发布时间：2023-09-20 18:10:17
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【关键词】胃肠肿瘤 外科手术 治疗
中图分类号：R735 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）7-169-02
胃肠道肿瘤是我国消化道常见恶性肿瘤病之一，其中以胃癌居首。随着人们生活方式和饮食习惯的改变、临床干预治疗等，胃癌的发病率有所下降，但仍为常见的恶性肿瘤[1]。近年来，结直肠癌的发病率明显上升，从恶性肿瘤发病率的第 6 位上升到第 4 位，并且有年轻化趋势[1]。胃肠道质瘤是一组独立起源于胃肠道间干细胞的肿瘤，其基本肿瘤细胞为非定向分化的多潜能梭形或上皮间质瘤细胞，可发生于消化道的各个部位，约占胃肠肿瘤的 2%。目前对胃肠肿瘤的治疗模式为多学科诊断和治疗评估，以胃肠肿瘤外科医生为主，由内窥镜科、病理科、影像科、放疗科、化疗科、介入科以及营养科医生等组成胃肠肿瘤多学科综合治疗协作组（multi- disciplinary team,MDT）根据术前检查和评估，按照临床治疗指南或循证医学高级别证据，结合患者的个体情况，制定出合理的、前沿的、较公认的治疗计划。客观而科学地评价手术在胃肠肿瘤的综合治疗过程中所占地位的问题变得十分重要。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选择 31例胃肠肿瘤患者进行临床治疗和跟踪观察。31例肿瘤患者中男 19 例，女12例，年龄 38～71 岁，平均年龄 66. 8岁。肿瘤位于胃部 16例、十二指肠 6例、小肠 4例、结肠间质瘤 2 例、肠系膜 3例。患者的临床表现为不同程度的上腹胀痛不适与胀痛。其中出现反酸等 11例，黑便或呕血 7 例，上腹部渐进性肿块 8例，体质量下降 5 例、体检时发现 1 例。体格检查: 腹部压痛或轻压痛 18 例，扪及腹部或盆腔包块 8例，其余均无明显体征。
1.2 临床辅助检查 胃肠道肿瘤的临床症状相对不典型，腹部不适、腹痛、腹胀 的患者有11 例，消化道出血( 呕血、黑便、血便) 7 例，发生肠梗阻的患者6例，无任何症状而意外发现腹部包快 8例。大体形态特征，肿物大小不等，多呈扁圆形、实性，可单发或多发，直径1. 5 ～ 1. 8 cm，肿物多位于胃肠黏膜下层 ( 63% ) ，浆膜下层( 30%) 和肌层( 7%) ，无包膜，界线清楚[2]。
1.3 治疗方法 随机选择的 31例患者全部进行外科的手术治疗，手术过程中根据探查所得结果来确定肿瘤的大小、形态以及部位，同时可以进一步的判断肿瘤的良恶性和类别，并且可结合肿瘤所在的部位来选择患者手术方式。其中有4例患者行近端胃的大部分切除，12 例胃间质瘤的患者中，7 例患者行远端胃大部分的切除，有 5 例患者行胃楔形切除，; 4 例小肠间质瘤患者行肠段的切除术，2例结肠间质瘤患者行肠段的切除; 6 例十二指肠间质瘤患者均行胰十二指肠的切除; 3 例肠系膜间质瘤患者行肿块的切除。手术后患者均行病理免疫组织化学治疗，其中 1 例恶性肿瘤患者手术后进行口服的药物治疗。
2 结果
2.1 治疗结果 肿瘤发生位置与数量见表 1。
表 1 肿瘤发生位置与数量( 例，%)
全组病例术中及手术期无死亡，住院时间 7 ～36 d，平均14. 1 d。其中发病部位以胃部为首，其次为十二指肠（见表1）。31 例均完整切除，肿瘤直径 1. 5 ～ 14cm，其中直径≥3 cm 者 14 例，平均( 2. 9± 1. 4) cm; 肿瘤质地中等，较大者可见瘤内出血和坏死，包膜不明显但边界大多尚清楚。5例为多发结节。手术切除标本均经病理检查，未发现周围淋巴结转移。术后并发顽固性腹泻1 例，经保守治疗后痊愈; 胃排空障碍1 例，为1 例近端胃大部切除术患者，上消化道排空 X 线造影检查提示胃空肠吻合口狭窄，胃镜提示吻合口水肿，经禁食、胃肠减压加生长抑素治疗3周痊愈;切口感染1例，经环丙沙星治疗痊愈（见表2）。
表 2 术后患者病情调查( 例，%)
随访期 12 个月 ～5年，平均随诊 2. 5 年，其中 4 例死亡，均为恶性，2死于肝转移; 2例患者由于多器官功能的衰竭。11例复发，局部复发 7 例，腹膜复发4例，进行了再次手术( 肿瘤单纯切除术或含大网膜的肿瘤切除术) ，随访至今患者仍然存活见表 3。
3 讨论
通过本组资料观察发现胃肠道间肿瘤具有下列特点: 发生于各年龄段，但有年轻化的趋势，多见于中老年人，本文平均年龄 66.8 岁。肿瘤的临床表现各异，缺乏特异性，最常见的症状是腹痛不适，腹胀、腹部包块、消化道出血四大症状[2]。肿瘤可发生于消化道的任何部位，以胃、小肠最为常见。手术过后要及时接受辅助治疗，以防止复发和伤口感染等情况的发生。密切关注是否切除完全[3]。
对于尚未转移的肿瘤患者，外科手术依然是首选治疗，医生应该将肿瘤的不同情况以及患者的全身状况相结合，综合考虑以确定手术切除的范围以及方式[4]。胃间质瘤的患者，在肿瘤直径尚 < 5 cm 并且距离胃幽门或贲门有一定距离的情况下可以行胃的楔形切除，但是手术切缘应该保证距离瘤体 2cm 以上; 肿瘤体积较大或者呈侵袭性生长的的患者，手术切缘应距离瘤体 5 cm 以上，可以考虑行胃的大部分切除甚至切除联合脏器;小肠间质瘤的患者，手术的两端切缘均应距离瘤体 10 cm 以上; 对于直肠间质瘤，手术方式为完整的切除肿瘤且切缘阴性，这样才能达到了肿瘤手术的目的。
参考文献
[1] 韩方海. 胃肠肿瘤的外科治疗和重建[J]. 中华普通外科学文献，2010，6（4）3 :185-186.
[2] 牛四明. 胃肠肿瘤患者外科手术治疗效果观察[J]. 中国实用医药，2011，3 （6）7 :128-129.
