发布时间：2023-09-11 17:27:05
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的中医临床基础样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
教学设计是教学改革的核心内容，其中的教学方法设计最能体现教育现代化，它是教学设计最基本的要素之一。传统的大学本科中医临床基础学科教学方法以讲解灌输式教学为主，在结构形式上缺乏多样性和优化系统性，已不能适应现代教育重质量、高效率的时代潮流，不能满足培养创造型人才的要求。因此，笔者根据自己的教学实践，结合现代教育理论，对中医临床基础学科本科教学方法优化设计方案进行了研究。
1 教学方法优化设计简述
1.1 概述
优化的教学方法并非是一种特殊的、具体的教学方法，它是由多种具体教学方法相互作用、相互联系组成的一个有机系统。在具体教学过程中，优化的教学方法是根据教学目的，按照教学规律、教学原则，全面动态地分析教学过程的各个环节和因素，选择某个具体条件下的优化方案进行教学，以达到现有条件的最佳效果的过程。
1.2 设计思路
优化的教学方法是针对一系列教学目标和内容，因此要设计教学方法，首先要明确教学目标和内容。在此基础上进行教学方法设计并通过教学评价来衡量优劣，以反馈、修正教学方法，最终建立优化的中医临床基础学科教学方法体系。见图1。
2 设计准备
2.1 分析和分类教学内容
中医临床基础学科的本科教学内容在教学大纲中有一定的界定。对于大纲中每节课的教学内容，根据美国著名的教育心理学家罗伯特·加涅的分类方法，可将其分解为事实、概念、技能、原理和问题解决5种类型[1-2]。
2.1.1 事实
指一些术语。如中医临床基础学科中的名医、名著、重要事件、学说历史沿革等。这些在“绪论”和各节“概述”中多见。
2.1.2 概念
指将具有同样特征的事物进行归类，用来表征这种事物属性的名词。如中医临床基础学科中的专业名词和术语。
2.1.3 技能
指智力活动和操作活动的基本活动方式。如中医临床基础学科中的诊断内容。
2.1.4 原理
指把若干个概念组合在一起、用来陈述事物的因果关系和规律。如中医临床基础学科中的辨证方法、诊治思路等。
2.1.5 问题解决
指发现问题、搜集事实、作出解释论证的程序与方法。如中医临床基础学科中的具体案例分析内容。
把教学内容分解为以上5方面不仅细化了知识点，也有助于捋顺各项知识与技能的相互关系，为教学按一定的顺序展开奠定基础。
2.2 确定教学目标
本科中医临床基础学科的教学目标一般分为“了解”、“熟悉”、“掌握”三级，由于这些词语说明的是学习者内部心理过程，太笼统、太抽象，因而对教学过程和教学效果的测量与评估不能起指导作用。现代教育学认为，采用具体的、具有可见性和可测量性的教学目标有助于克服上述缺点。因此，根据美国著名的教育心理学家布卢姆等人提出的教学目标分类体系，可以把本科中医临床基础学科每节教学目标由低级向高级发展分成记忆、理解、应用、分析、综合和评价6级层次[3-4]。
2.2.1 记忆
指对以前学过的知识材料的记忆，包括从特殊事实到复杂理论的大范围的材料回忆。如在中医临床基础学科教学中，要求记住一些知识。
2.2.2 理解
指对各项知识点及其相互关系进行解释。如在中医临床基础学科教学中，要求能够用自己的话解释某些知识点，并能对其做出合理的归纳和分类。
2.2.3 应用
指在新的具体的情境中使用知识材料的能力，包括对规律、方法、概念及原理的应用。如在中医临床基础学科教学中，要求能够运用所学解决现实疾病的诊治问题。
2.2.4 分析
指将知识材料分解成为各个成分，进而理解其组织结构的能力。如在中医临床基础学科教学中，要求能够综合分析疾病的病因病机。
2.2.5 综合和评价
指将各部分组合成一个新的整体的能力，以及按特定目标判断知识材料价值的能力。如在中医临床基础学科教学中，要求能够对有些观点进行评价并挖掘新知。
2.3 构建教学内容和目标对应的二维层次模型
根据上述学习内容的复杂程度和教学目标的层次高低，将教学内容和教学目标联系在一起，构建两者对应的二维层次模型。见图2。
二维层次模型展示了教学内容在不同阶段上所要达到的认知层次。15个小格是循序渐进的，每一步都不能遗漏，后一步的学习都是以前一步为基础。“事实”的学习处在“记忆”的层次，“概念”的学习需要达到“理解”的层次，“技能”的学习则需要达到“应用”的层次，“原理”的学习应达到“分析”的层次，而“问题解决”的学习则要达到“综合”与“评价”的认知层次[5-6]。
3 设计教学方法
3.1 选择教学方法的原则
3.1.1 以教学目标为导向
对认知、理解较低层次的教学目标，一般选择教学信息传输量较大的教学方法，如系统讲授法、图示讲授法和讲演法等；对于应用、分析中等层次的教学目标，可选择引导式讲解、分析法和应用法等；对于综合评价高级层次的教学目标，通常选择发现式教学法、探究法等。
3.1.2 以教学内容为基础
教学方法与教学内容是紧密相关的，因此，对于描述性内容，选用直观教学法；对于理论性、逻辑性较强的内容，采用分析讲解、启发诱导的教学方法；对于规律性较强、发展成熟的内容，采用发现式教学法，而对于技能性较强的内容，采用示范模仿法等。
3.1.3 多种方法优化组合
以教材的“节”为单元，细化教学内容，明确教学目标，针对每个“内容-目标”确定教学方法，注重方法间的衔接，突出整个教学内容的逻辑性和整体性。
3.2 具体的教学方法
3.2.1 课堂播放教学法
是教师在课堂教学中以讲解、显示、演示及表演等形式，借助播放媒体教学教材向学生呈现教学信息的方法。运用这种方法，师生间能及时进行信息交流，打破了传统文字教材一统天下的模式。在课堂播放教学中，有许多具体的教学方法。包括：①提示法。教师在演播前和在学生的视听过程中，要告诉学生看什么、听什么，注意什么问题，以达到什么目的，还要及时根据画面的内容指导学生观察。②解说法。教师在采用无声媒体进行教学时，应边演示边解说，解说与演示的画面应密切配合。③综合法。教师在教学中，将现代媒体教学法和传统教学法有机地结合并加以综合运用，使二者扬长避短，互相配合。④情境法。教师借助现代教学媒体，利用计算机生成的虚拟环境再现教学内容所需要的情景，使学生有身临其境的感觉。⑤示范法。教师利用视听媒体向学生呈现具体、直观、典型的学习范例，提供给学生仿效或学习，以便加速培养学生的技能和技巧。
