发布时间：2023-09-14 17:28:53
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的管理式医疗保险样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
[关键词]健康保险，管理式医疗，道德风险
一、我国商业健康保险的现状
我国商业医疗保险自开办以来发展迅速，目前各寿险公司、财产保险公司普遍都在经营健康保险业务，同时首家专业的健康保险公司已经开业，还有部分正在筹建。目前我国商业健康保险险种已经超过300个，商业健康保险服务的领域也日益拓宽，健康保险产品覆盖面广，社会影响明显增大。当前我国健康保险市场的主要特征有：
(一)健康险的发展和医疗改革及经济增长同步
在医疗改革进行之后，作为社会医疗体系的一个重要组成部分，健康保险的覆盖面更宽，产品更加个性化，满足了医疗市场的需求，得到长足的发展。
(二)尽管我国健康险起步晚，但发展迅速，利润空间较大
2005年健康险保费收入为3 123 019.4万元(见图1)，自1999年以来在短短的6年内增长了8.5倍，年均增长率为23.5%，这远远超过了国民经济的发展速度。而赔付和保费收入的比率自1999年—2005年分别为30%、19%、 54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于 50%以外，其他年份均是在30%左右，说明商业健康保险还是有很大的利润空间，各大保险公司近年来争先恐后地发展健康险也充分证明了这一点。
(三)由于我国经济发展的地区差距明显，健康保险在地区间呈现出不同的发展态势
以2006年1-5月的健康保险的保费收入来看，最高的三个地区分别为北京180 087.96万元，江苏131 890.48万元，上海126619.46万元，而最低的三个地区分别为西藏0万元，青海1906.12万元，海南3 323.12万元，差距巨大，当然这和经济发展水平密切相关。就平均保费而言，东部发达地区最高，中部其次，西部最低(见图2)。北京的平均保费是贵州的47倍之多，地区差异明显。
(四)我国商业保险的覆盖范围较窄，在整个保险业没有相应的地位，各项指标同发达国家甚至世界平均水平相比差距很大
尽管目前商业健康保险发展速度很快，但和其他险种相比所占比例仍然很低，其保费收入在人身险保费中所占比例2001年为4.32%，2002年为5.38%，2003年为 8.03%，2004年为8.05%，2005年为8.4%，而英、美等发达国家这一比例一般都在20%以上。从保险深度来看， 2005年我国国民生产总值为182 321亿元，健康险保费收入仅占gdp的0.17%，其他国家和地区的该项指标要比我国高出许多。从保险密度上来看，2005年我国健康险的人均保费仅约23元，无论是从深度还是密度来讲，我国均远远低于世界平均水平。从覆盖面来看，我国由商业医疗保险提供保障的人群仅占总人口的3甲。左右，而在发达国家，这一比例一般为60%。我国的商业保险保费也只占个人承担医疗费用的10%，而这一比例在美国是50%。
二、我国健康保险中存在道德风险及费用控制问题
健康保险中最主要也是最关键的问题是道德风险的问题，健康保险关系中的三方：投保人、保险人、医疗机构不是同一个利益主体，掌握的信息也不对称，三者复杂的关系使得商业健康保险市场中存在着大量的道德风险和逆向选择。
对于投保人来讲，由于是第三方付费，对投保人没有任何节约的激励机制，缺乏动机去关心或监督医疗服务和成本，并有可能出现被保险方因为医疗服务的边际成本下降而对医疗服务的过度需求和过度使用，从而产生道德风险。
医疗市场信息的非对称性也使得被保险人很难控制医疗费用的不合理支出，相反医疗机构处于信息技术的优势地位，出于自身利益最大化的考虑，利用自己的专业化优势，进行供方诱导，给患者提供额外的不必要的服务，致使医疗费用上升，而这些费用将全部转嫁给保险人。在这种情况下保险公司几乎不可能对费用进行控制，从而造成沉重的负担。
长期以来我国医疗机构实行“以药养医、以患养医”的经营方针，医政体制改革明显滞后，这些因素都使得不合理的医疗费用节节攀升，健康保险的经营风险增大。
三、我国商业健康保险的必由之路——管理式医疗
管理式医疗是以市场为导向的，其核心内容是保险公司参与医疗服务提供者的管理，它是把医疗服务与医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统。管理式医疗的根本原则是要负责管理病人所需要的各种服务，并将这些服务结合起来，基本的目标是通过促进恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用。
管理式医疗在服务中融合了保险和医疗提供这两个功能，极大地改变了对医疗机构的激励。在传统的情况下，作为保险人的保险公司处于付费的位置，对病人及医生的行为无能为力，这势必导致医疗费用的上涨。而在管理式医疗保险模式下，医疗机构同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个病人全部的医疗保健，这就必然要对医疗费用进行控制，同时更加有效地利用医疗资源。管理式医疗的这种很强的激励机制，在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。因此，国外医疗保险模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够降低费用的根本原因。
