发布时间：2023-08-23 16:53:50
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第一条 为加强和规范广西基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《中华人民共和国社会保险法》和《劳动和社会保障部 卫生部 国家中医药管理局关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）及《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）以及《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（桂人社发〔2017〕1号）的有关规定，结合实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于广西区域内基本医疗保险定点医疗机构管理。
本办法所称的定点医疗机构，是指自愿为基本医疗保险参保人员提供医疗服务，并与各级社会保险经办机构签订定点医疗机构服务协议的医疗机构。
第三条 确定定点医疗机构的原则：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本，提高医疗服务质量。
第四条 取得《医疗机构执业许可证》的以下医疗机构，可以申请基本医疗保险定点医疗机构：
（一）综合医院、中医医院、中西医医院、民族医医院、专科医院；
（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；
（三）综合门诊部、民族医门诊部；
（四）高等院校、各类学校卫生所、医务室；
（五）专科疾病防治院（所、站）；
（六）社区卫生服务机构、村卫生室；
（七）军队（武警部队）主管部门批准有资格开展对外有偿服务的部队医疗机构；
（八）符合国家、自治区有关规定的其他医疗机构。
第五条 申请定点医疗机构服务协议应具备以下条件：
（一）取得《医疗机构执业许可证》（民营医疗机构须同时取得《营业执照》）并经营满6个月以上；
（二）遵守《中华人民共和国社会保险法》和国家、自治区有关的法律、法规和政策，建立完善的医疗服务管理规章制度；
（三）建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度；
（四）无劳动用工、社会保险、卫生、物价、食品药品监督和工商管理等方面的不良记录，并经食品药品监督、卫生、物价和工商行政管理部门监督检查合格；
（五）按照《医疗机构执业许可证》核准的服务范围执业；
（六）医疗服务场所使用面积和人员配备符合卫生生部门的规定要求。从提交申请材料之日起，医疗服务场所的使用权限或租赁合同的剩余有效期限须在3年以上；
（七）医务人员必须具有符合规定的执业资格证；
（八）依法与本单位员工建立劳动关系、签订劳动合同、参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费。
第六条 符合本办法第五条规定条件并愿意承担基本医疗保险定点医疗服务的医疗机构，应向所在地社会保险经办机构提供以下材料：
（一）书面申请；
（二）《医疗机构执业许可证》原件及复印件；
（三）《营业执照》原件及复印件；
（四）《收费许可证》原件及复印件；
（五）法定代表人身份证原件及复印件；
（六）医疗机构等级证明材料；
（七）就医管理和医疗质量控制管理等内部管理制度；
（八）营业期间的服务能力、服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、信息系统建设、价格收费、财务管理、业务收支、用药目录、医疗服务诊疗项目、各科室服务范围及特色和专长，门诊诊疗人次、门诊次均费用、住院人次人数、每百人门诊住院人次、次均住院费用、平均住院天数、平均床日费用等方面的材料。营业时间超过1年以上的按年度提供；
（九）人员花名册并附职称证明和执业资格证书材料；
（十）依法缴纳社会保险费的证明材料（可由社会保险经办机构直接查询）；
（十一）营业场所产权证明或租赁合同；
（十二）申请定点医疗机构服务协议的经办人员，须提供委托书或介绍信及本人身份证复印件；
（十三）军队（武警部队）的医疗机构，提供《中国人民事业单位有偿服务许可证》或《中国人民武装警察部队事业单位有偿服务许可证》、《中国人民事业单位有偿收费许可证》或《中国人民武装警察部队事业单位有偿收费许可证》和法定代表人或负责人身份证复印件。
第七条 社会保险经办机构应制定多方参与的评估规则和医疗机构申请协议管理的程序，对申请材料符合要求的医疗机构，可每半年组织评审1次，也可通过委托第三方评价的方式开展评估。
社会保险经办机构组织有关管理人员3-7人，对申请定点的医疗机构进行核查，核查人员根据定点医疗机构准入评估表格内容，进行量化评分。医疗机构综合评分R85分以上的，可以与其签订服务协议；综合评分
