发布时间：2023-09-18 17:18:44
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[关键词] 腹腔镜胆总管切开取石术；肝功能；血黏度；免疫球蛋白
[中图分类号] R657.42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）07（b）-0044-05
腹腔镜胆总管切开取石术（LCHTD）逐渐取代传统的开腹胆总管探查术，成为治疗胆总管结石的常用方法之一。研究证实，腹腔镜胆总管切开取石术取石效果好，具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点。但作为一种创伤性手术，仍然会使机体遭受到手术性创伤，如腹壁的切口及CO2气腹的建立、术后腹压的迅速下降等创伤性操作，可能造成患者出现缺血再灌注样改变，甚至可能引起患者肝功能的损害，对患者的血黏度及免疫功能产生一定的影响[1]。本研究旨在对比研究腹腔镜胆总管切开取石术与传统开腹取石术对患者肝功能、血黏度及免疫功能的影响，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年7月～2014年1月在高州市人民医院行LCHTD患者50例为腹腔镜组，其中男28例，女22例，年龄32～78岁，平均（43.3±7.1）岁，术前伴黄疸12例、单发性结石21例、多发性结石26例。另选择同期行传统开腹取石术患者50例为对照组，其中男29例，女21例，年龄29～76岁，平均（45.2±7.3）岁，其中术前伴黄疸14例、单发性结石24例、多发性结石29例。两组患者性别、年龄、临床表现等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究获医院伦理委员会批准，入组前均签署知情同意书。
1.2 手术方法
对照组行开腹胆总管切开取石术。腹腔镜组行LCHTD，一期缝合治疗胆总管结石。气管插管全麻，建立CO2气腹，应用腹腔镜切除胆囊，显露胆总管，在胆总管前壁开一小口再以弯剪刀延长0.6～0.8 cm，将胆石收集袋置入腹腔，扩大肋缘下锁骨中线处操作孔，置入纤维胆道镜，中段结石挤压至切口处以取石钳取出，下段结石以套石篮伸至结石远端后张开、收缩，结石可进入套石篮后连同胆道镜一起退出至温氏孔处，将结石放入胆石收集袋内，镜检至Oddis括约肌处无明显结石后，置导尿管与胆总管内探通下段后冲洗出絮状物及细小结石；持针器钳夹自带线针“8”字缝合胆总管上下端后，再适当间断缝合1～2针，一期缝合关闭胆总管。
1.3 检测指标与方法
术前及术后第1、3、7天晨8：00取空腹静脉血3～5 mL，应用全自动生化分析仪测定谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、血清总胆红素（TBIL）、血清白蛋白（ALB）。采用美国贝克曼库尔特流式细胞分析仪检测全血黏度、全血还原黏度及血浆黏度检测（毛细管式测量方法），并计算血细胞比容（HCT）。采用免疫速率散射比浊法检测血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM。采用流式细胞术测定后外周血淋巴细胞CD3+、CD4+、CD8+的变化。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 12.0对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，重复测量的计量资料比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术前、术后各项肝功能指标比较
术后1 d，两组患者ALT、AST、TBIL均较术前显著升高且达顶峰，而ALB较术前明显降低，差异均有统计学意义（P < 0.05），但腹腔镜组术后1 d上述指标与对照组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。术后3 d腹腔镜组患者ALT、AST水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。而两组患者TBIL较术后1 d降低，而ALB较术后1 d升高，但分别与术前比较，差异无统计学意义（P > 0.05），且两组患者术后3 d的TBIL、ALB组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。术后7 d腹腔镜组患者ALT、AST、TBIL、ALB分别低于术前，但组内、组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
2.2 两组患者术前、术后各项血黏度指标比较
两组患者血浆黏度术后1 d均较术前明显升高，而术后3 d较术后1 d明显降低，但腹腔镜组患者术后1 d的血浆黏度明显低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。腹腔镜组术后3 d全血黏度高切、低切分别明显低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05），而其余未见明显变化。见表2。
2.3 两组患者术前、术后免疫球蛋白变化情况
术后1 d，两组患者IgA、IgG、IgM水平均较术前明显降低（P < 0.05），且腹腔镜组患者IgA、IgG、IgM水平降低程度较小；术后1 d腹腔镜组患者IgA、IgG、IgM分别明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
2.4 两组患者术前、术后T细胞亚群动态变化情况比较
术后1 d，两组患者CD4+及CD4+/CD8+均明显低于术前（P < 0.05），且腹腔镜组患者术后1 d的CD4+/CD8+水平明显低于对照组（P < 0.05）。术后3 d，腹腔镜组患者CD3+、CD4+与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。术后7 d，两组患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+较术后3 d明显升高，但组间及组内比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。
3 讨论
本研究表1结果显示，术后1 d，两组患者的ALT、AST、TBIL均显著升高且达顶峰，均分别明显高于术前，而ALB均较术前明显降低（P < 0.05）。以上数据显示，LCHTD术后患者出现短暂的、轻度的血转氨酶和TBIL的升高，其原因考虑可能与以下因素有关：腹腔镜建立的CO2气腹，其压力对内脏产生影响，术中牵拉胆囊造成对肝脏的直接挤压或导致肝外胆管扭曲而致肝内胆管压力升高，过度使用电刀烧灼胆囊床造成对肝组织的直接损伤，术中操作促使微小结石跌入胆总管等[2-5]。但LCHTD避免了胆汁胆盐大量丢失造成的水电解质及内环境紊乱，有助于恢复受损的肝功能。本研究表1结果显示，术后3 d，腹腔镜和对照组患者的ALT、AST水平均较术后1 d明显降低，也仍明显高于术前（P < 0.05），且腹腔镜组患者术后3 d的ALT、AST水平明显低于对照组（P < 0.05）。与索运生等[6]报道的观点相符。
研究发现，手术创伤和疼痛应激使患者术后机体纤维蛋白溶解能力减弱，纤维蛋白浓度增加，导致血浆黏度升高，红细胞和血小板的聚集性增加，导致全血黏度增加[7-10]。近来腹腔镜手术与血液流变学的研究较为广泛，腹腔镜手术在气腹条件下完成，本研究着重对比观察腹腔镜CO2气腹下及开腹取石术手术前后血液流变学的变化情况。表2结果显示，两组患者的血浆黏度术后1 d均较术前明显升高，与上述观点是相符的，但腹腔镜组患者术后1 d的血浆黏度明显低于对照组、腹腔镜组术后3 d全血黏度高切、低切也分别明显低于对照组（P < 0.05），与王建江等[11]报道的观点是一致的，说明LCHTD对患者血黏度影响较小。
正常情况下，血清中免疫球蛋白的浓度保持相对稳定的水平。当机体遭受手术创伤时，其血清免疫球蛋白浓度明显降低，张庆尧等[12]研究进一步证实，且血清中免疫球蛋白的降低幅度与创伤的严重程度密切相关。本研究表3结果显示，术后1 d，两组患者IgA、IgG、IgM水平均较术前明显降低，且腹腔镜组患者IgA、IgG、IgM水平降低程度较小，术后1 d腹腔镜组患者IgA、IgG、IgM分别明显高于对照组（P < 0.05），以上提示术腹腔镜与开腹取石术均能抑制机体的IgG、IgM、IgA水平，但腹腔镜对机体的IgG、IgM、IgA抑制作用明显小于开腹取石术[13-17]。
