发布时间：2023-09-20 16:08:29
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的危重病人护理管理样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
【关键词】规范化护理；肠内营养；并发症
文章编号：1009-5519（2007）07-1056-02中图分类号：R47 文献标识码：B
营养支持治疗在危重病人治疗过程中起到非常重要的作用，能否正常实施直接影响到病人的预后，妨碍肠内营养支持实施的常见原因是肠道并发症，其发生与病人的自身病情及实施者的操作有关。我科于2005年对全体ICU护士进行规范化护理培训，现将培训前后的临床资料分析如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：观察组33例，男22例，女11例，年龄20～80岁，平均53.7岁，为2004年11月～2005年12月住院病人，均实施规范化肠内营养护理。对照组37例，男24例，女13例，年龄12～81岁，平均54.3岁，为2004年1～11月住院病人，仅予常规护理。两组病人均诊断为COPD（慢性阻塞性肺病），重症肺炎以及重度颅脑外伤，采用机械通气，留置胃管。两组在年龄、疾病分类、病情程度、治疗措施方面差异均无显著性。
1.2 方法：营养液均采用荷兰Nutricia公司生产的“能全力”，启封后低温保存，24小时内用完并保持无菌。持续管饲者应用复尔凯800型肠内营养泵。观察组与对照组持续管饲率分别为42.4%与35.1%。
1.3 肠内营养规范化护理培训：内容为理论知识和操作培训，包括肠内营养支持的理论、病人的评估、管饲技术和肠内营养泵的使用。重点是营养液的配制和输注、实施中的护理与监测。培训完毕组织理论和操作考核，制订管饲操作流程与质量标准。培训率达100%，考核掌握率100%。
2 结果（见表1）
3 讨论
3.1 规范化护理培训：目前ICU肠内营养的实施由护士操作，操作的规范与否直接影响治疗效果。从表1中看出，经培训后实施规范化护理，肠内营养胃肠道并发症发生率观察组显著低于对照组。共培训ICU护士15名，培训前理论操作综合成绩81～90分5人，占33.3%，90分以上2人，占13.3%；培训后考核综合成绩90分以上14例，占93.3%；有1名低年资护士考核成绩86分，1周后再次考核成绩90分以上。因此，规范化护理培训对防止肠内营养并发症和提高护士的业务水平有重要作用。
3.2 病人的评估量每4小时1次，可能存在反流误吸的危险者选择经小肠管饲，2次评估胃残液量大于200 ml予停止管饲。评估鼻胃管的插入长度，有无脱出及移位。有1例病人评估存在反流误吸后予选择经鼻肠管管饲后未发生此并发症。
3.3 营养液的配制和输注：能全力启封前后注意无菌原则，余液低温保存。营养液输注温度保持在38～40 ℃，输注速度60～120 ml/h。按24小时所需肠内营养液的总量设置输液泵每小时的输入速度，均匀输注肠内营养液。加强巡视及时识别并排除肠肉营养泵报警，保证营养液按时输完。输注营养液时，遵循浓度从低到高，容量由少到多，速度由慢到快的原则。在持续管饲过程中，每隔4小时常规予温开水20～30 ml冲洗管道，管饲前后冲洗管道。营养泵管每24小时更换1次。规范化培训后掌握好输注营养液时的“三度”，即适宜的浓度、速度及温度[1]，有效地减少腹胀、腹泻、反流和误吸等肠内营养常见并发症的发生。本组出现鼻胃管堵塞4例，经温开水冲洗后通畅。
3.4 并发症的监测：腹胀和腹泻是常见的胃肠道并发症，营养液温度过低、用量过多、输注速度过快、被污染或放置时间过长等原因均能引起。临床上常因腹泻而停止或者放慢营养支持的速度，导致滞留ICU时间延长。通过实施规范化管理，有效地减少了营养液温度过低、用量过多、输注速度过快、被污染或时间过长等因素，大大减少了胃肠道并发症的发生率。观察组出现腹泻3例，经调节能全力输注速度及应用止泻药后缓解。
危重病人由于胃肠动力不足，胃内潴留易致胃内容物的反流。本科对危重病人予半卧位，抬高头位至30～40度，定时评估胃排空情况，对气切套管和插管的低张气囊及时注气，定时检查，以防止反流、误吸等情况[2]。一旦发生误吸出现呼吸困难时应立即停止鼻饲，取右侧卧位，吸出气道内吸入物，并抽出胃内容物，防止进一步反流造成严重的后果。
【关题词】 危重；气管切开；评估；并发症；护理。
气管切开术是抢救危急重症疾病的重要方法之一， 临床中有些病例行气管切开术的风险较大，如颈短肥胖、强迫、肿瘤侵犯颈胸段气管、凝血异常等，并发症发生率高。我们将其称为高危气管切开［1］。对这类高危病人进行术前必要的安全评估，选择恰当的手术方法，再加上术后精心护理，可有效降低手术并发症。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
将2007年7月~2010年7月河南省人民医院老年临床医学部呼吸科危重气管切开病人70例作为研究对象，其中男45例、女25例；年龄55~74岁，中位年龄60.2岁；各类高危气管切开中，颈部巨大肿瘤侵犯颈段气管者10例，颈短肥胖、体重指数大于30kg/m217例，强迫者38例，重症监护病房术后高危病人出现凝血异常和血小板减少者5例。
1.2 方法
