发布时间：2023-08-10 17:11:16
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的老年医学知识培训样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
北京老年医院是集健康促进、急性病治疗、亚急性康复、慢病管理和临终关怀于一身的现代化老年病综合治疗医院，也是北京唯一一家老年特色的三级综合医院。医院编制床位600张，职工近千人。医院以满足患者需求为目标，根据老年人生理、心理和发病特点，设立了一系列服务于老年患者的特色诊室、病区及服务机构。
北京老年医院在老年的医疗照护方面进行了多年卓有成效的实践，医院院长陈峥一直大力倡导“分级管理，无缝衔接”的老年健康服务体系，医院“多学科诊疗”、“老年综合评估”和“个案管理”的老年病诊治护理理念正逐渐成为业内共识。6月21日，《e医疗》对陈峥院长进行了专访。
“一个医生治不了老年病”
随着身体机能的衰退，老年人患病往往会伴随着一些功能障碍，在这种情况下，传统的生物医学模式就无法应对了。“老年医学一定是一个结合了生物的、心理的、社会的和环境的综合医疗模式，不仅仅是看一个疾病，而是要对这个人做综合的评估，”陈峥说，“老年病是不可治愈的，老年医学的目的是保护功能和维持生活质量。所以说，一个医生治不了老年病，反过来说，一个医生能治好的病一定不是老年病。”
目前，北京老年医院应对老年病的做法是：综合评估，多学科诊疗。评估是从多方面进行的，包括医疗、护理、康复、营养、药学、心理，甚至还包括居住环境，全方位关注老年患者。
以北京老年医院卒中单元为例，它以传统的神经内科为基础，与康复、护理、心理、营养、药学组成的多学科团队整合而成。但它不是一个堆砌了多个学科的大拼盘，而是围绕中枢神经系统损伤的保护与治疗的核心功能建立的多学科有机整合的接口与开放平台。在治疗疾病的同时，会实施防坠床、防误吸、防跌倒等早期干预措施。对照护者进行健康教育，让医护人员、照护者、家属整体关注老人。这种“早期干预，早期康复”的模式使得致残率、死亡率都大大降低。
个案护士 超越护理
为了加强医患沟通，提高医疗服务质量，增强医学的人文关怀，帮助病人适应医疗环境，早在2006年，北京老年医院就推出了“个案护士”。陈峥介绍，个案护士不像传统的护士，只负责基础的护理工作，她所做的工作远远超过传统护理。
“在面对患者时，个案护士代表医院，要与患者及家属沟通诊疗计划方面的问题；在面对医生时，她又代表患者家属，把患者的情况，如患者是自费还是有医疗保险，是否有家庭纠纷，有没有心理问题……把这些可能影响治疗的信息传递给医生。”陈峥说，个案护士甚至还要负责患者的出院计划，对患者出院后是回家还是去康复院给予指导和建议，以保证患者医疗服务的连续性。
陈峥总结说：“个案护士就是从生活上更加关注患者，更全面更专注地管理老年疾病。”目前老年医院全部15个病区均设有1名个案护士。
分级管理 无缝对接
2001年，原北京胸科医院转建为北京老年医院，市卫生行政部门要求中心四城区（当时宣武区、崇文区尚未被合并）每区指定一家二级医院转为老年医院，以北京老年医院为龙头，建立了“北京市老年医疗服务体系”；“十一五”期间，老年医院建设扩展到全市18个区县；《北京市“十二五”时期卫生事业发展改革规划》提出“鼓励综合医院建设老年病房”，并要求有床位的社区医院建护理院，没有床位的开展家庭长期照护。从三级老年医院及综合医院的老年科，到二级老年专科医院，再到社区护理院和家庭长期照护，至此，北京正式形成了一个垂直型的老年医疗服务体系。
陈峥说，这个体系的理想模式应该是这样的：如果一个80岁的老人患单一的疾病，他应该去综合医院；如果他是多病共存需要照护人员，说明病情复杂，他就应该去综合医院老年病房或有急诊能力的老年病医院，因为那里可以综合诊治；如果急性病经治疗稳定了，但是还不能独立生活，也就是急性病后期，需要中期照护，他应该去老年医院，进行疾病恢复（有一定内科治疗）和功能康复；如果他出现功能残障或失能了，需要长期照护，就应该去护理院。“这就是我所说的‘分级管理，无缝衔接’，或者叫‘老年医疗的连续’。”
目前，北京很多三级医院都成立了老年科，但是社区医疗机构绝大多数都没有床位，所以社区护理院的建设情况并不理想。陈峥认为，长期照护是老年医疗服务体系中最薄弱的一环，也是今后应该努力的方向。
信息化需政府支持
北京老年医院目前使用的是电子文档病历，没有使用电子病历管理的原因是医院一直在电子病历建设上积极筹备，却因顾虑自行购置的系统不能符合标准而未实施。陈峥认为电子病历系统应该进行区域整合管理，最好能由上级卫生行政部门制定标准统一配备。如果医院盲目跟风会白白浪费了资金还达不到应有的效果。