本研究表4显示，腹腔镜组患者术后1 d的CD4+/CD8+水平明显低于对照组（P < 0.05）。术后3 d，腹腔镜组患者的CD3+、CD4+明显高于对照组（P < 0.05）。术后7 d，两组患者的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+较术后3 d明显升高，提示腹腔镜手术对机体的免疫功能影响较小，而开腹取石术后出现免疫功能损害，考虑可能是由于腹腔镜手术中高压气腹刺激和高碳酸血症引起机体应激反应，使T淋巴细胞功能增强[18-19]。王草叶等[20]通过对比分析腹腔镜胆道探查取石术与传统开放手术对机体创伤及免疫的影响，证实腹腔镜胆道探查取石术对机体免疫功能影响小，能更好地减少机体创伤，保护机体免疫功能，这也与腹腔镜手术相关研究结论相似[21]。
综上所述，LCHTD较传统开腹取石术对患者肝功能损害小，能明显降低血黏度，保护机体免疫功能。
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【摘要】 目的 观察异丙酚预处理对拟AD模型大鼠的学习记忆功能和海马损伤神经原纤维缠结（neurofibrillary tangles，NFT）和bcl2表达的影响，分析异丙酚的脑保护作用。方法 大鼠海马CA1区微量注射冈田酸（Okadaic acid，OA），建立拟AD大鼠模型。异丙酚预处理组大鼠于拟AD模型制作前30 min，腹腔注射异丙酚100 mg/kg。然后用Morris水迷宫观察大鼠行为学变化，Bielschowsky染色观察NFT及免疫组化方法观察bcl2表达的变化。结果 与对照组大鼠相比，模型组大鼠学习记忆能力显著降低；Bielschowsky染色观察海马CA1区域出现大量NFT的特征性病理变化，免疫组化bcl2表达明显减少（P＜0.05）。与模型组大鼠相比，异丙酚预处理组大鼠学习记忆能力明显提高；海马CA1区NFT明显减少或消失，免疫组化bcl2表达明显增多（P＜0.05）。结论 拟AD模型建立前30 min异丙酚预处理能改善拟AD模型大鼠学习记忆能力，能降低NFT的表达，增高bcl2表达，有明显的脑保护作用。
【关键词】 阿尔茨海默病；异丙酚；冈田酸；学习记忆；神经原纤维缠结；bcl2
【Abstract】 Objective To study the effects of propofol pretreatment on learning and memory ability，and to investigate the expression of neurofibrillary tangles(NFT) and bcl2 of hippocampus tissues in Alzheimer’s diseaselike model rats，and to analyze the protective effects of propofol on brain. Methods Okadaic acid (OA) was injected into hippocampal CA1 region of rats in model group and pretreatment group to establish Alzheimer’s diseaselike model. Rats in the pretreatment group were abdominally injected with propofol (100mg/kg) before making ADlike model. The learning and memory abilities of rats were assessed through Morris water maze behavioral test. NFT were the characteristic pathological changes of AD，examined by Bielschowsky stain of hippocampus，and the expressions of bcl2 were examined by immunohistochemistry in hippocampus CA1 region of the rats. Results Compared with control group rats， the abilities of learning and memory decreased. Many NFTs were observed in hippocampal CA1 region. The expression of bcl2 in the CA1 region decreased (P＜0.05). Compared with model rats，the abilities of learning and memory of propofol group rats improved. NFT was reduced in hippocampal CA1 region. The expressions of bcl2 in the CA1 region increased(P＜0.05).Conclusion Treated with propofol at 30 minutes before injecting OA can ameliorate the neurobehavioral score of rat with hippocampus injury，reduce the level of NFT and increase the expression of bcl2 in brain tissues of rats with OA injury，which has significant protective effects on brain.
【Key words】 Alzheimer’s disease，propofol，Okadaic acid，learning and memory， neurofibrillary tangles，bcl2
阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）是老年人中发病率高、危害性大的中枢神经系统退行性疾病。到目前为止，其确切病因和发病机制尚不完全清楚，临床上首先表现为近期记忆力减退，继而表现为持续性智能衰退、失语、判断推理能力丧失以及运动功能障碍。脑药物预处理是通过药物激发或模拟机体自身内源性保护物质而呈现的脑保护作用，药物性预处理具有相对安全、方便、易于控制剂量等优点。异丙酚（propofol）为目前最为常用的静脉全麻药物，因其苯环上的结构与天然的抗氧化剂维生素E相似，因而具有了一定的清除自由基和抑制脂质过氧化作用［1］，一些在体动物实验证实了异丙酚具有脑保护效应［2～5］。本实验利用拟AD大鼠模型，观察了用异丙酚预处理海马组织中NFT及bcl2含量的变化，并结合学习记忆能力的改变，评价异丙酚的脑保护作用。
1 材料与方法
1.1 实验动物及分组 3～5个月龄健康雄性SD大鼠36只，体重200～250 g，均购自山东大学实验动物中心。随机分为3组：正常对照组（简称对照组）、拟AD模型组（简称模型组）、异丙酚预处理组(简称异丙酚组)，每组12只，自然条件下饲养，自由饮食，光线湿度适中。
1.2 实验试剂和仪器 实验试剂：Okadaic acid（OA）粉剂购自美国sigma公司，临用前溶解于10%二甲亚砜（DMSO），配制成0.4 mmol/L溶液；抗bcl2抗体、DAB试剂盒购自北京中杉金桥生物技术有限公司；静安（异丙酚），北京尤费森尤斯卡比制药有限公司分装（批号UI 152，进口编号H20060427）。主要仪器：研究用生物显微镜（带摄像装置及图像分析系统）为德国Leica公司产品；全自动Morris水迷宫，上海吉量软件科技有限公司；脑立体定位仪DYTⅠ，中国天津生产。
1.3 实验方法和步骤
