发布时间：2023-09-06 17:04:53
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的老年医疗服务市场样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
一、基本情况
（一）社会保险基金实现保值增值有限
《社会保险法》第六十九条规定，社会保险基金在保证安全的前提下，按照国务院规定投资运营实现保值增值。《全国社会保障基金投资管理暂行办法》中明确规定了社保基金投资的范围限于银行存款、买卖国债和其他具有良好流动性的金融工具，包括上市流通的证券投资基金、股票、信用等级在投资级以上的企业债、金融债等有价证券。理事会直接运作的社保基金的投资范围限于银行存款、在一级市场购买国债，其他投资需委托社保基金投资管理人进行管理和运作并委托社保基金托管人托管。
目前，有关部门及受委托单位已按照国家有关规定进行了社保基金的投资运营，也取得了一些成效。但这只是部分的、局部的、有限的。包括涉及社保基金量小，没有包括五个险种的累计结余基金等。投资运营的实体仅限于全国社保基金理事会，其他省、自治区、直辖市人民政府尚未被授权进行运营，投资的收益及增值效应极其有限，远不能满足参保人员日益增长的医疗消费的需要，远远没有达到保值增值的目标。
（二）医疗服务市场高度垄断，医保基金管理、医保付费方式仍停留在计划经济时代，没有积极应对市场化的需要
市场经济是通过市场机制来配置资源。在医保市场，医疗服务供给方高度市场化且高度垄断，而作为医疗服务需求方――医保制度、医保基金管理及其付费方式仍停留在计划经济时代，没有充分发挥医保基金资源在市场中的杠杆作用，使医疗服务需求方在市场经济中处处被动。在市场经济活动中，医疗机构为追逐利润和谋求自身发展，加上医学科技的进步，医疗服务高度市场化，而且是高度垄断的市场，垄断助推了“以药养医”的利益机制。在医疗服务市场上，医生握有消费决定权和供给决定权“二权合一”的绝对主动权，使得参保人员、医保经办机构在医疗消费过程中只能处于被动地位。此外，医药价格不合理甚至失控，医疗保障对医疗服务的监管制约作用远没有得到发挥。于是，便有了老百姓“看病贵、看病难”的问题。
（三）医保基金面临着严峻的形势
《社会保险法》的颁布实施和全民医保的启动运行，标志着我国已基本解决了全民医保从无到有的问题。如何实现从有到好，需要解决的难题还很多。如医保费的征缴、统筹基金管理和运营等仍不完善、不规范，面临的形势依然很严峻。
1．维持医疗保险基金收支平衡的任务艰巨。医疗保险在平衡公平诉求中的福利化趋势；基金收入的能力赶不上基金支出的需求；医疗服务市场化、医疗费用增速与保障能力的差距拉大；医保付费方式改革推进不尽如人意、医保基金保值增值没有取得实质性进展。
2．医保基金不仅承担支付参保人员医药费用的功能，同时还承担解决一些历史问题的责任。老企业、困难企业退休人员参保、企业改制中退休人员作为改制企业一部分整体参保，而这部分企业由于历史原因，在职人员经改制分流，人员大幅度减少，为解决企业退休人员和接近退休人员的医疗保险问题，虽然尚能一次性收取一定的保费，但远不能平衡基金的需要。
3．医保基金的使用绩效低，医保付费方式不符合形势发展的需要。以往的医保支付方式以“按服务项目付费”为主，这是造成医保基金浪费的主要原因之一。这种付费方式不仅不能对医疗服务提供方实施有效监督制约，促进其进行合理有效治疗，而且对过度治疗、过度检查等滥用医疗资源的行为在一定程度上起着推波助澜的作用。其结果是，既损害了基金的使用绩效，也损害了参保人员的保障权益。
4．医保基金监管力度还不够，造成基金流失。由于医保经办机构受人力、物力、财力等因素限制，有关部门对医保基金监管力度不够，造成一些挂名住院（包括参保和非参保的），尤其是挂退休人员名住院或异地就医的现象，导致基金严重流失。
5．医保信息管理系统建设滞后。一些统筹地区由于医保信息管理系统建设滞后或是系统规模较小、功能不完善、运行速度慢、资源数据库容量有限、兼容性能差等，未能建立起完整有效的监控过度医疗、反欺诈的预警系统，对合理控制基本医疗费用增长、减少基金浪费缺乏有力的技术支持。
6．人员构成老龄化。参保人员结构失衡，加大了基金运行风险。自医疗保险制度改革以来，参保人员已基本覆盖至广大企业职工和社会灵活从业人员、农村户籍人口以及城镇居民，基金运行亦基本实现了“收支平衡、略有节余”的目标。但从实际情况来看，我国人口老龄化形势严峻。据资料统计，2000年，我国大于65岁老年人约占总人口的7%，到2008年，我国65岁以上老年人占总人口的8.3%。参保人员老龄化的速度明显高于扩面和基金增长的速度，基金运行风险凸显。从广西职工医保参保人员构成看，2010年，退休人员占总参保人数的比例高达29.74%，比例严重失衡。
二、按市场规律的要求运作
所谓医保基金市场化运营就是通过国家立法，授权国家有关专业委员会及各省（自治区、直辖市）人民政府在保证安全、注重效益的投资原则下，通过对医保基金规范、稳健、专业化、市场化运作，以实现医保基金收益稳定增长、充分发挥基金绩效为目标的一种管理模式。
按市场规律管理医保基金，实现三方共赢。用人单位及其参保人员将医疗保险费缴纳给医保经办机构，是希望医保经办机构成为自己的经纪人，作为需求方利益的代表与医疗服务机构（包括医院和药店）进行团购谈判，购买医药服务。医疗保险经办机构以集体的力量，成为医疗服务市场上具有强大谈判能力的购买者，从而有能力运用各种手段来限制医疗服务机构的行为，约束医疗费用飞速上涨，确保医疗服务的质量与价格相匹配。各类医疗机构则通过展开充分的竞争，争取更多来自医保基金的支付，从而提高工作人员的待遇水平，并实现自身的发展壮大。
医保基金市场化就是回归其资源的属性，建立以医保基金为主导的卫生资源配置机制，使有限的资源发挥最大的绩效，使参保人员不再“看病贵、看病难”，医疗机构随着改革的深入而发展，医务工作者因改革而使自身技术和价值得以充分体现。基金市场化是实现这一目的的必要手段和途径。
因此，为发挥医保基金在资源配置中的基础作用，国家有必要立法，将基金在确保安全、有效监管前提下纳入市场化运营，使医保基金健康、安全、可持续、科学发展，以最大限度满足参保人员日益增长的医疗消费的需要。
三、医保基金实现可持续发展的建议
目前，我国社会保障基金市场化运营已经在限量、局部进行，取得了一些收益，但还远远不够，仍需要配合国家深化医改规划，作更深层次的改革和更大规模的运作。
（一）在政府宏观指导及有效监管下进行市场化运营
国家通过立法授权各省（自治区、直辖市），遵循安全性、收益性、流动性原则，按照循序渐进方式进行专营或委托经营权。
1．按《全国社会保障基金投资管理暂行办法》进行投资，使基金保值增值或使基金发挥最大绩效。基金投资银行存款、买卖国债和其他具有良好流动性的金融工具，包括上市流通的证券投资基金、股票、信用等级在投资级以上的企业债、金融债等有价证券。
2．进行医保支付制度改革，通过团购的力量提高基金的绩效。要把医保基金团购按市场规律进行运营，医保经办机构在与医疗机构谈判医保总额预付、按病种付费或按人头付费标准等凡涉及医保基金付费时，都可以进行协商谈判。通过团购谈判达到“医、患、保”三方共赢。要借鉴国际上的做法，凡进入医保目录的药品、耗材，由医保经办机构与药商谈判，在谈判中形成一个既能反映价值又能反映供求较为合理的价格。
（二）建立奖励机制
1．参保人员参保期间，在一定期限内没有发生住院医疗费用（包括门诊）支出的，可给予一定比例的基金划入其个人账户的奖励。
2．连续累计缴费达到一定年限的，给予增加一定数额的统筹基金报销比例。
3．体检。参保人员连续参保达到一定期限后，可由医保统筹基金支付体检服务费用。
（三）向有利于控制和减少疾病的领域投资
国务院副总理提出：“要认真贯彻预防为主的方针，实施好重大公共卫生项目，扩大覆盖人群，充实服务内容，提高服务质量，大力开展健康教育，切实提高防病能力，努力使群众不生病、少生病。”
国家或地方通过立法，允许专营机构或委托运营机构每年从基金结余中按一定比例提取经费用于有益于参保人员身心健康的疾病预防与控制、全民健身活动以及宣传医学常识，将健康管理前移，将医疗保险工作前移，以达到增进健康、减少疾病发生，实现“努力使群众不生病、少生病”的目标，同时，也减少基金支出。
1．配合有关部门，提供一定经费开展全民健身运动，提高全民身体素质。
2．普及宣传科普知识。通过网络媒体宣传普及医学常识、疾病预防与控制知识等。如怎样合理膳食、养成良好的卫生习惯等医疗保健知识。
3．开展疾病预防与控制、健康体检，给参保妇女提供定期专项检查如妇科病、宫颈癌、乳腺癌等普查，还可以进行高血压、糖尿病等的普查，做到早发现早诊断早治疗，在很大程度上减少基金的支出。此外，还可以以乡镇卫生院为主体，有计划、有步骤地开展预防保健，将预防保健纳入医保基金的支付范围，从而大大提高基金的使用绩效。
关键词：医疗保险基金；支出；措施
1.前言
1993年，我国开始了城市职工医疗保险改革试点。1998年，国务院颁发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全国各地以“低水平，广覆盖，双方负担，统账结合”为原则加紧筹建城镇基本医疗保险体系。西安市于1999年初着手进行医疗保险制度改革各项准备工作，在广泛调研测算和研究论证的基础上，1999年10月1日正式出台了《西安市城镇职工基本医疗保险实施方案》和《西安市城镇基本医疗保险暂行办法》。经过几年多的发展，已取得了不小的成就，一是建立了西安市城镇基本医疗保险的基本框架，先后建立了基本医疗保险、职工大额补助医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、离退休医疗保障；同时针对困难群体出台了困难企业医疗保险，城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的办法，初步建立了西安市多层次的医疗保险体系，成立了医疗保险基金管理中心；二是逐步扩大医疗保险覆盖范围，参保单位逐步由机关、事业单位扩展到国有企业、非公有制企业和困难企业，参保群体由在职职工，退休职工扩大到离休人员、下岗职工和社会流动人员。三是基金征收稳步推进，截至2004年，参保单位达到 4300余户，参保职工总数达124万人，占应参保人数的77.5%。可以说是总体情况较好。
2.支出影响因素
2.1参保率低
愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职员和效益较好的国营、集体企业的在职职工，而私营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民参保率很低。原享受公费的在读大、中专院校的学生，享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围。再者，对困难期企业职工与灵活就业人员参保设置较高障碍，使得较大一部分应参保的人员流落在体制之外，使保险基金的积累性减弱，支出受到威胁。
2.2老龄化严重
人口老龄化是社会经济发展，人民生活水平普遍提高，医疗卫生条件改善和科学技术进步的结果。同时，也加重了社会经济的负担，带来了医疗费用高速增长的隐忧，老龄人群随着身体抵抗力的不断下降，身体状况相对较差，属于慢性病和危重病高发率人群。据卫生部调查，老年人发病率比青年人要高3~4倍，住院率高2倍。老年人患慢性病的比率为71.4%，有42%的老年人患有2种以上疾病。人口老龄化导致的医疗费用消耗也将大幅度增长。
西安市现行的基本医疗保险制度主要筹资方式是用人单位和职工的缴费，前者缴费率为职工工资总额的7%，职工个人缴费为本人工资收入的2%。离退休人员不再负担医疗保险费，仅缴大额统筹8元的2%即1.6元（企业缴纳8%即6.4元），由于老龄化的进程的加快，使得在职职工与退休人员的比例，即劳动年龄人口负担老年人口的系数（负担系数）上升。西安市截至2004年，参加基本医疗保险的在职职工为52.2万人，退休职工为29.3万人(本处涉及数据仅限西安市内，不包括区县)。在职职工与退休职工的比例已达1.8∶1，小于全国水平2.4∶1，西安市2004年新参保单位在职职工与退休人员比例降低为1.5∶1，对退休职工医疗负担更重一些，使得统筹基金结余逐年下降，按照这样的发展速度，统筹基金会将会出险。(当然，统筹基金支出的逐年增长，也与其他各类住院病人的增加，医院、参保人的败德行为有很大关系，文章会另外有所讨论。)
这表明，西安市一方面提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少，另一方面享受医疗保险待遇的人数却在迅速扩大。由于医疗保险制度是在原公费、劳保医疗制度的基础上建立起来的，没有基金的积累与沉淀，现行医疗保险制度有规定，退休人员不缴纳基本医疗保险费，没有外来基金注入，仅靠当期在职职工的医疗保险基金来平衡。对于在实行新制度时已经退休的“老人”来说，他们所需的医疗保险基金就构成一笔“隐性债务”。在没有其他渠道的资金解决“老人”医疗保险“隐性债务”的前提下，人口老龄化造成的医疗保险筹资的有限性与使用的相对无限性之间的矛盾，给基金的可持续发展带来了潜在的压力。
2.3利益驱动
城镇职工基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的管理模式，它的管理难度就在于统筹管理基金使用的弹性较大，稍有不慎，就会造成统筹基金的流失与浪费，年人均住院人数的医疗费过快上涨，正是统筹基金流失迅速加快的一大症状，这一症状来源于医疗体制改革中的两个因素，即利益驱动因素和道德行为下降因素。
与其他市场相比较，医疗保险市场的供求关系比较复杂，在医疗保险市场上交易主体有三个（图1）：医疗保险的供给方（即医疗保险机构），医疗服务的提供方（即医疗服务机构）和医疗保险的被保险方（即医疗保险的消费者，也是接受医疗服务的消费者或患者），所以，医疗保险市场上实际上包含着两个市场，即保险市场和医疗服务市场（图2）。被保险人无论在保险市场或是医疗服务市场都是属于需求方，而保险机构和医疗机构在不同的市场上其主体的属性是不同的，在保险市场上，保险机构是供给方，医疗服务机构和患者存在许多共同的利益，其属性偏向需求方；而在医疗服务市场上，医疗服务机构是供给方，保险机构则是需求方的付款人，所以其属性偏向需求方。加之保险机构、医疗服务机构和消费者三方之间信息严重的不对称，逆向选择和道德风险很高，医疗保险市场存在着这么一个错综复杂的关系，西安市的医疗保险市场也不例外，同样具有以上的特点与属性。
图1 医疗保险市场交易主体
图2 医疗保险市场基本结构
从保险市场分析，由于医疗保险机构难以对疾病事件进行完全的了解和控制，所以，医疗费用在很大程度上受患者、医疗机构医生的影响，具体表现在：（1）与未得到医疗保险的个人相比，被保险人更倾向于获取医疗服务，从而增加医疗消费的概率；（2）一旦发生医疗服务交易，医患双方普遍存在“多多益善”的消费动机，从造成过度消费。因为医疗交易的费用是由保险人支付，被保险人无须为医疗消费付款，或付出的费用远低于获得服务的全部成本，消费者的实际需求就会大于他们的实际需要，这是因为在其他条件不变时，价格下降，需求上升。而对医方来说，其医疗服务的供给并未受到其购买者支付能力的约束，因此为了增加自身的收益，随意提高医疗服务价格、为患者提供非必要的、过度的服务就成为必然。医患双方过度消费的偏好，很容易产生由道德风险引致的扩张性需求，必然导致医疗费用的增加和医疗资源的浪费，从而增加保险机构的医疗费用赔偿支出。从医疗市场上分析，由于医疗服务产品的特殊性，使得供给方（医疗服务机构）在交易中占有绝对优势，居于支配地位。因为医疗服务是一种投入，产出是患者治疗后的健康状况，投入可以用医疗费用支出计算，但产出的“健康”标准却很难界定和度量，所以对“健康”的边际收益很难估算。况且一种疾病有着多种治疗方案，不同的医生在采取何种治疗方案上会有不同的意见，加之患者极度缺乏医疗方面的知识与信息，所以很难对医疗服务的必要性与价格的合理性做出判断，只能被动的按照医生的要求和建议进行购买和消费。这种由于产品的特殊性及信息不对称导致的交易地位的不平等，加剧了医疗市场价格的扭曲，并且很容易产生由过度供给引致的扩张性需求。
就西安市来说，目前采取的是定额结算办法，即根据西安市的医疗消费水平制定一个合理的次均门诊和住院费用标准，参保者就诊时，无论实际花费的高低，均按平均费用与定点医院结算，这会刺激医疗服务提供人提高服务效率，减少费用支出，也可保证医疗质量。按照“大数法则”，只要标准制定合理，总的实际平均费用水平应该与平均费率接近。但在实际运作中，由于医院事先知道平均费用水平，在提供服务时会尽量将每次费用标准控制在标准以内，以获得超过实际医疗费用的补偿，从而会出现分解诊次，分次住院的现象，表现为三级医院为了减轻压力，分解定额，重病人反复办理出入院手续或院内转科，增加住院人次，二级以下医院降低入院标准，诱导病人住院，尤其是一些长期患慢性病的可以门诊治疗而收治住院。而参保人员考虑到自己的健康问题，以及追求利益最大化的驱使，对医疗机构的做法也乐于接受。老龄化加上这种定额结算方式（易产生道德风险），使得统筹基金支出过快增长，住院病人迅速增加，2003年医保病人为40821人，住院率为5.5%，2004 年住院病人为60573人，比上年增加19752人，住院率上涨到7.4%，增长了1.9%，住院率已经接近政策设计的警戒线8%。
2.4监管力度不够
西安市医疗保险基金管理中心经过几年的发展，已经发展成具有一整套管理体系，但是，医保经办中心受到很大的人力、物力、财力的限制，医疗保险监管设备配备不齐，又缺乏专门的监管队伍，对基金的监管、对医疗机构的监管、对参保病人的监管，都显得很无力。
医保信息管理系统建设滞后
西安市医疗保险制度推行正在逐步深入，医疗保险计算机信息网络建设由于基金缺乏，自2000年建设以来迟迟不能完工交付使用，管理技术手段落后、人力不足、矛盾突出，医疗保险管理措施落后难以到位，个别定点医疗机构片面追求经济利益，不严格执行医疗保险政策，降低了参保职工医疗服务质量。
3.促进健康支出的宏观性措施
3.1积极扩大医疗保险覆盖面
在医疗保险的扩面上，关键是观念要转变，思路要放宽，政策要灵活。在观念上，要改变过去传统上“机关、国有和集体”的思想。城镇的所有从业人员都属于扩面对象；在思路上，要从国有单位转向多种所有制单位，从大企业向中小企业，从效益好的单位转向有部分交费能力的困难企业，这一思路西安市早已具备，但在具体实施方面还是不够灵活，今后在政策上应提供多种缴费与保障模式，使企业按能力选择。使得医疗保险基金制出有一个雄厚的基础。
3.2强化管理，堵塞医疗保险基金流失的漏洞
制度的好坏，关键在于加强管理，管理不好，制度再好也没有用。因此，应通过建立健全基础工作资料，加强医疗保险基金的核算和支出管理来防止医疗保险基金的流失。
3.2.1加强医疗保险基金核算的管理。医疗保险基金的核算要执行社会保险财务、会计制度，并要加强日常的财务管理和会计核算，尤其要建立健全与财务部门的对账制度，通过对账，及时发生问题及时纠正，从而形成较为完善的“双向”监督机制，防止发生医疗保险基金的挤占挪用现象。
3.2.2严格基金支出管理，规范基金支出行为。一是严格按医疗保险政策法规的规定支付医疗保险基金；二是完善和健全医疗监督管理机制，即不仅要对现行医疗监管中所存在的问题进行分析研究，提出解决的措施，尽可能堵塞产生医疗违规行为的漏洞，而且要加大医疗监督检查的力度，规范医疗监督检查的行为。三是加强审计监督，定期不定期对基金收入、支出情况进行监督检查。
3.2.3健全医疗保险费的基础资料的管理。医疗保险费的基础资料是“基石”，管理的好坏对医疗保险费的征缴影响很大，也是分析工作的“原料”。因此，一方面应建立健全医疗保险机构和单位的双向基础资料管理机制，实行动态的强化管理；另一方面要尽快建立起医疗保险网络，提高医疗保险费征缴、核算和管理的工作效率。
3.3重保健抓预防，增强参保职工身体健康，减少疾病风险
据测算，一种疾病的治疗费至少是预防费用的64倍。社会医疗保险的宗旨和目标与大卫生观是一致的，投保人在患病后的基本医疗需求得到保障外，在为患病是要加强预防保健。整个人群健康素质提高了，发病率就会降下来，医疗费用自然会节约。因此，必须从指导思想上改变过去“重治轻防”的传统模式和观念，坚持“防治结合，预防为主”的措施，重视广大职工的日常预防保健工作，把保证职工的身体健康、预防为主的工作做在先，做在前，用较少的成本保证广大职工的身体健康。
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中图分类号：F840.684 文献标识码：B文章编号：1008-925X（2012）11-0057-01
摘 要 道德风险指的是从事经济活动的人，为了追求自身效用的最大化，而做出不利于他人的行为。本文提及的“道德风险”，是说在社会医疗保险领域里面，各相关当事人由于在追求自身利益最大化，而给政府和社会带来的利益损失。本文首先介绍社会医疗保险领域中的道德风险的现状，其次分析道德风险形成的原因，最后从患者和医方两个方面提出相应的道德风险的约束机制。
关键词 医疗保险； 道德风险； 信息不对称； 风险约束机制
1 社会医疗保险领域的道德风险