3.2.2 程序教学法
将教学内容由大化小、由浅入深地向学习者清晰地展示，并提出问题，让学生主动地寻求解答或教师通过媒体给出解释和答案[7]。
3.2.3 启发式教学法
按照认识事物、掌握知识技能和解决问题的思维过程，逐步启发学生，引导探究，层层深入，直至学生能动地领会和掌握知识技能[8]。
3.2.4 发现式教学法
在教学过程中，教师引出探究目标，即授课的中心问题，引起学生的悬念，使学生有一种跃跃欲试的心态。在教师指导下，学生对问题进行讨论，提出假说和解决问题的各种途径，并大胆地猜想，再从理论上进行分析验证，检验是否正确。最后，对学生的讨论和发现去粗取精，总结提高[9-10]。
3.2.5 案例教学法
以案例作为教学材料，结合教学主题进行教学。随着中医教育的学院化、扩大化，学生深入临床解决实际问题的机会逐渐减少。利用多媒体，采用“虚拟案例教学法”，使理论与实践有机结合，这样就能有效地锻炼学生的中医临床思维和实践能力[11]。
以上5方面的教学方法，既相互独立，又渗透互补。在实际教学中，只有合理搭配才能完成相应的教学过程。
4 进行教学评价
优化的教学方法是否能达到更高的教学目的，要通过教学评价来衡量。目前的中医临床基础学科教学评价主要表现为随堂测试(如课堂提问)、阶段测试(如单元考试)和结课测试(如期末考试)3种形式。由于对教学内容分析、分类不够详尽，对学生学习的细节知识点要求不明确，所以，这些测试缺乏针对性、规范性和系统性，测试的结果不能全面、客观、真实地反映教和学的效果，不能作为优化教学方法的评价参考。
在中医临床基础学科本科教学方法优化设计的教学评价中，最重要的是建立详尽、客观、规范的教学评价指标体系。这个评价指标体系应包括评价指标项目、评价标准、权重系数和评判等级4个要素。其中的评价指标项目就是教学内容和目标对应的二维层次模型中的每一个具体知识点，对这些知识点要规定相应的评价标准、权重和量化方法。在教学评价指标体系的基础上，设计结构化的观察表和问卷(用于收集学生学习态度、行为、意见等反馈信息)，并形成与评价指标项目严格对应的阶段性和总结性测试资料，以此实施教学评价。然后收集这些资料，采用SAS统计软件进行分析、挖掘，判断各个知识点教学方法的效果，以便修改、更新教学方法，最终建立优化的中医临床基础学科教学方法体系[12]。
5 结语
中医临床基础学科是中医高等教育的主干课程，它具有基础课和临床课的双重属性。采用优化组合的教学方法能使抽象、艰深的知识更有效地被学生融会贯通，并能充分调动学生的学习积极性和主动性，有助于学生创新思维与能力的培养。在教学实践中，这个方法体系有待于进一步修正和完善。
参考文献
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【关键词】急性上消化道出血；云南白药；中西医结合；疗效
上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、肝脏、胰腺和胆囊等病变以及胃空肠吻合术后空肠上段病变引起的出血。急性上消化道出血是临床上常见急腹症，其发病危机，进展迅速，变化快，病情复杂多样。若能早期正确诊断和积极治疗对预后非常重要[1]。2010年6月――2012年12月我院对收治的急性上消化道出血患者采用中西医结合治疗效果满意，现总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组全部患者均经胃镜检查确诊，其中男38例，女28例，年龄18-72岁，平均48.3±3.4岁。全部患者有呕血、便血等症状、部分患者出现休克表现，同时有头晕、乏力、脉搏加快，血压偏低、Hb下降等改变。随机分成观察组36例和对照组30例，两组患者在性别，年龄，病情等方面差异无统计学意义，具有可比性。
1.2治疗方法对照组给予单纯西药治疗：首次雷尼替丁500mg/日静脉滴注，然后持续静脉滴注400mg/日，疗程5日。奥美拉唑40mg静脉注射，2次/日，连用3日。同时绝对卧床休息，维持水、电解质及酸碱平衡，纠正休克。观察组在对照组基础上给予云南白药：0.5g，4次/日口服。大黄粉3g，2-3次/日冲服。
1.3疗效评价[2]显效：72h之内症状得到明显的好转，呕血、黑便停止，脉搏、血压、肠鸣音恢复正常，检查大便潜血阴性，胃镜检查示出血停止。有效：72h之内症状有所好转，病人呕血、黑便明显减少，脉搏、血压、肠鸣音接近正常，检查大便潜血阴性，胃镜检查示出血减少。无效：72h之内症状仍存在，脉搏、血压尚不稳定，活跃的肠鸣音，胃镜检查示活动性出血仍然存在。
3讨论
上消化道出血最常见病因为消化性的溃疡、急性糜烂性出血性胃炎等等，急性出血多表现为大出血，容易出现休克，因此快速有效的止血是治疗的关键[3]。西医治疗可及时补充血容量、抑制胃酸、纠正电解质紊乱、纠正低血容量性休克及改善患者机体状态等方面非常重要。雷尼替丁不能完全抑制胃酸的分泌，奥美拉唑是质子泵抑制剂，能选择性浓集于壁细胞上，并很快转变为H-K-ATP酶的活性抑制物，抑制物复合体，使之失去活性。其抑制胃酸的作用更强，有利于血小板凝聚及凝血块的形成，止血更明显。
中医认为急性上消化道出血属血证，血由胃来，经呕吐而出，由于胃中积热或肝火横逆上胃，脾气亏虚，而统摄无能至胃失和降，气血不和，胃络损伤，轻者脘腹胀痛，重则吐血便血。中医治疗多以疏肝降胃，止血止酸[4]，唐容川在《血证论》中把“止血、消瘀、宁血、补虚”列为治疗出血的四大法则，急则治标乃止血为先。采用大黄粉、云南白药口服，大黄的清泻作用能使胃肠内残留之血清除，使气机通畅，新血自生、胃络自愈；改善毛细血管脆性，利于止血和抗休克，减少出血部位的机械损伤，促进溃疡愈合。云南白药具有活血化瘀，止血止痛，解毒消肿，降低毛细血管通透性，改善血管剂黏膜脆性，使固有黏膜血管炎改善，修复黏膜溃疡等作用，所以中西医结合治疗可优势互补，明显提高疗效。
参考文献
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[2]黎琮毅，方健强，邱琦.老年上消化道出血病因临床分析及诊治[J].中国现代医生，2008，46（36）：161-162.