1.3.1 拟AD模型制作：模型组、异丙酚组大鼠称重，选择右侧海马为注射靶区，10%水合氯醛腹腔麻醉（300 mg/kg）后，固定于脑立体定位仪上，颅顶皮肤常规消毒，剪去头皮，充分显露颅骨，参照George等［6］的《大鼠脑立体定位图谱》，于前囟后（A）3.6 mm，中线右侧（R）旁开2.4 mm处用直径1 mm的颅骨钻钻一小孔，垂直插入自行设计的十字形管，牙科水泥固定。通过十字形管用微量注射器进行海马CA1区微量注射（深度2.7 mm），模型组、银杏内酯组、联合组大鼠均经纵管缓慢注射0.4 mmol/L的OA 0.5 μl，5 min注射完毕，留针10 min。每隔2 d按同样方法剂量注射1次，共5次。对照组用同样方法注入等体积的对照液10% DMSO。术后大鼠肌注青霉素10万单位预防感染，连续5d。
1.3.2 异丙酚腹腔注射：异丙酚预处理组大鼠于拟AD模型制作前30 min，腹腔注射异丙酚100 mg/kg，对照组、拟AD模型组用同样方法腹腔注射生理盐水。
1.3.3 大鼠行为学检测：大鼠行Morris水迷宫定向航行实验（place navigation test）和空间探索实验（spatial probe test），Morris水迷宫由周围水池和自动录像、记录系统两部分组成。Morris水迷宫水池直径160 cm，深50 cm，摄像镜头安放于水池中心上方2 m高度。将各象限水池壁中点标为入水点，标记4个象限。站台直径12 cm，高30 cm，固定于第3象限，水池中水面高出站台平面1 cm。水中加入适量黑色素，以肉眼看不见站台为宜，保持水温（25±1）℃。周围环境安静，恒定光源。实验开始前1 d将每只大鼠单独放入未放站台的水池中2 min，使其适应水迷宫环境及学习游泳。实验时将大鼠分别从4个象限的固定入水点放入水池，自动录像系统记录大鼠找到平台的时间和游泳路径。水迷宫实验于海马CA1区首次注射后的第4周开始进行，共7 d。第1～6天进行定向航行试验：每日将大鼠按顺序ⅣⅢⅡⅠ象限从各入水点靠池壁放入水中（鼠头朝向池壁，鼠尾没入水中），记录60 s内大鼠从入水到爬上站台所需时间即逃避潜伏期（以在站台上停留达到或超过10 s为上台，不足10 s不作为上台）。每只大鼠每天训练4次，上下午各2次，每只每次间隔时间15 min，中午间隔2 h。训练过程中，若大鼠60 s内找到站台，让其在站台上停留10 s，若未找到站台，引导大鼠上站台，并停留10 s，潜伏期记为60 s；第7天进行空间探索实验：撤去站台，将大鼠从第1象限入水点放入水池，记录120 s内大鼠在各象限的游泳时间和穿越站台次数，作为评价大鼠学习成绩的指标。
1.3.4 灌注取材：水迷宫试验结束后，将各组大鼠经10%水合氯醛（按体重450 mg/kg，腹腔注射）深麻后，快速灌入生理盐水150 ml，然后改用10%中性缓冲甲醛（4℃）150 ml灌注，断头取脑，置10%中性缓冲甲醛中浸泡固定7 d。取海马注射点前后约3 mm厚标本，经脱水、透明、浸蜡及石蜡包埋后行大鼠海马冠状位切片，片厚4 μm。同时观察每只大鼠标本海马注射轨迹，注射深度或位置未达要求者不纳入统计处理。
1.3.5 Bielschowsky染色：切片脱蜡至水化，用2 %硝酸银水溶液避光浸染于37℃水浴箱内孵育30 min；10%福尔马林液还原数秒钟至切片呈现黄色为止；用氨银溶液滴染20～40 s，倾去染液，直接用10%福尔马林液再次还原1～2 min，使切片呈棕黄色；用0.2 %氯化金溶液调色2～5 min；5 %硫代硫酸钠水溶液固定3～5 min；然后脱水、透明，中性塑胶封固。
1.3.6 免疫组织化学两步法：切片常规脱蜡至水；滴加3%H2O2，以阻断内源性过氧化物酶；热修复抗原：将切片浸入0.01 mol/L枸橼酸盐缓冲液（TBS，pH 6.0）中，微波炉“高火”加热至沸腾3 min，后改为“保温”10 min。冷却后磷酸盐缓冲液（PBS，pH 7.2～7.6）洗涤2次；滴加适当稀释的一抗（兔IgG）， 37℃恒温水浴箱孵育30 min，PBS洗涤2 min×2次；滴加通用型IgG抗体（Fab段）HRP多聚体，37℃恒温水浴箱孵育20 min ，PBS洗涤2 min×2次；DAB溶液显色：使用DAB显色试剂盒，取1 ml蒸馏水，加试剂盒中A、B、C试剂各1滴，混匀后加至切片；室温显色，镜下控制反应时间，一般5～30 min；蒸馏水洗涤；苏木素轻度复染，脱水，透明，封片。
1.3.7 显微镜观察 采用Leica摄像显微镜观察并照像。NFT可在海马CA1区形成并在轴突和胞体处染色较深并呈拖尾形状，bcl2免疫组化阳性细胞在光镜下可见胞质、胞膜和突起呈棕黄色或棕色。计数每张切片4个随机高倍视野中阳性细胞数后取平均值作为计数结果，每组10张切片计数结果取平均值作为最后结果。
1.4 统计学处理 应用SPSS11.5统计分析软件包，数据先进行单因素方差分析，多组之间差异两两比较采用SNK检验进行分析，P＜0.05有统计学意义。统计结果以x±s表示。
2 结果
2.1 实验动物数量分析 共有36只健康雄性SD大鼠接受实验，顺利接受麻醉、异丙酚预处理、拟AD模型建立、神经行为学评分和海马损伤NFT、bcl2测定的有33只。在接受海马CA1区OA注射和异丙酚预处理时，有2只大鼠死亡、1只出现偏瘫无法进行余下实验，这可能与动物的个体差异不能耐受实验有关。随机取30只作为实验样本，每组10只。海马注射深度或位置未达要求者不纳入统计处理，故剔除不合标准的，在测定海马组织损伤表达的时候，每组选取8只大鼠作为实验样本。
2.2 大鼠行为学检测 各组大鼠在Morris水迷宫中定向航行实验结果见表1。对照组及异丙酚预处理组的平均逃避潜伏期均渐缩短，从第1天开始，模型组与对照组比较，平均逃避潜伏期均明显延长（P＜0.05）；异丙酚预处理组与模型组比较，平均逃避潜伏期明显缩短（P＜0.05）。撤去站台后，以在原站台象限（第3象限）的活动时间和穿越站台次数为指标，模型组与对照组比较，第3象限活动时间明显缩短（P＜0.05），穿越站台次数明显减少（P＜0.05）；异丙酚预处理组与模型组比较，第3象限活动时间明显延长（P＜0.05），穿越站台次数明显增多（P＜0.05）（见表2）。在第7天撤去平台之后，对照组、异丙酚预处理组大鼠以绕平台游泳和穿梭游泳方式为主，有少量环池游泳；模型组以穿梭游泳和环池游泳为主，有少量绕平台游泳。结果表明，与对照组相比较，模型组大鼠行为模式发生了改变，异丙酚预处理组的行为模式更接近于对照组。表1 各实验组大鼠定向航行实验中每日平均逃避潜伏期表2 各实验组大鼠空间探索实验第3象限活动注：*与对照组比较，P＜0.05；与模型组比较，P＜0.05
2.3 海马CA1区NFT表达 对照组大鼠海马CA1区神经细胞未见明显改变（图1A）；拟AD模型组大鼠海马CA1区锥体细胞层细胞神经原纤维增粗、粗细不等、排列紊乱，有的密集成团块状，呈编织状遍布细胞质并深入到细胞突起，形成NFT（图1B）。模型组与对照组比较，NFT明显增多（P＜0.05）；异丙酚预处理组同模型组比较，NFT明显减少（P＜0.05）（见表3，图1C）。 表3 各实验组大鼠海马CA1区NFT神经元计数
2.4 海马CA1区bcl2的表达 正常对照组大鼠海马CA1区bcl2阳性细胞表达较多，可见胞质、胞膜和突起呈棕黄色或棕色（图2A）；模型组大鼠海马CA1区bcl2阳性细胞表达明显减少（图2B），与正常对照组相比有显著性差异（P＜0.05）；异丙酚预处理组表达增多，与模型组相比有统计学意义（P＜0.05）（见表4，图2C）。 注：与对照组比较，*P＜0.05；与模型组比较，P＜0.05
转贴于 3 讨论
众所周知，海马作为边缘系统的重要组成部分，是近期记忆回路的重要结构，是学习记忆的重要解剖基础和神经中枢，在学习、记忆、情绪反应及植物神经功能等方面发挥着重要作用［7］，更因其结构上具有高度的序化板层构筑和神经元相对独立分布等特点而成为最理想的学习记忆的研究模型［8］。许多研究表明，海马与机体衰老、阿尔茨海默病及癫痫发作有着非常密切的关系。由于海马不同区域的功能不尽相同，其中CA1和CA3区在学习、记忆中担负重要作用［9］。海马CA1区发育最晚，但是最早出现老化的部分。故本实验将注射部位定位于海马CA1区。我们评价学习记忆的设备是带摄像装置及分析软件的Morris水迷宫，实验数据不受人为因素的影响，结果更为客观、真实。本实验发现模型组大鼠在注射OA结束后的水迷宫行为学实验从第1天起就出现学习记忆能力下降。模型组海马CA1区GFAP免疫阳性神经元显著增多，银染结果显示模型组海马CA1区出现较多的NFT，这与AD的主要病理变化相吻合。