关键词：外科手术;胃肠间质瘤;临床研究
胃肠间质瘤（GIST）是胃肠道常见的胃肠间叶组织肿瘤，食管、小肠、肠系膜等均为胃肠间质瘤多发部位，患者主要表现为腹胀、腹痛、消化道出血等，一些患者无明显症状，在查体时发现。以往临床常将胃肠间质瘤分为良性、恶性及潜在恶性，随着医学的不断进步，学界认为胃肠间质瘤是独立的临床实体肿瘤，均应被视为潜在的恶性肿瘤[1]。手术是治疗胃肠间质瘤的主要方式，常见的手术方式包括局部切除术、胃或小肠部分切除术、完全切除术等。为进一步分析和了解外科手术治疗胃肠间质瘤的临床效果，我院对2011年5月至2013年5月收治的48例胃肠间质瘤患者进行分组治疗，现将结果报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
收集我院2011年5月至2013年5月收治的48例行手术治疗的胃肠间质瘤患者的临床资料，患者均经超声内镜、B超等确诊为胃肠间质瘤。患者主要临床表现：23例贫血伴消化道出血，17例中上腹饱胀、疼痛，7例腹部包块，2例患者无明显症状。肿瘤发生部位：25例为胃部肿瘤，空肠部9例，十二指肠部15例。根据Flercher分级可将危险程度分为：极低度7例，低度8例，中度21例，高度13例。采用简单数字表法将患者随机分为观察组和对照组，每组24例。观察组中男性13例，女性11例;年龄分布为39-75岁，平均年龄为（58.6±1.4）岁;发病至就诊时间为5天-4年，平均为（1.2±0.3）年;肿瘤直径为0.3-39cm，平均为（12.5±1.6）cm。对照组中男性14例，女性10例;年龄分布为37-74岁，平均年龄为（58.7±1.3）岁;发病至就诊时间为4天-3年，平均为（1.1±0.4）年;肿瘤直径为0.4-37cm，平均为（12.3±1.8）cm。两组患者一般资料的比较无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
对照组给予药物保守治疗，观察组根据患者肿瘤所在部位行外科手术治疗，其中10例胃大部切除，5例胃底部切除;4例空肠肠管切除，5例行十二指肠肿瘤切除。术前均行全身麻醉，术前采用B超确定手术部位，术中避免挤压肿瘤，防止出现破溃。行肠道手术的患者需先对供应血管及回流血管进行结扎，以免术中出现大出血。对合并淋巴结转移的患者行淋巴结清扫术，彻底剔除肿瘤、放置引流管后关闭切口。
1.3观察指标
记录观察组患者手术时间、术中出血量、肠道功能恢复时间、住院时间等，对两组患者复发率、1年生存率及转移率进行比较和分析。
1.4统计学处理
采用统计学软件包SPSS18.0对本文所有数据进行处理和分析，采用百分比表示计数资料，组间比较采用卡方检验，P<0.05的差异具有统计学意义。
2.结果
2.1观察组患者手术情况
术中未出现死亡病例，患者均顺利完成手术，平均手术时间为（84±12）min，术中平均出血量为（97±11）ml，肠道功能恢复时间及住院时间分别为（2.5±1.3）天及（7.6±2.3）天。
2.2两组患者治疗效果对比
经随访，观察组患者生存率明显高于对照组，复发率及转移率明显较低，组间比较具有统计学意义（P<0.05），具体情况见表1.
表1.两组患者治疗效果对比
3.讨论
近年来，在治疗胃肠间质瘤的过程中，采用电镜、免疫组化等技术证实大量梭形细胞肿瘤均为非定向分化的间质瘤，大小及形态不一。胃肠间质瘤发病对象广泛，任何年龄段的人群均可发病，大部分为中老年，男性比例略多。主要发病部位为胃、小肠、结肠、直肠及十二指肠等，少部分肿瘤可发生在胆囊、肠系膜、大网膜等部位。随着人们生活方式及周围环境的改变，胃肠间质瘤的发病率呈逐年上升的趋势。相关研究表明，胃肠间质瘤是中胚层组织胃肠间叶肿瘤，具有恶性潜能，大部分胃肠间质肿瘤边界清楚，瘤体呈膨出性生长[2]。胃肠间质瘤对放疗及化疗均不敏感，且以血行及腹腔种植转移为主，淋巴结转移较少。本组研究中，行外科手术治疗的观察组患者中，1例出现淋巴结转移，行淋巴结清扫后，手术取得成功。
胃肠间质瘤的临床症状与部分常见消化道疾病相似，缺乏特异性，因此，该病的早期诊断较困难。早期临床诊断可结合多种方式，如B超、CT、X线等，B超具有无创性、可重复的优势，可作为首选检查方式，X线及超声检查的诊断效果较高，检出率较高，但是可对患者带来一定的痛苦[3]。本组研究中，患者均经B超和内镜确诊，观察组患者在术前均采用B超进一步明确病灶位置，以指导手术操作。
外科手术是目前临床治疗胃肠间质瘤的重要方式，手术需根据肿瘤的性质、位置及大小确定手术范围，通常情况下，胃贲门部位的肿瘤可进行远端切除术，幽门肿瘤则可行近端切除术。恶性程度较高的肠道肿瘤可行完全切除，恶性程度较低的肠道肿瘤可给予局部切除。在肿瘤切除过程中，应避免对肿瘤进行挤压，以免出现破溃。对于已破溃的肿瘤，如液体渗入腹腔并与周围脏器粘连，则需进行脏器切除。手术过程中需注意减少对瘤体包膜的破坏，以免引起肿瘤的复发及种植[4]。本组研究中，施术者严格遵守无瘤原则，切除了包括肿瘤及周围部分正常组织，切除边缘最少需距离肿瘤2厘米，术中选择无损伤肠钳将胃体夹起，以免肿瘤出现破裂，并在腹腔内扩散。另外，从腹腔取出肿瘤时需用塑料套将其包裹，以免切口种植;如肿瘤体积较大，可另做小切口将肿瘤取出，以减少手术对病人产生的创伤。药物保守治疗多使用于早期患者或存在手术禁忌症的患者，部分治疗胃肠间质瘤的药物价格昂贵，给患者带来沉重的经济负担。本组研究中，采用手术治疗的观察组患者生存率明显高于使用药物保守治疗的对照组，复发率及转移率明显较低，差异具有统计学意义（P<0.05），提示外科手术治疗胃肠间质瘤具有重要的临床意义。
本组研究中，对观察组患者应用的为传统开腹手术，随着微创技术的发展和进步，微创治疗胃肠间质瘤的报道日益增多。腹腔镜手术具有创伤小、出血少、患者痛苦少等优势，有利于患者术后恢复。部分学者认为腹腔镜手术引起瘤体破裂的风险高于开腹手术，只有在肿瘤直径不超过2厘米时才可选择腹腔镜手术。有学者认为，手术治疗胃肠间质瘤与施术者的操作经验密切相关，瘤体大小不是行腹腔镜手术的最重要指征，肿瘤包膜的完整度、腹腔转移等均是腹腔镜治疗的重要指征[5]。无论是传统开腹手术还是腹腔镜手术，施术者在手术过程中需动作轻柔，遵循无瘤手术的原则，尽量避免引起瘤体破裂和传播，保障患者的安全。
综上所述，外科手术治疗胃肠间质瘤安全可靠，可有效延长患者生存期，提高生存率，在极大程度上降低了肿瘤的复发率及转移率，值得临床广泛使用。
参考文献：
[1]叶颖江，高志冬，王杉.胃肠间质瘤基础研究现状和展望[J].中华实验外科杂志，2014，31（04）：695-698.
[2]王巨羲，辛芝，孔棣.31例胃肠间质瘤临床分析[J].中国中西医结合威客杂志，2014（05）：470-473.
[3]丁伟超，张蓬波，张秀忠，等.胃肠道间质瘤的术前诊断分析[J].中国肿瘤外科杂志，2014，6（01）：54-56.
