发布时间：2023-08-11 17:17:39
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的老年医学内容样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
[关键词] PBL；老年医学；教学实践
[中图分类号] R592 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）09（a）-0150-03
目前，我国60岁及60岁以上的人口（2011年底）已超过1.85亿，占总人口的13.7%，我国已进入老龄化社会。如何加强对老年群体的健康保健、积极防治老年疾病成为每一名医务工作者所面临的严峻问题，因此，提高老年医学教学水平，对于医学生了解及掌握老年病学方面的相关知识，显得尤为重要。近年来，随着教育改革的推进，教育界越来越重视从培养临床医生的角度对医学生进行实用性知识教育，教育方式也由“填鸭式”的传统教学向“以问题为基础”的教学方式即PBL（problem-based learning）教学方式转变[1]。
1 老年医学及老年医学的临床教学现状
1.1 老年医学
1909年，美国Nascher医生首先提出老年病学的概念，1942年美国创立了世界上第一个老年医学学会，宣告现代老年医学的诞生。自此，老年病学进入新的发展时期，并成为现代医学科学中的一门独立学科。老年医学是一门研究人类寿命和人类衰老的原因、规律、特征、机制，探讨延缓衰老的对策及老年疾病的预防、治疗，不断提高老年人生活质量，促进老年人身心健康的综合性学科。我国于1964年在北京召开了具有里程碑意义的“第一界全国老年学与老年医学学术会议”，为我国现代老年医学的研究和运用奠定了坚实的基础[2]。
1.2 老年医学教学的重要性
机体的老化及退行性变是一个漫长的演变过程，在这一过程中加之复杂多变的疾病状态就是老年病科医生需要面对的问题[3]。我国老年人口数量逐年增长，由于老年患者疾病种类多、治疗特殊且困难，其临床表现及诊断治疗同其他人群有很大的区别，为了应对人口老龄化的复杂问题，势必耗费巨大的医疗卫生资源，老年疾病防治成为我国现阶段卫生保健事业的焦点之一。因此，适应人口老龄化趋势，培养合格的老年医学临床医师也成为各个医学院校需要面临的问题。
1.3 老年医学教学的特点与现状
老年医学综合性强，涉及基础、临床及技能等多方面，其内容复杂，在教学中对教师的要求更加严格。目前，老年病学的临床教学大体上还是遵循学校的课程安排程序，先是基础医学，然后进入临床医学的学习[4]。教学模式多数为传统的“填鸭式”教学，在教学进程中教师的问题一般鲜有同学正面回答，没有问答则没有沟通，没有沟通则缺少思考，没有思考则难有提高，教师的“教”与学生的“学”两者之间则缺乏必要的联系，因此，普遍存在理论的学习与技能实践脱节、学生缺乏临床实践的主动性、难以深入理解讲授的内容等问题。在实践性非常强的医科院校，这种教学模式会严重影响学生的学习兴趣，同时，在我国绝大部分医学院校，老年医学课程的开设多以考查课或选修课的形式进行，而且课时设置少，学生学习的积极性及重视程度不够，此外，老年病科实习或轮转时间过短等实际情况则导致学生无法全面掌握疾病管理的整个过程，这些因素都束缚了老年医学教学进程的稳定发展。
2 老年医学的教学模式改革探索
2.1 老年医学教学模式改革的重要性
老年医学专业的培养目标是培养理论知识及技能水平扎实、全面的优秀临床医师，教学目的是使学生全面熟悉老年疾病的特点，掌握老年患者常见病、多发病的诊治原则。目前，社会老龄化趋势日益突出，现代医学发展迅速，优秀的老年医学临床医师需求量增加；另一方面老年疾病种类繁多，老年患者个体的差异性及特殊性，对医师的知识广度和深度及临床素质要求亦越来越高，“填鸭式”的传统教学已很难适应现代老年医学教育发展的要求，因此提高老年医学教学水平尤为重要。在当前这种形势下，为了应对人口老龄化，提高医学生对老年病学的重视及教师的教学水平，老年病教学有必要推进教学改革，实施“教育国际化”。
2.2 老年医学教学模式改革的探索方向——PBL
PBL即“以问题为基础的学习”，是首次由美国医学教育改革先驱Ban′ows教授在1969年提出的一种创新的教学模式，它是指在临床前期课或临床课中，以问题为基础、学生为主体、教师为导向的小组讨论式教学方法，其强调把学习设置到复杂的、有现实意义的问题情境中，通过学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力[5] 。PBL教学法与我国传统教学中以教师为中心、以课堂讲授为主的教学模式不同，目前已成为我国医学教育改革的新方向。
2.3 PBL教学模式在临床教学中的优势
PBL教学不是强调传统教学中以教师讲授为主，而是强调以学生主动学习为主，现已成为国际上较流行的一种教学方法[6]。PBL教学模式是激励学生主动学习的一种方式，通过提出问题、建立假设、收集资料、论证假设等环节使学生对所学理论知识理解得更透彻，运用更灵活[7]。PBL教学通过教师课前将基础课程、临床课程及实践技能课程进行整合，在由8～10名同学组成的小组讨论中，提出一系列问题，同学在课后通过阅读参考书、查找文献而了解问题、解决问题，在下一次课堂中展开讨论，既活跃了课堂气氛，又缓解了学习压力；在讨论问题的同时还能锻炼与人沟通的技巧，培养学生的组织能力及语言表达能力，提高学生的学习兴趣和效率，而达到学习的目的。此种教学法大大提高了学生自主学习的积极性、主动性，同时也对教师的理论及实践技能水平提出更高的要求，不论是学生的学习、实践能力，还是教师的基本素质、教学水平，都得到了充分的提高。因此，PBL教学法是一种更适合当前医学教育的新型教学模式。
3 PBL教学模式在老年医学临床教学中的应用
3.1 PBL教学框架的设计
医学生最终的学习目标是认识疾病的本质，再运用本质性理论解决临床问题。PBL教学就是“提出问题-解决问题”的有限次“迭代”的过程[8]。教师在PBL教学进程中的主要任务就是设计情景问题、呈现问题，激发学生学习的主动性，问题设计与PBL教学是密不可分的有机体。教学进程是PBL教学的宏观层面，而问题设计则是PBL教学的微观层面。PBL教学过程首先是设计教学问题，其次选择合适的媒体，采用恰当的方式呈现问题，然后组织学生分组分析讨论问题，协作设计和实施解决问题的方案，最后对学生的学习结果进行评价[9]。
3.2 PBL教学步骤的实施
下面提供典型的情景案例：一位78岁的男性患者就诊，诉“自测血压增高1个月”，作为老年病科医师，您的诊疗思维及方案是什么？
在教学进程中，针对上述案例引导学生展开讨论，就学生提出的不同见解，教师列出共同的问题，确定需要讨论的范畴，例如可以提出如下问题：高血压的诊断标准是什么？高血压有何并发症？老年高血压有什么特点？患者有何基础疾病？血压最高是多少？患者需要进一步作什么检查？治疗方案如何？怎样提高治疗的依从性？上述类似的问题可以提出很多，讨论后教师罗列出新的医学术语，同时将未能解决的问题记录下来，学生课后通过查阅相关资料，达到解决问题的目的，同时还可以发现一些新的问题，再次回到课堂上一起讨论，分享各自的学习及研究成果，从而掌握相关内容。最后，教学督查组针对整个教学进程得出结论并评价讨论小组的工作成绩。
3.3 PBL教学效果的评价
教学质量监控是保证教学质量不断提高的重要手段，也是教学管理的重要组成部分[10]，如果没有与PBL教学模式相匹配的评价手段，不仅学生的积极性受挫，学习的效果也会大打折扣[11]。任何评估方法遵循的基本原则都是考察是否达到课程设计预期的目标，因此，在整个教学进程中，应全面、客观地考核学生的理论知识及临床实践技能水平，实行考教分离，按照教学内容及教学大纲建立并完善主、客观题库。同时，由教师准备典型案例，学生进行病例分析、诊断及鉴别诊断，并提出诊疗计划，教师就相关问题进行提问，最后针对病例展开讨论，进行点评。对学生能力的考核要进行全面测评，其中包含理论知识、临床思维、实践技能以及沟通能力等，从各方面为学生评分，制订评分细则，及时发现问题，并做到合理辅导，从而使学生更好地掌握所学内容，提高学生的综合能力。
综上所述，随着我国人口老龄化的加剧，老年医学相关知识的全面了解及掌握对于医学生而言极为重要。在当前形势下，老年医学教学模式改革势在必行。PBL教学是以学习问题为基础，以学生为中心的小组讨论式教学[12]，此种教学模式作为医学教育改革的方向，适合在老年医学教学中推行，其能够更好地激发学生学习的主观能动性，全面提高学生独立思考问题、解决问题的综合能力。然而，PBL在教学实践中同样存在自身问题，因此，老年医学PBL教学模式尚有待于在教学进程研究中进一步探讨。
[参考文献]
[1] 郝吉庆.PBL教学法在临床医学教学中的应用与探讨[J].安徽医药，2011，15（1）：129-130.
[2] 成蓓，曾尔亢.老年病学[M].北京：科学出版社，2004：1.
[3] 任延平，黄若文，韩亚利.基于全科医学理念开展老年病教学模式改革研究与实践[J].中国医学教育技术，2010，24（6）：661-664.
[4] 徐淼，李维卿，潘霄，等.基于转化医学和全科医学理念开展老年病学临床教学改革与实践[J].西北医学教育，2012，12（5）：884-886.
[5] 马慧娟，袁芳，武宇明.PBL教学的开展条件和模式探讨[J].才智，2009，9（7）：93-94.
[6] 李晓丹，张少林.PBL：一种新型的医学教育模式[J].第一军医大学分校学报，2004，27（1）：88-90.
[7] 王振元.PBL教学法对医学生学习效果影响的Meta分析[J].中国高等医学教育，2011，（5）：80-81.
[8] 杨雪，孙杰，吴春雨，等.基于PBL教学模式的问题设计研究[J].中国高等医学教育，2011，（6）：22-24.
[9] 王树树，陈钧，桑爱民.PBL教学法在生理学教学中的应用[J].中国高等医学教育，2009，（11）：118-119.
[10] 王小燕，梁生旺，戴华芳，等.建立二级学院教学质量监控体系的探讨[J].中国医药导报，2008，5（31）：83-84.
[11] 张成宁，季晓庆，夏强，等.打造与国际接轨的PBL医学教育评价系统[J].中国高等医学教育，2011，（6）：25，42.
