发布时间：2023-09-18 17:19:55
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的重症医学科常见病种样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
关键词 全科医师 临床思维训练 综合模式
中图分类号：G712 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2015）01-0062-03
Study on the training of clinical divergent thinking in general practitioner
QIAN Yiming ， GUO Jian， QIAN Fenghua ， ZHAO Lei ， XIA Yichun， SHEN Mengwen， TANG Jin
（Department of Emergency， Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine， Shanghai 200437， China）
ABSTRACT The characteristics of clinical divergent thinking were summarized， the training pattern for clinical divergent thinking was innovated， the content of courses was regularized and the teaching plan was optimized by analyzing the current situation of training mode for general practitioner. The innovative teaching mode including problem-based learning， scene teaching and mini-CEX were brought into the training of clinical divergent thinking for general practitioner in our department.
KEY WORDS general practitioner; clinical divergent thinking; syntaxic mode
随着我国社会发展和人民生活水平的改善，城乡居民对健康的需求不断提高，加之人口老龄化等问题，对医疗卫生服务提出了新的要求和挑战。国家在“十二五”期间提出了建立健全基本公共服务体系，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标[1]。但多年来，我国基层医疗卫生人才队伍建设相对滞后，与社会发展差距很大，全科医师已成为我国紧缺和急需型人才。大力发展全科医学，建设全科医师队伍，持续为基层社区提供高质量基层医疗卫生服务，已成为深化医疗卫生体制改革和加快医疗卫生模式转变的重要任务。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院作为中西医结合专业和中医专业医师规范化培养基地，重视基层全科医学人才培养，改革和创新全科医学教学模式。本文探讨有关全科医师临床思维训练的培训方法。
对目前全科医师临床培训的思考
全科医师区别于专科医师
全科医师和专科医师有着不同的卫生服务宗旨。全科医师负责健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各种病患的长期照顾，其宗旨是服务于“患者”而不是“疾病”。专科医师负责疾病形成以后一段时期的诊治，其宗旨是将科学对疾病的深入研究应用于临床治疗。如果用金字塔比喻卫生服务，专科医师处于卫生服务金字塔的顶层，处理各个不同专科的重病，往往需要动用昂贵的医疗资源和高新技术，解决少数人的疑难重症。全科医师则处于卫生服务金字塔的底层，处理常见健康问题，利用社区和家庭的卫生资源，以低廉的成本维护大多数民众的健康。因此，全科医师的宗旨是以患者为中心，立足于社区，覆盖防治保健，从生物-心理-社会全方位提供医疗保健服务。
全科医师临床思维的特点
临床思维是临床医师根据患者的临床资料，对疾病的诊断治疗进行全面分析和判断，最后做出正确决策的能力，是一名合格医师所具备的理论联系实际的临床工作能力。全科医师与专科医师有着截然不同的的卫生服务宗旨，其临床思维方法也必然有着自己的特点。全科医师的工作强调持续性、综合性、个体化的医疗保健服务;强调早期发现并处理疾病;强调预防疾病和维护健康;强调在社区对患者进行不间断的管理和服务，并协调利用社区内外其他医疗资源[2]。全科医师临床思维的特点表现在：①社区患者常见病居多，尤其随着老龄化社会的到来，疾病谱多为高血压、糖尿病和冠心病等慢性病，但可能涉及多系统和多因素问题，全科医师应该是社区常见病和多发病的“专家”，而不是单一系统或疾病的专家，需要综合、整体观的临床思维。② 部分患者处于疾病的早期阶段，症状不典型，资料不齐全，尚未开始必要的辅助检查，全科医师在社区、家庭进行疾病的诊断工作有难度，需要有清晰的临床诊断思维。③ 随着社会高速发展，社区患者除了躯体疾病外，尚有很多心理、社会因素，需要生物-心理-社会模式的临床思维。④全科医师负责社区居民健康时期的预防宣教，疾病早期、中期乃至末期患者的长期治疗管理，需要医疗、预防和公共卫生相结合的临床思维。⑤ 全科医师需要具有辨识急症-重症-难症的临床思维能力。
