发布时间：2023-09-18 17:19:37
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的手套医学外科样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
【关键词】临床医学生；临床技能；毕业考核成绩
多站式考核又称客观结构化临床考试，一种客观、有序的多站式临床技能考核框架，目前被认为是评估学生临床能力的最好方法[1]。作为一种以技能为基础的考核工具，各学校根据实际情况，逐渐将其应用于临床技能考核[2-3]，已被证明是可行、可靠和有效的[4]。多站式考核用于对不同临床教学阶段学生的临床能力进行考核，也同样取得了一定的经验和成效[5]；不仅能够测评学生的临床综合能力，而且能够帮助临床医学生将知识和技能进行整合[6]。临床医学生在经过全面、系统、标准的技能培训后，可掌握严谨、规范的临床操作技能，为今后的临床工作奠定扎实地基础。在我院进行的临床技能多站式考核中，临床医学生整体水平较为接近，大多数已经掌握了这些基本技能，但我们也发现一些临床医学生在护理及急救站技能考试时，对一些技能操作显得较为生疏。针对这一现象，本文对临床医学生在临床技能多站考试中的成绩进行分析。现报告如下。
1资料与方法
1.1研究对象选取
2012年5月30日—31日四川大学华西临床医学院2007级106名五年制及2007级77名八年制临床医学生参加临床技能多站毕业考核时取得的成绩。
1.2研究方法
四川大学华西临床医学院的临床医学生在毕业前均需进行专业毕业考核，临床多站考试分为理论考试和临床技能多站考试。临床技能多站考试分为若干轮次，每个轮次学生分组参加各站考试。每站各包含4个操作项目，每组4名学生随机抽选其中1个项目进行操作。每个临床技能站点中的考试项目均按照百分制进行评分，由四川大学华西医院各科室选派考官并根据操作细节要求以及熟练程度制定各站具体考试项目的评分细目表，以60分作为及格标准。考试时，考官在现场根据评分细目表，对临床医学生的具体操作情况进行评分。各站具体考试项目为：内科站：①骨髓穿刺；②胸腔穿刺；③腰椎穿刺；④腹腔穿刺。外科站：①穿脱手术衣+戴无菌手套；②手术器械认识和使用；③缝合打结+拆线剪线；④深部打结。护理急救站：①穿脱隔离衣+静脉穿刺；②胃管安置；③导尿术；④单人心肺复苏。
1.3统计学方法
采用SPSS18.0统计软件对数据进行分析。取得的成绩采用均数±标准差表示；学生分站考试成绩及各学科技能考试成绩比较均采用析因设计资料的方差分析。检验水准α=0.05。
2结果
2.1学生考试项目的抽样情况考察对象
为四川大学华西临床医学院2007级临床医学专业毕业生，共183名，其中五年制106名（59.2%），八年制77名（40.8%）。进入各站时，每组临床医学生随机抽取考试项目，其中内科站中，骨穿组56人，胸穿组41人，腰穿组43人，腹穿组43人；外科站中，“穿脱手术衣+戴无菌手套”组43人，“手术器械认识和使用”组50人，“缝合打结+拆线剪线”组47人，“深部打结”组43人；护理急救站中，“穿脱隔离衣+静脉穿刺”组42人，“胃管安置”组47人，“导尿术”组46人，“单人心肺复苏”组48人。
2.2学生分站考试结果
共183名临床医学生参加考试，以60分为及格线，在护理急救站的操作中不及格率最高（6.0%），其次为内科站（5.5%），外科站无不及格。五年制在内科站和护理急救站考试的平均成绩上低于八年制，五年制的外科站平均成绩高于八年制。不同学制的考试成绩差异有统计学意义（F=12.506，P=0.001），不同临床技能站点的考试成绩差异有统计学意义（F=16.430，P<0.001），临床技能站点与考试成绩关系更强。学制与临床技能站点间无明显的交互作用（F=2.284，P=0.135）。
2.3各学科技能考试成绩比较
八年制与五年制临床医学生在内科站各项操作考核中的得分比较，差异有统计学意义（F=71.359，P<0.001），且八年制得分较高。内科站内，不同操作之间得分比较，差异无统计学意义（F=1.798，P=0.186）。不同学制与内科站内不同操作之间无明显的交互作用（F=1.975，P=0.164）。八年制与五年制临床医学生在外科站各项操作考核中的得分比较，差异有统计学意义（F=10.080，P=0.002）；五年制在“穿脱手术衣+戴无菌手套”“手术器械认识和使用”“深部打结”3项得分高于八年制，但在“缝合打结+拆线剪线”低于八年制。外科站内，不同操作之间得分比较，差异有统计学意义（F=7.861，P=0.006）。五年制“缝合打结+拆线剪线”得分较低，八年制“深部打结”得分较低。不同学制与外科站内不同操作之间无明显的交互作用（F=2.228，P=0.114）。
2.4护理急救站考试操作成绩分析
八年制与五年制临床医学生在护理急救站各项操作考核中的得分比较，差异有统计学意义（F=18.163，P<0.001）。除导尿术外，八年制各项操作得分均高于五年制。护理急救站内，不同操作之间得分比较，差异有统计学意义（F=31.405，P<0.001）。无论是五年制还是八年制临床医学生，“导尿术”得分均最低。不同学制与护理急救站内不同操作之间无明显的交互作用（F=1.049，P=0.309）。
3讨论
关键词：外科学；技能考核；标准化评分体系
外科学技能是培养医学生基本技能的专业性较强的医学技能基础课程，其教学以无菌术和直观可视下的器械操作为主要内容，是一门实践性很强的学科，目前国内尚无标准化体系适用于外科手术技能考评，为此亟需建立一种可靠、规划化的外科手术学考评体系，以便于教学质量的合理评估和外科技能教学的规范化。我院自2009年通过对评判标准、评分标准、分值分配等不断的探索和完善，建立了外科手术学技能考评标准化体系，并初步在外科学实践教学中取得了喜人的成绩。