(一)美国的经验
美国从上世纪70年代开始兴起管理式医疗，管理式医疗机构主要包括健康维护者组织(health maintenance organization，hmo)，优先医疗服务组织(preferred provider organization，ppo)，专有提供者组织(exclusive provider organization，epo)，记点服务计划(point-of-service，pos)等。
自1973年美国颁布了健康维护组织法以后，各州都建立了大量的hmo。由于在控制费用方面优势明显，得到联邦政府的推崇，并通过相关立法给予推广。美国hmo将医疗服务提供者组织起来，为本地区的自愿参保者提供成套的综合医疗服务，并按人头或根据保障计划从hmo报销费用。根据保险人、医疗服务提供者和投保人的三者关系，hmo有以下三种组织模式：
1.团体模式。投保人根据保险合同向hmo缴纳保费， hmo与医师团体商议，确定医疗服务价格，并按比例将保费支付给医师团体。投保人就医时，从与hmo有协议的医师那里得到医疗服务。
2.雇员模式。在这种模式下，医师是hmo自己的雇员，从hmo领取工资。投保人向hmo交保费，生病时从hmo的医师那里得到医疗服务，省却了理赔环节。
3.网络模式。与团体模式不同的是hmo与多个医师团体签订协议，向不同的投保人群提供医疗保障。
hmo对医疗机构的支付方式主要有：
1.医生工资制：保险公司主要根据医生的实际工作日，以“工资”的形式来支付医生的劳务费用，这种方式主要用于hmo自己雇用的医师。
2.按人头付费制(capitation)：医生按照与保险公司签订的协议，负责特定投保人群的医疗服务，其收入以医生所管辖的投保人数来计算，保险公司将以投保人的数量为标准按比例将部分保费预付给医生，之后保险人和投保人不再向医疗服务者支付任何费用。
3.按病种付费(drg)：drg是根据疾病的分类，将住院病人按一定标准分为若干组，每组又根据疾病轻重程度分为若干级，对每一组中不同级别都制定相应的标准付费，这种结算方法主要针对某些专科医生。
优先医疗服务组织是一种建立在占领医疗市场和价格竞争基础上，协调医疗服务提供者与医疗服务购买者之间合同关系的一个中介组织。传统优先医疗服务组织建有自己的医疗服务网，通常包括基层保健医生和专业医生，为患者提供有成本效益的服务。优先医疗服务组织一般以实际提供的医疗服务为基础，采用比例付费法对医疗服务提供者进行补偿。优先医疗服务组织的参加者，可以在该组织提供的服务网内就医，不需支付额外费用；也可以到规定的服务网之外就医，不过要自己负担额外的医疗费用。
而把关医生是优先医疗服务组织规定每个参加者从优先医疗服务组织中选择一个基层保健医生作为其把关医生，通过控制参保病人使用什么样的医生，使用什么样的服务，控制住院天数来降低费用，这也是它与传统的优先医疗服务组织的一大区别。把关医生优先医疗服务组织同传统的优先医疗服务组织的另一大区别是，它采用人头支付法补偿基层保健医生的费用，结果将更多的财务风险转嫁给了医疗服务提供者。
专有提供者组织(epo)类似于hmo，不同的是投保人只能找指定的医生看病，否则费用全部自担。指定的医生按服务项目价格收费，但收费可打折。它对加入其服务网络的医疗服务提供者的选择更有限制性，对医疗服务提供者的资信要求更加严格。所以病人可以得到更高质量的医疗服务。
服务点计划(pos)是一种相对比较新的管理式医疗安排，服务点计划结合了hmo与ppo的特点，向计划参加者提供综合的医疗服务。计划服务网络内的医疗服务提供者收取固定的保费，一般不按实际收费，参加者也可以使用计划外的医疗服务，但在后者情况下其享受的福利相应减少，如分摊部分医疗费用，或支付更高的保费。对于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治疗等则不能使用计划外的医疗服务。
(二)关于我国实行管理式医疗的建议
管理式医疗保险是在美国这种商业性医疗保险模式下发展并迅速壮大起来的，尽管如此，对于我国来讲还是有很强的借鉴意义。
1.宏观方面
(1)在条件合适的情况下逐步修改相关法律条文，清除管理式医疗的制度性障碍，如《保险公司管理规定》限制了医疗机构参与商业健康保险的运作，《保险法》规定了保险公司不可以投资于医疗机构，《保险兼业管理暂行办法》决定了兼业机构也不具备这方面的职能，《保险公司财务制度》限制了保险公司财务管理制度向医院支付双方合作所得的合法渠道。
(2)政府对于管理式医疗组织要给予一定的财政、税收政策的优惠，促进其快速的发展，以应对当前我国医疗费用高速上涨的情况，不仅可以使投保人获得必需的医疗服务，也能降低保险公司的经营风险。
(3)加强政府的监管力度，避免出现医疗机构与保险人侵害投保人利益的事件，因为在健康保险的三者关系中，投保人处于弱势的地位，而医疗机构和保险人在管理式医疗制度下，具有共同的目标，即医疗费用的最小化，在这个前提之下二者可能合谋，使投保人得不到必须的、足够的医疗服务。
(4)建立一种完善的健康信息系统及其管理系统，在这种系统中，保险人可以查阅到投保人以往的健康信息，以减少信息不对称的程度。
2.微观方面
