发布时间：2023-08-23 16:53:30
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[文献标识码]C
[文章编号]1005-0019(2009)7-0242-02
[摘要]目的:探讨在精神科封闭管理模式下如何减少和防止护理工作中风险,减少医疗纠纷的发生。方法:从风险因素的识别,涉及的法律问题(如:监护权、格式条款)等方面进行经验总结,对风险因素进行综合分析,针对危险因素提出防护对策。结果:风险的发生与医疗护理工作针对群体的特殊性、患者病情变化的突然性、封闭管理模式的局限性、患者家属认知的错误性、告知工作的无效性、工作环境的复杂性等有关。结论:护理人员只有做好风险评估及其识别,规范职业行为,对容易造成护理风险的工作环节提高警惕并积极采取应对措施,才能在工作中有效减少风险的发生,继而提高风险防范能力。
[关键词]风险管理;精神科护理;封闭管理模式
护理风险是指存在于整个护理过程的可能会导致病人损失和伤残事件的不确定性和可能发生的一切不安全事件[1]。在封闭管理模式下,护理人员24h面对精神病患者,护理风险始终贯穿在护理操作、处置、抢救等各环节和过程中,患者随时可能有自伤、伤人、毁物、逃跑、甚至自杀等意外事件的发生,一旦发生意外事件,给患者和家属甚至社会都带来不同程度的痛苦和影响,同时医院和护理人员将承担经济、法律、人身的风险[2]。因此在封闭管理这一模式下,加强风险管理对于确保护理安全、提高护理质量,减少医疗纠纷的发生,构建和谐医院具有重要意义。现将经验介绍如下:
1精神科护理风险的识别
1.1患者自身因素:精神病患者由于精神症状的控制或影响,对各种危险因素缺乏辨识能力,容易发生针对自己的暴力行为危险(如:自杀、自伤)、针对他人(物)暴力行为的危险(如:伤人、毁物)、外跑、跌倒、噎食等不可预料的情况;住院期间在患有精神疾病的同时可能合并躯体疾病,但由于患者缺乏对躯体不适的相应主诉,使护理观察产生难度;患者自知力缺乏,不承认有病,常拒绝治疗,对治疗依从性差的患者需要采取必要的措施,如:强制保护、鼻饲、肌肉注射、静脉注射及口服各种精神科药物,尽管严格按照操作规程,但仍存如下风险:强制保护患者可能会出现扭伤、擦伤、甚至摔倒或意外骨折情况;强制治疗时可能会因患者挣扎出现预料想不到的特殊情况;患者不合作可导致输液中针头滑出血管外,需反复穿刺,易造成皮肤表面青紫、淤血。
1.2患者法定监护人(或法定人)对法律法规认识错误法定监护人(或法定人)将患者送入医院封闭病房治疗后,通常认为其应该对患者承担的监护权便也移交给医院且在封闭管理模式下,法定监护人(或法定人)缺乏对患者病情连续动态的观察,对精神科医学知识不够了解,对患者病情恢复期待过高,忽略由于既往病程的迁延、对药物治疗敏感程度、患者对治疗的依从性、个体差异等治疗结果可能不同。一旦疾病痊愈情况不佳、出现并发症或意外死亡等情况,患者家属便把所有责任强加于医院,容易引发医疗纠纷。个别患者及家属缺乏道德修养,如果医院不能满足自己的索赔要求,便进行医闹,严重干扰医院正常的诊疗秩序。
1.3危险物品存在的不可避免性:普通的日常生活用品在精神病患者不合理的使用情况下可成为危险物品。如:衣物可能成为其辅助自杀的工具;牙刷可能成为自伤或伤人的工具。衣物、牙刷等都是日常生活的必须品。
1.4为保护患者人生权利而造成的监控盲区:有关法律规定:精神病患者仍享有隐私权。虽然在病房大厅设置了监控摄像头观察患者的活动,但涉及患者隐私的场所,如:厕所、休息室便成为监控盲点,存在安全隐患。
1.5护理人员因素:对潜在的风险缺乏预见性认识;对病人观察不到位;护理人力资源配置不合理;不重视护理文书的书写规范;不严格执行护理规章制度及操作规程等。
1.6书面告知文书在法律判定中的有效性存在争议:患者在住院时要和医院或科室签订住院协议、封闭病房知情同意书。但此协议在产生医疗纠纷的法律诉讼中常被判定为格式条款(合同)。《合同法》第三十九条规定:格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定,并在订立合同时未与对方协商的条款。所以住院协议书、知情同意书在法律庭审中通常会产生以下争议:住院协议、知情同意书中的条款是医院单方面制定的;非拟定条款的一方当事人(患方)对于医院方提出的条款并无或欠缺实际协商的机会,条款的定型化导致了患方只能接受或不接受协议内容,这样违反了合同自由的原则。协议中存在免除或限制医院方责任的条款,使医患双方地位不对等。《合同法》第四十条规定:提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的,该条款无效。所以住院协议和知情同意书中的条款通常只能起到让患方知情的作用。
2精神科护理风险管理应对措施
2.1做好入院宣教,履行告知义务,明确法定监护人(或法定人)对患者应尽的责任:根据《中华人民共和国民法通则》第十七条规定有关规定,精神病医院不是也不可能是精神病患者的监护人。患者住院期间医务人员负责治疗及护理,无监护与被监护的关系,监护权能移交。在目前医疗纠纷中,绝大多数纠纷不属于医疗过失,而是部分民众对医疗风险不认识、不承担的反应[3]。所以在患者入院时医务人员应认真履行告知义务,消除患方的错误认识,使其明白应对患者履行的责任并未因患者住院而发生改变。针对自伤、自杀、暴力行为严重的患者,要求家属留陪护。
2.2坚守岗位,履行职责,避免差错事故的发生:按照国务院颁布的《医疗事故处理条例》第一章总则第二条规定:医疗事故,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的医疗事故。以此可知医疗事故的认定主要依据2点:(1)存在医疗、护理过失。(2)患者人身损害的不良后果由过失直接造成。工作人员是否坚守岗位、尽职尽职是事件定性的关键[4]。根据最高人民法院《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见(试行)》第一百六十条的规定,在幼儿园和学校生活、学习的无民事行为能力人或在精神病医院治疗的精神病人,受到伤害或者给他人造成损害,单位有过错的,可以责令这些单位适当给予赔偿。所以在法律诉讼经济赔偿的裁定中,医院是否有过错及其过错的严重程度直接关系到赔偿数额的多少。
2.3严格执行分级护理制度,落实巡视制度:对有自杀、自伤、暴力行为、出走等重点患者,设置醒目的提示牌,当班护士熟记病人床号姓名、年龄、诊断、病情、心理、睡眠、饮食等情况,置视线范围内活动,严密观察其意识趋向,行为动向。设置重点监护室,按护理级别合理规划时间进行巡视。观察病人不完全依靠监控设备,巡视时做到“不远观要近查”,也就是进行护理巡视观察时不隔窗不隔门,要到床旁近距离观察,注意生命体征的变化。
2.4做好病房安全检查