对社区医疗机构建设的电子健康档案，陈峥觉得至少目前还没有解决信息孤岛的问题。“一个老人进到我们医院，我们根本拿不到他的健康档案信息；而包括我们在内的各级医院的治疗结果，也同样到不了社区——目前来看，电子健康档案还没有发挥出它应该起到的作用。”陈峥说。
在信息化实践方面，北京老年医院下设的老年病临床与康复研究所参与了“国家数字化资源共建共享计划科研课题”，承担了子课题“数字化北京老年疾病防控体系建立”，“老年康保网”即是其成果之一。“通过老年医学培训、护工培训，把老年医学知识达到最大程度的广泛传播。”陈峥表示，要在一个较大区域全面提升老年医学水平，没有政府的支持几乎是不可能实现的。
医养结合
“养儿防老”的观念在国人的意识中早已根深蒂固，这也是我国家庭养老比例如此之高的一个因素。陈峥介绍，早期的养老院主要收养五保户，所以在人们的思想里，住进养老院的基本都是五保户、孤寡老人。随着老龄化的到来，民政部门逐渐认识到，对待老人不仅仅只是“养”，还有“医”、“死”等一系列的问题，所以民政部门开始在养老院里增加医生、护士，进行医疗护理的实践。北京第一福利院后来挂上了一个北京市老年病医院的牌子，而且还被卫生局核定为二级甲等医院，就是明证。
而在另一方面，卫生部门也逐渐认识到，老人不光有“医”的问题，还有“养”的问题。“这个‘医’不是传统的医疗，它更侧重于康复和护理。”陈峥举例，对痴呆老人的照护过程中，通过一些药物治疗对其并发症或其他疾病进行控制，康复治疗对延续其生命、提高其生活质量会起到非常积极的作用。
在医养结合这件事上，民政部门做了很多工作，比如在养老院设立医生护士，对老人的医疗费用予以适当报销；医疗部门也开始逐渐介入，上文提到的在社区设立护理院和老年医疗服务体系建设，都是其中的内容。这当中难免有些工作内容医疗和民政部门都在做，而有些则可能都没做。
“这种情况非常容易理解，毕竟中国进入老龄化才十年多一点，新生事物就是要大家去开拓、探索和创新。”陈峥如此总结。
苏州市立医院的全科医学专科医师规范化培训基地，是卫生部(原)2007年评定的首批21个全科基地之一(江苏省获批两所)。基地于2006年开始面向全国招收全科医师，到目前为止已培训学员八届共计155名，通过结业考核五届共计103名，全部服务于苏州市各基层医疗机构，并成为社区医疗骨干。我院全科医师培训基地自2006年招收培训学员以来，以摸着石头过河的形式致力于全科医师规范化培训工作的探索和实践。首先，培训基地通过构建教学管理框架，建立教学质量管理机制，注重学员的临床能力培养，在全科医师规范化培养、考核方面进行了有益的探索，积累了一定的经验。根据全科医学的特点，基地成立了“全科医学科教研室”，由内、外、妇、儿、急诊、社区、康复及老年医学科的教师组成，聘任了带教经验丰富的全科教研室主任，配备了专职班主任，切实加强全科培训的全过程管理。基地对全科医师的培养，除了注重必要的理论知识掌握外，更注重包含临床诊疗思维、实践技能以及人文关怀理念的培养。而模拟诊疗培训，则是我们对全科医师进行人文精神培养的有益探索。
二、模拟诊疗培训的流程
1．建立病例库
由教研室选用全科医生临床多发和常见病例，召集全科师资对病例进行设计、讨论、修改和完善，并进入计算机库保存、备用。
2．模拟病人(StandardizedPatients，SP)的选择
模拟诊疗首先要有模拟病人，谁来担任?让真病人担当的现实可能性几乎为零，而聘用职业性的模拟病人一时又跟不上需要(因为先要对SP进行培训，加上聘用手续等)。根据我院现阶段的实际情况，我们选择由全科师资来模拟病人，他们有比较丰富的临床和教学经验，既能准确描述和表现常见病多发病的症状、体征，又能模拟不同病人的心理状态。在模拟培训中，我们先从病例库中选择各种病例，然后给每位学员配备两名相关病例的模拟病人(即临床课教师)，其中一名扮演模拟病人，另外一位扮演病人家属。模拟者既扮演“病人”又充当“考官”，在扮演病人角色模拟各种“状况”的同时，针对全科医师的临床诊疗表现(尤其在服务态度好差、医患沟通技巧、人文精神体现等方面)以及门诊病历书写质量进行打分和点评。
3．培训过程
(1)在模拟诊疗中分设内科、外科、妇科三个站点，配上病例、病历本、体格检查诊疗床、相关医疗工具、(模拟机)、化验单、标准化病人。(2)全科医师在模拟诊疗过程中，采用抽签的方式选择病例，根据标准化病人的主诉、症状以及情绪对其进行体格检查、病史记录、辅助检查，并予以人文关怀。(3)在模拟诊疗过程中，着重培养全科医师的人文关怀理念，我们设计了标准化病人不同的人物性格及其特征表现(见测试表表1):(4)考官点评:标准化病人(考官)根据全科医生的表现，结合亲身感受作出相应的点评。
三、模拟诊疗培训的作用