一、外科手术学技能考核基本内容
外科手术技能主要内容是无菌操作技术和手术基本技能的训练，两者均是临床医生所必须掌握的。基于此，我们建立了针对这两项基本技能的考核的评判标准、评分标准、分值分配等组成的评价体系。外科学实践考核满分100分，其中外科技能考核占60分，分别于2009、2010年度组织2006、2007年级的临床医学专业的学生共280人和抽查的2005级未实行标准化考核的实习生10名进行严格制定的评分标准实施。该10名学生为尚未进行外科实习的实习生。
1.打结（20分）。考核单手打方结的速度和正确率。打结是外科手术操作的最基本技能之一。打结的快慢关乎手术进行的时间，打结正确与否更是关系到手术的成败。在实践教学中，带教老师务必要将规范的打结方法传授并教会每一位学生，并要求学生在课后勤加练习。
考核时选取单手打方结作为考核项目。以4#号丝线打结2次，每次打结30秒钟，取2次中最好成绩。每个方结1分，30秒内打20个或多于20个方结得20分，超过20个不再加分，滑结和顺结不计分，但超过3个扣1分。
2.无菌操作（20分）。此项内容旨在考核学生无菌观念和无菌操作技术。无菌观念和无菌技术是现代医学的基本要求，是一个合格的医学生必须具备和掌握的。无菌术的主要内容是外科手术前洗手、穿无菌衣、戴无菌手套、消毒、铺无菌单等。教学原则是基本理论和基本操作并重，考核主要方式包括刷手、泡手、穿无菌手术衣、戴无菌手套、连台手术时脱手术衣、脱手套的方法。肥皂刷手法是所有刷手方法的基础，因此我们将肥皂刷手法定为考核内容之一。评分细则见表1和表2
3.抽签考核（20分）。此项考核目的是考查学生手术基本技能与本知识掌握的情况。每个签上有3个主项内容，主项为单纯间断缝合方法、手术区域术前消毒、无菌换药，任选1项，每项占10分。辅助选项任选2项，考核手术学有关的基本理论和常识，常用手术器械的名称、用途、使用方法，各种打结方法、拆线方法等，各占5分，共10分。举例：单纯间断缝合（10分）+血管钳的使用方法有哪几种（5分）+手术切口的分类（5分）。具体细则如下：（1）单纯间断缝合法10分：主要考核单纯间断缝合，10针/3分钟。评分标准：拿持针器1分，拿手术摄1分，夹针1分，拔针1分，针边距1分，间断缝合速度5分。（2）手术区域术前消毒10分：考核碘酒、酒精消毒法。切口选择为右侧经腹直肌切口。在模拟人身上划线以标记消毒切口。评分标准：消毒部位1分，范围2分，顺序1分，拿卵圆钳的方法1分，消毒时手臂的姿势1分，换消毒钳脱碘1分，消毒区有无遗漏2分，操作中有无交叉污染1分。（3）无菌换药10分：考核Ⅱ类手术切口换药。在模拟人身上预设胃大部分切除的切口，覆盖消毒纱条和纱布，并贴上胶带。选评分标准：换药前准备（包括洗手、检查切口、取换药物品）2分，两把镊子的运用方法（一把用于取无菌物品，称之无菌镊，一把用于消毒的操作，称之操作镊，二者不能交叉使用）1分，消毒范围2分，次序（由切口中心向外辐射）1分，消毒的次数1分，消毒区有无遗漏2分，操作中有无交叉污染1分。（4）辅助选项10分：任选2项，每项5分。考核内容包括手术学有关的基本理论和常识，常用手术器械的名称、用途、使用方法，各种打结方法、拆线方法等。
二、技能考核的组织实施
技能考核安排在手术学实验课结束后进行，考核内容在手术学开课前就应向学生说明。练习中强调规范操作，技能的考核以操作的规范性为基本要求。
1.以每次考核1个班30名学生为例，一般需要4学时。分别设立单手打方结的速度、手术人员术前准备、抽签三个考场。学生持手术学考试成绩卡根据安排好的顺序，轮流到三个考场参加考核，考核全部完成后，由相应的监考教师将成绩卡收回。
2.单手打方结的速度可安排1名教师监考，以秒表计时并计数，1~2名学生同时打结。
3.术前准备考核。学生进入考场先编号，2名学生同时在编有相应号码的水管及泡手桶前进行刷手、泡手及穿、脱无菌手术衣、手套等操作。可以安排1名教师监考。
4.抽签考试安排3名教师，每名教师考核10名学生。基本缝合法在橡皮模具上进行，手术区域术前无菌准备在模拟人身上进行，此两项操作一般限时3分钟。
5.抽查前一届2005级未实行标准化考核的临床医学专业本科生10名，与进行标准化考试的2006、2007级同学的成绩进行比较。
三、结果及统计学处理
统计学处理采用SPSS.13.0版软件。
1.2006级临床标准化考试结果。（1）打结平均得分：以单结计。打结平均速度22.3个/30秒，学生个人最多40个/30秒，最少18个/30秒。（2）术前准备平均得分：17.8分，最多18.7分，最少16.5分。（3）抽签题平均得分：18.5分，最多20分，最少17分。
2.2007级临床标准化考试结果。（1）打结平均得分：以单结计。打结平均速度23个/30秒，学生个人最多45个/30秒，最少17个/30秒。（2）术前准备平均得分：18.1分，最多20分，最少16分。（3）抽签题平均得分：18.1分，最多20分，最少15.5分。采用ABCDE五级评分标准，93%的学生得分在良好以上{总分>50分（A+B）}：注：ABCDE评分分级如下：A>55；5550；5040；4036；E
3.抽查结果（2005级临床标准化考试结果）。（1）打结平均得分：以单结计。打结平均速度19个/30秒，学生个人最多38个/30秒，最少14个/30秒。（2）术前准备平均得分：15.5分，最多20分，最少16分。（3）抽签题平均得分：14分，最多20分，最少15.5分。
实行标准化考试的2006、2007级学生成绩明显较2005级好。三项考核成绩统计学处理均p＜0.001.