第八条 社会保险经办机构可根据参保人群的数量、分布、医疗服务需求及医疗机构量化评分结果，与具备定点医疗机构条件的医疗机构签订服务协议，并发放“广西基本医疗保险定点医疗机构”标牌。
第九条 定点医疗机构变更名称、变更注册地址、改制、合并、分立、转让时或私营医疗机构变更法定代表人的，应当在取得新《医疗机构执业许可证》和《营业执照》之日起30日内持相关证明材料及变更申请到社会保险经办机构审核备案，并办理相关变更手续；未按规定办理变更手续的，停止服务协议。
定点医疗机构变更等级或歇业的，应在其行业行政主管部门审核同意后30日内持新《医疗机构执业许可证》和《营业执照》等相关证明材料及定点医疗机构等级材料或歇业申请到社会保险经办机构审核备案；未按规定办理变更等级或歇业审核备案手续的，停止服务协议。
第十条 定点医疗机构应当遵守以下药品目录管理规定：
（一）社会保险经办机构在与定点医疗机构签订年度服务协议时，定点医疗机构应当依照《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》（以下简称《药品目录》）范围，向社会保险经办机构提供本定点医药机构基本医疗保险用品目录明细，并录入医疗保险信息系统进行分类结算管理，未经申报的药品基本医疗保险不予支付。定点医疗机构年内有增减药品或变更药品规格的，应向社会保险经办机构申报，并定期录入医疗保险信息系统进行分类结算管理。
（二）应当按照《药品目录》中规定的药品名称、剂型、适应证，合理用药，对症治疗。
（三）二、三级定点医疗机构基本医疗保险药品目录内西药备药率应达到80%以上、中成备药率应达到50%以上。药占比达到卫生计生行政部门规定的要求。将备药率、使用率、药占比纳入年度考核内容。
（四）使用超出《药品目录》范围、超出药品适应证和限二线用药范围的费用，基本医疗保险不予支付。
（五）定点医疗机构在治疗中，应分清主辅用药，辅助治疗用药的费用不得高于主要治疗用药的费用，并将其纳入服务协议严格管理。
第十一条 定点医疗机构应当遵守以下基本医疗保险医疗服务项目管理规定：
（一）社会保险经办机构在与定点医疗机构签订年度服务协议时，定点医疗机构应当依照《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》（以下简称《医疗服务项目》）范围，向社会保险经办机构提供本定点医疗机构《医疗服务项目》明细，并录入医疗保险信息系统进行分类结算管理，未申报的医疗服务项目基本医疗保险不予支付。定点医疗机构年内有增减医疗服务项目的，应向社会保险经办机构申报，并定期录入医疗保险信息系统进行分类结算管理。
（二）严格按照卫生计生行政部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治，遵循先做一般检查治疗、后做特殊检查治疗的原则，做到合理检查，合理治疗。二、三级定点医疗机构特殊检查项目部位阳性率应分别达到R50%、R60%。
（三）参保人员需做特殊检查、特殊治疗的，单价200元以上（含200元）、800元以下的医疗服务项目，到定点医疗机构医保办（科）审批；单价800元以上（含800元）的医疗服务项目，先由定点医疗机构医保办（科）审核，再报社会保险经办机构同意。
（四）定点医疗机构在治疗中，应分清主辅诊疗项目，辅助治疗项目的费用不得高于主要治疗项目的费用，并将其纳入服务协议严格管理。
第十二条 定点医疗机构还应当遵守以下规定：
（一）坚持“因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗、依法收费”的原则，严格执行《药品目录》和《医疗服务项目》规定。
（二）严格掌握各种疾病辅助检查的适应证，对特殊检查、特殊治疗及转院治疗，按规定办理手续。
（三）加强内部收费管理，各项收费记录清楚，主要收费项目公布在明显的位置，接受参保人员的监督。
（四）严格执行物价管理部门制定的收费标准规范收费行为，不得自立收费项目，擅自提高收费标准，扩大收费范围，或以其他名义分解收费项目。
（五）严格掌握各种诊疗项目使用的适应证和禁忌证。参保人员1天内接受物理治疗、中医治疗和民族医治疗的医疗服务项目，原则上不得超过4项。
（六）控制乙、丙类医药费（包括乙类药品和乙、丙类医疗服务项目）在总费用中的使用比例，原则上三、二、一级定点医疗机构甲类医药费使用比例应分别达到60%、75%、85%以上。
（七）使用自费药品、自费项目、高值医用材料、高价乙类药品、特殊检查特殊治疗项目，经治医生应当书面告知参保人员并经参保人员或近亲属签字同意后方可使用。否则参保人员可拒付相关费用。
第十三条 定点医疗机构有义务向就医的参保人员提供处方，参保人员可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。