2.4.1设置固定的场所接待来探望患者的家属,设专人对家属所带物品进行检查,防止危险物品带入病区,及时和家属沟通交流做好安全宣教工作。
2.4.2做好病区药品、物品、约束带的管理。进出治疗室、护士站、办公室时应随手关门,保管好随身携带的物品。
2.5完善书面告知文书的相关内容:遵循公平的原则拟定书面告知文书条款,明确医患双方的权利和义务。提示患方注意“免除责任”、“限制责任”的条款并采取醒目的标注方式。在书面格式上可采取把条款内容的字体加粗、字号加大或加下划线等方式进行提示。或把重点内容读给家属听并给予解释说明,履行告知义务,尊重患方的知情权。在告知过程针对知识文化层次较低或不识字的患者家属应更加的耐心细致。在签字中除了签署患方的名字外,还应写“已知情”、“无异议”等内容,更加明确表示医院方就协议条款内容进行了详尽告知,患方对协议条款内容理解并同意。在日常护理工作中总结患者家属常见的认识误区及医疗知识盲点,拟定有针对性的护理告知文书,认真履行告知义务,做好与家属的沟通解释工作,进行有效沟通,对家属提出的问题进行耐心解答,尽量从源头上杜绝护患纠纷隐患及避免潜在冲突。
近年来，自然灾害的发生日趋频繁，我国对尽早建立有中国特色的巨灾保险制度充满期待。无论从国际实践，还是从我国国情分析，“政府主导，市场运作”都是我国巨灾保险经营模式的一种较好的选择。近年来，国内有不少学者对于我国巨灾保险市场以及政府干预巨灾市场进行了研究。魏华林(1994)提出，应以三维保险机制为基本框架，建立农业灾害损失补偿的网络系统；姚庆海(2007)对政府和市场在巨灾保险中的作用进行研究；张庆洪、葛良骥等(2008)、张宗军(2008)、何小伟(2009)把巨灾保险市场失灵的原因归结为巨灾保险的“厚尾分布”特征，更适合在时间跨度上实现纵向分散；官兵(2008)认为，巨灾保险市场失灵的原因表面上看是保险的跨时风险功能存在不足，实际上是保险公司的上游资本市场不完美所致；谢世清(2009)、贾清显和朱铭来(2009)年在关于建立巨灾基金研究中，提出了由政府、商业性保险公司、再保险公司、个人和地震保险基金共同参与建立巨灾市场。
本文的创新之处在于，在“政府主导，市场运作”的我国巨灾保险经营模式的基础上，选取了政府干预巨灾市场面临的“困局”这一独特视角，对政府应如何干预市场以及各自职责做了进一步的研究。“困局”至少有三：首先，在构建整个巨灾机制时，政府如何在公平还是效率目标中取舍？其次，政府是否应过早地干预市场？尤其是在巨灾基金归纳初期，为应付初期可能发生的偿付能力不足，对政府提出更大的支持需求。但同时的矛盾是，初期若政府过早过多的干预巨灾保险市场，其对市场的负面影响将更明显，这形成了一个新“困局”。最后，我国巨灾保险经营模式中政府的最终角色，究竟是最后再保险人还是最后贷款人？
二、巨灾保险及其失灵原因分析
我国是世界上自然灾害最严重的少数国家之一，灾害种类多、发生频率高、分布地域广、造成损失大(表1为2010年全国十大自然灾害事件)。另一方面，由于我国保险业所承载的损失补偿和社会管理功能尚未充分发挥，进一步凸显了加快发展我国巨灾保险制度的迫切性。表2与表3分别为世界上经济损失最大的4次自然灾害、我国巨灾事件损失与保险补偿情况表。通过对比分析，历年来我国巨灾事件中保险赔偿金占直接经济损失的比重，要远远低于西方已建立相关巨灾保险制度的国家。
政府参与巨灾风险管理的原因为巨灾保险市场失灵。所谓巨灾保险市场失灵是指由于巨灾风险的系统性、信息不对称性等特点导致市场机制不能有效运转，商业保险公司选择退出巨灾市场，从而出现有效供给不足，无法实现风险最优分配的现象。
首先，巨灾保险具有公共性的特点。政府作为公共产品供给主体，有着先天的优势。从公共产品的特征角度而言，公共产品，尤其是普适性强的公共产品，一般具有成本高、规模大、周期长、收益低等其他特点，私人企业没有激励或者没有能力来投身于公共产品供给活动。
其次，与普通风险相比，巨灾风险更适合在时间跨度上实现纵向分散。即用非巨灾业务年度的保费收入和盈余弥补巨灾业务年度的赔付和亏损。巨灾风险的时间分散在理论上能够成立，但实际当中却很难被商业保险公司采纳。主要原因是保险公司建立巨灾准备金会影响其流动性，难以实现年度保费收入和潜在巨灾损失之间的匹配。同时，保险公司通常有“模糊厌恶”的特征。由于缺乏历史数据，保险人很难对风险精确定价，从而选择规避巨灾风险。
再者，从巨灾分散的手段分析。保险公司可以通过再保险市场有效分散风险，避免偿付能力危机。但由于巨灾风险具有一定的系统性和伴生性，再保险也不可能实现完全意义上的分散。外部融资的另一种渠道来自于资本市场，即风险证券化发展缓慢，主要原因在于发行成本和投资者要求的回报率居高不下。
最后，从投保人的角度分析。由于巨灾保险的特点，可能造成投保率较低的情况，如果政府不参与整个巨灾制度的建设，可能导致制度性失败。
Lewis和Murdock(1999)提出的以促进保险市场发展为干预指导思想的“市场增进论(Market Enhancing View)”受到较多关注。他们将“市场增进论”定位于传统的自由放任理论和市场干预理论之间的一种理论。
“市场增进论”认为，一方面，私人保险市场虽然能够实现损失补偿和鼓励减灾的双重目的，但是它在现实世界中所存在的诸多缺陷使得其只能部分解决巨灾损失补偿问题；另一方面，政府所具备的调动资源的能力使得其实现灾后社会财富再分配的目的，但是政府的补偿会产生道德风险，并制约私人保险市场的发展。因此，“市场增进论”主张政府的干预应该致力于弥补市场自身的不足，从而更好地发挥私人保险市场的基础作用。“市场增进论”同时强调，主张政府干预巨灾保险市场的目的是进一步增强私人保险市场的发展效率，但是不应该挤出和替代私人保险市场。政府和私人保险市场之间应该实现有效的合作关系。
三、政府干预巨灾市场的“困局”
(一)困局一：公平优先还是效率优先？
Freeman和Scott(2005)指出，很难找到一个统一的标准来判别什么是“最好的”政府干预方式。比如，对于讲求市场效率的经济学家而言，政府的任何干预都会带来效率的损失，而政府需要做的就是尽量不要干预保险市场。但是，关注社会公平的经济学家会考虑到巨灾补偿的公共产品属性，他们也会更多地从公平而不是效率的角度来看问题。Trebilcock和Daniels(2006)认为，从效率的角度来看政府最好不提供任何灾后救助，以激励人们购买巨灾保险。但是这在现实的政治中是几乎是不可能的。因此，对于政府是否应该干预巨灾保险市场，我们应该结合一国实际进行考虑。
尽管Priest(1996)分析的出发点——“减少社会风险”是各国巨灾风险管理的一个重要目标，但是一些学者却认为这不应是唯一目标，因为它过于强调效率而忽视了公平。
由于长期受到计划经济体制影响，我国行政导向极强，在灾害面前过于注重财政力量而忽视了市场化的保险力量，使得财政支持成为整个风险承担机制中的主导力量。这虽然可以迅速调动各种资源，集中全国之力进行灾害管理，但也存在诸多问题。巨额的财政支出打乱了原有的计划，影响了预算，造成财政收支不平衡，不利 于实现社会风险防震减灾的激励目标，降低了资源配置效率。