对于肿瘤侵犯颈段气管者，术前尽量行急诊CT检查，了解气管受累程度及气管移位情况，以选择适当的方法行气管切开。若手术中气管定位有困难，以喉结和颈正中线作为参考标志，逐层分离，必要时切断并缝扎甲状腺峡部暴露气管前壁。本组4例肿瘤侵犯颈段气管前壁较局限者，先局麻切除肿瘤，再行气管切开；若气管切开术中窒息，立即行环甲膜切开，或横断肿瘤侵犯部气管，在气管断端插入麻醉气管插管，术后再放入常规的气管套管；对于17例颈短肥胖者，术前尽量垫高肩部，使颈段气管拉长，术中尽量用拉钩将气管向上拉；对38例强迫不能平卧者，尽量在备有抢救器械的手术室内进行；对于怀疑有凝血功能异常的5例病人，暂停抗凝治疗，血小板计数少于30000 /uL或(和)出凝血时间延长者，术前输血小板悬液及新鲜血浆补充凝血因子以增强体内自主凝血功能，此类病人手术时要缝扎止血或将造口气管黏膜与皮肤对缝。
2 结果
本组所有病例气管切开手术均完成。其中，6例术中窒息，3例紧急行环甲膜切开，另外3例横断气管前壁后在气管断端插入麻醉气管插管抢救成功；3例术后出现气管造口出血，12h内出血约200mL，反复用凡士林纱条填塞止血无效，打开术野缝扎出血；2例术后第二天逐渐出现颈部、胸前皮下气肿，经皮下排气，气肿消退。
3 安全评估
3.1 气管切开术前首先明确病人能否垫肩平卧头后仰，若病人只能平卧或坐位，不能充分暴露颈部，手术难度增加。若为颈短肥胖者，手术难度和风险更大，此类气管切开必须在备有抢救器械的手术室内进行。
3.2 除非紧急情况必须行血常规和出凝血时间的检查，特别是使用过抗凝剂的病人，以便预测病人出凝血的情况。若出凝血时间大于正常值的10%或血小板计数少于50000/ul，切开气管要慎重［2］。
3.3 对于多次气管切开、肿瘤侵犯颈段气管者，术前尽量行急诊CT检查了解气管的行径、气管的受累程度以及气管的移位情况，以便制订不同的手术方案。
4 术后护理
4.1 术后 术后早期病人一般取侧卧位，以利于气管内分泌物排出，但要经常转动，防止褥疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞［3］。
4.2 一般护理对策：气管切开后，套管通畅与否为治疗的关键。成人一旦切开气管后，因表达能力差不能及时反映病情；小儿若无人照顾，可能由于分泌物或被服将套管堵住，仍有窒息的危险。因此，护士要观察病情变化，床旁备好吸引器、血管钳、氧气、拉钩、光源等急救用品，如有意外应积极处理及抢救，故应由专人护理。室内温度和湿度要适宜，室温保持在22℃左右，相对湿度在80%～90%［4］。天气干燥时室内应多洒水，冬季湿度不足时，室内可使用雾化器，以增加湿度。注意通风换气，保持空气新鲜，在气管套管口处，可用两层无菌湿纱布覆盖，增加吸入空气的湿度保持气管内湿润［5］。
4.3 针对性护理对策：防止气管套管脱出，气管套管可因咳嗽、翻身、套管系带过松而脱出导致呼吸困难，如不及时处理会窒息死亡。在临床护理工作中，发生此类情况后应及时采取相应的护理措施。
4.3.1 套管的长度、弯曲度要选择适当，术前可根据病人的年龄、胖瘦选择适当型号的套管。
4.3.2 注意调整套管系带的松紧，松紧度以带子与颈部间可放入一手指为宜。太松时套管可于咳嗽时脱出切口，太紧时病人不舒适。对于术后皮下出现气肿的病人，气肿消退后带子要及时加紧。
4.3.3 在取出内套管时，左手一定要按住外套管托板。
4.3.4 一旦发生脱管，应沉着冷静，立即采取措施，重新安放气管套管。1周内可用弯止血钳将切口撑开，然后插入合适的气管套管。超过1周者可直接沿窦道插入合适的气管套管。
4.3.5 保持呼吸道通畅吸痰是术后护理的关键，尤其对分泌物阻塞的病人，吸除分泌物是一项主要治疗措施。吸痰注意事项：①吸痰动作要轻柔迅速，以减少对气管壁的损伤。②吸痰时注意无菌操作，操作前洗手，导管严格消毒，一根导管只用1次，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物。③吸痰前应给予高浓度吸氧，使用呼吸机者，需过度通气2～3min，以提高肺泡内氧分压，然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁止将痰管上下提吸。1次吸痰时间不超过15S，尤其是呼吸衰竭病人，较长时间的负压吸引，可引起缺氧、呼吸困难而窒息。如分泌物过多，1次吸不净，应再次行过度换气或深呼吸再吸引。④吸痰管一定要达到气管深度才能启动吸引器，或者启动吸引器时，用手将吸痰管与玻璃接头处反折，使之不漏气，将吸痰管伸入气管达到一定深度时再放开吸痰。⑤吸引负压以6.7kPa（50mmHg）为宜。⑥在吸痰过程中病人常有咳嗽反射，这有利于排痰和痰液的吸出。
4.3.6 清洁内管：气管切开后应每3～4h 清洁内管1次，以免分泌物附着并干涸在套管内管壁，使内管阻塞。但要注意内管脱离外管时间不得过长，以防止痰痂干涸附着在外管上引起呼吸困难。
4.4 预防感染的方法：①病室的台面、地面每天用“84”消毒液擦拭1～2次。②操作前后彻底清洗双手，严格无菌操作，吸痰时戴无菌手套，每次吸痰用1根一次性吸痰管，先吸进气道内的痰液，再吸出口腔、鼻腔内的痰液及分泌物。③保持喉垫局部清洁，每天更换1～2次，分泌物多时应随时更换。同时观察切口局部皮肤有无红肿、渗液及渗血等。④定期行空气培养及管道的细菌培养。
总之，护理人员要充分认识各种高危气管切开病例的临床特殊性，不仅要掌握气管切开后的常规护理，而且要了解掌握气管切开病人的意外情况及处理，对降低手术并发症，提高生存率与生存质量具有重要意义。
参考文献
［1］ 吴在德.外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2002.