我们通过改进的Bielschowsky染色发现，OA可导致大鼠海马和皮层神经元内产生大量的NFT。异丙酚预处理组海马内NFT数量减少，与拟AD模型组比较差异显著（P＜0.05）。NFT是导致神经元纤维退化的主要原因［10］，目前认为NFT的形成与AD病人的认知功能障碍呈明显的正相关。NFT主要成分是过度磷酸化的tau蛋白和少量微管蛋白。正常tau蛋白是可溶性的，可将营养物质从胞体输送到突触末端，而过度磷酸化的tau蛋白则是不溶解的，扭曲变形的微管蛋白不能正常输送营养物质，导致神经元末端的树突和轴突发生营养不良性萎缩。我们推测异丙酚可能影响tau蛋白的异常磷酸化，减少NFT的形成，从而保证轴浆的正常运输。异丙酚组海马CA1区bcl2阳性细胞表达数量明显增加，表明bcl2在拟AD大鼠学习记忆改善过程中发挥作用。目前研究认为bcl2基因及其蛋白bcl2可以抑制或阻断多种因素引起的细胞凋亡，并认为bcl2抑制细胞凋亡的机制与bcl2能抑制Caspase的基因表达 ［11］，并具有稳定线粒体外膜，调节线粒体功能，阻止细胞色素C的释放［12］，降低钙离子从内质网的释放［13］，以及抑制自由基产生，抗氧化等作用有关。
近年来，静脉麻醉维持和诱导药物异丙酚的脑保护效应尤为引人注目，大量动物实验和人体试验都发现异丙酚具有脑保护效应，它有良好的对抗应激性血糖升高作用，同时能保证脑氧供需平衡，通过阻滞或减轻继发性脑损害，改善脑创伤后的神经功能而产生脑保护作用。其脑保护机制可能是：①钙通道阻滞药作用：研究表明，异丙酚可其直接或间接地抑制Ca2+经NMDA受体耦联Ca2+通道和电压依赖性Ca2+通道进入胞内，减少自由基的产生［14］，通过解除缺血区脑微循环灌注，减少线粒体和内质网钙离子活化产生的细胞损伤。②自由基清除剂作用：异丙酚的活性成分的化学结构和已知的氧自由基清除剂丁羟基甲苯和维生素E一样具有酚羟基结构［1］，可有效地防止甲基（酰）门冬氨酸积聚，与氧自由基反应生成酚基氧自由基，从而抵抗氧自由基的作用。③激活γ氨基丁酸A受体：异丙酚可以增强氟硝基安定与中枢苯二氮艹卓类受体的结合，从而增加开启Cl通道的频率，增强γ氨基丁酸的效应；还可以下调NMDA受体拮抗剂所诱导的cfos基因和HSP70基因在后扣带皮质回的表达，从而阻断NMDA受体拮抗剂所致的神经毒性，减轻后扣带皮质回神经元的组织病理损害［15］。
本实验结果，异丙酚预处理的拟AD模型大鼠，空间学习记忆能力明显改善，海马CA1区少见或未见NFT，bcl2表达增高。表明拟AD模型建立前30 min异丙酚预处理能改善拟AD模型大鼠学习记忆能力，降低NFT的表达，增高bcl2表达，有明显的脑保护作用。
参考文献
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关键词：影像新技术；教学；改革
中图分类号：G642.0？摇 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）10-0242-02
现如今，如何使学生在掌握必要的基础理论、基本知识的同时，提高对影像的独立分析与判断能力，为今后更好地胜任临床工作打下扎实的基础，是我们面临的重要课题。医学影像学是一门以影像为主的实践性很强的医学学科，是介于基础医学与临床医学之间的桥梁，从形态学到功能、分子影像学，从静态到动态，从二维到三维，从定性诊断到定量诊断，从单纯诊断到诊断治疗并重，现代医学影像与传统医学影像学相比，有许多新特点、新领域。近几年来，随着科学技术日新月异的发展，医学影像学成为临床医学中发展较快的一门学科，在临床工作中的地位也越来越重要。近20年来，从传统X线诊断学到现代医学影像诊断学经历了巨大的发展和变化，该课程的教学不再是一本教材一支笔就可以完成的，传统的教学模式已不能满足21世纪教学的需要。因此，医学影像学的教学改革势在必行，如何高质量地完成现代医学影像学的教学成为摆在我们面前的一项艰巨的任务。
一、教学内容与教学重点
学习现代医学影像学不仅要掌握丰富的专业内容，而且要具备一定的物理、数学、计算机知识，有扎实的解剖、病理、生理、生化甚至分子生物学基础，同时也要了解和掌握内、外、妇、儿等临床相关学科知识与技能。现代医学影像学借助普通放射、CT、MRI、DSA、USG和ECT等不同的成像原理与方法，使人体内部解剖和器官成像，以了解人体解剖、生理功能状况及病理变化，在影像监视下采集标本或对某些疾病进行治疗，达到活体诊断和介入治疗的目的。其获取影像、处理影像、分析与利用影像的深度和广度都是传统放射学科无法比较的。随着计算机技术在医学影像学中的广泛应用，医学影像诊断已从显示宏观结构发展到反应分子、生化水平的变化；从显示形态改变到反映功能变化；从单纯诊断向治疗方面发展。尤其超声医学在现代医学四大影像诊断技术（CT、MRI、同位素扫描和超声医学）中发展更为迅速，在各种影像诊断学中，以其仪器体积小、便于移动、价格相对便宜、对人体无创伤以及可以重复检查等优点，受到医学界的高度重视。仅靠四五年系统学习与实习很难系统掌握全部内容。在现有学制的情况下，强调专业知识的培养，必然影响基础理论和相关临床知识的学习，使学生知识面过窄，影响学生的发展空间和发展潜力。反之，会造成学生专业知识少，一时难以适应影像科工作，又会影响学校和学生的声誉，甚至影响学生就业。因此，基础理论、专业知识、临床相关学科知识，及专业本身各内容如何合理安排和突出重点，需要组织医学影像学专家、老师、有相当工作经验的影像毕业生及在校学生进行深入讨论，改变医学影像学专业学生的学制与培养方法。随着影像诊断技术不断提高，目前医学影像学在临床应用日趋广泛，且临床地位日趋重要，专职从事医学影像学诊断的医务工作者和工程技术人员队伍也日益壮大。
二、医学影像学发展与教学内容更新
自伦琴1895年发现X线，放射学形成到现在，影像专业虽然只有百年历史，但其发展着实令人惊叹。不仅CT、MRI软硬件的更新令人目不暇接，数字影像给普放、介入崭新的发展机遇，现在几乎人体每个系统都与影像有着密切的关系；DSA、CT、MRI、USG等导向下的治疗更使介入治疗“无孔不如、无孔也入”，各种微创治疗在国内外开展得如火如荼；现代影像学已不再单纯是反映人体解剖和病理改变的经验学科。它不单可提供质的诊断，还可区分量的差别，已深入到活体功能研究（脑、心、肝、肾等功能成像）、反映活体生化代谢及分子生物学改变等领域，分子影像学已经悄然兴起。现在世界上每年都会涌现许多新的影像成果和专著。而我们的影像学教材，尽管不断改版与更新内容，仍然明显落后于医学影像学的发展。一些内容没掌握已经过时，一些内容学了临床已不再应用，一些临床常用的内容反而没学的现象经常遇到。因此，医学影像学教师加强学习与交流十分重要，这样既利于及时补充学术界公认的重要内容、删除过时内容，也利于启发学生探索学习新知识的兴趣。
三、基础理论学习与学习能力培养
现代医学影像学横跨诸多学科，在知识时代不仅本身随影像设备和检查技术不断发展，相关学科的进步也在有力地推动着影像学学科的发展。学生时代再长、学生再用功，掌握的内容仍然是有限的。这就使得培养学生的学习能力尤为重要；这就使解剖、病理、生理、生化等专业基础学科显得尤为重要，它们不仅是影像的基石，而且知识更新相对较慢。只有医学基础扎实，自学与终生学习能力较强者，才能最终成为医学影像学科的佼佼者。
四、讲授式教学与启发式教学
随着计算机软硬件的飞速发展，多媒体教学已逐渐为各大院校采纳。教学模式概括起来可分为讲授式教学与启发式教学两种，前者教师先讲授基本原理、概念、定义，如龛影、充盈缺损的定义及影像征象，附以图像、文字说明加深基本知识的理解，以使学生有效地学习。后者教师先提出问题，由学生通过计算机网络的影像教学系统及手头资料，进行检索、学习，教师可及时回答个别问题，也可通过投影仪呈现共同存在的问题，进行归纳和总结。讲授式教学教师主动、学生被动，学时易控制，适合基本原理、概念和定义等内容的学习。启发式教学应学生主动、教师引导，注重学习过程，利于提高学生对影像知识的分析能力、自学能力及运用能力。实际教学过程中哪些内容适合讲授式教学，哪些内容适合启发式教学，两种方法如何相互结合，达到相得益彰的效果尚需在影像多媒体教学中不断探索提高。
五、知识考核与能力考核