建立中国特色的巨灾保险制度，必须充分考虑我国国情，并有机衔接目前业已形成的防灾减灾和应急管理体系，在现有体制下扩大市场作用，建设更富有效率的新型创新制度。
(二)困局二：政府是否应该过早过多地干预市场？
在“政府主导，市场运作”的巨灾保险经营模式下，政府一方面要保证各方行为协同一致，促进供需平衡；另一方面，在发生极端损失事件时，给予支持。随着商业保险承保能力和资本市场风险分担能力的逐渐积累，政府的参与程度再逐步减少。特别是在我国保险市场不成熟的情况下，政府积极参与到整个巨灾保险市场体系的构建中来，从各方给予支持，是整个巨灾保险市场能否成功的关键。
但从另一方面看，政府应该避免直接经营和提供巨灾保险，以防对商业保险市场造成“挤出效应”。如果商业保险市场因为承保能力有限而无法提供解决方案时，政府应该为商业保险市场提供再保险和最后贷款，并尽量减少对风险基础保费信号的扭曲。特别是在巨灾市场初期，过早过多地介入市场，对于整个巨灾市场的今后发展与完善是不利的。
佛罗里达州保险市场上的“费率门”事件就是政府干预市场造成不良影响的实证。为促进佛罗里达州财产保险市场的稳定、提高保险覆盖率等，佛州政府对保险市场进行干预，成立了具有半官方性质的佛罗里达住宅财产和意外联合承保组织，允许它以较高的价格向风险很高并且无法从商业保险市场获得保险保障的居民提供飓风保险；成立佛罗里达飓风巨灾基金，赋予其政策优惠以扩张资本规模，向州内保险公司提供巨灾损失再保险；对保险费率进行管制。这些干预措施影响了私人保险市场的正常秩序，这使得私人保险市场与政府之间的矛盾开始显现。比如，在安德鲁飓风之后的很长时间里，监管部门和私人保险公司之间对保险费率的合理性问题一直都存在着争议，并成为影响私人保险市场和政府关系的最敏感因素。
佛罗里达州的巨灾保险市场展示了当私人保险市场无法有效应对频繁发生的巨灾风险时，政府干预是带来什么后果。面对这一巨灾保险困局，并不能对政府干预进行简单的否定或肯定，因为经验已经表明，巨灾保险问题往往会超出经济问题的范畴，演变为复杂的政治问题。从这个意义上说，很难用一个统一的标准来判别佛罗里达州巨灾保险市场的成功与否。
同样，我国在构建巨灾保险体制过程中，如何权衡上述矛盾，将是一个新“困局”。
(三)困局三：政府的角色——最后再保险人还是最后贷款人？
目前，基本上所有实施强制巨灾保险制度的国家都扮演着巨灾损失最后再保险人或最后贷款人的角色。从国际经验看，政府通过建立巨灾基金分散巨灾风险，承担最后再保险人的角色(Asian Development Bank，2008)，但政府多大程度上参与分散巨灾风险，取决于各国保险市场的情况，也取决于各国政府的态度。政府在巨灾风险中的角色并没有得到完全一致的认识(Commius，2005)。同时，巨灾债券化使得保险人可以利用资本市场进行风险分散，这既是对传统再保险的补充，也是挑战。
最后再保险人是基于传统意义上的角色，指政府在整个巨灾保险机制中所起的最后向市场提供的最终再保险的角色，以保证市场在无法分保时有人能予以支持，以保证巨灾制度的继续运行。
无论是最后再保险人还是最后贷款人的角色，都不是纯粹的市场化的巨灾风险运营模式。从巨灾风险失灵的重要原因分析，巨灾风险在跨时风险分担上的欠缺，提出了把政府作为最终贷款人的角色要求。政府可利用强大的跨时投融资能力，强化原保险公司与再保险公司承担巨灾风险的能力。从这一意义上看，政府作为最后贷款人对于市场的影响要小于最后再保险人。
但是，由于巨灾保险市场特点，特别是我国保险市场不够发达，巨灾再保险市场有限以及保险证券化程度低的现状下，政府作为最后再保险人，对于整个巨灾保险市场的构建有着很强的托底意义。但这种作用，对于商业保险市场的发展存在负面激励。如何结合我国实际定位政府的这种角色，又一个“困局”。
四、西方主要国家巨灾保险制度中政府与市场职能比较分析
世界上主要的灾害多发国家和地区大都采取政府支持或直接介入的形式，一方面由政府制订有效的公共政策，提供适当的财政资助，另一方面有保险公司的广泛参与，采取市场化的运作方式，形成一个国家性或地区性的保障体系。各国经验显示，巨灾保险可以大大减轻巨灾事件给国家财政造成的负担，而政府的过度参与灾害的事后补偿往往会适得其反，达不到很好的管理效果。
中国救灾支出、民政事业费支出情况
(一)美国国家洪水保险计划(NFIP)
美国国家洪水保险计划依据1968年《国家洪水保险法》而建立，其目的是提供消费者可以负担得起的洪水保险，解决由于洪灾损失的逐步升级而使广大纳税人承担的救灾款不断上升的问题，以及通过对洪泛区征收洪水保险费，引导土地开发远离洪泛区。以社区为基础并带有一定的强制性。参加洪水保险计划是以社区为单位，而且只有在充分实施了洪泛区管理条例的社区参加NFIP后其所在地房屋所有人才有资格购买洪水保险。提供基本的保障。国家洪水保险保障的对象只是居民家庭以及某些小型企业的财产，而且有最高承保限额的规定。
图1 1950-2010年间全球自然巨灾发生频次
图2 1950-2010年间全球自然巨灾经济损失和保险损失
私营保险公司参与日常业务运作。国家洪水计划虽然主要由联邦政府管理和运作，但私营保险公司以人的角色参与。私营保险公司向居民出售洪水保险，其保费收入上缴国家洪水保险基金，在洪灾发生时及时办理有关赔偿手续和垫付赔偿资金，但赔付也由国家洪水保险基金支付。
国家参与承担风险。一般而言，NFIP虽享有免税待遇，但经费和赔付资金来源只是所收取的保费，但在损失超过历史平均水平时，NFIP有权向财政部进行有息贷款，如果有更多融资需要，国会授权提高其贷款限额，甚至可能会提供特别拨款。
(二)美国佛罗里达州飓风灾害保险制度
佛州的飓风保险制度内容丰富。政府不仅参与飓风直接保险市场，还直接提供飓风再保险保障。佛州公民财产保险公司(Citizens)和佛罗里达咫风巨灾基金(FHCF)是整个飓风灾害保险运行机制中重要、不可或缺的组成部分。
佛州 公民财产保险公司由佛罗里达风灾承保协会及佛罗里达住宅联合伤亡和财产承保协会在2002年合并而成，是享受政府免税待遇的非营利团体，专门承保那些私营保险商不愿承保的飓风风险，但它也为一般的家庭和企业提供具有广泛责任的住宅保险。
Citizens在签发保单及支付赔款方面和一家商业保险公司无异，但如果Citizens发生亏损，就有权向州内有营业执照的保险人根据其市场份额进行摊派，而这些摊派最终会转嫁到被摊派保险公司的被保险人身上，从而实现保险成本在州内所有被保险人之间的共同分摊。飓风巨灾基金(FHCF)是州政府经营的巨灾再保险项目，于安德鲁飓风发生后在1993年11月成立，以应对有关飓风再保险的取得性问题。
基金来源由州内承保住宅险的业者根据各公司所面临巨灾损失的风险程度出资赞助，并提供州内保险人的再保险需求。州内保险人均必须参加。FHCF每年根据风险暴露的程度预设承保最高总限额及行业免赔额，这是决定每个保险公司各自的免赔额和承保最高限额的基础。