四、讨论
外科学实践教学是一门重要的医学桥梁课程，外科技能教学是其核心内容之一。临床实习中发现许多医学生操作不规范，缺乏无菌概念，无菌操作不够严格，客观上要求加强外科学实践教学的探讨。外科技能考核长期以来未能实现标准化，严重制约了外科学实践教学的开展和教学质量的提高。一方面组织参与考核的老师多为临床一线的医生，各人操作的习惯不同，外科技能考核标准化的实施，对教师提出了挑战和更高的要求。课前必须通过预实验，学内容和操作规范，去掉平时在临床手术中不规范的习惯动作，严格按照《外科技能实验指导》规定的内容和规范的操作进行教学和指导。另一方面外科技能标准化考核对学生也是一种激励，能够引导学生在学习中注意技能操作的规范化，为以后的临床工作打下扎实的基础和养成良好的习惯。
外科技能主要内容是无菌技术和基本操作技术，掌握该两项技术是教学的主要目标。为此，本研究设计了每个考核内容的细则，有利于考核标准化方案的实施。实行手术学技能标准化考核以后，我们对三届临床医学专业本科学生进行了跟踪调查。结果显示，2006、2007两届实行标准化考核的学生成绩有93%的得分在良好以上；2006、2007两届实行标准化考核的学生成绩好于2005级。各教学医院普遍反映，近几年来学院实习生的外科基本技能有了显著的提高。
总之，外科技能标准化评价体系的建立有效提高了外科实践教学的效果，值得进一步探讨和推广。
参考文献：
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[2]雷学锋，张磊，祝海洲.外科手术学技能考评标准化模式的探讨[J].医学教育，2004，4（2）：61-62.
[3]廉萍.浅谈提高外科手术学教学质量[J].中华医学教育杂志，2006，26（3）：80-81.
关键词：全科医学；外科基本技能；教学改革
Abstract：For general practitioners surgical basic skills training is an important content of education in general medicine， traditional surgical basic skills teaching model regards the theory， practice， evaluation ways such as single， in order to overcome these shortcomings， improve the general practitioner interest in learning， we general medical surgical clinical skills teaching mode for the innovative reform and practice， using the method of substation type to pass the inspection project achieved good teaching effect.
Key words：General practice；Basic surgical skills；Reform in Education
全科医师是以初级保健领域为中心，从事社区医疗卫生服务及其相关研究的人才类型，全科医学的教学就是以解决常见病、多发病为目标，开展全科医师规范化教学和岗位培训工作，建设一支以全科医师为骨干的高素质社区卫生服务队伍，是社区卫生服务健康、持续发展的重要保证，是解决落实“小病在社区、大病进医院”的重要举措[1]。外科学是医学的重要组成部分，它是一门以实践操作为基础的学科[2]，外科的临床基本技能操作是外科学的基础部分之一，是临床实践活动中最基本、最核心的能力，也是发展其他方面临床能力的基础，而外科的无菌技术、无菌观念、基本技能操作是外科学的基本功，扎实的基本外科操作技能可以为今后进行外科操作打下良好基础，是培养具有优秀素质的全科医学生的重要步骤[3]，也是全科医学教学的重点和难点。
我们认为针对全科医师的外科基本技能训练要循序渐进、熟能生巧，千万不可急功近利，否则欲速则不达。分站式项目过关考核法就是我们通过临床技能教学不断摸索总结出较为有效的一种训练方法，可以达到事半功倍的效果。
1 整合操作项目，确定实践目标
外科技能很多，想要在课程规定的学时期间把所有技能都学会，是不现实的，针对临床现状及专业技术特点，我们在编写课程教案、教材和制定人才培养目标时，有的放矢，重点突出，需要考核过关项目如下： 外科基本技能：常用手术器械的识别及使用、刷手、穿手术衣、戴无菌手套、皮肤消毒、铺巾、切开、缝合、打结、换药等。
2 改变传统教学方法，增加实践机会
在传授外科技能时，以往教学的模式是讲授理论占用的时问太多，导致学生动手时间缺失，往往是学生动手能力不强，而实践操作训练是掌握外科手术基本技能的重要途径[4]。所以，抛弃传统的以讲授为主的教学方法，我们先把外科基本技能操作的视频和PPT教学课件让全科医学生观看，布置学生预习和观摩，在课堂上就先简单讲解相关理论知识，然后教师亲自在不同的模型上示范讲解操作中的重点步骤和操作技巧，我院选择的模型训练具有效果真实、可反复操作、价格低廉等优点，在实践操作训练中可广泛使用，是外科手术基本技能训练的一种最基本的手段，对于初学者显得更为重要；最后学生就可以直接在模型上进行基本技能的动手训练；将学生分成四组操作训练、带教老师来回巡视，对于操作错误及时指导纠正，学生也可及时提出问题并得到解决，最后各组轮换，这样，就把大量的课堂时间交给学生反复练习，不断揣摩，加深印象。
3 改变单一考核模式，综合运用项目分站式过关考核法
有了上述的保障措施，项目分站式过关考核法才能发挥较好的教学效果；对于外科基本技能，我们制定单项考核评分标准，同时将外科操作技能按照无菌术流程分成四站：①刷手；②穿手术衣、戴无菌手套；消毒铺巾；③切开、缝合；④换药，人人都必须按照项目分站轮转过关考核，而且单项考核还必须达到良好标准（>80分），有了这样的目标和培养要求，每个学生都不敢掉以轻心，不会放弃任何技能操作的训练。学生根据自身学习特点，加强临床基本技能的训练，在课堂上认真操作，弄清楚基本概念和步骤，掌握正确的操作手法；在课后实践课开放时，就会自觉到外科操作技能室，强化课堂的训练内容，对照考核评分标准，找出不足，重点训练，做到各项技能操作精准到位，高质量地完成考核，达到良好标准。