【关键词】 乳腺癌；保乳手术；辅助放疗；疗效
【中国分类号】 R737.9【文献标识码】 B【文章编号】 1044-5511（2012）02-0082-01
乳腺癌属于临床女性高发的一种癌症，对女性生命健康产生严重威胁。目前，临床上对乳腺癌的外科手术治疗方法越来越重视［1］。在近年来，随着人们对生活质量要求以及临床手术不断提高，保乳手术在临床上的效果广受人们的关注。为了进一步分析乳腺癌患者外科手术联合化疗治疗的临床效果疗效，本文以我院2010年上半年至2011年上半年收治的39例确诊为乳腺癌病患为研究对象，对全部患者的相关临床资料展开回顾性分析，现做如下报道：
1.临床治疗
在我院2010年上半年至2011年上半年收治的39例乳腺癌病患都是女性，最小年龄为25岁，最大年龄为45岁，平均年龄34.6岁。经过临床诊断全部为早期乳腺癌患者。全部患者手术的入选标准为：（1）CT图像、B超等检查没有多中心的病灶。（2）患者的肿瘤5cm可是经术前化疗之后降期，病患要求行手术的［2］。（3）患者的肿瘤和的距离超5cm的。全部病患在术前的乳腺X线示有可疑的病灶，经过术中病理的证实，全部患者均是原发性乳腺癌，经TNM 分期分类：Ⅰ期的占21例，Ⅱa 期的占18例。
2.临床方法
2.1手术方法:全部患者都要求保乳，故均做保乳手术。在完成手术后均进行化疗辅助治疗。若激素受体呈阳性的病患另服三苯氧胺，以病情为根据决定服用时间，通常是4年左右。有10例患者做局部的广泛切除联合腋淋巴结，有14例患者做象限切除联合腋淋巴结；所有有切除需要的患者均将肿瘤所在乳腺组织均切除掉，切除边缘和瘤缘的距离为2～3cm。在经过术中冷冻的切片检查结果切缘若是呈阳性，在行扩大手术切除，直至切缘为阴性［3］。
2.2化疗方法:12例患者服用表阿霉素500mg／kg；17例患者服用多西他赛50mg／kg；10例患者服用紫杉醇100mg／kg)。手术结束后1周对患者术前、后证实是II患者进行化学治疗。
3.结果
全部患者在结束手术治疗之后，均做病理检查，切缘结果全部呈阴性，有4例淋巴结出现转移，转移数量为3枚，转移率为10.3%。在39例患者中，4例为ERICH性者，5例为PR阳性者，8例为ER和PR全部呈阳性。
4.讨论
早期诊断及治疗乳腺癌是拯救广大女性病患生命、提高生命质量的一个关键点。人们应该对乳腺癌及早期乳腺癌的外科手术有一定的认识。早期乳腺癌通常肿块比较小，时常会难以区分小叶增生和良性病变。不过即便是小肿块亦会导致乳腺的悬韧带受损，导致回缩、局部皮肤发生凹陷等之类的症状，极易发现［4］。在以往因医疗水平存在差异，在就诊时病患的肿块已比较大。在早期乳腺癌病患会出现程度不一的触痛或者是溢液等。在近年来，乳腺癌检查得到很好的普查，所以临床对早期乳腺癌的诊断率逐渐增多。目前，我国临床乳腺癌治疗手术方式已经由传统的改良根治术向保乳治疗逐步转变。
乳腺癌的手术主要包括乳腺腺段切除术、原发癌切除术等，这些手术方法都需要同时进行腋窝淋巴结的清除术［5］。近些年来，我国此类手术治疗方法用于治疗乳腺癌病患的病例逐渐增多。据多项研究表明，局部进行广泛切除联合放疗和改良根治术比较，它的远期疗效没有明显的差异。在近10余年来，国内这类手术普遍得到开展，但是乳腺癌保乳手术仍存在一些问题，即局部的复发率比典型的根治术以及改良根治术高，大约高出2倍左右。而要减少这类的复况。关键在于掌握好这类手术的有关适应证，不仅要在手术保留一定的乳腺组织，确保乳腺外形正常，同时还要切除干净原发癌，要尽可能避免有残留的肿瘤。若是病理明确切缘呈阳性，通常进行普通剂量放疗是无法控制好此类病灶的，在放疗之前应该展开扩大手术。
目前术后乳腺癌的放疗治疗早已从以往单一的手术治疗转变成综合治疗。通过本组研究结果显示，笔者保乳手术治疗需要注意到乳腺癌患者行根治术之后的放疗，实质是针对于乳腺癌患者淋巴引流区以及其有复发倾向的潜发手术床。给予放疗，主要是为了预防性照射。在术后进行放疗，应以病患原发灶的部位以及腋窝淋巴结的具体转移情况为根据确定。基本的原则为：首先，I期的乳腺癌患者在行根治术之后没有特殊指征的，在术后不做放疗。其次，Ⅱ期的乳腺癌患者在行根治术之后，其的腋下淋巴结的相关组织呈阴性，在术后不做放疗。第三，腋下淋巴结的第一水平有3个左右呈阳性的，通常情况下可以不做放疗。可是若是肿瘤的组织学道道Ⅲ级，没有断经，而且存在受体阴性等因素时，应该加以胸壁照射。第四，患者的腋下淋巴结≥4个阳性水平淋巴结并且是伴有肿瘤的患者应行锁上，进行内乳以及胸壁的三野照射。
乳腺癌患者行保乳手术治疗的原则通常是基于保根治的安全性之下减少手术的创伤以及美容效果目的。在本资料中，全部患者在术后发生并发症的概率结果为：保乳组明显优于改良根治组，而且住院得时间较短短，还能保留乳腺，临床美容效果令人满意，在很大程度上突出处保乳外科手术用于治疗乳腺癌的优势。总而言之，乳腺癌病患应该切实做到及早发现、及早治疗。临床进行保乳手术联合化疗治疗，操作方便，治疗效果好，病患复杂率小，而且并发症也少，癌转移率也小，不仅减少病患的痛苦，同时又有较好的美容效果，因此应在临床上推广使用。
参考文献
［1］ 迟达,罗娅红,于韬,赵英杰. 应用乳腺X线检查评价乳腺癌新辅助化疗疗效［J］. 当代医学. 2011(10).
［2］ 杜稼苓,路选,王颖,孙鹤庆. 保乳手术与改良根治术治疗早期乳腺癌的临床对照研究［J］. 中国现代普通外科进展. 2011(04).
［3］ 孙永强,杨雯雯,梁文军,孙敬岩. 保留乳晕的乳腺癌改良根治术后Ⅰ期假体植入重建20例［J］. 医药论坛杂志. 2011(22).
[关键词] 动脉导管未闭；婴儿；早产；手术治疗
[中图分类号] R722.6[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2014）06（b）-0166-04
Surgical operation treatment of patent ductus arteriosus in preterm infants
LIU Qi-long WEN Ping LU Xu-ning ZHU Quan-wei
Department of Cardiothoracic Surgery,Dalian Children′s Hospital,Dalian 116012,China
[Abstract] Objective To discuss the clinical experience of surgical operation in treatment of patent ductus arteriosus (PDA) in preterm infants. Methods 19 cases of preterm infants with PDA in the hospital from August 2011 to August 2013 were reviewed and analyzed,and were accepted surgical operation treatment.Systolic murmur could be heard in precordium,diameter of arterial duct by preoperative ultrasound was 3 to 6 mm,averaging of (3.6±0.5) mm.Among the infants,2 cases were oral administration ibuprofen closure unsuccessful,8 cases were mechanical ventilation treatment before operation.The preterm infants condition of the intraoperative and postoperative was summarized. Results The time of operation was 35 to 55 min,average of (48.0±15.3) min,during the operation there was no transfusion.Postoperation,mechanical ventilation treatment was adopted about 1 to 10 days,average of (3.5±2.3) days.All infants left oxygen after weaning in 3 days.After operation the detection of ultrasound showed no residual shunt.Infants left hospital after 7 to 20 days treatment,average of (11.0±3.0) days.All of infants were cured,there was no massive hemorrhage and no death occurred during and after the operation. Conclusion For the preterm infants of PDA induced clinical symptoms and treated by conservative medicine unsuccessfully,the early surgical operation treatment of PDA in premature infants is safe and effective.