传统的考核多注重考核学生掌握知识的多少，而不是学习知识能力的大小；注重考核学生技能掌握的多少，而不是学习技能能力的高低。学校以此判定教师工作的好坏，医院以此评价学生的优劣。这种考核只能反映一定时期的教、学结果，不能反映学生学习新知识、新技能的本领，难以适应医学影像快速发展的需要，这不仅使教师的教学方法陷于陈旧古板，而且使一些再学习能力、发展潜力大、动手能力强的学生长期得不到有效的锻炼和培养。因此，如何将传统的考核知识与技能与考核学生掌握新知识、新技能的本领相结合，也已成为学校和医院教学中关注的问题之一。总之，现代医学影像学涵盖学科领域广、知识更新速度快、学生学习任务重，目前确实有必要站在发展的角度，从学校培养学生的近期和远期效果综合审视现代医学影像学的教学内容、教学方法及教学目的与考核机制。
六、加强医学影像学学科建设与课程体系的改革，促使优化课程群的形成
21世纪医学影像学专业教学大纲和教学计划的修订必然涉及到教学内容的更新。为了适应我国目前各影像学科或从事这些学科的技术人员专业独立性的特点，应该加强医学影像学科建设和课程体系的改革，以满足培养新世纪高级医学影像学专业人才的需要。通过整合优化课程体系，更新教学内容，在放射诊断学课程建设的基础上形成医学影像学课程群，并形成以放射诊断学为核心、以多媒体教学为主要教学手段的医学影像学课程体系。
实践证明，多媒体教学是一种顺应现代教学发展潮流的有效的教学模式。随着计算机技术的不断发展和教学经验的进一步的积累，多媒体教学必将更好地促进医学各学科教学改革的深入开展，加速医学教育现代化进程。
总之，医学影像学的发展日新月异，医学影像学教育也面临更大的挑战，旧的教学内容和模式已不能适应新的要求，面对21世纪医学影像的发展，我们要顺应时代，推陈出新，总结经验，不断地探索一些好的教学手段和方法，用新的内容与知识充实学生，以培养更多的医学影像学专业人才。
参考文献：
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[关键词] 医学影像技术专业；主干课程；模块化课程
[中图分类号]G642 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2009）02（a）-104-02
医学影像技术专业在国内开办已30多年，开办高等职业教育也近10年。随着医学影像技术的迅速发展，医学影像学范畴不断扩大，已包括X线、CT、MRI、超声、核素扫描等多种成像技术。因此，如何根据各级医院及影像科职业岗位能力的不同需要设计医学影像技术专业主干课程体系，培养适用性专业技术人才，是高职教育教学改革必须解决的重大问题。笔者根据近十年来从事高职教育教学实践经验，结合医院影像科职业岗位能力的需求情况分析，对我校医学影像技术专业主干课程模块化改革进行了研究和探索，并取得了初步成效，现报道如下：
1 医学影像技术专业主干课程设计现状
据调查，全国50多所高职高专院校医学影像技术专业人才培养方案中设计的专业主干课程是基本相同的，其中包括《医学影像设备学》、《医学影像成像原理》、《医学影像检查技术学》、《医学影像诊断学》等，这种课程设计模式已经有约10年了，对培养医学影像技术专业人才起到了重要作用。但是，随着高职教育教学改革的发展和医学影像技术专业毕业生就业市场的需求变化，现有的专业主干课程设计也逐步暴露出某些不适应之处。
1.1 专业主干课程设计与医院职业岗位能力要求不适应
目前，一般地（市）级以上综合性医院影像科的职业岗位包括普通放射科、CT室、MRI室、超声室和核医学科等多个部门；一般县级医院只有普通放射科、CT室和超声室；社区和乡镇卫生院则只有普通放射科和超声室。从毕业生就业定位来看，高职高专院校医学影像技术专业毕业生大多数在县级医院及乡镇卫生院工作，也有部分毕业生在地（市)级以上医院就业。目前，《医学影像成像原理》、《医学影像检查技术学》、《医学影像诊断学》等三门专业主干课程都是由普通X线、CT、MRI、超声四大影像学内容的横向组合而成，显然，上述课程设计与毕业生就业单位及职业岗位能力需求不适应。
1.2 专业主干课程设计与教学进程安排不适应
从专业主干课程内容前后关联性看，各种影像技术的成像原理、检查技术、诊断学三者之间是纵向联系的。因此，在教学进度安排上，应该先学《医学影像成像原理》，再学《医学影像检查技术学》，最后学《医学影像诊断学》。然而，三年制高职学生在校内学习时间仅为两年（毕业实习一年），上述三门课程只能同时安排在第三、四学期开课，这样就难免出现课程前后衔接有“错位”现象。于是，部分师生“责怪”教务处课程安排不合理，教师认为“难教”，学生也觉得“难学”，教学效果无疑会受到一定影响。
1.3 专业主干课程设计不适合于职业教育课程改革的要求
目前，医学影像技术专业主干课程过分地强调了学科的完整性和系统性，而忽视了各级医院影像科职业岗位的相对独立性。譬如《医学影像诊断学》课程囊括了X线、CT、MRI、超声等各种影像诊断学内容，其希望让学生全面掌握各种影像诊断的综合应用能力，适合于在地（市）级以上综合性医院职业岗位就业的部分学生。但这不能满足于不同层次医院、不同职业岗位能力的需求，尤其是不适合于县级医院及乡镇卫生院职业岗位能力的要求，也不能使学生个性发展（选择职业岗位）得到充分实现，这与实用性医学影像技术人才的培养目标是格格不入的。
因此，医学影像技术专业主干课程设计要紧密结合各级医院影像科职业岗位能力的要求以及毕业生择业的意向。当务之急是要按照不同职业岗位（群）的任职要求进行改革，构建满足医院影像科职业岗位能力要求的主干课程体系，以达到培养适用性技术人才的目的。
2 医学影像技术专业主干课程模块化教学改革的思路和目标
2.1 实施模块化教学是高职教育教学改革的发展方向
依据职业岗位设计课程体系及教学内容，实施模块化教学,是高职教育教学改革的发展方向。20世纪90年代以来，我国引用的国外职教课程模式主要有世界劳工组织的MES模式、德国“双元制”模式、加拿大CBE模式等，这三种模式统称为“能力本位模式”。它们各有所长，特点各异，其本质都体现了核心课程理念、课程结构模块化和课程综合化，体现了教学内容的取舍决定于职业岗位对从业者的要求。这些模式对我国高等职业教育教学改革的影响，主要体现于其课程开发方法已成为改造传统职业教育弊端的有力武器[1]。
模块化教学是一种新的教学理念，也是职业教育界追求的一个目标[2]。近十年来，国内许多高职院校工科类专业做了类似的课程模块化改革，收到了很好的效果。近几年来，部分院校医学影像技术专业也进行了某些教学改革工作[3]，但至今尚无主干课程模块化改革的研究报道。
2.2 依据不同的职业岗位设计模块化课程，有利于实现零距离上岗
综合性医院影像科内部主要有四个部门（普通放射科、CT室、MRI室、超声室），每个部门就是一个职业岗位，各职业岗位工作既互相联系，又相对独立。假设将每一个职业岗位设计为一个总的课程模块（即为一门课程），然后，再根据这个职业岗位的具体工作内容进一步分成许多更小的二级、三级课程模块（称为子模块），即是各个章、节的课程内容。这样，针对每一个职业岗位设计一门课程，那么各门课程之间的衔接上就不会出现“错位”现象。学生在学习掌握好一门课程后既可胜任医院影像科的某一个职业岗位工作，学校也可根据各级医院影像科不同的职业岗位需要培养学生的岗位职业技能。这样，既便于教务处安排各门课程的教学进程，又可让学生根据自己的个性发展及就业岗位意向重点选择一个或几个课程模块，毕业后能很快适应工作。
2.3 主干课程模块化教学改革的目标
主干课程模块化教学改革的目标是提高毕业生适应职业岗位的能力，促进毕业生就业。根据医学影像技术专业主干课程模块化改革的设想和职业岗位的要求，由（医）院、（学）校合作共同编写医学影像技术专业主干课程模块化改革教材及配套实验实训指导书，并共同承担专业课程（含理论课、实训课）教学工作，创新医学影像技术专业课程教学模式，最终目标是提高学生专业技能水平，为毕业生在各级医院就业做好更充分的岗位适应准备。
此外，模块化课程改革取得成功后，要逐步推广应用于全国相关高职高专院校，为新一轮全国医学影像技术专业卫生部规划教材的改革提供依据。
3 医学影像技术专业主干课程模块化教学改革工作的初步成效
3.1 （医）院、（学）校合作，共同编写模块化课程改革教材
以人民卫生出版社出版的全国高职高专院校医学影像技术专业规划教材《医学影像成像原理》、《医学影像检查技术》和《医学影像诊断学》等三门课程为基础，以综合性医院影像科四个职业岗位工作要求为依据，重新编写专业主干课程模块化教材，分别确定为《X线检查与诊断技术》、《CT检查与诊断技术》、《MRI检查与诊断技术》和《超声检查与诊断技术》四门课程。新编教材每一门课程均包含成像原理、检查技术和诊断三方面内容，各门课程内容是相对独立的。参加教材编写人员都是具有较丰富工作经验的专业课教师和医院临床一线的专业技术人员，同时又是实施模块化教学改革的理论课和实验实训课授课教师。此外，还为本套改革教材编写了配套的《实验实训指导》。