1.1 医疗服务需求方的道德风险：
医疗服务需求方的道德风险是指医疗服务需求方根据自己的信息所做出的使医疗保险费用急剧增长的机会主义行为。[1] 人们在购买社会医疗保险后，会倾向于消费更多的医疗服务、使用更贵的药物和住院的时间更长。因为社会医疗保险客观上降低了医疗服务的价格，这使患者可以消费更多的医疗服务，进而造成医疗服务的过度需求。同时由于个人机会主义的存在，消费者倾向于选择更加“昂贵”的治疗方案，从而诱发道德风险。
1.2 医疗服务供给方的道德风险： 医疗服务供给方的道德风险，是指医疗服务提供者在经济利益的驱动下，利用其与患者和保险机构信息不对称的优势，所采取的导致医疗费用急剧增长的机会主义行为。由于医疗领域特殊的信息系统，对于疾病和治疗方面的专业知识只有医生知道，病人使用的诊疗方法、服用药物等都是由医生决定。因此，医疗机构在追求利益最大化的前提下，可以“创造”需求为自己牟利即医生诱导需求。
1.2.1 处方及用药的问题：由于医疗服务价格相对低于药品价格，因此医生为了从药商处获得经济利益而开好药、开贵药，从而使得医疗资源极大的浪费。
1.2.2 诊疗检查的问题：医生在经济利益的驱动下，会以各种理由来要患者做没必要的检查，甚至会诱导患者做各种价格不菲的高新仪器的检查。
1.2.3 住院的问题：医院对病人不坚持出入院标准，收治门诊病人住院，并且鼓励医保小病患者住院，小病大治，从而更多地收取费用和恶意地套取医疗保险金。
2 分析形成社会医疗保险领域道德风险的原因
2.1 社会医疗保险制度自身的原因：第三方支付方式。社会医疗保险的支付是由除患者和医方之外的医疗保险机构来支付的。对于患者而言，则具有过度消费医疗服务的倾向，，以确保自己得到最好的治疗和照顾；而对于医者方面，则具有提供过多医疗服务以获取更多费用补偿的动力。因此患者和医者都有花统筹基金的钱不心疼的心理，从而造成医疗保险支出的急剧增长。
医疗市场的价格补偿机制。医院“以药养医”的价格补偿机制，客观上促使医疗服务供给方道德风险的扩张。我国在医疗卫生体制改革中，要求公立医院以低于成本的价格向公众提供基本医疗服务，以提升某些医疗服务的价格来弥补损失，并且允许药品以15%的利润来加价。这种医疗价格补偿机制，事实上鼓励了医院和个人以诱导需求和过度供给的方式来获得好处。
目前“官办不分”的医疗卫生体制，使医疗服务的供方缺乏自律的动力，而医疗卫生行政部门对医疗服务供方的监督也容易产生“管制俘获”，从而使得医方的道德风险有更加宽松的生成环境。
2.2 信息不对称： 信息不对称是道德风险产生的基本条件，医生的委托身份和供方诱导需求的行为都是源自于信息的不对称。在医疗服务市场，医患双方存在严重的信息不对称，只有专家（医生）了解疾病的严重程度、治疗手段的有效性等信息，而患者则由于缺乏必要的医疗知识而处于医疗信息的劣势。多数情况下，患者都是服从医生的安排，也就是说，患者在医疗产品上缺乏消费者。医生具有双重身份，他不仅是患者的人，还是医疗服务的供给者，其处方权决定着患者能否消费以及如何消费。医生诱导需求能力的大小与医疗服务市场信息不对称的程度有关，一般来说，信息不对称的程度越高，医生诱导需求的能力就越强。
3 解决社会医疗保险领域道德风险的约束机制
3.1 患方道德风险的约束机制
3.1.1 完善重点参保对象的监管，扩大拒保范围。 首先，由于退休人员和大病患者的医疗费用占据医保基金支出的很大比例，因此将大病与老年人的医疗保险单列出来，并交由医保管理部门进行重点审核，从而及时发现问题。其次，扩大拒保范围。将那些道德风险发生频率比较高的病种排除在医保范围之外，并且为那些费用支出过高的病种设置一定的封顶线，以免形成保险资金的黑洞。
建立守门人制度。守门人制度是说门诊服务一般由社区卫生服务机构（俗称守门人）来承担，而各类医院更多的是提供专科医疗服务，从而限制患者向大医院盲目的流动，同时鼓励个人在社区卫生服务机构合理的就医。在由社区卫生服务机构向大医院的转诊时，如果没有全科医生这个“守门人”的首诊和准许，所有社会医疗保险的参保病人不得住院或者看专科医生。因此，这就从医疗价格方面降低了医疗费用，客观上将患者的过度需求降低到最低限度。
3.1.2 医方道德风险的约束机制：“医药分家”的经营机制。将医院的药房改为药品零售企业，令其独立核算、分开管理，此时医院只负责开处方，这从根本上切断了医院的效益与医药供给量的联系，从而杜绝“以药养医”道德风险的产生。与此同时还应加大政府对公立医院的投资，以此来消弱公立医院对医疗创收的依赖。
退出机制的引入。当医方不能满足医疗保险机构代表患方提出的要求时，医疗保险机构可以主动退出与医方的委托关系，找寻新的医疗服务人。这样就可以使社会医疗保险机构代表患方与医方进行谈判，并且对医疗服务的质量和价格进行有效的监督。
3.1.3 “官办分离”的医疗卫生体制改革。首先，要做到卫生行政部门与医院“管办分离”，培育医院的市场声誉机制，从而增强医生自我行为的约束意识。与此同时还要加大政府对医疗机构的监督，健全相关的医疗法律法规。其次，要做到医疗保险机构与政府部门“管办分离”，当医疗保险机构独立于政府部门走向市场时，医疗保险机构同医疗供方的谈判能力才能得以发挥，进而抑制医生道德风险的发生。
参考文献
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[4] 赵曼.社会保障学[M].北京：高等教育出版社，2010.
[关键词]城市 居家 养老服务 体系建设
[中图分类号]C91 [文献标识码]A [文章编号]1009-5349（2014）10-0009-01
一、绿园区居家养老服务的组织实施与监督管理
居家养老是当今社会首选的养老方式，二道区把养老体系建设的重点全部整合于各方资源，采取政府扶持与市场化运作相结合的机制，认真制定工作计划，努力构建就近方便、分散灵活、形式多样、别具一格的居家养老服务体系。
（一）居家养老服务的方式
1.采取公益服务。建立了一支社区养老服务员队伍，选派公益岗养老服务员对符合规定的“空巢”老人、低保老人，进行每天1―2小时入户免费服务。
2.展开低偿服务。组织药店、浴池、超市等社区网点建立完善的服务体系，为60岁以上的老人提供相应的优惠服务，从而方便与丰富老人的日常生活。
3.宣传志愿服务。组织青年学生、低龄老人与机关工作者等建立志愿者队伍，加大宣传力度让更多的人加入进来，主要为空巢老人和高龄老人提供各种生活上的帮助与照料。
4.进行有偿服务。提供服务热线，专业的服务经营公司和家政服务公司提供上门服务，随时预订。主要对象为有一定经济能力并且拥有更高生活质量要求的老人。
（二）居家养老服务的内容
1.日常生活服务。主要通过社区的养老服务员、专业的家政工作人员和广大志愿者来完成，建立完善的社区养老服务站，为老年人提供日常生活护理与照料方面的服务。如：为老人打扫房间卫生，做饭洗衣，购买东西等。
2.健康医疗服务。主要以社区卫生服务中心为主，定期为老年人进行体检与咨询，提供预防、诊断、治疗、康复结合的医疗服务，并建立医疗档案，为老人的健康做最大程度上的保障。
3.精神慰藉服务。由社区专职服务人员，社区义工与老人聊天谈心、读书读报，结合心理沟通进行精神慰藉的服务，达到心理疏道和情感沟通的效果。
（三）居家养老服务的监管
二道区在具体的工作过程中引入评估机制，组织建立考核小组，从而加强了服务的监管。
1.评估服务对象。由接受服务的老年人先向主管单位提出申请，由主管单位评估员对老人的家庭状况进行初步评定，其中包括经济状况、家庭成员组成、健康情况等。通过具体情况设定护理等级。而其中需要政府出资购买服务的老人则会有指定单位复查，并进行资料存档。
2.记录服务需求。评估员根据老人的实际情况写出工作报告，并提出相应的需求建议，确定合适的项目与养老服务标准，也将保存下来作为之后工作的档案依据。
3.考评工作业绩。采取查询工作记录、看访服务对象等形式，对工作项目的进展情况、工作质量和客户的反馈信息、社会各界的反响等方面进行记录点评，作为下一步工作与奖惩原则的重要依据。
二、居家养老服务的模式
（一）政府主导，基层辅助
充分发挥政府在工作中的主导作用，在各种不同级别的范围内建立起符合当地具体情况且形式多样的居家养老服务体系，为当地的老年人提供丰富的养老服务。
这种模式的优点在于：一是这种模式与本地经济发展水平和人们的思想观念相一致，服务对象易接受；二是由各级机关单位推动，主办单位主管，从上到下一管到底；三是密切联系基层组织，容易得到政府各级领导的重视和支持；四是可以很快得到当地居民的支持和信任。
（二）政府主导，中介组织运作
政府加大资金的投入，完善政策的制定与实施，并且将其中的服务工作交给中介组织。如二道区尝试与吉林省夕阳红老年服务有限公司以合作的方式，政府处于服务工作事务之外，而全权由服务公司代管进行相关工作，政府在其中只履行一些宏观管理职能，如政策规划与制定、财政资助、监督和评估等。
这种模式的优点在于：一是符合行政管理体制改革的要求和发展方向，从一定程度上杜绝了过去政企一体所存在的诸多弊端；二是节约了政府实施过程的成本，减少了财政支出，使政府拥有足够的资金投入到更需要的方面去；三是有利于社会中相关服务组织的发展与建设，同时充分发挥这些机构的优势促进养老服务的进步；四是可以紧密联系老年人的具体情况与需求，随时改变政策，推出更符合时代需要的服务内容与项目。
（三）政府出资，市场运营
关键词：老龄化；医疗消费；就诊决策；医疗支出
Abstract:This paper makes a field survey of Jiangsu province w here the aging extent is high and analyses the medical consumption of the old pe ople in the rural area on the Twopart Model. The result shows that the physiol ogical features and disease modes of old people make them face with more health risks and need more medical consumption. Also， the inpidual and family situati ons，income， health， the severity of illnesses and the quality of medical service have decisive influences upon the old people’s medical consumption in the rura l area.