【关键词】老年医学；成功老化；综合评估；老年共病；心血管病
作者：范利（解放军总医院，北京100853）
我国社会正面临人口老龄化日益加重的趋势。根据中国老龄事业发展“十二五”规划的报告，从2011年到2015年，全国60岁以上老年人将由1.78亿增加到2.21亿，平均每年增加老年人860万；老年人口的比重将由13.3%增加到16.0%。与此同时是家庭小型化、空巢化趋势的逐年增长，这将势必使社会医疗、养老保障的需求迅猛增加。因此，发展现代老年医学在中国势在必行。然而，目前我国大多地区的老年保健医学体系仍停留在以单纯疾病诊治为主的传统专科模式，缺乏现代老年医学知识理念。老年科医务人员缺乏系统规范的老年多学科系统训练。因此，推广现代老年医学理念、更新老年保健医学知识是应对人口老龄化严峻挑战的当务之急。
1转变老年保健医学服务理念和模式
老年保健医学的服务理念由老年健康的定义和老年疾病的特点所决定。1996年，中华医学会老年医学分会了我国健康老年人的标准，包括骨关节活动基本正常，无神经系统疾病，无高血压、冠心病及其他器质性心脏病，无慢性肺部功能不全，无肝肾疾病、内分泌代谢疾病、恶性肿瘤，还要有一定的视听能力、学习能力、记忆能力，情绪稳定，能恰当对待家庭和社会人际关系及具有社交能力。近年来，国内、外学者更多使用成功老化的概念[1，2]。因老化是排除了疾病因素以外，随年龄增长不可避免而发生的生理、社会和认知功能下降的状态。成功老化是指生理功能、认知功能正常，无抑郁，具有良好社会支持的状态。能够获得成功老化的老年人，就可以积极享受生活，维持身体功能和身心健康、避免疾病。成功老化不一定没有疾病；对于患有老年疾病也可通过多方面的干预帮助其达到成功老化。近年来，老年医学领域的研究更加强调评估老年健康的标准应侧重于功能而不是疾病。
老年疾病的管理亦有不同于成年人疾病管理的特点。老年人常同时患有多器官疾病，合并多种并发症，疾病表现不典型[3]。在治疗方案的选择方面，目前针对许多疾病指南的研究证据大多来源于成年人的研究结果，缺少针对老年人生理特点的疾病诊断标准和治疗方案。老年人患有的常见慢性疾病大多难以彻底治愈，致残率较高，导致老年人生活自理能力下降，影响老年人的生活质量。
因此，当代老年医学的理念是全面关注老年人的健康，维持老年人的功能，降低不可治愈的疾病引起的机体不适，提高生活质量。老年保健医学的服务模式也应随之转变。服务目标除了传统的防治疾病外，更应强调维持老年生理、认知功能和心理康复治疗，给予老年人更多的社会支持和康复照料，促进老年独立自主地生活。在处理老年疾病问题时需要多学科团队综合评估病情，明确患者每次就诊需要解决的主要问题，根据预期存活寿命和保证老年生活质量确定综合、个体化的治疗方案。老年保健医学的服务对象应由传统的“患者”扩展到所有老年人。老年保健医学服务的内容不应局限于“治病”，还应该给老年人提供健康教育、体检和健康咨询。老年医学服务、管理机构应与社区卫生机构联合，建立基于计算机技术的社区老年健康服务管理体系；开展多学科合作服务模式和全科医生培训；应根据老年的不同年龄段制定具有不同侧重点（帮助老人成功老化、防治慢病、给予老年人临终关怀）的管理策略，建立动态的、终生的医学管理模式。
2重视老年综合评估
老年健康的现代概念和老年疾病的特点决定了老年综合评估是老年医学的核心技术和核心内容[4]。它通过由老年科医生为主导，组织药剂师、营养师、心理科医生、康复科医生、护理人员等多学科团队对老年人在医学、功能、心理和社会等方面存在的问题和需求进行评估，达到制定有针对性的干预策略、判断疗效和预后、合理安排医疗和长期护理服务的目的。老年综合评估的内容涵盖医学问题、躯体功能（包括日常生活能力评估、跌倒评估）、认知情绪问题（包括痴呆、谵妄、抑郁和焦虑）、社会支持、环境因素、信仰医疗意愿等多维度。医学问题里又包括老年合并多种疾病的诊断和管理、多重用药问题、老年综合征（跌倒、痴呆、抑郁、睡眠障碍、疼痛、营养不良、尿失禁）的评估。通过开展老年综合评估，对于医疗机构可以减少对医院资源的占用，提高成本效益比；明确患有多种疾病的老年人需要解决的主要问题，及时转诊、出院。对于医护人员能够避免漏诊、误诊，改善治疗效果，提高护理质量；对于老年人，尤其是老年患者可以提高生活质量，延长老年人家中居住时间，降低慢性病导致的死亡率，减少残疾、促进康复，减少医疗费用[5，6]。目前，国外对于社区的老年人和住院的肿瘤患者、心血管疾病患者、消化系统疾病患者等已开展了大量有关老年综合评估的研究报道。有研究表明开展老年综合评估可以降低近期老年人死亡率，延长家中居住时间[7]。
改善躯体和认知功能。澳大利亚的研究开展了边远地区在线老年综合评估系统的使用[8]。我国已有关于社区开展老年综合评估的研究报道，以医院为基础的老年综合评估研究刚刚起步。目前我国尚未见到有关在线、远程老年综合评估的报道。未来还需要开展针对我国医疗背景和文化背景下老年综合评估量表的研究，评价特异性量表是否较普适性量表作用更佳。应扩大老年综合评估的应用范围，对住院患者、门诊患者和社区老年人开展不同侧重点的老年综合评估。采用随机对照试验比较不同量表的有效性及其作用，建立基于计算机技术的远程评估系统和随访、干预、管理体系也将是老年综合评估研究的发展方向。
3重视老年共病问题
老年共病是指老年患者中同时患有≥2种慢性疾病的现象，不同研究表明老年共病在老年人中的发生率达55%～98%[9]。最常见的合并疾病是高血压合并糖尿病和高血压合并脑卒中。一项亚洲研究报道[10]，老年人中的四种最常见的合并疾病类型是（1）心血管病+代谢综合征；（2）关节+肺+眼部疾病；（3）精神+神经系统疾病；（4）消化系统+肿瘤。高龄、女性、社会地位低者共生疾病发病率增高。目前，老年共病的危险因素不明，遗传背景、生物学因素（血压、血脂、心理因素）、生活方式、环境因素（空气污染、社会环境）可能都参与了老年共病的发生。老年共病的不良后果是导致机体机能和生活质量下降，医疗费用增加。因此，老年共病现象是老年保健医学研究面临的主要挑战之一。
目前关于老年共病如何发生、发展，在同一个体发生的显著不相关的共生疾病的机制是什么，在这一事件链发生之前早期识别手段，以及减少或阻止多种共生疾病的有效措施有哪些，还都没有定论。因此，老年共病问题研究的未来方向是探讨多种共生疾病的危险因素和病理机制，探讨生命阶段、人格、焦虑与共病发生和进展的关系，研究老年共病的早期诊断技术、疾病预防策略、新型护理模式。在老年保健医学管理层面，探讨针对共生疾病的健康护理模式和保健医疗机构，建立以老年科医师为主、多学科专业科室、专家协作的老年整体医学模式、和将医疗部门+社会服务机构整合的持续医学模式将有助于减少老年共病对社会、老年个体带来的不良影响。
4重视老年多重用药问题
随着年龄的增长，老年多重用药问题变得更为突出和复杂。因为老年人的药物使用适应证和药物剂量均可能与成年人的标准不同；且老年人常罹患多种慢性疾病，因此，老年人的用药管理策略应结合老年保健机构、内科医师、药师、护理人员多方意见，满足老年人的个性化需求[11]。一项研究显示[12]，根据Beers标准，老年不合理用药的比例在23.3%，女性、过多给药、反复就诊与不合理用药显著相关。
还有研究发现，面对临床医师、药师和其他人员或宣传途径推荐的药物，多数老年人更加信任从内科医师与药师处获得的药品有效性及其药物价格的信息；因此，临床医师和药师的合理呼吁有助于改善价格因素所致的药物依从性差的现象[13]。
5掌握常见老年疾病防治面临的新挑战
基于目前我国的社会经济条件和医疗条件，防治老年常见疾病仍是老年医学工作者的主要任务，因此，掌握常见老年疾病的研究进展和热点对于提高老年保健医学水平、延长老年患者的平均寿命具有重要意义。
高血压是老年人中最常见的慢性疾病。根据美国2011年最新统计数据[14]，60岁以上的高血压人群的治疗率78.4%，控制率仅48.0%。中国高血压患者合并脑卒中的发生率远远高于西方人，心血管死亡率及总死亡率高于同龄正常人，常伴发动脉粥样硬化、痴呆、糖尿病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭和肾功能衰竭[15]。目前对于高血压病防治的理念是越早进行综合评估危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾病，越早干预，获益越大。高血压防治面临的挑战和机遇是（1）如何早期识别高血压，早期预防；（2）如何开展有效社区防治；（3）开发血压检测器材和动态血压实时传送技术，进行有效的血压管理，保证血压达标；（4）如何帮助老年人实现健康的生活方式；（5）开发基于计算机技术的实践——血压管理“云服务”。不但可收集海量的临床数据（心血管风险、资源消耗、生活质量改善），为临床治疗与管理大样本患者群体提供技术平台，还可为临床研究、进行长期随访奠定基础。
缺血性心脏病或脑卒中也是危害老年人健康的常见疾病。心血管病是美国的首位死亡原因（死亡80万/年），美国心血管病的医疗费用是4440亿/年[14]。在我国，每年有250万新发卒中病例和750万卒中生存患者，脑卒中超过心脏疾病，是中国老年的首位致死、致残原因。
无论在男性、女性，心血管疾病的发生均随年龄增长而增加。肥胖、高血压、高低密度脂蛋白胆固醇、高甘油三酯血症在男性发生率分别为36.67%、30.09%、67.43%和26.69%；在女性的发生率分别为29.77%、24.79%、63.98%和23.62%[15]。老年保健医学研究在缺血性心脏病和脑卒中领域面临的挑战和机遇[16]是帮助老年评估、干预高血压、糖尿病、心房颤动、缺乏体育活动及吸烟等心、脑血管病的危险因素，建立卒中单元，组织卒中后随访、康复训练，开展健康宣教，积极检测和管理血压，建立适合我国国情的卒中医疗质量管理与控制体系。