(三)日本地震保险制度
日本的地震保险体制是以1964年新泻地震灾害为契机，1966年国会审议通过而建立的。与此同时，日本还颁布了地震保险相关法律和地震再保险特别会计法案，以确保地震保险制度的顺利实施，该制度规定以各保险公司出资成立日本地震再保险公司，专门负责地震再保险业务。之后，日本的地震保险制度在使用过程中还作了多次修改，特别是在1995年阪神大地震后，对地震保险的内容、保险费率的确定以及政府和保险公司各自的职责等方面作了较大的修改。
1996年，日本出台了新的地震保险制度。新制度将家庭财产与企业财产分开，并采取不同的保险政策。日本的家庭财产地震保险作为家庭财产保险的附加险出售，不能单独投保。日本的家庭财产地震保险由商业保险公司向公众出售，然后全额分保给JER。JER将会自留一部分风险，然后将剩余风险分成两部分，一部分根据保险公司的市场份额转分给市场，一部分分给政府，即由民间保险公司与政府共同承保，震后损失赔偿按照损失分级确定。日本的企业财产地震保险采取商业化模式运作，政府不直接参与。但可通过间接方式对企业地震保险的经营采取必要的干预和限制。
(四)新西兰巨灾保险体系
新西兰的地震保险制度被誉为全球运作最成功的灾害保险制度之一，其主要特点是国家以法律形式建立符合本国国情的多渠道巨灾风险分散体系，走政府行为与市场行为相结合的道路来尽可能分散巨灾风险。
新西兰地震风险的应对体系分别由分属政府机构、商业机构、社会机构的地震委员会、保险公司和保险协会三部分组成。地震委员会设立专门基金，资金来源一部分是投资收益，另外一部分是居民购买财险时强制收取的震灾险。一旦灾害发生，地震委员会负责法定保险的损失赔偿；保险公司依据保险合同负责超过法定保险责任部分的损失赔偿；而保险协会则负责启动应急计划。为了分散保险公司与地震基金的风险，保险公司通过国际再保险市场分散风险。当巨灾损失金额超过地震委员会的支付能力时，由政府作为风险的最后承担者来兜底，但地震委员会每年须向政府交纳一定比例的保证金。
国际巨灾保险模式比较
通过上述几种模式的比较分析，可以看出，由于巨灾风险的特殊性，这些国家的政府都直接介入或间接支持，积极发挥国家的信用作用，制定有效的公共政策，重视工程性防损减灾措施的实施。各国都是立足本国国情，针对主要的巨灾风险进行单独的有效经营管理，注重传统和新型的巨灾风险控制手段的运用，构建全国性或区域性的保障体系。尽管各国巨灾制度各有不同，但都或多或少的体现了政府的作用以及充分发挥市场的作用，建立了多层次的风险分担机制，以求发挥各方作用尽可能分散巨灾风险。
五、中国巨灾保险市场构建中政府与市场职能的界定
Freeman和Scott(2005)、Schwarze和Wagner(2009)认为，政府对巨灾市场的干预应考虑到各国保险市场的发展程度、风险状况和政治文化等因素。一是保险市场的发展程度。如果一国保险市场的发展程度较高，保险市场可以被作为解决巨灾损失的重要途径。反之，政府进行强有力的干预就更有必要。二是风险状况。如果面临的巨灾风险相对较低，那么该国会倾向于提供覆盖多风险的综合性巨灾保险项目；如果面临着某些特别严重的巨灾风险，则会倾向于专门的巨灾保险项目。三是政治文化因素。看重社会团结和国家福利的国家往往倾向于建立政府支持的巨灾保险项目，看重竞争和市场效率的国家更倾向于依靠私人保险市场。
科学地划分政府与市场的职责，使之既遵循市场规律，又符合我国国情，是化解“困局”的现实选择。将政府的职责定位为组织引导，为巨灾保险制度的实现提供法律、会计、税收与金融等多方面的政策支持，而将具体业务的经营、损失的转移等交由市场，由商业保险公司自行运作。这样可以兼顾公平与效率，充分调动市场的积极性。
界定二者在巨灾风险管理中的责任与功能，并不是要将两者割裂开来，而是应该在充分认识到不同的前提下，更好发挥各自的作用，在此基础上进一步加强市场和政府的密切联系，促使整个巨灾保险机制良好地运行。
(一)政府的职能
1.建立巨灾保险法规和制度。这是巨灾保险发展的前提。政府须在这一领域发挥其应有的作用，必须制定巨灾保险的相关法规和法律，实行一定政策倾斜并作相应的制度安排，将巨灾保险列为政策性重点扶持的保险项目。
2.培育和支持巨灾保险市场。政府应积极发展和完善基础设施和服务，鼓励和支持商业保险公司承保巨灾保险业务。比如，政府应该加强防灾减损基础设施建设、出台相关建筑规范、绘制巨灾地区区划图。此外，政府还应当在巨灾风险的数据收集、风险建模、产品发展等方面为商业保险市场提供便利。
3.财税政策等方面的支持。政府可以为保险体系运行提供可行的监管、制度和税收框架设计等规定。可以建立巨灾基金的优惠税收政策等，发挥灾害管理制度检查、激励的作用。
4.融资支持。当发生严重巨灾事件时，政府可以为巨灾基金提供偿付能力担保融资，同时对于严重程度稍弱但更为经常性的灾害事件则鼓励向全球再保险市场进行风险转移。
5.巨灾保险的宣传与风险教育。政府应通过多种途径增进人们对巨灾风险的认知，提高人们的风险意识以及对风险防范、风险转移和融资等方面的了解。
6. 为保险公司产品设计和定价提供基础支持。
(二)市场的职能
市场的作用不仅限于灾害损失的事后补偿，而是贯穿于事前的防范、事中的监督管理全过程。保险手段可以把市场化的风险管理、风险转移、风险分散和损失补偿手段引入到灾害管理体系中，形成有效的灾害补偿机制和体制。
1.巨灾产品定价。保险公司可以利用其精算的资源在灾害保险产品的定价方面提供经验数据支持。保险的费率按风险大小来确定，在灾害区域内的人们按照事前契约的规定来承担灾后造成的损失。
2.巨灾产品销售、核保及服务。保险市场可以利用其完善的系统网络资源，将灾害保险产品及时地传递到需要者手中，并提供对相关服务。
3.巨灾风险管理。保险是建立在事前风险防范基础上，可以对巨灾进行有效的风险管理包括事前风险评估、建立风险模型、减灾工程管理、防灾防损工作等。
4.理赔及支付。保险公司通常可以很好地应对巨灾后的大量理赔工作，对补偿款的发放、补偿资格的审核等各项工作。
5.风险融资。保险公司可以通过巨灾保险、巨灾再保险、或有融资等市场化的手段，对巨灾损失进行事前的风险融资，有效解决财务负担的问题。
六、结论与政策建议
在构建“政府主导、市场运作”的巨灾保险多维补偿机制中，需要在公平与效率、干预时间与手段以及政府的最终角色中做出权衡。科学地明确而不是片面地割裂政府与市场的职责，是解决问题的关键。
1.政府应该积极发展和完善基础设施和服务，鼓励和支持商业保险公司承保巨灾保险业务。但是，政府应该避免直接经营和提供巨灾保险，以防对商业保险市场造成“挤出效应”。如果商业保险市场因为承保能力有限而无法提供解决方案时，政府应该为商业保险市场提供最后贷款，并尽量减少对风险基础保费信号的扭曲。