通过这种模拟，目的是让全科医生在这种“情景剧”般贴近真实的医患沟通中得到锻炼和考验;使全科医师对于医患沟通的理解不仅局限于思维，而是落实到语言和行动中。虽然是模拟，但我们要求医学生必须在接触“病人”的过程中针对每一个问题和状况都要做出回应，上升到实战状态。通过借助模拟不同性格表现的“病人”，全科医疗必备设施、器械、工具，以及模拟医疗行为真实情景的“高仿真”的状态，使医学生得到有效训练与考验，目的旨在弥补临床实际锻炼机会的不足，进而加强全科医生临床实践中“看病”更“看人”的技能，提高培训质量。“模拟病人”克服了以往临床教学与测验中难以找到具体针对性病例的问题，可以根据需要使用，提高了测验的有效性。
四、几种教育培训模式的比较
1．传统教学模式
平时是教师单方面灌装式讲授，考前是学生填鸭式复习，考试结束不久，学过的知识易于遗忘［3］。模拟诊疗的培训方式也是如此，由于是实战型的培训，学员在培训准备过程中，更多的是注重温习医学知识，希望以更好的医疗水平准确诊断疾病，配套熟练的体格检查步骤等，并未注重医患沟通的细节体现。在培训结束后，也以“过去式”的学习态度，不再回顾和思考，往往使培训效果打了折扣。我们对80名培训学员(20名在院全科医师和60名实习医师)的调查显示，其中45%(36名)的学员不会在培训后回顾总结自己的不足并且纠正强化，44%(35人)的学员会在挑部分内容回顾并试图纠正，只有11%(9人)的学员会将自己在培训过程中的表现进行总结完善;27．5%(22人)的学员认为在多次培训后有明显效果，56．3%(45人)的学员认为效果一般，16．2%(13人)的学员认为无明显效果。结果表明，多数学员学习主动性较差，导致培训较难达到满意的程度。
2．以往的培训方式
在模拟诊疗后由考官对医学生做出点评，使其了解自己的效果和问题。但这个“了解”是需要后期的认同和再锻炼，才能得到真正的吸收与进步。这就有赖于他们通过模拟诊疗的初步体验后，再进行反复的培训运用与考核，强化模拟诊疗效果，使他们基本掌握医患沟通的技巧并初步达到运用自如的程度。
3．本教育研究的模拟诊疗培训
要求在培训的过程中，不管遇到什么类型的病人，最终都要以互相接受的方式结束本次接诊，即“彼此认可”，也就是说双向互动，彼此满意方视为合格。这种方式一定程度上能克服学员在以往培训中存在的“被动学习”问题，更加注重全科医师处理各种医患沟通问题的独立性和及时性，也消除了学员在培训及考核中存在的侥幸心理，换而用百分之百的态度去学习到底如何化解医患之间可能存在的各种问题。
五、尚需完善提高的几个方面
1．可以在既往对全科医师已开展一次模拟诊疗培训的基础上，再增加2次，其中最后一次兼作毕业考核。通过3次模拟诊疗培训强化医患双方“彼此认可”的效果。2．鉴于全科医师结业后均在社区卫生服务机构工作，比在大医院更贴近百姓生活，除了必要的疾病诊断和治疗过程中所应有的医疗对话外，还需要去了解和倾听病人对生活琐事或家庭烦恼的诉说。此时需对病人进行必要的开导，做到生理和心理的全面治疗，做到“看病”和“看人”的有机结合。针对上述特殊性，我们认为有必要设计若干适应社区家庭状况的对话内容进行模拟诊疗培训。3．通过3次模拟诊疗培训，目的是督促和鼓励全科医师在临床上大胆地表达意见，更多地关心病人，进而深刻理解医患沟通和人文关怀的内涵。模拟病人在每次模拟诊疗结束后，可根据全科医师在诊疗过程中是否自信，与病人交谈是否有眼神交流，是否能耐心倾听病人叙述，是否能主动了解病人的生活状况等给予评价和建议。如此反复多次，以图让全科医师在走上工作岗位后能运用培训期间学到的医患沟通技巧接诊每位病人。4．目前由全科师资兼做SP为我院权宜之计，从长远看，还是需要招聘培训职业化SP，以满足全科医师培训的人数增长、质量提高的需求。
六、结论
关键词：医学教育；课程；教育改革；约翰·霍普金斯大学医学院
中图分类号：G649.1 文献标识码：A 文章编号：1672-0059(2012)03-0090-07
发表于1910年的《弗莱克斯纳报告》强调科学知识对于医学的重要性，促成了医学教育领域的一场革命。一个世纪之后，在社会、经济状况飞速变化的大环境下，随着基因组学的发展，生物医学研究经历了脱胎换骨的变革。许多人认为，目前已经到了展开另一场医学教育革命的时候了。有鉴于此，约翰·霍普金斯大学(JHU)医学院在生物学的原理和环境的个体性的基础上，提出了一个新的医学教育课程的理念框架。该课程框架的主要目的在于：更为宽泛地重构健康与疾病的相互关系，鼓励学生在一个包含了社会、文化、心理和环境等多维变量的综合系统的基础上，探索与患者的健康状况相关的生物学特性，从而使学生有能力来应对这个与医患双方都相关的“个体化”医疗的全新时代。
