验而停止了儿科专业的招生，只有在研究生培养阶段才有儿科专业方向。这种改革措施失去了儿科医生培养的基础，影响了部分儿科医生的来源[4]。第二，儿科医生招聘难。培养一名合格的儿科医生起码需要8～10年左右的磨炼，培养周期长，回报却很低。第三，在每年的医学研究生招录时，儿科专业上分数线的名额都未能招满，只能等别的专业落榜者转专业，故这部分人专业思想不稳定。改革开放后，许多综合性医院甚至把儿科“抛弃”，少数综合医院中的儿科保留下来的，都是缘于政府的压力或是医院等级评审。儿科是一个需要其他部门补贴的科室，让许多儿科医生无法接受被“扶贫”的感觉，不少人选择了“逃离”，而坚守者整天疲于奔命[5]。在这种情况下，导致儿科医生流失率持续走高。
4.缺少完善的分级诊疗制度，利用流向不合理，过度利用与利用不足同时存在，民众缺乏正确的儿童就医观念。民众对儿科医疗服务需求日益增长，但是就医观念和行为却存在偏差。一是民众对三甲医院儿科和儿童专科医院信任度较高，对社区医院和相当一部分综合医院儿科的信任度低；二是社区医院、综合医院和儿童专科医院之间的医疗信息网络不健全，缺乏适用于患者家属的正确的就医引导，缺少完善的分级诊疗制度；三是患者家属因缺乏正确的就医引导，普遍不信任三甲医院儿科和儿童专科医院以外的医疗机构，而制度上也缺乏完善的分级诊疗制度，加重了“儿童看病难”。
二、对策与建议
1.各级政府应调整卫生投入和支出结构，将儿童医疗服务体系建设列为重点建设项目。各级政府要积极调整财政支出结构，加大儿童医疗卫生投入力度，转变投入机制，完善补偿方法，落实各项政策，切实保障政策实施所需资金。各级政府在安排年度卫生投入预算时，要切实落实“政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度，政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高”的要求，增加儿童医疗卫生投入占总卫生投入的比例。尽快设立儿科专项补助资金，专款专用，统筹用于全省儿童医疗服务体系建设。
2.破除公立医院逐利机制，加大投入，增加妇幼保健院专项资助。中央深改组第十一次会议指出，要坚持公立医院公益性的基本定位，将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点，坚持探索创新，破除公立医院逐利机制，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续运行的新机制。对于部分保健院未有儿科床位设置，建议各级政府及早提出对妇幼保健院儿科专科建设的规划，尽快落实规划提出的投入政策，切实保障政策落实的资金。增加妇幼保健院专项资助，用于儿科科室建设、人才培养等。同时加强妇幼保健院的儿童医疗保健服务水平。加强儿童医疗保障人员继续教育，鼓励医务人员积极参加各类业务学习和培训；积极推动住院医师规范化培训制度建设，加大对儿科临床医生的培训力度，增加学习儿科的内容及时间，提高儿科医护人员的服务能力。
3.加强广东省儿童医疗保健服务医护人员队伍建设。目前儿童医疗保健服务医生工作量大，但年收入相对较低等因素是儿科医护人员流失的重要原因。为留住儿科医护人才，可通过完善广东省儿童医疗保健医护人员的薪酬体系，调整儿科医护人员的薪酬制度，比如，适当提高儿科诊疗费用、体现儿科医生医疗服务复杂性的价值、增加儿科医护人员编制数等积极措施加以解决目前难题。各级医院内部可以从职称晋升、奖金分配、进修学习和科研立项等方面采取倾斜政策以此来稳定及壮大现有的儿童医疗保健队伍。重视儿科医生需求量日趋增长的现状，由省政府统筹领导，各市根据实际需求和现有供给等制定区域内的儿科人才培养计划，并纳入全省的卫生人才规划中。下大力气引进和培养一批技术水平高、医德高尚的科学领军人才，具体可以通过高校的“订单式培养”，委托高校定向培养儿科医生，做好人才储备以保障未来儿科医生数量能满足需求。