目前全科医师临床思维训练面临的问题
目前，我国医科大学附属医院、三级医院承担住院医师规范化培养工作，本科生毕业后在这些医院接受3年的住院医师规范化培养，全科住院医师没有规范统一的教学内容和模式，往往接受与专科住院医师相同的规范化培训，主要由医疗水平较高的专科主治、主任医师来承担全科医师的教学培训工作[3]。而多年来我国医学教育强调以疾病为中心的专科、专病培养，使得住院医师形成以专科医疗为主体、以疾病为中心的思维方式，加之专科培训老师对全科医师的工作性质不熟悉，对全科医学生的带教较为陌生，在教学中缺乏全科医学的临床思维模式，仅仅把全科医学教学当成临床各科常见病的简单组合， 结果把全科医师培养成专科化的思维方式，而不是全科医学综合观、整体观、医疗与预防相结合、生物-心理-社会模式的临床思维[4]。全科住院医师常出现缺乏健康和疾病整体观、躯体疾病与心理因素相脱节、医疗与预防相脱节等思维现象，这显然与全科医学的教育目标背道而驰。
对全科医师临床思维训练的培训方法
全科医师临床思维训练的切入点
我科一直承担急诊医学教研室的工作，发现急诊医师与全科医师相似之处在于：① 涉及多学科、多系统和多因素的临床问题，要求医师具有综合性、整体性的临床思维。② 患者往往以某种症状就诊，临床资料不完整，医师对疾病的诊断工作有难度，需要清晰的临床诊断思维。③部分患者因心理问题就诊，需要生物-心理-社会模式的临床思维。不同点在于急诊医师专长于急危重症的抢救治疗，掌握气管插管等急救技术、熟悉呼吸机等急救设备，而全科医师面对的是门诊患者。因此，全科医师教学内容应以轻症常见病的临床思维为主，急救技术与设备为辅，并培训全科医师如何辨别患者是否为重症病例，尤其是重症肺炎、上消化道大出血、休克、急性冠脉综合征、急性脑血管意外等急危重症的临床思维能力，这些重症患者如不能紧急转院治疗并协调好转院途中的抢救措施，将严重危及生命。
因此，我们考虑可以借鉴急诊医学的教学经验，针对全科医师的临床思维特点，制定适用于全科医师的临床教学案例，改革全科医学教学模式，将讨论式教学、情景式教学和迷你临床演练评分（mini-CEX）引入全科医师的临床教学中。
全科医师临床思维训练的培训方法
我们改革了传统的教学模式，将讨论式教学、情景式教学和迷你临床演练评估（mini-CEX）引入全科医师临床思维培训中。
讨论式教学是教师根据全科医师的专业方向、知识结构对教学内容进行设计，培养学生的独立思考能力，启发学生发言讨论，学生运用多门相关学科知识进行分析、判断、推理、综合直至得出结论，形成良好的临床思维能力[5]。
情景式教学通过多媒体运用、实物演示、角色扮演、实践操作等手段设计教学情景，将认知与情感、形象思维与抽象思维、教与学巧妙地结合起来，充分发挥学生主动性、创造性，改变了单纯接受知识的被动教育模式，有助于将理论知识和临床思维联系起来，提高学生的临床思维能力。
迷你临床演练评估是美国医学继续教育认证委员会推荐的一种评价住院医师核心临床能力的评估工具[6]。评价项目包括医疗面谈技能、体格检查技能、专业态度、临床判断、沟通技能，组织能效，整体临床胜任能力。主考医师除了观察和评价住院医师的知识、技能、态度外，考核过程主考医师还能给住院医师实时反馈，以考代教，提高全科医师的临床思维水平。急诊教研室对全科住院医师的教学中，每2周安排1次讨论式教学和情景式教学，每次均事先告知学生教学内容，引导学生查阅资料和参考书籍，寻找答案，启发思考，讨论教学和情景教学时发挥学生主动性，积极发言讨论，师生互动，培养全科医师临床思维能力。每月底进行1次迷你临床演练评估，考核和教学功能兼备，弥补传统临床技能考核的不足，及时反馈存在的问题，提高全科住院医师的临床思维能力。
结语
对全科医师的临床思维培训，应熟悉全科医师工作特点和卫生服务宗旨，针对全科医师的临床思维特点，合理安排培训内容，优化课程结构，改革全科医学教学模式，将讨论式教学、情景式教学和迷你临床演练评分引入全科医师临床教学中，探索出一套适用于全科医师临床思维训练的培训方法。
参考文献
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顼志兵， 钱义明， 朱， 等. 讨论式教学模式在急诊医学双语教学中的应用[J]. 医学信息， 2011， 24（20）： 6673-6674.
1.1课题设计实施阶段如前所述，我校近十年来注重医学生的动手能力，充分注意到临床实践与创新思维的结合。研究生课题的实施，培养其实际的动手能力、发现实际问题和解决问题的能力是非常重要的。课题中所涉及的实验方法，有些可能是在基础课程学习中已经学习掌握的，但是，随着医学实验技术的发展，在这个阶段还可能需要重新学习。反复的实验操作技能的训练，在这一阶段显得非常重要。但是在具体的实际操作过程中，可能还会遇到各种意想不到的问题。例如，在细胞培养试验中，学生在预实验的结果非常理想，可是，随着实验的进行经常会遇到诸如：细菌污染、真菌污染，甚至于原因不清的细胞死亡等等。这种时候，医学生不仅仅学会向善于这方面技术的老师、学长请教，而且更要学会怎么利用现有的知识以及网络资源来解决面临的难题，换言之，也就是要学会采用各种方式向各方求助，以期最终解决难题，顺利完成课题设计。
1.2分析、处理实验数据这一阶段，要求研究生具备一定的统计学知识，熟练运用目前常用的医学统计学软件。依据实验结果获得的实验数据，经过缜密的思维，通过正确的统计学方法，精确的统计学分析，最终获得科学、可信的结论。这样的研究论文在这一领域才具有真正的科学价值。这一阶段，由于很多医学生专业的限制，存在一定的难度，学会求助解决问题，切忌蒙混过关，涂改结果。