Key words:aging; medical consumption; decision to see a doct or; medical care expenditure
一、研究背景
目前，中国老龄化速度居世界首位，伴随着老年人口规模日益庞大和老龄化速度快速提高， 社会在养老保障、老人福利设施和医疗卫生服务体系等方面面临着巨大的挑战。江苏是全国 较早进入老龄社会的省份之一，根据全国人口变动情况抽样调查数据，2006年，全国老年人 口抚养比①为12.72%，江苏省老年人口抚养比为14.95%，名列全国第4，其中，农村老 年抚养比达到17.83%，高出城市6.16%。农村老龄化速度快于城镇的原因在于农村剩余劳 动力向城镇转移的过程中，转移的主要对象是年轻人，农村和城市的年龄结构也因此发生了 变化。20世纪70年代，世界卫生组织提出了“健康老龄化”的概念，强调人在进入老年阶段 后应继续保持健康的身体状况。因此，在老龄化的背景下探讨农村老龄人口这一特殊群体医 疗服务的消费具有重要意义。
现有文献对老年人健康状况和医疗服务利用的研究主要是对老年人生活质量、医疗消费和就 医状况的分析，顾大男基于1998年中国高龄老人健康长寿调查数据，分析了中国高龄老人患 病能否得到及时医治的状况，结果表明农村高龄老人不能得到及时医治的比例略高于城镇［1］；任远初步探索了老龄消费市场的特征，提出老龄人口由于生理衰老形成了以“ 护理服务”、“护理商品”和“护理设施”消费为主的老衰老龄市场［2］。然而， 现有相关文献大多仍主要集中于对城市老年人医疗需求和医疗服务利用的研究［3-5］ ，缺乏对江苏省这一老龄化水平较高的地区的分析，对江苏省老年人医疗与健康相关问题 的研究仅见于黄润龙等，他们对江苏省高龄老人健康状况的进行了分析，探讨了高龄老人的 婚姻、家庭、性格和精神需求、生活自理能力、饮食习惯、生活方式及健康状态等问题 ［6］。本文在现有研究的基础上，根据实地调研数据，分析江苏省农村老年人医疗消费 的特征，构建两部模型对农村老年人医疗消费行为进行实证分析，探讨老年人就诊决策与医 疗支出的影响 因素，为政府应对农村老龄化公共医疗卫生服务的决策提供依据。
二、农村老年人医疗消费的特征
本文数据来源于2007年11月对江苏省北部5市（每市各选择一县：新沂、东海、涟水、泗洪 和响水）农村居民(包括年轻人样本和老年人样本)健康状况及医疗消费的调查。调查内容包 括农村居民的个人和家庭特征、社会经济状况、健康状况、医疗消费情况、参加合作医疗的 情况等。调查实行面对面询问填写调查表的形式，样本兼顾了各村的经济发展水平、农户收 入水平和居民年龄结构等，最后获得985个农村居民有效样本，其中，18～59岁的年轻人样 本为803个，60岁以上的老年人样本为182个。本文采用了老年人样本进行研究，总结了调查 地区农村老年人医疗消费的特征：
1.老年人健康状况较年轻人更差，慢性病发病率较高
居民对医疗服务的消费来源于对自己健康状况的改善或保持，这是政府应对人口老龄化问题 而制定相关医疗卫生服务公共政策的出发点。调查结果显示（表1），农村老 年人自我评价健康状况为一般的比例最多，约占总样本的38%，自我评价差和良好的比例相 当，自我评价健康状况非常好的比例最少，仅占8.24%。老年人样本和年轻人样本相比，年 轻人自评健康状况差的比例比老年人低18.4%，而自评健康状况为良好和非常好的比例均明 显比老年人的高。从有无慢性病指标来看，老年人样本有慢性病的比例占40.11%，远远高 于年轻人，而且，老人所患慢性病病种主要是慢性疼痛、心血管疾病、呼吸道 疾病和糖尿病4种。
2.老年人患病的概率高，但因经济困难应就诊未就诊的可能性也较高
调查结果显示，在过去一年里，有86.26%的老年人生过病，但在患病的样本中，只有87.90 %的老年人前往诊所或医院就诊，有12.1%的样本应就诊未就诊；在就诊的样本中，看门诊 的比例占到85.51%，住院的比例占14.49%。然而，年轻人患病的概率略低于老年人，进一 步分析显示，老年人应就诊未就诊的原因大多是经济困难，占各种原因的57.14%。
3.老年人医疗支出较高，但收入水平较低，疾病经济负担更为严重
调查样本的老年人在过去一年的医疗支出均值为1361.66元，高出年轻人403.15 元。然而，调查样本的老年人家庭人均纯收入为2819.4元，比年轻人家庭人均纯 收入低603.63元。这说明，老年人的疾病经济负担更为严重，他们会将更多的钱用于看病 就医。
从以上分析可以看出，老年人生理机能逐渐发生衰退，患病的概率较高，具有较高的医疗服 务需要，但由于老年阶段收入较低，面临更为严重的疾病经济负担，因此，老年人群因为经 济因素导致的应就诊未就诊的问题更为突出。
三、老年人口医疗消费的影响因素
根据老年人的生理和消费特征以及医疗产品自身的特征，本文将影响老年人医疗消费的因素 分为以下几类：
1.个人和家庭特征
影响医疗服务需求的个人和家庭特征包括性别、年龄、受教育程度、婚姻状况和家庭人数。 在世界上大多数国家，男性的预期寿命均低于女性，这可能是生理因素决定，也可能是男性 在年轻的时候对身体的折旧更大；生老病死的生理规律决定了个体随着年龄的增大将需要更 多的医疗服务，年龄程度不同，对医疗服务的消费也可能会存在差异；受教育程度也可能对 医疗消费有潜在的影响，越是受过较好教育的人越有预防和就诊的意识，他们生病带来的机 会成本更高，同时，受过较好教育的人可能已经具备更好的自我护理能力而拥有良好的身体 状态，因此相对减少了他们患病后的医疗服务支出；单身的老年人更容易产生孤独感，可能 会影响到他们的健康状况从而影响到医疗消费；另外，文献研究表明，家庭人数也是医疗服 务消费重要的影响因素之一，人数多的家庭得到其他家庭成员的关怀和照顾更多，有利于老 年人优良健康状态的保持，减少医疗消费。
2.健康状况与疾病特征
老年人医疗消费这一购买行为来源于对医疗产品或服务的需要，其功能在于延长寿命、恢复 和保持良好的健康状况。因此，健康状况与疾病特征是影响医疗消费的重要因素。老年人首 先感知到的健康问题决定他是否进入医疗服务市场，本文采用自评健康状况、慢性病史和疾 病严重程度3个变量反映老年人对自己是否需要消费医疗服务的感知。健康状况差或患有慢 性病的老年人平时可能会更关心自己的身体状况，更注重医疗服务方面的消费，慢性病患者 会长期服用相关药物，疾病的严重程度反映了对医疗服务需求的强度，所患疾病不严重时， 老年人可能觉得没有必要就诊，当感知到疾病越严重时，他们就诊的可能性越高。
3.经济因素
影响医疗消费的重要变量还包括经济因素，例如，收入、价格和是否参加合作医疗等。收入 增加意味着支付能力提高，这将促进居民医疗服务消费。大量研究表明，医疗产品是一种正 常商品，医疗品价格的下降会促进人们对医疗品的消费。医疗保险与医疗服务需求之间的联 系主要依靠医疗服务价格的变化来实现，因此，要获得医疗保险对医疗服务需求的作用的相 关信息，关键取决于医疗服务需求的价格弹性。老年医疗保险是一种疾病经济风险分摊的形 式，这种第三方支付的特征间接地降低了老年人支付的医疗服务价格，当前在中国农村实行 的新型农村合作医疗就具有这样的功能。
4.生活方式
2003年，世界卫生组织提出了8项不良的生活方式，包括吸烟、饮酒、滥用药物、体育活动 少、高热量和多盐、轻信巫医、社会适应不良和破坏生物节律。吸烟会导致癌症、冠心病、 肺病等疾病，目前，烟草的使用是世界死亡增长最快的原因之一；过度饮酒对人体肝脏和脑 神经的危害最大，导致肝病、心脑血管疾病。
5.医疗服务的可及性和质量
老年人的身体活动能力远不如年轻人，因此，前往医疗机构就诊的方便程度也是影响 他们是否就诊的一个重要因素。以医疗支出来测度的医疗消费，其内涵不仅包括数量，也暗 含了质量，因此，考虑医疗支出的决定因素时应加入医疗服务质量因素。治疗效果或许是医 疗服务质量的最直接的指标，但难以量化，较直观的测评方法是老年人对医疗机构服务质量 和服务态度的评价。
四、农村老年人口医疗消费行为的实证分析
1.模型选择
本文选取两部模型法，采用是否就诊和医疗支出两个指标考察老年人的医疗消费行为， 其依 据主要在于医疗支出有别于其他一些变量具有特殊的分布特征。第一，在一定时期内，有相 当一部分居民没有进行医疗消费，即医疗支出为零，然而，这部分零医疗支出是实际支出而 并非潜在支出，因此，不能选用类似工资方程的Heckman两阶段法；第二，非零医疗支 出高 度有偏，这反映了如果采用线性回归将导致模型残差也不服从正态分布，不满足线性回归的 基本假设。本文的调查结果显示，老年人医疗支出的均值为1361.66元，标准差为 4135.935，偏度系数为6.5332，峰度系数为49.6532，这说明 调查样本的老年人医疗支出也呈非正态分布。由兰德实验室提供的两部模型法解决了以上问 题，它将居民医疗消费行为分成两阶段，第一阶段为就诊概率模型，分析是否就诊的决策行 为，公式(1)中Ii表示第i个人就诊的概率，当Ii＞0时，医疗支出为正，Xi为第i个个 体的特征变量。第二个阶段为医疗支出模型，分析医疗支出水平的决定因素，公式(2)中MEDi为第i个人的医疗支出，第二阶段的方程只有在第i个人就诊的条件下才成立［7］ 。