这一名为“从基因到社会”(Genes to Society、GTS)的课程体系，构建于“遗传、环境和社会的影响都处于变化之中”的准则之上，这些变化导致了健康表型的巨大异质性。其思考在很大程度上受到了BartonChilds和他所提倡的遗传学思想的影响。这位医生的经典观点是：“什么是错误的?我能够做些什么?”当代的医生们或许应当学会问自己，“为什么这个特定的人会在此时有此特定的疾病?”，或是“为什么我的病人有遭遇到某些状况的风险，我能够做些什么去预防或者阻止它们的发生呢?”这些医学教育方面的所谓“新”的观点，实际上派生于Archibald Garrod爵士早在1902年就提出的有关个体性化学的开创性理论。然而，直到最近，这个概念才有可能被广泛地应用于医学教育。人类基因组序列的测序完成，以及经由最近的“个人基因组”测序完成而对个体差异性的更进一步认识，都充分显示了遗传变异的深度和复杂程度，这些变异能够影响到随后每一个生物层次、每一个生物个体与各自环境的相互作用。理解这些变异的程度，理解这些变异如何影响生物系统的特性，是GTS课程的核心要素(图1)。
纵向结构的建立等，对于希望进行相关医学教育改革的院校具有重要的借鉴意义和参照价值。
一、个体化医疗需求与人类基因组计划的影响
作为生物医学领域的一道分水岭，完整的人类基因组序列测定和继之探明的数以百万计的不同个体的基因差异，都证实了临床医生由来已久的猜测——每一个患者都是独特的。尽管人群中99％的DNA序列是相同的，个体间的基因差异仍然是数以百万计的，并以单核苷酸多态性(SNPs)和拷贝数变异(CNVs)的形式表现出来，从而导致基因层面的个体差异；加之不同个体所处的自然环境和社会环境的差异，就能解释个体问的表型差异，以及为什么有些人会生病，而同时另一些人却能够保持健康。人类正逐步意识到，疾病的发生或者患病的风险是独特的生物因素和环境因素相互作用的动态结果。
此外，基因蛋白质产物的多样性也对由蛋白质所组成的复杂生物系统的行为有所影响。了解这些变异是如何影响到生物系统特性的相关知识(称为“系统生物学”)，对于理解个体健康的动态变化非常重要。系统生物学的研究目的是理解生物系统的特性和表现，并运用从基因组学到流行病学的相关技术，来证实和加深我们对于影响健康与疾病之问平衡关系的决定性因素的理解。未来的医生应当能够把个体层面的多种证据整合入一个包含“内因”(基因、基因组、蛋白、细胞、组织、器官)和“外因”(环境与社会)的生物系统，应当能够识别、理解和掌控由这些因素综合作用所形成的个体化的表型。同样，肩负临床医师和科学家双重责任的医生们也应该在同样的背景下解释基础医学、转化医学和临床医学研究中的发现，以期获得更为有效的维护健康的手段。JHU医学院的目标就是，以GTS的理念教育、培养未来的临床医生和研究人员，使其认识到，这一基本理念对于将基础医学研究转化为临床实践来说是重要的。
二、GTS课程改革——进程与挑战
广泛调查、全员参与以及一些意外发现和收获是JHU医学院课程改革进程的主要特征。JHU有着成功地进行教育创新与改革的历史，这为本次课程改革的开展奠定了重要基础。表1为本次课程改革进程表，显示了重要事件的发生时间。
2002年，JHU医学院儿科学系系主任送给教学副院长一本该系Barrton Childs老师的新书《遗传医学——疾病的逻辑》。Childs老师认为医学课程的基本结构与当今科学和社会的变化本质与节奏不相适应，于是提出了一种可替代现有医学课程的理论基础。这本书给这位副院长留下了深刻的印象，为此他发起了一个长达6个月、涉及授课教师、研究人员、临床医生、患者、决策层和业界代表等诸多群体的战略规划行动，请大家回答这样一个问题：10年后将如何行医?JHU医学院战略规划办公室负责该项目的具体实施，采用定量与定性的方法加以研究，结果发现了如下现状与趋势：人类基因组的测序完成、人口老龄化、卫生保健的经济学变化、对公共卫生和全球医学的持续关注、诊疗技术的飞速发展。这些现状与趋势都极有可能影响到未来的医疗实践，因而也将影响到未来的医学课程。教学副院长将此项目的完整报告递交JHU医学院院长、JHU分管医疗卫生的校长以及各科系的主任。这项着眼于未来的医学生所面临的临床实践和科学研究的战略课题以及由此而引发的体制讨论，使得JHU医学院的领导达成了初步共识。而此后的一项主要任务在于，究竟采取何种方法来教育、训练学生，使他们能够应对这些已被预测到的医学发展趋势。
JHU医学院曾在1986年进行过课程改革，这次改革主要是针对医学学习前两年的基础课程，并未影响临床阶段的学习。2003年，基于教学副院长的战略发展规划，医学院院长设立了课程改革委员会(Curriculum Reform Committee，CRC)，专门对现有课程进行评估，并对是否有必要改革、如何改革等问题提出建议。医学院还组建了一个领导委员会，由院长亲自挂帅，从飞速变化的科学和社会环境的角度出发，探究如何进行改革操作才是培养未来医生的最佳方法。