第十四条 定点医疗机构应对参保人员的医疗费用单独建账，建立定点医疗机构信息管理系统与社会保险管理信息系统医院端结算软件的数据接口，实现参保人员医疗费用信息的实时传送、实时审核。按要求向社会保险经办机构提供审核医疗费用所需的全部诊治资料、账目清单等有关信息。
第十五条 定点医疗机构应建立健全基本医疗保险管理制度，配备医疗保险专（兼）职管理人员，配合社会保险经办机构共同做好各项管理工作，定期接受社会保险经办机构组织的医疗保险政策和相关业务培训。
第十六条 人力资源和社会保障部门依法对定点医疗机构进行监督检查，违反法律法规的，行政部门依法处理；违反服务协议约定的，由社会保险经办机构按照协议处理。
第十七条 在一个自然年度内，定点医疗机构发生以下情形之一，停止医疗保险服务协议1-6个月进行整改：
（一）社会保险经办机构随机抽查定点医疗机构病历样本总费用中存在违规或不合理医疗费占比超过10%的；
（二）特殊检查阳性率低于规定的；
（三）超出《医疗机构执业许可证》执业范围提供医疗服务或医师超范围执业的；
（四）由非医保医师为参保人员开具处方、检查单、医嘱并使用医保基金结算的；
（五）无故未及时传输医疗保险相关信息，或传输的数据不真实、不准确或不完整的；
（六）存在分解住院、挂床住院的；
（七）拒绝、推诿病人住院的；
（八）医疗保险收费系统未能专机专用的；
（九）未经申请，擅自改变收费系统终端设备使用地点的；
（十）年度考核不合格的；
（十一）其他违反基本医疗保险规定的行为，造成医疗保险基金损失的。
第十八条 定点医疗机构发生以下情形之一的，终止定点服务协议并向社会公布：
（一）有第十七条情形之一的，且年内停止医疗保险服务协议2次及以上的；
（二）虚报医疗费用以减免应由个人自付、自费的医疗费用或以提供现金、实物等经济手段诱导参保人员住院的；
（三）因医疗质量、医疗安全问题出现严重违规行为受到处罚的；
（四）将科（诊）室或分支机构以合作等方式对外出租或承包，并为承租（包）科（诊）室或分支机构提供社会保障卡刷卡服务的；
（五）冒名住院、伪造医学文书、虚报医疗费用、转嫁收费等手段骗取医疗保险基金的；
（六）利用医保专用读卡器、计算机及线路为非定点医疗机构提供网络接入或代非定点医疗机构套用医疗保险基金进行医疗费用结算的；
（七）被卫生计生行政部门注销或吊销诊疗科目、医疗机构执业许可证，或有效证件未通过年度校验仍提供医疗服务的；
（八）使用假冒、伪劣药品，或者擅自生产、使用未经批准制剂的；
（九）不配合、拒绝甚至阻挠人力资源和社会保障部门依法进行监管稽查或拒绝提供相关资料的；
（十）违反基本医疗保险规定的其他行为，在社会上造成重大不良影响，造成医疗保险基金严重损失的；
（十一）连续2年年度考核不合格的。
第十九条 医疗机构自终止定点服务协议之日起，2年内不得申请定点医疗机构服务协议。
第二十条 社会保险经办机构应对定点医疗机构进行年度考核，考核内容原则上包括日常考核、年度考核、满意度测评。年度考核结果作为医疗费用结算、付费总额控制指标、质量保证金兑付和下年度签约的依据。
第二条 根据“就近就医、方便管理”的原则，参保人员原则上可在单位和居住地所在区、县的基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）范围内选择4家个人就医的定点医疗机构，其中必须有一家基层定点医疗机构，如社区卫生服务中心（站）和厂矿、高校等对内服务的定点医疗机构。
本区、县没有三级定点医疗机构的，原则上可从与本区、县对口支援的三级定点医疗机构中确定。
第三条 定点中医和定点专科医疗机构，为全市参保人员的定点医疗机构，参保人员可直接到上述医疗机构就医。
第四条 对内服务的定点医疗机构，仅限于本单位参保人员和居住区内的参保人员选择。
第五条 易地安置或长期派住外地工作的参保人员，选择个人就医的定点医疗机构时，应填写《北京市医疗保险易地安置（外转医院）申报审批单》，异地安置人员可选择当地一家乡级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构，长期派住外地人员可选择当地一家县级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构，上述人员还可同时选择本市一家定点医疗机构。
第六条 参保人员选择个人就医定点医疗机构满1年后要求变更的，可在每年5月提交书面申请，由用人单位汇总并填写《北京市医疗保险定点医疗机构登记表》，到所在区、县医疗保险事务经办机构办理有关手续。
第七条 参保人员就医后，可在就诊的定点医疗机构取药，也可持加盖定点医疗机构专用章的处方到基本医疗保险定点零售药店购药。
第八条 参保人员因患急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时，可在就近的定点医疗机构急诊就医或住院治疗，但病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构。
第九条 参保人员住院治疗，如使用个人应自费的药品、诊疗项目及服务设施的，需经本人或家属同意。