1.3撰写、研究生学位论文的整理、撰写、发表，是对研究生综合能力的训练。它不仅要求研究生查阅大量的文献，归纳、总结相关研究背景，同时，对实验结果和结论，结合目前的国内外研究现状，提出合理、客观、严谨、科学的解读，是对其思维逻辑性的训练。最后，要完成好这一步，还需要研究生具有一定的文字、绘图等等基本的写作功底，才能达到条理清晰，语言流畅，图文并茂等科技论文的写作规范，也是对其科研论文书写的基本训练。
2临床工作能力的培养
医学是一种注重实践的科学，面对的是形形人群，表现各异的疾病状态，因此，这一现状，也要求医学研究生必须具备较高的临床实际工作能力，才能够独立解决临床实际工作中所面临的各种疑难、复杂问题，才能够做出正确的判断，及时做出相应的处理。尤其是心内科、急诊科、重症医学科等学科的研究生更需要快速、准确的判断。近年来，由于师资力量的减弱，临床技能的培训工作明显下滑。大多数研究生在临床实践中，主要充当了“书记员”的工作，却很少有基本技能培训的机会。因此在临床医学专业学位研究生的培养过程中，需要有较长的临床技能培养时间来提升其实际临床工作能力，需要改善我们的师资环境，提供给医学生们更多的机会来参与实践，期望医学生毕业之时，能够达到独立处理本学科领域内的常见病、多发病、急、危重病人的能力，能够胜任将来所要面对的工作，挽救更多的生命。心血管内科有别于其它学科，病种繁多，危急重症、疑难杂症多，随时有生命危险，因此要求心血管内科医生具备快速、准确诊断、处理急危重症的能力。对于心血管内科研究生，由于其专业学科内容复杂，涉及多个学科，比如：放射科、CT室、数字减影、超声室、心电图室、动态心电图室、介入室以及其他相关的学科，因此在研究生的培养过程中，一定要注意目的明确、计划合理、注重实践、教学相长等。首先，目的是将其培养成一个可以独立处理心内科常见疾病、急、危重疾病的合格医生；其次，保证充足的临床实践的时间。需要保证其至少有1年的时间去接受系统的临床工作的培训，培养独立处理医疗问题的能力，并且进行临床工作经验积累。最后，教学的方式、方法也应该改进。导师应采取多样化的教学方式，比如PBL（problem-basedlearning，PBL）、CBL（case-basedlearning，CBL）、网络数据学习（E-learning）以及循证医学等多种方法[6-8]相结合的方式，培养研究生的基本技能。同时，心内科研究生还需要在心内科相关功能科室轮转：心电图室、心脏电生理室、心脏导管室、心脏超声室。熟悉心血管疾病在相关领域中的基础知识，为疾病的诊断和治疗奠定基础。在心内科临床学习中，积极参与临床工作，比如门诊，病房值班，在这一过程中，直接面对工作中的问题，独立思考，对培养研究生的实际工作能力具有非常重要的意义。
3建立导师组培养模式指导研究生
随着信息化的发展，知识更新的速度非常快，大量的庞杂信息的出现，没有哪一位导师可以做到“有问必答”。因此，借鉴美国的“学科本位制”、德国的“导师本位制”及研究型大学科学院的“学校本位制”，如果将具有不同特长的导师们联合起来，形成研究生导师组，这样以来导师之间各有所长，可以充分发挥各位导师的特长，而对于研究生本人则不论在临床，还是科研方面都将会得到最大的收益[9]。因此，改革研究生导师队伍的组成模式，充分发挥不同领域、不同年龄的导师组的优势，使研究生能够从多位导师获益，进而拓展了知识，增强了更新的知识能力。开展教学系列活动，加强教师队伍建设，改革教学方法，提高导师的教学水平。导师不仅应精通专业知识，而且要掌握相关的教育教学方法。采用多种方式、方法，比如PBL、CBL、网络数据以及循证医学，发挥导师的导向功能，改变以往的单向灌输为双向互动，充分调动学生的积极性，改被动学习为主动求知，探索问题。另外，通过在临床教学实践中，间接的病例复习、典型病案讨论等方式指导，使研究生在医疗实践中，不断将所学的基础知识与临床实践相结合，逐渐积累临床经验，以期最终能够独立工作。最后，新知识的传播也是导师的责任和义务。学术研究交流活动以及研究平台的建立是影响导师带教能力的重要因素。
医学模拟教学(Simulation based medical education，SBME)是利用模拟技术，通过标准化患者、临床操作模型、典型病例诊治情景模仿的有机结合，创造出高仿真模拟患者和模拟临床场景，代替真实患者进行临床教学和实践的教学方法[1]。由于其具有很高的可重复性、训练内容真实性和规范性、成本低耗性等优点，在帮助医学生掌握基本操作规范等方面具有其独特优势，并且能够弥补缺少教学病种、缺少诊疗操作例数等诸多不足，提高医学生的临床操作能力和综合处理能力[2，3]，目前已经在临床教学过程中得到了广泛的应用，其中以模拟人为主的教学模式更是受到了医学教育界的广泛认可，第一款具有"生理驱动功能"的模拟人HPS((Humanpatientsimulator)，诞生于上世纪90年代[4]，正式拉开了医学模拟技术高速发展的序幕。本文对以模拟人为主的模拟教学在全科医学专业研究生教学中的应用做一综述。
1医学模拟教学的概念
医学模拟教学由最初的粘土和石头制作的简单模型发展到现代高科技模拟人，特别是计算机技术在模拟人中的应用，为模拟教学带来了革命性的进步。目前医学模拟教学的形式多样，有仿真模拟人、局部技能训练模型、计算机交互模拟系统、虚拟训练系统、模拟病房、模拟手术式等[5]。全科医学自引入我国大陆的时间仅仅20余年，全科医学教育也处于发展阶段，缺乏系统性、完善的教育体系[6]。关于全科医学教育的探索在持续进行着，其中就包括在全科医学教育中应用模拟人教学的探索[7，8]。