关键词：科技论文；疾病诊断；疾病治疗；标准或准则
中国在进入WTO后越来越强调产品的质量标准，因为产品质量标准左右着产品质量，进而影响着销售，并关联着效益。同样带有商品属性的医疗服务质量也随着市场经济化的进程更加重视了，它一方面表现在赢利性医院与非赢利性医院的竞争上，另一方面表现在重视弱势群体后医疗纠纷促成的医疗事故鉴定依据上。那么什么是标准呢？与疾病有关的标准有哪些呢？如何正确使用“标准”一词？笔者就这些内容加以论述，希望引起同人重视。
1 标准的定义与制定？
据现代汉语词典解释，标准是“衡量事物的准则”；标准化是“为适应科学发展和合理组织生产的需要，在产品质量、品种规格、零件部件通用等方面规定统一的技术标准”；“我国现在通行的有国家标准和部标准（由部一级颁定的标准）两种”[1]。其实医疗属于卫生服务行业，按《中华人民共和国标准化法》定义其相关标准应属于行业标准。卫生部下属的卫生监督中心标准处专门负责协助国务院标准化行政主管部门制定。如由中国疾病预防控制中心辐射防护与核安全医学所起草的放射性疾病诊断标准[3，属于中华人民共和国国家职业卫生标准。药物的《标准治疗指南》由国家食品药品监督管理局起草的，并规定《基本药物目录》应以国家《标准治疗指南》为基础，按照简明、一致的标准，综合考虑效能、安全性、质量、成本和成本-效益等因素进行遴选。另外，疾病的其他方法的《标准治疗指南》则由卫生部组织不同专科学会的专家学者分别起草各自的治疗准则，如《肿瘤放射治疗指南》由肿瘤放射治疗学会组织起草等。以往从医学教科书学到的疾病诊断标准与治疗准则，是专业性质的学术实践的产物，属于医学理论基础与方法学范畴。它们往往由专业学会组织讨论通过，是专业内同行共识的产物。只有当不同专业之间因交叉而产生分歧，单独一方学会或组织不能代表起草标准时，才会由卫生部出面组织制定统一的国家级标准，或由世界卫生组织制定统一的世界级标准，如肿瘤放射治疗过程中产生的放射性损伤的分级标准的制定等[4-5]涉及到对广大人群有广泛影响意义的疾病的预防上，往往制定超出标准定义范围的报告或条令，其内除了含有一定的标准外，还涉及方法、手段和建议等，如国际放射防护委员会（ICRP）的第97号出版物（高剂量率近距离治疗事故的预防）、第98号出版物[放射安全，前列腺（癌）近距离治疗]和中华人民共和国国务院令第449号（放射性同位素与射线装置安全和防护条例）等[6-8]。
2 治疗标准与标准治疗的差异
由于疾病的临床症状、体征及实验室等检查结果基本一致，变化较少，故诊断方法易于绝对统一，因此诊断标准只有一套。而疾病的治疗可以有较多方法，且存在较大差异而不易统一，故才有标准治疗之说。因此经常说的治疗标准，其实是治疗准则。而标准治疗其实是标准化治疗，是对一系列不同治疗方法或手段相对统一后的治疗原则。特别是某些疾病需要个体化的治疗方案，与中医的辨证施治是相似的，因此惟一的治疗标准是不存在的，只能依据标准化治疗指南去循证治疗。因此也就有了带有法律意识上的标准治疗指南的出版，而以前出版的专业学科手册[9]是学科领域内专家的著述，侧重于学术指导意义和价值。
3 标准治疗指南的含义与价值
标准治疗指南也称为最佳临床实践指南，其内有系统、完善的说明，以帮助医师对特定的临床表现做出恰当的治疗决策[10]同国家其复杂程度不同，有些只是简单图解，有些是详细方案，除了治疗建议外，还包括检查内容、诊断指标、建议和费用等。标准治疗指南还必须限定修订时间并定期公开修订，比如第1版标准治疗指南可以在执行1年后进行回顾性评价，对一些错误、遗漏或含糊不清的地方进行修订。此后，可每2～3年再版1次[11]标准治疗指南制定者以前多由专科学会制定，如《侵袭性乳腺癌诊断与处理标准》是由美国放射学院、美国外科医生学院、美国病理医生学院和外科肿瘤学会定的[12]，等等。随着国内医疗官司的增加，国内医生更加重视标准的价值和作用，并由此促成了多种带有国家标准性质的多种《标准治疗指南》的不断更新出版。
4 “标准”一词的正确用法
由于疾病的治疗比疾病的诊断困难得多，且治疗方法或手段是在不断摸索和发展中的，因此治疗标准不像诊断标准那样相对固定、适用于所有患者的诊断，只能用《标准治疗指南》来指导治疗，而治疗中还要依据个体差异而制定不尽完全相同的治疗方案。因此医学期刊编辑在编辑文章中要注意治疗标准与标准治疗的区别与准确使用，避免作者将治疗的基本模式错误地当作“标准的治疗”词语来使用和导向。此问题在已出版的期刊和网站上大多习惯用此词语来描述，而无详细出处[13-14]。因此非常有必要引起医学期刊编辑的重视。笔者认为在编辑稿件过程中首先应了解标准的出处和级别，如那些属于学科范畴的，那些是卫生部级的，那些是国家级标准；那些是世界卫生组织的，那些是学会组织制定的。对文章中诸如“…是标准治疗”、“…是标准的治疗手段”等类似用法要格外注意，首先应考证是否出自某个《标准治疗指南》或有循证医学的证据[15]，如无参考文献应让作者提供，如不是指某个《标准治疗指南》，一定要让作者讲清楚是否为某种传统治疗方案或方法。如果出现诸如“依据…治疗标准”、“…是主要治疗标准”等类似用法也要认真加以考证,搞清楚是指某个《标准治疗指南》,还是传统的、以往或既往相对固定的、使用时间较长的某种治疗手段或方法。这样要求的目的是为了杜绝滥用标准一词，还标准以应有的重要地位和严肃性。