第十条 参保人员因病情需市内转诊转院时，须经本人就医的二、三级定点医疗机构副主任医师以上人员填写《北京市医疗保险转诊单》，由医疗机构医疗保险管理部门核准。社区卫生服务中心可向与本单位建立双向转诊关系的上级医院转诊。
参保人员因病情需要转往外地就医时，持个人填写的《北京市医疗保险易地安置（外转医院）申报审批单》、单位证明、转外医院的接收证明、定点医疗机构转诊证明，到所在区、县医疗保险事务经办机构审批。
第十一条 参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由本人就医的二、三级定点医疗机构开据“疾病诊断证明”，并填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》，到所在区、县医疗保险事务经办机构办理有关手续。其就医后取药仅限在就诊的定点医疗机构。
第十二条 参保人员因公外出和探亲期间，在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可在当地一家县级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构就医，医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付。
第十三条 定点社区卫生服务中心（站），可为需住院治疗的或经住院治疗病情稳定需继续连续治疗的参保人员，开设治疗性家庭病床。
第十四条 参保人员应到个人选定的定点医疗机构或定点中医、定点专科医疗机构就医。就医时，需出示医疗保险就医凭证。“就医凭证”不得转借。
第二条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户基金构成,实行全市统筹,分级管理,全部纳入社会保障基金财政专户(以下简称财政专户),实行收支两条线管理。
第三条 区(县)社会保险经办机构(以下简称经办机构)将收入户中的基本医疗保险基金向区(县)财政专户划转的同时,划分为基本医疗保险统筹基金和个人账户基金。
第四条 基本医疗保险统筹基金按京财社〔1999〕1802号文件规定的程序进行缴拨。
第五条 基本医疗保险个人账户基金在区(县)管理。区(县)经办机构缴入区(县)财政专户,区(县)财政部门根据个人账户支出的实际需要审核拨付给区(县)经办机构,由区(县)经办机构与定点医疗机构和定点零售药店进行结算。
第六条 基本医疗保险统筹基金和个人账户基金要分别核算,不得互相挤占。
第二条城镇职工基本医疗保险基金的管理，按“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。
第三条城镇职工基本医疗保险基金以州直统筹为单位，州直执行统一政策，基金统一征收、支付、调剂和管理使用。
第四条按照《社会保险费征缴暂行条例》（国务院〔1999〕259号令）规定，机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位及其职工、城镇个体灵活就业人员的医疗保险费，由用人单位或个人按月或其它规定方式足额向社会保险经办机构缴纳。
第五条用人单位应在统筹年度内向职工公布医疗保险费缴纳情况，接受职代会、工会的监督，确保职工基本医疗保险权利不受侵犯。
第六条城镇职工基本医疗保险基金实行州直统筹，州直属各县市不再设立基本医疗保险费财政专户，由各县市社会保险管理局于每月26日前将收入户资金上解州社会保险管理局基本医疗保险收入户。对县市支付医疗费用所需资金，由县市社会保险管理局审核后报至州社会保险管理局核拨，州社会保险管理局可先拨1个月周转金，从次月起按上月实际发生数核拨。实行医疗保险费的统一征收、统一调剂使用，同时医疗保险基金中个人帐户仍由县市管理。各县市仍按原规定按时向州社会保险管理局报送会计、统计报表，但不得向外界提供县市收支和结余方面的任何数据。
第七条各县市社会保险管理局要加大医疗保险基金的征缴力度，确保应保尽保，应收尽收，在支付医疗保险基金时，应在当期基本医疗保险费征缴率达到96%的前提下，向州社会保险管理局申报核拨。
第八条自本办法执行之日起，各县市根据历年欠费情况制定还款计划，并与社会保险管理局签订还款协议，原则上3年内完成基本医疗保险费的清欠工作。未按计划与协议执行的县市，将不予核拨基本医疗保险金，并暂停门诊特殊慢性病医疗费支付工作。各县市财政专户资金全额上解至州基本医疗保险基金财政专户。
第九条统一实施门诊特殊慢性病病种管理，全面推行大额医疗补助金制度，逐步实施公务员医疗补助、企业补充医疗保险等基本医疗保险的补充性基本医疗保险政策，以建立多层次的医疗保险体系。
第十条公务员医疗补助仍由县市管理。
第十一条基本医疗保险基金纳入财政专户，由当地社会保险管理局负责管理，并依法接受劳动保障、财政、审计等有关部门的监督检查。
第十二条社会保险管理局要加强对基本医疗保险工作的管理工作，并及时向当地劳动保障行政部门报送医疗保险运行和基金收支情况。