2医学模拟教学的优点
2.1可及性、可重复性由于医学生扩招，使得临床教学资源相对紧缺，加之一些疾病发病率低，无法满足教学需要，同时由于患者维权意识的增强、医学伦理学的发展，不允许医学生在患者身上进行风险性的有创操作。而模拟教学可以为医学生提供各种临床表现和操作背景，包括一些不典型病例、罕见疾病、危急情况甚至危象，有助于全面提高医学生的临床操作能力和综合处理能力。
2.2安全性医疗操作都具有一定的风险性，而医学生未熟悉并熟练掌握的技能直接在病患身上进行操作将增加临床风险。医学伦理学要求提高医生或医学生技术水平不能以经验不足伤害患者为代价[9]。模拟教学避免直接作用于患者，可以不受时间及空间的限制，没有压力地进行练习，避免增加临床风险，符合伦理学要求。
2.3多维性医学模拟教学的手段多样，可以培养医学生临床操作能力、临床思维能力、人文关怀及沟通能力等多方面的能力[5]。徐学虎等发现，医学模拟组学员的徒手心肺复苏、胸腹腔穿刺、呼吸机使用3项成绩优于传统授课组学员。全科医学属于医学二级学科，临床思维也有着和其他学科不同的特点。李菲卡等[10]运用DxR Clinician软件来评估全科住院医师的诊断表现、临床思维、病例处置等能力，在全科医学领域应用模拟教学做了很好的探索。
2.4团队合作临床上，治疗时特别是在急救时，通常需要多人协作，而不是一个人单独完成。模拟教学的培训方式，参与的学生各司其职，有利于培养团队能力和团队协作精神[11]。
3全科医学教学领域应用模拟人教学的意义
全科医学是面向个人、社区和家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容为一体的综合性临床二级学科，在研究生培养上与专科研究生有很多不同。①专科研究生的培训内容主要是专科知识和技能，只需要在二级学科内部进行轮转，而全科医学专业研究生要参加包括内科学、外科学、妇产科学、儿科学、精神病与精神卫生学等主要临床科室的诊疗工作，临床实践的总计培训时间为27个月。在短暂的时间内学习各个临床专科的知识和临床技能，必然给全科专业研究生的培养提出了更高的要求和挑战。②二者教学重点不同，由于全科医学服务的特殊性和分级诊疗对于不同级别医院职能的定位，全科专业研究生在临床基本知识和基本技能进一步提高的同时，应着重强调常见病、多发病、疑难危重病例的基本知识，不应过分强调或学习专科基本技术如气管镜、胃镜等，同时也不应过多学习危重急症的处理[12]。③目前三甲医院住院患者以急危重症和疑难病例为主，而全科医生在社区的工作主要以常见病、多发病、慢性病为主，导致在主要在三甲医院学习和轮转的全科专业研究生必然面临着培训内容与以后工作重点不同的问题。 为了解决以上问题，我们应用模拟人教学手段进行了相关探索。首都医科大学附属北京天坛医院是卫计委全科医师规范化培训基地，是首都医科大学全科医学专业硕士研究生和博士研究生培养点，得到卫计委资助并购置了先进的全科医学教学设备，包括全科医师培训中心服务器、全科医师临床思维训练系统、内科技能训练Step-By-Step指导系统、开放式诊断学教学系统、临床心电图诊断及考核系统、智能化医学综合模型系统、QCPR复苏安妮、全功能诊疗穿刺术模拟病人等模拟教学设备，可以实现系统查体、物理诊断、检查及检验结果判读、诊断及鉴别诊断、病人宣教、各种临床操作等诸多能力的训练。如全科医师培训中心服务器是全科医师临床思维训练软件专用服务器，既可以作为全科医师训练信息记录服务器，也是全科医师技能训练Step-By-Step指导系统中心服务器。心电图诊断系统、内科技能训练以及CPR复苏安妮等在研究生教学环节的引入，很好的解决了临床病例不足、操作机会少的问题，使研究生能够得到充分的操作实践机会，教师能够在模拟状态下进行针对性的训练，并对教学效果进行实时评定。
4未来发展方向
从我们的实践中也暴露了模拟人教学的一些问题：①病例数不足：模拟教学可给学生提供现有的病例，但目前成形的病例远不能满足临床教学的需求，需要编辑更多的本土化的新病例;②重视不足：模拟人教学成本高、投入大、周期长，需要专业的设备及教师，进行教学理念、流程以及整个系统的更新，加大投入，充分调动老师和学生的积极性;③必须与临床实践相结合，作为临床训练的重要补充而存在，避免长期应用模拟教学导致的学生爱伤观念淡化，以追求速度和标准为目标，养成简单的思维模式。医学模拟中心的建立仅仅是搭建了一个高水平的临床技能培训平台，建立新的课程体系和教学内容改革才是进行模拟教学改革的核心。
综上所述，应用模拟人进行的医学模拟教学是当今医学教育中的重要手段，已经在急诊、麻醉等专业进行探索和应用，在全科医学研究生教学方面也具有重要的作用，应进一步对模拟人课程体系、教学内容等进行研究和探索，让模拟人教学能够发挥更大的作用。
【关键词】 昏迷；院前
昏迷是院前疾病的常见病种， 涉及多学科的一系列疾病， 同时患者本身不能提供详细病史， 这给院前急救医生做出正确诊断及救治措施增加困难。本文对83例院前昏迷病例进行分析， 以提高对昏迷患者的院前救治水平。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本中心2008年1月～2012年12月共救治昏迷患者83例， 均为内科患者， 按格拉斯哥昏迷评分量表评分， 3～8分入选。其中男性病例48例， 女性35例， 年龄16～86岁， 平均62.7岁。急救半径1～5 km， 到达2～5 min。现场急救4～9 min。途中救护2～8 min。