我国2型糖尿病在60～70岁的患者男性和女性的发生率分别为18.1%和20.3%，在超过70岁的患者中这一比例分别达到21.8%和22.0%[17]。但2型糖尿病的早期诊断率低，不足40%。糖尿病患者合并心血管危险因素高血压、高血脂比例显著增多，但“三高”控制率低于15%，而且新型糖尿病药物尚不能有效降低糖尿病发病率。老年医学工作者在糖尿病防治领域面临的挑战是加强糖尿病的标准化管理；推动如何将指南研究进展迅速转化为社区实践；重视糖尿病筛查，开发早期筛查工具；帮助老年人进行生活方式干预，建立多学科管理模式；还有与专科研究人员配合推动新型糖尿病药物的开发。
在此背景下，本刊全国“两会”特派记者在今年“两会”期间，就我国老年人口的医学健康管理和服务问题，分别采访了全国政协委员、总医院副院长范利将军，中国医科大学副校长、国家卫生计生委艾滋病免疫学重点实验室主任尚红教授，全国政协委员、中国医学科学院皮肤病研究所病理科主任孙建方教授，和全国政协委员、全国政协教科文卫体委员会委员曹洪欣教授。
“我国社会正面临人口老龄化日益加重的趋势。在中国老龄事业发展‘十二五’规划的报告中显示：从2011年到2015年，全国60岁以上的老年人将由1.78亿增加到2.21亿，平均每年增加老年人860万；预计2021年到2030年，老龄人口将超过3亿。但与此不相适应的是，我国人均期望寿命延长并没有带来健康期寿命的延长。所以，人口老龄化给老年医学的健康管理领域带来了严峻的挑战。因此，我在本届全国‘两会’上，提出了‘关于应对老龄化强化老年医学健康管理的建议’。”
采访一开始，快言快语的全国政协委员、总医院副院长范利将军首先介绍了关于“强化我国老年医学健康管理”的现实背景和社会背景。
老龄人口的“五化”病患现状
在采访中，范利委员首先归纳说，经过长时间的调研，她认为，目前我国老年人口的病患情况可以总结为以下“五化”现状——
首先是“高龄化”。据范利委员掌握的资料资显示：2013年我国有2.02亿老年患者，其中80岁以上高龄人口达2300万，高龄老人每年增长100万人。
其次是“慢病化”。范利委员认为，高血压等的心血管疾病，脑卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺病等，是危害我国老年人健康的最常见的慢性疾病。2011年，中国死亡人口中，缘于慢性疾病的占有85%之高的比例，是发达国家的4到5倍。至2013年，中国确诊慢病患者的总数已达1亿，60岁以上老年人群患病率，是一般人群的2.5倍到3倍，约50%的老年人患两种以上的慢性疾病。
第三是“失能化”。据范利委员介绍，在2013年，全国失能人口约为3700万人，预计到2015年，我国失能老人将达到4000万人。“失能不但使老年生活质量下降，还将导致跌倒风险、住院天数和费用及死亡率增加。”范利委员满怀忧虑地说。
第四是“失智化”。范利委员坦陈，在2010年，我国的老年痴呆患者约有569万人；而老年的认知和心理问题，将严重影响到患者及其家庭的生活质量和健康。
最后是“空巢化”。范利委员认为，这已经成为一个社会问题。目前我国城市和农村的空巢家庭已分别达到49.7%和48.9%；而空巢家庭的增加，也令老年健康的照护问题更为严峻。
我国老年健康管理医疗和
社会支持服务体系有待完善
范利委员认为，面对目前这些“未富先老”、“未备先老”的局面，我国的老年健康管理医疗体系和社会支持服务体系还不健全。在老年医疗服务健康管理体系方面，我们尚缺乏规范化老年病诊治基地；缺少老年医学和管理专业机构准入、考核标准；缺乏老年科医务人员系统规范的培训。老年人面临多系统疾病共存的问题，但目前我国大多地区的医学体系仍停留在以单一疾病诊治为主的亚专科模式，缺乏对老年共病、多器官功能下降问题的综合评估干预和一站式医疗服务的现代老年医学理念；缺少全科医生老年慢病综合诊治和失能防治专业知识及全面照护理念。
范利委员还认为，在老年医学研究方面，我国还没有形成一个完整的老年医护、健康管理人员交流平台，比如跨学科的、跨国界的、的合作和交流等等；同时，老年医学专家与政府及产业的联系还没有建立起来。
在老年社会支持服务体系方面，对老年人开展居家照护的扶持政策和配套设施严重不足，医院-养老机构连续转诊机制运行欠佳。比如，北京市政协2011年对400家养老机构的调查结果显示：在北京地区，有70%以上的养老机构无医疗服务机构；而入住的老人却有96%以上罹患多种疾病； 近七成养老院拒收不能自理的老人； 接纳失能或半失能老人的养老院往往和亲属签协议声明，如果老人病危，亲属必须接走。但近年来逐渐增多的“421”式家庭结构使年轻人照顾父母力所不能及，人力成本急剧攀升使保姆（护工）的陪护模式也很难推广。与此同时，集中养老的模式在我国目前现状还不能惠及广大人民群众。全国目前有4.5万家养老机构，320万张养老床位， 平均每千名老人18.3张，与50至70张的发达国家水平相差甚远，而且软硬件条件设施也有很大差距。
此外，孙建方委员经过长期的调研也认识到，因人口老龄化而产生的一系列社会问题已成为政府、家庭共同面对的难题。老年人的疾病护理保障机制主要存在以下几方面的问题：一是“少子老龄化”问题势态日趋严峻，“421”的家庭结构，将成为今后的主要家庭结构模式，往往一对夫妇要照料四位甚至更多老年人，“少子老龄化”势态日趋严峻，尤其是独生子女家庭的养老困难更大，一对夫妇奔波在多个老年人家庭与医院之间的现象与矛盾将会日渐突出。二是人口老龄化引起的老年人护理需求增加。孙建方教授举例说，南京市患老年痴呆症的老年人达5万人以上，长期卧床不起的老年人达4万人以上，且呈逐年上升势态。针对此类老年性疾病，目前没有什么有效的治疗措施。患病的老年人所需要的就是长期的医疗护理或日常生活护理，由此导致老年人护理需求急剧增加，老年人护理给许多家庭带来了沉重的赡养压力，甚至还常发生因“家庭护理疲劳”而导致老年人受虐的现象。三是老年人疾病护理社会保障政策不完善。仍以南京市为例，目前基本医疗保险尚未将老年人疾病护理费用包含在内，民政补助也与现有的老年福利机构护理费用相距甚远，物价部门对机构和居家老年人疾病护理相关项目尚未制定价格政策等。政策的不健全，使老年人护理费用主要依靠养老金、多年积蓄和子女的收入解决，抗风险能力低，导致大多数需要长期护理的老年人无奈选择卧床在家。同时也有越来越多的老年人只能将医院当作护理场所，长期住院不肯出院，其医疗费用加剧了基本医疗保险基金的支出，也浪费了大量医疗资源。四是老年人疾病护理机构建设不足、服务质量不高。在南京市，目前具有医疗资质的老年福利机构不到总数的10%，数量严重不足。现具有医疗资质的老年福利机构大多由厂矿医院改制，缺乏老年医学专业的医护人员和训练有素的护理员，现有护理员多为农村闲置人员，未接受过老年人护理专业的基本培训，以提供生活照料为主。另一方面，目前存在老年人疾病护理服务质量标准和有效的监督管理缺失，因此社会养老机构普遍存在老年人疾病护理服务质量不高的现状。
在采访中，尚红委员也认为，目前我国失能老人、疾病恢复期或患有慢性疾病的老人是长期护理的主要需求者。他们亟需简单、基础的护理、用药指导、康复训练等。但是随着人口老龄化带来慢性疾病发病率和患病率的迅速上升，以及我国的家庭结构逐步小型化，出现越来越多双老人家庭和空巢家庭，护理费用也急速增长，给老年护理带来很大的挑战。由于目前我国医疗保障体系只能覆盖医院治疗和住院护理等费用，并无专门的长期护理保险，无法满足老年人的护理需求。
借鉴国际经验，
构建优良养老环境体系
谈到应对之策，尚红委员首先介绍说，事实上，人口老龄化是全人类共同面临的问题，世界各国均采取了不同的措施来应对人口老龄化所带来的社会问题。以日本为例，继1963年颁布老年人福祉法以后，又于2000年建立了专门用于老年人生活的介护保险制度。在该制度的影响下，日本形成了社区式和机构式老年护理服务模式，被保险人依身心状况评定有长期照护需求者，可以享受社区式及机构式的照护服务；若评定为只需要支持者，则只能利用社区式的照护服务（失智老人之家照护服务除外）。介护保险制度独立于全民医疗保险之外，资金筹措和费用支付有特定的体系和办法，由政府管理、强制执行。
尚红委员还介绍说，美国的老年养老保障系统由政府主导，企业参与合作，主要通过医疗照顾制度、医疗补助制度以及补充医疗保险制度为美国65岁以上老人提供医疗卫生和健康保健服务。随着社会需求迅速上升，约在20世纪80年代，长期保险护理应运而生。美国长期护理保险属于商业性保险，由投保人通过购买护理保险合同方式自愿参加，承保被保险人接受个人护理服务而发生的护理费用。
对此，尚红委员认为，为积极应对人口老龄化，进一步加快老年护理服务保障体系建设，我们应该结合我国当前实际，首先建议由发改、人社、卫生等部门联合组织开展长期护理服务成本核算专项调研，在此基础上提出合理的护理收费定价标准，并将收费项目纳入社会保障范畴。其次设立长期护理保险，明确长期护理保险的筹资模式、运营管理机制和监管体制，并将其纳入基本社会保障体系，形成长期护理服务制度，与养老金制度、医疗保障制度一起构成老年社会保障体系的三大支柱。同时还要结合我国实际国情，在建立长期护理保险的基础上，开发各种商业护理保险作为补充，为特定老年人群长期护理提供资金保障，逐步建立覆盖全民的老年长期护理保险制度，为建立老年护理服务体系提供有力支撑。
在具体操作层面，范利委员则更详尽地从四个方面提出了具体建议。她认为，为迎接老龄化给老年健康管理带来的挑战，需要积极开展以下工作——
首先建议国家继续加强老年医学健康管理发展的有关政策支持和养老体系的投入。建立广覆盖医疗保险和药品供应制度，完善三级医疗机构与老年康复机构转诊制度，推广全国优秀大型三甲医院老年科和保健基地的健康管理经验。建立老年管理机构、全科医学人才和护理康复人员轮转、培训体系和考评标准。
其次，我们还应该大力推广老年健康管理的新模式。以老年综合评估为核心思想，以早期筛查、信息管理、康复辅具开发为技术平台，丰富老年健康管理内容，从疾病、体能、认知、心理、社会支持多层面全面关注老年健康问题。管理目标注重疾病的早期预防和功能康复，以及提供终生、持续的健康服务。开发老年健康状态监测网络与管理大数据平台体系，建立老年、尤其是高龄老年重要器官功能和健康状态增龄变化动态数据的分析管理体系。形成老年健康相关状态与重要器官功能增龄变化标准与检测基线。建立增龄变化队列研究基地，老年健康状态监测网络工作示范基地。建立基于计算机技术的社区老年健康服务信息管理体系和多学科团队合作工作模式。