第十三条对不按时足额缴费的单位，除于次月起停止其职工的医疗保险待遇外，依照《社会保险费征缴暂行条例》由劳动保障行政部门责令限期缴纳，逾期仍不缴纳，除补缴欠缴数额外，从欠费之日起，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金纳入医疗保险基金。
第十四条劳动保障行政部门及社会保险管理局工作人员，在管理基本医疗保险基金中违反法律、法规规定的，给予责任人员相应的行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
关键词：基本医疗保险；医疗资源；管理人员
基本医疗保险是指针对劳动者建立的一项社保制度，目的在于补偿这部分人群由于疾病造成的经济损失。现阶段的基本医疗保险管理中面临着一系列的问题与困难，加强管理策略的创新，提升整体管理水平已经迫在眉睫。
一、基本医疗保险管理中存在的问题
1.医疗资源配置不合理。我国人口数量多，分布广泛，但是医疗资源的配置明显失衡。先进的医疗资源集中分布在经济发达的城市地区，其他地区的医疗资源明显匮乏，导致了城市人群对医疗有着极强的依赖性，过度用药、盲目用药，浪费现象严重。相对地，医疗资源匮乏的地区条件差，药品缺乏，只能治疗一些简单的疾病，稍严重的疾病就要去城市就医，不仅给患者提高了就医难度，还延误了病情。
2.监管体系不健全。现阶段的医保体系缺少健全的监管机制。虽然大部分企业能依法为员工缴纳医疗保险，但仍旧有些企业没有执行国家规定，员工自身对医疗保险也缺乏一定的认识，并不会主动办理，导致在出现疾病时只能自己负担，加重经济负担与精神负担。还有些人员利用医保漏洞，频繁购买药物，再将购买药品卖出，从中谋利。另外，一些医疗机构用药、诊疗不合理，影响医疗管理的正常秩序，把为人民服务的福利制度变为谋取不正当利益的手段。
3.专业人才缺乏。医疗保险管理涉及到很多方面，包括医疗体系、国家政策、疾病治疗和保险行业等，因此医疗保险管理中的人才需要掌握多种知识。现阶段中任用的人员大多只是专项人才，只擅长一种领域，制定的制度容易与实际脱节，缺乏有效性与科学性。
4.管理人员水平低。随着参保人员数量的增多、参保方式的多元化，医疗保险管理的工作也愈加复杂，对管理效率的要求也进一步提高，逐渐提高管理工作的信息化是大势所趋。但大多数管理人员水平不达标，工作效率存在差异，对政策的理解也不尽相同，造成工作行为失误，影响业务办理效果。
二、基本医疗保险管理提升策略的创新探究
1.整合医疗资源。政府部门应当合理配置医疗资源，改进不发达地区的医疗状况，加大投资力度吸引优秀人才，对愿意在这些地区就业的医疗工作者提供丰厚的物质回报，建设专业的医院等。另外，基本医疗保险管理部门将医保结算与医保核算进行精细划分，医保结算负责平常的报销，医保核算对其监督，相互协调与配合。
2.完善管理标准。有些医疗机构与个人勾结，利用医疗保险的漏洞从中谋利，政府部门应针对这种现象制定严格的管理措施，对扰乱医疗保险实施的行为给予严厉打击。另外，对于已经出台的管理制度，对违反标准的行为提高重视，加大打击力度，对违规操作、非法报销的行为严厉处罚。对不同级别的医疗机构设置不同的权限，建立诚信记录，将恶劣行为记录在案。
3.完善监督体系。针对医疗保险管理，不仅要监控医保人员的信息登记、费用缴纳和费用报销等行为，还要定时考核医疗机构与定点零售点，制定完善的考核体系并与绩效进行结合。根据科学、完善的制度对监督中发现违规行为的机构进行处罚，设置与医疗部门独立的、专门的监督管理机构与人员，将医疗机构的基本医疗保险工作客观、真实地反映出来，提高医疗保险的管理规范化。
4.加强管理队伍的建设。由于整个社会对医疗保险管理水平要求愈来愈高，相关人员需要具备较高的专业技能与完善的知识储备。熟悉国家出台的医疗政策，对基本医疗保险制度有着深刻的了解，有着高度的纪律性，降低行为的随意性与自由度；具备专业的医疗知识，特别是一些医疗保险管理中的行政岗位人员与制定制度的管理层，切实贴合基本的医疗。为进一步增强队伍的综合素质，应定期与不定期开展业务所需技能、医疗知识和服务技能的培训，建立统一的考核标准，对其中表现优异的人员进行物质奖励与精神奖励。
5.提升服务水平。基本医疗保险的服务对象广泛，关系到广大人民的切身利益。人们在面对疾病时一般会产生畏惧心理，医疗代价的提高更加重了人民的负担，因此人民对于医疗保险的需要是现实又迫切的。医疗保险管理人员要努力提高自身的综合素质与服务能力，积极了解人们的切实需要，营造和谐的服务氛围。
总之，我国的医疗保险管理水平与我国社会的发展程度密切相关，对医疗保险的管理产生影响的因素众多，特别是市场化需求、人口老龄化和疾病种类增多等。我国应加强基本医疗保险管理提升策略的创新研究，整合利用现有资源，加强人员专业技能的培训，真正让参保人收益。
参考文献
[1]时静.浅析提升医疗保险档案管理水平和服务能力的具体策略[J].管理观察,2015(34).