参考文献：
教学内容的设计①夯实中医基础,设立学习先行组织者。学生的学习进步,肯定不能脑袋一片空白,基础知识不扎实对新知识的影响是巨大的。所学的中医基础知识要及时回顾。②典型案例分析,学习问题背后的科学。学习基础知识,容易让学生产生迷茫感,感觉所学和具体疾病相互脱节,根本不能紧密结合。那么选择一个合适的案例就显得尤为重要,案例的选择要遵循教学设计原则,要能够反映疾病的主要特点。③归纳知识框架,促进知识迁移。
牢记了基础知识,分析了典型案例,就要在学习过程中总结出相关规律,归纳出某个疾病的发生发展、病机和治疗原则等有关知识。在总结归纳的过程中,学生能够系统化记忆相关疾病知识,还能够对所学知识产生浓厚兴趣。
教学方法的设计
划分教学小组教学小组是教学方案实施的基础,为了保证小组整体的学习效果,小组成员的分配也要实现优势互补,使得学生的优势得到最大发挥。教师要学会转变自身角色,要从自身为“中心”转变为学生为中心,老师主要负责小组内的学习和相互协作,保证案例完成的有效性。
学习步骤的实施首先,教师要首先指导学生对当次课程相关基础知识进行回顾复习,讲解疾病的发展史和容易混淆的其他疾病。然后教学小组组长要能够带领小组内成员进行分析讨论,发现隐含在学习问题背后的科学知识。
学生要能够带着问题去学习,每个小组都要对问题进行总结。这些具体问题在学习过程中都是可以解决的,教师要对学生进行逐步引导,提出最适合的解决方案。最后,老师要能够对学生的问题和相关总结进行点评,新的教学方法要有一个适应过程,老师在这一方面要特别注意,逐步引导很重要,主要能够让学生联系相关知识和学科,实现所学知识的系统化和规模化。
【关键词】 宫颈鳞癌；Twist蛋白；免疫组化；远处淋巴结转移
宫颈癌复发转移是影响宫颈癌疗效的主要因素。Twist是一种癌基因蛋白，也是高度保守的转录调控因子。研究显示，Twist的激活与恶性肿瘤侵袭、转移过程有关。本研究通过检测Twist在宫颈鳞癌组织中的表达，其与临床病理指标进行相关分析，探讨Twist在宫颈鳞癌患者治疗后远处淋巴结转移的临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性的收集我院2003年1月至2009年12月收治的宫颈鳞癌患者中符合实验纳入标准的40例患者的首次宫颈活检标本，另取20例癌旁正常宫颈组织标本。按照2000年国际妇产科联盟（FIGO）修订标准：ⅠB期4例，ⅡA期6例，ⅡB期16例，ⅢB期14例，组织学类型：中分化34例，低分化6例，根据首次CT检查提示，肿瘤最大直径7cm，最小1.5cm，平均4cm。其中平均3年的随访时间内未复发转移20例，治疗后远处淋巴结转移20例。以首次治疗后出院时间为观察起点，随访终止日期为2010年12月31日，随访率100%（40/40），生存期从首次治疗出院时间算起，随访时间12-82个月，平均随访期（35.83±22.49）个月。其中实验组有8例死于肿瘤复发转移。
1.2 检测方法 试验步骤按SP三步法免疫试剂盒说明书进行。
1.3 结果判定标准 Twist主要在宫颈鳞癌细胞膜和细胞质内表达，以细胞膜和细胞质内出现棕黄色染色为阳性，以己知的阳性标本为阳性对照，以PBS替代一抗为阴性对照。在高倍镜下以每例病理切片中随机选取5个视野，通过阳性细胞占肿瘤细胞总数的百分比及染色强度进行综合计分。
1.4 统计学分析 采用SPSS13.0统计分析软件，统计学结果P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 Twist表达与宫颈鳞癌患者临床病理学特征的关系 对宫颈鳞癌患者病理学特征进行统计学分析显示，宫颈鳞癌患者的年龄、FIGO临床分期、病理类型、肿瘤大小，首次SCC与Twist表达相关性无统计学意义（P>0.05），局部淋巴结转移、治疗后远处淋巴结转移、转移时间与Twist表达相关性有统计学意义（P
2.2 Twist在宫颈鳞癌组织及癌旁正常宫颈组织中的表达 宫颈鳞癌组织及癌旁正常宫颈组织Twist蛋白阳性染色均为细胞质和细胞膜内表达；20例宫颈癌患者的宫颈鳞癌组织中16例表达阳性，4例表达阴性，阳性率80%，非肿瘤宫颈组织中6例表达阳性，14例表达阴性，阳性率30%。可见，癌旁正常宫颈组织Twist蛋白表达强度低于宫颈癌组织Twist蛋白表达强度，两者比较有显著统计学差异（P=0.001）。
2.3 Twist在实验组及对照组中的表达 20例实验组阳性率为100%（20/20），其中强阳性率70%（14/20）。20例对照组阳性率为80%（16/20），其中强阳性率35%（7/20）。可见Twist在治疗后远处淋巴结转移宫颈鳞癌组织中的表达强度高于无复发转移的宫颈鳞癌组织，两者比较有统计学差异（P