同时，在学术层面，范利委员认为，我们还应拓展老年医学研究领域，加强基础与转化医学研究、临床老年医学研究、老年预防医学研究、老年医学教育研究、老年医学机构与体系建设研究、学术与产业交流模式研究。在老年医学研究内容方面，注重基层慢病管理与高层保健管理模式相结合的研究、多中心国家研究数据库与我国专病、单中心数据库相结合的研究，以及老年共病、老年综合征与老年单病早期预防相结合的研究。
在健全老年康复社会保障机制问题上，孙建方委员建议：首先要加快老年人疾病护理的医疗保障制度化建设。由劳动保障部门界定保障对象和基本医疗疾病护理项目范围及支付比例，将其纳入基本医疗保障范围，监管其发生的相关费用；同时，同步提高基本医疗保险现有家庭病床政策待遇的支付标准，注意机构与居家疾病护理保障政策之间的衔接与平衡，使机构与居家两种老年人疾病护理模式互为补充。其次要完善老年人疾病护理物价收费政策。尽快组成由物价部门牵头，卫生、民政、劳动保障部门配合的调研小组，测算和制定老年人疾病护理相关物价收费项目和收费标准；调高现有家庭病床出诊费用标准，明确收费内涵等。通过一系列老年人疾病护理收费项目和收费标准的制定，合理认可相关从业人员的劳务价值，有效提高从业人员的积极性，促进老年人疾病护理保障制度健康可持续发展。第三要加强老年人疾病护理机构和医护人员的资质认定和管理。卫生主管部门应制定适合老年人疾病护理特色的专科康复医院、老年人疾病护理机构的准入资质，制定服务标准、监督服务质量。加强相关从业人员的资质认定和培训。同时，还要加快老年人疾病护理社区建设，提高服务能力。老年人疾病护理机构应纳入社区卫生服务体系进行建设，逐步并轨由卫生部门负责的社区护理和由民政部门负责的社区老年福利机构的建设，由“两张皮”变为“统一体”。加快建设以社区医院和老年人疾病护理机构为中心，以全科医生和护士为骨干，促进老年人疾病护理的护理站、家庭病床的发展，组成覆盖广、投入少、产出高的居家老年人护理服务体系。大力发展公办民营、民办公助、政府补贴、购买服务等多种类型的老年人疾病护理服务事业，提升服务能力。
创新体制机制，
加快发展中医药健康养生服务
谈及应对老龄化的问题，全国政协委员、全国政协教科文卫体委员会委员曹洪欣教授则立足于自己的专业，从健康养生方面提出了自己的见解。
曹洪欣委员认为，2014年10月，国务院印发《关于促进健康服务业发展的若干意见》，将“全面发展中医药医疗保健服务”作为主要任务之一。中医药健康服务包括中医医疗、预防保健、养生养老、健康旅游、服务贸易等，涉及中药、中医诊疗设备、保健产品等相关支撑产业。发展中医药健康服务，促进民众健康，无论从理论、实践到产业，中医药都具有独特优势，是加快建设中国特色健康服务业的战略选择。
曹洪欣委员解析说，“十一五”以来，随着人民群众生活水平的不断提高和我国社会老龄化的到来，中医健康养生服务需求日益增加，以中医健康养生服务为重点的保健服务业迅猛发展。社会上各类中医健康养生服务机构快速增长，中医健康养生保健产品和设备不断涌现，中医健康养生已发展成为吸纳社会就业的重要领域。据统计，我国不同规模的保健服务企业达140万余家，相关链条产业300余万家，从业人员约3000万人，年产值约2000亿元。然而，当前非医疗机构中医保健养生服务存在着管理不顺畅、缺乏规划发展、监管不到位，服务质量难以保障等诸多问题，一定程度影响着中医药健康服务的科学发展，影响着满足民众健康的迫切需求。
北京老年医院是集健康促进、急性病治疗、亚急性康复、慢病管理和临终关怀于一身的现代化老年病综合治疗医院，也是北京唯一一家老年特色的三级综合医院。医院编制床位600张，职工近千人。医院以满足患者需求为目标，根据老年人生理、心理和发病特点，设立了一系列服务于老年患者的特色诊室、病区及服务机构。
北京老年医院在老年的医疗照护方面进行了多年卓有成效的实践，医院院长陈峥一直大力倡导“分级管理，无缝衔接”的老年健康服务体系，医院“多学科诊疗”、“老年综合评估”和“个案管理”的老年病诊治护理理念正逐渐成为业内共识。6月21日，《e医疗》对陈峥院长进行了专访。
“一个医生治不了老年病”
随着身体机能的衰退，老年人患病往往会伴随着一些功能障碍，在这种情况下，传统的生物医学模式就无法应对了。“老年医学一定是一个结合了生物的、心理的、社会的和环境的综合医疗模式，不仅仅是看一个疾病，而是要对这个人做综合的评估，”陈峥说，“老年病是不可治愈的，老年医学的目的是保护功能和维持生活质量。所以说，一个医生治不了老年病，反过来说，一个医生能治好的病一定不是老年病。”
目前，北京老年医院应对老年病的做法是：综合评估，多学科诊疗。评估是从多方面进行的，包括医疗、护理、康复、营养、药学、心理，甚至还包括居住环境，全方位关注老年患者。
以北京老年医院卒中单元为例，它以传统的神经内科为基础，与康复、护理、心理、营养、药学组成的多学科团队整合而成。但它不是一个堆砌了多个学科的大拼盘，而是围绕中枢神经系统损伤的保护与治疗的核心功能建立的多学科有机整合的接口与开放平台。在治疗疾病的同时，会实施防坠床、防误吸、防跌倒等早期干预措施。对照护者进行健康教育，让医护人员、照护者、家属整体关注老人。这种“早期干预，早期康复”的模式使得致残率、死亡率都大大降低。
个案护士 超越护理
为了加强医患沟通，提高医疗服务质量，增强医学的人文关怀，帮助病人适应医疗环境，早在2006年，北京老年医院就推出了“个案护士”。陈峥介绍，个案护士不像传统的护士，只负责基础的护理工作，她所做的工作远远超过传统护理。
“在面对患者时，个案护士代表医院，要与患者及家属沟通诊疗计划方面的问题；在面对医生时，她又代表患者家属，把患者的情况，如患者是自费还是有医疗保险，是否有家庭纠纷，有没有心理问题……把这些可能影响治疗的信息传递给医生。”陈峥说，个案护士甚至还要负责患者的出院计划，对患者出院后是回家还是去康复院给予指导和建议，以保证患者医疗服务的连续性。
陈峥总结说：“个案护士就是从生活上更加关注患者，更全面更专注地管理老年疾病。”目前老年医院全部15个病区均设有1名个案护士。
分级管理 无缝对接
2001年，原北京胸科医院转建为北京老年医院，市卫生行政部门要求中心四城区（当时宣武区、崇文区尚未被合并）每区指定一家二级医院转为老年医院，以北京老年医院为龙头，建立了“北京市老年医疗服务体系”；“十一五”期间，老年医院建设扩展到全市18个区县；《北京市“十二五”时期卫生事业发展改革规划》提出“鼓励综合医院建设老年病房”，并要求有床位的社区医院建护理院，没有床位的开展家庭长期照护。从三级老年医院及综合医院的老年科，到二级老年专科医院，再到社区护理院和家庭长期照护，至此，北京正式形成了一个垂直型的老年医疗服务体系。
陈峥说，这个体系的理想模式应该是这样的：如果一个80岁的老人患单一的疾病，他应该去综合医院；如果他是多病共存需要照护人员，说明病情复杂，他就应该去综合医院老年病房或有急诊能力的老年病医院，因为那里可以综合诊治；如果急性病经治疗稳定了，但是还不能独立生活，也就是急性病后期，需要中期照护，他应该去老年医院，进行疾病恢复（有一定内科治疗）和功能康复；如果他出现功能残障或失能了，需要长期照护，就应该去护理院。“这就是我所说的‘分级管理，无缝衔接’，或者叫‘老年医疗的连续’。”
目前，北京很多三级医院都成立了老年科，但是社区医疗机构绝大多数都没有床位，所以社区护理院的建设情况并不理想。陈峥认为，长期照护是老年医疗服务体系中最薄弱的一环，也是今后应该努力的方向。
信息化需政府支持
北京老年医院目前使用的是电子文档病历，没有使用电子病历管理的原因是医院一直在电子病历建设上积极筹备，却因顾虑自行购置的系统不能符合标准而未实施。陈峥认为电子病历系统应该进行区域整合管理，最好能由上级卫生行政部门制定标准统一配备。如果医院盲目跟风会白白浪费了资金还达不到应有的效果。
对社区医疗机构建设的电子健康档案，陈峥觉得至少目前还没有解决信息孤岛的问题。“一个老人进到我们医院，我们根本拿不到他的健康档案信息；而包括我们在内的各级医院的治疗结果，也同样到不了社区——目前来看，电子健康档案还没有发挥出它应该起到的作用。”陈峥说。
在信息化实践方面，北京老年医院下设的老年病临床与康复研究所参与了“国家数字化资源共建共享计划科研课题”，承担了子课题“数字化北京老年疾病防控体系建立”，“老年康保网”即是其成果之一。“通过老年医学培训、护工培训，把老年医学知识达到最大程度的广泛传播。”陈峥表示，要在一个较大区域全面提升老年医学水平，没有政府的支持几乎是不可能实现的。
医养结合
“养儿防老”的观念在国人的意识中早已根深蒂固，这也是我国家庭养老比例如此之高的一个因素。陈峥介绍，早期的养老院主要收养五保户，所以在人们的思想里，住进养老院的基本都是五保户、孤寡老人。随着老龄化的到来，民政部门逐渐认识到，对待老人不仅仅只是“养”，还有“医”、“死”等一系列的问题，所以民政部门开始在养老院里增加医生、护士，进行医疗护理的实践。北京第一福利院后来挂上了一个北京市老年病医院的牌子，而且还被卫生局核定为二级甲等医院，就是明证。
而在另一方面，卫生部门也逐渐认识到，老人不光有“医”的问题，还有“养”的问题。“这个‘医’不是传统的医疗，它更侧重于康复和护理。”陈峥举例，对痴呆老人的照护过程中，通过一些药物治疗对其并发症或其他疾病进行控制，康复治疗对延续其生命、提高其生活质量会起到非常积极的作用。
在医养结合这件事上，民政部门做了很多工作，比如在养老院设立医生护士，对老人的医疗费用予以适当报销；医疗部门也开始逐渐介入，上文提到的在社区设立护理院和老年医疗服务体系建设，都是其中的内容。这当中难免有些工作内容医疗和民政部门都在做，而有些则可能都没做。
“这种情况非常容易理解，毕竟中国进入老龄化才十年多一点，新生事物就是要大家去开拓、探索和创新。”陈峥如此总结。
不用或少用药物
老年人用药应当力求用最好的药物和最低的药物剂量来解决问题。我们一定见过不少老年人每天要服下各种花花绿绿的药丸、药片和胶囊，药量足够一小碗。张继春主任认为，这样并不见得必要，更不见得是好事。老年人应尽量减少用药，如果能通过生活习惯来改善的疾病，尽量不吃药。