我们在全科医学专业中进行的外科基本技能的教学改革，不断摸索创新，效果越来越好，通过对我院3+2全科医师外科基本技能考核成绩近4年的统计，效果突出，考核成绩显著提高，见表1。
实践证明，项目过关分站式考核法具有实际操作价值，通过这样的训练，可以让学生增加无菌观念，提高创新能力和应用能力[5]，教学效果良好，通过此法训练后，全科医师可娴熟掌握外科基本技能，可以综合运用外科基本技能参与临床手术的操作，获得成功感，极大地增强了学生学习临床技能的热情和积极性。
总而言之，全科医师规范技能操作是从课堂走上临床的关键，外科实践教学应该紧贴临床实际，只有不断摸索更好的实践教学模式，提高全科医学生学习兴趣，促进学生学习主动性的提高，强化临床基本技能训练，同时启发和诱导临床思维能力的创新，方可培养出有良好临床技能和实践能力的优秀全科医学人才。
参考文献：
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1资料与方法
1.1一般资料本研究中的患者均为2011年~2013年在我院住院治疗的阑尾炎手术患者，男性患者152例，女性患者104例，年龄12岁~83岁，平均年龄为49.6岁。
256例患者中，发病后24h内手术患者为120例，感染为2例，24~48h手术患者为79例，感染为10例，48~72h手术患者为57例，感染为5例。
17例患者手术结束后切口存在红肿、渗液、积脓，经诊断后确诊为切口感染。男性10例，女性7例，糖尿病患者11例，肥胖患者8例，营养不良患者3例。术中证实化脓性阑尾炎8例，坏疽穿孔9例。
1.2方法切口感染患者首先去除切口缝合线，充分显露切口，清除切口内脓液、坏死组织及残留线头，3%双氧水、3%碘伏彻底清洗切口，留置碘伏引流条，无菌敷料覆盖。换药1次/d，配合激光照射10min。同时根据分泌物培养结果，给予静脉抗炎、补充维生素。合并糖尿病患者，根据血糖监测情况，予口服降糖药物或皮下注射胰岛素治疗。营养不良患者通过饮食加强营养。
2结果
通过上述治疗，17例感染患者切口全部愈合，愈合时间16d~33d，平均时长25d。
3讨论
3.1阑尾切除术后切口感染的原因分析
3.1.1切口感染的发生与阑尾炎的轻重程度相关。单纯性阑尾炎基本不会出现切口感染，化脓性阑尾炎发生切口感染几率增大，阑尾坏疽穿孔发生切口感染几率最高。
3.1.2阑尾手术时机的把握与切口感染的发生也有密切关系。发病24h内患者行手术治疗，切口感染几率较低，发病超过24h后行手术治疗，感染几率明显增大，且时间越长，感染几率越高。
3.1.3切口感染的发生与体质及基础疾病有一定关系。糖尿病、营养不良、肥胖均为切口感染的高危因素。
3.2切口感染的预防措施
3.2.1手术适应症急诊病例，详细查体及了解病史，特别是发病时间。发病72h以内，积极早期手术；症状严重、发病时间不明确的，宜行B超检查。若已形成包块，不予手术。
3.2.2术前或术中常规使用抗生素。
3.2.3切口要整齐、垂直，锐性切开，减少牵拉，止血彻底，解剖层次清楚。使用电刀时，注意保护皮肤；可用石棉包裹电刀，减少火花。电刀止血时，宜使用间接止血法。
3.2.4术中常规备吸引器切开腹膜时，棉垫保护切口，并将吸引器套筒拿掉，放置于腹膜切口处，利于吸出腹腔内脓液；关闭腹膜前，将腹腔内脓液吸净，湿纱布檫净，再注入少量灭滴灵，放置一块纱布，防止腹腔内液体溢出，污染切口。此时，助手更换手套及手术器械，保护腹膜切口，术者将棉垫、腹腔内纱布及使用过的器械拿去，亦更换手套，关闭腹膜。腹膜关闭后，灭滴灵（灭滴灵是硝基咪唑衍生物。通过抑制菌体DNA合成，阻碍细菌的生长与繁殖，达到杀菌作用。研究发现，厌氧菌感染在阑尾炎患者中占有很大比例[2]。）、庆大霉素冲洗切口。若切口已被污染，可行清创术，必要时切除部分污染组织。腹腔内严重感染者，可考虑不缝腹膜。关闭切口要注意消灭死腔，特别是切口两角部位。缝线宁细勿粗，可用可吸收线，针距均匀，张力适中。
3.2.5放置引流管指征手术野渗血；阑尾周围形成脓肿（特别是盲肠后位的阑尾，致盲肠后已有脓液存在者）；阑尾坏疽严重；手术伤及后腹膜，腹膜后组织严重污染者。
3.2.6术中保持肃静，减少聊无关话题；术后换药，要戴帽子口罩。
3.3切口感染发生后的治疗对策及时清创、定期换药是治疗切口感染的基本原则。经过临床观察，激光照射可明显促进切口的修复及愈合。必要时静脉抗生素。
总之，预防是减少阑尾手术切口的感染关键。预防从引起切口感染的相关因素出发,同时注意无菌操作,改进手术方法，提医生手术技巧,进而降低术后切口感染率。
参考文献:
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【关键词】 手卫生；依从性；对策
随着医学技术的发展和医学模式的转变，医护人员手部卫生现状是决定致病菌传播程度的主要因素之一，手部卫生处理措施是否科学有效是控制医院感染的主要方法。手部卫生作为医院感染控制中既简单又十分重要的环节，正在全世界范围内引起广泛重视，如何提高手卫生的依从性，改革手卫生措施是当务之急。WHO患者安全世界联盟于2005年4月召开全球手卫生研讨会，讨论如何提高医疗机构手卫生执行率和干预方法效果的现状，强化医务人员的手卫生意识［1］。2007年我国卫生部颁布实施《手卫生指南》，其中内容和要求是与世界卫生组织同步的。2009年卫生部颁布了《手卫生规范》以部门法规的形式进一步强化手卫生的重要性。
1 相关知识
1.1 医院感染 2001年卫生部对医院感染的定义进行了修订：医院感染是指住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。
1.2 手卫生 手卫生是指可清除、抑制和杀灭手部表皮中的微生物的方法，包括普通洗手、消毒手、无水手消毒和外科手消毒等系列方法的总称。消毒手包括消毒洗手和消毒擦手；消毒洗手指使用水和含消毒液的肥皂或洗涤剂洗手，而消毒擦手使用的是免洗消毒剂；无水手消毒指用快速手消毒剂对手的所有部位进行揉搓，以减少手部微生物的一种方法。外科手消毒是指医务人员在进行外科手术前消毒手的方法。医务人员的日常手部行为主要包括普通洗手（俗称“洗手”），和无水手消毒（简称“手消毒”）。
1.3 手卫生依从性 是指医务人员遵循手部卫生规定的情况，通常以洗手率作为衡量指标。洗手率等于观察时间内执行手卫生的次数与出现手卫生指证次数的比［2］。
2 医护人员手卫生依从性现状