2.在政府干预巨灾市场的节奏与时间上，初期必须考虑过早过多介入巨灾市场而产生的对商业保险市场的挤出效应。政府应该在市场完善后逐步退出巨灾市场，以减少其负面效应。
3.从巨灾体系建设的三个方面，灾前预防、灾中救助和灾后重建进行分析，并借鉴发达国家的经验，政府过度参与巨灾风险的事后补偿，不利于控制巨灾风险，同时也会增加政府的财政负担，政府应该把财政资源用到更具效率的地方。相对于巨额灾后损失补偿，有限的财政资源更应该用到巨灾风险的灾前控制和巨灾事件应急系统建设上。
【关键词】 PDCA循环模式； 消化内镜； 护理风险控制
中图分类号 R473 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）25-0105-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.25.049
PDCA循环管理模式分别由计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和行动（Action）四个部分组织，其最早是由美国质量管理专家戴明率先提出的，因此这个循环管理模式又被称为“戴明环”[1]。该模式是近年来在医院护理质量管理方法中新兴的一种管理模式。笔者所在医院近年来将PDCA循环管理模式应用到消化内镜护理风险控制中取得了较满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者所在医院自2013年1月1日开始实施PDCA循环管理，对实施该模式前1年（2012年1-12月）和实施后1年（2013年1-12月）的风险管理质量进行对照研究。笔者所在医院消化内镜室共设有胃肠镜3个，胃肠微创手术室2间，护理人员共计6名，其中副主任护师1名，主管护师2名，护师1名，护士2名；消毒人员共计5名。实施PDCA模式前后上述一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 PDCA循环管理模式方法
1.2.1 计划（Plan）阶段
1.2.1.1 收集资料 收集2012年1-12月笔者所在科室岗位管理、护理安全、消毒隔离、人员培训以及仪器使用等方面存在的护理风险，并对护理风险进行评估。
1.2.1.2 原因分析 根据资料分析笔者所在科室消化内镜护理中存在的护理风险，主要包括：（1）患者检查前核查内容简单；（2）部分患者在内镜检查前未按要求进行准备；（3）检查间物品存放不规范；（4）个别护理人员无菌观念不强，操作不规范，责任心不强；（5）内镜消毒工作不规范，缺乏生物检测、器械灭菌监测不过关；（6）内镜仪器、附件、手术器械等分类管理不规范[2]。
1.2.1.3 制定措施 根据上述笔者所在科室消化内镜护理中存在的护理风险制定整改措施，包括：（1）强化基础理论扎实和基本知识的培训和考核，制定具体的培训计划和考核达标标准；（2）加强内镜的清洗工作，内镜的清洗严格按照国家卫生部规定的五槽法进行处理，包括水洗、酶洗、清洗、消毒以及冲洗五步程序[3]；（3）开展5S管理活动，以提高护理工作的标准化、规范化和常规化。
1.2.2 执行（Do）阶段 （1）人员的培训。按计划由护士长或护理骨干对护理人员进行基础知识、理论知识和实际操作的培训，发现问题及时处理，并做到统一认识，增强护理人员的职业道德感[4]；（2）科学合理的安排每天的护理队伍，每天的护理队伍均由1名护理组长和2名护士组成；（3）患者在检查前进行准确评估，并加强对患者的健康宣教，告知患者内镜检查可能出现的不良反应以及风险等，与患者签订知情同意书，保证患者知情权；（4）引进省外先进清洗设备及清洗流程，对器械护士进行器械清洗的培训，保证内镜器械以及附件等无菌性；（5）建立二级库房，由专管部门管理，制定物品存放、消毒灭菌等细则，一次性耗材严格执行相关制度，并都有可追溯记录[5]。
1.2.3 检查（Check）阶段 建立三级护理制度，护士长每月检查一次；质控小组每周不定期专项或全程考核，对存在的问题以及需要解决的问题及时上报，并及时解决，考评结果做好记录有可追溯机制并留档保存。
1.2.4 行动（Action）阶段 每月根据检查结果和考核结果召开质量分析会议，认真分析护理过程和护理环节中的风险，以寻找仍然存在的护理隐患，并提出整改措施，由此推动下一个循环的进行。
1.3 观察指标
根据2011年版《医疗质量评价体系和考核标准》[6]对笔者所在科室PDCA模式实施前后岗位管理、护理安全、消毒隔离和医疗器械管理等方面的内容进行评价比较。
1.4 统计学处理
采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P
2 结果
对PDCA模式实施前和实施后岗位管理、护理安全、消毒隔离、仪器医学、操作考试等方面的护理质量进行评价，结果显示PDCA模式实施后的各项评分均明显大于实施前，差异均有统计学意义（P
3 讨论
消化内镜在消化系统疾病诊断和治疗中起到了重要作用，但其作为一种侵入人体体腔内的仪器，在使用过程中极易被多种微生物污染，同时由于内镜本身的结构复杂、材料特殊、不耐高温等原因，在使用后很难达到完全灭菌的要求，而在操作时一旦破坏人体防御屏障，将大大增加医源性感染的机会，因此也增加了消化内镜诊疗中各种不确定医疗护理风险的存在[7]。为降低各种护理风险，笔者所在科室自2013年1月1日开始实施PDCA循环管理模式，并将其应用到消化内镜护理风险控制中，以降低消化内镜护理风险存在，提高护理质量和患者诊疗的安全性，结果显示PDCA循环管理模式实施后增加了护理人员的风险防范意识，规范了风险管理的专业行为，从表1中可以看出，PDCA模式实施后的岗位管理评分、护理安全评分均明显高于实施前（P
参考文献
[1]周丽华，蒋蓉，邓琼，等.PDCA循环模式在消化内镜护理风险控制中的应用[J].实用医院临床杂志，2013，10（6）：42-44.
[2]吴庆彩，谭云娣，周敏卿.PDCA循环管理模式在护理质量管理中的应用[J].当代护士（下旬刊），2013，12（10）：150-152.
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[4]苏彬，娄利华，郭海梅，等.急诊消化内镜护理过程中的常见问题及防范策略[J].承德医学院学报，2013，30（1）：51-53.
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[6]李元峰，邓绍平，张文远，等.医疗质量评价体系与考核标准[M].北京：人民卫生出版社，2011：563-575.
[7]赵晓慧.内镜中心医院感染管理现状及监控对策[J].中华医院感染学杂志，2011，21（9）：1859-1860.
[8]张杰，郭子皓，朱静，等.消化内镜模拟训练的临床教学研究[J].中国医药导刊，2012，14（2）：192-193.