[Key words] Patent ductus arteriosus;Infants;Premature;Operation treatment
动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）是早产儿最常见的先天性心脏异常。若不能及时诊断和治疗，常可诱发或促进充血性心力衰竭、呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）、慢性肺部疾病、颅内出血、坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）等疾病的发生发展，导致住院时间延长，是影响早产儿存活率和后遗症发生率的主要原因之一[1-2]。内科保守治疗PDA对低出生体重早产儿效果差，且存在诸多禁忌。近年来，随着早产儿麻醉、围术期管理的进步，生后早期手术治疗早产儿PDA的优势逐渐得到人们的认可。本文探讨早产儿PDA外科手术治疗的临床经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年8月～2013年8月在本院心胸外科接受手术治疗的全部PDA早产儿。研究期间共19例PDA早产儿接受外科手术治疗，其中男8例，女11例；双胞胎患儿6例；日龄5~28 d，平均（14.0±10.6） d；胎龄27~36周，平均（32.0±4.3）周；出生体重680~2250 g，平均（1540±664） g。合并RDS 5例，肺出血2例，NEC 4例，喂养困难6例，不能离氧4例，肺炎12例，心力衰竭10例，颅内出血5例，卵圆孔未闭17例。入选标准：患儿心前区可闻及收缩期杂音，术前行心脏超声检查并明确为影响血流动力学的PDA[3]，除外动脉导管依赖性先天性心脏病。
1.2 保守治疗及术前情况
所有病例心前区均可闻及收缩期杂音，术前超声动脉导管直径3~6 mm，平均（3.6±0.5） mm。其中口服布洛芬关闭2次均失败7例，术前行机械通气治疗8例，5例合并RDS均予肺表面活性物质治疗。心力衰竭病例均予给氧、洋地黄强心、呋塞米利尿、控制液体量。有感染证据的患儿均予抗感染治疗。
1.3 方法
1.3.1 超声诊断影响血流动力学的PDA标准[3]①证实左向右分流；②左心房与主动脉根部比值（LA/AO）>1.3；③导管直径>1.5 mm；④心室舒张期主动脉存在双向双期分流。
1.3.2 手术指征对有明显合并症或撤机困难的PDA早产儿，一经诊断明确即手术治疗。对一般状态相对平稳的患儿，口服布洛芬2个疗程无效即采取手术治疗。对有布洛芬保守治疗禁忌证的PDA早产儿，一经诊断明确即直接手术治疗。
1.3.3 手术治疗方法手术均在手术室进行，采用气管插管、静吸复合全麻，术中保温、导尿、监测下肢有创动脉血压和经皮血氧饱和度。右侧卧位，左后外侧听诊三角小切口[4]，经第4肋间，采用胸膜外途径剥离壁层胸膜，显露分离动脉导管，避开喉返神经，游离导管，试阻断，观察下肢动脉有创血压变化。予10号丝线两道不同平面结扎动脉导管，或结扎1道，同时钛夹夹闭1道。膨肺后关胸，不留置引流管。合并卵圆孔未闭者不予处置。
1.4 随访
患儿出院后1、3、6、12个月门诊复诊。
2 结果
2.1 治疗结果
手术时间为35~55 min，平均（48.0±15.3） min，术中均未输血。其中4例剥离胸膜过程中胸膜破损改经胸膜腔途径，可见患儿患侧肺充血严重，顺应性差，呈暗红色。术中测量患儿导管直径6~14 mm，均大于主动脉直径的1/2，大部分接近主动脉直径；导管均为短管型或漏斗型，与主动脉弓成锐角。术毕留置胸膜外细引流管5例，其中1例分离导管时误切开心包。胸腔内引流管3例，近期手术的11例患儿关胸前检查胸腔内或胸膜外无明显出血及渗出，直接关胸，未置引流。术后明显声音嘶哑1例，随诊6个月恢复。19例患儿均无乳糜胸，喂养明显改善。1例患儿术后当日发生室上性心动过速，予冷水刺激后缓解。所有患儿术后行心脏超声检查均未见残余分流。2例患儿术后早期心前区可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，逐渐减弱，2 d后消失。术后患儿均行机械通气，时间为1~10 d，平均（3.5±2.3） d，撤机后均于3 d内离氧。术后胸引管均留置2 d，未留置胸引管患儿于术后3 d行胸腔及胸壁切口下超声检查均未见积液征象。对于患儿术前存在的合并症，术后继续给予综合治疗，均治愈。术后7~20 d出院，平均（11.0±3.0） d。所有患儿术中、术后均无大出血。全组患儿无死亡，均痊愈出院。
2.2 随访结果
术后随访均超过3个月。1例早期患儿手术时间较晚，术前因肺炎、心力衰竭、肺出血机械通气18 d，术后机械通气10 d，出院后发现支气管肺发育不良，反复因呼吸道感染入院，现生后6个月，仍在随访中。其余病例均恢复良好。
3 讨论
PDA是早产儿最常见的并发症之一。据统计，每2500~5000名足月儿中有1例PDA，早产儿PDA发病率明显增高，且胎龄越小、出生体重越低，PDA发生率越高。体重
目前，对PDA早产儿的具体手术适应证仍无统一认识[10]。临床发现出生体重越低的早产儿对非甾体类抗炎药的反应越差，且药物的禁忌证和并发症越高[11]，这类患儿更应该选择早期手术治疗。另外，朱燕林等[12]报道非甾体抗炎药对于较大的PDA闭合成功率较低，提出较大的PDA或合并分流性疾病为手术治疗的另一指征。超声是确诊PDA的手段，对是否需要手术也具有重要指导价值。手术前必须行超声检查除外动脉导管依赖性先天性心脏病，还应明确导管的直径和长度，评估手术风险，除外罕见的窗型PDA。超声显示动脉导管直径达到主动脉根部直径的1/2以上者，均有明显的血流动力学改变，需关闭导管。超声显示左心系统增大也是PDA分流量大的证据。还有人[3]提出有血流动力学影响的PDA即症状性PDA概念，认为这类患儿需要关闭导管，但这是否也是PDA早产儿手术治疗的指征还有待进一步明确。
超声改变还应该结合临床症状、体征及胸片改变。对于合并肺出血、NEC、RDS等严重合并症及呼吸机撤离困难等严重病例应视为绝对手术指征，应尽早考虑直接手术。对此类患儿开始手术时间较晚，导致肺充血时间长，术后恢复慢，术后撤机时间均达到1周以上，其中1例随访发生支气管肺发育不良。近期对此类患儿早期给予手术治疗，术后均于3 d左右撤机，随访恢复良好，证明早期结扎PDA后可以显著缩短患儿呼吸机支持时间，与文献报道一致[13]。车成日等[11]研究显示，PDA早产儿治疗方针改为不使用消炎痛而直接行早期结扎术后尚未出现死亡病例，而此前的病死率高达30.7%。充分显示了早期手术的优点。对于没有明显合并症的PDA早产儿手术指征需综合分析。临床有充血性心功能不全的表现，心脏杂音明显，尤其为连续性杂音，胸片有心脏增大，肺血多的证据，充分说明PDA对循环影响大。而以上表现不明显的PDA早产儿如果有喂养困难、体重不增或增长缓慢、不能离氧或尿少、肾功能异常等其他体循环灌注不良的表现，且存在明显的收缩期杂音时，亦提示PDA分流量大。这些患儿均应尽早关闭导管，药物无效或禁忌即可考虑手术。由于早产儿本身就容易存在呼吸不规律，甚至呼吸暂停，撤机后较长时间不能离氧，出现喂养困难等症状，如果超声显示动脉导管不粗（≤2 mm），两者之间的相关性较难把握。此类患儿既往不采取措施关闭导管，也多能恢复，但住院时间长，费用高，长期随访慢性肺疾病和脑损伤等情况发生较多。本组病例中对一般状态相对平稳，但有喂养困难，不能离氧等临床症状的患儿，如果药物治疗不能关闭动脉导管，均采取手术治疗。术中结扎导管后下肢有创动脉血压均升高5~10 mm Hg，术后均很快离氧，喂养明显改善，体重增长明显加快，证明结扎是有益的。但目前尚缺乏长期对照随访的科学研究。而对于无明显临床症状、体征的早产儿可不必早期手术，应定期随访评估，期待自愈的可能或一定年龄后行介入治疗更好。