(1)通过开展预防保健服务和健康教育来控制费用，健康管理从被保险人的角度出发，通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款，从源头上控制医疗费用，既有经济效益，又有社会效益。
(2)通过选择医疗服务提供者和对医疗服务使用的审核控制费用。首先对医生职业资格证明进行审查，通过对医生行医记录的调查，制订明确标准，挑选医疗服务提供者等。同时在医生提供医疗服务之前对其进行恰当的评估，以避免浪费和降低对病人的潜在风险，为投保人提供高质量的、必要的，恰当的医疗服务。
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医院医疗保险工作面临的难点
（一）参保患者对医疗保险政策知晓率普遍较低，甚至理解有误对哪些是医保药品、医保治疗项目以及就医报销流程、报销比例等缺乏了解，一旦在就医或报销环节中发生异议，未尽告知义务的责任以及对医保政策的不满和怨愤就全部转嫁到医院，这已经成为医疗纠纷的一个突出问题。
（二）医疗保险政策不健全由于医疗保险管理机构信息系统建设的不健全，应该享受医保待遇的患者不能按时享受，造成患者对医疗机构的不理解；或者因信息错误，造成患者频繁往返于社保与医院之间，加剧了医患之间的矛盾，同时也加重了临床医务人员及医院医保管理的负担。另外，由于医疗保险管理机构对某些特殊患者没有非常明确的政策规定和操作细则，让医院的医保部门无所适从，还经常遭到患者的责难或医保管理机构的处罚。
（三）医疗纠纷风险与费用超标风险共存到三级甲等医院就诊的患者，大多数是危、急、重症患者，如果不能得到及时有效的救治，很容易引起医疗纠纷。从保证患者的医疗安全和杜绝医疗纠纷等方面考虑，就可能造成医疗费用超出医保范围。如果将医疗费用控制在医保范围，临床医师就可能选择保守、廉价、疗效差的治疗手段，这就使医院处于患者无限医疗需求与医保有限支付能力的矛盾中，给医院质量管理及成本管理带来巨大的压力。
完善医院医保工作的对策
（一）转变观念医疗保险制度给医院带来了机遇，同时也带来了挑战。医院既是向参保人员提供基本医疗服务和消费的场所，又是直接控制医疗费用的载体，还是直接与参保人员沟通、交流、落实医疗保险政策的场所。医院应努力做到在不同的机制、规则下，创造好的经营理念和价值，取得更大的社会效益，建立诚信医院体系，架起党和政府与人民群众沟通的桥梁。
（二）抓好医保政策的宣传培训医保工作是一项政策性非常强的工作，新的医保政策规定不断出台，而且医保工作涉及到医疗行为的各个环节，这就需要做好医务人员的医保政策培训工作，使每名医务人员都能透彻理解、熟练掌握医保政策并严格执行。医院医保管理人员应具备良好的职业素质，耐心细致地向患者做解释工作，化解矛盾，解决问题，平息纠纷。认真接待有关医疗保险问题的投诉、咨询，分析原因，及时协调解决，树立医院良好形象和品牌。随着医疗保险的深入发展，医保病人对医疗保险知识不断了解掌握，就可以做到明明白白消费。比如病人非常关注住院费用中的自费部分，对此经常提出质疑，甚至由此可能引发纠纷和投诉。定点医院必须具备诚信意识，维护医疗保险病人的知情权、健康权，向病人解释清楚，向他们提供费用明细，以避免医疗纠纷。同时也应加强对参保患者医保政策的宣传，让患者真正了解基本医疗保险中“基本”的含义，降低患者对基本医疗保险过高的期望值。
（三）规范医疗服务行为，降低医疗成本医院根据医疗服务的特殊性，加强医德医风建设，对医疗进行动态跟踪，自觉规范其医疗行为：注重病种与检查、治疗、用药的关系，严格遵循因病施治、合理检查、合理用药原则，减少卫生资源浪费。降低医疗成本，提高医疗技术水平和服务质量，树立诚信形象，为医院赢得更大市场，创造更多的社会经济效益。结合医院自身特点，建立完善的管理制度和考核评价制度。完善计算机网络系统建设，制定完善的反馈系统和令行禁止的执行系统；建立医院内医保监督体系动态跟踪，及时反馈，指导整改，促进医务人员增收意识、政策意识和规范意识，形成较为完善的自我监督约束机制。
关键词：医疗保险；档案管理；问题；解决措施
随着我国医疗制度改革的不断深入，社会群众的个人社会保障力度更强，这对于城乡居民医疗保险所来说，必须要实现管理工作的有效提升，才能够满足于社会的巨大需求。医疗保险档案管理工作能够稳定城乡医院的整体运行，并且是医疗项目开展的重要前提。随着医疗水平的不断提升，我国的医疗保险档案管理工作逐渐摆脱了传统的管理模式，转而借助于现代化管理技术，实现管理工作的高效化和便利化发展。但是由于我国始终未能够在医疗保险档案管理方面形成完善的体制，城乡居民医疗保险所在开展医疗保险档案管理工作中，多依靠于医疗保险所的自有规定和工作经验，这也使得在实践中存在管理上的疏漏与不足，只有着眼于医疗保险档案管理的实际情况，对于存在问题进行及时解决和完善，才能够充分发挥出医疗保险档案管理的作用。
一、医疗保险档案管理的重要性
医疗保险制度就是投保人在疾病治疗后，国家按照医疗保险制度的规定给予一定经济补偿的活动。医疗保险制度是我国社会保障体系中的重要内容，也是与社会群众利益关切最大的制度，而医疗保险档案管理工作的重要性主要体现在以下两个方面：一方面医疗保险制度档案管理能够推动医疗保险的改革，能够加强医疗卫生业务的服务水平，进而促进医疗保险制度的完善。另一方面，医疗保险制度能够有效的提高医疗保险工作的效率，能够对医疗保险业务的资料进行收集、归纳与整理，并对原有记录进行核对与总结，这能够为后续的医疗保险工作提供基本的数据。从而提高了医疗保险工作的水平。