张主任给老年朋友提供了一个信息，北京协和医院的老年医学科刚成立不久。这个科室的医生全都在各老年疾病的相关科室轮转过，对各种老年疾病都比较了解。患有多种疾病每天都要服下许多种药物的老年朋友，可以带着自己的化验单和诊断证明以及医生处方到该科室去听听医生的意见，说不定在老年医学科大夫的“融会贯通”下，您可以减掉不少药物。
合理选择药物
老年人的肝肾排泄功能明显减弱。所以有些会对肝肾造成巨大负担的药物或者副作用较大的药物最好不要给老年人使用。
张主任特别提醒老年人，吃药前一定要仔细看好说明书，做到明明白白服药。眼神不好，看不清楚说明书的老年人，其儿女或看护人应将说明书的内容跟老人说清楚。对于说明书上“慎用”和“禁用”的字眼一定要多加留心。注意说明书中不良反应的叙述，这样发生不良反应时自己也可以意识得到。
从最小剂量开始，延长用药时间间隔
有些老年朋友性子急，生病了想快点好，自行加大服药的剂量或者一天多吃一次药。这样做是非常不科学的。从最小剂量的药物开始服药，尽量延长给药的时间间隔，这样不至于产生耐药性，为以后有可能发生的其他疾病的治疗打下良好的基础。
掌握药物治疗进度
药物治疗要“见好就收”。比如普通感冒，症状消失后，要及时停药。为了巩固“战果”多吃几天药的做法实在没有必要。
注意用药对其它疾病的影响
张主任曾经遇到一个老年男性患者因为感冒而服用药物却引发了前列腺肥大的案例，感冒是治好了，但是发生了尿潴留。还有的老年朋友治疗感冒时忘记了自己青光眼的疾患，使青光眼恶化。这些案例都提醒老年朋友注意，治疗某种疾病的药物有可能会对现有的疾病产生影响，就诊时一定要向医生交代清楚自己所有的疾病。
有些药物外形十分想像，老年人可能会误服，也会造成严重的后果。作为儿女一定要为她们考虑周到。
提高老年人用药的依从性
关键词 老龄化;健康不安全;老年健康友好型;政策研究
中图分类号 C924.24 文献标识码 A 文章编号 1002-2104(2010)03-0073-06 doi:10.3969/j.issn.1002-2104.2010.03.014
人口老龄化已成为世界性的重大社会问题,一些经济发达国家早在上世纪中叶就进入老龄化 社会,发展中国家也将在本世纪中后期迎来老龄化的高峰。中国从2000年之后,正式跨入老 龄化社会,不仅是老龄人口数量最多的国家,更是世界上老龄人口增加最快的国家。这一基 本国情将对21世纪上半叶中国的经济发展、社会转型、国际竞争力乃至国家和社会安全产生 深刻影响。如何应对21世纪这一最紧迫、最严峻的挑战,如何构建一个老年健康友好型的社 会,已不仅仅是为老年人群谋福求利的问题,更成为攸关当代社会全体人群未来切身利益、 进而如何营造一个和谐、公平、可持续发展的重大社会问题和国家发展战略问题。本文就进 入老年社会所面临的老年健康不安全的严峻问题进行逐一分析,提出构建老年健康友好型社 会的基本政策框架和优先发展的政策体系。
1 问题的提出
传统意义上的健康主要强调生理功能的健全和生理机能的正常发展。而现代意义上的健康则 从生理、心理和社会多角度、综合性地探讨健康的机制。根据世界卫生组织(WH O)的定义,“健康 是一种生理、心理和社会的完全的安宁状态”,并以此作为衡量健康状态的一般标准。
人类的健康发展随疾病模式的转变经历了三个发展阶段(见图1):
第一阶段属于典型传统社会,表现为“三高一低”:高婴儿死亡率、高老年人死亡率、高人 口死亡率、很低的人均预期寿命。根据安格斯•麦迪森[1]估计,1870年时全世界 人口预期寿命只有26岁,1950年时达到 49岁(见表1);而在1949年之前中国人口预期寿命不足35岁(国家统计局,1999)。
第二阶段进入现代经济增长阶段,人类卫生条件改善,围产期疾病、营养不良、传染病 等疾 病得到有效控制,婴儿死亡率明显下降,老年死亡率在下降,人口死亡率不断下降,人口预 期寿命明显提高。
郝晓宁等:中国人口老龄化:健康不安全及应对政策中国人口•资源与环境 2010年 第3期第三阶段进入现展社会和老龄化社会,人类医疗水平提高,老年人的寿命延长,老年死 亡率大幅度下降,成为提高人类预期寿命的主要贡献因素。在这个阶段,由于生命周期的增 长,慢性非传染性疾病和老年健康成为主要关注的健康问题。
健康意味着人力资源系统在全社会范围内的合理布局与有效调控,只有人群在心理、社 会健康的同时达到了躯体健康,才可能有效地进行经济建设。但是人类并不是 自 然而然或自动地实现健康进步及其福利最大化的,却无时不刻、无所不在地面临健康不安全 的挑战和威胁。
所谓健康不安全,就是指健康处于危险状态、健康相关危险因素得不到有效控制,或者健康 权利受到剥夺的情况,人群不能同时满足心理、社会与躯体的完美健康状态。对健康安全的 挑战主要来自于社会变革与经济转型期生理、心理、环境与社会保障之间各种矛盾的冲突。 进入21世纪健康不安全正在成为人类不安全重大的挑战,也是社会发展最突出的挑战之一。 健康不安全表现为重叠的、多维的不安全现象(见图2)。
2 我国老年健康不安全的表现与特征
根据健康及健康不安全的定义,可发现老年人由于身体机能等退化,大部分处于相对弱势的 健康状态,面临健康不安全的风险最大。其特征表征如下:
2.1 生理功能与躯体健康维度
概括起来讲,老年人生理健康状况呈现出明显的“一降三多”现象,即生活自理能力下降, 健康疾患增多,慢性病增多,残疾或因病致残增多。
老年人生活自理能力下降。目前有8.9%的老年人生活不能自理,而且,老年 人生活不能自理比例增加速 度明 显:城市老年人不能自理 比例从1994年的5.3%增至2004年的6.9%,农村老年人从8.7%增至10.8%。[2]健康疾患增多,65岁以上老年人两周患病率为338.3‰,两周就诊率为280.6‰,住院率为84 .1‰,均高于其他 年龄组别。医院出院病人中60岁以上老人占27.1%,各种疾病等患病率均远高于其他年 龄组人群。慢性疾病高发,已成为影响 老年人健康的主要因素。60%～70%的老年人有 慢性病史, 其中约50%的患者同时患有2种以上慢性疾病[4],慢性病患病率为538.8 ‰[3],是全人口的3.2倍,平均住院时间为非老年人的1.5倍。残疾或因病致残率高,2006年全国60岁及以上的残疾人约有4 416万人 ,占到了全部调查残疾人总数的53%。[5] 60-64岁年龄组中,男性久病卧床患病 率为3.6%,女性为5.8%,而80岁以上年龄组更高达35.0%和50.8%。
2.2 精神需求与心理状态维度
老年人在生理改变的同时,心理也发生着变化,如认知功能障碍、出现失落感、孤独感、衰 老感、对疾病的担忧、对死亡的恐惧、对儿女的期望,对应激事件的反应和处理改变以及自 评健康状况差等现象。
老年人自评健康情况差,27.9%的城市老人认为自己健康状况好;而在农村老年人仅 占 23.1%[6]。认知功能下降,调查显示,我国65岁以上老人认知不健全的占38.9% [7]。大部分老年人有负性情绪[8],57%的老人对生活失去兴趣,有 孤独感 占50%,有抑郁感占45%,有衰老感占40%,55%有性格上的改变[9]。家庭“空巢化 ”也是影响老年人心理状态的一个重要因素[10]。空巢老人普 遍 都有孤独感,同时又伴有思念、自怜和无助等复杂的情感体验[11]。
2.3 社会功能与社会适应维度
社会功能对老年人的生活质量会产生重要影响[12]。一般来讲,老年人社会参与机会少、活动场所少,兴趣爱好少,参与率低。[13]20 00年,城市和农村老年人生活的社区内没有老年人活动室的分别占63.2%和59.2%,没有运 动场所的分别占67.4%和80.5%,没有老年大学的分别占74.7%和82.3%。城乡老年人参与 太极拳、书画、旅游、学电脑等活动的比例均不足10.0%。仅有3.3%的城市老人和0.4%的农 村老人参加老年大学,仅有5.7%的农村老人读书看报。部分老年人精神需求难以得到充分满 足,在宗教活动中寻求精神依托。老年人缺乏精神慰藉。城市老年人对自己生活满意的仅占 56.8%,在农村仅占42.0%[6]。
2.4 老年人社会保障情况
老年人享受退休金比例低。其中,78%的城市老年人享受退休金,年平均收入 为11 963 元;享受退休金的农村老年人占4.8%,享有集体养老补贴的仅 有0.4%,年平均 收入仅为2 722 元。[14]90%的老年人无法通过社会养老渠道获得基本生活保障 。高达45.3%的 农村老人认为自己经济没有保障[15]。而且,由于商业养老保险近几年才刚刚发展 起来,有商业养老保险收入的老年人还很少,[6]其对老年人经济生活的作用微乎 其微。
老年人医疗保障覆盖程度不高,并且存在明显的城乡差距。城市不能享受任何医 疗保障的老人为25.9%,而农村高达为55.3%。[14]医疗费用在消费支 出中比重高,20 06年城市老年人医疗费支出在消费结构中占8.8%,农村更占到10.7%;农村老年人中 非常担心生病时没钱医治的比例为20%。
2.5 老年人贫困情况
老年人贫困状况不容忽视,反贫困任重而道远。老年贫困人口中的 85%分布在农村 ,城镇老年人贫困发生率为2.5%,农村为8.5%,农村是城镇的 3.4 倍。而且低保线附 近积聚了数量不少的城市老年人,他们虽然没有生活在低保线以下,但是很容易由于突发的 事件陷入贫困 。[16]
贫困老年人的健康状况令人担忧,他们对于生活状况的自我评价也很低。关注贫困老年人, 特别是关注那些不享受离退休保障的老年人以及那些家中有病、残而负担很重的老年人家庭 ,应当是当前救助贫困工作当中的重点。
2.6 老年健康不安全的经济负担分析
老年健康不安全造成的身体疾患所带来的经济损失主要包括直接经济损失和间接损失两大类 。
根据2003年中国卫生服务调查所得的数据,[3]我们可以估算出老年人因疾病带来 的经济损失。疾病的直接经济损失部分分为门诊和住院费用两大部分。对于65岁以上老年人 ,平均每人两周门诊次数为0.281次,次均总费用(包括医疗费用和其他费用)127元,据此 估计,每年因门诊形成的总费用为874.6亿元;平均每人住院次数0.084次,次均住院总 费用 (包括医疗费用和其他费用)为3904元,估计每年因住院导致的总费用为308.3亿元。65岁 以上老年人因疾病导致的直接经济损失占全部疾病损失的19.17%,占整个GDP的0.98%。这 还不包括未就诊而采取自我医疗发生的费用。