2.1 洗手率低 洗手依从性低是临床普遍存在的现象。主要因为岗位配备人员不足，工作量比较大。刘瑞等报道，护士自开始操作和接触不同病人之间的洗手率仅为28%和26%，吴欣娟等研究表明：实际工作中护理人员洗手依从性不尽人意，观察到的护理人员操作前的洗手依从性只有3.6%，操作后的洗手依从性也只有30.9%。尹湘毅等通过临床调查及细菌检测发现手操作前主动洗手者仅占15%，操作前及操作中手部卫生状况符合国家标准者不足50%，对医务人员洗手程序进行考核，医生的正确率为67.74%，护士为74.1%［3］。
2.2 手的再污染 我国卫生部对医院的抽样检查发现，医护人员洗手后大部分使用公用的大毛巾或者是一个人使用的小毛巾干手，用白大衣两掖下或内边擦手的人数也不少［4］，以致手再次污染。
2.3 手卫生误区 大部分医护人员认为戴手套可避免手污染，虽然戴手套可以减少手污染机会，戴手套暂时保护自己，但是戴手套并不能完全避免手不被病原菌污染，不重视手卫生的做法仍然不可避免导致致病菌的传播，如手套可能破损或表面被污染亦可导致医务人员手污染。研究表明，如不及时更换手套，仍可增加致病菌传播机会［5］。
3 对策
3.1 手卫生规范化管理 在手部卫生规范化管理工作中院领导的重视度、支持度起决定作用。感染管理科专职人员和院领导要进行有效沟通，使领导认识到医院感染工作对医院发展的重要性，向院领导提交有关手卫生成本支出的测算，为院领导重视手卫生工作提供有力的科学的依据，推动手卫生工作的开展。另外在管理措施别要强调医院感染管理人员对手卫生的重视程度，管理者的认识与引导行为直接关系到规范手卫生的落实，在工作中进行督导，不断强化知识，加强洗手的质量控制，使医护人员充分认识手卫生的重要性，从而提高在工作中洗手的依从性。
3.2 加强培训、考核、管理 由医院感染管理科专业人员进行理论授课、标准操作示范，将培训、考核纳入继续教育内容。科室定期组织医护人员学习并进行考核，把这项工作作为管理工作的重要内容之一。通过培训、考核、管理使广大医护人员充分认识到医院感染工作的重要性，掌握医院感染的基础知识、基本技能，养成自觉按照规范消毒洗手的良好习惯，促进医院感染的有效控制。
3.3 改善手卫生硬件设施条件 在临床实际工作中因人员配备不足，工作繁忙，洗手不方便等原因，导致手部卫生执行率明显低。改善洗手硬件设施，避免因耗时、不方便无法做到操作治疗护理前后及时进行手部卫生。如护士在进行静脉输液，医生为病人做检查时，应提供方便使用，节约时间的手消毒剂，放置在工作方便使用的醒目位置，并及时更换。由感应式水龙头代替手触式水龙头，使用消毒肥皂洗手，增设一次性纸巾或烘干设备，在治疗车、病历车等配备快速手消毒剂等方法，创造一切便利条件，做到洗手、手部消毒触手可及、安全便捷。
4 小结
手卫生状况与临床感染程度密切相关，医务人员的手是医院感染病原体定植和传播的最主要媒介，提高医护人员在工作中手卫生的依从性是降低医院感染最实惠最有效的方法。做好手卫生洗手的消毒、监督、管理工作是控制医院感染的主要措施，可以有力地保障患者的诊疗安全和医务人员的职业安全。
参考文献
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【关键词】 阑尾切除术； 腹腔镜； 单孔； 软性Trocar
【Abstract】 Objective：To investigate the safety and efficacy of transumbilical single-port access using self-made sterile glove soft Trocar laparoscopic appendectomy and medical cooperation summary.Method：110 patients with acute appendicitis admitted to our hospital from January 2015 to January 2016 were divided into SSLA group of 50 patients and CLA group of 60 patients according to the random number table method.The clincal efficacy was compared between the two groups and sum up the experience of operation cooperation.Result：All the surgeries were completed under iaparoscopy，no case converted to laparotomy or additional trocar.Patients in the SSLA group recovery normal bowel activity earlier than those in the CLA group（P=0.0002）.However，the operation time，intraoperative bleeding amount，postoperative length of stay，total hospital costs，intraoperative and postoperative complication had no obviously statistical difference between two groups（P>0.05）.Followed up for 1-6 months，no appendix stump inflammation，appendiceal stump fistula，adhesive intestinal obstruction or other remote complication appeared.Conclusion：Transumbilical single-port laparoscopic appendectomy access using self-made sterile glove soft Trocar is safe and feasible，while its clinical application needs further study，favorable medical cooperation plays an important role.