[2]胡鹏.城镇职工基本医疗保险收支平衡测算及发展策略--以大连市为例[J].东北财经大学学报,2015(6).
答：国务院在认真总结近年来各地实践探索的基础上，决定开展以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点，并逐步在全国实施。 2009年试点城市达到80%以上，2010年将在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，基本原则规定：
一是低水平起步原则。重点保障城镇非从业居民的住院和门诊大病医疗需求，同时鼓励有条件的地区逐步试行门诊医疗费用统筹。随着经济社会的发展逐步提高保障水平，逐步扩大受益面。
二是自愿原则。充分尊重地方的积极性和主动性。城镇居民可自愿缴费参保，充分尊重群众的意愿和选择。
三是属地管理原则。明确中央和地方政府的责任，中央确定基本原则和主要政策，地方制定具体办法。城镇居民基本医疗保险实行属地管理，统筹层次原则上与城镇职工基本医疗保险的规定一致，发挥现有管理服务体系的优势。
四是统筹协调原则。坚持以人为本，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接，保证各类医疗保障制度的协调推进。
问：城镇居民基本医疗保险的基本政策有哪些？
答：参保范围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
筹资水平。 试点城市应从当地经济发展水平出发，综合考虑居民医疗需求和家庭、财政的负担能力，恰当确定筹资标准。筹资标准应将成年人和未成年人分开确定。 引导城镇居民尽早参保、连续缴费，地方可以建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。
保障重点。 城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出。通过社会医疗保险制度的统筹调剂功能来化解这种风险。同时也要鼓励有条件的地区逐步试行门诊医疗费用统筹，统筹解决城镇居民门诊费用问题。
参保缴费。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助，国家对上述缴费和补助资金制定税收鼓励政策。
财政补助。财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定，补助资金要纳入各级政府的财政预算。中央、地方财政对城镇居民参保给予适当补助。
问：城镇居民基本医疗保险费用支付有哪些规定？
答：城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。
开发区医疗保险管理中心在劳动人事局的直接领导下，始终站在营造和谐的医疗保险体系、构建和谐开发区这一高度，来健全开发区城镇医疗保险体系，为开发区百姓减轻经济负担，将改革发展成果惠及更多的百姓。自2001年成立以来，紧围绕开发区党工委、管委会的中心工作，按照“以人为本、健康有序、强化管理、提高服务、健全机制、统筹兼顾、突出重点”的工作思路，合理利用卫生资源，不断提高医疗保险管理水平和医疗保险基金使用效率，提高参保人员的医疗待遇，确保我区医疗保险事业健康有序平稳运行。
领导的高度重视和大力支持，是医疗保险事业得以顺畅发展的保证。营口开发区是国家级开发区，也是一个新兴的城区，外资企业较多，企业办医比较多，各类企业管理方式、职工收入差别比较大，开发区党工委、管委会充分考虑开发区的实际，为确保医疗保险事业的全面启动，经过调查研究，制定了《营口开发区城镇职工基本医疗保险试行办法》，作为开发区城镇医疗保险政策的一条主线，并在改革的过程中不断充实完善，几年来共进行政策完善10多次，基本建立了比较完善的城镇医疗保险政策体系。在这一政策体系指导下，初步形成了以基本医疗保险制度为主体，以企业补充医疗保险、高额补充医疗保险为辅助的多层次医疗保险体系的基本框架。开发区医疗保险事业的发展，得到了开发区党工委、管委会的高度重视，自组建以来，在财力紧张的情况下，不断加大对医疗保险事业的投入，为医疗保险中心建立了服务大厅，方便医保患者进行政策咨询和相关事宜的办理；区财政还拿出资金，帮助医疗保险中心建立微机管理系统，为医疗保险事业提供方便快捷的办公环境。