4.试点儿童医疗保健服务分级诊疗模式双向转诊机制。建议全省的市、区两级政府参照广东省家庭医师制试点方法，制定辖区内的家庭医师试点单位，通过制定各级医院儿科出入院标准和就医报销比例，加快形成基层儿科处置儿童常见病和多发病，大医院主要解决急危重症和疑难病症合理分工的诊疗模式，推进双向转诊的建立。同时，采取相关措施，不断提高基层儿科服务能力。大力宣传“小病在基层”、“就近择医”、“不盲目扎堆大医院”等就医观念，逐渐增强对基层医疗机构的信任程度，逐渐形成分工明确、协调配合、运转高效的儿童医疗服务新格局。简化儿科医生办理多点执医的程序，鼓励各区辖区内儿科医生多点执医，使得儿童即使在基层卫生机构也能享受和大医院相同的诊疗水平。
5.构建广东省儿科专科服务政府补偿机制。第一，儿童医疗要坚持维护公益性原则，广州市各大医院应该将儿科设为公益性临床科室，特别对基层医疗机构的儿科医生队伍，应增加其绩效工资和津贴，工资可效仿公共卫生经费拨款的模式发放，其薪酬应纳入财政预算予以解决。第二，广东省各大综合医院要对儿科的经济核算予以扶持，保证儿科医生的收入不低于医院其他临床科室的平均收入。只有这样，儿科医生才能更好地发挥积极性，从而避免儿科医护人员流失，从源头上解决儿科医生短缺的问题。第三，广东省政府相关部门应该调整儿童医疗收费水平。由于儿童医疗行为的特殊性，对于儿童医疗服务定价也应区别于其他类别的医疗服务。建议有关部门提高儿科项目的收费水平，使儿科医生的医疗服务能体现其价值所在。儿科补偿机制的建立可通过上述三种途径按照适当的比例共同给予补偿。
参考文献：
[1]向伟.中国卫生人才亟需补上儿科医生缺口[J].中国卫生人才，2013，（2）：13.
[2]崔霞.我国医药卫生人才队伍发展策略研究[D].长沙：中南大学，2012.
[3]刘晓璋，梁家智.妇幼保健院工作模式设计的战略意义及发展价值[J].中国妇幼保健，2011，26（24）：3693-3694.
1.历年医疗保险基金征收情况对比分析
近些年来,我国各个地区的税务部门和社保经办机构,在国家的大力倡导下,都采取了积极配合的措施,建立起了扩大征收面的联动机制。截至去年底,我国医疗保险参保人数有上亿人,其中,城镇居民医疗参保率在80%以上。从我国历年医疗保险基金征收情况,每年的征收金额都呈现大幅度增加的趋势。
2.医疗保险基金各征收部门的征收情况对比分析
目前,我国各地的医疗保险基金各征收点都有所增加,征收基金也逐年呈上涨趋势,但是,从各征收部门的征收效果来看,还存在不少影响征收绩效的问题。其一,由于体制不顺,各地方在征收医疗保险基金的过程中,经常出现职责不清、政令不畅的状况;其二,医疗保险覆盖范围不断扩大,参保群体复杂程度增加,直接加大了征收难度。
3.我国医疗保险基金征收工作中面临的突出问题
我国社会医疗保险基金征收体制,至正式投入使用是之后,发展到现在,已经有很多年的历史了。在此期间,为了与我国社会发展的实际情况相适应,我国有关部门对社会医疗保险基金制度做了多次的修改与完善。目前,我国社会医疗保险基金的征收体系,基本属于健全状态。但是,在此种制度下,实际的征收工作还是存在不少问题。例如,医疗保险基金征收制度与实际状况不相适应,导致征收工作无法获得很大的成效。由于医疗保险基金征收工作欠缺成效,致使我国很多地区的医疗基金都出现了赤字现象,不利于我国医疗保险制度取得良好的实施效果。
二、提高医疗保险基金征收绩效水平的建议
医疗保险基金征收工作,是一项很系统的工作。当前,在我国医疗保险基金征收工作中,还存在不少影响征收绩效的问题,因此,为了有效地提高医疗保险基金征收绩效水平,就需要相关部门和相关人员,采取措施加以解决。
1.完善医疗保险基金征收体制,提高基金征收绩效
随着医疗保险制度的完善,医疗保险基金征收体制中所存在的问题却越来越突出。健全的体制是影响工作效率的重大因素。当前,我国医疗保险基金征收体制不健全的状况,直接影响了征收工作的效果。对此,相关人员,就应该对医疗保险费征缴体制进行相应的完善,建立健全的医疗保险基金征收体制,从而提高基金征收绩效。