CRC初期的规模很小，由大约15名来自临床和基础科研领域的背景各不相同的成员组成。在一年中，他们每两个月召开一次会议，评估某门新课程是否必要；如果某门课程的评估结果是必要的，则探讨该课程需要哪些其他资源；学院早期课程改革中提出建议而未实行的内容也被纳入到讨论范畴。2003年末，这个委员会呈报给院长的，并非是对现有课程的修订方案，而是一个对于医学院课程进行重新设计的完整方案。在此后的四年中，CRC逐步扩大，在师生中具有广泛的代表性，因而能够达成其最初成立时的设想。JHU彭博公共卫生学院是课程构建过程中一个极好的合作伙伴。CRC的主席、医学院教学副院长与医学院院长共同努力，通过制度透明化和定期沟通来推动课程改革的进程。一旦院长批准了CRC的初步方案，表明改革势在必行，更多的教师和学生就愿意参与到新课程的设计构建中来。一位CRC的首批成员编辑整理了有关此次课程设计的主要文件，并针对全面改革所必需的事项撰写了一份早期的白皮书(超越了对课程内容的简单修订)。这本白皮书中的建议包括：增设主管课程的副院长；为学生设置新型的四年制学院咨询系统；开发学院层面的课程管理软件、在线考试系统和学生学习档案；提供新的教学资源和条件；重新评估并最终改进教师的晋升标准等。在CRC所有成员一致同意了白皮书的内容之后，院长成立了一个新的委员会，在CRC的最终报告完成前考察并落实这些建议。
2005年，学院的临床技能教学系统、学生咨询系统都设计完毕并得以实施。经过全面修订的教师晋升制度强调：无论是哪个专业方向的教师，如果想要晋升到副教授，必须获得一项国家级学术荣誉；如果想要晋升到教授，就必须在自己的学术领域处于全美领先地位。
这项关于医学院新型课程体系的讨论也伴随着一场广大教师和学生之间的大讨论，所涉议题包括：课程设计的概念框架；新型课程教学的优化方法；学术要求的深度与广度；结构化的、核心的基础见习安排的必要性；高级见习的必要性(之前并不存在)。这些在学院、系室、行政部门、学生会层面的讨论使得新课程得以逐步完善。CRC主席、教学副院长利用举行定期教学会议(一般有院长参加)、一年一度的全校务虚会等机会，对新课程进行宣传，并听取教师们对于新课程各环节的正反两方面意见。CRC所获得的专门行政支持使其得以建立专门网站，出版定期简报，将修订教改计划的进程及时通知公众。
从2004年至2007年，扩大后的CRC再次分解成小型团队，负责制定新课程的每个具体内容目标。那时已粗略划定了新的四年的课程顺序，并邀请教师和学生共同参与到具体目标的制定中来。然而，CRC的成员们还仅仅是“纵向”关注了每门课程中GTS的理念，尚未思考横向的、广泛的理念整合。为此，CRC新设立了一个“横向贯穿分委员会”，负责建立影响到所有课程的整体性的课程主题。这些主题分为以下两类：(1)社会与行为类：疼痛、患者安全、职业精神、流行病学、营养学、传播与沟通、文化竞争力(culturalcompetence)、公共卫生、临床推理、人类发展等；(2)生物医学类：基因组学/蛋白质组学、医学影像(微观与宏观)、信息学、分子胚胎学、病理学、药理学等。
与以往相比，新课程将更多地采用课堂讲授以外的教学方法，而医学院现有的硬件设施难以满足新课程的需求。学院通过定期与理事会和校友会进行沟通，向他们介绍新课程及其所需的教学设施，以争取支持。数周后，院长接到董事会主席的电话，表示愿意提供资金建造一座新教学楼。学院得以将新教学大楼的设计与课程设计同步，使新型的教育技术能够顺利纳入其中，包括基于团队的学习、多媒体学习展示厅、团队计算机作业、电子白板、微观模拟技术等。新教学大楼中的一层专门用于社团活动、团队或个人学习。这幢专用于医学教学的大楼与GTS课程同时登场，于2009年8月正式开放使用。
伴随着全新的教育理念和方法、临床前教学、学术要求、短假期、见习内容与高级见习内容的改变，教师的培训和理念更新成为了主要的需求。在之前的四年中，医学院通过举办讲习班、务虚会、试点班等形式向教师们介绍新课程及其教学要求。由于新课程减少了课堂讲授时间，增加了教师指导下的临床见习，这些都需要教师们付出更多的时间。直至如今，这还是一个持续性的挑战。除了寻求私人资金来资助建造新的教学大楼，院长和董事会也一直在寻求私人资金用于资助教师的进修和职业发展教育等。学院对于教学的财政支持力度不断加大，并在教师晋升环节更加关注评教和奖教。学院虽然采用的是单轨晋升体系，但为多样化的教学科研活动划定了不同的晋升途径，因此这项工作变得十分复杂。