二、医疗保险档案管理中存在的问题
1.医疗保险档案管理者对工作不够重视。当前医疗保险档案管理者对于工作不够重视，这一方面是因为医疗保险所对于医疗保险档案管理的重视力度不足，使得管理者轻视档案管理的工作内容，在实际的工作中态度消极，工作散漫，对于资料的整理与收集不用心，而在数据的核对方面，也通常是以自查的方式，导致医疗保险所在医疗保险档案管理中的基础数据存在严重的缺失。另一方面则是由于当前医疗保险档案管理者对于工作缺乏正确的认识，认为只是简单的记录工作，导致管理上漏洞百出，无法为医疗保险相关业务的开展提供支持，这必须要引起管理部门的重视。2.医疗保险档案管理的相关制度体系不健全。当前多数医疗保险所并没有针对于医疗保险档案的管理建立相应的制度体系，通常是参照与医疗保险所的基本管理制度来进行，这进一步恶化了医疗保险档案管理工作的开展。首先，医疗保险所并没有就医疗保险档案管理工作的权责进行明确的规定，职能划分不清，这也使得医疗保险所存在医疗保险档案管理工作兼任的情况，使得管理者管理工作内容较多，工作压力较大，进而无法保证医疗保险档案管理工作的质量和效率。其次，医疗保险所在医疗保险档案管理制度的细节上忽视较多，如在资料的保存上，医疗保险档案内容应当予以保密处理，但是管理者为了图省事，将医疗保险档案存在于私人办公室等，使得档案的处置不当，容易造成数据的错误和丢失。3.医疗保险档案管理中设备技术投入不足。当前医疗技术水平不断提升，信息化建设效果逐渐在医疗保险所各个部门中体现出来，然而，医疗保险所在管理方面的信息投入力度却明显不足，尤其在医疗保险档案管理中，现代化档案管理系统建设停滞不前，档案信息资源一体化还未完全落到实处，这使得在实际的管理过程中，管理者必须要将纸质档案与信息档案进行配套使用，容易出现数据冲突、效率较低、文件不安全等情况。
三、医疗保险档案管理中存在问题的解决措施
1.高度重视医疗保险档案管理工作。为了能够促进医疗保险档案管理工作的顺利开展，提高其工作效力，必须要加强对医疗保险档案管理工作的重视力度，医疗保险所的管理层需要深刻认识到医疗保险档案管理在推动医疗制度改革和稳定城乡医疗业务运作方面的重要性，需要着眼于当前医疗保险人数众多的现状，采用严格管理的方式，来进一步优化医疗保险档案管理工作的开展环境。另外，医疗保险档案管理者还必须充分认识工作的内容，要加强自身学习，医疗保险所也需要进一步提高管理人员的素质，加强技能培养，以组织培训和扩大宣传等形式，来提高管理者的管理意识和能力，从而更好的服务于医疗保险档案管理工作。2.构建科学完整的档案管理体制。良好的管理体制是落实管理工作并贯彻管理理念的重要途径，当前医疗保险所需要着眼于自身的不足，以制度上的完善，来充分发挥出医疗保险档案管理工作的作用。在构建科学完善的档案管理体制中，医疗保险所要注重人员的合理安排，要根据岗位内容，避免职权的交叉现象，注重权责分明，并需要建立责任制度，确定岗位负责人，以此来实现档案管理工作质量的提升。另外，医疗保险所还必须要根据《档案法》的相关内容，注重从档案的采集、应用以及归类等环节进行制度设计，加强保密禁令，并实现对医疗保险档案的统一存放。3.进一步加强信息化建设水平。医疗保险所需要进一步加强在管理方面的信息化建设水平，要注重在优化办公条件的同时，借助于现代化信息技术，实现医疗保险所管理工作的深入发展，实现管理范围的有效扩大。医疗保险所需要根据医疗保险档案管理的内容，建立和更新数据管理系统，需要实现档案信息资源的一体化，实现网络互联，能够凭借个人信息查询当医疗保险档案的相关历史记录。同时医疗保险所也应当做好信息的录入和校对工作，要注重在信息安全技术方面的应用，从而避免网络系统的瘫痪，另外，医疗保险档案管理工作还需要做好备份和记录，设定登录权限，避免数据的丢失。
四、结语
综上所述，医疗保险档案管理工作直接影响着医疗保险所医疗保险业务的能力，因此，在当前社会的巨大需求和医疗制度改革的推动之下，医疗保险所必须要高度重视医疗保险档案管理工作，不断提高人员素质，并构建科学完整的档案管理体制，加强制度建设，同时需要进一步加强信息化建设水平，实现管理的现代化发展，以此来解决医疗保险档案管理工作中存在的问题，实现管理水平的提升。
参考文献：
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笔者结合多年工作的实践认为,加强工伤保险中的医疗服务管理,主要应做好以下两方面工作:
加强对医疗服务“供方”即定点医院的管理
工伤发生的概率相对较低,但工伤医疗要求医疗机构反应快、水平高,因此首先必须选好定点医疗机构,做到“优中选优”,即选那些技术水平高、服务态度好和“软”、“硬”件都比较过硬的医疗机构;由于工伤医疗的特殊性,还需要选那些专科有特色的、较权威的医疗机构中的重点特色科室,如烧伤科、骨科等。
在选好工伤保险定点医院后,要通过签订合同(协议)书的方式,加强对工伤医疗的服务管理。一些地方(如海南)的合同主要有以下几点内容:
一是规定定点医院在对工伤职工进行治疗时,医疗服务和药品的提供要符合有关规定;对一些超出范围的医疗服务项目和药品,如果是救治伤员所必需的,应先向劳动保障主管部门提出申请;紧急情况下可先使用,事后再提出补充申请。