［2］ 佟凯.气管切开的适应症与手术时机的选择［J］.中级医刊，1997，32（5）：1.
［3］ 郭桂芳，姚兰.外科护理学［M］.北京：北京医科大学出版社，2001.
关键词：纤维支气管镜灌洗吸痰术；重症肺炎病人；护理
中图分类号：R563.1 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）7-148-01
全球三大高死亡率的疾病分别是肿瘤、心血管疾病和肺炎。而重症肺炎发病速度快、急救成功率低、死亡率高的特点，成为本院临床研究中的重点。并且在治疗上花费较大，容易使患者心理上产生不良因素。2011年12月到2012年12月我院收治的60例重症肺炎患者，在传统的机械通气和气管插管治疗基础上，采用了纤维支气管镜灌洗吸痰术进行治疗。同时加强对患者手术前、手术后的护理工作，病人病情都很快得到好转出院。现将我院对重症肺炎患者的护理工作总结如下。
1 资料和方法
1.1一般资料
60例重症肺炎患者于2011年12月到2012年12月收入到我院治疗，其中有30例患者是均因“咳痰、咳嗽，发绀伴喘息”，诊断为重症肺炎[1]。体温在36.7-37.8度之间，脉搏平均每分钟在120到126次之间，呼吸平均每分钟30到36次之间，平均血压155/85mmHg到165/95mmHg之间。60%患者出现意识恍惚、反应力差的现象，85%患者咳嗽中伴有大量的黄浓痰、呼吸急促、喘息严重，同时还有60%的患者出现半身瘫痪、失语等现象。85%的患者双肺出现感染较为严重，肺部纹理多且粗的现象，I型呼吸系统出现衰竭、碱中毒。
1.2 一般方法
1.2.1 手术前心理护理
纤维支气管镜检查时，需要病人及家属的配合，但是患者家属缺乏对于纤维支气管镜的相关知识，容易出现不安、焦虑的情绪。所以为了配合病人治疗，手术前对病人及家属的安抚工作极其重要。我院在心理护理上采取了一对一的指导方式，向患者及家属介绍进行纤维支气管镜的目的、手术过程以及手术前家属需要注意的事项。同时还要让患者及家属了解进行纤维支气管镜检查术的必要性、安全性，为患者建立战胜疾病的信心，缓解病人的心理压力，稳定情绪，从而才能积极的配合医护人员的工作，完成诊疗工作。
1.2.2 手术前常规准备
在进行纤维支气管镜检查术前四个小时不能进食、进水，手术前三十分钟向患者注射0.5毫克的阿托品。在手术前将抢救用品准备好，避免手术中出现突发现象而手忙脚乱。手术前需要准备好的设备有，纤维支气管镜、除颤仪、心电监护仪、吸痰器、气管插管等。同时，还要检查各种仪器在手术中是否能处于正常工作状态。手术前需要准备急救药品以及肾上腺素等。手术前将氧气流量调至7升每分钟到9升没分钟，向患者做出必要的解释工作，消除病人在手术前的心理负担。
1.2.3 手术中护理
病人在手术中，在病人颈部、肩部下放置一个软枕，目的是为了打开病人的气道，使得病人吸氧达到每分钟7升到9升，同时护士要对心率、呼吸、和血氧饱和度等数据进行记录和监护。按照医生的要求将纤维支气管镜从病人的口或鼻中插入，吸净气管内的分泌物，使患者在手术中保持呼吸道通畅。
1.2.4 术后护理
做完纤维支气管镜后，为病患擦干净口鼻周围分泌物，同时做好后期的护理工作。病人在手术后的三个小时内不能进食、进水，观察并记录患者有无出现大量咳血、气胸等症状。同时告知患者家属在做完纤维支气管手术后常出现的一些现象，安抚家属情绪。
2.结论
在这30名患者中，有60%的患者伴有糖尿病、高血压的病史，30%的患者伴有脑卒中，10%的患者伴有帕金森综合症病史。入院后有30例重症肺炎患者采取抗感染、化痰、机械通气治疗，但治疗效果并不明显。所以30例患者在基础的治疗上，才用了纤维支气管镜灌洗，每天局部给药1次，效果比较明显。肺炎重症患者平均在治疗后的12天病情出现好转，康复出院。比较手术前、手术后病人的基本情况，差异均有统计学意义（P
3 讨论
在我院ICU监护室重症肺炎患者在临床药物治疗中，多采用抗感染、机械通气、气管插管、化痰等方法治疗。但传统的方法在治疗中，并没有取得较好的疗效。目前在治疗重症肺炎患者采用纤维支气管镜灌洗吸痰术改善患者换气、通气功能，已经有了明显的效果。因此，重症肺炎患者在基础的治疗上采取纤维支气管镜手术，已成为临床诊断和治疗中重要的方法，也是一项安全性较高的诊疗技术，对患者的创伤性较小。重复操作性和可控性较强[2]。纤维支气管镜灌洗吸痰术在治疗中，能够彻底清除患者气管中的分泌物，解决患者气道堵塞的现象，同时还能有效地改善通气换气功能。只有做好手术前每一个阶段的护理工作，才能够准确的获取病原治疗，有利于今后的临床治疗。手术前做好充分的准备，手术中积极配合医生以及做好对仪器的检测，术后良好的护理。才能帮助患者快速恢复，减轻患者经济负担，同时还能大大降低重症肺炎患者的死亡率。综上所述，目前在重症肺炎患者中，采用纤维支气管镜灌洗治疗已经取得了明显的效果，有利于往后的临床工作的顺利进行[3]。
参考文献：
[1]夏周萍.1例重症肺炎病人行纤维支气管镜灌洗吸痰术的护理[J].全科护理， 2013，11（10）：958-959.