在CRC存在的最后一年，即2006-2007学年，教师和学生按课程、模块或横向条块分为不同小组，共同完成课程各环节的最终设计。此时，新课程替代旧课程的过渡计划已经制定，后续完善过程所需的资金也已落实。在GTS课程获得医学院咨询委员会批准之后，CRC于2007年6月宣布解散，并由GTS整合委员会(GTs Integration Committee)取代其职责。GTS整合委员会的成员包括新课程的所有课程负责人以及“横向贯穿分委员会”的领导等，由主管课程的副院长担任主席。该委员会每两个月召开一次会议，主要负责新型课程的具体实施，包括课程管理、预算分配、过渡规划、教师发展、教学楼的利用等。
三、课程设计和实施过程中的挑战
一些科系、教师反对改革的情况时常出现。在课程改革的最初几年，一些基础学科教师反对将GTS作为课程改革的基本理念。其间恰逢《美国国立卫生研究院路线图》(the NIH Roadmap)出版，对于GTS理念的反对理由与那些针对《路线图》的反对理由相似，即此项替代传统的以学科为基础的课程、着眼于基础医学与临床医学的转化并加以整合的教学模式会破坏学生们对于这些学科的理解。同时，教学时间如何分配对某些学科而言也是一大困扰。新课程前两年中进行的跨模块、整合性、多学科教学长达8周，意味着生物医学基础学科教学的时间变少了。而在第三、四年的跨模块转化教学中，基础学科教师承担着重要任务。因此，GTS作为一个整体的教学框架，不仅重视基础医学，而且使基础学科的教师在学生已经具备了更为丰富的知识框架、有能力吸收相关信息的基础上，得以将基础研究的最新进展介绍给学生，这是多数基础学科教师颇为欣赏的一点。
到了课程改革的后期，临床科室开始反对新课程中关于见习时间安排的各项决定。一些科系认为，将整合的教学内容与某一特定科系挂钩，会弱化学生们对于这个科系的整体认识。解决以上问题的唯一方法是持续不断的对话和交流，其焦点在于使每个人都真正意识到，怎样做才是对学生最有利的。
在医学生教育中有研究生的参与又是另一个棘手的问题。在原有的基于学科的教学体系中这个问题比较容易解决，但是在一个基于系统的、整合式的新课程中就出现了问题。目前，该问题已经有了解决方法：在教学大楼中设计能够将研究生和医学生共同纳入进来的教室，对研究生和医学生的课表进行协调，以便研究生能够使用更加专业化的教学设施(如解剖实验室)。同时，如果研究生觉得符合他们自己的要求，GTS课程体系也欢迎研究生的加入。目前，研究生院正开展自身的课程改革工作，以重新评估其未来的需要。
是否有充足的资金去实施全新的课程，这是一个永远存在着的挑战。教学副院长与学院财务官紧密合作，批准了新课程的年度、五年、十年预算，并纳入学校的整体财政计划中。新设立的助理财务官主要关注教育开支，并向教学副院长和财务办公室主任联合报告。所有这些措施中，最重要的可能是：使院长的关注点聚焦于如何使医学教育的质量精益求精。而基于成本考虑必将做出的妥协和权衡，仅会出现在课程改革过程的末端，而非出现在改革伊始及改革进程中。
四、GTS课程体系的结构与内容
GTS课程自2009年8月开始实施，其整体架构如图2所示。课程建构于坚实的基础医学知识基础之上，从“医学科学基础(Scientifie Foundations ofMedicine，SFM)”课程开始，主要讲授最新水平的基础科学，同时也强调个体改变及健康与疾病之间的连续统一。在SFM课程中介绍的基本概念将会在整个GTS课程中不断复习和强化。除自然科学知识以外，SFM课程还将纳入社会医学和医学人文的内容，使学生们了解社会、文化、环境因素对于生物过程的深远影响。在学习SFM课程的同时，学生们将在“临床基础(Clinical Foundations，CF)”课程中开始学习交流技巧，接受体格检查培训。另外，在“公共卫生基础(Foundations in Public Health，FPH)”课程中，学生们将开始接触一系列纵向的行为科学和社会科学课程，初期侧重于医学伦理、公共卫生及全球卫生的基本原则。涵盖SFM、CF、FPH三门课程的最初4个月的学习，目的在于提高学生们对于医学与自然科学、人文科学、社会科学之间内在联系的认识。
在完成了上述三门基础课程后，学生们将开始专门学习为期15个月的GTS课程。GTS课程以器官系统为基础，每一部分都将是从基因水平直至生物系统水平的连续统一体，都涉及影响人类健康的社会和文化因素。课程将强化在SFM课程中介绍过的差异性和个性化的概念，并将摒弃通常将生物学功能人为地分为“正常”和“不正常”的做法，代之以强调从疾病到健康的一系列功能表现。这样的教学内容必然需要不同学科的教师共同完成，有利于基础医学和临床医学的师资整合，组成特定的教学团队。更重要的是，通过GTS课程体系，每一器官系统模块都将包含从分子水平直至生物系统、公共卫生等多方面的核心概念。举例来说，感染与免疫模块会介绍“预防接种”这一主题。该主题就将涵盖基础免疫反应、接种费用与成效以及如何进行接种等相关内容。在上GTS课程的同时，学生们将从第一学年中期开始接触临床。“纵向门诊见习(Longitudinal Ambulatory Clerkship，LAC)”课程每周开设半天，延续至整个第二学年。LAC与GTS课程通过早期直接接触临床更加强化了基础科学和临床医学之间的关联性。