3.2 设计实验班与常规班对照，组织实施模块化教学
每年将同年级的三年制高职医学影像技术专业学生分成两个班，分别使用不同的教材进行专业课教学。其中一班学生（简称常规班）使用现有高职高专院校医学影像技术专业规划教材《医学影像成像原理》、《医学影像检查技术》和《医学影像诊断学》，二班学生（简称实验班）使用学校自编的模块化改革教材《X线检查与诊断技术》、《CT检查与诊断技术》、《MRI检查与诊断技术》和《超声检查与诊断技术》。两个班的授课总学时数是相同的，各课程均安排在第三、四学期上课。按照学校统一制定的教学质量考核评价方案，分别对两个班的教学情况进行教学考核，比较其教学效果和教学质量的差异性。考核的结果反映：实验班的课程安排有一定的灵活性，各门课程之间不会出现前后衔接“错位”现象，模块化课程教学容易被学生所接受，学生技能操作考核成绩优于常规班，教学效果好，教学质量高。
3.3 通过对毕业生实习医院调查反馈，评价教学改革成效
自2008年6月以来，学校对三年制高职医学影像技术专业学生所在的实习医院进行问卷调查和访谈，听取了带教老师和实习学生对模块化教学改革的评价，比较两个班级学生在专业知识、操作技能及岗位适应能力的差异性。总体评价是：模块化改革教材是一种成功的尝试，实验班学生在掌握专业基础知识、专业操作技能和岗位适应能力等方面比常规班学生要强一些。
4 有待进一步探索的问题
我校医学影像技术专业主干课程模块化课程改革的研究与实践时间还不长，各门模块课程的教学内容有待于进一步整合；职业岗位能力的指标体系及考核测评方案有待于进一步完善；模块化课程教学方式有待于进一步研究。
为进一步完善和推广医学影像技术专业模块化课程教学，教师问题是根本。首先，教师要不断更新高职教育理念，建立高等职业教育模块化课程的课程观，加强模块化教学的培训，尽快适应模块化课程的教学方式；第二，要根据模块化课程内容和教学方式配置相关的教学仪器设备；第三，要不断探索，进一步完善医学影像技术专业的模块化课程教材。
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关键字：医学影像技术 毕业考核 客观结构化临床考试法
医学影像技术专业是随着医学影像学科和新设备的快速发展而建立的利用医学影像设备获取、处理和分析医学影像信息，为临床诊断和治疗提供技术支持的新专业。目前国内各医学院校对四年制医学影像技术专业学生的毕业考核，在内容、项目上各有千秋，没有统一的标准。以往传统的理论笔试存在很多弊端， 这种考试重知识轻能力，只能检验学生掌握的理论知识，无法检查学生的临床实际操作能力，制约着学生综合素质和创新能力的培养，阻碍了教育改革的深入和教学质量的提高[1]。
客观结构化临床考试（ objective structured clinical examination， OSCE） 概念始于1975 年，由英国Dundee大学的Harden 博士倡导，目前已在世界许多国家和地区广为应用[ 2] 。近年来，国内有部分医学院校采用了OSCE模式来评价医学生或护理专业学生综合应用基础理论和操作技术的能力[3，4]。自2010年开始， 我院对医学影像技术专业本科学生的毕业考核进行了全面的改革， 改变了传统、单一的理论考试形式， 采取了OSCE 模式的综合考核方式，取得良好的效果。
1 考核对象
考核对象为我院2010～ 2014 届医学影像技术专业本科学生。分别为2010 届48人;2011届30人;2012 届33人;2013届21人;2014 届36人。其中男生91名、女生77名;年龄21～ 24岁，平均（ 22±0.8） 岁。所有学生都经过一年的临床实践学习并取得合格的实习成绩，同时取得参加毕业考核资格。
2 考核方法
2.1考核内容与要求
第一部分：综合笔试（时间120min）
综合笔试由学校组织专家统一命题，采用100 分制，按40%纳入毕业考核总成绩。综合笔试含基本理论考核（ 占60 分） 和病例分析（ 占40 分） 两部分。
综合考试的内容及要求如下： 基本理论考核主要由5 门主干基础课―――医学影像检查技术学、x线摄影技术、医学影像设备学、医学影像诊断学、超声诊断学组成，病例分析由1 例骨科病例和选做1 例相关专业病例组成。
第二部分：临床实践考核
毕业临床实践技能考核时间一般在学生实习结束返校后第2 周进行，采取三站式方法考核。临床实践技能考核按60%纳入毕业考核成绩。
第一站： X线片阅片（ 时间10 min， 占30分）：考试采用笔试，利用交互式阅片系统提供十个选择题，内容为x线诊断病例，每个病例提供患者的一般情况，主诉，临床表现，体征和必要的实验室检查，要求学生选择最可能的诊断。
第二站：CT、MR片阅片（ 时间25 min， 占40分）：考试采用现场胶片阅片，考生根据胶片所见书写诊断报告，提出可能诊断。
第三站：x线摄影摆放（时间5 min， 占30分）：选择难易度相差不大的临床常用X线摄影操作40题 ，采用抽签制，每人抽选1 题。两人一组，互为模拟病人，要求考生边摆放边讲解，考官在考生进行操作时或操作后，提出相关问题。
2.2组织实施
每一站考核题目由教研室主任组织人员命题，实行考教分离。考官由各教研室选派，要求为讲师以上职称，有丰富教学经验的人员，我院教学部负责审核。理论考核和实践考核第一站统一进行，第二、三站由学生抽选题目，每一站考核都安排2名考官，一名为主考官。学生则由教务干事及班干部组织，按抽签顺序参加考核。
2.3 成绩评定
临床技能学生每站考完后，考核教师当场给予打分。 X线片阅片满分30分，18 分以上为合格;CT、MR片阅片满分为40 分，24分以上为合格;x线摄影摆放满分30分，18 分以上为合格;每站考核分数低于相应合格线者，须进行该站的补考，补考仍不合格者须补实习1～2 周后再行补考。第二次补考不通过者不予以毕业。每站考核成绩之和便是学生临床实践技能最终考核得分。
3 讨论
3.1促进了学生临床技能的培养
经过连续五年实施多站式临床技能考核，使学生在平时的学习、实习中更加重视临床实践操作，更加注重自己的动手操作能力培养。
3.2以“考”促“教”
通过分站考核，可以发现我们在临床实践教学方面的优势和存在的不足。如我们充分利用设备齐全、师资力量雄厚的临床技能模拟实验室，加强对见习、实习生的临床技能培训，有效提高了他们的动手操能力;通过考核，我们发现学生理论知识方面存在不足，说明我们的理论教学还有待加强。
3.3 解决“一元化”的问题，形成“多元化”的模式
多站式考核改变以往一张试卷决定最终毕业成绩的做法，客观上改变了以往医学教育多注重知识的传授，忽略能力的培养做法。使学生由被动的应付考试，变为积极主动地获取知识，灵活的运用所学的知识，对疾病错综复杂的临床表现进行综合分析，逻辑推理，鉴别诊断及临床技能操作，充分发挥其主观能动性和创造性。
经过对多站式考核不断深入地研究和探索，我们将会建立一套符合专业目标和教学大纲的要求，遵循医学影像学专业的特点及基本规律，将教学目的与考核内容、考核方式、考核途径及考核原则等要素形成有机的组合，形成多层次、多功能、操作性强的结构系统。使其既符合国际医学教育组织要求，又适合中国国情的医学影像技术多站式考核模式。
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1.模块课程研究的必要性
1.1岗位能力培养的需要
“能力本位”是职业教育的基本思想,其突出特点在于以现实职业分析为基础设计课程内容,以现实职业需要为出发点组织教学活动。因此,将现实职业中的工作任务进行有机的整合,形成医学影像技术的职业模块,并按此模块组织教学是高等职业教育进行岗位能力培养的必然需要。
1.2.知识经济时代的需要
当今系知识经济时代,随着职业的日益分化,科技发展的趋势亦高度综合,综合成为科技发展的主流。为了适应这种变化,人们认识到,必须从教育思想、教育观念和教育模式、教育内容和教育方法上作出理性的“应变”,即使受教育者得到尽可能多的全面发展的教育,以适应社会的变化。一方面拓宽专业口径,充实专业教育,另一方面实施全面素质教育,以弥补专业教育的不足,克服其局限性和片面性。高校模块课程正是适应这种趋势的一种有力尝试。可以说,在人类知识大综合的时代,课程也正在辩证综合的道路上发展,模块课程是科技发展的必然要求,是国际课程改革的发展趋势。
1.3培养创新人才的需要