早产儿术前、术后情况多不稳定，在监护室和手术室间转运存在较大的风险。在一些大的医学中心，床边手术已经形成常规[14-16]。基层医院监护室条件相对不足，床边手术对麻醉要求又更高，而手术室设备更完备，对各种情况应对更充分，最好选择在手术室手术。但在转运过程中易出现呼吸、循环问题和保温不够。本组早期病例，由于经验不足，术后回到监护室听诊心音均非常微弱，末梢凉，循环差。之后的病例均予加强强心、支持、保温、对症后均较平稳。所以，如果转运时间不长，在充分生命支持的情况下，到手术室手术是安全的。总之，具体手术地点还应根据医院自身条件选择，而床边手术应该是追求的目标。
手术中要监测下肢有创动脉血压，早产儿结扎PDA前多有体循环低血压，酌情给予多巴胺静脉泵入，维持动脉收缩压40 mm Hg左右，早产儿受体缺乏，多巴胺剂量偏大，一般10~20 μg/（kg・min）。受麻醉深度和手术操作的影响，个别患儿结扎前可能血压偏高，结扎时应适度控制性降压，保证收缩压低于60 mm Hg，避免导管结扎破裂。结扎前可试阻断PDA，避免误结扎降主动脉或结扎体、肺循环依赖的动脉导管。围术期要注意保暖，避免寒冷损伤。对极低体重早产儿尽量手控呼吸来满足适宜通气。手术操作牵拉、压迫肺组织及大血管时要密切观察血压、心率和血氧变化，有异常应及时暂停操作，并给予相应处置。
对于接近主动脉根部直径的粗大的PDA，可不直接游离导管，采用直角钳先将10号线从导管上隐窝由内向外绕过降主动脉后面牵出，再将其绕过降主动脉后面从导管的下隐窝送回，完成对导管的环套。而对于大多数情况紧贴降主动脉游离，尽量保留导管表面组织，直接游离动脉导管是安全的。分离导管上、下隐窝时尽量避免使用电刀，可以最大限度地防止对喉返神经的损伤。如果导管足够长，应尽量2道线不同平面结扎。对导管较短的患儿，可以单纯结扎1道后，再于降主动脉侧予钛夹夹闭，但存在夹闭不完全的可能。结扎时要保持水平、逐渐用力，禁忌向上提拉导管，使导管扭曲，产生剪切力，导致破裂大出血。
本组患儿早期均经胸腔手术，术后均放置胸腔引流管。后期改经后外侧胸膜外途径，不放置引流，手术时间缩短，术中无明显出血，对肺功能影响小，减少患儿痛苦，恢复快，术后护理更方便。常规术后2~3 d行胸膜腔及切口下胸壁超声，均未见积液征象。
本组资料显示对早产儿PDA引发临床症状者及内科保守治疗无好转者，早期外科手术治疗是安全有效的治疗方法。对于临床病情危重的患儿，应尽早且应首先选择手术治疗。对于有临床症状但病情相对平稳的早产儿，可以先试行药物关闭，如无效或存在药物应用禁忌，也应尽早手术，有利于缩短住院时间，减少并发症的发生率。
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基金项目：全军医药卫生科研攻关基金（08G097 2009-2010）
作者单位：310004杭州，中国人民第一一七医院
胸外科
通信作者：曹金林，Email： 肋骨骨折是外科创伤中最为常见的损伤，约占10%，其中多发肋骨骨折所致的局部胸壁塌陷、反常呼吸运动容易引起胸壁剧烈疼痛，并可进一步导致呼吸衰竭，甚至死亡[1]。因此，多发肋骨骨折必须予以及时治疗。传统局部加压包扎、肋骨牵引或气管插管机械正压通气固定等非手术保守治疗存在治疗周期长、疼痛明显、呼吸系统并发症高、胸廓畸形不能纠正等缺点[2]。但是否积极采取外科手术内固定治疗及采用何种材料治疗一直存在争议[3-5]。本文通过对2006年3月至2012年11月中国人民第一一七医院收治的多发肋骨骨折患者149例进行总结，比较分析多发肋骨骨折的外科手术治疗与非手术保守治疗的临床疗效。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组共149 例，男102 例，女47 例；年龄18～79岁，平均年龄46.2 岁。交通伤102例，坠落伤35例，挤压伤12例；其中合并肺挫伤122例，血气胸117例，胸骨骨折5例，锁骨骨折9例，脊柱骨折11例，骨盆骨折15例，四肢骨折41例，颅脑外伤17例，脾破裂5例，肝破裂3例，肾挫伤6例，胃肠破裂4例。骨折部位以腋后侧4～10肋为主，骨折数量在4～16处不等，多根多处肋骨骨折合并连枷胸38例，两侧肋骨骨折22例，19例存在严重胸壁塌陷。其中手术切开复位内固定治疗78例（可吸收肋骨钉36例，记忆合金或纯钛肋骨环抱器27例，可吸收肋骨钉与肋骨环抱器联合应用15例）；非手术保守治疗71例（胸带局部加压包扎48例，肋骨牵引5例，气管插管机械正压通气固定18例）。各组患者年龄、性别构成、肋骨骨折数目、致伤原因及损伤程度（AIS和ISS评分）差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2治疗方法
所有患者入院后按照损伤控制理念，以抢救生命为原则，按顺序处理好合并的肝、脾、胃、肠等损伤，再对肋骨骨折进行处理。内固定组患者手术时机一般在伤后2～5 d。术前通过CT薄层扫描肋骨重建明确诊断，有胸腔闭式引流管患者，为减少肺内感染机会，术前拔除胸腔闭式引流管。全身麻醉下取侧卧位，根据肋骨骨折部位、数目，多选择在相应骨折中心处沿肋骨斜切口或垂直切口，可以上下兼顾，逐层游离胸壁组织，进入肌层后，沿着肌肉走行方向，将骨折端完全暴露，巾钳将骨折断端提起。使用可吸收肋骨钉时，予以骨孔尺骨折两端扩髓，选择合适尺寸的肋骨钉置入髓腔，按压肋骨使之复位，必要时10号线“8”字缝合固定。使用环抱器时，需用骨膜剥离器剥离骨折断端骨膜约2～3 cm，再根据肋骨大小选择相应型号的环抱器，镍钛记忆合金环抱器需置于无菌冰水中，缓慢将环抱臂张开，迅速置于骨折端，环抱器将自动收紧，紧紧环抱骨折端；纯钛环抱器可以按照肋骨弯度调整环抱器外型，将环抱器卡在肋骨上，然后用卡钳将环抱器的臂卡牢，确定固定牢固没有松动后，采用相同方法依次固定处理其他的肋骨骨折。术中应避免肋间血管和神经受到不必要的损伤，尽量保持胸膜完整。固定好后根据具体情况放置胸腔闭式引流或胸壁引流装置，危重患者术后回ICU监护，给予生命支持、抗感染、祛痰治疗，必要时给予呼吸机辅助通气，术后2-6 d根据胸腔闭式引流管引流液情况，结合胸片拔除引流管。非手术保守治疗组采用胸带局部加压包扎、肋骨牵引及一般处理（抗感染、止血、祛痰等），有呼吸机辅助通气指征的给予机械正压通气固定。
1.3观察指标
观察各组患者的呼吸系统并发症、重症监护时间、住院时间、胸部疼痛程度及持续时间。呼吸系统并发症包括肺部感染、肺不张、呼吸衰竭等。
胸部疼痛评估采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）。VAS评分法（0为无疼痛，10为最剧烈疼痛）由患者根据自己感受的疼痛程度在应用止痛药前记录的主观分值。无痛：评分为0分；轻度疼痛：评分在4分或以下；中度疼痛：评分在5～6分；重度疼痛：评分在7分或以上。疼痛程度取患者入院至治疗后2周的平均值。
1.4统计学方法
用SPSS 13.0 统计软件进行统计处理。计量资料采用均数±标准差（x±s） 表示，计量资料比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验或方差分析，P
2结果
手术治疗组无一例死亡病例，手术均顺利完成，术后无切口感染及植入物排斥反应出现；非手术治疗组2例因呼吸衰竭抢救无效死亡。手术治疗组出现肺部感染6例，肺不张2例，呼吸衰竭1例；非手术治疗组出现肺部感染14例，肺不张9例，呼吸衰竭8例；两组伤后呼吸系统并发症发生率差异具有统计学意义（P