【关键词】 连续性血液净化；重危病人；护理
连续性血液净化，是目前临床上一种新的生命支持技术。它可清除血液中的中、小分子物质、超滤清除体内过多水分，对各种炎症介质的清除作用已在许多研究中得以证实［1］，已成为急救医学的重要部分，对降低重危患者的死亡率有重要意义。现将我们对21例重危病人应用连续性血液净化治疗救治过程中的观察与护理报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 共21例患者，为我院各科住院重危病人，男性16例，女性5例，年龄20～53岁。
1.2 方法 采用Seldinger技术，行中心静脉置管建立血管通路，其中行颈内静脉置管14例，股静脉置管7例，使用费森尤斯4008-S机器，聚砜膜AV600S滤器，面积1.3m2～1.4m2，置换液根据患者病情由我院自行配制，流量为2000～4000ml/h，血流量200～300ml/min，采用低分子肝素（速避凝）抗凝，有出血倾向或出血时，尽量少用或停用。肝素用法：首剂用量2000u，速避凝0.4ml（4100u）+生理盐水9.6ml，4小时后每小时1ml，治疗至少持续84小时，最长达20天。
2 结果
21例患者中18例好转，3例因放弃治疗而终止连续性血液净化治疗，18例患者在经连续性血液净化治疗8～24小时后，患者生命体征趋于平稳，血液动力学稳定，意识状态明显改善，患者自觉症状有所好转，肾功能逐渐恢复正常。
3 治疗前的准备
3.1 环境准备 要求病室内宽敞整洁，以保证医护人员有充足的空间进行监护和治疗。准备好多功能心电监护仪，备齐各种急救药（物）品，并使之处于良好状态，以便及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。病室内禁止无关人员进入，每天定时用紫外线消毒，进入病室需戴帽子、口罩。
3.2 患者及其家属的准备 由于患者病情危重，病情发展较快，随时可能发生意外，连接多功能心电监护仪，随时观察与记录生命体征的变化。在行连续性血液净化治疗前，医师应用通俗易懂的讲解向患者（如意识清楚）及其家属告之连续性血液净化治疗的重要性、必要性和存在的风险，并取得知情同意书。
3.3 护士的准备 行连续性血液净化治疗时，操作内容及观察、记录指标较多，要求护士对机器性能及各种参数都应非常熟悉，能处理简单的机器故障，要安排具有良好的职业道德和工作责任心、经验丰富的护士进行连续性血液净化治疗。
4 护理
4.1 严密观察生命体征 连续性血液净化治疗过程中，应密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度，持续心电监护，及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。
4.2 监测血电解质及肾功能 电解质的测定可以提示患者的电解质情况，血尿素氮及肌酐的变化可以反映肾功能的好坏。配制置换液时，必须严格遵医嘱加入钾、钠、钙、镁等电解质，严格执行查对制度，无误后方可用于病人。治疗过程中，还应定期监测患者内环境状况，根据检测结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证患者内环境稳定。
4.3 血管通路的管理 维持血管通路的通畅是保证连续性血液净化治疗有效运转的最基本要求。本组病例治疗期间，保证了双腔静脉置管、血液管路的固定通畅，无脱落、打折、贴壁、漏血等发生；置管口局部敷料清洁、干燥；潮湿、污染时，及时予以换药，减少感染机会。还应注意观察局部有无渗血、渗液、红肿等。导管使用前常规消毒铺巾，抽出上次封管的肝素弃去，确定导管内无血栓且血流通畅后方可行连续性血液净化治疗，取下的肝素帽消毒备用。
4.4 做好基础护理 本组病例病情危重，连续性血液净化治疗时间长，患者活动受限，生活不能自理，应做好口腔、皮肤等基础护理。在做基础护理时，动作应轻柔、仔细，防止各种管路的脱落、扭曲；注意观察牙龈有无出血，各种穿刺部位有无渗血；保持床单位整洁、干燥，睡气垫床，防止皮肤压伤；病室每天定时通风，并以紫外线消毒2次/日。
4.5 并发症的观察与预防
4.5.1 出血 连续性血液净化治疗中抗凝剂的应用使出血危险明显增加或加重出血。因此，应注意观察引流液、大便、创口、牙龈等的出血情况，并做好记录，及早发现，及时调整抗凝剂的使用或使用无肝素技术，以避免出现由此引起的严重并发症。
4.5.2 凝血 本组病例在行连续性血液净化治疗时肝素用量少甚至无肝素，治疗时间长，极易发生体外凝血。为此，在行连续性血液净化治疗之前以肝素盐水浸泡滤器及管路30分钟后以生理盐水冲净肝素后方开始连续性血液净化治疗，且在治疗过程中保持血流量充足、血循环管路通畅，可有效减少或避免体外凝血。同时应密切监测静脉压（VP）、跨膜压（TMP）值及波动范围，并做好记录，以便及时采取处理措施。如有严重凝血时，应更换滤器及血液管路。
4.5.3 感染 本组病例病情危重，抵抗力低下，加之各种侵入性的检查、治疗，细菌极易侵入、繁殖，从而引起感染，。因此，在进行各项护理技术操作时，都应严格执行无菌技术操作原则。如，在配液过程中，应注意各个环节，减少致热反应的发生；做好留置置管的护理，防止医源性感染。本组病例均未因医护人员的操作不当而发生感染。
4.6 做好记录和计算 连续性血液净化治疗过程中液体平衡的管理、生命体征的变化都至关重要。虽然我们所用的机器能使大部分液体平衡得以控制，但仍必须要求护理人员准确记录、统计各种出入量数据，生命体征及病情变化，为设定机器参数、临床治疗提供依据。要求将各种出入量、生命体征、病情，随时记录于制式的表格上，每班进行小结，24小时进行总结，做好交接班，为临床治疗提供准确的液体平衡数据。
本院地处太行山区，是一所三级乙等妇幼保健院，担负着本地区320万人口的妇女、儿童医疗保健任务。全院共有妇科、产科、儿科、新生儿科、小儿外科等6个临床科室，2007年度全院出院病人数7 700人次，其中危重病人抢救320人次，占出院病人的4.2 %(320/7 700)，抢救成功率94.7 %(303/320)。本资料对本院产科100例危重病人、新生儿科182例危重病人的发生年龄、孕周及疾病分类进行分析。
对象与方法
1.对象：本院2007年1月1日～2007年12月31日产科及新生儿科院内危重病人及死亡病人。孕产妇2 346例，其中危重病人抢救100例，孕产妇危重病人占孕产妇比例为4.3 %;危重病人年龄20～35岁，平均年龄28.1岁。新生儿科住院患儿758例，其中危重病人抢救182例，新生儿危重病人占新生儿科住院患儿比例的24.0 %;危重患儿从出生1 min～28 d，平均年龄6.9 d。
2. 资料收集方法：根据产科、新生儿科出入院登记簿、妇幼信息系统孕产妇保健情况调查报表、5岁以下儿童保健情况调查报表、查阅医院信息系统数据。
3.危重病人的定义：产后24 h出血500 ml、重度子痫前期、胎盘早剥伴出血、羊水栓塞、产时合并心功能衰竭、呼吸功能衰竭、多脏器功能衰竭、妊娠合并高血压疾病(重度子痫前期)、存在内科合并症(妊娠合并严重心、肝、肺、肾疾病等)的孕产妇为产科危重病人 ;新生儿重度窒息、极低体重儿(体重小于1 500 g)、早产儿伴呼吸功能衰竭、早产儿伴心功能衰竭、新生儿严重的先天性疾病及新生儿的其它疾病伴呼吸功能衰竭为新生儿危重病人。