【Key words】 Appendectomy； Laparoscopy； Single-port； Soft Trocar
First-author’s address：Panyu Hospital of Chinese Medicine，Guangzhou 511400，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.01.036
急性@尾炎是外科最常见急腹症，三孔腹腔镜阑尾切除术（CLA）已成为常规术式。单孔腹腔镜阑尾切除术（SSLA）利用从脐部入路，把瘢痕隐藏，有经自然腔道手术特点，然而对器械和技术的较高要求制约了其在临床的广泛应用[1-2]。本研究使用无菌手套及常规腔镜器械制作等手术通道开展SSLA，为评估该手术方法的安全性及疗效，与同期进行的CLA进行比较，以期对本手术进一步开展提供帮助[3-4]。本研究中提出“软性Trocar装置”，为腹腔镜器械发展方向提出宝贵意见，并总结术中医护配合方法，使护士的手术配合规范化，使其掌握手术步骤，更加重视对手术的细节的培训，从而主动性配合，使手术规范安全顺利进行[5-9]，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取广州市番禺区中医院2015年1月-2016年1月急性阑尾炎患者110例，均为同一时期。由经过培训合格医师实施手术，分为单孔组（SSLA组）50例与常规组（CLA组）60例，两组患者的性别、年龄、体质量指数（BMI）、就诊时间、术后病理类型等基线资料比较差异均无统计学意义（P0.05），具有可比性，见表1。本研究方案经本院医学伦理学委员会批准通过，告知患者SSLA与CLA的差异，由患者选择手术类型，纳入研究前所有患者均签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 SSLA组 全身麻醉，患者取平卧位，自制防漏气装置制作过程参考文献[6，10]。取脐缘1 cm微小切口，开放式入腹，腱膜层可适当扩大至自制防漏气装置放入后松紧适度。经手套指端剪开放入2个5 mm trocar作为主要操作孔，置入1个5 mm的Trocar作为腹腔镜观察孔，建立气腹，压力维持12 mm Hg，常规检查全腹腔情况，诊断明确后，改头低尾高15°左低右高。常规腔镜器械经装置进入腹腔，寻找阑尾及系膜根部，电凝切分离穿阑尾系膜根部，置入7号丝线，穿过阑尾系膜根部，一端腔内钳牵拉，另一端在体外手牵拉，腔内打成结后，“平行操作”相反牵拉丝线结扎阑尾系膜后，体外端再次牵拉悬吊系膜，体内电凝钩切断系膜，逐步分离至阑尾根部。同样方法使用7号线体内外“平行操作”相反牵拉结扎阑尾根部，使用电刀凝切断阑尾，残端不包埋，牵拉并剪断线头，术区常规局部处理，标本及线头等直接退至防漏气装置内，退出器械及装置，切口常规缝合[9-12]。
1.2.2 CLA组 全麻后于脐缘做观察孔，同前方法建立气腹，再于左下腹及耻骨上建立操作孔，置入上述直型腔镜器械。常规检查全腹腔情况，阑尾炎诊断明确后，改头低尾高15°左低右高，全腹腔内钳操作，使用7号丝线穿过阑尾系膜根部，结扎阑尾系膜后，电凝钩切断系膜，逐步分离至阑尾根部，再次使用7号丝按上述部位结扎阑尾根部，使用电刀凝切断阑尾，残端不包埋，术区常规处理，取标本，切口常规缝合[9-12]。
1.3 观察指标 包括手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、术后住院时间、住院总费用和术中、术后并发症发生率（术口感染，皮下气肿，术口严重疼痛，阑尾残株炎，肠粘连梗阻等）。
1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P
2 结果
2.1 两组患者相关观察指标比较 本研究中110例患者均顺利完成手术，无中转开腹情况发生。SSLA组患者术后排气时间明显短于CLA组，两组比较差异有统计学意义（P0.05），两组均未使用镇痛泵及镇痛药。SSLA组患者术中、术后出现并发症6例，其中切口感染、皮下气肿及切口疼痛各2例。CLA组患者术中术后出现并发症5例，其中切口感染2例，切口疼痛3例。两组患者均无肠瘘、腹腔脓肿，比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.2 两组患者长期并发症发生情况比较 两组患者出院后均获随访，随访时间1～6个月，其中单孔组随访时间为（3.46±2.38）个月，三孔组随访时间为（3.17±2.46）个月，两组间比较差异无统计学意义（P>0.05），均未发现阑尾残株炎、肠粘连梗阻等远期并发症。末次随访时，SSLA组切口美容效果明显优于CLA组。
3 讨论
本研究结果发现，单孔腹腔镜阑尾切除术（SSLA）组患者术后首次排气时间明显短于三孔腹腔镜阑尾切除术（CLA）组，但手术时间、术中出血量、术后住院时间、总费用及术中术后并发症发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。表明经脐单孔腹腔镜阑尾切除术能达到常规腹腔镜阑尾切除术的手术效果，具有效果满意、创伤小、疼痛轻、干扰少、恢复快等优点，术后腹壁无可见瘢痕，值得临床推广应用[7-8]。
SSLA方法及技巧报道较多，多数作者经脐单孔技术中切口设计为弧形切口、反“Ω”切口等[5，8]，除了美容效果外，主要目的是为了争取更大的操作及空间，然而仍存在“同轴平行”、操作三角难以建立等缺点，器械之间存在互相羁绊现象，操作难度大。本研究提出“软性Trocar装置”，各操作钳不固定，活动空间更大，不存在支点限制，可多维空间移动，有开腹手术优点。术中均使用7号丝线结扎，在有限的单孔操作空间里，“平行操作”、体内外、软硬结合牵拉，达到“三角操作”效果，术中均未使用超声刀、套扎线、Hem-o-lok夹等器械。本手术时间起初较长，但通过专门培训，改变操作理念，手术时间会慢慢减少，取得与CLA一样的手术效果[13-15]。