表1手术治疗组与非手术治疗组患者治疗后疗效比较
3讨论
多发性肋骨骨折破坏了胸廓机械运动的稳定性，使得呼吸道阻力增加，呼吸效能显著减低，通气功能受损，同时常常伴随着剧烈疼痛以及外伤本身所引起的创伤性湿肺、肺挫伤等情况，大大降低了患者有效的肺换气功能，容易造成呼吸循环功能紊乱及ARDS的发生，进一步导致死亡[1，6]。针对多发肋骨骨折，如何有效地维持胸廓机械运动的稳定性，保持呼吸道通畅，有效地止痛，减轻呼吸系统并发症，防治感染和休克，将显得尤为重要。传统的治疗方式有：局部加压包扎、肋骨牵引或气管插管机械正压通气固定等非手术保守治疗。但保守治疗易引起胸廓畸形、长期剧烈疼痛、肺部感染、肺不张、呼吸衰竭、迟发性血气胸等并发症[2]。但是否积极采取外科手术内固定及采用何种材料治疗由于缺乏大宗病例研究，手术适应症未达成共识，因此，在肋骨固定方面一直存在争议[3-5]。随着外科技术水平的提高及内固定材料的发展，针对多发肋骨骨折采用操作简单的内固定术越来越被更多的医生所接受[7-8]。
笔者通过把握手术适应证，按照损伤控制理念合理地选择手术时机，灵活地采用各种肋骨内固定材料，对多发性肋骨骨折在早期及时行内固定手术，对错位肋骨给予最大限度解剖复位，与非手术保守治疗相比，手术内固定在恢复胸壁稳定性的同时促进了骨折断端愈合，减少了患者呼吸系统并发症的发生，缩短了重症监护和住院时间，同时减轻了胸部疼痛程度，缩短了重度疼痛时间。
本组手术适应症主要包括：①连枷胸；②止痛药不能有效控制疼痛或骨折移位加重疼痛（没有严重的合并伤（ASI ≤2））；③胸壁挤压伤造成胸壁塌陷，胸廓容积缩小，多发肋骨骨折或软组织缺损导致胸廓永久性畸形或肺疝，骨折严重移位明显阻碍了肺的膨胀或骨折刺穿肺部；④CT扫描证实骨折不愈合（受伤时间≥2个月），患者主诉有骨折移动的症状；⑤有剖胸探查指征者。这与Nirula等[2-3]认为可能需要手术的适应证基本一致。
至于手术时机，国外有两种观点：一种是伤后5 d[9]；另一种为伤后36～48 h[10]。笔者按照损伤控制理念，在避免致死三联征[11-12] （ 体温不升、凝血功能障碍、酸中毒） 发生的情况下，尽早进行手术治疗，这样既有利于手术操作，同时可以尽快纠正胸壁畸形、反常呼吸，恢复胸廓的正常生理，促进患者的早日康复。本组78例内固定患者中，8例在伤后48 h内手术，45例在伤后48～72 h手术，20例在伤后72 h至5 d手术，5例在伤后5 d后手术。
内固定材料的选择：目前在临床使用的诸多材料中，可吸收肋骨钉，镍钛记忆合金或纯钛肋骨环抱器应用较多[13-15]。可吸收肋骨钉为可吸收性内固定器材，化学性质稳定，长期体内存放无不良反应，局部无刺激，不易引起感染，对今后的胸片、CT及MRI检查无明显影响，不需要二次手术拆除，术中无需剥离骨膜，创面出血较少，操作简单，价格也较便宜。但对单根多处，斜形或粉碎性骨折容易引起移位，需要术中进行捆绑加固，因此，主要适用于单根单处及骨折端较整齐的肋骨骨折。肋骨环抱器拥有良好的组织相容性，符合人体对植入材料的要求，固定材料具有良好的力学强度，可耐受较强的腐蚀作用，耐磨损的性能较强，在体内不易引起异物反应，且术后骨折端不易旋转移位，对粉碎性骨折也可进行良好的固定，骨折复位稳定可靠。但有文献指出术中会对肋间血管及神经有一定的损伤[3]，另外，对今后的胸片、CT及MRI检查也会有一定影响，且价格较高。笔者在术中根据各种材料的优缺点，能尽量使用肋骨钉的情况下使用肋骨钉进行固定，肋骨钉不能牢固固定的情况下才使用环抱器固定，在为患者节约费用的同时，又取得了良好的临床疗效。
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【关键词】 嗅沟脑膜瘤； 显微外科手术治疗； 预后
【Abstract】 Objective： To analysze the microscopic surgery prognosis of olfactory groove meningioma .Method： 60 patients with olfactory groove meningioma were randomly selected in our hospital from May 2012 to May 2014 as the research object，the microscopic surgical treatment outcomes for all patients were compared， before and after treatment in patients with clinical symptoms and characteristics of the change were observed.Result：In this study，the 60 patients postoperative intracranial pressure had no obvious change or appear/increase proportion was 0，compared with before treatment，had significant differences，the difference was statistically significant（P
【Key words】 The olfactory groove meningioma； Microscopic surgery； The prognosis
First-author’s address：The Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College，Shantou 515000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.046
在临床治疗中，嗅沟脑膜瘤是一种常见的良性肿瘤，其发病率占颅内脑膜瘤的8%～13%，在女性中的发病率大于在男性中的发病率。嗅沟脑膜瘤的位置较深，与嗅神经、视神经、大脑前动脉以及其重要的分支均有密切的联系，所以其手术治疗难度较大。对其实施显微外科手术以及预后，可以提高质量效果，改善预后质量，有较好的临床治疗效果，为此本文针对嗅沟脑膜瘤的显微外科手术预后进行分析研究，具体结果如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选择2012年5月-2014年5月，本院收治的嗅沟脑膜瘤患者60例，作为本次研究的对象，其中男21例，女39例，年龄37～74岁，平均（48.9±2.6）岁。患者的临床表现为疼痛、头晕52例，视力障碍40例，精神障碍19例，嗅觉障碍11例，癫痫9例。对本次研究的对象进行头部CT、MRI影像学检查，确诊肿瘤位置和肿瘤大小。
1.2 方法 嗅沟脑膜瘤的肿瘤占据大部分脑组织，而且还伴随着不同程度的脑组织并发症，例如脑水肿。针对无症状的嗅沟脑膜瘤患者实施显微手术治疗，针对有临床症状的患者，术前根据患者产生的临床症状以及嗅沟脑膜瘤的大小、位置，采取针对性治疗（例如癫痫患者进行抗癫痫治疗，明显颅内高压患者适当脱水缓解部分颅内压等）后再限期选择合适的手术路径进行手术治疗，降低手术对患者产生的不良反应，并提高手术治疗效果。本次研究中的所有患者均实施显微外科手术治疗，术前对患者进行腰穿置管。患者去仰卧位，并使用头架对患者的头部进行三点固定，形成轻度颈伸，头侧的床头高15°，从发际内行双额冠状切口，从帽状腱膜下分离皮瓣至双侧眉弓，在鼻根上缘作双侧额部跨中线骨瓣，并对额窦开放患者进行常规的处理。