1. 2 现场急救措施 根据患者的症状和体征及简单检查， 立即进行救治， 稳定病情。①开放气道， 呕吐者清除口腔内分泌物， 头部偏向一侧，常规给氧。②监测呼吸、心率、血压及血氧饱和度， 常规检测血糖。③建立静脉通道， 对因对症治疗。有神经科定位体征及颅内高压征象者予快速输入20%甘露醇， 以便尽快脱水降颅压。低血糖者予50%葡萄糖静注。④有呼吸心跳停止者给予现场心肺复苏， 气管插管并使用呼吸机及电除颤（室颤患者）。
2 结果
对每一个昏迷患者进行格拉斯哥昏迷评分， 急救医生在现场评分一次， 送到急诊室再评分一次， 两次评分进行对比， 分数升高视为好转， 分数降低视为恶化。经院前急救后好转19例（22.9%）， 稳定46例（55.4%）， 恶化13例（15.6%），死亡5例（6%）。
3 讨论
院前昏迷患者的诊治中， 判定昏迷的病因是关键， 所以急诊医生的临床经验非常重要， 依据昏迷患者的症状和体征及简单检查， 判定患者昏迷原因， 给予针对性治疗。
从本组的资料上看， 昏迷的主要病因以神经系统疾病最为多见（30.8%）绝大部分为脑出血及重症蛛网膜下腔出血， 少数为脑干梗塞。随着近年人们生活水平的不断提高， 脑血管疾病的发病率不断上升， 已经成为常见急危重症之一。代谢性疾病占第二位（20.2%）低血糖是院前昏迷的常见原因。由于滥用降糖药物， 低血糖昏迷比例明显偏高， 而且往往没有明确糖尿病及降糖药物使用史。若低血糖较重且持续时间超过6 h， 即使血糖恢复正常， 最终仍会造成脑组织的严重或不可逆的损害， 抢救不及时甚至可致死亡[1]。急救中常规检测血糖有助于避免误诊漏诊。中毒及理化因素所占比重较少， 抢救急性中毒的原则是当毒物不明时以对症为先和早期器官功能支持为主 [2]。心源性所致的昏迷少见， 一旦出现往往病情严重， 以猝死为多见， 需要现场心肺复苏， 电除颤（室颤时）。
昏迷的院前急救是对症处理为主， 主要目的是在短时间内保全患者生命， 降低院前患者的病死率[3]。昏迷的院前急救的三个环节：现场急救， 转运途中救护， 院内急诊救治。使患者快速安全的入院接受进一步治疗。院前急救是重中之重， 是基础和根本， 早期诊断， 及时抢救， 快速联系， 为抢救患者的生命争取时间。本组经院前救治后， 患者好转19例， 稳定46例， 占所有患者的78.3%。证明正确的院前处理是非常有效的。
总之， 总结提高对昏迷患者病因的认识， 正确判断引起昏迷的致病因素， 给予针对性处置， 对于挽救患者生命， 提高患者的生存质量有重大意义。
参考文献
[1] 解伟荣.低血糖脑病36例临床分析.中国煤炭工业医学杂志， 2011， 14（8）：1139-1140.
关键词：急诊 健康教育 需求 调查
中图分类号：473 文献标识码：B 文章编号：1729-2190（2007）12-0125-02
急诊护理工作最大的特点是“急”，表现为发病急、处置急，工作核心是“救”，即有效的抢救，这种情况导致急诊医护人员往往只重视病人的生命急救，而误认为急诊病人对健康教育的需求程度低，从而防碍了急诊病人健康教育的开展。在目前推行以病人为中心的整体护理模式中,病人健康教育作为医院内实施健康教育的一种方式和整体护理的一个重要组成部分.越来越受到重视，健康教育作为急诊病人实施整体护理的重要手段也为急诊护士所认识，但如何针对急诊病人病种复杂、病情危急和护理工作繁忙的特点，在与病人接触的有限时间内提供有效的健康教育是值得探讨的问题。以指导急诊病人健康教育的开展。
1 对象与方法
采用单纯随机抽查对88例愿意合作，能表达自己感受的病人，在进行急诊处置后现场询问填写调查表，由调查人向调查对象介绍调查目的和要求后，由病人自己填写。
2 结果
2.1 一般情况统计
所调查的88例急诊病人中，男性40例。占45%女，女性48例，占55%，年龄10～75岁。小学文化32例，初中文化28例，高中文化22例，中专文化6例。
2.2 对健康教育需求程度的确调查，结果见表1
3 讨论
3.1 充分发挥护理人员的主观能动性
健康教育是现代医学发展的必然趋势，随着医学模式的转变，医院服务功能的扩大和人民群众对医疗保健需求的不断增加，但急诊科作为一个特殊的科室，因病人流动大，停流时间较短，急诊护理人员的精力主要放在危重病人的抢救和急诊病人的治疗上，而误认为急诊病人对健康教育的需求程度低，从而防碍了急诊病人健康教育的开展。通过对88例急诊病人健康教育需求调查提示，健康教育为急诊病人所需要，在教育内容需求上与住院病人有所不同。
3.2 急诊病人疾病知识需求的广泛性
急诊病人起病急、病情重、病人普遍存在急躁、忧虑、恐惧心理，从表中1---8项可以了解到，病人除了需要认识疾病的急救常识及疾病诊治过程中注意事项外，还迫切希望了解认识急诊常见病多发病发病原因及急诊发生哪些情况应及时就医和预防相关疾病复发的指导。这是由于突然发病激发了病人学习急诊相关疾病知识的欲望，以提高自我保健能力，减少疾病发生或避免慢性疾病的反复急性发作。因此，要求急诊护士在为病人进行各种治疗护理过程中，随机地针对病人的病情，利用通俗的语言向病人及家属讲解急诊常见疾病的病因，急救常识，疾病诊治过程中的注意事项，预防疾病复发的知识，是急诊病人健康教育的重要内容。