良好的手术效果，与良好的医护配合密切相关，新的技术更有新的理念，新器械的使用方法，这些均需要手术护士严格掌握。阑尾切除术基本为急诊手术，往往准备不充分，所以护士需要提前检查腹腔镜器械的消毒情况，二氧化碳气瓶是否充足、腹腔镜设备性能是否良好，同时注意准备好新技术的特殊器械（无损伤钳、针、线等）。器械护士提前洗手上台，整理无菌台及腹腔镜器械，按上述方法制作无菌手套软性Trocar通道，与巡回护士共同清点敷料、针、线及器械等；碘伏布及温水以擦拭镜头，防止显示模糊；根据手术者操作习惯连接腹腔镜摄像系统、气腹系统等，术中准确迅速传递器械及针线，扶镜同样是必需的。本手术中提出的“平行操作”，体内外牵拉结扎是本手术重点及难点，器械护士需要在结扎时帮助提拉丝线牵拉阑尾系膜以保证一定张力，并使结扎线位于阑尾根部，取标本同样注意协助术者，保持术口干净，避免术口感染。作为新开展技术，往往术者、护士难以适应，配合更加难上难，相关医护人员经过了传统腔镜手术的培训，可在手术对比中掌握新技术的理念及要点，重视术前准备、术中密切配合，遇到问题要共同研究，提出解决方法，术后归纳总结。在手术实践中不断提高医护手术配合的水平，提高手术安全性，减少手术及麻醉时间，使患者获得更大利益[16]。
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【关键词】集束化干预；医护人员；职业暴露
我院是一所大型综合性三级甲等医院，其优质的医疗和服务，吸引了许多前来就医的患者，由于门诊医务人员繁忙、工作强度高、患者病情变化快且复杂、侵入性操作多，医护人员暴露于患者血液、体液的风险高，极易受到病原微生物的侵袭。此外，由于门诊量大，人流量高，设备多，还可能导致医务人员受到长期理化因素的慢性损害。因此，进行有效的干预以降低职业风险十分重要。我院门诊部于2011年开始，通过集束化干预策略来降低门诊医护人员职业暴露风险，收到较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院门诊总占地面积为4万平方米，诊间为126间，有门诊内科、外科、妇产科、儿科、感染科、急诊内科、急诊外科、急救中心、注射室、皮肤科、神经科、耳鼻喉科、肿瘤科、眼科、口腔科、中医科、放射科、超声影像室、心电图、检验科、核医学科、中药房、西药房、康复科、过敏反应科、体检中心、挂号室、收费处等20多个科室。医生200人，护士325人，技术员及其他辅助人员 410人，年门诊量最高达到351万人次，日门诊量最高1万2千人次，年门诊手术量6万3千人次。
1.2 方法
1.2.1 加强培训教育和宣传。把职业安全教育及标准预防的观念作为医护人员在职培训的重要内容，使门诊每位医务人员均能牢固树立安全防范意识，从而能够严格遵守操作规程，认真执行消毒隔离制度及医护人员防护制度等。培训分为：①现场授课学习：我院医院感染科每年至少组织1次大规模临床一线医护人员进行职业安全防护相关知识的培训并进行考核。我院门诊部每月至少1次对门诊医务人员进行检查、考核。②简报学习：由医院感染科编制的《医院感染简报》，每季度全院发行1次，供各科室工作人员阅览学习：③上网学习：通过我院内部网，公布医院感染最新规范、规定及各科检查结果，并附有原因分析和持续改进措施，医务人员可以不断学习、了解医院感染新知识。提高门诊医务人员对职业暴露风险的认识。④通过专栏阅读：门诊各诊室和洗手池旁张贴《七步洗手法》，治疗室张贴《医务人员职业暴露预防与处置方案》，以方便医务人员学习阅读。特别是在发热门诊，由于人员更换平凡，我们张贴《穿戴防护用品应遵循的程序》、《隔离衣的穿脱程序》等，使医务人员通过专栏，了解相关知识，从而加强防范措施。
1.2.2 建立各项管理制度和流程：
包括“门诊消毒隔离制度”、“职业安全防护管理制度”、“门诊医疗废物收集运送管理规定”、“医务人员发生职业暴露后的处理流程” 、“洁净手术室卫生清洁制度”、“门诊手术室安全管理制度、 “门诊手术间管理制度”、“门诊洗手及巡回护士工作流程”、“门诊连台手术及污染手术处理流程”、 “门诊保洁人员管理制度”等管理制度。通过制度进行管理，使各项管理环节有章可循，逐项落实。
1.2.3 集束化干预方法
1.2.3.1 设备：①应用锐器盒。使用过的注射器针筒和不要分开，直接投入到锐器盒中，锐器盒内锐器不能超过2/3。禁止将锐器针头回套针帽等危险操作，禁止将锐器直接投入到垃圾袋、垃圾桶 、弯盘中，以免收集过程中发生手刺伤。锐器盒由保洁公司专人回收并登记、签字。②配备充足的手套、口罩。使用防护用品可有效地预防患者血液或其他体液飞溅至眼、鼻、口，从而避免了黏膜暴露。因此，可能发生血液、体液飞溅至医护人员面部时，应戴具有防渗透功能的口罩和防护眼镜。由于接触被血液、体液污染的物品可增加感染机会，因此医务人员在进行静脉穿刺、抽血、清洗手术器械等操作以及接触患者的血液、体液等污染物时均应戴手套。在可能有血液喷溅时，要戴护目镜、防水围裙等。特别是手、皮肤、黏膜有破口者更应该注意防护，戴好手套进行操作后洗手【1】。③手消毒剂：在治疗室及每间诊室均放置手消毒剂，医务人员接触病人后随时消毒手，以保证手卫生。④尽量使用安全性能好的医疗器械。⑤电离辐射的防护：门上张贴醒目标志，设置铅屏风，工作人员穿戴防护用具。对工作人员进行合理安排，避免短期内接触大剂量的X线。对于孕期人员，应避免接触X线。
1.2.3.2 设施：①安装感应式水龙头；②各科室配备带盖污物桶；③洗手池旁墙上安装壁挂式纸巾盒，随时添加手纸巾，保证充足的手纸供应。④分别在儿科门诊、肿瘤科门诊建立静脉配置中心。在肿瘤科日间门诊防止生物安全柜。由于肿瘤科日间门诊抗肿瘤药物多，护士操作时可通过皮肤吸收，同时还可将粉剂溶解产生的气雾经肺吸收。长期频繁接触会因药物蓄积作用而产生远期影响，可引起白细胞减少，导致孕期自然流产率增高而且有致癌、致畸、致突变的危险【2】，因此，建立静脉配置中心及生物安全柜，可以有效防止上述问题发生。
1.2.3.3做好医疗废物的管理。各类医疗废弃物按要求分类包装，密封后填写医疗废物交接登记本，与专职运送人员交接、签收，及时送往医疗废物固定存放点，再进行处理。加强对放射性废弃物的管理。放射性废弃物具有放射性，应装入垃圾袋，双袋密封，注明日期，严格按照国家有关标准管理。放射性废弃物不能在医院内完全自行处理，须专人负责，按国家规定，及时送往放射性废弃物处理场处理。
1.2.3.4发生职业暴露后，严格按照职业暴露流程执行。附医护人员职业暴露后处理及上报流程。