结果
1.抢救结果：产科抢救人次占全院抢救人次的31.25 %(100/320)，抢救成功率99.0 %(99/100)，其中1名产妇因羊水栓塞抢救无效死亡。孕产妇本院内死亡比例为4/万(1/ 2 346);新生儿科抢救人次占全院抢救人次的56.9 %(182/320)，新生儿抢救成功比例95.6 %(174/182)，抢救失败占4.4 %(8/182)。8例抢救失败的新生儿中4例新生儿先天畸形、1例新生儿重度窒息、1例新生儿败血症、多脏器功能衰竭，上述6例患儿家属放弃治疗自行出院，通过妇幼卫生信息网对上述抢救不成功，家长放弃治疗自行出院患儿进行追踪，出院5 d内死亡)，2例因出生极低体重(出生体重1 445 g、1 169 g)因呼吸衰竭死于本院。新生儿本院内死亡比例为0.3 %(2/758)。
2.产科危重病人的疾病构成:产科出血、妊娠并发症、妊娠合并症、羊水栓塞分别占产科住院病人的2.1 %(49/2 346)、1.4 %(33/2 346)、0.7 %(17/2 346)、0.04 %(1/2 346);产科出血中因宫缩乏力所占比例最高，妊娠并发症中高血压因素比例最高，妊娠合并症中心脏病所占比例最高，见表1。
3.新生儿危重患者的疾病构成：新生儿科抢救病人中，新生儿重度窒息占的比重最大，其次为早产及出生低体重儿、新生儿吸入性肺炎和新生儿缺血缺氧性脑病，见表2。
4.产科危重病人年龄和孕周构成：产科住院者年龄分布主要在20～30岁阶段，占产科住院病人的86.8 %(2 037/2 346)，孕周主要在39～40周，占产科住院病人的57.2 %(1 341/2 346);危重病人发生比例较高的年龄段为31～34岁，危重病人构成比最高的年龄段为26～30岁，危重病人发生比例最高的孕周均37周，构成比最高的孕周为39周，见表3。表1 产科危重病人疾病构成注：有的危重病人存在1种以上疾病表2 新生儿危重患儿疾病构成
5.危重新生儿日龄及孕周构成：新生儿住院患儿年龄分布有两个高峰期，主要在出生
6.新生儿危重患儿性别构成:新生儿科住院患儿男婴占52.1 %(395/758)，女婴占47.9 %(363/758);新生儿危重患者中男婴占46.7 %(85/182)，女婴占53.3 %(97/182);住院新生儿中男婴危重病人的发生比例为21.5 %(85/395)，女婴危重病人的发生比例为26.7 %(97/363)。新生儿不同性别住院比例和危重儿比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
7.危重病人与地区：产科危重病人中城区为1.4 %(14/1 002)，乡村为6.4 %(86/1 344)，乡村高于城区，差异有统计学意义(χ2=40.42，P
讨论
孕产妇死亡率及婴儿死亡率是标志国家健康水平的两个重要指标。本院新生儿危重抢救成功率95.6 %(174/182)，院内死亡比例为0.3 %(2/758);产科危重病人抢救成功比例99 %(99/100)，孕产妇死亡比例4/万(1/2 346)。本资料对新生儿科和产科危重患者的统计分析了近年来由于产科质量的提高，新生儿抢救设备和水平的提高，使孕产妇死亡和婴儿死亡明显减少。但本资料提示：危重患者仍然是农村高于城市，加强农村孕产妇系统管理和3岁以下儿童系统管理仍是妇幼保健工作的重点。
产科危重患者以26～30岁年龄组构成比例最高，占39 %(39/100)，其次为31～35岁，占32 %(32/100)。新生儿危重患儿以小于7 d患者为多，占61.5 %(112/182)，其中以小于3 d的新生儿构成比例最高，占48.4 %(88/182)。
在新生儿危重患儿中，新生儿重度窒息占到抢救患儿中的38.5 %(70/182)，出生低体重和早产儿占14.8 %(27/182)，其次是吸入性肺炎、新生儿缺血缺氧性脑病、先天性疾患等。7 d以内危重患儿中24 h内的新生儿最多，占29.7 %。由于危重新生儿中窒息占的比例最大，所以提高产儿科医生复苏技术，对提高危重患儿抢救成功率至关重要。在妇幼保健工作中，加强围生期保健管理，普及围生期保健技术，提高对孕妇的监护技术，提高畸形儿孕期检出率，是降低早产儿、畸形儿及低出生体重儿出生的重要途径。危重患儿的地区分布对我们也有极为重要的意义，因为农村患儿多受就医环境、经济状况、交通条件的影响，往往容易延误病情，从而使农村住院新生儿危重病人比例较高。所以，加强农村儿童保健工作，提高农村儿童系统管理率，是妇幼工作者的重要职责。
【关键词】结直肠肿瘤；围手术期；加速康复外科；护理
【中图分类号】R735.7 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0259-01
Colorectal cancer patients to accelerate recovery of perioperative care of surgical treatment effect observed
【Abstract】Objective: To investigate the colorectal cancer patients to accelerate recovery of perioperative surgical nursing clinical effect. Methods: Our hospital from January 2009 to January 2011 were treated 60 patients with cancer of the rectum, in the implementation of accelerated perioperative surgical rehabilitation, parallel comprehensive and holistic nursing intervention, the clinical data were retrospectively analyzed. Results: 60 patients were successfully operated, the average length of stay is 6h. Pulmonary infection in 1 case, wound infection in 1 case, after active treatment, were discharged. Conclusion: Accelerated rehabilitation care emphasize patient before surgery as soon as possible to begin its activities, to reduce muscle strength and lung function due to damage caused by bed rest, make necessary dietary guidance, bowel care, can speed up the rehabilitation of patients, improve the quality of life.