老年健康不安全已成为当前突出的社会问题,不仅造成老年人身体痛苦、形成心理疾患、经 济上遭受损失,而且,也带来巨大的社会痛苦。因此,如何应对21世纪所面临的老年人 口健康不安全的挑战,构建老年健康友好型社会,成为当前迫切需要解决的问题。
3 老年健康不安全的对策研究与制度设计
老年人具有重要的社会价值,是有限的人力资源中重要的组成部分之一。他们不是 远离社 会人群的孤立群体,同样也是构建和谐社会的主要力量。老年人不仅是消费者和“老有所养 ”的受养者,在一定程度上仍然是生产者,是社会生产力中不可忽视的一部分,他们丰富的 阅历,长期生产、工作中积累起来的经验,成了社会的共同财富。因此,构建老年 健康友好 型社会,充分发挥老年人在构建健康友好型社会中的积极作用,使之成为社会物质和精神财 富的再生点、增长点,这也是进一步实现个人的价值,提升老年人口的健康水平和 生活质量状况一个非常实用非常有效的途径。
有效的公共政策功能定位是改善公平、提高效率、促进发展。老年健康友好型社会政策体系 实质是公共政策的一部分,在有限的资源条件下,公共政策的 趋向和政府作用是什么呢?我们认为必须要明确新的发展战略,旨在促进老年人口乃至全社 会的健康发展,保障人类安全,缩小健康差距,消除健康贫困。也就是通过制定和发展一系列有利于消除老年健康不安全的政策及体系目标,使有限的卫生资源得到充分 利用,极大程度地改善基本公共卫生服务的在欠发达地区和低收入人群之间的可及性,缩小 因贫富不均形成的健康差距和享受基本公共卫生服务水平的差距,进而提高全体人民的健康 水平与社会整体发展水平。 具体讲,包括如下几个方面内容:
(1)投资老年公共健康,建立服务均等化的公共卫生体系。第一,控制重大传染性疾病。老年人由于其生理机体功能的下降,健康脆弱性增 强,相对 更容易成为传染病的攻击靶目标人群。政府应该加大对重大传染病的控制,加强传 染源、传播途径、易感人群的全面控制,保护人群的整体健康。
第二,提供公共卫生服务。涉及老年人的公共卫生服务工作主要包括以下内容:预防保健工 作、社区老年人健康档案的建立、慢性非传染性疾病的防治及管理工作以及对老年人健康进 行风险评估等等。
第三,开展老年健康教育及健康促进。健康促进被认为是老年性疾病的重要防治措施和手段 。[17]是投资少、收益大、实现“健康的老年,提高其生活质量”的有效途径。主要包括饮食、运动、心理和慢性病管理,以及有关健康观 念 的内容。
(2)建立“广覆盖、高效率、适度水平”的老年疾病医疗救治救助体系。老 年疾病治疗服务产业主要包括老年门诊、老年医院以及提供老年疾病治疗药品与器材等等。在宏观卫生区 域规划的基础上,依托现有地域布局和设置老年医院,或是在医院里建设特色的老年专科门 诊,设立就诊绿色通道,实现老年人就诊优先制度。
同时,大力发展以社区医疗为依托的综合老年医疗服务网络体系,使其有能力向老 年人提供 慢性病与常见病的诊治等服务,并逐步形成以社区为依托、不同等级医疗服务机构 相结合的 老年医疗服务体系。不断完善老年患者在医院和社区卫生服务机构、健康照顾机构之间的双 向转诊机制。
(3)提高科技创新能力,大力发展适宜推广的老年健康技术体系。科学技术的发展能够提 供更为先进的工具与手段,高新技术的发展及在医学上的应用为疑难杂症的解决提供了可能 ,能够帮人们解除或缓解病痛,提高生命生活质量。以科技计划为依 托,以科技成果的 集成创新、推广应用为重点,加速健康科技工作重心前移、重点下移。紧紧围绕人民健康对 科技的需求,集成、调动国内外一切可以应用的科技要素,为人民健康服务,逐步形成“学 健康知识、用健康技术、促健康快乐”的良好氛围。
(4)开拓老年医学科学研究与开发体系。①要加强老年医学教 育学科建设:在高等医学院校开设老年医学课程,对医学生和进修生开展老年医学教育。在 中等医学教育层面上,应坚持面向农村、面向基层的办学方针,大力培养老年医学方面的中 级卫生技术人员。同时,要加大在职教育及岗位教育,大力提倡对在职医学人员的再培训与 教育,提高其技术水平和服务质量。②大力开发老年卫生领域人力资源:积极扩大老 年卫生领域的国际合作与人才交流,有计划、有步骤地引进有利于老年卫生事业发展的技术 、人才、资金、信息和现代化经营管理经验,不断开展新技术研究,促进老年卫生专业技术 骨干的培养。重视卫生技术劳务价值,提高老年卫生人力资源的利用效益。通过扩大社会服 务、有偿服务、挂牌服务、业余服务和兼职服务,把高技术引向基层、农村,更好地满足不 同层次的医疗保健需求。
(5)建立市场调节的老年健康服务产业体系。老年健康服务产业体系的发展主要包括如下几个方面:促进老年保健产品器械等服务提 业的发展,促进老年健康体育产业的发展,以及加快老年疾病护理与康复产业的发展。这方 面的服务主要包括:家庭病床和护理、健康咨询、康复中心和临终关怀以及提供医疗护理和 保健器材等等。政府可开办福利性老年公寓、托老机构作为家庭养老及独居养老的补充。同 时,大力鼓励社会力量承办或举办养老机构,补充并完善老年健康养老服务市场。
通过发展老年健康服务产业,可以提高老年人的生活质量,增进晚年生活的幸福; 有助于促进保障的社会化,解除老人的后顾之忧;能够有效地缓解因家庭结构 功能的变化而出现的老年人生活照料问题,使老年人在难以得到家庭照料的情况下,能够得 到社会的帮助,从而使他们能够安度晚年。发展老龄产业,不仅能为老年人服务,更好地满 足老年人日益增长的消费需求,提高其生活质量,还能扩大就业机会,体现国家的文明和进 步,促进社会共融[18]。
(6)建立注重公平的社会保障体系。完善的社会保障体系要在公平与效率,积累与储蓄, 发 展与稳定之间做出恰当的权衡。根据这个原则,结合我们目前的国情,通过社会救济、优抚 安置、社会服务、社会保险与商业保险来转移,借助国家、社会、集体、个人和家庭四种力 量,达到构建多层次、分阶段与经济发展水平相适应,农村与城市有机衔接的三维社会保障 体系的目的。
保障体系由最低保障、基本保障与补充保障三部分构成。在保障最低生活保障的基础上,完 善基本养老保障,并实行由家庭或个人购买补充保险作为保障体系有益而必要的补充,以完 善整个保障体系的构建。
在城镇加快建立统一、规范、完善的养老保险体系的步伐,完善基本养老金的正常 调整机制 ,多渠道聚集社会保障基金,应对人口老龄化高峰。在农村,要逐步建立和完善家 庭赡养、 土地保障和社会扶持相结合的“三位一体”农民养老保障体系,有条件的地方可实行对老年 人的集体福利制度。
按照政府救济和社会互助相结合的原则,构建多层次、多元化、多项目的贫困老人救助体系 。通过政府救济和社会互助 ,多渠道筹集资金,对特殊困难的老人实行临时性救助,大力倡导多种形式的扶老助困送温 暖活动,确实解决“老有所养”这一老年人最基本的问题。
要加快医疗保险制度改革,改善医疗条件,完善并加强贫困老年人医疗救助制度。满足老年 人最基本的医疗需求,使老年人及其家庭不致因为疾病导致个人及家庭经济“因病返贫”。
(7)加强与经济发展匹配的社会支持体系建设。改善并加强健康环境设施:首先要为居民提供安全用水设施和基本卫生设施。国家要继续缩小城乡在基础卫生设施上的差别,给予政策和财力支 持,以加快城市基础设施建设,赢得抗击疾病的胜利。其次,要为改善老年居民健康创造一些必要的外部环境和条件。各级政府应加大对老年人体 育场所及设施建设的投入,将其作为构建群众性、多元化体育服务体系的重中之重,政府支持与社会兴办相结合,合理整合社会资源,突破资金和场地的“瓶颈”。
加强信息、文化、法律、政策等方面的建设,构建健康友好型老年社会。充分利用 现代科技 的力量,发挥信息传递在老年健康友好社会中的重要性,尝试建立健康管理信息平台,便于 居民特别是老年人获得各种健康相关信息,实现自我健康管理。大力弘扬尊老敬老的优良文 化传统,创造有利于老年人继续接受教育文化环境,促进整个社会健康向上发展。完善老年 人相关权益的法律体系建设,用法律的手段保护老年人的合法权益。加强相关政策法规体系 的制定,不断完善老年政策的配套与衔接政策,并努力将其落实到实处,在全社会创造一个 尊老、敬老、助老的良好氛围。
4 结 论
我国老龄化的速度、规模、表现和特征,是我国基本国情的重要方面之一。应对老 年健康不 安全、建设老年健康友好型社会是构建和谐社会、维护社会经济又好又快和可持续发展的发 展战略问题。受经济发展和社会保障等因素影响,我国老年健康不安全在生理功能与躯体健 康、精神需求与心理状态、社会功能与社会适应、老年人社会保障、老年人贫困等维度都存 在一些突出的问题。65岁以上老年人的疾病负担分析,老年人因病直接经济损失占全部疾病 损失的1/5,约占整个GDP的1%。应对老年健康不安全的挑战,应从以下七个方面构建和设计 我国的积极老龄化政策体系:第一,投资老年公共健康,建立服务均等化的公共卫生体系, 如提供公共卫生服务,防控重大传染性疾病和健康教育及健康促进等;第二,建立“广覆盖 、高效率、适度水平”的老年疾病医疗救治救助体系,特别是要加强以社区医疗为依托的综 合老年医疗服务网络体系;第三,提高科技创新能力,大力发展适宜推广的老年健康技术体 系;第四,开拓老年医学科学研究与开发体系,如加大投入推动老年医学学科建设、人力资 源培养等;第五,建立市场调节的老年健康服务产业体系,包括各种为老服务和产品;第六 ,建立注重公平的社会保障体系,提高老年医保和救助的覆盖面和受益面;第七,加强与经 济发展匹配的社会支持体系建设,营造全社会敬老、为老的环境、文化和社会支持网络。(编辑:于 杰)
参考文献(References)
[1]安格斯•麦迪森,伍晓鹰等译.世界经济千年史[M].北京:北京大学出版社,2003.18. [Angus Maddison.The World Economy: A Millennial Perspective[M].Beijing: Pekin g University Press,2003.18.]