Ⅰ：Ii=Xi+βlE1i，E1i～N(0，1)(1)
Ⅱ：1nMEDi=Xiβ2+ε2i，ε2i～N(0，σ2)(2)
模型的第二阶段将医疗支出取对数，一定程度上改善了医疗支出的非正态分布。对本调查老 年人医疗支出取对数后进行正态性检验，偏度系数为0.022，峰度系数为2.37，卡方值为3 .93，相伴概率p值为0.1404，这说明取对数后的医疗支出已服从正态分布。
2.回归结果分析
根据两部模型和江苏省农村老年人的调查数据，构建了就诊概率模型和医疗支出模型， 模型回归结果如表2。就诊概率模型为probit模型，因变量设定为是否前往医疗机构就 诊（是=1，否=0）；医疗支出模型为对数线性模型，因变量为医疗支出的对数。
首先看就诊概率模型，模型通过了联合性检验，回归总体是显著的。变量“ 性别”、“受教育程度”、“家庭人数”、“家庭人均纯收入”、“是否参加合作医疗”和 “疾病的严重程度”通过了显著性检验，是影响江苏省农村老年人就诊决策的主要因素。女 性就诊的概率高，这可能是因为老年人中女性患病的概率更高，也有可能是在女性和男性老 年人都患病的情况下，女性更注意对疾病风险的规避而寻求医疗消费。变量“受教育年限” 的系数符号为负，说明文化程度低的老年人就诊的概率较高，这可能是因为文化程度低的老 年人本身身体状况更差，更容易生病就诊。家庭人数与就诊概率呈负相关，这说明家庭规模 越大，可以降低老年人就诊的概率，这可能是因为家庭人数多的老年人身体更健康，生病后 得到子女的照顾也充分，因而同等情况下比家庭人数少的老年人就诊的可能性更小。变量“ 家庭人均纯收入”的系数为正，说明在其他情况不变的条件下，经济水平的提高可能会促进 老年人医疗消费，通过计算弹性值，老年人就诊概率的收入弹性为0.033，说明当老年人家 庭人均纯收入提高1%，就诊概率提高0.033%。“是否参加合作医疗”也是影响老年人就诊 决策的主要因素，新型农村合作医疗对医疗费用实行分段按比例报销，这相当于降低了老年 人医疗消费的价格，因而能促进老年人就诊的概率。本文将全部样本疾病的严重程度分为4 类：没生病、轻微、一般和严重，回归结果显示，疾病的严重程度是老年人就诊的主要影响 因素，所患疾病越严重，老年人就诊的概率越高。另外，变量“年龄”、“单身”、“医疗 服务价格”、“健康状况”、“慢性病”、“吸烟”、“饮酒”和“交通时间”均未通过显 著性检验，不是影响老年人就诊决策的主要因素。
模型二医疗支出模型也通过了联合性检验，回归总体是显著的。布罗施—帕甘(Breusch-Pag an)检验结果为卡方值0.10，相伴概率为0.7473，表明模型不存在异方差；方差膨胀系数 （VIF）均值为1.99，最大值为4.72，表明模型不存在多重共线性。总的来说，“教育年 限”、“健康状况”、“疾病严重程度”和“医疗服务质量”是老年人医疗支出的决定因素 。老年人受教育年限与医疗支出呈正相关，说明文化程度越高的老年人在医疗产品或服务上 的支出越多；老年人健康状况越差，医疗支出越高；所患疾病越严重，医疗支出越多；医疗 服务质量越高，医疗支出也越高。其他变量未通过显著性检验，不是老年人医疗支出的决定 因素。从符号上看，男性的医疗支出比女性更高；老年人随着年龄的增大，医疗支出越高； 单身的老年人医疗支出更高；家庭人数越多，家庭中老年人的医疗支出越低；家庭人均纯收 入越高，家庭中老年人医疗支出越低，可能的解释是收入增加带来的健康效应使老年人身体 健康状况更为优良，因而医疗支出更低，这在封进等的研究中已得到证明［8］，她 将收入水平对医疗支出的影响分为两种效应：一是直接效应，即收入水平的提高使得居民对 健康的需求增加，因而医疗支出水平更高，二是间接效应（健康效应），即通常收入较低的 人健康状况较差，出于对风险的规避，医疗支出较高。本文的结果证明了在本次调查中，收 入水平对医疗支出的作用表现为间接效应大于直接效应，即收入水平的提高改善了居民的健 康状况，使得医疗支出较低。医疗服务价格对老年人医疗支出的价格弹性为-0.2094，表明当医疗服务价格降低时，会促进老年人对医疗品的消费，医疗支出增加。老年人 参加合作医疗会增加老年人的医疗支出，这是因为虽然合作医疗降低了医疗服务的价格，但 促进了对医疗服务数量的消费而导致医疗支出较高。另外，吸烟的老年人医疗支出更低，饮 酒的老年人医疗支出更高；老年人到服务态度较好的医疗机构就诊，其医疗支出也较高。
五、结论与政策含义
农村人口老龄化速度的加快带来了一系列的老年人问题。江苏省是全国率先进入老年社会的 地区之一，目前的老年人口规模庞大，老龄化水平也较高，因此，研究江苏省老龄化过程中 老年人医疗消费问题具有代表性，本文的研究得出了以下结论和政策含义：
第一，与其他年龄群体相比，老年人特有的生理特征和疾病模式决定了老年人群面临更大的 健康风险，老年人的健康状况更差，患慢性病的概率更高，更注重医疗和服务方面的消费。 但由于老年人收入水平较低，因经济困难应诊而未诊的可能性也较年轻人更高，疾病经济负 担更为严重。本文认为，对于社会来讲，老年人问题的本质不是人口老龄化本身，而是对社 会养老保障、老年人医疗卫生服务体系、老年人福利等制度的挑战。
第二，一般来说，受传统的思想观念影响，老年人更希望自己儿孙满堂、人丁兴旺，亲情对 老年人良好健康状况（包括生理、心理和精神）的保持有积极作用。实证分析表明，家庭规 模大有利于减少老年人对医疗的消费，医疗支出也较低。如果我们能为老人提供一个温暖的 家庭氛围，为独居的老人提供家庭式集体生活的福利院，使老年人感受到家的温暖，是社会 应对老龄化过程中减少老年人医疗消费的一个有效手段。目前，政府对老年人救助的供养方 式一般分为家庭供养和集体供养，本文的结论为集体供养提供了一个科学依据。
第三，收入水平的提高会使老年人更倾向于规避疾病风险，导致就诊概率增加，但由于收入 带来的间接效应大于直接效应而导致经济状况好的老年人健康状况更好，具有更低的医疗支 出。因此，相应的政策含义是通过提高老年人的收入水平和生活质量，促进老年人对医疗服 务的利用，这样可以降低医疗支出，节约社会医疗资源，有效地控制社会医疗卫生费用。
第四，控制医疗服务价格可以促进老年人对医疗服务的利用，使经济困难应就诊而不能就诊 的老年人能进入医疗市场就医，使他们获得充分的治疗。目前实施的新型农村合作医疗政策 就是通过降低医疗服务价格，给予居民补贴，促进了老年人医疗服务的利用。
第五，实证分析也表明，医疗服务质量也是影响医疗支出的重要因素之一，这验证了医疗支 出本身已包含医疗服务质量这一要素，为我们以后研究医疗支出的决定因素时需要考虑医疗 服务质量提供了依据。
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医养结合型的养老服务是当前老年长期照料服务的发展方向。对医养结合服务性质的界定和服务范围的划分，是保证其健康发展和完善的重要前提。本文从公共物品理论出发，将医养结合服务界定为准公共物品，认为各类服务提供主体在不同条件下提供的服务内容会具有不同的公共物品性质;从公共物品的生产与提供的视角对医养结合的紧密型模式和松散型模式进行了解读;最后提出应从促进多主体供给、加强制度配套和服务管理、重视人才培养以及信息网络建设等方面来完善我国的医养结合服务。
关键词
医养结合;养老服务;准公共物品
医养结合养老服务是指医疗卫生资源进入养老机构、社区和家庭，与养老资源相互融合、促进，以满足老年人的医疗卫生服务需求，进而提升养老整体水平［1］。它以基本养老服务为基础，在做好生活照料、精神慰藉等服务的基础上，着重提高疾病诊治护理、健康检查、大病康复、临终关怀等医疗服务质量［2］。对医养结合服务性质的界定与服务范围的划分，是服务提供的前提依据和有效实施的重要保证，影响着决策者、实施者和消费者对医养结合服务的认识，从而影响医养结合养老服务政策的制定和实施效果。因此，笔者从公共物品与服务的理论出发，对医养结合服务的性质进行界定，同时分析不同医养结合服务模式的生产与提供方式，探索能够促进我国医养结合服务良性发展的对策。
1开展医养结合养老服务的背景
截至2013年底，我国60周岁及以上老年人口数量逾2．02亿，老龄化水平达14．3%。其中，高龄、失能人口数量超过3750万人。这些老年人需要不同程度的日常生活照顾和医疗护理服务。一方面，伴随着计划生育基本国策的实施以及经济社会的转型，家庭规模的缩小和结构变化使得家庭养老功能不断弱化，老年人对专业化养老机构和社区服务的需求与日俱增;另一方面，医养分离的照料模式，导致许多养老机构的医疗服务层次偏低，不能满足老年人的就医需求，而医疗卫生机构有限的医疗资源无法为老年人提供长期住院服务。老年长期照料专业性、长期性、连续性的特点，使得养老服务在护理和医疗方面的供需矛盾日益突出，亟需医疗机构与养老机构资源共享、优势互补。我国于2013年在《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》和《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》中，明确提出积极推进医疗卫生与养老服务结合发展，加强医疗机构与养老机构合作，增强医疗机构为老年人提供便捷、优先、优惠医疗服务的能力。目前，各地相继开展了医养结合服务试点工作，做法不一，运行过程中面临着资金投入不足、转介与评估机制缺乏、照护人员素质不高与数量不足、政府多头管理等突出问题［3－5］。如何推动医、养资源的全面融合，搭建起长期、连续、专业的医养结合养老服务体系，从而为老年人切实提供综合、便捷、有效的服务，成为目前迫切需要研究的课题。