人的发展,其根本标志就是人的创造性发展。一般而言,人人都具有创造潜能,但是,开发人的潜能,发展人的创造性是后天教育的一个最为主要的任务。职业院校的模块课程改革有利于学生的创造性思维的发展。模块课程改革实质是针对我国高等教育培养人才模式的单一而提出的。它提供了考察世界的整体观念,接近现实生活,易于达成学校与社会的联系,校内学习与校外学习的统一。正因为高校模块课程所形成的结构性的知识体系是学科之间、学科与社会之间和学科与学习者之间的整合的产物,所以学生在学习这些课程体系时,有利于增强思维的独创性、整合性、变通性及流畅性,有利于思维广度、深度与灵活性的发展,从而促进创造性思维的发展。其内涵符合职业技术教育对学生综合技能培养的要求。
1.4课程改革的需要
职业院校的现行课程体系是以学科划分设置的,而知识是一个联系紧密的整体,人为地将知识分解为不同的学科,首先导致学科与学科之间的分离,而学科与学科之间的分化直接导致了高校课程科目的增多。其次形成课程与社会要求的分离,当今社会的复杂化使得诸多社会问题都具有综合性。同时,职业转换速度的加快也要求人才知识结构和素质的综合性。最后是课程与学习者的分离。认知与情感的发展被一度冲突的教育课程割裂,人的发展走向片面化。然而,随着社会的进步和发展,对人才的要求不仅需要知识的深度,而且要求知识的综合,以适应社会对综合性人才的需求和转型。
1.5培养学生综合技能的需要
因为原有高职课程结构在培养学生增强人生规划能力、发展个性与形成健全人格上存在很大的矛盾,其课程结构按照知识线性结构组织,侧重于知识和技能的教学,过于强调学科本位,片面强调各自的系统性和完整性,学科间内容缺乏联系,无法形成一个整体,难以解决实际问题;课程几乎难以根据学生个性而具有多样性和选择性;简单的教学模式导致学生知识结构不合理,使教学目标难以全面得到落实,所以职业教育呼唤模块化教学设计。
2.医学影像技术专业培养目标研究
由于培养目标的确定是课程改革的关键,而课程是培养目标的具体化,因此,改革课程首先必须从确定培养目标开始。
医学影像技术专业人才的培养目标是:培养适应现代化医学科学飞速发展的、具有较扎实的医学影像学的基本理论、基本知识、基本技能的临床实用型的医学影像医技人员。由于该目标是医学影像人才的总体目标,比较宏观,为使其具体化,我校开展了培养目标的调研。
2.1调查方法与对象
根据总体目标,围绕专业知识、临床技能、职业相关学科知识、身心素质、政治素质、一般知识、现代社会适应能力、自我提高能力、职业道德、创新意识与能力等12个因素,设计80个子因素测验题,对盐城卫生职业技术学院、南京卫生学校、湖北职业技术学院、襄樊职业技术学院、湖北仙桃职业技术学院、北京301医院、宜春职业技术学院、盐城市第一人民医院、江苏中大医院等9所院校与单位的教师、学生、临床医生、医学教育专家、病人及其家属问卷,发放调查表2256份,有效问卷2158份,有效率95.66%。经SPSS13.0软件包处理,结果见表1。
2.2结论
由表1可见,被试者对培养目标的期望,按重视程度排列,依次是:专业知识、职业道德、现代社会适应能力、创新意识和创新能力、临床技能、自我提高能力、政治素质、道德品质、职业心理素质、身心素质、一般知识、职业相关学科知识。
上述结果提示我们在进行课程改革是应注意以下几点:
第一,专业知识是影像技术专业教育的首要目标,医学教育应构建合理的课程体系,促进影像技术学生掌握坚实的影像技术专业基础理论与知识。
第二,要加强影像学科间及影像学科与人文社科等课程的交叉渗透,强化人文教育、拓展实践教学,改革训练方法与内容,注重学生素质养成、自主学习、创新能力的培养,体现职业道德、现代社会适应能力、创新意识与能力、自我提高能力目标的要求。
第三,影像技能目标包括影像检查的基本技能、基本的影像操作和处置技能、诊疗结果的解释、良好的临床思维品质等,可通过加强基础与临床的融通、早期接触病人、强化实践训练等得以实现。
第四,医学课程设置在体现主要目标的同时,应照顾到一般目标,如一般知识、职业相关学科知识等,这些目标可通过开设选修课来实现。
第五,任何课程改革都必须以促进学生知识、技能、情感全面和谐的发展为原则。医学影像技术课程改革也不例外。既要考虑课程设置有利于促进学生形成合理的知识结构,又要考虑使学生通过影像教育获得基本的临床技能,形成良好的职业素养和品质。
【关键词】超声医学 教学改革
【基金项目】本研究得到河南省科技厅科技攻关项目（项目编号152102210339）、河南省教育厅基础前沿研究（15A180056）的资助。
【中图分类号】G420 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2016）35-0253-01
一、目前超声医学教学中存在的问题
超声医学是影像技术专业的必修课程，是影像医学的重要组成部分、生物医学工程、医疗器械等专业也有超声医学的相关内容，它是临床医学中必不可少的影像诊断技术。随着现代医学的迅猛发展，超声诊断已成为常规诊断手段，但根据我们对一些医学高校相关课程的调查了解，发现超声医学在教学中存在不少问题，有必要进行改革，这些问题表现在以下几个方面 ：
1.教材内容滞后，介绍新知识的教材比如三维重建、介入治疗超声等新技术的较少。
2.超声医学相关课程学时较少，有的院校影像技术专业超声医学课时比例仅占总专业课10%左右，一本四百多页超声医学课本仅有48学时，很难保证教学效果。同时课程设置也较少，目前广泛开展的课程仅有医学影像设备学、超声诊断学等。
3.教学方法与手段比较单一，大都是满堂灌，考核重知识轻能力，动手能力不足训练方面缺乏，学生操作技能还有待提高。
二、超医学教学改革措施
以上现状一定程度上制约了学生综合能力的提高，我们学校和附属医院相关专业教师从积极转变学生培养模式 ，充分利用先进的信息系统和设备开展教学，狠抓实践教学等方面积极进行改革，丰富教学方法及教学手段，取得了显著成效：
1.完善课程设置
完善的课程设置是超声教学的关键所在。在基础课教学的基础上，应加强医学影像物理学、医学电子技术等与现代医学影像学关系密切的教学，以上知识若欠缺，对超声医学专业课学习影响较大，超声中常见同病异征，单纯依靠超声知识在很难提高疾病的诊断率，必须附加实验室检查结果加以鉴别。将来超声仪器可能会向微型、智能化方向发展，因此，所以加强学生的医学物理学、电子学学习非常重要。
2.利用先进超声设备开展教学
在超声医学教学过程中，应充分利用超声典型图像信息系统进行教学 。把在日常工作中发现的典型病例图像进行保存 ，积累各系统有价值的超声影像资料，充分利用学生在医院进行见习时机，让他们通过工作站调阅并查获感兴趣的病例，并进行系统学习，促进学生把超声检查知识与临 床 知识有机地结合起来，培养学生的临床思维能力。建立影像教学网络教室，利用网络教室的服务器直接调取影像数据，可直接在网络教室开展案例教学。通过利用先进的信息系统，提高了教学效果。引进实时三维/四维B超，在教学过程中安排实时超声检查的体验课，系统讲解实时超声的技术原理、功能、可以开展的项目等等，选取较为典型的案例，利用实时三维/四维彩超的动态录制功能，把检查的整个过程录下来，让学生近距离观摩到老师操作的手法。邀请部分积极有兴趣的学生参与一些科研项目，进一步加深对相关专业超声医学知识的理解。
3.侧重能力培养，实习实行导师制度
为了突出能力培养，可以成立超声技能培训中心，并指派老师负责超声检查操作技能培训，使学生可以进行见习操作和得到带教老师的解惑，从而使理论教学与实践教学实现无缝衔接。导师制是保证实习质量的关键。既往由于没有专人管理，出现了人人都管，最后人人都不管的混乱局面。导师制是指由大影像各科具有高级职称的医师组成导师组，导师组共同制定实习生的大影像轮转计划，最后指定1名负责管理和考核实习生，实习中加强学生德育，培养良好医德。
4.采用PBL教学法[1]
超声医学教学方法仍然处于传统的填鸭式教学模式，几乎不涉及以问题为基础的（PBL，Problem-based Learning）教学法，传统的教学方法己经滞后于高等教育，严重影响教学效果和质量，所以我们提倡采用PBL教学方法。
三、总结
我们从以上四个方面对超声医学教学进行了初步探索，随着大数据时代的到来将促使未来的超声医学向多学科相融合的方向不断发展，超声教学也必须不断加大改革创新力度，提高教学质量和效果，以适应社会发展，为国家培养出更多更有用的超声医学检验诊断技术人才。
参考文献：
[1]徐贵平，金晨望，强永乾.医学影像学教学改革策略与趋势的探讨[J].西北医学教育，2013（40）：818-819.