1.2.3.5 污染气体和消毒剂的防护。①注意保持诊室内空气流通，如安装空调、清风，定时开窗通风换气；②配制消毒剂时要戴好帽子、口罩、手套、防护眼镜，选择高效广谱低毒或无毒的化学消毒剂；③合理安排紫外线消毒灯的消毒时间；④收集标本时须戴上手套，注意勿将防腐剂打翻。
1.2.4 考核和持续改进。把工作中职业安全防护作为医务人员全面考核的指标之一。门诊每月1次对医务人员职业暴露进行动态监测，检查门诊各科室硬件配备情况，督促各科室必须保证这些硬件的配备齐全；检查并督促门诊各科室落实各项防范职业暴露的措施，对存在的问题的科室，采取持续质量改进方法进行不断改善，以避免职业暴露的发生。
2 结果
应用集束法干预措施后，门诊医护人员职业暴露发生率逐年减少，操作针头所致的职业暴露逐年降低。
3 讨论
医院感染是评价医院综合医疗质量的重要指标。近年来医院感染愈来愈受到广泛关注。随着医学已进入循证医学时代，医院感染的预防与控制同样需要循证医学的证据去指引。随着循证医学理念的普及，渐渐衍生了“集束”治疗的概念。我院通过近年来预防医院感染的循证医学证据所组成的“集束化策略”，积极采
取有针对性的干预策略，制定有针对性的、科学的、可行的管理方法，做到科学化、规范化、制度化管理。使得门诊医务人员职业暴露风险降低，有效保证医务人员的职业安全。
参考文献：
关键词：口腔外科;护士;危险因素
1 口腔外科门诊常见的职业危险因素
1.1 病原体感染
口腔门诊患者多，流动量大，最常见的病毒有艾滋病毒、丙肝病毒、乙肝病毒、口唇部的单纯疱疹病毒。据统计我国约有10%～12%的人为乙肝病毒的携带者。外科护士频繁接触病人的体液、分泌物，溅落现象也时有发生。外科护士面临巨大的职业暴露危险。外科应急性强，实施抢救多，护士难免忙中出乱，故针刺伤及其他锐器伤发生率较高。自我国发现艾滋病患者，我国每年艾滋病感染者的数量越来越多，涉及30多个省市。尤其在口腔门诊中，护士人员接触到艾滋病患者的几率非常之大。治疗过程中，如果患者的血液、唾液或其它体液接触到护士人员，而护士人员没有做好防护工作的话，感染的情况就极有可能发生。
1.2 化学因素
门诊口腔护士接触化疗药物是不可避免的。由于对化疗药物危害性没有足够的认识，缺乏系统的防护知识，导致在配制及化疗药物推注过程中与普通治疗没有区别。注射室护士被动吸收化疗药的途径主要有皮肤直接接触、呼吸道吸入含细胞毒性药物的气溶胶等途径。
甲醛灭菌法是临床上用于防止院内感染的主要方法之一，常用的方法为甲醛氧化法。此法对细菌和病毒的杀灭效果比较可靠，目前广泛应用于临床。近年来有报道甲醛具有一定的毒性，对人体健康可产生不良影响，尤其对人体的皮肤、眼球和呼吸道黏膜有很强的刺激作用，可直接危害医护人员的健康。
1.3 物理因素
（1）噪音。外科病房有一些现代化的生命监护仪和抢救设备，如电动吸引器、心电监护仪、呼吸机等，噪音主要来源于这些设备。噪音会导致睡眠质量的下降，不能集中注意力，甚至有可能发生记忆力下降的症状，然后导致情绪不稳，脾气暴躁，引起糖尿病、溃疡、高血压等一系列疾病。
（2）紫外线。紫外线主要是通过对微生物（细菌、病毒、芽孢等病原体） 的辐射损伤和破坏核酸的功能使微生物致死，从而达到消毒的目的。紫外线照射常用于病房、换药室、治疗室的空气消毒，照射时，由于辐射的光化学反应，臭氧吸收的过多会导致中毒。
1.4心理因素
心理因素主要为精神紧张、疲劳、压力感。由于口腔科工作的特殊性，护士主要进行椅旁护理，每天面对大量的牙病患者咨询、准备器械、材料，穿梭于医生和患者之间，时刻处于紧张状态，极易造成口腔门诊护士的生理、心理疲劳。
2 防护措施
2.1 防止口腔外科门诊病毒交叉感染的措施
（1）加强口腔外科门诊中护士人员的的卫生习惯，保证每位患者都能得到护士人员一次性手套的诊治;（2）严格执行消毒工作，医护人员对相关医疗器械按照规定进行及时消毒，避免病毒的交叉感染; （3）护士人员应主动注射疫苗，提高自身免疫力和对病毒感染的防御能力;（4）及时追踪患者的感染情况，详细询问，进行病毒学检测;（5）进行筛查工作时，尽量避免与患者进行直接接触。
2.2 个人防护
（1）在进行护理操作前后、上下班之前脱隔离衣之后、便前便后等要用流水肥皂认真洗手;（2）使用个人防护用物眼罩、手套、口罩、帽子、隔离衣等用于防止血液或其他污染物接触护士的身体和衣物;（4）预料血液或痰液可能飞溅到操作者的眼和口腔，要戴眼罩和口罩;（3）预料到手要接触病人的血液或污染物时，要戴手套进行，护士手上有伤口时应戴手套。
2.3 其他防护
（1）管理职责中纳入护理人员的职业防护工作，加强宣传，对各种损伤因素及其防护进行培训;（2）设立特定部门进行损伤防护的培训和监督;（3）加强管理和教育;（4）注重提高护士的防护意识;（5）针对易于感染的情况和特殊案例建立并完善操作规程，检查防护措施执行情况;（6）按照规定处置锐器;（7）对于一些特殊情况，如有接触体液时，要带好个人防护用品，如目镜、面罩; （8）护理操作时，应把护理对象作为传染病人看待。
2.4 减少压力的方法
（1）鼓励护士人员参加继续教育学习班及学术会议，通过了解本专业的最新进展来把握国际新动态，掌握新技术;（2）鼓励护士人员进行换位思考，从患者角度和利益出发维护患者权利;（3）努力营造和谐的医疗环境，保持信任，尽最大努力减少医疗纠纷，建立有效的防护机制;（4）提高工作效率，合理安排时间，根据工作特点调整工作顺序;（5）维持良好的心理状态，耐心解答患者提出的问题，恰当处理患者的过激行为;（6）护士人员也应保持良好的人际关系，提高心理适应能力和心理承受能力，顾全大局，维持良好的医患关系，维持良好的职业道德，提高自身的素质和修养，在遇到突况和紧急情况时注意冷静处理，注意利用自己的长处，客服自己的短处，学会控制自己的情绪，减少心理疲劳的发生。
3 结束语
近年来，护士职业性危害逐渐引起人们的重视，其防护工作也已引起国内外同行的普遍关注，口腔外科护士的职业危害因素的防护更为重要。作为口腔外科护士，要具有自我防护意识，避免自身遭受疾病侵袭，减少感染。全面认识职业相关的危害因素，遇到情况后不能消极处理，而是要积极预防，这样才能更全面、更科学。
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