二是严格要求定点医院严格遵守、执行物价部门制定的医疗服务项目收费标准和国家有关药品定价的规定,遵守医疗规范,因病施治,合理检查、合理用药、合理收费,不做与伤残无直接关系的检查和重复检查,一般可用常规手段明确诊断的,不用高新技术设备检查,严格掌握用药规范,坚持处方用药以治疗药为主,不用疗效不确定、价格昂贵的药作为首选药;保证各项收费记录清楚,杜绝分解收费、重复收费现象。
三是在确有需要对工伤职工进行高新技术检查、治疗,施行器官移植及使用贵重药品时,定点医院必须从严掌握适应症,认真填写专用申请表,并与工伤保险管理机构进行协商。
四是定点医疗机构在与社会保障机构结算医疗费时,定点医院要按要求交验住院通知书、医疗服务收费明细卡、贵重药品和特殊检查(治疗)申请表等单据。
五是规定定点医院要接受社会保障机构对其提供的医疗服务质量及收费等情况进行监督、检查。
加强对需方即工伤职工医疗费用的管理
加强对工伤职工医疗费用的管理,主要有以下措施:
一是对住院治疗工伤职工,采取医疗服务明细帐管理,如发现不合理的用药或医疗服务项目费用不予报销;
二是对门诊治疗的工伤职工,采取同医疗机构、工伤职工商定,“预估”医疗费用的办法管理医疗费用的支出,同时要求医院作好病案记录,以各核查;
三是对医疗期间的用药范围和使用贵重自费药品或特殊医疗项目等,要与医疗机构签订协议,不符合规定的不予报销;
建立健全城镇居民医疗保险制度是人人享有基本医疗保障和完善社会保障体系的一项重大举措，标志着医疗保险管理服务从根本上实现以人为本，管理到人，服务到人。定点医疗机构是医疗保险服务的载体，如何更好落实医保政策，解决“看病贵”的问题，让参保人员真正受益是亟待解决的社会问题。几年来，运用质量管理体系中循环模式管理医保工作，重点加强过程管理，取得了较好的效果。
1、明确和细化组织分工
1.1、明确医疗保险管理目标
定点医疗机构是医疗保险制度的直接实施者，医疗保险方与医疗提供方在费用总量控制上存在着矛盾与统一，作为医疗保险政府管理方，对医院医保支付费用实行了具体指标考核、总量控制等，以确保医保基金的合理应用。参照北京市的医疗保险管理总目标确定了本院医保管理目标，突出指标―质量―信誉意识。重点管控次均费用增长率、个人自费比例、平均住院日、药费比例等考核指标，通过病历质量、处方合格率等医疗质量管理，评定科室的医疗信誉等级（治愈率、满意率、个人自付比例），以优质低价医疗服务保障基本医疗保险总体的目标。
1.2、建立建全组织领导结构
建立三级责任制，成立医院医保工作领导小组，院长任组长，主管副院长具体分管，医务处、医保办、信息科负责分类工作。基层管理到每个科室都有医保协管员，负责科室具体医保工作。要求做到“日监控、周检查、月评估、季分析、年总结”，达到了组织严密，人员落实，分工明确，各负其责的总体要求。
2、严格管理和监控
2.1、严格控制参保人员就诊
2.1.1、门急诊就医：门急诊就医管理重点把握好门急诊处方的规范化管理和“大”、“假”处方的严抓严控。门诊患者是否有“替代”治疗行为等骗取医保基金的医疗操作。
2.1.2、住院类：住院就医管理重点把握好“四个合理”和“三个一致”，既合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；病情记录和医嘱一致、医嘱和收费清单一致、收费清单和价格一致。
2.2、完善信息网络系统
2.2.1、动态维护信息数据库：信息科专人及时准确维护药品库、诊疗库和服务设施库的相关条目，确保费用信息及时准确，保障参保人员的利益。
2.2.2、关注药品使用的管理：为了杜绝“以药养医”，将合理用药做为控制医保费用的一个重要手段。重点监督、自查抗生素类、心血管药、营养类、中成药等几类费用高和临床疗效不明确的药品。利用信息管理系统对每个科室、每个医生用药情况进行动态监控，每月对使用的药物品种和数量进行统计分析，重点讲评，并将药品考核情况纳入科室质量监控标准中，与科室绩效工资挂钩。同时对有倾向性使用的药品，由医院采取强制性的干预，有效实施药品使用的监管。通过自查―发现问题―反馈―落实整改，全院药品比例有所下降，药品使用的合理性、科学性有了明显提高。
3、多方检查，强化自查的激励机制
3.1、多种形式检查相结合
采取自查与他查相结合的方式进行检查。一级核查是临床科室自查，科室协管员对每份医保病历认真核对，必须做到医嘱单、清单、检查回执单要统一。临床科室主任或副主任要对每份病历进行检查，合格并签字方可留存病案室；二级核查由医保办执行，对每份医保清单里项目逐一审核；三级核查主动邀请或虚心接受上级医保部门的随时检查与指导。
3.2、奖惩结合共同进步
3.2.1、针对每月门诊和住院检查中发现的问题由医保办发放整改通知单，提出整改意见和预防措施，对违规行为惩罚均在当事人当月绩效工资中兑现。
3.2.2、对每月医保指标均完成科室在月质控考核中给予加分，没有完成指标科室按照相应比例扣除月质控考核分，责令写出整改报告，分析费用增长原因，次月整改。年底医院根据累计考评分情况评医保管理优秀科室和先进个人，给予物资奖励。科室医保管理与科室主任的年度绩效考核挂钩，对指标考核不合格者予以相应的经济处罚。
4、实施效果
4.1、医保过程管理充分实现了实时性和有效性