3 讨 论
宫颈癌是我国妇女最常见的三大主要癌症之一。Twist蛋白是诱导细胞迁移中起关键作用的，高度保守转录调控因子。研究发现Twist蛋白与恶性肿瘤侵袭转移有关；促进肿瘤细胞转移的机制：一方面它可抑制E-钙黏蛋白（E-cadherin，E-cad）的转录表达[1]，另一方面Twist能识别及结合靶基因启动子上的E-box基序DNA结合序列，诱导上皮细胞间质转化（epithelial-mesenchymal transition EMT）[2]。
本研究通过对40例宫颈鳞癌组织及癌旁正常宫颈组织中Twist蛋白表达情况进行检测分析，证实Twist蛋白主要表达在宫颈癌细胞的细胞质和细胞膜中，且宫颈鳞癌组织中的阳性率显著高于对照组（P0.05），与宫颈鳞癌局部淋巴结转移、治疗后远处淋巴结转移及转移时间有相关性（P
本次研究结果提示，Twist有可能是宫颈鳞癌发生发展中起重要作用的蛋白之一，且其表达强度有可能成为预测宫颈鳞癌治疗后远处淋巴结转移的一个有用的指标。Twist蛋白在宫颈鳞癌转移中的价值有待进一步研究。
参考文献
[1] Klymkowsky MW，Savagner P.Epithelial-mesenchymal transition：a cancer researcher's conceptual friend and foe[J].Am J Pathol，2009，174（5）：1588-1593.
河北省廊坊市中医院血液科，河北廊坊 065000
[摘要] 目的 探讨中医扶正培本对白血病化疗患者扶正减毒作用的临床效果。方法 选取我院收治的52例初治急性白血病化疗患者按随机化原则分为2组。对照组26例单纯给予化疗药物治疗，观察组26在对照组的基础上给予参芪扶正注射液中医扶正培本治疗，对比两组患者治疗期间周围血象、生活质量及化疗毒性反应等进行比较分析。结果 观察组患者治疗后1疗程临床完全缓解率84.6%，明显高于对照组的61.5%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者临床治疗后未缓解的15.4%，明显的小于对照组的38.5%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者治疗期间出现胃肠道反应的10.0%、骨髓抑制的15.0%、肝功损害的10.0%、肾功损害的5.0%，明显小于对照组的胃肠道反应25.0%、骨髓抑制的30.0%、肝功损害的20.0%、肾功损害的20.0%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 中医扶正培本治疗对白血病化疗患者具有良好的扶正减毒效果，明显改善了患者化疗期间的成活质量，有效降低了化疗期间化疗药物毒副作用的发生情况，提高了临床治疗效果及有效率，值得我们临床上进一步推广应用。
[
关键词 ] 白血病；化疗；中医；临床效果
[中图分类号] R273 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（c）-0038-03
白血病属于血液系统的一种常见的恶性肿瘤，具有较高的临床致死率，据统计我国白血病的发病率为约为3/10 万，死亡率也排名恶性肿瘤中的前列。目前临床上对于确诊白血病的患者多采用规律、联合的药物化疗治疗。有效的化疗可以可减少白血病细胞，恢复正常的造血功能。但是临床上化疗期间，大部分患者会出现不同程度的药物毒副作用，对患者的造血系统、胃肠道、肝、肾等脏器造成不同程度的损害[1-2]。严重影响了白血病患者的正常治疗，近年我院采用中医扶正培本治疗初治急性白血病化疗患者扶正减毒作用取得了良好的临床效果，现文章报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取我院2013年1~6月间救治于我院的52例初治急性白血病化疗患者的临床资料为研究对象，根据随机化分组原则，均分为两组，每组26例。其中单纯给予化疗药物治疗的26例为对照组，其中男15例，女11例，年龄33~57岁，平均（39.3±4.6）岁，病程2~21个月，平均（10.2±2.5）个月；在对照组基础上加用中医扶正培本治疗的20例患者为观察组，其中男14例，女12例，年龄35~58岁，平均（50.1±4.9）岁，病程2~24个月，平均（11.2±2.7）个月。两组患者在性别、年龄、病程等一般资料上比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
全部患者白血病诊断明确，根据目前临床上常用的治疗方案进行化疗，急性淋巴细胞性白血病用VDCP方案，急性非淋巴细胞性白血病（除M3外）用DA方案[3]。对照组：本组26例患者根据其病理类型选择合适的化疗方案。观察组：本组26例患者在对照组的化疗基础上加用参芪扶正注射液中药扶正减毒治疗。中医扶正减毒治疗方案：给予参芪扶正注射液静脉滴注进行治疗，参芪扶正注射液250 mL/d，静脉滴入，从化疗第1天开始至化疗结束前连续应用治疗。根据患者化疗期间毒副反应的类型以及毒性副作用的严重程度，对症调整中医药物的类型和剂量。