2基于公共物品理论的医养结合属性分析
2．1医养结合服务性质界定经济学中将至少具有非排他性和非竞争性特征的社会产品称为纯公共物品，将部分具有上述特征的社会产品称为准公共物品，将不具有上述特征的社会产品称为私人物品［6］。医养结合，是整合医疗资源和养老资源于一体的老年照料服务模式与服务产品。就其内容和特征来看，可以将医养结合服务界定为准公共物品。首先，医养结合服务具有非排他性。医养结合服务是针对全社会的产品，无论是家庭养老与社区居家养老形式下的老年人，还是机构养老形式下的老年人，都可以通过一定的渠道和方法，获得医养结合这种资源整合服务带来的好处。其次，医养结合服务在某些形式下具有竞争性。医养结合服务在供给充足的情况下不具有竞争性，但当某些医养结合服务出现拥挤时，如社区居家养老形式下提供上门生活照料服务和医疗服务的人员不足，或机构养老形式下提供的床位数不足时，医养结合服务就具有竞争性。再者，医养结合服务具有明显的正外部性。无论是政府、市场还是非营利组织提供的医养结合服务，都可以改善老年人群健康状况和生活质量，减少家庭成员的照料负担。
2．2医养结合服务形式与服务内容界定一般来说，影响公共物品边界形成的相关变量有:与人民生命、财产的相关程度及危险危害程度，市场供给的难度和成本，资源稀缺程度等［7］。医养结合服务是养老服务资源与医疗卫生服务资源的整合。养老服务可划分为家庭养老、社区居家养老和机构养老，医疗卫生服务则包括公共卫生服务、基本医疗服务和非基本医疗服务。各类医养结合服务提供主体，在不同养老场所提供不同的生活照料服务和医疗卫生服务内容，进而具有不同的公共物品性质。家庭养老和社区居家养老以社区为平台，整合社区内的各种服务资源，为老年人提供助餐、助洁、助浴、助医等服务。该形式下的养老服务，针对所有居家老年人，具有非排他性，但在消费过程中具有一定的竞争性，可界定为准公共物品。机构养老场所包括政府民政部门主办的社会福利院、敬老院等福利与救济性质的养老机构，也包括民办老年公寓和民办敬老院等营利与非营利性质的养老机构等。前者提供的养老服务，由于对入住老年人设政府有准入标准，具有一定程度的排他性，但考虑到此类机构及服务由市场提供的难度和对于维护老年弱势群体生存权的重要意义，可界定为准公共物品。后者提供的养老服务，由于资源的稀缺性、收费性质等特征，具有排他性和竞争性，可界定为私人物品。医养结合所提供的医疗卫生服务中，公共卫生服务包括疾病预防控制、应急救治、采供血、卫生教育、卫生监督等，由政府直接提供或政府出资购买服务的方式提供，是社会成员共同享有的，服务的受益具有非排他性，服务的消费具有非竞争性，属于纯公共物品。基本医疗服务包括医疗诊断、临床服务、药物使用、医疗保障等，由公立医疗机构、股份制医疗机构、民营医疗机构等联合提供，在服务受益上具有排他性，但不具备消费上的竞争性，是准公共物品。非基本医疗服务则是以特定人群为服务对象，包括服务类项目、非疾病治疗类项目、诊疗设备及医用材料类项目和一些特殊治疗类项目等，如医疗美容、减肥、高级护理等，一般由营利性医疗机构提供，价格放开。医疗机构提供的服务根据市场供需关系决定，具有使用上的排他性和消费上的竞争性，属于私人物品［8］。
3基于公共物品生产与提供理论的医养结合模式分析
公共物品的生产与提供，在公共管理理论中是两个不同的概念和环节。为了清晰界定政府职能，提高资源配置效率，需要对公共物品生产和提供进行区分。公共物品的生产，是在一定生产资料所有制下，将投入变成产出的技术化过程，通常制造出一个产品或给予一项服务。而公共物品的提供则是一个制度或资金的安排过程，根据谁出资谁是提供者的原则，政府的责任应更多地体现在对公共物品的供给上，特别是公共性程度越高的物品，政府所起到的作用应该更大［8］。目前，各地开展的医养结合做法，根据医疗机构和养老机构合作是否涉及产权调整、机构法人是否独立，主要可划分为紧密型和松散型两类。现以此划分方法，利用公共物品的生产与提供理论，进行医养结合模式分析。
3．1紧密型模式分析该模式主要是指养老机构和医疗机构的合作涉及产权的调整，调整后的医、养机构法人不再独立，属于同一法人。该模式具体可分为3种做法。①由养老机构自办医疗机构，以长沙市第一社会福利院为代表。该院1987年与长沙市老年科协、老年协会合作成立了长沙市老年康复医院，2009年建立了芙蓉寿星公寓，功能上分为病理区和养老区，病理区又分为内科、外科、老年痴呆科、康复科等，养老区则分为自理区、介护介助区和专护区［2］。②由商业化的养老社区自办医疗机构，以北京太阳城养老社区为代表。太阳城集团于2004年在太阳城社区内开设北京太阳城医院，方便该社区老年人就医。医院组织专属医疗护理团队全职负责北京太阳城国际老年公寓安养老人的医疗护理工作，急诊科紧急呼叫监控系统连通社区每一户家庭;老年心脑血管疾病诊疗、慢病安养理疗康复和特色中医理疗康复是医院发展的重点学科;太阳城还与安贞医院合作，开辟绿色通道，方便老年人转诊［2，9］。③医疗机构依托自身医疗资源建设护理院或养老院，以安徽省合肥市滨湖医院、北京胸科医院改建的老年病医院等为代表。合肥市滨湖医院老年科成立于2010年3月，主要面向需要长期间断、不间断治疗的老人、长期需要提供专业护理服务的老年群体、各种疾病后需要康复理疗的患者、各种因长期卧床等引起的压疮患者、病情稳定的恢复期患者、临终患者［10－11］。从紧密型模式的做法来看，无论是养老机构自办医疗机构，还是医疗机构举办养老机构，其典型代表的举办主体都存在政府的身影。由公共物品性质分析可知，医养结合服务是介于纯公共物品与私人物品之间的准公共物品。机构养老服务领域对低收入、无家可归、孤寡等处于弱势群体的老年人进行养老收容救助和医疗救助，正外部性高，非政府力量往往不愿或无力提供，由政府直接主办此类型的医养结合机构较为合适。但对于有收入保障和社会保障、有支付能力和自主需求入住机构养老的老年人，政府在医养结合服务的生产或医养结合机构的举办上，显然承担了更多的责任。目前各地不少公立养老机构和公立医院进行大规模改造升级，将改造后的机构定位于医养结合服务示范性机构。但实际运行中普遍存在真正有机构养老需求的老年人支付能力与服务定价脱钩的情况，表明地方政府重视对医养结合生产环节的投入，而忽视了对于医养结合提供环节的政府责任。换言之，如果政府旨在解决更多老年人群的医养结合机构养老服务需求，关键要在公立医养结合机构中体现出服务项目与服务内容的非营利性，使得公立医养结合机构服务定价低于市场价格。政府财政投入的方向应立足于此，而非片面追求医养结合机构的建设规模。紧密型模式中的第二种做法，由商业化养老社区自办医疗机构，属于市场机制对于医养结合服务的供给，符合当前鼓励各种形式的社会资本参与医养结合服务市场供给的政策倾向。政府则主要发挥鼓励、支持、引导和监管的作用。
3．2松散型模式分析该模式主要是指养老机构和医疗机构通过签约合作的形式开展服务，不涉及产权调整，医、养机构仍分属不同的法人。该模式具体可分为3种做法。①医疗机构与专业化的养老社区合作，以北京市双井恭和苑养老社区为代表。双井恭和苑老年持续照料生活社区与北京市急救中心合作，在社区内设立120急救站，并与定点医院建立双向转诊机制［2，9］。②医疗机构与养老机构合作，以河南省老年医养协作联盟和海南省海口市普亲老年养护中心为代表。河南省老年医养协作联盟成立于2012年12月，由郑州市第九人民医院发起，与郑州市31家养老机构开展医养协作。养老机构老年人患病时，医院免费接诊、老年病科及时诊治、出院后定期回访。在海口，普亲集团下属的海口普亲老年养护中心与海南省老年病医院合作，在养护中心内设立家庭病床。由医院为老人建立健康档案，医务人员定期来养护中心开展上门巡视、健康检查、保健咨询等服务;建立相互转诊制度，开通预约就诊绿色通道，当老人出现紧急病情时，可以第一时间得到救治，术后康复阶段，则重新回到养护中心［12－13］。③医疗机构或社区卫生服务机构与社区养老服务中心合作，为社区居家老年人提供健康服务。具体又分为两类。一是由政府主导，以山东省青岛市李沧区和湖南省长沙市天心区为代表。青岛市李沧区卫计委、民政局和残联联合建立了8处老年人康复指导站，为社区老年人提供社区康复服务。区属医院及社区卫生服务机构设立老年病门诊，实行了惠民医疗服务。社区卫生服务机构每月至少开展一次社区健康教育讲座，并为居家养老的60岁以上老年人建立了健康档案，开展老年慢性病患者指导用药、定期随访等健康管理工作。二是由社会主办，以普亲养老服务中心和瑞普华居家养老服务中心为代表。在长沙，普亲冯家冲社区养护站与附近的医疗机构开展合作，一方面建立家庭病床和双向转诊机制，另一方面，依托社区养护站的辐射能力，针对周边居家养老的老人，也以家庭病床的形式，建立家庭医疗契约，由医疗机构安排专门的家庭医生与普亲的护理人员定期上门，为老人提供医养服务［14－15］。松散型模式中，公立医疗卫生机构在政府的组织与协调下，分别以合作、输出等方式，为机构养老的老年人或社区居家养老的老年人提供公共卫生服务和基本医疗服务，属于政府在医养结合提供环节上的制度安排，强调医养结合服务的政策性、公益性、服务性和普遍覆盖性。此外，不少非营利组织举办养老服务机构或居家养老服务中心，为老年人提供各种形式的医养结合服务，对医养结合供给中政府和市场的缺失部分是一种有益的补充。其供给的外部性主要体现在公益性方面，政府可通过税收减免、财政补贴等手段保障其非营利性。