将一切工作看作过程，通过有效管理手段可以在现有工作状态下随时发现存在的问题，管理体系上下连动及时有效解决问题，将过程环节有效衔接。同时过程管理对医保工作有着前瞻指导作用，通过对当前医保运行指标和质量监控，是对医保政策的可操作性的检验，对今后相关政策有现实指导意义。
4.2、医保管理各项指标得到较好控制
自从本院实行了循环模式管理医保工作以来，注重过程管理，关注服务对象，强调事前质控，坚持不断改进，强化了指标―质量―信誉意识。使医保各项指标均达标，人均费用位于北京市同级医院偏低水平，平均住院日缩短，自费比例比指标数低近55个百分点，药品比例也在指标范围内，同时医保服务人次翻了一番，医院经济收入有了较大的增长。
参考文献：
第二条 本办法适用于参加医疗保险的单位和职工。
第三条 大型仪器检查是指：核磁共振（MRI）、CT、ECT、彩色超声诊断仪检查（含一次性检查费在200元以上的其他检查）。
第四条 职工就医需做大型仪器检查时，应由经治医师提出申请，主任或副主任医师同意并签字后方可进行（急诊者可先行检查，后补办手续）。
第五条 大型仪器检查费用，在职职工个人负担30％，退休人员负担15％，其余由医疗保险统筹基金支付。企业离休人员和建国前参加工作的退休老工人，全部由医疗保险统筹基金支付。
第六条 特殊治疗是指因病情需要采用特殊治疗方法，并发生高额医疗费用的治疗。主要包括：器官移植、组织移植、安装人工器官等。
第七条 职工因病情需要进行器官移植、组织移植（如肾脏移植、骨髓移植等），须经约定医疗机构出具证明，医疗保险经办机构批准。所需的购买器官或组织的费用，出院后使用的抗排斥药及免疫调节剂费用，由单位和个人分担。移植过程中的医疗费用，按照《大连市职工医疗保险暂行规定》执行。
第八条 职工因病情需要，经约定医疗机构出具证明，医疗保险经办机构批准，所需购买人工器官（如心脏起搏器、心脏瓣膜、人工晶体、人工喉、人工关节等）的费用，属于国产人工器官的，医疗保险统筹基金支付50％，属于进口人工器官的，医疗保险统筹基金支付35％，余额部分由单位和个人分担。安装人工器官过程中的医疗费用，按照《大连市职工医疗保险暂行规定》执行。
第九条 各种特殊治疗中涉及使用《大连市职工医疗保险费用支付和不予支付范围》以外的药品，其费用由单位和个人分担。
第十条 本办法规定由个人负担的费用或由单位和个人分担的费用，不从个人医疗帐户中支付，也不以《大连市职工医疗保险暂行规定》中规定的个人负担部分相抵。
关键词：新时期；医疗保险基金；管理
中图分类号：F2文献标识码：A文章编号：16723198（2013）16003702
医疗保险制度改革经过多年的发展探索实践，在管理上已经初具规模，在如今的新时期下，随着医疗制度的改革和医疗水平的提高，新时期的医疗保险基金的管理也发生了变化，不再是传统的零散管理模式，改为现今的“统账结合”管理模式，这不仅在城镇医疗机构中有着广泛应用，在农村中也得到了保险人员的一致认可。总而言之，基本的医疗保险制度框架的制定能够帮助人们获得更好的医疗保险基金所带来的福利，具体而言，这些框架能够有效的将与医疗保险基金有关的政府部门、经办机构、医疗服务机构、参保职工融合成一个便于管理的整体，形成相互制约、相互促进的管理服务关系，使得我国新时期的医疗保险基金管理趋向于更加科学合理化。
1医疗保险基金的基本概念
医疗保险基金并没有一个明确的概念，由于涉及的内容较为复杂，只能进行一个笼统的概括性介绍。它指的保险人员通过国家以及当地政府的法律法规或具体的合同来参加医疗保险的货币资金，而且它不仅可以由个人投保，也可以通过工作单位或者集团管理层来进行集体投保，获得一定数额的医疗保险基金，在此过程中，投保人员必须按照合同规定缴纳一定的医疗保险费作为基本保障资金。而医疗保险基金的管理则较为集中，由专门的医疗机构组织专业人士来进行资金管理，这样一来投保人在生活中出现正常受伤情况，并且符合签订的医疗保险基金合同的条款，进而承担一定数额的医疗资金。综上可以看出，医疗保险基金主要是为了保障人们能够在出现身体状况时能够更加方便的治疗和护理。而在进行医疗保险基金管理的过程中，必须先弄清楚医疗保险基金的有关概念，笔者总结了比较重要的三点，如下：首先，在缴纳医疗保险基金时，必须仔细阅读保险合同的内容，并认真分析各种条款是否对于自己有利，一旦出现问题，承保机构是否会给予参与医疗保险的人员一定的资金补偿；其次，医疗保险基金不是一笔投资基金，而是一种出现人身伤害事故时的保险基金，这个基金不能由个人承担，必须是国家规定的医疗保险机构或组织才能够进行管理的；最后，医疗保险基金的筹集与医疗费用的偿付均采用货币的形式。
2新时期医疗保险基金管理方法现状
目前我国的医疗保险基金的管理制度已经逐渐趋于完善，在市级或县级、区级统筹过程中，都能够满足大多数医疗投保人员的意愿。根据《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的内容明确表明：医疗保险基金的管理模式——统账结合是当前社会最合适、最恰当的手段。“统账结合”的管理模式不仅能够控制医疗保险基金的合理使用，还能在一定程度上帮助用户管理好个人账户。
医疗保险基金管理的内容非常复杂，大致可以分为两方面：筹集管理、支付管理。而笼统起来可以概括为如下内容：基金的缴纳管理、个人收入管理、医疗报销管理、医疗费用结算管理、IC卡挂失管理、财务核算管理、网络系统维护管理、个人账户查询管理等等。
3医疗保险基金的基本特性