强化临床医学与基础科学之关联的另一个策略，是开设一系列为期一周的跨模块讨论课程，开课时间贯穿于整个四年之中。前两年主要通过一些临床主题(如患者安全、疼痛处理、卫生保健的不均衡性等)来探讨医学科学及其社会影响(包括安全、费用、伦理和政策)，第三、四学年则将讨论重点转移到基础医学与特定临床问题的关联上来(如糖尿病、癌症、炎症等)。
GTS课程体系中，所有学生在第一学年至第二学年暑期都必须参加“学术聚焦(Scholady Concentration.sc)”课程，其主要内容是系列研讨及在导师指导下的科研活动。sc课程让学生们有机会进行某一专业领域的科研探索，其研讨主题也非常广泛，包括基础科学研究、临床调查、公共卫生与政策、医学史、伦理学、医学人文、治愈的艺术等。学生可在完成SFM课程后，从一系列Sc研讨主题中选择一个进行深人研究。主题研讨活动一般跨模块进行，导师指导下的科研活动在学期中或暑假中都可进行，为学生的自主选择提供了更多机会。sc课程合格的要求是学生必须在导师指导下完成一项课题研究，旨在通过这些经历使学生在自己感兴趣的领域学到更加丰富的知识，培养他们独立学习及批判性阅读文献的能力，为他们的学术生涯打下基础。
完成GTS课程之后，还有一门为期四周左右的“基础医学向床旁教学的过渡”课程transition to the Wards)，该课程将PBL学习模式与临床实践信息相结合(如心电图解读、团队合作技巧、影像学资料判读等)。随后开始临床见习，这是在前期的CF、LAC课程基础上更为全面深入的临床体验。“核心临床见习”(Core Clinical Clerkships)将从持续约一周的临床前教学开始，着重强调基于器官系统的实践及基于实践的学习，主要涉及本地患者群体的特有问题或适用于更广泛群体的相关内容。在“核心临床见习”结束后，将会进行为期一周的转化医学跨模块学习。来自基础学科和临床学科的教师将共同引导学生进行讨论，其着眼点是学生见习期间亲身经历的临床实践中所蕴含的基础科学知识。除了强调医学的科学基础，这些跨模块课程的学习将在缜密思考、终生学习、患者个体化的概念基础等方面予以强化。这是再次激发学生们关注转化医学的理想时机，因为他们将很快有机会看到基础科学对临床实践的直接影响。同时，跨模块教学也为基础学科与临床学科教师提供了相互交流与合作的机会，这也许会超越课程本身而到达创新性科学研究的层面。
在“核心临床见习”之外，学生们将会有很大的自来决定自己的选课轮转，从而为今后的住院医师培训做准备。但是，每个学生必须选择一项“慢性病高级见习”(如老年医学、理疗与康复医学、或是姑息治疗)和一项“重症监护高级见习”。这些高级见习项目不仅关注单个病人的临床问题，而且更广泛地聚焦于社会和经济层面。GTS课程对于社会因素的关注重点在于，向学生们展示患者个体的病情将可能对其家庭、社区甚至社会产生影响，反之亦然。学生毕业前应在内科、儿科、妇产科或外科中完成一项亚专科实习。最后，还有一门名为“向实习医生过渡，为生命而准备”(Transition t0 Residency and Preparation for Life.TRIPLE)的课程，内容包括准备“高级心肺复苏证书”考试、病例书写练习、压力管理训练等。TRIPLE课程使学生们进一步磨炼相关知识和技能，以应对他们在住院医师培训阶段或者更广义的职业生涯中将要面临的实践沟通和道德伦理等方面的问题。
GTS课程体系的关键在于渐进式的发展以及教育上的连续性。学生在四年里会获得更为深入和复杂的医学体验；GTS的理念将会在一个可预知的范式中、在学生体验的背景中得到有意识的加强。这种整合对于目前这个垂直导向的、基于生物学系统的课程体系是非常有必要的，它使学生们能够理解系统之间的相互关联和相互依存。课程同样体现了生物医学和社会医学等多学科背景下的横向联系，通过肿瘤形成、影像诊断、治疗方法、医学伦理、医疗安全、老年医学、公共卫生以及疼痛等主题横向展开。横向内容贯穿于整个四年课程之中，让学生在其临床经历不断深化的过程中反复多次接触这些主题，从而保证多学科的广泛覆盖。JHU医学院建立了一个强大的学院层面而非系室层面的课程管理机制，来替代传统的由系室组织课程的管理模式，并监控纵向和横向课程内容的落实情况。
GTS课程使学生从入学之初就建立起相关理念，从而能够快速地把最新的科学发现纳入到一个属于自己的清晰连贯的理解框架中。课程还突出强调了对于健康的理解以及对于医学进一步发展的需求等都是动态的过程，同时也强调了思维严谨、社会意识、终生学习等的重要性。
五、为何GTS课程与众不同?