【摘 要】 对近几年在我院实习的医学影像专科生的就业情况进行随访，得出目前影像专科生的就业前景良好，就业压力相对较小，为了更好的就业，毕业的影像专科生要看准医院的发展前景及给予你的发展空间，不要盲目的提高自己的就业要求，一味的追求效益及医院规模，更要不断的完善自我，提高业务水平，为更好的就业做好准备。
【关键词】 就业；发展空间；前景；对策
由于连续多年的高校扩招，毕业生数量逐年增多，就业压力明显加大；我国目前正处在医疗改革的关键时期，改革的前景还不明朗，医疗体制政策还不完善，较多医疗卫生单位严重差人也不愿或不能进人，导致医护人员处于超负荷工作状态，医疗事故频发，同时，部分专业的医学毕业生明显供过于求，导致大多数用人单位纷纷提高进人门槛；在这种就业困难的情况下，我院实习的医学影像专科生保持了较高的就业率，现将原因分析如下：
1 就业情况的随访
对近几年在我院实习的31 个医学影像专科生的就业情况进行随访研究，其中男生9 人，占35.8%，女生22 人，占64.2%，已工作或已签约县级、区级及市级医院或同等级医院的共19 人，占61.3%，其中女生13 人，男生6 人，县级以下医院7 人，占22.6%，已经或正在专升本的5 人，占16.1%，；其中从事超声工作的14 人，占45.2%，从事放射技术工作的8 人，占25.8%，同时从事放射诊断及技术工作的4 人，占12.9%，均在县级以下医院工作；通过以上调查，得出影像专科生近几年的就业率达到83.9%，加上已经或正在专升本的5 人，就业率达到100%。
2 就业前景分析
2.1 医学影像毕业生的就业范围
医学影像学科涉及面广，整体性强，发展迅速，是一门独立而成熟的学科。它的研究范围主要由以下三部分组成：①放射医学、包括传统的X 线诊断、计算机体层成像（CT）、磁共振成像（MRI）、介入性放射学；②超声医学（US），包括B 型超声、超声心动图、介入超声；③核医学，包括γ照相、单光子发射计算机断层照相（SPECT）、正电子发射计算机断层照相（PET）和介入核医学。
2.2 医疗技术及医疗事业的发展
1970 年代，电子计算机X 线断层扫描仪（简称CT）和核磁共振诊断技术的发明和应用，被誉为自伦琴发现X 射线以后，放射诊断学上最重要的成就，随着计算机图像分析技术越来越强，能够对大量的来自高度检测仪的数据进行快速分析，迅速成像；20 世纪后期，世界上掀起了以微创手术为主的医疗技术革命，出现了许多以医学影像设备引导下的介入技术学，通过最新影像诊断技术，可以检测出早期肿瘤和其他许多早期病变，为进一步的治疗提供影像学依据。随着医疗技术的发展，一方面医生越来越倚重仪器设备的检查，另一方面在目前紧张的医患关系下，各项仪器检查结果成为医生在治疗过程中有无过错的重要法律依据，此仪器检查使用率必然提高，导致我国医疗卫生单位医学影像科室的迅速扩张，出现医学影像人才短时间内的相对匮乏。 转贴于
自改革开放以来，随着人民生活水平的不断提高，其个人医疗服务的投入也不断增大，同时国家也加大医疗卫生投入，基本建立起遍及城乡的医疗卫生服务体系及城镇职工医疗保险制度，同时各地政府纷纷提出医疗卫生事业的发展规划，如西部唯一的直辖市重庆政府提出在2015 年前重庆区域内三级综合医院将达到30 所，以上政策和措施进一步促进了我国医疗卫生事业的发展，特别是近几年来各种高端影像设备不断普及到县及县级以下医院，导致目前中国较多医疗卫生单位，特别是西部医疗卫生单位对影像专业人才需求缺口增大；在目前这种医疗体制下，医疗卫生单位需要影像专业人才，但又无法提供足够的人员编制，很多医疗卫生单位不得不以招聘影像专科生来解决这种矛盾。同时，随着医疗技术的发展，影像专业也越分越细，主要分为影像诊断及影像技术两个专业，目前设有影像技术专业的医学院校相对较少，毕业生也较少，特别在西部省份的毕业生就更少，那么他们的就业情况就相对较好。
2.3 医院自身的发展
长期以来，在政府投入严重不足的情况下，公立医院都靠自我创收维持发展，床位越多，病人越多，设备越先进，创收就越多。为了保持领先地位，在激烈竞争中立于不败之地，各同级及同区域医院还互相开展“军备竞赛”，不断要在医院规模上压倒对方，同时还在先进仪器设备数量上压倒对方，先进仪器设备中大部分为影像设备；同时，部分区县级医院没有专门的影像技术人员，为了医院的发展，必须新招收专业的影像技术人才；以上几方面也是导致医学影像技术专业人才短缺的重要原因。
3 就业对策
3.1 努力学习理论知识，尽力提高自己的知识储备
实习生在实习之前，应该做好充分的思想准备，树立搞好实习的信心。充分估计实习中的困难，并作好应对措施。在医学知识方面，实习生在实习前有必要重温与影像学密切相关的临床知识和基础知识，尽快了解和熟悉所到影像科室的有关医疗制度，为今后圆满实习做好准备。在实习过程中，要善于学习、思考、提问、总结，尽量将所学书本知识与临床实习结合起来，做到有的放矢，有意去培养良好的思维方式，为今后的工作打好基础。
3.2 增强带教老师的责任、着重提高实习生的实践技能
影像实习带教中，教师应注重如何使学生更好地运用影像检查手段，知道何种疾病应首选何种检查方法，如何识别疾病的基本影像学表现；加强学生在教学活动中的主体地位，培养学生主动学习的意识和能力。采取以问题为中心的教学方法去引导学生，反复让学生将学到的影像学知识运用到实际的临床病例中来，围绕问题、病例进行影像实习带教，让学生主动地参与日常的工作、读片和病例讨论，为学生提供参与、相互合作、学习的良好学习环境，同时带教老师要多使用多媒体教学形式，为同学们讲解更多的典型临床病例，设置更多形式的自我测试、教学考试等形式，多渠道来提高学生的实践能力，让学生们学会将人体解剖、病理生理、临床检查资料等与影像学资料相结合的方式来自主分析解决问题的能力，同时，也要尽力教会学生如何去书写各系统基本疾病的影像报告。总之，带教老师要想尽一切办法把自己的知识和经验毫无保留的传授给学生。