【Key words】colorectal cancer; perioperative; accelerated rehabilitation surgery; care
近年来，社会经济的飞速发展带动了医疗科技的进步，快速康复外科已在世界多个国家广泛应用，缩短了住院时间，取得了较好临床效果，获得了良好的卫生经济学指标。以加速患者康复进程，降低手术治疗对患者造成的应激反应为主要目的。其中，护理是加快康复外科治疗中的关键环节，具有十分重要的临床意义。本次研究选择我院2009年1月至2011年1月收治的对直肠肿瘤患者60例，在围术期实施加速康复外科治疗，并行全面整体的护理干预，就临床资料进行回顾性比较分析，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:本组患者60例，男34例，女26例，年龄41-77岁，平均58.7岁。体重指数BMI（22.45±2.5）kg/m2。均经病理学和结肠镜检查证实，其中乙状结肠癌12例，直肠癌28例，降结肠癌6例，升结肠癌10例，横结肠癌4例。
1.2 护理方法
1.2.1 术前护理 常规做皮试，术前备皮，禁水2h，禁食6h。可于术前2h嘱患者口服5%糖盐水250ml。本组60例患者均不做肠道准备，不放置胃管，导尿管在手术室麻醉后放置。
1.2.2 术后护理:①常规护理：送患者至病房后，就术中用药、患者尿量及出血情况、生命体征与麻醉医师详细交待，行心电监护，给予2-3L/min的吸氧，对生命体征的变化在术后24h做严密观察，患者在术后6-8h若病情平稳，可转为半卧位，对液体的出入量详细记录，使酸碱、水电解质平衡得到维持。②呼吸道护理：术后做好呼吸道感染的防治，雾化吸入在术后第1d开始，2次/d，同时做好交叉感染的防护。协助患者拍背排痰，对有效咳嗽和深呼吸进行指导，促进肺扩张，使痰液顺利排出。③饮食护理：患者转至病房清醒后即鼓励其多次少量的饮水。进水和进食流质在术后第1d至少为1000ml；第2d加至约1500ml，同时可给予半流质饮食。对患者是否有恶心、呕吐、腹胀等情况在术后恢复进食过程中做密切观察，依据患者病情做适当调整。争取正常饮食于第5d恢复，停用静脉补液。④导尿病护理：尿管在术后第1d即常规拔除，以方便患者早期开始活动，但患者为低位直肠癌并有前列腺增生合并时，可将尿管放置的时间适当延长至2-3d。⑤早期术后活动指导：鼓励患者在清醒后主动在床上活动。以促进早期恢复。⑥排便护理：患者为低位直肠癌保肛术后控制随意排便的能力及排便反射在短时间内均呈较差状态，排便次数的增多可使肛周皮肤出现湿疹样变、红肿、糜烂，增加了吻合口瘘的风险，故在术后需加强排便的护理，对肛周皮肤溃疡和肝周炎可采用氧化锌软膏和温水坐浴进行防治，保持干燥，在患者排便后对清洗。患者排便次数每日在6次以上时，可给予易蒙停、思密达药物口服，降低大便次数。同时指导患者行提肛运动，建立定进排便的兴奋性，促使排便功能尽早恢复。
2 结果
本组60例患者均顺利完成手术，平均住院时间为6h。术后肺部感染1例，切口感染1例，经积极处理后，均康复出院。
3 讨论
传统治疗结直肠癌患者的围手术期方案是给予胃管在术前留置，术后禁止饮食，胃管在术后患者排气后再逐渐对饮食恢复，主要为临床医生长期认为术后肠梗阻会因早期进食而加重，严重者可能造成吻合口张力增加，使肠瘘风险加大，故希望留置胃管和禁饮食降低以上风险的发生。但近年来研究表明，择期在腹部手术中留置胃管会加重肺部并发生的发生率，早期恢复进食可缩短住院日，减少感染并发症，吻合口瘘发生率并未增高。故康复外科护理提倡术后尽早恢复饮食，经直肠癌患者不常规放置胃管及肠道准备，加速康复护理强调患者在术前尽早开始活动，降低肌肉强度和肺功能因卧床而引起的损害，行必要的饮食指导、排便护理，可加快患者的康复，提高生存质量。
参考文献
压疮一直是临床护理工作中较为棘手的问题,是临床常见的并发症之一[1]。危重病人长期禁食,恶病质、活动受限,机体消耗大于摄入，全身营养不良,低蛋白水肿,同时抵抗力下降,极易发生疮。一旦发生压疮, 不仅会给病人带来痛苦, 延长康复时间, 严重时可因继发感染引起败血症而危及生命[2], 而且压疮的发生极易引起医疗纠纷[3]。如何降低危重病人难免压疮发生率、提高带入压疮的治愈率, 是护理质控与管理中的一个重要部分。我科从2007 年5月将常规的压疮护理工作扩展到压疮预防的重点环节管理，并纳入我科护理工作的重点之一,我们探讨了一系列预防危重病人压疮发生的重点环节管理措施，经过2年多的临床实施,取得了良好的效果。现介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：2008 年5 月-2010 年5 月，科内压疮预报表17 份，其中男10 例，女7例；年龄28 岁～89 岁，平均68. 6 岁；胃癌6例，结肠癌4例，直肠癌3例，多发性损伤4例，平均卧床21天。