关键词：虚拟现实技术；中职；景点模拟导游；课堂教学
“景点模拟导游”课程是天津天狮学院继续教育学院旅游（中职）专业必修的核心职业能力课程。该课程主要以播放视频录像由学生同步讲解为主。通过课堂实践发现，固定的视频内容不利于培养学生的反应能力，而且不利于二次开发。例如：视频是从景点的前门进最后从后门出，若改变顺序为从后门入到前门出，则需要重新拍摄视频。
虚拟现实技术的出现解决了传统教学手段不足的问题。采用虚拟现实技术达到景点模拟的三维视觉效果，可以在课堂授课时随机设置浏览路线和观察视角，从而锻炼学生的反应能力，而且教学资源可以不断重用。
天津天狮学院由天狮集团投资兴办，每年承担着本集团营销队伍约2万多人次的参观任务。现以开发“浏览天狮学院”虚拟校园及其在课堂中的应用过程为例，介绍虚拟现实技术在“景点模拟导游”课堂教学中的应用。
景点模拟导游课堂设计
课堂采用如图1所示的虚拟校园。课堂可以采用两种方式教学：（1）预设路线A和路线B，播放该课件由学生进行配合讲解。该方案的好处是教师可以预设问题情境。（2）由教师用鼠标控制行走路线，学生根据行走路线进行动态讲解。该方案的好处是可以培养学生的综合运用能力和反应能力。
建立虚拟校园场景的层次结构
主干道在整个校园中起到基线的作用，然后以这条道路作为参照，把独立构建的各个楼宇、校门、花草树木及其他场景组合安放在相应的位置。三维场景的建模是虚拟校园的重要组成部分，它关乎虚拟校园能否形象生动地展示。图2所示为待建模的各场景的结构层次。
虚拟校园场景的建模流程
虚拟校园场景的开发建模大体分为两个阶段：第一阶段是针对校园内各个地上建筑分别单独建模；第二阶段则是把所有已建好模的建筑物集成到虚拟环境中。
（一）在3ds Max中构造基本模型
以校园景观为内容的建模工作既复杂，量又大，若全部采用编写VRML代码的方法，易出错且效率低。本设计选用三维软件3ds Max来搭建基本场景，其优势是能够快速高效地构造复杂的三维模型，并设定材质、光效和动画，同时兼有输出.wrl格式文件的功能。
（二）绘制场景平面图
为了使场景真实、比例协调，对场景进行合理的布局是至关重要的。我们在AutoCAD中绘制了场景布局的平面图，生成.dwg格式的矢量文件。该文件通过调整图层和文件块的形式，可以导入到3ds Max中，定位道路、楼群和其他建筑物未来的立体布局。图3所示为场景布局的平面图导入3ds Max中的效果。
（三） 采集必要的纹理照片
为了制作出逼真的三维对象，同时又简少建模工作量，在制作一些特定对象时，需要在校园内采集纹理图片数据，包括砖纹图片、门窗图片、草地图片等。所采集的纹理图片，在Photoshop中将其处理成可无缝平铺的贴图。
（四）构建场景三维模型
借助于平面布局图和必要的纹理采集图片，用3ds Max构建各个三维对象的基本模型。VRML（虚拟现实建模语言）通过节点来描述场景实体，3ds Max可以将其环境中的模型以VRML的格式输出，即将各个三维模型转化为相应的节点，以便被相应的浏览器解释并绘制。
（五）在VrmlPad中编辑
3ds Max输出的VRML文件虽然能上网，但场景物体不全、交互性不足。所以，还应该打开已生成的.wrl文件，加入声音及其他交互行为以完善系统功能。如在场景中加入Background、Viewpoint、Billboard、Inline等节点。再利用造型节点的层次细分和编组节点对场景对象的相应代码作进一步的组织、校验和完善建模流程。虚拟场景建模的一般流程如图4所示。
（六）各主要场景的建模
校门是游览者见到的第一个建筑。在校门场景构建中要解决的第一个问题是造型外观的控制。造型的外观是通过材料控制的，材料属性包括造型的颜色，是否发光，所发光的颜色，是否透明，透明到什么程度等。在基本建模完成后，编辑节点时可使用Appearance和Material节点来控制造型的颜色、发光颜色和透明度。例如，在校门场景的建模中，传达室是由两个正方体造型构成的，外部是半透明的玻璃。
在校门场景构建中要解决的第二个问题是汉字的显示。按照VRML规范，它支持包括汉字在内的所有UTF8字符，但许多插件都不支持汉字显示。原因不在于其语言本身，而是在于VRML浏览器的3D引擎。为了在VRML中实现3D字的渲染，通常有两种方法：第一种是用多边形围成字体；第二种是对字体进行纹理渲染。本设计采用的是第二种方法。校门场景的具体实现代码如下：
Transform {
rotation 0.0 1.0 0.0 -0.52
translation 6 0 2
children [
Shape {
appearance Appearance {
material Material {diffuseColor 0.5 0.5 0.5}
texture ImageTexture {url"tianshi.jpg"} #使用欧阳中石先生手书“天津天狮学院”的纹理贴图
} geometry Box {size 6.75 2.0 0.5}
}]
}
Transform节点是一个组节点，这个节点是整个程序设计中的基础节点，几乎每一个模型的建立都用到了Transform。因此，对Transform的灵活运用尤为重要，该节点包括一个子节点的列表。这些子节点可以是Shape节点、其他Group节点或Transform节点。Translation用来指定造型的位置，children域是指定受该节点变换影响的子节点。校门场景如图5所示。
（七）场景的组合
当各部分场景构建完成后，便可使用行插入节点“Inline”将这些场景组合成为一个完整的三维虚拟校园。Inline节点有一个url域，该域值指定了一个URL，这个URL就是将要插入到VRML世界中的文件位置。URL“告诉”VRML浏览器如何能获得这个文件，在哪里能找到这个文件以及这个文件的文件名。URL还可以指出该文件是在WEB上还是在本机的硬盘中。在场景组合时，还经常需要调整各部分场景之间的物理位置和比例。
下面的代码将构建好的校门场景安置在虚拟校园中：
Transform {
translation 0 0 -150
rotation 0 1 0 -1.396
children [ DEF JXA Inline {url "ajiao.wrl"} ]
}# 校门场景的组合
运用上面的方法，可以依次将各虚拟场景安置在虚拟校园的相应位置中，需要改变的是各虚拟场景之间的物理位置和比例。部分代码如下：
Transform {
translation 0 0 -120
rotation 0 1 0 -1.127
children [ DEF TSG Inline {url "tsg.wrl"} ]
}# 图书馆场景的组合
组合后的场景效果如图6所示。
除了对上述主要建模场景的组合外，为了增加虚拟校园的真实感，还需加入路灯、围栏、绿化植被以及操场等辅助场景。最终，全部虚拟场景组合后的效果如图7所示。
（八）设置视点切换
为了给用户提供更多角度和方位的观察效果，让虚拟场景能够根据用户动作做出一定的反应，本系统自定义了两个视点，用户可以在VRML浏览器中使用菜单或按钮自主选择试点进行更为便捷地浏览。在浏览虚拟校园的过程中，用户可能已经体验到视点的变化：当拖动鼠标或按动箭头键时，虚拟境界就会旋转或缩放，这实际上是在调整用户的视点位置或视角。在虚拟场景的重要位置还可以自定义视点节点，它们是虚拟境界创作者给用户推荐的上佳观赏方位，在VRML浏览器中，用户就可以通过鼠标右键选择作者推荐的各个视点。这里，我们在虚拟校园场景中定义两个视点节点：
DEF view1 Viewpoint {
position 0 20 0
description "view1" }
DEF view2 Viewpoint {
position 50 30 80
description "view2" }
其中的坐标表示视点在场景中的位置，坐标的单位是米，视点的名称将会在浏览器的菜单或按钮中提示出来供用户选择。
虚拟现实技术在“景点模拟导游”课堂教学中的应用极大地提高了学生的学习积极性，有效提高了课件的使用效率，使教师不必为每个问题单独开发教学资源，学生面临的问题由原来的静态变为动态，达到了培养学生综合能力和应变能力的目的。
参考文献
[1]李欣．基于VRML技术的虚拟数字校园场景建模研究[J]．浙江师范大学学报，2005，28（4）：402-406.
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[6]张青峰，吴发启，周淑琴，等．校园虚拟漫游设计初探[J]．测绘科学，2005，（30）：124-126.