[2]汤哲,项曼君.北京市老年人生活自理能力评价与相关因素分析[J].中国人口科学,20 01,( S1):92-96.[Tang Zhe,Xiang Manjun. SelfRated Activities of Daily Livingof the Elderly in Beijing: An Analysis on Related Factors [J]. Chinese Journalof Population Science, 2001,(S1): 92-96.]
[3]卫生部信息统计中心.中国卫生服务调查研究第三次国家卫生服务调查分析报告[M]. 北京:中国协和医科大学出版社,2004.172-215.[Center for Health Statistics ofHea lth Ministry P.R.C..The Report on the 3rd National Health Service Investigationand Analysis[M].Beijing:Peking Union Medical College Press,2004.172-215.]
[4]吕桦,李盛,倪宗瓒.老年人群慢性病患病状况及对其日常生活能力的影响[J].安徽 医科大学学报,2001, 36(1):29-32. [Lü Hua,Li Sheng,Ni Zongzan.The status of ch ronic conditions among the elderly and the influencing factors related to ADL ofold people[J].Acta Universitis Medicinalis Anhui,2001,36(1):29-32.]
[5]第二次全国残疾人抽样调查领导小组,中华人民共和国国家统计局.2006年第二次全国 残疾人抽样调查主要数据公报[J].中国康复理论与实践, 2006,12(12):1013.[Leading G roup of the Second China National Sample Survey on Disability, National Bureau o f Statistics of the People's Republic of muniqué on Major Statistics o f the Second China National Sample Survey on Disability[J].Chinese Journal ofRehabilitation Theory and Practice,2006,12(12):1013.]
[6]中国老龄科学研究中心.中国城乡老年人口一次性抽样调查数据分析[M].北京:中国 标准出版社,2003.[China Research Center on Ageing. Data Analysis of the Samplin g of Survey of the Aged Population in China [M].Beijing: Standards Press of Ch ina,2003.]
[7]李志武,黄悦勤,柳玉芝.中国65岁以上老年人认知功能及影响因素调查[J].第四军医 大学学报,2007,28(16): 1518-1522.[Li Zhiwu,Huang Yueqin,Liu Yuzhi.Survey on co gnitive function and its influencing factors in aged people over 65 years old inChina[J].Journal of the Fourth Military Medical University, 2007,28(16): 1518 -1522.]
[8]周运生,刘兰,郭忠琴,等.银川市公寓老年人生活质量调查分析[J].宁夏医学院学报, 2003, 25(1):19-21.[Zhou Yunsheng, Liu Lan,Guo Zhongqin,et al. Survey on Life Q ualities Among Old Residents Housing in Apartments Located in Municipal Districtin Yinchuan[J].Journal of Ningxia Medical College, 2003, 25(1):19-21.]
[9]钟华荪,肖柳红,李宗亮,等.广州城区老年人生活质量的调查[J].中华护理杂 志,199 8,33(6): 314-317.[Zhong Huasun,Xiao Liuhong,Li Zongliang,et al. A Survey of el der People's Quality of life in Guangzhou City [J].Chinese Journal of Nursing,1998, 33(6):314-317.]
[10]罗惠芳.空巢家庭问题的研究现状[J].现代护理,2006,l2(7):601-603.[ Luo Huifang.Research on Problems of Emptynest Family[J], Modern Nursing,2006 ,l2(7):601-603.]
[11]丁海霞.空巢危机悄然来临[J].现代养生,2005,(3):10-11.[Ding Haixia. TheCrisis of Empty Nest Families Has Come Stealthily [J]. Health Care Today, 2005 , (3):10-11.]
[12]曾尔亢,梁渊,王红,等.老年人生活质量及其影响因素研究[J].国外医学社会医学分 册,2003,20(2):80-81.[Zeng Erkang,Liang Yuan,Wang Hong,et al. Study on Qualityof Life and Its Related Factors on Quality of Life of Aged People[J].Foreign M edical Sciences. Social Medicine Section,2003,20(2):80-81.]
[13]田雪原.大国之难――当代中国的人口问题[M].北京:今日中国出版社,1997.[Tia n Xueyuan. China's ProblemsPopulation [M]. Beijing: Jin RI Zhong Guo Press,1997.]
[14]郭平,陈刚.2006年中国城乡老年人口状况追踪调查数据分析[M].北京:中国社会 出版社,2009.[Guo Ping, Chen Gang.Data Analysis of the Follow up Survey on AgedPeople in China in 2006[M].Beijing: Chinese Society Press, 2009.]
[15]李晨.农民养老:一个迫在眉睫的问题[N].科学时报,2007-03-07(A03).[LiChen. Peasants' Oldage life: an Imminent Challenge [N].2007-03-07(A03).]
[16]中国城市老年人的贫困问题[J/OL].省略.cn/news_view.a sp?newsid=2002,2006-11-26/2009-06-2 3[the Problems of the Poverty for China's Urban Elderly [J/OL].省略.cn/news_view.asp?newsid=2002, 2006-11-26/2009-06- 23]
[17]姜宏, 王志红.从发表文献看中国社区老年人健康促进[J].护理研究,2004,18(12) : 2155-2156. [Jiang Hong,Wang Zhihong.Analysis on Health Promotion of Elderlyin Community in China from Published Literatures[J].Chinese Nursing Research,2004,18(12): 2155-2156.]
[18]基.积极应对人口老龄化,促进社会和谐发展[A].见陈国梁编.积极老龄化:第 八届亚洲/大洋洲地区老年学和老年医学大会“积极老龄化”中文论坛论文专辑[C].北京 : 华龄出版社,2007.71-81.[Zhou Yangji. Do Active Ageing to Prompt the HarmoniousDevelopment of the Society [A].In: Chen Guoliang. Active Ageing: The 8thAsia/Oceania Regional Congress of Gerontology and Geriatrics[C].Beijing: Hua L ing Press, 2007.71-81.]
China Ageing Population: Health Insecurity and Policy Research
HAO Xiaoning HU Angang
(Center for China Study, Tsinghua University, Beijing100084,China )
一、医院简介
昆明市第二人民医院是一所以老年医学和康复医学为优势的集医疗、教学、科研、预防、保健等为一体的三级甲等医院，是昆明学院非直属附属医院，昆明医科大学、云南中医学院等10余所医学院校的教学、实习医院，第一批云南省助理全科医师培训基地。2019年6月为配合国家植物博物馆建设，位于植物博物馆选址核心区的我院进行了搬迁，现过渡安置在三个院区，北院区（龙泉路871号）占地面积117亩、南院区（龙泉路672号附2号、龙泉路935号）占地面积42亩、东院区（光明路338号）占地面积50.4亩，三个院区合计占地面积209.4亩。
医院现有在职职工909人，床位1000张，临床科室31个，医技科室4个，职能科室16个。我院是云南省最具规模的老年医疗与康复机构之一，老年病科、呼吸内科为省级临床重点专科，康复医学科为省级临床重点专科省院共建项目，老年护理专业为省级临床重点专科培育项目，是昆明市0-6岁残障儿童抢救性康复机构。医院有昆明市老年综合评估技术中心、昆明市老年胃肠外科治疗技术中心、昆明市老年麻醉技术中心、昆明市老年骨关节病诊疗技术中心、昆明市吞咽障碍治疗中心等7个技术中心。
2020年全年诊疗人次：26.41万人次、出院人数27122人次，手术人数5913人次。
二、项目需求
(一）项目范围
昆明市第二人民医院（北院区、南院区、东院区）7*24小时服务。
（二）服务内容
1.治安维护;
2.消防安全;
3.监控值守;
4.日常巡视及隐患排查;
5.突发事件处置;
6.大型活动保障;
7.安全设施设备维护;
8.应急物资转运;
9.疫情常态化防控秩序维护;
10.绿化养护;
11.安保制度的持续改进;
12.安保台账资料维护。
三、调研程序
1.向社会公告项目；
2.有意向参与我院建设与发展的第三方机构下载填写调研表；
3.组织咨询座谈会
时间：2021年4月23日下午15:30、地点：昆明市第二人民医院北院区多学科会诊中心、携带相关资料。
本公告有效期自2021年4月16日至2021年4月23日。
特此公告。
昆明市第二人民医院
2021年4月16日
[关键词] 中医体质分类；老年综合评估；日常生活能力；认知功能
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）12（b）-0131-04
Clinical application research on TCM identification and nursing in comprehensive geriatric assessment
ZHANG Xiaojun1 LU Yanli2 WANG Yuanli2 ZHOU Shengfang3 PENG Na4
1.Department of Cardiology， Beijing Longfu Hospital， Beijing 100010， China； 2.Dean's Office， Beijing Longfu Hospital， Beijing 100010， China； 3.Department of Traditional Chinese Medicine， Beijing Longfu Hospital， Beijing 100010， China； 4.Department of Rehabilitation Medicine， Beijing Longfu Hospital， Beijing 100010， China
[Abstract] Objective To investigate clinical effect of TCM identification and nursing applied in comprehensive geriatric assessment. Methods 117 old people in North Yuan District Old Age Area of Beijing Longfu Hospital from March 2015 to March 2016 were selected. All patients were divided into intervention group （58 cases） and control group （59 cases） by using the random number table method. On the basis of general clinical nursing， intervention group was given nursing according to constitution identifications in TCM， including TCM prescription medicine and technical intervention. While control group was given only general clinical nursing treatment. ADL score when moving in， the forth week， the eighth week and the twelfth week between two groups were assessed. 12 weeks inpatient rate was calculated. Results ADL scores of two groups in the forth week， the eighth week and the twelfth week were higher than moving in （P < 0.05）. ADL scores of intervention group in the eighth and the twelfth week were higher than those of control group （P < 0.05）. 12 weeks inpatient rate in intervention group was lower than that in control group （P < 0.05）. Conclusion It′s of high clinical application value to incorporate TCM identification and nursing in comprehensive geriatric assessment. Treat the elderly according to their constitutions can help improve the ADL and cognitive function of the elderly， and lower inpatient rate.