1.2 护理效果：本组17例病人，仅有1 例病人是因多处骨折，双下肢骨折行骨牵引，被动。Braden 评分为6 分,不可避免地发生了压疮,余16例病人出院前均未发生压疮。
2 重点环节管理措施
我院2003年已规范了压疮的管理流程，我科除了严格按医院的管理流程进行压疮护理外，还着重强化以下几个环节的管理。
2.1 规范全体护理人员压疮防护知识，提高压疮预防的意识:我科年轻护士多，轮转实习护士多。针对护士年轻化,经验不足等特点,我们特别加强了科内护理人员的培训工作,由护士长负责,对全科护士进行压疮知识的培训,主要内容有压疮形成的原因、压疮的分期,根据压疮危险因素表进行压疮的危险因素评估 ,做到人人知晓。在查房时对分管床位护士及实习护士进行抽查考核,现场进行对压疮高危病人进行评分,了解对压疮危险因素掌握的情况,考核结果作为护士及护生的平时考核成绩。
2.2 强调对病人皮肤的评估及评估后处理环节:要求接诊护士对每一名新入院危重病人首先进行详细的全身体格检查,了解患者皮肤情况,根据压疮危险因素表,对患者进行全面评估,将分值记录于护理记录单中,对于存在压疮风险的病人，接诊护士立即通知护士长,护士长及时对患者情况进行了解,根据患者病情确认护士评估分值,并察看护士拟订的护理措施,与护士一起分析存在的问题,找出护理重点,制定最佳的护理方案,指导护士针对病人病情变化动态评估患者皮肤情况,根据变化及时采取有效措施。
2.3 重视交接班环节:患者入院后,护士长要求护士对有压疮危险因素的病人做好每班交接,并根据病情变化随时进行评估,经评估对高危人群实行重点预防,进行全程跟踪交接班,护士长采取动态监督、指导,掌控全科压疮防控情况,并随时察看病人评分,进行实时全程的检查和监督。对于手术及转科的危重病人，要求接诊护士严格详细检查病人的全身皮肤状况，并据实记录于护理记录单上，对于存在压疮风险的病人按压疮管理流程处理，另外,在长假期间,由于缺乏护士长的监管,护士预防压疮的意识薄弱,因此,在放假前夕,召开护士会议,明确每班职责,指定专人负责,防止发生压疮。我科自2006 年以来长假期间未发生过压疮。
2.4 重视护理文件书写的规范性:根据医疗事故管理条例规定,要求护士客观真实记录病人情况,因此我们要求将压疮危险因素评估的分值及皮肤情况记录于护理记录中,同时对每一次动态评估的结果及处理方法也要求及时记录于护理单中。对于有压疮风险的患者,同时要填写我院的压疮危险因素评估表,并及时上报存档。
2.5 重视健康教育环节:危重病人大都病情复杂变化快，并存疾病多,各种治疗性管道多，病人多数受限，非常痛苦,需医护人员给予亲人般的关怀,使其尽量在舒适的前提下进行压疮预防护理,向病人及家属讲解压疮发生的危险因素及注意事项,使之重视并参与压疮的预防及护理，同时要教会家属正确使用压疮防护用具，为了不必要的纠纷发生，护士还应重视对病人、家属施行告知和签字同意等工作。
2.6 重视持续质量改进:对已发生或难免压疮患者的护理措施及效果及时做好二级评价, 即责任护士评和护士长评,同时护士长带领和指导全体护士及时修正护理措施, 把过程控制与持续质量改进用于压疮的预防中, 使各个相关环节得到良好的控制[4]，各种措施得到有效落实。
3 思考与讨论
压疮发生率是护理质量的主要评价指标之一, 压疮形成的因素多而复杂, 美国学者Braden 认为褥疮发生的危险因素有6 种: 即身体活动的程度、改变和控制的能力、摩擦力与剪力、感觉能力低下或丧失、潮湿、患者的营养状况[5]。通过临床实践, 主要措施应以预防为主, 特别对于一些病情复杂，活动受限,全身营养不良,低蛋白水肿,同时抵抗力低下的危重病人, 除了严格按我院的管理流程进行压疮护理外，还应该特别注意上述几个重点环节的管理，否则难免性压疮的发生率就会大大增加，这不仅增加了病人的痛苦，而且严重影响压疮护理质量的提高, 还可导致医疗护理纠纷。可见, 预防危重病人压疮的发生，必须抓好护士压疮防护知识的规范化培训，病人皮肤的评估及评估后处理，各班的交接班，护理文件书写的规范性，认真细微的健康教育及持续质量改进等重点环节的管理。
参考文献
[1] 李旭,杨家林. 国内外护理新进展[M]. 长春:吉林人民出版社,2004 :3
[2] 刘金妹, 丁学易, 钱萍, 等. 压疮防止过程管理的探讨[J].上海护理, 2002,（增刊）:32
[3] 韩英.压疮护理进展[J].中华实用中西医杂志, 2006, 19:2145- 2146
【关键词】 重症医学 管理探讨
一 危重病医学