将患者的上矢状窦起始部两侧硬脑膜剪开，对上矢状窦进行结扎，斜着剪开大脑镰，将显微镜下的颅底视野增加。经患者纵裂分开双侧额叶，自动脑压板牵开双侧额叶，将患者的嗅沟脑膜瘤暴露出来，并且要避免出现过度牵拉。在对患者的肿瘤进行切开时，先进行电凝肿瘤基底部的供血动脉，如果患者的嗅沟脑膜瘤过大，肿瘤基底显露存在难度，或者是肿瘤质地较硬，可以对其进行分块切除，在手术中，要对患者的大脑前中动脉、穿支动脉进行重要保护。
如果患者的前颅底有缺损，要根据患者的病情进行适当的处理或者是重建，以避免发生脑脊液漏，肿瘤直径在4 cm左右，或者是肿瘤偏向一侧的患者，可以进行单侧额下入路，在显微镜下完成手术。术后加强对患者心率、呼吸、脉搏等生命体征的监测，在术后有精神障碍的患者按照医嘱，给予适当的镇静药物，进行镇静处理，并在术后加强患者的并发症预防以及护理，防止脑水肿、脑出血等并发症的产生。加强术后患者各方面的护理，为患者治疗效果的提升，提供保障。
1.3 手术标准 Simpson分级：I级：在显微镜下完全的切除肿瘤、受累硬脑膜、颅骨；II级：显微镜下手术完全切除肿瘤，电凝处理附着硬脑膜的肿瘤；III级：显微镜下完全切除肿瘤，未处理硬脑膜、以及扩展病变。IV级：显微镜下切除部分肿瘤；V级：进行肿瘤单纯减压。
1.4 统计学处理 采用统计学软件SPSS 19.0进行处理分析，计量资料采用（x±s）表示，计数资料采用 字2检验，以P
2 结果
嗅沟脑膜瘤患者的临床表现主要有颅内高压、视力障碍、精神障碍、嗅觉障碍、癫痫等，其中嗅觉障碍是嗅沟脑膜瘤的严重症状，即使采取有效的治疗，手术非常的成功，患者的嗅觉障碍也不会发生明显的改善。本次研究中患者治疗后的颅内高压、视力障碍、精神障碍、癫痫出现了不同程度的改善或者是完全恢复正常，与治疗前比较差异有统计学意义（P0.05）。针对术前出现嗅觉障碍的患者而言，术后患者的嗅觉障碍无发生明显的变化，由此可以得出嗅沟脑膜瘤与嗅觉障碍有直接的关系。虽然嗅沟脑膜瘤的手术治疗很成功，但是在术后，还是会有产生颅内高压、视力障碍、精神障碍、癫痫等的并发症的可能，本次研究中患者术后产生的并发症为精神障碍加重2例，高热1例，颅内感染1例，见表1。
3 讨论
嗅沟脑膜瘤是临床治疗中较为常见的一种良性肿瘤，在临床治疗中可以分为单侧肿瘤、双侧肿瘤，一般情况下以单侧肿瘤为主，额部疼痛，一侧嗅觉逐渐减退或者丧失，但是在临床治疗中，很多患者会忽视嗅觉障碍。因为嗅沟脑膜瘤的位置较深，与脑功能哑区相邻，而且临床症状出现的时间较晚，经常出现水肿等，其手术难度较大[1-3]。当前在临床治疗中，嗅沟脑膜瘤的唯一有效治疗方法就是手术，对其实施显微外科手术治疗效果较好[4-6]。
嗅沟脑膜瘤患者的临床症状表现为头晕、头痛、记忆力减退、视野障碍等，少数患者还会出现癫痫，对其实施显微外科手术，进行肿瘤切除，改善患者的临床症状[7-9]。患者患上嗅沟脑膜瘤会造成患者嗅觉丧失，当肿瘤位于单侧时，患者的嗅觉丧失则属于单侧性的，有较强的定位诊断意义，但是患者出现双侧嗅觉丧失时，会造成病症与鼻炎混淆。虽然嗅沟脑膜瘤的临床症状嗅觉障碍较为常见，但是患者自己往往会忽略，与颞叶病变而引发的嗅觉丧失不同，所以在临床诊断的过程中，需要加强鉴别。随着肿瘤的长大，患者将会出现明显的颅内高压等症状，颅内高压又会造成视力减退，出现视力障碍。或者是肿瘤向后发展，压迫患者的视神经，造成视力障碍。在临床治疗的过程中，嗅沟脑膜瘤手术成功之后，患者的颅内高压、视力障碍、精神障碍等症状会得到明显的改善或者是好转，但是也有部分患者手术成功后，因为个别因素的影响，会再次出现颅内高压、精神障碍、视力障碍等，这些症状的针对性治疗后，会得到控制。只有嗅觉障碍，进不进行手术，都会造成嗅觉的丧失，出现严重的嗅觉障碍。从嗅沟脑膜瘤患者的术后恢复进行分析，本次研究中嗅沟脑膜瘤患者的临床症状术后恢复较好，在术后恢复及预后发挥着重要的作用[10-12]。
本次研究中观嗅沟脑膜瘤患者术前发生颅内高压的患者占86.67%，经过手术治疗以及预后，无出现明显变化、加重或者是重新出现颅内高压的现象。针对视力障碍的患者，术后有10.00%的患者视力障碍无明显的变化，但是也无视力完全恢复正常的患者。精神障碍的患者中有2例出现精神障碍加重，无患者精神障碍症状消失。术前出现嗅觉障碍的患者，术后其嗅觉障碍没有出现完全恢复或者是无明显改善，术后患者的嗅觉障碍同术前基本相同，无明显的变化，而术前出现癫痫的患者，其癫痫症状术后有不同程度的改善，但是还有1例患者的癫痫无明显的变化。结合本次研究结果可以得出嗅沟脑膜瘤患者治疗前出现的颅内高压、视力障碍、精神障碍、癫痫临床症状在术后均得到显著的改善，治疗前后的临床症状比较差异具有统计学意义（P0.05）。因此得出嗅沟脑膜瘤严重的影响着患者的嗅觉，即使实施显微外科手术治疗，术后患者的嗅觉障碍也不会产生明显的变化，而其他症状会在术后出现不同程度的改善和变化[13-14]。
嗅沟脑膜瘤会对患者的视神经进行压迫，造成患者视力下降、视野缺损，对其进行视力障碍预后，可以起到良好的效果，将肿瘤切除，会解除肿瘤对患者视神经产生的压迫，使得患者的视野达到最快的恢复[15-17]。嗅沟脑膜瘤患者早期嗅觉会逐渐的消失，嗅沟脑膜瘤对患者嗅觉产生的影响较为常见，切除肿瘤后，患者的嗅觉有部分可以恢复，但是也有不恢复的，本次研究中，有嗅觉障碍的患者术后嗅觉并没有恢复[17]。
对嗅沟脑膜瘤患者进行精神障碍预后，可以改善患者的精神障碍临床症状，嗅沟脑膜瘤造成的神经障碍相比其他症状而言，发生率较高，而且也出现的比较早，患者会出现注意力不集中，记忆力下降等症状，随着患者病情的发展，患者的记忆力会逐渐的消失，形成痴呆[18]。本文切除嗅沟脑膜瘤进行预后，患者的精神障碍临床症状出现了不同程度的改善，术后经过一段时间的调整，精神障碍消失[19]。
嗅沟脑膜瘤患者发病率后癫痫是其首发症状，癫痫发作后会出现意识丧失、身体部位出现抽动等，对患者的癫痫紧张进行仔细的观察，对嗅沟脑膜瘤位置的确定有很大的帮助，本次研究中的嗅沟脑膜瘤患者术后癫痫有不同程度的改善[20]。
在临床治疗中嗅沟脑膜瘤患者术后还会出现一些并发症，例如脑水肿、颅内感染等，在术后加强预后和护理，对提升患者的临床治疗效果有显著的改善，可以降低并发症的产生，将患者的临床症状改善[11]。通过本次研究，以及研究结果可以证明，嗅沟脑膜瘤发病初期的临床症状为嗅觉逐渐丧失，患者记忆力减退，随着肿瘤的长大，会产生颅内高压，颅内高压会造成患者产生精神障碍、视力障碍，同时随着肿瘤的长大以及向后发展，会压迫患者的视神经，也会造成视力减退、视神经萎缩等。针对嗅沟脑膜瘤患者实施显微外科手术治疗并进行预后，治疗效果显著，患者的颅内高压、视力障碍、精神障碍等临床症状（除嗅觉障碍）得到显著的改善，所以显微外科手术治疗以及有效的预后，在嗅沟脑膜瘤治疗有重要的意义和价值，可以将其在临床治疗中进行推广应用。
参考文献
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[关键词] 显微外科；不同入路；颅脑肿瘤
[中图分类号] R651.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）07（a）-0038-02
Clinical study of microsurgery in the treatment of craniocerebral tumors
MA Rujun1 ZHANG Wei1 LIU Yong1 YU Mingkun2
1.Department of Neurosurgery, the Eighty-Fifth Hospital of People's Liberation Army, Shanghai 200052, China; 2.Department of Neurosurgery, Shanghai Changzheng Hospital, Shanghai 200003, China