3.3 非疾病知识信息需求低，从表中9―11项可以看出，急诊病人需要了解当班医生护士姓名，医院有关情况及科室人员结构、发生哪些情况需要呼“120”出诊等信息所占比例相对较低，这也是急诊病人发病急，病情重，急需抢救和处置的特点决定的。病人来到急诊科，病人及家属都迫切希望病人能得到及时救治以缓解病情，而不必了解医生护士姓名及科室人员结构。因此，在对急诊病人进行健康教育时，不能按住院病人健康教育的开始程序进行，但也应在病情得到控制后向病人介绍诊治医生护士及科室技术力量，仪器设备，医院环境，尽快消除陌生感，减少治疗过程中的焦虑、烦躁心理，保持心情愉快，主动配合医生诊治。指导病人如何应用“120”电话。
3.4 我国统一的呼救电话号码是“120”
拨打120是向急救中心呼救最简便快捷的方式。急救中心是24小时服务的，只要是在医院外发生急危重症，随时可以打“120”找急救中心要救护车。急救中心及急救分站所属的救护车服务的重点对象是灾害事故和急危重症。拨打120电话后，首先要把病人当前最危急的病情表现和以前的患病史、给病人服用了什么药等简要地说清。同时应该把患者发病现场的详细地址说清楚，包括街道、小区的标准名称，门牌号或楼号、单元及房间号，而不要说那些含糊不清或不明确的地点。最后要留下电话号码以便急救中心和您再联系。
3.5 努力提高医护人员的自身素质
急诊病人病种较复杂，急诊病人病种涉及学科多，各种急救仪器的增加，高科技治疗手段的开展，药物品种的增多及产品的更新换代，都增加了急诊科护理工作的难度，从表1可以看出，急诊病人除了需要认识疾病的急救常识及疾病诊治过程中注意事项外，还迫切希望了解认识急诊常见病多发病发病原因及急诊发生哪些情况应及时就医和预防相关疾病复发的指导、治疗用药的作用及副作用、合理的饮食及注意事项。这就要求急诊护理具有扎实的文化理论基础，丰富的专业知识，娴熟的操作技能，良好的服务态度，只有这样，才能快捷、准确地对危重病人处置。才能针对病人需求的特点，给病人正确的健康指导，满足急诊病人对疾病知识方面的需求。
3.6 急诊健康教育的必要性
对急诊病人及家属进行健康教育，以提高急诊护理工作的成效，尽快促进急诊病人的心理及行为的健康，应根据急诊科病人多，流动性大，护理人员少，工作量大的特点，边学习，边探索，建立具有急诊护理特色的健康教育模式，使整体护理观念与急诊的具体情况有机地相结合，使之更完善，更符合实际，具有可操作性的特点，使急诊的护理质量得到提高，减少医疗纠纷。
参考文献
关键词：临床医学儿科学说课
中图分类号：G642文献标识码：A文章编号：1672-1578（2020）02-0028-02
说课是在教师对教学大纲、教学目的、课堂设计非常了解的基础上，教师向教学同仁及专家系統地阐述本学科的教学设想及其理论依据，然后由各同仁及专家点评，达到互相交流，共同提高的一种新型教学研究和师资培训的活动，不仅仅是有利于提高课堂教学质量，更有利于青年教师快速成长[1，2]。近年来我校举行了多次说课比赛，收获颇丰，本文以四川卫生康复职业学院临床专业课程——儿科学为例，剖析高职高专临床专业学生的特点及儿科学教学知识结构的特点，针对学生和学科的特点，对教学方法进行构思，将从课程设置、教学内容、学情分析、教学实施、教学质量保障措施、存在问题及改进措施六个方面进行阐述。
1课程设置
1.1课程定位
儿科学是一门研究儿童生长发育、卫生保健及疾病防治的医学科学，既是临床医学专业的核心课程，也是必修课程。该课程开设于大二的第二个学期，是在解剖、病理、生理、诊断学等基础上来学习的课程。旨在让学生熟练掌握儿科疾病的诊治能力，为儿科医疗事业单位培养合格的高素质技能型人才。
1.2课程目标
通过本课程的学习使学生掌握儿科的基本理论知识和技能，从而具备对儿科常见病、多发病的预防及诊治能力，对儿科危急重症处理和转诊能力，开展小儿生长发育宣传，儿童保健指导及健康管理能力，为学生今后全面开展基层社区卫生服务奠定良好基础。同时，培养学生具有良好的职业道德和行为规范。为基层医疗岗位输送具有治病救人、全心全意为人民服务的技能型人才。
1.3课程考核
在设计教学考核方式时应多元化，整个考核过程包括知识与技能、过程与方法、情感态度与价值观等进行全面考核。分为平时成绩，期中考试，技能操作和期末考试四个部分。其中平时成绩（包含出勤、小组讨论学习、翻转课堂、课前提问及作业等）占总评成绩的10%；期中考试（题型多样化、形式多样化）占20%；实践考试（案例分析、技能操作）占30%；期末考试（理论闭卷）占总评成绩的40%。
2教学内容
2.1课程设计理念
本课程设计的理念是以岗位胜任力为导向，以德智体美劳为本，培养技能型、实用型人才为宗旨。教学内容上以“必须、实用”为原则，注重基础理论与临床实践的结合，着重培养学生的临床思维能力及突发应变能力。教学方法多样化，充分利用多媒体、现代信息化教学技术等辅助教学，灵活运用情景模拟教学法、案例分析法、翻转课堂等教学方法，重视实训课、临床见习课的学习。
2.2教材的选用
工欲善其事，必先利其器，教材是教和学的重要依据[3]。本课程选用的教材是人民卫生出版社，2018出版的国家卫生健康委员会“十三五”规划教材、全国高等医药教材建设研究会规划教材、全国高职高专院校教材，由黄华、崔明辰主编。该教材针对临床专业编写，紧贴临床，注重理论与实践结合及内容的新颖性，构层次分明、条理清晰、重难点突出，符合临床医学专业人才培养方案的要求。
2.3教学重难点
根据教学大纲和人才培养方案的要求，本课程以儿科学常见疾病的临床表现、诊断、治疗原则为重难点；疾病的辅助检查及鉴别诊断为本课程熟悉的内容；疾病的病因、发病机制、病理生理及预防为了解的内容。针对重难点，我们采用微课、游戏、图片、结合生活案例等进行讲解。
2.4教学资源