危重病医学，是一门新兴的临床医学，是医学进步的重要标志之一。重症医学科是研究各种危及生命的病理生理状态的发生，发展规律及其方法学一门临床一级医学学科。它通过对各种原因导致危及生命或处于危险的病理生理状态并且有一个或多个器官与系统功能障碍的危重病人，及时采取系统的，高质量的医学监护和救治手段，应用先进的诊断，检测，监护和治疗设备与技术，对病情进行连续，动态，定性和定量观察，并通过各种有效的干预措施，为危重病人提供全面规范有效的生命支持，以最大程度挽救病人生命，改善病人生存后的生命质量，ICU即重症监护病房，是重症医学科的临床基地，是医院集中监护和救治危重病人的医疗病区。重症医学科，也是独立的医学学会学科，在医学会中属于危重病学会。我院ICU是个年轻的新型科室，创建于2006年，共有10张病床。近年来随着我院蓬勃飞速地发展，重症医学科走上了正规化专业发展道路。
重症监护病房，作为危重病医学专科的临床基地，是医院中危重病人和某些手术后高危病人的集中管理科室，其病人来自临床各科，也是医院临床各科室的坚强后盾，只要患者的生命体征不稳，有生命危险就应该送入ICU进行监护治疗。危重病医学的特征，决定了ICU对危重病患者，必须有连续，动态和定量监护观察的同时，对病人进行积极治疗。处理上既要做到快速，连续，又要准确，精细和全面，以最大限度，挽救患者的生命。ICU的主要病人来源是医院内危重病患者。大多数患者病情复杂，涉及多系统，变化快，临床治疗要求准确果断，深入理解这些关系掌握其变化规律及处理方法，对提高临床各级医护人员的医疗技术水平具有重要意义。因此，ICU也是医院临床医师医学技能的重要培训基地。
二 严格的管理制度
ICU严格执行三级医师查房制度，病历书写制度，病历讨论制度，请示报告制度，危重病人抢救制度及会诊制度等现有院级规章制度，在此基础上ICU进一步制定相应工作制度和细则，改进及完善本科室的诊疗常规。包括；ICU的收住指征，出入ICU交接班制度。ICU病人的评估制度，ICU病人管理制度，抗生素应用原则及更加严格消毒隔离等预防感染的规章制度；多种耐药菌感染管理制度，呼吸机相关肺炎和导管相关感染控制措施，ICU探视制度等。ICU病床实行全程护理，由专职护理人员负责，不设陪护。ICU病人病情危重，抵抗力差，为减少感染机会，一般安排家属定时，定入并穿指定隔离服装入室探视。
三 ICU医护人员专业要求
ICU医师应经过严格的专业理论和技术培训，以胜任对重症患者进行各项检测与治疗要求。ICU医师应经过规范相关学科轮转培训。 转贴于 ICU医师必须具备掌握医学科相关生理病理学知识，ICU相关，临床药理学知识和伦理学概念。ICU医师应掌握重症患者主要器官，系统功能检测和支持的理论与技能。ICU医师除一般临床监护和治疗技术外，应具备独立完成监测和常规急救技术的能力。如；气管插管，深静脉置管等，掌握各种抢救治疗仪器的使用，如；呼吸机，监护仪，除颤仪等，ICU护士必须经过严格专业培训，熟练掌握重症护理理论和技能。
四 科学管理
学科的规范化和系统管理是科学发展的基础。重症医学科集中了有生命危险的患者，要降低这些患者死亡率，不仅需要坚实的学术基础和先进的治疗手段，而上需要团队合作与有效的执行力。重症医学科的工作特点是团队工作。在专业方面首先有正确的医疗理念，要有不断提高这个团队的工作效率，这些理念不仅要被自身团队的每个人所接受，并真正要消化吸收。这样才能使这个团队成为具有共同语言，合作默契的整体。重症医学科的人员组成，模式，工作程序，对重症疾病的认识程度，对设备的掌握能力，医院其他科室的专业水平设及科室之间合作，都对重症医学科具体工作的实施有重大影响。
五 探讨
充分发挥ICU的作用，ICU室内的患者多属急，危重症患者急要进行及时，正确有效地抢救治疗，延误即会加重病情，甚至会失去抢救机会，危及患者生命。因此，我科充分利用ICU配备的先进仪器设备和训练有素专业监护人员，将重症患者收入ICU进行监护治疗，针对不同病情分别进行，复苏，心电，呼吸监护，血氧饱和度监测，血气分析，机械通气，微量输液泵应用等，在危重患者的抢救治疗工作中起到重要作用。重症医学科内容包括，人，财，物，时间和技术五要素。有机地将这五要素结合起来，并通过管理措施提高各要素质量及工作效率。随着人们生活水平的不断提高，医疗需求的不断增大及危重病医学的不断发展，我院ICU也不断发展，更新，ICU的发展提高了医院的综合实力，提高了医院危重患者的抢救水平，提高了医院医护人员的整体医疗水平，提高了医院应对突发医疗事件能力，提高了医院开展各种高难 技术能力，提高了医院医疗设备的使用率，提高了医院经济效益，提高医院的社会声望。
ICU作为重症医学科的临床基地，正逐步建立健全了各项规章制度，随着学术指南性文件的增加和内容的逐渐完善，重症医学科的发展及ICU的工作规范化正向新阶段的迈进。新时代对社会和科学所提出新要求，永远是学科发展强大动力。
参 考 文 献
[1]占群，冯永文.吴颖川等中型综合医院SICU的管理与建设，临床麻醉杂志，1996，12，(5);256.
[2]刘大为.重症医学的学术内涵建设与发展[J]，中国危重症急救医学，2009.1，(1);1-2.