关键词：石油企业；经营管理；机遇；挑战
石油企业在我国发展的众多企业中属于支柱性的企业，对于国家整体经济状况的发展起了很大程度的推动。随着现在原油开采的情况不容乐观，原油开采的价格也日渐提升，导致石油企业自身的利益空间逐步的降低。面对这种发展的状况，石油企业应该对待这种全新的社会模式，进行经营管理进一步的改革和完善，以便面对全新的行业挑战以及企业机遇。
1新形势下石油企业经营管理面临的机遇和挑战
针对新形势下石油企业经营管理面临的机遇和挑战。可以分成以下几方面进行分析：
1.1国际层次上石油价格下降
在现有的社会状况中，由于国际的石油价格下降，导致石油企业在今后的石油开采的利润降低，想要将利润进行可观的提升，就对原油开采成本提出了比较高的要求。受到整个世界格局的影响，在这种问题的影响之下，应该保证在石油企业开采原油的过程中，尽可能的避免原油成本的提升，降低原油的开采成本，能够在售价比较低的情况下，保证石油企业正常运作。所以，在现有的社会背景下，石油价格的下降，为今后原油开采成本的问题提出了更高的要求，在今后石油企业的运作中，应该正视该问题的解决。
1.2国际原油的需求程度降低
按照国际石油价格下降的趋势进行分析，国际原油的需要程度也在普遍下降，这种问题产生的主要原因就是因为原油开采过度，导致供过于求的状况产生。受到现有国际压力的影响，在石油企业的发展中，必须改变现在的模式，将经营模式进行进一步的完善，以便适应现在的状况。针对这方面问题的解决，就应该将重心放在原油的产量上，只有及时的稳定原油的产量，积极地转变现在的模式和思路，从之前单一的发展模式逐渐变成多元化的发展形势，这样才能在现有的条件下，提升石油企业自身的整体效益。
1.3国内石油价格呈稳定状态
在国际的石油价格变动中，国内的石油价格一直处于比较稳定的销售模式，面对这种背景，正好可以为石油企业模式的改变提供时间。在国内的石油使用现状中，对于石油企业来说，从生产到销售的整个模式中，都有比较明显的推动力量，在这种基础上进行经营模式的改革，可以有良好的背景以及科学的分析时间。虽然，在新形势下，石油企业在现有的状况中进行整体环境的调整比较困难，但是想要保证石油企业今后的发展前景，就应该将现实的社会背景进行有效的结合。只有这样的改变才能保证石油企业在今后的发展中，有比较突出的竞争力量，提升企业今后长远的整体效益。
2新形势下石油企业经营管理的具体措施以及策略
针对新形势下石油企业经营管理的具体措施以及策略来说，首先应该按照石油企业现阶段的发展背景进行分析，制定今后的发展目标以及发展规划。在现在的社会条件下，石油企业想要获得比较可观的经济利益，就应该结合自身的条件，合理的规划今后企业的发展方向，为企业今后的发展提供比较科学的建议，保证企业的整体发展状况更加的完善；然后，石油企业应该按照现在的市场机遇进行经营模式的调整，这种调整的目的就是为了企业在完善的过程中，可以顺应社会的发展背景，将企业的模式管理进行结合，降低生产成本，在石油整体下降趋势的环境下，为石油企业经营管理提供有力的支持和保障。在石油企业的生产过程中降低成本，可以直接达到提升企业整体效益的目的；最后，石油企业在经营模式的改革中，按照市场的形式为导向，制定比较具体的经营模式管理规划。这种经营模式管理规划的建立，可以使石油企业在今后的发展过程中，围绕着市场的形式进行运转，保证石油企业在新形势下的管理改革得到有效的改进，为石油企业今后的发展提供有力的保证。
3结语
随着市场经营模式的不断变化，在石油企业的发展中，也应该进行相对应的更新。由于现在石油使用的状况逐渐的下降，石油企业在这种新形势下，应该认真的分析现在的市场特征，结合自身的特点进行经营模式的更新，以保证石油企业的整体经营利益得到比较全面的提升。
作者:张苏敏 单位:中国石化集团中原石油勘探局供热管理处
参考文献：
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综合商社是日本独特的公司形态，它与日本产业的培育、发展有着密切关系。三菱商事，始于三菱第一代社长岩崎弥太郎于1870年设立的九十九商会。1918年，营业部从三菱合资公司独立出来，发展成为三菱商事。第二次世界大战结束后，三菱被财阀解体命令拆分为上百家公司。（编者注：1945年11月，同盟国最高司令官总司令部，宣布冻结包括三菱财阀在内的日本“15大财阀”的资产，并执行日本政府提交的财阀解体计划。这是战后日本“经济民主化”政策的一部分。）后经过1954年的“大合并”，形成了现在的三菱商事。
“大合并”已经过去将近60年，当今的三菱商事在日本国内外约90个国家及地区拥有200多家分支机构，拥有超过550家联合结算对象公司，集团员工总数约为63000名，是日本最大的综合商社。
三菱商事作为一家综合事业公司，业务领域涉及广泛的产业，在全球范围开展贸易活动和事业投资，还与各方合作伙伴一起在世界各地开展资源开发、生产、销售、流通等各类业务。2011年度集团总营业额为20.1263万亿日元（251.58亿美元），当期纯利润4538亿日元（56.73亿美元），总资产12.5885万亿日元（157.36亿美元）。
过去，三菱商事作为贸易事业型企业，主要收益来源于贸易中介和提供信贷（商社金融），投资业务处于扩大收益的辅助地位。因此，经营模式一直属于“低风险低收益”经营。
然而上世纪90年代之后，经营环境日趋严峻，单一的贸易中介业务已经难以满足客户的需求，三菱商事遂开始实施经营模式的变革。即：不再单一的发展贸易中介业务，而是放眼于从上游（原材料）到下游（消费）的一条龙式的价值链，立足于客户和市场的需求，逐步形成通过事业投资，参与到生产、制造、流通、物流等各个领域的经营模式。
换言之，现在的经营模式就是通过贸易活动与事业投资相结合，优化价值链的各个环节，满足客户和市场的需求。积极承担风险开展事业投资、派遣人才，与合作伙伴共同经营，参与到价值链中的各个环节。三菱商事通过价值链中各个环节的贸易活动及投资股利，获得收益。
以此同时，随着经营模式的转换，三菱商事也正在改进风险管理系统和事业评价系统。
三菱商事与投资银行不同，不仅通过投资形成资产组合，还亲身参与业务运营，灵活运用三菱商事的客户网络、全球分支机构和信息等，提升投资对象的企业价值。
液化天然气的价值链扩展
文莱的液化天然气（Liquefied Natural Gas）项目，是三菱商事在海外扩展价值链的早期成功实例之一。
液化天然气燃烧时产生的热量高于石油和煤炭，产生的二氧化碳较少，从上世纪1960年代中期开始，液化天然气作为高效清洁能源登上历史舞台。
三菱商事很早就开始关注液化天然气，1969年，三菱商事与石油巨头壳牌集团及文莱政府合作，开始了文莱的液化天然气合资项目。该项目的投资额远远超过当时三菱商事的注册资本金，但考虑到液化天然气的良好前景，最终决定投入巨资。
三菱商事随后与日本的电力公司、燃气公司就这个项目生产的液化天然气，签订了为期20年的大型长期使用合同，保障了能源的稳定供给。
上世纪70年代的两次石油危机，致使国际能源形势发生了重大变化，日本对液化天然气的需求增加，三菱商事由此在日本确立了液化天然气进口业务上的绝对优势地位。
2000年以后，三菱商事通过对拥有液化天然气运输船舶的公司投资，正式涉足液化天然气的运输领域。目前，三菱商事正在尝试参与文莱深海矿区的探矿业务，最终实现参与液化天然气产业价值链中所有领域（包括探矿、生产、销售、运输等）的目标。
三菱商事在文莱液化天然气项目中获得了丰富的知识和经验，也在多年合作中与石油巨头建立了良好关系。之后，三菱商事陆续在马来西亚、澳大利亚、阿曼、俄罗斯、印尼等国投资参与液化天然气项目，在世界各地建立了从上游生产到下游销售一条龙式的液化天然气价值链。
按控股比例计算，三菱商事目前每年的液化天然气生产能力为700万吨，与石油巨头的规模相当。日本的液化天然气进口量约占全世界进口总量的30%，而三菱商事承担着日本进口总量的约40%。
在中国的价值链扩展
与中粮集团有限公司（COFCO）在肉食产业上的合作，是三菱商事在中国扩展价值链的实例之一。三菱商事将通过与COFCO合作，把在日本确立的肉食价值链的经营模式引入中国。
该项目由三菱商事及另外两家日本的火腿、香肠厂商向COFCO控股的肉食产品公司出资，计划到2017年总共投资100亿元（约合16亿美元），在中国扩大肉食（猪、鸡等）生产基地和加工食品（火腿、香肠等）生产基地。
三菱商事40多年来已经在日本建立起了完整的肉食产业价值链，涵盖饲料生产、家畜养殖、肉食加工以及销售等各个环节。将这一模式引入中国，也是为了向中国消费者提供安心安全的肉食及加工食品。
三菱商事及日本的火腿、香肠厂商希望通过此项合作，正式进入中国的肉食产业。与COFCO一起，进一步提高卫生管理能力、商品开发能力，建立安心安全、高品质的肉食及加工食品的稳定供应体系，为中国肉食产业的发展做出贡献。
扩展价值链的原动力：三纲领
如上所述，三菱商事以走在时代和产业结构变化之前，创造新机能和新的经营模式，提高附加值为宗旨。挑战精神以及顺应变化不断壮大的自我变革，正是扩展价值链的原动力。
三菱商事的行动指南，是根据三菱第四任社长岩崎小弥太的训示，于1934年制定的“三纲领”。三纲领内容是：
所期奉公：通过发展事业努力实现物资和精神更加丰富的社会，同时为维护宝贵的地球环境作贡献；
处事光明：以光明磊落为行动的宗旨，保持经营活动的公开性和透明性；
立业贸易：立足于全球及宇宙的宏观立场开拓事业。
一个月前的今天，我正是加盟了**公司。
通过我对全国市场的了解，对行业的了解与分析，对部分市场的实地走访，结合我们公司**产品本身品质、口感的魅力，更加坚定了我们打造**行业第一品牌的信心!