1.3 观察指标
全部患者治疗期间抽血检查患者周围血象变化情况，根据患者血相变化及临床疗效评价标准对比两组患者的治疗效果，并评价两组患者生活质量的差异以及化疗期间毒副作用的发生率。
疗效标准[4]：①完全缓解：临床上没有白血病浸润的症状和体征。血象:血红蛋白男性>100g/L或女性>90g/L，中性粒细胞绝对值>1.5×109/L，血小板计数>100×109/L，外周血白细胞分类中无白血病细胞；②持续完全缓解：从治疗后完全缓解之日起计算，期间白血病未复发达3~5年；③临床治愈：指在完全缓解基础上停止化疗5年或无病生存达10年者；④未缓解：骨髓象、血象及临床症状3项均未达到上述完缓解标准者。
1.4 统计学分析
采用 spss 17.0软件对两组所得的数据进行统计分析，一般资料用均数±标准差（x±s）的形式表示，计量资料采用 t 检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05 显示差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者统计资料比较情况
观察组患者治疗后1疗程临床完全缓解率84.6%，明显高于对照组的61.5%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者临床治疗后未缓解的15.4%，明显的小于对照组的38.5%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。
2.2两组患者化疗期间毒副作用统计资料比较情况
观察组患者治疗期间出现胃肠道反应的10.0%、骨髓抑制的15.0%、肝功损害的10.0%、肾功损害的5.0%，明显小于对照组的胃肠道反应25.0%、骨髓抑制的30.0%、肝功损害的20.0%、肾功损害的20.0%、15.0%、40.0%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。
3 讨论
白血病作为常见的血液系统恶性肿瘤，在中医中认为白血病的病变部位在肾脏与脾脏，因此中医中认为精髓亏乏、气血双亏是白血病发病的主要病机，同时认为化疗药物属于“热毒之邪”，因此化疗期间在化疗药物进入体内后易伤阴耗气、损精灼液，导致化疗患者脏腑功能失调，严重影响着患者的气血生化之源，使患者出现气阴两亏的症状[5]。因此，目前中医治疗初治急性白血病化疗患者的主要治疗方案为补肾益髓、益气养血，已达到有效的治疗白血病和减轻化疗毒副反应的基本治则[6]。参芪扶正注射液选用黄芪、党参，经过处理后制备而成的静脉型中药输液剂。具有补气、养血的治疗功效。对气虚证的肿瘤患者，采用扶正固本、活血化瘀的治疗方案具有较好的临床效果。
本文研究中，我们对于化疗中的患者加用参芪扶正注射液以及补肾益髓方等中药进行治疗，其中联合中药治疗的观察组患者其经1疗程治疗后临床完全缓解率84.6%，明显高于对照组的61.5%，且未缓解率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），该结果充分表明联合中药治疗白血病疗效明显优于仅使用西药；另外，观察组患者治疗期间化疗药物对患者造成的胃肠道反应、骨髓抑制、肝功损害及肾功损害等毒副作用发生率明显低于对照组，比较差异具有统计学意义（P＜0.05），该结果进一步表明，对急性白血病化疗患者联合中药治疗，对其西药的化疗时产生的毒副反应具有一定的扶正减毒作用，本研究结果与郭素丽[7]等使用中药联合TA化疗方案治疗急性白血病结果一致。
综上所述，中医扶正培本治疗对初治急性白血病化疗患者具有良好的扶正减毒效果，明显改善了患者化疗期间的成活质量，有效降低了化疗期间化疗药物毒副作用的发生情况，提高了临床治疗效果及有效率，值得我们临床上进一步推广应用。
[
参考文献]
[1] 蒲小庆.中医扶正培本对白血病化疗患者扶正减毒作用的临床研究[J].卫生职业教育,2012,30(13):153-154.
[2] 刘武,李雪,陈倩等.中医扶正培本治疗对乳腺癌新辅助化疗患者免疫功能的影响[J].医药前沿,2013,(1):332.
[3] 许慈,张东迪.中药应用小儿白血病化疗致肝功能异常之防治[C].//中华中医药学会儿科分会第二十七届全国中医儿科学术研讨会暨世界中医药学会联合会第二届中医儿科国际学术交流大会论文集.2010:489-492.
[4] 王燕,尤春霞.中医护理在白血病患儿化疗中的应用[J].中国当代医药,2013,20(20):162-163.
[5] 段连凤,徐文江,梁丽等.半夏散防治白血病化疗性消化道反应临床观察[J].中国中医急症,2013,22(7):1221-1222.
[6] 王志慧.中西医结合治疗急性白血病的几点思考[J].光明中医,2011,26(2):329-330.