参考教材为王卫平主编的儿科学，申昆玲主编的儿科学等教辅教材。建设儿科学合格课程、精品在线课程，常见儿科病案整理、试题库等教学资源，更新完善对分易、超星学习通等现代信息技术教学资料。
3学情分析
授课对象为三年制大专临床医学专业的学生。首先他们经过高考磨砺后，学习态度非常端正，经过大学一年级基础医学知识的学习，对医学有一定的了解，学生为00后，好奇心较强，喜欢新鲜事物，逻辑思维较强，大部分学生喜欢游戏，喜欢创新冒险，但自主学习能力及积极性差，自我控制力、语言表达能力和沟通能力欠佳，基础知识和专业理论知识相对薄弱，实践能力强，针对学生的这些特点，教师应灵活教学，采用不同的教学方法，提高教学质量的同时更要提高学生的综合能力。
4教学实施
4.1组织教学
课前注意观察学生注意力及情绪。
4.2导入新课
以一则新闻报道吸引学生的注意力，引出本次课程的主题，引发学生思考。
4.3讲授新课
采用讲述法、多媒体辅助、幽默风趣的故事进行讲解。
4.4巩固新课和归纳总结
以典型案例，小组合作形式，就本次课程所学的内容进行总结，将重难点采用联想记忆法、口诀法、对比法等进行梳理记忆。
4.5布置作业
作业为宣传画制作、超星学习通单元检测题、拍视频等。
5教学质量保障措施
5.1师资队伍
担任该课程的授课教师皆为双师型教师，兼职教师为中级以上职称，专职教师为硕士及以上学历。教师结构合理，为保证教学质量，对于青年教师，采用“传帮带”形式，即有经验的老教师指导帮助新教师，定期开展教研活动，集体备课，定期参加教师培训，进修学习等，增强教师的教学能力，专职教师需要到医院参加临床锻炼，避免理论与实践脱节的情况出现。
5.2教师考核
教师定期考核，包括同行评级、督导评价、专家评价、进修培训考核、学生评价、岗位锻炼考核等，针对教师的教学能力及业务水平进行评价。
5.3教学条件
校内实验实训室，学院附属医院及校企合作单位等提供教学设施，便于开展教、学、做一体化的教学，利于学生见习、实习，充分拓展学生的临床思维，为学生顺利进入工作岗位打下坚实的基础。
6存在问题及改进措施
目前课程建设、校企合作、教学资源等方面尚处在尝试阶段，有待进一步完善。现今是信息化时代，我们将不断努力，探索适合时展的新型教学模式，培养出一批批新时代的高素质技能型人才。
参考文献：
[1] 尤洁，王翠，宋飞飞，等.《药物分析》课程说课设计[J].山东化工，2019，48（04）：178-180.
[2] 杜鹃，李艳.《外科护理学》课程说课设计[J].课程教育研究，2019（13）：233-234.
一、 全科医生学产生的背景
随着人口老龄化的进程，老年病、慢性非传染性疾病的防治成为日益迫切的问题；随着医学模式的转变及人人享有卫生保健战略的实施，人们对卫生服务的要求越来越高。随着高科技检测、治疗手段的应用，医疗费用不断上涨，但对改善人类总体健康状况却收效甚微，成本与效益严重失衡；随着医学专科的不断分化，对疑难重症的解决不断有所突破，但医患关系淡漠却成为越来越普遍的问题。在应付这些全球性的挑战方面，全科医疗与全科医生显示出明显的优势，世界全科医生组织著名专家。DICON教授总结说：“任何国家的医疗保健系统若不是以受过良好训练的全科医生为基础，便注定要付出高昂的代价。
二、 全科医生概念及其现状
经全科医学教育培养出来的全科医生将向个人、家庭和社区提供集预防、保健、医疗和康复于一体的连续、方便、及时、有效和经济的、以健康为中心的医疗服务，是与各种专科医疗服务相互配合的，把社会医学、临床医学、预防医学、康复医学、保健医学融为一体的新型医生。全科医生是一类重要的复合型医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢病及健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。其培养目标要求职业操守、人文素养、学科综合、实践能力等多方面素质能力要素有机融合全科医生国内外医疗卫生实践表明，能否培养大批合格的全科医生，建立以全科医生为核心的基层卫生服务团队，提供预防为主、防治结合为特征的基层卫生服务，形成基层首诊、双向转诊、上下协作的医疗卫生服务体系，将直接关系到重大疾病的有效防控、人民群众健康水平的提高和医疗费用的合理控制，真正体现中国特色社会主义卫生事业的公益性。
从2010年起，教育部、卫生部、发改委、财政部等部门实施了农村订单定向免费医学教育，连续3年为中西部乡镇卫生院培养从事全科医疗的本科毕业生。目前，中西部22个省份66所高校已招录免费医学生1万余人，得到社会的广泛认同。承担农村订单定向免费医学教育的高校要深化教育改革，突出临床实践能力的培养，提高免费医学生解决农村常见病、多发病等临床基本诊疗能力。目前，在我国，合格的全科医生十分匮乏，注册全科医疗科的执业医师仅有8万余名，占执业医师总数的4.3%。在重视基层卫生的国家和地区，全科医生一般可占到医师总数的1/3甚至1/2以上。
三、 当前我国全科医学师资队伍建设中存在的问题