完善政策法规，确保医疗保险事业平稳运行。为了使我区的医疗保险事业有法可依，在出台《营口开发区城镇医疗保险试行办法》的同时，有针对性的就医务人员的行为、医疗保险具体业务制定了相应的规定。由区劳动人事局先后出台了《营口经济技术开发区城镇职工基本医疗保险违规行为有奖举报及处理暂行办法》、《医疗定点机构医务人员守则》、《关于规范我区基本医疗保险慢性病门诊管理的通知》、《营口经济技术开发区失业人员、个体工商户、自由职业者基本医疗保险实施细则》、《营口经济技术开发区灵活就业人员参加基本医疗保险补充规定的通知》，等等，这些政策、法规的出台，确保了医保患者的合法权益，切实规范了医疗保险管理工作，提高了我区城镇职工基本医疗保险水平。
采取各种措施，不断扩大参保面，确保基金的稳定。自成立以来，他们通过建立用人单位与职工个人共缴费用的机制，全面启动城镇职工医疗保险体系，截止到10月末，全区共有参保单位370家，征收参保基金3059万元，确保了基本医疗保险基金的来源；还采取有效措施，扎实开展扩面征缴工作，在党工委、管委会的高度重视和区劳动人事局的直接参与下，对我区灵活就业人员和全区国有困难破产关闭企业摸清底数，搞好测算，通过发放宣传就医购药指南手册、广场宣传日、媒体宣传医保政策、制作医疗保险信息等形式，积极吸纳有缴费能力但尚未参保的企业和国有困难企业退休人员参保，修改并出台了城镇灵活就业人员参加医疗保险的指导意见——《营口经济技术开发区失业人员、个体工商户、自由职业者基本医疗保险实施细则》和《营口经济技术开发区灵活就业人员参加基本医疗保险补充规定的通知》，两个文件的出台，推动灵活就业人员参保；还下发限期参保通知单，采取政府拿一部分，企业和医保人员各承担一部分的原则，在各主管部门的通力配合下，将国有企业买断工龄前的3931名退休人员在今年10月1日前全部纳入参保范围，使这部分人员充分享受医疗保险的待遇，从而满足了不同层次人员参保的需求，也使营口开发区成为营口地区第一家完成此项任务的地区。截止到10月末，今年新增参保人员7900多人，比上年增加4．9％。还吸纳农民工参保，通过调查摸底、加大宣传等措施，使我区农民工参保人员显著增加，全区农民工参保人数达4800人，征缴基金120万元。
强化业务监管，确保城镇职工基本的就医需求。健全了医疗保险管理和服务，通过设立“定点
医院”和“定点药店”，患者可以自己选择医院、药店、医生进行治病，大大方便了职工就医和购药，患者拥有了更多的就医选择权和政策知情权。为了加强城镇职工基本医疗保险服务管理，保证医疗保险基金安全合理使用，确保基金健康良性运作，区医疗保险管理中心召开了开发区基本医疗保险“定点医院”和“定点药店”的管理工作会议，60家定点医疗机构及定点零售药店的法人、分管院长、医保科科长参加了会议，出台了医务人员工作守则，强化了医、保、患三方互动良性合作关系，并与“双定”单位签订了协议，进一步明确了医疗保险政策的严肃性，强化了对“双定”管理的约束性、规范性，严格执行定点单位准入退出机制；同时，规范了各定点医疗机构及定点零售药店的医疗行为，有利地促进医保工作的健康有序发展。还组织开展了由全区定点医疗机构的院长及医保相关人员参加的关于基本医疗保险知识、政策法规等学习和考试，通过学习考试，规范了定点医院及医务人员的医疗行为，使他们更好地掌握医保各项政策，提高了医疗保险管理能力，保证基金的安全运行，堵塞基金流失。为了防止医保基金的不合理流失，提高医保基金的抗风险能力，他们与中华财产保险公司合作，实施商业保险，以保证高额医疗保险患者能够及时救治，增大了参保人员大额医疗费的抗风险能力，得到了参保单位和个人的赞许。同时，还下发了《关于对定点医疗机构用“优惠政策”诱导参保职工住院进行专项整顿的通知》，责令各定点医疗机构立即废止各项“优惠政策”，医保中心还采取定期、不定期、暗访、新闻曝光等措施，对有令不行、有禁不止、有章不循的定点医疗机构进行严肃查处，甚至追究其法律责任。针对医疗专业人员少，工作量大和难度增加的实际，他们还成立医疗管理审核专家组，对“双定”业务行为进行规范化监督检查管理，加大监管检查力度，保证基金的合理使用，查收不合理费用50多万元，杜绝了跑、冒、滴、漏。
今年，他们还根据收支情况制定相应政策，坚持以收定支原则，在原有起付标准基础上，先后两次对起步标准进行调整，体现分担机制，并对医疗材料进行分类，改变原来按原材料、产地定支付比例的办法为按价格定支付比例，使医疗保险政策随市场进行调整，减少不合理行为，保证支付基金略有节余，从而保证基金平稳运行。截止到10月末，今年全区基金收入3059万元，基金支出2193万元，从成立到现在累计结余5067万元。重新规划了慢性病门诊管理、特殊病门诊，提高了参保人员医疗待遇，减轻了基本医疗保险人员的经济负担。