关键词：医学生 临床实习 管理问题 应对措施
中图分类号：G642.44 文献标识码：A 文章编号：1003-9082（2017）01-0216-01
对医学生来说，临床实习是一个至关重要的环节，它是一个将医学理论知识外化为实践技能即理论联系的重要过程。医学生通过临床实习，可以促进自己更加了解、熟悉和掌握课堂上学过的各种基本理论知识和实践操作技术，也可以培养自己的临床思维和分析问题、解决问题的能力。因此，医学生必须重视且珍惜临床实习机会，在实践工作中不断增长自己的临床经验、锻炼自己的临床思维和培养独立解决问题的能力。但是在实习过程中，医学生总是会出现一些管理方面的问题，笔者根据自己多年从事临床教学和学生管理的经验浅谈了以下几点认识并提出了应对措施：
一、专科院校医学生临床实习过程中容易出现的管理问题
1.学生自我约束能力弱。现在的大学生大都是独生子女，在家里基本上都说一不二，自我中心观念强，自我约束能力弱。在校期间有老师的约束和监管，还可以在表面上遵守学校纪律。而在实习期间，学生脱离了老师和家长的监管，加之医院的带教老师工作繁忙，带教的学生多，根本无暇顾及，就会对学生疏于管理，这样就导致了学生玩的更是肆无忌惮，荒废学业。一年实习，理论知识忘完了，基本技能也没能掌握。
2.学生对于实习的重要性认识不够。很多学生尽管在校期间老师多次强调实习很重要，但还是有部分学生将此当做耳边风，认为实习可有可无，加之学生实习的医院都是三甲医院，平时上班忙，学生吃不得苦，就会以各种名义向学校及医院请假，常用的理由：亲人生病家里人忙不过来需回家照顾，自己生病需治疗，找工作应聘需请假，备战专升本开始需要时间复习之类。还有部分学生的实习单位是父母或亲戚联系的，实习结束后就可以留下工作，这些学生实习的时候更是来去自由，不把实习当回事儿。
3.学生安全意识淡薄。实习学生大都在外租住，安全问题突出：在自己租住的房子里用热得快，电热毯、酒精炉等危险物品；手机、钱包等经常被盗；车祸的发生率也比在校期间增高，近五年来有两名学生因车祸死亡，5名学生受伤；，学生下夜班回租住屋的路上，有很大安全隐患；实习期间易被同学、朋友、老乡或者亲人骗去传销，每年实习过程中都有学生被骗入传销的事情发生；
4.情感问题。实习期间，学生因恋爱也会引发很多的情感后续问题而影响实习：私自脱岗和男朋友外出游玩或者是订婚；因为结婚而休学，甚至是退学。
5.对实习带教老师有意见。在实习期间，有部分学生不断向辅导员或学校检查实习的老师申诉带教老师经常让自己帮忙做一些和实习无关的事情，比如，打扫卫生、买饭，取快递、接孩子等，埋怨带教老师公私不分，总是将他们当苦力，对实习老师有意见。
二、应对措施
针对以上问题，笔者根据自身从事多年的教学和学生管理经验，提出以下应对措施：
1.学校层面。学生在校期间，学校应该从两个方面对学生进行教育，第一，加强学生的思政政治教育，提高学生的思想道德水平，树立良好的职业道德。第二，加强学风建设，激发学生的学习兴趣，培养学生自我学习的能力。这样可以从本质上降低学生实习期间出现的问题。学校可以从以下三个方面入手：
1.1选派优秀的教师担任辅导员。辅导员是学生管理工作的一线人员，负责学生的思想政治教育、日常管理、就业指导、心理健康教育及学生党团建设等方面的工作。辅导员是学生名副其实的人生导师，其人格魅力对学生也有着潜移默化的作用，所以辅导员的业务能力和职业道德水平对学生有至关重要的影响。
1.2选派优秀的教师担任任课教师。一名优秀的授课教师，不仅可以激发学生的学习热情，传播知识，还可以利用课堂灌输一些正能量的东西给学生，促进学生树立正确的人生观、价值观和世界观，树立高尚的职业道德；同时专业课教师还可以根据自己的临床经验，结合一些临例，引导学生树立临床实习非常重要的意识。
1.3对学生进行充分调研，以就业为导向制定合理的实习分配方案和严格的实习管理制度，同时合理安排实习时间及实习地点，充分考虑有专升本需求的学生的实际情况。可以将学生安排在学校所在市医院，有利于学生及时返校办理专升本相关事宜。允许专升本的学生在完成国家要求的最低实习时间后终止实习，复习功课，努力备考。同时，教学实践课要经常和各实习医院护理部保持联系，及时了解整体学生实习情况，并反馈给系部。
2.辅导员层面。学生在实习医院的表现在很大程度上取决于辅导员的日常教育和引导。
2.1做好新生入学教育。新生入学的第一个月是学生可塑性最强的时期，辅导员应该抓住这一个月做好新生入学教育。辅导员通常：第一，一定要带领学生认真学习校规校纪，让学生养成遵规守纪的习惯，这样可以提高学生的自我约束能力。第二，给学生做好专业教育，帮助学生做好职业规划，使学生树立学习目标，明确实习对于医学生的重要性。第三，做好学生安全教育，使学生树立安全意识。
2.2抓好学生日常管理工作。
2.2.1学生在校期间，辅导员要严格要求学生，一旦违反校规校纪，就要严肃处理，使学生对于校规校纪抱有敬畏感，这样到实习医院学生也会有遵守实习纪律的自觉性。在日常的思政教育中，辅导员应利用生活中因医务人员医疗技术水平低给患者造成很大伤害的事例对学生进行引导教育，使学生在思想上真正的认识到实习的重要性。
2.2.2在学生即将离校参加实习的前夕，辅导员要不断强调临床实习的重要性，使学生充分认识到实习是掌握临床技能和树立临床思维的至关重要的环节。同时加强教育学生遵守实习纪律，强调一旦违反实习纪律，学校将严肃处理，且处分结果将记录在档并在全系范围内公布。