医疗保险基金对于人们的生活有着极大的风险承担作用，一旦人体出现正常伤患，医疗承保机构就需要按照保险合同来对投保人进行一定的资金补助。具体来说，医疗保险基金具有许多显著特点，笔者接下来将选择两个比较重要的方面进行分析说明。
3.1强制性
社会医疗保险是由国家直接决定，医疗机构行使权力来进行的一种保险行为，它与普通的商业保险有一定的区别，商业保险往往需要投保人自愿投保，并不一定强行需要缴纳保险资金，但是在国家法律庇护下的医疗保险基金则具有一定的强制性。而且现在事业单位往往会为员工进行集体投保，这样更能体现医疗保险强制性的特点。一般而言，国家会规定医疗保险基金筹集的范围、对象、费率和周期，并且医疗承保机构运用正当的经济、行政等手段强制执行。
3.2互助共济性
医疗保险基金能够有效的将社会闲散资金聚集在一起，能够将资金用到最合适的时间和投保人身上，因而具有互助共济性。换言之，是多数人的保险基金共济到少数经济困难的投保人；年轻强壮的人共济老弱的病人；身体健康的人共济身体不适的人。这样一来，能够使得国家所有医疗保险基金的投保人能够获得最佳的保险管理所带来的好处。而对个体而言，在自己身体健康时帮助有需要的人，那么等到自己身体不适之际就能够及时的得到别人的帮助。因此，互助共济性是医疗保险基金能够帮助投保人或者医疗保障的重要一环。
4医疗保险基金的管理方法
不同国家、不同地区、不同时段的医疗保险基金的管理方法也会有所差异，笔者接下来将细致的介绍两种典型的医疗保险基金的管理方法。
4.1对国家预算型的医疗保险基金的管理方法
国家的强制性能够保障医疗保险基金的正常有序管理。而管理国家预算型医疗保险基金的过程中，不能有私人机构参与其中。这方面基金的管理主要是通过隶属国家的公立医疗机构来保障医疗保险基金的正常管理。除此之外，国家医疗机构的有关人员可以通过引进市场竞争机制的方法来控制私立医疗保险服务。这种国家预算型的医疗保险基金的管理方式优势在于政府能够对医疗保险市场进行宏观调控，并且通过具体的管理制度限制管理经费的使用。
4.2对社会保险型的医疗保险基金的管理方法
社会保险性医疗保险基金主要是在社会个体人士中起作用，其特点也比较鲜明：多方筹资，共同管理。政府在这种医疗保险基金上承担大部分医疗保险费用，但是由社会保险机构或者组织自行管理。政府只是在出现管理问题时提供一个保险政策法规来保障管理秩序。这样能够调动各方医疗机构的积极性，有利于促进社会保险业的发展，在医疗消费上具有一定的公平性。
5新时期医疗保险基金管理的发展趋势
5.1控制医疗保险基金的平衡性
医疗保险基金在管理过程中，由于时间、地点以及投保人的不同，都会存在一定的差异性，如何把握好医疗保险基金内部的平衡性成为医疗保险事业发展道路上的难题。医疗保险人员务必使得医疗保险基金在特定时间和范围内保障医疗保险基金的收支平衡。
5.2确保医疗保险基金能够保值增值
保值增值的意义：提高医疗保险机构的保险偿付能力，并且利用保险偿付的时间差、空间差和数量差保障投保人能够在合适的时间内获得较好的保险偿付金额。医疗结构或组织务必制定详细的管理方案，通过正当的手段，将医疗基金合理运转起来，以达到保值增值的目的。整个过程中务必保障以下六方面：医疗保险基金的安全性、医疗保险投保人的收益性、医疗保险机构或组织的资金流动性、医疗保险形式的多样性、服务范围的全面性以及医疗保险基金的合法性。
6结语
制定详细的医疗保险基金管理制度和体系是逐步提高基本医疗保障水平和加快我国医疗事业发展脚步的重要前提。医疗保险基金作为一种投保人的固定资金，也是医疗机构的流动资金，管理的好坏与国家医疗事业的发展息息相关，因此，医疗机构的管理人员务必严格要求自己，从基本的管理制度入手，大力加强医疗保险基金的管理力度，为人们谋求最大的利益。
参考文献
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关键词：事业单位;医疗保险管理;存在问题;完善对策
事业单位的良好、稳定发展需要由单位员工的共同努力才能实现，单位领导只有切实考虑员工的利益，才能激发员工的工作热情和工作积极性。事业单位通过医疗保险管理的实施，降低了单位员工在患病之后的风险，最大化的保证了员工的利益。目前事业单位的医疗保险管理中还存在一些问题，对医疗保险工作造成了不同程度的影响，只有制定有效的措施对这些问题加以科学解决，事业单位才能构建完善的社会保障体系。
一、事业单位医疗保险管理的含义
医疗保险管理是依靠相应的机构和程序实现的，涉及到医疗活动的全部过程，通过医疗保险管理，可以确保医疗活动按照规范的程序顺利开展，发挥医疗保险制度的最大价值。医疗保险管理包括两个管理层次，分别是国家的宏观管理和医疗保险机构的微观管理，国家通过颁布相关的法律法规以及政策，对医疗保险管理进行指导和调控；医疗保险管理机构的职责是对医疗保险资金进行控制、对医疗保险活动进行监督。事业单位医疗保险管理需要从六个方面来实现，首先应该自上而下建立完善的医疗保险管理机构，做好基础设施建设；根据医疗保险的不同服务项目，制定科学、科学合理的费用标准；从省、市宏观层面对医疗保险专项资金进行调控，根据医疗保险的不同需求合理分配医保基金，确保全面医保的实现；完善医疗保险项目，实行多元化套餐服务，提供更多的医疗保险项目供员工自由选择；对缴费年限进行规定，并将医疗待遇划分成不同等级，为医疗保险建事业建设的持续深入创造有利条件；做好对医院医疗服务的监督，将医疗保险进行落实，科学计算医疗报销费用。