一是现在的主要矛盾是城镇职员基本医疗保险制度不完善，筹集资金渠道少，不能完全保证解决退休因倒闭破产退休职员、困难企业职员和退休职员的基本保险制度。因此，在今后应该加强医疗保险服务管理和优化管理服务流程，建立相应的质量控制与考核标准和相应控制医疗费用上涨过快等一些问题。二是事业单位职员基本医疗保险范围小，筹资水平和报销比例都不高，医疗救助的功能也很小，让很多人误以为医疗保险报销不了，只能通过医疗救助来解决实际问题。因此这样的医疗保险制度不能降低患者的自负比例，致使很难减轻事业单位职员的个人负担。三是应拓宽医疗保险基金的收入渠道，实现各城乡之间享受医疗保险的对接。建立明确统一的全面医疗保险制度体系。现在由于医疗保险制度自身的一些原因，医保的覆盖面还是保证不了一些穷困或者患有重大疾病的人承受的医疗负担。然而，如果医疗保险制度在不能进一步解决医疗问题，医疗保险制度将会陷入无法自拔的地步。
二、如何加强事业单位医疗保险制度改革
(一)提高基本医疗保险统筹基金最高支付限额
提高省直机关事业单位职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额，拓宽医疗保险基金渠道和完善医疗保险制度，加强医疗保险制度服务管理和管理服务流程，提高事业单位职员医疗费用补助标准，实现医疗保险制度最大化。
（二）鼓励职工参加补充医疗保险
补充医疗保险是在单位和职工参加统一的基本医疗保险后，由单位或个人根据需求和可能原则，适当增加医疗保险项目，来提高保险保障水平的一种补充性保险。我国处于现阶段生产力水平低下的情况，基本医疗保险只能是“低水平、广覆盖”，而它在保险深度和广度上的缺口，需要依靠补充医疗保险即商业医疗保险来补充。商业医疗保险是指由保险公司经营的，赢利性的医疗保障。消费者依一定数额交纳保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用，它是医疗保障体系的组成部分，单位和个人自愿参加。国家鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。它灵活便利，自由选择性强，能够提高社会医疗保障水平，满足不同人群、不同层次的需要。而其专业化、市场化的运作机制也可以为基本医疗保险的管理所借鉴，以促进基本医疗保险管理的规范化、科学化。因此，只有将基本医疗保险和商业医疗保险有效衔接，才能使医疗保险体系更加科学和完善。
(三)要不断建立与完善基金监督管理机制
医疗保险工作最关键的工作部门是劳动保障部门，其主要的工作职责就是要对各个级别的医疗保险业务经办机构的工作行为进行监督与管理，要对基金的筹集、支付以及使用过程进行有效的管理与控制；相关的财务管理部门必须承担对财务预算以及决算和执行情况进行监管的职责；相关的审计部门或者审计机关要定期监控管理社会单位的基金收支状况以及基金的运行情况，并对保险经办机构的财务情况进行相应的审计管理，不断推进与促进基本医疗保险管理事业的不断进步与发展，加强医疗保险的管理与监控。
(四)注重和加强对医疗服务机构的监督与管理力度
一般的医疗服务机构主要涉及的是门诊和住院两个部分与环节，主要的监管工作就是涉及上述两个方面。一般的门诊就医就是病患直接去医院看病并抓药，最后到医保经办机构进行报销。医保机构要对服务机构进行监督管理，一般操作执行起来比较复杂，因为很多医疗服务机构有时候会受到经济利益的诱惑，此时医疗机构相关人员要权衡道德与经济上的种种因素，要依靠医疗保险机构、卫生部门、患者以及政府相关部门和媒体的多方面的监督。在就医住院的环节进行监督的时候，因为大部分的医疗保险经办机构所使用的住院医疗费支付方式主要是第三方支付的形式,也就是说，参保人员一旦生病住院，主要承担自己个人承担的费用部分即可，其余大部分费用经过医疗保险经办机构转账到医疗服务机构。但是，当前有种不良的社会现象，也就是医院要受到经济利益的驱使，常常开比较贵重的药品，并超标开药，并进行很多并不应该进行的检查，造成很多费用的浪费。上述种种现象造成近些年来住院费用不断攀升。对于上述的现象与情况，相关的医疗保险经办机构有责任与义务对医院的这种行为进行监督与管理，主要是核查在医院进行服务的过程中是否有不合理的检查、治疗以及收费行为。
三、结语