经验丰富的医生们已经意识到，每个病人都是独一无二的个体，而所谓的“经典病例”只不过是一种教学手段。面对快速增长又变化多端的科学证据，医学教育领域需要回答的问题是：我们应当如何向个体化的教学过渡?GTS课程体系通过强调个体性为学生们提供了一个思考医学的概念框架。学生们通过历时四年的真实案例的学习，进一步加深对个体化概念的理解。
举例来说，在学习心肌梗塞的内容时(属于GTS课程的心血管模块)，学生们以小组学习形式同时对两种类型的心肌梗塞进行学习和分享，即年轻人易患的由于脂代谢中单基因遗传病而引起的急性心梗，以及老年人易患的由于多种危险因素(如遗传倾向性、糖尿病、肥胖、炎症、动脉钙化、吸烟)而引起的急性心梗。整个心血管模块的综合学习使学生们理解了心绞痛、斑块破裂、局部缺血、重构与修复等方面个体内部特征和外部环境因素之间的相互作用。GTS理念对于外部环境因素的定义是宽泛的，包括社会文化变量、疾病筛查、公共卫生措施、卫生保健资源的享有和利用等诸多方面。此后，在紧接着“核心临床见习”的转化医学跨模块学习中，学生们有机会再一次接触心肌梗塞患者，从离子通道的功能、线粒体能量、血小板受体耦联等多种角度重新分析和学习相关内容。这些学习和讨论由临床和基础学科的教师共同引导，更加关注基础科学知识与临床应用之间的连接。通过这些有意义的重复，学生们对于医学知识高度动态性的认识得到了强化，他们能够将所掌握的基础医学知识与第一手的临床经验和最新的医学文献整合起来，同时终身学习及继续医学教育的重要性也得到了展现。
六、GTS课程体系的未来挑战
对GTS课程体系的整体评估是一项重大挑战。目前，我们通过收集学生的感受、毕业生的成果、医师执照考试的分数、职业满意度等方面的数据资料，来对GTS课程培养出来的学生与之前的学生进行比较。然而，我们还没有足够的证据来回答人们经常会提出的一个问题——“我们怎么知道GTS课程优于传统课程?”我们正在寻找一种方法来评估学生们受到的教育是否赋予了他们一种能力，使他们将从分子领域到社会领域的知识信息整合起来，在此基础上提高健康水准并推动生物医学发展。一个潜在的途径是使用“概念图”作为认知分析的手段。“概念图”是展现所掌握知识的一种有效工具。学生们以小组为单位，运用GTS理念制作一张用于解释一个病人各种表征的相关医学概念的关系图，来自不同学科的专家受邀点评这些“概念图”思考的深度和广度及其与知识整合、医患沟通的关联程度。我们期待能够出现一种渐进式的发展进程，即随着学习的不断深入，学生们能够将GTS理念运用得愈发融会贯通。
当前的经济衰退到底会对GTS课程体系产生怎样的影响，现在仍旧不得而知。截至目前，JHU医学院院长仍在资助GTS课程计划，并且没有缩减预算或削弱对教学的支持力度的打算。从课程改革总体进程中分化出来的一个专门委员会对医学教育的估值进行了审视。该委员会注意到，教育的估值并非仅仅由投入的经费来衡量，还包括对教师个人的认可及晋升、对系室的认可等因素，因而提出了一套切实体现“个人、系室和财政”三方面立体价值的评估方法。
稳定的资金来源是保证课程改革顺利进行的必要条件。我们并不认同相比大规模的彻底改革而言，对现有课程体系的小修小补就没有价值的观点。但是，对于教育事业负有责任的领导者应该在学费之外尽力争取多样化的经费来源(通过项目基金、咨询服务费、继续教育项目收费等)，并对利益冲突、教育机构自身使命的弱化等可能的风险保持审慎关注。
结语
所有医学院校的一致目标并没有改变，即教育、训练学生，使他们为未来的临床、科研、教育和领导工作做好准备。然而，为了达到这个目标，下一代医生需要具备一个针对健康和疾病的新的理念基础。该理念基础聚焦于患者的个体化特征，要求未来的医生探寻外部环境因素与患者的个体化特征之间的相互联系。个性化的医疗要求未来的医生们比现在更加频繁地与患者沟通，从而获取更多的信息。系统化的生物学学习能够使学生们认识到健康、危险、预防、疾病、治疗等元素间错综复杂但又十分重要的关系。Hood及其同事把上述内容称为“P4医学”，即预防性(Preventive)、预测性(Predictive)、个体化(Personalized)和参与性(Participatory)。GTS课程正是一个向学生们传授P4医学的途径。梅西基金会(Macy Foundation)在最近的一份报告中指出，医学院校的课程正越来越与社会的需求和期望保持一致。而JHU医学院的教学目标就是，顺应科学研究、公众责任和社会健康等的不断改革和发展，运用GTS课程模式中有关疾病与健康的全新理念来培养未来的医生和科研工作者。