[Key words] Constitution classification by traditional Chinese medicine； Comprehensive geriatric assessment； Activities of daily living； Cognitive function
老年综合评估（comfrehensive geriatric assessment，CGA）是一个多维度、多学科合作的评估，综合评价老年人的健康状况及其影响因素，如一般医学评估、躯体功能评估、精神心理评估、社会评估、环境评估和生活质量评估等，已逐步推广为老年医学临床实践的常用工具[1-3]。中医体质学指在中医理论的指导下，研究不同体质类型与疾病之间的关系，通过调整功能状态来改善体质，实现个体化诊疗，为从人群体质角度防治疾病提供理论基础和科学方法[4-7]。本研究旨在探讨中医体质辨识及调护纳入CGA的临床意义，根据体质特点制订个体化治疗方案的可行性及临床效应。
1 资料与方法
1.1 一般资料
北京市隆福医院（以下简称“我院”）为东城区老年病医院，其北苑院区为医养结合型院区，其特点为1～3层为养老区，4层为医疗区。养老区收治病情稳定、无急性医疗需求的老人，医疗区收治有急性医疗需求的老人，老人养老与就医可以在一栋楼里进行，根据入住老人的身体情况在养老区和医疗区进行双向转诊。选择2015年3月～2016年3月入住我院北苑院区养老区的老年对象117例，采用随机数字表法分为干预组58例和对照组59例。纳入标准：①年龄≥60岁的老年对象；②签署知情同意书。排除标准：①有传染性疾病；②有躁动无法配合；③合并严重心、肺、肝、肾功能障碍或糖尿病导致的昏迷；④不愿参与或依从性差。退出标准：①死亡；②拒绝继续参加实验者；③由于各种原因不能继续参与实验者；④出现其他重症疾病无法继续者。本研究经我院医学伦理委员会批准。
1.2 方法
所有入选患者8 h内采集病史资料，次日清晨空腹抽取静脉血测定血常规、血脂、血糖、同型半胱氨酸、血尿酸、尿蛋白、C反应蛋白、肝肾功能等生化指标，查尿常规、便常规。
对照组予常规的临床、护理治疗，包括生活护理、服用慢性病治疗药物、心理慰藉、营养配餐、防治跌倒及压疮护理等。干预组在常规临床、护理治疗基础上，由中医内科和针灸科医师根据患者体质类别辨证施以汤药及穴位针刺治疗12周。
入住我院北苑院区养老区时及其后的第4、8、12周分别进行CGA。
中医体质分类及判定标准：依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定自测表》[8]进行调查问卷。回答其中全部问题，每个问题按5级评分。计算原始分及转化分，同时参照《中医体质分类判定标准》[9-10]对体质进行综合判定。判定标准：平和质为正常体质，其他8种体质为偏颇体质。
1.3 ^察指标
以日常生活能力（activities of daily living，ADL）评定表（Bathel指数）和中医体质评判的结果作为CGA的主要依据。依据中医体质分类测评进行对症干预，评估患者治疗过程中ADL改善程度，计算并对比干预组与对照组的12周内住院率。
1.3.1 ADL 采用修订Bathel指数，包括10项内容：进食、转移、修饰、如厕、沐浴、平地行走、上下楼梯、穿衣、尿便控制。总分为100分，分值越高代表独立性越好、依赖性越小[11]。
1.3.2 12周内住院情况 随访并统计12周内的住院率，住院主要指由养老区转到医疗区或其他医院。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料情况比较
两组性别、年龄、饮酒和既往疾病史等比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
2.2 入住养老区老人中医体质分布特点
117例老人中，100%为偏颇体质。痰湿质41例（35.04%）、阳虚质32例（27.35%）、气虚质12例（10.26%）、湿热质10例（8.54%）、血瘀质8例（6.84%）、气郁质7例（5.98%）、特禀质5例（4.27%）、阴虚质2例（1.71%）。
2.3 两组ADL评分比较
两组入住第4、8、12周ADL评分均较入住时升高，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组入住时、入住第4周ADL评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；干预组入住第8、12周ADL评分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.4 两组12周内住院率比较
干预组7例入院，住院率为12.07%；对照组16例入院，住院率为27.12%，差异有统计学意义（P < 0.05）。
3 讨论
全球已步入老龄化快速增长期，预计到2050年60岁及以上的老年人群将达到20亿，比2000年翻了近2番[12]。随着我国传统家庭的结构变迁，使家庭养老的承受能力减弱，老年人的养老问题已经日益成为焦点问题[13]。CGA是老年医学的核心，是以“人”为中心的一种诊疗模式，目的在于全面系统地收集关于老年人的躯体、精神、疾病及社会需求等信息，通过改善并维护老年人的自我照顾本领，使老年人在居家或社区生活中长期获得较高的幸福感及满足感[14-15]。但由于老年人正气渐衰、邪气易袭的生理病理特点，实际年龄与机体年龄间的个体差异大，其个人的营养、功能状况、情绪、认知能力、社会经济状况、并发症及复合用药等，均对其临床治疗方案的选择有直接影响。
《素问・上古天真论》曰“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。丈夫七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭；八八，五藏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣。”随着年龄增加，人体各项功能减退，健康水平及生活质量下降。本项临床研究结果表明，年龄与体质类型相关，即随着年龄的增长，病理体质中痰湿质、阳虚质、湿热质的构成比呈递增趋势，干预组通过辨识中医体质类型予不同的中药及针灸调理后，以ADL评定量表和12周内住院率的结果作为评价指标。本研究通过中医体质分类制订个体化中医药治疗方案，干预组入住第4周ADL评分与对照组比较差异无统计学意义，入住第8、12周ADL评分均高于对照组，12周内住院率低于对照组。
探讨原因如下：体质是生命过程中在先天遗传和后天获得基础上表现出的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的特质，在许多情况下决定机体和对某些疾病的易患性和病变过程中的倾向性[16]。中医体质学是在中医理论基础上，研究人体不同体质类型的生理和病理特征，分析疾病发生、发展过程中所反映的状态，以此判断疾病的性质及预后，从而指导疾病防治和康复的学科[5]。彭照云[17]根据老年人的体质类型差别制订个性化的调护方案，通过多种方式综合调整6个月，发现老年人的生理功能、总体健康状态、活力状态、社会功能、情感职能及精神健康评分均有不同程度上升，平和体质增多而其他偏颇体质比例下降，认为开展中医体质辨识并根据体质类型实施辨证调护，能较好地改善农村老年人的身心状况，提高其生存质量。中医辨隐施治体系构建的关键技术环节是准确选定无症状患者；利用体质学资料、体征和辅助检查指标逐一按中医阴阳五行标准分类，然后用八纲辨证结合脏腑辨证原则分型；分型后仍按中医传统辨证对应选方治疗[18]。本研究发现干预组老年对象通过辨别体质对症给予中药和针灸调理，能有效改善临床症状，提高ADL，使12周内住院率明显降低，体现了中医养生服务在养老机构的优势。中医体质学说正是以生命个体的“人”为研究出发点，以中医理论为指导，为中医药针对性治疗提供参考依据，充分发挥传统中医“治未病”优势，中t体质辨识与CGA目的相同，将中医体质辨识应用与CGA结合，将有助于发现老年人的潜在风险，从饮食调摄、情志调节、生活习惯等方面对老年患者偏颇体质进行调护和指导，做到未病先防[19-20]。本研究病例数及观察时间均有限，期待大规模前瞻性研究。
[参考文献]
[1] Bassem E，Kim EH. The geriatric assessment [J]. Am Fam Physician，2011，83：48-56.
[2] 宋岳涛.老年医学的核心技术―老年综合评估[J].中国现代医生，2012，50（23）：9-11.
[3] 严静.老年综合评估应用及进展[J].中华保健医学杂志，2015，17（1）：1-4.
[4] 朱燕波.中医体质分类判定与兼夹体质的综合评价[J].中华中医药杂志，2012，27（1）：40-42.
[5] 柳璇.《老年版中医体质分类与判定》量表研制与初步应用分析[D].北京：北京中医药大学，2013.
[6] Yu R，Zhao X，Li L，et al. Consistency between traditional Chinese medicine constitution-based classification and genetic classification [J]. J Tradit Chin Med Sci，2015，2（4）：248-257.
[7] 张小芳，莫辛欣，李志月，等.老年人中医体质养生的SWOT分析[J].全科护理，2016，14（22）：2308-2310.
[8] 中华中医药学会.中医体质分类与判定（ZYYXH/T157-2009）[J].世界中西医结合杂志，2009，4（4）：303-304.
[9] 柳璇，王琦.《中医体质分类与判定》标准修改建议及分析[J].北京中医药大学学报，2013，36（5）：300-304.
[10] 任小娟，王琦.应用《中医体质分类判定标准》进行个体化健康管理研究初探[J].中国中医药信息杂志，2007， 14（7）：1-2.
[11] 宋岳涛.老年综合评估[M].北京：中国协和医科大学出版社，2012：24-26.
[12] 祁华金.中国农村老年人慢病情况及其对日常生活能力的影响研究[D].济南：山东大学，2014.
[13] 张雪霞，朱丹.北京地区养老院服务和管理现状[J].护理研究，2006，20（8）：1985-1986.
[14] 万朝晖，丁群芳.老年综合评估的应用描述[J].中国全科医学，2010，19（2）：2184-2186.
[15] 毛祚燕.老年综合评估护理在老年冠心病患者中的应用效果[J].中国当代医药，2015，22（34）：186-188.
[16] 王琦.中医体质学说研究现状与展望[J].中国中医基础医学杂志，2002，8（2）：86.
[17] 彭照云.辨证调护对农村老年人中医体质及生存质量的影响[J].社区医学杂志，2014，12（9）：28-30.
[18] 刘勇，刘卫，刘怡辰，等.论中医辨隐施治体系的构建――以无症状性高血压为例[J].中医杂志，2016，57（13）：1163-1165.
[19] Xue D，Han S，Jiang S，et al. Comprehensive geriatric asse-ssment and traditional Chinese medicine intervention benefit symptom control in elderly patients with advanced non-small cell lung cancer [J]. Med Oncol，2015，32（4）：1-7.