4公共物品视角下完善医养结合养老服务的政策思考
基于以上对医养结合服务的公共物品性质界定和各种类型医养结合服务生产与提供方式的分析，笔者从政府所应承担的角色与责任的角度，提出完善医养结合服务的政策建议。
4．1促进医养结合服务多元化供给完善医养结合的资源配置和服务供给，离不开多元化供给主体的互补与合作。在医养结合领域，政府要生产和提供这样几类公共服务:对弱势老年人群进行社会福利救助和医疗救助补偿，为社区居家养老的老年人提供助餐、助行、助洁等基本生活服务，为各种养老形式下的老年人提供公共卫生服务和部分基本医疗服务等。此外，以公建民营形式适当开展紧密型模式的医养结合机构硬件建设工作是现阶段弥补机构养老缺口的有效途径。针对市场投资，可以给予医养结合服务生产与提供企业税收上的减免、准入与扶持政策以及资金上的支持等。同时探索多元市场化的形式，如合同出租、公私合作、公私合营等，充分发挥市场优化资源配置的积极作用。而对医养结合中的非营利组织，政府则可以通过降低准入标准、财政补贴、协助筹资、法律法规规范、税费减免等措施来帮助其发展，以满足更多老年人的医养结合服务需求［4，16－17］。
4．2加强医养结合的制度建设政府对医养结合服务这一准公共物品的提供，除资金投入的形式外，也可以表现为政府主导下的制度安排。建立、完善老年人医养结合服务的制度与管理规范，是发展各种机构养老和社区居家养老医养结合服务的基础，也是行业科学管理的需要。要结合各种类型医养结合服务机构的功能和任务，规划好各类医养结合服务的机构数量、建设布局和人力资源配置，防止无序发展。要建立、完善医养结合服务的标准与规范，包括制定各种医养结合模式下统一的老年人服务标准、服务操作规范、收费标准和考核评价标准等。要通过制定老年人照护需求评估制度和各类医养结合照护机构转介制度，促进各类医养结合服务平台的有效衔接及资源的高效利用。要在医疗保险和医疗救助介入医养结合服务的基础上，参照国外经验和国内试点做法，推行老年人长期照护保险制度，以满足老年人口享受医养结合长期照护服务的需求［17－19］。
4．3重视医养结合服务人才的培养人力资源是医养结合服务的重要支撑，建设与完善医养结合服务人才队伍，是政府保障医养结合服务健康发展的必要条件。根据我国各地推行的“9055”或“9073”养老规划，社区居家养老是医养结合服务的重要载体，应加强社区老年服务人才建设。政策层面应建立一定的激励机制，吸引高层次的护理人才到社区服务，并促进其对社区居家非正式照料者的培训指导以及对社区助老服务队伍的管理和培训。要尽快建立养老护理人才培训体系，建立老年医养结合服务人员的继续教育机制，实行持证上岗。此外，对于医养结合服务机构中的从业人员，要加强对管理队伍的培训和提高，提升管理队伍的素质;在《养老护理员国家职业标准》的基础上，实行养老护理员持证上岗和分级管理;效仿医疗卫生行业的做法，逐步建立养老护理队伍的职称评审机制，加强对专业养老护理人才、老年医学人才和全科医学人才的培养，提升医养结合服务队伍的工资待遇［19－20］。
4．4加强医养结合养老服务的信息化建设及时有效的信息沟通与传输系统是保障医养结合养老模式运行的重要依托。社区卫生服务中心和乡镇卫生院应建立与完善面向家庭医生上门服务的信息化网络平台，并与上级卫生行政管理部门建立专用通道;医养结合养老机构应建立面向医养结合养老服务的信息化网络平台，并与上级行政机构建立绿色专用通道。在家庭医生服务和医养结合养老服务网络平台之间建立专用通道，实现养老资源和医疗资源共享，一方面有利于医疗机构和养老机构及时全面了解管辖范围内老年人的健康状况，从而提出相应的应对和提高措施，另一方面有利于上级行政机构对养老服务状况进行统筹管理［21］。此外，老年人能够通过信息透明的网络平台了解自身的健康状况以及利用养老、医疗服务资源的状况，从而达到“三赢”的局面。
参考文献
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［2］王素英，张作森，孙文灿．医养结合的模式与路径———关于推进医疗卫生与养老服务相结合的调研报告［J］．社会福利，2013(12):11－14．
［3］米红，袁晓航．医养结合养老机构面临的内忧外患［N］．中国劳动保障报，2013－12－20(03)．
【关键词】健康教育;卫生服务;营销策略
在目前医疗市场化的情况下，卫生服务营销已成为管理者必须面对的现实。随着现代医学模式的发展，医疗服务已由原来治疗疾病、延长生命、降低病死率，拓展到预防疾病、减少疾病和优化生存环境，增进维护身心健康，提高生命质量，促进病人社会能力改善与维护[1]。医疗服务包括疾病的预防、诊断、治疗、康复等活动过程，是医院及医务人员以实物和非实物形式满足病人需要的一系列行为。它是医疗和服务的有机融合，包含疾病诊断、治疗等职业技术过程，也包含满足生理和心理素质需要的服务过程。医疗服务由3个基本层次构成:核心医疗服务、形式医疗服务和附加医疗服务。医院健康教育是附加医疗服务的基本内容之一，是医疗服务的组成部分，是卫生服务单位以知识为营销内容，以社会为营销范围，以广大群众为潜在客户的知识营销手段。因此，在健康教育中开展服务营销是卫生服务单位开发市场潜力，赢得竞争市场的主要手段之一。
1卫生服务营销的必要性
1.1满足市场服务需求
人们的健康需求具有多样性，目前注重生命质量与生活质量的人逐日增多。医院作为卫生服务部门，应当充分发挥其优势，积极主动为满足人们的健康意识变化与健康需求，提供相应的健康教育服务。
现代医学模式的发展，要求医院服务把注意力，从单纯的治疗疾病扩展到满足病人多元化医疗服务需求上。注重医学信息和知识的传播，医患之间的沟通和交流，通过多种健康教育服务途径，满足病人的不同需求，建立良好的医患关系。
卫生服务单位要树立以满足病人需求为目的的服务营销理念，不断延伸视点，进行多元化、多层次的医疗服务营销。
1.3有效地将健康需求转化为需要
医院健康教育是一项附加的医疗服务，是卫生服务单位的重要职责;它是一种治疗手段，是医护人员教育能力与素质的体现，是服务质量的保证[2];同时也是挖掘医疗资源的重要手段。实实在在地为病人健康着想，通过治疗各环节有效地将病患的健康需求转化为需要。病人维护了健康，而医院也获得应有的经济效益。
2卫生服务营销运用于医院健康教育
2.1社会营销
开展义诊、下乡服务、健康教育橱窗宣传、讲座、社会健康公益活动、卫生咨询宣传活动、健康知识竞赛、健康形象大使等活动，营造人人关注健康的社会氛围，树立卫生服务单位的社会效益与社会形象。
2.2社区卫生服务营销
健康教育是社区卫生服务的六大功能之一。社区卫生服务主要通过提供社区妇幼保健、计划生育指导、老年保健、社区人群健康检查与疾病普查、临终关怀、家庭健康咨询、心理咨询、不良行为生活方式健康教育、营养膳食指导、科学健身运动指导、科学改善和保护生存环境等服务，满足社区人群的健康需求，同时能获取社区对健康与医疗服务的需求信息，为卫生服务单位及时调整服务结构与合理分配、利用资源提供可靠的信息，是典型的营销行为。
2.3网络营销
2.4关系市场营销
这有3个层次。①财务层次。是通过价格因素刺激病人购买服务，很容易被模仿，比如赠送健康体检卡、节假日优惠等。②社交层次。重视卫生服务单位与目标人群之间的社交关系，强调个体化的服务。要求卫生服务单位制定统一的健康教育服务方法、制度、规范等，主动与目标人流，通过健康教育方式，随时收集信息并及时调整服务结构。
③结构层次。主要通过增加技术投资、利用技术成果，及时收集目标人群需求信息，精心设计服务体系，强调个性化服务，如会员制服务、临终关怀、心理康复等。通过卫生服务单位与目标人群、政府机构，及其他公共组织发生互动作用的过程，建立稳定的关系。
2.5文化营销
对健康教育服务而言，产品文化营销主要是指健康教育服务人员的整体知识水平、形象等整体素质，同时也包括根据目标人群的文化背景，提供相应的健康教育服务。在健康教育服务范围，品牌文化营销主要是指卫生服务单位以自己特色或优势形成的健康教育服务品牌，为目标人群提供优质的品牌服务。通过健康教育服务的各种制度、服务规范、人员素质与形象，让目标人群认同与满意，从而促进卫生服务单位文化营销。
3讨论
我国卫生服务工作的重点在于对居民加强社区卫生服务宣传和健康教育，采取措施，利用一切可能的机会，促使居民从有病求医向保健求医的观念转变，主动预防疾病和调整生活方式，积极防病，同时加强社区卫生服务队伍自身的建设，转变观念，变被动服务为主动服务，提高服务能力，包括根据辖区居民的需求，增加服务项目的种类和改善服务质量[3]。