二、事业单位医疗保险管理中存在的问题
1.医疗保险制度不够完善。完善的医疗保险制度能够对医疗保险管理进行规范，是将医疗保险进行落实的重要保证。我国事业单位医疗保险管理起步较晚，相关体系还不够成熟，还没有形成较为完善的医疗保险制度，制约了医疗保险管理的发展。医保中心不同部门之间的责任划分不明确，没有将医保中心部门的医疗保险责任进行落实，患病员工在报销医疗费用的时候找不到相关负责部门；医保基金在进行分配的时候，没有制度进行约束，医疗保险资金不到位现象比较常见；没有建立完善的监管机制，对医疗机构的监管力度不足，无法保证医疗服务质量，对医疗保险管理造成影响。
2.医保费控制不到位。对医保费进行有效控制是事业单位医疗保险管理中一项重要工作，医疗保险制度的不完善增加了医保费的控制的难度，经常出现医保费结算不合理现象。事业单位根据医疗保险服务项目类型对医疗报销费用比例进行明确划分，在进行费用结算的时候往往会存在不科学现象；没有建立成本制约机制，事业单位在对运行成本进行预算的时候，没有将医疗保险费用考虑在内，经常出现医保费不到位现象；没有对员工出入院标准进行规范，容易造成医保费过高现象；缺乏对院中住院期间以及结算之后的监督与检查，医疗费用的审核标准不统一、不规范，很多医保费的用处不明确。
3.对医疗机构的监管力度不足。医疗机构的职责是为患病员工提供医疗服务，对医疗机构进行监管是医疗保险管理中的重要环节，能够保证患病员工的就医质量，提高医疗保险管理水平。对医疗机构的监管力度不足，是当前事业单位医疗保险管理中普遍存在的问题，没有成立专门的组织或者机构对医疗部门实施监督和检查，医疗保险管理存在漏洞；有些医院为了追求经济效益，经常增加一些没必要的检查和治疗项目，增加了医疗保险费用；对医院的用药明细不够清晰，员工在治疗过程中随使用的药品价格不统一，导致医疗费用结算不合理，无形中增加了医疗保险基金的压力。
4.缺乏技术参考和实例借鉴。事业单位医疗保险是社会基本医疗保险中的重要组成部分，完善了社会保障体系，作为社会基本医疗保险中的补充内容，相比于其他企业或者单位的医疗保险管理，事业单位医疗保险管理处于起步探索阶段，相关制度和程序都不够完善，没有比较先进的技术和丰富的经验，管理工作的开展难度比较大。在对医疗保险类型进行设计的时候，受技术限制，保险类型种类较少，无法满足事业单位实际的医疗保险需要；由于缺乏优秀的管理实例作为参考，在建立医疗保险管理机构的时候，考虑不够全面，服务平台功能建设不够全面，无法充分发挥管理机构的职能。
三、事业单位医疗保险管理的完善对策
1.提高对事业单位医疗保险管理的重视。要想做好事业单位医疗保险管理工作，就要从思想上认识到医疗保险管理的重要意义，事业单位领导应该将医疗保险管理作为单位运营管理一部分，明确医疗保险管理在促进单位发展过程中起到的作用，转变经营观念和管理思路，以国家颁布下达的法律法规为基本准则，结合单位员工的实际情况，制定科学、规范的医疗保险管理制度，为员工的身体健康提供重要保证。加强内部管理，针对医疗保险管理中容易出现争议或者矛盾的环节进行明确规范，比如建立药品使用规范、出入院规范等，将医疗保险管理做到位。
2.完善事业单位医疗保险管理制度。建立完善的医疗保险管理制度，对事业单位医疗保险管理工作进行严格的规范。将医疗保险管理责任进行明确的划分，协调不同管理部门之间的关系，将管理责任进行落实，保证员工在就医之后可以及时得到相应的医保费用；制定完善的医保基金分配方案，结合事业单位的发展实情，根据医疗保险费用补偿需求，对医保基金基金科学调控，确保能够将医保基金用到正处，最大化的发挥出医保基金的作用；建立信息公开制度，使医疗保险管理公开化、透明化，同时要发挥员工的监督和舆论作用，实施举报有奖制度，避免医疗保险管理违法现象的发生。
3.创新医保费结算方式。事业单位应该对医保费结算方式进行创新，加强对医保费的控制，确保相关费用的科学性及合理性。结合自身的实际发展情况，建立多元化的医保费结算方法，优化结算模式，加强对新的结算方式的探索；增加医疗保险服务项目，给予患病员工更多的选择，患病员工可以根据自己的需求，通过对不同服务套餐的对比，选择更加合适、更加经济的一种，节省了部分医保基金；加强对患病员工住院期间和结算后的监督与检查，对医保费进行核算，明确各项费用的明细。
4.加强对医疗机构的监管力度。做好对医疗机构的监管，确保患病员工可以得到更高水平的医疗服务，提高医疗保险管理质量。制定统一的药物标准，邀请医药学专家，通过对不同药物的分析制定统一的药品价格，规范药物的收费标准，推动科学付费的实现；根据不同患病类型规范用药种类，将药品价格及各种信息进行公开，提高患病员工对药物的认识，在进行治疗的时候，对应该用到的药物种类做到心中有数，避免出现过度用药现象；明确不同患病类型需要进行的检查项目，防止医疗机构为了获取利益故意增加检查项目。
四、结语
就当前的事业单位医疗保险管理而言，还有很多不足之处有待完善，必须坚定不移的深入推进事业单位医疗保险管理建设工作，提高思想重视、完善管理制度、创新结算方式、加大监管力度，确保医疗保险管理的科学性和有效性，推动我国基础医疗事业的发展。
作者:蒋海岩 单位:吉林省通化县人力资源和社会保障局
参考文献：
[1]赵庆欢.浅谈事业单位医保问题与解决建议[J].中国外资，2013，（5）.