今天的会议将会成为我们**公司发展史上的重要里程碑。我们要改变以前完全以销售主义为导向的销售行为;以销量为导向的销售理念;以冲量为主的销售促进。我们要推行以品牌建设为导向的营销行为;以建设、掌控为主导的营销理念;以产品推广为主的营销促进。
通过近来在企业一线的深入走访,和企业的王总,赵总的深入交流.确定以了人为本的企业经营理念,以企业文化建设为核心内容,培养一支具有超常战斗力的学习型的营销组织队伍.落实务实科学的发展观念,整合社会资源实现企业集约化,滚动式发展的目标!
我将和大家一起经历,从现在的以产品为导向的经营模式向以市场为导向的经营模式迈进,再以市场为导向的模式向以满足消费需求为导向的阶段跨进,以满足消费为导向的模式向创造消费为导向的阶段跨越,始终保持企业能持续稳定的发展,在不同的阶段都有不同的新的增长点!
我将铭记今天，我将履行我的职责，我将会和各位共同打拼!
现在我国天然气市场竞争日益激烈，过去的城市天然气企业垄断行业的局面已经不复存在，面临日益激烈的市场竞争，我国的天然气企业应该转变思想，改变传统的企业经营模式，了解现在的天然气市场，天然气与电力等新能源的市场竞争也会越来越激烈，要想在新能源的日益强烈的竞争占有一席之地，天然气企业必须进行新的营销策略的推行。
二、天然气市场营销存在的问题
天然气的价格传导机制没有建立健全，我国的天然气企业主要赚取的是价差，依据我国目前天然气的发展趋势，国家相关主管部门并没有制定出相关的管理制度来完善价格传导机制，所以在很长的一段时间内，我们的天然气价格还会出现，价格倒挂的现象，这样的现象在一定程度上会对天然气的市场营销产生不良的影响。其次，我国天然气企业长期的处于计划经济时期的垄断经营模式，天然气企业的经营模式和管理理念都是计划经济的产物，计划经济的弊端就是轻视市场的需求，不在乎客户的需要。但是随着市场经济取代计划经济，人们意识到了市场营销的好处与作用。但是对于市场营销的经营理念还是不是很了解，对于市场营销的必要性还是没有清楚，有许多企业的经营理念还是停留在垄断阶段的经营模式，必须要正确的引道他们，改变传统的经营管理模式，以市场为中心，把市场营销的经营理念深入到企业的领导心中，增强企业的市场竞争能力。最后，就是不良市场竞争手段，随着市场竞争的日益激烈，大多数的天然气企业都能够进行正当的市场竞争。但是也有少数的企业进行不正当的竞争，对客户的服务态度比较差，工作不认真，对用户带来很多不良的影响。
三、天然气市场营销中的管理问题
在天然的市场营销的管理上不到位，对于市场营销不够重视，对于新进人员的市场营销培训不到位，由于天然气企业对市场营销的不重视，导致市场营销的人才流失，储备不足。总之，现在天然气企业的市场营销人才还是不足，对于市场营销的培训计划和培训活动做得都不是很到位。对天然气的使用新技术还是储备不足，天然气的使用已经有一段时间了，对于我国的天然气技术也应该是比较好的，但是面临日益激烈的市场竞争，我们对新技术的储备还是不足的，例如燃气热点和联供项目的技术就是不足，缺少确实有效的好的案例，这样也会阻碍我国天然气在市场营销中的竞争能力。
四、树立新的天然气市场营销理念
在营销的理念中，营销必须与市场相结合。只有时刻的了解市场和掌握市场变化的信息并做好市场调查，只有完全的掌握市场才能进行市场营销策略的制定，只有依据市场制定天然气供应和销售计划才是可行的。制定营销策略时要根据市场变化而变化，提高企业的经营效率和管理理念，只有这样才能扩大天然气的销售市场。市场营销要以市场的需求为理念。要做好市场营销就应该做到诚信为重，客户是上帝的营销理念，提供好的天然气商品。天然气厂家也应该为客户提高优质的服务，坚强用户的负担。
五、天然气市场营销策略探析
(一)加快天然气的管网建设，提供安全可靠的天然气运输管网
由于天然气管道陈旧回导致管道的漏气和破损，对人们的安全造成威胁。因此，我们应该加强天然气管信息化系统的管理，保证能够为人们提供安全可靠的运输管道，这也是加强市场竞争能力的一个方面。其次，要提高天然气企业对外的形象，优质的服务会给企业带来很大的竞争力，现在的人们生活不仅仅需要品质，更需要的是优质的服务。天然气企业要想提高自己的销售量必须提高企业的服务意识，服务不仅仅是指提供售前和售后服务，还包括其他的可以便民的服务项目，只有赢得了消费者才能赢得市场，这是市场营销的主要手段和策略。
(二)加强营销团队的技术水平
天然气市场营销需要的是营销方面技术性人才，因此企业应该加强市场营销人员的技术培训，对于培训的内容进行认真的考核。通过对营销人员的市场营销策略的培训，使得他们更加了解市场营销的理念和策略，在培训的过程主要是加强营销团队的技术培训，只有过硬的技术才能在面临问题及时的发现问题及时的解决问题。
(三)建立健全市场营销激励体制
企业应该建立营销的奖励机制，必须将市场营销人员的利益与企业的销售挂钩，才能激励员工的工作热情，好的奖励机制可以在很大程度上刺激销售人员，使得销售人员更加努力的工作，除了完备的奖励机制外还应该给销售人员提供升值的发展空间，这样销售业绩会更加可观。
六、结束语