将营销策略用于健康教育服务，体现了以人为本多层次、多渠道的服务方向。通过与目标人群的交流，可以获得很多潜在的健康与服务需求信息，了解他们对卫生服务单位服务的知晓与满意度，亦是其反馈服务质量的渠道，便于卫生服务单位及时调整服务结构和促进流程再造，从而提高卫生服务单位的服务质量。
健康教育服务以知识为载体，是实现卫生服务单位进行知识资本经营与资源合理配置的有效途径。
知识营销使人们了解疾病预防与保健知识，加强自我保护与保护生存环境意识，提高其生存与生活质量，有效预防传染病、突发性疾病、慢性病等，也为预防突发疾病危机管理奠定基础。同时，建立良好医患关系也提升了卫生服务单位在病人心目中的地位与信誉度，并对其发展建设起到积极促进作用，实现社会效益与卫生服务单位发展双促进、双丰收。
为尽快实现社区养老服务智慧化，国家政府职能部门相继出台了一些列政策。民政部将投入数千亿元来支持养老服务市场，且将养老服务信息化作为养老业四项重点工作之一。国家卫生部决定，将加强物联网技术在医疗保健、公共卫生、药品、血液等方面的应用。同时，构建“电子医疗”体系，实现远程医疗和自助医疗，还可以对血液进行自动识别和跟踪治理，对医疗废物进行电子监管，对问题药品实现快速跟踪和定位等。《中国老龄事业发展“十二五”规划》和《社会养老服务体系建设规划(2011-2015年)》都有相应的条款提到使用信息化技术提升居家养老和社区养老的服务质量。2013年8月《全国智慧化养老实验基地建设规范》，力争5年内在全国建设100家“智慧化养老实验基地”。截止2013年底，我国已批准筹建的全国智能化养老实验基地有15家，全国老龄智慧科技产业园1家。在国家大力支持下，国内各省市社区养老服务智慧化实践逐步展开。
1.1国内社区养老服务智慧化经验
1.1.1老年公寓社区养老服务系统智慧化北京“智能老年公寓信息化系统”，采用NEC的平板电脑、服务器和网络设备等，实现移动生活护理和医护保健。
1.1.2社区养老医疗服务智慧化杭州桐庐“智慧医疗”，通过两个数据仪器、一个手腕式监护仪、一张SIM卡，为老百姓提供免费的身体数据监测、远程会诊、健康远程检查、急救定位等服务。
1.1.3居家养老服务中心智慧化山东济南“智能居家养老服务中心”，通过互联网、物联网、云计算等技术为居家老人提供可靠及时全面的健康测评，并据此为居家老人制定个性化养生、保健方案，对疾病进行早期干预，早期治疗的动态管理。
1.1.4社区养老服务慢性病监测智慧化南京市秦淮社区“居家养老慢性病远程综合管理服务平台”；南京市鼓楼区“智慧养老试点”，有慢性病且行动不便的老人开始使用智慧养老系统。厦门思明区“中华社区街道公共卫生服务中心”，开发了慢性病远程管理系统，并搭建“健康小屋”采集数据。
1.1.5社区养老服务平台智慧化天津联通河北分公司整合网络、技术资源等综合优势，和有关部门合作共同为居家老人提供了定制终端、远程服务、紧急求救等一揽子信息化服务，实现了与老年人需求的有效对接。
1.2发达国家社区养老服务智慧化经验在养老服务智慧化方面除了国内以上探索和实践，国外在这方面发展的比较成熟。
1.2.1社区养老医疗服务智慧化在美国弗吉尼亚州，有4.9万家门诊都安装了“远程医疗”网络用于改善服务，其中75%的服务对象是老年人。根据政府机构的统计，弗吉尼亚州家庭慢性病患者的监护费用每年为1900美元，而家庭护理费用则高达77000美元。远程医疗既为这些患者节约了护理费用，又提供了生命安全保障。
1.2.2社区养老生活服务智慧化英国从2012年起，在社区医院和家庭普及使用机器人护士。这种机器人与网络连接，其头部安装有多台激光和热成像摄像机，在声音识别技术的辅助下，能够完成日常护理的功能。英国生命信托基金会计划构建一种全智能化老年公寓。公寓将采用电脑技术、无线传输技术等手段，在地板和家电中植入电子芯片装置，使老人的日常生活处于远程监控状态。
1.2.3社区养老辅助设备智慧化日本筑波大学研制的专为肌肉萎缩、行动不便的老年人设计的“机器外套”已成功在日本推广，使老年人的行动和护理人员的工作变得更加简单。
2宁波市社区养老服务智慧化建设策略
社区养老服务智慧化建设是一项系统工程，推进这项工作需要立足宁波发展实际，借鉴国内外的先进经验，明确建设原则，把握建设步骤，全面规划建设涵盖内容。
2.1建设原则宁波社区养老服务智慧化建设应立足市场需求，以完善制度为基础，以厘清职责为突破口，以人才建设为抓手，提高宁波社区养老服务智慧化总体水平，促进宁波社区养老服务业又好又快发展。
2.1.1立足市场市场需求美国“远程医疗”网络建设遵循市场原则，通过节约医疗成本促使个人和机构共同趋向养老服务智慧化。宁波社区养老服务智慧化建设过程中应遵循市场的价值导向作用，通过市场调节资源配置，促使社区养老服务智慧化水平的提升，避免违背价值规律。
2.1.2完善制度为基础完善制度是保证社区养老服务智慧化建设的手段。社区养老服务智慧化涉及到个人医疗信、家庭等隐私信息，也关系到社区安全监管，关系到卫生医疗、民政、居委会等部门，制定相关制度，保障建设过程确保老年人信息绝对安全。
2.1.3厘清职责为突破口为保障社区养老医疗服务智慧化，南京、厦门都地区都有政府职和医疗机构的参与。宁波社区养老服务智慧化应积极借鉴国内外协同其他部门，共同建设的方法，越来越重视调动各方面力量参与和支持社区养老服务智慧化工作。民政部门扮有牵头、服务、协作、监督的角色，其他机构协同参与。
2.1.4人才建设为抓手社区养老服务智慧化是一项专业性工作，离不开专业力量的支撑。国内外都十分重视社区养老服务智慧化建设，从业人员需要具备过硬的信息化知识技术。宁波应通过政策驱动，引导科技人才投入社区养老服务技术、产品的智慧化研发工作。
2.2建设步骤社区养老服务智慧化建设最终要实现老年人、设备和服务协同自主化运作，这项系统工程与智慧城市建设同理，需要分三步走。
2.2.1建立数据电子化、网络化与社区养老运行智能化社区养老服务针对的老年人分布在各自家庭或是社区照料中心，要实现智慧化首先是对包括老年人在内的社区养老服务设计的所有事物进行智能化，即利用现代信息技术、智能生产技术对传统工具进行网络化、智能化和信息化改造，建立社区养老服务智能化的硬件基础。
2.2.2服务流程再造与系统协同化促使社区养老服务的人与智能化的物互补互促、互存互动，即使用智能制造技术和信息技术，最终让社区养老服务达成信息资源、智力资源与传统资源的深度融合；推动社区养老服务智慧化发展，构建人机结合的智能网络，不断推进部门内资源的整合共享，提升各个部门、行业子系统内部的协同水平。充分运用技术创新、商业模式创新、服务模式创新，按照系统优化的要求最大程度地实现社区养老服务系统内和跨系统业务的整合协同。
2.2.3社区养老服务系统运行的智慧化社区养老服务智慧化涉及到医疗、社区安全监管、交通、民政、居委会等方方面面的资源，推动其智慧化多行业应用、跨部门资源共享建设，通过打造多行业、跨区域、云平台、跨部门、全覆盖的社区养老服务智慧化运行体系。
2.3建设内容社区养老服务智慧化建设应以老年人需求为出发点和最终归宿，根据老年人生理和心理需求，其建设应包含以下七种智慧化服务内容。因老年人身体、财力、喜好等方便的不同，服务项目需求会各有侧重，但是社区养老服务智慧化建设规划应该尽量做到全面，以期满足服务老年人的个性化需求。
2.3.1生活照料服务生活照料服务是智慧化指向老人个人提供饮食、起居、清洁、卫生照护的过程实现智能化。通过研发智能机器人等设备，以及护理人员智慧，逐步实现生活照料服务的智慧化。
2.3.2膳食服务老年人膳食均衡是保持健康的关键，膳食服务智慧化指运用医疗健康设备，对老年人饮食提出要求，并根据营养学知识和老年人需要合理搭配食谱。在这个过程中以智能设备的测量数据为基础，通过智能运算系统，完成服务。
2.3.3居室和环境卫生服务老年人住所的电器设备实现智慧化运转，环境卫生有智能设备自主清洁，老年人不需要从事超负荷的体力劳动。
2.3.4安全保护服务老年人生理机能衰退，安全隐患增多，从日常行走，到居家生活，多有交通、水电、燃气等安全隐患，因此智慧化求救装置，水电安全报警器，燃气监控等智能化设备必不可少，也是安全保护服务智慧化的基础。
2.3.5医疗/康复护理服务老年人是慢性病的主题人群，医疗/康复护理服务智慧化指通过智慧化设备为老人提供基本的、连续的、综合的预防、保健、康复、医疗、护理等卫生照料的过程。
2.3.6心理/精神支持服务生理机能的衰退导致心态和精神的消沉，同时心态和精神的变化又反作用于身体健康，因此社区养老服务智慧化不可以忽视心理/精神支持服务这项内容，即在智能设备的帮助下通过语言、文字等媒介，以各种活动为载体，使老人的认识、情感和态度有所变化，增强适应性，保持和增进身心健康的过程。例如使用可视电话、网络电话、移动设备等帮助老年人与亲属、朋友等沟通交流，丰富老年人社会支持系统。
2.3.7文化娱乐服务老有所乐是提升老年人生活品质的重要内容，生活水平的提升和信息技术的发展，使得文化娱乐活动不仅丰富多样，而且智慧化水平大幅提升。文化娱乐服务智慧化指运用智能设备手段向老人开展各种类型、有益于身心健康的文化体育娱乐的活动。例如为老年人提供电子报刊，数字化家庭影院等。
3结语