由于我国现阶段没有全科医学师资的认证制度，师资队伍管理混乱，各地师资缺乏，师资队伍整体水平、素质不高，尤其是专职师资缺乏，大部分临床兼职师资以及社区基地师资未经过正规的培训，缺乏全科医学教学能力。师资本身存在的问题! 高等医学院校的师资在理论和科研方面具有较大的优势，但对全科医学了解不多，特别是对全科医学临床和社区实践经验缺乏，难以在授课中理论联系实际，不能将实际的案例贯穿在教学中。其次，师资培训中的问题，当前，我国在全科医学发展过程中已认识到师资建设的不足，然而如何建设师资队伍，其中师资队伍的组成、培训方式、培训时间、达到什么样的标准等探讨得还不十分清楚。有些地方急于求成，教师只培训几天或只参加了一两次短期培训即成为师资，这样的师资无法保证教学质量。而且在师资严重不足、质量难以保证的情况下，还有经过培训的全科医学师资流失的现象。据对曾经接受过卫生部全科医学培训中心培训的全科医学师资的问卷调查显示，经过卫生部全科医学师资培训的学员，只有经过培训后仍从事全科医学教学与培训工作。那么如何保证培训质量及培训后的人员不脱离师资岗位是我们需要讨论的问题。最后，其他因素对全科医学师资队伍建设的影响师资建设的问题除本身因素外，国家的政策、环境等都对全科医学师资建设、发展起到一定的制约作用。如现阶段国家在全科医学师资的学历、个人发展等政策上没有一定的优惠，各种待遇不如专科医师的高，而且工作环境、工作条件，尤其是社区基地教师的工作环境较医院条件差，因此大多数医师不愿意做基层师资。同时相对于医师工作来说，如果没有一定的制度对医师的制约，他们更愿意从事医疗工作，而不愿意带教。
【关键词】临床医学；自主学习能力；培养
随着现代医学事业的蓬勃发展，临床医学也抓住了发展契机，收获了巨大的成就。临床医学是门应用型的学科，对学习本专业的学生提出了更高的要求。既要掌握临床医学的基本理论知识，同时也要掌握常见病多发病诊断及处理的临床基本技能，而且还要具备对急、难、重症做出初步诊断、处理的能力。临床医学的教学中，单纯的理论知识传授并不能显著提高学生的临床技能，必须要引导学生主动去探索、发现问题。因此，在临床医学的教学中着力培养学生自主学习的能力就显得尤为迫切和重要。
一、临床医学的概述
临床医学是研究疾病的病因、诊断、治疗和预防的各专业学科的总称，在疾病的科学发现中起着至关重要的作用。它根据病人的临床表现，结合研究疾病的病因、发病机理和病理过程，在此基础上确定诊断，通过治疗和预防的手段，实现消除疾病、减轻病人痛苦，促进人体健康的目的。
与其它的应用学科相比，临床医学的显著特征是其研究对象的未知因素有很多，不只是局限于对已知理论的应用上，同时还需要依据经验在实践中进行“摸索实践”。回顾医学的发展历史，不难发现医学中的许多重大问题，往往是由临床医学提出来的，一切疾病及其规律在活体上的表现即“临床相”，都是依靠临床医学来确认的。在临床医学的实践性很强，在进行“摸索实践”中，能够切实体会并感受到基础理论的不足。
二、临床医学教学中学生自主学习能力的培养策略
1.转变观念，变教学为导学。在传统教学中，教师重视自身的教不重视学生的学、重视学生的统一不重视学生的个性、重视管教学生不注重学生的学习主动性。在现代临床医学教学中要积极转变观念，把学生学习的能动性、自主性和创造性放在中心位置。学生的主体地位和学习的主动性是由教师引导出来的。在临床医学的教学中要突出学生的主体地位，关注学生学习的过程，适时地引导和点拨。同时也要注意到学生的差异性，以发展的眼光看待学生。教师通过转变教学观念、变教学为导学，培养学生对临床医学的认知活动中的自主学习能力。
2.解放学生，还学生学习的主动权。教师是教学的主体，学生是学习的主体，教学工作的本质就是一种交往、沟通与合作的活动，在这个过程中师生两个主体之间通过交流和互动实现共同发展。在临床医学的教学中，教师不要成为牵线木偶，更不能把学生当成被动接受知识的容器，充分解放学生，把学习的主动权交给学生。教师要善于为学生营造出民主化和个性化的学习氛围，通过自由轻松的学习氛围的营造，能够深化学生对所学的知识内容的理解与应用。因此，解放学生，还学生学习的主动权，更有助于提高学生的全面素质能力。
3.激发兴趣，促进学生主动学习。“兴趣是最好的老师”，只有充分激发出学生的学习兴趣和动机，才能促使学生变被动学习为主动探索。临床医学直接接触病人和疾病，与人们的生产和生活息息相关，因此在临床医学的课堂上可以通过设置合理的情境帮助学生理解和应用医学知识。教师可以从学生将来要走向的岗位，根据其所面临的角色设置实践性较强的叙述方式和试验情节，让学生明确方面，带着目的主动去学习。结合生活实践，设置合理的情境，有助于内化和深化学生对医学知识的应用，在实践中也能够使学生充分认识到自主学习的重要性。
4.指导学法，让学生主动学习。达尔文曾经说“最有价值的知识就是关于方法的知识”。临床医学的学科性质和特点也决定了在其教学中要着力指导学生的学习方法，让学生主动去投入到对知识的探索中去。古人也说“授之以鱼，不如授之以渔。”知识内容的传授很重要，但是让学生切实掌握一种有效的学习方法是对教师赐予学生的最要好的装备。有了一套行之有效的学习方法，就是为学生提供了一把开启知识宝库的“金钥匙”。有了这把“金钥匙”，学生才能够积极主动的去挖掘知识的宝库，从而有助于实现教师培养学生自主学习的目的。
5.搭建自主学习的平台，培养临床医学自学能力。临床医学的教学中可以充分结合学科重点的内容开展丰富多样的临床医学课外活动，为学生搭建自主学习的平台，培养学生的自学能力。在这个过程中，教师要让学生明白自学是自主学习而不是自由学习，并且要持之以恒、循序渐进才能凸显出效果。教师可以指导学生阅览有关临床医学的报纸和书籍，或者建议同学利用网络查阅自己感兴趣的医学知识内容，以此拓展学生视野，丰富医学知识，从而延伸学生的自主学习能力的培养。
近年来，随着教育改革的不断推进，教师在教学中越来越重视学生自主学习能力的培养。在临床医学教学中重视学生自主学习的能力的培养，既是医学教学改革的需要，更是提高临床医学教学质量和效果的需要。
参考文献：
[1]孙立新.在医学教学中应注意学生自学能力的培养[J].卫生职业教育，2004，22（24）：59-60.