2.2.3在学生实习期间，辅导员要做到“全面撒网、重点捕鱼”，即，经常和实及班干部保持联系，把握整体学生的实习情况，重点关注那些在校期间经常晚归、迟到、旷课、心理有问题的、有情感纠纷的、违反宿舍规定使用大功率电器等的学生，对于这些学生，辅导员应经常和其父母进行沟通，在学生实习期间，共同管理，共同关注。
2.2.4安全问题常抓不懈。为了尽可能降低实习生面临的安全风险，辅导员应该从以下几方面着手：第一，加强学生在校期间的安全教育，不要怕反复，不要怕学生烦，天天讲日日讲安全，安全自然就会扎根于学生的脑子中；第二，学生即将实习的前期，更是要将学生在实习期间容易出现的安全问题不断的灌输给学生，让学生学会自我防范；第三，在学生实习期间，辅导员应该经常和学生保持联系，时常通过多种途径了解学生的学习、生活和思想情况，通过多种途径不间断的对学生进行安全教育；第五，要求班干部和实定时汇报实习学生情况，及时上报学生突况。
2.3搞好就业服务工作。在校期间辅导员需要做好学生的就业指导工作，使学生转变就业观念。学生实习期间，辅导员应该指导学生制作简历，通过微信、QQ群、空间、博客等多种现代交流平台向学生及时推送就业信息，避免学生因盲目找工作而产生的人力、物力和财力的浪费。
3.实习医院担起教育教学的责任，严格实习管理。
关键词：脑肿瘤；抑肽酶；围术期；出血；脑水肿
脑肿瘤切除术术后并发颅内出血及水肿是一种严重的术后并发症，据文献报道[1]，脑肿瘤手术术后因出血、脑水肿需再次进行开路手术的患者约为4.5%，且死亡率高达20%～32%。目前，临床上对脑肿瘤手术时不仅要求尽可能减少术中出血，同时需要尽量减轻脑水肿的发生率。本文采取随机对照研究的方法，探讨抑肽酶对减少脑出血及脑水肿效果的影响。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取我院2013年6月～2015年6月行脑肿瘤手术的84例患者，其中男40例，女44例；年龄19～73岁，平均年龄（52.3±8.7）岁；其中垂体瘤11例、胶质瘤30例、脑膜瘤43例。所有患者术前均抽血化验结果显示血小板功能正常，且术前2w未服用非甾体类抗炎药物及阿司匹林。排除合并心、脑血管系统疾病者、造血系统疾病以及合并肝、肾疾病者。采用随机数字表法分为观察组和对照组各42例，两组患者性别、年龄、脑肿瘤类型等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法 所有患者均根据CT、MRI检查情况给予合适的手术操作方式。对照组术前及术后给予林格氏液（天津百特医疗用品有限公司，国药准字H19983037）静脉滴注，补充血容量。观察组术前12h至术后24h给予林格氏液连续静脉滴注，并在其中加入7×103KIU/kg抑肽酶（广东天普生化医药股份有限公司，国药准字H44024027）。
1.3观察指标 观察记录两组患者不同肿瘤术中出血情况，出血量计算方法：采用吸收器瓶收集术中出血，术中主要出血量=瓶内液体血红蛋白浓度×总量÷术前血红蛋白浓度，然后加上吸血纱布的血量即为术中总出血量[2]。同时记录两组患者不同肿瘤格拉斯哥昏迷量表评分结果。
1.4统计学处理 采用SPSS16.0软件进行统计学分析，出血量、道格拉斯评分等计量资料用（x±s）表示，采用t检验，以P
2 结果
2.1两组患者不同肿瘤术中出血情况比较 观察组垂体瘤、胶质瘤、脑膜瘤以及平均出血量均明显低于对照组（P
2.2 两组患者不同肿瘤术后格拉斯哥昏迷评分比较 观察组垂体瘤、胶质瘤、脑膜瘤及平均格拉斯哥昏迷评分均明显高于对照组（P
3 讨论
颅内肿瘤是神经外科常见疾病之一，大部分起源于颅内组织原发性肿瘤。目前，颅内肿瘤治疗的最基本且最有效的方案是通过手术切除，但由于脑肿瘤所处的位置具有特殊性，即肿瘤的颅内外具有双重血液供应，同时肿瘤周围容易形成密集环形血管网，导致手术过程中具有较大出血量，且止血较为困难。同时术后由于颅内压力降低引起脑灌注压力增高，大量血液会注入周围低灌注区域，血管由于被麻痹而不能进行有效的反应性收缩，导致正常灌注压力下因过度灌注以及血流突破毛细血管床，而发生出血[3]。
抑肽酶是以动物脏器提取的碱性多肽结晶，其能够对多种蛋白酶起到抑制作用，也是纤溶酶原活化素竞争抑制剂，能够直接抑制纤溶酶；并且抑肽酶还能够有效抑制肥大细胞分泌物及组织溶解酶，舒张血管和增加毛细血管通透性，有效保护微循环。抑肽酶对降低脑水肿的作用主要是通过抑制肥大细胞分泌产物及舒血管素活性，使血管扩张及渗出有效坚强；通过抑制组织溶解酶活性，使脑水肿得到有效减轻；通过降低术中及术后出血量，而有效减轻血性因素所致的脑血管痉挛，而使得继发性脑水肿得以降低；通过抑制血肿细胞及其有形成分的崩解速度及崩解释放物活性，使得术后脑水肿程度得以间接性减轻[1]。
本研究结果显示，观察组垂体瘤、胶质瘤、脑膜瘤以及平均出血量均明显低于对照组，且垂体瘤、胶质瘤、脑膜瘤及平均格拉斯哥昏迷评分均明显高于对照组。由此表明，抑肽酶对降低术中出血量、提高格拉斯哥昏迷评分、降低脑水肿具有积极作用。
综上所述，脑肿瘤手术围术期应用抑肽酶，可有效减少术中出血量，改善脑水肿情况，效果显著，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]简新革.围术期应用抑肽酶减少脑肿瘤手术出血及脑水肿的临床研究[J].医药前沿，2013， 1（34）：205.
[2]焦文峰.浅析抑肽酶对脑外科手术患者的血液保护作用[J].中国实用医药，2013，8（24）：119-120.