[Abstract] Objective To investigate the clinical pathways and curative effects of different approaches of microsurgery in the treatment of craniocerebral tumors. Methods 80 patients with craniocerebral tumors in our hospital were selected to receive different surgical approaches of microsurgical treatment according to the locations of lesions. Then the clinical curative effects were observed. Results Among the 80 patients with craniocerebral tumors, 74 patients received total resection, 5 patients received subtotal resection and 1 patient received major resection. After the 6 to 24 months of postoperative follow-up, good prognosis was obtained for all: primary clinical symptoms of craniocerebral tumors disappeared; most patients were capable of normal learning and work. No postoperative disabling, life disenabling or other sequelae were observed. The preoperative and postoperative scores of life quality were significantly different (P < 0.05). Conclusion Choosing different surgical approaches of microsurgery according to the locations of lesions in the treatment of craniocerebral tumors can significantly enhance the clinical curative effects of microsurgery, improve prognosis of patients and promote postoperative life quality of patients.
[Key words] Microsurgery; Different approaches; Craniocerebral tumors
随着显微外科手术在颅脑肿瘤临床治疗中的广泛应用，有关其对颅脑肿瘤患者的手术安全性、肿瘤切除率、预后以及生活质量影响的研究不断增多，本研究回顾性分析我院2008～2011年诊治的80例颅脑肿瘤患者的临床资料，探讨显微外科手术不同入路治疗颅脑肿瘤的临床途径和疗效分析，寻找确实可行的提高颅脑肿瘤患者预后的治疗措施，并且为如何选择显微外科手术入路提供依据，现报道如下：
1 资料与方法
【关键词】 动脉闭塞性疾病 人工血管 支架 微创介入治疗 血管外科手术
中国分类号:R658.3文献标识号:A 文章编号:1005-0515(2010)10-154-02
进入21世纪,微创外科以其创伤小,恢复快可重复治疗等特点迅速进入血管外科领域,本组选自2008年7月~2010年7月二年间,在传统下肢动脉重建术基础上结合微创技术治疗广泛多节段重症下肢动脉硬化闭塞症12例(13条肢体),现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组男性10例,女性3例。平均年龄76岁(61~85岁)。主要临床症状包括间歇性跛行4例和静息痛9例(其中6例合并有肢端缺血性溃疡)。术前踝肱指数(ABI)平均0.22±0.18(0~0.60)。全部病例均经术前彩色多普勒超声和CT动脉造影确诊。
1.2 手术方式
微创治疗与远端动脉重建分期进行
1.2.1微创介入治疗
在介入科进行,首先于患肢对侧局麻下股动脉穿刺,静脉注射肝素70mg/kg后,DSA动脉照影,进一步明确病变部位及程度,行患侧髂动脉狭窄或闭塞部位球囊扩张及支架植入。动脉造影证实髂动脉狭窄扩张充分,支架位置合适,股动脉搏动有力,提示介入治疗成功。
1.2.2外科手术
24-48小时后全身麻醉下,根据病变特点行股-动脉人工血管旁路移植,股-股动脉耻骨上转流术或股深动脉成形术。
2结果
本组12例13条肢体接受手术。其中13条髂动脉球囊扩张和支架植入均获成功,13条肢体同时行远端动脉重建,其中包括:3条肢体行股-动脉人工血管旁路术,2条肢体行耻骨上股-股转流旁路术,8条肢体行股深动脉内膜剥脱或补片扩大成型术。股-动脉人工血管旁路术及耻骨上股-股转流旁路术后ABI平均0.76±0.14(0.5~1.2),与术前相比有显著性差异(P
3讨论
广泛多节段动脉硬化闭塞症是导致肢体严重缺血的主要原因,流入道狭窄比相同程度的流出道狭窄更容易导致远端动脉阻塞[1]。传统手术方法创伤大,操作复杂、手术时间长和失血多等常导致严重手术并发症和高的手术死亡率,尤其对于高龄或伴有严重心、脑血管疾病的高危患者,随着血管腔内介入治疗技术的进步,腔内治疗与外科手术相结合已成为新的治疗趋势。本组患者动脉硬化闭塞病变广泛,肢体缺血严重,而且平均年龄达76岁,85%以上合并有效严重的心、脑血管疾病。采用髂动脉微创介入治疗和远端肢体动脉重建相结合的方法,避免了传统经腹部手术的巨大创伤和由此引起的并发症,而且同时建立流入道和流出道血流,可以提高重建血管的通畅率。远端流出道条件差常是导致股-动脉旁路术失败的主要原因。因此,对于没有合适的流出道可供选择时,以股深动脉作为流出道建立远端肢体组织血供,对改善肢体缺血症状、挽救肢体和降低截肢平面具有重要作用。有研究证明,当髂、股浅动脉闭塞时,股深动脉由于其独特的解剖条件和生理功能对重建下肢血液循环有重要作用[2.3],恢复股深动脉供血可通过侧支循环提高肢体远端血流灌注压力,提示髂、股动脉广泛闭塞时,股深动脉是维持肢体存活的主要血供来源。采用髂动脉腔内微创介入治疗与股深动脉成型术相结合的方法,也可在局部麻醉下进行,全身干预小,术后恢复快,简便易行,对减轻肢体静息痛和提高病人生活质量起到了积极的作用。但股深动脉成型术难以达到股-动脉重建的临床效果,术后部分患者可能会有轻度的间歇性跛行症状,因此,对于具有远端可重建流出道血管的患者,如果全身情况允许,仍应以股-动脉旁路术为治疗下肢动脉硬化闭塞症的首选方法。
本组病例的治疗特点是血管的微创介入治疗技术与传统手术在术中实现有效结合,起到协同互补作用。不但可以同时解决流入道和流出道病变,提高治疗效果和缩短病人住院时间,结合本组病例治疗经验,我们体会:微创技术避免了传统术式的创伤,为老年和高危病例提供了治疗机会。髂动脉腔内微创治疗技术与肢体远端动脉重建相结合是治疗广泛多节段动脉硬化闭塞症的安全有效的方法。
参考文献
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